Hospital de la comunidad de Teocelo

MPSS Juan Carlos Rodriguez Romero

Amenaza de parto pretérmino

Se define como parto pretérmino aquel que tiene lugar a partir de la semana 20.1
y la 36.6 semanas de gestación o con un peso igual o mayor a 500 grs y que
respira y o manifiesta signos de vida.1
De la misma manera, Amenaza de Parto Pretérmino (APP) consiste en la
presencia de contracciones uterinas regulares en este mismo rango de tiempo,
asociado a cambios progresivos del cérvix, tales como dilatación y borramiento
característicos. La prematuridad constituye una de las principales causas de
morbimortalidad neonatal y es responsable de un gran porcentaje de secuelas
infantiles. Constituye aproximadamente el 70% de la mortalidad perinatal y el 75%
de la morbilidad. La Organización Mundial de la Salud (OMS) estimó que el 9,6%
de todos los nacimientos en 2019 fueron prematuros. 2

Factores de riesgo

Lograr la identificación de factores de riesgo para nacimientos pretérmino, antes

de la concepción o tempranamente en el embarazo, conduciría a realizar
intervenciones que podrían ayudar a prevenir un parto pretérmino. Es importante
tener en cuenta que el factor de riesgo más importante para predecir un parto
pretérmino es tener el antecedente de parto pretérmino, el cual representa un 15%
después de uno y 30% si fueron dos partos pretérminos. 3

Algunos de los factores de riesgo identificados son: 3

 Antecedentes de pérdidas gestacionales en el segundo trimestre, aborto
habitual, anomalías uterinas, conización del cérvix, longitud cervical corta.
 En el anteparto: embarazos múltiples, ruptura prematura de membranas,
polihidramnios, hemorragia anteparto, cirugía intraabdominal, infección del
tracto urinario, infección materna severa, trauma físico emocional.
 Factores y condiciones maternas: infección bacteriana ascendente,
enfermedades maternas como hipertensión arterial, diabetes mellitus o
gestacional, trombofilias, entre otras, infecciones transplacentarias como
sífilis, enfermedad periodontal, edad materna ≤18 a ≥ 40 años.

Etiología

Se conoce que la amenaza de parto pretérmino puede tener un origen

multifactorial. Sin embargo, tradicionalmente sus posibles causas se han
seleccionado en tres grandes grupos: 2
 Iatrogénico: por indicación médica se finaliza el embarazo antes del
término. Ejemplo: secundario a alguna patología materna, que impida lograr
el avance de la gestación.
 Secundario a Rotura Prematura de Membranas (RPM)
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 Idiopático: sin causa aparente o conocida.

Ante la presencia de parto pretérmino se debe buscar de forma intencionada la

presencia de infecciones a través de un urocultivo o de un exudado vaginal, con el
objetivo de lograr identificar el agente causal e iniciar tratamiento antibiótico
especifico.

Cuadro clínico
Para realizar el diagnóstico de la APP es preciso constatar la aparición de los
siguientes parámetros, entre las semanas 20 y 36.6 de gestación, e
independientemente de la integridad o no de las membranas:

1. Contracciones uterinas: debe tenerse en cuenta la posibilidad de parto

pretérmino en todas las mujeres que presenten síntomas de hiperactividad
uterina, al menos 4 contracciones en 20 minutos, u 6 en 60 minutos, antes
de la semana 36.6, las cuales se pueden manifestar como contracciones
dolorosas o indoloras, presión pélvica, dolor lumbar, sangrado vaginal,
entre otras. Sin embargo, los signos y síntomas son poco específicos, ya
que es normal que las gestantes presenten contracciones durante su
embarazo y estas, al ser indoloras, pueden confundirse con las de Braxton
Hicks, diferenciándose únicamente por su persistencia. 2
2. Modificación cervical: se ha asociado con el parto prematuro la existencia
de una dilatación cervical > 2 cm.
3. Modificación cervical: Borramiento > 80%.

La exploración clínica del cérvix es subjetiva e inexacta, por lo cual tiene una
reproducibilidad limitada entre los examinadores. Por este motivo se recomienda
no utilizar el examen clínico del cérvix de manera rutinaria para evaluar pacientes
con riesgo de amenaza de parto pretérmino. 1
Pruebas diagnosticas

Ecografía transvaginal y Longitud cervical: Se realizará entre la semana 20 y 34 de

gestación, si es posible como complemento del examen cervical, si la
contractibilidad no es franca o las modificaciones cervicales son dudosas. Una
longitud cervical < 25 mm se asocia con un riesgo relativo de parto prematuro de
4,8. El mayor valor predictivo positivo se obtiene con una longitud cervical inferior
a 18 mm y el mejor valor predictivo negativo con una longitud superior a 30 mm.
Por lo tanto, una longitud cervical de 25 mm en presencia de contracciones con las
características mencionadas anteriormente es diagnóstico de APP. Si la longitud
cervical es mayor, la probabilidad de APP es muy baja independientemente de la
frecuencia de contracciones.3
Test de fibronectina: Se realizará entre las semanas 24-34 de edad gestacional en
pacientes con riesgo de parto pretérmino. La fibronectina es una proteína
extracelular que se encuentra en las membranas, decidua y líquido amniótico, con
una función adhesiva entre el feto en desarrollo y la superficie interna del útero
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(interfase coriodecidual). Tras la implantación del saco gestacional aparece

fibronectina en las secreciones cervicovaginales. Puede encontrarse normalmente
en ellas antes de la semana 20ª-22ª y al final del embarazo. Su presencia entre las
semanas 24ª y 34ª es poco frecuente, y puede indicar separación de las
membranas fetales de la decidua. Un valor mayor a 50 ng/ml representa un riesgo
incrementado de amenaza de parto pretérmino.4

Tratamiento

Medidas generales: se ha demostrado que el reposo en cama y la hidratación no

disminuyen la frecuencia de nacimientos pretérmino, por lo cual no deben
recomendarse rutinariamente.5
Progesterona: debe ser usada para la prevención del parto pretérmino en
pacientes con antecedente de dicha entidad o con incompetencia cervical con <25
mm. Su función es mantener la quiescencia uterina mediante la supresión de los
efectos proinflamatorios de los estrógenos. Es preferible utilizarlo vía vaginal,
iniciando entre la 16-24 semana de gestación, se puede mantener el tratamiento
inclusive hasta la semana 37. Su uso ha demostrado disminución en las tasas de
parto pretérmino de 45% en pacientes con cuello corto. 4
Tocolíticos: El uso de tocolíticos no se asocia con la reducción de la mortalidad
perinatal y neonatal o de la morbilidad neonatal. Su principal indicación es para las
mujeres que están en amenaza de parto pretérmino, y de esta forma prolongar el
nacimiento, por lo menos en 48 horas, para permitir el efecto óptimo de los
glucocorticoides antenatales que disminuyen la morbilidad y mortalidad de los
recién nacidos prematuros. No está definido un tocolítico de primera elección para
el manejo de parto pretérmino. Las circunstancias clínicas, la preferencia y
experiencia del médico dictarán el tratamiento. 1
Los tocoliticos disminuyen las contracciones uterinas y el tono muscular del
miometrio mediante dos mecanismos, 1) disminuyendo las concentraciones de
calcio intracelular 2) incrementando los sistemas adenil-ciclasa o glutinato-ciclasa. 3
Los tocolíticos disponibles para el manejo de la amenaza de parto pretérmino son:
calcioantagonistas, antiinflamatorios no esteroideos (AINES), agonistas de los
receptores beta adrenérgicos (terbutalina) e inhibidores de los receptores de
oxitocina (atosiban). El Colegio Americano de Ginecología y Obstetricia
recomienda como tratamiento de elección los calcioantagonistas; el nifedipino es
el más utilizado
por tener menos efectos colaterales, los AINES y los agonistas B adrenérgicos.
Dentro de las contraindicaciones de tocolisis se encuentran: preeclampsia y
eclampsia, malformaciones congénitas o cromosómicas letales, abrupto placenta,
dilatación cervical avanzada, insuficiencia placentaria y sangrado materno con
inestabilidad hemodinámica.5

Análogos de oxitocina: actúan bloqueando selectivamente los receptores de

oxitocina y vasopresina, por lo que no se produce apertura de los canales de
calcio, ni se libera el mismo en el retículo endoplásmico y por tanto, se produce
una disminución del calcio intracelular y de la contracción muscular sin evidencia
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de trastornos cardiacos y vasculares. En este momento el único análogo de

oxitocina comercializado es el atosiban, fármaco que es mucho mas activo por vía
IV por lo que es la única vía de uso, su nivel plasmático medio se produce a los 2´,
manteniendo una vida media de 18+- 3 minutos. 5
Este medicamento debe almacenarse a temperatura entre los 2-8° y se administra
en 3 etapas:
-Dosis de choque 6.75 mg IV en bolo
-Dosis de carga 300 mcg/min por 3 horas (18mg/h)
-Dosis de sostén 100 mcg/min (6 mg/h)
Este esquema de tratamiento debe mantenerse durante 24-48 hrs con una dosis
máxima acumulativa de 330 mg. Su indicación es la amenaza de parto pretérmino
entre las 22-34 semanas de gestación.5
Bloqueadores de los canales de calcio: El mecanismo de acción consiste en
impedir el flujo de calcio al interior de la célula al provocar el cierre de los canales
de calcio regulados por diferencias de potencial. El nifedipino tiene menor efecto
sobre el musculo cardiaco y mayor sobre el musculo uterino. El nifedipino se
absorbe casi completamente por vía oral, la biodisponibilidad es del 60-70%, sus
efectos secundarios maternos son mareos, cefalea, hipotensión, rubor facial,
sofocos. Existen diferentes protocolos de administración, uno de ellos es una dosis
inicial de 20-30 mg administrados por vía oral, si la dosis de carga no es efectiva,
se pueden administrar dosis orales de 10 mg cada 20 minutos, procurando que la
dosis no sobrepase los 40 mg durante la primera hora. La dosis de mantenimiento
durante las primeras 24 horas es de 20 mg/ 4 horas y las horas posteriores de 10
mg/ 8 horas.4
Inhibidores de la síntesis de prostaglandinas: Estos fármacos actúan inhibiendo
las ciclooxigenasas I y II, enzimas esenciales para la síntesis de todas las
prostaglandinas, el fármaco más usado es la indometacina, la cual es un inhibidor
de la ciclo-oxigenasa que ha demostrado ser eficaz como tocolitico, aunque su
empleo en el tercer trimestre se asocia a oligohidramnios y cierre precoz del
ductus. La dosis de ataque de la indometacina es de 100 mg vía rectal con una
dosis de sostén de 25-50 mg cada 4-6 horas, ya sea vía oral o rectal. Los efectos
secundarios pueden ser dolor epigástrico, hemorragia digestiva, así como ligera
elevación de tensión arterial, AST, ALT y bilirrubinas. Esta completamente
contraindicado en embarazos mayores a 32 semanas de gestación, así como
pacientes con corioamnionitis, gestantes con hipertensión o preeclampsia. 1
Esquema de maduración pulmonar: Los corticoides reducen la morbilidad y
mortalidad neonatal en 34% y 31%, respectivamente, ya que estimulan el
desarrollo pulmonar actuando sobre los neumocitos tipo 2, favoreciendo la
secreción prematura de factor surfactante, así mismo aumentan la compliance
pulmonar y disminuyen la permeabilidad vascular. Son candidatas a corticoides
toda mujer embarazada con alto riesgo de parto pretérmino entre las 24 y 34
semanas de gestación. Los medicamentos usados son dexametasona en dosis de
6 mg intramuscular cada 12 horas por 4 dosis, así mismo puede usarse
betametasona 12 mg intramuscular cada 24 horas por 2 dosis. No están
recomendados los ciclos repetitivos.3
Antibióticos: No se recomienda su uso de rutina, ya que no prolongan la edad
gestacional ni mejoran el pronóstico en mujeres con riesgo de amenaza de parto
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pretérmino. Deben utilizarse en infecciones que lo ameriten o que este

comprobado su inicio, como lo es la infección de vías urinarias, cervicovaginitis o
corioamnionitis.1

Una vez comprobada la ausencia de actividad uterina, así como test diagnostico
negativos o la ausencia de infecciones agregadas, así como esquema de
maduración pulmonar completo, se podrá valorar el egreso de la paciente, con
seguimiento y vigilancia continua. 1

Bibliografía

1. IMSS-063-08. CATALOGO MAESTRO DE GUIAS DE PRACTICA CLINICA. GPC

EVIDENCIAS Y RECOMENDACIONES. DIAGNOSTICO Y MANEJO DEL PARTO
PRETERMINO.
2. PROTOCOLOS ASISTENCIALES EN OBSTETRICIA.PROSEGO. ACTUALIZADO ABRIL
2012. FARMACOS UTEROINHIBIDORES.
3. QUIROS GONZALES G. ALFARO PIEDRA R. 2016. AMENAZA DE PARTO
PRETERMINO. REVISTA CLINICA DE LA ESCUELA DE MEDICINA UCR-HSJD VOL.1
4. COLEGIO MEXICANO DE ESPECIALISTAS EN GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA. 2015
PARTO PRETERMINO GUIA DE PRACTICA CLINICA.
5. HOSPITAL CLINIC.HOSPITAL SANT JOAN DEU.CLINIC BARCELONA 2019. AMENAZA
DE PARTO PRETERMINO. SERVICIO DE MEDICINA MATERNO FETAL.