Programa Nacional Gebeasy Co Beriartes fsucstve eceio d qulde de oorinaces pre myers y hombres Siempre “afo dela Universalizacion dela Salid” ANEXO N° 05: CONSTANCIA DE PERTENENCIA A COMUNIDADES NATIVAS AMAZONICAS - CNA, COMUNIDADES CAMPESINAS O POBLACIONES AFROPERUANAS Yo ‘con DNIN® ‘en mi condicién de (solo elegit una opcién): ., identfcado(a) APU, Presidente, Cacique de la comunidad nativa amazénica... stsense . (INDIGAR NONBRE DE LA COMUNIDAD NATIVA AMAZONICA- CNA) Representante de la Organizacién o Federacién... IINDIGAR NOWBRE DE LA ORGANIZACION 0 FEDERACION - CNA) Presidente, Cacique de la comunidad campesina. (NOICAR NONBRE DE LA COMUNIDAD CANPESINA) Representante de la Organizacién Afroperuana, {INDICAR NOMBRE DE LA ORGANZACION AFROPERUANA) Declaro para efectos de la inscrincién a la Beca 18 - Convocatoria 2021, que el Sra) identiicado(a) con DNIN° pertenece a! © La comunidad nativa amazénica del Pueblo Indigena Ubicado en el Centro Poblado ss = 1 DiStO sonst nnsemmnseneeny Provincia ose y Departamento sss ‘+ Lacomunidad campesina ubicado en el Centro Poblado Distito , Provincia, . y Departamento + La poblacién afroperuana concentrada en. segin el Mapa Geoétnico de presencia concentrada de la poblacién afroperuana en terrtorio nacional. (RM 162-2016-MC) ‘Asimismo, declaro que toda la informacién registrada en el presente documento es veraz, caso contrario me someto a las sanciones previstas en el en el numeral 34.3 del articulo 34 del TUO de la Ley N° 27444, ‘aprobado por Decreto Supremo N° 004-2079-JUS; sin perjuicio de promover las acciones penales por los Deltos contra la Fe Publica previstos en el Cédigo Penal asi como alas sanciones que ejecute el Ministerio de Cultura, Firma y sello del representante. Nombres y Apelldos: DNIN’.. sssnnnenntnnnennesnienannnin Ena ciudad d6....cssoeoy 8108. .norGas del MES 42. ...rseeree Al 2020, Huella dactlar Esta constanciadeberd ser rma y sellada por a autriad competent, luego escaneatay cargala al Médulo de Inscpcin al momenta de su inscricion, De comprobarsefalsedad ono decarado pore solctate, se considerarénosatstcha a exignciarespecva para la insctipcion ola obtencén dela beca 7