USO Y ABUSO DE SUSTANCIAS

GENERALIDADES:
Desde muy antiguo se sabe de la utilización de sustancias que alteran los procesos
mentales en distintas culturas con propósitos ceremoniales y no pocas veces con propósitos
terapéuticos. Sin embargo la utilización de estas mismas sustancias con fines hedonísticos surge
desde no hace mucho tiempo con carácter epidémico en gran parte del globo con preferencia en
las grandes ciudades. Habría diferencias entre una situación y la otra que deben ser consideradas.
En las culturas primitivas su uso estaba limitado y socialmente aceptado en determinadas
situaciones. Las preparaciones tenían pequeñas concentraciones del principio activo, con una
elaboración y producción precaria y con una vía de administración preferentemente oral por lo que
su absorción lenta facilitaba su eliminación y metabolización por el organismo. Sin embargo en este
siglo el uso de estas sustancias se ha visto modificada dando lugar a formas de consumo
claramente patológicas. Los progresos tecnológicos y la manipulación química de estas sustancias
ha hecho posible cada vez más obtener y sintetizar droga cada vez más potente y pura. La
aparición de la jeringa hipodérmica permite la administración directa de sustancias al torrente
sanguíneo aumentando su potencia y rapidez en la obtención de sus efectos. Por lo demás el
beneficio pecuniario que el tráfico y venta produce, estimula la aparición de grupos poderosos
destinados a la expansión y distribución ilimitada de su producción.
Hablar de “uso” o “abuso” de estas sustancias permite hacer la distinción de que algunas
de estas sustancias, pero no todas, tendrían un uso no sancionado, moral o culturalmente
dependiendo del contexto en el que este uso se haga, dentro de ciertos límites y en determinadas
ocasiones. Cualquier utilización fuera de este marco de referencia se ha de constituir en “abuso”.
Este es el caso del Alcohol y de sustancias empleadas terapéuticamente que constituye su uso un
abuso cuando son empleadas con fines no médicos y con dosis superiores o por un periodo de
tiempo mayor al indicado. Existen sustancias sin embargo sin indicación terapéutica actual o con
sanción social cuyo uso siempre será un abuso como los solventes orgánicos etc. Por otro lado
algunas drogas ilegales como la heroína y la cannabis fueron en un principio utilizadas como
medicamentos pero que por sus propiedades adictivas fueron rápidamente desechadas y otras que
conservan aún sus indicaciones terapéuticas como opiáceos, anfetaminas y barbitúricos, pero que
utilizadas fuera del marco terapéutico y derivadas a facilitar su consumo a gran escala constituirían
drogas ilegales.
Con relación al uso de términos en este tema y con el fin de hacerlos comprensibles en el
contexto de lo que se expone revisaremos aquí los términos mas comúnmente usados y que no
pocas veces generan discusión en su uso. Por Droga en lengua castellana se entiende “toda
sustancia farmacológicamente activa sobre el sistema nervioso central que, introducida en un ser
vivo, puede llegar a producir alteraciones del comportamiento”. Con ello se introduce aquí
medicamentos, sustancias legales como el tabaco y el alcohol y sustancias de uso domésticos
como los disolventes volátiles. Una acepción algo distinta pero más aceptable aquí es la de
denominar droga “toda aquella sustancia psicoactiva capaz de generar abuso o dependencia no
distinguiendo si se trata de una droga blanda o dura”. Como en general las drogas generan daño
para el sujeto que las consume se equiparará al concepto de “sustancia tóxica” y la dependencia
de drogas con “toxicomanía”. Con el término “dependencia” se hace mención de la situación en la
cual las personas que utilizan sustancias se ven impelidas a seguir consumiéndola ya sea para
obtener gratificación psicológica o como para evitar los efectos desagradables que significan su
ausencia y disminución.
En 1964 la OMS definió “drogodependencia” como el estado psíquico y a veces físico,
resultante de la interacción entre un organismo vivo y una droga, caracterizado por un conjunto de
respuestas comportamentales que incluyen la compulsión a consumir la sustancia de forma
continuada con el fin de experimentar sus efectos psíquicos y a veces a evitar la sensación
desagradable que su falta ocasiona. En 1981 la misma OMS complementó esta definición como un
conjunto de fenómenos no sólo comportamentales sino también cognitivos y fisiológicos que
incluyen la evidencia subjetiva de conductas compulsivas dirigidas a consumir la droga mientras se
hacen intentos por interrumpir o moderar su consumo; la presencia de conductas estereotipadas de
administración, la presencia de fenómenos de neuroadaptación como de tolerancia y abstinencia;
el predominio de conductas tendientes a la búsqueda de la o las drogas sobre una serie de otras
actividades más prioritarias y la presencia de una gran facilidad para la restauración del consumo
compulsivo luego de un período de abstinencia. El DSM-IV en tanto cataloga la
drogodependencia dentro una categoría diagnóstica caracterizada por la presencia de signos y
síntomas de tipo conductual, cognitivo o fisiológico que indican que el individuo a perdido el control
sobre el uso de la o las sustancias psicoactivas y las sigue utilizando a pesar de sus
consecuencias adversas. Incluye esta nomenclatura como criterio la presencia de un “patrón
desadaptativo que conlleva a un deterioro o malestar clínicamente significativos expresados por
tres o más de los siguientes itemes por un período continuado mayor a 12 meses. Entre estos
itemes se incluye: 1.la presencia de tolerancia. 2.la presencia de fenómenos durante la abstinencia.
3.la sustancia es consumida con frecuencia en cantidades mayores o por un tiempo más
prolongado de lo que inicialmente se pretendía. 4.la existencia de un deseo persistente o
esfuerzos infructuosos por controlar o interrumpir el consumo. 5. el empleo de mucho tiempo en
actividades relacionadas con la obtención del consumo de la droga. 6. la reducción de importantes
actividades sociales, laborales o recreativas debido al consumo de la sustancia y 7.se mantiene el
consumo de la sustancia a pesar de la conciencia de los problemas psicológicos o físicos
recidivantes o persistentes, que parecen exacerbados o causados por el consumo de la sustancia.
 Según esto la gravedad de la dependencia no se valora en función del tipo de droga
empleada sino más bien del deterioro conductual y grado de interferencia familiar, social y laboral
que el consumo trae consigo. En este caso los fenómenos de tolerancia y dependencia participan
en el diagnóstico como dos signos más en el conjunto de los criterios posibles.
Con relación a la diferenciación de la dependencia física o psíquica se define la primera
como “el estado fisiológico alterado que se pone en evidencia cuando se suprime bruscamente la
sustancia y aparecen intenso trastornos físicos, como el sindrome de abstinencia agudo, y que
desaparece con la reanudación del consumo de la misma sustancia u otras de acción
farmacológica parecida” y la dependencia psíquica como aquel estado que si bien no presenta el
sindrome de abstinencia agudo al cesar la administración de la sustancia sobrevienen en el
individuo una necesidad incoercible de buscar, obtener o reiniciar el consumo de la sustancia
objeto de la dependencia a pesar de los elevados costes personales que ello supone. Actualmente
a pesar del uso extenso de esta diferenciación no tiene ya cabida en la diferenciación de drogas
que generan una u otra dependencia y que por tanto pueden ser consideradas por ello más o
menos peligrosas o nocivas. Podemos en función de los conocimientos actuales la definición de un
tercer tipo de dependencia: la social, referida a la necesidad de consumo de tóxicos como signo de
pertenencia a algún grupo social que proporciona al individuo signos claros de identidad. En este
caso de dependientes graves la abstinencia puede generar fuertes conflictos relacionales capaces
de provocar la reanudación del consumo con el fin de restablecer el equilibrio social y el sentido de
pertenencia.
Con relación a lo anterior el DSM mantiene el concepto de “abuso de sustancias
psicoactivas” como una categoría diagnóstica residual que se refiere a aquellos patrones de
conductas desadaptativos de uso de sustancias que no alcancen a completar los criterios para
dependencia. Un modelo desadaptativo de esta naturaleza estaría dado por el consumo
continuado de sustancias psicoactivas por un período mayor a 12 meses a pesar que el individuo
conoce de las consecuencias físicas, psicológicas o sociales consideradas dañinas o bien que por
su uso repetitivo implique riesgos físicos importantes. En 1987 el Real Colegio Británico de
Psiquiatras define abuso como “cualquier consumo de drogas que dañe o amenace con dañar, la
salud física, mental o el bienestar social de un individuo, de diversos individuos o de la sociedad en
general. Así mismo se considerará siempre un abuso el consumo de sustancias ilegales”. De este
modo y admitiendo que la detección de un consumo abusivo favorece una rápida decisión
diagnóstica pueden según esta última acepción la posibilidad de incluir como abusivas formas sólo
cualitativamente diferentes de lo que podríamos denominar un “uso normal”. Por ejemplo pequeñas
cantidades usadas pueden ser consideradas abusivas en el contexto de una persona en riesgo
orgánico, en una situación o momento inoportuno o si se administra en concomitancia con otros
sustancias que sumen sus efectos individuales. Así también distintas situaciones vitales como la
senectud, el embarazo y la lactancia o determinadas enfermedades pueden transformar un
consumo “normal” en una situación de abuso.
Sobre el “Trastorno por uso de múltiples sustancias psicoactivas” reconoce el DSM-IV
aquella situación en la que se da un “consumo repetido por un periodo de al menos 6 meses de un
mínimo de tres sustancias psicoactivas –sin que el consumo de ninguna de ellas predomine sobre
las restantes”. Se exige además en esta nomenclatura el cumplimiento de al menos tres itemes
para dependencia considerando las múltiples sustancias como en conjunto sin que el diagnóstico
pueda hacerse para ninguna de ellas en particular.
Por “Tolerancia” se conoce al proceso farmacodinámico y farmacocinético por el cual se
obliga a aumentar progresivamente la cantidad de sustancia consumida con el fin de obtener un
determinado efecto psicoactivo. Se considera actualmente además que el proceso de disminución
del efecto previsto tendría además una determinación por fenómenos de condicionamiento
ambiental. De este modo un cambio en las condiciones ambientales en las que un
drogodependiente se administre la sustancia, asociado por ejemplo a una situación ansiógena
puede disminuir y hacer desaparecer el fenómeno de tolerancia, con lo cual la cantidad de droga
de consumo habitual puede pasar a ser excesiva traduciéndose en fenómenos de intoxicación o
muerte por sobredosificación. El término “Tolerancia Cruzada” describe aquella disminución de los
efectos de una determinada dosis de sustancia psicoactiva como consecuencia del consumo
continuado de otra distinta.
Por “Sindrome de Abstinencia” se considerará al conjunto de signos y síntomas que
aparecen al dejar de consumir una droga de la que un sujeto es dependiente. Se puede diferenciar
entre un síndrome de abstinencia agudo, tardío o condicionado. Es agudo cuando estos signos y
síntomas orgánicos y psíquicos aparecen inmediatamente después de interrumpir el consumo de
alguna sustancia psicoactiva de la que el sujeto es dependiente. Algunos de tipo muy angustioso
que lleva a desarrollar un miedo irracional que puede llevar al individuo a delinquir para obtener la
sustancia y evitar la aparición de dicho síndrome. El sindrome de abstinencia tardío consiste en un
conjunto de disregulaciones del sistema nervioso neurovegetativo que persiste durante un largo
período de tiempo luego de la abstinencia y que dificulta enormemente al paciente el desarrollo de
una vida saludable y autónoma contribuyendo importantemente a precipitar los procesos de
recaída en los hábitos de consumo. En el caso de sindrome de abstinencia condicionado consiste
en la aparición de sintomatología típica de un síndrome de abstinencia agudo en un individuo que
ya no consume al ser reexpuesto a los estímulos ambientales que fueron condicionados a través
de procesos de aprendizaje de tipo pavloviano al consumo de la sustancia de la que era
dependiente. Habitualmente crea en el paciente cuadros de gran ansiedad y desconcierto en el
paciente que pueden propiciar un nuevo consumo para evitar la situación displacentera que
provocan.
 Por último me referiré al “sindrome amotivacional” que en un comienzo fuera descrito para
loa Cannabis y que actualmente se acepta como resultante del consumo de cualquier droga ilegal
que cree dependencia y el alcohol consistiendo en un cuadro caracterizado por astenia, falta de
interés por prácticamente todas las actividades diarias que no sean obtener y consumir el tóxico
con la consiguiente reducción de las actividades sociales, familiares y laborales y un déficit
marcado de las funciones psíquicas básicas. Este estado puede persistir largo tiempo después de
que se ha dejado el consumo y entorpece importantemente el proceso de recuperación,
deshabituación y reinserción social del paciente.
Los intentos de clasificar las sustancias objeto de abuso y dependencia han sido múltiples
e incluyen el hecho de que el origen de la droga sea natural o sintético o según su estructura
química, o por los efectos que producen en el organismo y en la conducta del sujeto que las
consume, o por su condición de ser legal o no, etc. Dos intentos son el que realiza el DSM-IV que
distingue 11 grupos de sustancias psicoactivas asociadas a abuso y dependencia, a saber:
a. Alcohol.
b. Alucinógenos.
c. Anfetamínicos o simpaticomiméticos de acción similar.
d. Cafeína.
e. Cannabis o Marihuana (marijuana).
f. Cocaína.
g. Fenciclidina (PCP) y arilciclohexilaminas de acción similar.
h. Inhalantes.
i. Nicotina.
j. Opiáceos
k. Sedantes, hipnóticos y ansiolíticos.
Por su parte el Colegio Británico de Psiquiatras propone una clasificación muy
simple basada en la agrupación de las sustancias en cinco grupos a partir de que comparten
algunas características comunes y un grupo adicional que incluye otras sustancias que no caen en
las anteriores y que podrían constituir más adelante un grupo aparte similar a los anteriores. Estos
grupos son:
I. Opiáceos: Sustancias de origen natural como el opio y loa morfina. Algunas semisintéticas
como la heroína y otras más recientes sintéticas como la metadona. Tienen la
característica común de unirse a receptores específicos del sistema nervioso central
denominado receptor opioide.
II. Depresores: Tienen en común el hecho de disminuir la actividad cerebral y por tanto inducir
sedación y somnolencia. Sin embargo en las primeras fases de consumo pueden generar
 activación producto de una desinhibición generalizada. Se incluye aquí el alcohol, los
barbitúricos, el hidrato de cloral, el paraldehído y el clormetiazol.
III. Tranquilizantes: Similar en su acción a los anteriores se diferencian de ellos en que
generan un tipo especial de dependencia que difiere de la del grupo anterior. Se incluye
aquí toda la familia de los fármacos benzodiacepínicos.
IV. Estimulantes: Conjunto de sustancias que tienen en común elevar el estado de ánimo,
aumentar el nivel de atención y de vigilia, y producir un aumento del nivel de atención y de
vigilia produciendo con ello una sensación subjetiva de mayor rendimiento físico y mental.
Se incluye aquí sustancias como la cocaína, la cafeína y otras sintéticas conocidas como
“drogas de síntesis” y las anfetaminas.
V. Alucinógenos: Este grupo se caracteriza por la producción de un abigarrado conjunto de
efectos sobre las funciones básicas y los procesos sensoperceptivos que llevan a
fenómenos de desorientación, distorsión del tiempo y del espacio, alteraciones psíquicas
transitorias y alucinaciones. Se incluye aquí sustancia de origen natural como la mezcalina
y el peyote, y otras sustancias producto de síntesis como la dietilamida del ácido lisérgico o
LSD.
VI. Grupo de fármaco no clasificables: Se incluye aquí ante la imposibilidad de incluirlos en
grupos anteriores la Cannabis dado que presenta tanto acciones depresoras como
alucinógenas, la nicotina que tiene actividad estimulante y sedante, los disolventes que
producen efectos alucinógenos, anestésicos y sedantes, la fenciclidina que induce cuadros
tóxicos y de sintomatología psicótica.

Epidemiología:
En nuestra región estudios recientes realizados por Vicente y cols. (1990-
91) establecen la prevalencia de vida combinada para abuso y dependencia de alcohol y otras
sustancias en 11.63%. De este valor un 5.88% corresponde a dependencia de alcohol cercano a
la cifra estimada tradicional para “alcoholismo” en nuestro país que podría ser analogable a lo que
el DSM-IV, reconoce como dependencia. Este nivel si bien con metodologías distintas aparece
claramente superior a los estudios de otros países.
Con relación a lo que se reconoce en el DSM IV como abuso su
aplicabilidad en nuestro medio resulta cuestionable alcanzando niveles inferiores a un 4% lo que no
refleja lo esperado en nuestra realidad.
La prevalencia de vida sumada en relación con la dependencia de
marihuana, sedantes, anfetaminas y nicotina supera levemente el 4% de los cuales un 2.5%
corresponde a la dependencia de nicotina. La prevalencia de los últimos 6 meses alcanza una tasa
combinada de un 23% de los cuales un 4.12% corresponde a la prevalencia de los últimos 6 meses
de dependencia de alcohol. Esta prevalencia comparada con la prevalencia de vida es claramente
superior a lo encontrado en otros estudios y confirma la importancia que el alcoholismo tiene como
problema de salud público en nuestra región.
Con relación a sexo la dependencia y abuso de alcohol y otras drogas
excepto en lo que se refiere al uso de sedantes y nicotina predomina en el sexo masculino. En
relación con la edad, los más afectados por dependencia al alcohol se encuentran entre los 40 y 59
años. Los fumadores dependientes de nicotina se concentran entre los 25 y los 39 años. La
dependencia a la marihuana es un problema de los más jóvenes y tiende a desaparecer luego de
los 40 años.
En relación a la comorbilidad el alcohol está claramente relacionado con
trastornos fóbicos, ansiosos, abuso y dependencia de otras sustancias psicotrópicas y en la mujer
con la presencia comórbida de depresión. El 100% de los abusadores o dependientes de sedantes
presentaban concomitantemente trastornos ansiosos o depresivos. Además el 70% de los
dependientes a la marihuana son abusadores o dependientes además de alcohol. El menor índice
de comorbilidad se haya en el grupo de los abusadores de marihuana que presentan una
dependencia asociada a tabaco y otros trastornos ansiosos o depresivos de alrededor de un 60%.
En conclusión la comorbilidad en este estudio es alta y alcanza alrededor
de un 8 a10% de la población adulta de la región y representa casi un tercio de la prevalencia
general de trastornos psiquiátricos sin embargo su impacto sobre los servicios de salud resulta
bastante menor. El beber anormal compromete más o menos a un 20% de la población adulta y se
manifiesta de preferencia en el sexo masculino.