CÓDIGO: MAX5-C-001

LISTA DE VERIFICACIÓN
NIVEL DE MANO

fecha inicio: __ _/ ___ / ___

fecha termino: __ _/ ___ / ___

OBRA:
UBICACIÓN : SECTOR :

N° Codificación de la Herramienta: CUMPLE

J V S D L M M OBSERVACIONES
1 NIVEL
1.1 Se encuentra con el color del trimestre
1.2 Se encuentra trizado
1.3 La burbuja esta en buen estado
1.4 La estructura del nivel esta en buenas condiciones
El nivel se encuentra limpio, libre de "protuberancias"
1.5 de cemento u otro material
que impida su correcto uso

1.6

1.7

1.8

1.9

1.10

1.11

1.12

1.13
1.14
1.15

1.16

1.17

Nomenclatura SI NO N/A: NO APLICA

OBSERVACIONES:

REALIZO REVISO
Nombre: ________________________________ Nombre: _____________________________
Cargo : _________________________________ Cargo : ______________________________
FECHA : ________________________________ FECHA : _____________________________