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Solicitud de Autorización para Grupo Familiar

Complejo Polideportivo 17 de Octubre - Moreno

Lugar y Fecha:

A: Subsecretaría de Deportes
/ / (dd-mm-aa)
Día Solicitado:

Datos del Solicitante:

Apellido y Nombre Documento Nro

Número de Afiliado
Empresa / Jubilado / Productor
Sindicato OSSEG

Datos del Grupo Familiar

Apellido y Nombre Documento Nro Parentesco Fecha de Nacimiento

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