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Gónadas

Objetivos
• Fisiología de Hipotálamo- Hipófisis- Gónada
• Amenorrea.
• Hipogonadismo primario masculino y femenino.
• Síndrome de ovario poliquístico.
• Menopausia.
Ciclo genital femenino/menstrual
• Duración media de 28 días, se considera normal que entre
21 y 35 días.
• Tres fases: hemorrágica o menstrual, proliferativa o folicular
y secretora o lútea.
• El día que comienza el sangrado menstrual se considera el
día 1 del ciclo.
• Entre los días 1-3, tiene lugar la menstruación o fase
hemorrágica.
• A partir del día 4 comienza la fase proliferativa, que durará
hasta la ovulación, el día 14 del ciclo. Por tanto, abarca
desde el día 4 al 14.
• La ovulación ocurre el día 14 y a partir de ahí comienza la
fase secretora, que terminará cuando se inicie la fase
hemorrágica del siguiente ciclo, aproximadamente del día
14 al 28.
Fisiología femenina
• Hipotálamo
• El hipotálamo produce GnRH, la cual estimula en la
hipófisis la producción de las gonadotropinas (LH y
FSH). La liberación se produce de manera pulsátil,
de tal forma que los pulsos lentos liberan FSH y los
rápidos liberan LH.
• Los ciclos menstruales normales requieren el
mantenimiento de la liberación pulsátil de GnRH
dentro de un intervalo crítico de frecuencia y de
amplitud. Esta actividad rítmica pulsátil es una
propiedad intrínseca de las neuronas productoras
de GnRH y el efecto de diversas hormonas y
neurotransmisores de menor importancia.
• La liberación continua de GnRH desensibiliza las
células por internalización de sus receptores,
inhibiendo la FSH y la LH, provocando un estado de
hipoestrogenismo.
Fisiología de Hipotálamo- Hipófisis- Gónada
• Gonadotrofinas
• Son glucoproteínas de tamaño similar y comparten una
subunidad α común y poseen una subunidad β
característica.
• La sensibilidad a GnRH es baja hasta el inicio de la
pubertad; antes de la pubertad, la respuesta de FSH es
mayor que la de LH. Con el desarrollo puberal aumenta
la sensibilidad a GnRH y comienza la secreción pulsátil
de LH, inicialmente durante el sueño. Durante la vida
fértil las pulsaciones de LH aparecen durante el día, y la
respuesta de LH a GnRH es mayor que la de FSH.
• La síntesis de FSH, también está regulada por dos
péptidos gonadales, activina e inhibina, que activan e
inhiben, respectivamente, la síntesis de FSH.
FSH LH
• La liberación de FSH tiene dos fases. Una • Su liberación tiene un solo pico, el pico
primera meseta, pequeña, se libera en la ovulatorio, consecuencia del “efecto
primera mitad de la fase proliferativa y gatillo" de los estrógenos. Así pues, la
tiene como misión el crecimiento de la ovulación es el resultado directo de este
cohorte folicular y la selección del folículo pico de LH (sin él, no hay ovulación). Sus
dominante. La segunda fase o segundo acciones son:
pico sucede justo antes de la ovulación y • Estimular el crecimiento de la teca, que
sus acciones son: produce andrógenos (por tanto, la LH
• Estimular el crecimiento de la capa estimula la producción ovárica de
granulosa en el folículo que ha seleccionado. andrógenos).
• Inducir la actividad aromatasa en la • Favorecer la luteinización del folículo tras la
granulosa, que convierte los andrógenos en ovulación.
estradiol (por tanto, la FSH estimula la
producción de estrógenos en el folículo
ovárico).
• Aumentar los receptores de FSH en la
granulosa. La FSH es inhibida por la inhibina
folicular y los estrógenos; es decir, los
estrógenos producidos gracias a la FSH
inhiben la propia FSH mediante un feedback
negativo.
• Estrógenos Hormonas
• En la mujer no gestante, el ovario es el principal productor de
estrógenos. En la gestante, se producen en mayor cantidad en femeninas.
la placenta. El 17-β-estradiol es el principal estrógeno ovárico.
• Otras hormonas no esteroideas
• Son necesarios para el ciclo menstrual y la gestación. En la
pubertad, estimulan el crecimiento de útero, trompas, vagina • Hormona antimulleriana. Inhibe el
excesivo reclutamiento de folículos
y genitales externos, y son los responsables de la fusión de las primarios por la acción de FSH. Su
epífisis y del cese del crecimiento tanto en varones como en valor se correlaciona con el número
mujeres. de ovocitos presentes en el ovario,
por lo que resulta útil para medir la
• Progesterona "reserva ovárica” en pacientes en
estudio de infertilidad.
• Esencial para la reproducción y la gestación. Su producción • Relaxina. Inhibe las contracciones
comienza en la segunda parte del ciclo menstrual, con la uterinas espontáneas, estimula el
aparición del cuerpo lúteo. En el embarazo se produce, crecimiento tubuloalveolar de la
primero, por el cuerpo gravídico y, después, en la placenta. mama.
• Inhibina folicular (inhibina B). Efecto
• Favorece los cambios secretores en trompas y endometrio, de retroalimentación negativa sobre
necesarios para la implantación del huevo fecundado, y FSH.
estimula el desarrollo final de los lobulillos y alvéolos de la • Activina. Producida por las células de
glándula mamaria. Aumenta la temperatura corporal y la granulosa, ejerce un efecto
estimula la respiración. Produce una relajación del músculo autocrino incrementando la
expresión del receptor de FSH en las
liso y, al contrario que los estrógenos, un aumento del propias células de la granulosa.
espesor del tapón de moco cervical.
Ovario
• Contiene unos 5OO,OOO folículos primordiales en la pubertad, de
los que sólo 400 llegarán a ovular.
• Fase folicular.
• La FSH estimula en el ovario el crecimiento de la cohorte de folículos
primordiales seleccionados. La bajada de FSH selecciona el folículo
dominante (que es aquél con mayor capacidad de respuesta a FSH) y
la atresia simultánea del resto por exceso local de andrógenos.
• En el folículo elegido se distinguen dos capas importantes:
• Teca. Su desarrollo depende de LH. Produce andrógenos, que son
aportados a la granulosa.
• Granulosa. Su desarrollo está en función de la FSH y del ambiente
estrogénico (tiene receptores de FSH). Contiene aromatasa, que
emplea los andrógenos de la teca para producir estradiol. No
obstante, si los andrógenos son excesivos (ambiente androgénico),
se atresia. Genera inhibina que inhibe la FSH
Ovulación
• Consecuencia directa del pico de LH. Aparece el día 14 del
ciclo (aunque puede variar entre el 11 y el 23). El pico de
estradiol “dispara”el pico de LH, y este pico de LH provoca,
10-12 horas después, la ovulación.
• Ovocito. Es ovocito primario en profase de la 1a meiosis
hasta la pubertad. Con la ovulación, se completa la 1a
meiosis y pasa a ser ovocito secundario hasta la
fecundación, que estimula la 2a división meiótica.
Fase lútea
• Tras la ovulación, el folículo se colapsa y se convierte en
cuerpo lúteo. Es una fase de duración fija: 13-15 días. Al
final comienza a elevarse algo la FSH.
• Cuerpo lúteo. Es el lugar de producción de progesterona.
También sintetiza otras sustancias, como pequeñas
cantidades de estrógenos. Es estimulado por l H y HCG.
Luteólisis y menstruación
• Los estrógenos inducen a la luteólisis.
Fisiología hormonal
• Andrógenos
• La LH estimula la teca para que produzca andrógenos. Estos
andrógenos se usan por la aromatasa de la granulosa y del cuerpo
lúteo para la producción de estrógenos. En cambio, los andrógenos
en dosis excesivamente altas ejercen el efecto contrario: inhiben la
aromatasa y producen atresia del folículo, disminuyendo así la
producción de estrógenos.
• Testosterona: Ovario
• Dihidrotestosterona
• DHEA: suprarrenal
• Androstendiona: mixto
Fisiología hormonal
• Estrógenos
• La liberación de los estrógenos es bimodal: crecen hasta el pico
preovulatorio, 24-36 horas antes de la ovulación, y tienen otro pico
menor en la fase lútea. Son tróficos para todo el aparato genital. A
nivel local inducen la síntesis y la expresión a los receptores de FSH.
Niveles bajos y moderados inhiben la FSH, y altos tienen “efecto
gatillo”, disparando la producción de LH.
• Proceden de la aromatización de los andrógenos en la granulosa y
también se producen en el cuerpo lúteo.
• El estrógeno sintetizado por el ovario de forma más activa e
importante es el estradiol.
Fisiología hormonal
• Progestágenos
• La liberación de progestágenos es unimodal: tiene un único pico en la fase secretora que
alcanza el nivel máximo 8 días tras el pico de LH. Se fabrican en el cuerpo lúteo.
• Su misión es la maduración del endometrio (fenómeno que define la fase secretora) y
producen modificaciones en todo el aparato genital, de forma que lo adecuan a la
gestación:
• Preparan las mamas para la lactancia.
• Deprimen la excitabilidad de las fibras miometriales, puesto que las contracciones uterinas
impedirían la gestación. También relajan el músculo liso digestivo y ureteral
• Elevan el metabolismo y la temperatura corporal: hasta el día 14, la temperatura es menor de 36.9°
C. A partir de la ovulación, la temperatura sube por encima de 37°C, debido a la progesterona.
• Disminuyen la cantidad de moco cervical y su contenido en ácido siálico, aumentando su
viscosidad. Al favorecer que el moco sea escaso y viscoso, dificulta el paso de nuevos
espermatozoides. Por tanto, en la fase proliferativa o preovulatoria, se segregan
fundamentalmente estrógenos, mientras que en el periodo postovulatorio o secretor, se
producen grandes cantidades de progesterona y también de estrógenos.
Testículo
• Funcionalmente, se puede dividir en dos tipos de células con funciones diferentes:
• Células intersticiales de Leydig
• Sintetizan testosterona (principal hormona testicular) en respuesta a LH. La
testosterona se une en la sangre a dos proteínas transportadoras: la globulina
transportadora de hormonas sexuales (SHBG) y la albúmina. Sólo un 1-3% de la
testosterona es libre. La testosterona se convierte en dihidrotestosterona, más
potente que aquélla, mediante la 5-a-reductasa.
• Células de Sertoli
• Presentes en los túbulos seminíferos, favorecen la espermatogénesis. Son
estimuladas por la FSH. Producen proteínas fijadoras de andrógenos (ABP), la
inhibina testicular, el inhibidor del plasminógeno y la hormona antimulleriana
(AMH). La AMH en el varón aumenta progresivamente hasta la pubertad y se
utiliza en la práctica clínica como marcador de tejido testicular en la evaluación de
trastornos del desarrollo sexual y en caso de sospecha de azoospermia secretora
Amenorrea.
• La causa de la amenorrea tanto primaria como secundaria puede
estar en cualquier lugar del eje
hipotálamo-hipófisis-ovario-endometrio. Aunque la causa global más
frecuente de amenorrea es la amenorrea fisiológica del embarazo.

• Amenorrea primaria. Ausencia de menstruación a los 16 años en


presencia de otras características sexuales secundarias, o cuando la
menstruación no se ha producido a los 14 años en ausencia de
características sexuales secundarias
• Amenorrea secundaria. Desaparición de la menstruación por un
periodo superior a 6 meses
Amenorrea primaria
• Se define como la ausencia de menstruación a los 16 años en
presencia de otras características sexuales secundarias, o cuando la
menstruación no se ha producido a los 14 años en ausencia de
características sexuales secundarias.
• Un 60% se debe a anomalías genéticas que afectan al desarrollo
genital, mientras que el 40% restante son por un trastorno endocrino.
• Disgenesia gonadal. Consiste en la formación defectuosa de los
ovarios, sustituidos por cintillas fibrosas con ausencia de folículos
ováricos. Muestra niveles elevados de gonadotropinas, ya que no se
producen las hormonas que llevan a cabo el feedback negativo. Los
genitales externos son femeninos, pero infantiles.
Disgenesia gonadal
• Disgenesia gonadal pura.
• Síndrome de Turner.
• Síndrome de Rokitansky.
• Síndrome de feminización testicular,
síndrome de Morris o
pseudohermafroditismo masculino.
• Himen imperforado.
Disgenesia gonadal.
• Disgenesia gonadal pura. Estas pacientes presentan habitualmente talla
normal o alta, genita les internos femeninos y gónadas disgenéticas. El
cariotipo puede ser femenino normal (pura 46,XX), si bien existe un grupo
en el que el cariotipo es pura 46,XY (síndrome de Swyer) o mixta. Estas
pacientes tienen tendencia a desarrollar neoplasias a partir de las cintillas
ováricas siendo el más habitual el gonadoblastoma, por lo que debe
realizarse precozmente gonadectomía profiláctica.
• Síndrome de Turner. Es una monosomía 4S,XO o el mosaico 46,XX/45,XO.
Presentan retraso del desarrollo puberal, talla baja y frecuentes
malformaciones extragenitales: pliegue cervical (pterigium colli), cubitus
valgus, tórax en escudo, alteraciones rena les, cardíacas (los cariotipos
45,XO, coartación aórtica), entre otras. Son causa de abortos y, a veces, se
detectan ecográficamente durante el primer trimestre por presentar
higromas quísticos a modo de colecciones linfáticas. Los mosaicismos
45,XO/46,XX pueden tener tal la normal, incluso menstruar y tener hijos.
Disgenesia gonadal.
• Síndrome de Rokitansky. Es la segunda causa más frecuente de amenorrea
primaria. En este síndrome lo fundamental es una alteración en la
permeabilización de los conductos de Müller, lo que da lugar a la ausencia
congénita parcial o total de útero y/o vagina, con ovarios normales y funcionantes
y desarrollo puberal normal. El fenotipo y cariotipo es femenino normal: 46,XX. Se
asocia a anomalías renales (30%) y esqueléticas (12%).
• Síndrome de feminización testicular, síndrome de Morris o
pseudohermafroditismo masculino. Se caracteriza por una insensibilidad
completa del órgano diana a los andrógenos. Se trata de una adolescente con
cariotipo 46,XY que posee testículo normofuncionante con secreción de
testosterona en cantidades normales, pero hay un déficit de los receptores
intranucleares androgénicos, lo que impide la actuación de los andrógenos y
provoca que dichos individuos tengan fenotipo femenino normal, pero con
ausencia de vello axilar y pubiano. Los testículos están bien conformados, aunque
suelen ser intraabdominales, con riesgo de degeneración en un disgerminoma. Se
debe practicar gonadectomía una vez completado el desarrollo puberal.
• Himen imperforado. El diagnóstico se basa en la exploración genital que debe
realizarse a toda niña prepúber en la primera visita al pediatra. El acúmulo
menstrual retenido puede producir dolor abdominal. Cura con la incisión y la
evacuación del contenido vaginal.
Amenorrea secundaria
• La amenorrea secundaria se define como la desaparición de la
menstruación por un periodo superior a 6 meses.
Causa Ejemplo
Hipotalámica (hipogonadismo Anorexia nerviosa, amenorrea deportiva, estrés, pérdida de
hipogonadotropo) peso, idiopática
Hipofisiaria Hiperprolactinemia, hipopituitarismo, Síndrome de Sheehan,
craneofaringioma , radioterapia holocraneal, lesiones
craneales, sarcoidosis, tuberculosis
Uterinas Síndrome de Asherman, estenosis cervical o Tuberculosis
genital, endometritis
Ováricas SOP o FOP (causa genética, autoinmunitaria, infecciosa,
radioterapia, quimioterapia)
Enfermedades sistémicas Diabetes, lupus, entre muchas otras sistémicas… Trastornos
endocrinos (síndrome de Cushing, patología tiroidea)
Drogas y fármacos Cocaína y opiáceos, fármacos psicotrópicos, Progesterona,
análogos GnRH
Causas
• Origen hipotalámico (hipogonadismo hipogonadotropo). La más frecuente
es la amenorrea hipotalámica funcional por pérdida de peso, ejercicio
físico, estrés, anorexia nerviosa o idiopática. Factor común: pérdida de
pulsatilidad de la GnRH.
• Anorexia nerviosa. El 25% de las mujeres anoréxicas desarrollan amenorrea antes
de que haya ocurrido una pérdida importante de peso. Cursa con gonadotropinas
disminuidas. La amenorrea se corrige con la ganancia de peso.
• Amenorrea deportiva. Hasta la mitad de las mujeres que practican ejercicio intenso
y competitivo (ballet, gimnasia ... ) pueden presentar amenorrea. Entre las causas
que provocan esta amenorrea destacan disminución de peso y del porcentaje de
grasa corporal, aumento de esteroides sexuales e incremento de andrógenos y de
prolactina. También aumenta la temperatura corporal y hay elevación de hormona
del crecimiento, ACTH, endorfinas y lipotro pina, de forma que alterarían el patrón
de descarga hipotalámica de GnRH.
• Origen hipofisario:
• Hiperprolactinemia. Es la causa más común de amenorrea hipofisaria
Causas
• Origen uterino.
• Síndrome de Asherman (sinequias uterinas tras legrados).
• Origen ovárico:
• Síndrome de ovario poliquístico.
• Insuficiencia ovárica. También llamada fallo ovárico prematuro (FOP) o menopausia
precoz. Consiste en un agotamiento folicular antes de los 40 años, lo que provoca
un descenso de estrógenos y, por tanto, una elevación de gonadotropinas. La
etiología del fallo ovárico prematuro es desconocida en muchas ocasiones, pero se
han descrito causas genéticas, autoinmunitarias e infecciosas, o secundario a
radioterapia local, quimioterapia.
• Enfermedades sistémicas.
• Insuficiencia renal, diabetes, lupus, Cushing, patología tiroidea.
• Drogas y fármacos.
• Anovulatorios, progesterona y análogos de la GnRH, cocaína y opiáceos,
psicotrópicos, fenotiazinas, reserpina, digoxina ...
Abordaje de amenorrea
• Lo primero que hay que descartar es gestación con un test de embarazo. Si
es positivo, se pensará en gestación (o, con menor frecuencia, en un
coriocarcinoma de ovario productor de HCG). Si es negativo, se continuará
el estudio.
• Determinación de TSH y PRL. Si están alteradas, se llevará a cabo un
tratamiento etiológico.
• Test de gestágenos. Se da una pequeña cantidad de gestágeno (10 mg/día
de acetato de medroxiprogesterona o progesterona natural micronizada
200 mg/día vía oral, durante 5 días). Si la paciente produce con normalidad
la fase proliferativa, pero no llega a ovular y, por tanto, no llega a producir
progesterona, al administrarle esta progesterona que le faltaba, tendrá la
regla, y se concluye que la causa era la anovulación; si, a pesar de la
progesterona, no tiene la regla, se continuará el estudio.
• Positivo: canal genital intacto. Disfunción hipotálamo-hipofisaria.
• Negativo: canal genital alterado o no preparación suficiente para la proliferación
endometrial (alteraciones hipotálamo-hipofisarias graves, fallo ovárico)
Abordaje (2)
• Test de estrógenos-progesterona. Si el test de gestágenos es negativo, se
administra entonces una combinación de estrógenos y progestágenos, durante 3
meses, que pretende generar una proliferación endometrial y una hemorragia por
deprivación si el canal está intacto. Si no tiene la regla, a pesar de una adecuada
secuencia hormonal, algo falla desde el punto de vista anatómico en el útero
(síndrome de Asherman), en el cérvix o en la vagina (estenosis). Si tiene la regla,
su endometrio funciona y la menstruación tiene paso libre hacia el exterior.

• Positivo: estado hipoestrogénico gonadal o hipotálamo-hipofisario.


• Negativo: alteraciones del tracto genital. Si las gonadotropinas están elevadas (3-4 veces la
cifra norma l, que es 10), se sospecha disfunción ovárica, ya que el eje hipotálamo-hipófisis
funciona. Si son bajas, el problema no está en el ovario, sino en el eje.

• Para diferenciar si el fallo está en el hipotálamo o en la hipófisis, se administra


GnRH; si aumentan las gonadotropinas, está sana la hipófisis y se sospecha
alteración hipotalámica; si la hipófisis no responde a la GnRH, la causa es
hipofisaria.
Hipogonadismo masculino
• El hipogonadismo masculino representa una disminución de la función testicular, con una
baja producción de testosterona e infertilidad. Puede deberse a un problema intrínseco
de los testículos (primario), a una falla del eje hipotálamohipófisis (secundario) o a una
respuesta disminuida o ausente de los órganos blanco a los andrógenos (resistencia
androgénica).
• Los síntomas del hipogonadismo incluyen la caída del vello corporal, disminución de la
función sexual y cambios en la voz. De acuerdo con la edad de aparición puede
presentarse atrofia testicular, hábito eunucoide, y ginecomastia. A largo plazo se presenta
osteoporosis.
• El diagnóstico se sospecha clínicamente y se establece con la demostración de
concentraciones bajas de testosterona sanguínea. Si existe un aumento concomitante de
las gonadotropinas circulantes (FSH y LH) se trata de un hipogonadismo primario o
hipergonadotrópico. Pero si la FSH y LH están disminuidas el hipogonadismo es
secundario o hipogonadotrópico.
• Existen numerosas formas de testosterona para el tratamiento de los pacientes con
hipogonadismo. La más común, es la testosterona de depósito (enantato o cipionato) que
se inyecta por vía intramuscular. La terapia más moderna consiste en administrar
testosterona por vía transdérmica en forma de parches escrotal o no escrotal, geles,
implantación de semillas cutáneas, o absorción por la mucosa oral
Epidemiología
• El hipogonadismo masculino es común y ni se diagnostica ni se trata
con frecuencia.
• Afecta a 4 millones de norteamericanos, de los cuales sólo 5% reciben
tratamiento, y su incidencia aumenta de 12% a los 50 años a 50% a
los 80 años.
• La concentración de testosterona plasmática también disminuye de
0.5% a 2.0% por año después de los 50 años. El sobrepeso y la
diabetes también contribuyen a las alteraciones gonadales de los
hombres
Fisiología
• La función gonadal normal garantiza la ejecución de la misión reproductiva y sexual del
hombre. Las alteraciones a este nivel conducen a la disfunción de varios órganos tales
como cerebro, músculo y área sexual.
• El funcionamiento del eje hipotálamo-hipófisis-gonadal depende de la secreción de varias
hormonas. La hormona liberadora de gonadotropinas (GnRH), secretada por el
hipotálamo estimula la producción hipofisaria de gonadotropinas (hormona folículo
estimulante, FSH) y luteinizante (LH).
• La FSH regula la espermatogénesis en los túbulos seminíferos del testículo y la LH controla
la secreción de testosterona por las células de Leydig. A su vez, el control de GnRH, FSH y
LH depende de la producción de inhibina por las células de Sertoli y de testosterona por
las células de Leydig. La inhibina frena la secreción de FSH y la testosterona controla la
producción de LH.
• La testosterona testicular se convierte en dihidrotestosterona por la enzima 5-alfa-
reductasa en la próstata y piel.
• Los andrógenos actúan en la diferenciación de los genitales externos, el deseo sexual,
crecimiento del vello axilar y pubiano, desarrollo de la masa muscular, textura de la piel,
tono de la voz, formación ósea y desarrollo puberal. El hipogonadismo o disminución de la
función gonadal representa una alteración del eje hipotálamo-hipófisis-gonadal
Causas de hipogonadismo
• El hipogonadismo masculino se presenta cuando
los testículos dejan de producir espermatozoides,
la testosterona o ambos.
• Hay tres mecanismos básicos:
1. Un daño testicular intrínseco (hipogonadismo
primario).
2. Una anomalía del eje hipotálamo- hipófisis
(hipogonadismo secundario).
3. Una respuesta disminuida o ausente de los
órganos blanco (piel, vello y próstata) a los
andrógenos (resistencia androgénica).
• En los dos primeros casos la producción hormonal
está disminuida pero la respuesta hormonal es
normal; en el tercer caso la producción es normal
pero la respuesta está disminuida
Manifestaciones clínicas
• La deficiencia hormonal puede presentarse antes de nacer, antes de la
pubertad o después de la pubertad.
• La ausencia de testosterona en el feto conduce a la presencia de genitales
ambiguos al nacer.
• La falla testicular prepuberal se caracteriza por disminución del tamaño de
los testículos, pene pequeño, disminución del vello corporal, voz femenina,
próstata pequeña, disminución de la libido y de la masa muscular. En
algunos casos se presenta hábito eunucoide.
• Si se presenta después de la pubertad, las proporciones esqueléticas y el
tamaño del pene son normales. Los testículos no son tan pequeños como
en la falla prepuberal pero son blandos y tienen un volumen menor de 15
mL. El vello corporal desaparece casi por completo y la disminución de la
libido es notoria. Con los años aparece osteoporosis si no se trata al
paciente.
HIPOGONADISMO PRIMARIO (HIPERGONADOTRÓPICO)
• Síndrome de Klinefelter. Se debe a la presencia de un cromosoma X extra.
Cerca de 75% de estos individuos tienen un cariotipo 47 XXY, 20% son
mosaicos, de los cuales el más frecuente es 46 XY/47XXY y 5% tienen otras
variantes como 48 XXYY, 48XXXY y 49 XXXXY. En la mitad de los casos la
anomalía se debe a errores en la meiosis I paterna y el resto a errores en
la meiosis I o II materna. Las alteraciones de los cromosomas sexuales
suelen aparecer como fenómenos aislados, en apariencia sin factores
predisponentes, a excepción de la edad materna avanzada, que parece
jugar un papel en los casos debidos a errores en la meiosis I materna.
Generalmente el síndrome se detecta durante la pubertad pero en muchos
casos se diagnostica en edad tardía. La presentación clínica se caracteriza
por un fenotipo casi normal hasta una ausencia de desarrollo sexual. Los
testículos son pequeños firmes y fibróticos, hay ginecomastia,
proporciones esqueléticas anormales y hábito eunocoide. Puede existir un
comportamiento antisocial, enfermedad crónica de los pulmones, venas
varicosas, intolerancia a la glucosa, hipotiroidismo primario y carcinoma de
seno. Las concentraciones de testosterona están en el límite bajo normal y
las gonadotropinas hipofisarias están elevadas.
HIPOGONADISMO PRIMARIO (HIPERGONADOTRÓPICO)
• Síndrome de Reifenstein. Enfermedad genética con un rasgo recesivo ligado al
cromosoma X que afecta el receptor androgénico y se manifiesta como
resistencia androgénica parcial. La alteración genética conduce a la síntesis de un
receptor androgénico insensible con disminución de la respuesta hormonal. La
detección de la mutación genética permite hacer el diagnóstico de la entidad,
descubrir el portador y efectuar un diagnóstico prenatal. El receptor androgénico
está localizado en Xq y consiste de 8 exones. La fijación de la testosterona reside
en los exones 4 a 8. Hay 300 mutaciones informadas hasta el momento.
• Puede detectarse al nacimiento en forma de hipospadias, criptorquidia y fusión
del escroto. Durante la pubertad aumenta la producción de testosterona con algo
de efecto virilizante, pero las anomalías de los genitales persisten. La testosterona
sirve como sustrato para la producción de estrógenos en el hígado y el tejido
graso y aparece la ginecomastia. La concentración plasmática de esteroides
gonadales puede ser normal o consistente con hipogonadismo primario. Esto se
debe al hecho de que la deficiencia de los receptores androgénicos también existe
en la hipófisis. Casi todos estos pacientes crecen como hombres pero algunos
pueden educarse como mujeres si se extirpan los testículos tempranamente y se
instaura tratamiento estrogénico.
HIPOGONADISMO PRIMARIO (HIPERGONADOTRÓPICO)
• Síndrome de Ullrich-Noonan. También conocido como síndrome de Noonan o síndrome de Turner
masculino porque los hallazgos físicos son muy similares. Cariotipo XY. También se presenta retraso
mental, ptosis palpebral, hipertelorismo e implantación baja de las orejas. La estenosis de la válvula
pulmonar y el defecto interauricular son malformaciones congénitas frecuentes. Los niveles hormonales
pueden ser normales o consistentes con hipogonadismo (testosterona baja, FSH y LH altas). El síndrome
se transmite con carácter autosómico dominante. Casi 50% de los casos se deben a mutaciones de PTPN
11, el gen que codifica la proteína tirosina fosfatasa SHP-2, que se relaciona con diferenciación celular.
• Síndrome de células de Sertoli. Se caracteriza por ausencia de células germinales, testículos pequeños,
azoospermia, testosterona normal y FSH aumentada. La concentración de LH circulante está en el límite
superior normal, y no está elevada porque existe algo de supresión por los niveles de testosterona
normales. El síndrome se debe a microdeleciones de la secuencia AZFa del gen localizado en Xq11 .
• Deficiencia de 5-alfa-reductasa. Esta es la enzima que convierte la testosterona en dihidrotestosterona.
Su deficiencia es una entidad de transmisión autosómica recesiva caracterizada por genitales externos
ambiguos (escroto bífido, pene pequeño con hipospadias). Los testículos pueden estar situados en
cualquier parte entre el escroto y el abdomen. A estos pacientes se les cría como niñas, pero en la
pubertad, la producción de testosterona por los testículos permite el desarrollo masculino, con
engrosamiento de la voz y aumento del tamaño del pene y de la masa muscular. Los órganos que
responden normalmente a la dihidrotestosterona (escroto, testículos, próstata) continúan siendo
prepuberales debido a la deficiencia de este esteroide. El defecto se produce por mutaciones en el gen
SRD5A2, que codifica la síntesis de la enzima.
HIPOGONADISMO PRIMARIO (HIPERGONADOTRÓPICO)
• Síndrome de feminización testicular. Clínicamente estos individuos son mujeres que se desarrollan como
tales pero no menstrúan. Desde el punto de vista cromosómico son hombres con ausencia del receptor
androgénico. Durante la pubertad desarrollan crecimiento mamario y la vagina es ciega. Hay ausencia de
vello axilar y pubiano. Los testículos pueden estar dentro del abdomen, el canal inguinal y los labios
mayores. No hay respuesta a la administración de andrógenos pero sí de estrógenos. Esta alteración se
debe a mutación en el exon 1 del gen que codifica la síntesis del receptor androgénico.
• Lesiones destructivas. El traumatismo testicular puede producir infertilidad o deficiencia de testosterona.
Aun el daño testicular unilateral, como ocurre con la tensión del cordón espermático, en ocasiones causa
atrofia testicular bilateral por compromiso vascular. La radioterapia para la enfermedad de Hodgkin o el
carcinoma de la próstata puede dañar los testículos. Los tubos seminíferos son más sensibles a la
radiación que las células de Leydig. Dosis de 15 rad pueden disminuir el número de espermatozoides,
pero el efecto es reversible hasta que se llega a 600 rad. La quimioterapia también puede producir daño
testicular y el efecto es mayor si se combina con radioterapia. Ciertas infecciones como la parotiditis
epidémica, la tuberculosis y la lepra pueden afectar los testículos. La orquitis del virus de las paperas
generalmente produce infertilidad sin alterar la secreción testicular de testosterona. Las micobacterias de
la tuberculosis y la lepra pueden invadir los testículos, causar inflamación y aparición de granulomas con
la consiguiente infertilidad y disminución de la síntesis de hormonas testiculares.
• Enfermedades sistémicas. La ingestión de alcohol se asocia con el hipogonadismo por acción directa
sobre los testículos y por daño hepático que conduce a alteraciones en la secreción de testosterona. Un
hallazgo concomitante es la presencia de ginecomastia que se debe a un aumento en la producción de
estrógenos. El hipogonadismo es común en pacientes con insuficiencia renal crónica. Contribuye al
hipogonadismo la hiperprolactonemia, deficiencia de zinc y acumulación de tóxicos que dañan los
testículos.
HIPOGONADISMO PRIMARIO (HIPERGONADOTRÓPICO)
• La distrofia miotónica es un desorden transmitido en forma autosómica dominante que se caracteriza
por la incapacidad para relajar los músculos después de contraerse (miotonia). Hay atrofia testicular,
calvicie frontal, opacidades del cristalino y atrofia testicular. La testosterona está disminuida y las
gonadotropinas están aumentadas. La alteración se debe a mutaciones del gen MT-PK(fosfokinasa de la
distrofia miotónica).
• Falla testicular autoinmune. La función testicular puede estar afectada por factores autoinmunes,
aunque esto no ocurre con mucha frecuencia. Se puede presentar infertilidad por la producción de
anticuerpos contra los espermatozoides o las células de Leydig pueden estar afectadas con disminución
en la producción de testosterona.
• Anorquia. Los testículos pueden estar ausentes por un defecto en su desarrollo o por extirpación
quirúrgica. Aparecen las manifestaciones clínicas de hipogonadismo con concentraciones plasmáticas
bajas de testosterona, que no aumentan al administrar gonadotropina coriónica. El fenotipo es masculino
y el cariotipo es 46XY. Los estudios genéticos no han demostrado alteraciones a este nivel.
• Existe la duda sobre si el varicocele es una causa de hipogonadismo. El concepto de que en algunos casos
puede conducir a infertilidad es más aceptado. En un estudio de pacientes con varicocele con y sin
infertilidad, comparados con normales fértiles se demostró una alteración en el espermograma con
disminución de la testosterona circulante, aumento en las gonadotropinas y disminución de la respuesta
a GnRH. Las alteraciones estuvieron presentes pero en menor grado en los enfermos con varicocele sin
infertilidad. Los autores recomiendan pensar en el varicocele cuando se evalúa un paciente por
infertilidad.
HIPOGONADISMO PRIMARIO (HIPERGONADOTRÓPICO)
• DIAGNÓSTICO
• El diagnóstico de hipogonadismo, se inicia con la toma meticulosa de la historia clínica y la
búsqueda de hallazgos pertinentes durante el examen físico.
• Testosterona sérica total o libre por debajo de los límites normales con FSH y LH
aumentadas confirma la presencia de un hipogonadismo primario. En casos de
hipogonadismo secundario la testosterona sérica esta apenas disminuida o se encuentra
en el límite bajo normal. La FSH y LH también pueden estar bajas o en el límite bajo
normal. Existen varias pruebas de estimulación que podrían emplearse en casos
especiales pero no son de utilidad clínica rutinaria.
• La administración de GnRH con la medición subsiguiente de FSH y LH se ha propuesto
como una manera para distinguir la patología hipofisaria de la hipotalámica. Un aumento
de los niveles séricos de gonadotropinas en respuesta a la administración de 100 mg de
GnRH endovenosa sugiere un problema hipotalámico (deficiencia de GnRH), mientras que
una falta de respuesta es compatible con daño hipofisario (hipopituitarismo).
• La estimulación de los testículos con gonadotropinas coriónicas podría ser de utilidad
cuando se sospecha una ausencia testicular. La hormona se inyecta por vía intramuscular
(1,500 unidades día de por medio, siete dosis). Un aumento de la testosterona sérica total
por encima de 300 ng/dl indica una función testicular normal.
HIPOGONADISMO PRIMARIO (HIPERGONADOTRÓPICO)
• Diagnóstico
• Estudio del semen. Se debe recoger en recipiente de vidrio y
examinarse de inmediato. Se examina el número de
espermatozoides, su morfología y su motilidad. Para que este examen
sea normal se requiere que todo el eje hipotálamo-hipofisotesticular
esté intacto y la salida del semen al exterior no esté interrumpida.
Además, un examen anormal puede representar una anomalía en
cualquiera de estos niveles, o sea que el examen del semen es una
buena prueba de filtro.
Tratamiento hipogonadismo primario. Hombres
• Tiene dos objetivos: lograr la fertilidad y mejorar las características
sexuales.
• Fertilidad. Hay dos enfoques:
1. Gonadotropina coriónica humana 1,000 a 2,000 UI intramuscular tres veces por
semana para estimular las células de Leydig, seguido de gonadotropina menopáusica
humana (hMG), 75 IU intramuscular tres veces por semana, que se inicia a la semana
8-12 de la administración de HCG, una vez que la concentración plasmática de
testosterona haya aumentado. La dosis de hMG se reduce a 12-25 IU tres veces por
semana cuando se haya iniciado la espermatogénesis
2. GnRH se administra en pulsos de 1.5 a 10 ng/kg cada 90 a 120 minutos. Con esto se
estimula la secreción de FSH y LH, lo cual mejora la espermatogénesis y la producción
de testosterona.
• Caracteres sexuales secundarios. La terapia androgénica mejora la libido,
erección, energía, bienestar, actividad física, motivación, iniciativa, sueño,
la masa muscular y la actividad ósea. También disminuye la grasa corporal y
estimula la eritropoyesis.
Hipogonadismo masculino. Tratamiento
• Los efectos secundarios de la terapia androgénica incluyen:
anomalías de la función hepática, desarrollo de tumores hepáticos,
acné, piel grasosa, ginecomastia, policitemia, edema, aumento del
tamaño de la próstata, disminución de la lipoproteína de alta
densidad (HDL) y aumento de la agregación plaquetaria. Con los
parches puede presentarse eritema, induración o aparición de
vesículas cutáneas.
• Existe controversia con relación al tratamiento androgénico de los
síntomas que acompañan el declinar de la función testicular en
edades avanzadas. Hay acuerdo en tratar a los pacientes con
síntomas claros de hipogonadismo y concentraciones bajas de
testosterona circulante. Si hay síntomas y la testosterona está normal
podría ensayarse la testosterona por corto tiempo para evaluar la
respuesta
Hipogonadismo femenino. 
• El ovario cumple una función hormonal y otra reproductora, ambas estrechamente
relacionadas. En la mayoría de las afecciones del ovario se afectan ambas funciones, en
otras está afectada sólo la función reproductora. El síndrome puede producirse por falla
en los ovarios, en la unidad hipotálamo-hipofisaria o en ambos sitios a la vez.
Hipogonadismo hipogonatrópico o secundario. Hipogonadismo hipergonatrópico o primario.

Déficit selectivo de FSH y LH. Disgenesia gonadal turneriana y sus variantes.

Síndrome de Kallmann. Disgenesia gonadal pura.


Síndrome de Prader Willis. Agonadismo y agenesia gonadal.
Síndrome de Laurence Moon Bield. Síndrome de Noonan.
Déficit de gonadotropinas asociados a otros Hipoplasia ovárica constitucional.
síndromes: anorexia nerviosa.

Panhipopituitarismo. Falla ovárica prematura.


Otras enfermedades endócrinas y sistêmicas Polisomía gonosómica X.
severas: síndrome de Cushing, hipotiroidismo, Síndrome de ovário poliquistico.
hepatopías, insuficiencia renal, hemocromatosis,
drepanocitemia y desnutrición severa. Hipogonadismo primario asociado a otros síndromes raros.
Manifestaciones clínicas
• El hipogonadismo prepuberal se caracteriza por las proporciones eunucoidales del esqueleto, con
brazada y pubis planta mayor que 5 cm que la talla y vértex pubis, respectivamente. Hay retraso
en el cierre epifisario, vello pubiano y axilar escaso, genitales infantiles con hipoplasia e
hipopigmentación de los labios de la vulva, hipoplasia uterovaginal y amenorrea primaria. Las
mamas son infantiles y el panículo adiposo está poco desarrollado, sin la distribución femenina
característica.
• Cuando el hipogonadismo es pospuberal involucionan los genitales y los caracteres sexuales
secundarios. Los síntomas más frecuentes son la frigidez, disminución de la libido, trastornos
emocionales, piel pálida seca y arrugada, hipopilosidad pubiana, amenorrea secundaria, atrofia y
pérdida de la lubricación normal de los genitales y la osteoporosis.
Diagnóstico dirigido
• Determinaciones de FSH y LH
• Los valores de estas hormonas pueden variar en diferentes laboratorios y en las diferentes fases del
ciclo menstrual. En sentido general, las concentraciones plasmáticas preovulatorias de FSH son de 5
a 20 U/L y los de LH de 5 a 25 U/L. Los valores del pico ovulatorio de FSH son de 12 a 30 U/L y los
de LH de 25 a 100 U/L. En la posmenopausia, los valores de FSH y LH son mayores que 50 U/L.46
Los niveles están aumentados en los hipogonadismos hipergonadotrópicos y bajos en los
hipogonadotrópicos. En pacientes amenorreicas con valores normales de gonadotropinas deben
realizarse pruebas dinámicas para precisar el diagnóstico.
• Estudio citogenética
• La cromatina y el cariotipo son de extraordinaria utilidad en el diagnóstico de los hipogonadismos
hipergonadotrópicos. Permiten identificar los diferentes tipos de hipogonadismo primario con
alteración en los cromosomas sexuales, como la disgenesia gonadal turneriana y sus variantes, las
polisomías gonosómicas y otras. Su normalidad es también de mucha utilidad en el diagnóstico de la
disgenesia gonadal pura, el síndrome de Noonan y en otros tipos de hipogonadismo primario sin
alteraciones cromosómicas.
• Biopsia ovárica
• En pacientes con hipogonadismo primario y cariotipo normal, puede ser de gran utilidad para
precisar la causa del daño ovárico. La biopsia ovárica es decisiva en el diagnóstico diferencial de la
hipoplasia ováica constitucional, la ovaritis autoinmune y el síndrome de los ovarios resistentes. En la
primera, por la marcada disminución del número de folículos ováricos. En la ovaritis autoinmune, por
la reacción inflamatoria inmunológica y en el síndrome de los ovarios resistentes, por el hallazgo de
folículos normales detenidos en la etapa de folículos primordiales.
Tratamiento
• El tratamiento debe orientarse a la causa del hipogonadismo y
al restablecimiento de la función reproductora, en los enfermos
que esto sea posible, y a la sustitución de la función endocrina.
En pacientes con hipogonadismo primario y fórmula
cromosómica que contenga un cromosoma Y, es
recomendable la gonadectomía profiláctica por la posibilidad
de malignización de la gónada disgenética.
Síndrome de ovario poliquístico (SOP)
• Es la patología endocrina más frecuente en la mujer en edad
reproductiva. Representa la forma más común de anovulación
crónica. La prevalencia aproximada es del 5-7% de las mujeres. Es un
cuadro clínico que suele debutar alrededor de la menarquia,
caracterizado por anovulación crónica (oligomenorrea -sangrado
infrecuente- o amenorrea y/o esterilidad) asociada a
hiperandrogenismo (hirsutismo, acné y/o alopecia androgénica,
exceso de andrógenos ováricos).
Etiopatogenia
• Aunque de etiología desconocida, clásicamente, se han descrito los siguientes fenómenos:
• Aumento de la pulsatilidad del GnRH y/o una sensibilidad hipofisaria superior al estímulo hipotalámico.
• Elevación de LH (por aumento de la amplitud y posiblemente de la frecuencia de los pulsos).
• La LH aumentada estimula en exceso la teca, ocasionando hiperplasia tecal.
• La hiperplasia tecal da lugar a una sobreproducción de andrógenos ováricos (hiperandrogenismo).
• Adicionalmente se produce una hiperproducción de andrógenos suprarrenales. Existe alteración en la
regulación enzimática de P450c17. Esta enzima es responsable de la actividad de otras enzimas ováricas y
suprarrenales implicadas en la síntesis androgénica, por lo que aumentan los andrógenos. Este aumento puede
provocar obesidad, hirsutismo y anovulación (recuérdese que un ambiente androgénico excesivo provoca
atresia folicular) .
• Los andrógenos circulantes son convertidos a estrona en la grasa periférica (aumentada por la situación de
obesidad en relación con el exceso androgénico).
• La progesterona está ausente en la segunda mitad del ciclo, por lo que no se eleva la temperatura en este
periodo (la curva de temperatura es monofásica).
• Un 60-70% de las pacientes con SOP presenta una insulinorresistencia, cuya base es multifactorial, e
hiperinsulínismo secundario.
• La obesidad, es la principal responsable del incremento de la frecuencia de IR y constituye un factor importante
de mantenimiento de la anovulación crónica.
Hallazgos patológicos
• Aunque proporciona el diagnóstico de certeza, es poco habitual
realizarla. Macroscópicamente, los ovarios pueden estar aumentados
de tamaño, tienen la superficie lisa y son de color grisáceo.
• Microscópicamente, hay engrosamiento y fibrosis de la albugínea
(cápsula que rodea al ovario). La granulosa está poco desarrollada. La
hiperplasia de la teca interna es lo más característico. Hay aumento
de la zona medular ovárica.
Clínica
• Las pacientes suelen acudir por esterilidad, trastornos menstruales o hirsutismo:
• Trastornos menstruales (70%). Aunque algunos casos presentan amenorrea, en la mayoría
se manifiesta como oligomenorrea (6-8 menstruaciones anuales) o un ritmo menstrual
irregular. Esta alteración ovulatoria se inicia alrededor de la menarquia y mejora, junto
con la hiperandrogenemia, hacia la cuarta y quinta décadas de la vida. Las repercusiones
de la anovulación persistente son:
• Esterilidad (40% de los casos). En muchas ocasiones supone el principal motivo de consulta.
• Hiperplasia y cáncer de endometrio. La elevación de estrógenos no compensada con progesterona
se ha reconocido como factor de riesgo de desarrollar hiperplasia o cáncer de endometrio.
• El patrón menstrual alterado no es una característica de todas las pacientes con SOP,
dado que se puede encontrar hasta en un 30% de pacientes con una función ovulatoria
normal, por lo que la presencia de ciclos menstruales regulares no excluye la presencia de
SOP.
• En pacientes obesas con SOP la alteración del ciclo menstruales significativamente
superior; de ello se deduce que la fertilidad en estas pacientes obesas está especialmente
disminuida y, por tanto, las medidas dietéticas y de estilo de vida (ejercicio) centradas en
reducir el IMC mejoran los aspectos metabólicos y de fertilidad de estas pacientes.
Clínica
• Hirsutismo (70%). Preferentemente en mentón, labio superior y la zona
infraumbilical. El grado de hirsutismo puede cuantificarse mediante la escala de
Ferriman y Gallway.
• Calvicie androgénica.
• Acné (1/3).
• Obesidad (5O·60%). A expensas de una distribución centrípeta, con un índice
cintura-cadera incrementado (obesidad centrípeta, troncular o androide: relación
entre el perímetro de la cintura y el de la cadera superior a 0.85).
• Resistencia a la insulina. Y, por tanto, la hiperinsulinemia compensadora. No se
sabe si es un hecho primario en el SOP o consecuencia de la obesidad. El 30% de
pacientes con SOP presentan intolerancia a la glucosa y la prevalencia de diabetes
mellitus tipo 2 es de un 7.5-10%
• Acantosis nigricans. Lesiones verrugosas, aterciopeladas e hiperpigmentadas
localizadas en la nuca, axila y pliegue submamario. Constituye un marcador
específico de insulinorresistencia, pero su sensibilidad es baja.
Diagnóstico
• Grupo de Consenso de Rotterdarm (2003). Dos de tres criterios:
• Oligovulación v/o anovulación.
• Hiperandrogenismo clínico v/o bioquímico:
• Clínico: hirsutismo, acné, alopecia androgénica.
• Bioquímico (60-70%): elevación de testosterona, androstendiona, más
raramente DHEA-S.
• Ovarios poliquísticos en ecografía, preferiblemente transvaginal
(imagen ecográfica en un solo ovario es suficiente). Se deben cumplir
los siguientes criterios para sospechar SOP:
• Presencia de 12 o más folículos con diámetros de 2-9 mm, y/o
• un volumen ovárico mayor de 10 cm3.
Tratamiento
• El tratamiento dependerá de la forma de presentación de este síndrome:
• Pérdida ponderal (dieta y ejercicio). Constituye la primera opción
terapéutica sobre todo en pacientes obesas porque reduce los niveles de
andrógenos y de insulina, y puede restaurar la función ovulatoria suficiente
para restablecer la fertilidad y/o mejorar la respuesta a la inducción de la
ovulación. Una vez conseguida, la mayoría de los signos androgénicos
asociados al SOP se reducen o desaparecen.
• Paciente SIN deseo genésico. Los anticonceptivos orales (ACO) pretenden
regular las menstruaciones en estas pacientes, reducir el riesgo de
adenocarcinoma de endometrio y frenar el exceso de síntesis de
andrógenos. Los preparados con estrógenos y progestágenos con actividad
antiandrogénica, como el acetato de ciproterona o la drospirenona,
suponen uno de los tratamientos más usados.
Tratamiento
• Paciente CON deseo genésico. Esterilidad. El tratamiento se hace de
la siguiente manera:
• Inducción de la ovulación: es el primer paso en mujeres con SOP
delgadas no resistentes a la insulina y en mujeres con SOP obesas en
las que no se ha conseguido la ovulación y/o el embarazo tras un
programa de dieta y ejercicio.
• Citrato de clomifeno. Es el tratamiento de primera línea en mujeres
anovuladoras con SOP. Se considera aceptable su empleo durante 6 meses.
Se puede añadir metformina sólo si existe una intolerancia a la glucosa.
• Inducción de la ovulación con gonadotropinas e inseminación artificial. Es la
alternativa de tratamiento cuando falla el citrato de clomifeno, siguiendo una
pauta creciente de administración lenta (low step up protocol). La FSH que se
aporta refuerza el déficit de FSH endógena. Entraña riesgo de síndrome de
hiperestimulación ovárica y de embarazo múltiple.
Climaterio y menopausia
• El climaterio
• Es un proceso natural en la vida de la mujer que comienza con el inicio del
envejecimiento ovárico y culmina en la senectud. Es un periodo con una
duración de10-15 años en el que se van a producir profundos cambios en
el organismo y uno de los más importantes es la pérdida de la
capacidad reproductiva.
• La menopausia se define como el momento en el que tiene lugar la última
menstruación de una mujer.
• No se confrmará hasta pasados 12 meses ininterrumpidos de amenorrea
desde la última menstruación. La edad media de la menopausia es a los 50
años (OMS) Se presenta en mujeres entre los 45 y 55 años; en México en
promedio aparece a los 48 años. Puede ser precoz si ocurre antes de los 40
años o tardía si todavía hay menstruación después de los 55 años.
• No se deben confundir estos dos términos, ya que la menopausia es una
fecha y el climaterio es un periodo de la vida.
Menopausia
• La menopausia divide el climaterio en:
• Premenopausia: se considera a los años previos a la
menopausia (3-5 años) en los que ya hay síntomas de
envejecimiento ovárico.
• Postmenopausia: engloba los años posteriores a la menopausia
(7-10 años) y hasta que comience la senectud.
• Perimenopausia: es el periodo de 1-2 años anterior y posterior
a la menopausia en el que se puede observar una
exacerbación de los síntomas propios del climaterio.
Fisiología de la menopausia
• Al inicio de la menopausia se produce una disminución de los niveles de inhibina, hormona que
regula a la baja la síntesis de FSH, con niveles de estradiol normales o ligeramente bajos. Estos
primeros cambios hormonales dan lugar a un acortamiento de la fase folicular dependiente de
estrógenos y, por ende, a ciclos menstruales de menor duración.
• Los niveles séricos de FSH empiezan a aumentar debido a la atresia de folículos ováricos y por
esto desciende la producción de estrógenos. En una mujer en edad reproductiva el estrógeno
predominante es el 17 beta estradiol (E2), y en la menopausia el predominante es la estrona, esto
se debe a la deficiencia de células de la granulosa con capacidad para producir aromatasa para
transformar la testosterona en estradiol y al aumento de conversión periférica (adipocitos) de la
androstenediona (producida por la capa reticular de la corteza suprarrenal), para su
transformación en estrona. El descenso de los niveles de estradiol produce una maduración
folicular irregular con ciclos ovulatorios y anovulatorios. Cuando se presentan ciclos anovulatorios
no se producirá progesterona, por lo que existe un estado de hiperestrogenismo relativo que
puede ocasionar hipermenorrea.
CUADRO CLÍNICO
• El diagnóstico de síndrome climatérico/menopausia se debe fundamentar en los síntomas que refiera la
paciente, por lo que se deberá elaborar una historia clínica adecuada, abordando espefícamente los siguientes
puntos:
• Enfermedad cardiovascular: Aumenta el riesgo de enfermedad cardiovascular, ya que en el hígado la
disminución estrogénica favorece una disminución del colesterol ligado a lipoproteínas de alta densidad (HDL) y
del catabolismo del ligado a lipoproteínas de baja densidad (LDL); también se ha visto que existe mayor
resistencia a la insulina. Además, los estrógenos favorecen la liberación de óxido nítrico y prostaciclina, por lo
que favorecen indirectamente la vasodilatación.
• Osteoporosis: Los estrógenos inhiben la resorción ósea y aumentan la liberación del factor de crecimiento
transformante-beta en los osteoblastos, favoreciendo la reabsorción ósea, por lo que los estrógenos juegan
indirectamente un papel importante en la regulación del calcio sérico.
• Genitourinarios: Por la deficiencia estrogénica, no hay formación de todas las capas celulares de epitelio
vaginal; además hay disminución de colágena, vascularización y secreción, lo que hace que exista fragilidad de
la mucosa vaginal, alcalinización del pH y lubricación deficiente; también en la uretra y vagina hay cambios
citológicos en la mucosa. Todos éstos cambios conducen a la atrofia urogenital, que va a provocar sequedad y
prurito vaginal, dispareunia, disuria, urgencia miccional e incontinencia urinaria.
• Psicológicos: Los niveles de serotonina disminuyen en la menopausia. La disminución de este neurotransmisor
se asocia con cambios en el estado de ánimo, labilidad emocional, alteración del ciclo sueño vigilia y
disminución de la libido.
• Bochornos: Existirá una sobreexpresión de los receptores de serotonina (5-HT2A), que se ha vinculado a una
fuerte disfunción del centro termorregulador en el hipotálamo. La sensación de calor se origina por una
vasodilatación periférica inapropiada con aumento del flujo sanguíneo cutáneo.
Diagnóstico
• The Stages of Reproductive Aging Workshop (STRAW) es un sistema
que engloba criterios de clasificación para las etapas reproductivas en
la mujer.

• En casos de duda diagnóstica o por indicación médica específica


(menopausia temprana), se puede solicitar la cuantificación de la
hormona FSH y estradiol. Se espera encontrar los niveles de estradiol
disminuidos y por retroalimentación negativa la FSH aumentada.
Tratamiento
• Farmacológico La terapia farmacológica se iniciará si la paciente refiere
síntomas. La principal indicación terapéutica son los síntomas vasomotores
(bochornos), con la finalidad de mejorar la calidad de vida. Actualmente NO
está indicada la THS para la prevención de enfermedades crónicas como
enfermedad cardiovascular, osteoporosis y demencia.
• Tratamiento hormonal sustitutivo (THS) se deberá iniciar cuando se
considere la mejor opción terapéutica para los síntomas dentro de los
primeros 10 años de la menopausia o mujeres menores de 60 años que no
tengan contraindicaciones. No se aconseja que se utilicen por un periodo
prolongado. Existe mayor riesgo de usar THS en mayores de 60 años,
aunque la mayoría de las mujeres que reportan más síntomas tienen en
promedio 40 a 50 años. También se ha visto que existe bajo riesgo de
presentar efectos adversos en menopáusicas tempranas con uso de THS
por 5 años.
Esquemas de terapia hormonal sustitutiva
• Terapia cíclica (estrógenos de 1-25 días y progestágenos los últimos 10 a 14 días de haber iniciado
estrógenos).
• Cíclico-combinado (estrógenos de 1-25 días + progestágenos de 1-25 días).
• Continuo cíclico: estrógenos diariamente y progestágenos después de 14 días de haber iniciado los
estrógenos por 14 días.
• Continuo combinado: estrógeno más progestágeno diario, sin descanso.
• Intermitente combinado:
• estrógenos diariamente + progestágenos por 3 días con 3 días de descanso. Nota: El progestágeno
deberá usarse entre 12 y 14 días al mes.
• Respecto a usar terapias cíclicas, es posible que la paciente presente sangrado endometrial, a
diferencia de utilizar una terapia continua
• Las contraindicaciones para iniciar THS son cáncer de mama, condiciones malignas dependientes de
estrógenos, cardiopatía isquémica, sangrado uterino anormal de causa desconocida, hiperplasia
endometrial no tratada, tromboembolismo venoso idiopático o previo, enfermedad
tromboembólica arterial, HTA no controlada, enfermedad hepática aguda e hipersensibilidad a
algunos de los compuestos. En 2015, la Sociedad de Endocrinología sugirió calcular el riesgo
cardiovascular para cáncer de mama antes de iniciar THS.
Tratamiento farmacológico no hormonal
• Los inhibidores de la recaptura de serotonina (IRS) –como la
paroxetina, venlafaxina y fluoxetina– han demostrado en estudios
aleatorizados doble ciego y controlados con placebo, ser eficaces al
reducir la intensidad y frecuencia con la que se presentan los
bochornos. Además, los IRS mejoran la sintomatología relacionada
con eventos depresivos y labilidad emocional.
• La gabapentina es un agonista del ácido γ-aminobutírico, y ha sido
comprobada su ecacia en la disminución de la intensidad de los
bochornos, en comparación a pacientes tratadas con placebo.
Tratamiento no farmacológico
• Consiste en un cambio en el estilo de vida, • 4. Evitar el alcohol y las bebidas que
por lo que se deberá hacer énfasis en: contengan cafeína.
• 1. Dietoterapia. • 5. No fumar.
a) Disminuir el consumo de grasas saturadas. • 6. Fitoestrógenos: Los ensayos clínicos son
b) Evitar el consumo de azúcares refinados. muy pocos y no concluyentes, pero se
c) Aumentar la ingesta de fibra y agua. sabe que la potencia estrogénica es
d) Consumir una adecuada cantidad de calcio y menor que la de estrógenos sintéticos,
vitamina D. aunque el riesgo de asociación a cáncer
• 2. Control del peso e índice de masa estrógeno-dependiente, como por
corporal (IMC). ejemplo, el cáncer de mama, es el mismo.
• 3. Hacer ejercicio. Aérobico, por lo menos a) Camote mexicano
30 minutos, 3 veces a la semana. b) Valeriana
c) Lignanos
d) Cumestanos

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