Matricula: 126281

Grupo: SB75

Nombre de la Materia: Mc (15) Certificación Y Acreditación De La Calidad

Nombre del Docente: Mtro. Arturo Vieyra Cortes

Número y Tema de la Actividad: Actividad de Aprendizaje 3. Especificaciones de

los estándares de gestión de la organización sanitaria

Ciudad y Fecha: Ixmiquilpan Hidalgo a 14 de Diciembre de 2020

0
 Cuadro de texto-contexto para analizar las especificaciones
de los estándares de gestión de la organización sanitaria

Estándar 1 Identificar Estándar IPSG.1 El hospital El proceso de identificación que se

correctamente a los desarrolla e implementa un proceso
pacientes para mejorar la precisión de la
identificación de los pacientes.
Estándar 2 Mejorar la Estándar IPSG.2 El hospital
comunicación efectiva desarrolla e implementa un proceso
para mejorar la efectividad de la
comunicación verbal y/o telefónica
entre los profesionales sanitarios.
Estándar IPSG.2.1 El hospital
desarrolla e implementa un proceso
para informar acerca de resultados
críticos de pruebas diagnósticas.
usa en el hospital, requiere de al
menos dos maneras en las cuales se
identifica al paciente, como por
ejemplo el nombre del paciente, el
número de identificación, la fecha de
nacimiento, un brazalete con código
de barras u otras maneras
La comunicación eficaz, que debe ser
oportuna, precisa, completa,
inequívoca y comprendida por el
receptor, minimiza los errores y
mejora la seguridad del paciente. La
comunicación puede ser electrónica,
verbal o escrita

Estándar IPSG.2.2 El hospital

desarrolla e implementa un proceso
para el traspaso de comunicación.
Estándar 3 Mejorar la Estándar IPSG.3 El hospital
seguridad en los desarrolla e implementa un proceso
medicamentos de alto riesgo para mejorar la seguridad de los
medicamentos de alto riesgo.
Estándar IPSG.3.1 El hospital
desarrolla e implementa un proceso
para mejorar el uso seguro de
electrolitos concentrados
Estándar 4 Garantizar una Estándar IPSG.4 El hospital
cirugía en el lugar correcto desarrolla e implementa un proceso
con el procedimiento y al para garantizar una cirugía en el
paciente correcto. lugar correcto, con el procedimiento
y paciente correcto.
Estándar IPSG.4.1 El hospital
desarrolla e implementa un proceso
para la pausa pre-quirúrgica que se
realiza en el quirófano
inmediatamente antes de comenzar
la cirugía para garantizar una
cirugía en el lugar correcto, con el
procedimiento y paciente correctos.
Estándar 5 Minimizar el Estándar IPSG.5 El hospital
riesgo de infecciones adopta e implementa de higiene de
relacionadas con la atención manos basadas en la evidencia
sanitaria para minimizar el riesgo de
infecciones relacionadas con la
atención sanitaria.
El hospital realiza una lista de todos
los medicamentos que conllevan un
riesgo importante para los pacientes a
partir de los datos del hospital
relacionados con el uso de
medicamentos hospital, eventos
adversos e incidentes de seguridad
sin daño, y otra información relevante.
El hospital usa una lista de
comprobación u otro proceso para
registrar, antes del procedimiento,
que el consentimiento informado es el
correcto para el procedimiento, que
se identificaron el sitio, procedimiento
y paciente correctos, y que todos los
documentos y el equipamiento
médico necesario se encuentran
disponibles, son los correctos y
funcionan correctamente.
El hospital adopta e implementa las
directrices de higiene de manos
basadas en la evidencia publicadas
actualmente. Las directrices de
lavado de manos se muestran en las
áreas adecuadas, y se instruye al
personal en los procedimientos
 correctos de lavado y desinfección de
manos
Estándar 6 Minimizar el Estándar IPSG.6 El hospital El hospital establece un programa de
riesgo de daño al paciente desarrolla e implementa un proceso reducción del riesgo de caídas
causado por caídas para minimizar el riesgo de daño al basado en políticas y/o
paciente por caídas. procedimientos adecuados. El
programa controla las consecuencias
voluntarias e involuntarias de las
medidas que se toman para reducir
las caídas.

ESTÁNDARES DE GESTIÓN DE LA ORGANIZACIÓN SANITARIA

Estándar 1 QPS.1.1 Los líderes de la El cuerpo de gobierno es el
organización colaboran para llevar responsable final de la calidad y la
QPS.1 Los responsables de a cabo el programa de mejora de la seguridad del paciente dentro de la
gobernar y administrar la calidad y seguridad del paciente. organización y, por ende, aprueba el
organización participan en plan de calidad y seguridad del
la planificación y la medición QPS.1.2 Los líderes priorizan paciente. Así mismo, recibe informes
de un programa de mejora qué procesos deben controlarse y relacionados con el programa de la
de la calidad y seguridad del qué actividades de mejora organización para la mejora de la
paciente. y seguridad del paciente deben calidad y la seguridad del paciente y
llevarse a cabo. actúa según los mismos.

QPS.1.3 Los líderes proporcionan

apoyo tecnológico y de otro tipo al
programa de mejora de la calidad y
seguridad del paciente.

QPS.1.4 Se comunica al personal

la información acerca de la mejora
de la calidad y seguridad del
paciente.
QPS.1.5 El personal está
capacitado para participar en el
programa.
Estándar 2 Diseño De Los QPS.2.1 Se utilizan guías de El diseño de procesos nuevos o
Procesos Clínicos Y De práctica clínica, vías clínicas y/o modificados también podrá obtener
Gestión protocolos clínicos para guiar la información de las experiencias de
atención clínica. terceros que puedan considerarse
QPS.2 La organización como las mejores prácticas o buenas
diseña sistemas y procesos prácticas. La organización evalúa
nuevos y modificados tales prácticas y puede usarse y
conforme a los principios de probarse las prácticas relevantes.
mejora de la calidad. Cuando una organización diseña
procesos nuevos, selecciona medidas
adecuadas para el proceso. Cuando
la organización haya implementado el
nuevo proceso, recoge datos para ver
si, en efecto, el proceso está
funcionando como se esperaba.
Estándar 3 Selección de QPS.3.1 Los líderes de la Las medidas también resultan útiles
medidas y recogida de datos organización identifican medidas para comprender mejor o examinar
claves de estructura, proceso y más profundamente las áreas bajo
QPS.3 Los líderes de la resultados de los aspectos clínicos estudio. Del mismo modo, el análisis
organización identifican de la organización. de los datos de las medidas puede
medidas claves de QPS.3.2 Los líderes de la dar como resultado estrategias para
estructura, proceso
resultados para utilizar en el
plan de mejora de calidad y
seguridad del paciente de la
organización.
Estándar 4 Validación Y
Análisis De Los Datos De
Medición
QPS.4 Personas con la
experiencia, el conocimiento
y las habilidades adecuadas
agregan y analizan
sistemáticamente los datos
en la organización.
Estándar 5
QPS.5 La organización tiene
un proceso interno para
validar los datos.
Estándar 6
QPS.6 La organización
emplea un proceso definido
para identificar y gestionar
eventos centinela.
Estándar 7
QPS.7 Se analizan los datos
cuando muestran tendencias
y variaciones no deseadas.
Estándar 8
QPS.8 La organización
emplea un proceso definido
para la identificación y el
análisis de incidentes de
seguridad que no llegaron al
paciente (near misses).
y organización identifican medidas
claves de estructura, proceso y
resultados de los aspectos de
gestión de la organización.
QPS.3.3 Los líderes de la
organización identifican medidas
claves para cada uno de los
Objetivos Internacionales de
Seguridad del Paciente.
QPS.4.1 La frecuencia del análisis
de datos es adecuada al proceso
en estudio y cumple con los
requisitos de la organización.
QPS.4.2 El proceso de análisis
incluye comparaciones a nivel
interno, con otras organizaciones
cuando estén disponibles y con
estándares científicos y prácticas
deseable
QPS.5.1 Cuando la organización
publica sus datos o los muestra en
su página web, los líderes de la
organización garantizan la validez
de los datos.
Estándar QPS.8
Los datos siempre se analizan
cuando hay tendencias y vulnerabilidad del sistema a la
variaciones evidentes en los datos.
mejorar en el área que se está
monitorizando. La medición es
entonces útil para comprender la
efectividad de la estrategia de mejora.
El análisis de datos proporciona una
retroalimentación constante de
información sobre gestión de la
calidad, para ayudar a dichas
personas a tomar decisiones y a
mejorar continuamente los procesos
clínicos y de gestión.
Un programa de mejora sólo tiene la
validez que tengan los datos que se
recogen. La validez de las medidas,
por lo tanto, es fundamental para
todas las mejoras. Para garantizar
que han recogido datos buenos y
útiles, se debe implementar un
proceso interno de validación de los
datos.
Cuando el análisis causa raíz revela
que mejoras en los sistemas u otras
acciones pueden prevenir o reducir el
riesgo de que tales acontecimientos
vuelvan a ocurrir, la organización
rediseña los procesos y toma las
medidas adicionales que sean
adecuadas para tal fin.
El análisis en profundidad se inicia
cuando los niveles, patrones o
tendencias varían significativamente y
de manera no deseada de lo que se
esperaba; los de otras
organizaciones; o los estándares
reconocidos
En un intento por aprender de manera
proactiva dónde puede residir la
ocurrencia real de eventos adversos,
la organización recoge datos e
información sobre los acontecimientos
considerados como incidentes de
seguridad que no llegaron al paciente
(“near misses”) y evalúa dichos
incidentes en un esfuerzo por prevenir
que en la práctica lleguen a ocurrir
Estándar 9 Los datos de mediciones de rutina, al
igual que los datos de evaluaciones
QPS.9 Se logra y se intensivas, contribuyen a comprender
mantienen las mejoras de la dónde debe planificarse una mejora y
calidad y la seguridad. qué prioridad es preciso dar a dicha
mejora. En particular, las mejoras se
planifican para las áreas prioritarias
de recogida de datos identificadas por
los líderes.
Estándar 10 La responsabilidad de la planificación
y realización de una mejora se asigna
QPS.10 Se emprenden a personas a título individual o a un
actividades de mejora y de equipo, se proporciona toda
seguridad para las áreas capacitación necesaria y se ponen a
prioritarias que identifican disposición la gestión de la
los líderes de la información u otros recursos.
organización.
Estándar 11 Tras el análisis de los resultados, los
líderes de la organización toman
QPS.11 Se utiliza un medidas para rediseñar el proceso o
programa continuo de acciones similares para reducir el
gestión de riesgos para riesgo en el proceso. Este proceso de
identificar y reducir eventos reducción de riesgos se lleva a cabo
adversos inesperados y al menos una vez al año y se
otros riesgos de seguridad documenta.
para los pacientes y el
personal.
PREVENCIÓN Y CONTROL DE INFECCIONES (PCI)
Estándar PCI.1 La supervisión del programa de
prevención y control de infecciones
Una o más personas depende del tamaño del hospital, la
supervisan todas las complejidad de las actividades y del
actividades de prevención y nivel de riesgos, así como del alcance
control de infecciones. del programa.
Esta(s) persona(s) están
calificadas en las prácticas
de prevención y control de
infecciones mediante
educación, capacitación,
experiencia o certificación.
Estándar PCI.2 Los médicos y el personal de
enfermería están representados e
Existe un mecanismo de involucrados en actividades con los
coordinación asignado para profesionales de prevención y control
todas las actividades de de infecciones.
prevención y control de
infecciones que involucra a
médicos, personal de
enfermería y otros aspectos
que dependen del tamaño y
la complejidad del hospital.
Estándar PCI.3 Las guías clínicas proporcionan
información relacionada con prácticas
El programa de prevención y preventivas e infecciones asociadas
control de infecciones está con los servicios clínicos y de apoyo.
basado en el conocimiento Las leyes y regulaciones aplicables
científico actual, en las guías
de práctica aceptadas, en
las leyes y los reglamentos
aplicables y en los
estándares de desinfección
y limpieza.
Estándar PCI.4
El liderazgo del hospital
proporciona recursos para
apoyar el programa de
prevención y control de
infecciones.
Estándar PCI.5
El hospital diseña e epidemiológicamente
implementa un programa
integral para reducir el
riesgo de infecciones
relacionadas con la atención
de salud en pacientes y
trabajadores de atención
médica.
Estándar PCI.6
El hospital utiliza un
enfoque basado en riesgos
para establecer el foco del
programa de prevención y
reducción de infecciones
relacionadas con la atención
sanitaria.
Estándar PCI.7
El hospital identifica los
procedimientos y procesos
asociados con el riesgo de
infecciones e implementa
estrategias para reducir el
riesgo de infección.
Estándar PCI.8
El hospital proporciona
precauciones de barrera y
procedimientos de
aislamiento que protegen a
los pacientes, visitantes y
personal de las
enfermedades transmisibles
y protege a los pacientes
inmunosuprimidos de
adquirir infecciones a las
que pueden estar
definen elementos básicos del
programa, la respuesta a brotes de
enfermedades infecciosas y cualquier
requisito de notificación.
Las funciones de gestión de la
información apoyan el análisis e
interpretación de los datos y la
presentación de los resultados
obtenidos. Además, la información y
datos del programa de prevención y
control de enfermedades se manejan
junto con el programa de manejo y
mejoramiento de la calidad del
hospital.
El programa identifica y trata temas
de infecciones que son
importantes
para el hospital.
El hospital usa la información de las
mediciones para mejorar las
actividades de prevención y control de
infecciones y para reducir los índices
de infecciones relacionadas con la
atención sanitaria a los mínimos
niveles posibles.
El hospital evalúa y cuida de los
pacientes usando muchos procesos
simples y complejos, cada uno está
asociado con un nivel de riesgo de
infección de pacientes y personal.
El hospital desarrolla e implementa un
proceso para manejar el flujo de
pacientes con enfermedades
contagiosas.
expuestos.
Estándar PCI.9
Hay guantes, mascarillas,
protectores oculares, otro
equipo de protección, jabón
y desinfectantes disponibles
y se usan correctamente
cuando es necesario.
Estándar PCI.10
El proceso de prevención y
control de infecciones se
integra con el programa
general para la mejora de la
calidad y la seguridad de
los pacientes del hospital, a
través de medidas que son
epidemiológicamente
importantes para el hospital.
Estándar PCI.11
El hospital proporciona
educación sobre las
prácticas de prevención y
control de infecciones al
personal, a los médicos, a
los pacientes, a las familias
y a otros encargados del
cuidado cuando esté
indicado por su participación
en la atención.
ÓRGANO DE GOBIERNO, LIDERAZGO Y DIRECCIÓN (GLD)
Estándar GLD.1
La estructura y la autoridad aprueban y hacen pública la
del órgano de gobierno se declaración de misión de la
describen en los estatutos, organización.
políticas y procedimientos o
documentos similares.
El personal recibe capacitación sobre
cómo realizar correctamente los
procedimientos de lavado de manos,
desinfección de manos y desinfección
de superficies, así como el uso
adecuado del equipo de protección
personal.
Todos los departamentos y servicios
del hospital tienen la obligación de
participar en las prioridades
pertinentes en todo el hospital para la
medición y también para seleccionar
las medidas para las prioridades
específicas de los departamentos y
servicios para el programa de
prevención y control de infecciones.
La educación se proporciona como
parte de la orientación para los
empleados recién contratados y se
recuerda periódicamente, o por lo
menos cuando ocurre un cambio en
las políticas, los procedimientos y las
prácticas que sirven de guía al
programa de prevención y control de
infecciones del hospital.
Estándar GLD.1.1 Los La estructura del órgano de gobierno
responsables del gobierno del hospital se representa o muestra
en un organigrama de la organización
u otro documento que indique las
líneas de autoridad y responsabilidad.
Las personas representadas en el
Estándar GLD.1.2 Los cuadro se identifican por su título o
responsables del gobierno nombre.
aprueban las políticas y planes
para hacer funcionar la
organización.
Estándar GLD.1.3 Los
responsables del gobierno
aprueban el presupuesto y asignan
los recursos requeridos para
cumplir con la misión de la
organización.
Estándar GLD.1.4 Los
responsables del gobierno
nombran al o a los gerentes
generales o directores de la

Estándar GLD.2
Las personas responsables
del órgano de gobierno
deben aprobar el programa
de calidad y seguridad de
los pacientes del hospital y
regularmente reciben
informes del programa de
calidad y seguridad de los
pacientes y toman las
medidas necesarias.
Estándar GLD.3
El liderazgo del hospital está
identificado y es
responsable colectivamente
de la definición de la misión
del hospital y de la creación
de los programas y las
políticas que se necesitan
para cumplir con la misión.
organización.
Estándar GLD.1.5 Los
responsables del gobierno
aprueban el plan de calidad y
seguridad del paciente de la
organización y reciben y toman
medidas, periódicamente,
basándose en los informes del
programa de calidad y seguridad
del paciente.
El director ejecutivo colabora con el
liderazgo del hospital al definir la
misión del hospital y planificar las
políticas, los procedimientos y los
servicios clínicos relacionados con
esa misión.
GLD.3.1 Los líderes de la El liderazgo del hospital se reconoce
organización hacen planes junto a y se presenta en el proceso de
los líderes de la comunidad y los definición de la misión del hospital.
líderes de otras organizaciones Con base en la misión, el liderazgo
para cubrir las necesidades del hospital trabaja en conjunto y
sanitarias de la comunidad. colaboración para desarrollar los
programas, las políticas y los
GLD.3.2 Los líderes identifican y servicios que se necesitan para
planifican el tipo de servicios cumplir con la misión.
clínicos necesarios para cubrir las
necesidades de los pacientes que
atiende la organización.
GLD.3.2.1 Se utilizan los equipos,
suministros y medicamentos
recomendados por las
organizaciones profesionales o por
fuentes de autoridad alternativas.
GLD.3.3 Los líderes son
responsables de los contratos de
servicios clínicos o de gestión.
GLD.3.3.1 Los servicios
subcontratados o prestados
mediante algún otro tipo de
acuerdo se incluyen en el programa
de mejora de calidad y seguridad
del paciente de la organización.
GLD.3.3.2 Los profesionales
independientes que ejercen sin
estar contratados por la

Estándar GLD.4
El liderazgo del hospital
planifica, desarrolla y pone
en práctica un programa de
mejora de la calidad y la
seguridad de los pacientes.
Estándar GLD.5
El liderazgo del hospital
establece prioridades
respecto a los procesos de
todo el hospital que se
medirán, cuáles actividades
de mejora y seguridad de
los pacientes se
implementarán en todo el
hospital y cómo se medirá el
éxito de estos esfuerzos en
todo el hospital.
organización tienen las
credenciales necesarias para los
servicios prestados al paciente.
GLD.3.4 Se forma a los líderes
médicos, de enfermería y demás
áreas en los conceptos de mejora
de la calidad.
GLD.3.5 Los líderes de la
organización aseguran que haya
programas uniformes para el
reclutamiento, retención, desarrollo
y formación continuada de todo el
personal.
El liderazgo del hospital desarrolla el
programa de calidad y seguridad de
los pacientes para la aprobación del
órgano de gobierno y a través de su
visión y apoyo, le da forma a la
cultura de calidad del hospital.
GLD.5.1 Los directores de cada El hospital apoya la creación de
departamento clínico identifican, herramientas sencillas para
por escrito, los servicios que cuantificar el uso de los recursos del
proporciona el departamento. proceso antiguo evaluación de un
nuevo proceso.
GLD.5.1.1 Se coordinan e integran
los servicios dentro del
departamento o servicio y con
otros departamentos y servicios.
GLD.5.2 Los directores
recomiendan el espacio físico, el
equipo, el personal y demás
recursos que el servicio o
departamento necesitan.
GLD.5.3 Los directores
recomiendan los criterios para la
selección de los profesionales del
departamento o servicio y eligen o
recomiendan personas que
cumplan con dichos criterios.
GLD.5.4 Los directores
proporcionan orientación y
capacitación a todo el personal en
las tareas y responsabilidades del
departamento o servicio al que son
asignados.
GLD.5.5 Los directores evalúan el
desempeño del departamento o
servicio, y el desempeño del
personal.
Estándar GLD.6 GLD.6.1 El marco de la El hospital es responsable de esos
organización para la gestión ética contratos y otros acuerdos para
El liderazgo del hospital es incluye las actividades garantizar que los servicios
responsable de la revisión, comerciales, admisiones, satisfagan las necesidades de los
selección y monitorización transferencias, altas y divulgación pacientes y estén incluidos como
de los contratos clínicos y de propiedad y todo conflicto parte de las actividades de gestión y
no clínicos. comercial y profesional que pueda mejora de la calidad del hospital.
no ser lo mejor para el paciente.

GLD.6.2 El marco de la
organización para la gestión ética
respalda la toma de decisiones
éticas respecto a los servicios
clínicos y no clínicos.
Estándar GLD.7 El hospital desarrolla un proceso para
recopilar datos e información para
El liderazgo del hospital tomar las decisiones sobre compras y
toma decisiones recursos clave para asegurar que
relacionadas con la compra incluyen los componentes de
o el uso de recursos, seguridad y calidad.
humanos y técnicos,
teniendo en cuenta las
implicaciones de esas
decisiones en la calidad y la
seguridad.
Estándar GLD.8 Líderes de departamento/servicio
para llevar a cabo sus
Los líderes médicos, de responsabilidades y autoridad.
enfermería y otros líderes de
departamentos y servicio
clínicos planifican e
implementan la estructura
del personal profesional para
apoyar sus
responsabilidades y
autoridad.
Estándar GLD.9 La orientación incluye la misión del
hospital, la misión del departamento o
Una o más personas servicio, el alcance de los servicios
capacitadas para dirigir prestados y las políticas y
cada departamento o procedimientos relacionados con la
servicio del hospital prestación de los servicios.
Estándar GLD.10 En el hospital Los servicios clínicos
prestados a los pacientes son
Cada líder de coordinados e integrados en cada
departamento/servicio departamento o servicio.
identifica por escrito los
servicios a ser prestados por
el departamento e integra o
coordina esos servicios con
los servicios de otros
departamentos.
Estándar GLD.11 Los líderes de departamento/servicio
involucran a su personal en las
Los líderes de actividades de mejora que reflejan las
departamento/servicio prioridades de todo el hospital
mejoran la calidad y la
seguridad de los pacientes
mediante la participación en
las prioridades de mejora en
todo el hospital y en la
monitorización y mejora de
la atención al paciente
específico del
departamento /servicio.
Estándar GLD.12 La directiva del hospital tiene la
responsabilidad profesional y legal de
La directiva del hospital crear y promover un entorno y una
establece un marco para la cultura que operen dentro de un
gestión ética que promueve marco ético.
una cultura de prácticas y
toma de decisiones éticas
para asegurar que la
atención al paciente se
proporcione dentro de las
normas comerciales,
financieras, éticas y legales
y protege a los pacientes y
sus derechos.
Estándar GLD.13 El liderazgo del hospital demuestra
su compromiso hacia la cultura de
El liderazgo del hospital seguridad y establece expectativas
promueve y apoya un para aquellos que trabajan en el
programa de cultura de hospital.
seguridad en todo el
hospital.
Nota: este estándar se El hospital integra a los estudiantes y
aplica a los hospitales que alumnos a los programas de
proporcionan educación a orientación, calidad, seguridad de los
los profesionales de la salud, pacientes, prevención y control de
pero no cumplen con los infecciones y otros programas.
criterios de elegibilidad para
la acreditación como
Hospital Universitario

Estándar GLD.14
La educación para
profesionales médicos,
cuando se proporciona
dentro del hospital, se basa
en los parámetros definidos
por el programa académico
patrocinador y el liderazgo
del hospital.
Nota: este estándar se El hospital reconoce el nivel de
aplica a los hospitales que compromiso y participación del
realizan investigación con personal necesario para avanzar en
sujetos humanos, pero no la investigación científica en el
cumplen con los criterios de contexto de protección de los
elegibilidad para la pacientes, a quienes tienen el
acreditación como Hospital compromiso de diagnosticar y tratar.
universitario.
Estándar GLD.15

La investigación con sujetos

humanos, cuando se realiza
dentro del hospital, se guía
por las leyes, los
reglamentos y el liderazgo
del hospital.
Estándar GLD.16 El hospital tiene políticas y
procedimientos para proporcionar
Se informa a los pacientes y esta información a los pacientes y
las familias sobre cómo familias.
tener acceso a la
investigación clínica,
estudios clínicos o ensayos
clínicos con sujetos
humanos.
Estándar GLD.17 En el hospital se informa a los
pacientes y las familias sobre sus
Los pacientes y las familias derechos de confidencialidad y
reciben información sobre seguridad de la información.
cómo se protege a los
pacientes que deciden
participar en una
investigación clínica,
estudios clínicos o ensayos
clínicos.
Estándar GLD.18 En el hospital el consentimiento se
documenta y se anota la fecha en el
El consentimiento informado expediente del paciente junto a la
se obtiene antes de que el firma o el registro del consentimiento
paciente participe en una verbal.
investigación clínica, un
estudio clínico o un ensayo
clínico.
Estándar GLD.19 El hospital desarrolla una declaración
del propósito de las actividades de
El hospital cuenta con un supervisión.
comité u otra forma de
supervisar toda la
investigación que se realiza
en el hospital e involucra a
sujetos humanos.
ADMINISTRACIÓN Y SEGURIDAD DE INSTALACIONES (FMS)
Estándar FMS.1 Los directivos del hospital
implementan los requisitos aplicables
El hospital cumple con las o las alternativas aprobadas y a su
leyes, reglamentos y vez garantizan que el hospital cumpla
requisitos pertinentes para con las condiciones de informes del
la evaluación de centro o de citaciones que surjan de
instalaciones. inspecciones por parte de autoridades
locales.
Estándar FMS.2 El hospital tiene la obligación de
garantizar que las entidades
El hospital desarrolla y independientes cumplan con los
mantiene uno o varios programas de administración y
programas documentados seguridad del centro.
que describen el proceso de
gestión de riesgos para
pacientes, familiares,
visitantes y personal.
Estándar FMS.3 Los directivos del hospital planifican el
espacio, la tecnología y los recursos
Una o más personas necesarios para apoyar de manera
(profesionales) capacitadas segura y eficaz los servicios clínicos
supervisan la planificación y prestados. En el hospital se
la implementación del documenta la evidencia del
programa de administración entrenamiento y la experiencia de la o
del centro para reducir y las personas capacitadas.
controlar los riesgos en el
ambiente de atención.
Seguridad Y Protección FMS.4.1 La organización En el hospital se realiza una
inspecciona todos los edificios evaluación periódica, se documenta y
Estándar FMS.4 donde se atiende a pacientes y ayuda a diseñar y llevar a cabo
cuenta con un plan para reducir los mejoras y preparación de
El hospital planifica e riesgos evidentes y proporcionar presupuestos para una modernización
implementa un programa una instalación física segura para o reemplazo en las instalaciones a
para proporcionar los pacientes, las familias, el más largo plazo.
instalaciones físicas seguras personal y las visitas.
mediante evaluación y
planificación, con el fin de FMS.4.2 La organización planifica
reducir riesgos. y presupuesta la actualización o
sustitución de los sistemas,
edificios o componentes claves
basándose en la inspección de la
instalación y en el cumplimiento
de las leyes y reglamentaciones.
Materiales Peligrosos FMS.5.1 El hospital cuenta con un El hospital identifica el tipo, la
programa para el control y la ubicación y las cantidades de todos
Estándar FMS.5 eliminación de materiales y los materiales y residuos peligrosos;
residuos peligrosos. además cuenta con un inventario
El hospital cuenta con un completo y vigente de todos los
programa para el inventario, materiales dentro del hospital.
la manipulación, el
almacenamiento y el uso de
materiales peligrosos.
Preparación Ante FMS.6.1 La organización somete a En el hospital se identifican los
Desastres prueba su capacidad de respuesta desastres internos y externos más
ante emergencias, epidemias y importantes, tales como emergencias,
Estándar FMS.6 desastres. epidemias y desastres naturales o de
otro tipo en la comunidad, así como
El hospital desarrolla, los eventos epidémicos más
mantiene y somete a prueba importantes que representan riesgos
un programa de gestión significativos para que se concreten,
para responder a al tener en consideración la ubicación
emergencias, epidemias y geográfica del hospital.
desastres naturales o de
otro tipo que tengan el
potencial de ocurrir dentro
de su comunidad.
Seguridad Contra FMS.7.1 El plan incluye El hospital establece e implementa
Incendios prevención, detección temprana, un programa para garantizar que
extinción, aplacamiento y salida todos los ocupantes de las
Estándar FMS.7 segura de la instalación en instalaciones del hospital estén
respuesta ante incendios y otras seguros contra incendios, humo u
El hospital establece e emergencias no relacionadas con otras emergencias no relacionadas
implementa un programa el fuego. con incendios. La evaluación, las
para la prevención, pruebas y el mantenimiento del
detección temprana, FMS.7.2 La organización realiza equipo y de los sistemas quedan
contención, reducción y pruebas regularmente de su plan documentados.
evacuación segura del de seguridad contra incendios y
centro ante incendios y humo, incluido todo dispositivo
otras emergencias no relacionado con la detección
relacionadas con incendios. temprana y la extinción y
documenta los resultados.

FMS.7.3 La organización elabora

Tecnología Médica
Estándar FMS.8
El hospital establece e
implementa un programa
para la evaluación,
realización de pruebas y
mantenimiento de la
tecnología médica, y para
documentar los resultados.
SUMINISTROS BÁSICOS
Estándar FMS.9
El hospital establece e
implementa un programa
para garantizar que todos
los suministros básicos
funcionen de manera eficaz
y eficiente.
Monitorización Del
Programa De
Administración Del Centro
Estándar FMS.10
El hospital recolecta y
analiza datos de cada uno
de los programas de
e implementa un plan para limitar
el tabaquismo entre el personal y
los pacientes a determinadas
áreas de la instalación donde no
se atienden pacientes.
FMS.8.1 La organización recoge El hospital establece e implementa
datos de control para el programa un programa de tecnología médica en
de gestión del equipo médico. todo el hospital. El personal que
Estos datos se utilizan para proporciona estos servicios está
planificar las necesidades a largo calificado y capacitado para la
plazo de la organización de prestación de los servicios.
actualizar o sustituir equipo.
FMS.8.2 La organización cuenta
con un sistema de retiro de
circulación de productos y equipos.
FMS.9.1 La organización cuenta El hospital cuenta con un programa
con procesos de emergencia para de gestión de servicios básicos en el
proteger a los ocupantes de las que se incluyen estrategias para el
instalaciones en caso de mantenimiento de tales servicios, con
interrupción, contaminación o fallo el fin de garantizar que estos
de los sistemas de agua y componentes de los sistemas clave,
electricidad. tales como electricidad, agua,
desechos, ventilación y gases
FMS.9.2 La organización prueba médicos, reciban con regularidad
sus sistemas de agua y inspecciones, mantenimientos y,
electricidad de emergencia cuando sea necesario, mejoras.
periódicamente conforme al
sistema y documenta los
resultados.
FMS.10.1 Las personas o Se suministran informes sobre datos
autoridades designadas controlan de monitorización y recomendaciones
periódicamente la calidad del agua. a los directivos del hospital cada
trimestre.
FMS.10.2 La organización recoge
datos de control para el programa
de gestión del sistema de
suministros básicos. Estos datos
se utilizan para planificar las
administración del centro, necesidades a largo plazo de la
con el fin de apoyar la organización en casos que se
planificación para el deba actualizar o sustituir el
reemplazo o la sistema de suministros básicos.
modernización de tecnología
médica, equipo y sistemas,
así como para la reducción
de riesgos en el ambiente.
Educación Del Personal FMS.11.1 Los miembros del El personal responsable para
personal están capacitados y manejar tecnología médica o darle
Estándar FMS.11 conocen bien sus roles dentro de mantenimiento recibe capacitación
los planes de protección contra especial. La capacitación puede
El hospital brinda educación, incendios, seguridad, materiales provenir del hospital, del fabricante de
capacita y somete a prueba peligrosos y emergencias de la la tecnología o de alguna otra fuente
a todo el personal en cuanto organización. que posea conocimientos al respecto.
a sus funciones en brindar El hospital planifica un programa
un centro de atención a FMS.11.2 El personal está diseñado para someter a prueba
pacientes que sea seguro y capacitado para operar y mantener periódicamente el conocimiento del
eficaz. equipo médico y sistemas de personal sobre procedimientos de
servicios básicos. emergencia, lo que incluye
procedimientos de seguridad contra
FMS.11.3 La organización prueba incendios; la respuesta a los peligros,
periódicamente el conocimiento del tales como el derrame de materiales
personal mediante peligrosos; así como el uso de
demostraciones, simulacros y tecnología médica que represente un
demás métodos adecuados. riesgo para los pacientes y el
Posteriormente, se documentan personal.
dichas pruebas.
CAPACIDAD Y EDUCACIÓN DEL PERSONAL (SQE)
PLANIFICACIÓN SQE.1.1 Las responsabilidades de Los requisitos de este estándar son
cada miembro del personal se válidos para todos los tipos de
Estándar SQE.1 definen en una descripción del “personal” que requieren
puesto vigente. descripciones del puesto de trabajo.
Los directivos de los Las descripciones del puesto de
departamentos y servicios trabajo están vigentes de acuerdo
del hospital definen la con la política del hospital.
educación, las destrezas, el
conocimiento y otros
requisitos deseados de
todos los miembros del
personal.
Estándar SQE.2 Los directivos de los departamentos y
servicios del hospital pueden tomar
Los directivos de los decisiones acerca de las personas
departamentos y servicios que se van a asignar al personal.
del hospital desarrollan e
implementan procesos para
reclutar, evaluar y asignar
personal, así como otros
procedimientos
relacionados que identifica
el hospital.
Estándar SQE.3 El hospital tiene un período “de
prueba” o de otro tipo durante el cual
El hospital emplea un al miembro del personal sanitario se
proceso definido para le supervisa y evalúa estrechamente,
garantizar que el o bien, el proceso puede ser formal.
conocimiento y las destrezas
del personal sanitario sean
congruentes con las
necesidades de los
pacientes.
Estándar SQE.4 El hospital se busca personal que
pueda llenar de manera competente
El hospital emplea un el requisito de los puestos no clínicos.
proceso definido para
garantizar que el
conocimiento y las destrezas
del personal no clínico sean
congruentes con las
necesidades del hospital y
los requisitos del puesto.
Estándar SQE.5 Los registros están estandarizados y
se mantienen vigentes de acuerdo
Existe información con la política del hospital.
documentada de recursos
humanos para cada
miembro del personal.
Estándar SQE.6 SQE.6.1 El plan de dotación de La planificación de personal se lleva
personal se revisa a cabo por parte de los directivos de
Una estrategia de dotación permanentemente y se actualiza los departamentos/servicios. El
de personal para el hospital, según sea necesario. proceso de planificación utiliza
desarrollada por los métodos reconocidos para determinar
directivos de los los niveles de dotación de personal.
departamentos y servicios
del hospital, identifica el
número, los tipos y
cualificaciones que se
desean del personal.
Estándar SQE.7 Los trabajadores por contrato, los
voluntarios y los estudiantes, así
Todos los miembros del como profesionales recibiendo
personal sanitario y no entrenamiento también están
sanitario reciben orientación orientados al hospital y sus
al hospital, al departamento asignaciones o responsabilidades
o a la unidad a la cual están específicas, tales como seguridad de
asignados, así como a sus los pacientes y prevención/control
responsabilidades de infecciones.
específicas del puesto de
trabajo en la asignación al
personal.
Estándar SQE.8 SQE.8.1 Los miembros del Los directivos del hospital apoyan el
personal que prestan atención al compromiso hacia una educación en
Cada miembro del personal paciente y los demás miembros el puesto de trabajo constante al
recibe educación y que la organización identifique poner a disposición espacio, equipo y
capacitación mientras está reciben capacitación y pueden tiempo para los programas de
en servicio y de otro tipo demostrar una competencia educación y capacitación.
para mantener o fomentar adecuada en técnicas de Existe evidencia para demostrar si
sus destrezas y reanimación. cada miembro del personal que
conocimiento asiste a la capacitación en realidad
SQE.8.2 La organización logra el nivel de competencia
proporciona instalaciones y tiempo deseado.
 para la formación y capacitación
del personal.

SQE.8.3 La formación de los

profesionales sanitarios, cuando se
imparte dentro de la organización,
se guía por los parámetros
docentes definidos por el programa
académico.

SQE.8.4 La organización cuenta

con un programa de salud y
seguridad para el personal.
Personal Médico SQE.9.1 Los líderes toman una En el hospital todos los miembros del
Asignación De Privilegios decisión, en base a la información personal médico deberán reunir sus
disponible, sobre la renovación del credenciales para que sean revisadas
Estándar SQE.9 permiso de cada uno de los y para que se les concedan los
miembros del personal médico para privilegios correspondientes. No hay
El hospital tiene un proceso continuar prestando atención “inclusión gradual” a este proceso.
uniforme para reunir las sanitaria en la organización al
credenciales de aquellos menos cada tres años.
miembros del personal
médico a los que se les
permite brindar atención a
los pacientes sin
supervisión.
Asignación De Privilegios Dentro de cada área de especialidad
Clínicos De Profesionales el proceso de determinación de
Médicos privilegios es uniforme, no obstante,
este proceso puede no ser el mismo
Estándar SQE.10 para todas las áreas de especialidad.
Los privilegios clínicos de todos los
El hospital tiene un miembros del personal médico se
procedimiento ponen a disposición mediante copia
estandarizado, objetivo y impresa, copia electrónica u otros
basado en la evidencia para medios para todas las personas y
autorizar a los miembros del ubicaciones del hospital donde
personal médico a ingresar y miembro del personal médico presta
tratar pacientes y/o servicios
brindarles otros servicios
clínicos coherentes con su
capacitación.
Evaluación Y La evaluación y monitorización
Monitorización continuas de los miembros del
Continua De Los personal médico incluyen tres áreas
Miembros Del generales: conductas, crecimiento
Personal Médico profesional y resultados clínicos. El
proceso continuo de monitorización y
Estándar SQE.11 evaluación reconoce como parte del
proceso de revisión, las áreas
El hospital emplea un relevantes de logros y mejora
proceso continuo y potencial de los miembros del
estandarizado para evaluar personal médico en estas áreas de
la calidad y seguridad de la crecimiento profesional.
atención que cada miembro
del personal médico brinda a
los pacientes.
Renovación Y Para garantizar que los expedientes
Reasignación De del personal médico contengan
Privilegios Clínicos De Los información completa y exacta, cada
Profesionales Médicos tres años se revisan los expedientes y
se incluye una nota en ellos que
Estándar SQE.12 indica las medidas que se tomaron o
el hecho de que ninguna medida fue
Al menos cada tres años, el necesaria, y continúa la designación
hospital determina, a partir de la persona como miembro del
de la evaluación y personal médico.
monitorización continua de
cada miembro del personal
médico, si su membresía y
privilegios clínicos
continuarán con o sin
modificaciones.
Personal De Enfermería El hospital debe asegurarse de que
los enfermeros estén capacitados
Estándar SQE.13 para proporcionar servicio de
enfermería y debe especificar los
El hospital cuenta con un tipos de atención que se les permite
proceso uniforme para proporcionar si no lo especifican las
reunir, verificar y evaluar las leyes o reglamentaciones vigentes.
credenciales del personal de
enfermería (licencia,
formación, capacitación y
experiencia).
Estándar SQE.14 Las asignaciones realizadas por el
hospital cumplen con las leyes y
El hospital tiene un proceso reglamentaciones vigentes
estandarizado para concernientes a las responsabilidades
identificar las de los enfermeros y al cuidado
responsabilidades del clínico.
puesto y para realizar
asignaciones de trabajo
clínico en función de las
credenciales del miembro
del personal de enfermería y
de cualquier requisito
regulatorio.
Otros Profesionales El hospital debe asegurarse de que
Sanitarios otros profesionales de la salud
miembros del personal se encuentren
Estándar SQE.15 capacitados para proporcionar
atención sanitaria y tratamientos y
El hospital tiene un proceso deben especificar los tipos de
uniforme para reunir, atención y tratamiento que se les
verificar y evaluar las permite proporcionar si no los
credenciales de otros especifican las leyes o reglamentos.
profesionales sanitarios que
integran el personal
(licencia, formación,
capacitación y experiencia).
Estándar SQE.16 El hospital es responsable de
identificar los tipos de actividades o el
El hospital tiene un proceso rango de los servicios que estas
uniforme para identificar las personas proporcionarán en el
responsabilidades del hospital.
puesto y para realizar
asignaciones de trabajo
clínico basadas en las
credenciales de otros
profesionales sanitarios
miembros del personal y en
cualquier otro requisito
regulatorio.
GESTIÓN DE LA INFORMACIÓN (MOI)
Estándar MOI.1 El hospital Los procesos de información son
planifica y diseña procesos integrales e incluyen a todos los
de gestión de la información departamentos y servicios del
para satisfacer la necesidad hospital.
de información interna y
externa.
Estándar MOI.2 Se En el hospital las políticas y
mantienen la privacidad de procedimientos abordan los
la información, la procedimientos de seguridad que
confidencialidad, y la permiten solo a personal autorizado el
seguridad incluyendo la acceso a los datos y a la información.
integridad de los datos.
Estándar MOI.3 El hospital Las historias clínicas de los
determina el tiempo de pacientes y otros datos e información
retención de las historias se retienen durante los períodos que
clínicas, de los datos y de la indican las leyes y regulaciones y
información. para respaldar la atención de los
pacientes, la gestión, la
documentación legal, la investigación
y la educación.
Estándar MOI.4 El hospital En el hospital el uso uniforme de
usa códigos de diagnóstico códigos de diagnóstico y
estandarizados, códigos de procedimiento respalda la recolección
procedimientos, símbolos, y el análisis de datos.
abreviaciones y definiciones.
Estándar MOI.5 Las La diseminación de datos e
necesidades de datos e información satisface las
información de quienes se necesidades de los usuarios. Los
encuentran en el hospital o usuarios reciben datos e información
fuera de él se cumplen en oportunamente. Los usuarios reciben
forma puntual en un formato datos e información en un formato
que cumple con las que colabora con su aplicación. El
expectativas y la frecuencia personal tiene acceso a los datos y a
deseada de los usuarios. la información que necesita para
cumplir con las responsabilidades de
su puesto de trabajo.
Estándar MOI.6 Los El hospital cuenta con un proceso
sistemas de tecnología de la para evaluar la capacidad de uso y
información para la salud se efectividad de la tecnología.
evalúan y prueban en forma
previa a su instalación
dentro del hospital y se
analizan en cuanto a la
calidad y la seguridad del
paciente luego de la
implementación.
Estándar MOI.7 Las El hospital implementa procesos para
historias clínicas y la evitar el acceso no autorizado a la
información están protegidas información almacenada de forma
contra la pérdida, electrónica.
destrucción, manipulación, o
el acceso o el uso no
autorizado.
Estándar MOI.8 Las Los procesos de gestión de la
personas que toman las información posibilitan la combinación
decisiones y otros miembros de información de diversas fuentes y
del personal están formadas generan informes para colaborar en la
y capacitadas en los toma de decisiones.
principios del uso y gestión
de la información.
Gestión E Implementación MOI.9.1 Las políticas, los Hay formatos estandarizados para
De Documentos procedimientos, los planes y otros todos los documentos similares; por
documentos que guían procesos y ejemplo, todas las políticas.
Estándar MOI.9 prácticas clínicos y no clínicos
coherentes y uniformes están
Los documentos escritos, plenamente implementadas.
que incluyen políticas,
procedimientos y programas
se gestionan de forma
uniforme y coherente.
Expediente Clínico Del MOI.10.1 La historia clínica El hospital determina qué datos e
Paciente contiene información suficiente información específicos se registran
para identificar al paciente, en la historia clínica de cada paciente
Estándar MOI.10 respaldar el diagnóstico, justificar el hospitalizado, ambulatorio o de
tratamiento y registrar el curso y los emergencia examinado o tratado.
El hospital inicia y mantiene resultados del tratamiento.
una historia clínica
estandarizada de cada MOI.10.1.1 Las historias clínicas de
paciente examinado o los pacientes que reciben atención
tratado y determina el de urgencias incluyen el horario de
contenido, el formato y la llegada y de partida, las
ubicación de las entradas de conclusiones al finalizar el
la historia clínica. tratamiento, el estado del paciente
en el momento del alta y las
instrucciones de seguimiento.
Estándar MOI.11 MOI.11.1 Cada entrada de datos El hospital desarrolla una política
en una historia clínica de un para autorizar al personal que está
El hospital identifica a las paciente identifica a su autor y al autorizado a obtener una historia
personas autorizadas a momento en que se ingresaron los clínica y a realizar entradas en la
ingresar datos en los datos en la historia clínica. historia clínica del paciente.
expedientes clínicos de los
pacientes.
Estándar MOI.12 El contenido de la historia clínica que
exigen las leyes o regulaciones está
Como parte de la incluido en el proceso de revisión. El
monitorización y las proceso de revisión de las historias
actividades de mejora del clínicas del hospital incluye historias
desempeño, el hospital clínicas de pacientes que están
evalúa regularmente el recibiendo atención actualmente, así
contenido y la como pacientes dados de alta.
cumplimentación de las
historias clínicas de los
pacientes.

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