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nueva inglaterra
La
revista de medicina
establecido en 1812 17 de agosto de 2017 vol. 377 no. 7
resumen
ANTECEDENTES
La preeclampsia pretérmino es una causa importante de muerte materna y perinatal y King's College Hospital (DLR,
Desde
NO, AS, RA, KHN), King's College
complicaciones. No se sabe si la ingesta de aspirina en dosis bajas durante el embarazo
Londres (LCP), Universidad Homerton
Nancy reduce el riesgo de preeclampsia prematura. Hospital (SC), Universidad North Middlesex
sity Hospital (DJ) y University College
MÉTODOS Ensayos clínicos completos de Londres
En este ensayo multicéntrico, doble ciego y controlado con placebo, asignamos al azarUnit (KM), Londres, Universidad de Exeter,
Exeter (DW), Medway Maritime Hospi-
1776 mujeres con embarazos únicos que estaban en alto riesgo de pretérmino
tal, Gillingham (RA) y Southend Uni-
eclampsia para recibir aspirina, en una dosis de 150 mg por día, o placebo de 11 a Versity Hospital, Westcliff-on-Sea (MS)
14 semanas de gestación hasta 36 semanas de gestación. El resultado primario fue - todo en el Reino Unido; Uni-
librea con preeclampsia antes de las 37 semanas de gestación. El análisis se realizó versidad de Hong Kong, Hong Kong (LCP);
Hospital Clínico Universitario Virgen de la
según el principio de intención de tratar. Arrixaca, Murcia (CPM), Hospital Uni-
versitario San Cecilio, Granada (FSM),
RESULTADOS y Grupo Hospiten, Tenerife (WP) - todos
en España; Policlínico Ospedale Maggiore,
Un total de 152 mujeres retiraron su consentimiento durante el ensayo y 4 se perdieron durante el seguimiento.
Milán (NP); Hospital Universitario de Brujas
, lo que dejó a 798 participantes en el grupo de aspirina y 822 en el grupo de placebo.mann, Université Libre de Bruxelles, Brus-
La preeclampsia prematura ocurrió en 13 participantes (1,6%) en el grupo de aspirina, como
sels (JCJ); Hospital Universitario de Attikon,
Atenas (GP); Centro médico Rabin, mascotas
en comparación con 35 (4,3%) en el grupo de placebo (odds ratio en el grupo de aspirina,
ach Tikva (KT-G.) y HyLabs Diagnos-
0,38; Intervalo de confianza del 95%, 0,20 a 0,74; P = 0,004). Los resultados fueron materialmente
tics, Rehovot (HM) - ambos en Israel; y
sin cambios en un análisis de sensibilidad que tuvo en cuenta a los participantes queUniversidad
habían de Islandia, Reykjavik (SG). Anuncio-
solicitudes de reimpresión de vestimenta al Dr. Nicolaides en
se retiraron o se perdieron durante el seguimiento. La adherencia fue buena, con una ingesta informada
el Harris Birthright Research Center para
del 85% o más del número requerido de tabletas en el 79,9% de los participantes. Medicina Fetal, Investigación en Medicina Fetal
No hubo diferencias significativas entre los grupos en la incidencia de neonatal Instituto, King's College Hospital, Den-
mark Hill, Londres SE5 8BB, Reino Unido
resultados adversos u otros eventos adversos.
dom, o en kypros @ fetalmedicine. com.
Tratamiento con aspirina en dosis bajas en mujeres con alto riesgo de preeclampsia igualmente
pretérmino a este artículo.
resultó en una menor incidencia de este diagnóstico que el placebo. (Financiado porEste
el artículo fue publicado el 28 de junio de 2017,
y actualizado el 11 de julio de 2017, en NEJM.org.
Séptimo Programa Marco de la Unión Europea y la Fundación de Medicina Fetal
N Engl J Med 2017; 377: 613-22.
dación Número de EudraCT, 2013-003778-29; Número de ensayos controlados actuales,
DOI: 10.1056 / NEJMoa1704559
ISRCTN13633058.) Copyrightº © 2017 Sociedad Médica de Massachusetts.
La
antes de las 34 semanas de gestación. 13 Sin embargo, esto
de muerte y complicaciones para la madre El subgrupo constituye sólo aproximadamente el 0,3% de
Y bebe. El riesgo de tales
reeclampsia escomplicaciones. todos los embarazos e incluye solo el 5% de las mujeres
una causa importante
es considerablemente mayor cuando la enfermedad enesquienes
grave se desarrolla preeclampsia pretérmino y 2%
y de inicio temprano, lo que lleva a un parto prematuro
de aquellos
a menosen los que se desarrolla preeclampsia a término. 14
de 37 semanas de gestación. 1-4 grandes desafíos Un enfoque alternativo al cribado es el uso
Una toma rápida es
disponible en en obstetricia moderna son la identificación de del teorema de Bayes para combinar el riesgo a priori
NEJM.org mujeres con alto riesgo de preeclampsia pretérmino de factores maternos con biofísicos y bio-
temprano en el embarazo e intervenciones para reducirmediciones químicas obtenidas entre las 11 y 13 semanas
la prevalencia de la enfermedad. de gestación. Un estudio que involucra aproximadamente
En 1979, un estudio mostró que las mujeres que60.000
habíanmujeres con embarazos únicos mostraron
tomar aspirina regularmente durante el embarazoque fueron
dicho cribado detectó el 76% de los casos de
menos probabilidades de tener preeclampsia que las preeclampsia
mujeres pretérmino y 38% de los casos de término
que no. 5 En las décadas siguientes, más preeclampsia, con una tasa de detección positiva del 10%. 15
de 30 ensayos han investigado el beneficio de la baja El cribado y la clasificación combinados de multimarcadores
dosis de aspirina (en una dosis de 50 a 150 mg por Tratamiento
día) de pacientes dominado con aspirina para evitar
para la prevención de la preeclampsia; un metaanálisis
Ensayo de prevención de la preeclampsia basada en dencias (ASPRE)
sis de estos estudios mostró que dicha terapia fue diseñado para probar la hipótesis de que, entre
resultó en una incidencia un 10% menor de preeclamp- mujeres identificadas como de alto riesgo
sia. 6 En un metaanálisis de participante individualpara la preeclampsia prematura sobre la base de la
datos de los ensayos, el efecto de la aspirina no fuefactores antes mencionados, aspirina a una dosis de
afectado por la edad gestacional al inicio de 150 mg por día, tomados de 11 a 14 semanas de
terapia. 7 Por el contrario, otros metanálisis mostraron
de gestación hasta las 36 semanas de gestación,
que la aspirina comenzó a las 16 semanas o antes de resultado en una incidencia de preeclampsia pretérmino que
gestación resultó en la reducción a la mitad de las fue
tasaslade
mitad
pre de la incidencia observada con placebo.
eclampsia, restricción del crecimiento fetal y perina-
muerte total, mientras que la aspirina comenzó después de 16 semanas
Métodos
de gestación no tuvo un beneficio significativo. 8,9
Además, el efecto beneficioso de la aspirina que Diseño de ensayos y participantes
se inició a las 16 semanas de gestación o antes En este ensayo doble ciego controlado con placebo,
fue dosis dependiente, con una mayor reducción en comparó aspirina a una dosis de 150 mg por día
la incidencia de preeclampsia asociada con placebo que se administró de 11 a
con una dosis diaria de aspirina de 100 mg o más. 1014 semanas de gestación hasta 36 semanas de gestación
Las asociaciones profesionales ahora recomiendan en mujeres con embarazos únicos que
uso profiláctico de aspirina en dosis bajas (60 a 80 estaban
mg en alto riesgo de preeclampsia prematura. Nosotros
por día) en mujeres que se consideran en llevó a cabo el ensayo en 13 hospitales de maternidad en
alto riesgo de preeclampsia. En el Reino Unido Reino Unido, España, Italia, Bélgica,
dom, el Instituto Nacional de Salud y Clínica Grecia e Israel.
cal Excellence recomienda la identificación de Todas las mujeres que tuvieron una visita prenatal de rutina
el grupo de alto riesgo sobre la base de 10 factores,a las 11 semanas 0 días de gestación hasta las 13 semanas
incluyendo características y rasgos maternos 6 días de gestación en los hospitales participantes
de las historias médicas y obstétricas. 11 Cómo- se les ofreció la detección de preeclampsia mediante
alguna vez, el rendimiento de dicho cribado es deficiente,
de un algoritmo que combina factores maternos,
con detección de aproximadamente el 40% de los casos presiónde arterial media, pulsatilidad de la arteria uterina
preeclampsia pretérmino y 33% de los casos de términoíndice y suero materno asociado al embarazo
preeclampsia, con una tasa de resultados positivosproteína
en la detección
plasmática
del 11%.
A y factor
12 de crecimiento placentario.
En los Estados Unidos, el American College of (El algoritmo se proporciona en el suplemento
Los obstetras y ginecólogos recomiendan Apéndice, disponible con el texto completo de este artículo.
el uso de aspirina en mujeres con antecedentes de artículo en NEJM.org.) 15
preeclampsia en más de un embarazo o un La edad gestacional se determinó a partir de
historial de preeclampsia que resultó en parto medición de la longitud de la corona y la rabadilla fetal. dieciséis
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878 fueron asignados para recibir aspirina 898 fueron asignados para recibir placebo
78 Retiró el consentimiento 74 Retiró el consentimiento
2 Se perdieron durante el seguimiento 2 Se perdieron durante el seguimiento
798 Fueron incluidos en el análisis primario 822 Fueron incluidos en el análisis primario
anomalías en o antes de las 24 semanas de gestación,ble 2). El tamaño del efecto del tratamiento se consideró
sin interrupciones del embarazo por crecimiento fetal
constante
severoen todos los grupos de riesgo estimados en ese momento
restricción y preeclampsia a las 24 semanas de gestación
de cribado, en grupos definidos según
nación, 12 mortinatos a las 24 semanas de historia obstétrica, y en todos los países del
gestación, 2 muertes neonatales dentro de los 28 días
centros
posteriores
participantes (Figs. S1 y S2 en el Sup-
nacimiento, y 792 nacidos vivos de bebés que sobrevivieron
Apéndice complementario). El porcentaje acumulativo
al alta del hospital. edades de los participantes que tuvieron un parto con
eclampsia se muestran en la Figura 2.
Resultado primario De las 152 mujeres que retiraron el consentimiento, 74
La preeclampsia pretérmino ocurrió en 13 de 798 par-no quería que se informara ninguno de sus datos y
participantes (1,6%) en el grupo de aspirina, en comparación
78 permitieron informar de sus datos de detección; los
con 35 de 822 (4,3%) en el grupo de placebo (ad- características basales de las mujeres que
razón de probabilidades justa en el grupo de aspirina,
obtuvieron
0,38; 95%el consentimiento fueron similares entre los
intervalo de confianza, 0,20 a 0,74; P = 0,004) (Ta- firmado para recibir aspirina y los asignados a
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Edad - año
Edad gestacional al momento del parto del último embarazo - semana 39 (37–40) 39 (36–40)
* No hubo diferencias significativas entre los grupos con respecto a las características al inicio del estudio. CI denota confianza
intervalo.
† El índice de masa corporal es el peso en kilogramos dividido por el cuadrado de la altura en metros.
‡ Los participantes informaron la raza o el grupo étnico.
§ El riesgo de preeclampsia pretérmino se evaluó mediante un algoritmo que combinaba factores maternos, media arterial
presión arterial, índice de pulsatilidad de la arteria uterina y proteína plasmática A y placentaria asociada al embarazo en suero materno
factor de crecimiento (consulte el Apéndice complementario).
Resultado primario: preeclampsia prematura en <37 semanas de13 (1,6) 35 (4,3) 0,38 (0,20-0,74)
gestación - no. (%)
Estado pequeño para la edad gestacional sin 7/785 (0,9) 14/807 (1,7) 0,53 (0,16–1,77)
preeclampsia - n. ° / n. ° total (%) †
Aborto espontáneo o muerte fetal sin preeclampsia 14 (1,8) 19 (2,3) 0,78 (0,31–1,95)
- No. (%)
Estado pequeño para la edad gestacional sin 17/785 (2,2) 18/807 (2,2) 1,01 (0,42–2,46)
preeclampsia - n. ° / n. ° total (%) †
Aborto espontáneo o muerte fetal sin preeclampsia 14 (1,8) 19 (2,3) 0,78 (0,31–1,95)
- No. (%)
Estado pequeño para la edad gestacional sin 54/785 (6,9) 56/807 (6,9) 1,00 (0,60–1,66)
preeclampsia - n. ° / n. ° total (%) †
* El intervalo de confianza fue del 95% para el resultado primario y del 99% para los resultados secundarios.
† El estado de ser pequeño para la edad gestacional se definió como un peso al nacer por debajo del percentil 5. El peso al nacer
para los recién nacidos que nacieron antes de las 24 semanas de gestación no se registró.
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Síndrome de dificultad respiratoria tratado con surfactante 11 (1,4) 22 (2,7) 0,53 (0,20–1,40)
y ventilación
Ventilación con presión positiva en las vías respiratorias o intubación 37 (4,6) 46 (5,6) 0,85 (0,47–1,52)
Peso al nacer <5 ° percentil 82/785 (10,4) 96/807 (11,9) 0,86 (0,57–1,30)
* No se registró el peso al nacer de los recién nacidos que nacieron antes de las 24 semanas.
de 150 mg por día de 11 a 14 semanas de gestaciónmiembros del University College London Comprehensive Clinical
Unidad de Ensayos, para la gestión del proyecto y la supervisión del ensayo;
ción hasta las 36 semanas de gestación resultó en una
Alan Wright por el control de calidad de la medición de biomarcadores;
incidencia significativamente menor de pretérmino y los siguientes profesionales médicos que ayudaron en la
eclampsia que con placebo. Cruitment y seguimiento de participantes: Silvia Andrietti, Jean
Edgard Aupont, Mercedes de Alvarado, Mercedes Campanero,
Con el apoyo de subvenciones del Séptimo Marco de la Unión EuropeaStefania Carlucci, Irene Ceccacci, Siobhan Chaplin, Tunay Efe-
Programa de trabajo (FP7-HEALTH-2013-INNOVATION-2; ASPRE Proj- turco, Ilaria Fantasia, Madgalena Fiolna, Alex Frick, Paula Gar-
ect number, 601852) y de la Fetal Medicine Foundation. cia, Gavin Guy, Evgenia Kapeti, Natalia Karagiotis, Sofia Ka-
No se registró ningún conflicto de interés potencial relevante para estetrantzi,
artículo.
Lemonia Koutoulas, Mirian Machuca, Sofía
informó. Mastrodima, Olivia Méndez, Natalia Prodan, Anoop Rehal,
Los formularios de divulgación proporcionados por los autores están disponibles
Min Yi Tan, con
Mayumi Tokunaka, Athanasios Tzelepis, Maria
el texto completo de este artículo en NEJM.org. Tziomaki, Gulen Yerlikaya y Ling Zen, de Londres; Juan
Agradecemos a todas las participantes y a sus obstetri- Luis Delgado, Marisol Quezada, Rocio Revello y Macarena
cianistas y parteras; Zarko Alfirevic, Universidad de Liverpool; Quesada Rojas, de Murcia, España; Andrea Pazos, de
Bryony Jones, Fideicomiso del NHS del Imperial College Healthcare; JorgeGranada, España; Vivien Dutemeyer, de Bruselas; Ilma Car-
Attilakos, University College London Hospital; Mark Turner, hueso y Francesco D'Ambrosi, de Milán; Nikolaos Papan-
Universidad de Liverpool; Christina Yu, Salud del Imperial College toniou y Nikos Evangelinakis, de Atenas; y Eran Ha-
cuidado NHS Trust; e Ian Bradbury, Estadística de Frontier Science dar, Anna Idelson y Lihi Rothman de Petah Tikva, Israel.
Escocia, por servir como miembros del comité de dirección del ensayo University College London, representada por el Comprehensive
comité de seguimiento de datos y seguridad independiente o independiente;
Unidad de Ensayos Clínicos, actuó como patrocinador regulador de este
Emilia Caverly, Hannah Lever y Susan Tebbs, miembros del equipo prueba para todos los sitios dentro de la Unión Europea.
Referencias
1. Duley L. El impacto global de pre Hyett J, Chaillet N, Bujold E. El papel de Doppler a las 11 + 0 a 13 + 6 semanas en el
eclampsia y eclampsia. Semin Perinatol dosis de aspirina en la prevención de pre predicción de preeclampsia. Ultrasonido
2009; 33: 130-7. eclampsia y restricción del crecimiento fetal: Obstet Gynecol 2007; 30: 742-9.
2. Lisonkova S, Joseph KS. Incidencia de revisión sistemática y metaanálisis. A.m 19. Brown MA, Lindheimer MD, de Swiet
preeclampsia: factores de riesgo y resultados J Obstet Gynecol 2017; 216 (2): 110-120.e6. M, Van Assche A, Moutquin JM. La clase
asociado con inicio temprano versus tardío 11. Centro Colaborador Nacional para sificación y diagnóstico de la hipertensión
enfermedad. Am J Obstet Gynecol 2013; 209 (6): Salud de la mujer y el niño (Reino Unido). Hy- trastornos tensionales del embarazo: estado-
544.e1-544.e12. pertensión en el embarazo: el manejo ment de la Sociedad Internacional de
3. Irgens HU, Reisaeter L, Irgens LM, Lie de los trastornos hipertensivos durante el embarazo
el estudio de la hipertensión en el embarazo
RT. Mortalidad a largo plazo de madres y Nancy. Londres: RCOG Press, 2010. (ISSHP). Hypertens Pregnancy 2001; 20 (1):
padres después de la preeclampsia: población 12. Wright D, Syngelaki A, Akolekar R, IX-XIV.
estudio de cohorte basado. BMJ 2001; 323: 1213-7.
Poon LC, Nicolaides KH. Riesgos competitivos 20. Poon LC, Tan MY, Yerlikaya G, Syn-
4. Yu CK, Khouri O, Onwudiwe N, modelo en la detección de preeclampsia por gelaki A, Nicolaides KH. Peso al nacer en
Spiliopoulos Y, Nicolaides KH. Predicción características maternas e historial médico nacidos vivos y mortinatos. Ultrasonido Ob-
de preeclampsia por Dop de arteria uterina conservador. Am J Obstet Gynecol 2015; 213 (1): stet Gynecol 2016; 48: 602-6.
imagenología pler: relación con la gestacional 62.e1-62.e10. 21. Equipo central de desarrollo de R. R: un idioma
edad al momento del parto y pequeña para la gestación
13. Hipertensión en el embarazo: informe de calibre y entorno para la com-
años. Ultrasound Obstet Gynecol 2008; 31: el Colegio Americano de Obstetras poniendo. Viena: Fundación R para la Estadística
310-3. y el Grupo de Trabajo de Ginecólogos sobre Hiper-
cal Computing, 2011 (http: // www .R-project
5. Crandon AJ, Isherwood DM. Efecto de tensión en el embarazo. Obstet Gynecol 2013; .org /).
aspirina sobre la incidencia de preeclampsia. 122: 1122-31. 22. Van Buuren S, Groothuis-Oudshoorn
Lancet 1979; 1: 1356. 14. O'Gorman N, Wright D, Poon LC y col. K. imputación multivariante por encadenado
6. Askie LM, Duley L, Henderson-Smart Detección multicéntrica de preeclampsia por ecuaciones en R. J Stat Softw 2011; 45: 1-67.
DJ, Stewart LA. Agentes antiplaquetarios para pre
factores maternos y biomarcadores en 11-13 23. O'Gorman N, Wright D, Syngelaki A,
desarrollo de la preeclampsia: un metaanálisis semanas de gestación: comparación con NICE et al. Modelo de riesgos competitivos en el cribado
de datos de pacientes individuales. Lancet 2007; directrices y recomendaciones de ACOG. para la preeclampsia por factores maternos y
369: 1791-8. Ultrasonido Obstet Gynecol 2017; 49: 756- biomarcadores a las 11-13 semanas de gestación.
7. Meher S, Duley L, Hunter K, Askie L. 60. Am J Obstet Gynecol 2016; 214 (1): 103.e1-
Terapia antiplaquetaria antes o después de los 1615. Akolekar R, Syngelaki A, Poon L, 103.e12.
semanas de gestación para prevenir pre Wright D, Nicolaides KH. Competir 24. Roberge S, Villa P, Nicolaides K, et al.
eclampsia: datos de un participante individual modelo de riesgos en el cribado temprano para Administración temprana de aspirina en dosis bajas
metaanálisis. Am J Obstet Gynecol 2017; eclampsia por biofísica y bioquímica para la prevención de pretérmino y término
216 (2): 121-128.e2. marcadores. Fetal Diagn Ther 2013; 33: 8-15. preeclampsia: una revisión sistemática y
8. Bujold E, Roberge S, Lacasse Y, et al. 16. Robinson HP, Fleming JE. Un crítico metaanálisis. Fetal Diagn Ther 2012; 31:
Prevención de la preeclampsia e intra- evaluación del sonar "longitud corona-rabadilla"141-6.
restricción del crecimiento uterino con aspirina mediciones. Br J Obstet Gynaecol 1975; 25. Caron N, Rivard GE, Michon N, et al.
comenzó al principio del embarazo: un metaanálisis
82: 702-10. Respuesta de ASA a dosis bajas usando el PFA-
hermana Obstet Gynecol 2010; 116: 402-14. 17. Poon LC, Zymeri NA, Zamprakou A, 100 en mujeres con embarazo de alto riesgo.
9. Roberge S, Nicolaides KH, Demers S, Syngelaki A, Nicolaides KH. Protocolo para J Obstet Gynaecol Can 2009; 31: 1022-7.
Villa P, Bujold E. Prevención de perinatal medición de la presión arterial media en 26. Ayala DE, Ucieda R, Hermida RC.
muerte y resultado perinatal adverso mediante 11-13 semanas de gestación. Diagnóstico fetal Cronoterapia con aspirina en dosis bajas para
aspirina en dosis bajas: un metanálisis. Ultra- 2012; 31: 42-8. prevención de complicaciones en el embarazo.
sound Obstet Gynecol 2013; 41: 491-9. 18. Plasencia W, Maiz N, Bonino S, Kai- Chronobiol Int 2013; 30: 260-79.
10. Roberge S, Nicolaides K, Demers S, hura C, Nicolaides KH. Arteria uterina Copyright © 2017 Sociedad Médica de Massachusetts.