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# DOC Fecha Emisión Versión

Análisis Seguro de Trabajo (AST)


De TS-SS11F3-E 07-07-2016 1

sc
No.: ar Empresa: Fecha:
ga
1. DESCRIPCIÓN DE LA TAREA 2. EQUIPOS Y HERRAMIENTAS
Describa la tarea:
do Manuales
Eléctricas
_______________________________________________
_______________________________________________
Lugar de la tarea: po Neumáticas _______________________________________________

Personas que elaboran el AST:


rW Hidráulicas _______________________________________________

illi Mecánicas _______________________________________________

a n Otras _______________________________________________

3. ANÁLISIS DEL TRABAJO


Ra
Análisis del entorno y trabajo simultáneos en
la misma área. fa
Peligros existentes y potenciales (Identifique
los peligros a los que estará expuesto)
Consecuencias (Escriba lo que puede suceder
si la tarea no se realiza adecuadamente)
Controles Requeridos
Autorización
Líder

el
Go
n za
lez
F er
Pasos detallados de la tarea (Describa paso a Peligros existentes y potenciales (Identifique
n an Medidas
Consecuencias (Escriba lo que puede suceder Autorización
paso las actividades específicas los peligros a los que estará expuesto)
de
si la tarea no se realiza adecuadamente)
Controles Requeridos Líder

z
# DOC Fecha Emisión Versión
Análisis Seguro de Trabajo (AST)
De TS-SS11F3E 07-07-2016 1

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rW
illi
3.1 RESPONDA DE ACUERDO A LO ANALIZADO EN EL AST
EPP REQUERIDOS: a n
PERMISOS Y LISTAS DE CHEQUEO
4. EVALUACIÓN DEL RIESGO
1. ¿Es posible, probable o casi-seguro que ocurra un incidente?
Casco
Ropa de Seguridad
x
REQUERIDAS:
Permiso de Trabajo Ra Si, deténgase y no proceda con la Tarea. Analice con el Líder encargado el
Protección Facial / Ojos x Trabajo en Caliente fa paso a paso, revisen controles adicionales y responda la siguiente pregunta.
Protección Auditiva Excavación y Penetración el No, continúe con la tarea implementando todos los controles establecidos y
Protección Respiratoria
Guantes de Seguridad
Aislamiento de Energías
Espacios Confinados
Go validándolos con el Líder del Trabajo.

Protección Contra Caída Izaje de Cargas


Trabajo en Alturas
n za
2. ¿Es seguro proceder ahora en la tarea con los controles adicionales?
Otros:___________________
Trabajo cerca de líneas eléctricas lez
Si, proceda con la tarea
No, consulte al Líder del Trabajo antes de tomar cualquier decisión
Otros: _______________________________
5. HE LEÍDO Y ENTENDIDO ESTE DOCUMENTO F er
Nota: Cada Miembro del equipo debe firmar en cada turno
Nombre Firma n an Fecha Hora

de
z

6. REVISIÓN Y AUTORIZACIÓN POR PARTE DEL LÍDER DEL TRABAJO, SEGÚN LO ANTERIOR
Sí No
1. ¿Está seguro que el plan de trabajo es apropiado para el riesgo?
2. ¿Está seguro que las personas tienen las competencias para completar la tarea?
3. ¿Está seguro que el equipo de trabajo tienen los Permisos requeridos?

Nombre/Firma del Supervisor y/o Líder del Trabajo: _________________________________________________________Fecha:_______________________


De
sc Análisis Seguro de Trabajo (AST) # DOC Fecha Emisión Versión
ar TS-SS11F3E 07-07-2016 1
ga
do
5. HE LEÍDO Y ENTENDIDO ESTE DOCUMENTO
Nota: Cada Miembro del equipo debe firmar en cada turno
Nombre
po Firma Fecha Hora

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a n
Ra
fa
el
Go
n za
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