MINISTERIO 

DE GOBIERNO
VICEMINISTERIO DE DEFENSA SOCIAL
DIRECCION GENERAL DE SUSTANCIAS CONTROLADAS
FORMULARIO DE DESCARGO

Número de Registro :

Razón Social :

Representante Legal :

Ciudad / Localidad Descargo 
Correspondiente a:
Fecha de Presentación : /

DETALLE DE MOVIMIENTOS
SUSTANCIAS SINONIMO SALDO TOTAL TOTAL
ANTERIOR INGRESOS EGRESOS SALDO ACTUAL

RESPONSABLE DEL LLENADO DEL PRESENTE REPORTE :

IMPORTANTE:
- El presente reporte, es una Declaración Jurada de la Empresa de referencia, declarando la absoluta
   veracidad de los datos suministrados, siendo los mismos pasivos a una verificación física permanente por la
   Dirección General de Sustancias Controladas.

Firma Representante Legal SELLO DE RECEPCION