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Sims.

Síntomas mentales

Manual de psicopatología descriptiva

SEXTA EDICIÓN

Femi Oyebode MBBS, MD, PhD,


FRCPsych
Professor of Psychiatry & Consultant Psychiatrist
University of Birmingham, National Centre for Mental Health
Birmingham, UK

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Índice de capítulos

Cubierta

Portada

Página de créditos

Dedicatoria

Prefacio a la sexta edición

Sección I: Conceptos y Métodos

Capítulo 1: Conceptos fundamentales de la psicopatología descriptiva

Resumen

¿Qué es la psicopatología?

Fenomenología y psicopatología

Conceptos

Capítulo 2: La evaluación de los síntomas de los padecimientos mentales

Resumen

Diagnóstico y etiquetado

La historia psiquiátrica

Personalidad premórbida, previa o habitual

3
Diferenciación del trastorno de la personalidad

Exploración sistemática

Sección II: Consciencia y Cognición

Capítulo 3: Consciencia y alteraciones de la consciencia

Resumen

Trastornos de la consciencia

Capítulo 4: Atención, concentración, orientación y sueño

Resumen

Atención, percepción y concentración

Orientación

Trastornos del sueño

Sueños

Hipnosis

Capítulo 5: Alteraciones de la memoria

Resumen

Mecanismos de la memoria

Afectaciones orgánicas de la memoria

Alteraciones de la memoria

Trastorno afectivo de la memoria

Sección III: Consciencia de la Realidad: Tiempo,


Percepción y Juicio

4
Capítulo 6: Trastorno de la consciencia del tiempo

Resumen

Trastorno del tiempo objetivo

Trastorno del tiempo subjetivo (personal)

Los ritmos biológicos y su relación con la psiquiatría

Capítulo 7: Patologías de la percepción

Resumen

Sensación y percepción

Percepción anormal

Alucinaciones

Pseudoalucinaciones

Otras anomalías de la percepción

Capítulo 8: Delirios y otras ideas erróneas

Resumen

Ideas, creencias y delirios

Delirios primarios y secundarios

Tipos de delirios primarios

Los orígenes del delirio

Contenido de los delirios

La realidad de los delirios

Ideas erróneas

Capítulo 9: Trastornos del proceso del pensamiento

Resumen

5
Tipos de pensamiento

Los procesos del pensamiento trastornado

Alteraciones del juicio

Trastornos del control del pensamiento

Capítulo 10: Trastornos del discurso y del lenguaje

Resumen

Alteraciones del discurso

Trastornos orgánicos del lenguaje

Trastorno del lenguaje esquizofrénico

Capítulo 11: Insight

Resumen

Insight en la práctica clínica

Visión general del concepto

Insight y deterioro cognitivo

Sección IV: Self y Cuerpo

Capítulo 12: Trastornos del self

Resumen

Ego y self

Corporalidad y self

Autoconcepto e imagen corporal

Autoimagen y comunicación no verbal

Consciencia del cuerpo

6
Trastornos del self

Capítulo 13: Despersonalización

Resumen

Definiciones y descripciones

Teorías orgánicas y psicológicas

Despersonalización: otras consideraciones

Capítulo 14: Trastorno de la consciencia del cuerpo

Resumen

El cuerpo en psicopatología

Clasificación

Trastornos de las creencias sobre el cuerpo (queja sin una causa


orgánica)

Trastornos de la función corporal: de conversión y disociativo

Trastornos de las características físicas y el valor emocional del cuerpo


(desagrado del cuerpo)

Trastornos de la consciencia sensorial del cuerpo (cambios orgánicos en


la imagen corporal)

Trastornos de la imagen corporal asociados a la cultura

Capítulo 15: Psicopatología del dolor

Resumen

¿Dolor orgánico o psicógeno?

Dolor y sensación intensificada

Sensación disminuida del dolor y autoprovocación (craving) del dolor

Dolor sin causa orgánica

Dolor y sufrimiento

7
Sección V: Emociones y Conducta

Capítulo 16: Trastornos afectivos y emocionales

Resumen

Teorías de la emoción

Emociones básicas

Comunicación del estado de ánimo

Clasificación de las patologías de la emociones

Cambios patológicos en las emociones básicas

Anomalías de la experiencia y actividad fisiológica

Anomalías en la evaluación

Alteraciones del estado de ánimo en el trastorno bipolar

Depresión del estado de ánimo

Manía

Capítulo 17: Ansiedad, pánico, irritabilidad, fobia y obsesión

Resumen

Ansiedad

Irritabilidad

Obsesiones y compulsiones

Capítulo 18: Alteraciones de la voluntad y de la ejecución

Resumen

Deseo, impulso, voluntad y sus alteraciones

Anomalías de la necesidad, instinto, motivación y voluntad

Actos impulsivos y agresivos

8
Trastornos del movimiento y la conducta

Sección VI: Variaciones de la Naturaleza Humana

Capítulo 19: La expresión de los trastornos de la personalidad

Resumen

Trastorno de personalidad paranoide

Trastorno de personalidad esquizoide

Trastorno de personalidad disocial

Trastorno de personalidad emocionalmente inestable

Trastorno de personalidad histriónica

Trastorno de personalidad obsesivo-compulsivo

Trastorno de personalidad ansiosa (evasiva, por evitación)

Trastorno de personalidad dependiente

Trastornos persistentes del estado de ánimo

Otros trastornos de personalidad

Sección VII: Diagnóstico

Capítulo 20: Psicopatología y diagnóstico

Resumen

Conceptos de salud y psicopatología

Uso de los síntomas para formar categorías diagnósticas

Epílogo

Índice alfabético

9
Página de créditos

Avda. Josep Tarradellas, 20-30, 1.°, 08029, Barcelona, España

Sims’ Symptoms in the Mind, 6th edition


Copyright © 2018 by Elsevier Ltd. All rights reserved.
Previous editions copyrighted 2015, 2008, 2005, 1995 and 1988.
ISBN: 978-0-7020-7401-1

This translation of Sims’ Symptoms in the Mind, 6th ed., by Femi Oyebode was
undertaken by Elsevier España, S.L.U. and is published by arrangement with
Elsevier, Ltd.

Esta traducción de Sims’ Symptoms in the Mind, 6.ª ed., de Femi Oyebode, ha
sido llevada a cabo por Elsevier España, S.L.U. y se publica con el permiso de
Elsevier, Ltd.

Sims. Síntomas mentales, 6.ª ed., de Femi Oyebode


© 2020 Elsevier España, S.L.U. Quinta edición © 2016.
ISBN: 978-84-9113-605-7
eISBN: 978-84-9113-699-6

Todos los derechos reservados.

Reserva de derechos de libros


Cualquier forma de reproducción, distribución, comunicación pública o
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Adve r te ncia
Esta traducción ha sido llevada a cabo por Elsevier España, S.L.U. bajo su

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única responsabilidad. Facultativos e investigadores deben siempre
contrastar con su propia experiencia y conocimientos el uso de cualquier
información, método, compuesto o experimento descrito aquí. Los rápidos
avances en medicina requieren que los diagnósticos y las dosis de fármacos
recomendadas sean siempre verificados personalmente por el facultativo.
Con todo el alcance de la ley, ni Elsevier, ni los autores, los editores o los
colaboradores asumen responsabilidad alguna por la traducción ni por los
daños que pudieran ocasionarse a personas o propiedades por el uso de
productos defectuosos o negligencia, o como consecuencia de la aplicación de
métodos, productos, instrucciones o ideas contenidos en esta obra.

Revisión científica:
Dr. Luis Manjarrez Gutiérrez
Coordinador de Evaluación del Departamento de Psiquiatría y Salud Mental
Facultad de Medicina de la Universidad Nacional Autónoma de México
(UNAM)

Servicios editoriales: DRK Edición


Depósito legal: B.22.699-2019
Impreso en Italia

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Dedicatoria

A mi padre, Jonathan Akinyemi Oyebode (1918-1971)

Femi Oyebode

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Prefacio a la sexta edición
Este año se cumple el trigésimo aniversario de la primera publicación de
Sims. Síntomas mentales. Se puede decir que, en la actualidad, se ha convertido
en el libro más destacado sobre psicopatología clínica. En esta sexta edición,
como ya sucedió en las cinco previas, he mantenido la estructura original del
libro, pero he realizado ciertos cambios y he añadido abundante material
nuevo. He introducido o desarrollado algunos temas, sobre todo acerca de la
consciencia y sus trastornos, las alteraciones de la memoria, y la patología de
la percepción, así como los trastornos del self y de la consciencia corporal. El
material nuevo más destacado corresponde al papel de la corporalidad en la
naturaleza del self y de la consciencia del cuerpo, así como de la naturaleza de
la culpa y la vergüenza en los trastornos emocionales. Estos cambios se han
visto motivados por mi deseo de garantizar que los lectores comprendan que
la psicopatología no es una materia muerta, sino un tema vivo y con una
necesidad constante de revisión para responder a los cambios conceptuales o
a los nuevos hallazgos empíricos.
En mi prefacio a la quinta edición, subrayé el hecho de que la
psicopatología descriptiva como método ha sobrevivido los últimos 100 años
y constituye el fundamento primordial de la práctica de la psiquiatría clínica.
Este método nos permite observar y describir los comportamientos y
fenómenos subjetivos anómalos, así como clasificarlos a fin de poder
transmitir, de un modo más preciso, cómo es el mundo en el que vive el
paciente. El clínico formado en el enfoque fenomenológico es incluso más
consciente de lo necesaria que resulta la comprensión empática y la adopción
de una actitud ateórica y, en último término, de lo provisional que continúa
siendo el estado de nuestra comprensión y nuestras explicaciones acerca de la
psicopatología. La psicopatología descriptiva es incluso más relevante en la
actualidad para los cometidos de los clínicos e investigadores. La
nomenclatura psiquiátrica estándar es motivo de controversia. Esto significa
que los fenómenos anómalos fundamentales, la infraestructura de la
nosología, deben necesariamente asumir una mayor importancia en la
práctica clínica. De lo contrario, la capacidad de establecer una comunicación
clara entre los distintos profesionales se verá profundamente deteriorada.
Estoy en deuda con más personas de las que soy capaz de nombrar. El
Birmingham Philosophy Group se ha venido reuniendo mensualmente desde
1992. Sus miembros (Theo Arvantis, Lenia Constantine, Simon O’Loughlin,
Kate Robertson, Sandy Robertson y Persephone Sextou) siguen influyendo en
mi forma de considerar los fenómenos psiquiátricos, al igual que también lo

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hacen los integrantes de la sección de psicopatología de la Asociación
Psiquiátrica Europea, entre los que se incluyen John Cutting, Maria Luisa
Figueira, Mircea Lazarescu, Luis Madeira, Michael Musalek, Gilberto di Petta
y Pedro Varandas. Por último, este libro sería sin duda mucho peor sin los
pacientes que experimentan y padecen estos fenómenos anómalos, y sin los
estudiantes y residentes de psiquiatría que formulan preguntas incómodas y
que, guiados por la curiosidad, investigan la naturaleza de estos fenómenos.
Femi Oyebode

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SECCIÓN I
Conceptos y Métodos

Capítulo 1: Conceptos fundamentales de la psicopatología descriptiva


Capítulo 2: La evaluación de los síntomas de los padecimientos
mentales

15
CAPÍTULO 1

16
Conceptos fundamentales de la
psicopatología descriptiva

17
Palabras clave
Psicopatología descriptiva
Fenomenología
Norma
Subjetividad

18
Resumen
La psicopatología descriptiva es la exacta descripción, categorización y
definición de experiencias anormales tal y como han sido expresadas por el
paciente y observadas en su comportamiento. Se basa en el método
fenomenológico enfocándose en los fenómenos experimentados para poder
establecer su carácter universal. El objetivo es escuchar atentamente, observar
cuidadosamente y entender el acontecimiento o fenómeno psicológico a
través de la empatía, para que así el clínico pueda, en lo posible, entender lo
que está experimentando el paciente.

«Cómo la mente debe ser concebida para los propósitos de la


psicopatología, qué facultades, funciones o elementos tiene (si es que tiene
alguno), cómo pueden ser distinguidos y cómo los trastornos mentales
pueden ser comprendidos a través de la aplicación de estos conceptos son
cuestiones filosóficas»
Manfred Spitzer (1990)

La psiquiatría es la rama de la medicina que trata experiencias psicológicas


patológicas. Por definición, entre las condiciones médicas principales para la
práctica psiquiátrica, los fenómenos psicológicos son importantes como
causas, síntomas y signos clínicos observables y también como agentes
terapéuticos. Se puede decir que, en el espectro de interés de la psiquiatría, se
incluyen trastornos emocionales menores que son reacciones significativas
hacia el entorno o estrés psicosocial; cambios psicológicos profundos que son
el resultado directo de trastornos cerebrales orgánicamente demostrables;
alteraciones de la personalidad que tienen influencia significativa en la
conducta tal que el individuo o los otros sufren, y consecuencias psicológicas
y conductuales provocadas por el uso de sustancias tales como alcohol,
cannabis, cocaína o heroína. Para describir, definir y diferenciar esas
condiciones, los fenómenos psicológicos patológicos que constituyen la
experiencia subjetiva de los pacientes necesitan ser cuidadosamente
indagados, evaluados y registrados. Este es el terreno de la psicopatología
descriptiva. En otras palabras, la psicopatología descriptiva se ocupa de la
variedad, delimitación y descripción de los fenómenos de la experiencia
particular, lo que a través del uso de una terminología aceptada permite que
puedan ser definidas y asequibles a la identificación.
Se puede decir que la psicopatología descriptiva es la habilidad profesional
fundamental de la psiquiatría, posiblemente una habilidad clínica única en
los psiquiatras. Es mucho más que la simple realización de una entrevista
clínica al paciente, o incluso el saber escuchar al paciente, aunque implique
necesariamente ambos conceptos. Su rigurosa aplicación supone un
despliegue de empatía y comprensión (volveremos sobre esto más adelante).

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Por supuesto, para una práctica racional psiquiátrica se necesita, además de
un conocimiento básico de las neurociencias, un buen conocimiento objetivo
de psicología, sociología y antropología social. Aparte de esto, existe la
necesidad de un conocimiento amplio de medicina general, especialmente
neurología y endocrinología. Se puede considerar que estos requisitos son la
base mínima de conocimiento indispensable para la práctica psiquiátrica. Sin
embargo, es la psicopatología descriptiva la que sustenta la base de la
práctica clínica psiquiátrica. El fenómeno subjetivo que es revelado durante la
evaluación clínica, unido con el comportamiento observable, determinará
finalmente el diagnóstico clínico que decidirá el tratamiento y la dirección de
las decisiones a tomar.

20
¿Qué es la psicopatología?
La psicopatología es el estudio sistemático de la experiencia, la cognición y el
comportamiento anormales: el estudio de los productos de una mente
trastornada. Incluye las psicopatologías explicativas, en las cuales ciertas
explicaciones son acordes a constructos teóricos (p. ej., a fundamentos
cognitivos, conductuales, psicodinámicos o existenciales, y otros), y la
psicopatología descriptiva, que es la descripción concreta, categorización y
definición de las experiencias anormales tal y como son relatadas por el
paciente y observadas en su comportamiento (fig. 1.1).

FIG. 1.1 Las psicopatologías.

La psicopatología descriptiva, al ser diferente a otras formas de


psicopatología, renuncia a la explicación de los fenómenos que describe.
Simplemente los describe, evitando argumentar sobre su etiología. Por lo
tanto, la psicopatología descriptiva evita teorías, suposiciones o prejuicios.
Esta cautela de la psicopatología descriptiva asegura el marco de trabajo
conceptual fenomenológico, restringiéndolo a la experiencia actual del
paciente. Es importante distinguir la psicopatología de la nosografía, que es la
descripción de las enfermedades con las características temporales y propias
que sientan las bases para su diagnóstico (Stanghellini y Fuchs, 2013).
Tampoco se reduce a una sintomatología ni patología de la psique
(Stanghellini y Aragona, 2016; Stanghellini y Fuchs, 2013). Es, como se verá
más adelante, un sistema en gran medida formalizado y metódico, diseñado
para investigar y describir fenómenos mentales anormales.
La psicopatología explicativa, en contraste, asume frecuentemente que los
fenómenos mentales son significativos. En psicoanálisis, por ejemplo, al
menos uno de varios mecanismos está funcionando, y así un estado mental

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llega a ser comprensible dentro de esta infraestructura. Las explicaciones de
lo que ocurre en el pensamiento o en el comportamiento están basadas en
estos procesos teóricos encubiertos, como la transferencia o los mecanismos de
defensa del Yo. Por ejemplo, con un delirio, la psicopatología descriptiva trata
de describir qué es lo que esa persona cree, cómo describe su experiencia o
creencia, en qué evidencias se basa para su veracidad y cuál es el significado
de esa creencia o su noción sobre su situación vital. De lo que se trata es de
evaluar si la creencia tiene las características exactas de un delirio y, si es así,
qué tipo de delirio es. Habiendo hecho esta evaluación fenomenológica, la
información obtenida puede ser usada como diagnóstico, pronóstico y, por lo
tanto, terapéuticamente. Algunas de las diferencias entre psicopatología
descriptiva y psicopatología psicoanalítica se resumen en la tabla 1.1.

Tabla 1.1

Psicopatología descriptiva versus psicoanálisis

Descriptiva Psicoanalítica
Resumen Evaluación empática de la experiencia Investigación de las raíces del comportamiento
subjetiva del paciente actual y las experiencias conscientes a través de
los conflictos inconscientes
Terminología Descripción del fenómeno Demostración de procesos teóricos
Métodos Comprensión del estado subjetivo Asociación libre, análisis de sueños, transferencia
del pacientes a través de una entrevista
empática
Diferencias Hacer distinciones entre comprensión Comprensión en términos de procesos teóricos
en la y explicación: comprender a través conceptuales
aplicación de observación y empatía
práctica Distinción manifiesta entre forma y Se ocupa sin distinciones del contenido
contenido: importancia de la forma
para el diagnóstico
Distinción entre proceso y desarrollo: No hay distinción; los síntomas son la base
los procesos afectan a las bases del psicológica inconsciente
desarrollo

La psicopatología dinámica o analítica, sin embargo, intentaría explicar los


delirios en términos de conflictos tempranos reprimidos en el inconsciente
que han conseguido expresarse en la actualidad bajo formas psicóticas, quizá
como una forma de proyección. El contenido del delirio se considerará una
importante clave de la naturaleza del conflicto subyacente, el cual tiene sus
raíces en el desarrollo temprano. La psicopatología descriptiva no intenta
decir por qué se ha presentado el delirio, simplemente observa, describe y
clasifica. La psicopatología dinámica pretende describir cómo apareció el
delirio, su origen psicológico y el porqué de dicho delirio, basándose en las
experiencias de esa persona en su infancia temprana.
Existen otros modelos psicológicos radicalmente diferentes que consideran
la experiencia mental, incluyendo pensamientos, estados de ánimo y acciones
como epifenómenos, esto es, fenómenos accesorios que acompañan al
fenómeno principal y que no tienen influencia sobre él. En estos modelos
(materialismo radical o materialismo eliminativo) la vida mental es ilusoria y
solo los procesos orgánicos y materiales son reales. La significación que se

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atribuye a la experiencia subjetiva es una pura ilusión. Tales posiciones
dificultan la cuestión psicológica y el tratamiento y, en cualquier caso,
sobrepasan el alcance de este libro.
Berrios (1996) ha descrito dos formulaciones de psicopatología descriptiva
del siglo XIX. Psicólogos y científicos del cerebro tendían predominantemente
a relacionar los fenómenos patológicos con variaciones cuantitativas de las
funciones mentales normativas –la visión continuista–. Los psiquiatras que
trabajaban directamente con la enfermedad mental (los primeros alienistas)
consideraron que algunos síntomas eran demasiado bizarros para tener un
equivalente en el comportamiento normal –la visión discontinuista–. Ambas
formulaciones han contribuido al estado actual de la psicopatología
descriptiva. Indudablemente, la calidad de la empatía mostrada por el
médico contribuye al grado de comprensión que se logra del paciente. Sin
embargo, hay un límite teórico a la comprensión psicológica que un
entrevistador puede alcanzar con ciertos fenómenos anormales. Suele ser
verdad que ciertos fenómenos psicóticos son tales que las ideas del paciente y
su comportamiento ya no pueden ser psicológicamente comprensibles
mediante el uso de la empatía. En estas situaciones, paciente y médico
pueden tener dificultades para establecer una comprensión mutua que, por lo
general, forma la base de la reciprocidad y la comprensión compartida. Una
de las consecuencias es que los pacientes pueden encontrar que sus
experiencias no son del todo comprendidas por el clínico involucrado en su
caso. Este hecho muestra cómo de alienantes pueden ser las experiencias
psicóticas. Estas dos formulaciones, la visión continuista y la discontinuista,
continúan aún hoy influyendo en la conceptualización de los fenómenos
anormales.
Hay dos partes diferentes en la psicopatología descriptiva: la evaluación
empática de la experiencia subjetiva del paciente y la observación del comportamiento
del paciente. Empatía es un término psiquiátrico fundamental que literalmente
significa «sentir las emociones de otro, como si uno fuera ese otro», y en la
práctica psiquiátrica se enfatiza el tratar de experimentar de forma imaginaria
el mundo interno, subjetivo de otra persona. Debe distinguirse de simpatizar,
que es «sentir con». Una manera de apreciar la distinción entre empatizar y
simpatizar es estar identificado en el rol de una posición objetiva hacia el
paciente junto a un empeño activo por entender por completo cómo ciertos
pensamientos emergen de particulares estados de ánimo, deseos o temores y
el nexo entre los diferentes aspectos de las experiencias del paciente, que son
fundamentales para poder empatizar con él.
En patología descriptiva, el concepto de empatía es un instrumento clínico
de tipo conceptual pero no por ello menos preciso, que necesita usarse
hábilmente para explorar, calibrar y representarse a uno mismo el estado
interno subjetivo de otra persona. La propia capacidad del observador para
representar imaginariamente las experiencias cognitivas y emocionales de
otra persona actúa como instrumento necesario de la tarea clínica. La empatía
se logra a través de una rigurosa, perceptiva, persistente y experta

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investigación hasta que el médico sea capaz de dar una versión de la
experiencia subjetiva del paciente que este reconozca como propia. Si la
versión del médico sobre la experiencia interna del paciente no es reconocida
como propia, entonces la investigación debe continuar hasta que lo sea.
Desde el comienzo hasta el fin del proceso, el éxito depende de la capacidad
del médico como ser humano para experimentar de algún modo la
experiencia interna de otra persona, el paciente; no es una evaluación que
pueda realizarse con un micrófono y un ordenador. Depende absolutamente
de la capacidad entre médico y paciente para compartir las experiencias
personales y las sensaciones. Es la empatía la que permite al médico entender
las vivencias del paciente. En ese sentido, es la empatía la que nos posibilita
saber cómo es para otra persona, para otro sujeto de la experiencia, estar en
un particular estado mental. Cuando la empatía fracasa en hacer
comprensible la experiencia del sujeto, podemos decir sobre esa experiencia
que es incomprensible. En otras palabras, que hemos llegado a lo más lejos que
nuestra comprensión intuitiva podía alcanzar. Esta conclusión solo debe
alcanzarse después de una exploración cuidadosa y exhaustiva y un análisis
en profundidad.
Una observación rigurosa del comportamiento es el otro componente de la
psicopatología descriptiva. La experiencia subjetiva llegará a estar disponible
para nosotros para su examen y exploración no solo a través de la
comunicación verbal, sino también a través de gestos significativos, posturas
corporales, comportamientos y acciones. Observar la expresión objetiva de la
experiencia subjetiva, es decir, del comportamiento, es extremadamente
importante y es un ejercicio mucho más útil que el simple inventario de
síntomas. El simple empleo de la lista de síntomas por su presencia o
ausencia es, a menudo, un obstáculo para la observación clínica verdadera y
también para la comunicación entre médico y paciente. La objetividad
facilitada por la lista de síntomas es crucial, pero también se requiere la
observación experta del comportamiento y una escucha atenta y focalizada.
La observación de la conducta incluye la observación de la apariencia física,
los gestos expresivos, las expresiones emocionales faciales, la postura y
actitud interpersonales, la ropa, el maquillaje, etc. Es una habilidad compleja
que requiere una comprensión de la conducta humana en su contexto y del
grado en que el comportamiento es influenciado, acentuado y mediado por la
cultura

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Fenomenología y psicopatología
La psicopatología se preocupa de la experiencia anormal, lo cognitivo y el
comportamiento. La psicopatología descriptiva evita explicaciones teóricas para
los acontecimientos psicológicos. Describe y categoriza la experiencia
anormal detallada por el paciente y observada a través de su
comportamiento. En su contexto histórico, Berrios (1984) la define como un
sistema cognitivo constituido por una terminología, estamentos y reglas para
su aplicación, «la identificación de tipos de episodios mentales anormales». La
fenomenología es un término estrechamente unido a la psicopatología
descriptiva. Tiene una larga tradición filosófica y se asocia a la figura de
Edmund Husserl (1859-1938). Se utiliza normalmente para expresar
investigaciones sobre conciencia y procesos intelectuales, evitando cualquier
idea preconcebida sobre causas externas o prejuicios. La metodología
fenomenológica pretende centrarse en el fenómeno de la experiencia para
establecer así su carácter universal. En uso psiquiátrico, la fenomenología
supone la obtención y descripción de episodios psicológicos anormales, la
experiencia interna del paciente y su consecuente comportamiento. Se
procura escuchar atentamente, observar rigurosamente y comprender el
acontecimiento o fenómeno psicológico para que el observador pueda
conocer por él mismo, tanto como sea posible, lo que el paciente está
sintiendo.
¿Cómo se puede usar la palabra observador para algo como es la experiencia
interna de otro? Aquí es donde el concepto de empatía cobra su importancia.
La psicopatología descriptiva incluye aspectos subjetivos (fenomenología) y
aspectos objetivos (descripción del comportamiento). Se preocupa de la
amplia variedad de la experiencia humana, pero se limita deliberadamente al
ámbito de lo que es clínicamente relevante; por ejemplo, no se va a
pronunciar sobre la validez religiosa de lo que James (1902) ha llamado
«santidad».
¿Cómo funciona esto en la práctica? La Sra. Jenkins se queja de que es
infeliz. Es trabajo de la psicopatología descriptiva averiguar sus pensamientos y
acciones sin tratar de explicarlos, y observar y describir su comportamiento:
sus hombros lánguidamente caídos, la tensión y sudoración de sus manos, o
el sollozo extrañamente tranquilo e incontrolado. La fenomenología requiere
una rigurosa descripción de cómo se siente por dentro: «esa horrible
sensación de no existir realmente» y «no ser capaz de sentir nada».
Algunos psiquiatras sostienen de forma despectiva que el método
fenomenológico es arcaico y que se vale de detalles ínfimos y pedantes para
probar sus argumentos. Pero la evaluación diagnóstica de los síntomas es una
tarea que, si los psiquiatras omiten, les perjudica a ellos y a sus pacientes. El
estudio de los fenómenos afina las herramientas diagnósticas, refina la visión
clínica y mejora la comunicación con el paciente. El paciente y su problema
merecen una escrupulosa atención por nuestra parte. Si el «estudio adecuado

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de la humanidad es el hombre», el estudio adecuado de su enfermedad
mental comienza con la descripción de cómo piensa y siente dentro de sí –
«un caos de ideas y pasión, todo confuso» (Pope, 1688-1744).
Una indiferencia displicente hacia los fenómenos anormales puede acarrear
serias repercusiones a sus pacientes. Ocho investigadores mentalmente sanos
fueron enviados a doce unidades de admisión en psiquiátricos americanos
con el pretexto de que oían en alto las palabras vacío, agujero y ruido
(Rosenhan, 1973). En todos los casos fueron diagnosticados de esquizofrenia.
No mostraron más síntomas psiquiátricos tras su admisión en el hospital y
actuaron con total normalidad, respondiendo sinceramente a las preguntas
excepto las referidas a su nombre y ocupación. La ética y el buen sentido del
experimento pueden ser ciertamente cuestionados, pero lo que muestra
claramente no es que los psiquiatras deban abstenerse de hacer un
diagnóstico, sino que este debería hacerse con una base psicopatológica.
Rosenhan, sus colegas y los psiquiatras que los admitieron no dieron ninguna
información, como qué síntomas eran necesarios para emitir el diagnóstico de
esquizofrenia; para esto se requiere un método basado en la psicopatología.
Con un uso adecuado de la psicopatología fenomenológica, este error en el
diagnóstico podría no haber ocurrido.
Jaspers (1997) escribió «La fenomenología, aun siendo una de las piedras
fundacionales de la psiquiatría, está aún muy verde». Uno de los grandes
problemas al usar este método es la naturaleza confusa de su terminología.
Puede ocurrir que a idénticos conceptos se les asignen nombres diferentes por
personas con distintas formaciones teóricas, como por ejemplo la multitud de
descripciones de cómo una persona se conceptualiza a sí mismo, su imagen,
catexias, percepción del cuerpo, etc.
Hay una considerable confusión sobre el significado del término
fenomenología. Berrios ha descrito cuatro significados en psiquiatría:

P1 se refiere a su uso extendido en la clínica como simple sinónimo para


signos y síntomas (como en la psicopatología fenomenológica); este uso está
devaluado y, por lo tanto, sin ningún interés conceptual. P2 se refiere a un
sentido pseudo-tecnológico muy común en los diccionarios y que confiere
una falsa unidad de significado por el simple catalogar de sus sucesivos usos
en orden cronológico; este enfoque es engañoso, ya que sugiere una línea
de evolución falsa y plantea importantes cuestiones relativas a la historia de
la fenomenología. P3 se refiere al uso idiosincrático comenzado por Karl
Jaspers, quien dedicó sus primeros escritos clínicos a la descripción del
estado mental de manera que (según él) fuera empática y teóricamente
neutral. Finalmente, P4 se refiere al complejo sistema filosófico creado por
Edmund Husserl y continuado por una colectividad de escritores llamados
«Movimiento fenomenológico».
Berrios (1992, p. 304)

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Entre todos estos significados, este capítulo, y de hecho este libro, se
concentra enteramente en el significado jaspersiano de fenomenología, P3 de
Berrios. Jaspers define la fenomenología de 30 a 40 veces en sus escritos por
caminos sutilmente diferentes, pero siempre incluyendo el estudio de la
experiencia subjetiva. Walker (1988, 1993a, 1993b, 1994) ha argumentado, muy
elegantemente, que incluso el mismo Jaspers creía estar influido por Husserl
y su sistema de fenomenología. Esto de hecho no es así, y su psicopatología
debe más a conceptos kantianos como forma y contenido. Walker (1995a,
1995b) considera que Jaspers malinterpretó radicalmente la fenomenología de
Husserl. Este punto de vista ha sido rebatido por otros (Wiggins, Schwartz y
Spitzer, 1992). La conclusión a la que se llega en este capítulo, y en el resto del
libro, es que el concepto de fenomenología que usamos aquí nos llega
directamente de Jaspers y probablemente recoge la influencia de Kant y
Husserl.
La fenomenología, el método de la empatía para el examen de síntomas, no
puede aprenderse en un libro. Los pacientes son los mejores maestros, pero es
necesario saber lo que uno anda buscando: lo práctico, los aspectos clínicos
con los que se define a sí mismo, sus sensaciones y su mundo. El médico
intenta desenredar la naturaleza de la experiencia del sufrimiento, entenderlo
suficientemente y sentirlo tan emotivamente que el informe de sus encuentros
evoque que el paciente los reconozca. El método de la fenomenología en
psiquiatría está enteramente sometido al único propósito de transformar la
experiencia del paciente en algo comprensible (esta una palabra técnica en
fenomenología y se describe más detalladamente en la sección «Comprensible
e incomprensible»; sin embargo, incorpora la capacidad de ponerse en el
papel del paciente) para que pueda procederse a una clasificación y una
terapia adecuadas.
No es la asimilación de hechos incomprensibles o la acumulación de
símbolos extraños lo más dificultoso en fenomenología, aunque alguno de
ellos puede ser difícil, sino la comprensión de un método de investigación,
una aproximación rigurosa y la habilidad en el uso de nuevos conceptos. Para
intentar evitar lo oscuro y lo evidente, discutiremos algunos de estos
conceptos a través del presente capítulo.

27
Conceptos
Trastorno y enfermedad
La psicopatología se preocupa por los trastornos de la mente, pero ¿qué es un
trastorno? ¿Y cómo se diferencia de una enfermedad o un desorden? Este es
un gran tema que ha sido discutido por filósofos, teólogos, administradores y
abogados tanto como por médicos. Los médicos, que pasan la mayor parte de
su tiempo de trabajo tratando enfermedades, raramente se lo preguntan y
más raramente aún intentan darle respuesta. Hablar de enfermedad por
definición despierta cuestiones sobre la naturaleza de la salud. Pero incluso
más urgente es la cuestión de si la mente puede enfermar de la misma forma
que lo hace el hígado o el riñón. Estas cuestiones están fuera del alcance de
este libro, pero es importante ser consciente de la variedad de aproximaciones
de diferentes autoridades sobre este tema. Señalo los argumentos básicos a
continuación.
El modelo de enfermedad más persuasivo es aquel que se fundamenta en
condiciones médicas como la tuberculosis pulmonar en base a una
característica patología anatómicamente demostrable en el examen de los
pulmones y que es independiente del observador y neutra. Es incluso mejor si
hay un conocimiento de la fisiopatología detallada: cuáles son los agentes que
lo causaron, en la tuberculosis por ejemplo, mostrados en la reconocida y
típica anatomía patológica de los pulmones. Es obvio que, en la mayoría de
los trastornos psiquiátricos, tales fisiopatologías o anatomías patológicas
típicas no han sido descritas.
En base a la ausencia de lesiones fisiológicas demostrables, Szasz (1960)
argumenta que el trastorno mental o psiquiátrico no existía y que solo las
desviaciones conductuales y los juicios morales o sociales estaban en juego en
la psiquiatría. También dice que mental es un concepto abstracto y no algo
objetivo o físico, por lo que no puede enfermar. Las enfermedades del
cerebro, bajo este punto de vista, son reales, pero las mentales son
lógicamente imposibles; por eso Szasz usa el término mito para caracterizar
los trastornos mentales.
Otros autores, incluidos Scadding (1967), Kendell (1975), Boorse (1976) y
Sedgwick (1973), han propuesto argumentos opuestos a Szasz. Scadding y
Kendell utilizan la combinación de desviaciones estadísticas y obstáculos
biológicos definidos, como la fertilidad reducida, para determinar qué es un
trastorno. Boorse añade que un trastorno es cualquier condición que interfiere
con alguna función del organismo (incluyendo las funciones mentales) que es
necesaria para su supervivencia y reproducción. Además, un trastorno llega a
ser una enfermedad cuando es considerado indeseable, un título que requiere
un tratamiento especial y una excusa válida para un comportamiento
peculiar. Finalmente, Sedgwick afirma que todos los trastornos comienzan
como enfermedad, porque los síntomas son negativamente valorados y por

28
tanto son foco de interés social o moral, y en este sentido los síntomas
alcanzan el estatus de trastorno. En esta explicación, las supuestas
enfermedades físicas y enfermedades mentales comienzan como estados
negativamente valorados que aquejan a los seres humanos y no hay una
profunda distinción entre ambas. Véase Fulfor, Thornton y Graham (2006)
para un mayor desarrollo de estos temas.
Está claro que no hay un punto de vista ampliamente aceptado sobre las
condiciones que afectan al interés psiquiátrico. Una simple máxima es
recordar que trastorno es lo que el médico trata, y enfermedad, lo que la
persona sufre. Sin embargo, esta distinción entre normalidad y trastorno,
salud y enfermedad, no es trivial:

Una gran parte de la ética médica y mucho de su apoyo en las actuales


reglas médicas, privadas o públicas, están directamente basadas en la
noción de trastorno y normalidad. Un médico (tanto si se da cuenta de ello
como si no) es capaz de hacer bien su trabajo sin necesidad de una
definición formal de trastorno. Lamentablemente, al médico no se le deja
trabajar con su sentido común. Es atacado por dos frentes: los consumidores
depredadores y los asesores pretenciosos.
Murphy (1979)

La norma, lo normal y lo anormal


El objeto de estudio de la psiquiatría es la persona, no un órgano como el
hígado, el riñón o incluso el cerebro. Los trastornos psiquiátricos son
diferentes de los neurológicos en el sentido de que en neurología el proceso
de la enfermedad deja al self, a la personalidad del individuo, intacto. Esto
significa que podemos hablar con una persona que sufre esclerosos múltiple o
un trastorno de las neuronas motoras. En psiquiatría, los trastornos afectan al
self (es decir, afectan a la persona de una forma profunda, no superficial). Los
trastornos del estado de ánimo y la esquizofrenia tienen una penetrante
influencia en el self atacando a lo que significa ser humano.
La habilidad de representar y experimentar el mundo, la capacidad de
convivir en sociedad incluyendo el reconocimiento de reglas y convenciones
sociales que operan en ella, la habilidad de relacionarse y de imaginar el
mundo de los otros, la habilidad de comunicarse, de usar el lenguaje y
entender lo simbólico, es decir, de habitar un mundo de significantes; los
recursos para ser agente, autor de los propios proyectos y el conductor de los
propios actos; la capacidad de operar en un mundo de valores morales y
éticos, y la posibilidad de tener un concepto del tiempo, una orientación hacia
el futuro: estos diferentes aspectos de la persona y muchos más que no han
sido descritos están influidos, si no impedidos, por los trastornos
psiquiátricos. Nuestro conocimiento sobre estas elevadas funciones humanas
es trivial. Anormalidad y patología en esos dominios se manifiestan en el

29
comportamiento social y lo son sin marcadores objetivos o independientes.
Por lo tanto, hablar de normas, normalidad y anormalidad es esencial para
cualquier discusión sobre los fenómenos psiquiátricos, porque para reconocer
discapacidades en esas funciones necesitamos entender lo que implica el
funcionamiento normal y, más exactamente, lo que implica hablar sobre
normas, normalidad y anormalidad.
La palabra normal se usa correctamente al menos en cuatro sentidos, según
Mowbray, Ferguson y Mellor (1979). Estos son: la norma de valor, la norma
estadística, la norma individual y la norma tipológica. La norma de valor toma
como ideal el concepto de normalidad. De este modo, «es normal tener unos
dientes perfectos» es usar normal en un sentido de valor. En la práctica, la
mayoría de la gente tiene algo mal en sus dientes. La norma estadística es, por
supuesto, el uso preferido; lo anormal es considerado como lo que desnivela
el rango de la media. Si un inglés mide 1,73 m en vez de 1,88 o 1,57, es del
mismo modo estadísticamente normal.
La norma individual es el nivel consistente de funcionamiento que un
individuo mantiene a través del tiempo. Debido a un daño cerebral, una
persona puede experimentar un declive en su inteligencia que es,
efectivamente, un deterioro de su anterior nivel, pero no representa ninguna
anormalidad estadística de la de la población en general (p. ej., una
disminución del cociente intelectual de 125 a 105).
La anormalidad tipológica es un término necesario para describir una
situación en la que una condición es considerada como normal en los tres
supuestos y, aun así, representa anormalidad, incluso quizá trastorno.
Mowbray et al. ponen un ejemplo acerca de la pinta. La piel moteada que
caracteriza a esta enfermedad es altamente valorada por los indios
sudamericanos que la «sufren», ya que los que «no la sufren» son excluidos
de la tribu. Por lo tanto, tener esa condición es normal en sentido de valor, de
estadística y de individualidad, aunque sea patológica en el sentido de ser el
resultado de una infección por espiroquetas. La búsqueda de la delgadez
extrema de modelos y bailarines es un ejemplo común.
Además, se puede hablar de normas sociales refiriéndonos a reglas,
convenciones y prácticas que determinan, en culturas específicas, qué
comportamientos son aceptables y cuáles no. Aquí se incluyen las etiquetas,
las costumbres y la ética que subyacen en los comportamientos. De hecho,
para algunas personas los trastornos psiquiátricos no son más que
comportamientos clasificados como desviados por las reglas sociales, y los
psiquiatras no son más que policías comunitarios.
Hay otros conceptos relacionados en las discusiones sobre norma,
normalidad y anormalidad. Se refieren a si el fenómeno individual de interés
para la psicopatología es radicalmente diferente de la experiencia normal o si
la distinción entre el fenómeno normal y anormal es dimensional por
naturaleza. La distinción trazada aquí va más allá de si el fenómeno
psicopatológico es una desviación estadística. La cuestión es si la ansiedad
que experimenta un paciente psiquiátrico, por ejemplo, es solo la exageración

30
de una persona «normal» o si hay algo categórica/cualitativamente diferente
en ello.

Comprensible e incomprensible
Parece evidente que comprender la historia del paciente, captar la lógica
personal de su narrativa y representarse a uno mismo sus experiencias
subjetivas es fundamental para la práctica clínica. La comprensión, en un
sentido cotidiano y fenomenológico, no puede ser completa hasta que el
médico tenga un conocimiento detallado de los antecedentes culturales del
paciente y una información específica sobre su familia y entorno inmediato.
La fenomenología tampoco puede concentrarse exclusivamente en casos
aislados en un determinado momento. Debe ocuparse de la persona en el
entorno social. Después de todo, la experiencia de una persona está
ampliamente determinada por sus interacciones con los otros. También debe
ocuparse del estado mental y el entorno del individuo anterior al episodio de
interés y por lo que ocurra después.
El método de la fenomenología facilita la comunicación; su uso hace más
sencillo que el médico pueda entender al paciente. También ayuda al paciente
a tener confianza en el médico, porque se da cuenta de que sus síntomas son
comprendidos y, por lo tanto, aceptados como «reales». La descripción exacta
y la evaluación de los síntomas también ayudan a la comunicación entre los
médicos.
Wilhelm Dilthey (1833-1911) argumentó que las ciencias naturales trataban
la naturaleza como objetos y fuerzas que podían explicarse por leyes causales.
En otras palabras, el objetivo de dichas ciencias es la formulación de leyes
generales, universales, donde las humanidades, por ejemplo historia y
psicología, que tienen al sujeto humano como foco, no podrían aplicar tales
leyes causales bajo esas circunstancias. Para Dilthey, la ciencia «explica» los
fenómenos naturales con explicaciones causales. Las humanidades
«entienden» el fenómeno psíquico humano a través de la interpretación de las
estructuras de significado mostradas en textos o a través del diálogo con otra
persona. Esta distinción entre «explicación» y «comprensión» continúa
influyendo en nuestro pensamiento incluso hoy (Phillips, 2004). En ciencia
llegamos a conocer el objeto desde fuera, pero en humanidades somos
capaces de «conocer» al sujeto desde dentro. Somos capaces
de representarnos, si no de «conocer», la vida interior de otra persona porque
nosotros también tenemos una vida interior. Somos capaces de entender a
otra persona a través de la cadena de significantes asociada
a su comportamiento. Se empieza con la premisa de que su comportamiento
significa algo, es decir, que surge de una coherencia interna de sucesos
psicológicos. Wittgenstein (1953) señaló: «Explicamos el comportamiento en
base a razones y no a causas».
Jaspers, inspirándose en las formulaciones de Dilthey, contrastó
comprensión (verstehen) con explicación (erklären). Muestra cómo ambos

31
términos pueden utilizarse en sentido estático o genético. Estático implica el
comprender o explicar la situación que se presente desde la información
disponible actual, mientras que genético (un desafortunado término de uso
contemporáneo) considera cómo se ha llegado a la actual situación
examinando los antecedentes, su evolución y la situación emergente. Esto se
representa en la tabla 1.2.

Tabla 1.2

Diagrama de comprensión y explicación

Comprensión Explicación
Estática Descripción fenomenológica Observación a través de la percepción sensorial
externa
Genética Empatía establecida desde Causa y efecto del método científico
lo emergente

La comprensión y la explicación son partes necesarias en la investigación


psiquiátrica. La explicación se ocupa de informar de los hechos desde una
observación externa, y la comprensión, desde una interna. Uno comprende la
rabia de otra persona y sus consecuencias, mientras que uno se explica que
haya nieve en invierno (cuadros 1.1 y 1.2).

C u a d r o 1 . 1 Com pr e nsión e stá tica y ge né tica


La comprensión es la percepción del significado personal de la experiencia
subjetiva del paciente.

• Si queremos encontrar un sentido en un momento determinado en el


tiempo, el método de la fenomenología es el adecuado. La experiencia
subjetiva del paciente es examinada y se forma una imagen estática de lo
que el pensamiento o suceso significaban en un determinado momento.
No se hace ninguna aportación sobre cómo surgió el pensamiento y
tampoco ninguna predicción de lo que sucederá después. El significado
es simplemente extraer una descripción de lo que el paciente está
experimentando y lo que esto supone ahora para él. Un hombre está
enfadado: la comprensión estática utiliza la empatía para describir en
detalle y exactamente lo que es para él sentirse enfadado. ¿He
experimentado yo, el examinador, fenómenos como estos?, ¿los he
conocido a través de las experiencias que he tenido en mi vida?
• La comprensión genética, en oposición a la comprensión estática, se
refiere a un proceso. Se entiende que, cuando este hombre es insultado,
reaccione con violencia o que, cuando una mujer oye voces que hablan
de lo que hace, corra las cortinas. Para la comprensión de la forma en
que los eventos psíquicos emergen unos de los otros en la experiencia
del paciente, el terapeuta utiliza la empatía como método o herramienta.
Él puede verse a sí mismo en la situación del paciente. Si ese suceso le

32
hubiera ocurrido a él personalmente en las circunstancias del paciente,
podría haber esperado que sucediera lo que ocurrió la segunda
vez donde el paciente reaccionó. Entiende los sentimientos atribuidos al
paciente por la acción que resulta de estos sentimientos. Así que ¿si yo
tuviera la misma historia que el paciente, tendría las mismas
experiencias y me comportaría de la misma manera? Un ejemplo que
puede ayudar a demostrar la humanidad de este enfoque y la
universalidad de la experiencia humana: debo ponerme en el lugar
de una joven, de 19 años, que creció en una pequeña comunidad
pesquera aislada, la mayor de ocho hermanos, que sufre letargos
durante su segundo embarazo. Está casada con un alcohólico de 35
años, y su padre también es alcohólico. Debo entender como se enfrentó
al comportamiento de su padre alcohólico cuando era niña, lo que su
propio embarazo ha significado para ella, cómo observó el
comportamiento de su madre durante los embarazos de esta, etc.

C u a d r o 1 . 2 Ex plica ción e stá tica y ge né tica

• La explicación estática se refiere a la percepción sensorial externa, la


observación de un hecho, como por ejemplo «Fui testigo del eclipse de
1999 en Plymouth».
• La explicación genética consiste en desentrañar las conexiones causales;
la descripción de una serie de acontecimientos y por qué siguen esa
secuencia («la percepción visual del eclipse es el resultado de cambios
fisiológicos en mi retina, que a su vez producen cambios en mi córtex
occipital que finalmente causan que pueda ver el eclipse»).

Jaspers hace una importante distinción entre lo significativo que facilita la


empatía y lo que es en último término incomprensible, la esencia de la
experiencia psicótica. Este es, entonces, el límite para entender el fenómeno
psicopatológico. Es posible empatizar con el contenido de un delirio psicótico
y, por tanto, entender cómo se originó el contenido de la creencia; no
obstante, el hecho en sí de que se produzca un delirio es, según este modelo,
más reacio a nuestra empatía y entendimiento. Se puede decir que nuestro
entendimiento alcanza sus límites cuando se confronta con el delirio en sí. Por
eso necesitamos apelar a los mecanismos cognitivos o a otros procesos de las
ciencias naturales. Necesitamos explicaciones científicas, no comprensión
psicológica.
Podemos entender, conociendo los antecedentes de una paciente, por qué,
si su pensamiento se está desorganizando, el contenido de ese pensamiento
está influido por la persecución de los nazis –quizá porque sus padres
escaparon de Alemania en 1937. Pero no podemos comprender por qué cree
en algo que es demostrablemente falso (p. ej., que sus perseguidores han
puesto un líquido insípido en su vaso de agua para que caiga enferma). El

33
delirio en sí, como forma psicopatológica, es incomprensible. Las conexiones
coherentes muestran entonces la unión entre diferentes sucesos psicológicos
entendiendo cómo esos sucesos emergen unos de otros por el proceso de la
empatía.
Es por eso que hay aspectos de la vida mental de otra persona que están
más allá de nuestra comprensión y conocimiento empático. Esto contradice
otro axioma de la práctica psiquiátrica, concretamente que nuestro propósito
sea comprender a otra persona, ya que cuando la comprensión es imposible,
nos introduce en la cuestión de cómo de consistente y rigurosa ha sido la
psiquiatría en este propósito de comprender la vida interna del paciente.

Empatía
El método clásico en medicina de obtener información del paciente es a través
de su historia y del reconocimiento físico. El uso de la fenomenología en
psiquiatría es una extensión de la historia, que amplía la descripción de la
demanda actual dando una información más detallada. También el
reconocimiento revela el estado mental. No es posible para mí, el médico,
observar las alucinaciones de mi paciente o medirlas de forma directa. Sin
embargo, lo que puedo hacer para comprenderlas es usar esas características
humanas que tengo en común con él, el hecho de que habitemos el mismo
mundo de significantes, de que nos comuniquemos en un lenguaje y de que,
al igual que él, yo tenga una abundante vida interior. También es importante
ser intelectualmente curioso y estar genuinamente interesado en la vida
interior de otra persona. Las preguntas que surgen de esta actitud permitirán
recrear y representarse a uno mismo las experiencias subjetivas de otra
persona con el objetivo de entenderlas o dotarlas de sentido. El objetivo es,
entonces, explorar y examinar a través del diálogo la experiencia subjetiva del
paciente, empeñarme en crear en mi propia mente cómo debe de ser su
experiencia. Entonces examino si estoy reconstruyendo correctamente su
experiencia preguntándole para que me lo corrobore o lo desmienta. También
empleo la observación de su comportamiento –la expresión triste en su cara o
el puñetazo en la mesa– para reconstruir su experiencia.
La escucha y la observación son fundamentales para entender. Hay que
tener mucho cuidado al formular las preguntas. Los médicos frecuentemente
identifican erróneamente los síntomas y llegan a un resultado equivocado
porque han formulado preguntas dirigidas con las que el paciente, debido a
la sumisión hacia el estatus del médico y a su ansiedad por cooperar, está
dispuesto a coincidir.
El método de la empatía implica usar la habilidad de sentir en uno mismo la
situación de otra persona a través de una serie organizada de preguntas,
repitiéndolas y reiterándolas cuanto sea necesario hasta estar seguros de lo
que ha sido descrito por el paciente. La secuencia debe ser como sigue.
Pregunta: «Dices que tus pensamientos están cambiando, ¿qué pasa con
ellos?».

34
Respuesta: el paciente da una descripción de sus pensamientos recurrentes
sobre matar personas y el dolor en el estómago asociado a ellos.
Pregunta (tratando de aislar los elementos de dicha experiencia): «¿Cómo es
tu pensamiento sobre matar personas? (obsesiones, delirios, fantasías,
posibilidad de llevarlas a cabo, etc.), ¿crees que tu estómago afecta a tu
pensamiento?, ¿es diferente a cuando la gente se vuelve irritable cuando tiene
hambre?, ¿en qué manera es diferente?, ¿qué es lo que causa tu dolor de
estómago?».
Respuesta: el paciente describe los detalles que incluyen, entre otro material
irrelevante, el tipo de información necesaria para determinar qué síntomas
están presentes.
Pregunta (invitación a la empatía): «¿Estoy en lo cierto si pienso que estás
describiendo una experiencia donde algo como rayos están causando tu dolor
de estómago, y que tu estómago, en cierta manera independiente de ti, es el
que está causando estos pensamientos que tanto te asustan de que debes
matar a alguien con un cuchillo?». Esta es una descripción de los síntomas
relevantes que ha descrito en un lenguaje que puede reconocer como propio.
Respuesta: Sí (hemos conseguido nuestro objetivo); No (entonces trataremos
de nuevo de averiguar los síntomas, experimentarlos por nosotros mismos y
describírselos otra vez).
Para dar ejemplos de qué implica esto en modo práctico: ¿cómo decido yo,
clínico, si un paciente está deprimido o no? Esto no se hace imitando a una
máquina que puede grabar tonos vocales o expresiones faciales para llegar así
al diagnóstico de depresión. Para la evaluación clínica sigo los siguientes
procesos:

• Soy capaz de sentirme infeliz, miserable y depresivo y conozco cómo


son estas sensaciones dentro de mí.
• Si me sintiera como veo al paciente mirar, hablar, actuar, etcétera, me
sentiría triste, deprimido e infeliz.
• Por lo tanto, puedo decir que el estado de ánimo del paciente es
depresión.

Por supuesto, este proceso mental de diagnóstico no se suele verbalizar.


En otro ejemplo, un paciente dice: «Los marcianos son los que hacen que
diga malas palabras; no lo estoy haciendo yo». Unas preguntas empáticas
muestran la falsa creencia mantenida por el paciente de que, cuando las
malas palabras llegan a su boca, la verdadera causa está fuera, en los
marcianos, más que dentro de sí. Las preguntas incluirían «¿Realmente
escucha a los marcianos?, ¿cómo sabes que son marcianos y nadie más?», y así
sucesivamente.
Un ejemplo más de alguien no psicótico sería una mujer joven de 20 años
que se desmaya cuando se la critica en el trabajo. El médico tiene que ponerse
en su lugar, incluso si él es un hombre de 55 años que viene de un entorno
cultural diferente, con conocimiento no solo de su historia social, sino

35
también de la forma en que, en el presente, percibe esa historia; solo entonces
podrá comprender el desarrollo de sus síntomas. Por ejemplo, cuando el
clínico sepa acerca de su padre alcohólico, de las peleas que tuvo con una
madre que sufría de epilepsia, de los antecedentes culturales muy limitados
en un aislado pueblo de pescadores y de cómo a su madre le daba un ataque
cuando las peleas eran intolerables, entonces uno podrá empezar a
comprender algo del desarrollo de los síntomas de la paciente. Esto no se
logra únicamente por la explicación de un observador externo, sino por la
comprensión empática y la capacidad para la experiencia subjetiva del
médico, que se pone en su lugar y, por lo tanto, se convierte en la mujer de 20
años para el proceso de la entrevista psiquiátrica.
El propósito del método fenomenológico es, por tanto: (a) describir
experiencias internas; (b) ordenarlas, y (c) proponer una terminología fiable.
La empatía también es muy valiosa terapéuticamente en el establecimiento de
una relación con el paciente. Saber que el médico entiende y es incluso, en
cierta medida, capaz de compartir sus sentimientos, dará confianza al
paciente y una sensación de alivio. Este método de empatía también es útil
como una forma de extender el conocimiento más general en el campo de la
psiquiatría, porque permite desarrollar una terminología para el diagnóstico.
La empatía es, sin embargo, un concepto problemático. No está claro qué
quiso decir el propio Jaspers y, por lo tanto, son posibles varias
interpretaciones potencialmente contradictorias, que incluyen la transferencia
de uno mismo a la mente de otra persona, compartir la experiencia del
paciente o actualizar la experiencia del paciente (Fulford et al., 2006). El
enfoque adoptado en este libro es enfatizar el uso del diálogo extendido para
descubrir y recrear la experiencia subjetiva de un paciente en uno mismo.
Stanghellini y Aragona (2016) señalan que la comprensión empática no es ni
una fusión emocional con el paciente ni una distancia fría, sino siempre un
intento de modular la distancia mediante la oscilación continua entre el
extremo de fusionarse y distanciarse fríamente.

Forma y contenido
Forma y contenido son distintos en la fenomenología. Para Jaspers:

La forma debe mantenerse distinta de un contenido que a veces puede


cambiar. Por ejemplo, la forma de una alucinación ha de distinguirse de su
contenido, si se trata de un hombre o de un árbol, figuras amenazantes o
paisajes pacíficos. Las percepciones, ideas, juicio, sentimientos, impulsos, la
conciencia de sí mismo, son todas formas de fenómenos psíquicos; denotan
el modo particular de existencia en la que el contenido se nos presenta.
Jaspers (1997)

Por lo tanto, al igual que la trama y la urdimbre de una tela, forma y

36
contenido son esencialmente diferentes pero están íntimamente entrelazados.
Una manera de pensar la forma es considerarla como la modalidad de sentido
en la cual se nos presenta la percepción o el ámbito cognitivo en el que se
experimenta o actúa un aspecto particular de la vida psíquica. La forma de
una experiencia psíquica es la descripción de su estructura en términos
fenomenológicos, por ejemplo, un engaño o, como Berrios (1996) dice:
«Forma se refiere a aquellos aspectos impersonales de los síntomas mentales
que garantizan su estabilidad en el tiempo y el espacio, es decir, sus
elementos “constantes”». Visto de esta manera, el contenido es la coloración de
la experiencia subjetiva. El paciente está preocupado porque cree que la gente
está robando su dinero. Su preocupación es que «la gente está robando mi
dinero», no que «mantengo el fundamento inaceptable de una falsa creencia
de que la gente está robando mi dinero». Él está preocupado por el contenido.
Claramente, la forma y el contenido son importantes, pero en diferentes
contextos. El paciente está preocupado solo con el contenido: «que estoy
perseguido por diez mil palos de hockey». El médico se ocupa de ambos, la
forma y el contenido, pero, como fenomenólogo, solamente con la forma, en
este caso la falsa creencia de estar siendo perseguido. En lo que se refiere a la
forma, los palos de hockey son irrelevantes. El paciente encuentra el interés
del médico ininteligible y una distracción de lo que considera importante,
mostrando a menudo su irritación.
En el capítulo 7, se describe a una paciente que dijo: «Cuando abro el grifo,
oigo una voz que susurra en la tubería de agua: “Ella está camino a la luna.
Esperemos que tenga un buen alunizaje”». La forma de esta experiencia es lo
que exige la atención del fenomenólogo y es útil para el diagnóstico. Ella está
describiendo una percepción; se trata de una percepción auditiva y una
percepción auditiva falsa o desordenada. Tiene las características de una
alucinación, específicamente de una alucinación funcional. Esta es la forma.
Mientras que el psiquiatra está ocupado en aclarar la forma, el paciente puede
estar enfadándose porque «no está entendiendo nada de lo que estoy
diciendo». Ella está preocupada de que alguien esté siendo enviado a la luna.
¿Qué pasará cuando llegue allí? ¿Cómo va a volver? Así que el contenido es lo
más importante para ella, y la concentración del médico con la forma le
resulta incomprensible y frustrante en extremo.
La forma depende, y por tanto es una clave de diagnóstico, de la
enfermedad mental individual que sufre el paciente. Por ejemplo, las
percepciones delirantes se producen en la esquizofrenia, y cuando se
demuestran como forma de experiencia, indican esta condición. El encuentro
de una alucinación visual sugiere la probabilidad de una enfermedad cerebral
orgánica (v. cap. 7). La naturaleza del contenido de estos dos ejemplos es
irrelevante para llegar a un diagnóstico. El contenido puede ser entendido
por la situación de vida del paciente con respecto a la cultura, al grupo de
pares, al estado, la complejidad, la edad, al sexo, los acontecimientos de la
vida y la ubicación geográfica. Por ejemplo, otro paciente se describió a sí
mismo como si hubiera sido enviado durante la noche a la luna y devuelto a

37
la tierra durante la quincena en que sucedió el primer alunizaje del hombre.
Describir los pensamientos de uno al ser controlado por la televisión se limita
necesariamente a aquellas personas que han visto esa invención.
El contenido hipocondríaco puede darse en más de una forma. Puede
tomar la forma de una alucinación auditiva en la que el paciente oye una voz
que dice «usted tiene cáncer». Podría ser un delirio, ya que él sostiene
convencido la falsa creencia de que tiene cáncer. Podría ser una idea
sobrevalorada, en la que el paciente tiene la convicción que surge de la
experiencia previa de un diagnóstico erróneo de cáncer, y esto se convierte en
pasar la mayor parte de los días comprobando su estado de salud. Podría ser
una anormalidad del afecto, que se manifieste en la ansiedad extrema
hipocondríaca o en el desánimo hipocondríaco depresivo.
La importancia de la cultura y las variaciones individuales, al ser
determinantes en la demanda minuciosa del paciente, deben ser destacadas.
Aunque lo que el psiquiatra tenga que evaluar es si las ideas del paciente
muestran la forma psicopatológica específica del delirio, no disminuye la
necesidad paralela de entender las creencias filosóficas, religiosas, políticas y
sociales del paciente, y saber cómo encajan, o no, en el amplio contexto social
y cultural del paciente (Fabrega, 2000).
Junto a la necesidad de que el psiquiatra adquiera habilidades en
psicopatología y en la elucidación de los síntomas mentales, está el requisito
paralelo de una educación cultural y de una sensibilidad. Ambos aspectos
son necesarios para la interacción médico-paciente. En todo caso, el estudio
minucioso y detallado de la fenomenología aumenta el conocimiento del
contexto cultural y de cómo influye en la cognición y el comportamiento.

Fenómenos primarios y secundarios


Jaspers discute el significado diferente que se puede dar a los términos
primario y secundario cuando se aplica a los síntomas. La distinción puede ser
en términos de la comprensión; lo que es primario es inmediato y definitivo
y, por lo tanto, no puede reducirse más para su comprensión, como por
ejemplo las alucinaciones. Lo qué es secundario es lo que emerge de lo
primario de manera que puede ser entendido, por ejemplo la elaboración
delirante que surge de la parte sana de la psique en respuesta a las
alucinaciones de la parte enferma de esta. Una vez más, la distinción
conceptual de lo que es primario o secundario puede ser determinada por la
cadena causal, en la que lo primordial es la causa próxima, mientras que lo
secundario son los efectos visibles más alejados: un accidente cerebrovascular
provoca afasia sensorial y es por lo tanto primario; la afasia es el efecto distal
y, por lo tanto, secundaria al accidente cerebrovascular.
Estos dos significados distintos del término primario revisten la distinción
crucial entre conexiones significativas y conexiones causales. Para evitar
dudas, en física y química hacemos observaciones con experimentos y luego
formulamos conexiones y leyes causales, mientras que en psicopatología

38
experimentamos con otro tipo de conexiones, en las que los acontecimientos
psíquicos emergen unos de otros de manera que puedan entenderse; son las
llamadas conexiones significativas.

Subjetividad y objetividad en psicopatología


La objetividad en la ciencia ha llegado a ser reverenciada como ideal, por lo
que solo lo externo a la mente es considerado como real, ponderable y válido.
Esto es un error, porque ya las evaluaciones objetivas están necesariamente
cargadas de valor subjetivo según lo que el observador elija medir, y este
aspecto subjetivo puede hacerse más preciso y fiable. Siempre hay juicios de
valor asociados tanto a las evaluaciones subjetivas como a las objetivas. El
proceso de hacer una evaluación científica consta de varias etapas: la
recepción de un estímulo sensorial, la percepción, la observación (a través de
dotar de significado a las percepciones), el señalamiento, la codificación y la
formulación de hipótesis. Este es un proceso progresivo de ir descartando
información, y es el juicio subjetivo lo que determina cuál es la información
vamos a mantener o no para su transmisión a la siguiente parte del proceso.
«No existe observación sin prejuicios» (Popper, 1974).
Las evaluaciones objetivas en psiquiatría cubren muchos aspectos de la
vida. Algunos ejemplos son, además de muchas medidas fisiológicas, la
medición de los movimientos del cuerpo, la expresión facial, la escritura, la
capacidad de aprendizaje, las respuestas a un programa de condicionamiento
operante, la capacidad de memoria, la eficiencia en el trabajo y la evaluación
del contenido lógico de las declaraciones del paciente. Todos estos pueden ser
cuantificados y analizados objetivamente. El análisis subjetivo se puede
hacer, por ejemplo, con la expresión facial o con la descripción de sí mismo
del paciente, de su propia escritura o de sus eventos internos. Cuando un
médico dice sobre una paciente que «parece triste», no es por la medición de
la expresión facial del paciente en «unidades de tristeza» como criterio
objetivo, sino porque el médico conoce este proceso: «asocio su expresión
facial con el afecto que reconozco en mí mismo de sentirse triste; viendo su
expresión, me hace sentir triste». Rapport es la calidad de la relación que el
paciente establece con el médico durante la entrevista clínica. Para que esto
ocurra, el médico tiene que ser receptivo a la comunicación. Tiene que ser
capaz de establecer el rapport, tener la capacidad de comprensión humana.
Esta es necesariamente una experiencia subjetiva para el médico, pero eso no
quiere decir que sea irreal o, incluso, que no se pueda medir. El método de la
fenomenología intenta aumentar nuestro conocimiento de los
acontecimientos subjetivos de modo que puedan ser clasificados y, en última
instancia, cuantificados.
Aggernaes (1972) ha definido la subjetividad y la objetividad de las
experiencias cotidianas inmediatas:

39
Cuando una experiencia tiene la condición de «sensación», también se dice
que tiene una naturaleza de «objetividad» si el que la experimenta
siente que, bajo circunstancias favorables, él sería capaz de experimentar lo
mismo con otra clase de sensación. Cuando una experiencia tiene cualidad
de «ideación», es decir, no está siendo directamente experimentada
en ese momento, también se dice que tiene una cualidad de «objetividad»
siempre que el experimentador crea que, en circunstancias favorables,
podría experimentar lo mismo con al menos dos clases de sensaciones. La
experiencia de algo tiene cualidad de «subjetividad» si el experimentador
siente que bajo ninguna circunstancia sería capaz de experimentarla con dos
o más clases de sensaciones.

Así que puedo mirar la mesa que tengo delante como percepción visual o
puedo girar la cabeza e imaginarla como una imagen visual. Cuando la
«visualizo», el hecho de que puedo imaginar que oiré un ruido si la golpeo
con una cuchara o de que se me amoratarán los nudillos si le doy un
puñetazo, son confirmaciones de su calidad de objetividad. Si uso mi
imaginación para crear en mi mente una imagen visual de una silla
Chippendale que nunca he visto, pero sé que está compuesta de objetos y
dibujos que he visto, sé que nunca seré capaz de tocar u oír la silla real: es una
imagen subjetiva y sin una realidad externa objetiva.

Experiencia inconsciente y fenomenología


La fenomenología no puede preocuparse del inconsciente, ya que el paciente
no puede describirlo y, por lo tanto, el médico no puede empatizar con dicho
inconsciente. La psicopatología descriptiva no tiene una teoría del
inconsciente ni tampoco niega su existencia. En sentido estricto, el
inconsciente está simplemente fuera de sus términos de referencia, y los
acontecimientos psíquicos se describen sin recurrir a explicaciones que
impliquen al inconsciente. Los sueños, los contenidos de trance hipnótico y
lapsus linguae se describen de acuerdo con la forma en que el paciente los
experimentó, es decir, de acuerdo con la forma en que se manifiestan en la
conciencia.

Sustratos orgánicos y neuronales y


psicopatología
La psicopatología es el estudio de los procesos mentales anormales, por lo
que, incluso cuando se conozcan las causas orgánicas de un estado, la
psicopatología sigue involucrándose en describir, definir y ordenar los
fenómenos sintomáticos y la experiencia del paciente en lugar de estar
preocupado por su origen neuronal o fisiopatológico. Esto no quiere decir
que los mecanismos neuronales subyacentes no sean importantes. Por el

40
contrario, tienen una innegable importancia. Sin embargo, la experiencia
subjetiva real del paciente es también importante y la psicopatología se
concentra en esto.
Hay vínculos que se establecen entre los diferentes fenómenos anormales y
patologías orgánicas identificables. Sin embargo, no es a estos enlaces a los
que la psicopatología se dedica, y su utilidad no depende, en última instancia,
de saber encontrar la localización cerebral del delirio o de cualquier otro
fenómeno psíquico. Anteriormente, los psiquiatras de orientación organicista,
como Griesinger y Wernicke, no se ocupaban de la psicopatología en
psiquiatría, sino de la cartografía del trastorno cerebral. Esto obtuvo grandes
resultados, por ejemplo, en la aclaración de la naturaleza y el tratamiento de
la sífilis cerebral. Del mismo modo, algunos conductistas modernos se han
interesado en la fenomenología. La fenomenología no tiene que ver, en última
instancia, con la patología orgánica o con la conducta en sí, sino con la
experiencia subjetiva del paciente de su mundo.
Durante mucho tiempo, la psiquiatría sintomática y la psicopatología
descriptiva parecían no tener contacto con la psiquiatría orgánica, en la que se
busca la evidencia de la enfermedad mental en el trastorno cerebral. En la
actualidad se ha desarrollado lo que Mundt (2000) describe como «aire fresco
en el campo experimental de la psicopatología, la neuropsicología y las
neurociencias biológicas». Esta unión se encuentra todavía en una etapa
temprana, pero tiene potencial para el estudio futuro de los síntomas y de la
patología cerebral. Pero para que estas investigaciones tengan éxito y lleguen
a buen término, es esencial un análisis detallado de la psicopatología.

Dualidad mente-cerebro y psicopatología


La dualidad cartesiana mantiene que la mente y el cuerpo son sustancias
separadas; la mente está asociada a un cuerpo particular, pero en última
instancia es autosuficiente y capaz de una existencia independiente. Este
punto de vista, expuesto por René Descartes (1596-1650), que sostiene que
hay una distinción entre el mundo material y físico y el pensamiento de la
mente humana, sigue ejerciendo una influencia extraordinaria. La filosofía de
Husserl, la fenomenología, surgió del rechazo de Husserl a muchas de las
conclusiones de Descartes. Hay una serie de problemas significativos con el
dualismo cartesiano, no solo el de cómo una sustancia inmaterial como la
mente puede influir en una sustancia material como el cuerpo.
Existen varios intentos filosóficos para hacer frente al problema del
dualismo, pero su tratamiento aquí va más allá del alcance de este libro. Lo
que es importante es que la psiquiatría está implicada en este problema: cómo
conciliar los fenómenos de los que los pacientes informan con la materialidad
del cerebro. ¿Sería posible o factible reducir los fenómenos mentales a los
fenómenos físicos cerebrales? Y ¿hasta dónde pueden los cambios
observables durante la exploración de la resonancia magnética funcional
interpretarse como productos de ciertos fenómenos mentales? El enfoque de

41
la fenomenología evita este debate, dejándolo a un lado (entre paréntesis,
como Husserl habría dicho) sin dejar de explorar, investigar, describir, definir
y catalogar los fenómenos mentales descritos por los pacientes. La
psicopatología descriptiva no se ocupa de las causas, sino de las
descripciones de la experiencia.
La filosofía de la mente es un área próspera para la investigación, en
particular, del esclarecimiento de la naturaleza de la mente. Las teorías
específicas están fuera del alcance de este libro (v. The character of mind: an
introduction to the philosophy of mind, McGinn 1997). Esto no quiere decir que
teorías como la teoría de Spinoza de la identidad o la teoría de los modelos de
identidad (también conocido como materialismo reduccionista) o el
materialismo eliminativo o el funcionalismo no sean relevantes para la
psiquiatría o la psicopatología experimental, simplemente se enfatiza que la
psicopatología puede desarrollarse en ausencia de una teoría completa y
definitiva de la naturaleza de la mente.

42
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Wittgenstein, L., 1953. Philosophical investigation (G.E.M. Anscombe, Trans).
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44
CAPÍTULO 2

45
La evaluación de los síntomas de los
padecimientos mentales

46
Palabras clave
Diagnóstico
Historia
Examen del estado mental

47
Resumen
La evaluación clínica de los pacientes, que incluye la historia clínica, el
examen del estado mental, el examen físico y la síntesis de los
descubrimientos en un diagnóstico que tiene en cuenta el entorno biológico,
psicológico y social del paciente, es la base de la práctica psiquiátrica. Sin ella,
no es posible ningún tratamiento adecuado y menos aún el seguimiento
clínico posterior. El núcleo de esta tarea es la importancia de enfocarse en el
paciente como centro de la atención clínica, sabiendo reconocer el valor del
respeto a su dignidad y considerando su contenido narrativo como algo
valioso, rico y privilegiado. El encasillamiento de la evaluación clínica en una
serie de preguntas con respuestas tipo check list es nefasto. Hace que no sea
posible entender que, a pesar del hecho de que las evaluaciones tengan una
estructura de investigación sistemática, las evaluaciones deben llevarse a cabo
con un estilo de diálogo y de manera humana.

Los seres humanos son como partes de un cuerpo, creados a partir de la


misma esencia. Cuando una parte está herida y con dolor, las otras no
pueden permanecer en paz y tranquilas. Si la miseria de los demás te deja
indiferente y sin sentimientos de tristeza, no puedes ser llamado un ser
humano.
Sa’adi, persa (siglo XIII)

Evaluar los síntomas y signos del malestar emocional implica escuchar


activamente la descripción narrativa del motivo de consulta de la persona y
su estado interno, y la observación de su repertorio completo de
comportamiento para luego resumir todo esto en unas pocas frases. Es una
tarea difícil, que requiere una capacidad de escuchar y comunicarse, una
sensibilidad hacia las necesidades y sentimientos de una persona que está
desconcertada y angustiada, y un conocimiento de las posibles condiciones
que están dando lugar al motivo de consulta. Un interés genuino en la
condición humana y sus múltiples expresiones, así como una curiosidad
acerca de las experiencias intrapsíquicas, es esencial. Esto no puede
aprenderse solo leyendo un libro, pero resulta de gran ayuda contar con una
estructura durante la anamnesis que sugiera explorar áreas concretas. Hay
muchos esquemas generales que se remontan a menudo a libros de texto
previos con ligeras modificaciones. Un resumen del esquema en el que se
basa este capítulo se muestra en el cuadro 2.1. Una guía práctica para la
historia clínica y la evaluación del estado mental, diagnóstico, formulación y
tratamiento se encuentra en Handbook for Trainee Psychiatrists (Rix, 1987), The
Psychiatric Interview (Carlat, 2005) y Kaplan and Saddock’s Comprehensive
Textbook of Psychiatry (9th edition; Saddock et al., 2009). Un enfoque útil que
permite disponer de la información de los pacientes para su diagnóstico y la

48
planeación de su tratamiento es Making Sense of Psychiatric Cases (Greenberg
et al., 1986), y existen otros textos que tratan más en profundidad el tema de
la entrevista psiquiátrica, como The Psychiatric Interview in Clinical Practice
(MacKinnon et al., 2006) y The First Interview (Morrison, 2008). Un mayor
desarrollo de ciertas áreas a considerar y modificaciones de la historia y el
examen en circunstancias particulares se encuentra en Sims y Curran (2001).

C u a d r o 2 . 1 Guía pa r a la e x plor a ción psiquiá tr ica


Nombre del paciente: ________________________________
Edad: ____________________________________________
Situación laboral: ___________________________________
Estado civil: _______________________________________
Dirección _________________________________________
Tipo de derivación: __________________________________

• Motivo de la derivación.
• Enfermedades actuales: síntomas y cronología.
• Historia médica previa:
i. Física.
ii. Psiquiátrica.
• Historia familiar: padre, madre, hermanos, otros parientes, ambiente
familiar.
• Historia personal:
i. Embarazo.
ii. Infancia.
iii. Pubertad y adolescencia.
iv. Educación escolar.
v. Otros estudios.
vi. Vida laboral (y servicio militar).
vii. Vida sexual: pubertad y menstruación.
viii. Historia conyugal.
ix. Hijos.
• Datos sociales:
i. Situación actual; trabajo, situación en casa, problemas
económicos, amigos.
ii. Crímenes y delincuencia.
iii. Alcohol, drogas, tabaco.
iv. Afiliaciones sociales o religiosas y creencias.
• Personalidad premórbida.
• Estado mental:
i. Apariencia y comportamiento.
ii. Habla y pensamiento.
iii. Estado de ánimo; subjetivo, objetivo, rapport.

49
iv. Pensamientos y creencias: fobias, obsesiones, compulsiones,
ideas de suicidios, delirios, malinterpretaciones.
v. Experiencia y percepción:
a. del entorno (alucinaciones, delirio, desrealización).
b. del cuerpo (hipocondría, alucinaciones somáticas).
c. del self (despersonalización, pasividad
de pensamiento).
d. Estado cognitivo: orientación, atención,
concentración y memoria.
e. Insight.
• Diagnóstico y valoración:
i. Diagnóstico y diagnóstico diferencial.
ii. Evidencias para el diagnóstico.
iii. Factores etiológicos.
iv. Tratamiento.
v. Pronóstico.

Hay un importante conflicto de intereses entre el paciente y el


entrevistador. El paciente describe las experiencias adversas y dolorosas.
Quiere deshacerse de estas experiencias. Un paciente puede, por ejemplo,
decir que está deprimido y triste, y otro puede quejarse de que los marcianos
están succionando sus pensamientos. En ambos casos, el paciente quiere que
se alivie el síntoma y siente que explicárselo al médico en la manera en la que
le está afectando es la primera etapa para conseguirlo. El médico tiene que
aprender muchas cosas del paciente que después podrá considerar
irrelevantes. Necesita tener una descripción clara de los síntomas y del estado
mental del paciente. Necesita conocer el contexto de los síntomas del
paciente, incluyendo la historia de su desarrollo y su adaptación al entorno
social en general y a sus síntomas en particular. Volviendo a nuestros
ejemplos, el médico necesita saber no solo que el paciente se siente
deprimido; también debe preguntarse sobre la naturaleza precisa de la
«depresión», lo que la palabra implica para el paciente, cómo dicho afecto
perturba la rutina de su vida y si hay otros síntomas asociados.
La persona que sufre a manos de los marcianos estará más que dispuesta a
hablar de los marcianos. Sin embargo, los marcianos son, en gran medida,
irrelevantes para el entrevistador, que está interesado en lo que la experiencia
de los «pensamientos succionados» implica exactamente. ¿Cuál es la
evidencia de que esto sucede para el paciente? ¿Qué otros fenómenos
mentales anormales experimenta? El lector quizá pueda entender la irritación
del paciente si imagina que, después de haber pagado su factura de gas,
recibe en su buzón un último aviso donde dice que su suministro de gas va a
ser cortado. Cuando explica a las autoridades que su factura ya fue abonada
no solo no se disculpan o corrigen el error informático, sino que comienzan a
preguntar al acosado consumidor por qué está enfadado y qué le hizo pensar
que él había sido especialmente elegido. Se puede comprender que haya un

50
potencial conflicto de intereses entre el deseo del paciente de aliviar sus
síntomas y la necesidad del médico para empezar por hacer un diagnóstico.
Se necesita de un compromiso.
El paciente se cansará pronto de los esfuerzos necesarios para responder a
preguntas que tienen por objeto establecer el análisis fenomenológico de sus
experiencias subjetivas. Varias entrevistas cortas son preferibles a una sesión
maratoniana: «no preguntes hoy lo que puedas preguntar mañana». Este
método debería instar al examinador a poner entre comillas todos los
prejuicios, y al paciente a reflexionar sobre sus experiencias bajo la dirección
del examinador, el cual no debe estar excavando en los fenómenos como un
perro la madriguera de un conejo. Es importante que el examinador distinga
claramente entre observaciones e inferencias.

51
Diagnóstico y etiquetado
¿Por qué hacer un diagnóstico? La clasificación médica de los trastornos
permite reunir un conjunto de síntomas bajo un solo término que encarne la
esencia de una condición dada. El término diagnóstico transmite información
de una manera eficiente. Pero tiene desventajas, entre ellas la falta de
fiabilidad de los términos diagnósticos, así como el riesgo de un etiquetado
indebido y el estigma asociado al diagnóstico psiquiátrico. Es fundamental
para el trabajo de un profesionista que su primera tarea consista en recoger
cuidadosamente la información de manera que sepa exactamente con qué
problema clínico se enfrenta, y por lo tanto qué acción sería la apropiada; esto
es lo que implica el diagnóstico. Es cierto que para muchas enfermedades
médicas comunes como la diabetes, el término diagnóstico se refiere a una
fisiopatología subyacente demostrable para la que existen marcadores
biológicos independientes, tales como los niveles de azúcar en sangre. En
psiquiatría, prácticamente la totalidad de los principales trastornos se
reconocen a nivel sindrómico, es decir, por el conjunto de signos y síntomas
que se suponen típicos de un trastorno dado. El término diagnóstico no se
refiere, hasta ahora, al proceso fisiopatológico bien definido ni, de hecho, a
cualquier marcador independiente o fiable. Este es un importante problema
que dificulta que el trastorno psiquiátrico tenga el estatus de trastorno
médico auténtico.
En psiquiatría, un enfoque multifactorial para la comprensión del trastorno
es la regla y no la excepción. Esta es la base del enfoque biopsicosocial de los
trastornos psiquiátricos. Significa que un diagnóstico restringido, en términos
puramente orgánicos o puramente comportamentales, es inadecuado. El
diagnóstico debe hacerse en el contexto de una comprensión de los
antecedentes biológicos, psicológicos y sociales, que a su vez determinan el
manejo biológico, psicológico y social del trastorno.

52
La historia psiquiátrica
Esta sección está interesada principalmente en cómo la exploración de la historia
arroja luz sobre el estado mental. La naturaleza y tipo de derivación se anotan y
registran, por ejemplo, si el paciente viene derivado del médico de cabecera
como un problema urgente, de un abogado para un informe para un juicio y
así sucesivamente. Después de registrar el motivo de la derivación, la historia
suele comenzar con la descripción textual de los síntomas actuales del paciente,
incluyendo la duración de cada síntoma y la historia de la evolución del
trastorno. Utilizar las palabras del propio paciente es eficaz para hacernos
una idea de su estado de mental y de cómo piensa sus síntomas. Tras recibir
el listado de motivos de queja es útil preguntar «¿Qué es lo peor de todos
estos síntomas?» o «¿Cuál es su principal preocupación?». Esto revela cómo el
paciente conceptualiza su problema y también sugiere un primer objetivo
para el tratamiento.
A menudo, la historia del padecimiento actual del paciente es, literalmente,
su historia; no hay nada malo en registrarla en estilo narrativo siempre que
sea preciso. Un relato cronológico del trastorno actual revela cómo el paciente
recuerda el desarrollo de sus síntomas, así como provee información sobre la
historia actual. En la historia, uno se interesa acerca de la secuencia de los
síntomas y los efectos que tienen en el estilo de vida, los cambios en el
comportamiento y las alteraciones en las funciones físicas del paciente. Es
apropiado en este punto destacar los síntomas psiquiátricos de los cuales el
paciente ha sido consciente en el pasado pero por los que nunca ha
consultado a un médico o recibido tratamiento. Estos pueden tener relevancia
en el panorama global de cómo se ha desarrollado el trastorno, y se sabe que
la mayoría de personas con trastornos psiquiátricos de gravedad clínica no
acuden a consulta, y mucho menos llegan a que los atienda un psiquiatra
(Andrews et al., 2001).
El paciente entiende que es intrínsecamente razonable describir cronológica
y meticulosamente sus trastornos previos, operaciones y accidentes. También
podrá apreciar la lógica de dar detalles de hospitalizaciones y el tratamiento
clínico general del trastorno mental y suele dar información precisa con
respecto a las fechas, la duración, la naturaleza del tratamiento, en qué
hospital y si fue hospitalizado o con tratamiento ambulatorio. El tratamiento
recibido por el médico de familia se recuerda con menor acuciosidad; las
fechas son menos fiables y muchas veces el paciente no sabe cuál fue la
naturaleza del tratamiento o para qué era.
La historia familiar se ocupa de los orígenes familiares del paciente, la
probabilidad de predisposición genética a la enfermedad mental, y las
relaciones familiares y su posible contribución al estado en el que se presenta
el paciente. La historia del trastorno mental, suicidios, la naturaleza de los
tratamientos y temas relacionados son relevantes para familiares de primer
grado (aquellos con los que el paciente comparte el 50% del material genético:

53
padres, hermanos, hijos) y parientes más lejanos. Es importante conocer la
calidad de las relaciones, la vinculación emocional y los conflictos
interpersonales, tanto de la familia en la que el paciente creció como de la
familia en la que el paciente sea padre. Se describen las relaciones entre los
distintos miembros de la familia así como la atmósfera emocional general y
los problemas sociales y económicos. Las ocupaciones de los diferentes
miembros de la familia dan información sobre el contexto social; un registro
de la salud puede ser relevante, al igual que la descripción de sus
personalidades. Por supuesto, la familia se ve a través de los ojos del
paciente; esto significa que es no es simplemente una descripción de los
hechos, sino más bien un relato del impacto emocional de la familia sobre el
paciente. Si la historia del paciente se complementa con un relato de otro
informante, el sesgo propio del paciente dará información que puede ser útil
en el tratamiento posterior.
La historia personal representa las etapas de desarrollo del paciente, salud y
establecimiento de las relaciones desde su concepción, nacimiento y niñez a
través de su infancia, experiencias escolares, adolescencia y formación
complementaria en su historia laboral, conyugal y sexual. Los detalles fácticos
de estas etapas deben ser registrados, así como el modo en que han influido
en la personalidad, el desarrollo y las actitudes del paciente, lo que siente
hacia ellos, cómo se ha relacionado con otras personas (p. ej., los profesores y
los compañeros de trabajo) y cómo todos estos detalles pueden estar
conectados con el trastorno psiquiátrico. Hay por lo menos dos procesos en
juego al recoger la historia. No es el simplemente un riguroso registro de la
historia de las demandas de un paciente, sino también de la historia familiar,
personal y social. Además de este enfoque, existe la necesidad de comprender
el significado del relato del paciente, es decir, su historia, para comprender
cómo se ve a sí mismo en su relación con el mundo, y cómo su desarrollo y
las circunstancias han influido provocando, aumentando o mejorando el
actual trastorno. La exploración de la historia es la base del diagnóstico
clínico. Los seres humanos viven en un mundo de significados y la dimensión
simbólica y social de la historia son la base de una respuesta adecuada y
humana al trastorno y al sufrimiento del paciente. Los relatos que hacen
hincapié, por ejemplo, en el hecho de que el paciente sea hijo único, un niño
perfecto, una víctima de las malas intenciones de los demás, un luchador que
ha peleado contra viento y marea o una persona con mala suerte para la que
solo el fracaso y el rechazo han caracterizado su vida dicen algo acerca de los
temas dominantes, del prisma a través del cual el individuo analiza y percibe
el mundo. Por lo tanto, si bien es importante registrar los hechos, los
significados y la comprensión que los pacientes tienen de la trayectoria de su
vida, todo comunica algo que enriquece el encuentro clínico y que hace
potencialmente posible una relación médico-paciente más profunda que
podrá ser satisfactoria tanto para el médico como para el paciente.

54
Personalidad premórbida, previa o habitual
La evaluación de la personalidad es la tarea más compleja y problemática a la
que se enfrenta un psiquiatra. En las entrevistas clínicas, el médico evalúa la
personalidad del paciente en tres áreas de información. En primer lugar, el
examinador le pide al paciente que describa en detalle sus relaciones con
otras personas, sus intereses y actividades. En segundo lugar, el examinador
estudia la forma en la que el paciente está reaccionando en la situación de
entrevista. En tercer lugar, el examinador intenta ayudar al paciente a que
describa y muestre lo que es como persona; cómo se siente interiormente en
diferentes situaciones y sus intereses, objetivos y criterios.
La evaluación de la personalidad no es patrimonio exclusivo de psiquiatras
o psicólogos, sino que es una importante habilidad aprendida de muchos
profesionales que tratan con las personas, por ejemplo, maestros de escuela,
abogados e incluso gerentes de bancos, a pesar de que su terminología sea
diferente. La personalidad es esa parte de una persona que le hace ser
individual y único, es decir, diferente de otras personas, excluyendo las
características físicas. La personalidad se revela por el comportamiento
característico de una persona, sus patrones establecidos de respuesta y
reacción ante ciertas situaciones dadas. Si el clínico puede intentar predecir
cómo reaccionará un paciente en situaciones hipotéticas, cuál será su
comportamiento en circunstancias particulares, entonces la base de esa
predicción se basa en una evaluación razonable y relativamente precisa de su
personalidad. Subjetivamente, la personalidad se muestra en la totalidad de
los objetivos y metas de una persona, constituidos por todo lo que él valora y
a lo que aspira. La personalidad no es una cosa, sino una abstracción, un
modelo; simplemente una manera de pensar el carácter, temperamento y
conducta de los seres humanos. Además, es multidimensional y se define
mejor por la acción. Es improbable que se pueda captar la esencia del
individuo a través de la descripción verbal. De hecho, no hay una descripción
que pueda captar la tan rica y compleja esencia de una persona particular. Es
cierto afirmar que los seres humanos están llenos de posibilidades y que
continúan sorprendiéndonos y asombrándonos con la capacidad de cambio,
de transformación y comportamiento moral, virtudes y vicios incluidos, quizá
no fácilmente identificables en un primer contacto.
La categorización de la personalidad normal y anormal requiere un mayor
nivel de abstracción. Normal, una palabra común en el uso diario, debe
utilizarse con una mayor rigurosidad en este contexto (v. cap. 1). En
medicina, el término normal se utiliza a menudo para referirse a una norma
estadística, es decir, lo que ocurre en la mayoría de las personas. Igualmente,
el término también se utiliza algunas veces para significar «ideal», en el
sentido de una descripción que se ajusta a un modelo «ideal». En relación con
la personalidad, la clasificación y las definiciones de los trastornos de
personalidad dependen de la desviación de la norma, pero las definiciones

55
dependen de las descripciones «ideales» de los tipos de personalidad o, mejor
aún, de la tipología. Esto a veces puede ser difícil de entender. Podemos tener
un concepto ideal de lo que es ser «extrovertido» y entonces comparamos a
un individuo en particular con este concepto abstracto. Esta comparación
presupone que el concepto ideal, a veces denominado rasgo, varía de manera
dimensional entre las personas. Un individuo es más o menos extrovertido
comparado con este concepto ideal. Esto implica que una personalidad
anormal posee algunas características que están muy desarrolladas o poco
desarrolladas en comparación con el concepto ideal, hasta el punto de poder
desviarse significativamente del conjunto general de las personas. En otras
palabras, las anormalidades de la personalidad son diferencias de grado; los
rasgos desviados son compartidos con otros, pero exagerados en su
expresión.
En la entrevista clínica, hay varios momentos de diálogo con el paciente
que probablemente conducirán a una información útil para representar el
detalle y el espectro de su personalidad (el tipo de personalidad). Trazarse una
imagen y definir el tipo son dos ejercicios clínicos necesarios. Se exploran las
relaciones sociales. ¿Cómo se relaciona con su familia? ¿Es independiente o
depende demasiado? ¿Qué clase de amistades establece, con qué clase de
gente, son sólidas o superficiales, con una selección exclusiva o con grupos
ilimitados? ¿Cómo le involucran con los demás sus intereses y actividades de
ocio? ¿Social o solitario? ¿Sus relaciones son estructuradas o informales?
¿Cómo se relaciona con jefes, compañeros y colegas en el trabajo? ¿Es líder o
seguidor, promotor o solitario? ¿Es flexible u obstinado, cooperativo,
simpático o sociable? También sus preferencias y relaciones sexuales deben
tenerse en cuenta.
La naturaleza de sus intereses y actividades son ilustrativas. ¿Qué le gusta
hacer en su tiempo libre? Si está interesado en el deporte, es útil saber si
puede ser parcial e involucrarse y también si se trata de un participante o de
un observador. Se puede preguntar sobre preferencias e intereses en el cine y
la literatura: cómo observa, critica y disfruta con el material. ¿A qué
organizaciones sociales pertenece? La religión requiere de algo más que una
sola palabra que designe la afiliación religiosa en las anotaciones del caso. El
método fenomenológico es igualmente relevante para esa área de la vida.
¿Cuál es la experiencia individual de sus creencias religiosas y cómo estas
interactúan con la sintomatología psiquiátrica (Sims, 1994)?
Se explora el estado de ánimo predominante del paciente, y si este es
fluctuante o estable, si responde a motivos externos o está determinado
endógenamente. Los rasgos de carácter suponen una lista detallada de
adjetivos, por ejemplo, irritable, reservado, exigente y así sucesivamente. Será
útil, por supuesto, corroborar su descripción con la de otra persona. Se
investiga acerca de sus actitudes y valores; sus puntos de vista acerca de sí
mismo y de su cuerpo; la forma en que se refiere a otras personas cercanas a
él; sus valores sociales generales respecto a la religión, la moral, la política y
la economía; cómo se siente cuando pasan cosas y qué puede hacer para que

56
ocurran. Impulso y energía, y la forma en que se expresan en ambición,
apatía, eficacia y la persistencia son todos aspectos importantes de la
personalidad.
Se estudian sus fantasías de vida; la frecuencia y duración de sus
ensoñaciones y su contenido; si son dirigidas y realistas o disociadas de
cualquier expectativa de realización. Los sueños y otras supuestas señales de
actividad psíquica inconsciente son útiles, sobre todo, cuando el sujeto intenta
interpretarlos. Podemos comentar sobre sus hábitos alimentarios,
respiratorios y del sistema excretor; si son regulares y de qué depende esta
regularidad. ¿Hay algo que indique que debe haber una historia más
detallada y una exploración de los hábitos de alimentación y de consumo de
tabaco, alcohol u otras drogas? A medida que el paciente despliegue las
facetas de su personalidad, el énfasis general que ponga en ciertas áreas de
descripción posibilitará el poder comprenderle como a una persona en su
totalidad.

57
Diferenciación del trastorno de la
personalidad
La asignación al paciente de un tipo de personalidad sin tener en cuenta la
variabilidad infinita de individuos es improcedente. Sin embargo, ciertas
características tienden a suceder a la vez y son de importancia clínica. El
relativo predominio de estos diferentes rasgos de carácter hace que se asigne
a una categoría particular de trastorno de personalidad. Después de haber
decidido que un determinado rasgo o rasgos están presentes en este
individuo en un grado anormal, ¿esa anormalidad de la personalidad causa
sufrimiento a la persona misma o a otras? Es decir, ¿está presente un
trastorno de personalidad?
En cualquier individuo puede estar presente más de un tipo de
personalidad; no son exclusivos entre sí. En la elaboración de la historia y la
evaluación del estado mental psiquiátrico, siempre se debe hacer algún
comentario sobre la personalidad premórbida, incluso si es solo para indicar
que debido a los estragos del trastorno mental es imposible evaluar con
exactitud dicho estado. Se deben describir los rasgos predominantes,
preferiblemente con comentarios textuales del paciente para ilustrarlos. El
entrevistador debe decidir si estos rasgos están en un grado
significativamente anormal y, en caso afirmativo, si esto equivale a un
trastorno de personalidad. El tipo de trastorno debe diferenciarse.

El examen del estado mental


El examen del estado mental es el área donde los psiquiatras tienen mayor
experiencia. Es el equivalente psiquiátrico al examen neurológico. El examen
del estado mental está guiado por los mismos principios y habilidades de
comunicación que cualquier otra entrevista clínica (cuadro 2.2). Depende de
las capacidades de lenguaje, porque esa es la herramienta con la que se lleva a
cabo esta práctica psiquiátrica. El médico utiliza preguntas «abiertas» al inicio
de las investigaciones clínicas y utiliza preguntas «cerradas» para aclarar
puntos específicos. Existen técnicas específicas para la señalización de una
escucha activa. Incluyen el uso de «enunciados resumidos» para recapitular
lo que el médico ha hecho con lo que el paciente ha dicho, y proporcionan la
oportunidad para el paciente de corregir cualquier malentendido por parte
del médico. Por otra parte, los «enunciados de normalización» se pueden
utilizar para introducir temas difíciles; por ejemplo, el médico podría
introducir el tema de pensamientos suicidas, diciendo: «No es raro que las
personas que están deprimidas sientan desesperanza y que la vida no vale la
pena ser vivida; ¿se ha sentido así?». Enunciados que comenten los aspectos
emocionales de la comunicación o de la conducta del paciente, tales como
«Me da la sensación de que debe de ser muy difícil para ti hablar de estas

58
experiencias», pueden ayudar a que la relación entre médico y paciente sea
más profunda. Otros consejos prácticos sobre la realización del examen
psiquiátrico se encuentran en Leff e Isaacs (1990).

C u a d r o 2 . 2 Té cnica s de ha bilida de s de com unica ción

• Introducción y establecimiento del contexto: «Soy el Dr. Smith. Tengo un


informe de su médico de cabecera donde dice que se ha sentido mal
durante las últimas seis semanas.», etc.
• Preguntas abiertas: «¿Puedo empezar por preguntar cómo se ha sentido
últimamente?»
• Preguntas cerradas: «Entiendo que usted ha estado escuchando voces
desde hace varias semanas. ¿Están presentes estas voces todo el
tiempo?»
• Enunciados resumidos: «De lo que usted ha estado diciendo, entiendo
que se ha sentido mal durante las últimas seis semanas, y que ha ido
cada vez peor ya que ahora está usted compungida siempre y sin una
buena razón, y que su sueño se ha visto muy afectado.»
• Enunciados de normalización: «No es raro que personas en su misma
situación de estar tan mal sientan que la vida ya no parezca digna de ser
vivida. ¿Se ha sentido así?»
• Enunciados de reflexión y empatía: «Tal y como yo lo entiendo, cuando
su esposo perdió su trabajo tenían muchos problemas económicos. Eso
debe haber sido muy difícil para usted, sobre todo con el nuevo bebé.»
• Enunciados finales: «Ahora comprendo bien cómo fueron las cosas el
año pasado para usted. ¿Hay alguna otra cosa que quiera decirme de la
que todavía no hayamos hablado?»

A medida que el entrevistador formula cada pregunta, debe estar pensando


las posibles respuestas razonables a esa pregunta en este contexto. En las
conversaciones cotidianas, uno está preparado para evitar preguntas
embarazosas y así, cuando alguien hace una observación extraña, la tendencia
es rematar el significado de la respuesta con el fin de que sea normal, sensata
y evitar otras preguntas similares. Esto es exactamente lo opuesto a la
investigación fenomenológica, donde el entrevistador está buscando maneras
de acceder a las formas de pensar privadas del paciente. Cuando el paciente
dice algo irracional, extraño o inesperado, el entrevistador debe anotarlo y,
evitando avergonzarlo o trastornar la serenidad de paciente, aclarar la
experiencia interna ya revelada en parte. Esto implicará el uso del método
empático que se describe en el capítulo 1. Una de las dificultades para el
fenomenólogo aspirante es saber cuándo perseguir más minuciosamente lo
que el paciente revela o, metafóricamente, esto es, cuándo hacer la incisión
que comience la cirugía psicopatológica. El saber clínico implica saber cuándo

59
hacer qué.
Las palabras limitan, así como liberan. El entrevistador clínico tiene que ser
cuidadoso de no coartar las respuestas de su paciente mediante la imposición
de las cadenas de la jerga de la técnica psiquiátrica. Se debe poner una
cuidadosa atención en el uso del lenguaje por parte del paciente y, en la
medida de lo posible, el médico debe utilizar el mismo lenguaje que use el
paciente. Es importante estar seguro de que tanto médico como paciente
están usando palabras en el mismo sentido. La pregunta «¿Oye voces?» es un
buen ejemplo de esto. El paciente podrá responder con sinceridad «no» y, sin
embargo, sufrir de alucinaciones auditivas casi continuas. Aunque los
pacientes y sus médicos describan habitualmente las alucinaciones verbales
auditivas como «voces», el paciente puede considerar los fonemas en otros
términos. Puede que no haga ninguna distinción entre las percepciones
auditivas, «voces» que oye y de las que un observador externo puede decir
que hay un estímulo apropiado, y las alucinaciones auditivas. Puede ser en
gran parte inconsciente de la forma de la comunicación auditiva y alucinatoria,
porque está totalmente absorto en su contenido (una orden diciéndole que
debe ir a Estrasburgo y predicar). Obviamente, otro paciente puede
responder a la pregunta «¿Oye voces?» sincera y afirmativamente y, sin
embargo, tener una forma de experiencia fenomenológica muy diferente de la
alucinación auditiva (v. cap. 7).
Casi cada término técnico en medicina general tiene implicaciones
diagnósticas. Esto también ocurre en psiquiatría. Un síntoma puede no ser
patognomónico de un determinado trastorno, pero sin embargo encontrarse
frecuentemente en él. Si el médico utiliza el término perseveración al describir
el estado mental de su paciente a un colega, se deduce que sugiere un
diagnóstico de organicidad. Si este no es el diagnóstico, tendrá dificultades
para justificar el uso de esa palabra. ¿Es realmente la perseveración o
simplemente un uso repetitivo de palabras y frases de una persona que tiene
discapacidad intelectual y muestra una pobre capacidad de expresión? Para
evitar malentendidos, lo mejor es utilizar descripciones más extensas hasta
que el entrevistador esté seguro de que el síntoma está realmente presente.
La observación de la apariencia y el comportamiento del paciente es un
complemento de gran valor en la descripción de sí mismo. Hay que tener en
cuenta las observaciones de los demás, y los momentos diferentes de la
entrevista. A medida que avanza la entrevista, el entrevistador se dedica más
concretamente a descubrir el significado que hay detrás de las palabras que
usa el paciente. ¿Cuáles son las sensaciones y experiencias del paciente? Su
propia narración puede ser una cortina para evitar que otras personas, o
incluso él mismo, vean lo mal que se siente realmente. El método empático es
muy valioso en la elaboración de lo que está insinuando. Así también lo es
una observación aguda, perspicaz y entrenada. La observación puede revelar
las líneas blancas de unos nudillos apretados en una persona ansiosa al
hablar de lo que le más molesta y que le deja impotente y enfadado. La
empatía permite al observador emplear su propia capacidad emocional como

60
una herramienta de diagnóstico y terapéutica. Formación y experiencia son
fundamentales para saber en qué áreas de profundización serán
recompensados con información útil; cómo hacer preguntas que sean
comprensibles para pacientes de diferentes niveles verbales y culturales y que
darán lugar a respuestas adecuadas; y cómo evitar daños en el paciente al
hacer preguntas bien dirigidas pero contundentes que puedan ser percibidas
como agresivas. Observación y empatía siempre deben ser usados
conjuntamente para despertar el estado mental. Hay que tener en cuenta
también el doble sentido de la palabra observador: significa no solo reconocer
lo que está sucediendo a su alrededor, sino también las costumbres culturales
de la sociedad inmediata. Un buen fenomenólogo será observador en ambos
sentidos de la palabra.

61
Exploración sistemática
La apariencia y el comportamiento del paciente se observan por la información
médica clínica que conllevan. ¿Se le ve mal al paciente?, ¿está atento,
orientado, con plena consciencia, fluctuando en su estado mental? ¿Hay
anormalidades neurológicas o de comportamiento? La observación también
es útil para evaluar la comunicación no verbal (Argyle, 1975). A través de su
postura, gestos, expresión facial, etc., se delata su estado emocional, que
aporta una información sobre su personalidad y su actitud hacia el
observador y hacia los demás a pesar de su silencio o de una comunicación
verbal contradictoria. Obviamente, la observación de la conducta también
indica sintomatología psiquiátrica; tics, movimientos catatónicos, la posible
percepción alucinatoria, alimentación y los trastornos en la excreción. La
postura puede ser reveladora para el observador perspicaz: por ejemplo, la
postura faraónica y los movimientos lentos y deliberados de la cabeza y el
cuello del paciente con esquizofrenia. Si el paciente es mudo, la observación
del comportamiento es la única fuente de información clínica, pero la
importancia de la observación tiene que subrayarse también para aquellos
pacientes que pueden hablar. La observación puede ser valiosa para
corroborar el motivo de consulta del paciente, para aclarar el grado de
implicación emocional que tiene con sus síntomas o, a veces, las
contradicciones en su declaración, por ejemplo, la persona que manifiesta una
ansiedad física extrema pero niega cualquier preocupación sobre la
exploración.
La conversación revela el pensamiento. Escuchar y estudiar las expresiones
del paciente suelen ser la parte más importante de la evaluación de su estado
mental. El trastorno del pensamiento y la interpretación de anomalías en el
uso de las palabras, la sintaxis y la asociación de ideas se discuten con más
detalle en el capítulo 9. El flujo del discurso merece atención. ¿Habla de forma
caprichosa y fácilmente o con monosílabos taciturnos?, ¿responde
simplemente a las preguntas o habla de forma espontánea?, ¿es una
conversación apropiada al contexto social y coherente?, ¿se aleja fácilmente
de su línea de pensamiento? A lo largo de la entrevista, se debe registrar
textualmente lo máximo posible del discurso del paciente. Esto proporciona
una imagen más clara del entorno íntimo de este individuo, y también los
datos de la experiencia propia permitirán a otra persona evaluar el
diagnóstico.
Para las preguntas del entrevistador y la constitución de su propia
evaluación del estado de ánimo, hay tres áreas en la exploración: descripción
subjetiva y objetiva del estado de ánimo y evaluación del rapport. Hay mucho
más en la descripción del estado de ánimo que únicamente depresión o
euforia; los matices más sutiles de la experiencia emocional subjetiva de esta
persona deben escarbarse cuidadosamente, como las trufas, con un olfato
sensible y una extracción delicada. Una persona que anticipa un

62
acontecimiento puede estar muy aprensiva, intensamente emocionada o más
bien ansiosa, desesperadamente resignada y así sucesivamente; «miedo al
futuro» no es una descripción adecuada. El estado de ánimo puede ser
estudiado a través de su dirección (depresión o euforia), su consistencia
(estable o lábil), su adecuación, su amplitud y su grado de discrepancia entre
la descripción subjetiva y la observación objetiva.
Por supuesto, en realidad no existe la evaluación totalmente objetiva del
estado de ánimo. El médico opina sobre el estado de ánimo de su paciente
por su observación del comportamiento y el tono general de la conversación
durante la entrevista. Podrá hacer el comentario «Parece deprimido; está
agitado y tenso». De hecho, este comentario sobre la emoción de su paciente
muestra el proceso empático a través del cual se forma este juicio. El médico
observa al paciente y recoge las señales disponibles de su estado de ánimo,
los relaciona con su experiencia con otros pacientes y otras personas a través
de su vida y, en última instancia, con el conocimiento de su propio estado
afectivo. Su evaluación opera del siguiente modo: «Si yo me sintiera como el
paciente aparenta, habla y actúa, me sentiría profundamente deprimido y
agitado; él aparece, en la observación, deprimido y agitado».
El rapport es una medida útil de la capacidad del paciente para comunicar
sus sentimientos a otra persona. El entrevistador tiene que convertirse en una
escala objetiva, una escala de rapport constante, con la que se pueda medir la
capacidad del paciente de interactuar y vincularse. Para ello, el médico
requiere de una experiencia clínica y una objetividad para saber cómo
reaccionar, y comunicarse, con diferentes tipos de personas. Conocerse a sí
mismo y a sus propias competencias lo suficientemente bien como para que
no interfieran en la evaluación del rapport de manera que, en la medida de lo
posible, lo que se esté midiendo sea únicamente la capacidad de
comunicación emocional del paciente.
Durante la entrevista se establecen y exploran las ideas y creencias que el
paciente mantiene y las anomalías de la percepción que experimenta. En una
conversación ordinaria, hay una gran cantidad de complementos o
correcciones para eliminar las deficiencias en la comunicación. Una persona
habla y se detiene a mitad de una frase si no encuentra una palabra. La otra
persona dice la palabra y así continúa la conversación con la satisfacción de
ambas partes. Hay una tendencia en los que son principiantes y empiezan a
hablar con los enfermos mentales de introducir en la conversación este tipo
de sutilezas que se usan socialmente para evitar la vergüenza. El médico
tiende a señalar lo que piensa que el paciente ha querido decir, como si los
procesos de pensamiento de este último fueron similares a los suyos, en lugar
de concentrarse en lo que realmente dijo. Se pierden así una gran cantidad de
significantes psicopatológicos. Los delirios y las alucinaciones son rara vez, o
incluso nunca, ofrecidos por el paciente como síntomas, por la sencilla razón
de que no se experimentan como diferentes del resto de los procesos de
pensamiento o percepción del individuo. Para el paciente, subjetivamente, un
delirio es indistinguible de cualquier otra idea que tenga, una alucinación es

63
indistinguible de cualquier otra percepción normal. La habilidad de
entrevistar, por tanto, viene en gran medida por saber cómo buscar un delirio
y cómo hacer una clara distinción entre lo que la persona describe como
experiencia y lo que revela fenomenológicamente.
La pasividad o delirios de control, obsesiones, compulsiones y la
despersonalización pueden ser obvios o aclararse con cierta dificultad. Es
importante tratar de categorizar el tipo de experiencia lo antes posible en el
curso de la exposición de la entrevista profesional, ya que las explicaciones de
los pacientes tienden a contaminarse tras repetidos interrogatorios. Cuando
se sospecha pasividad, por ejemplo, es generalmente mejor seguir las pistas
directamente y decidir de una vez por todas si el síntoma está presente.
La evaluación del estado cognitivo incluye, al menos brevemente, pruebas de
orientación, atención, concentración y memoria. El Mini-Mental State
Examination (Folstein et al., 1975) es un test estandarizado de la función
cognitiva ampliamente utilizado y útil para su administración en el ámbito
clínico.
El médico, a partir de las preguntas específicas y de la entrevista en
general, tiene que formarse una idea de la actitud de su paciente hacia su
trastorno, dificultades y perspectivas. ¿En qué medida tiene insight de su
estado? Cualquier trastorno de cierta severidad alterará el mundo y la visión
que el paciente tenga de él. El insight evalúa el conocimiento de este cambio
por el paciente y su clasificación precisa como procedente de un trastorno
mental que requiere tratamiento. Por lo tanto, la capacidad de insight es
altamente compleja como función. Es la capacidad del individuo para ser
consciente de sí mismo y su sensibilidad al cambio subjetivo interior. La
capacidad de atribuir correctamente el cambio psicológico subjetivo a causas
patológicas evidencia una intacta autoconsciencia a pesar de la evidencia del
trastorno mental. Es, potencialmente, una parte muy valiosa del examen del
estado mental, ya que se asocia con el cumplimiento del tratamiento y
también con la posibilidad de un tratamiento compulsivo. En resumen, el
insight tiene tres componentes: el reconocimiento del cambio psicológico
subjetivo, el etiquetado de este cambio como patológico por su naturaleza y el
reconocimiento de la necesidad de tratamiento, así como el cumplimiento del
tratamiento (David, 1990; v. cap. 11).
Muchos libros de texto y numerosas instituciones psiquiátricas tienen su
propio esquema de la entrevista psiquiátrica. Esta exposición es un
comentario general en lugar de otro esquema. Ver el cuadro 2.1
anteriormente mostrado en el capítulo para el recordatorio de áreas clave a
cumplimentar en la historia y examen de un paciente psiquiátrico.

64
Bibliografía
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65
SECCIÓN II
Consciencia y Cognición

Capítulo 3: Consciencia y alteraciones de la consciencia


Capítulo 4: Atención, concentración, orientación y sueño
Capítulo 5: Alteraciones de la memoria

66
CAPÍTULO 3

67
Consciencia y alteraciones de la
consciencia

68
Palabras clave
Consciencia
Delirium
Estupor
Estado crepuscular
Automatismos

69
Resumen
La consciencia es una característica definitoria de los animales; sin embargo,
la autoconsciencia puede que sea particular de los seres humanos. Las
anormalidades en las funciones de la consciencia son problemáticas desde el
punto de vista de la fenomenología, ya que los autoinformes o
autodescripciones de los estados patológicos, a diferencia de los de la
experiencia consciente, no están exentos de errores. Con el estado
inconsciente ocurre lo mismo, ya que el sujeto es incapaz de relatar la
naturaleza y cualidad de la experiencia, e incluso en situaciones en las cuales
solo existe una afectación mínima de la consciencia los autoinformes deben
someterse a evaluación y revisión. Por lo tanto, la terminología se determina
por la observación de cualquier grado cuantitativo de alteración o por
aparentes cambios cualitativos en estado consciente. La terminología es
imprecisa y, a menudo, se utilizan varios términos diferentes para estados
idénticos o francamente indistinguibles. En este capítulo se introducen y
definen términos tales como vigilancia, lucidez, obnubilación mental,
delirium, estupor, coma y algunos otros.

Psiquiatría y neuropatología no son simplemente dos campos estrechamente


relacionados, sino que son un único campo en el que se habla un solo idioma
y donde rigen las mismas leyes.
Wilhelm Griesinger (1868)

Siempre me ha intrigado el momento específico en que, cuando nos


sentamos esperando en el auditorio, la puerta del escenario se abre y un
artista da unos pasos hacia la luz, o, para verlo desde otro punto de vista, el
momento en que el artista que espera en penumbra ve la misma puerta
abierta, mostrando las luces, el escenario y el público... al reflexionar sobre lo
que he escrito, tengo la sensación de que entrar en la luz es también una
poderosa metáfora para la consciencia, para el nacimiento del conocimiento
de la mente, por el advenimiento simple y trascendental del yo en el mundo
de lo mental.
Antonio Damasio (1999)

La consciencia es uno de los problemas filosóficos más desafiantes de


nuestros tiempos. En este capítulo, centramos la atención en el estado
subjetivo de la consciencia del mundo sensible, que finaliza cuando nos
dormimos, entramos en estado de coma o fallecemos. Es importante enfatizar
que el término consciencia no se refiere meramente a la distinción entre estar
dormido o despierto. Estar despierto presupone estar consciente. El enfoque

70
está en el proceso de ser consciente de algo, en lugar de simplemente estar
despierto. En otras palabras, es el proceso de ser consciente de algo, en el
sentido en que uno es consciente de que puede ver un objeto en particular o
escuchar una conversación en particular.
Para comenzar, es importante distinguir la consciencia de la atención. La
atención se refiere a la capacidad de enfocar nuestro interés o consciencia en
aspectos específicos del mundo objetivo. Esto implica seleccionar, cambiar y,
por lo tanto, centrar la atención, por ejemplo, en un vehículo que pasa en
lugar de en una farola. No hay duda de que ambos procesos están
relacionados, pero el trabajo empírico demuestra que ambos procesos pueden
operar independientemente uno del otro. La teoría del espacio global de
trabajo, un influyente modelo psicológico de la consciencia, utiliza una
metáfora en la que la atención se asemejaría a la selección de un canal de
televisión y la consciencia sería la imagen en la pantalla (Baars y
Franklin, 2007). La distinción que proponemos es la que hay entre seleccionar
una experiencia y ser consciente de lo que se ha seleccionado. Es un hecho
evidente que solo somos conscientes de una fracción del procesamiento de la
información que ocurre en nuestro cerebro en un momento dado. La función
de atención parece ser la de seleccionar algunos aspectos de la entrada de un
estímulo definidos por su ubicación en el espacio, una característica dada por
la forma o por un objeto. En cambio, la función de la consciencia consiste en
resumir toda la información del entorno que necesitamos para asegurarnos
de que esté disponible para la planificación, la toma de decisiones, el
lenguaje, el pensamiento racional y el establecimiento de objetivos a largo
plazo (Tononi y Koch, 2008). Esto es lo que Jaspers (1997) denomina «la
experiencia inmediata del estado psíquico global».
Cualquier teoría de la consciencia debe intentar explicar ciertos hechos
básicos sobre la vida mental, a saber, que (a) la consciencia posee una
naturaleza subjetiva que va unida a la perspectiva interna de un individuo
único; (b) que la naturaleza de lo consciente parece ser reacia a la descripción
física o materialista, es decir, que no puede simplemente reducirse a procesos
físico-químicos; y (c) que la experiencia consciente está dirigida hacia objetos,
es decir, es de naturaleza intencional. La principal preocupación de los
psiquiatras es el particularmente sorprendente aspecto subjetivo interno de la
consciencia.
La consciencia tiene un papel fundamental en la fenomenología de Husserl
(1859-1938). Como se describió anteriormente, la fenomenología es el estudio
o descripción de un fenómeno e implica la descripción de las cosas a medida
que uno las experimenta. En otras palabras, la fenomenología se ocupa de la
experiencia consciente subjetiva. Por lo tanto, uno debe estar consciente para
poder experimentar el mundo. Entonces, el punto de partida lógico para el
estudio de los síntomas, desde un punto de vista subjetivo, es esa
característica de la vida mental, es decir, la consciencia, que permite que
existan experiencias subjetivas. Hasta hace muy poco, los estudios sobre la
consciencia eran mirados con recelo por los neurocientíficos, dejando así a los

71
médicos, neurólogos y psiquiatras en la oscuridad intelectual. Esto ha
cambiado en las últimas dos décadas por la combinación y colaboración de
las perspectivas de diferentes disciplinas: filosofía, psicología, medicina y
neurociencias (Bock y Marsh, 1993).
Si bien es esencial para nuestro trabajo clínico respecto a las alteraciones de
consciencia que utilicemos los principios de psicopatología descriptiva y
fenomenología aplicada, tenemos que ser conscientes de sus limitaciones
(Dennett, 1991). Dennett ha señalado que desde Descartes y pasando por
Locke, Berkeley y Hume, la fenomenología ha tendido a describir la
consciencia desde la primera persona del plural: «según una tradición
filosófica de muchos años todos estamos de acuerdo en lo que encontramos
cuando “miramos dentro” de nuestra propia fenomenología». Es posible que
no todos seamos iguales por dentro, e incluso si lo fuéramos,
podemos cometer errores cuando tratamos de describir nuestras propias
experiencias internas. También cuestiona la perspectiva en tercera persona de
la psicología conductual y aboga por el «método de heterofenomenología».
Esta depende, por su autenticidad, de la precisión meticulosa de las
preguntas, la objetividad de la grabación de la transcripción (tres taquígrafos
trabajan documentos separados de una misma entrevista grabada en audio),
la adopción de la «actitud intencional» (suponiendo que el objeto de
investigación tenga la intención de hacer una declaración sobre algo) y el
alcance de clarificación. Cuando este proceso se ha llevado a cabo, el texto «se
interpreta como la manifestación leal y fiable y como un solo conjunto unificado
de creencias y opiniones sobre un mismo tema». Es evidente que este proceso
es similar, aunque más estructurado para fines de investigación, a los pasos
marcados en el método de la empatía descritos en el capítulo 1.
Hay un problema adicional para el análisis fenomenológico en lo que
concierne a la psicopatología, que es precisamente que requiere una
descripción de la experiencia subjetiva. Sin embargo, las anomalías de la
consciencia, como se suele interpretar en la psicopatología, se refieren a
experiencias que se caracterizan por deficiencias demostrables de la
capacidad de informar con precisión las experiencias subjetivas.
Karl Jaspers (1883-1969) reconoció este problema, pero también era
consciente de otro, concretamente que en la fenomenología de Husserl no hay
separación entre los actos de consciencia, tales como la atención, la
percepción, etc., y los objetos reales de la consciencia. Jaspers trató la
consciencia como algo distinto de los actos de consciencia. Identificó tres
aspectos de la consciencia, que son: (a) la consciencia interna real, (b) la
dicotomía sujeto-objeto y (c) el conocimiento de un ser consciente. Para
representarlo, Jaspers usó la metáfora de un escenario, que recuerda mucho la
metáfora del teatro, aceptada en la actualidad, y un medio. Estas metáforas
permitieron a Jaspers referirse a la idea de que «el escenario puede encogerse
(estrechamiento de la consciencia) o el medio puede volverse denso
(nubosidad de la consciencia)» (Jaspers, 1997). Para Jaspers, la pérdida de la
consciencia interna real es sinónimo de pérdida de la consciencia. En la

72
concepción de Jaspers, la atención se concibe como un giro activo o pasivo
hacia un objeto y el grado de claridad y distinción del contenido de la
consciencia se conoce como el campo de atención. Finalmente, Jaspers (1997)
también se refirió al papel de la atención para «despertar nuevas
asociaciones... orientando conceptos, estableciendo tareas, enfocando ideas»,
etc.
En resumen, la consciencia es fundamental en la fenomenología de Husserl
y, por lo tanto, es igualmente importante en la psicopatología clínica. Las
anomalías de la consciencia son problemáticas en la medida en que la
terminología es terriblemente confusa. En este capítulo y los siguientes trataré
de aclarar los términos utilizados, a veces a costa de sacrificar por completo
otros de larga tradición, y a veces agrupando como un solo concepto términos
entre los cuales hay solo pequeñas diferencias de significado. Un problema
importante es que las diferentes disciplinas y especialidades médicas utilizan
diferentes términos para cubrir conceptos y significados parcialmente
solapados. Propongo tratar las anomalías de la consciencia bajo los siguientes
encabezados principales: (a) cambios dimensionales en los niveles de
consciencia y (b) cambios cualitativos de la consciencia

73
Trastornos de la consciencia
Ha resultado complicado describir exactamente lo que está desordenado en
los estados patológicos de consciencia, de ahí esta definición bastante
enrevesada del estado perturbado de consciencia (DSC) de Aggernaes (1975):

Un estado en el que la persona no experimenta nada, o en el cual todas sus


experiencias son diferentes a las esperables –en cuanto a otras cualidades
además del ritmo o el estado de ánimo– respecto a las que percibiría con
similares estímulos en su estado de vigilia habitual. Esta situación es un
estado alterado de consciencia solo si el individuo no puede volver a su
estado habitual, y mantenerlo, cuando lo decide y si otros logran ese retorno
a su estado habitual mediante la aplicación de un sencillo procedimiento
social.

Cambios dimensionales en los niveles


de consciencia
El deterioro de la consciencia puede verse como un continuo desde el estado
de alerta hasta la somnolencia y, en última instancia, el coma y la muerte. En
ese sentido, se puede considerar que la consciencia se encuentra en una
dimensión cuantitativa (fig. 3.1). Lishman WA (1998) señala que «los
pacientes con reacciones orgánicas agudas pueden tener considerables
dificultades en los niveles conceptuales de consciencia, en parte debido a los
problemas inherentes al uso de ciertos términos y en parte a la expectativa de
que la consciencia deteriorada debe necesariamente acompañarse por una
disminución de la capacidad de respuesta a los estímulos... En la mayoría de
los trastornos, el deterioro de la consciencia va acompañado por una
disminución en los niveles de excitación y de alerta».

74
FIG. 3.1 Niveles o etapas en las alteraciones de consciencia.

Inconsciencia
El inconsciente, según Jaspers (1997), «significa algo que no tiene la
interioridad de una vivencia y no ocurre como una experiencia; en segundo
lugar, algo que no está pensado como un objeto y no se considera; en tercer
lugar, se trata de algo que no ha llegado a ningún conocimiento de sí mismo».
En la práctica clínica, el término inconsciente se utiliza de tres maneras muy
diferentes que tienen un solo elemento fenomenológico en común y es que no
existe una experiencia subjetiva (fig. 3.2).

• Una persona que sufre un trastorno mental cerebral grave puede


estar inconsciente; consciencia en este caso se ve como en un
continuo, en uno de cuyos extremos estaría el estado normal de
consciencia, y la muerte cerebral en el otro.
• Alguien que está dormido está inconsciente; de nuevo, hay un
continuo desde la plena vigilia al sueño profundo.
• Una persona sana y alerta es consciente solo de ciertas partes de su
entorno tanto externa como internamente; hacia el resto permanece

75
inconsciente. Existe también un continuo desde la vigilancia
completa del objeto al que se dirige la atención hasta su total
ignorancia.

FIG. 3.2 Las tres dimensiones del estado inconsciente.

El estado orgánico del cerebro en estas tres situaciones se refleja en el


electroencefalograma, por ejemplo, de forma completamente diferente.
El tercer significado de inconsciencia implica que hay ciertos procesos
mentales que no pueden ser observados únicamente por la introspección,
incluso cuando el cerebro es normal y saludable. Entre estos procesos, para
los que hay gran evidencia de su existencia, frecuencia y complejidad, hay
algunos que han sido, o aún pueden llegar a ser, conscientes. Esto es lo que
Freud llamó preconsciente (Frith, 1979). Considerando que existe un límite
estricto disponible para los estímulos, susceptibles de ser memorizados en el
estado consciente (aproximadamente siete, por ejemplo, un número con siete
dígitos), hay mucha más información almacenada a nivel preconsciente. Si un
estímulo es ambiguo, solo es posible una interpretación consciente en un
momento dado; sin embargo, hay múltiples significados disponibles
preconscientemente. Es muy difícil llevar a cabo más de una tarea a la vez
conscientemente, pero la realización de tareas paralelas es habitual en un
nivel preconsciente. Los procesos preconscientes son automáticos, mientras

76
que los conscientes son versátiles y estratégicos. Esta función del
preconsciente era bien conocida mucho antes de Freud, por ejemplo, Brodie
(1854):

Pero me parece que en algunas ocasiones un proceso todavía más notable


tiene lugar en la mente, que es aún más independiente de la voluntad de
aquel del que estamos hablando; como si existiera en la mente un principio
de orden que opera sin que seamos en el momento conscientes de ello. A
menudo me ha pasado el estar ocupado por un tema particular de
investigación, estar acumulando un conjunto de hechos relacionados con
ella, pero no ser capaz de continuar. Luego, después de un intervalo de
tiempo, sin añadir nada al conjunto de conocimientos, he encontrado que la
oscuridad y la confusión en la que estaba envuelto en un principio se ha
disipado; parece que todos los hechos se han asentado entre sí en sus
lugares correctos, y las relaciones entre ellos se han hecho evidentes,
aunque no he sido consciente de haber hecho ningún esfuerzo distinto para
ese propósito.

El inconsciente en el sentido anterior es una teoría que los psiquiatras y


psicopatólogos tienen para explicar algunos aspectos de la conducta
observable, mientras que en los otros dos sentidos del término
«inconsciente», lo que sucede es que la persona es inconsciente del mundo, es
decir, que lo que se plantea es el hecho de que el individuo es inconsciente
del mundo, es decir, no puede despertar y es incapaz de participar mediante
esta presencia consciente del mundo sensorial intacto.
Los tres grados de consciencia (en contraste con la inconsciencia, como en
la fig. 3.1) son la vigilancia, la lucidez y la consciencia del self (de sí mismo).

Anomalías en vigilancia (vigilia)-somnolencia (sueño)


La vigilancia se entiende como la facultad de permanecer deliberadamente
alerta cuando se podría estar somnoliento o dormido. Esto no es un estado
uniforme o invariable, sino que fluctúa. Hay factores en el interior del
individuo que promueven o influyen negativamente en la vigilancia, como el
interés, la ansiedad, el miedo o goce extremo, mientras que el aburrimiento
induce a la somnolencia. La situación en el entorno y la forma en que el
individuo la percibe puede afectar a la posición en el eje vigilancia-
somnolencia. Algunos estados anormales de salud aumentan la vigilancia,
mientras que otros la disminuyen.
Además del contraste entre vigilancia y somnolencia, existen diferencias
cualitativas en la naturaleza de la vigilia. El estado vigilante de la mente de
una persona que observa atentamente una pantalla de radar para interceptar
al enemigo es muy diferente a la atención absorta de un amante de la música
que escucha una sinfonía. Estos aspectos de atención y sus alteraciones se

77
tratan en el capítulo 4.
La somnolencia es un estado constante y es el siguiente nivel de deterioro
progresivo de la consciencia. El paciente está «despierto», pero se quedará
«dormido» si se queda sin estimulación sensorial. Se describe a sí mismo
como lento para actuar, con dificultades para hablar, perezoso en sus planes y
adormecido. Hay un intento de evitar los estímulos dolorosos. Los reflejos,
incluyendo la tos y la deglución, están presentes pero reducidos; el tono
muscular también disminuye.
En la práctica psiquiátrica, suele aparecer tras una sobredosis
medicamentosa que tiene un efecto depresor del sistema nervioso central
(p. ej., antidepresivos tricíclicos). Desde el punto de vista del psiquiatra esto
significa, por supuesto, que entrevistar al paciente es imposible. Estos niveles
de consciencia disminuida son bastante inespecíficos y ocurren
independientemente de la naturaleza de la causa: lesión en la cabeza, tumor,
epilepsia, infección, trastorno cerebrovascular, trastorno metabólico o estado
tóxico.
En coma, el paciente está inconsciente, mientras que el paciente
somnoliento está consciente pero a veces cae en la inconsciencia. En estados
más ligeros, ante una fuerte estimulación, puede ser momentáneamente
despertado. No hay respuestas verbales o respuestas a estímulos dolorosos.
Se pierde la postura correcta; los reflejos y el tono muscular están presentes
pero muy reducidos; la respiración es lenta, profunda y rítmica. La cara y la
piel pueden estar enrojecidas.
En etapas posteriores, el paciente ya no se puede mover; está
profundamente inconsciente. Las distintas etapas del coma tienen signos
físicos identificables que, en última instancia, culminan en la muerte cerebral,
pero no se analizan más a fondo en este libro; están más allá de la psiquiatría
(Conferencia de los colegios médicos reales y sus facultades, 1976). La
evaluación práctica de la profundidad y duración de la consciencia
deteriorada y el coma se ha cuantificado en la escala creada por Teasdale y
Jennett (1974).

Anomalías en la lucidez
La consciencia es inseparable del objeto de la atención consciente: la lucidez
puede demostrarse en la claridad de pensamiento sobre un tema en
particular. El sensorium, conocimiento íntegro de todas las sensaciones
internas y externas que se presentan en el organismo en un momento
determinado, puede ser claro o confuso. Obviamente, la lucidez va unida a la
vigilancia: a menos que la persona esté completamente despierta, no podrá
tener claridad de consciencia.
La obnubilación de la consciencia denota una disminución del nivel de
consciencia en el continuo que va desde un estado de alerta y de plena
consciencia hasta el coma (Lishman, 1998). El paciente podrá estar
somnoliento o agitado y es probable que muestre alteraciones de la memoria
y desorientación. En estado de obnubilación, la mayoría de las funciones

78
intelectuales están afectadas, incluyendo la atención y la concentración, la
comprensión y el reconocimiento, el entendimiento, la formación de
asociaciones, el juicio lógico, la claridad en el informe verbal y la acción
propositiva. Representa el grado más leve de las alteraciones de la
consciencia, con un deterioro en el pensamiento, la atención, la percepción y
la memoria y, por lo general, la somnolencia y la reducción de la percepción
del entorno. Existen diferencias importantes entre la vigilia reducida de antes
de dormirse y la obnubilación de un estado orgánico (Lipowski, 1967).
Aunque la consciencia del paciente esté obnubilada, este puede estar agitado y
excitable en lugar de adormilado.
La obnubilación puede verse en una amplia variedad de trastornos
orgánicos agudos, incluyendo la intoxicación por drogas y alcohol, lesiones
en la cabeza, irritación de las meninges causada por infección y así
sucesivamente. La somnolencia como término descriptivo simplemente
significa un estado de alerta disminuido y una atención que no está bajo el
control del paciente.
El término obnubilación se debe utilizar para el estado psicopatológico:
alteración de la consciencia, somnolencia leve con o sin agitación y
dificultades con la atención y la concentración. Esto suele ocurrir por un
deterioro de la función orgánica, por ejemplo un tumor cerebral, tras una
lesión en la cabeza o por un aumento de la presión intracraneal. Si aparece en
la esquizofrenia, es como parte del déficit cognitivo que se ha demostrado a
veces asociado a esta enfermedad (Frith, 1979). Se ha sugerido que en este
trastorno hay una consciencia de procesos automáticos que normalmente se
producen por debajo del nivel de consciencia. Estos procesos se ocupan de
seleccionar la adecuada interpretación de los estímulos y de la respuesta.
El aumento de la lucidez de consciencia es lo opuesto a la obnubilación
descrita anteriormente. Incluso aunque en la mayoría de los estados alterados
de consciencia se produzca una reducción o disminución de la consciencia –si
bien en el aumento de la lucidez de consciencia hay una sensación subjetiva de
tener una percepción más aguda; los colores parecen más brillantes, hay
cambios en el estado de ánimo, por lo general euforia, llegando a veces al
éxtasis–, hay una experiencia subjetiva de mayor vigilancia y mayor capacidad
para la actividad intelectual, la memoria y la comprensión. Tales estados de
aumento de consciencia pueden ocurrir en personas normales y sanas, sobre
todo en la adolescencia o en los momentos de crisis emocional, social o
religiosa: al enamorarse, al ganar una gran suma de dinero, en una
conversión religiosa repentina y así sucesivamente. No es raro que haya un
aumento de la consciencia por el uso de ciertas drogas, en particular con los
alucinógenos, por ejemplo la dietilamida del ácido lisérgico, y estimulantes
del sistema nervioso central, por ejemplo las anfetaminas. Un estado similar
de la consciencia puede ocurrir a veces en la psicosis temprana, especialmente
en la manía, o con menos frecuencia en la esquizofrenia.

Anomalías en la consciencia del self

79
Junto con la vigilancia completa y la consciencia clara está la capacidad de
experiencia del self, y consciencia de uno mismo, que es tan inmediata como
compleja. Trataremos esto con más detalle en el capítulo 12.

Alteraciones cualitativas de la consciencia


Reconocemos otros trastornos orgánicos de la función cerebral. Estos casi
siempre se asocian con algún grado de deterioro cuantitativo. El uso de la
terminología que corresponde a este discurso es, por desgracia, muy confuso,
con el mismo término que a veces tiene diferentes significados y fenómenos
similares que se describe con diferentes palabras.

Delirium
Lipowski (1990) define el delirium como «un síndrome mental orgánico
transitorio de inicio agudo, caracterizado por el deterioro global de las
funciones cognitivas, un nivel reducido de consciencia, alteraciones en la
atención, aumento o disminución de la actividad psicomotora y un ciclo de
sueño-vigilia desordenado». El Manual Diagnóstico y Estadístico de los
Trastornos Mentales (5ª edición; DSM-5) define el delirium como un estado de
alteración en la atención que se desarrolla en un corto periodo de tiempo y
que puede incluir otras alteraciones en la cognición, incluso en la memoria, la
orientación, el lenguaje y la capacidad o percepción espacial. Además, estas
alteraciones no son el resultado de un trastorno neurocognitivo preexistente,
y los estudios revelan que esta alteración es un resultado directo de las
consecuencias fisiológicas de otra afección médica (American Psychiatric
Association, 2013). Es importante distinguir conceptualmente entre el término
«delirium» en el sentido de una experiencia subjetiva de un estado de
consciencia cualitativamente alterado y el término cuando se refiere a una
entidad nosológica como se describe en el DSM-5. El enfoque de este capítulo
está puesto en la experiencia subjetiva del estado alterado de consciencia
nombrado por el término «delirium». Una descripción detallada del delirio
como trastorno queda fuera del alcance de este libro, pero se puede encontrar
en Maldonado (2015).
Las narraciones subjetivas en el delirium son poco habituales y las pocas
descripciones publicadas están expuestas a la crítica dado el hecho de que la
consciencia se altera en el delirium y las descripciones han tenido que ser
construidas en retrospectiva. Sin embargo, Crammer (2002) confirmó niveles
parciales de activación durante los cuales algunas de las funciones de
memoria y formación de creencias pueden estar presentes, a pesar de la
aparente inconsciencia. Tal y como relata:

Durante el periodo del 26 al 30 de noviembre estuve, la mayor parte del


tiempo, completamente inconsciente, sin darme cuenta del paso del tiempo,
la presencia de visitantes, la atención de enfermeras y médicos o mi traslado

80
en coche o ambulancia de sala a sala y de hospital a hospital. Sin embargo,
dentro de ese periodo hubo varias fluctuaciones breves (tal vez
de aproximadamente 5 minutos) en el grado de consciencia, y luego recordé
haber tenido algún contacto humano y alguna idea (en parte errónea) sobre
mi paradero y estado de salud en estos episodios. En los primeros dos
episodios acepté que sufría una enfermedad bastante inespecífica y pensé
que iba a ser transferido para la operación (no especificada) primero a la
India y luego a Australia; en el cuarto episodio, aunque con el mismo
sentimiento, pensé que estaba cambiando de plan en el vuelo a casa desde
Australia.

Crammer describe sus experiencias subjetivas e intenta explicarlas


retrospectivamente:

Me despierto a medias, acostado en una cama extraña en una habitación


muy extraña con dos mujeres jóvenes (¿con una bata blanca?) de pie a mi
lado. Las identifico como fisioterapeutas. Una es morena (¿india?) y no dice
nada; la otra es rubia, habla y me dice sonriendo que necesito que me
operen y que será mejor que me trasladen a la India, tal vez a un hospital de
Misión Cristiana, probablemente llamado Vellore, con el que tienen
un programa de intercambio de personal (me lo aclara la chica de pelo
oscuro). Recibo esta información de forma pasiva y sin curiosidad: no sé ni
me importa dónde estoy ni qué me pasa, aunque estoy preparado para creer
que tengo algo que requiere tratamiento y me siento seguro de que estará
bien hecho. No soy yo mismo, no me doy cuenta del entorno y no recuerdo
ninguna lesión u hospitalización.

Continua: «la idea de la India puede haber sido provocada por la presencia
de la enfermera (¿india?) y tal vez por un recuerdo inconsciente de una caída
en la India 3 años antes» y la idea de Australia por el hecho de que «al
ingresar en el hospital me impresionaron los acentos australianos de algunas
de las enfermeras (y había leído anteriormente en el periódico local que los
hospitales de Oxford habían cogido a muchos australianos para ayudar),
aunque de todo esto no era consciente. Tal vez una enfermera australiana me
ayudó en la ambulancia».
Crammer intenta dar sentido a su experiencia retrospectivamente. Él es
plenamente consciente de los caprichos de la memoria y la probabilidad de
sesgo, pero sin embargo, sus explicaciones exigen nuestra atención:

El deterioro de la comprensión (desorientación, identificación errónea de los


otros, desarrollo de creencias falsas), que es la perturbación principal en un
estado confusional, se incrementaba paulatinamente a medida que se iba

81
perdiendo la consciencia, debido a la falta de memoria y la falta de atención.
Creía que estaba viviendo en Australia, presumiblemente debido a haber
oído una voz, y luego sostuve esta creencia y rechacé la idea de que pudiera
estar o haber estado en el Hospital John Radcliffe (en realidad, antes había
estado en modo ambulatorio y también hospitalizado). Pensé que había sido
atendido por un médico y me había mandado en un vuelo de vuelta a casa.
Una mujer en bata blanca era una fisioterapeuta, no un médico; el médico
que más tarde chequeaba mis monitores era un ingeniero de vuelo y la
enfermera era del personal de control... Estas no son respuestas absurdas a
las preguntas de autoevaluación (¿quién, dónde, qué es esto?), sino casi
incidentes basados en impresiones sensoriales breves y limitadas con
memoria asociativa limitada, una especie de conjetura sin ninguna
incertidumbre ni corrección en relación con la experiencia previa o los
sucesos inmediatamente posteriores, procesos que ocurren todo el tiempo en
la vida normal.

En sus comentarios sobre la versión de Crammer, Fleminger (2002) llamó la


atención sobre el hecho de que la experiencia de delirio es similar al soñar,
solo que el delirium es recordado con mayor intensidad que los sueños.
También señaló que, si bien es una tradición concebir el delirium como una
alteración de la consciencia, puede ser más útil pensarlo como una alteración
del ciclo sueño-vigilia. Esta es la razón por la que la experiencia del delirium
es similar al sueño y de por qué hay evidencia de su mayor prevalencia en
personas con falta de sueño.
David Aaronovitch (2011) escribió otra historia de delirium en un entorno
de cuidados intensivos. Aunque es similar a la de Crammer, su relato posee
una estructura narrativa más obvia. Esto puede ser, por supuesto, porque
Aaronovitch es un periodista y su relato necesariamente tenía que tener esta
estructura. O podría ser que a pesar de que el delirium se experimenta como
eventos aislados que ocurren en una sala de hospital, se mantiene la
tendencia a estructurar las experiencias como un todo, y esto es lo que da
calidad narrativa al relato del delirium Según escribe:

Cada vez que cerraba los ojos, veía en el interior de mis párpados un
caleidoscopio compuesto de imágenes violentas de dibujos animados en
rojo, negro y amarillo. Así que durante cuatro días y noches no dormí y gran
parte de ese tiempo no sabía si era de día o de noche. Al cabo de un rato me
di cuenta de que había un reloj en la pared de la habitación de enfrente, así
que ahora podía ver la hora, pero no sabía en qué ciclo de 12 horas estaba,
si eran las 7 de la mañana o las 7 de la tarde, la hora del almuerzo o cuatro
horas antes del amanecer. Lo único que sabía era que las enfermeras iban y
venían turnándose cada 12 horas en una atmósfera bastante repetitiva de

82
saludos, insinuaciones y consultas de los registros de los pacientes, y que
estas transferencias iban y venían por los pasillos.

En este pasaje queda claro que el sentido del tiempo de Aaronovitch estaba
afectado y que la alteración del sueño era un aspecto característico de su
experiencia. En otras partes de su relato describió una mayor agudeza
auditiva, creencias persecutorias que incluían que le inyectaban con una
jeringa grande una taza de café en su gotero, y creencias grandiosas:
«Hablaba sobre mi plan para demandar al hospital y a todos los que
estuvieran asociados a él. Ganaría 1 millón de libras, decía. ¿No habían
matado a un periodista destacado de uno de los principales periódicos de
Gran Bretaña? También alcanzaríamos un acuerdo en el que los consultores
millonarios se verían obligados a darme sus entradas para los Juegos
Olímpicos de 2012».
Tanto el relato de Aaronovitch como el de Crammer apuntan a la vivacidad
extrema de la experiencia y la dificultad para distinguir la realidad de esta
experiencia que se produce en un estado alterado de consciencia,
concretamente el delirium.

Fluctuaciones del nivel de consciencia


Las fluctuaciones en los niveles de consciencia se observan en diversas
condiciones. Se producen en la salud, en el sueño y en la fatiga. En los
pacientes con epilepsia, las fluctuaciones están en relación con los ataques y
pueden ocurrir antes, durante o después de las convulsiones. Las alteraciones
del nivel de consciencia se describen en tumores del tercer ventrículo
asociados a variaciones en la presión intracraneal (Sim, 1974). En los estados
delirantes, puede haber una considerable fluctuación diurna de la
consciencia. Característicamente, el paciente está más desorientado,
perturbado en su estado de ánimo y perceptualmente confuso, con delirium y
alucinaciones durante la noche y mostrando mayor lucidez a media mañana.
Tal variación del grado de consciencia también se describe y se observa con
las drogas, tales como la mescalina, con las que también puede haber
fluctuaciones del sentido del tiempo.

Confusión
El concepto de confusión fue desarrollado originalmente en Francia (confusion
mentale) y más tarde en Alemania (Verwirrtheit) en el siglo XIX (Berrios, 1981).
Es un término imprecisamente definido, y hace referencia a los síntomas
subjetivos y signos objetivos que indican la pérdida de la capacidad para el
pensamiento claro y coherente. Es puramente una palabra descriptiva y no
solo se aplica a enturbiamiento de la consciencia. Cuando se preguntó a los
médicos, psiquiatras y enfermeras el significado de confusión, se encontró una
marcada discordancia. El término se debe utilizar solo si está claramente
definido (Simpson, 1984). Se produce con alteración de la consciencia en
estados orgánicos agudos y con una interrupción de los procesos de

83
pensamiento debido a daño cerebral en estados crónicos orgánicos, pero
también se ve en alteraciones no orgánicas. Por lo tanto, la confusión de
pensamiento puede ocurrir como parte del cuadro de las psicosis funcionales
y también en asociación con una fuerte emoción en los trastornos neuróticos.
Por lo tanto, debe utilizarse simplemente para describir estas alteraciones del
pensamiento y no como un término patognomónico de psicosíndromes
orgánicos.
Para simplificar, por lo tanto, la confusión del pensamiento puede ser
descrita como algo que ocurre ya sea cuando el individuo describe su propio
pensamiento como confuso o cuando el observador externo considera que los
procesos de pensamiento están alterados y extraviados.
Fenomenológicamente, por lo tanto, es simplemente una descripción de la
propia experiencia del paciente u observación del médico.

Otros términos
Estado crepuscular
Un estado crepuscular es una clara interrupción en la continuidad de la
consciencia (Sims et al., 2000). Por lo general, es un trastorno orgánico y se
produce en el contexto de la epilepsia, alcoholismo (mania a potu), trauma
cerebral y parálisis general; también puede ocurrir en los estados disociativos.
Se caracteriza por (a) aparición y finalización repentina; (b) duración variable,
desde unas pocas horas a varias semanas; y (c) la aparición de actos violentos
inesperados o arrebatos emocionales que acompañan a un conducta normal y
tranquila por lo demás (Lishman, 1998). Ya que el término se reserva para
estas tres características combinadas, como una entidad psicopatológica,
entonces se debe utilizar siempre que concurran, independientemente de la
causa.
Las implicaciones forenses de este trastorno son, por lo tanto, importantes,
y se ha utilizado como defensa legal para conductas violentas de las que,
posteriormente, la persona no recordaba nada.
La consciencia puede estar marcadamente alterada o relativamente normal
entre episodios. Se puede asociar a estados del sueño, delirium o
alucinaciones. A veces se asocia con las convulsiones del lóbulo temporal en
la epilepsia; esto puede ocurrir con otros cuadros orgánicos sin epilepsia; un
comportamiento similar se puede dar en la aparente disociación histérica, y
también se describe como una reacción aguda con consecuencias
catastróficas. En el contexto forense, es importante demostrar (a) la ocurrencia
de episodios similares de esa conducta inexplicable antes del acontecimiento
clave, y (b) otra evidencia objetiva de enfermedad física o mental. El síndrome
de Ganser (descrito en trastornos de la memoria en el cap. 5) es, en la práctica,
una especie de estado crepuscular en el que el elemento orgánico es, a
menudo, dudoso.

Mania a potu (embriaguez patológica)

84
Este es un tipo de estado crepuscular específicamente asociado con el
alcoholismo. Es importante distinguir este síndrome por intoxicación
patológica aguda con alcohol del delirium tremens, que es un síntoma de
abstinencia. Keller (1977) ha definido la mania a potu como:

Una respuesta extraordinariamente severa al alcohol, especialmente a


pequeñas cantidades, marcada por un comportamiento violento,
aparentemente sin sentido, por lo general seguido de agotamiento, sueño y
la amnesia del episodio. No siempre requiere intoxicación y por esta razón de
reacción patológica al alcohol es el término preferido. Se cree que la reacción
se asocia con el agotamiento, una gran tensión o hipoglucemia, y que se
produce sobre todo en personas con escasa capacidad para defenderse de
sus propios impulsos violentos.

Coid (1979) describe cuatro componentes:

• El trastorno sigue al consumo de una cantidad variable de alcohol.


• Sobrevienen entonces conductas violentas sin sentido.
• Se produce a continuación un sueño prolongado.
• Se produce una amnesia total o parcial de la conducta alterada.

Ya que a menudo hay dudas en cuanto a si la intoxicación realmente fue


consecuencia del consumo inapropiado de una pequeña cantidad de alcohol,
y porque varios de los otros factores causales son categorías diagnósticas por
derecho propio (hipoglucemia, epilepsia), Coid rompería con la categoría
diagnóstica de intoxicación patológica de la definición anterior, dejando solo
embriaguez aguda u otro trastorno asociado con la ingesta de alcohol.

Automatismos
Los automatismos implican una acción que tiene lugar en ausencia de
consciencia. Se ha definido por Fenwick (1990) como sigue:

Un automatismo es una parte involuntaria del comportamiento sobre el cual


un individuo no tiene control. El comportamiento en sí es generalmente
inadecuado a las circunstancias, y puede no corresponderse con carácter de
la persona. Puede ser complejo y coordinado, y parecer intencional y dirigido,
aunque falto de juicio. Posteriormente, el individuo puede no tener ningún
recuerdo o alguno parcial y confuso de sus acciones.

El automatismo epiléptico puede definirse como un estado de obnubilación


de la consciencia que se produce durante o inmediatamente después de un
ataque y durante el cual el individuo mantiene el control de la postura y el

85
tono muscular y realiza movimientos y acciones simples o complejas sin ser
consciente de lo que está sucediendo (Fenton, 1975). Se produce como parte
de la presentación clínica de la epilepsia psicomotora, las más de las veces
surge de descargas en los lóbulos temporales. Es particularmente común
en los pacientes con epilepsia crónica que residen en un centro para
epilépticos o un hospital mental.
El aura puede ser el primer signo de un ataque epiléptico con automatismos
que surgen del lóbulo temporal y se puede manifestar como sensaciones
abdominales; sentimientos de confusión con el pensamiento; sensaciones en
otras partes del cuerpo, especialmente en la cabeza; alucinaciones o delirios
(especialmente olfativos o gustativos), y anomalías motoras como contractura
tónica, movimientos masticatorios, salivación o tragar.
El comportamiento durante el automatismo es por lo general decidido y a
menudo apropiado, por ejemplo el continuar secando los platos. La
consciencia del entorno se deteriora; el paciente parece ser solo parcialmente
consciente de que se le habla y no responde adecuadamente. Inicialmente, la
actividad disminuye, con mirada fija y hundimiento de la postura; entonces
se convierte en estereotipado, con movimientos repetitivos, chasquido de
lengua, titubeos y otras acciones. Por último, se producen conductas
intencionales más complejas, como deambular, decir enunciados irrelevantes,
desnudarse, etc. A veces, el paciente puede continuar, durante el
automatismo, con las actividades anteriores (por ejemplo, conducir) aunque
hay una posterior amnesia y el comportamiento o lenguaje no es nunca
completamente normal.
La violencia es poco usual durante el automatismo, y cuando ocurre por lo
general equivale a resistencia a la sujeción. Sin embargo, el automatismo es
rara vez citado como una explicación a la acción violenta y criminal de una
persona que después olvida. La definición legal se convierte en «el estado de
una persona que pese a su capacidad de actuación, no es consciente de sus
actos... esto significa una acción inconsciente, involuntaria y en defensa
propia, ya que la mente no se percata de lo que se hace» (Kilmuir, 1963). Es
evidente que, cuando se produce este tipo de comportamiento violento, el
automatismo cumple los criterios para definirlo como estado crepuscular tal y
como se definió anteriormente.
El automatismo del habla se produce cuando hay expresión de palabras
identificables o frases en algún momento durante el ataque epiléptico, de los
cuales el paciente no guarda después memoria. Fenomenológicamente, por lo
tanto, el automatismo es una acción sin consciencia ninguna, y para esta
última afirmación se requerirá una investigación minuciosa.

Estado onírico
Este es un término poco afortunado que no se diferencia claramente del
estado crepuscular o delirium. El paciente está desorientado, confundido y
experimenta alucinaciones elaboradas, generalmente visuales. Se produce
deterioro de la consciencia y un marcado cambio emocional, que puede ser de

86
pánico o disfrute de las experiencias alucinatorias; también puede haber
alucinaciones auditivas o táctiles. El paciente parece estar viviendo en un
mundo de ensueño, y se podría mencionar en este contexto el delirio
ocupacional, por ejemplo un suboficial de un barco que ingresa en un hospital
tras sufrir un traumatismo craneoencefálico mientras navegaba (asociado con
consumo excesivo de alcohol), que sigue gritando «A los botes».
Es importante buscar otros síntomas o cuadros orgánicos para hacer la
importante distinción entre trastorno orgánico o trastorno no orgánico
disociativo.

Estupor
«El término estupor hace referencia a un complejo de síntomas cuya
característica central es la disminución o ausencia de funciones relacionales, es
decir, acción y lenguaje» (Berrios, 1996). Es distinto del coma y no se
encuentra en el continuo que va desde la vigilia al coma. Este término debe
reservarse para el síndrome en el que se producen el mutismo y la acinesia; es
decir, la incapacidad para iniciar el habla o la acción en un paciente que
aparece despierto e incluso alerta. Por lo general ocurre con cierto grado de
obnubilación de la consciencia, pero no se refiere únicamente a un nivel
menor. El paciente puede ser capaz de seguir con los ojos pero no habla ni se
mueve por sí mismo.
Este síndrome es característico de las lesiones en la zona del diencéfalo y el
tronco cerebral superior, y también en lóbulo frontal y ganglios basales, y el
término mutismo acinético veces ha sido reservado por los neurólogos para
describir un síndrome orgánico más acotadamente definido. Es un trastorno
poco común pero específico que involucra las vías motoras en la
protuberancia ventral que se denomina síndrome de enclaustramiento, en el que
hay tetraplejía y anartria con consciencia preservada y movimiento ocular
vertical (Plum y Posner, 1972; Smith y Delargy, 2005). Es importante darse
cuenta, sin embargo, de que los síntomas de la acinesia y mutismo en un
paciente consciente también aparecen en la esquizofrenia, en psicosis
afectivas (tanto depresivas como maníacas) y en estados disociativos.
Las diferencias entre causas psicógenas (también llamadas funcionales) y
neurológicas de estupor (orgánico) pueden ser clínicamente muy
desconcertantes. Las definiciones psiquiátricas reclaman que el trastorno se
produce cuando hay «una ausencia total, con consciencia clara, de
movimientos voluntarios» (Wing et al., 1974). Por supuesto, no es posible en
el momento de la observación discernir si tiene un nivel claro de consciencia
o no, e incluso es común la posterior amnesia de las limitaciones funcionales
del estupor. Una definición fenomenológica de estupor debe, por lo tanto,
excluir el estado de consciencia de un paciente mudo, y el diagnóstico de
estupor debe continuarse con la investigación del diagnóstico diferencial que
incluya tanto las condiciones orgánicas como las no orgánicas.

Trastornos del sueño

87
Serán examinados en el capítulo 4.

88
Bibliografía
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90
CAPÍTULO 4

91
Atención, concentración,
orientación y sueño

92
Palabras clave
Atención
Concentración
Sueño
Hipersomnia
Parasomnia
Hipnosis

93
Resumen
La consciencia, la atención, la concentración y el sueño son todos fenómenos
relacionados entre sí. En el capítulo anterior se describen la consciencia y sus
anomalías. La atención es a menudo comparada con un haz de luz que se
concentra en un área limitada de interés dentro de un campo general, pero lo
mejor es concebirla como un canal dinámico de capacidad limitada que
selecciona y desecha información para su posterior procesamiento
(Broadbent, 1958; Smith y Kosslyn, 2007). Es importante para un organismo
involucrarse con las dimensiones de su entorno. Es necesario para poder
orientarse en él. Anomalías en estos aspectos provocan fenómenos tan
dispares como desorientación o incapacidad para el aprendizaje. El ciclo de
sueño-vigilia es un mecanismo fisiológico que determina las alteraciones de la
vigilia, es decir, la consciencia y el estado temporal de inconsciencia que se
manifiesta como sueño. En este capítulo se describen las anomalías de este
ciclo, que incluyen alteraciones en cantidad, calidad y demás.

¡Ven, sueño! Oh el sueño, nudo cierto de la paz El lugar donde reposa el


ingenio, el bálsamo para la aflicción, La riqueza de los pobres, la liberación
del prisionero, El juez indiferente de nobles y humildes.
Sir Philip Sidney (1554-1586), Astrophel y Stella, soneto 39

Los términos atención, concentración y orientación a menudo se utilizan


muy ampliamente. Se sugiere que se utilicen restringiéndose a lo que se
define a continuación. La atención es la focalización activa o pasiva de la
consciencia en una experiencia de estímulos sensoriales, conductas motoras,
recuerdos o representaciones internas. Se puede definir como el proceso que
realza una información e inhibe las demás, lo que nos permite seleccionar la
información para su posterior procesamiento (Smith y Kosslyn, 2007). El
concepto se solapa con los términos estado de alerta, consciencia y capacidad de
respuesta. La atención voluntaria sucede cuando el sujeto centra su atención en
un estímulo interno o externo, y la involuntaria, cuando el estímulo atrae la
atención del sujeto de forma involuntaria. La concentración es solo un aspecto
de la atención. Se trata de una atención focalizada o selectiva. Otros aspectos
de la atención incluyen la atención sostenida o vigilancia, la atención dividida
y la atención alternante. La orientación es la consciencia del entorno físico y
temporal y de las realidades de una persona y su circunstancia. No es una
función discreta, sino que está íntimamente relacionada con la memoria y la
claridad o coherencia del pensamiento.
Este capítulo se ocupa de las funciones cognitivas, pero no se limita a las
funciones que están alteradas por lesiones orgánicas, sino que abarca un
campo más amplio que las alteraciones de la consciencia.

94
Atención, percepción y concentración
La atención es una función diferente de la consciencia, pero depende de ella.
Por lo tanto, podrá haber grados variables de atención con plena consciencia,
pero será imposible una completa atención y concentración con alteraciones
de consciencia. La explicación de William James (1842-1910) (1890) sigue
siendo un buen punto de partida:

La atención es... el apoderamiento de la mente, si está alerta y clara, de uno


varios objetos o líneas de pensamiento que aparecen a la vez como posibles.
Su esencia es la focalización, concentración, de la consciencia.

Hay modos pasivos y activos de atención. En atención pasiva, el sujeto


reacciona, por ejemplo, frente a un fuerte ruido, mientras que en la atención
activa, las expectativas y metas de un individuo determinan la localización de
su atención (para una descripción más completa, consultar Eysenck y
Keane, 2010). Una característica central de atención es su capacidad limitada.
Esto se refiere al hecho de que solo cierta actividad de procesamiento
cognitivo puede llevarse a cabo en un determinado momento. La capacidad
de atención se comprueba normalmente por la memorización de dígitos, y
aunque es una característica relativamente estable de atención, es propensa a
la influencia de, por ejemplo, fatiga, depresión y lesión cerebral. Los
componentes de la atención incluyen la orientación hacia los estímulos
sensoriales, la detección de señales para el procesamiento de focalización y el
mantenimiento de un estado vigilante y alerta. Es importante reconocer que
los conocimientos, las creencias previas, las metas y las expectativas pueden
alterar la velocidad y la precisión de los procesos responsables de
seleccionar la información significativa o deseable del entorno.
Hay otros cuatro aspectos de la atención. La atención focalizada o selectiva se
refiere a la capacidad para resaltar uno o dos estímulos o ideas importantes
para tratar mientras se suprime la percepción de posibles distracciones. Este
aspecto de la atención normalmente se conoce como concentración.
Generalmente se emplean «series numéricas» para evaluar este aspecto de la
atención, que requiere de atención selectiva así como de otros procesos
cognitivos. La atención sostenida o vigilancia implica la capacidad para
mantener la actividad atencional durante un periodo de tiempo. Se mide
generalmente por medio del test de vigilancia. La atención dividida implica la
capacidad de responder a más de una tarea a la vez o a varios elementos
dentro de una misma tarea. La atención alternante permite cambios en el foco
de atención y de las tareas (Lezak et al., 2004; tabla 4.1).

Tabla 4.1

Tipos de atención

95
Tipos de atención

Tipos de
atención Definición
Atención La capacidad de resaltar estímulos importantes mientras se anula la percepción
focalizada de posibles distracciones
Atención La capacidad para mantener la actividad atencional durante un periodo prolongado
sostenida o
vigilancia
Atención La capacidad de responder a más de una tarea a la vez, incluyendo el registro
dividida de múltiples elementos dentro de una tarea compleja
Atención La capacidad de cambiar el foco de atención de una tarea a otra
alternante
Capacidad La ampliación de la capacidad de procesamiento inherente al sistema de atención; a
atencional menudo se considera que es una forma de memoria de trabajo

Los procesos cognitivos automatizados, es decir, aquellos que se producen


sin intención, que son involuntarios y que no interfieren con otras actividades
en curso, existen paralelamente con aquellos que sí requieren de los procesos
de atención (Kolb y Whishaw, 1996). Estos procesos automatizados permiten
extraer sin esfuerzo las características de una percepción de abajo-arriba,
mientras que en los procesos de atención el procesamiento de la información
es de arriba abajo (fig. 4.1).

FIG. 4.1 Variaciones en el nivel de consciencia.

Alteraciones en los niveles de atención

96
En las personales normales, la atención se reduce al dormir, en los sueños, los
estados hipnóticos, la fatiga y el aburrimiento. Puede atenuarse
patológicamente en cuadros orgánicos, por lo general con la disminución de
consciencia, por ejemplo por lesiones en la cabeza, estados de confusión
tóxicos agudos tales como los trastornos inducidos por drogas y alcohol,
epilepsia, aumento de presión intracraneal y lesiones del tronco cerebral. En
los trastornos psicógenos puede haber alteraciones atencionales, por ejemplo,
puede haber una disminución de la atención en la disociación histérica. El
estrechamiento de la atención también es preponderante en el trastorno
depresivo, donde los estados de ánimo patológicos tienen como consecuencia
que la atención se limite a un número restringido de temas (en su mayoría
morbosos o catastróficos).
Un déficit grave de atención es una característica destacada de los
trastornos hipercinéticos en la infancia (Organización Mundial de la Salud,
1992), pero también se producen en la vida adulta (v. cap. 3). La observación
de la conducta del niño por los adultos, tanto padres como maestros, se debe
centrar en tres aspectos: falta de atención, impulsividad e hiperactividad. El
déficit de atención se muestra en que el niño, más a menudo varones y por lo
general de entre 3 y 10 años, no logran terminar las actividades que
comienzan, parecen no escuchar, se distraen fácilmente, tienen dificultades
para concentrarse en cualquier tarea que requiera atención sostenida y para
permanecer en una actividad de juego.
Un deterioro de la atención focalizada y de la concentración denota
incapacidad para focalizar la atención en un objeto de manera voluntaria, lo
que implica el debilitamiento de la tendencia determinante. Esta es una
característica de la manía y la hipomanía y también se produce en cuadros
orgánicos. Estas características se combinan para mostrar síntomas de
distraibilidad, preponderantes en la manía y algunos cuadros orgánicos.
El estrechamiento de la atención implica la capacidad del sujeto para
centrar una pequeña parte del campo de la percepción y se produce en
trastornos donde la atención se dirige a otra parte involuntariamente –por
alucinaciones, delirios o por una fuerte emoción–. Tras una conversación
poco productiva con un paciente con esquizofrenia, que repetidamente
ignoraba las preguntas que le hacía, dijo: «Me gustaría que no me
interrumpieras mientras me dan mis instrucciones».

Trastornos de atención en la psicosis


Recapitulemos; la atención está diseñada para presentar a la mente, con
claridad y viveza, una selección apropiada de algunos de los objetos de
nuestro entorno, donde hay otros varios objetos posibles simultáneos. Incluye
la capacidad de enfocar, sostener, desconectar y cambiar de atención. En la
atención hay un elemento pasivo y otro activo, el primero controlado por una
estrategia de abajo-arriba relacionada con los estímulos externos, y el otro de
arriba-abajo controlado por las metas o expectativas del individuo. También

97
hay una capacidad de atención, que es la extensión de la capacidad de
procesamiento intrínseca o inherente del sistema de atención. La descripción
completa del modelo actual de atención en neurociencia cognitiva está fuera
del alcance de este capítulo.
Hay pocas dudas de que existen problemas de atención, demostrables en
pruebas neuropsicológicas cognitivas formales, asociadas con trastornos
psiquiátricos. Por lo tanto, las deficiencias de la atención y/o la memoria de
trabajo se manifiestan en diversos trastornos, como el trastorno de ansiedad
generalizada, el trastorno depresivo, el trastorno bipolar, la esquizofrenia, y
los trastornos orgánicos cerebrales tales como el delirium y la demencia. La
alteración de la atención es un aspecto central del trastorno por déficit de
atención/ hiperactividad.
En los fecundos estudios de McGhie y Chapman (1961) se encuentran
relatos subjetivos de anomalías de la atención en la esquizofrenia temprana
en su punto más rico y detallado. En trabajos posteriores, Chapman (1966),
dio varios ejemplos de problemas con la atención:

No puedo vaciar mi mente y todo se acerca a mí. Me impide pensar y


entonces la mente se queda en blanco y todo se apaga. No puedo centrarme
en nada para memorizar porque estoy absorbiendo todo lo que me rodea y
absorbo demasiado, por lo que no puedo retenerlo por un periodo de tiempo,
solo unos segundos, y no puedo hacer cosas habituales simples como
caminar o limpiarme los dientes. Tengo que usar toda mi mente para hacer
estas cosas. (Caso 10).

A veces no retengo nada en la mente y ahí es cuando entro en trance. (Caso


15).

Sucede también cuando estoy viendo la televisión y pierdo la concentración y


se enfoca en cualquier punto de la habitación y no puedo captar nada de lo
que está sucediendo. Me quedo aturdido porque no puedo concentrarme lo
suficiente para mantener una conversación y algo irrumpe en mi cabeza y me
quedo como en trance. (Caso 12).

Nada se queda quieto en mi mente, ni siquiera por un segundo. Simplemente


entra y luego sale. Mi mente se va, vienen a mi cabeza demasiadas cosas al
mismo tiempo y pierdo el control. Me da miedo caminar cuando esto sucede.
Mis pies simplemente se alejan de mí y no tengo control sobre mí mismo.
(Caso 29).

Estas descripciones subjetivas llaman la atención sobre una serie de

98
dificultades cognitivas, que incluyen problemas para enfocar la atención, para
desconectarse de las señales ambientales y para seleccionar entre una serie de
señales en el ambiente y, por lo tanto, sentirse abrumado por la información.
Estas son dificultades dispares y probablemente reflejen distintas bases
neurales. La descripción subjetiva más clara se refiere a estar abrumado por la
información. Esto habla de la teoría de Broadbent (1958), que propone un
búfer sensorial que permite que solo ciertos datos sensoriales pasen a través
de un filtro para su procesamiento posterior, y que este filtro evita
sobrecargar la capacidad limitada del mecanismo más allá del filtro. La
propia opinión de McGhie y Chapman (1961) se expresa de la siguiente
manera:

Ahora supongamos que hay una ruptura en esta función de atención


selectiva-inhibitoria. La consciencia se inundaría con una masa
indiferenciada de datos sensoriales entrantes, transmitidos desde el entorno
a través de los órganos sensoriales. A esta marea involuntaria de
impresiones se agregarían las diversas imágenes internas y sus
asociaciones, que ya no se coordinarían con la información entrante. La
percepción volvería al proceso de asimilación pasiva e involuntaria de la
primera infancia y, si la inundación entrante continuara sin control, barrería
gradualmente las construcciones estables de una realidad anterior.

John Cutting interpreta estos relatos de manera diferente. Señaló que los
pacientes habían aumentado la atención en lugar de que el búfer sensorial
propuesto no pudiera racionalizar qué información estaba disponible para
procesar (Cutting, 2011). Además, Cutting utilizó el término señuelos para
describir características del entorno que parecían captar la atención de los
pacientes con esquizofrenia de tal manera que no podían desconectar su
atención. En su opinión, los señuelos potenciales son objetos inanimados que
hay en el entorno físico. En términos de neurociencia cognitiva, esto implica
un deterioro en atención pasiva, por lo que el paciente es excesivamente
propenso a registros de atención pasiva. Además, hay problemas para
desconectar y cambiar el punto de atención.
Existe evidencia sólidamente establecida de que en los trastornos del
estado de ánimo, incluidos los trastornos del estado de ánimo bipolar, tanto
durante la fase aguda como en el estado eutímico, se producen alteraciones
demostrables en la atención sostenida y la memoria de trabajo (Clark et al.,
2002; Marvel and Paradiso, 2004; Thompson et al., 2005). Además,
independientemente, el estado de ánimo depresivo a menudo se asocia con
una preocupación por los pensamientos sombríos hasta el punto de que la
concentración y la atención se ven afectadas. Esto sugiere que la atención, ya
sea activa o pasiva, puede estar al servicio de las características
negativamente valoradas del mundo interno o externo del individuo. Esto
conlleva que con frecuencia surjan interpretaciones erróneas de la percepción

99
que están influenciadas por el estado de ánimo. Uno cree que cada coche
fúnebre que ve ha venido para llevar al paciente al cementerio y, si pasa un
coche de color negro, su mera observación basta para reforzar esa idea. De
modo similar, la ansiedad aguda a menudo desemboca en una disminución
de la atención.
Cutting (2011) sostiene que en el trastorno del estado de ánimo, lo que atrae
la atención del individuo son las personas y no los objetos, en contraste con la
esquizofrenia, donde ocurre lo contrario. El siguiente relato personal que
muestra esta visión se ha extraído de Minkowski (1970):

Siento que, cuando insistes, debo someterme a tu voluntad y hacer lo que


me pidas. Me irrita ser el bufón de alguien, pero soy incapaz de resistir;
siento que tienes el control sobre mí. No me atrevo a hacer nada a menos
que me lo pidas. Todo lo hago inconscientemente. Si insistes en salir, saldré.
No puedo resistir más. ¡Es horrible! Después de la cena, cuando los demás
se levantan de la mesa, yo me levanto automáticamente, siguiendo sus
movimientos. Soy el reflejo de los demás. En resumen, vibro con la gente,
reflejo sus movimientos; son sus vibraciones las que me hacen vibrar.

Minkowski lo clasifica como un ejemplo de la influencia de los actos,


palabras y personas en pacientes con estados depresivos. No estoy seguro de
que este sea un ejemplo de atención pasiva, es decir, de lo que Cutting
describe como señuelos. No obstante, es indiscutible que el estado de ánimo
depresivo se asocia con pensamientos sombríos y recuerdos de incidentes
morbosos pasados, hasta el punto de que se produce un marcado deterioro de
la concentración y la atención. Esto sugiere que tanto la atención activa como
la pasiva pueden ser «atraídas» por aspectos negativos del mundo interior del
paciente.
Parece probable que, con base en estos informes, en la esquizofrenia haya
una mayor susceptibilidad a demandas del entorno que captan la atención
pasiva del paciente. Una buena forma de entender esto es imaginar cómo un
ruido repentino inesperado capta nuestra atención pasiva. Parece como si los
pacientes con esquizofrenia fueran esclavos de sucesos irrelevantes de su
entorno.

Hemi-inatención
Una serie de trastornos neuropsiquiátricos ilustran la relación entre los
trastornos de la atención y la consciencia consciente de los objetos. Estos son
complejos y no del todo comprendidos. Incluyen negligencia unilateral,
anosodiaforia (falta de preocupación por la hemiparesia), apreciación
defectuosa de la hemiparesia con racionalización, negación de la hemiparesia
e inconsciencia de la hemiparesia (anosognosia).
En su fecundo artículo, Paterson y Zangwill (1944) describieron la

100
negligencia unilateral en un hombre previamente sano que sufrió una lesión
penetrante de la región occipital parietal derecha tras una explosión en 1943.
Perdió el conocimiento durante 2 o 3 minutos y mostró una mínima amnesia
retrógrada postraumática. Durante la recuperación, su déficit más
significativo fue una gran indiferencia hacia el lado izquierdo del espacio.
Chocó con objetos a su izquierda e ignoró la comida del lado izquierdo de su
plato. Se concluyó que la lesión estaba en los bordes superiores de la
circunvolución supramarginal y angular en el lado derecho
(Mattingley, 1996).
El objetivo de esta sección no es examinar detalladamente las diversas
hipótesis y hallazgos con respecto a estos trastornos de la consciencia
consciente, sino señalar el hecho de que existen síndromes de inconsciencia,
que estos síndromes involucran sistemas de atención y que estos sistemas
requieren una función cerebral intacta en particular de hemisferios y
regiones. Babinski (1857–1932), Lhermitte (1877–1959) y Cricthley (1900–
1997), entre otros, han identificado durante más de un siglo estos trastornos
en los cuales los individuos muestran un grado de desconocimiento o
negación de la hemiplejía.
Stuss y Benson (1986) describieron un caso clásico de negación de la
hemiplejía:

Un hombre de 62 años sufrió una hemorragia subaracnoidea. La arteria


cerebral media derecha se ligó con éxito, pero el paciente despertó con una
hemiplejía izquierda. Al principio negó con vehemencia la hemiplejía. En ese
momento estaba desorientado y sufría una amnesia retrógrada que abarcaba
al menos los 2 años anteriores a la cirugía. Cuando fue evaluado
una mañana temprano, aproximadamente 2 semanas después de la
operación, describió espontáneamente su parálisis, se orientó en el momento
y el lugar, pero no recordó su cirugía craneal.

En otro caso, describieron hasta qué punto los individuos con anosognosia
niegan su discapacidad:

Un hombre hipertenso de 57 años sufrió una hemorragia intracerebral aguda


que afectó al putamen derecho. Al ingresar en el hospital, estaba aturdido,
con hemiplejía izquierda profunda, déficit hemisensorial izquierdo y
hemianopsia izquierda... Estaba temporal y espacialmente desorientado, no
podía recordar los nombres de sus médicos y negó activamente cualquier
discapacidad física. Cuando se le preguntaba si podía caminar o bailar,
inmediatamente decía que sí; cuando se le pedía que levantara los brazos o
las piernas, levantaba las extremidades derechas e insistía en que había
levantado ambos brazos o piernas. Cuando se le demostraba su hemiplejía,

101
aceptaba el hecho obvio y repetía la explicación del examinador sobre la
causa de su discapacidad, pero en cuestión de minutos, si le preguntaban de
nuevo si tenía alguna discapacidad, la negaba categóricamente.

Estos relatos de negligencia unilateral y anosognosia enfatizan que los


sistemas neurales que sustentan la atención en los campos visuales derecho e
izquierdo probablemente están controlados por el hemisferio derecho,
mientras que el hemisferio dominante (el hemisferio izquierdo en los
individuos diestros) solo supervisa los campos visuales contralaterales. Por lo
tanto, el daño al hemisferio dominante no es seguido por un abandono
unilateral o anosognosia, porque el hemisferio derecho continúa
monitoreando la información sensorial de todos los campos. El daño al
hemisferio derecho, por otro lado, se acompaña de heminegligencia y
anosognosia en el campo visual izquierdo. Sin embargo, esto no solo
pertenece a los campos visuales, sino también a cómo se experimentan
nuestros cuerpos. Así se manifiesta en un caso que se presenta tras una
embolia de la arteria cerebral derecha relatado por Critchley (1950):

Sentía como si me faltara un lado de mi cuerpo (el izquierdo), pero también


sentía como si el lado muerto estuviera revestido de hierro, tan pesado que
no podía moverme... incluso imaginaba mi cabeza reducida, pero con el lado
izquierdo pesado, como si estuviera relleno de ladrillos.

En resumen, las anomalías de la atención tienen un conjunto complejo de


consecuencias, no solo la falta de atención o la disminución de la
concentración observadas mediante test simples realizados en la propia
consulta, sino también las anomalías significativas que normalmente no se
atribuirían a la atención y que se manifiestan en la esquizofrenia, los
trastornos del estado de ánimo y los trastornos neuropsiquiátricos.

102
Orientación
La orientación es la capacidad de un individuo para reconocer con precisión el
tiempo, el espacio y lo personal en sus configuraciones actuales. Esto le
permite dar un sentido y sentirse a gusto en su entorno. Esta es prácticamente
la misma facultad que la comprensión intelectual, en la que se utilizan
diversas señales perceptivas, y con un correcto sentido de tiempo y lugar la
persona es capaz de llegar a conclusiones adecuadas sobre su contexto. Un
hombre que sufre de una demencia avanzada estaba siendo entrevistado por
un médico en presencia de una docena de estudiantes de enfermería, que
tomaban notas con papel y lápiz. Cuando se le preguntó dónde estaba, miró
la lúgubre aula hospitalaria a su alrededor y dijo: «Bueno, estamos esperando
para ver al médico». Había recogido algunas pistas que le recordaban a la
sala de espera de un médico de cabecera; no se había percatado en absoluto
del hecho de que todas las enfermeras estaban de uniforme, tomando notas y
haciéndole preguntas formales. Estaba desorientado geográfica y
personalmente.
La orientación temporal es lábil y se altera fácilmente por una concentración
absorta, una fuerte emoción o factores cerebrales orgánicos (p. ej.,
intoxicación alcohólica). Otros grados más leves de desorientación se
muestran por más de media hora de imprecisión en la hora del día o de la
duración de la entrevista. Los estados más avanzados se muestran por
equivocaciones en el día de la semana, año o periodo de días. Sin embargo,
los mayores trastornos se evidencian cuando no se sabe correctamente la
temporada del año.
La orientación espacial se altera después en el proceso de la enfermedad que
la temporal. Un paciente puede ser incapaz de encontrar un camino, sobre
todo en un área que es relativamente nueva para él. Puede que le tome un
tiempo excesivamente largo aprender el trayecto que va desde la mesa de
comedor hasta la sala tras su admisión. La desorientación temporal y la
espacial, si han sido claramente establecidas, evidencian un trastorno mental
orgánico; pueden ser los primeros signos de un proceso demencial.
En la desorientación personal, el paciente deja de recordar su propio
nombre. La pérdida del conocimiento del nombre propio y su identidad se
produce en una fase muy tardía del deterioro orgánico del paciente. La
pérdida de la comprensión intelectual (aprehensión) aparece en cuadros
orgánicos como una forma de desorientación, y por lo general se combina con
otras señales de deterioro. Una persona en tal estado no puede entender el
contexto de su situación actual y conecta objetos y sucesos externos con él
mismo. La desorientación se puede ocasionar con alteraciones de la
consciencia, la atención, la percepción o la inteligencia. En déficits
intelectuales graves y trastornos graves de memoria, la orientación queda
alterada aun cuando la consciencia sea clara (Scharfetter, 1980).

103
Desorientación
La orientación puede fluctuar en ciertos cuadros orgánicos, por ejemplo, un
paciente con un cuadro de toxicidad aguda asociada con insuficiencia
cardiaca congestiva sufría desorientación temporal todas las noches, pero
estaba bastante lúcido mentalmente por las mañanas.
La desorientación temporal y la pérdida de la comprensión intelectual
(desorientación situacional) suelen advenir primero en trastornos
progresivos; la desorientación geográfica normalmente llega después, y suele
ser la personal la última en aparecer. El desconocimiento del nombre propio
delata un estado más grave de desorientación. Una anciana que reconocía su
identidad actual y anterior como esposa de un profesor seguía refiriéndose a
su hija como «la descarada que viene cada vez que el médico hace la ronda».

Delirios que simulan desorientación


Es, por supuesto, importante entender la diferencia fenomenológica entre
desorientación y delirio que resulta de malinterpretaciones sobre lugares,
situaciones o personales. La desorientación va asociada generalmente a otras
características orgánicas, tales como disminución de la consciencia o
alteración de la memoria. Los delirios de mala orientación presentan
características típicas de un delirio (v. cap. 8): una persona ingresada puede
creer que está en la cárcel, y considerar al pariente que viene a visitarlo como
interrogador de la Gestapo.

Disociación y desorientación
En definitiva, una evidente desorientación es indicativa de, o bien un
síndrome orgánico cerebral agudo si se combina con disminución de la
consciencia, o bien de un deterioro orgánico crónico. Sin embargo, la aparente
desorientación en la disociación histérica puede simular esto. Un examen
cuidadoso del estado mental probablemente revelará discrepancias que
sugieran, por ejemplo, que la desorientación temporal de la persona es
excesiva, o es exageradamente bizarra. Un paciente que se describe en el
capítulo siguiente vivía en Birmingham, Reino Unido, pero se encontró, tras
una fuga histérica, en Montreal. Aunque estaba aparentemente desorientado,
lo que se reveló realmente fue una anomalía de la memoria como parte del
trastorno disociativo.

104
Trastornos del sueño
El sueño –profundo, satisfactorio y sin alteraciones– está convencionalmente
asociado con el bienestar y la buena salud, como lo demuestra la cita con la
que comienza este capítulo; su ausencia o mala calidad, igualmente, da
cuenta de trastornos del estado de ánimo y sufrimiento. Existe una relación
entre los trastornos del sueño y el trastorno psiquiátrico; el trastorno mental
puede causar trastornos del sueño, los trastornos del sueño pueden
desembocar en síntomas psiquiátricos o los dos juntos, pero también se
pueden producir de forma independiente. La Clasificación Internacional de
Trastornos del Sueño incluye 85 trastornos del sueño en siete categorías, entre
ellas:

1. Insomnio.
2. Trastornos respiratorios relacionados con el sueño.
3. Hipersomnia no debida a trastornos respiratorios.
4. Parasomnias.
5. Movimientos anormales relacionados con el sueño.
6. Otros trastornos del sueño.
7. Síntomas aislados, aparentemente variantes normales y asuntos sin
resolver.

Para una exposición más amplia, véase American Academy of Sleep


Medicine (2005).
Una evaluación objetiva del sueño se realiza normalmente
electrofisiológicamente. Pueden identificarse las fases del sueño
(Rechtschaffen y Kales, 1968). En el sueño se entra a través del sueño sin
movimiento ocular rápido (NREM). El NREM y el movimiento ocular rápido
(REM) se alternan en periodos de casi 90 minutos. El sueño NREM representa
aproximadamente del 75% al 80% del sueño, y el sueño REM representa del
20% al 25% de sueño en cuatro a seis episodios discretos (Pelayo y
Dement, 2017). El uso del electroencefalograma y del electromiograma de los
músculos oculares externos registra la duración de las diferentes fases. Se ha
demostrado que el sueño REM está asociado al soñar. Esto es posible llevarlo
a cabo con las técnicas de neuroimagen actuales, ya que muestran los cambios
en el flujo sanguíneo cerebral regional, para localizar y representar la
actividad visual alterada, especialmente en el tálamo medial, que se asocia
con diferentes fases del sueño de vigilia relajada al sueño de ondas lentas de
la fase 4. También hay cambios en la corteza visual y auditiva, posiblemente
asociados con el soñar (Hofle et al., 1997). Al considerar la calidad y duración
del sueño y sus etapas, y si esto equivale a un síntoma, es importante tener en
cuenta la edad del paciente, cualquier medicamento que pueda estar
tomando y si ha dormido durante el día. La experiencia subjetiva, según sea

105
descrita por el paciente, puede distar mucho de los hallazgos objetivos de la
observación y la medición. El psiquiatra debe investigar el significado de esta
discrepancia fenomenológicamente y considerar las consecuencias para su
diagnóstico y tratamiento.

Insomnio
El insomnio implica una insatisfacción subjetiva con la duración o la calidad
del sueño (Oswald, 1981); sin embargo, en muchos trastornos psiquiátricos
también hay alteraciones objetivas del sueño. Hay varios enfoques para la
definición de insomnio, desde lo subjetivo que simplemente especifica si un
individuo ha tenido problemas para dormir, hasta lo estrictamente formal
que estipula que debe haber más de 30 minutos de latencia inicial de sueño o
para despertar después del inicio del sueño (Lichstein et al., 2017).
Formalmente, el insomnio se define como una queja de insatisfacción con la
calidad del sueño asociada con la dificultad para iniciar el sueño, para
mantenerlo, que se caracteriza por despertares frecuentes o problemas para
volver a dormir después de despertarse, o despertarse temprano por la
mañana con la incapacidad de volver a dormir (Ahmed and Thorpy, 2010;
American Psychiatric Association, 2013). El individuo puede quejarse de la
escasa duración del sueño, de que el sueño se interrumpe, es menos
reparador o insuficientemente profundo, o de que el patrón de sueño ha
empeorado. El insomnio es más frecuente en mujeres y en personas mayores
y a menudo se asocia más a niveles altos de excitación mental que a
trastornos corporales. Las causas de insatisfacción incluyen expectativas poco
realistas que las personas mayores tienen de creer que pueden dormir lo
mismo que dormían cuando eran más jóvenes, y que la vida sedentaria les
hará dormir tan profundamente como ocurre tras una actividad física
agotadora.
El debate sobre el insomnio primario está fuera del alcance de este libro. Es
de sobra sabido que las demandas clínicas por falta de sueño son comunes, y
aparecen en muchos trastornos psiquiátricos, como depresión, ansiedad
generalizada, pánico y fobia, hipocondría y trastornos de la personalidad. Se
encuentran entre los síntomas más frecuentes de trastornos relacionados con
la ansiedad y trastornos afectivos. En las comparaciones entre esas personas
neuróticas y la población normal, Jovanovic (1978) encontró que los pacientes
neuróticos se quejaban de más fases de vigilia en el primer tercio de la noche;
pasaban más tiempo despiertos en la cama, se despertaban con más
frecuencia durante la noche, tenían periodos relativamente cortos de sueño
profundo, y su sueño se vería posiblemente más afectado en un entorno
desconocido. Las personas con trastorno depresivo mayor sufren de
trastornos del sueño, llevándoles más tiempo conciliar el sueño, y pasan
menos tiempo dormidos por culpa de fases de vigilia durante la noche y
tempranas en la mañana.
El insomnio temprano, o dificultad de conciliar el sueño, se produce en

106
personas normales que se despiertan por ansiedad o excitación. Sus
pensamientos tienden a anidar en las experiencias afectivas del pasado
inmediato y también a analizar formas de enfrentarse con los problemas. Se
experimenta fatiga, pero también un alto nivel de excitación que impide la
relajación y el aislamiento perceptivo necesario que se requiere para dormir.
El insomnio tardío o despertar precoz por la mañana es particularmente
característico en la fase depresiva de los trastornos afectivos. El paciente
puede despertarse con frecuencia por la noche después de haber conciliado el
sueño satisfactoriamente y que este sea irregular y ligero. Alternativamente,
puede despertar temprano en la madrugada y permanecer desvelado. La
característica importante de la depresión es que hay un cambio marcado en la
pauta normal del ritmo del sueño de esa persona. En la depresión, el
despertar temprano se asocia a menudo con una marcada agudización diurna
del estado de ánimo y es en las primeras horas del día donde se observan los
sentimientos más intensos de abatimiento y retardo psicomotor. También se
produce a menudo en la manía una evidente reducción de la necesidad de
dormir.
La necesidad media de sueño disminuye con la edad. Por lo general, suele
ser de 7 a 8 horas en la edad adulta media, pero se reduce notablemente de
los 50 años en adelante. Con el insomnio, aparecen etapas intermedias de
sueño ligero no reparador. Estas se asocian a menudo con experiencias
anormales durante el estado de sueño tales como alucinaciones hipnagógicas y
hipnopómpicas (v. cap. 7). También aparecen pseudoalucinaciones, al igual que
intensas imágenes difíciles de distinguir de una alucinación. Normalmente, el
pasaje al sueño es rápido y ocurre más pasivamente que por una intención
activa de dormir. Despertarse es algo también repentino, y la ralentización de
este proceso de despertar puede ser descrita como un síntoma: una queja de
sentirse somnoliento, incompetente y descoordinado durante demasiado
tiempo al despertar; en otras palabras, la embriaguez del sueño o, más
precisamente, los despertares confusionales de la fase no REM que implican
confusión y desorientación, ralentización del habla y de la actividad mental
(Ahmed and Thorpy, 2010; Lishman, 1997). Estos pacientes pueden dormir
durante 17 horas o más y siempre requieren de una fuerte estimulación para
despertar. Este trastorno puede persistir durante toda la vida.

Hipersomnia
La característica que define la hipersomnia es la somnolencia diurna. Estos
casos son más frecuentemente examinados por un neurólogo que por un
psiquiatra y aquí los vamos a presentar brevemente.
En el síndrome de Kleine-Levin, los ataques de somnolencia se dan por lo
general en los adolescentes. Es un trastorno poco común. En descripciones
precedentes es caracterizado por que el paciente duerme en exceso tanto por
el día como por la noche, pero se despierta con normalidad. Cuando está
despierto, el paciente come vorazmente (hiperfagia) y puede mostrar una

107
marcada irritabilidad (Critchley, 1962). Más recientemente ha aparecido más
claramente que el trastorno se caracteriza por episodios de recaída-remisión
de hipersomnia severa, deterioro cognitivo, apatía, desrealización y
trastornos psiquiátricos y de conducta. Afecta con mayor frecuencia a los
varones que a las niñas. Un poco más de la mitad de los pacientes tienen
hiperfagia, son hipersexuales (principalmente varones) o han estado con un
estado ánimo deprimido (principalmente las niñas), y alrededor de un tercio
tiene otros síntomas psiquiátricos como ansiedad, delirios o alucinaciones.
Las alucinaciones suelen ser breves y visuales, por ejemplo, de serpientes
cerca de la cama o de un hombre peligroso con un oso en el ascensor del
hospital (Arnulf, 2017). Se dice que los delirios son de naturaleza grandiosa o
persecutoria. Aunque algunos de los síntomas son similares a los de los
pacientes con encefalopatía, los resultados de imagen y de laboratorio son
normales. El primer episodio de la hipersomnia se produce a menudo debido
a una infección, con recaídas de 1 a 12 meses durante una mediana de 14
años. Entre episodios, los pacientes suelen tener regularizados los patrones de
sueño, la cognición, el estado de ánimo y los hábitos alimentarios. Durante
los episodios, una electroencefalografía puede mostrar actividad lenta difusa
o local. Los estudios de imágenes funcionales han revelado hipoactividad en
regiones del tálamo y del hipotálamo y en los lóbulos frontales y temporales
(Arnulf et al., 2012).
La narcolepsia es una forma de hipersomnia y puede ocurrir con o sin
cataplejía. Los ataques narcolépticos son episodios cortos de sueño (10-15
minutos) que se producen durante el día sin poder evitarlos; en general
comienzan en la adolescencia y persisten durante toda la vida. La narcolepsia
está a menudo asociada con la cataplejía, donde el sujeto se derrumba debido
a que una fuerte emoción provoca una pérdida súbita del tono muscular.
También se pueden presentar alucinaciones hipnagógicas y parálisis del sueño,
pero de forma menos frecuente. La narcolepsia se asocia a latencias de
comienzo del sueño cortas y a periodos de REM durante el comienzo del
sueño. Habitualmente no hay un trastorno estructural cerebral presente. Las
alucinaciones hipnagógicas son generalmente auditivas, pero pueden ser
visuales o táctiles. Se producen entre la vigilia y el sueño, y con menor
frecuencia entre el sueño y el despertar (alucinación hipnopómpica). La
parálisis del sueño es la incapacidad de moverse durante el periodo
comprendido entre la vigilia y el sueño (en cualquier dirección).
En el síndrome de Pickwick, que lleva el nombre del personaje obeso de Los
papeles póstumos del Club Pickwick (Dickens, 1837), o más específicamente la
apnea obstructiva del sueño, se asocia la profunda somnolencia diurna con
obesidad grave y cianosis debido a la hipoventilación. La respiración es
periódica durante el sueño y somnolencia, con fases de apnea que pueden
durar hasta un minuto.
Lesiones orgánicas del cerebro medio o el hipotálamo pueden producir
somnolencia sostenida por diversas causas. También pueden producir
hambre, aumento de peso, sed excesiva y poliuria. Los trastornos más

108
importantes que dan lugar a la hipersomnia secundaria son los tumores
cerebrales, neurosarcoidosis y la enfermedad de Niemann-Pick tipo C.
La hipersomnia también puede aparecer como síntoma psicógeno. Puede
llegar a ser un estado de estupor histérico, y estar presentes otros síntomas de
conversión. Otros pacientes con trastornos neuróticos se quejan
constantemente de somnolencia diurna e incapacidad para concentrarse.

Parasomnias
Las parasomnias son trastornos que tienen lugar durante el sueño y el
despertar que consisten en movimientos anormales relacionados con
comportamientos, emociones, percepciones, sueños y funcionamiento del
sistema nervioso autonómico que acompañan al dormir (Ahmed y
Thorpy, 2010). El sonambulismo es un ejemplo y se compone de una serie de
comportamientos complejos que surgen durante la fase del sueño de ondas
lentas y que producen el caminar durante un periodo de alteración de la
consciencia. Es más característico en los niños que en los adultos, y en
hombres que en mujeres. La actividad suele limitarse a vagar sin rumbo y a
conductas repetitivas sin sentido durante unos minutos. El sonámbulo puede
responder monosilábicamente a las preguntas, y hay poca percepción del
entorno, pero de manera inusual llegan a lesionarse. Con frecuencia le
precede una historia familiar, y se asocia a menudo con enuresis. Como el
sonambulismo ocurre en el sueño profundo (fases 3 y 4), por lo general
durante el primer tercio de la noche, es poco probable que sea el actuar de los
sueños. No es el mismo fenómeno que el automatismo epiléptico, que
también puede dar lugar a que una persona aparentemente dormida se
levante y camine por los alrededores. Es importante establecer el diagnóstico
en cada caso.
Los terrores nocturnos también ocurren en la fase de sueño profundo a una
hora temprana de la noche, y a menudo en individuos que caminan
dormidos. Se manifiesta una ansiedad intensa, el sujeto puede gritar y tiene el
pulso y la respiración acelerados. Por lo general, hay una amnesia total de lo
sucedido al despertar. No es la misma experiencia que una pesadilla, ya que
esta última es un tipo de sueño que se produce en las fases de sueño más
ligero, y se recuerda vívidamente si la persona se despierta inmediatamente
después. La mayoría de los niños crecen sin terrores nocturnos ni
sonambulismo.
Se ha argumentado que han sucedido comportamientos automatizados
violentos durante un terror nocturno. Una persona que comete un acto
criminal mientras está dormido no es consciente de sus actos y no puede ser
considerado responsable legal; el término jurídico es automatismo sin trastorno
mental (Ebrahim y Fenwick, 2010; Fenwick, 1986). Si el hecho, por ejemplo un
homicidio, es recordado por su autor como consecuencia de una cadena de
acontecimientos psíquicos («ser perseguido por los soldados japoneses»),
estas imágenes son más propensas a haber tenido lugar en el contexto de una

109
pesadilla y el acto, por tanto, se consideraría intencional por haberse llevado a
cabo al despertar del sueño. Durante una pesadilla, la parálisis del sueño
evitará que las emociones violentas se traduzcan en acciones. Para atribuirlo
convincentemente a un terror nocturno, ni el acto ni su historia previa deben
ser recordados y todas las pruebas deben apuntar a que la persona estaba
dormida en el momento en que se acometió. Son importantes las pruebas de
terrores nocturnos previos y de la actividad del sueño para su corroboración.
Menos conocidos son los informes de sexomnio donde durante el sueño se
produce un comportamiento sexual. Estos casos parecen ocurrir en el
contexto de los trastornos del despertar, las llamadas parasomnias NREM
que incluyen el despertar confusional, terror del sueño y sonambulismo;
trastorno de conducta del sueño REM; crisis parciales complejas nocturnas, y
el síndrome de apnea obstructiva del sueño (Ebrahim y Fenwick, 2010).

110
Sueños
¿Cómo observa la fenomenología los sueños, su significado y su
interpretación? En primer lugar, la fenomenología se ocupa solo de lo que es
consciente; no puede hablar sobre lo que es inconsciente, aunque
pueda inferir la existencia de lo inconsciente en la medida en que explica
algunos comportamientos y fenómenos observados. En segundo lugar, el
significado pertenece al que sueña y no a un intérprete o teórico. Esto tiene
implicaciones para la manera en cómo se utiliza el enfoque fenomenológico
en la terapia.
La fenomenología puede hacer una contribución a la comprensión de los
sueños. Tanto por la introspección como por el registro de los relatos de los
pacientes mientras sueñan, sabemos que su recuerdo es preciso y detallado, a
veces muy detallado. Además, el proceso de razonamiento es impecable,
tanto cuando se entrometen elementos bizarros como cuando no lo hacen.
Estos elementos bizarros, por lo tanto, no manifiestan ni una memoria
deficiente ni una incapacidad para el pensamiento racional. Parecen ser
premisas, el «supongamos» euclídeo. Durante el sueño, la fantasía permite
decir, o soñar: «supongamos que Bill Snooks (que vive en Heckmondwike y
que no conoce en persona al presidente de EE.UU.) desciende en una barcaza
por el Amazonas»; ¿qué ocurre a continuación? Esta teoría fenomenológica de
los sueños podría ser explorada experimentalmente; si las actitudes se
pueden cambiar en la consciencia por el reprocesamiento cognitivo, entonces
los constructos que se utilizan en los sueños también deberían ser capaces de
dicho cambio.
El sueño ortodoxo (fases 1-4) y el sueño paradójico (fase REM) se han
diferenciado entre sí a través de la utilización de trazados
electroencefalográficos del sueño en sujetos humanos (Oswald, 1980). La
actividad refleja normal ocurre en las etapas del sueño ortodoxo, mientras
que en el sueño paradójico hay actividad localizada, estando otras acciones
musculares al mismo tiempo paralizadas. La fase REM de sueño paradójico
está en cierta medida asociada con soñar. Las pesadillas son sueños
desagradables; a menudo, lo particularmente aterrador de una pesadilla es
que no hay nada que el paciente pueda hacer sobre esta experiencia. En la
fase REM (paradójica) es donde se producen los sueños, y la sensación
paralizante de la pesadilla es una representación exacta de la parálisis del
sueño que se produce en esa fase.
Los sueños se han utilizado para establecer teorías psiquiátricas elaboradas
sobre los orígenes de los conflictos; está fuera del alcance de este libro entrar
en discusiones sobre esta área. Es, por supuesto, un tema del que ha escrito
extensamente Sigmund Freud (1976). Más recientemente, el significado de los
sueños ha sido explorado empíricamente por Kramer et al. (1976). Los sueños
se recuerdan y describen como un acontecimiento psíquico: las pesadillas
(sueños desagradables) a menudo son motivo de queja y pueden ser un

111
síntoma prominente, por ejemplo, en la depresión. Los sueños son
experiencias muy complejas y, hasta ahora, han desafiado al análisis y la
explicación adecuada. Sin embargo, se pueden describir ciertas
características.
Hay pérdida de algunas de las estructuras de la consciencia de vigilia, por
lo tanto hay una pérdida de la percepción del self y la percepción de los
límites del propio cuerpo. El margen entre el yo y el no-yo queda indefinido.
El que sueña puede soñar que se fusiona o transforma en otra persona sin
contradicción alguna. También se pierde el sentido del tiempo: no hay noción
de la progresión de los acontecimientos, sino una percepción única inmediata
del presente. Los contenidos del sueño incluyen aquellos en los que el propio
soñador es instrumental. A menudo hay pérdida de la sensación de tener las
circunstancias bajo control, y también hay una pérdida de las asociaciones
físicas y mentales entre las diferentes partes de la globalidad de la
experiencia. Hay, por lo tanto, lagunas no especificadas tanto en el espacio
como en el tiempo y la causalidad.
Además de la pérdida de conexiones temporales y espaciales, hay una
pérdida de las asociaciones psicológicas entre sucesos. No hay una secuencia
progresiva de las ideas o imágenes en serie. El sueño suele ser un conjunto de
breves fragmentos de películas muy diferentes.
Además de la pérdida de la estructura típica en el estado de sueño, también
hay otros elementos que no se producen en el estado de vigilia normal. Estos
son las llamadas imágenes del sueño, porque no son exactamente delirios,
alucinaciones, falsos recuerdos u otras anomalías de la percepción o ideación
características del estar despierto. Estas imágenes son más vívidas que las de
la fantasía y tienen un carácter de inmediatez e importancia, por lo que no es
de extrañar que desde los inicios de los tiempos la gente haya sido guiada por
sus sueños como si fueran instrucciones.
Para considerar los sueños como un síntoma más que como meras
experiencias recordadas, estos deben estar investidos de una carga afectiva
desagradable. Un paciente puede describir sueños agradables si se le solicita,
pero no suele quejarse de estos como síntomas o demandar su eliminación.
Sin embargo, si el sueño se asocia con la ansiedad, el terror, la tristeza o
augurios, y sobre todo si el contenido o el tema es recurrente, se quejará e
indicará el afecto que prevalece; posiblemente, las áreas de conflicto que han
precipitado la angustia aparecerán en el contenido del sueño. Sueños
desagradables donde se experimenta de nuevo una parte del acontecimiento
traumático son una característica de diagnóstico del trastorno de estrés
postraumático tras un desastre o una catástrofe.

112
Hipnosis
Marcuse (1959) sugirió «definir la hipnosis más por lo que hace que por lo
que es». En un extremo, se considera que la hipnosis es un estado de la
consciencia muy diferente al de la consciencia normal de vigilia. En el otro
extremo, Merskey (1979) considera que «los fenómenos de la hipnosis son
idénticos a los de la histeria: implican el autoengaño y la producción de
síntomas o comportamientos alternativos para resolver un problema, incluso
si no es un conflicto». Merskey va más allá al proponer como definición:

La hipnosis es una maniobra en la que el sujeto y el hipnotizador tienen un


acuerdo implícito de que ocurrirán ciertos sucesos (p, ej., parálisis,
alucinaciones, amnesias), ya sea durante un procedimiento especial o
posteriormente, de acuerdo con las instrucciones del hipnotizador. Ambos
ponen un gran esfuerzo para que este acuerdo tenga efectos y adoptan
normas de comportamiento adecuadas, y el sujeto utiliza mecanismos de
negación cuando informa sobre los acontecimientos en conformidad con el
acuerdo implícito. Es utilizada por ambos participantes para poner en marcha
ciertos objetivos, terapéuticos o de otro tipo. No hay un estado de trance, ni
ningún cambio fisiológico cerebral detectable, solo respuestas fisiológicas
periféricas que podrían igualmente producirse bajo sugestión no hipnótica u
otros cambios emocionales.

En la práctica contemporánea se define la hipnosis como un estado


psicofisiológico de concentración atenta y receptiva, con una suspensión
relativa de la consciencia periférica, que a veces se denomina estado de
trance. Parece ser que la capacidad para entrar en estado de trance es muy
común entre la población en general (Maldonado, 2015).
Superficialmente, la hipnosis parece asemejarse a estar dormido, pero no
hay resultados electroencefalográficos que distingan la hipnosis de otros
estados de vigilia relajada. El trance en la hipnosis se produce, por lo tanto, en
estado de vigilia de una persona empleando la sugestión y la conformidad
(Marcuse, 1959).
Se entiende que la hipnosis involucra tres factores que están
interconectados: concentración, disociación y sugestionabilidad
(Maldonado, 2015). La concentración supone una tendencia a entrar en el
estado alterado de uno mismo y mantener la atención muy enfocada, con una
inmersión completa, en una experiencia central, dejando fuera el entorno
contextual de manera tal que el sujeto hipnotizado quede intensamente
absorbido por la experiencia de trance, ignorando las señales ambientales. La
disociación es la capacidad de separar los procesos mentales para que
sucedan independientemente los unos de los otros y, por lo tanto, un

113
recuerdo pasado pueda disociarse de los hechos actuales. Finalmente, la
sugestionabilidad se refiere a la capacidad en un sujeto para ser fácilmente
influenciado debido a una mayor capacidad de respuesta a las señales
sociales, incluidas las instrucciones dadas durante el trance hipnótico.
Se afirma que la hipnosis se produce en especies no humanas, pero este
estado no puede ser considerado necesariamente idéntico a la hipnosis. La
hipnosis se ha utilizado para el control del dolor, en el tratamiento de la
hiperemesis gravídica, y especialmente en el control de la ansiedad
(Waxman, 1984).
La inducción a la hipnosis requiere el contrato implícito de Merskey. El
sujeto debe estar dispuesto y cooperativo; él o ella se relajan y se ejercita la
imaginación. El campo de la consciencia se estrecha para incluir solo las
instrucciones del hipnotizador. El sujeto cede un cierto grado de control al
hipnotizador y acepta la distorsión de la realidad. Tras una inducción exitosa
a la hipnosis, puede establecerse la autohipnosis. Marcuse considera que lo
característico de un estado hipnótico es lo siguiente:

• El sujeto deja de hacer sus propios planes o dictados.


• La atención se dirige de forma selectiva, por ejemplo, hacia la voz del
hipnotizador.
• La prueba de la realidad se ve disminuida y las distorsiones
aceptadas.
• Se incrementa la sugestionabilidad.
• El sujeto hipnotizado representa fácilmente roles insólitos.
• A menudo está presente la amnesia posthipnótica.

La sugestión, para el sujeto hipnótico, es simple y clara; no implica la


credulidad o la pérdida de fuerza de voluntad. Describe la emoción de la
confianza que ocurre dentro de la relación implícita en el que el sujeto de la
experiencia acepta las indicaciones del hipnotizador, actúa por sus mandatos
y niega la evidencia de sus propios sentidos que contradigan esas
indicaciones.
Es necesario tener capacidad de fantasear para que la hipnosis se lleve a
cabo. La relajación que acompaña a la hipnosis puede desembocar en un
sueño normal, incluso durante una sesión hipnótica. La alteración de la
percepción consciente que ocurre en la hipnosis es similar a la de los estados
disociativos pero diferente de las fluctuaciones del nivel de consciencia que
ocurren en los psicosíndromes orgánicos.
La sugestión se ha utilizado para generar efectos físicos, (p. ej., ampollas,
alteraciones en el pulso y presión sanguínea, levitación de un brazo,
opistótonos, ausencia de la sensación de dolor y así sucesivamente). Los
efectos psicológicos son igualmente variables e incluyen alteraciones de la
percepción, la cognición, la ideación, la memoria y el afecto. El sujeto entra en
un estado drástico de alteración en el que rinde temporalmente la
responsabilidad de sus acciones al hipnotizador. Por su parte, el hipnotizador

114
conserva la confianza del sujeto solo mientras se mueva dentro de los límites
de la conducta que el sujeto encuentre aceptable; si los rebasa, el sujeto
renunciará a su relación de dependencia y saldrá del estado hipnótico.
La hipnosis sigue siendo un enigma. Hay pruebas de que emerge de los
correlatos neurales subyacentes de hipnotizabilidad y del propio estado
hipnótico. Estos apuntan a una mayor conectividad funcional entre la corteza
prefrontal dorsolateral izquierda, una región de control ejecutivo del cerebro,
y la red de prominencia compuesta por la corteza cingulada anterior dorsal,
ínsula anterior, amígdala y el estriado ventral, involucrada en la detección,
integración y filtrado de información somática, autonómica y emocional
relevante en sujetos altamente hipnotizables comparados con sujetos menos
hipnotizables (Hoeft et al., 2012). En cuanto al propio estado hipnótico, en
imágenes mentales para la rehabilitación de la discapacidad neurológica, se
ha observado el aumento de la señal en la resonancia magnética funcional
exclusivamente relacionada con la hipnosis en la corteza frontal superior
izquierda, la circunvolución cingular anterior izquierda y el tálamo izquierdo.
Mientras que la corteza frontal superior y la corteza cingulada anterior se
activaron de forma más relacionada con la representación de movimiento que
de imágenes, el tálamo se activó solo durante la imaginería motora. Estas
áreas representan los nodos centrales de la red de prominencia que vinculan
áreas motoras primarias y superiores. Esto sugiere que la hipnosis realza la
imaginería motora (Müller et al., 2012). Todavía hay mucho trabajo por hacer
para desentrañar la fisiología de la hipnosis.

115
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118
CAPÍTULO 5

119
Alteraciones de la memoria

120
Palabras clave
Memoria
Confabulación
Síndrome de Ganser

121
Resumen
La arquitectura de la memoria está bien descrita y delineada, dividiéndose en
memoria sensorial, memoria a corto plazo y memoria a largo plazo. La
memoria a corto plazo se subdivide a su vez en el sistema ejecutivo central, la
agenda visoespacial y el bucle fonológico. Esta arquitectura permite una
comprensión sistemática de los procesos subyacentes que intervienen en la
memoria. Es útil para conceptualizar los procesos de memoria que incluyen
registro, retención, recuperación, recuerdo y reconocimiento. Estos términos
permiten una comprensión de las anomalías que se manifiestan en las
alteraciones orgánicas de la memoria.

¿No puedes sanar un alma enferma, arrancar de la memoria una


pesadumbre arraigada, borrar los desórdenes del cerebro y con un dulce
antídoto que llevara al olvido, limpiar el pecho de esa peligrosa
sustancia que pesa sobre el corazón?
William Shakespeare (1606)

Las alteraciones de la memoria tienen siempre importancia para los que las
sufren; a veces, sin embargo, el olvido es igualmente significativo y es un
proceso activo, como queda dicho en la cita anterior de Shakespeare. Esta
alteración de la memoria era una característica específica tras haber padecido
lesiones en la cabeza, y otros trastornos fueron examinados en los escritos
neuropsiquiátricos de mediados del siglo XIX; Hughlings Jackson (1835–1911)
(1887) los consideraba como parte integral de un deterioro en el
funcionamiento mental orgánico. El estudio detallado más antiguo sobre
trastornos de la memoria desde un punto de vista psicológico fue llevado a
cabo por Théodule-Armand Ribot (1839–1916) (1882). Sergei Korsakov (1854–
1900) (1890) posteriormente, describió su trastorno epónimo señalando que el
trastorno grave de memoria puede ocurrir en pacientes que conservan el
juicio y otras funciones intelectuales.

122
Mecanismos de la memoria
Una de las principales justificaciones para el uso de la psicopatología en la
descripción de las alteraciones de memoria es que no exista una buena
analogía con la memoria en animales. Convencionalmente, las alteraciones de
la memoria se describen por la duración en el tiempo que se conserva
información. Si uno se concentra en los aspectos fenomenológicos, el análisis
de la experiencia, hacer una distinción entre la memoria y la percepción es
algo bastante arbitrario, ya que son las dos etapas en el procesamiento de la
información (Weinman, 1981). El almacenamiento en la memoria se organiza
por tres vías.

Memoria sensorial
La memoria sensorial es la fase inicial y temprana de la memoria. Contiene
brevemente grandes cantidades de información entrante. Es un sistema de
selección y registro a través del cual las percepciones acceden al sistema de
memoria (Lezak et al., 2004). La memoria visual fugaz, memoria icónica, tiene
una duración de hasta 200 milisegundos, mientras que la auditiva, memoria
ecoica, dura hasta 2.000 milisegundos. La información seleccionada y
registrada en este nivel tendrá que ser procesada posteriormente como
memoria a corto plazo o rápidamente se descompondrá y quedará perdida.

Memoria a corto plazo


La memoria a corto plazo se conceptualiza como un sistema de capacidad
limitada que opera como un conjunto de subsistemas. Aunque teóricamente
se diferencia de la atención, en la práctica es equiparable con un simple
periodo de atención limitado a seis o siete ítems y que dura de 15 a 30
segundos a menos que se vuelva a centrar la atención en dichos ítems.
Baddeley y Hitch (1974) plantearon la hipótesis de un modelo de memoria de
trabajo que comprende el ejecutivo central, la agenda visoespacial y el bucle
fonológico. En este sistema, el ejecutivo central es el controlador de atención
asistido por la agenda visoespacial que permite el almacenamiento temporal y
la manipulación de la información visual y espacial. El bucle fonológico
mantiene las huellas en la memoria de la información verbal durante un par
de segundos en combinación con el ensayo subvocal (Baddeley, 1986;
Baddeley, 2002).

Memoria a largo plazo


La memoria a largo plazo puede ser conceptualizada como dos sistemas de
recuperación: un sistema declarativo o de memoria explícita, que se ocupa de
hechos y acontecimientos disponibles a la consciencia para su enunciación, y

123
un sistema no declarativo o implícito (Lezak et al, 2004). El sistema
declarativo puede ser dividido en memoria semántica (memoria de conceptos)
y episódica (memoria de episodios autobiográficos específicos). En otras
palabras, la memoria semántica es el almacenamiento de información pura, sin
especificación de tiempo o lugar («General Psychopathology es una obra de Karl
Jasper»), mientras que la memoria episódica se refiere a la experiencia personal
de los hechos («Hoy desayuné arenque») (Baddeley, 1990). La memoria a
largo plazo puede mantener información desde periodos de tiempo de pocos
minutos hasta varias décadas, y su capacidad es enorme. El olvido puede ser
causado por pérdida de la información o fracaso en la recuperación. Las tasas
de olvido normales están determinadas por variables tales como la
significación personal del material, el estilo conceptual y la edad. El
almacenamiento, y también la recuperación desde la memoria a largo plazo
se deterioran en los síndromes dismnésicos. La información se almacena de
forma reorganizada y a veces distorsionada.
La descripción de los requisitos para memorizar se atribuyen
principalmente a la memoria a largo plazo y se pueden subdividir
fenomenológicamente en las siguientes cinco funciones.

1. El registro o codificación es la capacidad para añadir nueva información


a lo ya almacenado en la memoria.
2. La retención o almacenamiento es la capacidad de conservar
información que posteriormente puede ser devuelta a la consciencia.
3. La recuperación es la capacidad de acceder a la información
almacenada en la memoria a través del reconocimiento, del recuerdo
o implícitamente por la demostración de que una tarea relevante se
lleva a cabo más eficientemente como resultado de la experiencia
previa.
4. El recuerdo es la recuperación con esfuerzo en la consciencia de
información almacenada en un momento elegido. Requiere un
complejo proceso activo, de búsqueda. Está influenciado por la
primacía (primer ítem) y los efectos de lo más reciente (última opción).
La pregunta «¿Cuál es la capital de Francia?» requiere la función de
recordar.
5. El reconocimiento es la recuperación de la información almacenada que
depende de la identificación de los elementos previamente
aprendidos y se basa tanto en el recuerdo (acordarse con esfuerzo)
como en el saber intencional (acordarse basándose en experiencias
previas). En este proceso, un estímulo desencadena el conocimiento;
se produce el recordar o el saber. La pregunta «¿Cuál es la capital de
Francia: París, Lille o Lyon?» pone a prueba la función de
reconocimiento.

Los desórdenes de memoria pueden ocurrir en cualquiera de estas áreas.


En otras palabras, puede haber afectaciones en la codificación, afectaciones en

124
almacenamiento o afectaciones en la recuperación.

125
Afectaciones orgánicas de la memoria
Las alteraciones de la memoria se pueden dividir en psicógenas, que se
producen a veces en personas sanas, y orgánicas, asociadas a trastornos del
cerebro. Estas últimas se conocen como amnesias orgánicas o verdaderas y se
describen por las diferentes funciones de la memoria.

Afectación del registro/codificación


En la amnesia anterógrada, la afectación se manifiesta por lo general en el
fracaso de recuperación de la información tras la aparición de un trastorno
clínico. Esta afectación en la recuperación puede, por supuesto, deberse
a problemas en la fase de registro (codificación), particularmente en pacientes
con síndrome de Korsakoff. Existen evidencias de que estos pacientes pueden
presentar dificultades para codificar espontáneamente las características
semánticas de la información en el momento de la recepción y este fallo
provoca los déficits de memoria (Mayes, 2002). Hay, por tanto, problemas
subyacentes en la afectación del registro para el análisis y representación
inicial de la información e incapacidad para seleccionar los rasgos semánticos
destacados. En situaciones de test de listas de aprendizaje, por ejemplo, el
hecho de que las palabras compartan características semánticas, como por
ejemplo que procedan de una lista de nombres de flores, no ayuda al sujeto a
codificar la nueva información.

Afectación de la retención
La amnesia retrógrada es la pérdida de memoria para sucesos anteriores a la
lesión cerebral. Al igual que con la amnesia anterógrada, el déficit se
manifiesta en la afectación de la recuperación, pero se cree que es debido a la
afectación de la retención (almacenamiento), en particular en casos de trauma
cerebral. Por lo general, tiene una corta duración, de menos de 30 minutos.
Suele seguirse de un gradiente temporal en el que los nuevos recuerdos son
más vulnerables a la pérdida que los antiguos. Hay tal disociación entre
amnesia anterógrada y retrógrada que el registro puede verse afectado sin
que haya ningún deterioro de la retención. Esto sugiere que las estructuras
anatómicas involucradas en el nuevo aprendizaje y la retención de antiguos
recuerdos son distintas.

Afectación de la recuperación o del recuerdo


Recuperación es la capacidad de acceder a la información almacenada en la
memoria. La afectación de la recuperación puede deberse a un déficit bien en
la recuperación directa, donde un indicio provoca un recuerdo
automáticamente, o en la recuperación estratégica (indirecta), donde el indicio

126
provoca un proceso de búsqueda estratégica que produce un resultado. En la
recuperación directa, la pregunta «¿Alguna vez has estado en Lagos?» actúa
como un indicio que provoca un recuerdo automáticamente. En la
recuperación estratégica, la pregunta «¿Quién ganó la Copa del Mundo antes
que los campeones actuales?» provoca un proceso estratégico que envuelve
un ejercicio de memoria, iniciando la búsqueda y constriñéndose a ella,
guiándola hacia señales locales y proximales que activarán entonces los
procesos de memoria asociativa. A continuación se supervisa el resultado del
recuerdo obtenido para su exactitud y emplazamiento en un contexto
temporoespacial adecuado en relación a otros recuerdos (Gilboa y
Moscovitch, 2002). Se cree que la recuperación directa depende de los lóbulos
temporales medios y estructuras relacionadas, mientras que la recuperación
estratégica depende de la corteza prefrontal ventromedial. La confabulación es
un buen ejemplo de un trastorno resultado de una afectación de la
recuperación. Es el resultado de un sistema defectuoso de memoria que
genera asociaciones de memoria defectuosas basadas en pistas, estrategias
defectuosas de búsqueda y supervisión defectuosa de falsos recuerdos
(DeLuca, 2009; Gilboa y Moscovitch, 2002).

Afectación del reconocimiento


El reconocimiento es la recuperación de la información almacenada que
depende de la identificación de los ítems previamente aprendidos. En la
memoria episódica, es decir, la memoria de acontecimientos que incluyen el
contexto, el tiempo, el lugar y las emociones asociadas a este, el
reconocimiento puede adoptar la forma de recuerdo consciente (recordar) o
intencional basado simplemente en experiencias previas. Este es el llamado
paradigma recordar-saber, y se propone un sistema de memoria de proceso
dual, donde uno depende de recuerdos conscientes y el otro se basa en
experiencias previas. En otras palabras, la experiencia fenoménica sobre el
reconocimiento de un estímulo presentado previamente parece tomar al
menos dos formas. El reconocimiento puede producirse cuando el estímulo
evoca algo de una experiencia específica en la que dicho estímulo participó
anteriormente, o alternativamente el estímulo solo da lugar a una sensación
de familiaridad y no se asocia a ninguna experiencia recordada. La respuesta
«recordar» indica que reconocer el estímulo trae a la mente algún recuerdo
consciente de su ocurrencia previa, mientras que la respuesta «saber» indica
que el reconocimiento del estímulo no va acompañado de ningún recuerdo
consciente sobre su ocurrencia previa (Dalla Barba, 1997; Tulving, 2000). La
afectación de reconocimiento es descrita en la enfermedad de Alzheimer
(Dalla Barba, 1997) y en la esquizofrenia (Drakeford et al., 2006).

127
Alteraciones de la memoria
Variaciones normales
Déjà vu y fenómenos relacionados (paramnesias)
El déjà vu no es un trastorno de memoria primordialmente, sino una
afectación donde la sensación de familiaridad que acompaña a sucesos
previamente experimentados se produce ante uno nuevo, es decir, cuando se
experimenta el suceso por primera vez. Un ejemplo podría ser tener la intensa
sensación de que uno ha estado anteriormente en un restaurante localizado
en una ciudad que se visita por primera vez. En el jamais vu, una experiencia
que el paciente sabe que ya ha experimentado antes no lleva asociada la
sensación de familiaridad que debería producir. Un ejemplo podría ser el de
haber visitado habitualmente un museo en la propia ciudad natal y, en una
ocasión en particular, no tener ninguna sensación de familiaridad. La persona
también puede tener la sensación de que algún recuerdo importante está a
punto de surgir, aunque no llega a hacerlo realmente.
Déjà vu y jamais vu son experiencias relativamente normales y comunes,
pero también pueden ser síntomas significativos de la epilepsia del lóbulo
temporal o de un trastorno cerebrovascular (Lishman, 1998). Un paciente
epiléptico decía: «Siento que he hecho algo terriblemente mal». Sin embargo,
estas experiencias personales, o aquellas asociadas únicamente con vagos
sentimientos de despersonalización, no deben ser aceptadas como prueba de
la epilepsia del lóbulo temporal, ya que estos síntomas también son con
frecuencia experimentados tanto por pacientes con trastornos relacionados
con la ansiedad como por individuos normales.

Olvido selectivo
En el olvido normal hay una pérdida o un acceso reducido a la información
recientemente adquirida y almacenada. Las tasas de olvido están
influenciadas por la significación de la información personal, el estilo
conceptual del individuo, el grado de procesamiento y elaboración de la
información, y la edad. Es probable que el olvido normal esté determinado
por el desuso o la interferencia del material más vívido o más recientemente
adquirido y que se apoye en procesos fisiológicos o metabólicos (Lezak
et al., 2004) Hay, además, dos formas de interferencia; proactiva y retroactiva.
En la interferencia proactiva, el material recién aprendido interfiere con el
recuerdo de material previamente aprendido. En la interferencia retroactiva,
el material previamente aprendido interfiere con el recuerdo de material
recién aprendido (v. Eysenck y Keane, 2010 para una exposición más
completa).
El proceso de la represión u olvido selectivo, sin embargo, sugiere que el
olvido no son simplemente errores en el mecanismo de presentación y

128
recuperación. El olvido está sujeto a la influencia del afecto: qué sensaciones
son registradas, cuáles se conservan y por cuánto tiempo, y qué información
está disponible para el recuerdo. Según Freud (1856-1939), los recuerdos
traumáticos o amenazantes se mantienen fuera de la consciencia por el
mecanismo de la represión. Existen otras formas de olvido activo, incluyendo
el ejemplo del olvido motivado por la represión. Olvido dirigido es el término
del proceso por el cual utilizamos activamente los procesos de control
ejecutivo dentro de la corteza prefrontal de olvidar los elementos que no
queremos recordar. Se extrae de lo expuesto que el olvido es un proceso
importante y normativo.

Falsos recuerdos
Los recuerdos falsos se refieren a relatos de hechos que nunca sucedieron o
recuerdos distorsionados de hechos que un individuo afirma que sucedieron
y otros lo creen y lo recuerdan a pesar de que dicha creencia es errónea
(French et al., 2009). Los mecanismos que sustentan los recuerdos falsos en
poblaciones normales están relativamente bien establecidos. En primer lugar,
los recuerdos falsos son comunes en las poblaciones no clínicas, como lo
demuestra el gran número de personas que informan sobre experiencias de
secuestro de extraterrestres. En segundo lugar, los estudios sobre la memoria
flash han demostrado que incluso para hechos culturalmente significativos y
únicos, como los ataques al World Trade Center en Nueva York en 2001, los
testigos distorsionan considerablemente los recuerdos (French et al., 2009).
Los mecanismos subyacentes a la creación de falsos recuerdos incluyen la
exposición a la información posterior al hecho y el papel de la información
errónea que facilita la suma de detalles inexistentes en los informes. La
propensión a los falsos recuerdos está determinada, al menos en parte, por la
calidad del recuerdo del suceso relevante observado.
Es notable que sea prácticamente imposible distinguir entre los recuerdos
verdaderos y los falsos en términos de emociones asociadas, o el grado de
confianza con el que se sostiene la creencia y, como French et al. (2009)
sugiere, esto probablemente significa que ambos tipos de recuerdos se
construyen de la misma manera. Ambos involucran la monitorización de la
fuente y la plausibilidad. La monitorización de la fuente implica determinar
la fuente de la experiencia, ya sea interna (imaginación) o externa (en realidad
experimentada). La plausibilidad se refiere al grado en que es probable que
ocurra el suceso en el mundo real. Mazzoni et al. (2001) proponen que hay
tres pasos necesarios para que las personas desarrollen recuerdos falsos: 1)
deben creer en la plausibilidad de que suceda el hecho específico, 2) deben
desarrollar una creencia de que realmente les sucedió, y 3) deben cometer un
error en la monitorización de la fuente y concluir erróneamente que los
detalles que recuerdan provienen de una experiencia real.
La naturaleza y los orígenes de los recuerdos falsos en la población normal
ayudan a la comprensión de los recuerdos falsos en las poblaciones clínicas al
llamar la atención sobre los mecanismos subyacentes y las similitudes y

129
diferencias en la naturaleza, el alcance y las consecuencias conductuales de
los recuerdos falsos, como se describió anteriormente. Sin embargo, los
estudios de recuerdos falsos no han establecido del todo ningún hallazgo
consistente relacionado con los factores de personalidad o motivacionales. Sin
embargo, estos factores probablemente desempeñen un papel importante en
poblaciones clínicas.
En la pseudología fantástica –mentir con fluidez y de forma plausible– las
declaraciones falsas suelen ser grandiosas y extremas. Las preguntas son
respondidas con fluidez, y el propio mitómano parece creerse la historia. Por
lo tanto, a menudo no está claro el grado en que el paciente cree lo que dice.
Esto suele ocurrir con un trastorno de la personalidad asociado de tipo
histriónico o disocial, y muchas veces pasa cuando el individuo está
experimentando una importante crisis vital, tal como enfrentarse a un
proceso penal. La imagen es la de una persona muy aislada, sin familia ni
amigos, vagando a la deriva en el departamento de accidentes y emergencias
de un gran hospital en una ciudad extraña en mitad de la noche, contando las
historias de sus propias hazañas y la importancia y las vicisitudes
desafortunadas que ha experimentado. Se solapa con el llamado trastorno
facticio.
En trastornos de la personalidad y también en trastornos afectivos,
especialmente en momentos de mayor emoción, la memoria se falsifica y
distorsiona, y los eventos y circunstancias se tergiversan. El consejo de los
médicos puede ser groseramente malinterpretado. Un cirujano oftalmólogo
examinaba los ojos de un paciente deprimido y le informó que su agudeza
visual era satisfactoria y no requería de ningún tratamiento. Lo que el
paciente dijo a su psiquiatra fue: «mi visión será defectuosa para siempre y el
cirujano me ha dicho que no se puede hacer nada al respecto».
La inexactitud de los recuerdos a veces se nombra como paramnesia. Así
como ocurre en el estado normal y en trastornos de la personalidad, es una
característica prominente en trastornos afectivos. Una mujer con depresión
falseó los acontecimientos de su vida: «No estoy casada. Mis hijos son
ilegítimos. No somos dueños de esta casa. Estamos en bancarrota». Todas
estas afirmaciones eran falsas, y la falsificación de la memoria ocurrió en
respuesta a su estado de ánimo depresivo grave. La memoria en sí era
precisa, pero en discusiones sobre cualquier punto de un hecho particular,
explicaciones depresivas sobre los acontecimientos tomaban impulso. Por
ejemplo, describió la licencia de matrimonio como una falsificación, y dio
complicadas explicaciones legales de por qué la casa no pertenecía ni a ella ni
a su marido. En la manía, sucesos u opiniones inaceptables pueden dejarse de
lado como si no hubieran ocurrido y pueden perseguirse metas poco realistas
como si no hubiera nada que impidiera su consecución.

Alteraciones significativas de la memoria


Alteración psicógena de la memoria

130
La criptomnesia es la experiencia de no recordar que uno recuerda. Una
persona que hace un comentario ingenioso, o escribe una melodía, sin darse
cuenta de que está citando (plagio) en lugar de produciendo algo original. El
proceso se ve en personas que creen estar introduciendo una nueva idea pero
están usando una expresión que ha entrado en uso popular durante algunos
meses o años por algún proceso de difusión masiva.
En general, las experiencias desagradables e incómodas no se recuerdan
con precisión o de forma íntegra –«olvidarse de lo desagradable»–. Se trata de
un defecto de recuerdo que se puede ver como un mecanismo de defensa
exitoso que ayuda a mantener la integridad de la persona. Sin embargo, en el
afecto de desesperanza, la reactivación de recuerdos de fracasos anteriores es
motivo frecuente de perpetuación de pensamiento y conducta neurótica
(Engel, 1968). La amnesia psicógena puede aparecer sin que ninguna
enfermedad orgánica esté presente, pero la presentación de una enfermedad
cerebral orgánica siempre es modificada por factores psicógenos (Pratt, 1977).
El olvido de nombres de objetos y la pérdida momentánea de recuerdo de
palabras en sujetos sanos puede ser consecuencia de una recuperación
defectuosa de la memoria almacenada a corto y largo plazo en lugar de la
explicación psicoanalítica de la represión. Tales errores pueden ser
categorizados como acústicos o semánticos; los errores acústicos tienden a
producirse en almacenamientos a corto plazo de hasta 30 segundos, y los
semánticos, en almacenamientos a largo plazo tras más de 5 minutos (Shallice
y McGill, 1977).

Amnesia retrógrada focal disociativa


Este es un trastorno en el cual hay amnesia retrógrada focal para eventos
autobiográficos. No hay amnesia anterógrada demostrable. Un estudiante de
20 años fue encontrado en el piso de su apartamento. Sufrió una amnesia
retrógrada por un periodo de aproximadamente 3 años. Estaba consciente
cuando lo descubrieron, y no había antecedentes de lesión en la cabeza ni
ninguna enfermedad física. El escaneo de imágenes de resonancia magnética
y otras investigaciones que incluyeron EEG fueron normales. El contexto
social incluía el hecho de que sus padres se estaban separando. Sin embargo,
dijo que no hubo un evento significativo o estresante. Lentamente se recuperó
por completo. Esta afección también puede ocurrir en el contexto de una
amnesia neurológica, pero se considera que el grado y la gravedad de la
amnesia exceden lo que se espera (consulte McKay y Kopelman, 2009). El
supuesto aquí es que la amnesia focal se debe a factores estresantes
psicológicos con los que el individuo está tratando inadecuadamente de lidiar
a través de la amnesia. Generalmente se da por hecho que hay procesos
inconscientes en juego.

Fuga disociativa
Los síntomas relacionados con trastornos disociativos (conversión) en la
Clasificación Internacional de Enfermedades (10.ª revisión [CIE-10]; Organización

131
Mundial de la Salud, 1992) son de dos tipos: conversión y disociación. En la
disociación, hay un estrechamiento del campo de la consciencia, con un
olvido posterior del episodio. En muchos sentidos, los síntomas disociativos
corresponden a la representación convencional de la «locura». En los estados
de fuga disociativa, se produce un estrechamiento de la consciencia, que se
aleja del entorno normal, y su consecuente amnesia. Implica la pérdida de
todos los recuerdos autobiográficos, incluida la identidad. La persona parece
estar en contacto con el entorno y por lo general se comporta adecuadamente,
manteniendo un cuidado básico personal, a pesar de que a veces se muestra
desinhibición. Es bastante frecuente la pérdida de identidad o la asunción de
una identidad falsa. La duración del episodio puede ser muy variable, desde
unas pocas horas a varias semanas, y el sujeto puede viajar distancias
considerables. Un ciudadano de Birmingham, Reino Unido, describió que
«llegó» a una ciudad que no reconocía y donde la gente hablaba francés.
Mientras caminaba por las calles, se encontró con que estaba cerca de una
terminal del aeropuerto y, para su sorpresa, descubrió que estaba en
Montreal. Detras de su aventura estaba el hecho de que, justo antes de coger
el vuelo, había tenido una pelea catastrófica con su mujer y su matrimonio se
había hecho pedazos. Por lo tanto, las características de fuga disociativa son
amnesia disociativa, viajes intencionados más allá del alcance diario habitual
y mantenimiento del cuidado personal básico (Organización Mundial de la
Salud, 1992).
Los factores predisponentes incluyen (a) el estrés resultante de la relaciones
personales, los problemas matrimoniales o financieros; (b) el estado de ánimo
depresivo, incluyendo pensamientos suicidas, y (c) si hay antecedentes de
amnesia orgánica transitoria (McKay y Kopelman, 2009).

Memoria recuperada y síndrome de falsa memoria


Este es uno de los temas más debatidos en psiquiatría y psicología clínica. Los
que trabajan con supervivientes de experiencias traumáticas señalan en sus
pacientes una recuperación de recuerdos adicionales durante las sesiones
clínicas tras la aparente amnesia psicogénica de larga duración, a veces de
décadas. La memoria recuperada ha sido particularmente asociada con la
recuperación de recuerdos de abuso sexual en la infancia. Brewin (1996)
revisó la evidencia de este tipo de eventos que se «olvidaron» y luego
recordaron tras muchos años y de los mecanismos que pueden explicar esta
amnesia. Concluye que los recuerdos pueden recuperarse de una amnesia
total y a veces pueden ser esencialmente exactos. Igualmente, estos
«recuerdos» a veces pueden ser en todo o en parte inexactos. Un ejemplo de
recuperación de la memoria es el de un varón de 45 años en el que se estaba
estudiando un posible cáncer de colon por un episodio de hematoquecia. Su
médico de familia le practicó un tacto rectal e inmediatamente después el
paciente recordó diversos episodios de abuso sexual en su infancia que le
provocaron una intensa angustia que requirió derivación a un especialista.
El síndrome de falsa memoria comenzó a utilizarse en 1992, cuando se creó la

132
Fundación del Síndrome de Falsa Memoria para representar los intereses de
los padres que habían sido acusados de abusar sexualmente de sus hijos. En
opinión de Merskey (1998), los que sufren de síndrome de falsa memoria son
típicamente mujeres y participan por lo general en algún tipo de psicoterapia.
Denuncian un abuso sexual en la infancia del que se afirma que fue olvidado
y recuperado solo en la vida adulta, después de haber sido reprimido de 8 a
40 años. Se considera que estos «recuerdos» se han implantado durante el
tratamiento por un proceso de sugestión similar al pensamiento que se
produce en el trastorno de personalidad múltiple. Otra situación en la que
parece que se han desarrollado falsos recuerdos es en la guardería infantil,
cuando los cuidadores han sido objeto de graves y extravagantes acusaciones.
Hay evidencia empírica que demuestra que existen diferencias entre los
individuos cuyos recuerdos recuperados han sido recordados dentro de la
terapia, aquellos cuyos recuerdos son rememorados fuera de la terapia y un
tercer grupo cuyos recuerdos de los abusos fueron continuos desde la
infancia hasta la edad adulta. En el primer grupo hubo un 0% de pruebas
corroborantes, mientras que para los otros dos grupos fue del 45% y del 37%.
Por otra parte, los que habían recuperado recuerdos fuera de la terapia eran
capaces de suprimir los pensamientos que provocaban ansiedad relacionada
con los hechos, en comparación con los grupos con recuerdos recuperados
dentro de la terapia y el grupo con recuerdos continuos. Ello sugiere que las
mujeres con recuerdos recuperados fuera la terapia son especialmente aptas
en suprimir recuerdos emocionales bajo condiciones de laboratorio, lo que
confirma la probabilidad de que no hayan sido conscientes de recuerdos
traumáticos durante largos periodos antes de su recuperación (Geraerts
et al, 2007; 2008).

Trastorno de memoria secundario a trastorno


psiquiátrico
Confabulación
Es una falsificación de la memoria que ocurre en estado de consciencia clara
asociado con una amnesia orgánica previa (Berlyne, 1972). Es probablemente
mejor concebir la confabulación como un término muy amplio que cubre una
amplia gama de fenómenos de memoria cualitativamente diferentes. El
término se utiliza para describir las distorsiones leves de la memoria actual,
tales como intrusiones, adornos, elaboraciones, paráfrasis o altas tasas de
falsas alarmas en los test de amnesia anterógrada. También puede referirse a
descripciones bizarras eminentemente inverosímiles de realidades falsas,
como decir ser un viajero espacial que reside temporalmente en la tierra
(Gilboa y Moscovitch, 2002; cuadro 5.1). Sin embargo, también es cierto que el
término «confabulación» se ha extendido, –inútilmente en mi opinión–, e
incluye lo siguiente:

133
1. Confabulaciones de memoria.
2. Confabulaciones sobre las intenciones y las acciones que aparecen
tanto en sujetos con cerebro dividido como con hemiplejía del brazo
izquierdo donde el sujeto niega su discapacidad.
3. Confabulaciones de percepción que se producen en el síndrome de
Anton, caracterizado por la negación de la ceguera.
4. Confabulación sobre las emociones (para una revisión más completa
v. Hirstein, 2009).

C u a d r o 5 . 1 Ca r a cte r ística s de la conf a bula ción

• Es un recuerdo recuperado falso, a menudo con detalles falsos dentro


del propio contexto.
• El paciente no se da cuenta de que él o ella está confabulando y a
menudo no son conscientes de la existencia de un déficit de memoria.
En otras palabras, las confabulaciones no se producen
intencionadamente.
• Los pacientes pueden actuar sobre su confabulación, lo que confirma su
creencia en el recuerdo falso.
• La confabulación es más evidente en la memoria autobiográfica.

(De Gilboa y Moscovitch, 2002, con la autorización de John Wiley.)

Bonhoeffer (1901, citado en Berlyne, 1972) observó que la confabulación en


el síndrome de Korsakoff podía adoptar dos formas.

• La confabulación por vergüenza era un resultado directo de la pérdida


de memoria y dependía para su presencia de una cierta atención y
actividad. Esta forma de la confabulación es pasajera, un término
introducido por Berlyne (1972) en su origen. El formulario de
confabulaciones momentáneas se inspira en preguntas que examinan
la memoria del paciente en busca de eventos particulares. El paciente
intenta cubrir el vacío de memoria revelado con una excusa
confabulada ad hoc para su comportamiento reciente. Esto, por tanto,
revela conciencia social y cierta realización de las exigencias de la
situación en términos de comportamiento social.
• En otros casos, la confabulación excede la necesidad de suplir la
afectación de la memoria; el paciente describe espontáneamente
experiencias aventureras de carácter fantástico. La espontaneidad es
una característica clave de esta forma de confabulación. Tal
alteración de memoria puede sobrevenir con un deterioro orgánico
por abuso de alcohol y también en el «síndrome amnésico orgánico
no inducido por alcohol u otras sustancias psicoactivas» (ICD-10;

134
Organización Mundial de la Salud, 1992), donde hay una afectación
severa de la memoria, –especialmente de la memoria reciente–,
evidencia de trastorno cerebral, y ausencia de deterioro de la
memoria inmediata, alteración de la atención y la consciencia, y
deficiencia intelectual global.

Los términos de confabulación fantástica y momentánea se superponen en


cierto modo con los términos de confabulación provocada y espontánea
introducidos por Kopelman (1987). Se dice que la confabulación provocada es
común en pacientes amnésicos y se asemeja a errores producidos por sujetos
sanos en intervalos de retención prolongados durante las pruebas de
memoria y puede representar una respuesta normal a un recuerdo
defectuoso. Por otro lado, la confabulación espontánea es un fenómeno
patológico raro que probablemente se debe a la combinación de la patología
del lóbulo frontal con una amnesia orgánica.
Hay pocas dudas de que la clasificación de confabulación en subtipos es un
trabajo en progreso. Schnider (2008) propuso una clasificación aún más
compleja en cuatro subtipos: 1) intrusiones en la memoria, 2) confabulaciones
momentáneas, 3) confabulaciones fantásticas y 4) confabulaciones
conductuales espontáneas. Esta clasificación fue desarrollada para acomodar
los hallazgos empíricos acerca de las distinciones entre las diferentes
categorías propuestas, pero en mi opinión, es poco práctica.
La sugestionabilidad es una característica destacada del paciente
confabulador y fue considerada por Pick (1921, citado por Berlyne, 1972)
como subordinada al enturbiamiento de la consciencia, al juicio debilitado y a
la interacción de la fantasía; puede, de hecho, parecerse mucho a las
ensoñaciones diurnas. El paciente confabulador puede hacer declaraciones
contradictorias de forma consecutiva y no hacer ningún intento de
corregirlas. El material de las confabulaciones ha sido comparado con el de
los sueños (Scheid, 1934, citado por Berlyne, 1972). Respecto a la alteración de
la memoria se ha revisado también qué confabulaciones son experiencias
reales extraídas de su orden cronológico (Van der Horst, 1932) y qué deseos e
intereses comandan la confabulación del individuo al igual que sucede en los
sueños y las fantasías.
Parece probable que la confabulación esté relacionada con mecanismos
normales de recuerdo. Por ejemplo, dicen que la policía preguntó a todos los
propietarios de un determinado modelo de automóvil, como parte de una
investigación de un asesinato a gran escala, lo que estaban haciendo un lunes
particular, unos 9 meses antes. Para responder a una pregunta de este tipo,
un individuo no tendría ningún recuerdo de ese lunes en particular, por lo
que crearía un esquema típico con los habituales movimientos y citas para un
lunes habitual de ese periodo. Parecería que el mecanismo de la confabulación
social es de ese orden. A la pregunta «¿Qué hiciste ayer?», el paciente
confabulador podría decir: «Llevé a mi bebé en el cochecito a la oficina para
ver a mis antiguos compañeros de trabajo». Este hecho podría haber ocurrido

135
12 años antes, cuando durante su embarazo ella renunció a su trabajo en esa
oficina. El tipo fantástico de confabulación también está directamente
relacionado con la memoria. Normalmente, uno tiene un claro recuerdo de
qué sensaciones y sucesos se experimentaron y cuáles se fantasearon, pero en
la confabulación es probable que se recuerden fantasías lejanas pero no se
recuerde que eran fantasías en lugar de realidad. Tales confabulaciones, como
las del tipo momentáneo, son autobiográficas. La confabulación momentánea o
por vergüenza es mucho más común que las del tipo fantástico y son
recuerdos verídicos desplazados de su contexto temporal (Berlyne, 1972).
La confabulación fantástica con contenidos persecutorios es descrita por
Roth y Myers (1969). Esta es una falsificación de la memoria que ocurre en
estado de consciencia clara. Por lo general, el paciente cree que otros están
robando su dinero o tratando de estafarle. En la esquizofrenia, la enfermedad
depresiva, trastorno de personalidad disocial y los estados obsesivos
aparecen varios tipos de falsos recuerdos. Las características más definidas,
fantásticas e imaginativas de las confabulaciones orgánicas se asocian
siempre con fallos de memoria.
Por lo tanto, la idea central de la confabulación son declaraciones falsas
dentro de un contexto de trastorno de memoria. Se compone como mínimo
tanto de distorsiones de contenido como de contexto temporal. El tema de las
distorsiones del contexto temporal tal vez haya sido subestimado en la
literatura. Se refiere al hallazgo de que en la confabulación a menudo hay
recuerdos de hechos verdaderos pero orientados incorrectamente en el
tiempo y el lugar. En otras palabras, es un deterioro del orden cronológico de
los hechos, lo que podría denominarse un deterioro del orden temporal o de
la supervisión de la fuente. El recuerdo confabulatorio a menudo incluye
también adiciones, distorsiones o elaboraciones posibles o ciertas
(DeLuca, 2009):

«Doctor: ¿qué hiciste hoy? Paciente VR: Esta mañana me levanté y visité la
unidad de rehabilitación... luego me fui a casa, estaba esperando un material
y lo recibí. Entonces llegué al centro de rehabilitación, no, en realidad fui a la
tienda Jimsburg y tuvimos una pequeña reunión allí. Entonces me vine al
hospital y almorzamos y, a continuación, me he reunido con usted...»

El ejemplo ilustra en primer lugar la distorsión de contenido, porque el


paciente había estado en el hospital durante varios meses sin ir a casa, y en
segundo lugar en el contexto temporal, porque el paciente había sido dueño
de la tienda Jimsburg muchos años antes y la había vendido.
La visión actual es que la confabulación de memoria por lo general deriva
de lesiones duales en áreas del cerebro anterior basal y sistemas ejecutivos
frontales. Estas lesiones aparecen en afectaciones de la recuperación
estratégica de recuerdos y en perturbaciones en verificación/control de la
salida de recuerdos anormales (DeLuca, 2009).

136
Perseveración
La perseveración aparece generalmente asociada con alteraciones de memoria
y es signo de enfermedad cerebral orgánica, tal vez el único signo
patognomónico en psiquiatría. La perseveración se define como una
respuesta que habiendo sido apropiada para un primer estímulo dado es
inapropiada para un segundo estímulo diferente. Esto puede suceder
verbalmente o por la actividad motora. El entrevistador, mientras examina el
estado mental, pregunta: «¿Cuál es la capital de Italia?». El paciente responde:
«Roma», y posteriormente el entrevistador pregunta: «¿Qué objeto que llevas
te dice la hora?». El paciente responde de nuevo: «Roma». Alternativamente,
el examinador le pide al paciente que ponga la mano derecha sobre el hombro
izquierdo, lo que hace correctamente, y luego, al pedirle que ponga su mano
izquierda sobre la rodilla izquierda, de nuevo pone su mano derecha sobre el
hombro izquierdo.

Afectación de la memoria en la esquizofrenia


Escritores precedentes tendían a minimizar la importancia de la discapacidad
intelectual en la esquizofrenia (Bleuler, 1911; Kraepelin, 1913). Sin embargo,
se han demostrado disminuciones en el rendimiento intelectual
(Rogers, 1986), afectaciones en las baterías de test neuropsicológicos (Taylor y
Abrams, 1984), a veces síndrome similares a demencia (Liddle y Crow, 1984)
y déficits de memoria sustancial (Cutting, 1985; McKenna et al., 1990). Se ha
demostrado que el déficit de memoria no está restringido a pacientes con
esquizofrenia crónica.
Hay déficits en memoria a largo plazo, y evidencia de afectaciones para la
recuperación tanto de recuerdo como de reconocimiento. También hay
evidencia de afectación de la memoria a corto plazo, que se demuestra por
déficit en la prueba de amplitud de dígitos. Además, hay evidencia de
afectación de la memoria de trabajo y memoria semántica, quedando intactas
la memoria procedimental o implícita. Se ha demostrado que el déficit de
memoria se asocia con la gravedad y la cronicidad de la enfermedad, y con
los síntomas negativos y el trastorno formal del pensamiento (McKenna et al.,
2002; Tamlyn et al., 1992).
Además, en la esquizofrenia, las circunstancias recordadas a menudo
adquieren un nuevo significado: «Recuerdo que la semana pasada tres coches
rojos me siguieron en los semáforos en Stafford... Me di cuenta de que estoy
involucrada en temas políticos». Esto afirmaba una paciente que
repentinamente llegó a creer que todas sus acciones estaban siendo
observadas y, posteriormente, su conducta controlada. El recuerdo es preciso,
pero su significado está distorsionado. Se debe hacer una distinción entre los
recuerdos delirantes, en los cuales la experiencia delirante primaria es un
recuerdo verdadero, con interpretación delirante, y la falsificación
retrospectiva delirante. Esta es una relación retroactiva del delirio hasta un
momento antes de que el paciente estuviera enfermo, basado en una mezcla
de eventos verdaderos recordados y una elaboración ilusoria del significado

137
de esos eventos. Esto ha sido descrito por algunas autoridades como una
forma de confabulación (Nathaniel-James y Frith, 1996). En el estudio original,
cuando a los sujetos se les presentaban narrativas y se les pedía que las
recordaran, la confabulación se definía como el recuerdo de información que
no estaba presente en la narrativa original. El grado de confabulación se
relacionó con problemas en la supresión de respuestas inapropiadas y el
trastorno del pensamiento formal. En resumen, existen pocas dudas de que la
confabulación se produce en la esquizofrenia y está relacionada con el
trastorno del pensamiento formal, pero tiene una firma diferente a la
confabulación en el contexto de una enfermedad neurológica (Lorente-Rovira
et al., 2007).

138
Trastorno afectivo de la memoria
La memoria no solo queda afectada por daños orgánicos en el cerebro;
también por la emoción. Este es efectivamente el caso de personas normales y
sanas en las que el estado afectivo influye intensamente en sus procesos de
recuerdo y olvido. También sucede en personas con psicosis afectivas y
esquizofrénicas, y en trastornos neuróticos y de la personalidad. La depresión
se vincula a problemas de memoria en autoevaluaciones. Asimismo, hay una
evidencia sustancial de asociación entre depresión y afectación de la memoria
general. Se cree que los trastornos del estado de ánimo, como la depresión,
reducen la cantidad de recursos de procesamiento cognitivos disponibles
para una tarea determinada, y en lo que respecta a la memoria se manifiestan
como déficits en la elaboración, organización, codificación y recuperación de
material hacia y desde la memoria (Dalgleish y Cox, 2002). También hay
evidencia de sesgos de memoria con materiales de tono afectivo, de forma tal
que la información que tiene una valencia emocional es más factible de ser
recuperada si es congruente con el estado de ánimo del individuo durante la
recuperación. Esta memoria congruente con el estado de ánimo es similar pero
distinta de la memoria dependiente del estado de ánimo, que se refiere a sesgos de
memoria para el material que se aprende bajo un estado de ánimo particular
y se recupera más fácilmente si el individuo está en ese mismo estado de
ánimo durante la recuperación.

Síndrome de Ganser
El artículo original de Ganser (1898) ha sido muy mal interpretado. En él
describe cuatro delincuentes que mostraron los siguientes síntomas:

• Vorbeigehen («pasar por») o respuestas aproximadas, descritas así por


Ganser: «En la elección de las respuestas, el paciente parece ignorar
deliberadamente la respuesta correcta indicada y seleccionar una
falsa, que cualquier niño podría reconocer como tal».
• Obnubilación de la consciencia con desorientación.
• Estigmas «histéricos».
• Episodio reciente de lesión en la cabeza, fiebre tifoidea o estrés
emocional severo.
• «Alucinaciones», auditivas y visuales (por su descripción parecen
más pseudoalucinaciones).
• Amnesia para el periodo durante el que se manifestaron los síntomas
anteriores.

Muy raramente se observa el síndrome de Ganser en las cárceles inglesas,


pero cuando ocurre, es más probable en aquellos que están en espera de juicio

139
que en los ya sentenciados (Enoch, 1990).
Ha habido una considerable discusión en cuanto a si este trastorno es
principalmente histérico o una psicosis orgánica, con diferentes autores
apoyando cada opinión (Latcham et al., 1978). Un caso que ilustra tanto los
elementos histéricos (disociativos) como los orgánicos fue el de una
estudiante universitaria de 20 años que sufrió lesiones en la cabeza por una
conmoción cerebral cuando estaba en Italia. Su personalidad premórbida era
marcadamente histriónica y teatral y, a la edad de 13 años, había desarrollado
durante algunas semanas una inhibición histérica a caminar. Tras el traspaso
del hospital italiano a Gran Bretaña, demostró respuestas aproximativas
como:

Pregunta: «¿Cuál es la capital de Italia?».


Respuesta: «Nápoles».
Pregunta: «¿Cuántas patas tiene un ciempiés?».
Respuesta: «Siete».

Esto fue acompañado por interferencias en el tratamiento de otros


pacientes, flirteo con el personal masculino, labilidad del estado de ánimo y
actitud jocosa. En las series de test de función intelectual de Escala de
Inteligencia para Adultos de Wechsler, tuvo que abandonarse el test inicial 12
días después de la lesión en la cabeza; tras 1 mes había una notable
afectación, más en los ítems de funciones de desempeño que en los de
funciones verbales. La función intelectual volvió finalmente a su nivel
premórbido superior en 9 meses. Whitlock (1967) considera que la distinción
entre el síndrome de Ganser y la pseudodemencia yace en la consciencia
alterada, presente en el primero y no en el segundo. Sin embargo, la
obnubilación de consciencia de un estado orgánico no puede distinguirse a
veces del estado mental alterado del trastorno disociativo en ausencia de
otros signos orgánicos.
Enoch y Trethowan (1979) han considerado que las cuatro características
principales del síndrome de Ganser son:

• Respuestas aproximadas.
• Obnubilación de consciencia.
• Rasgos de conversión somáticos.
• Pseudoalucinaciones (no siempre presentes).

Cabe señalar que las respuestas aproximadas no son inexactitudes


aleatorias por una rápida conjetura, sino que tales respuestas aparecen
deliberadamente al olvidar la respuesta correcta. Estos autores consideran el
síndrome como una reacción disociativa histérica y han señalado la similitud
de características exhibidas por personas normales para simular trastorno
mental, con la diferencia de que los sujetos Ganser quedaron posteriormente

140
amnésicos hacia su comportamiento anormal. Ungvari y Mullen (1997) han
clasificado el síndrome de Ganser dentro del controvertido grupo de las
psicosis reactivas donde un acontecimiento vital estresante es el factor común
desencadenante. Cutting (2011) ofrece un enfoque novedoso y original al
síndrome de Ganser. Basándose en el examen de una serie de casos,
incluyendo dos propios, concluye que el síndrome de Ganser es, o bien parte
de una enfermedad depresiva, o bien una alteración transitoria de
conocimiento léxico o semántico del hemisferio izquierdo. Cutting sostiene
que el déficit de conocimiento demostrable en el síndrome de Ganser no es
por causa histérica, sino que es una manifestación de un determinado tipo de
deterioro cognitivo.

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145
SECCIÓN III
Consciencia de la Realidad: Tiempo,
Percepción y Juicio

Capítulo 6: Trastorno de la consciencia del tiempo


Capítulo 7: Patologías de la percepción
Capítulo 8: Delirios y otras ideas erróneas
Capítulo 9: Trastornos del proceso del pensamiento
Capítulo 10: Trastornos del discurso y del lenguaje
Capítulo 11: Insight

146
CAPÍTULO 6

147
Trastorno de la consciencia del
tiempo

148
Palabras clave
Tiempo
Ritmo circadiano
Desorientación

149
Resumen
El tiempo es una parte fundamental en la manera en que los seres humanos
experimentan el mundo. Aunque es difícil de definir, hay algunos aspectos
evidentes, como la duración, la secuencia, la sincronía, el ritmo, la orientación
hacia el pasado, el presente y el futuro y una flecha de tiempo, fácilmente
reconocibles y comprendidos por la mayoría de la gente, sin la necesidad de
una mayor elaboración. También tiene una importante relación con el espacio
y con las nociones del self. Las anomalías en experiencias de la consciencia del
tiempo, hablando en términos generales, pueden dividirse en aquellas que
afectan al tiempo objetivo y las que afectan a los aspectos subjetivos de la
experiencia de tiempo. También son dignas de mención las influencias de los
ritmos circadianos, las estaciones, los ciclos mensuales y las épocas de la vida.

El espacio y el tiempo están siempre presentes en los procesos sensoriales.


No son objetos primarios en sí mismos, sino que invisten toda objetividad.
Kant los llama «formas de la intuición». Son universales. Ninguna sensación,
objeto sensible u imagen está exento de ellos. Todo lo que se nos presenta
en el mundo viene a nosotros en un espacio y un tiempo y lo
experimentamos solo en estos términos.
Jaspers (1959)

En la cita anterior, Jaspers llama la atención sobre la forma en que los seres
humanos viven en el espacio y el tiempo y cómo toda la experiencia subjetiva
está mediada por el espacio y el tiempo. Jaspers continúa:

«Si quisiéramos expresar estos conceptos primarios de forma elegante,


diríamos que representan la existencia fragmentada del Ser, separada del sí
mismo. El espacio es el ser extendido (uno al lado del otro) y el tiempo es el
ser secuencial (uno detrás de otro)».

El sentido del tiempo es claramente nodal en el concepto del self y su


relación con el mundo exterior. Pero ¿qué es exactamente el tiempo y cómo se
experimenta? Barbara Adam (1995) en su libro Time Watch entrevistó a un
número de personas sobre cómo experimentan el tiempo y algunas de sus
respuestas son tan instructivas como útiles:

«¿Cómo afecta el tiempo a mi vida? Nací y ahora tengo quince años.


Usamos la palabra cuando preguntamos qué hora es. Hablamos de la hora
de cierre, la hora de comer, levantarse a tiempo, y que se acabe el tiempo.
Qué es el tiempo es más difícil de definir. No es una persona, no es una

150
cosa, no es un vegetal. Es un periodo y unas unidades, el día partido en
horas, minutos y segundos. Pero también divide el pasado del futuro... El
momento es ahora, en este mismo segundo. Pero yo no sé qué es lo que
estamos dividiendo en unidades. Creo que es una ilusión, ya que no hay
nada que pueda ser dividido».

«Para mí el tiempo es una dimensión en la que todo se mueve y pasa. En


conjunción con el espacio es un marco universal. No podemos pasar por el
espacio sin tiempo y viceversa, lo que significa que no podemos pasar,
gastar o distribuir tiempo sin ocupar un espacio. Nada existe y sucede sin
tiempo ni espacio.»

La misma Adam hace hincapié en diferentes aspectos del tiempo de la


siguiente manera:

«Pensar en el tiempo, por lo tanto, implica un ritmo de variación, una


estructura dinámica de encuadre, sincronización, duración, secuencia, ritmo
e intensidad. Este conjunto de características del tiempo está implicado en
todos los niveles del ser, desde el más físico de los movimientos planetarios
a través de los ritmos fisiológicos a los patrones de organización social,
desde lo dado por hecho vía lo invisible a lo obvio, desde lo impuesto por lo
vivido a lo construido culturalmente.»

«De estos procesos se deriva una unidireccionalidad irreversible, una flecha


de tiempo. No hay rejuvenecimiento, no hay forma de desconocer lo ya
conocido, de hacer que la estela del avión vuelva hacia atrás.»

Estas consideraciones indican que el tiempo es difícil de definir, pero que


hay algunos aspectos evidentes como la duración, la secuencia, la sincronía, el
ritmo, orientación hacia el pasado, el presente y el futuro y una flecha de
tiempo. También hay una importante relación con el espacio y con las
nociones del self, en particular con la permanencia de la identidad propia,
señalada por muchos pensadores incluyendo a Immanuel Kant entre ellos
(1781/1929; v. Crítica de la razón pura).
Tenemos la idea de que el tiempo deja su firma en los más diversos
aspectos de la vida humana, pero de forma tal que, a menudo, no se reconoce
esta influencia. Aparte de las formas obvias como las manifiestas para la
medición del tiempo, hay una dimensión temporal en la memoria, en el
lenguaje (que viene dada por la dependencia de la secuencia de palabras y el
orden del significado manifiesto), en el ritmo y la secuencia de las notas
musicales, y en todas las acciones incluidos los movimientos simbólicos,
danza, deportes, etc. De una forma encubierta, el tiempo está involucrado en

151
conceptos tales como la expectativa, el deseo, la esperanza, la oración e
incluso la muerte. Estas últimas ideas han evolucionado a partir de los
escritos de Eugene Minkowski (1885-1972; 1970), psiquiatra fenomenólogo.
La alteración del sentido del tiempo o trastorno relacionado con las
vivencias temporales es un sensible indicador de que algo va mal, ya sea en el
self o en sus mecanismos. Los trastornos relacionados con el tiempo y la
sensación de tiempo de los ritmos biológicos se tratan de forma separada en
este capítulo. No existe una clasificación ampliamente aceptada de los
trastornos de la consciencia del tiempo. Sin embargo, es posible dividirlos en
dos grandes categorías: trastorno de la consciencia del tiempo objetivo y del
tiempo subjetivo (cuadro 6.1).

C u a d r o 6 . 1 Cla sif ica ción de los tr a stor nos de la


conscie ncia de l tie m po
Trastorno del tiempo objetivo

• Trastorno del conocimiento del tiempo: desorientación temporal y de la


edad.
• Trastorno de la duración del tiempo.
• Trastorno de la cronología (orden temporal).

Trastorno del tiempo subjetivo

• Trastorno del flujo del tiempo.


• Trastorno de la dirección del tiempo.
• Trastorno de la singularidad temporal.
• Trastorno de la cualidad del tiempo.

Tiempo objetivo (cronológico) y tiempo subjetivo


(personal)
Hay una distinción importante entre el tiempo objetivo (cronológico) y el tiempo
subjetivo (personal). El tiempo objetivo –tiempo cronológico, físico o histórico–
es cuantitativo e independiente del self. Depende de una medida exacta y es
objetivo en el grado en que se comparte con los demás y es verificable. El
tiempo subjetivo es la experiencia interna y subjetiva del tiempo. Hay
aspectos de ambos tipos de tiempo que pueden estar afectados por
enfermedades psiquiátricas. El tiempo objetivo puede alterarse de modo que
quede afectado negativamente el conocimiento del tiempo, es decir, la
orientación temporal que a la vez incluye desorientación de la edad y la
apreciación de la duración del tiempo y de la cronología. El tiempo subjetivo
puede alterarse de manera que quede afectada la experiencia de la duración,

152
el flujo, el significado, la singularidad y la sucesión del tiempo.

Ritmos biológicos y tiempo


Aunque nuestras unidades de tiempo sean hasta cierto punto arbitrarias, el
tiempo natural y biológico opera dentro de periodos definidos. Los cuatro
periodos que tienen mayor relevancia para los trastornos mentales son los
ritmos circadianos (alrededor de 24 horas –noche y día), ciclos mensuales, las
variaciones estacionales y las épocas de la vida (desde el nacimiento hasta la
muerte). Todos estos ritmos son importantes para el estado mental en
momentos de salud y constituyen la base de trastornos como el despertar
precoz por la mañana en la depresión, la tensión premenstrual, el trastorno
afectivo estacional y la melancolía involutiva. Muchos de estos ritmos
biológicos con sus variaciones en el estado de ánimo están bioquímicamente
mediados por el sistema endocrino.
El tiempo personal (y también, en menor medida, el tiempo cronológico) se
describe a menudo relacionado a estos ritmos biológicos. Toda nuestra noción
de la progresión del tiempo está estrechamente relacionada con los procesos
de la función física: nacimiento, crecimiento y envejecimiento.

153
Trastorno del tiempo objetivo
La capacidad de separar los acontecimientos en pasado, presente y futuro,
aunque sea limitada; la capacidad para estimar la duración, y la capacidad de
ordenar los sucesos en la secuencia correcta son necesarias para que los
procesos intelectuales se lleven a cabo satisfactoriamente. Los trastornos de la
consciencia del tiempo están estrechamente asociados con alteraciones de la
consciencia, la atención y la memoria.

Desorientación temporal
La desorientación temporal se muestra en la incapacidad de decir
correctamente la hora sin necesidad de recurrir a un reloj, y para indicar la
fecha, el día y la temporada. Este deterioro está estrechamente asociado con
afectaciones de la atención, la concentración, la consciencia y la memoria. Es
una característica del delirium y la demencia. También es un criterio clínico
oportuno para distinguir entre los trastornos orgánicos y funcionales
(Cutting, 1997). La segunda anormalidad son las afectaciones en la capacidad
de evaluar la duración de tiempo, y esto también queda alterado en los estados
orgánicos.

Desorientación de la edad
El término desorientación de la edad fue utilizado por primera vez por Zangwill
(1953) en relación con el síndrome de Korsakoff para describir «una
desorientación fija y permanente respecto a la edad, impermeable a la
corrección lógica». La desorientación de la edad, ahora definida como una
discrepancia de 5 años entre la edad real del paciente y la que declara tener,
se considerada correlacionada clínicamente con la discapacidad intelectual en
la esquizofrenia crónica (Crow y Stevens, 1978). Estos pacientes eran mucho
menos capaces que los pacientes esquizofrénicos crónicos sin desorientación
de la edad para responder a preguntas sobre la fecha y la duración del
tiempo. Se quedaban sistemáticamente cortos en el cálculo del año actual y de
la duración de su estancia en el hospital, a veces hasta de su propia edad.
Esto apoya cuantitativamente la observación de que para algunos pacientes
crónicos «el tiempo se detiene»; permanecen en el entorno cultural de la
época en la que se desarrolló el trastorno. Estos pacientes tienden a utilizar
las expresiones coloquiales, cantar las canciones populares, llevar la ropa de
moda y contar los chistes característicos de una época anterior al momento
actual. Es un error creer que están cayendo en la nostalgia; su vida cultural
está todavía firmemente fijada en ese periodo en particular. Estos pacientes
viven en su propia cápsula del tiempo, con paredes invisibles pero
inexpugnables, no solo en el pabellón trasero de un anticuado hospital
psiquiátrico, sino también en un albergue de la ciudad.

154
Trastorno de la duración del tiempo
La estimación de la duración de tiempo se ha estudiado utilizando diversos
métodos, pero los resultados han sido inconsistentes. Las medidas objetivas
de la estimación del paso del tiempo, por ejemplo, muestran que los pacientes
con trastorno depresivo tienden a minimizar el transcurso de 30 segundos, en
promedio, en 6 segundos. Esto se compara con la sobreestimación del paso
del tiempo en los sujetos de los controles normales en un promedio de 10
segundos (Kuhs et al., 1991). Es decir, que los pacientes deprimidos estimaron
un promedio de 24 segundos en 30 segundos de duración, y los controles
normales, un promedio de 30 segundos en 40 segundos. En otras palabras, el
tiempo parecía fluir más lentamente para los pacientes con depresión que
para los controles normales. Es importante recalcar que esto se refiere a la
estimación del paso del tiempo transitorio. Otras investigaciones han
demostrado una sobreestimación de la duración del tiempo en la depresión
(Kitamura y Kumar, 1984; Munzel et al., 1988). Hay más consenso sobre la
experiencia subjetiva del tiempo en la depresión, como discutiremos más
adelante.

Trastorno de la cronología (orden temporal)


La memoria del orden temporal de los acontecimientos es un aspecto del
sentido del tiempo que a menudo se pasa por alto. Hay evidencia de que los
pacientes con lesiones diencefálicas en comparación con lesiones del lóbulo
temporal medial tienen déficits distintos en las tareas de memoria de orden
temporal. Estos pacientes no son capaces de indicar correctamente el orden
temporal de las palabras aprendidas de una lista o la secuencia de
presentación de estímulos particulares. Esto sugiere que las estructuras
diencefálicas pueden tener una función en la codificación de la información
temporal (O’Connor y Verfaellie, 2002). También se asocian las lesiones del
lóbulo frontal con deterioro funcional en las tareas de orden temporal.
Además de esto, se sabe que un aspecto de la codificación del orden
temporal, es decir, la estimación de la frecuencia con la que un suceso ha
ocurrido, queda afectado por lesiones frontales izquierdas pero no por las
temporales (Baldoa y Shimamura, 2002).
Se han presentado trastornos clínicamente significativos del orden
temporal de los acontecimientos pasados y actuales. Estos adoptan la forma
de recuerdos intactos sobre sucesos autobiográficos, pero se apreciaron
alteraciones en su duración y en las fechas. Estas alteraciones se asocian con
lesiones orgánicas en el giro cingulado, los lóbulos parietales y las áreas
frontales anteriores izquierdas (Cutting, 1997).

155
Trastorno del tiempo subjetivo (personal)
El trastorno del tiempo subjetivo se caracteriza por anormalidades en la
experiencia del tiempo. Esto puede implicar la experiencia (a) del flujo del
tiempo, (b) de la dirección del tiempo, (c) de la singularidad del tiempo y (d)
de la cualidad de tiempo. Estos trastornos van al corazón de cómo se
experimenta el mundo. Cualquier alteración en la forma en que el tiempo se
experimenta influirá, por definición, en la experiencia del mundo objetivo y
puede llegar a impregnar sus percepciones con un tinte extraño.

Trastorno del flujo del tiempo


El flujo (paso) del tiempo se puede ralentizar o acelerar. En algunos casos,
puede quedar frenado y detenido. El cuento de Tolstoi (1895) El amo y el
hombre es fiel a la vida (o a la muerte). Perdidos de noche en una ventisca de
nieve en Rusia, su protagonista, Vasilii Andreich,

se levantó y se tumbó un par de docenas de veces. La noche parecía que


nunca terminaría. Ya debe estar a punto de amanecer, pensó mientras se
incorporaba y miraba alrededor. Voy a echar un vistazo a mi reloj... No podía
creer lo que veía... habían pasado solo diez minutos desde las doce de la
noche. Tenía por delante aún toda la noche.

El tiempo, como una modalidad de la experiencia personal, queda alterado


en los trastornos del estado de ánimo. Se ha observado tanto clínica como
experimentalmente que las personas con trastorno depresivo sienten que el
tiempo pasa lentamente (Wyrick y Wyrick, 1977). Lewis (1967) cita a un
paciente con psicosis funcional afectiva que estaba deprimido:

Todo parece mucho más largo. Podría haber dicho que era por la tarde, a
pesar de que dicen que es mediodía. Ellos siempre me dicen que es antes de
lo que creo... y parece como si estuviera equivocado sin poder dejar de sentir
que tengo razón... No puedo ver ningún fin a nada, solo el fin del mundo.

El flujo del tiempo también puede interrumpirse de forma que el tiempo


parezca haberse detenido. El paciente siente que el tiempo está detenido, que
de alguna manera todo lo temporal ha llegado a su fin. Esto se describe con
cierta frecuencia en la depresión psicótica. Un paciente dice: «He dejado de
ser, me he quedado parado, todo lo demás se ha parado también». La marcha
secuencial incesante de sucesos ya no impresiona a la persona con su
inevitabilidad.
Esta sensación de tiempo detenido también puede ser experimentada en los

156
estados de éxtasis, en los que la persona puede sentir que existe al mismo
tiempo en el pasado, el presente y el futuro. Tales estados pueden ocurrir en
la manía, en algunos trastornos neuróticos o en personas normales sometidas
a una experiencia psicológica excepcional.
Cuando la alteración en el sentido del paso del tiempo se produce en el
marco de la depresión, también resulta patente un estado de ánimo
deprimido. Uno de los pacientes de Lewis (1967) dijo:

«Nunca sé en ningún momento lo que va a suceder. Es el panorama más


terrible al que me he tenido que enfrentar. Todo es perpetuo. Tengo que
sufrir para siempre.»

Y uno de los pacientes de Minkowski (1970) dijo:

«Sigo viviendo ahora en la eternidad; no hay más horas o días o noches.


Fuera las cosas aún continúan, los frutos en los árboles se mueven de un
lado a otro. Los otros caminan de aquí para allá en la habitación, pero el
tiempo no fluye para mí. Mi reloj funciona igual que antes... A veces, cuando
la gente corre rápidamente hacia adelante y hacia atrás en el jardín o si el
viento agita las hojas, me gustaría volver a vivir como antes y ser capaz de
correr interiormente con ellos a fin de que el tiempo transcurriera de nuevo.»

En estos ejemplos, los pacientes están tratando de describir lo


indescriptible, la experiencia del tiempo detenido. Además de esta
experiencia, también existe el fenómeno relacionado pero distinto de vivir
siempre en el presente, y este sentimiento se alía a la noción de
irreversibilidad y falta de continuidad:

«Yo vivo en la instantaneidad. Yo ya no tengo la sensación de continuidad...


Cuando termino algo, tengo la sensación de no poder hacer nada más
después y de hacer cada cosa, por ejemplo ir a cenar, por última vez.»
(Minkowski, 1970).

Esta última frase quizá sea la clave de la psicopatología anormal. Es un


estado de ánimo anormal asociado al sentido del tiempo que es significativo,
ya que los pacientes depresivos eran significativamente más propensos a
sentir que el tiempo pasaba más lentamente que los sujetos sanos «control»
(Kitamura y Kumar, 1982).
En la manía el tiempo pasa rápidamente, pero en la esquizofrenia el
panorama es incierto (Orme, 1966). También se sabe que en trastornos
cerebrales orgánicos queda afectado el flujo del tiempo. Los pacientes con el
síndrome de Korsakoff acortan el paso del tiempo, y en los sujetos que han

157
tenido experiencias de talamotomía el flujo del tiempo está acelerado
(Cutting, 1997).
Es más habitual que se manifieste desorientación temporal, espacial y
personal en las demencias. Esta desorientación se refiere a un trastorno en la
apreciación del tiempo objetivo. Sin embargo, las personas que sufren de
demencia también describen anomalías en la experiencia subjetiva del
tiempo. Lo más común es un trastorno del flujo del tiempo. Christine Bryden
(2005) describió su experiencia de la siguiente manera:

No tenemos sentido del paso del tiempo, por lo que vivimos en la realidad
presente, sin pasado ni futuro. Ponemos toda nuestra energía en el ahora, no
antes ni después. A veces esto produce mucha ansiedad porque nos
preocupamos ya que no podemos “sentir” que existe el pasado o el futuro.

Una alteración distinta pero relacionada con el flujo del tiempo es el


fenómeno Zeitraffer. Este es, literalmente, un fenómeno de lapso de tiempo.
Fue descrito por primera vez en la literatura alemana en la década de 1930, y
Cutting (1997) lo llevó a la atención del mundo anglosajón. Los rasgos
característicos son los siguientes:

1. La aceleración o lentificación de los acontecimientos.


2. Su asociación con el aumento de la velocidad, el tono y el volumen de
las percepciones auditivas.
3. Alteraciones en la fluidez de los movimientos observados.

También puede haber alucinaciones visuales, experiencias anómalas del


espacio tales como distorsiones de líneas horizontales y verticales. Este
fenómeno se produce invariablemente en el contexto del trastorno cerebral
orgánico agudo en casos de accidentes cerebrovasculares.
Un caso original fue descrito por Hoff y Potzl (1934, citado en
Cutting, 1997):

Los médicos y las enfermeras fueron los primeros en moverse con un paso
medido, de forma visible, como si estuvieran en una película. Entonces el
tempo de las cosas era muy errático, a veces llegando a alcanzar un ritmo
vertiginoso, «como imágenes con un movimiento acelerado» que hacía
parecer que las personas involucradas estuvieran «echando una carrera»...
La música, que provenía de su izquierda, sonaba muy fuerte y rápida, como
si «hubiera varias radios juntas a todo volumen a lo lejos... como si todos los
instrumentos quisieran mostrar la cantidad de ruido que podían hacer». A
veces, el discurso de los demás parecía excesivamente rápido e
incomprensible, «como si los médicos y las enfermeras estuvieran

158
entrenándose para un récord mundial». Sin embargo, si se dirigía
directamente a ellos, el ritmo parecía bastante normal y podía entenderlo
muy bien. Era cuando alguien hablaba a lo lejos desde la izquierda que
sonaba más peculiar –más agudo, más fuerte y más rápido– que si lo hacía
desde la derecha.

Trastorno de la dirección del tiempo


Parece un aspecto básico de nuestra experiencia del tiempo que la flecha del
tiempo vaya desde el pasado a través del presente hacia el futuro. Es
incomprensible que alguien pueda experimentar el tiempo como si los
acontecimientos se estuvieran reproduciendo en «modo de rebobinado» hacia
atrás. Uno de los pacientes de Lewis (1967) declaró:

«Cada vez que alguien me decía algo, se refería a una parte de mi vida
pasada... Una mente vivía hacia atrás, y mi mente, hacia adelante.»

Otro de los pacientes de Minkowski (1970) dijo:

«Ya no hay presente, solamente un sentido del pasado. ¿Hay un futuro?


Antes había, pero ahora se está reduciendo. El pasado es tan molesto... Te
voy a dar un ejemplo de lo que es. Soy como una máquina que funciona pero
no se mueve de su lugar. Va a toda velocidad, pero se mantiene en su lugar.
Soy como una flecha ardiente que lanzas delante de ti; luego se detiene,
vuelve a caer, y finalmente se extingue como en un espacio vacío de aire. Es
lanzada hacia atrás.»

Trastorno de la singularidad del tiempo


Parte de nuestra experiencia del tiempo es su sentido de la singularidad,
momentánea o de otra manera, en la que vivimos. Esta experiencia de la
singularidad del tiempo se muestra por los sucesos singulares que lo ocupan.
Esto significa que el contexto, los acontecimientos que acontecen en un lugar
determinado, las personalidades particulares y la asociación con emociones
específicas asignan a cada momento una identidad singular. Estas
coordenadas de tiempo imprimen a cada momento una sensación única y
específica.
La experiencia de déjà vu puede conceptualizarse como una alteración de la
sensación de singularidad con la que el tiempo y los sucesos están investidos.
Cuando este sentido de singularidad se interrumpe, los nuevos
acontecimientos y el momento y lugar en el que se producen parecen
familiares. En esta conceptualización, el déjà vu es la experiencia de este
sentimiento de familiaridad para sucesos y momentos que no habían sido

159
vividos anteriormente, asociándose a una situación nueva. El jamais vu es la
ausencia de ese sentimiento de familiaridad para sucesos previamente
experienciados. En otras palabras, incluso situaciones conocidas previamente
se experimentan como nuevas, es decir, como únicas. Aunque es posible
conceptualizar estas experiencias como trastornos de la consciencia del
tiempo, es probable que sea más apropiado considerarlos como aspectos de la
alteración de la memoria (v. cap. 5).
Los déjà vu se dan tanto en estados normales como en condiciones
patológicas. El compositor Ralph Vaughan Williams, al describir la primera
vez que escuchó la melodía que usaría en Dives and Lazarus, explicó: «Yo tuve
esa sensación de reconocimiento –aquí hay algo que he conocido toda mi
vida, solo que no lo sabía–» (Kennedy, 1964). La mayoría de la gente puede
recordar experiencias de déjà vu similares. También está comúnmente
asociado con epilepsia del lóbulo temporal. Un paciente describió su aura
antes de un ataque en el hospital: «Fui a la cocina. Parecía que ya había visto
antes la ventana. Me sentí muy extraño». Déjà vu y jamais vu se describen muy
a menudo en la esquizofrenia.
Los déjà vu se producen con estimulación cerebral. Penfield y Kristiensen
(1951) fueron capaces de reproducir una sensación de familiaridad con la
estimulación de un electrodo cerebral en pacientes epilépticos. Esta
estimulación produce claramente anomalías en la sensación de familiaridad,
no de memoria. Era una distorsión de la sensación de reconocimiento que
acompaña al recuerdo en el proceso de memoria. Janet considera al déjà vu
como una forma de pérdida de la realidad o de negación del presente
(Taylor, 1947), mientras que Freud (1901) la consideraba asociada con el
recuerdo de las fantasías inconscientes.
En su forma más extrema, el trastorno de la singularidad de tiempo se
presenta como una reduplicación del tiempo. El término fue utilizado por
primera vez por Weinstein et al. (1952). Petho (1985) describió un caso en el
que el síntoma central de la paciente era su creencia de haber vivido su vida
antes. La paciente experimentaba una reduplicación de cada suceso, y en
relación a si asistió a los Juegos Olímpicos de 1976 dijo: «Podría ser que
hubiera ido; tengo un recuerdo de ellos. Pero también tengo el recuerdo de
que no iré a los Juegos para que esos recuerdos no vuelvan a mí».

Trastorno de la cualidad de tiempo


En estos trastornos la experiencia normal de la cualidad del tiempo o bien se
pierde o distorsiona de algún modo. Lo fundamental en estas experiencias es
que «lo que se da por supuesto» respecto al tiempo viene a sustituirse por un
grado de alienación tal que el tiempo se convierte en algo proyectado,
prominente e irreal.
En despersonalización y desrealización puede haber una pérdida de la
sensación de la realidad de la experiencia del tiempo; también puede haber
alteración en el sentido de duración o perspectiva temporal (Freeman y

160
Melges, 1977). La persona puede evaluar un lapso de tiempo con bastante
precisión y no hay pérdida de la memoria. Sin embargo, no tiene la sensación
de que las cosas están sucediendo o de que el tiempo pase; la anormalidad es
siempre una de las experiencias. El tiempo mismo adquiere una sensación de
irrealidad, y se siente incapaz de iniciar acciones.
Este fenómeno también puede producirse en la esquizofrenia. Uno de los
pacientes de Cutting (1997) dijo:

«El tiempo ha cambiado en cierta manera. El tiempo no es como se supone


que debería ser. No sé en qué modo.»

Fischer describió varios casos (citados por Cutting, 1997), de los cuales uno
de ellos dijo:

«El tiempo se detuvo. Luego se hizo diferente. Luego desapareció por


completo... Entonces surgió un nuevo tiempo. Este nuevo tiempo era
interminable, más diverso que el anterior, casi no mereciendo el nombre de
“tiempo” tal como lo conocemos. De pronto se me ocurrió que este tiempo no
solo se situaba por delante y por detrás de mí, sino que se extendía en todas
las direcciones.»

161
Los ritmos biológicos y su relación con la
psiquiatría
Todos los días se producen profundos cambios en el cuerpo y el cerebro
asociados al ritmo exterior del mundo. Durante el día estamos activos, y por
la noche dormimos, recuperando y reparando partes de nuestro cuerpo. Este
ritmo biológico está impulsado por un reloj interno. El reloj interno primario
del cuerpo se encuentra localizado en los núcleos supraquiasmáticos, un
grupo de aproximadamente 100.000 neuronas a cada lado de la línea media
por encima del quiasma óptico, unos tres centímetros por encima de los ojos
(Hastings, 1998). Hay claros indicios de que el reloj es una propiedad
autónoma de los núcleos supraquiasmáticos, y las células individuales, in
vitro, se encienden rítmicamente durante varias semanas con solamente una
mínima desviación de 24 horas. Se sabe que este reloj puede quedar
desincronizado por desfases de horario, un trabajo por turnos y la depresión
(Arendt, 1995). Sin embargo, todavía hay una gran cantidad de interrogantes
acerca de las conexiones con los diferentes trastornos mentales. En esta
sección se hace una breve referencia a los ritmos diarios, mensuales y anuales,
así como a su asociación con las etapas de la vida. Entre los trastornos
psiquiátricos, la mayor parte de la información disponible trata sobre el
trastorno afectivo y sus asociaciones con los ritmos diarios y anuales
(Thompson, 1988).

Ritmos circadianos
Comparando el tiempo interno con el tiempo externo, las estimaciones
repetidas de intervalos temporales fijos muestran un aumento gradual en el
tiempo de la estimación, lo que sugiere que hay un enlentecimiento del reloj
interno. Se pidió varias veces a los sujetos que adivinaran una duración fija de
tiempo; sus estimaciones comenzaron siendo ligeramente más largas que el
tiempo real y más largas aún progresivamente. El periodo intrínseco del
ritmo circadiano en los seres humanos es de aproximadamente 25 horas, pero
esto suele modificarse por señales externas como la luz del día (Wher y
Goodwin, 1983). Esto ha sido comparado con los hallazgos en experimentos
de vigilancia, en los que hay una disminución gradual del rendimiento.
También se encontró una mayor sobreestimación de intervalos fijos por las
mañanas en comparación con las de la tarde, y se ha mostrado que esto se
correlaciona con la temperatura del cuerpo. El reloj interno se acelera cuando
se eleva la temperatura del cuerpo.
Se han descrito varios trastornos del sueño en el ritmo circadiano, incluidos
los de tipo turno de trabajo y los de tipo jet lag (Sack et al., 2007). Estos
trastornos se conciben como patrones recurrentes o persistentes de trastornos
del sueño debidos principalmente a alteraciones en el sistema de control del

162
tiempo circadiano o a una desalineación entre el ritmo circadiano endógeno y
factores exógenos que afectan el tiempo o la duración del sueño. En el trabajo
por turnos, el sueño se ve interrumpido por un amplio espectro de horarios
de trabajo no estándar, desde el servicio ocasional nocturno de guardia, los
horarios de rotación, y el trabajo nocturno permanente. En los de tipo desfase
horario, la interrupción del sueño es generada por desalineación circadiana,
consecuencia inevitable de cruzar las zonas horarias demasiado rápido para
que el sistema circadiano siga el ritmo. Dependiendo de la cantidad y la
dirección de las zonas horarias cruzadas, puede llevar días que el ritmo
circadiano se vuelva a sincronizar (Sack et al., 2007).
Las características clínicas del jet lag incluyen somnolencia diurna, fatiga,
estado de alerta alterado y dificultad para iniciar y mantener el sueño. La
alteración del sueño puede asociarse con un deterioro del rendimiento en el
trabajo (Spitzer et al., 1999).
Hay una considerable –aunque poco directa– evidencia circunstancial de
que los ritmos circadianos están causalmente asociados con los trastornos
afectivos (Thompson, 1984). El despertar temprano y la variación diurna en el
estado de ánimo, más deprimido a primeras horas de la mañana, se
consideran síntomas biológicos de depresión y se han postulado
como adelanto de fase del ciclo sueño-vigilia; es decir, cada punto del ritmo se
produce antes de lo normal en relación con el ciclo de luz-oscuridad. Hay un
cambio en la depresión consistente en que el sueño de movimientos oculares
rápidos se produce antes en lugar de más tarde en la noche, y esto también
puede apuntar al adelanto de fase del ritmo circadiano. La privación de sueño
se ha utilizado con éxito variable en el tratamiento de la depresión; se ha
investigado sobre aspectos genéticos y familiares en trastornos del sueño,
alteraciones del sueño en la depresión y otros trastornos neuropsiquiátricos, y
la relación entre los trastornos del sueño en la depresión y otros cambios
neuroendocrinos (Linkowski y Mendlewicz, 1993;. Vogel et al, 1980).
Aunque la diurnalidad del estado de ánimo por lo general se manifiesta en
que el sujeto se siente peor en la mañana temprano, a veces se invierte. Styron
(1991) la describe en relación con su propio trastorno grave depresivo:

«Había algo ahora que parecía una bifurcación del estado de ánimo: una
cierta lucidez en las primeras horas del día, oscuridad concentrada en la
tarde y noche».

En la depresión, se han interpretado los cambios de la temperatura


corporal y los niveles de cortisol durante 24 horas también como adelanto de
fase del ritmo circadiano, pero los resultados son equívocos. Se ha
investigado la acción de los fármacos antidepresivos en el ritmo por el
alargamiento de los ciclos intrínsecos de descanso, la temperatura y el sueño,
pero de nuevo la evidencia no está clara. Estudios de corroboración en
viajeros de avión que atraviesan diferentes zonas horarias sugieren que es

163
más probable que estén asociados con la depresión los viajes de este a oeste y
con la hipomanía los de oeste a este (Jauhar y Weller, 1982). Sin embargo, los
estudios fisiológicos del jet lag no apoyarían tal asociación (Arendt y
Marks, 1982).
Gracias al descubrimiento de los genes reloj y los relojes localizados en las
células, se dio un nuevo impulso a las consideraciones sobre los ritmos
circadianos en los trastornos del estado de ánimo, a pesar de que no hay
ningún hallazgo consistente de que en los trastornos del estado de ánimo se
produzca una interrupción de estos relojes (McCarthy y Welsh, 2012). Puede
ser que la expresión de los genes reloj externos al núcleo supraquiasmático
esté implicada en la regulación de los estados de ánimo (McClung, 2007). Este
es un tema para investigaciones futuras.
Se ha sugerido que puede haber un ritmo reducido de menos de 24 horas
en pacientes con esquizofrenia de evolución a largo plazo. También se han
descrito, aunque no de forma completamente justificada, las alteraciones del
ritmo circadiano en la anorexia nerviosa y en personas con personalidades
anormales.

Ciclos mensuales
Es evidente que el ritmo biológico humano más patente que se repite
mensualmente es el ciclo menstrual, y que está relacionado con variaciones en
el estado mental, pero el síndrome premenstrual sigue siendo controvertido
en su definición, gestión e implicaciones político-sociales (Bancroft, 1993). Se
han buscado en el varón cambios de estados de ánimo psicológicos similares
a los que suceden en el ciclo mensual, pero no se han encontrado de forma
convincente. Las estimaciones de la frecuencia del síndrome premenstrual
varían, en la población general, entre un 30 y un 80% en mujeres en edad
reproductiva (Clare, 1982). Los síntomas psicológicos incluyen letargo,
ansiedad, irritabilidad y depresión, pero muchos de los síntomas son tanto
psicológicos como físicos (dolor de cabeza, sensación de hinchazón, pérdida
de energía). Es más la duración que la naturaleza de los síntomas lo que
sugiere el diagnóstico, y se pueden encontrar muy diferentes constelaciones
de síntomas dentro del mismo síndrome (Sampson, 1989).
Dalton (1984) ha proporcionado cuantiosos datos numéricos para apoyar la
afirmación de que hay un aumento de psicopatología variada durante los 8
días de la fase premenstrual y durante el periodo menstrual en sí en relación
con el resto del ciclo. Indicó que el 46% de las admisiones psiquiátricas de
emergencia, el 53% de los intentos de suicidio, el 47% de los ingresos por
depresión y el 47% de los ingresos por esquizofrenia de mujeres en edad
reproductiva ocurren durante estas etapas, pero estas cifras no han sido aún
justificadas. Sin embargo, los informes de manifestaciones inusuales en
síndrome premenstrual incluyen descripciones de alucinaciones auditivas y
delirios de referencia presentes solo en el periodo premenstrual, y estados
hipomaníacos o maníacos presentes en el periodo de 2 a 3 días antes del inicio

164
de la menstruación (Hsiao y Liu, 2007).
Las descripciones de Dalton (1984) son distintas del análisis cuidadoso de
casos extraídos de una revisión de casos de psicosis menstrual en los últimos
300 años, realizada y publicada por Ian Brockington (2005). Estos son casos
que se presentan con un inicio agudo en un contexto de normalidad, de corta
duración, con síntomas psicóticos que incluyen confusión, estupor, mutismo,
delirios y alucinaciones, y que ocurren con una periodicidad cuasimenstrual
y un ritmo coincidente con el ciclo menstrual. La relación con el ciclo
menstrual incluía casos en los que había un inicio premenstrual y un cese
abrupto al comienzo del sangrado menstrual, y la llamada psicosis
catamenial en la que el inicio de la psicosis se asocia con el inicio del flujo
menstrual. Es más la relación con el ciclo menstrual que la fenomenología de
los casos lo que los hace excepcionales.

Variación estacional
Se ha recurrido a las estaciones del año para explicar la aparición de
episodios de muchas enfermedades psiquiátricas. Lógicamente, esto es más
pronunciado cuanto más alta es la latitud en el hemisferio norte. En el
hemisferio sur se han observado asociaciones similares de trastornos en
verano o invierno.
En ambos hemisferios –norte y sur– los pacientes con un diagnóstico de
esquizofrenia tienen más probabilidades de haber nacido en los meses de
invierno (Hare, 1988); esto es menos común en los que no tienen antecedentes
familiares (O’Callaghan et al., 1991). Hay una tasa más alta de admisiones en
hospitales psiquiátricos durante los meses de verano.
Por cada década desde 1921, las tasas de suicidio en Inglaterra y Gales han
aumentado durante el trimestre que comprende abril, mayo y junio
(Morgan, 1979). No parece haber ninguna asociación entre la época de
nacimiento y el trastorno afectivo; sin embargo, tanto la aparición del
trastorno depresivo como la administración de terapias electroconvulsivas
son más comunes en primavera y otoño (Rawnsley, 1982). Symonds y
Williams (1976) hallaron un pico en las admisiones de pacientes maníacas
femeninas en agosto y septiembre.
El trastorno afectivo estacional (trastorno depresivo recurrente, F33 de la
Clasificación Internacional de Enfermedades, 10.ª revisión; Organización Mundial
de la Salud, 1992) se caracteriza por episodios recurrentes de depresión, que
pueden variar en su nivel de gravedad de leve a grave y se repiten con un
inicio en la misma época del año, la mayoría frecuentemente a finales de
invierno o primavera. Es más común en mujeres que en hombres y suele
comenzar más tarde, a menudo alrededor de la quinta década de la vida. Hay
a menudo un gran número de episodios de depresión en el trastorno afectivo
estacional (de 10 a 17 por paciente), con episodios que duran de 17 a 23
semanas; ansiedad, irritabilidad, hipersomnia y aumento de apetito y peso
son los síntomas prominentes (Thompson e Isaacs, 1988). Los síntomas

165
distintivos de este trastorno se han medido utilizando el Cuestionario de
Evaluación de Patrón Estacional (Thompson et al., 1988). Ocurre con más
frecuencia en latitudes altas del hemisferio norte. En un estudio realizado en
Finlandia (Saarijärvi et al., 1999), en el que los síntomas prominentes incluyen
falta de energía, hipersomnia, comer en exceso, aumento de peso y avidez por
consumir carbohidratos, además de otros síntomas depresivos, hubo menor
prevalencia entre los lapones, étnica y genéticamente diferentes de los
finlandeses que viven en la misma latitud.

Épocas de la vida
Prácticamente la totalidad de la psicopatología está mediada e influida por
cambios en situaciones y épocas vitales. Es importante tener en cuenta la
preponderancia relativa de diferentes factores: el cambio biológico, la presión
del contexto social y la percepción individual de la situación vital. Está fuera
del alcance de este libro describir estas asociaciones en detalle, pero se ofrece
un boceto impresionista en la figura 6.1. En contextos de atención primaria se
han estudiado los efectos psicológicos de los cambios importantes vitales:
nacimiento del primer hijo (Jewell, 1984), educación primaria (Pitt y
Browne, 1984), pubertad (Howe and Page, 1984) y finalización de los estudios
(Brown, 1984).

FIG. 6.1 Alteraciones psiquiátricas y épocas vitales.

Algunos de los estados mentales anormales femeninos asociados con

166
cambios vitales podrían igualmente analizarse en función de las épocas
vitales.

167
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171
CAPÍTULO 7

172
Patologías de la percepción

173
Palabras clave
Imaginería
Formas constantes
Sinestesia
Ilusiones
Alucinaciones
Pseudoalucinaciones
Autoscopia

174
Resumen
Las anomalías de la percepción siguen siendo algunas de las experiencias más
impactantes que presentan los pacientes. Estas experiencias hablan de las
estructuras subyacentes del mundo perceptivo y los correlatos neuronales
que hacen posible la percepción en sí. Las distorsiones sensoriales y las falsas
percepciones entre ellas apuntan a la relativa importancia y a las distinciones
que deben plantearse entre sensación y percepción. La ilusión, que es la
interpretación errónea de una percepción normal, y las alucinaciones, la
percepción de un objeto en ausencia de estímulo, son las dos percepciones
engañosas más frecuentemente encontradas en la práctica clínica.

Durante casi siete años –excepto cuando dormía– no ha habido un solo


momento en que no oiga voces. Ellas me acompañan en todo momento y
todo lugar; continúan sonando incluso cuando estoy en una conversación con
otras personas, persisten sin inmutarse siquiera cuando me concentro en
otras cosas.
Daniel Schreber (1842-1911)

Los trastornos de la percepción, en particular las alucinaciones auditivas o


el «oír voces», tienen un lugar central en la psicopatología. Junto con los
delirios (v. cap. 8), son considerados como sinónimos de trastorno mental.
Esta aparente asociación con el trastorno mental ha llegado a insinuar que
«oír voces» es un signo de trastorno mental grave y que las alucinaciones
auguran locura. En este capítulo, se va a tratar la naturaleza de la sensación,
la percepción y la imaginación como un preludio para examinar la naturaleza
de los trastornos de la percepción.

175
Sensación y percepción
La sensación es solo la primera etapa en la recepción de información desde
fuera del self. El sistema sensorial abarca lo visual, auditivo, táctil, olfativo,
gustativo, cinestésico y las vías propioceptivas. Estas vías se ocupan de la
recepción, transformación y transmisión de los diversos datos sensoriales en
bruto desde los receptores periféricos al sistema nervioso central. La
transformación de los estímulos sensoriales en bruto en información
sensorial, que es entonces decodificada en percepción con significado a nivel
cortical, implica procesos activos influidos por la atención, el afecto, las
expectativas culturales, el contexto, las experiencias previas, la memoria y,
sobre todo, los conceptos adquiridos anteriormente. Por lo tanto, la
percepción no es un proceso pasivo sino activo, que implica la construcción
de un mundo externo que depende de patrones internos.
Mucho de lo que sabemos acerca de la sensación y la percepción se deriva
de nuestra comprensión a través del sistema visual. El sistema visual recibe la
sensación de luz a través de la retina y se transforma en un código neural que
se transmite a partir de las células ganglionares de la retina a la corteza visual
primaria a través del núcleo geniculado lateral del tálamo. La percepción se
produce cuando se ha tratado un estímulo de acuerdo con su forma, color,
movimiento y sentido.
La distinción entre sensación y percepción se ve bien en las agnosias,
donde queda disociada la sensación intacta de la percepción alterada. En la
agnosia visual de objetos, el sujeto es capaz de reconocer que un objeto está
en su campo de visión (es decir, la sensación está intacta), pero es incapaz de
reconocer lo que es o cuál es su función (percepción alterada). Es probable
que este modelo de la percepción visual tenga sus homólogos en los otros
sistemas sensoriales.
Oliver Sachs (1995) cuenta la historia de Virgilio, un hombre de 51 años que
había sido ciego desde la infancia. Le habían quitado las cataratas, pero
cuando la sensación visual volvió lo hizo acompañada de complicaciones en
la percepción. Virgilio era capaz de «reunir detalles incesantemente, pero no
era capaz de sintetizarlos para formar una percepción compleja de un solo
vistazo. Esta fue una de las razones de que el gato fuera tan visualmente
desconcertante; veía una pata, la nariz, la cola, una oreja, pero no podía ver
todo junto, ver el gato en su conjunto». Este caso evoca al paciente de Gregory
(2004), SB, al que cuando le mostraron por primera vez un torno después de
recuperar la vista, «fue incapaz de decir nada al respecto, excepto que la parte
más cercana era un asa... Se quejó de que no podía ver el borde de corte, o el
metal trabajado, o cualquier otra cosa al respecto, y parecía bastante agitado...
a SB se le permitió tocar el torno. El resultado fue sorprendente... Pasó las
manos con entusiasmo sobre el torno, con los ojos cerrados. Luego se apartó
un poco, abrió los ojos y dijo: “Ahora que lo he sentido, lo puedo ver.”». Estos
dos casos ponen de relieve la distinción entre sensación y percepción, y

176
confirman que «el mundo no es dado: hacemos nuestro mundo a través de la
experiencia incesante, la categorización, la memoria y la reconexión»
(Sachs, 1995).
Hay varios modelos que compiten por el modo en que el sistema visual
permite el reconocimiento. Una descripción detallada de estos modelos
excede el alcance de este capítulo (v. Smith y Kosslyn, 2007). El proceso de
abajo-arriba consta de procesos primarios que transforman la sensación en
percepción de objetos por su forma, color, movimiento y ubicación espacial.
Por otra parte, los procesos de arriba-abajo implican la influencia de nuestra
experiencia aprendida en la percepción de objetos para reducir la
competencia entre las posibles interpretaciones de la información sensorial.
Los modelos alternativos de los procesos de arriba-abajo que intentan
explicar el reconocimiento de objetos, es decir, la percepción, son el modelo
de reconocimiento de patrones, el modelo de reconocimiento de función, el
modelo de reconocimiento por componentes y los modelos configuracionales.
El modelo de reconocimiento de patrones requiere un patrón interno en la
memoria al que un objeto pueda ser igualado. La debilidad de este modelo es
que el patrón debe acomodar el tamaño y la orientación del objeto, por
ejemplo, y aun así ser rápido y fiable. El modelo de reconocimiento de
función solo requiere que con una función distintiva y discriminatoria propia
de un objeto ya se sea capaz de especificar de qué objeto se trata. El hecho de
que tengan un tronco y unas ramas es específico de los árboles. La ubicación
exacta de las ramas y el tamaño del tronco no importan. El modelo de
reconocimiento por componentes requiere un conocimiento de la disposición
correcta de las piezas en el espacio tridimensional. Por lo tanto,
independientemente de la perspectiva, una bicicleta sigue siendo reconocida
como una bicicleta. Por último, el modelo configuracional es un refinamiento
del modelo de reconocimiento por componentes. Tiene que ver con el
mecanismo mediante el cual se reconocen ejemplos individuales de una
misma clase. Es la distinción entre diferentes marcas de automóviles, la
variación que determina que un coche sea un Mercedes y otro un Volvo.

Imaginería
La imaginería es la representación interna mental del mundo y está
activamente dirigida por la memoria. Subyace en nuestra capacidad para
muchas de las actividades cognitivas cruciales, como la aritmética mental,
lectura de mapas, visualización y capacidad de imaginación de lugares
visitados previamente, y el recuerdo del lenguaje hablado. En la vida diaria,
es común referirse a «ver con los ojos de la mente» u «oír con los oídos de la
mente». Estos términos se refieren a las imágenes. Jaspers (1997) describió las
características formales de las imágenes de la siguiente manera:

1. Las imágenes son figurativas y tienen un carácter de la subjetividad.


2. Aparecen en el espacio subjetivo interno.

177
3. No están claramente delineadas y aparecen incompletas ante
nosotros.
4. Aunque los elementos sensoriales sean equiparables individualmente
a los percibidos, generalmente no son suficientes.
5. Las imágenes se disipan y siempre tienen que ser recreadas.
6. Las imágenes son creadas de forma activa y dependen de nuestra
voluntad (tabla 7.1).

Tabla 7.1

Características formales de la percepción normal e imaginería

Percepción normal Imaginería


Las percepciones son sobre una realidad concreta Las imágenes son figurativas y tienen carácter de
subjetividad
Las percepciones se producen en el espacio Las imágenes aparecen en el espacio subjetivo
objetivo externo interno
Las percepciones están claramente delineadas Las imágenes son incompletas y mal delineadas
Los elementos sensoriales son completos Los elementos sensoriales son relativamente escasos
y recientes
Las percepciones son constantes y permanecen Las imágenes se disipan y deben ser recreadas
inalterables
Las percepciones son independientes de nuestra Las imágenes dependen de nuestra voluntad
voluntad

(Según Jaspers, 1997)

Los estudios de imágenes funcionales han demostrado que están


implicadas las mismas áreas corticales en la imaginería visual y la percepción
visual (Kosslyn y Thompson, 2003), y estudios de resonancia transmagnética
también han demostrado que la resonancia transmagnética aplicada
repetidamente en áreas visuales reduce la capacidad de la imaginería visual
(Kosslyn et al., 1999). Además, los experimentos de comportamiento han
demostrado que los participantes eran capaces de construir imágenes
mentales que tengan cualidades perceptivas como color, tamaño, forma y
orientación. Estas imágenes eran desiguales, con diferentes niveles de detalle
en función del grado de atención visual (Smith y Kosslyn, 2007).
El estudio de la imaginería sigue siendo un área de controversia dentro de
las neurociencias cognitivas. Las teorías de las imágenes visuales han tomado
prestado del lenguaje y del modelo de la cámara; esto se ha venido a
denominar teoría representativa o ideográfica de las imágenes mentales. El
principal defensor de este enfoque es Kosslyn. Una descripción detallada de
dicha teoría y de sus dificultades excede el alcance de este libro (v. Kosslyn,
2004; Pylyshyn, 2004). Kosslyn argumenta que una imagen mental es exacta
en sentido figurado, ya que cada punto de la imagen corresponde a cada
punto de su objeto representado. Esto significa que es una representación
punto por punto, de tal forma que la realización de determinadas operaciones
en la imagen llevaría tanto tiempo como el que se necesitaría para realizar la

178
misma operación en el objeto. En otras palabras, el tiempo para escanear una
imagen mental es el mismo que el tiempo para escanear el objeto. Pylyshyn,
por el contrario, sostiene que hay diferencias decisivas entre las imágenes de
la retina o corticales y las imágenes mentales.
La imaginería es importante para la psicopatología, ya que precisa una
comprensión de las características formales o la naturaleza de las imágenes
para el examen de la naturaleza de las percepciones, alucinaciones y
pseudoalucinaciones. Los estudios funcionales de imágenes y los informes de
casos han demostrado que los mecanismos responsables de la percepción
visual de los objetos y los responsables de la imaginería pueden ser similares.
En otras palabras, los sustratos neurales de la percepción y la imaginería
están, cuando menos, solapados (Martin, 2006). En última instancia, estas
investigaciones pueden arrojar luz sobre los mecanismos que enlazan la
imaginería con las percepciones anormales.

Formas constantes, extensión y sinestesia


La sinestesia es un trastorno poco común que no se considera como ejemplo
de una experiencia anormal pero, sin embargo, ofrece una cierta comprensión
de los sistemas neuronales perceptuales elementales que puede ayudar a
clarificar e iluminar el problema de la percepción anormal. La sinestesia se
puede definir como la percepción de un objeto que se presenta bajo dos
modalidades sensoriales diferentes a la vez. Esto se ilustra mejor con un
ejemplo de sinestesia de tipo música a color:

Cuando escucho música, veo su forma proyectada visualmente sobre un


área externalizada de alrededor de 12 pulgadas por delante y un pie de alto.
Los sonidos son fácilmente comparables a las configuraciones del
osciloscopio –líneas de colores, a menudo metálicos, moviéndose a lo alto y
ancho y, lo más importante, con profundidad–. Mi música favorita tiene líneas
que se extienden horizontalmente más allá del área de «pantalla».
(Cytowic y Eagleman, 2009.)

Se han descrito diversas formas de sinestesia, como grafema en color,


unidad de tiempo en color, sonidos musicales en color, sonidos generales en
color y fonema en color. Otras son: sonidos en gusto, sonidos en tacto, visión
en tacto, etc. Otro ejemplo de sinestesia de sonidos a color:

Una de las cosas que me gusta de mi marido son los colores de su voz y su
risa. Son de un maravilloso color dorado, como crujientes tostadas de
mantequilla, suena muy extraño, lo sé, pero es muy real.
(Cytowic y Eagleman, 2009.)

179
Estas experiencias parecen estar prolongadas en el espacio, pero son
diferentes de ver o imaginar. Son experimentadas cerca del cuerpo, al alcance
de las extremidades, y dentro del «espacio peripersonal». Estas experiencias
plantean la cuestión de si el espacio extendido en la sinestesia es similar al
espacio en el que se experimentan alucinaciones verbales y auditivas. Por otra
parte, las experiencias sinestésicas son consistentes en el tiempo y son
elementales y específicas en su naturaleza. Las sensaciones no evocan
percepciones elaboradas o complejas, sino que provocan los colores más
elementales, formas, configuraciones brillo-oscuridad, sensaciones dentado-
suave, y otras. De hecho, hay pruebas de que las sensaciones son ejemplos o
elaboraciones de formas constantes. Las formas constantes en el dominio visual
son variaciones de túneles y conos; radiaciones centrales; rejillas y panales, y
espirales. Las variaciones en el color, el brillo, la simetría, la repetición, la
rotación y la pulsación proporcionan más graduaciones en la experiencia
subjetiva de estas percepciones. Lo que es significativo es que estas formas
constantes parecen ser una propiedad de la corteza visual y se experimentan
con mayor frecuencia en la fase de aura de la migraña o en periodos de
privación sensorial (para una discusión más detallada ver Cytowic y
Eagleman, 2009).
En resumen, la sinestesia introduce la posibilidad de entender algunas
percepciones anormales como algo que ocurre en el espacio peripersonal, que
no es ni como la imaginería ni como una percepción normal. En otras
palabras, podría existir un tercer espacio en el que tuvieran lugar algunas
experiencias como las sinestésicas. Una buena manera de entender esto es
reconocer que las percepciones normales se proyectan en el espacio objetivo
compartido en el que coinciden con el mundo material que es su origen. En
los casos en los que no existe un origen objetivo material, la localización
exacta del objeto percibido se vuelve problemática. En algunas personas,
aparece en el espacio objetivo y externo, pero en otras la configuración
espacial puede ser más ambigua e indeterminada y esto podría considerarse
mejor como un «tercer espacio». Además, las características fundamentales y
elementales del apuntalamiento neuronal de la percepción podrían estar
involucradas en la determinación de la forma de la percepción anormal, es
decir, que la naturaleza de las percepciones anormales no está determinada
por el azar.

Discurso privado y discurso interno


Además de comprender la naturaleza de las imágenes, el espacio extendido y
las formas constantes, existe la necesidad de comprender por qué las
alucinaciones auditivas tienen la estructura sintáctica que tienen, es decir, el
modo imperativo (formato de orden o comando) y la sintaxis en segunda y
tercera persona. Un enfoque es el modelo de desarrollo del pensamiento y
discurso de Vygotsky (1896-1934). Propuso que el discurso interno se
desarrolla por primera vez desde la internalización del diálogo externo en

180
discurso privado y, finalmente, en discurso interno (Fernyhough, 1996;
Vygotsky, 1934/1987). Para Vygotsky (1978), las formas humanas de
inteligencia práctica y abstracta se desarrollan cuando convergen el habla y la
actividad práctica, dos líneas independientes de desarrollo. El discurso
egocéntrico o privado es, en opinión de Vygotsky, una forma de transición
entre el discurso externo y el interno. Un niño podría, por ejemplo, ser
instruido por un padre: «haz esto o aquello», y el niño interiorizar esta
instrucción en el discurso privado y más tarde en el discurso interno, o un
niño puede usar el discurso privado para acompañar la acción, para reflejar
en tiempo real cómo se resuelve un problema y, en última instancia, el
discurso privado se convierte en parte de un proceso de planificación que
precede a la acción. En otras palabras, el discurso privado es un discurso
abierto, hablado, que no está dirigido a la comunicación con los demás pero
está vinculado con el pensamiento y la acción. Esta transformación de la
dialógica, discurso externo en discurso interno, puede proporcionar una base
para la comprensión de la ubicuidad de las alucinaciones auditivas «de tipo
orden», la estructura gramatical del discurso privado, por lo tanto, sirve de
plantilla para la estructura de las alucinaciones de orden. Un caso similar
puede ser el de las alucinaciones auditivas en segunda y tercera persona. Lo
que importa aquí es la forma en que la afirmación de Vygotsky vincula el
pensamiento con el discurso y la acción, y también cómo su creencia de que el
discurso interno y el pensamiento se basan en imágenes fragmentarias y
condensadas hace más comprensible la fenomenología de las alucinaciones
verbales en particular.
En su texto clásico Fenomenología de la percepción, Merleau-Ponty (1962)
propone que percibir es ver «sobresalir, de un conjunto de datos, un
significado inmanente». Para Merleau-Ponty, la percepción es irreductible a
las sensaciones y el objeto percibido se da directamente y ya está lleno de
significado, lo que le da una función en el mundo. En otras palabras, el sujeto
que percibe no es un mero espectador y la percepción no es un espectáculo.
En el esquema de Merleau-Ponty, la atención es importante para la
percepción porque crea un «campo» que puede ser medido. Los objetos de la
percepción ya tienen valor y significado por el hecho de ser percibidos. Estas
ideas que son fundamentales para la concepción de la percepción de Merleau-
Ponty nos recuerdan que los objetos de la percepción son relevantes para el
individuo que los percibe. Cuando observamos alucinaciones e ilusiones, se
vuelve aún más claro que lo que se ve o se escucha nunca es neutral, ya está
lleno de importancia y relevancia para la persona que los percibe. La voz
percibida en la alucinación verbal no se experimenta como una escucha de
temas que conciernen a otros, sino más bien como un discurso que tiene
importancia y significado personal.

181
Percepción anormal
Ahora dividiremos la percepción anormal en distorsiones sensoriales, que
consisten en la percepción de un objeto real de manera distorsionada, y las
percepciones engañosas, donde una nueva percepción puede ser o no
consecuencia de un estímulo externo. Dentro de las percepciones engañosas
se incluyen delirios, alucinaciones y pseudoalucinaciones. También hay que tener
en cuenta la posibilidad de un déficit neurológico que afecte a la percepción.
Subjetivamente, la alucinación es similar a la percepción sensorial: se
experimenta como una percepción normal y puede distinguirse de los
elementos de la fantasía que la invisten. En las imágenes vívidas, toda la
experiencia es imaginaria. La pseudoalucinación tiene una estrecha afinidad
con la imaginería, pero también tiene algunos aspectos que son característicos
de la percepción sensorial o la alucinación: la vivacidad, la definición, la
constancia y su aparente independencia de la voluntad.

Distorsiones sensoriales
La alteración del estado mental, con o sin patología cerebral orgánica, puede
causar distorsiones sensoriales. Estas pueden involucrar a cualquiera de los
componentes o aspectos elementales de la percepción, como la singularidad,
el tamaño, la forma, el color, la ubicación, el movimiento o la calidad en
general. Lo que es significativo es que, aunque el objeto percibido es
reconocido e identificado, hay aun así una desviación de su aspecto habitual,
que no perjudica al conocimiento sobre lo que es (Cutting, 1997).

Aspectos elementales de la percepción visual


En la percepción visual, la repetición o extensión de un fenómeno visual más
allá de los límites habituales de su aparición real en el mundo se denomina
palinopsia (Cutting, 1997). Critchley (1951) proporcionó una serie de ejemplos:
un gato visto en la calle un día seguía apareciendo durante los siguientes en
distintos momentos y situaciones, y las palabras «Pullman Springs» vistas en
la parte posterior de una camioneta seguían apareciendo en otros vehículos
durante los meses posteriores.
El tamaño de la percepción puede ser mayor (macropsia) o menor (micropsia)
de lo esperado. En algunos casos, puede haber una aparente reducción en un
hemicampo de la visión (hemimicropsia). Estas anomalías son comunes en
epilepsia del lóbulo temporal. La alteración en la forma habitual del objeto
percibido se denomina metamorfopsia. Por lo general, esto puede implicar que
la apariencia de las cosas tengan un aspecto diferente: «Una mujer veía gente
boca abajo, sobre sus cabezas» (Bleuler, 1950). Este es un ejemplo de
inversión. Cuando la metamorfopsia afecta a las caras, se conoce como
paraprosopia. Normalmente, estas distorsiones de la percepción de rostros son

182
muy fluctuantes y dinámicas. Schreber (1955) describe su experiencia de la
siguiente manera: «En ese momento fui testigo en repetidas ocasiones de que
[algunos pacientes] cambiaban las cabezas durante su estancia en la sala
común; es decir, sin salir de la habitación y mientras yo les estaba
observando, de repente corrían alrededor con una cabeza diferente». Bleuler
(1950) también describe: «Compañeros del pabellón cambiaban sus caras en el
mismo momento en que uno los miraba». Uno de los pacientes de Cutting
(1997) dijo: «Un hombre detrás de un camión estaba haciendo caras
horribles».
Hay diferentes aspectos de la percepción de los colores que pueden estar
afectados: la intensidad del color (hiperestesia visual), el color real y la calidad
del color. Cutting (1997) pone varios ejemplos:

1. «Los colores son más brillantes», «los colores son más vivos,
destacando el rojo, el amarillo y el naranja».
2. «El negro a veces parece marrón», «el marrón parece diferente;
problemas con el color rosa como si se transformara en verde».
3. «Este color parece un azul viejo –algo horrible».

Bleuler (1950) describe «a un paciente que ve todo de color rojo; otro ve


todo blanco», y Jaspers: «Solo veo negro; incluso cuando el sol está brillando
aun así todo es negro». En la esquizofrenia se presentan estas distorsiones en
la percepción de los colores. Dentro de los trastornos orgánicos, la
acromatopsia, que es la ausencia completa de color, se ha descrito tras lesiones
occipitales bilaterales o unilaterales, por lo general, de las circunvoluciones
linguales y fusiformes. La discromatopsia se refiere a la alteración de la
percepción del color y se produce tras lesiones posteriores unilaterales.
Se puede distorsionar la ubicación espacial del objeto percibido. La teleopsia
se caracteriza porque el objeto aparece muy lejos, y en la pelopsia el objeto
aparece más cerca de lo que debería. La aliestesia es el término utilizado
cuando el objeto percibido está en una posición diferente de lo que se espera,
por lo que el paciente, por ejemplo, experimenta una transposición de objetos
de izquierda a derecha.
La akinetopsia es un deterioro de la percepción visual del movimiento en
que el individuo es incapaz de percibir el movimiento de los objetos. Es muy
poco común y parece que adviene por lesión posterior cortical bilateral. Zeki
(1993) cita el caso de Zihl:

«Tenía dificultad, por ejemplo, en servir el té o el café en una taza porque el


líquido parecía estar congelado, como un glaciar. Además, no podía dejar de
verter en el momento preciso, ya que era incapaz de percibir cuándo la taza
(o la olla) estaba a rebosar.»

Puede verse afectada la calidad general de la percepción. Esto implica

183
generalmente una alteración indefinible en el aspecto visual del mundo
percibido de manera que todo parece diferente de lo que solía ser: «Las
personas parecen [se ven] como juguetes –casi muertos y sin vida, realizando
movimientos automáticos con un significado especial» (Cutting, 1997); «las
personas parecen muertas, pálidas, frías» (Cutting, 1997); «Un trabajador de
una fábrica ve un saltamontes y se queda muy perturbado y emocionado por
la visión de algo tan extraño [la cursiva es mía], de un animal desconocido»
(Bleuler, 1950). Estas experiencias son ejemplos de desrealización.
Normalmente, la percepción se acompaña de afecto, que puede ser una
sensación de familiaridad, de disfrute, de aversión, de implicación, de
proximidad y así sucesivamente. En general es adecuado y por tanto
ignorado. Sin embargo, cambios en estas sensaciones pueden presentarse
como síntomas, por ejemplo, «todo se ve claro, pero a kilómetros de
distancia», «me siento recluido; es como mirar por el lado equivocado de un
telescopio». Estas y muchas otras sensaciones son descritas como
desrealización (v. cap. 13). Hay una sensación de irrealidad en el campo
perceptivo, una alteración en las sensaciones asociadas a los objetos de la
percepción.
Un paciente que ejemplifica tanto la pérdida de intensidad de la sensación
como el cambio en las sensaciones asociadas a la percepción, en el contexto de
un trastorno depresivo, era un sacerdote budista de Sri Lanka, de 23 años.
Después de una sesión de meditación, se angustió mucho al despertar por
descubrir que había asaltado a otro sacerdote durante la noche. En los
siguientes días, sintió que había perdido toda sensación. No podía entender
correctamente las cosas que veía y oía. Solo podía ver las cosas que estaban
cerca. No podía notar ninguna sensación en su piel. Decía que no podía leer
ni comprender ni sentir tristeza o felicidad. Que no podía sentir nada: «todo
se insensibiliza, el cuerpo y la mente». Admitió sentirse deprimido, que la
vida no valía la pena ser vivida y que había pensado en acabar con ella. No
había ninguna anormalidad física o neurológica.

Aspectos elementales de la percepción auditiva


Los elementos elementales de la percepción auditiva que puede estar
alterados incluyen la singularidad de la experiencia, la intensidad y la
posición espacial (Cutting, 1997). En la palinacusia, se altera la singularidad de
una experiencia perceptual y es la persistencia de los sonidos lo que se
escucha. Un sujeto volvió a abrir la puerta varias veces durante un periodo de
30 minutos después de que el timbre de la puerta hubiera sonado en realidad
(Jacobs et al., 1973). La intensidad de la percepción auditiva puede estar
alterada de modo que se esté aumentada o disminuida. Por ejemplo, el
aumento en la modalidad auditiva se llama hiperacusia, un síntoma en el que
el paciente se queja de que todo suena anormalmente alto, diciendo: «No
puedo soportar el ruido». Una conversación ordinaria puede sonar
insoportablemente ruidosa, e incluso un susurro a distancia puede ser
incómodo. No es, por supuesto, una mejora real de la percepción auditiva,

184
sino simplemente una disminución del umbral en el que el ruido llega a ser
desagradable. El síntoma se produce en depresión, migrañas y algunos
estados tóxicos, por ejemplo la resaca aguda que sigue a un exceso de alcohol.
La posición espacial de un sonido puede estar alterada de modo tal que el
sonido parece como si estuviera más cerca, más lejos o desplazado en su
posición.

Aspectos elementales de la percepción táctil


La palinaptia es la experiencia de que la sensación táctil dura más que el
estímulo, por lo que un objeto sostenido en la mano continúa siendo
percibido tiempo después de haber sido desechado. Stacy (1987) informa de
un caso de un paciente con lesiones biparietales donde podía sentir su cepillo
de dientes en la mano 15 minutos después de guardarlo. La experiencia
palináptica se produjo en el contexto de una astereognosia y una apraxia
táctil. La palinaptia puede ser concebida como una alucinación háptica
compleja. La exosomestesia es el «desplazamiento de la sensibilidad cutánea al
espacio extrapersonal» (Shapiro y Fink, 1952; Shapiro et al., 1952). Este es un
trastorno curioso en el que el individuo experimenta sensaciones cutáneas
directas cuando se está tocando un objeto lejano de la misma habitación.
Si la palma de su mano estaba en contacto con algún objeto (cama, mesa,
libro) y se le pinchaba el dorso de la mano con un alfiler, el paciente insistía
en que la cama o mesa habían sido las pinchadas y no la mano. Este
fenómeno se provocaba solo en la mano y solo cuando la palma estaba en
contacto con algún objeto.
Este fenómeno inusual puede ser inducido experimentalmente, y se ha
sugerido que la imagen del cuerpo, a pesar de su apariencia de durabilidad y
permanencia, sea un constructo interno transitorio que pueda quedar
alterado por las contingencias y correlaciones halladas en el estímulo
(Ramachandran y Hirstein, 1998).
Incluso es posible «proyectar» las sensaciones táctiles sobre objetos
inanimados tales como mesas y zapatos, que no se asemejan a las partes del
cuerpo. Se le pide al sujeto que coloque la mano derecha por debajo de la
superficie de una mesa (o detrás de una pantalla vertical) para que no pueda
verla. El experimentador entonces utiliza su mano derecha inesperadamente
para acariciar y dar palmaditas en la mano derecha del sujeto (debajo de la
mesa o detrás de la pantalla) y utiliza la mano izquierda simultáneamente
para acariciar y dar palmaditas en la mesa en total sincronía. Entre 10 y 30
segundos después, el sujeto comienza a desarrollar la ilusión extraña de que
las sensaciones están llegando de la mesa y que la mesa es ahora parte de su
cuerpo.
La aloestesia es un trastorno neurológico producido por lesiones vasculares
del lado derecho del putamen, que se caracteriza porque un estímulo
sensorial en un lado del cuerpo es percibido en el lado contralateral. También
puede ocurrir por lesiones de la médula espinal tales como tumores
cervicales, hernia de disco cervical y esclerosis múltiple (Fukutake et al., 1993;

185
Kawamura et al., 1987).

División de la percepción
Este fenómeno poco común es descrito a veces junto a trastornos orgánicos y
también con esquizofrenia: el paciente no es capaz de formar los enlaces
habituales y asumidos entre dos o más percepciones. Un paciente que veía la
televisión experimentó la sensación de que las percepciones visuales y
auditivas competían entre ellas. Sentía que no venían de la misma fuente pero
estaban compitiendo por su atención y transmitiéndole mensajes opuestos. La
división de la percepción se produce cuando no pueden hacerse enlaces entre
diferentes modalidades sensoriales, y así las propias sensaciones, aunque
estén asociadas con la realidad, aparecen como bastante independientes e
incluso en conflicto.

Percepciones engañosas
Ahora pasamos de la percepción alterada de objetos reales a considerar la
percepción de los objetos que no están presentes; estas son nuevas percepciones
que incluyen delirio, alucinación y pseudoalucinación. Los delirios fueron
fenomenológicamente separados de las alucinaciones por Esquirol (1817) y
más tarde también por Hagen, quien introdujo el término pseudoalucinación
(Berrios, 1996). Esquirol describió los delirios como transformaciones en las
percepciones, produciéndose por una mezcla de las percepciones producidas
por la fantasía del sujeto con las percepciones naturales.

Ilusiones
Normalmente se describen tres tipos de ilusiones: ilusiones de acabado, ilusiones
afectivas e ilusiones pareidólicas. Las ilusiones de acabado dependen del
desinterés. En la figura 7.1 se representan unas letras borradas de un anuncio
de un garaje. Al estar más interesado en la música que en los coches, el autor
leía «Vivaldi». Comúnmente no captamos las erratas en un periódico porque
leemos las palabras como si estuvieran escritas correctamente. Tan pronto
como nuestra atención se fija en el error, nuestra percepción cambia. Una
percepción incompleta que no tendría sentido en sí misma se completa por
un proceso de extrapolación de la experiencia y de las expectativas previas
antes de producir un significado.

186
FIG. 7.1 Ilusión.

La ilusión de acabado demuestra el principio de cierre en psicología de la


Gestalt: hay una tendencia humana para completar un patrón familiar pero
no acabado del todo (Beveridge, 1985). Para nosotros es necesario dar sentido
a nuestro entorno; así que cuando las señales sensoriales no lo tienen, lo
alteramos ligeramente con el material recordado o la fantasía de manera que
toda la experiencia perceptual tenga un significado.
Cuando una ilusión surge del afecto, se modifica la percepción de los objetos
cotidianos. La ilusión solo puede entenderse en el contexto del estado de
ánimo predominante. Un niño al que le asusta la oscuridad despierta a media
luz y confunde una toalla que cuelga en la pared con una persona que se
mueve. La experiencia dura poco tiempo y desaparece cuando el miedo
intenso se diluye: la ilusión queda desterrada por la atención. Por supuesto,
no existe una distinción absoluta entre estos diferentes tipos de ilusión. El
grado de realización, o del afecto involucrado, es variable. Por ejemplo, un
hombre que miraba la publicidad de un anuncio encontró un trabajo que le
gustaba y confundió la última palabra «se requieren candidatos adecuados
(suitable)» con la palabra ilusoria «superiores (superior)». Claramente, esto era a
la vez una ilusión afectiva y de acabado. Del mismo modo, en la etapa de
búsqueda que se produce tras el duelo, a alguien le puede ocurrir el
reconocimiento momentáneo de la persona muerta entre una multitud. La
observación cercana del individuo disipa de inmediato la sensación de
familiaridad.
La pareidolia aparece en personas normales en una proporción considerable.
La pareidolia también puede ser provocada por las drogas psicomiméticas.
Normalmente, en las ilusiones pareidólicas las imágenes se ven en los
contornos. Por ejemplo, es posible ver el perfil de la cabeza de un cocker en la
forma de una losa del camino; la imagen no es solo un perro, sino sin duda la
de un cocker.
Las ilusiones pareidólicas son creadas a partir de las percepciones

187
sensoriales mezcladas con imaginación. La percepción adquiere un aspecto
completo y detallado: «Una mujer victoriana con crinolina y bombachos». La
persona que lo experimenta, como alguien que está viendo una fotografía,
sabe que no es realmente un objeto, sino algo metafórico. Sin embargo, no
puede evitar ver lo que ve. Las ilusiones de acabado y afectivas desaparecen
si se aumenta la atención, pero en el caso de las pareidolias, estas se vuelven
más intrincadas y detalladas cuanto más nos fijamos en ellas
Las ilusiones pareidólicas se presentan más en niños que en adultos. Deben
distinguirse de las siguientes condiciones:

• Falsas interpretaciones perceptivas, es decir, cometer un error en cuanto


a la naturaleza de la percepción sin que la percepción esté
particularmente influenciada por emociones mezcladas con fantasía.
• Alucinación funcional, que se produce cuando para la producción de
una alucinación es necesaria una percepción pero la alucinación no es
una transformación de esa percepción. Por ejemplo, un paciente oye
voces cuando el grifo se abre; oye voces en el agua corriente, pero las
voces y el ruido del agua son bastante distintas y puede escucharlas
por separado y de forma sincrónica como cualquier otra voz que se
escucha con un ruido de fondo. La percepción de oír agua corriente
es necesaria para producir la alucinación, pero la alucinación no es
una transformación de esa percepción.
• Interpretaciones fantásticas o ensoñaciones elaboradas, que pueden ser
muy similares a las ilusiones pareidólicas y en las que, como ya
hemos comentado, hay una gran mezcla de fantasía.

188
Alucinaciones
Las alucinaciones son el tipo más importante de percepciones engañosas.
Presentamos cinco definiciones de alucinación.

• Una percepción sin objeto (Esquirol, 1817).


• Las alucinaciones propiamente dichas son percepciones engañosas
que no son de ninguna manera distorsiones de percepciones reales,
sino que emergen por sí mismas como enteramente nuevas y se
presentan junto y simultáneamente a percepciones reales (Jaspers,
1962).
• Una alucinación es una percepción exteroceptiva o interoceptiva que
no corresponde a un objeto real (Smythies, 1956).
• Según Slade (1976a), hay tres criterios esenciales para una definición
operativa: (a) experiencia perceptiva en ausencia de estímulo externo;
(b) experiencia perceptiva que tiene la fuerza total y el impacto de
una percepción real; (c) experiencia perceptiva que es inesperada,
ocurre espontáneamente y no puede ser controlada fácilmente por el
sujeto perceptor. Esta definición se deriva de las características
formales de percepción normal de Jaspers (v. Tabla 7.1).
• Una alucinación es una percepción sin objeto (dentro de un marco
filosófico realista) o una aparición de una experiencia individual en el
mundo sin ningún encuentro material correspondiente (dentro de un
marco kantiano), de acuerdo con Cutting (1997).

Uno de los hechos más simples sobre las alucinaciones es a menudo uno de
los más difíciles de comprender. Lo que el médico llama alucinación es una
experiencia sensorial normal para el paciente. Aunque las definiciones estándar
den a entender que, subjetivamente, una alucinación es indistinguible de una
percepción normal, algunos autores argumentan que las percepciones
alucinatorias pueden ser distintas de las percepciones normales (como
discutiremos después). Una de las pistas que los que las sufren utilizan para
comprender el hecho de que puedan estar alucinando es que no hay otras
pruebas en otras modalidades sensoriales que puedan corroborar lo que se
está percibiendo. Una mujer escucha voces que hablan sobre lo que hace: «va
al lavabo, está poniendo el café». Ella no ve a nadie más en la habitación, pero
reconoce las voces de sus vecinos. No puede entender cómo puede oírlos,
pero está tan convencida de la realidad de las voces que corre las cortinas y
quita los espejos de las paredes. Hay un conflicto en su mente: ella oye voces,
pero no puede ver a ninguna persona que dé cuenta de ellas. Sin embargo,
resuelve este conflicto de una manera racional, asumiendo que ella cree sin
reservas en la autenticidad de la percepción: «alguien debe haber puesto
algún aparato o alterado mi sentido del oído». Lo que es evidente es que ella

189
no duda de la realidad de la percepción.
Horowitz (1975) ha investigado las alucinaciones a través de un enfoque
cognitivo, observando cada uno de los siguientes cuatro constructos en
términos de codificación, evaluación y transformación de la información.
Las alucinaciones son imágenes mentales que: 1) se presentan en forma de
imágenes, 2) se derivan de fuentes internas de información, 3) se valoran de
forma incorrecta, como si provinieran de fuentes externas de información, y
4) que por lo general aparecen de forma intrusiva. Cada una de estas cuatro
construcciones se refiere a un conjunto separado de procesos psicológicos,
aunque en conjunto comprenden una experiencia holística.
Esto proporciona un marco conceptual para la investigación de los
fenómenos de la alucinación.
Esta idea ha sido desarrollada por Bentall (1990), quien considera que las
alucinaciones representan juicios erróneos sobre el origen de sus
percepciones, tendiendo a atribuirlos a una fuente externa. Se pensaba que el
contenido de alucinación venía dado, al menos en parte, por la necesidad de
defender la propia autoestima del individuo. Las alucinaciones pueden ser el
resultado de un fracaso de las habilidades metacognitivas implicadas en la
discriminación entre las fuentes de información autogeneradas y las externas.
Esta explicación sumó apoyos al observarse que pacientes que sufrían
alucinaciones atribuían erróneamente respuestas percibidas auditivamente a
pistas complejas presentadas por el experimentador con más frecuencia que
pacientes con delirios pero sin alucinaciones o que sujetos control (Bentall
et al., 1991).
El modelo explicativo actual más influyente sobre alucinaciones auditivas
verbales es el modelo de atribución errónea del discurso interno. En este
modelo, se supone que el discurso interno está involucrado en la
planificación cognitiva, el autocontrol y la reflexión sobre la acción. Además,
hay roles posibles para el discurso interno en la regulación de las emociones y
el comportamiento. Aunque, en muchos aspectos, el discurso interno es
similar al lenguaje hablado, también puede ser una versión abreviada de este,
que adopta una forma más condensada y telegráfica. Una descripción
completa del modelo dialógico del discurso interno y su relación propuesta
con la alucinación verbal auditiva queda fuera del alcance de este libro, pero
se puede encontrar en el libro The Voices Within (Fernyhough, 2016). La
importancia de este modelo es que señala la ubicuidad del discurso interno y
sienta las bases para comprender los vínculos entre este y las anomalías
evidentes manifestadas en las alucinaciones verbales. También llama la
atención, implícitamente, sobre las distinciones que pueden existir entre
alucinaciones verbales y de otras modalidades. La atribución errónea, en este
modelo, implica que existe un deterioro del autocontrol con el resultado de
que los pacientes no son conscientes de que las alucinaciones verbales
auditivas percibidas son, de hecho, sus propios pensamientos/discurso
interno (Upthegrove et al., 2015).
Otras explicaciones teóricas incluyen alteraciones en los mecanismos para

190
la producción del lenguaje, la producción del discurso y la percepción. Que
estos mecanismos están implicados se sabe debido a los hallazgos que
demuestran la activación de la corteza temporal superior izquierda durante
las alucinaciones verbales auditivas en pacientes con esquizofrenia. Las
funciones de recuerdos aberrantes también pueden estar en juego,
especialmente en aquellos pacientes cuyas alucinaciones auditivas se
producen como un fallo en la inhibición del recuerdo y una activación no
deseada de la memoria. Se cree que es un mecanismo que sucede más
probablemente en aquellos pacientes en los que las alucinaciones verbales
auditivas son mejor conceptualizadas como recuerdos intrusivos que surgen
fuera de contexto y están vinculados a traumas pasados. Finalmente, también
es posible que se produzcan alucinaciones verbales auditivas como resultado
de un procesamiento auditivo defectuoso en el que los estímulos auditivos se
interpretan erróneamente como «voces».
Los intentos de explicar las alucinaciones a través de la neuroquímica y
neuropatología subyacente no han avanzado mucho hasta el momento. Se ha
hecho un intento de incorporar conceptos sobre vulnerabilidad biológica y
sus influencias psicológicas en la etiología y presentación clínica de las
alucinaciones, pero la investigación no ha identificado ni un solo mecanismo
que dé cuenta de ellas (Asaad y Shapiro, 1986).
Las alucinaciones ocurren al mismo tiempo que se perciben estímulos
sensoriales normales. En este sentido, no son como los sueños, que de hecho
tienen más las características de ilusiones. Las alucinaciones son como
percepciones normales, de las cuales varias se pueden percibir de forma
simultánea o en rápida sucesión. Por lo tanto, el paciente puede oír voces
alucinatorias al mismo tiempo que ve a su entrevistador y le escucha hablar.
Aggernaes (1972) ha estudiado cómo experimentan el sentido de la
realidad los pacientes cuando alucinan, desarrollando los conceptos de
Rasmussen. Señaló seis cualidades de las que la gente normal es consciente
cuando experimentan una sensación, que también aparecían en más del 90%
en series de alucinaciones.

• Con la sensación normal, somos capaces de distinguir el percibir de


nuestros órganos sensoriales del imaginar tales objetos; las
alucinaciones igualmente se experimentan como sensaciones y no
como pensamiento o fantasía.
• Cuando un sujeto experimenta algo, se da cuenta de su posible
relevancia para sus propias emociones, necesidades o acciones; las
alucinaciones también tienen esta cualidad de la relevancia de la
conducta.
• La sensación normal tiene una cualidad de objetividad, en la que el
experimentador siente que en circunstancias favorables sería capaz
de experimentar la misma cosa con otra modalidad de la sensación;
esta es también la experiencia del que alucina.
• Se considera que un objeto existe si el observador está seguro de que

191
existe aun a pesar de que nadie más lo está experimentando en ese
momento; los objetos de la percepción y las alucinaciones comparten
esta cualidad.
• Tanto la experiencia de la percepción de objetos como la alucinación
son involuntarias, es por eso que el que las experimenta siente que es
imposible o extremadamente difícil alterar o descartar la experiencia
simplemente por el hecho de desearlo.
• Normalmente, el que las experimenta es consciente, o por simple
cuestionamiento se da cuenta, de que su experiencia no es
simplemente el resultado de estar en un estado mental inusual; esta
cualidad de independencia está presente tanto en la percepción normal
como en las alucinaciones.

Se encontró aún otra cualidad en la percepción normal del objeto que suele
estar ausente en la alucinación. Esta es la cualidad de lo público, donde el que
experimenta es consciente de que cualquier otra persona con facultades
sensoriales normales sería capaz de percibir lo mismo. A menudo, quien sufre
alucinaciones no cree que otros puedan compartir su experiencia (se puede
dar para esto una explicación delirante).
Claramente, los factores culturales influyen en la manera en la que los
sujetos describen sus percepciones anormales. Andrade (1988) afirmaba que,
debido a que los pacientes en la India están más dispuestos a aceptar
explicaciones paranormales para los fenómenos, son más propensos a atribuir
objetividad y veracidad a las percepciones engañosas o «verdaderas
alucinaciones». Incluso si esto fuera así, y no se ha demostrado, las cualidades
descritas por Aggernaes siguen siendo útiles para distinguir la alucinación de
otras alteraciones de la percepción.
Cutting (1997) ha argumentado que las experiencias alucinatorias no son
plausibles como acontecimientos cotidianos, y que por lo tanto no es que las
percepciones alucinatorias sean indistinguibles de las percepciones normales,
sino más bien que se toman por reales a pesar del hecho de que son distintas
de la realidad cotidiana. Señala que, por ejemplo, las alucinaciones
liliputienses en el delirio y las alucinaciones complejas que involucran
personajes de cómic, obviamente no son percepciones probables en el mundo
real y, sin embargo, se toman como reales. Sin embargo, Cutting pasa por alto
el hecho de que es precisamente porque los fenómenos alucinatorios tienen la
calidad de una experiencia normal que se dan por reales a pesar de ser, como
él señala, inverosímiles. Otros autores, como Spitzer (1994), argumentan que
las alucinaciones no son como las percepciones normales, en que los pacientes
pueden distinguir entre experiencias perceptivas reales y experiencias
alucinatorias. Esta es una razón de por qué los pacientes son capaces de
entender la referencia «oír voces» en las interacciones con los médicos; ambas
partes saben lo que esta forma de hablar significa. De hecho, Wernicke (1906)
ya había llamado la atención al señalar que la noción de «oír voces» no fue
inventado por los psiquiatras, sino que fue utilizado por los pacientes para

192
indicar que, de alguna manera, su experiencia era similar a la de escuchar a
otras personas hablar, pero también diferente. Junginger y Frame (1985)
mostraron que una proporción sustancial de los pacientes (40%) clasificaban
las voces que escuchaban como más próximas a una voz interior que al
discurso externo hablado o escuchado, enfatizando así que las alucinaciones
no siempre tienen el sello de la percepción normal.

Alucinaciones auditivas
Las alucinaciones pueden acaecer en cualquiera de las áreas de los cinco
sentidos principales y también en sensaciones somáticas. Vamos a empezar
hablando de las alucinaciones auditivas, porque a menudo son de suma
importancia diagnóstica. En los trastornos orgánicos agudos, las
alucinaciones auditivas son generalmente sonidos no estructurados
–alucinaciones elementales, como por ejemplo que el paciente oye ruidos o el
zumbido de un sonajero, silbidos, maquinas o música–. A menudo, el ruido
se experimenta como desagradable y aterrador. De interés son las
alucinaciones musicales, que tienden a ocurrir en mujeres mayores con
sordera o trastorno cerebral y sin antecedentes psiquiátricos (Berrios, 1990).
Hay, por lo tanto, similitudes con el síndrome de Charles Bonnet, descrito a
continuación en la sección sobre las alucinaciones visuales.
El oír voces es característico de la esquizofrenia, pero también aparece
ocasionalmente en otros trastornos, tales como alucinosis alcohólica crónica o
psicosis afectivas. Estas voces a veces se llaman fonemas (existe confusión,
desafortunadamente, debido a que la palabra se usa con un significado
totalmente diferente en lingüística, donde los fonemas son las unidades de
sonido que forman las palabras). Por lo general, en los trastornos orgánicos los
fonemas son simples palabras o frases cortas, a menudo hablan al paciente en
segunda persona, ya sea como órdenes perentorias o comentarios insultantes.
Estos fonemas abusivos o imperativos también aparecen en la esquizofrenia,
pero también se escuchan otras voces más complejas; las voces pueden ser
individuales o múltiples, masculinas o femeninas, o ambas, de personas
conocidas y reconocidas por el paciente o desconocidas. Se experimentan
como procedentes de fuera de su cabeza o su self. La voz es clara, objetiva y
definida, y es asumida por el paciente como una percepción normal que al
mismo tiempo puede ser desconcertante e incomprensible en su
transcendencia. Particularmente características de la esquizofrenia son las
voces que dicen en alto los pensamientos internos del paciente, que van comentando
sus acciones o las voces que se pelean o discuten enérgicamente entre sí.
Aluden al paciente en tercera persona (Schneider, 1959).
En una serie de 100 pacientes que experimentaban alucinaciones auditivas,
descritas como «oír voces», 61 sufrían de esquizofrenia y 78 de trastornos
relacionados con la esquizofrenia (Nayani y David, 1996). El 52% de los
pacientes tuvo una experiencia de tristeza, y el 45% experimentó sensaciones
de agitación o mariposas en el estómago durante o antes de su inicio. La

193
mayoría de las voces hablaban en forma de conversación, pero algunas
susurraban y algunas gritaban; la media de la muestra oía las voces a través
de sus oídos como si fueran estímulos externos. La mayoría de las voces eran
masculinas, normalmente de hombre de mediana edad, por lo general
hablando con un acento diferente al del paciente, por ejemplo, «una voz de
clase alta». Los sujetos escuchaban una media de 3,2 voces diferentes y por lo
general conocían la identidad de al menos una de ellas; para la mitad de los
sujetos, las voces representaban a las fuerzas del bien o del mal. La mitad de
los sujetos eran capaces de ejercer un cierto control sobre sus voces, y dos
tercios había desarrollado mecanismos de defensa para enfrentarse a ellas; se
encontraron altos niveles de angustia entre los que tenían un bajo control de
sus mecanismos de defensa. La mayoría de los sujetos atribuye la
característica de realidad a sus voces. Una larga historia de alucinaciones
auditivas tendía a asociarse con más palabras alucinatorias, más voces, un
mayor rango de expresión emocional y estilo gramatical y una mayor
probabilidad de una interpretación delirante de las voces.
En un estudio cualitativo con 25 sujetos, Upthegrove et al. (2016)
informaron que los participantes de la investigación experimentaron las
alucinaciones verbales como una entidad que podía interactuar socialmente
con ellos y tenía un carácter propio bien desarrollado. La experiencia fue
frecuentemente real en el sentido de que a los participantes les resultó difícil
distinguir entre sus experiencias y la realidad, y se sorprendieron de que
otras personas no pudieran escuchar las mismas «voces». Las voces fueron
descritas como «exigentes» en lugar de «autoritarias». Las voces también
podían influir en las emociones del participante amenazando, culpando o
burlándose, y engañando o manipulando a los participantes. Las voces
resultaban perturbadoras para los participantes en la medida en que su
concentración se vio afectada y las tareas simples se volvieron arduas.
Las alucinaciones auditivas en la esquizofrenia generalmente acontecen en
el ámbito de lo privado, pero varios de los primeros autores observaron
murmuraciones que se correspondían con el contenido de las voces de las
alucinaciones. La gente normal de vez en cuando murmura sus pensamientos
sotto voce; en su equivalente psicótico, parece que a veces las personas
murmuran sus alucinaciones, al mismo tiempo que las experimentan. Green y
Preston (1981) aumentaron la audibilidad de los susurros de un paciente
como a un nivel inteligible utilizando un feedback auditivo.
A veces, los pacientes con esquizofrenia describen percepciones anormales
tanto en modalidades visuales como auditivas. El examinador debe tener
cuidado de no presuponer la existencia de alucinaciones bien auditivas o
visuales; puede estar produciéndose un estado diferente, en particular para las
experiencias visuales. Un hombre de 45 años describió su experiencia de la
siguiente manera: «Oigo a mis sobrinos hablar [de mí]. “Es un mariquita y un
pervertido”... los veo así. Las cortinas se mueven y sé que se trata de ellos
moviéndolas». Esta es una descripción de una alucinación auditiva
persecutoria, pero la experiencia visual es una interpretación delirante de una

194
percepción normal, no una alucinación visual.
Las descripciones de los fonemas de los pacientes varían mucho. A veces,
los pacientes hablan abierta y tranquilamente sobre sus «voces». No es raro
que un paciente pueda negar sus voces pero afirmar que oye «mensajes
hablados» o «transmisiones» o alguna otra forma hablada, y puede ser difícil
decidir si se trata de una percepción real o una alucinación auditiva. Los
fonemas pueden ser tan insistentes, convincentes e interesantes que la
conversación ordinaria con el médico la encuentre, en comparación, aburrida
e incluso irreal. Las voces pueden ser un fondo insidioso en su vida, que haga
que una gran parte del discurso y el comportamiento del paciente este
ocupado en responder y obedecer las voces. La enfermera psiquiátrica a
menudo observa que las alucinaciones auditivas descritas por los pacientes
son tan reales para ellos como cualquier otra de las conversaciones
recordadas, y las percepciones auditivas tanto alucinatorias como reales
forman los recuerdos en los que los pacientes basan su vida y su
comportamiento presente.
Las alucinaciones auditivas acaecen cuando hay una combinación de
imaginería mental vívida y una pobre percepción de la realidad en la
modalidad auditiva (Slade, 1976b). Esto ha sido investigado utilizando una
batería de test que incluían el efecto de transformación verbal. Una grabadora
repetía la palabra árbol a los sujetos durante diez minutos. Después de un
tiempo, los sujetos comenzaron a escuchar otras palabras y sílabas. Los
sujetos normales y pacientes con esquizofrenia que no habían alucinado
auditivamente, normalmente escuchaban palabras que se vinculaban
fonéticamente al monosílabo original, pero los pacientes que habían
experimentado alucinaciones auditivas oían tanto palabras fonéticamente
diferentes como palabras vinculadas.
Parece que las alucinaciones auditivas dependen de la significación del
input sensorial. Cuando se presentaron los distintos tipos de estímulos
auditivos a los pacientes con esquizofrenia que experimentaban
alucinaciones, se encontró que no era el grado de estimulación externa lo que
se requería para disminuir las alucinaciones, sino la naturaleza del estímulo y
el grado de atención que recibía. Cuando se le pedía al sujeto la supervisión
activa del material leyendo en voz alta un pasaje en prosa y decidiendo el
contenido después, se producía una mayor disminución de la experiencia
alucinatoria que bajo cualquiera de las condiciones en donde los sonidos
llegaban al sujeto a través de auriculares (Margo et al., 1981). Morley (1987)
informó del tratamiento psicológico de un hombre de 30 años con
alucinaciones auditivas. La distracción por medio de la música en un casete
portátil producía una reducción transitoria en la frecuencia y la claridad de
las alucinaciones. Posteriormente, estas alucinaciones fueron totalmente
eliminadas tras la colocación unilateral de un tapón de cera: se consideró que
la atención era más eficaz que la distracción. El paciente localizó la
alucinación «como a un pie de distancia de mi oreja derecha», y el tapón fue
eficaz solo en el oído derecho.

195
Se encontró que los pacientes con esquizofrenia que experimentan
alucinaciones auditivas tenían deterioros en el procesamiento cognitivo en los
aspectos de la tolerancia a la ambigüedad y la disponibilidad de significados
alternativos. La tolerancia a la ambigüedad se midió pidiendo al paciente que
reconociera una palabra hablada oscurecida por un ruido de
enmascaramiento de gente leyendo. El ruido de enmascaramiento redujo
gradualmente el volumen hasta que se produjo el reconocimiento. Los
significados alternativos miden el conocimiento del sujeto de significados
menos conocidos de palabras. Estos dos procesos reducen la calidad de la
percepción (en alucinaciones) por introducir errores de juicio prematuros sin
la protección de poder considerar posteriores alternativas (Heilbrun y
Blum, 1984).
Algunas alucinaciones auditivas son consideradas como «primeros rangos
de síntomas de esquizofrenia» (Schneider, 1959); estos son pensamientos
audibles, oír voces discutiendo entre sí y voces comentando la conducta del
paciente. Estos tres trastornos de la percepción, tanto como otros síntomas de
primer rango, representan interferencias masivas con los límites de la imagen
propia, la discriminación de lo que soy «yo» con lo que «no soy yo»
(Sims, 1991).
Falloon y Talbot (1981) discutieron sobre los mecanismos utilizados por los
pacientes con esquizofrenia crónica para hacer frente a las alucinaciones
auditivas persistentes. Las estrategias utilizadas para hacer frente a las voces
intrusivas pueden clasificarse en cambios en el comportamiento, en el estado
sensorial o afectivo y en la cognición. Los cambios en el comportamiento
incluyen alteraciones posturales, como tumbarse, o la búsqueda de la
compañía de los demás. Se alteraba el umbral fisiológico, para hacer frente a
las alucinaciones, a través de la relajación o ejercicio físico como correr. Los
métodos cognitivos incluían el control de la atención o la supresión activa de
las alucinaciones. Estos autores consideran que la aplicación de estrategias de
sentido común por los pacientes puede ser beneficiosa en el control de estos
síntomas angustiantes.
Por último, hay un intenso debate sobre la presencia de alucinaciones
auditivas/verbales en trastornos diferentes a las psicosis como el trastorno
límite de la personalidad, y también entre la población normal (McCarthy-
Jones, 2012). En un informe reciente sobre una encuesta de morbilidad
psiquiátrica en adultos, se informó que en general el 12,6% de las personas
con un trastorno mental declararon haber sufrido alucinaciones en
comparación con el 3,7% de las personas que no sufrían trastorno mental.
Sorprendentemente, las alucinaciones prevalecían en la agorafobia, la fobia
específica, la fobia social, el trastorno obsesivo-compulsivo, el trastorno de
pánico, la depresión, el trastorno límite de la personalidad y el trastorno de
ansiedad generalizada (Kelleher y DeVylder, 2017). La pregunta que queda
por responder es si la forma que adoptan estas alucinaciones verbales es
idéntica a la forma de las alucinaciones verbales en la esquizofrenia, por
ejemplo. Además, hay algunas pruebas derivadas de la neuroimagen

196
funcional que sugieren que el apuntalamiento neural de las alucinaciones
verbales auditivas en la esquizofrenia puede implicar una alteración en la
síntesis de dopamina y una reducción de lateralización funcional
(Upthegrove et al., 2015).

Alucinaciones visuales
Las alucinaciones visuales son más típicas en los trastornos orgánicos que en
las psicosis funcionales. Con 69 años, un hombre casado fue derivado al
psiquiatra de turno del servicio de urgencias para su evaluación. Decía que su
vida había terminado y merecía la muerte por haber sido pillado
masturbándose por su nuera y nietos por la tarde. Su esposa dijo que esto no
era cierto; que llevaba 12 horas muy agitado y angustiado y nadie había
visitado la casa ese día. Durante la entrevista, estaba intensamente agitado y
se tapaba la cara con las manos. Afirmaba que veía claramente una lámina de
vidrio de medio metro delante de él, e intentaba moverla. Más tarde,
describió haber visto polvo cayendo por todas partes y trataba de atraparlo.
Manifestó obnubilación de consciencia. Se diagnosticó encefalitis viral sobre
la base de un historial de dolor de cabeza persistente, signos neurológicos y el
hallazgo de linfocitosis en el líquido cefalorraquídeo.
A menudo es difícil decidir si se cumplen todos los criterios en la presencia
de una alucinación de modalidad visual. Las distorsiones en las percepciones
visuales, basadas tanto en sensaciones de estímulos externos como en
interferencias internas de la vía visual, pueden producir trastornos similares a
los que ocurren con percepciones completamente nuevas. A veces, el relato de
la experiencia del paciente suena más a una transformación sensorial que a
una alucinación, pero la naturaleza extraña y compleja de la experiencia
dificulta la descripción fenomenológica.
Las alucinaciones visuales ocurren con tumores del lóbulo occipital que
implican a la corteza visual; por ejemplo, el granuloma tuberculoso en el
lóbulo occipital izquierdo causaba un efecto «estelar» en el campo visual
derecho (Werring y Marsden, 1999). Las alucinaciones y otras alteraciones
visuales pueden ocurrir junto a otras lesiones físicas, tales como la pérdida de
la visión del color, hemianopsia homónima (pérdida de la mitad del campo de
visión, la misma mitad en ambos ojos; Komel, 1985), la dislexia (incapacidad
de leer a un nivel apropiado a la edad e inteligencia del individuo), la alexia
(ceguera de palabras) en una lesión del hemisferio dominante y ceguera
cortical (ceguera debido a una lesión del centro visual cortical). Pueden, como
en el delirium tremens, asociarse con un afecto de terror o con un afecto de
absurdidad hilarante. En diferentes formas de delirio se presentan
alucinaciones visuales similares, ilusiones y cambios en el estado de ánimo.
Las alucinaciones visuales también se producen en el trastorno
postconmocional, en estados crepusculares epilépticos y trastornos metabólicos,
por ejemplo insuficiencia hepática. También se han descrito asociadas a
diversos procesos de demencia, incluyendo la enfermedad de Alzheimer

197
(Burns et al., 1990), demencia senil (Haddad y Benbow, 1992), demencia
multiinfarto (Cummings et al., 1987), la enfermedad de Pick (Ey, 1973) y corea
de Huntington (Lishman, 1989). En las derivaciones al servicio de
psicogeriatría, se producían trastornos de percepción visual en el 30% de los
pacientes; había una estrecha correlación entre la presencia de alucinaciones
visuales y patología ocular (Berrios y Brook, 1984). De hecho, las
alucinaciones visuales son comunes en los pacientes de edad avanzada con
una amplia variedad de trastornos médicos y frecuentemente sin
antecedentes psiquiátricos (Barodawala y Mulley, 1997).
También se han descrito alucinaciones en individuos tras la inhalación de
pegamento y gasolina. Las drogas mescalina y dietilamida del ácido lisérgico
son causas potentes de cambios en la percepción visual. Las alucinaciones
visuales son infinitamente variables en su contenido. Van desde flashes muy
básicos de luz o color (alucinaciones elementales), pasando por patrones y
formas más organizadas, hasta complejas percepciones visuales completas de
personas y escenas. Pueden aparecer de forma sincrónica alucinaciones
visuales y auditivas en trastornos orgánicos; por ejemplo, en epilepsia del
lóbulo temporal también se oía la alucinación visual de una figura humana
hablando.
Las drogas psicomiméticas producen alteraciones en la percepción espacial,
en la percepción del movimiento y en la apreciación del color, y pueden
aparecer ilusiones visuales y alucinaciones. En la esquizofrenia son muy poco
comunes las alucinaciones visuales (aunque algunos de los primeros
escritores utilizaron el término alucinación para referirse cuando aparecían
otras anomalías visuales). Persaud y Cutting (1991) se refieren con cautela a
«experiencias perceptivas anómalas en la modalidad visual» en los pacientes
esquizofrénicos, como por ejemplo, en el paciente que, aunque reconocía un
rostro, lo veía distorsionado. Estos autores hablan de cuatro casos de
alteraciones de percepción en un campo visual, siempre el campo de la
izquierda. No se considera que haya alucinaciones visuales en las psicosis
afectivas simples. Es común que el paciente con esquizofrenia describa
alucinaciones auditivas asociadas con pseudoalucinaciones visuales. Aunque
los fonemas sean completos y parezcan tener todas las características,
subjetivamente, de una percepción normal, la experiencia visual a menudo se
infiere a partir de alucinaciones auditivas y de delirios simultáneos. Es
posible ver, en la mayoría de los casos, como la forma psicóticamente
desordenada de la fantasía representa el contenido de las experiencias
visuales. Se han descrito vividas elaboradas alucinaciones escénicas en los
trastornos oniroides de la esquizofrenia. En estos trastornos también hay un
estado alterado de consciencia.
A veces, las alucinaciones visuales no parecen estar asociadas con ninguna
otra anormalidad psiquiátrica. El síndrome de Charles Bonnet (imágenes
visuales fantasmales) es un trastorno en el cual los individuos experimentan
alucinaciones visuales complejas en asociación con problemas de visión y sin
psicopatología demostrable o alteración de la consciencia normal (Schultz y

198
Melzack, 1991). Aunque es más común en los ancianos, puede ocurrir a
cualquier edad y por lo general se asocia con la reducción de la visión central
o periférica. Los episodios pueden durar desde días hasta años, siendo las
imágenes de personas, animales, edificios y paisajes las que se presentan con
mayor frecuencia, estáticas, moviéndose en el campo visual o animadas.
Claramente, este trastorno es importante para el diagnóstico diferencial.
En la mayoría de los casos de síndrome de Charles Bonnet, y de
alucinaciones musicales en sordos con las que se han comparado, no hay
ninguna patología cerebral demostrable (Fuchs y Lauter, 1992). Las
características de este síndrome han sido considerados por Podoll et al. (1990)
de la siguiente manera:

• Las personas mayores en un estado normal de consciencia


experimentan alucinaciones visuales.
• No están presentes: delirio, demencia, síndromes orgánicos afectivos
o delirantes, psicosis, trastornos por intoxicación o neurológicos con
lesiones de la corteza visual central.
• En la mayoría de los casos hay una reducción de la visión, como
resultado de la enfermedad ocular.

Las alucinaciones en este trastorno siempre están localizadas en el espacio


exterior, por lo general están coloreadas y son mucho más vivas y precisas de
lo que los problemas de visión del paciente, de otro modo, permitirían. El
contenido es elemental en alrededor de un tercio de los casos, tales como
fotismos o patrones geométricos. Los objetos complejos son normalmente
figuras humanas, con menor frecuencia animales, plantas y objetos
inanimados; estos objetos pueden estar fragmentados y pueden cambiar en el
tiempo –figuras deslizándose a través de la habitación–. Las percepciones
pueden ser modificables por el control voluntario, por ejemplo, cerrando los
párpados, y por lo general hay consciencia de su «irrealidad». Esto a veces se
asocia con el miedo a la enfermedad mental y sugiere que estos fenómenos
puedan ser pseudoalucinaciones en lugar de «verdaderas» alucinaciones en
algunos casos.
El síndrome de abstinencia alcohólica delirium tremens es una forma
específica del síndrome orgánico agudo y se caracteriza por grandes cambios
en la percepción, el estado de ánimo y el estado de consciencia (v. cap. 3). Las
ilusiones pareidólicas o afectivas suelen ser prodrómicas en el delirium
tremens, y se siguen de alucinaciones liliputienses visuales y táctiles, que
suelen ser pequeños animales u hombres diminutos. Hay una combinación
extraña de afectos, de manera que el paciente experimenta un marcado terror
y, al mismo tiempo, hilaridad ante las experiencias absurdas que son
especialmente comunes en estos trastornos.
Las alucinaciones en el delirium tremens pueden cambiar tan rápidamente
que el paciente tiene dificultad para describirlas. Un paciente que
experimenta este tipo de fenómenos visuales trató de retratarlos en la

199
figura 7.2. Las ilusiones se asocian frecuentemente con alucinaciones,
especialmente ilusiones afectivas, en las que, a través del estado de ánimo
predominante de terror, unas grietas en la pared de la sala, o unas cortinas
que se mueven con la brisa, pueden ser malinterpretadas de manera
alarmante. Al mismo tiempo, estos pacientes son altamente sugestionables y
pueden formar experiencias visuales anormales como resultado de la
sugestión.

FIG. 7.2 La experiencia de delirium tremens.

Alucinaciones de sensaciones corporales


Berrios (1982) argumenta, de manera convincente, que las «diversas
percepciones sin objeto» fueron reunidas por Esquirol (1817) bajo el término
alucinación, oportuno para los «sentidos de distancia», tales como la visión, la
audición y, en menor medida, el olfato y el gusto, pero no realmente aplicable
al tacto. Las llamadas alucinaciones táctiles parecen ser fenomenológicamente
diferentes y asemejarse solo superficialmente a las alucinaciones de los
sentidos a distancia. Parece que, en las alucinaciones táctiles, el factor
corroborador de diagnóstico más importante es el consenso de un
componente delirante. Berrios concluye que los conceptos de alucinación y
delirio pueden estar más cercanos entre sí de lo que a menudo se ha
considerado, sobre todo en la psiquiatría británica.
Las alucinaciones de las sensaciones corporales pueden ser superficiales,
cinestésicas o viscerales. Las alucinaciones superficiales que afectan a la
sensación de la piel pueden ser térmicas, una percepción anormal de calor y
frío («mis pies quemándose»); hápticas, del tacto («una mano muerta me
tocó»), o hígricas, una percepción de fluidos («toda mi sangre se ha bajado a

200
mis piernas y puedo sentir agua en mi pecho»). Parestesia es el término que
describe la sensación de hormigueo o «pinchazos.». Estos pueden atribuirse a
delirios, aunque, por supuesto, a menudo están neurológicamente mediados,
por ejemplo, por la compresión del nervio cubital, que causa hormigueo en el
antebrazo.
Las alucinaciones cinestésicas son las musculares o conjunto de sentidos. El
paciente siente que sus miembros están siendo doblados o torcidos o sus
músculos apretados. Estas alucinaciones en esquizofrenia a menudo están
vinculadas con extraños delirios somáticos. Un hombre que sufre de
esquizofrenia describió la experiencia así: «Pensé que mi vida estaba fuera de
mis pies y los hacía vibrar». Estaba experimentando alucinaciones
cinestésicas de vibración. Las alucinaciones cinestésicas pueden aparecer en
trastornos orgánicos: «sensación de balanceo». También se han descrito
percepciones cinestésicas anormales en el trastorno por abstinencia de
benzodiazepinas (Schopf, 1983) o de intoxicación alcohólica. Un hombre,
después de su recuperación, describió su episodio de delirium tremens
diciendo: «Me sentía como si estuviera flotando en el aire alrededor de 50
pies sobre la tierra». En la imagen de la figura 7.2 ilustró esta sensación.
Las alucinaciones viscerales son percepciones engañosas sobre los órganos
internos. Hay una gama limitada de posibles sensaciones viscerales, por
ejemplo, dolor, pesadez, estiramiento o distensión, palpitaciones y varias
combinaciones de estos, tales como pulsaciones. Sin embargo, el rango
posible de extrañas percepciones e interpretaciones falsas en esquizofrenia es
ilimitado. Un hombre creía que podía sentir el semen viajar desde la columna
vertebral hasta el cerebro, donde se distribuía en capas.
Las alucinaciones de sensaciones corporales son muy comunes en la
esquizofrenia y casi siempre son elaboradas de forma delirante, a menudo
por delirios de control (v. caps. 8 y 12). Las alucinaciones hápticas pueden
experimentarse en forma de ser tocados («como una mano me acariciaba») o
dolorosas («cuchillos apuñalando mi cuello»). Un paciente cree que el sensor
de humo de la sala era una cámara infrarroja, «porque siento el calor en mi
cuello». Otra paciente describe una alucinación háptica en la que notaba una
estimulación genital que atribuía a haber tenido relaciones sexuales con
«ambos hermanos Kennedy» a la vez. Es importante darse cuenta de que hay
un componente alucinante tanto como uno delirante en tales experiencias.
Una forma particularmente desagradable de alucinación háptica se llama
formicación (latín: formica, «hormiga»), la sensación de pequeños animales o
insectos que se arrastran sobre el cuerpo o justo debajo de la piel. Se asocia
especialmente con algunos trastornos por drogas y síntomas de abstinencia,
por ejemplo la adicción a la cocaína y la abstinencia de alcohol. A menudo se
asocia con delirios de infestación, pero este último puede ocurrir sin
alucinación.

Alucinaciones olfativas y gustativas

201
Las alucinaciones del olfato y del gusto con frecuencia se dan al mismo
tiempo, y puede ser difícil o imposible distinguir unas de otras. Esto no es
sorprendente, ya que mucho de lo que una persona común atribuye al gusto
está determinado en realidad por el olor: «la fragancia de eucalipto de este
vino del Valle de Barossa».

Alucinaciones olfativas
La sensación o memoria olfativa va frecuentemente asociada con fuertes
resonancias emocionales; no es de extrañar, por tanto, que las alucinaciones
también se vean investidas de un fuerte componente afectivo. En la
esquizofrenia, la epilepsia y algunos otros trastornos orgánicos aparecen
alucinaciones olfativas. El paciente tiene una alucinación olfativa. El olor
puede o no ser desagradable, pero por lo general tiene un significado especial
y personal (calidad de relevancia según Aggernaes); por ejemplo, puede estar
asociado con la creencia de que están esparciendo un veneno o un gas
anestésico en la casa, que solo el paciente puede oler. A veces, los pacientes
tienen alucinaciones olfativas relativas a sí mismos: «Huelo repulsivo,
insoportable, como un cadáver, como heces». Este paciente en particular se
suicidó. Sentía que expulsaba tal hedor que era intolerable en cualquier
compañía. A veces, los pacientes malinterpretan y sobrevaloran los olores
corporales normales. El delirio donde el paciente cree que apesta sin
alucinación olfativa que lo acompañe es bastante común en la esquizofrenia y
estados paranoides relacionados.
Las alucinaciones olfativas aparecen en la epilepsia, especialmente
asociadas a un foco epiléptico en el lóbulo temporal, y normalmente
conforman el aura (o fase más temprana) de tales ataques. Un paciente
normalmente describía un olor a goma quemada justo antes de perder el
conocimiento. Las alucinaciones visuales, auditivas, gustativas y viscerales
también ocurren en la epilepsia del lóbulo temporal.

Alucinaciones gustativas
Las alucinaciones gustativas se producen en diversos trastornos. En la
esquizofrenia a veces se producen junto a delirios de estar siendo
envenenado. Puede haber un sabor persistente, por ejemplo «cebolla», «un
sabor metálico» o algún tipo más extraño de sabor. En la depresión y la
esquizofrenia, el sabor de los alimentos puede desaparecer o convertirse en
desagradable. Los cambios en la percepción gustativa pueden aparecer en
algunos trastornos orgánicos, tales como epilepsia del lóbulo temporal, y
también con algunos fármacos psicotrópicos, por ejemplo, carbonato de litio o
disulfiram. Un trastorno relativamente común es el síndrome de la boca
ardiente. Se detecta en odontología y cirugía maxilofacial. Este trastorno se
presenta con una sensación de ardor en la lengua, el paladar, las caras
internas de las mejillas y las encías. Se asocia frecuentemente con una
sensación de sabor alterado. Los pacientes describen sabor metálico, saliva
viscosa o arenosa o sequedad de la boca. A menudo es difícil describir cómo

202
está mediada esta perturbación del gusto y, por lo tanto, si es alucinatoria.

Diferenciación de las alucinaciones


Antes de decidir si un paciente está alucinando, debe considerarse la
posibilidad de otras experiencias perceptivas. No tienen necesariamente una
significación patológica. El diagnóstico diferencial de la alucinación incluye
ilusión, pseudoalucinación, imágenes hipnagógicas e hipnopómpicas y, por
supuesto, imaginería potente y percepción normal.

203
Pseudoalucinaciones
Las pseudoalucinaciones son uno de los fenómenos menos comprendidos en
la psicopatología. Como Berrios (1996) observa, «se ha utilizado para referirse
a percepciones reales percibidas como “irreales”, alucinaciones aisladas que
no encajan en los diagnósticos favoritos, efectos secundarios de los
medicamentos, alucinaciones por abstinencia, alucinaciones en diabéticos,
etc.». Berrios continúa diciendo:

«Su uso sin restricciones se ha ido ampliamente desviando, aplicándose a


veces a (i) los fenómenos que se ajustarían a criterios de alucinaciones o
ilusiones, (ii) alucinaciones en personas sin enfermedades mentales (p. ej., el
duelo), (iii) falsas percepciones de personas en fase recuperación de
enfermedades psicóticas, (iv) alucinaciones artificiales simuladas, y (v) de
vez en cuando, las percepciones normales pero inusuales que, inicialmente,
parecen ser alucinaciones (p. ej., la recepción de una radio en aparatos
dentales o en fragmentos de metralla intracraneales)».

Además, parte de la confusión sobre el significado del término


pseudoalucinación ha surgido debido a que se utiliza con frecuencia de dos
maneras diferentes y contradictorias, según Kräupl Taylor (1981). Por un
lado, se refiere a alucinaciones con insight (Hare, 1973), y por otro lado a
vívidas imágenes internas. Alucinaciones con insight serían esas experiencias
alucinatorias en las que el sujeto es consciente de que las percepciones
alucinatorias no se corresponden con la realidad externa a pesar de que su
percepción es verídica y en un espacio externo objetivo. Las imágenes
internas vívidas son aquellos fenómenos que tienen toda la claridad y la
viveza de una percepción normal, salvo que se producen en el espacio
subjetivo interno.
Jaspers (1997) identificó las pseudoalucinaciones como similares a la
percepción normal excepto en que se producen en el espacio subjetivo
interno. Las pseudoalucinaciones comparten esta característica con la
imaginería. En otras palabras, para Jaspers, la pseudoalucinación es una
experiencia perceptual figurativa y que se produce en el espacio subjetivo
interior, no en el espacio objetivo externo. Pero tiene toda la viveza y claridad
de la percepción normal y se puede conservar inalterada. Se produce con
independencia de la voluntad del sujeto y por lo tanto no se puede suscitar
deliberadamente. La descripción de pseudoalucinación de Jaspers deriva de
Kandinsky.
Kandinsky (1849-1889) basó su descripción de pseudoalucinación de sus
propias experiencias personales. Se suicidó a la edad de 40 años, mientras era
paciente en el Hospital de San Nicolás, San Petersburgo, donde una vez había

204
sido supervisor médico (Lerner et al., 2001). En 1885, describió la
pseudoalucinación como una forma de percepción separada de la alucinación
verdadera y escribió: «percepciones subjetivas que por su intensidad y
carácter son alucinaciones reales, excepto que no tienen realidad objetiva»
(citado en Berrios, 1996). Las pseudoalucinaciones pueden identificarse en
modalidades visuales, auditivas o táctiles.
Hare (1973) pone como ejemplo de pseudoalucinación la voz que oye una
persona obsesiva o deprimida. El paciente describe una voz, pero la sabe
parte de sus propios pensamientos. Las pseudoalucinaciones no son
patognomónicas de ninguna enfermedad mental en particular. Una paciente
con trastorno histriónico de personalidad veía una figura con túnica a los pies
de su cama que se llevaba el dedo índice a la boca en señal de que guardara
silencio. La imagen era nítida y vívida, pero fue reconocida como vista con el
ojo interior. La paciente sabía que la figura no estaba a los pies de la cama y
que otras personas en la habitación no la podían ver. Cuando trató de
relacionar la figura en el espacio con el fondo de su campo de visión, en este
caso paredes y cortinas de la habitación, se dio cuenta de que no podía
hacerlo; no tenía una localización definida en el espacio exterior, es decir,
fuera de sí misma.
En resumen, la importancia de la alucinación es que casi siempre denota un
estado mental patológico. La importancia de la pseudoalucinación es su
diagnóstico diferencial con la alucinación, ya que la pseudoalucinación no es
necesariamente psicopatológica.

205
Otras anomalías de la percepción
Autoscopia
La autoscopia es la experiencia de ver la imagen de uno mismo en el espacio
externo pero sabiendo que se trata de uno mismo (v. también «Alucinaciones
visuales»). A veces se llama imagen espejo fantasma. Es una de las
anormalidades de la unidad del self descritas en el capítulo 12. Como otros
muchos temas de gran interés fenomenológico, el término autoscopia se ha
utilizado con diferentes significados y definiciones desde la primera vez que
fue utilizado por Féré en 1891. La experiencia concierne al hecho de cómo el
individuo se refiere a las fronteras del yo y se trata más con otros trastornos
de la imagen del self. Es mejor reservar la autoscopia para la detección de
anomalías de la percepción visual que impliquen el verse a uno mismo;
«experiencias visuales donde los sujetos ven una imagen de sí mismos en el
espacio exterior desde su propio cuerpo físico» (Dening y Berrios, 1994).
Aunque este tema ha sido de gran interés literario en los últimos años, los
casos clínicos con tal anomalía perceptual definida son poco frecuentes.
Dening y Berrios han revisado 56 casos, 53 de la literatura y tres propios.
Predominaban los varones, con una proporción de dos a uno, y la edad media
de los sujetos fue de 40 años. Había tanto un desorden neurológico como
psiquiátrico en aproximadamente el 60% de los casos (diferentes sujetos), con
epilepsia en aproximadamente un tercio. La consciencia disminuida se
producía en el 45%, el delirio en 18%, y el 9% de los sujetos murieron al año.
Imaginería visual o narcisismo estaban presente en un tercio de los sujetos, y
despersonalización en el 18%. El diagnóstico psiquiátrico más frecuente fue
depresión. Por lo general, los episodios autoscópicos duraban menos de 30
minutos. Casi siempre, el sujeto veía su propio rostro; muy a menudo estaba
acostado en la cama en ese momento. La experiencia a menudo provocaba
angustia, miedo, ansiedad y depresión. Eran experiencias subjetivas
complejas, con múltiples causas y componentes.
También se ha descrito la autoscopia negativa, en donde, por ejemplo, el
paciente mira en el espejo y no ve ninguna imagen.

Alucinaciones extracampinas (conocimiento


concreto)
«Sé que hay alguien detrás de mí a la derecha todo el tiempo; se mueve
cuando me muevo», «Sigo oyéndoles hablar de mi enfermedad en la oficina
de correos» (a media milla de distancia). Estas alucinaciones son
experimentadas fuera de los límites del campo sensorial, fuera del campo
visual o más allá del rango de audición. No son de importancia diagnóstica,
ya que se producen en la esquizofrenia, la epilepsia y otros trastornos
orgánicos y también como alucinaciones hipnagógicas en personas sanas. El

206
fenómeno se experimenta firmemente como una percepción por parte del
paciente y no solo como una creencia o una idea.

Alucinaciones hipnagógicas e hipnopómpicas


Estas son percepciones que se producen al ir a dormir (hipnagógicas) y al
despertar (hipnopómpicas). Según Zilboorg y Henry (1941), fue Aristóteles
quien mencionó por primera vez las alucinaciones hipnagógicas. Sabemos
que el nivel de consciencia fluctúa considerablemente en las diferentes etapas
del sueño, y ambos tipos de percepciones anormales probablemente se
produzcan en una fase de aumento de la somnolencia: la estructura del
pensamiento, los sentimientos, las percepciones, las fantasías y, en última
instancia, la autoconsciencia se vuelve borrosa y se funde en el olvido. Estas
experiencias se producen en muchas personas con un buen estado de salud.
También se describen en narcolepsia, cataplejía y parálisis del sueño formando
una tétrada de síntomas característica (v. «Narcolepsia» para su descripción).
Otros trastornos que pueden estar asociados con estas percepciones son los
estados tóxicos, como por inhalación de pegamento, las fiebres agudas
(especialmente en niños), los estados depresivos tras infecciones y las neurosis
fóbicas de ansiedad.
La percepción puede ser visual, auditiva o táctil. Aparece repentinamente y
el sujeto cree que lo despertó, por ejemplo, una voz en la calle gritando
«¡guerra mundial!», una sensación de que alguien lo empuja sobre la cama o
ver a un hombre que atraviesa la habitación. La importancia de estos
fenómenos en la psicopatología está en reconocer su naturaleza y darse
cuenta de que no son necesariamente anormales, aunque puedan ser
verdaderas alucinaciones.

Alucinaciones funcionales
Este es un fenómeno extraño en el que se precisa de un estímulo externo que
provoque la alucinación, y se experimenta de forma simultánea en la misma
modalidad la percepción normal del estímulo y la alucinación. Un paciente
esquizofrénico oía voces alucinatorias solo cuando el agua corría por las
tuberías del pabellón en que estaba internado. La mayor parte del tiempo no
oía fonemas, pero cuando notaba el agua corriendo por las tuberías a lo largo
de la pared se angustiaba mucho porque las voces le decían que se dañara a sí
mismo. Estaba aterrorizado por el contenido de estas voces, ya que temía
actuar guiado por ellas. Él podía distinguir fácilmente el ruido del agua de las
voces, y estas últimas nunca aparecían independientemente de las otras, pero
ambas percepciones se reconocían como distintas y reales. Otro paciente,
cuando se encendía la radio o la televisión, oía voces paralelas a las
retransmitidas; sufría un delirio de persecución por el que interpretaba que
todo ocurría deliberadamente para molestarlo y como resultado llegaba a
angustiarse mucho y en ocasiones se ponía violento.

207
Alucinaciones reflejas
Mientras el médico estaba escribiendo sus notas sobre el caso durante su
entrevista con una paciente, esta dijo: «Puedo sentir que escribe en mi
estómago». La paciente veía y oía el acto de escribir y estaba muy segura de
ello debido a la sensación táctil en su abdomen. Un estímulo en una
modalidad sensorial que produce una alucinación en otra se llama alucinación
refleja. Estas son, de hecho, una forma alucinatoria de la sinestesia, descrita
anteriormente como la sensación de una imagen estimular en una modalidad
sensorial que produce simultáneamente una imagen en otra, por ejemplo, la
sensación de grima causada por ver y escuchar a alguien rascar una pizarra
con las uñas. Otra alucinación refleja sobrevenía en una mujer que
experimentaba dolor cada vez que se mencionaban ciertas palabras. Las
alucinaciones funcionales y reflejas no son de importancia diagnóstica o
teórica en sí, pero requieren ser reconocidas en su integridad para poder
identificar otros síntomas más importantes con mayor confianza.

Imaginería anómala
Las tareas de imaginería mental están diseñadas para evaluar la capacidad de
un sujeto de representación mental del mundo percibido. En los casos de
heminegligencia, el interés se ha centrado en si los déficit observados en las
imágenes se deben a la falta de atención o al deterioro de las imágenes
mentales. Bisiach y Luzzatti (1978) describieron las anomalías en los
individuos con heminegligencia. Se pidió a sus pacientes que describieran la
Plaza del Duomo de Milán desde dos perspectivas: frente a la catedral y de
espaldas a la catedral. Desde ambos lados, los sujetos no fueron capaces de
describir el lado derecho de la escena a pesar de haberlo descrito
correctamente desde la perspectiva anterior. En otras palabras, incluso
imaginando, la representación mental derecha de la plaza era unilateralmente
deficiente. En estos casos, la falta de atención influyó en la capacidad de
imaginería. Guariglia et al. (1993) se refirieron a un paciente sin
heminegligencia en el que quedó confirmado un deterioro en imaginería
respecto a los objetos del campo visual izquierdo. Por primera vez esto
demostraba que sin heminegligencia, es decir, falta de atención visual
espacial, podía haber un fracaso en la imaginería.

Privación sensorial
La percepción continua es necesaria para la consciencia. El campo de las
sensaciones varía todo el tiempo al haber sensaciones individuales en
diferentes modalidades tanto del mundo exterior como del interior de uno
mismo que compiten por la atención. La consciencia consiste en la integración
de este fluctuante campo para formar un conocimiento sobre uno mismo en
su entorno. La naturaleza esencial de la sensación ha sido explorado por el
estudio de su ausencia, según lo revelado por la investigación sobre los

208
efectos de la privación sensorial (Zubek, 1969). En este tema se hace solo una
breve mención, ya que es periférico a la psiquiatría.
La privación sensorial se estudió con estudiantes universitarios voluntarios
canadienses (Bexton et al., 1954). Los sujetos, que llevaban gafas translúcidas
y guantes con puños de cartón, yacían en una cama en una habitación con luz
pero parcialmente insonorizadas; había un ruido de fondo continuo. Esta
experiencia resultó ser muy desagradable y, a pesar de ser pagados, los
sujetos no estaban dispuestos a permanecer en este estado durante más de 3
días.
Esta técnica se ha perfeccionado posteriormente para eliminar mejor las
sensaciones externas. Se experimentan diversas alteraciones perceptivas. Se
describieron alucinaciones visuales de distinta complejidad, pero el estudio
adicional de estos cambios de percepción dio lugar a que fueran
considerados, con más cautela, como «presentación de sensaciones visuales»
y «presentación de sensaciones auditivas» (Zuckermann, 1969). Estos se
clasifican en «sensaciones sin sentido» y «sensaciones significativas
integradas». Algunos de estas últimas se asemejan más a experiencias
alucinatorias. En función de la exhaustividad de la privación de otras
sensaciones, la percepción anormal aparece en otras modalidades aparte de
las visuales. Los sujetos muestran un estado afectivo alterado: son presa del
pánico, se vuelven inquietos, irritables o, alternativamente, aburridos y
apáticos.
A pesar de la considerable investigación neuropsicológica, con hallazgos
valiosos, de investigaciones sobre el entorno sensorial en el crecimiento y
desarrollo, el desarrollo de las interconexiones cerebrales y la neuroquímica y
la neurofisiología, el estudio de la privación sensorial hasta ahora no ha
tenido un impacto tan grande en la psicopatología descriptiva como se
esperaba inicialmente. Existen varias dificultades para ser contabilizada.
¿Qué parte de los efectos de la deprivación se debe a déficits en el desarrollo
y cuáles a la pérdida de conductas ya establecidas? ¿Cómo se puede utilizar
el trabajo con animales para explorar los síntomas subjetivos? ¿Cómo se
puede extrapolar, a partir de la experiencia de los individuos normales en
entornos altamente anómalos, a los que están psiquiátricamente enfermos?
Riesen (1975) describió muchos estudios de privación sensorial que vinculan
los datos experimentales a la función y el desarrollo neurológico.
Se hace una distinción entre la privación sensorial y la privación perceptiva.
Esto último se ha conseguido mediante la administración de sensaciones sin
patrón ni sentido, en lugar de obstaculizando las sensaciones mediante el uso
de dispositivos tales como gafas translúcidas y ruido «blanco» continuo. Los
efectos nocivos de la privación sensorial han sido considerados por Slade
(1984) como:

• Incapacidad para tolerar la situación.


• Cambios perceptivos.
• Deficiencias intelectuales y cognitivas.

209
• Efectos psicomotores.
• Cambios fisiológicos en el electroencefalograma y medidas de
respuesta galvánica de la piel.

A menudo se utiliza la fantasía como un medio de reducir el componente


afectivo desagradable de la privación sensorial. El sujeto puede llegar a estar
desorientado y mostrar cada vez mayor dificultad para la resolución de
problemas y la concentración. Para la percepción y el mantenimiento del
estado normal de consciencia es necesario tener una variedad de estímulos
sensoriales disponibles y que estos estímulos sean variables. Si los objetos de
la percepción no cambian, el observador variará su punto de observación
para promover dicho cambio.

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215
CAPÍTULO 8

216
Delirios y otras ideas erróneas

217
Palabras clave
Delirio
Síndrome de interpretación errónea delirante
Koro
Idea sobrevalorada

218
Resumen
Los delirios son juicios falsos que se sostienen con una convicción
extraordinaria y una certeza subjetiva incomparable, y son impermeables a
otras experiencias o contraargumentos irrefutables. Habitualmente los
delirios pueden ser reconocidos con facilidad cuando no concuerdan con los
antecedentes educativos y socioculturales del individuo. Los delirios
primarios revelan un significado diagnóstico, mientras que el contenido de
los delirios secundarios puede señalar la naturaleza de los fenómenos
anómalos primarios de los cuales derivan. Las ideas sobrevaloradas son
creencias comprensibles que surgen de la historia y las experiencias del
individuo; son mantenidas con convicción y motivan conductas que pueden
causarle daño y sufrimiento.

No puedo fingir estar de acuerdo con él cuando sé que su mente está por
completo bajo el efecto de un delirio.
Anthony Trollope (1869)

Anthony Trollope, en su novela He Knew He Was Right, describe no solo el


efecto totalmente destructivo que tiene la celotipia delirante sobre el
individuo, sino también el extraordinario dilema que plantea al resto de
personas que entran en contacto con él: si complacer al individuo y correr el
riesgo de reforzarlo, o si enfrentarse a él y arriesgarse a provocar una
situación violenta. En la práctica clínica de la psiquiatría es fundamental
obtener por medio del método fenomenológico o empático una clara
descripción de las ideas o conceptos que el sujeto, el paciente, sostiene
realmente. Aunque a menudo se hace referencia a los delirios como creencias,
existen cada vez más datos en la literatura cuestionando si son en realidad
creencias. Las falsas creencias incluyen los delirios primarios y secundarios, las
ideas sobrevaloradas y las ideas sensitivas de referencia.

219
Ideas, creencias y delirios
Rara vez alguien afirma que está delirando y, generalmente, lo que el
paciente considera que es cierto se demuestra finalmente que en realidad no
lo es. Un delirio es una idea o creencia falsa, incorregible, que no concuerda
con los antecedentes educativos, sociales y culturales del paciente y que es
sostenida con una extraordinaria convicción y certeza subjetiva. El delirio es
subjetiva o fenomenológicamente indistinguible de una creencia verdadera.
Un hombre, licenciado en medicina por la Universidad de Londres, sostiene
el delirio de estar siendo usado como «un mensajero de Marte». Cree que es
tanto un médico como un mensajero y ninguno de estos pensamientos le
parecen ni delirantes ni imaginarios. También le gusta imaginarse a sí mismo
como un hombre rico, propietario de una hacienda en Gloucestershire. No
tiene la menor dificultad en identificar esta última idea como una fantasía.
Para el propio individuo, el delirio está mucho más próximo a una creencia
verdadera que a la imaginación, y los argumentos que recaba para respaldar
su veracidad son creados de la misma manera con la que una persona
demostraría cualquier otra idea que fuera puesta en duda. Normalmente la
fantasía se distingue fácilmente de la realidad, aunque el sujeto puede
mostrarse muy reacio a aceptar que sus aspiraciones son «simple fantasía».
Asimismo, a un observador externo le resulta generalmente fácil determinar
si una falsa creencia corresponde a una interpretación errónea de los hechos,
basada en un razonamiento falso, o si corresponde a un delirio.

Significado del delirio


La palabra inglesa delude proviene del latín y significa hacerse pasar (por) o
burlarse (de), estafar o engañar. El equivalente alemán Wahn corresponde a
un capricho, una falsa opinión o una fantasía, y no hace ninguna referencia
adicional respecto al término inglés en cuanto a la experiencia subjetiva. El
equivalente francés, délire (así como el español delirio) es más empático:
implica la idea del arado que se sale fuera de los surcos (lira) de la tierra al
labrar, tal vez una metáfora similar a la del irónico «desquiciado». Tal y como
afirman Bayne y Fernandez (2009):

A primera vista, parece obvio que los delirios implican desviaciones –


habitualmente muy drásticas– de las normas procesales que guían la
formación de las creencias humanas. Los delirios sobresalen como
especímenes exóticos en el jardín de las creencias, como ejemplos de lo que
ocurre precisamente cuando se derrumban estos mecanismos de formación
de las creencias.

En este capítulo se explora, aborda y analiza la complejidad de los delirios

220
como concepto, como síntomas experimentados y como fenómenos
anómalos.

Definición de delirio
Hoy día se mantiene gran debate y controversia acerca de la definición de los
delirios. El enfoque más habitual es seguir la afirmación de Jaspers (1997)
donde el delirio se manifiesta en los juicios y surgen en los procesos de
pensamiento y evaluación. Para Jaspers, las características de los delirios
consisten en ser:

• Juicios falsos.
• Son mantenidos con una convicción extraordinaria y una certeza
subjetiva incomparable.
• No son influenciables por otras experiencias o contraargumentos
irrefutables.
• Su contenido es imposible.

Cada uno de estos criterios ha sido objeto de crítica. Los delirios pueden no
ser objetivamente falsos en lo que a su contenido se refiere. El mejor ejemplo
se encuentra en la celotipia delirante, donde la creencia puede corresponder a
una realidad objetiva y por tanto no falsa. Puede que los delirios no sean
sostenidos con una convicción extraordinaria pero, de manera análoga, las
creencias normales también pueden ser mantenidas con esa misma
convicción extraordinaria. Las creencias delirantes también pueden aceptar
cierta contraargumentación, aunque es poco frecuente que este hecho por sí
mismo pueda modificar la creencia. Finalmente, no es necesario que el
contenido delirante sea imposible.
Hay una corriente de opinión creciente que niega que los delirios sean
creencias. Spitzer (1994), por ejemplo, sostiene esta visión. Este autor
distingue entre «conocer que» y «creer que», de tal modo que lo que
reivindican los delirios son conocimientos más que creencias. En otras
palabras, los pacientes afirman que «saben esto y aquello» más que «creen
esto y aquello», lo cual es el motivo de que las aseveraciones delirantes sean
expresadas con convicción y certeza y no sean sujeto de discusión e
investigación. Berrios (1966) llega a las mismas conclusiones; expone que «los
delirios son actos vacíos del lenguaje que se reivindican a sí mismos como
creencias». Además, este autor señala que el contenido de los delirios es
casual respecto al hecho de que el fenómeno sea un delirio. Según la visión de
Berrios, el contenido del delirio es elegido de manera aleatoria; el contenido
refleja únicamente aquello que existe en el entorno del paciente en el
momento en que se formó dicho delirio. El contenido carece de cualidad
informativa y no es «una expresión simbólica de nada». Estas críticas a la
definición y comprensión actual del delirio subrayan la complejidad del
estado conceptual de los delirios y muestran que aún existe mucho trabajo

221
fructífero que llevar a cabo en el campo de la psicopatología.
Es importante resaltar que la tradición que coloca a los delirios dentro del
dominio del pensamiento y del juicio deriva, de una forma muy simplista, de
la necesidad de distinguir entre las alucinaciones (alteraciones de la
percepción) y los delirios (alteraciones del pensamiento y del juicio). En
cualquier caso, discutir si los delirios son o no alteraciones de las creencias es
como debatir si la corea (un tipo de movimiento involuntario) no es una
alteración del movimiento porque los movimientos que observemos carezcan
de propósito o de intención. Bortolotti (2010) ha evaluado de manera crítica
los argumentos que existen contra la idea de que los delirios sean creencias y
ha concluido que dichos argumentos, que ella clasifica como
procedimentales, epistémicos y agentivos, se aplican igualmente a las
creencias normales. Esta autora concluye por tanto que no existen grandes
razones para tratar a los delirios como algo distinto a las creencias. Teniendo
esto en cuenta, es preferible continuar clasificando a los delirios como
creencias anómalas.
La decisión de llamar delirante a una creencia o a un juicio no es realizada
por la persona que sostiene dicha creencia, sino por un observador externo.
Puede que no exista una definición fenomenológica de delirio, dado que es
probable que el paciente sostenga esta creencia con la misma convicción e
intensidad con la que sostiene otras creencias no delirantes sobre sí mismo, o
del mismo modo en el que cualquier otra persona sostendría con intensidad
creencias no delirantes personales. En este sentido, los delirios son a la
ideación lo que las alucinaciones a la percepción. Desde un punto de vista
subjetivo, un delirio es simplemente una creencia, un concepto o una idea. La
definición que Stoddart (1908) hace del delirio posee ciertas ventajas: «un
juicio que no puede ser aceptado por las personas de la misma clase,
educación, raza y etapa vital que la persona que lo experimenta». Sin
embargo, podría incluir como delirante el hecho de enamorarse de alguien a
quien el resto de las personas considera inadecuado, una creencia religiosa
minoritaria o el sostener cualquier idea inusual sin admitir ningún
argumento razonable en contra.
Hamilton (1978) definió el delirio como «una creencia falsa e incorregible
que surge a partir de procesos patológicos internos. Es fácilmente reconocible
cuando no concuerda con la procedencia educativa y cultural de la persona».
Esta definición resalta el hecho de que una creencia puede ser un delirio
incluso cuando no concuerda con la procedencia educativa y cultural de la
persona.
Más que sugerir una definición unitaria del delirio, Kendler et al. (1983)
han propuesto varias dimensiones o vectores pobremente correlacionados
acerca de la gravedad del delirio:

• Convicción: el grado en el que el paciente está convencido de la


realidad de sus creencias delirantes.
• Extensión: el grado en el que la creencia delirante involucra a las

222
distintas áreas de la vida del paciente.
• Extravagancia: el grado en el que las creencias delirantes se apartan
de la realidad determinada y consensuada culturalmente.
• Desorganización: el grado en el que las creencias delirantes tienen
una consistencia interna, una lógica y una sistematización.
• Presión: el grado en el que el paciente está preocupado e interesado
por las creencias delirantes que expresa.

Existen dos dimensiones adicionales que también podrían ser


consideradas:

• Respuesta afectiva: el grado en el que las emociones del paciente


están involucradas en dichas creencias.
• Comportamiento aberrante derivado de los delirios: a veces, pero no
siempre, los pacientes actúan de acuerdo con sus delirios.

Está claro que no hay ninguna definición del término delirio que no
presente problemas. En la práctica clínica se puede emplear un enfoque
pragmático que incluya la probabilidad de que las afirmaciones a las que se
refiera el paciente sean verdaderas y posibles. Además, la forma en que se
presenta la creencia también es importante. Parnas (2013) expresa mejor este
enfoque cuando escribe: «Puede estar en juego algo más global, por ejemplo
algo que se revela a través de la forma de argumentar del paciente. Este
conjunto de estilo gestáltico comprende un tejido de ramificaciones, creencias
interconectadas, actitudes, conjeturas en la sombra, que en última instancia
son inherentes a la estructura general de la consciencia y la experiencia. Son
estos aspectos contextuales, que rodean el contenido proposicional focal, los
que ayudan al clínico a clasificar una afirmación dada como un caso de
delirio». Este enfoque no satisfará a nadie que busque una definición
simplista, pero, sin embargo, captura la complejidad de los juicios clínicos en
el mundo real y admite que la subjetividad del clínico también está
involucrada en su toma de decisiones.

223
Delirios primarios y secundarios
El confuso tema de los delirios primarios y secundarios requiere cierta
explicación. Probablemente sea más significativo emplear el término primario
para dar a entender que el delirio no está sucediendo en respuesta a otra forma
psicopatológica como, por ejemplo, un trastorno del estado de ánimo. El
término delirio secundario se emplea en el sentido de que la falsa creencia es
comprensible en las circunstancias presentes, a causa del estado de ánimo
dominante o en relación al contenido cultural. Es habitual considerar los
delirios como parte de otras patologías.
Gruhle (1915) consideraba que el delirio primario era una alteración del
significado simbólico y no de la percepción sensorial, de la apercepción o de
la inteligencia. Los delirios primarios aparecen en la esquizofrenia y no en
otros cuadros, e incluyen tanto a la percepción delirante como a la intuición
delirante (Cutting, 1985). Sin embargo, la intuición, el concepto o la idea
delirante no son patognomónicos de la esquizofrenia, puesto que en cada
caso particular existen demasiadas posibilidades de discutir si este delirio es
en realidad primario, esto es, si es en última instancia incomprensible, o si
posee un carácter secundario. Los delirios secundarios aparecen en muchos
cuadros distintos a la esquizofrenia y en ocasiones pueden ser comprendidos
a la luz del contexto cultural o del estado emocional de la persona.
Wernicke (1906) formuló el concepto de idea autóctona: una idea que es
«originaria de la tierra», aborigen, que surge sin una causa externa. El
problema de encontrar supuestos delirios autóctonos o primarios reside en
que se puede poner en duda si verdaderamente lo son. Esta es la razón por la
que no son considerados de primer rango en la clasificación de los síntomas de
Schneider (1957). En muchos casos es demasiado difícil decidir si un delirio es
autóctono. Distintos autores han afirmado que todos los delirios son
comprensibles si se llega a conocer lo suficiente acerca del paciente.

Lo incomprensible en última instancia


La detallada exposición que Jaspers hizo de los delirios ha sido
cuidadosamente revisada por Walker (1991). Los conceptos jaspersianos
acerca de lo incomprensible y de las conexiones significativas cobran relevancia
aquí. Si le pedimos a un violador que describa el mundo psíquico en el que
vive –sus actitudes, sus sentimientos y cómo estos se desarrollaron desde su
infancia hasta la actualidad– podríamos ser capaces de comprender su
crueldad sexual, que en un primer momento parecía totalmente
incomprensible. El comportamiento se vuelve significativo en el contexto del
abuso sexual cometido por su padrastro, sobreviviendo como adolescente en
una dura subcultura urbana llena de violencia, humillación y frustración. Sin
embargo, cuando consideramos a la mujer soltera esquizofrénica de mediana
edad que cree que los hombres abren con llave la puerta de su apartamento,

224
que la anestesian y que abusan sexualmente de ella, nos encontramos ante
una experiencia que en última instancia no es comprensible. Al obtener más
detalles de su historia, podemos comprender cómo su alteración se centra en
las experiencias sexuales, por qué debería ser desconfiada con los hombres,
sus dudas sobre su feminidad y sus sentimientos de aislamiento social. Sin
embargo, el delirio, la convicción absoluta de que todas estas cosas le están
sucediendo realmente a ella, que son auténticas, no es comprensible. Lo mejor
que podemos hacer es intentar comprenderla externamente, sin ser realmente
capaces de sentirnos dentro de su situación (empatía genética, v. cap. 1), qué es
lo que está pensando y cómo lo experimenta. No podemos llegar a
comprender cómo ha podido desarrollarse tal idea.
Este es el núcleo del delirio primario o autóctono: es incomprensible en última
instancia. La paciente descrita previamente también creía que la policía estaba
empleando rayos para vigilarla. No es necesario intentar descubrir qué delirio
apareció primero, si la anestesia o la observación con rayos, para decidir cuál
de los dos es primario. El que sea primario no depende de las relaciones
temporales. En este ejemplo, ninguno de los dos delirios es comprensible en
última instancia, por lo que ambos son delirios primarios. En este sentido
jaspersiano del término, un delirio puede seguir siendo primario aunque
surja sobre la base de un recuerdo, de una atmósfera o de una percepción. El
protagonista de la obra de Gogol (1809-1852) Diario de un loco (Gogol, 1972)
afirma: «¡En España hay un rey! ¡Por fin ha sido encontrado! Y este rey soy
yo. Lo acabo de descubrir hoy». Esta creencia súbita e inexplicable surgió de
manera autónoma e impremeditada. A partir de ahí, dictó cada uno de los
comportamientos del protagonista e influyó en su visión del mundo.

Cómo comienzan las ideas y los delirios


Un delirio es una creencia, una idea, un pensamiento, un concepto o una
intuición, y surge bajo las mismas condiciones que cualquier otra idea, en el
contexto de una percepción, de un recuerdo o de una atmósfera. También
puede ser autóctono, pareciendo que surge de un modo espontáneo.
Las ideas pueden comenzar de las siguientes maneras.

• Un ejemplo de una idea que aparece sobre la base de una percepción


es: «Estoy oliendo a comida y a continuación me formo la idea de
irme y salir a comer».
• Las ideas pueden seguir a un recuerdo: «Recuerdo haber escuchado
un cuarteto de cuerda y me formo la idea de escuchar un CD».
• Las ideas pueden surgir a raíz de una atmósfera o de un estado de
ánimo: ya me siento irritable, y cuando recojo mi coche del taller,
hace un ruido inexplicable, me pongo exageradamente furioso y le
echo la culpa al mecánico por no haberlo reparado correctamente.
• Una idea puede ser autóctona. Una tarde decido ir a visitar una sala
del hospital a pesar de que normalmente nunca voy allí. Aunque
acepto que la aparición de todo comportamiento tiene una

225
explicación, desconozco por qué hice eso en esta ocasión en
particular. Se pueden dar explicaciones teóricas acerca de la
procedencia de estas ideas, por ejemplo, del inconsciente, pero
subjetivamente parecen haber aparecido de novo. Los delirios
aparecen en circunstancias similares sobre la base de una percepción,
de un recuerdo, de una atmósfera o de novo, «como caído del cielo».

En nuestra discusión sobre los delirios primarios, veremos cómo las


mismas cuatro situaciones explican también el inicio de los delirios: una
percepción, un recuerdo, un estado de ánimo o que sean autóctonos. En este
sentido, el delirio es una idea.

Delirios secundarios
Los delirios primarios se diferencian de los delirios secundarios en que los
primeros son incomprensibles en última instancia. Los delirios secundarios
son comprensibles en el contexto de otros fenómenos anómalos como un
estado de ánimo patológico, alteraciones de la percepción o incluso una
creencia anómala primaria. Una paciente maníaca afirmaba ser María I de
Escocia. Admitía que la reina en cuestión vivió y murió hacía siglos, pero
afirmaba ser descendiente de ella y sentirse completamente autorizada a decir
que ella era María I de Escocia. Esta creencia podría entenderse en términos
de su humor eufórico y expansivo y, de hecho, desapareció a medida que su
estado afectivo iba remitiendo. Un paciente deprimido creía haber cometido
el «pecado imperdonable». Todas las discusiones e intentos de persuasión,
incluso con una persona cuyas opiniones religiosas respetaba, fueron inútiles
a fin de proporcionarle alivio. La creencia podría ser considerada como una
parte integral de su humor deprimido. Los delirios depresivos pueden
persistir aunque el tratamiento haya mejorado la inhibición y explican así los
suicidios que en ocasiones aparecen en la fase de recuperación de la
depresión. Se ha sugerido que pudiera existir un descenso en la prevalencia
de delirios que aparecen en la enfermedad depresiva, pero Eagles (1983),
estudiando los ingresos hospitalarios en Edimburgo desde 1892 hasta 1982,
consideró que no existía una auténtica reducción al respecto.
Los delirios secundarios pueden ser distinguidos de las ideas sobrevaloradas
(se discutirá posteriormente). Mientras que los delirios secundarios se
derivan de otros fenómenos anómalos, las ideas sobrevaloradas son
comprensibles a la luz de la historia personal del paciente o de algunos
eventos históricos identificables cuyo valor ha sido intensificado por alguna
razón. Ningún fenómeno anómalo previo explica la presencia de una idea
sobrevalorada.

226
Tipos de delirios primarios
Kurt Schneider (1957) ha analizado el dilema de los síntomas primarios en la
esquizofrenia con extrema lucidez, ofreciendo seis posibles significados
diferentes para el término primario, pero aun así nos deja con la duda sobre si
una creencia es o no primaria. Deja claro, sin embargo, que los síntomas
primarios no son lo mismo que los síntomas de primer rango de la
esquizofrenia. Los síntomas primarios son aquellos que surgen sin una causa
comprensible en el contexto de una enfermedad psicótica. Son por tanto
manifestaciones necesarias de la psicopatología subyacente, del mismo modo
en que la tumefacción y el enrojecimiento son consecuencia necesaria de un
trauma físico. Por otra parte, los síntomas de primer rango, de acuerdo con
Schneider, son simplemente un listado práctico y empírico de síntomas que
se encuentran habitualmente en la esquizofrenia y no en otros cuadros.
Describir su presencia no presupone nada acerca de su origen.
Jaspers establece una distinción entre los delirios verdaderos, o delirios
propiamente dichos, y las denominadas ideas deliroides. Los delirios verdaderos se
convierten, por tanto, en sinónimo de delirios primarios y las ideas deliroides
en sinónimo de delirios secundarios. Se puede observar como las ideas
deliroides emergen de un modo comprensible a partir del entorno interno y
externo del paciente, en particular de su estado de ánimo. Los delirios
verdaderos no pueden ser explicados así, son psicológicamente irreducibles.
Según Jaspers, pueden adoptar los siguientes tipos:

• Delirio autóctono (intuición delirante).


• Percepción delirante.
• Humor delirante.
• Recuerdo delirante.

Delirio autóctono (intuición delirante)


Se trata de delirios que parecen surgir de repente, «como caídos del cielo».
Fenomenológicamente son indistinguibles de la aparición repentina de una
idea normal. Al responder a la pregunta del entrevistador, el paciente busca a
tientas la explicación de la aparición de su delirio, del mismo modo que una
persona sana encontraría difícil explicar la aparición de cualquier idea si se le
pidiera que la aclarara. La diferencia reside en la habilidad del observador
para empatizar con el individuo y comprender una idea no delirante incluso
aunque pueda ser extravagante y destructiva, pero no podrá comprender
cómo esta persona ha llegado a creer en su delirio.
Schneider consideraba que el término idea delirante se basaba en una
psicología desfasada y creía, por tanto, que debía ser abandonado. A menudo
se confunde con la idea deliroide, incluso en algunos libros de texto, lo cual es
otra buena razón para abandonar su uso. Quizá la traducción más

227
satisfactoria del término alemán Wahneinfall sea la de intuición delirante. La
intuición delirante aparece en una única etapa, al contrario que la percepción
delirante, que aparece en dos etapas: primero la percepción y después la
interpretación errónea. Como en las percepciones delirantes, las intuiciones
delirantes son autorreferenciales y habitualmente de una importancia
trascendental para el paciente.

Percepción delirante
La percepción delirante se presenta cuando el paciente recibe una percepción
normal que es interpretada posteriormente con un significado delirante, y
tiene un enorme significado personal. Se trata de un síntoma de primer rango de
la esquizofrenia. Jaspers esbozó el concepto de percepción delirante y Gruhle
(1915) empleó esta descripción para abarcar la práctica totalidad de los
delirios –minimizando la importancia de la intuición delirante–. Schneider
(1949) consideraba que la esencia de la percepción delirante era el significado
anómalo que se encuentra unido a la percepción real, sin causa alguna
comprensible en términos racionales o emocionales. Es autorreferencial, con
gran trascendencia, inaplazable, con un abrumador significado personal y,
por supuesto, falsa.
Con frecuencia es difícil decidir si un delirio es verdaderamente una
percepción delirante o si está siendo empleado para explicar el significado de
determinados objetos de percepción dentro de un sistema delirante. Una
mujer decía: «Cada noche se me inyecta sangre fuera de mis brazos» (sic).
Cuando se le preguntó qué pruebas tenía de ello, explicó que tenía en sus
brazos unas pequeñas manchas marrones y, por tanto, sabía que le habían
puesto dicha inyección. El entrevistador miró las manchas de sus brazos, se
remangó la camisa y le mostró manchas de idéntico aspecto en su propio
brazo. Le dijo que habían estado en su brazo desde que era capaz de recordar
y que recibían el nombre de «pecas». La mujer estaba de acuerdo con que
ambos grupos de manchas parecían similares y aceptó la explicación acerca
del origen de las del entrevistador, pero a pesar de todo insistía que sus
propias pecas demostraban que alguien la inyectaba mientras dormía. Se
trataba de una percepción delirante.
Otro ejemplo de lo que, probablemente, fue una percepción delirante
provocó serios problemas en el abordaje quirúrgico de una paciente, que
falleció a consecuencia de estos (Porter y Williams, 1997). Era una mujer de 65
años que había inundado su casa al dejar todos los grifos abiertos.
Al ingreso tenía un aspecto desaliñado, con el pelo sin lavar, y llevaba
puesto un vestido y una camiseta interior sucios. Estaba vomitando, estando
su contenido teñido de bilis, y se mostraba reacia a ser entrevistada.
Verbalizaba creencias delirantes acerca de que su estómago había sido
hinchado con éter durante varias semanas y que era probable que explotara
debido a una banda de frecuencia de radioaficionados localizada en su
estómago. Creía que el IRA había ido tras ella durante años y sufría

228
alucinaciones auditivas en forma de voces que identificaba como
provenientes del receptor de radiofrecuencia. Una «voz» le decía que no
permitiera que nadie la examinara. No había signos de un estado confusional
agudo y el diagnóstico concordaba con una psicosis paranoide de larga
evolución.
En la exploración física su abdomen estaba blando pero distendido, con
una masa central inmóvil, angulosa y dura. El hígado y el bazo tenían unas
dimensiones normales y los riñones no eran palpables. Presentaba ruidos
intestinales aumentados. Se realizó el diagnóstico de una posible neoplasia
maligna intraabdominal.
La mujer rechazó cualquier prueba diagnóstica o tratamiento. Desarrolló
una insuficiencia renal aguda y finalmente falleció. El líquido ascítico reveló
células adenocarcinomatosas, de origen probablemente ovárico.
Otra paciente, con otros síntomas delirantes, creía que muchos de los
pacientes del hospital eran ciudadanos muy conocidos e ingeniosamente
disfrazados con pelucas, maquillaje y barbas postizas. Admitía que no
guardaban parecido con las personas que ella suponía que eran, pero
consideraba que esto formaba parte de un gigantesco engaño en el que
también ella estaba involucrada, con la finalidad de «ayudar espiritualmente
a las personas». Aunque sus percepciones eran normales y su interpretación
delirante, no se consideró que se tratara de una percepción delirante, sino de
una interpretación errónea. Todas las circunstancias de su vida se explicaban
en términos de un sistema delirante enormemente complicado, y estas
percepciones no tenían un significado personal inmediato más allá del que
encontraba en todos los objetos y acontecimientos que la rodeaban.
En la percepción delirante existe una experiencia directa del significado
para una percepción normal dada, no se trata simplemente de una
interpretación de esta percepción para que encaje con otras creencias
delirantes establecidas. La percepción delirante es, por tanto, una experiencia
directa del significado que el paciente no tenía previamente. Los objetos o las
personas adquieren un nuevo significado personal que es de naturaleza
delirante, incluso aunque la propia percepción permanezca sin cambios. Esta
es una diferencia con la interpretación errónea delirante, en la que el sistema
delirante afecta a todos los aspectos de la vida del paciente, de modo que
cualquier fenómeno o percepción es interpretado en el contexto de ese delirio.
Un paciente se da cuenta de que falta el tirador de la puerta y esto no es el
precipitante de un significado personal nuevo e inmediato de naturaleza
delirante, sino que, más bien, confirma la creencia que previamente ya
sostenía acerca de que la gente está intentando capturarlo y someterlo a una
vivisección.
Al considerar las percepciones delirantes, la percepción puede ser
comprendida en un sentido bastante amplio. En la experiencia subjetiva no
existe diferencia entre percibir un objeto por medio de un órgano de los
sentidos y percibir o comprender el sentido de los mensajes escritos o
hablados, aunque las vías perceptivas sean diferentes. De este modo, la

229
percepción delirante incluye el significado delirante unido a las palabras y a
las frases, así como a los objetos puramente sensoriales. Por ejemplo, un
paciente ingresado en el hospital Rubery Hill caminó hasta la entrada del
hospital y vio en una placa destartalada «RUBE... ILL». De repente, se dio
cuenta de que se trataba de un mensaje oculto precisamente para ella: «¿Estás
enferma?» (en inglés: R: are, U: you, BE: be(ing), ILL: ill?). Esas personas se
preocupaban por ayudarla y por su recuperación. Esta interpretación
delirante estaba unida al significado de las letras de la inscripción.
Existen dos etapas distintas en la percepción delirante:

1. El objeto se hace significativo dentro de un campo de sensaciones y es


percibido. Se trata habitualmente de una percepción visual
(Mellor, 1991).
2. Se le dota de un significado delirante a ese objeto.

Para que la experiencia sea una percepción delirante no es necesario que


estas dos etapas sean simultáneas. Hay ocasiones en las que han estado
separadas por intervalo de años. Un paciente creía que su mente estaba
bloqueada un dispositivo electrónico. Afirmaba que esto había comenzado
cuando, 5 años atrás, había escuchado un extraño ruido a modo de chasquido
al descolgar el teléfono. La creencia delirante se mantuvo únicamente unos
pocos meses.

Atmósfera delirante
Para el paciente que experimenta una atmósfera delirante, su mundo ha
cambiado de manera sutil: «Está ocurriendo algo extraño», «Se me ha
ofrecido todo un mundo de nuevos significados». Experimenta todo aquello
que lo rodea como siniestro, profético, misterioso o extraño en un modo
imposible de definir. Sabe que está involucrado personalmente pero no
acierta a explicar cómo. Tiene un sentimiento premonitorio, a veces incluso
de excitación, acerca de que todas las diferentes partes de su experiencia
pronto encajarán y revelarán algo inmensamente importante. De hecho, esto
es lo que ocurre habitualmente, ya que la atmósfera delirante forma parte de
un proceso subyacente, siendo a menudo el primer síntoma de esquizofrenia
y ofreciendo el contexto donde acaba surgiendo una percepción o una
intuición delirante ya completamente establecidas. El humor de la atmósfera
es importante y generalmente se hace referencia a esta experiencia como
humor delirante. El paciente se siente profundamente incómodo y, a menudo,
sumamente perplejo y temeroso. Cuando el delirio se ha formado por
completo, es frecuente que el individuo parezca aceptarlo con un sentimiento
de alivio si se compara con la intolerable tensión previa de la atmósfera.
Un hombre de mediana edad se presentó inicialmente como un paciente
psiquiátrico ambulatorio con aparente sintomatología obsesiva. No paraba de
asegurarse de que sus vecinos no pudieran oír lo que decía en su casa. Había

230
renunciado a varios puestos de trabajo porque creía que sus empleados no
iban a aceptar sus convicciones religiosas. Sentía que la gente que le rodeaba
era hostil y estaba enfrentada a él de un modo implacable y, aunque no era
capaz de describir exactamente cómo, simplemente «lo sentía». No dejó de
mudarse de diferentes casas, aunque esta sensación siempre le acompañaba.
Así continuó durante varios años hasta que un día llegó a un servicio de
urgencias afirmando que sus vecinos estaban comentando sus acciones y
controlando sus pensamientos. La atmósfera se había desarrollado
insidiosamente durante años hasta presentar finalmente alucinaciones auditivas
y pasividad del pensamiento (v. cap. 9).
De acuerdo con Berner (1991), los psicopatólogos alemanes nunca
emplearon el término atmósfera delirante, sino que siempre se refirieron al
humor delirante. Sin embargo, considera que el término a elegir es el de
atmósfera, porque permite realizar la distinción entre una alteración
perceptiva y cognitiva que provoca una respuesta emocional y una
modificación del humor, que causa una alteración en la percepción del
mundo exterior. Se considera que la atmósfera delirante corresponde a un
estado común final, resultado de diferentes vías: la vulnerabilidad ante una
alteración cognitiva como en la esquizofrenia «bleuleriana», el
descarrilamiento dinámico como en los trastornos afectivos, por ejemplo, la
depresión puerperal, o la vulnerabilidad psicógena a los acontecimientos
vitales estresantes sin la participación de ninguna de las otras dos. Berner
considera que este estado no se limita a los pacientes con esquizofrenia.
Las fases prodrómicas de las enfermedades esquizofrénicas tienen una
naturaleza muy variable, y es habitual que se hayan formulado otros
diagnósticos antes del establecimiento de la sintomatología definitiva. Hay
(1983) realizó una serie de observaciones acerca de la naturaleza de la psicosis
fingida basándose en una revisión de la literatura sobre la simulación de la
psicosis, ciertamente instructiva, y en un estudio de seis pacientes
sospechosos de fingir una psicosis esquizofrénica. En su opinión, la
simulación de la esquizofrenia corresponde generalmente a la fase
prodrómica de una psicosis esquizofrénica que aparece en individuos con
una personalidad premórbida sumamente patológica. Cuando se realizó el
seguimiento, se demostró que todos sus casos, excepto uno, padecían
esquizofrenia.

Recuerdos delirantes
Tal como la percepción delirante corresponde a una interpretación delirante
de una percepción normal, los recuerdos delirantes son una interpretación
delirante de un recuerdo normal. A veces reciben el nombre de delirios
retrospectivos. Un acontecimiento que tuvo lugar en el pasado es explicado de
un modo delirante. Un hombre de 50 años cuya enfermedad mental se había
prolongado durante cerca de 2 años, afirmaba que su salud había estado
permanentemente afectada desde que tenía 16 años, cuando le sometieron a

231
«una operación para implantarle un convólvulo dorado» en su intestino.
Si el significado delirante viene unido a una percepción normal que es
recordada, esta se convierte entonces en una percepción delirante. Contiene los
dos componentes ya descritos como necesarios para la percepción delirante:
la imagen de esta percepción recordada y la atribución de un significado
delirante a dicha percepción. Una mujer casada recordaba haber visto años
atrás a un hombre de pie en un bar «con una expresión triste en la cara». Al
inicio de su enfermedad esquizofrénica, 2 semanas antes de ingresar en el
hospital, se «dio cuenta» de que este hombre había estado enamorado de ella
por aquel entonces, e intentó localizar su nombre en una guía telefónica para
contactarle de nuevo, sintiendo que tenían una relación especial.
Obviamente es un error esperar que los síntomas fenomenológicos se
revelen por sí mismos y de un modo ordenado a partir de la conversación del
paciente. No existe una demarcación absoluta entre el recuerdo delirante y la
intuición o percepción delirante. Un paciente describe un delirio. ¿Ocurrió
hace 1 hora, 1 semana o hace 10 años?, ¿a partir de qué momento pasará a ser
un recuerdo delirante y no una intuición delirante? Del mismo modo, no
existe una distinción absoluta entre un acontecimiento, una percepción o una
idea normal que tuvo lugar en el pasado y es recordado ahora con una
interpretación delirante. En otras palabras, hay dos significados aplicables al
término recuerdos delirantes. Existe el sentido de en el que un recuerdo normal
es malinterpretado en el presente, y otro sentido en el que el recuerdo actual
es en sí mismo un recuerdo falso teñido por la interpretación delirante.
Ambas situaciones corresponden a recuerdos delirantes y no siempre es
posible conocer cuánto del acontecimiento está basado en hechos objetivos y
cuanto era delirante. Una mujer esquizofrénica de 34 años describía como
había descolgado el teléfono 12 años antes para llamar a un hombre que le
gustaba mucho: «Dios movió mi brazo y me hizo colocar el teléfono otra vez
en su sitio». No es posible decidir con exactitud qué parte de esta experiencia
era objetiva y qué parte delirante, ni tampoco el momento en que ocurrió el
delirio.
Hay ocasiones en que llegan a establecerse distinciones muy sutiles sobre la
clasificación de los delirios primarios, pero constituyen piezas de
coleccionista más que características útiles en términos clínicos. La consciencia
delirante es una experiencia de naturaleza no sensorial, donde las ideas o
acontecimientos adquieren una viveza extrema como si de una realidad
propia se tratase. El significado delirante corresponde a la segunda etapa en la
aparición de una percepción delirante. Los objetos y las personas son
percibidos con normalidad, pero adquieren un significado especial que no
puede ser explicado racionalmente por el paciente.

232
Los orígenes del delirio
¿Cuál es el origen de los delirios? Esta pregunta lleva a su vez a preguntarnos
cuán diferentes son por definición los delirios de las creencias normales y, en
el caso de que lo sean, cuáles son los mecanismos involucrados en su
desarrollo y en su expresión. Según la visión de Jaspers (1997), el delirio es un
fenómeno primario y que implica una transformación en la conciencia total
de la realidad. Esto supone que una creencia delirante involucra e implica a la
actividad funcional, al comportamiento y a los significados inherentes a los
objetos, y transforma radicalmente la experiencia básica del mundo. Una
persona que delira con estar enamorado de alguien famoso se aproxima al
mundo con esta certeza y este conocimiento y actúa en consecuencia, de
modo que escribe, telefonea o intenta visitar a dicha persona famosa. Esta
creencia errónea confiere nuevos significados al mundo del paciente. En estos
términos, la realidad miente en su interpretación o en el significado unido a los
eventos que tuvieron lugar interpretados bajo la luz de esa creencia errónea
primaria.
La comprensión de cómo los delirios modifican radicalmente el mundo del
paciente, tal y como se ha descrito, no sirve de ayuda a la hora de explicar
cómo se formaron inicialmente. Los factores involucrados en la formación del
delirio han sido resumidos por Brockington (1991); véase cuadro 8.1.

C u a d r o 8 . 1 Fa ctor e s r e la ciona dos e n la gé ne sis de l


de lir io

• Trastorno del funcionamiento cerebral.


• Influencias previas del temperamento y de la personalidad.
• Conservación de la autoestima.
• El papel del afecto.
• Como respuesta a una alteración perceptiva.
• Como respuesta a la despersonalización.
• Asociado con una sobrecarga cognitiva.

Fish (1967) desarrolló un valioso resumen de las primeras teorías alemanas


sobre el origen del delirio. Conrad propuso cinco fases en el desarrollo de la
psicosis delirante.

1. Trema: humor delirante que representa un cambio completo en la


percepción del mundo.
2. Apofanía: la búsqueda y el hallazgo de un nuevo significado para los
fenómenos psicológicos.

233
3. Anastrofé: intensificación de la psicosis.
4. Consolidación: creación de un nuevo mundo o configuración
psicológica basados en los nuevos significados.
5. Residuo: estado autístico final.

Gruhle (1915) consideraba que la percepción delirante era la forma de delirio


más significativa, una percepción normal que adquiere un nuevo significado.
Su resultado es una alteración en la relación de comprensión de los
acontecimientos. Matussek consideraba que en la percepción delirante existe
una modificación, tanto en el significado de las palabras empleadas como en
la verdadera naturaleza de la propia percepción. Estos autores y también
Schneider reconocen en la percepción delirante la clave para comprender la
naturaleza de la experiencia delirante.
Hagen consideró que la atmósfera delirante es primaria, surgiendo por
razones desconocidas y dando como resultado una reorganización de los
significados del mundo alrededor del paciente, el cual busca a tientas la
respuesta a este problema de comprensión y lo encuentra en la creación de un
delirio. Es más sencillo tolerar la certeza del delirio que la incertidumbre
premonitoria de la atmósfera delirante. Jaspers consideraba que existe un
sutil cambio de la personalidad debido a la propia enfermedad, lo cual crea
las condiciones para el desarrollo de una atmósfera delirante en la cual surge
la intuición delirante.
Todas estas teorías presuponen que el delirio es primario e incomprensible en
última instancia, del mismo modo en que Jaspers considera primaria la
experiencia de realidad. La experiencia contiene una implicación simbólica
más allá del hecho del propio acontecimiento; por ejemplo, para el paciente
tiene mucho más significado que el médico le extienda una receta en la sala
de consultas que no que estuviera haciendo garabatos en su talonario (en el
siglo XIX, un paciente en el norte de África se comió la receta que su médico le
había prescrito; así de inmensa era la confianza y la veneración que sentía por
él ([Sims, 1972]). Parece que en el delirio se encuentra alterada la creencia
simbólica unida a los eventos y a las percepciones, y esta es la razón por la
que el paciente no actúa necesariamente de acuerdo con sus delirios. La
atmósfera delirante no es un prerrequisito esencial para la intuición delirante,
puesto que esta última puede surgir aparentemente de novo.
Algunos autores no han intentado explicar los delirios porque los
encuentran totalmente incomprensibles y consideran que son causa directa de
una anomalía del cerebro (Schneider, 1949). Bleuler se concentró en la
alteración del afecto como elemento primario más que en la atmósfera o en la
percepción delirante. Consideraba que cuando se intensifica la afectividad, se
reduce la capacidad de formar asociaciones, facilitando de este modo la
aparición del delirio. Al comienzo de la enfermedad esquizofrénica existe una
afectividad extrema, quizás en forma de ansiedad o ambivalencia, que el
paciente no puede expresar.
Kretschmer (1927) recalcó la importancia de la personalidad subyacente.

234
Describió la personalidad sensitiva premórbida que aparece en personas que
mantienen complejos cargados de afecto y poseen una limitada capacidad para
expresar emociones personales. Una persona así es arrastrada terriblemente,
por ejemplo, por poderosos sentimientos sexuales, pero encuentra una
enorme dificultad para comunicar su propia pasión y relacionarse con los
demás. Es muy consciente de las restricciones sociales y esta rígidamente
controlada por su superyó. Esta persona, en cierto modo rígida, intolerante y
desconfiada en sus puntos de vista, crea con facilidad ideas sensitivas de
referencia. Dentro de sus circunstancias vitales puede aparecer una experiencia
clave y, de un modo repentino, estas ideas se estructuran en forma de delirios
de referencia.
Una niña se mostraba en el colegio siempre tímida, reservada y sensible.
Muchas veces no quería ir. Era muy meticulosa en el cuidado que prestaba al
orden y a la limpieza personal. Tras dejar el colegio, recordaba vívidamente
varias ocasiones en las que se había sentido humillada siendo una niña. A la
edad de 18 años, trabajando en una fábrica, se encontraba en el vestuario de
mujeres cavilando, ya que su novio le había dicho que la dejaba por otra
persona. Escuchó a una de las otras mujeres decir «Uf, ya sabes que ella huele
fatal». Inmediatamente se aplicó la frase a sí misma y para explicar el
comportamiento de su novio. A partir de ese momento se convenció de que
desprendía constantemente un olor desagradable, aunque ella no olía nada.
Este delirio dominó su vida, le impidió relacionarse con otras personas y le
generó un gran sufrimiento. Este desarrollo del delirio (sensitiver
Beziehungswahn) a partir de ideas sensitivas de referencia, como consecuencia
de una experiencia clave, puede observarse a veces al comienzo de una
esquizofrenia pero no es lo habitual. La experiencia clave, como se demuestra
en este caso, tiene dos características importantes: la primera es que resulta
especialmente adecuada para las áreas de conflicto del paciente como las
ideas sensitivas de referencia y la segunda, que aparece en un momento de
intensa angustia y confusión emocional, de modo que el terreno psíquico se
encuentra preparado para la aparición de un fenómeno catastrófico.
Se han realizado diversas tentativas con el fin de encontrar comprensibles a
todos los delirios en términos de la experiencia interna o del contexto social
de la persona. Westphal creía que si conociésemos todo acerca del paciente,
tanto el cambio en la visión de sí mismo como la creencia de haber pasado a
ser perceptible para los demás, se explicaría de algún modo el delirio
(Fish, 1967). Las teorías de Freud (1907) sobre el desarrollo de los delirios
también han intentado hacerlos comprensibles en última instancia,
valiéndose de los mecanismos de la negación, de la proyección, etc. Otros
autores han afirmado que los delirios son comprensibles en un contexto
social. Laing (1961) consideraba la huida hacia la locura como una defensa
necesaria frente a una familia altamente destructiva: defensa no solo
comprensible sino admirable, y que incluso merece ser emulada.
Al evaluar cuatro teorías psicológicas para explicar los fenómenos
paranoides, Colby (1977) encontró que la más coherente era la basada en la

235
vergüenza-humillación. Winters y Neale (1983) consideran que las teorías que
existen sobre el pensamiento delirante desarrollan dos temas principales: el
motivacional y el defectual. La motivación justifica la aparición del delirio como
una explicación para las experiencias perceptivas inusuales o como un alivio
para los estados psíquicos desagradables. El defecto implica algún déficit
fundamental de tipo cognitivo-atencional cuyo resultado es el delirio.
La variedad de explicaciones aducidas como origen del delirio certifican
nuestro grado de ignorancia acerca de la naturaleza, estructura y génesis
últimas de este. Probablemente sea sensato considerar el delirio como un
término que describe una multitud de alteraciones del pensamiento que no
tienen más que una relación familiar superficial. Empleando una analogía, el
delirio es como el término ataxia, el cual describe varias alteraciones del
movimiento con distintas lesiones y mecanismos subyacentes. El término
delirio no representa la descripción de una alteración del pensamiento
homogénea y unitaria; se trata más bien de un término paraguas para una
colección dispar de alteraciones del pensamiento.

Cognición y razonamiento en el delirio


Para intentar comprender el papel de la cognición y la razón en la formación
del delirio, probablemente sea útil pensar en la formación, elaboración y
mantenimiento de las creencias delirantes como una expresión de la
convergencia de numerosas influencias causales, cada una de las cuales ejerce
una influencia diferente en la evolución de la creencia (Roberts, 1992). En las
personas que deliran parece encontrarse alterado el proceso de razonamiento
que permite alcanzar conclusiones sobre su situación en el ambiente externo.
En estos sujetos delirantes se ha demostrado una «tendencia a precipitarse en
sus conclusiones» cuando se les pide que realicen una tarea de razonamiento
probabilística (Huq et al., 1988). Este hallazgo fue confirmado por Garety
et al. (1991) mostrando que el 41% de los sujetos delirantes alcanzaron una
conclusión basándose en un único elemento de información, comparado con
solo un 4% en los sujetos controles. Se ha propuesto la existencia de una causa
común para el procesamiento de la información anómalo en aquellos sujetos
con alteraciones en el razonamiento y en la percepción. Este factor que puede
estar implicado en la formación del delirio es la incapacidad para hacer uso
del conocimiento adquirido previamente acerca de las regularidades que hay
en el mundo, dando como resultado una excesiva confianza en la información
que se presenta de una manera inmediata (Garety, 1991). Este modelo
subraya la naturaleza aberrante del proceso de pensamiento que está
asociada con los delirios en los pacientes con esquizofrenia. En el modelo de
Garety, los procesos de juicio involucrados en la formación del delirio
incluyen:

1. Expectativas previas que pueden ser modificadas por la emoción.


2. Información actual que tenemos a nuestra disposición, como por

236
ejemplo la información que nos llega a través de nuestras
percepciones.
3. La naturaleza de nuestro estilo o tendencia de procesamiento de la
información.

En este modelo, si las alteraciones perceptivas predominan sobre el papel


de la información aberrante, entonces los mecanismos de procesamiento se
verán subestimados. En otras palabras, cuando los delirios son secundarios a
las alucinaciones, el razonamiento debería mantenerse intacto. La ventaja de
este modelo es que enfatiza las diversas rutas que llevan a la formación del
delirio.

Atribución en el delirio
Una explicación psicológica alternativa para los delirios proviene de la teoría
de la atribución social. Kaney y Bentall (1989, 1992) encontraron que los
pacientes delirantes realizan una cantidad excesiva de atribuciones externas,
estables y globales para los acontecimientos negativos («El hecho de que me
haya roto la pierna demuestra de nuevo que los masones Wetherby me están
atacando»), y una cantidad excesiva de atribuciones internas, estables y
globales para los eventos positivos («Todo el mundo sonríe y asiente con la
cabeza cuando me ven porque he sido enviado por Dios para comunicarme
con las personas acerca del mal y tengo una carta del Papa que lo prueba»).
Los sujetos delirantes no estaban dispuestos a atribuirse a sí mismos la causa
de los eventos negativos de los que eran víctima; incluso a la hora de juzgar el
comportamiento de otras personas eran reacios a atribuir los acontecimientos
negativos a sus correspondientes víctimas. Estos y otros estudios sugieren
que los delirios de persecución tienen para el individuo una función de
protección frente a la baja autoestima (Bentall, 1993).
Se ha considerado que los sujetos delirantes califican sus propias
afirmaciones causales de un modo distintivo y que, comparándolos son
sujetos deprimidos, esta diferencia resulta mayor que las existentes entre las
propias afirmaciones causales. Dicho de otro modo, la diferencia entre los
pacientes que deliran y el resto de sujetos en cuanto a cómo interiorizan los
acontecimientos positivos y negativos no refleja las diferencias que existen
entre sus afirmaciones causales, sino que más bien refleja diferencias en sus
propias atribuciones (Kinderman et al., 1992). Una vez más, los delirios están
unidos tanto al significado personal como a los límites del self. Esta
investigación sobre el estilo atribucional fue ampliada posteriormente
empleando test de estilo atribucional, algunos muy evidentes y otros más
confusos. En los test obvios o transparentes, los sujetos delirantes atribuían
los resultados negativos a causas externas, pero en los test más encubiertos
los atribuían a causas internas. Este hallazgo proporcionó un soporte
adicional a la hipótesis que postula que la función de los delirios de
persecución es la defensa frente a los sentimientos subyacentes de baja
autoestima (Lyon et al., 1994). Esta exploración psicológica está respaldada

237
además por el estudio clínico que se describe a continuación.

Delirio y significado en la vida


Roberts (1991) ha desarrollado la tesis de que los delirios, en el contexto de la
enfermedad esquizofrénica, pueden no ser en sí mismos una dolencia o una
enfermedad, sino una respuesta adaptativa ante cualquier elemento que
inicia la ruptura psicótica. Se compararon un grupo de sujetos delirantes
crónicos, uno de pacientes previamente delirantes pero en remisión en ese
momento y otros dos grupos compuestos por individuos sanos. Los delirios
de persecución resultaron frecuentes en ambos grupos de pacientes, pero los
delirios eróticos y de grandiosidad además de los que implicaban
conocimientos especiales fueron encontrados con una mayor frecuencia en el
grupo con actividad delirante. El grupo de pacientes delirantes crónicos
puntuó mucho más alto que el de pacientes en remisión en el significado
positivo de la vida, obteniendo puntuaciones mucho menores en depresión e
intencionalidad suicida. Ofrecían un nivel muy elevado en la percepción del
propósito y del significado de la vida. Se considera que para algunos
pacientes, la formación de los delirios es adaptativa a la hora de combatir la
falta de propósitos, la soledad, el sentimiento de inferioridad, la
desesperanza, el aislamiento y la conciencia dolorosa de la ruptura de las
relaciones, proporcionando un nuevo sentimiento de identidad, un
sentimiento más claro del deber y de la responsabilidad, una experiencia de
libertad, protección frente a las heridas del pasado y un cambio desde el
miedo, la preocupación, la depresión y el aburrimiento hacia un sentimiento
de vitalidad, de entusiasmo, de interés y de tranquilidad. Un paciente
describió lo siguiente: «Me lo he pasado muy bien. Mi mente ha albergado
este maravilloso pensamiento de ser Jesús, eso es suficiente… Ya nada puede
dañarme, ya no necesito nada».

238
Contenido de los delirios
Los delirios son, por supuesto, infinitamente variables en su contenido, pero
hay ciertas características generales que aparecen habitualmente. Al contrario
que la forma, establecida por el tipo de enfermedad, el contenido está
determinado por el contexto emocional, social y cultural del paciente:
actualmente los pacientes «Napoleón» son poco frecuentes en los hospitales
psiquiátricos. Los pacientes esquizofrénicos que provienen de tribus
primitivas describen que sus pensamientos son interferidos por los espíritus
de sus ancestros más que por la televisión. A medida que los ordenadores e
Internet van influyendo progresivamente en todos los aspectos de nuestras
vidas, hemos empezado a ver pacientes psiquiátricos que describen delirios
de control relacionados con Internet (Catalano et al., 1991).

Delirios de persecución
Se trata del contenido delirante más frecuente. Fue diferenciado de otros tipos
de delirio y de otras formas de melancolía por Lasègue (1852). Las personas
que creen de un modo delirante que sus vidas están siendo interferidas desde
el exterior sienten con mayor frecuencia que esta interferencia es perjudicial
más que beneficiosa. Una variante de las creencias habituales de persecución
o malintencionadas son los delirios de perjuicio: el paciente o víctima cree
que está siendo despreciado, ignorado, o que se le ha pasado por alto en
beneficio de otra persona. El responsable de dicha interferencia en los delirios
puede ser animado o inanimado, otras personas o máquinas, sistemas,
organizaciones o instituciones más que individuos. En ocasiones, el paciente
experimenta la persecución como una vaga influencia en la que no conoce al
responsable.
Los delirios de persecución aparecen en varios cuadros: en la esquizofrenia,
en las psicosis afectivas de tipo maníaco y depresivo, y en los estados
orgánicos, tanto agudos como crónicos. El afecto asociado con la creencia de
persecución puede variar desde una indiferencia inapropiada y apatía en la
esquizofrenia hasta un verdadero terror, como se observa habitualmente en el
delirium tremens.
Los pacientes maníacos con delirios de persecución muestran una
hiperactividad exagerada y fuga de ideas en un intento de enfrentarse y
expresar sus creencias. En la depresión, los delirios de persecución adquieren
la tonalidad característica del estado de ánimo predominante. Las ideas
sobrevaloradas de persecución constituyen una faceta destacada del trastorno
paranoide de la personalidad de tipo litigante.

Celotipia patológica y delirios de infidelidad


La celotipia patológica, un trastorno del contenido descrito por Ey (1950),

239
puede manifestarse de varias formas, por ejemplo, como un delirio, una idea
sobrevalorada, un afecto depresivo o un estado de ansiedad. El sentimiento
de celos, unido a la sensación de que el objeto amado «me pertenece» y que,
por tanto, «yo pertenezco al otro», forma parte de la experiencia humana
normal. Tiene un valor social en las relaciones maritales para preservar la
familia. Se han empleado distintos términos para describir los celos
anómalos, patológicos o malignos. Kraepelin (1905) utilizó el término celotipia
sexual. Enoch y Trethowan (1979) consideraron que es importante distinguir
la celotipia psicótica de los otros tipos, lo cual depende de la demostración de
un delirio de infidelidad. En ocasiones es difícil distinguir una celotipia
comprensible de la que es delirante.
Mullen (1997) ha clasificado la celotipia patológica dentro de los trastornos
de la pasión, en los que existe un abrumador sentido de poseer derechos y la
convicción de que hay otras personas que los están anulando: «Los celosos
patológicos creen ser las víctimas de una infidelidad que les ha privado de la
lealtad que se merecen, y son empujados a hacer pública esta deslealtad,
reafirmar su control y castigar la trasgresión». Las otras dos categorías son el
querulante, que se indigna ante la violación de sus derechos, y el
erotomaníaco, que es empujado a hacer valer sus derechos a amar.
Los delirios de infidelidad, donde el propio sujeto cree de un modo
irracional ser víctima de la infidelidad de su pareja, pueden aparecer sin la
presencia de otros síntomas psicóticos. Este tipo de delirio fue descrito por
Todd y Dewhurst (1955) y por Mullen (1990). Se identifica como un delirio
cuando la creencia del cónyuge se basa en evidencias delirantes. Estos
delirios son resistentes al tratamiento y no se modifican a lo largo del tiempo.
Un paciente estaba muy preocupado porque creía que su mujer le estaba
siendo infiel con muchas personas, incluyendo entre otros a su jefe y a su
médico de cabecera. Cuatro años más tarde, a pesar de varios tratamientos, su
creencia permanecía invariable, pero comentaba: «Ya no la culpo. Ella es
mucho más joven que yo y todo el mundo hace este tipo de cosas». Los
delirios de infidelidad son frecuentes en el abuso de alcohol; por ejemplo,
Shrestha et al. (1985) encontró que la celotipia sexual estaba presente en el
35% de los varones y en el 31% de las mujeres que abusaban del alcohol o
tenían el síndrome de dependencia alcohólica. Dado que los celos parecían
estar justificados en ciertos casos, se consideró que la presencia de celotipia
patológica era del 27% en los hombres y del 15% en las mujeres. La celotipia
delirante, con frecuencia asociada a impotencia, también aparece en algunos
estados orgánicos, por ejemplo, en la demencia pugilística tras múltiples
contusiones por contragolpe. Es muy frecuente que el cónyuge, cansado de
las continuas acusaciones de infidelidad, establezca otra nueva relación
sexual, lo que puede provocar una exacerbación aguda del estado mental del
paciente y generar conflictos matrimoniales adicionales.
El contenido sexual de los delirios es evidente. Enoch (1991), sin embargo,
considera que el aspecto clave del cuadro es la naturaleza de la relación entre
la pareja. Los celos se dirigen hacia la pareja sexual. La persona delirante se

240
encuentra muy unida al otro y, en ocasiones, totalmente dependiente a nivel
emocional. Puede tener el sentimiento inapropiado de poseerla por completo.
A menudo, la víctima es mucho más atractiva sexualmente que su pareja
delirante, por ejemplo, una esposa joven o un marido agradable y popular. La
persona delirante puede haber sido promiscua en el pasado y, por tanto,
esperar resignadamente que su cónyuge muestre un comportamiento similar.
Puede que él se haya vuelto impotente y que proyecte la culpa de su fracaso
sobre ella. Puede que tenga fantasías homosexuales dirigidas precisamente
hacia los hombres con quienes afirma que su mujer mantiene relaciones. La
celotipia patológica surge con la creencia de que existe una amenaza frente a
la posesión en exclusiva de su esposa, pero esto puede ocurrir con la misma
probabilidad tanto a partir de conflictos interiores del propio paciente, de su
propia incapacidad para amar o de su interés sexual dirigido hacia otra
persona, como a partir del cambio de las circunstancias de su entorno o en el
comportamiento de su mujer. Tanto los maridos como las esposas pueden
exhibir una celotipia sexual, así como las parejas de hecho y las parejas
homosexuales. Los celos son particularmente destacados en estos dos últimos
tipos de relaciones, puesto que es más probable que germine la sospecha
dada la inseguridad de un enlace no aprobado por el convencionalismo social
o por la ley. La asociación entre crímenes violentos y celotipia patológica es
conocida. La violencia es descargada con más frecuencia contra la pareja que
contra el supuesto rival, la mayoría de las veces, hombres sobre mujeres. La
celotipia patológica contribuye de forma muy importante a la frecuencia de
maltrato a las mujeres y es una de las causas más habituales de homicidio
(Mullen, 1990).

Delirios de amor
Los delirios relacionados con el concepto de amar y ser amado son
completamente diferentes a las alteraciones afectivas y conductuales de la
ninfomanía, situación en la que una mujer mantiene un deseo sexual
descontrolado o patológico, y de la satiriasis, el equivalente masculino de esta
actividad sexual excesiva. Esos dos últimos cuadros existen inicialmente por
el juicio de un observador externo: el médico.
En comparación con la mitad del siglo XIX, a mediados del siglo XX había
aproximadamente el doble de pacientes esquizofrénicos con preocupaciones
sexuales (Klaf y Hamilton, 1961). La erotomanía fue descrita por Sir Alexander
Morrison (1848) como un cuadro:

caracterizado por delirios … El amor del paciente es de tipo sentimental; se


encuentra dedicado por completo al objeto de su adoración, y si se aproxima
a dicho objeto, lo hace con respeto … Los delirios fijos y permanentes
presentes en la erotomanía incitan en ocasiones a aquellos que los padecen
a destruirse a sí mismos o a los otros, pues aunque el paciente es tranquilo y

241
pacífico en general, se vuelve a veces irritable, apasionado y celoso.

La erotomanía es más frecuente en mujeres que en hombres. Una variedad


de esta fue denominada por Hart (1921) «locura de las solteronas», en la que
se desarrollan con frecuencia delirios de persecución. Estos cuadros han sido
clasificados, a veces, como una paranoia más que como una esquizofrenia
paranoide. Estos síntomas delirantes aparecen a menudo en el contexto de
una psicosis maníaco-depresiva (Guirguis, 1981). Trethowan (1967) describió
las características sociales de la erotomanía, vinculando las dificultades
previas del paciente en las relaciones con sus padres a la erotomanía en el
presente.
Una variante de la erotomanía mantiene el nombre del autor que la
describió: De Clérambault (1942). Típicamente, una mujer cree que un
hombre de mayor edad y con un estatus social más elevado está enamorado
de ella. Es habitual que la víctima no haya hecho nada para ser merecedora
de esta atención, y puede desconocer por completo su existencia. En
ocasiones, él es un personaje público conocido, totalmente alejado de la
paciente. En uno de los casos del autor, la víctima era un antiguo jefe de la
paciente. Creía que él era el padre de su hijo (aunque en otro momento
admitió que no había existido ninguna relación sexual con su jefe). Creía
además que le estaba enviando dinero, por lo que solía escribirle cartas
agradeciéndole su generosidad y declarando su gratitud por esta prueba de
su amor (Sims y White, 1973).
En una serie de 16 casos de erotomanía, Mullen y Pathé (1994) intentaron
distinguir entre aquellos casos donde existe la creencia patológica de ser
amado y aquellos donde se observa un encaprichamiento patológico.
Encontraron que, en la mayoría de los casos, aparecían ambos conceptos, una
mezcla de ser amado y corresponder a su vez con amor.

Falsa identificación delirante


Los síndromes de falsa identificación delirante incluyen una serie de
síndromes diferentes pero relacionados que tienen en común el denominado
concepto del doble. Estos síndromes incluyen el síndrome de Capgras
(Capgras y Reboul-Lachaux, 1923), el síndrome de Frégoli (Courbon y
Fail, 1927), el síndrome de intermetamorfosis (Courbon y Tusques, 1932) y el
síndrome de los dobles subjetivos (Christodoulou, 1978).
El síndrome de Capgras ha sido considerado por Enoch y Trethowan (1979)
como «un llamativo síndrome, poco frecuente, donde el individuo cree que
una persona, por lo general relacionada íntimamente con él, ha sido
reemplazada por un doble exacto». Se trata de una falsa identificación
delirante específica de una persona con la que el sujeto mantiene
habitualmente estrechos lazos emocionales y hacia la que existe un
sentimiento de ambivalencia en el momento de iniciarse el cuadro. La
creencia en el síndrome de Capgras cumple todas las características del

242
delirio (Enoch y Trethowan, 1979). El concepto básico de este síndrome es
reconocible en todas las culturas, y por tanto el delirio es universal
(Christodoulou, 1991). Como en otros casos, el término delirio describe la
forma, mientras que el contenido depende de la cultura. Un paciente reciente
creía que su madre había sido reemplazada por un impostor tras caer en un
universo paralelo a través de un salto en el tiempo, lo cual explicaba las cosas
horribles que habían sucedido en las 3 últimas semanas.
El síndrome de Frégoli corresponde a la falsa identificación delirante de
una persona desconocida como si esta fuera familiar, incluso aunque no
exista parecido físico. El síndrome de intermetamorfosis consiste en la
creencia delirante de que son los otros los que experimentan cambios
radicales en su identidad física y psicológica, que culminan finalmente en una
nueva persona completamente diferente. El síndrome de los dobles subjetivos
es la creencia delirante en la existencia de duplicados físicos de uno mismo, y
la creencia habitual que estas copias poseen identidades psicológicas
diferentes (para su revisión, ver Moselhy y Oyebode, 1997).
En una serie de casos revisada por Berson (1983), el 55% (70 casos) estaban
diagnosticados indiscutiblemente como pacientes esquizofrénicos, y ocho
pacientes adicionales (un 61% en total) también lo eran con probabilidad; el
13% padecía un trastorno afectivo bipolar y un 24% fueron considerados bajo
el diagnóstico de trastorno orgánico. De los 133 casos, el 57% eran mujeres; la
edad variaba entre 12 y 78 años, con una media de 42,8 años. La opinión de la
mayoría de los expertos no estaría a favor de considerar a la falsa
identificación delirante como una enfermedad diferente, sino más bien como
un síntoma que colorea el estado clínico y domina la sintomatología. Las
cuatro variedades de falsa identificación delirante tienen en común, desde un
punto de vista psicopatológico, el adoptar la forma de un delirio. El síndrome
de Capgras, cuando aparece en la esquizofrenia, se basa en una percepción
delirante (Sims, 1986). En este síndrome no existe ningún cambio externo en
la apariencia del objeto ni tampoco una falsa percepción, puesto que el
paciente admite que el doble se asemeja exactamente al original (Enoch y
Trethowan, 1979), pero una exploración cuidadosa revela habitualmente que
en realidad sí existen señales diferenciadoras. En ocasiones el paciente podrá
decir: «Sé que no se trata de mi madre porque ella nunca se pondría de pie de
esa manera» o «Esa persona se mueve muy lentamente como para ser mi
padre».
La ambivalencia hacia el objeto falsamente identificado puede estar
expresada en la historia clínica con una clara descripción de dos tipos de
emociones negativas: hostilidad, miedo o desprecio por un lado, y afecto y
dependencia por el otro. En aquellas escasas ocasiones en las que, en lugar de
una persona, es un objeto el elemento que se identifica erróneamente, tal
objeto tiene importantes connotaciones emocionales para el paciente como,
por ejemplo, su hogar o la carta de un familiar. Los elementos falsamente
identificados en la revisión que Berson (1983) hizo en esos 133 pacientes
comprendían a 60 cónyuges y dos amantes, en 29 casos a uno o más hijos, 40

243
progenitores, 24 hermanos, 13 terapeutas, cuatro abuelos, tres miembros de la
familia política, dos vecinos, dos criados y un prometido, un primo, un
hijastro, un jefe y un sacerdote. En ocho ocasiones tuvo lugar una falsa
identificación de sí mismo, tanto de manera aislada como acompañada de
otras evidencias del síndrome; en dos ocasiones estaban involucrados
animales, y hasta ocho veces los elementos falsamente identificados fueron
objetos inanimados. Por tanto, la falsa identificación delirante hace referencia
a la pareja conyugal en el 31% de las ocasiones y en un 46% a un familiar de
primer grado. El objeto falsamente identificado correspondió al propio
paciente únicamente en un 4% de los casos.
Existen cada vez más pruebas que señalan que los síndromes de falsa
identificación delirante están asociados con trastornos orgánicos en un 25-
40% de los casos, incluyendo la demencia, el daño cerebral adquirido, la
epilepsia y los accidentes cerebrovasculares; los estudios de neuroimagen
revelan una asociación con las alteraciones del hemisferio derecho,
particularmente en regiones frontales y temporales (Edelstyn et al., 1999).
Además, las investigaciones neuropsicológicas en los síndromes de falsa
identificación delirante han demostrado de manera consistente deficiencias
en el procesamiento facial (Edelstyn et al., 1996; Ellis et al., 1993; Oyebode et
al., 1996). Estos hallazgos respaldan la hipótesis de alteraciones en el
hemisferio derecho en estos síndromes, puesto que el hemisferio derecho está
implicado en el procesamiento y reconocimiento facial.

Delirios de grandeza
Los delirios primarios de grandeza aparecen en la esquizofrenia. El paciente
puede estar convencido de ser una personalidad famosa o tener poderes
sobrenaturales. Puede creer que está implicado en alguna misión especial y
secreta de la que aún no ha sido totalmente informado, aunque se anticipa a
esta esperando su desenlace con entusiasmo. En ocasiones, las creencias de
este tipo son denominadas delirios de propósito especial, y adoptan la forma
de la intuición delirante.
Las creencias delirantes de grandeza o expansivas pueden extenderse a los
objetos. Así, un paciente psicótico muestra a veces delirios de invención en
los que, por ejemplo, construye una máquina creyendo que posee cualidades
especiales y considerándose a sí mismo un prodigio de creatividad. En los
estados maníacos aparecen delirios de grandeza secundarios o ideas
deliroides. Un paciente comentaba que no había vida en Marte porque «de
haberla habido, habría sido capaz de contactar telepáticamente empleando mi
enorme capacidad »; no daba muestras de sufrir verdaderas experiencias de
pasividad. Una paciente maníaca, ya comentada previamente, creía ser
descendiente de la casa real de Estuardo y que, por tanto, de algún modo, era
en realidad María I de Escocia. Invitó a la Reina y al Primer Ministro a una
fiesta en su piso de estudiantes porque pensaba que sería un honor para ellos
estar invitados: «Lo justo es que sean invitados». Se puede observar

244
claramente que el afecto expansivo de la manía puede volver comprensible
este delirio.

Delirios religiosos
Los delirios religiosos son frecuentes. Sin embargo, en el siglo XIX
representaban aún una mayor proporción sobre el total de delirios que en el
siglo XX. El triple de pacientes esquizofrénicos de ambos sexos tenía
preocupaciones religiosas en ese siglo (Klaf y Hamilton, 1961). La decisión de
si las creencias son delirantes debe recaer sobre los principios ya descritos
antes, es decir, el modo en el que se sostiene la creencia y las evidencias
ofrecidas en su respaldo. El hecho de que una creencia religiosa sea
extravagante y que no concuerde con aquellas que mantiene el entrevistador
no la convierte necesariamente en un delirio. Los delirios religiosos pueden
tener una naturaleza grandiosa, por ejemplo, un paciente en Reino Unido que
creía ser un emisario de Dios enviado al departamento de la vivienda de
Birmingham. También pueden ser secundarios a un humor depresivo como
en el paciente de Emil Kraepelin (1905) citado al principio del capítulo 16:
«No puedo vivir y no puedo morir, porque he fallado tanto que arrastraré a
mi marido y a mis hijos al infierno».
La naturaleza religiosa del delirio es contemplada como un trastorno del
contenido que depende del entorno social, de los intereses y del grupo de
pares del paciente. La forma del delirio es dictada por la naturaleza de la
enfermedad. De este modo, los delirios religiosos no son causados por una
creencia religiosa excesiva ni tampoco por la equivocación o delito al que el
paciente atribuye la causa, sino que simplemente acentúan el hecho de que,
cuando una persona sufre una enfermedad mental, el contenido de sus
delirios es reflejo de sus intereses y preocupaciones predominantes.
En ocasiones puede ser difícil realizar la distinción entre un delirio
religioso y la experiencia de una práctica o creencia religiosa inusual. En estos
casos, la morbilidad psiquiátrica se deja entrever por las siguientes
características (Sims, 1992):

• Tanto la experiencia subjetiva como el comportamiento observable se


ajustan a unos síntomas psiquiátricos. Esto es, la descripción que el
individuo hace de esta particular experiencia es reconocible como la
sintomatología de una enfermedad psiquiátrica conocida; esto es,
adopta la forma de un delirio.
• Existen otros síntomas reconocibles de enfermedad mental en otras
áreas de la vida del individuo: otros delirios, alucinaciones,
alteraciones del humor, trastornos del pensamiento, etc.
• El estilo de vida, el comportamiento y el sentido de las metas
personales del individuo tras el acontecimiento o la experiencia
religiosa son congruentes con la historia natural de un trastorno
mental más que con la aparición de una experiencia vital

245
enriquecedora a nivel personal. Son además compatibles con alguno
de los cuadros donde pueden presentarse los delirios.

Delirios de culpa y de sentirse indigno


Estos delirios son frecuentes en la enfermedad depresiva. Conducen a
menudo al suicidio y, más raramente, al homicidio, donde el asesinato de un
familiar cercano puede ir seguido del suicidio del paciente. En el contexto de
un trastorno afectivo, una madre depresiva puede asesinar a sus hijos y un
marido puede asesinar a su mujer e incluso a veces a sus hijos. El suicidio
puede consumarse de inmediato o transcurrido un tiempo (Higgins, 1990).
Las creencias de culpa pueden dominar por completo el pensamiento del
paciente. Una señora anciana pasaba todo el día corriendo de un lado a otro
de su casa, retorciéndose las manos y diciéndole a su preocupada familia que
se sentía miserable, despreciable, y que lo único que merecía era morir. Les
dijo a sus hijas ya casadas que eran ilegítimas, que la casa en la que vivía no
les pertenecía sino que era robada, y al marido, con el que llevaba 30 años de
relación, que no estaban casados legalmente. Cuando se le aconsejó que fuera
al hospital supuso que la matarían a su llegada, y preguntó si esto podría
suceder de inmediato para que pudiera recibir por fin aquello que merecía.

Delirios de pobreza y delirios nihilistas


Los delirios de pobreza son frecuentes en la depresión; una paciente anciana
creía que «las enfermeras» habían estado robando sistemáticamente de su
monedero y que se había convertido así en una indigente. El síndrome de
Cotard contiene las características típicas de la depresión psicótica en el
anciano: delirios nihilistas e hipocondríacos que a menudo son extravagantes,
dramáticos y teñidos de grandiosidad, un humor deprimido que cursa tanto
con agitación como con inhibición, y una actitud completamente negativista.
Según Griesinger (1845): «el paciente confunde el cambio subjetivo en su
propia actitud hacia los objetos externos (…) Le parece que el mundo real ha
desaparecido completamente o que está muerto». Todo esto fue descrito
gráficamente por Cotard (1882):

Sugeriría provisionalmente el nombre de «delirios nihilistas» (délire de


negations) para describir el cuadro de los pacientes a los que se refería
Griesinger, en los que la tendencia hacia la negación es llevada a su
extremo. Si se les pregunta su nombre o su edad, no tienen nombre ni edad.
¿Dónde nacieron? No habían nacido. ¿Quiénes eran sus padres y sus
madres? No tenían padre, ni madre, ni esposa, ni hijos. ¿Tienen dolor de
cabeza o de estómago, o de cualquier otra parte del cuerpo? No tienen ni
cabeza ni estómago e incluso algunos no tienen ni cuerpo. Si se les enseña
un objeto, una rosa o cualquier otra flor, responden: «Eso no es una rosa, no

246
es en absoluto una flor». En algunos casos la negación es total. No existe
nada, ni siquiera ellos mismos.

El personaje principal de la novela de Patrick McGrath Spider decía: «Me


contaminó, me dejo marchito, mató algo en mi interior, me convirtió en un
fantasma, en un objeto muerto; en resumen, estoy podrido». El mismo
personaje comenta en otro momento «una única tubería lleva agua desde mi
estómago… y esta tubería solamente gotea a través del vacío y se conecta con
la cosa que hay entre mis piernas que apenas guarda ya parecido con un
órgano masculino bien formado» (McGrath, 1990).
Los delirios nihilistas son opuestos a los de grandeza, en los que uno
mismo, los objetos o las situaciones se encuentran magnificados y
enriquecidos. También existe una perversa grandiosidad en torno a los
propios delirios nihilistas. Los sentimientos de culpa y las ideas
hipocondríacas en los delirios nihilistas se desarrollan hasta su forma
depresiva más extrema.

Delirios hipocondríacos
Un hombre muy deprimido decía estar repleto de agua, que no había
ninguna otra cosa en su interior y que no podía orinar, pero que de hacerlo
sería su final. No podía beber o el agua inundaría la habitación. En la
depresión también aparecen otras creencias y delirios hipocondríacos menos
llamativos, y Schneider (1920) consideraba que situar la experiencia de la
depresión en forma de sensación de un órgano corporal equivale a un
«síntoma de primer rango» de la psicosis depresiva (v. cap. 16). Una mujer
anciana con depresión, a la que se le había reemplazado la válvula mitral por
una fiebre reumática, decía sentirse despreciable y desesperada, y describía
sobre sus funciones físicas que «nada está funcionando».
Los delirios hipocondríacos también pueden aparecer en la esquizofrenia y
comparten las características de otras ideas esquizofrénicas. Es más probable
que reciban una explicación de tipo persecutorio que nihilista. De este modo,
un paciente creía que sus funciones corporales estaban siendo interferidas por
unos rayos emitidos desde un planeta, lo cual formaba parte de un complot
para controlar sus pensamientos y su comportamiento. Los delirios
hipocondríacos son analizados posteriormente asociados con la hipocondría
en el capítulo 14; sin embargo, otras características de la hipocondría como la
preocupación corporal, la fobia a la enfermedad y la convicción de padecer
una enfermedad que no responde a los intentos de tranquilizar al paciente
son, en realidad, más frecuentes que el delirio (Pilowsky, 1967). El dolor facial
es descrito en el capítulo 15, y en el capítulo 14 se detallan otras ideas
deliroides e ideas sobrevaloradas relacionadas con el cuerpo. A veces se
describen delirios relacionados con los orígenes del paciente que comparten
cierta afinidad con los delirios hipocondríacos. El paciente cree, bajo una
evidencia delirante, que no es el hijo de sus padres, está convencido quizá de

247
pertenecer a la realeza o de tener un origen en parte animal o bien
sobrenatural. Otra posibilidad es creer que no existe y que nunca ha nacido.
Los delirios hipocondríacos están asociados frecuentemente con el
trastorno de ideas delirantes en la Clasificación internacional de enfermedades,
10.ª revisión (cuadro previamente conocido como paranoia; Organización
Mundial de la Salud, 1992). Munro (1988) ha descrito el trastorno de idea
delirante como un trastorno monodelirante encapsulado con varios subtipos como,
por ejemplo, el erotomaníaco, de grandeza, de celos, de persecución, somática y sin
especificar. Este concepto se ha desarrollado a partir del antiguo término
paranoia (Munro, 1997). Este autor ha descrito el tipo somático como una
psicosis hipocondríaca monosintomática y, en una serie de 50 casos, los tres
grupos principales fueron:

1. Delirios de olor corporal y halitosis.


2. Delirios de infestación (insectos, gusanos, o cuerpos extraños bajo la
piel).
3. Delirios de fealdad o deformidad (delirios dismórficos).

En un análisis factorial de las características del trastorno de ideas


delirantes, se identificaron cuatro factores independientes que sugieren una
gran heterogeneidad del cuadro (Serretti et al., 1999). El primer factor
incorporaba los síntomas depresivos nucleares que pueden corresponder a un
síndrome depresivo reactivo al estrés derivado de la ideación delirante, a un
trastorno afectivo comórbido o a ambos. Los otros factores eran las
alucinaciones, los delirios y los síntomas de irritabilidad.
Siempre estaba presente una queja de gran intensidad y los pacientes
estaban completamente convencidos de la naturaleza física de su trastorno.
Los delirios hipocondríacos también pueden aparecer tanto con la
administración de fármacos prescritos como con el consumo de sustancias de
abuso.
El koro (Lapierre, 1972) es un cuadro bastante inusual que ha sido descrito
como un ejemplo de delirio hipocondríaco. Esta visión es probablemente
incorrecta. Las características del koro incluyen:

• La convicción de que el pene se está encogiendo dentro del abdomen.


• La creencia de que cuando el pene desaparezca dentro del abdomen,
sobrevendrá la muerte.
• Una ansiedad extrema acompañando a esta creencia.

Yap (1965) describe este fenómeno como un síndrome de


despersonalización ligado a la cultura y lo considera una manifestación de
ansiedad aguda asociada a creencias tradicionales relacionadas con el
agotamiento sexual. Ha alcanzado proporciones epidémicas entre los
malayos en Singapur (Gwee, 1963), pero también se han descrito casos

248
individuales en un francocanadiense (Lapierre, 1972), en un hombre de las
Antillas y en un griego chipriota (Ang y Weller, 1984), además de en un
inglés (Berrios y Morley, 1984). Oyebode et al. (1986) han mostrado en un
estudio de caso único que esta creencia se acompaña de un encogimiento real
del pene medido mediante pletismografía. Este hecho sugiere que la creencia
tiene su base en cambios fisiológicos probablemente debidos a la ansiedad.
En esencia, esta alteración peneana es similar a la taquicardia, la hiperhidrosis
u otras características de activación simpática asociadas a la ansiedad.
Un grupo de pacientes, que en cierto modo ocupan un lugar intermedio
entre los que sufren delirios somáticos y delirios de infestación, corresponde a
aquellos que Videbech (1966) describía como afectados por un síndrome
paranoide olfatorio crónico. También se les ha denominado «síndrome de
referencia olfatorio» (Pryse-Phillips, 1971). De manera característica, estos
pacientes tienen una creencia fija e inalterable de emanar un olor, pero no
tienen ni alucinaciones ni otras experiencias olfatorias. Este cuadro puede
observarse con frecuencia en el contexto del desarrollo de una personalidad
sensitiva paranoide. Existe una reacción fóbica severa, interpretando el
comportamiento de los otros como si consideraran su olor ofensivo y
repelente.

Delirios de infestación
Los delirios de infestación han sido descritos por Hopkinson (1970) y por
Reilly (1988). En el síndrome de Ekbom (Ekbom, 1938), el paciente cree estar
infestado por organismos pequeños pero macroscópicos. La experiencia del
paciente puede adoptar la forma de un estado alucinatorio táctil, de un
delirio o de una idea sobrevalorada. La etiología es también variable.
Probablemente sea más frecuente como síntoma de una hipocondría
circunscrita en el seno de una psicosis afectiva, acompañada de otros
síntomas depresivos, pero también aparece en la esquizofrenia paranoide, en
las psicosis hipocondríacas monosintomáticas (trastorno de ideas delirantes),
en los síndromes cerebrales orgánicos o en cuadros de índole neurótica. Se
puede encontrar una revisión sobre el tema en Berrios (1985) y Morris (1991).
Los pacientes han llegado a creer que tenían una araña en el pelo, gusanos
y piojos bajo la piel, o una infestación de varios insectos. El delirio puede
acompañarse de otros delirios depresivos o ideas sobrevaloradas acerca de
estar sucio, ser culpable, indigno o estar enfermo. Estos delirios también
pueden aparecer en la esquizofrenia, donde adoptan típicamente un carácter
extravagante y se acompañan de otros síntomas esquizofrénicos. Una mujer
de 49 años, madre de cuatro niños, uno de los cuales había desarrollado una
enfermedad esquizofrénica, se quejaba de dolor recurrente en la vagina que
explicaba por la presencia de un parásito que había emigrado desde su
estómago, donde ya había sido el causante de un dolor epigástrico,
previamente diagnosticado como hernia de hiato (McLaughlin y Sims, 1984).
La paciente describía que el parásito vagaba a través del torrente sanguíneo,
siendo el responsable de diversos achaques y dolores que había

249
experimentado en el pasado. Afirmaba haber expulsado en las heces una
multitud de pequeños gusanos rojos y excrementos, e incluso en una ocasión
una rana verde de cinco centímetros.
En los estados orgánicos, los delirios de infestación pueden aparecer con
alucinaciones táctiles y también en el delirium tremens durante la abstinencia
al alcohol y en la adicción a la cocaína. Han sido descritos en la enfermedad
cerebrovascular, en la demencia senil y en otras enfermedades cerebrales, y se
han atribuido a trastornos en el tálamo. Las ideas sobrevaloradas y las ideas
deliroides de infestación aparecen, en ocasiones, en individuos con un
trastorno de personalidad de tipo anancástico o paranoide en ausencia de una
enfermedad psicótica.
De manera característica, estas ideas aparecen en pacientes por encima de
los 50 años. Es típico que aquellas personas con delirios de infestación hayan
tenido siempre una preocupación especial por la higiene personal. El
precipitante del cuadro es, a veces, una enfermedad de la piel, convirtiéndose
en una elaboración delirante de los síntomas táctiles presentes. Se ha sugerido
que el síntoma se desarrolla en fases sucesivas: primero con una sensación
cutánea anómala, tras lo cual se desarrolla una ilusión y, finalmente, el delirio
de infestación plenamente formado. Como se mencionó previamente, la
infestación delirante es considerada actualmente una forma del trastorno de
ideas delirantes, en concreto como un subtipo de psicosis hipocondríaca
monosintomática.

Locura transmitida
Lasègue y Falret (1877) describieron la «folie à deux (o folie communiquée)». Hay
ocasiones en las que un delirio (intuición delirante) es transmitido desde un
individuo psicótico hasta una o varias personas con las que ha mantenido
una estrecha asociación, de modo que el destinatario comparte la falsa
creencia. La figura principal es la que adquiere primero el delirio y es la
dominante, mientras que la figura asociada llega a delirar a través de la unión
con la primera. Esta situación, donde las partes aceptan, apoyan y comparten
las creencias del otro, ha recibido el nombre de psicosis por asociación. Es
habitual que la figura asociada se encuentre aislada socialmente o
desfavorecida desde un punto de vista mental o físico.
En una revisión de la literatura inglesa sobre la folie à deux, Gralnick (1942)
subdividió este cuadro con base en cuatro posibles relaciones entre la figura
principal y la asociada.

1. En la folie imposeé (locura impuesta), los delirios de un enfermo mental


son transmitidos a alguien que no estaba previamente enfermo,
aunque la víctima presenta de manera característica algún tipo de
desventaja social o psicológica. La separación de la pareja se sigue, a
menudo, de la remisión de los síntomas en la figura asociada.
2. La folie comuniquée (locura transmitida) aparece cuando una persona

250
sana sufre el contagio de las ideas del otro tras haberse resistido a
ellas durante un largo periodo de tiempo. Una vez que incorpora
estas creencias, las mantiene a pesar de la separación de la figura
principal.
3. En la folie induite (locura inducida), una persona que ya está psicótica
incorpora para sí misma los delirios de una persona íntimamente
relacionada.
4. La folie simultanée (locura simultánea) describe la situación en la que
dos o más personas se vuelven psicóticas y comparten
simultáneamente un mismo sistema delirante. Se ha considerado que
la figura principal siempre es un enfermo psicótico (Soni y
Rockley, 1974), pero la asociada puede serlo o no.

Sin embargo, la validez de esta clasificación ha sido cuestionada. Carece


además de un valor clínico específico y las diferencias psicopatológicas son
cuestionables (Hughes y Sims, 1997).
En la descripción del caso de una familia afectada por una folie à quatre
(Sims et al., 1977), el paciente al que se le atribuyó el inicio del cuadro creía
que una gran industria había instalado micrófonos ocultos en las paredes de
la casa de su hermano. Afirmaba que los empleados de dicha empresa le
habían estado siguiendo por todas partes, entrometiéndose en su propia casa.
Su mujer creía inicialmente esta historia y presentó pruebas que
supuestamente la corroboraban. Un año más tarde, tras el tratamiento
hospitalario de su marido, dejó de aceptar la existencia del complot y
comenzó a creer que su marido era un enfermo mental. Se trataba de una
mujer muy ansiosa que ya había recibido tratamiento psiquiátrico con
anterioridad y que procedía de una familia en la que tres de sus miembros
habían sufrido corea de Huntington. Cuando se visitó la casa del hermano del
paciente, se encontró que tanto él como la hermana que allí vivía creían en
dicho complot, y que ambos estaban recibiendo tratamiento para una
enfermedad esquizofrénica con síntomas de primer rango.
La folie à deux demuestra cómo el contenido de la creencia está establecido
por las circunstancias sociales y ambientales, aunque la forma concreta de los
síntomas varía de acuerdo con la naturaleza de la enfermedad. De este modo,
la víctima no psicótica de una folie imposée presentará ideas deliroides, ideas
sobrevaloradas o interpretaciones erróneas, pero no «verdaderos» delirios o
percepciones delirantes.
Aldridge y Tagg (1998) describieron una variante interesante de la folie
imposée. Se trata del caso de un niño de 7 años que se había presentado con
síntomas psicóticos poco convincentes, inducidos por la convivencia aislada
con su madre, la cual sufría una esquizofrenia activa. Inicialmente se
mostraba retraído, poco comunicativo y ritualista, con un retraso en el
desarrollo. En el colegio tenía miedo a los juguetes y a los profesores, se
agazapaba debajo de la mesa y presentaba rituales de control del tiempo y de
limpieza en los que se quitaba toda la ropa y entraba de espaldas en el cuarto

251
de baño. Su único discurso era repetir la hora de un modo ritualista. Se le
trasladó a un hogar adoptivo con una mujer adulta soltera que contaba con
una amplia experiencia con niños. Tras un año, este comportamiento anómalo
había desaparecido y había realizado progresos en concordancia con la
levedad de su trastorno del aprendizaje.

Delirios de control
Estos delirios, también conocidos como experiencias de pasividad o dirigidas,
serán tratados en el capítulo 9 dentro de los trastornos del pensamiento.

252
La realidad de los delirios
Probablemente la mejor manera de juzgar el grado en el que los delirios
influyen sobre la realidad del mundo en el que vive el paciente sea valorar el
punto hasta que dicho paciente llega a actuar siguiendo esas creencias. Los
pacientes con esquizofrenia no actúan siempre de acuerdo con sus delirios,
pero sí que lo hacen con bastante frecuencia. ¡Un paciente que creía que los
acorazados americanos estaban navegando por la calle principal de
Birmingham, Reino Unido (a unos 160 kilómetros del mar), tuvo la refinada
conciencia social de informar de este suceso a la policía! Las personas que
mantienen delirios de celotipia patológica son potencialmente muy peligrosas
y no es infrecuente que en este contexto aparezcan casos de violencia física
extrema y de homicidio. El paciente con delirios depresivos de minusvalía y
de culpa también pueden actuar de acuerdo con ellos, suicidándose.
Aunque existe cada vez más literatura que arroja dudas sobre si los delirios
son creencias falsas (como discutimos anteriormente en este capítulo), es
innegable que los pacientes actúan a menudo de acuerdo con el contenido de
esas creencias. El contenido del delirio es importante por motivos prácticos,
puesto que transmite información sobre el probable comportamiento de un
paciente. En otras palabras, el contenido de los delirios actúa motivando
comportamientos, dotando de sentido a las acciones y justificando las
conductas; es decir, posee poder predictivo. Aunque solo fuera por esta
razón, el contenido del delirio es relevante para la práctica clínica. Hemsley y
Garety (1986) hicieron observaciones acerca de «la ausencia de actos
consecuentes con la presencia de creencias sostenidas aparentemente de un
modo sincero», mientras que, paradójicamente, los estudios de psiquiatría
forense han encontrado que, en general, los síntomas psicóticos,
especialmente los delirios, son con frecuencia un factor fundamental en los
delitos (Taylor, 1985). Buchanan (1993) ha revisado las descripciones de las
situaciones en las que los pacientes actúan de acuerdo con sus delirios.
Considera que en el caso de las enfermedades afectivas, tanto la creencia
delirante como el acto producido pueden deberse a la alteración del estado de
ánimo. En otras circunstancias se puede considerar que la acción está causada
por la combinación de una «creencia» y de un «deseo», desencadenada por
factores como, por ejemplo, el «darse cuenta de algo»: la creencia está
claramente influida por la aparición del delirio, el deseo se corresponde con
conceptos tales como la motivación, el instinto y las tendencias, y el
percatarse de las cosas está influido por las modificaciones perceptivas y
cognitivas del estado psicótico. En una investigación sobre la violencia entre
la población de un hospital de alta seguridad, Taylor et al. (1998) concluyeron
que «dado que los síntomas constituyen habitualmente un factor que lleva a
la comisión del delito, el tratamiento parece igual de importante para la
seguridad pública como para la salud del individuo». La conclusión que aquí
obtenemos es que los delirios, al igual que las creencias normales, no

253
conducen necesariamente a una acción. Pueden expresarse y, aun así, no
influir la conducta en un modo que podamos detectar. Sin embargo, al igual
que las creencias normales, también pueden motivar un comportamiento de
un modo que resulta comprensible dado el contenido de la creencia.
En general, el comportamiento violento en respuesta a un delirio no es
frecuente; sin embargo, en una muestra de 83 sujetos delirantes ingresados en
el hospital de manera consecutiva, se encontró que ciertos aspectos en las
acciones de la mitad de ellos eran congruentes con el contenido de sus
delirios (Wessely et al., 1993). Cuando eran los propios sujetos los que
describían tales acciones, estas se asociaban con el hecho de ser consciente de
las evidencias que respaldaban sus convicciones, con la búsqueda activa de
dichas evidencias, con la tendencia a reducir la convicción con la que se
sostenía la creencia cuando se la cuestionaba y con un sentimiento de tristeza,
miedo o ansiedad a consecuencia del delirio (Buchanan et al., 1993).

254
Ideas erróneas
Ideas sobrevaloradas
Una idea sobrevalorada es una idea comprensible y aceptable, sostenida por
el paciente más allá de los límites de la razón. Está generalmente asociada con
una personalidad patológica. Los trastornos asociados con las ideas
sobrevaloradas han sido revisados por McKenna (1984), cuya definición de
idea sobrevalorada «hace referencia a una creencia anómala, solitaria, cuya
naturaleza no es ni delirante ni obsesiva pero que llega a ser preocupante
hasta el punto de dominar la vida del paciente». Es sobrevalorada en el sentido
de que genera un trastorno en el funcionamiento o un sufrimiento para la
propia persona o para los otros. El antecedente sobre el que se sostiene la idea
sobrevalorada no es necesariamente irrazonable o falso. Llega a ser tan
dominante que todo el resto de ideas son secundarias y relacionadas con ella:
la totalidad de la vida del paciente viene a girar en torno a esta única idea. Se
asocia habitualmente con un componente afectivo muy intenso que el
individuo, por su temperamento, tiene gran dificultad para expresar.
De acuerdo con McKenna, el término de idea sobrevalorada fue
introducido por Wernicke (1906), el cual lo distinguía tanto de la obsesión, en
cuanto que no es experimentada subjetivamente como algo «absurdo», como
del delirio. Jaspers consideraba que el delirio es cualitativamente diferente de
una creencia normal, con una transformación radical del significado unido a
los acontecimientos e incorregible hasta un extremo totalmente diferente a la
creencia normal. Una idea sobrevalorada, por el contrario, es un concepto
aislado asociado con un afecto intenso y una personalidad patológica, siendo
su cualidad similar a la de las apasionadas convicciones políticas, religiosas o
éticas. Así, las ideas sobrevaloradas son para Jaspers (1959) «convicciones
intensamente coloreadas por la afectividad y comprensibles en términos de la
personalidad y de sus antecedentes». Además, Jaspers afirma que «son
conceptos aislados que se desarrollan de un modo comprensible a partir de
una personalidad y una situación dadas». Fish (1967) consideraba que existía
frecuentemente una discrepancia entre el grado de convicción y el modo en el
que la creencia condicionaba la acción. Sin embargo, el paciente con una idea
sobrevalorada siempre actuaba de acuerdo con ella, con determinación y en
repetidas ocasiones. Casi es llevada a cabo con la energía de un instinto, como
la construcción de un nido. En muchos aspectos, estas definiciones pretenden
localizar las ideas sobrevaloradas en algún lugar intermedio entre las
creencias normales y los delirios. Las ideas sobrevaloradas se diferencias de
los delirios en cuanto que surgen comprensiblemente a partir de lo que
conocemos acerca de la persona y de su situación. Por eso se parecen más a
las apasionadas convicciones políticas, religiosas o éticas que a las creencias
normales. Esto sugiere que existe algo implícito en la tenacidad de esa
convicción que vuelve diferentes a estas ideas sobrevaloradas respecto de las

255
creencias normales, y aun así se cree que el grado de convicción y de
incorregibilidad es menor que el que presentan los delirios. Resulta evidente,
sin embargo, que el grado de convicción no ofrece una base segura para
poder distinguir entre delirios e ideas sobrevaloradas. Un enfoque mucho
más seguro es considerar cuánto hay de sobrevalorado y de comprensible en
función del contexto de la vida y los antecedentes del paciente.
McKenna ha enumerado los trastornos del contenido que con más
frecuencia se asocian con la forma de una idea sobrevalorada; estos vienen
recogidos en la tabla 8.1. El elemento psicopatológico no es una idea
sobrevalorada en todos los casos de cada uno de estos cuadros; por ejemplo,
la celotipia patológica puede ser delirante y la hipocondría puede aparecer
secundaria a un humor depresivo. Sin embargo, cuando aparece una idea
sobrevalorada, lo habitual es que se asocie a una personalidad patológica.

Tabla 8.1

Trastornos con ideas sobrevaloradas

La celotipia patológica se manifiesta a menudo como una idea sobrevalorada.


Un marido estaba aterrado con la idea de que su mujer le estuviera siendo
infiel debido a su conducta ocasionalmente insinuante. La vigilaba en todo
momento, la interrogaba de manera repetida, examinaba su ropa interior,
contrató detectives para que la siguieran y malinterpretaba cualquier contacto
inocente que estableciera con otros hombres. A la exploración, no estaba
delirando, pero la importancia que atribuía a la investigación y al
mantenimiento de la fidelidad de su esposa, así como el tiempo que todo esto
precisaba, era sin duda excesivo y destruyeron su vida familiar y le hicieron
perder su trabajo.
La forma que adopta una idea anómala en muchas de las alteraciones de la
imagen corporal, por ejemplo, la dismorfofobia, corresponde habitualmente a
una idea sobrevalorada. Una persona con un trastorno paranoide de la
personalidad se vio envuelta en una dilatada demanda judicial porque un
agricultor había arado atravesando un sendero público. Es razonable que los
excursionistas se enfaden cuando se destruye un sendero, pero esta persona
llevó su enfado comprensible hasta proporciones extremas, construyendo una
trampa para eliminar al agricultor. Su entusiasmo por los senderos se había
convertido en una idea sobrevalorada.

256
Ideas y síndromes paranoides
En psiquiatría, la palabra paranoide se emplea con el significado de
«autorreferente», no limitándose a los delirios persecutorios; todos los delirios
son delirios de referencia en cuanto que están en relación con el propio
paciente. Una persona no elaborará una creencia delirante relacionada con
hombrecillos de 15 centímetros provenientes de Marte a no ser que, de algún
modo, ella misma esté implicada significativamente. Así, un delirio
paranoide es un delirio autorreferencial, y no necesariamente de naturaleza
persecutoria. El trastorno de personalidad paranoide es ese tipo de
personalidad patológica donde las reacciones de dicha persona frente al resto
de la gente son excesivamente autorreferenciales. El estado paranoide (v.
cap. 19) incluye aquellos estados mentales en los que destacan los fenómenos
autorreferenciales, es decir, predominan las ideas deliroides de referencia o las
ideas sobrevaloradas. Un paciente cuyos delirios sean en su totalidad de
naturaleza grandiosa y ninguno de ellos de tipo persecutorio, puede aun así
padecer una esquizofrenia paranoide.
Aunque los delirios primarios son característicos de la esquizofrenia, los
delirios secundarios (ideas deliroides) aparecen en un gran número de
cuadros como, por ejemplo, el trastorno afectivo bipolar en fases tanto
maníacas como depresivas, la epilepsia y otros psicosíndromes orgánicos, la
intoxicación aguda de drogas, en diversos estados alcohólicos y, por
supuesto, en la esquizofrenia. El término paranoide era sinónimo
originalmente de locura delirante. Kraepelin (1905) empleó el término de un
modo más específico para describir el cuadro donde existen delirios pero no
alucinaciones. La personalidad, el estado de ánimo y la volición del paciente
permanecen bien conservados en la descripción de Kraepelin.

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264
CAPÍTULO 9

265
Trastornos del proceso del
pensamiento

266
Palabras clave
Trastorno formal del pensamiento
Circunstancialidad
Pensamiento concreto
Experiencias de pasividad

267
Resumen
La comprensión que tenemos sobre el pensamiento y sus procesos es
limitada. Esto implica que no es sencillo relacionar las alteraciones del
pensamiento con ningún concepto previamente establecido ni claramente
descrito de lo que en realidad constituyen los procesos normales, ni tampoco
cómo distinguirlos de aquellos procesos que son anómalos. Este capítulo
describe el pensamiento fantástico, el pensamiento imaginativo y el
pensamiento conceptual. Frente a estos conceptos, se describe un modelo del
pensamiento que depende de la asociación de ideas y gobernado por un
principio determinante. Todo ello proporciona la base para analizar las
alteraciones de la forma del pensamiento, un área especialmente compleja de
la psicopatología, ya que requiere la habilidad tanto de poder seguir
atentamente lo que alguien está diciendo como de ser capaz de concluir si la
secuencia de ideas, o su asociación, puede estar alterada. En la última sección,
se describen los síntomas de primer rango de Schneider incluyendo varios
ejemplos.

Con el tiempo y los años el individuo se vuelve tan perezoso en su vida


pública que ni siquiera es ya capaz de escribir. En este tipo de hoja de papel,
uno puede apretujar muchas letras si se es cuidadoso de no salirse
por una «orilla cuadrada». Con un tiempo tan agradable, uno debería ser
capaz de dar un paseo por el bosque. No solo, naturalmente, sino
acompañado de una joven. Al final del año siempre se presenta la
contabilidad anual. El sol está ahora en el cielo aunque aún no son las diez
en punto.
Eugene Bleuler (1857-1939)

Este capítulo se ocupa de los trastornos del pensamiento, mientras que el


siguiente abordará los trastornos del lenguaje. La comprensión que tenemos
sobre el pensamiento y sus procesos es limitada. Aunque existe un interés
creciente por esta materia entre los neurocientíficos cognitivos, su objetivo
principal de estudio olvida lo realmente interesante para el psicopatólogo
clínico, esto es, la experiencia subjetiva del pensamiento y en particular su
relación con las alteraciones del pensamiento. Los neurocientíficos cognitivos
investigan la naturaleza de la resolución de problemas, los distintos tipos de
razonamiento incluyendo el analógico, el inductivo y el deductivo, así como
la naturaleza de la lógica, la formación de creencias y la comprensión en la
toma de decisiones. Son temas muy importantes y pueden estar alterados en
los trastornos psiquiátricos. Sin embargo, la comprensión y la investigación
actuales son muy pobres en cuanto al proceso que posibilita todos estos
aspectos del pensamiento, a la relación única existente entre el sujeto y sus

268
propios pensamientos, a la experiencia de que los pensamientos fluyan de
manera coherente y a la dimensión aparentemente sin esfuerzo, y aun así
dirigida a un objetivo, del hecho de pensar aquellos pensamientos que
sustentan la resolución de problemas y el razonamiento. Verdaderamente
resulta difícil estudiar los aspectos subjetivos del pensamiento, y por lo
general uno se interesa más por los fenómenos objetivos de la vida psíquica:
lo que Jaspers (1997) denominó los «rendimientos».
Existen dos aspectos diferentes en el estudio de los trastornos del
pensamiento: la conciencia subjetiva del paciente acerca de sus propios
patrones alterados de pensamiento y las manifestaciones del pensamiento
anómalo que revela su discurso (v. cap. 10). Este último es la expresión del
pensamiento, y determina aquello que el observador puede deducir sobre el
pensamiento del paciente. También necesitamos informarnos acerca de la
experiencia del pensamiento en la descripción que el paciente hace de sus
procesos psicológicos subjetivos. El trastorno formal del pensamiento, desde el
punto de vista subjetivo, fenomenológico, constituye una anomalía en el
mecanismo del pensamiento descrito a través de la introspección del paciente
en sus propios procesos de pensamiento; es decir, el paciente describe con sus
propias palabras un proceso del pensamiento que resulta claramente
patológico para un observador externo.

269
Tipos de pensamiento
Fish (1967) dividió los procesos del pensamiento en los tres tipos siguientes:

• Pensamiento fantástico no dirigido o pensamiento autístico


(dereístico).
• Pensamiento imaginativo.
• Pensamiento racional o conceptual.

Estos tres tipos tienen implicaciones ligeramente diferentes para la


psicopatología, la descripción y la clasificación de los procesos patológicos.
Pueden ser consideradas como funciones del pensamiento, es decir, los
mecanismos necesarios para que pueda producirse el pensamiento aunque
ellos mismos no se manifiestan en los fenómenos. Podemos comparar esos
fenómenos que son los productos del rendimiento del pensamiento, la
percepción o la idea, con las funciones que no llegan a hacerse explícitas.

Pensamiento fantástico
La duración de este pensamiento puede ser breve, por ejemplo en las
ensoñaciones antes de quedarse dormido, o puede llegar a establecerse como
un estilo de vida. Jaspers cita textualmente a Montaigne: «Plutarco comenta a
propósito de la gente que desperdicia sus sentimientos con conejillos de
Indias y perros de compañía que el componente de amor presente en todos
nosotros, privado de cualquier objeto adecuado, buscará algo trivial y falso
antes que permitir quedarse desocupado. Así que la psique, en sus pasiones,
prefiere engañarse a sí misma o incluso y casi a su pesar prefiere inventar
algún objeto absurdo antes que abandonar toda energía o propósito».
La fantasía tiene una función importante en la manera con la que llevamos
a cabo nuestras actividades cotidianas; por ejemplo, modelamos nuestro
discurso y nuestro comportamiento en la imaginación antes de un encuentro
o un hecho importante, y posteriormente repetimos nuestra actuación en la
fantasía para juzgarla y evaluar si podríamos haberlo hecho mejor
(v. «Pensamiento imaginativo» más adelante). Para ser capaces de aprovechar
nuestra imaginación de una manera constructiva, necesitamos la capacidad
de fantasear de un modo no dirigido y la habilidad aprendida de estructurar
los pensamientos. La fantasía también permite a la persona escapar de la
realidad o negarla, o bien convertir la realidad en algo más tolerable y que
requiera una menor acción correctiva. Una chica joven de 20 años, que sufrió
muchas privaciones en su infancia y recorría por las noches las calles de la
ciudad ejerciendo de prostituta, escuchó en la radio local la retransmisión de
un pastor anglicano. Comenzó a enviarles flores y postales tanto a él como a
su esposa, se puso en contacto con ellos y comenzó a llamarlos «mamá» y

270
«papá». Una noche, al ser interrogada por la policía, dio sus nombres como
los familiares más cercanos y afirmó que realmente eran sus padres.
Las personas tímidas, reservadas, que no padecen ninguna enfermedad
mental, pueden emplear el pensamiento dereístico para compensar las
decepciones de la vida. Bleuler (1911) consideró este aislamiento del mundo
real dentro del pensamiento autístico como una característica de la
esquizofrenia: «La preocupación tan habitual de los jóvenes hebefrénicos por
“las cuestiones más profundas” no es sino una manifestación autística». La
fantasía, especialmente en algunos individuos con rasgos neuróticos, puede
desarrollarse desde una fase en la que es deliberada y esporádica hasta
constituir una modalidad establecida; la persona llega a creer los contenidos
de su fantasía, la cual se hace subjetivamente real y es aceptada como un
hecho. En sus últimas obras, Freud consideraba que esto es precisamente lo
que sucedía con algunas de las mujeres que atendía y le relataban una
relación incestuosa con sus padres durante la infancia (Jones, 1962). En sus
primeras obras, sin embargo, había considerado que estas mujeres habían
experimentado realmente las agresiones sexuales pero habían empleado
mecanismos inconscientes para reprimir esta información (Israëls y
Schatzman, 1993; Webster, 1995). En esta categoría en la que se desarrolla la
fantasía tienen cabida diversos tipos de experiencia, como por ejemplo la
mentira patológica (pseudología fantástica), la disociación y la conversión histérica
(síntomas disociativos psicológicos y somáticos), y las ideas deliroides que
aparecen en las psicosis afectivas. Estas últimas pueden ser entendidas como
ideas que surgen a partir del contexto social y afectivo del paciente.
La fantasía es entendida habitualmente como la creación de imágenes o
ideas que carecen de una realidad externa. Sin embargo, el pensamiento
fantástico también puede revelarse en la negación de los acontecimientos
externos. En este contexto son relevantes las observaciones sobre las que se
han descrito las explicaciones psicodinámicas de los mecanismos de defensa del
ego. El lapsus linguae o el «olvido» de una palabra cargada de emotividad no
son accidentales, sino que son una forma de autoengaño. El objeto de la
percepción, obvio y significativo aunque también desagradable, puede ser
«pasado por alto», lo cual revela frecuentemente una negación fantasiosa. El
pensamiento fantástico niega la realidad desagradable, incluso aunque la
propia fantasía pueda ser también desagradable. Esta reorganización o
transformación de la realidad se observa habitualmente en los pacientes
neuróticos y de manera ocasional en la práctica totalidad de las personas.
Jonathan Swift comentaba al respecto: «Cuando los deseos del hombre
desmontan de la razón, cuando la imaginación se enfrenta con los sentidos, y
tanto la comprensión como el sentido común son expulsados, el primer
prosélito que hace es él mismo» (Swift, 1667-1745).

Pensamiento imaginativo
El término imaginación cubre estados psicológicos como por ejemplo la

271
fantasía (descrito anteriormente), la generación de ideas nuevas y los
productos creativos que constituyen el arte o los descubrimientos en la
ciencia. Existen al menos tres componentes en la imaginación: la imaginería
mental, el pensamiento contrafactual y la representación simbólica. La
imaginería mental hace referencia a la capacidad de crear representaciones
mentales del mundo basadas en imágenes. El pensamiento contrafactual se
refiere a la capacidad de desconectarse de la realidad para pensar en sucesos
y experiencias que no han ocurrido y puede que nunca lo hagan. La
representación simbólica corresponde al uso de conceptos o imágenes para
representar objetos o entidades del mundo real (Roth, 2004). Todo ello
representa, evidentemente, la base del lenguaje, del arte y de las matemáticas.
Una variedad de este tipo de pensamiento que procede de una postura
teórica psicoanalítica es el concepto del ensueño materno (Bion, 1962). La
madre, mientras se encuentra en la situación tanto física como mental de
«sostener al bebé en brazos» (Winnicott, 1957), tiene la capacidad de ensoñar
o soñar despierta en nombre del bebé, habitualmente acerca de la futura
felicidad y los logros de dicho bebé. Wilfred Bion (1897-1979) lo consideraría
un factor necesario para un desarrollo saludable del pequeño en cuanto a las
sensaciones de sí mismo; cuando el ensueño materno se viene abajo, en la
depresión puerperal por ejemplo, el bebé lo experimenta de manera
angustiosa. En ciertos aspectos, el proceso de ensueño materno es claramente
análogo a las plegarias que una persona religiosa reza en el nombre de otra.

Pensamiento racional o conceptual


La resolución de problemas y el razonamiento son dos aspectos claves del
pensamiento racional. La resolución de problemas se define como el conjunto
de procesos cognitivos que aplicamos para alcanzar un objetivo cuando
debemos superar una serie de obstáculos para conseguir tal objetivo; el
razonamiento es el proceso cognitivo que utilizamos para realizar inferencias
a partir del conocimiento y extraer conclusiones. Estos aspectos del
pensamiento son diferentes aunque están relacionados, de modo que el
razonamiento puede estar involucrado en la resolución de problemas (Smith
y Kosslyn, 2007). Las estrategias frente a los problemas implican el uso de la
heurística, esto es, reglas generales que habitualmente ofrecen la respuesta
correcta. Habitualmente, el razonamiento implica el uso de analogías, de la
inducción o la deducción. El razonamiento analógico supone la aplicación de
soluciones previas a problemas ya conocidos ante nuevas dificultades que
presentan características similares. Por ejemplo, si pierdes las llaves de un
maletín cerrado, puedes aplicar a este nuevo problema el conocimiento
previo de que las herramientas afiladas sirven para abrir candados. El
razonamiento inductivo se basa en el uso de situaciones conocidas específicas
para formular una inferencia sobre situaciones desconocidas. Normalmente
esto viene formulado como una generalización a todas las situaciones a partir
de una situación particular concreta, o bien una generalización a otros

272
componentes de una categoría a partir de algunos de sus elementos que
sabemos que poseen una característica particular; este proceso se llama
inducción basada en categorías. Un ejemplo es «mi gato tiene cuatro patas»,
por tanto «todos los gatos tienen cuatro patas». El razonamiento deductivo
implica un argumento en el que, si son ciertas las premisas, la conclusión
nunca puede ser falsa. Este proceso se estudia habitualmente a través de
silogismos: (a) todos los marcianos son verdes, (b) mi padre es un marciano y,
(c) mi padre es verde.
Tanto la resolución de problemas como el razonamiento requieren la
capacidad de formar conceptos. Esta consiste en la capacidad de abstracción –
la habilidad de teorizar acerca del mundo– e incluye la clasificación de
objetos y eventos en el mundo y la clarificación de los conceptos que
determinan la categoría o clase que se esté considerando.

Heurística y toma de decisiones


Existe evidencia sólida y emergente sobre los sistemas que subyacen en los
procesos de toma de decisiones. Superficialmente, estos sistemas no parecen
ser relevantes para comprender los tipos de problemas que se manifiestan en
las anomalías del pensamiento, pero un examen más detenido señala su
probable importancia y relevancia, ya que están bajo escrutinio en los
trastornos psiquiátricos.
Kahneman (2011) reseña la evidencia de la participación de dos sistemas
cognitivos en la toma de decisiones: el Sistema 1, que funciona de forma
automática y rápida con poco o ningún esfuerzo y sin sentido del control
voluntario; y el Sistema 2, que asigna atención a las actividades mentales que
requieren esfuerzo, incluyendo cómputos complejos. Parece que las
operaciones del Sistema 2 están asociadas con la experiencia subjetiva de
acción, elección y concentración. En un artículo anterior, Tversky y
Kahneman (1974) argumentaron que en situaciones en las que se hace un
juicio en condiciones de incertidumbre, ciertos heurísticos se ponen en juego
y a menudo conducen a errores de juicio. Son el heurístico de
representatividad, el heurístico de disponibilidad y el heurístico de ajuste y
anclaje. Representatividad, por ejemplo, se refiere a cómo la similitud de una
clase de objetos o eventos, en ausencia de información adicional, sesga los
juicios y, por lo tanto, da como resultado errores de juicio. Disponibilidad hace
referencia a hasta qué punto la probabilidad de que suceda algo viene
determinada por la facilidad con la que pueden recordarse otros ejemplos o
hechos. El riesgo de infarto en un hombre de mediana edad vendría
determinado por la cantidad de ejemplos que pueden recordarse de forma
inmediata, un sesgo a su vez determinado por la facilidad con la que se
rememoran esos ejemplos. Finalmente, ajuste y anclaje se refieren a la manera
en que se ajustan los valores iniciales para obtener las respuestas finales; el
mejor ejemplo de esto son nuestras diferentes respuestas a términos como
«90% sin grasa» y «10% de grasa». Es obvio que las anomalías en el uso de

273
estos heurísticos probablemente desempeñen un papel en el desarrollo de
delirios o en el mantenimiento de creencias anormales.
Kahneman (2011) concluye: «El atento Sistema 2 es lo que creemos que
somos. El Sistema 2 articula los juicios y toma decisiones, pero a menudo
respalda o racionaliza las ideas y sentimientos generados por el Sistema 1. Es
posible que uno no sepa que es optimista acerca de un proyecto porque algo
acerca de su líder le recuerda a su querida hermana o que no le gusta una
persona que se parece vagamente a su dentista. Sin embargo, si se le pide una
explicación, buscará en su memoria por motivos visibles y seguramente
encontrará algunos. Además, creerá esta composición de la historia».

274
Los procesos del pensamiento trastornado
Un modelo de asociaciones basado
en Jaspers
En este modelo del pensamiento (rendimiento psicológico), se considera que
los pensamientos (acontecimientos psicológicos) fluyen en una secuencia
ininterrumpida de manera que de cada pensamiento pueden surgir una o
más asociaciones, que a su vez generan acontecimientos psicológicos
adicionales. La secuencia de pensamientos, con las asociaciones que los
conectan, forma la estructura de este modelo, la cual está representada
esquemáticamente en la figura 9.1.

FIG. 9.1 Modelo de asociaciones.

La gran cantidad de posibles asociaciones que resultan de un


acontecimiento psíquico se denomina constelación. Existe un enorme número
de posibles asociaciones, pero el pensamiento avanza habitualmente en una
determinada dirección por diversas razones decisivas e inmediatas. Este

275
continuo flujo de pensamientos dirigidos hacia su objetivo es atribuido a la
tendencia determinante (Jaspers). El concepto de las asociaciones no pretende
sugerir que un acontecimiento psicológico evoque a otro por medio de un
reflejo automático no verbal y carente de inteligencia, sino que el
pensamiento, que puede expresarse verbalmente o no, es un concepto cuyo
resultado es la formación de otros conceptos, uno de los cuales recibe una
mayor importancia por la intervención de la tendencia determinante. Este
modelo es una conjetura, pero posee cierto valor al permitir la descripción de
las alteraciones del pensamiento y del discurso que aparecen en la
enfermedad mental. Además de la descripción de Jaspers de su modelo de
asociaciones, descripción que tiene validez aparente dado los casos
observados en psiquiatría, hay otros modelos. Por ejemplo, el de Kahneman
(2011) en el que el mundo del sujeto está construido por asociaciones que
vinculan ideas de circunstancias, eventos, acciones y resultados que ocurren
con cierta regularidad, ya sea al mismo tiempo o en un intervalo
relativamente corto. A medida que estos vínculos se forman y fortalecen, el
patrón de ideas asociadas viene a representar la estructura de los eventos en
la vida de un sujeto y también determina la forma en que un sujeto interpreta
el presente y predice el futuro. En otras palabras, la asociación de ideas no es
aleatoria, sino que se basa en experiencias pasadas y está determinada por las
funciones de la memoria.
Subjetivamente somos conscientes de que nuestro proceso del pensamiento
es una corriente o un flujo. Para seguir con la metáfora, los pensamientos son
capaces de acelerarse o enlentecerse, de arremolinarse o calmarse, de caídas
abruptas, de incrementar el volumen del flujo y de bloquearse. Esta analogía
debería ser considerada con precaución puesto que carece de base
neurofisiológica, aunque es útil para examinar determinadas alteraciones y
además está basada en la experiencia subjetiva.

Aceleración del pensamiento


La aceleración del flujo de pensamiento aparece como una fuga de ideas. En
este cuadro existe una conexión lógica entre cada pareja de ideas secuenciales
expresadas. Sin embargo, la idea directriz del pensamiento no es mantenida
mucho tiempo, y está cambiando continuamente debido al resultado de una
afectividad superficial y de un elevado grado de distraibilidad. La tendencia
determinante se encuentra debilitada, pero las asociaciones se forman aún
con normalidad. La velocidad en la formación de dichas asociaciones, y por
tanto del patrón del pensamiento, está enormemente acelerado. Esto viene
ilustrado en la figura 9.2.

276
FIG. 9.2 Flujo anormal del pensamiento: fuga de ideas.

Este es un ejemplo de fuga de ideas en una paciente de 45 años con manía,


que comentaba lo siguiente: «Pensaban que me encontraba en casa, en la
despensa… cucú… hay una caja mágica. Catalina, pobre querida, ya sabes,
Catalina la Grande, la parrilla, siempre estoy en lo alto de la chimenea.
Quiero gritar de alegría… ¡Aleluya!». Analizando la trascripción de esta
conversación una vez que su estado mental había mejorado, a la paciente le
resultó muy sencillo señalar los nexos lógicos de su pensamiento entre cada
pareja de afirmaciones, pero carecía de sentido crear una línea de
razonamiento desde la primera afirmación hasta la última.
La psicosis confusional, descrita por Fish (1962), es un cuadro
considerablemente distinto a la fuga de ideas maníaca con presión del habla y
múltiples asociaciones aunque conectadas entre sí. En esta entidad, existe un
trastorno del pensamiento, pero el humor y la actividad psicomotora se
encuentran intactos. En la forma excitada destaca una presión del habla
incoherente, cuyo contexto no concuerda con la situación. Pueden aparecer
falsos reconocimientos de personas de modo temporal, casi jocoso, ideas
fugaces de referencia y alucinaciones auditivas. En el estado inhibido de la
psicosis confusional existe una pobreza del discurso, casi mutismo. También
puede aparecer perplejidad, ideas de referencia, ideas de significado,
ilusiones y alucinaciones auditivas, visuales o somáticas. Por lo general, su
presentación corresponde a una psicosis cicloide y pueden estar presentes
otras características de la psicosis maníaco-depresiva.

Lentificación
En la lentificación (como la que se produce en la depresión), el pensamiento,
aunque está dirigido a un objetivo, avanza tan lentamente y se acompaña de
tales preocupaciones patológicas por pensamientos pesimistas que la persona
puede fracasar en la consecución de esos objetivos. Es probable que el
paciente muestre poca iniciativa y que no comience ninguna planificación ni
actividad espontánea. Si se le hace una pregunta, se quedará reflexionando
sobre ella, pero como no encuentra ningún pensamiento, no ofrecerá ninguna
respuesta. Al final, tras un retraso considerable, habitualmente llega la
respuesta. Encuentra dificultades para tomar decisiones y para concentrarse;
existe una pérdida de la claridad del pensamiento y un deficiente registro de
los acontecimientos que necesita recordar. Según el modelo del flujo del
pensamiento, en la lentificación existe tanto una pobreza como un retardo en

277
la formación y progresión de las asociaciones (fig. 9.3.)

FIG. 9.3 Lentificación.

Aunque la depresión se asocia habitualmente con una lentificación del


pensamiento, también puede presentarse con agitación; puede darse una
situación compleja con un deterioro en la concentración fruto de la
lentificación y la experiencia subjetiva de pensamientos ansiosos e
inquietantes. De este modo, Sutherland (1976), un psicólogo de mediana
edad, comentaba al describir su propia enfermedad mental:

Contemplé la posibilidad de arrojarme del ferri que atravesaba el canal…


Llegamos a Nápoles… y mis amigos… estaban preocupados por mi estado
pero se sentían impotentes para ayudarme… mientras el resto se sentaba
en la mesa yo me revolcaba en el polvo, lamentándome. Volví a visitar
muchos de los lugares que una vez había amado; el Museo Nazionale con
sus magníficos mosaicos saqueados de Pompeya, la propia Pompeya y
Capri. Ninguno de ellos me evocaba ni un atisbo de interés –miraba
lánguidamente y sin comprender los cuadros del museo, con terribles
pensamientos aún corriendo por mi mente–. No podía guiar a mis hijos
alrededor de Pompeya pues no podía concentrarme lo suficiente como para
comprender el plano. Capri había perdido su belleza y su encanto. Ni siquiera
podía reírme de la vulgaridad del interior de la villa de Axel Munthe, aunque
la belleza del elegante jardín y la magnífica vista de la isla y del mar desde el
mirador evocó una discreta respuesta. La expresión «ver Nápoles y después
morir» resonaba por mi mente: estaba convencido de que nunca volvería con
vida a Inglaterra, y no digamos volver a visitar Nápoles en otra ocasión.

Se puede considerar que esta posible combinación de afecto deprimido y


actividad acelerada se ajusta con suma facilidad a la descripción de Kraepelin
(1904) de los estados afectivos mixtos.

Pensamiento circunstancial
Tanto en la fuga de ideas como en la lentificación, el afecto influye en la
velocidad del pensamiento: establece qué idea tiene prioridad y también
puede distorsionar el juicio. En el pensamiento circunstancial, el lento flujo del

278
pensamiento no está obstaculizado por el afecto, sino por un defecto en la
comprensión intelectual, un fracaso en la diferenciación de la figura del fondo.
De manera característica, aparece en los pacientes epilépticos, y también
puede observarse en otros estados orgánicos y en el retraso mental. Un
proceso en cierto modo similar aparece en las personalidades obsesivas, pero
en estos casos el exceso de detalle es introducido de manera ansiosa para
evitar cualquier posible omisión: el paciente es puntilloso hasta tal extremo
que su proceso de alcanzar objetivos se ve seriamente dificultado. Al
formularle una pregunta, el paciente demuestra el pensamiento circunstancial
a través de una respuesta que contiene un maremágnum de detalles
innecesarios que complican e impiden la respuesta. El individuo explora
exhaustivamente todo tipo de asociaciones superfluas antes de retornar a la
cuestión. Toda su conversación se vuelve una aglomeración de paréntesis y
de oraciones secundarias. Tiene incluso que explicar y disculparse por estas
divagaciones antes de poder volver a dirigirse hacia su objetivo. Sin embargo,
la tendencia determinante se mantiene y finalmente responde la pregunta. El
pensamiento circunstancial viene representado esquemáticamente en la
figura 9.4.

FIG. 9.4 Modelo del pensamiento circunstancial.

Interrupción del flujo del pensamiento


Existen muchas maneras en las que puede alterarse la continuidad del flujo
del pensamiento. Carl Schneider (1930) ha descrito algunas de estas

279
alteraciones: verschmelzung (fusión), que significa literalmente «fundición»,
faseln (confusión), entgleiten (rotura) y entgleisen (descarrilamiento). Estos
procesos (y otros) aparecen juntos para generar en el paciente una sensación
de confusión y desconcierto. Es probable que se queje de sentirse perplejo, de
carecer de concentración y encontrarse ligeramente inquieto por algo que no
sabe bien qué es; no puede describir con precisión la alteración de su
pensamiento ni las modificaciones que resultan en su discurso.
En el descarrilamiento (fig. 9.5) existe una interrupción de las asociaciones de
modo que parece haber una interpolación de pensamientos que no guardan
ninguna conexión comprensible con la cadena de pensamientos: «El tráfico
está resonando a lo largo de la carretera principal. Se dirigen al norte. ¿Por
qué las niñas actúan siempre de protagonistas en la función navideña?». Este
fragmento del discurso de un paciente con esquizofrenia no contiene ninguna
conexión significativa, ni siquiera para el propio paciente. En el
descarrilamiento, el sujeto es incapaz de conectar las ideas, trazando un
cambio en la dirección de su pensamiento.

FIG. 9.5 Modelo del descarrilamiento.

En la fusión existe cierta conservación de la cadena normal de las


asociaciones, pero existe una reunión de elementos heterogéneos. Estos
elementos establecen conexiones que no pueden considerarse una progresión
lógica desde sus componentes originales hasta el objetivo final del
pensamiento. Una paciente de 38 años con esquizofrenia escribió lo siguiente:

Dos hombres están controlando el cerebro a través de la teletapía (sic) o por


medio de los medios del espíritu que abren y cierran los canales posteriores
de mi cerebro liberando palabras y ocultando la verdad, no hablaré de ningún
modo pero responderé únicamente a las preguntas escritas por medio de la
escritura, sabiendo perfectamente que los canales de mi mente están
filtrando y solo la mitad de lo que es la verdad, sabiendo también que me
están estudiando no solo unas pocas sino muchas personas muy inteligentes

280
pero no es en absoluto aceptable que hagan creer a la gente que soy algún
tipo de milagro que en realidad no soy, yo solo ostento el nombre de
Holyland [«Tierra Santa»]que me correspondió al casarme con Alfred
Holyland, solo por haber hecho esto ellos desean inventar historias falsas
acerca de mi procedencia de algún lugar especial del cual no vengo.

La fusión se demuestra al principio de este fragmento cuando declara que


el cerebro está controlado «por medio de» y entonces esta palabra pasa a estar
asociada con «medios». La «teletapía» –que no es lo mismo que la telepatía–
es un neologismo. También hay ejemplos de pasividad. Los términos
«canales» y «medio de» son empleados como palabras estereotipadas, es
decir, que son empleadas en su conversación con una frecuencia mayor de lo
que su significado ordinario podría sugerir, y que para la paciente adquieren
una mayor variedad de significados que el habitual. Es difícil representar
todo esto esquemáticamente y espero que el resultado de la figura 9.6 no
induzca a error.

FIG. 9.6 Modelo de fusión.

La mezcla o la confusión de Schneider suponen una amalgama enormemente


trastornada de las partes constituyentes de un único proceso del pensamiento
y representa un grado extremo de fusión y de descarrilamiento. El trastorno
del discurso resultante ha sido denominado incoherencia.

Bloqueo del pensamiento


La rotura es la experiencia que tiene un paciente esquizofrénico de que su
cadena de pensamientos, de un modo totalmente inesperado e involuntario,
se interrumpe o cesa. Puede aparecer en la mitad de la resolución de un
problema o incluso a mitad de una frase. No está causado por la distracción
de otros pensamientos y, mediante introspección, el paciente es incapaz de
darle ninguna explicación adecuada: simplemente ocurre. También ha sido
descrito con el nombre de bloqueo del pensamiento, un término que de algún
modo induce a error. El paciente puede explicarlo en términos de robo del
pensamiento: «Mi pensamiento se detuvo porque las ideas fueron extraídas de
repente de mi cabeza». La figura 9.7 muestra un modelo del bloqueo del

281
pensamiento.

FIG. 9.7 Modelo de bloqueo del pensamiento.

Cambios en el flujo del pensamiento


Dos anormalidades adicionales en el flujo del pensamiento son el pensamiento
tumultuoso y la perseverancia.
El pensamiento tumultuoso se produce en la esquizofrenia. El paciente
describe sus pensamientos como si estuvieran comprimidos y concentrados
pasivamente en su cabeza. Se experimenta una excesiva cantidad de
asociaciones, demasiado rápidas, inexplicables y fuera del control de la
persona. El paciente puede incluso localizar anatómicamente su
pensamientos como «concentrados en la parte posterior de mi cabeza» o en
cualquier otro lugar. Se convierte en un precipitado baile o persecución de
pensamientos, adquiriendo alguna de las características de la fuga de ideas
aunque también muestra una característica esquizofrénica de pasividad,
controlado desde el exterior.
Aquí se hace mención a la perseverancia (v. cap. 5) como una alteración del
flujo del pensamiento. Se trata característicamente de un síntoma orgánico. El
paciente retiene una constelación de ideas tiempo después de haber dejado de
ser apropiadas. Una idea de dicha constelación que apareció en una secuencia
previa de pensamientos se ofrece ahora como respuesta a una pregunta
diferente. En la perseverancia, el paciente ofrece una respuesta correcta al
primer estímulo, por ejemplo «¿Dónde vives?», «En el Principado de
Asturias». Sin embargo, cualquier estímulo posterior que requiere una
respuesta diferente puede recibir esta misma primera respuesta, ahora ya
inapropiada, por ejemplo: «¿Cuál es la capital de Francia?», «El Principado de
Asturias»; «¿Quién vive en casa contigo?», «El Principado… mi hijo y su
esposa».

282
Alteraciones del juicio
Un juicio es un pensamiento que expresa una visión de la realidad. Esta
palabra se emplea aquí en el sentido de «a mi juicio, lo que sucede es tal y
tal». Para evaluar si existe o no un trastorno, se necesita confrontarlo frente a
hechos objetivos. Esto puede ser difícil y quizá pueda requerir la consulta con
un experto en el mismo campo que el paciente. La evaluación de un juicio
erróneo no se realiza exclusivamente a partir de esa creencia o argumento en
particular, sino teniendo en cuenta la totalidad del comportamiento de la
persona y de sus opiniones: la afirmación de un hombre que dice ser un
miembro de la realeza perseguido por los marxistas puede, de hecho, ser
cierta. Pero la opinión de que este juicio se encuentra efectivamente alterado
se confirmaría si este hombre se hubiera convencido de repente de su estirpe
real a raíz del comentario de una enfermera de psiquiatría acerca del tatuaje
de su brazo, o si se le hubiera encontrado acumulando guijarros y arañas
muertas en una vieja lata de tabaco. Los delirios son, por supuesto, una
alteración del juicio. Existen diversas formas de trastorno del pensamiento y
de déficit intelectual que también pueden ocasionar una alteración del juicio.

Alteraciones del juicio y delirio


El pensamiento o el funcionamiento psicológico que se requiere para
producir un delirio son totalmente independientes de la inteligencia. El
delirio aparece con claridad de conciencia y sin signos de alteración orgánica
cerebral. El juicio en el resto de áreas de la vida al margen del delirio puede
estar conservado, y la ingenuidad que precisamente emplea el paciente para
explicar y defender su creencia delirante demuestra que su capacidad
fundamental para poder pensar de un modo lógico está en gran medida
intacta; únicamente aparece trastornada la creencia falsamente sostenida, la
falsa premisa para las creencias subsiguientes. Un delirio esquizofrénico no es
un simple defecto del razonamiento; su desarrollo no puede ser comprendido
exclusivamente en términos de la experiencia de la vida real del paciente. Por
ejemplo, no todos los que sufren delirios de persecución han vivido
personalmente la experiencia de ser perseguidos. Se trata de una suposición
sobre el mundo en el que vive el paciente, que no crea por medio de un
proceso de pensamiento lógico y consciente a partir de premisas
distorsionadas. El mecanismo que sustenta el desarrollo a menudo
espontáneo de esta premisa falsa es aún desconocido. Los puntos de partida
de su pensamiento son ya «delirantes», y el paciente aplica su lógica para
elaborar y apoyar esta creencia.
Podemos comprender por qué una creencia determinada se sitúa dentro de
un contexto particular (asociada con su madre o relacionada con un viaje
interplanetario), pero no podemos explicar cómo se debe haber producido la
forma de un delirio primario. Esta es una diferencia fundamental con las ideas

283
deliroides (delirios secundarios) que aparecen por ejemplo en las psicosis
afectivas. En estas últimas podemos ver cómo el contenido se encuentra
influido progresivamente por el estado de ánimo cambiante de modo que,
finalmente, la falsa creencia se convierte en un desarrollo lógico a partir de
esta alteración extrema del humor.
Aunque es habitual describir los delirios como trastornos del contenido del
pensamiento, es importante ser consciente de que los delirios primarios no
pueden ser comprendidos únicamente de esta manera. Todo el proceso del
pensamiento en un delirio primario se encuentra trastornado, no solo el
contenido. Si se formase una idea a partir de razonamientos delirantes
–«Supe que mi mujer me era infiel en cuanto vi que la bombilla se había
fundido»– (v. cap. 8), pero el concepto en sí mismo no fuera ni falso ni
inaceptable para el grupo paritario del individuo (su mujer admitió
posteriormente haberle sido infiel), aun así seguiría siendo un delirio, puesto
que dicho concepto fue formado bajo una prueba delirante, aunque
difícilmente se la podría considerar un trastorno del contenido. Existe una
diferencia entre delirio e idea sobrevalorada en el sentido de que, aunque ambos
pueden ser sostenidos con una convicción absoluta, la última representa una
creencia razonable e incluso posiblemente cierta, aunque domina su
pensamiento consciente hasta un grado irrazonable.

Pensamiento concreto
Los procesos anómalos del pensamiento que se producen en la esquizofrenia
y en los estados orgánicos pueden resultar en una literalidad de la expresión
y de la comprensión. Las abstracciones y los símbolos son interpretados
superficialmente, sin tacto, sutileza o conciencia alguna de matiz: el paciente
es incapaz de liberarse del significado literal de las palabras, excluyendo las
ideas más abstractas que también son transmitidas. Esta alteración está
descrita como pensamiento concreto. El término fue introducido por primera
vez por Goldstein (1936). El modo habitual de examinarlo es mediante la
interpretación de proverbios o por medio de otros test psicológicos, pero ha
quedado bien establecido que estos test no son fiables. Sin embargo, es un
fenómeno clínicamente reconocible, y con frecuencia de una manera
espectacular. Por ejemplo, una paciente con esquizofrenia entró en la
habitación para ser entrevistada y de inmediato se quitó los zapatos diciendo:
«Siempre me gusta tener los pies en la tierra cuando hablo». En otro paciente
con una esquizofrenia de larga evolución, su médico observó que caminaba
de lado por el pasillo del hospital. Al preguntarle el motivo de que caminara
de ese modo, dijo que era «debido a los efectos colaterales». Otro paciente
comentaba: «Tenía el ánimo por las nubes, y como no quería salir volando,
me he atado estas pesas al tobillo».
Es importante recalcar, sin embargo, que a pesar de los ejemplos tan
convincentes de pensamiento concreto que acabamos de describir, la opinión
actual es que es más probable que los pacientes con esquizofrenia presenten

284
una actitud más abstracta que los sujetos control (Cutting, 2011; Shimkunas,
1972; Weiner, 1966), de modo que, por ejemplo, cuando se le pregunta a un
paciente «¿En qué se parecen una mesa y una silla?», este pueda responder
que «ambos son objetos del universo».

Teorías psicológicas del pensamiento en la


esquizofrenia
Varias teorías psicológicas intentan explicar el pensamiento en los pacientes
con esquizofrenia. Estas teorías se ven obstaculizadas por el hecho de no
contar de una manera satisfactoria con teorías generales del pensamiento. En
la actualidad existen hallazgos consistentes en la esquizofrenia en cuanto a la
presencia de déficits en la atención, memoria de trabajo, memoria de
reconocimiento y en las funciones ejecutivas. Estos hallazgos empíricos aún
deben ser integrados dentro de una teoría coherente que explique las
alteraciones del pensamiento que se observan y que los propios pacientes
describen en este cuadro.

Pensamiento sobreinclusivo
Cameron (1944) describió la diferencia entre el pensamiento concreto de los
psicosíndromes orgánicos y el que se produce en la esquizofrenia. Observó
que en la esquizofrenia el paciente es incapaz de conservar los límites
conceptuales. A este fenómeno lo denominó pensamiento sobreinclusivo: ideas
que están solo remotamente relacionadas con el concepto bajo consideración
llegan a incorporarse en el pensamiento del paciente dentro de dicho
concepto. Así, cuando se le pregunta: «¿Cuál de las siguientes partes son
esenciales en una habitación: las paredes, las sillas, el suelo, una ventana?», el
paciente esquizofrénico sobreinclusivo podría incluir a la «silla». Esta
característica de la sobreinclusión puede observarse en muchos aspectos del
pensamiento en esquizofrenia, y se han ideado cuestionarios para analizarla,
en particular los que implican test de clasificación. La falta de una adecuada
conexión entre dos pensamientos consecutivos se denomina asíndesis.
Sin embargo, el pensamiento concreto de la esquizofrenia podría no
distinguirse del de otros pacientes psicóticos y neuróticos (Payne et al., 1970),
y además se encontró asociado con la inteligencia. El pensamiento
sobreinclusivo se produjo únicamente en cerca de la mitad de los pacientes
esquizofrénicos evaluados, habitualmente en los enfermos más agudos. La
otra mitad, que normalmente padecían una enfermedad más crónica,
mostraron una lentificación mucho más acentuada. McGhie (1969) encontró
que los test de Payne para evaluar la sobreinclusión no seleccionaban a los
esquizofrénicos respecto a otros diagnósticos, por ejemplo, los pacientes con
un trastorno del pensamiento maníaco u obsesivo, y Gathercole (1965)
consideró que estos test evaluaban la fluidez de las asociaciones más que el
pensamiento sobreinclusivo.

285
Se supo que un hombre joven, que había sufrido esquizofrenia durante
varios años, había estado recientemente consumiendo drogas. Ante la
pregunta del médico «¿Qué drogas has estado consumiendo?», el paciente
contestó «LSD, productos de herboristería y marihuana». Este es un ejemplo
de pensamiento sobreinclusivo; sin embargo, fue emitido de manera
espontánea: podría haber dado sin dificultad una respuesta completamente
correcta a un cuestionario protocolizado que no evaluara áreas significativas
de su experiencia.
Chen et al. (1995) han sugerido que en los pacientes con esquizofrenia
puede existir un ensanchamiento de los límites de las categorías (p. ej., «muebles»)
conservando la estructura interna de la categoría. Esto provoca que existan
elementos relacionados que, aunque en realidad quedan fuera de la categoría,
son procesados por el paciente de un modo similar a los que sí están en su
interior. Cutting (2011) argumenta que lo más notorio es el hecho de que los
pacientes con esquizofrenia sobreclasifican a la hora de incluir listados dentro
de categorías, encontrando un número mucho mayor de categorías, siendo
con frecuencia innecesarias muchas de ellas.
Aggernaes (Aggernaes et al., 1976) ha llevado esta teoría más allá del punto
de vista clínico y práctico. Considera que los pacientes con esquizofrenia no
se han apartado de la realidad; parece que experimentan el mundo real como
auténtico, del mismo modo que lo hacen las personales normales. Sin
embargo, su defecto en las pruebas de realidad proviene de una tendencia
difusa a experimentar ciertos elementos de fantasía como si también fueran
reales.

Inatención esquizofrénica y alteraciones en la memoria de


trabajo: efecto sobre el rendimiento
McGhie (1969) se ha enfocado en la alteración de la función de la atención en
los pacientes con esquizofrenia: el hecho de que son incapaces de filtrar y
descartar la información sensorial irrelevante para la tarea que está siendo
realizada. Mostró que el rendimiento de los pacientes era muy pobre
comparado con los sujetos sanos, pero que no eran propensos a distraerse por
estímulos externos visuales o auditivos del modo en que lo eran las personas
sin patología. Los pacientes hebefrénicos en especial mostraron una menor
distracción así como una pobre percepción y evocación de la información
visual. Se consideró que los pacientes hebefrénicos tenían una incapacidad
para eliminar la información superflua e irrelevante, especialmente cuando la
situación demandaba el procesamiento rápido y el almacenamiento a corto
plazo de la información. Esta experiencia es descrita subjetivamente así:
«Cuando la gente me habla ahora, me parece que se tratara de un tipo
distinto de lenguaje. Es demasiado para retenerlo todo a la vez. Mi cabeza
está sobrecargada y no puedo comprender lo que dicen. Es algo que te hace
olvidar lo que acabas de oír porque no puedes ponerte a escucharlo el tiempo
suficiente. Todo está en diferentes pedazos que tienes que reunir en tu
cabeza: son simplemente palabras en el aire a no ser que puedas descifrarlas a

286
partir de sus caras».
El efecto de esta inatención en la vida social cotidiana fue observado por
Morgan (1977) en su descripción de las 3 semanas que pasó en íntimo
contacto con dos pacientes con esquizofrenia crónica:

En el caso de Vine nuestra relación continuó siendo la misma, aunque quizá


llegué a comprender un poco mejor sus incapacidades, lo cual fue de ayuda.
Vine seguía «perdiendo el hilo» en su conversación hasta cierto grado, pero
de forma incluso más llamativa en sus acciones. Por ejemplo, aunque había
realizado la secuencia de test rutinarios más de 500 veces seguidas, nunca
completó una secuencia sin que se le tuviera que recordar lo que venía a
continuación y lo que quedaba por hacer en cada ocasión. El otro gran
problema de Vine era curioso. Si le decía, por ejemplo, «hagamos primero
los test porque después me gustaría que te ocuparas de lavar los platos», su
sorprendente respuesta era salir corriendo al fregadero y empezar a hacer
ruido con los platos. Finalmente me di cuenta que tenía un cierto defecto en
la atención. Saltaba frecuentemente como un conejo asustado cuando se
daba cuenta que se dirigían a él cualquier que fuera el modo, y creo que,
para cuando se había recuperado y recobrado la calma, la primera parte de
mi frase ya se había esfumado y lo único que escuchaba era la segunda
mitad. Observé que insertando unas breves frases de relleno preliminares
obtenía una respuesta más apropiada.

Frith (1992) plantea la hipótesis de que el mecanismo de los delirios de


control era también responsable de las alteraciones del pensamiento o el
lenguaje en la esquizofrenia. En este esquema, se trata de un fracaso del
autocontrol responsable del trastorno del pensamiento o del lenguaje. Por
tanto, el paciente es incapaz de eliminar frases irrelevantes o repetidas, lo cual
produce una comunicación pobre. Existe además la posibilidad relacionada
de que el problema fundamental se encuentre en la planificación. En este
esquema, la coherencia del pensamiento o lenguaje del paciente está
debilitada por la ausencia de un objetivo y un plan explícitos, y existe además
una intrusión de pensamientos que no encajan con el objetivo global, dando
como resultado un pensamiento o lenguaje desorganizado. En resumen, los
pacientes con esquizofrenia «solo son capaces de comprobar la exactitud de
una afirmación después [énfasis en el texto original] de haberla emitido. Por
tanto, les resulta difícil evitar generar toda una serie de sentencias incorrectas,
incluso durante los intentos de corregirlas» (Frith, 1992).
Liddle (2001) define un síndrome de desorganización consistente en un
pensamiento, emoción y comportamiento inconexos. Sin embargo, los
síntomas cardinales son el trastorno formal del pensamiento, una afectividad
inapropiada y un comportamiento errático y bizarro. Este autor concluye que
la desorganización está asociada con un rendimiento enlentecido en las tareas

287
neuropsicológicas que exigen seleccionar entre respuestas conflictivas, o con
errores de comisión en tareas que requieren la supresión de una respuesta
inapropiada. En su visión, esto sugiere que la desorganización que se
encuentra en la esquizofrenia deriva de la disfunción de los circuitos neurales
responsables de la selección y lentificación de las respuestas. Los circuitos
implicados son la corteza frontal ventrolateral, el giro temporal superior
izquierdo y el lóbulo parietal inferior adyacente. También intervienen el giro
cingulado anterior y el tálamo.

288
Trastornos del control del pensamiento
Bajo este encabezado podemos analizar tres patrones de pensamiento: la
pasividad del pensamiento o los delirios del control del pensamiento; las
obsesiones y las compulsiones, en las que el paciente reconoce que hay una
serie de pensamientos inaceptables bajo su control pero muestra resistencia, y
el rígido control de pensamiento y la intolerancia a la variación que llegan a
ser habituales en la personalidad obsesiva o anancástica. Los dos últimos
patrones se abordan en el capítulo 19.

Delirios del control del pensamiento


El control del pensamiento puede estar desorganizado de modo que el
paciente atribuya sus propios procesos internos de pensamiento a influencias
externas. La alteración subjetiva en el pensamiento de la esquizofrenia es
experimentada como pasividad. El paciente con esquizofrenia experimenta sus
pensamientos como externos o ajenos, que no provienen de él mismo y no se
encuentran bajo su control. Fracasa la manera en la que considera el límite
entre sí mismo y el mundo externo, de modo que ya no puede discriminar
con precisión entre los dos. Puede describir fenómenos de pasividad, robo,
inserción y/o difusión del pensamiento; se trata de síntomas de primer rango de
la esquizofrenia (Schneider, 1959). En la tabla 9.1 se enumeran los síntomas de
primer rango.

Tabla 9.1

Síntomas de primer rango de la esquizofrenia y síntomas del Examen del Estado Actual

Síntomas equivalentes en el Examen del Estado


Síntomas de primer rangoa Actualb
Delirio
Percepción delirante Delirio primario
Alucinaciones auditivas
Pensamiento sonoro Eco o comentarios del pensamiento
Voces que discuten o dialogan entre sí Voces acerca del paciente
Voces que comentan las acciones del paciente Voces acerca del paciente
Trastorno del pensamiento: pasividad del
pensamiento:
Robo del pensamiento Bloqueo o robo del pensamiento
Inserción del pensamiento Inserción del pensamiento
Transmisión del pensamiento (difusión Transmisión del pensamiento o pensamiento
del pensamiento) compartido
Experiencias de pasividad: delirio de control
Pasividad afectiva (sentimientos «dirigidos») Delirios de control
Pasividad de los impulsos (impulsos «dirigidos») Delirios de control
Pasividad de la voluntad (actos volitivos Delirios de control
«dirigidos»)
Pasividad somática (influencia sobre el cuerpo) Delirios de penetración del exterior
a Schneider (1959).

289
b Wing et al. (1974).

Se han descrito varias formas de pasividad del pensamiento. El paciente


puede describir que comparte sus pensamientos con otras personas: o que sus
pensamientos están siendo controlados o influidos desde el exterior de sí
mismo. Estos delirios de control frecuentemente se asocian con explicaciones
delirantes sobre cómo puede ser controlado su pensamiento, por ejemplo por
el uso de dispositivos electrónicos, ordenadores o telepatía. También se ha
descrito la inserción del pensamiento, donde el paciente cree que sus
pensamientos han sido situados allí desde fuera de sí mismo. De manera
análoga, puede describir que sus pensamientos le están siendo sustraídos en
contra de su voluntad: robo del pensamiento. Este hecho puede ser utilizado
como explicación para el bloqueo del pensamiento, cuando los pensamientos
se interrumpen y la mente se queda de repente completamente en blanco. La
inserción y el robo del pensamiento son síntomas de primer rango de la
esquizofrenia, sin embargo, el bloqueo del pensamiento no lo es, ya que es difícil
decidir si se trata realmente de un bloqueo del pensamiento o de alguna
forma de lentificación o cualquier otra dificultad en el pensamiento y porque,
además, el bloqueo es también similar desde un punto de vista subjetivo a las
ausencias epilépticas. La difusión del pensamiento se produce en la
esquizofrenia cuando el paciente describe que sus pensamientos le
abandonan y son difundidos ampliamente, escapando de su control. Se trata
también de una experiencia de pasividad y de primer rango.
Un síntoma subjetivo adicional asociado con el pensamiento, de una
importancia de primer rango, es la experiencia del pensamiento sonoro, esto es,
escuchar los propios pensamientos en voz alta. El paciente sabe que se trata
de sus pensamientos aunque los escuche claramente tanto mientras los está
pensando como justo antes o justo después de pensarlos. Se trata por
supuesto de un trastorno de la percepción, una alucinación auditiva (v.
cap. 7).
Previamente en este capítulo discutimos sobre la fusión, la mezcla, el
descarrilamiento y el pensamiento tumultuoso, todos los cuales se producen
en la esquizofrenia. La confusión resultante determina una pérdida de la
capacidad de pensar con claridad, y está descrita habitualmente en términos
de pasividad. El paciente puede sentir que su cerebro ha sido reemplazado
por algodón o por un trozo de goma retorcida. Sus pensamientos están
entremezclados y son borrosos, imprecisos, vagos: «Intento abrirme camino
entre ellos pero son densos como la melaza y continúan volviendo y
atrapándome».

Síntomas de primer rango de la esquizofrenia


Los síntomas de primer rango de la esquizofrenia son analizados en esta
sección por conveniencia, porque muchos de ellos son ejemplos de trastornos
de control o posesión de los pensamientos. Según Schneider, la presencia de
uno o más síntomas de primer rango en ausencia de enfermedad orgánica
puede ser usado como una prueba positiva de esquizofrenia. Estos síntomas

290
de primer rango no son un listado exhaustivo de las características clínicas de
la esquizofrenia; las alteraciones en el afecto, la volición y la actividad motora
que pueden aparecer en la enfermedad no están incluidas, y hay otros
muchos tipos de delirios, alucinaciones y trastornos del pensamiento que
también aparecen en la esquizofrenia. Para que un síntoma sea considerado
de primer rango debe tener las siguientes características:

• Debe aparecer con una frecuencia razonable en la esquizofrenia.


• Normalmente no debe producirse en otros cuadros distintos de la
esquizofrenia.
• No debe ser demasiado difícil decidir si el síntoma está o no presente.

Existen algunos síntomas que solo se producen en la esquizofrenia pero


demasiado raramente como para que sean de uso práctico como síntomas de
primer rango. Hay muchos síntomas que son característicos de la
esquizofrenia pero que también pueden aparecer en otros cuadros, por
ejemplo, las alucinaciones auditivas inespecíficas, la pobreza afectiva y el
pensamiento sobreinclusivo. Hay algunos síntomas que solo aparecen en la
esquizofrenia pero existen demasiadas posibilidades de discutir si realmente
se trata o no de ese síntoma concreto para que sea valorado como de primer
rango. Un ejemplo de esto es el delirio primario. Donde algunos clínicos
pueden considerar que una creencia particular del paciente constituye un
delirio primario, otros no.
Aunque los síntomas de primer rango se utilizan como una lista de criterios
diagnósticos, un paciente que presente siete de ellos no es más esquizofrénico
que otro que muestre tres. Obtener estos síntomas requiere una considerable
experiencia clínica: ¡no pueden ser recopilados cuantitativamente pasando
por delante del paciente en bicicleta! Para que un psiquiatra pueda utilizarlos
clínicamente, debe primero conocerlos. En segundo lugar, debe saber en qué
términos es probable que esta persona, desde su contexto social y racial,
describa un síntoma de primer rango en concreto («mis pensamientos son
controlados por la televisión, mis pensamientos son controlados por los
espíritus de mis antepasados muertos»). Tercero, debe formular con
habilidad las preguntas directas apropiadas, sin poner palabras en la boca de
su paciente. Cuarto, debe ser capaz de interpretar las respuestas del paciente
y decidir si lo que describe corresponde a un síntoma de primer rango. El
proceso completo requiere destreza en la aplicación del método
fenomenológico tal y como se describió en el capítulo 1.
Llegados a esta fase del análisis de los síntomas de primer rango, el
comentario de muchos psiquiatras clínicos podría ser: «¿Por qué
preocuparse?». También estarían de acuerdo en que habitualmente es difícil
diagnosticar la esquizofrenia; que es importante no colocar esta
desafortunada etiqueta a las personas que no sufren la enfermedad, y que es
igualmente importante tratar a los que sí la sufren de un modo apropiado,
efectivo y lo más precozmente posible en el transcurso de la enfermedad.

291
En la práctica clínica, es mejor considerar la obtención de los síntomas de
primer rango como un método para decidir el grado de certeza que puede ser
atribuido al diagnóstico. En un paciente que presenta las características
generales de la esquizofrenia (delirios, alucinaciones, trastornos del
pensamiento, alteraciones de la afectividad, la volición, la actividad motora,
el comportamiento, las relaciones sociales y la historia vital), se realiza el
diagnóstico aunque permanecen algunas dudas. Si se encuentran síntomas de
primer rango en ausencia de una clara patología orgánica, entonces se puede
considerar que el diagnóstico ha sido confirmado. En los estudios de
seguimiento, se ha encontrado que alguno de los síntomas de primer rango
son menos fiables que otros en cuanto a indicadores de esquizofrenia se
refiere, por ejemplo, escuchar voces que discuten entre sí (Mellor et al., 1981).
Una de las ventajas de los síntomas de primer rango como herramienta
diagnóstica es que, debido a su énfasis en la forma más que en el contenido,
es improbable que los presente una persona que está fingiendo una
enfermedad mental. Pueden tener por tanto una utilidad adicional como
método para distinguir entre la psicosis simulada y la real, por ejemplo, en
presos. A pesar del valor de los síntomas de primer rango como indicadores
de esquizofrenia cuando están presentes, existen casos indudables en los que
no pueden ser obtenidos; hasta cierto punto, la esquizofrenia aún permanece
siendo un diagnóstico de exclusión (Carpenter y Buchanan, 1994).

Ejemplos de síntomas de primer rango


El único tipo de delirio que se considera de primer rango es la percepción
delirante; se trata de una percepción normal que el paciente interpreta
delirantemente y considera muy significativa (v. cap. 8). Mellor (1970, pág.
18) cita varios ejemplos de percepción delirante y de otros síntomas de primer
rango, como se verá a continuación. La siguiente descripción ilustra una
percepción delirante.

Un joven irlandés estaba desayunando con dos compañeros de habitación.


Sentía una sensación de desasosiego, de que iba a ocurrir algo espantoso.
Uno de los huéspedes empujó el salero hacia él (en ese momento se daba
cuenta que se trataba de un salero común y que la intención de su amigo era
inocente). Justo antes de que le llegase el salero supo que debía volver a
casa, «para recibir al Papa, que está visitando Irlanda para ver a su familia y
recompensarles… porque Nuestro Señor va a volver a nacer en una de las
mujeres… y debido a esto, ellas (todas las mujeres) han nacido diferentes
con sus partes íntimas al revés».

Existen tres tipos de alucinaciones auditivas consideradas de primer rango:


el pensamiento sonoro, las voces que discuten y las voces que comentan
continuamente. Por pensamiento sonoro se entiende aquella experiencia del

292
paciente en la que oye sus propios pensamientos en voz alta. En su uso
británico, el síntoma conserva a veces su nombre alemán, Gedankenlautwerden,
o el francés, écho de pensées (eco del pensamiento). El paciente puede oír que la
gente repite sus pensamientos en voz alta justo después de haberlos pensado,
que responde a sus pensamientos, que comenta sobre ellos de un modo
audible o diciendo en voz alta lo que está a punto de pensar de modo que sus
pensamientos repiten las voces. El paciente se muestra con frecuencia muy
afectado ante esta grave intrusión en su intimidad y preocupado por no
poder mantener el control de ninguna parte de su cuerpo, ni siquiera de sus
pensamientos.

Un pintor de 35 años escuchaba una voz tranquila con «un acento de


Oxford», que atribuía a la BBC. El volumen era ligeramente menor al de una
conversación normal y lo podía escuchar igualmente bien por ambos oídos.
Podía localizar su origen en la apófisis mastoides derecha. La voz decía: «No
puedo soportar a ese hombre, la manera en la que se coge las manos le
hace parecer un marica». Experimentaba de modo inmediato que todo lo que
le decía la voz eran sus propios pensamientos, haciendo caso omiso del
resto de pensamientos. Cuando leía el periódico, la voz le decía en voz alta
cualquier cosa que miraran sus ojos. No tenía tiempo de pensar qué estaba
leyendo antes de que fuera pronunciado en voz alta. (Mellor, 1970, pág. 16.)

Las voces que discuten entre sí suponen la presencia de dos o más voces
alucinatorias que se pelean o dialogan entre ellas. El paciente figura
habitualmente en tercera persona en el contenido de estas voces que discuten.
No es probable que el síntoma sea referido espontáneamente en esta forma:
realmente el paciente no dice: «Oigo voces que discuten o dialogan entre sí».
Así que se debe preguntar por el síntoma con cautela y delicadeza.

Un paciente varón de 24 años comunicó que oía voces que procedían de la


sala de enfermería. Una voz, ronca y profunda, decía constantemente: «G. T.
es una maldita paradoja». Y otra, de tono más agudo, decía: «Sí que lo es,
debería ser encerrado con llave». Una voz femenina interrumpía de vez en
cuando, diciendo: «No lo es, es un hombre encantador». (Mellor, 1970, pág.
16.)

Existen voces alucinatorias que comentan continuamente las actividades del


paciente y son de primer rango. La secuencia temporal del comentario puede
ser tal que ocurra justo antes, durante o después de las actividades del
paciente. De nuevo, el síntoma no es verbalizado espontáneamente, pero con
mucha frecuencia puede ser deducido a partir de las quejas del paciente
contra las voces. El entrevistador siempre se enfrenta al problema de
formular las preguntas de manera que el paciente le permita «acceder al

293
interior». Hace preguntas acerca de percepciones que son totalmente obvias
para el paciente. El paciente desconoce que su percepción particular es única,
que el resto de las personas no comparten su experiencia perceptiva. Por eso
el entrevistador se enfrenta a la dificultad de formular preguntas acerca de
algo respecto de lo que no cuenta con una experiencia personal, y el paciente
tiene que responder a unas preguntas a las que, debido a su situación,
parecen carecer de sentido. Lo extraño respecto a las voces que comentan es que
son experimentadas como percepciones y al mismo tiempo como
provenientes del exterior del self; mucha gente normal tiene pensamientos
que comentan sus acciones y son reconocidos como propios y como
provenientes de su interior:

Un ama de casa de 41 años escuchó una voz procedente de la vivienda del


otro lado de la carretera… La voz describía incesantemente de un modo
monótono y plano todo lo que estaba haciendo, añadiendo comentarios
críticos: «Está pelando las patatas, se hace con el pelador, no quiere esa
patata, la pone otra vez en su sitio, porque piensa que tiene una
protuberancia en forma de pene, tiene una mente sucia, está pelando las
patatas, ahora las está lavando». (Mellor, 1970, pág. 16.)

Las experiencias de pasividad son aquellos sucesos en la esfera de las


sensaciones, los sentimientos, los impulsos y la volición que se experimentan
como hechos o influidos por otros. Han sido bien descritas como delirios de
control, ya que la experiencia del paciente de que algo o alguien están
provocando que el suceso tenga lugar adopta la forma de un delirio. Los
términos trastornos de la pasividad, experiencias impuestas, delirios de control y
trastornos de la actividad personal son, en la práctica, sinónimos e
intercambiables. El paciente experimenta el suceso como ajeno en el sentido
de que no lo experimenta como suyo, sino como insertado en su self desde el
exterior. Las experiencias de pasividad del pensamiento aparecen como un
robo, una inserción o una difusión del pensamiento. En el robo del pensamiento
el paciente cree que sus pensamientos están siendo extraídos de su mente de
algún modo; como resultado de este proceso tiene cierto sentimiento de
pérdida. Puede estar asociado a otras experiencias de pasividad del
pensamiento:

Una mujer de 22 años decía: «Estoy pensando en mi madre, y de repente


mis pensamientos son arrancados de mi mente mediante un aspirador
frenológico, y no queda nada en mi mente, está vacía». (Mellor, 1970, pág.
16.)

En la inserción del pensamiento, el paciente experimenta una serie de


pensamientos que carecen del sentimiento de familiaridad, de ser suyos, pero

294
siente que han sido puestos en su mente sin su voluntad, desde el exterior.
Como en el robo del pensamiento, hay una evidente alteración en la imagen
de sí mismo y especialmente en el límite entre lo que es y lo que no es el self;
considera que los pensamientos que de hecho han surgido de su interior han
sido insertados en su pensamiento desde fuera.

Un ama de casa de 29 años decía: «Miro por la ventana y pienso que el


jardín está bonito y que la hierba está fresca, pero los pensamientos de
Eamonn Andrews entran en mi mente. Allí no hay otros pensamientos, solo
los suyos… Maneja mi mente como una pantalla y proyecta sus
pensamientos sobre ella del mismo modo en que se dispara el flash de una
fotografía». (Mellor, 1970, pág. 17.)

En la difusión del pensamiento el paciente experimenta que sus pensamientos


son sustraídos de su mente y entonces, de algún modo, son hechos públicos y
proyectados sobre una zona amplia. La explicación que ofrece sobre cómo
puede ocurrir todo esto dependerá, como es habitual en el contenido del
delirio, de su contexto cultural y sus intereses predominantes:

Un estudiante de 21 años dijo: «Conforme pienso, mis pensamientos


abandonan mi cabeza en una especie de teletipo mental. Cualquiera a mí
alrededor solo tiene que pasar la cinta a través de su mente para conocer
mis pensamientos». (Mellor, 1970, pág. 17.)

Evidentemente, debe hacerse una cuidadosa investigación acerca de la


naturaleza de la «influencia» o del «control». Desde el punto de vista
fenomenológico, existe una enorme diferencia entre la afirmación «mi
pensamiento está influido por mis padres, ya que mis pensamientos están
agolpados desde atrás hacia delante de mi cabeza» (una experiencia de
pasividad) y la afirmación «lo que hago está influido por mi padre en el
sentido de que primero considero lo que haría él en esas circunstancias y
después yo hago lo mismo» (o «lo contrario») (no pasividad). Todas las
experiencias de pasividad son consideradas síntomas de primer rango. No
tiene una gran importancia decidir qué tipo de pasividad es la que se
describe, por ejemplo, si se trata de una pasividad de los impulsos o de la
volición; pero es importante a nivel diagnóstico decidir si es una experiencia
de pasividad. La pasividad de las emociones aparece cuando el afecto que
experimenta el paciente no le parece suyo propio. El paciente cree que se le ha
obligado a sentirlo:

Una paciente de 23 años refería lo siguiente: «Lloro, las lágrimas bajan por
mis mejillas y parezco triste, pero dentro tengo una cólera fría porque ellos

295
me están utilizando de esta manera, y no soy yo quien está triste sino que
son ellos quienes están proyectando la tristeza en mi cerebro. Están
proyectado risas sobre mí, sin ningún motivo, y no tienes idea de cuán
terrible es reír y parecer feliz y saber que no se trata de tu reacción sino la de
ellos». (Mellor, 1970, pág. 17.)

En la pasividad de los impulsos, el paciente experimenta un empuje, que


siente como ajeno, para llevar a cabo alguna actividad motora. El impulso
puede ser experimentado sin que el sujeto ejecute el comportamiento. Una
mujer judía de 55 años con esquizofrenia dijo: «Siento que mi mano sube para
saludar, y que mis labios dicen “Heil Hitler”… Realmente no lo digo… Tengo
que intentar con todo mi empeño impedir que mi brazo se alce… pusieron
drogas en mi comida; eso es lo que hace que suceda». Si se lleva a cabo la
acción, el paciente admite que es suya, pero siente que el impulso que le llevó a
hacerla no le pertenecía.

Un ingeniero de 26 años vació el contenido de una bolsa de orina sobre el


carrito de la comida de la sala del hospital. Dijo que: «Un impulso repentino
se apoderó de mí y tuve que hacerlo. No era un sentimiento mío, vino a mí
desde el servicio de radiología, y esa fue la razón por la que me enviaron allí
ayer a por los implantes. No tenía nada que ver conmigo, ellos solo querían
que estuviera hecho. Así que cogí la bolsa y la derramé. Me parecía que era
lo único que podía hacer». (Mellor, 1970, pág. 17.)

Del mismo modo, en la pasividad de la volición el paciente puede sentir que


no es su voluntad la que llevó a cabo la acción.

Una taquígrafa de 29 años describió sus acciones como sigue: «cuando


alargo mi mano para coger el peine, son mi mano y mi brazo los que se
mueven, y son mis dedos los que recogen el bolígrafo, pero yo no los
controlo… Me siento allí esperando que se muevan, y son totalmente
independientes, lo que hacen no tiene nada que ver conmigo… Soy solo una
marioneta manipulada por hilos cósmicos. Cuando se tira de los hilos, mi
cuerpo se mueve y yo no puedo impedirlo». (Mellor, 1970, pág. 17.)

La pasividad somática es la creencia de que existen influencias externas


actuando sobre el cuerpo. No es lo mismo que la alucinación háptica, sino
que es una creencia delirante de que el cuerpo está siendo influido desde el
exterior del self. Puede aparecer en asociación con varias alucinaciones
somáticas. Por ejemplo, una alucinación cenestésica unida a una experiencia
de pasividad ofrecida como explicación en el caso de un paciente que sentía
que su mano estaba siendo acercada hacia su cara: podía sentir cómo se
movía, aunque de hecho estaba inerte. La pasividad somática puede aparecer

296
también asociada a una percepción normal. Estas experiencias son bastante
frecuentes en la esquizofrenia.

Un hombre de 38 años había saltado desde la ventana de su habitación,


dañándose la rodilla derecha, lo que fue muy doloroso. Describía su
experiencia física como: «Los rayos de sol están dirigidos por los satélites del
ejército de los Estados Unidos en un intenso rayo de luz que puedo sentir
penetrando en el centro de mi rodilla e irradiando después hacia fuera
causándome el dolor». (Mellor, 1970, pág.6.)

Los síntomas de primer rango son, desde un punto de vista diagnóstico, de


uso general en la práctica clínica y han sido también adaptados para la
investigación psiquiátrica. El método para averiguar y medir los síntomas
esquizofrénicos, entre otros síntomas, desarrollado por Wing et al. (1974) en
su entrevista Examen del Estado Actual (Present State Examination), emplea
los síntomas de primer rango como base para el diagnóstico de la
esquizofrenia. El Examen del Estado Actual proporciona al clínico un medio
para averiguar qué síntomas y síndromes están presentes.
Koehler (1979), en una revisión de la forma en la que varios autores
describen la presencia de los síntomas de primer rango en la literatura
inglesa, consideró que a veces eran usados en un sentido muy estricto y otras
en uno muy amplio. Hizo la distinción entre la alienación del pensamiento y la
influencia del pensamiento, y pide que se realicen afirmaciones claras sobre
los criterios que delimitan los síntomas de primer rango y los sesgos
nosológicos unidos a estos fenómenos. A partir de los ejemplos de Mellor
citados previamente, es necesaria la alienación, es decir, la presencia de un
delirio de control y no simplemente una experiencia de influencia del
pensamiento. Del mismo modo, la difusión del pensamiento podría
considerarse de primer rango cuando el paciente describe que ha aparecido
fuera de su control, con independencia de si estos pensamientos son
compartidos con otras personas. De este modo, este capítulo recomienda el
uso estricto de los síntomas de primer rango. Estos se han empleado para
establecer el diagnóstico, pero no son necesariamente útiles a nivel pronóstico
(Bland y Orn, 1980).
Esta diferencia entre la alienación o experiencia de control y la influencia
puede ejemplificarse mediante el síntoma esquizofrénico de la inserción del
pensamiento. La inserción del pensamiento es más concreta que la inserción de
una idea en el pensamiento del individuo. Una persona normal puede decir:
«Mi madre me dio la idea», o incluso: «Mi madre me ha metido una idea en la
cabeza». Ninguna de estas afirmaciones constituye una inserción del
pensamiento. El paciente que experimenta la pasividad cree que, por algún
proceso concreto, los límites de su self implicados en el pensamiento se
encuentran tan invadidos que su madre está colocando realmente los
pensamientos dentro de su cabeza (v. cap. 12), de manera que piensa

297
los pensamientos de su madre o quizá sea ella quien está pensando dentro de
él.

298
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300
CAPÍTULO 10

301
Trastornos del discurso y del
lenguaje

302
Palabras clave
Lenguaje
Discurso
Afasia
Mutismo
Alogia

303
Resumen
El discurso es el aspecto del lenguaje que corresponde a las funciones
mecánicas y articulatorias que permiten vocalizar el lenguaje, mientras que el
lenguaje es en sí mismo un complejo sistema basado en varios elementos
entre los que se encuentran los fonemas, la estructura sintáctica, la semántica,
la prosodia y la pragmática, todos ellos diseñados para ayudar a la
comunicación y para codificar los hechos en la memoria. Las alteraciones del
discurso son habituales en el campo de la neurología pero infrecuentes en el
de la psiquiatría. Los trastornos del lenguaje y del pensamiento se encuentran
afectados de un modo complejo en los distintos trastornos psiquiátricos, en
especial en la esquizofrenia. La verdadera relación entre pensamiento y
lenguaje aún no ha sido completamente descifrada.

Hablar no es solo pronunciar palabras, implica construir proposiciones. Una


proposición es una relación entre palabras que genera un nuevo significado.
J. Hughlings Jackson (1932)

Resulta muy evidente que las funciones del pensamiento y del habla se
solapan y no pueden ser separadas fácilmente entre sí; al mismo tiempo, son,
sin embargo, claramente diferentes. Los contenidos de este capítulo no
pueden considerarse de manera aislada respecto al que le precede, aunque
consideran el discurso y el lenguaje desde perspectivas diferentes.
Maher (1972, pág. 3) propuso un modelo que intentaba demostrar la
conexión entre el pensamiento y el comportamiento del discurso en el
lenguaje:

conceptualizando la relación entre el lenguaje y el pensamiento. El modelo


podría compararse con una mecanógrafa que está copiando un texto que
tiene delante. Puede parecer que su copia esté distorsionada porque el texto
esté distorsionado, aunque el canal de comunicación del ojo y de la mano de
la mecanógrafa funcionen correctamente, o bien el texto puede ser perfecto,
pero la mecanógrafa puede ser inexperta y, por tanto, cometer errores
mecanográficos en la copia, distorsionándola. Por último, es posible que una
mecanógrafa ineficiente añada errores a un texto previamente incoherente.
Lamentablemente, el psicopatólogo puede observar únicamente la copia (la
expresión del lenguaje), no puede examinar el texto (el pensamiento). En
general, la mayoría de los teóricos interesados en el lenguaje esquizofrénico
han aceptado la primera de estas tres alternativas, es decir, que una buena
mecanógrafa está transcribiendo un texto alterado. El paciente describe
correctamente una serie de pensamientos trastornados. Como expresaba

304
Critchley: «Cualquier aberración importante del pensamiento o de la
personalidad será reflejada en los distintos niveles del discurso articulado –
fonético, fonémico, semántico, sintáctico y pragmático–». El lenguaje es un
espejo del pensamiento.

El texto es comparado con el pensamiento, y la mecanógrafa, con el


discurso. La mayoría de los clínicos han adoptado la perspectiva de que el
lenguaje refleja estrechamente el pensamiento, y consideran que la alteración
primaria se encuentra en el trastorno del pensamiento (Beveridge, 1985). El
trastorno del lenguaje es considerado entonces como un simple reflejo de
dicha alteración subyacente, de tal modo que el diagnóstico de trastorno del
pensamiento es posible únicamente en base a lo que diga el paciente. Algunas
de las teorías lingüísticas más recientes utilizadas en el análisis del discurso
esquizofrénico contradicen esta supremacía del pensamiento.
La suposición de que el discurso es un reflejo directo del pensamiento debe
ser cuestionada (Newby, 1995). Una tradición defiende que es el propio
lenguaje el que estructura el pensamiento y los conceptos, y condiciona así la
comprensión del mundo. Esta visión deriva de los trabajos de Edward Sapir
(1884-1939) y Benjamin Whorf (1897-1941). En esencia, la hipótesis de Sapir-
Whorf expone que el lenguaje influye sobre la cognición. Esta visión cuenta
con un soporte empírico limitado, y Pinker (1994) concluye que «por una
parte, las representaciones que subyacen al pensamiento y, por la otra, las
frases que existen en un lenguaje poseen de muchas maneras objetivos
contrapuestos… Las personas no piensan en inglés, chino o en apache:
piensan en un lenguaje de pensamientos. Es probable que este lenguaje de
pensamientos se parezca un poco a todos esos lenguajes; contiene
presumiblemente símbolos para los conceptos, y distribuciones de esos
símbolos que correspondan a quién le hizo qué a quién». Esta visión tan
radical contradice la relación punto por punto entre el lenguaje y el
pensamiento que está implícita en la propuesta de Maher destacada
anteriormente y el determinismo lingüístico de la hipótesis de Sapir-Whorf.
La relación entre el pensamiento y el lenguaje es tan complicada para los
trastornos orgánicos como para la esquizofrenia. Puede existir una alteración
muy acusada en el empleo del lenguaje sin un trastorno del pensamiento
aparente; este hecho se demuestra en las alteraciones aisladas y poco
comunes de funciones específicas del lenguaje que este capítulo describe. La
comprensión acerca de cómo expresa el individuo sano sus pensamientos en
el lenguaje solo puede alcanzarse mediante el estudio del desarrollo normal
del lenguaje y del discurso. Este objetivo se escapa de los límites del libro,
pero ha sido analizado en relación a la percepción por Carterette y Friedman
(1976).
El lenguaje está constituido por varios elementos. Los fonemas son los
sonidos más básicos disponibles para su uso en el lenguaje, y cada lengua
concreta utiliza únicamente un repertorio limitado de fonemas. El repertorio
que se utiliza en inglés puede compartir únicamente un cierto solapamiento

305
limitado con el que se emplea, por ejemplo, en el idioma yoruba. Los
morfemas se producen a partir de los fonemas y representan la unidad
significativa más pequeña de una palabra, y su combinación construye las
palabras. En algunos casos un morfema puede ser una palabra, como por
ejemplo «con» o «un». La sintaxis (gramática) corresponde a la combinación
permitida de palabras dentro de frases y oraciones, e incluye las reglas que
determinan el orden de las palabras. La semántica se ocupa de los significados
que corresponden a las palabras e incluye el significado de todas las
oraciones posibles. La prosodia hace referencia a la modulación en la
entonación vocal, que influye en los diferentes acentos y también en aquellos
significados literales y emocionales de las palabras y frases. La pragmática del
lenguaje es el estudio de las distintas maneras en las que se utiliza el lenguaje
en la práctica. Se trata de un área de estudio relativamente nueva. Hace
referencia a los múltiples significados potenciales de cualquier aseveración, lo
cual requiere un conocimiento del contexto y de los hablantes para poder
alcanzar una interpretación plena. Por ejemplo, la afirmación «la habitación
está fría» puede tener uno de entre varios significados posibles en función de
la identidad del hablante, del contexto de tal afirmación o de a quién va
dirigida dicha frase, es decir, la distancia social o relativa del destinatario.
Para nuestro objetivo quizá sea importante distinguir entre lenguaje y
discurso. El discurso es el aspecto del lenguaje que corresponde a las
funciones mecánicas y articulatorias que permiten vocalizar el lenguaje. Por
tanto, para que el lenguaje se convierta en discurso, las cuerdas vocales, el
paladar, los labios y la lengua necesitan llevar a cabo un baile complejo y
sincronizado de pasos intricados. La disociación entre un discurso
pobremente articulado y un lenguaje intacto indica que estas dos funciones
son independientes.
La teoría del lenguaje de Chomsky (1986) es la más influyente. En esencia,
este autor argumentaba que el lenguaje es como un instinto, y además que
«cada frase que una persona pronuncia o comprende representa una
combinación de palabras completamente nueva, que aparece por primera vez
en la historia del universo. Por tanto, un lenguaje no puede ser un simple
repertorio de respuestas; el cerebro debe contener una receta o un programa
que pueda construir un conjunto ilimitado de oraciones a partir de una lista
finita de palabras. Este programa podría recibir el nombre de gramática
mental» (Pinker, 1994). Sumado a todo lo anterior, los niños desarrollan
rápidamente estas gramáticas complejas sin un entrenamiento formal. Esto
sugiere que deben estar dotados de manera innata con un plan común para
las gramáticas de todos los lenguajes, una gramática universal. Cómo se
desarrolla el lenguaje, cómo se llega a comprender el significado de las
palabras y la neuropsicología del lenguaje son todas ellas áreas donde se
sigue investigando.

306
Alteraciones del discurso
Este tema es abordado en los manuales de neurología y ha sido revisado por
Critchley (1995); aquí se hará únicamente un breve resumen. Muchas
alteraciones como, por ejemplo, la parafasia (descrita anteriormente),
comparten causas orgánicas y psicógenas, y su diagnóstico precisará de una
completa historia médica y psiquiátrica, así como de un examen neurológico
y del estado mental.

Afonía y disfonía
La afonía es la pérdida de la capacidad de vocalizar, de modo que el paciente
habla únicamente mediante susurros. La disfonía indica un deterioro con
ronquera, pero sin una pérdida completa de la función. Aparece en la
parálisis del noveno par craneal o en la patología de las cuerdas vocales.
La afonía también puede aparecer sin una enfermedad orgánica en la
denominada afonía disociativa, que no es infrecuente como presentación entre
pacientes ambulatorios de otorrinolaringología. Un paciente así puede hablar
«en voz baja pero con la intención de que le oigan», y la fonación puede
fluctuar según la respuesta que encuentre de las personas a las que el sujeto
se dirige.

Disartria
Los trastornos de la articulación pueden estar causados por lesiones del
tronco cerebral como, por ejemplo, la parálisis bulbar y pseudobulbar.
También puede aparecer en los trastornos estructurales o musculares de la
boca, la faringe, la laringe y el tórax. En ocasiones, pueden observarse
trastornos idiosincrásicos de la articulación en la esquizofrenia y quizá
también en los trastornos de la personalidad en los que son producidos
conscientemente.

Balbuceo y tartamudez
En el pasado, en la historia psiquiátrica se indagaba por ellas dentro de las
alteraciones neuróticas de la infancia, junto a comportamientos tales como la
onicofagia. Sin embargo, su etiología psicógena no ha sido probada con
certeza, y cualquier asociación con el neuroticismo puede ser más bien
secundaria a las barreras en la comunicación que provoca el propio
tartamudeo.

Logoclonía
La logoclonía describe la repetición espástica de sílabas que aparece en el

307
parkinsonismo (Scharfetter, 1980). El paciente puede quedarse bloqueado al
emplear una palabra en particular.

Ecolalia
El paciente repite palabras o fragmentos de oraciones que van dirigidos a él o
que son verbalizados en su presencia. Generalmente no existe una
comprensión del significado de dichas palabras. Se observa con una mayor
frecuencia en los estados de excitación esquizofrénica, en las dificultades de
aprendizaje y en los estados orgánicos tales como la demencia, especialmente
cuando también se presenta disfasia asociada.

Modificaciones en el volumen y la entonación del


discurso
Muchos pacientes deprimidos hablan con un volumen de voz bajo y de una
manera monótona. Los pacientes maníacos hablan frecuentemente en voz alta
y con excitación, mostrando gran variabilidad en su tono. Los pacientes
excitados con esquizofrenia también pueden hablar en voz alta. La
entonación y los acentos sobre las palabras pueden llegar a ser idiosincrásicos
e inapropiados. Ninguno de estos patrones de comportamiento contiene un
significado diagnóstico. La velocidad y el flujo de la conversación reflejan
aquellos del pensamiento, como fue tratado en el capítulo 9.

Discurso ininteligible
El discurso puede ser ininteligible por varias razones, y la mayoría de las
alteraciones aquí descritas, llevadas a su extremo, se traducirán en una
incomprensibilidad de este:

• La disfasia puede llegar a ser tan profunda que, aunque se emitan las
sílabas, el discurso sea ininteligible.
• El paragramatismo (trastorno de la construcción gramatical) y la
incoherencia de la sintaxis pueden aparecer en distintos trastornos. Sus
frases pueden contener palabras reconocibles que lleguen a
alterarse tanto que carezcan de sentido –ensalada de palabras–, como
sucede en la esquizofrenia. En la manía, la velocidad de las
asociaciones puede ser tan rápida que interrumpa completamente la
estructura de las frases y las despoje de sentido, mientras que en la
depresión, la inhibición puede impedir el discurso hasta el punto en
que únicamente se emitan sílabas ininteligibles, habitualmente a
modo de lamento.
• En la esquizofrenia puede aparecer un simbolismo privado con el uso
de (a) nuevas palabras con un significado idiosincrásico y personal
(neologismos); (b) palabras o frases hechas en las que las palabras

308
existentes son empleadas con un significado simbólico individual
especial, o (c) un lenguaje privado, que puede ser hablado (criptolalia)
o escrito (criptografía).

309
Trastornos orgánicos del lenguaje
Desde una perspectiva clínica, los síntomas disfásicos probablemente sean
más útiles que cualquier otro defecto cognitivo a la hora de indicar la región
aproximada de localización de una patología cerebral (David et al., 2007). Sin
embargo, los mecanismos auditivos, visuales y motores del lenguaje están
diseminados por varias partes del cerebro; habitualmente la afectación
alcanza varias funciones y las lesiones son por regla general difusas: por ello,
una localización cerebral precisa no siempre es posible–. El 90% de las
personas diestras sin ningún daño cerebral tienen el centro del lenguaje
localizado en su hemisferio izquierdo, mientras que el 10% lo tienen en el
hemisferio derecho. Entre los zurdos o los ambidiestros hay un 64% de
personas que tienen el centro del lenguaje en el hemisferio izquierdo, un 20%
que lo tienen en el derecho y un 16% que tienen una representación bilateral.

Disfasia sensorial
Los términos de afasia y de disfasia se emplean, a menudo, de un modo
intercambiable. Sin embargo, la afasia supone la pérdida completa del
lenguaje, mientras que la disfasia implica un deterioro o una dificultad en
este. Para su clasificación, la disfasia se divide tradicionalmente en los tipos
sensorial (receptiva) y motora (expresiva). Frecuentemente, existe un deterioro
global del lenguaje con signos de afectación en ambos elementos. La
tabla 10.1 resume alguna de las alteraciones que aparecen en diferentes
aspectos del lenguaje cuando se encuentran deteriorados.

Tabla 10.1
Deterioro de las funciones del lenguaje en los distintos tipos de
disfasia

310
Compr. = comprensión.

(Según Lishman, 1997, con autorización de Blackwell Scientific.)

Sordera pura para las palabras (disfasia auditiva subcortical)


En la sordera pura para las palabras, el paciente puede hablar, leer y escribir de
manera fluida y correcta, comprendiendo lo que hace. Sin embargo, no puede
comprender el discurso, incluso aunque el sentido del oído no esté
deteriorado para otros sonidos. Este paciente oye las palabras como sonidos,
pero no puede reconocer su significado incluso aunque sepa que se trata de
palabras. Representa, por tanto, una forma de agnosia (ausencia de
reconocimiento) para las palabras habladas.

Ceguera pura para las palabras (afasia visual subcortical)

311
El paciente con ceguera pura para las palabras puede hablar con normalidad y
comprender las palabras habladas; puede escribir espontáneamente y al
dictado, pero no puede comprender aquello que lee (alexia). El cuadro es, por
tanto, una alexia agnósica sin disgrafía. Puede que encuentre mayor dificultad
en un texto impreso que en uno manuscrito. Un paciente así padecerá
también una hemianopsia homónima derecha (pérdida de la mitad derecha
del campo visual en ambos ojos) y una incapacidad para nombrar los colores,
incluso aunque pueda percibir colores.

Disfasia sensorial primaria (disfasia receptiva)


Los pacientes con disfasia sensorial primaria son incapaces de comprender el
lenguaje hablado, con una pérdida de la comprensión del significado de las
palabras y de la gramática. Al margen de ello, el sentido del oído no está
deteriorado. Debido a este déficit en la corteza auditiva asociativa (área de
Wernicke), también existe un deterioro del discurso, de la escritura y de la
lectura. El discurso es fluido, sin que el paciente aprecie los múltiples errores
que comete en el uso de las palabras, la sintaxis y la gramática.
La disfasia de conducción puede ser considerada como un tipo de disfasia
sensorial en donde se encuentra deteriorada la recepción sensorial del
discurso y de la escritura, en cuanto a que el paciente no puede repetir el
mensaje, aunque sí es capaz de hablar y de escribir. Si se le pregunta acerca
del mensaje, es capaz de responder correctamente con un «sí» o un «no»,
demostrando capacidad de comprensión. Existen grandes errores de
gramática y de sintaxis (disfasia sintáctica).

Disfasia nominal
El paciente con disfasia nominal es incapaz de emitir voluntariamente nombres
y sonidos. Puede ser capaz de describir un objeto y su función, y de reconocer
el nombre cuando se le presenta; un paciente, por ejemplo, describía un reloj
como un «recipiente del tiempo». Típicamente, el paciente utiliza con
frecuencia nombres «vacíos» como, por ejemplo, «cosa» y «objeto», y los
nombres «distintivos» son empleados rara vez. El discurso es plano, con la
estructura de las frases generalmente correcta y manteniendo intacta la
comprensión.

Jergafasia
En la jergafasia el discurso es fluido pero existe una alteración tan importante
de las palabras y de la sintaxis que el discurso es ininteligible. La entonación
y el ritmo del discurso están conservados. Es considerada como un tipo grave
de disfasia sensorial. Existe un fracaso del paciente en la evaluación de su
propio discurso en el sentido de que no muestra ninguna alteración
emocional cuando escucha las grabaciones de este, que se encuentra
gravemente deteriorado.

312
Afasia motora
Mutismo puro para las palabras
El paciente con mutismo puro para las palabras comprende el lenguaje hablado
y la escritura, y puede responder a los comentarios. La escritura está
conservada, pero el discurso es poco claro y no puede ser emitido de manera
voluntaria. No existe ninguna alteración local de los músculos implicados en
la fonación y la discapacidad consiste en una apraxia limitada a los
movimientos que se requieren para hablar.

Agrafia pura
La agrafia pura es una incapacidad aislada para la escritura que puede
aparecer también sin un deterioro del discurso (agrafia sin alexia). Existe una
comprensión normal de la información escrita y hablada. Constituye el
equivalente para la escritura del mutismo puro para las palabras en el
discurso.

Disfasia motora primaria


En la disfasia motora primaria existe una alteración de los procesos de selección
de las palabras, de la construcción de las frases así como de su expresión.
Tanto el discurso como la escritura están afectados, y aparece una dificultad
para llevar a cabo instrucciones complejas, incluso aunque la comprensión
del discurso y la escritura pueda estar conservada. El paciente encuentra
dificultades para elegir y pronunciar las palabras, y el discurso es vacilante y
lento. El paciente reconoce sus errores, intenta corregirlos y está claramente
afectado. Los gestos pueden ser utilizados para reemplazar a la comunicación
verbal. El paciente intenta construir el discurso y se pueden llegar a reconocer
las palabras que emite, pero algunas de ellas son omitidas y las frases se
encuentran abreviadas, y aparece la perseverancia.

Alexia con agrafia


Los aspectos visuales del lenguaje son considerados más complejos que los
auditivos en cuanto a que requieren esquemas visuales –«ver la palabra
escrita dentro de su cabeza»–, además de auditivos –«escuchar las palabras en
la propia cabeza»–. En la alexia con agrafia, el paciente es incapaz de leer o de
escribir, pero el lenguaje hablado y la comprensión del discurso están
conservados. La alexia propia de este cuadro es similar a la que aparece en la
ceguera pura para las palabras y el paciente no puede comprender las
palabras que le son deletreadas en voz alta, mostrando que, de hecho, es
analfabeto a causa de la alteración del simbolismo visual del lenguaje.

Área del discurso aislada


El deterioro de la comprensión puede aparecer con un discurso lento y
vacilante en una alteración donde se suponen intactas las áreas anatómicas de

313
Broca y de Wernicke y las conexiones que hay entre ellas, pero donde las
conexiones a este sistema del lenguaje procedentes de otras partes del córtex
sí están afectadas. Se describen dos tipos, la expresiva y la receptiva: disfasia
transcortical motora y disfasia transcortical sensorial.
Obviamente, en la disfasia existe con una mayor frecuencia una mezcla de
elementos expresivos y receptivos, y no pueden demostrarse síndromes
puros, aunque su importancia es parcialmente teórica a la hora de demostrar
la variedad de lesiones anatómicas y la especificidad de los síntomas que
aparecen. Esta descripción se ha ocupado exclusivamente de los síntomas. La
descripción precisa de las lesiones anatómicas y de los síntomas neurológicos
asociados queda fuera de nuestro campo. Es importante distinguir los
fenómenos de disfasia, acompañada quizá de neologismos y defectos de
sintaxis, de la ensalada de palabras de la esquizofrenia, que presenta a primera
vista defectos del lenguaje similares. La verbigeración consiste en la repetición
de palabras o sílabas que los pacientes con afasia expresiva pueden emplear
mientras buscan desesperadamente la palabra apropiada. En psicosis, muy a
menudo en catatonia, la verbigeración es un ejemplo de modales o
estereotipias del habla en las que espontáneamente se repiten palabras o
frases o se formulan preguntas cuyo resultado es una repetición de palabras o
frases. Hamilton (1974) la describe como la repetición de una o varias
oraciones o cadenas de palabras fragmentadas que se prolonga durante
horas. A veces la cadena es una jerga incomprensible con una voz monótona.
El ejemplo es de Kraepelin (1919): «Querida Emily, dame un beso; queremos
ponernos bien, un saludo y no sería nada. Queremos ser valientes y
hermosos, sigue, sigue, madre, para que podamos volver a casa pronto. La
carta era para mí; ten cuidado de que la reciba», y el paciente repitió esto
durante 3 horas sin parar.

Mutismo
El mutismo, esto es, el abstenerse de hablar estando consciente, es un signo
importante en patología psiquiátrica, con un extenso diagnóstico diferencial.
En un paciente mutista se hace imposible obtener la historia y evaluar su
estado mental. Todas las categorías principales de trastornos psiquiátricos
pueden presentar mutismo: dificultades de aprendizaje, enfermedades
cerebrales orgánicas (en ocasiones relacionadas con tóxicos), psicosis
funcionales, neurosis y trastornos de personalidad. Algunas causas más
específicas incluyen la enfermedad depresiva, la esquizofrenia catatónica y
los trastornos disociativos. El mutismo aparece como un elemento esencial
del estupor (v. cap. 3), y es necesario evaluar el nivel de consciencia como
parte de un completo examen neurológico en todos los casos que presenten
este signo. Si no existe un descenso en el nivel de consciencia, como en las
psicosis funcionales y las neurosis, es probable que el paciente mutista
comprenda todo lo que sea dicho a su alrededor. Así como en los trastornos
cerebrales específicos, las causas de estupor incluyen los trastornos

314
metabólicos generales que afectan también al cerebro tales como la
insuficiencia hepática, la uremia, el hipotiroidismo y la hipoglucemia.

315
Trastorno del lenguaje esquizofrénico
De acuerdo con Crow (1997), la comunicación defectuosa en el lenguaje es la
característica distintiva de la esquizofrenia, y está asociada con variaciones
genéticas en el momento en que el lenguaje fue adquirido por el Homo sapiens.
El uso del lenguaje por las personas con esquizofrenia puede diferir al que
encontramos en individuos sanos, y esta diferencia puede ser sutil y no estar
relacionada con síntomas positivos como los delirios o las alucinaciones.
Existen razones de peso para creer que las alteraciones del uso del lenguaje se
encuentran relacionadas con el trastorno del pensamiento. Sin embargo, hasta
ahora no ha sido aclarada la naturaleza precisa de esta alteración, y esta
aproximación sigue siendo provisional; describe el modo en el que se han
observado y considerado algunos de estos fenómenos. No existe una única
teoría explicativa que unifique las diversas alteraciones que se han observado
y descrito. Las distintas investigaciones en el trastorno del lenguaje
esquizofrénico pueden atribuirse a alguno de los cuatro modelos expuestos
en la tabla 10.2.

Tabla 10.2

Modelos en la investigación del trastorno del lenguaje en la esquizofrenia

Modelo del lenguaje Técnica empleada


Concepto de trastorno Psiquiátrica: descripción clínica del discurso esquizofrénico
del pensamiento
Teoría del aprendizaje conductista Test de asociación de palabras, test de vocabulario de respuesta
múltiple
Modelo estadístico Procedimiento Cloze, relación tipo-muestra
Modelo lingüístico Análisis de la sintaxis, de la cohesión o de las proposiciones

(Según Beveridge, 1985, con autorización.)

Descripción clínica y trastorno del pensamiento


La única demostración inequívoca del trastorno del pensamiento puede venir
a través del lenguaje. El trastorno del pensamiento puede revelarse en el flujo
de la conversación (como en el cap. 9), en la alteración del contenido y del uso
de las palabras y la gramática, y en la incapacidad de conceptualizar de un
modo apropiado. Critchley (1964) consideraba que la «causalidad de la
alteración del discurso esquizofrénico reside en un trastorno del pensamiento
subyacente, más que en una inaccesibilidad lingüística». Algunas de las
maneras en las que los clínicos han clasificado las manifestaciones del
trastorno del pensamiento esquizofrénico en el discurso están recogidas en la
tabla 10.3.

316
Tabla 10.3

Clasificación del trastorno del pensamiento en el discurso

Clínico Clasificación
Kraepelin Acatafasia
Bleuler Relajamiento de las asociaciones
Gardner Forma de regresión
Cameron Asíndesis
Goldstein Pensamiento concreto
Von Domarus Defecto del razonamiento deductivo
Schneider Descarrilamiento, sustitución, omisión, fusión e incoherencia

La literatura psicopatológica alemana sobre el lenguaje y los trastornos del


discurso esquizofrénicos se interesaba por la disfunción de las reglas del
lenguaje, señalando sistemáticamente la indecisión que tiene el paciente
esquizofrénico a la hora de elegir el nivel metafórico correcto en la
comunicación (Mundt, 1995). Kraepelin (1919) definió la acatafasia como un
trastorno en la expresión del pensamiento en el discurso. La pérdida de la
continuidad de las asociaciones, que implicaba que el desarrollo de las ideas
estaba incompleto, fue la primera de las funciones simples incluidas entre los
síntomas fundamentales de la esquizofrenia por Bleuler (1911).
Gardner (1931) consideraba que el trastorno del pensamiento era una forma
de regresión. Cameron (1944), al describir la asíndesis, consideraba que existía
una incapacidad para mantener los límites conceptuales y una marcada
pobreza de conexiones verdaderamente causales. Este autor aportó el ejemplo
de un paciente al que se le ofrecieron una serie de palabras («rapidez, sangre,
corazón de ciervo, longitud, fuerza dirigida, cilindro motorizado,
resistencia») como alternativas para completar una frase («Entro en calor
cuando corro porque…»), para lo que acabó utilizando todas ellas. El paciente
tendía a utilizar expresiones imprecisas –metonimias–; por ejemplo, el paciente
decía que se encontraba vivo:

Porque realmente vives físicamente, porque tienes menú tres veces al día;
eso es lo físico [¿Qué más hay aparte de lo físico?] Entonces uno se
encuentra vivo principalmente para cumplir un trabajo desde el punto de vista
del negocio metódico.

También manifestó pensamiento sobreinclusivo, en el que se entrelazan


dentro de las respuestas toda una asociación imprecisa de conceptos que
están relacionados de algún modo con el tema dominante, por ejemplo:

[El viento sopla] Debido a la velocidad. [Pregunta repetida] Debido a la falta


de aire, evaporación del agua. [¿De dónde sale la velocidad?] el contacto de
los árboles, de aire en los árboles.

317
El pensamiento concreto, un término que denota la incapacidad para el
pensamiento abstracto, fue propuesto por Goldstein (1944), pero su validez
fue cuestionada por Payne et al. (1959). Allen (1984) considera que los
pacientes con esquizofrenia y un trastorno del lenguaje muestran evidencias
de pensamiento concreto, un pensamiento sin deducciones y limitado a lo
expuesto de manera explícita, mientras que los pacientes con esquizofrenia
sin estos trastornos del lenguaje no las presentan. Al analizar la organización
temática del discurso en los pacientes con un trastorno positivo del lenguaje
(discurso incoherente) o negativo (pobreza del lenguaje), no se encontró
ninguna diferencia: los pacientes con trastornos del lenguaje, tanto positivo
como negativo, mostraron limitaciones cognitivas y presentaron un menor
número de deducciones que los pacientes sin estos trastornos.
Von Domarus (1944) propuso un defecto en la lógica del razonamiento
deductivo en la esquizofrenia. Varias de las alteraciones del pensamiento
expresadas en el discurso que observó Schneider son tratadas en el capítulo 9.
Andreasen (1979) ha realizado una tentativa de clasificar las descripciones
del comportamiento cognitivo y lingüístico de los pacientes basándose en los
fenómenos observados, sin realizar deducciones sobre los conceptos de
trastorno del pensamiento «global». Estas alteraciones aparecen tanto en la
manía como en la esquizofrenia. Algunos tipos de trastorno del pensamiento,
tales como los neologismos y el bloqueo, aparecían demasiado infrecuentemente
como para tener importancia diagnóstica. Sin embargo, encontró una elevada
fiabilidad entre evaluadores para muchos tipos de trastorno del pensamiento,
así como una buena discriminación entre diferentes enfermedades psicóticas.
El descarrilamiento, la pérdida del objetivo, la pobreza del contenido del
discurso, la tangencialidad y la falta de lógica del discurso fueron
particularmente característicos de la esquizofrenia. El descarrilamiento supone
un relajamiento de las asociaciones de modo que las ideas pasan a un tema
que, o bien está relacionado indirectamente, o bien carece totalmente de
conexión. La pérdida del objetivo consiste en el fracaso para seguir una cadena
de pensamientos hasta su desenlace natural. La pobreza del contenido del
discurso incluye la pobreza del pensamiento, el discurso vacío, la alogia, la
verbigeración y el trastorno formal del pensamiento negativo. Las
afirmaciones del paciente transmiten escasa información y tienden a ser
vagas, excesivamente abstractas o concretas, repetitivas y estereotipadas. La
tangencialidad significa la contestación a una pregunta de un modo indirecto o
incluso irrelevante. La pérdida de la lógica del discurso supone sacar
conclusiones a partir de una premisa mediante deducciones que no pueden
ser consideradas lógicas.

Uso incorrecto de las palabras y las frases


El paciente esquizofrénico presenta, a veces, un uso incorrecto de las palabras
en el sentido de que tiene, siguiendo la terminología de Kleist (1914), un
defecto en el almacenamiento de las palabras. Tiene un vocabulario limitado
y emplea por tanto las palabras idiosincrásicamente para cubrir una variedad

318
de significados mayor de lo que abarcarían normalmente. Estas reciben el
nombre de palabras o frases hechas, y su empleo se volverá en ocasiones
evidente en una conversación más larga, en la que la palabra o expresión
inusual puede ser empleada en varias ocasiones. Por ejemplo, un paciente
utilizaba «desapasionado» como un comodín, y la empleaba
frecuentemente con un significado idiosincrásico y extravagante durante una
conversación de unos pocos minutos. Una mujer con la preocupación
delirante de que la policía estaba inmiscuyéndose en sus asuntos privados,
salpicaba su conversación, a menudo de un modo extravagante, con la
expresión «hablando confidencialmente».
Esta alteración parece reflejar en parte una pobreza de vocabulario y de
sintaxis, y también la tendencia activa de las palabras o las sílabas a invadir
los pensamientos, y por tanto el discurso, mediante la asociación al poco
tiempo de ser pronunciadas. En el ejemplo del discurso descrito en el
capítulo 9, las siguientes palabras podrían ser consideradas como estímulos y
respuestas a través de su invasión: «medio»/«medios», «abren/cierran»,
«ocultando la verdad»/«no hablaré de ningún modo», «preguntas
escritas»/«por medio de la escritura», «milagro»/«Tierra Santa». También
parecen ser palabras o frases hechas en cuanto a que son empleadas con una
frecuencia y con una variedad de significados mayor de lo que sería normal y
correcto.
Las palabras conllevan un halo semántico, es decir, su constelación de
asociaciones es más amplia que el simple significado que esa palabra tiene en
el diccionario. Un muchacho de 16 años roba una manzana. Si le llamo
«transgresor», contiene implicaciones bíblicas, «criminal» sugeriría un mayor
grado de malicia del que merece la acción, y «delincuente» se asocia
fácilmente con su juventud a causa de la frase «delincuente juvenil». La
constelación de asociaciones en los pacientes esquizofrénicos está alterada en
cuanto a que estos realizan, con frecuencia, asociaciones aparentemente
irrelevantes. Pueden ser explicadas por medio de las percepciones erróneas
de los estímulos auditivos añadidos a una inatención específica; la mediación
real de las asociaciones en los pacientes con esquizofrenia puede ser similar a
la de la gente sana. Esto viene a explicar de algún modo por qué las
asociaciones parecen apropiadas subjetivamente para el propio paciente, ya
que no reconoce el haber percibido erróneamente la señal: a él le parece
razonable, pero es completamente irrelevante para el entrevistador. Citando a
Maher: «Lo que parece ser extravagante no es la naturaleza de las
asociaciones que invaden el discurso, sino simplemente el hecho de que lo
invadan» (Maher, 1972).
Los neologismos están ampliamente reconocidos entre los trastornos de las
palabras. Un paciente creía que sus pensamientos estaban influidos desde el
exterior de sí mismo por un proceso de «telegonía». Aunque esta palabra
existe en realidad, el paciente la desconocía, así como su significado. Creó esa
palabra para describir una experiencia personal única para la que no
encontraba ninguna palabra adecuada. Un varón de 47 años con

319
esquizofrenia y humor expansivo se describía a sí mismo de este modo: «Soy
el genio triplicado actimétrico kilofílico telepático multibillonésimo
millonésimo», términos que ciertamente sugieren grandiosidad.
Los juegos de palabras no intencionados de la esquizofrenia han sido
analizados por Chapman et al. (1964). Si una palabra tiene más de un
significado, es probable que uno de sus usos sea el dominante. Por ejemplo,
sería más probable que la mayoría de angloparlantes, y en la mayor parte de
los contextos, emplearan el término «bay» (con una rica polisemia) para
referirse a una entrada del mar (bahía) más que para hacer referencia a un
árbol (laurel), al ruido que hace un perro de caza (aullido), al color de un
caballo (bayo), al saliente en una pared (galería acristalada), a la cornamenta
de un ciervo (asta), a un lugar incómodo en el que estar de pie (muelle de
carga y descarga) o incluso, fonéticamente, ¡un gobernador turco! En la
esquizofrenia existe una marcada tendencia a mostrar una invasión del
significado dominante cuando el contexto demanda el uso de un significado
menos común. Chapman et al. (1964) utilizaban una frase, como por ejemplo
«el tenista abandonó la pista porque estaba cansado», y pedían a varios
pacientes con esquizofrenia que interpretaran su significado eligiendo entre
tres posibles explicaciones: una hacía referencia a una pista de tenis (tennis
court), otra a la corte de un tribunal (court of law) y la última era
completamente irrelevante. El análisis de las respuestas demuestra que el
significado dominante, en este caso la corte del tribunal, invade con mucha
frecuencia las respuestas de los pacientes esquizofrénicos, pero que la
invasión de los significados secundarios es menos común.
Maher (1972) ha descrito un trastorno del lenguaje esquizofrénico en el que
la invasión aparece a través de asociaciones sonoras con la sílaba inicial de la
palabra precedente: «el subterfugio y las substituciones planeadas y
erróneas». Se trata de un fenómeno diferente a las asociaciones sonoras que
aparecen generalmente en la poesía, en el humor, así como en el discurso
maníaco, donde el sonido implicado se produce en las sílabas finales. También
se piensa que el carácter repetitivo del trastorno del discurso se encuentra
relacionado con la invasión de las asociaciones. El proceso normal de
eliminación de las asociaciones irrelevantes no llega a producirse, de modo
que una palabra dentro de una oración provocará asociaciones a través de
juegos de palabras, de sonidos y de similitudes en las ideas. Cuando la
oración está terminada, puede insertarse entonces otra oración
sintácticamente correcta, interrumpiendo el significado pero de algún modo
asociada con la palabra o la idea precedente de un modo demostrable.
Maher considera que la incapacidad para mantener la atención puede
explicar las alteraciones del lenguaje observables en algunos pacientes. La
alteración de la atención permite que las asociaciones irrelevantes invadan el
discurso de manera similar a la alteración que afecta al filtrado de la entrada
sensorial. En esta teoría se considera que el discurso coherente y normal se
produce como consecuencia de la inhibición instantánea y progresiva de las
asociaciones irrelevantes para cada concepto expresado y que, de este modo,

320
la tendencia determinante avanza con la eliminación activa de aquellas
asociaciones que no están dirigidas al objetivo. Esta no es sino una de las
múltiples explicaciones posibles para estas anomalías observadas.

Destrucción de las palabras y de la gramática


La alogia es un término empleado para describir un trastorno del pensamiento
negativo, esto es, la pobreza de pensamientos expresada a través de las
palabras. Del mismo modo, la paralogia se emplea para describir un trastorno
del pensamiento positivo, es decir, la invasión de pensamientos extravagantes
o irrelevantes. La parafasia consiste en la destrucción de las palabras con la
interpolación de una serie de sonidos más o menos confusos. Aunque el
paciente es capaz únicamente de producir este sonido no verbal, para él tiene
claramente una importancia y un significado. La parafasia literal es un
exagerado uso incorrecto del significado de las palabras hasta tal punto que
las frases dejan de tener sentido. La parafasia verbal describe la pérdida de la
palabra apropiada aunque las frases siguen teniendo coherencia; por ejemplo,
un paciente que describía su silla como «un objeto de cuatro patas para
sentarse».
Las alteraciones de palabras y sus significados son mucho más frecuentes
en la esquizofrenia que las alteraciones de la gramática y la sintaxis. Sin
embargo, la gramática también se encuentra a veces afectada. La pérdida de
partes del discurso viene descrita como agramatismo. Ocasionalmente se
pierden los adverbios, dando como resultado una tosquedad y una pobreza
en las frases, como una forma de telegrafía. Por ejemplo: «Buena mesa está
preparada; la mujer es rica para escribir; hijo es también lamentación». Este
ejemplo, además de presentar palabras hechas (rica, lamentación), muestra la
pérdida de partes del discurso, por ejemplo, el artículo indefinido. El
significado se encuentra más deshilvanado que la gramática. El
paragramatismo aparece cuando existe una gran cantidad de oraciones
complejas que no tienen sentido a la hora de alcanzar el objetivo del
pensamiento; sin embargo, las frases individuales son, por sí mismas,
totalmente comprensibles.
Parece probable que las reglas de la sintaxis en la esquizofrenia estén
conservadas mucho después de que aparezca una marcada alteración en el
uso de las palabras. De este modo, si en la frase anterior la invasión de una
asociación tuviera que reemplazar a la palabra «reglas», el término utilizado
sería con probabilidad y, de manera correcta, un sustantivo. Por ejemplo, en
este contexto el paciente que acabamos de mencionar podría haber dicho:
«Las lamentaciones de la sintaxis son…».
Además de las anomalías observadas ya descritas, existen indicios de que
los pacientes con esquizofrenia utilizan pocos conectores en el discurso (para
una exposición más completa, ver McKenna y Oh, 2005). Los conectores
conversacionales se emplean para unir oraciones de modo que el discurso no
consista únicamente en una secuencia de frases no relacionadas. Existen
cuatro tipos principales de conectores: referencia, conjunción, cohesión léxica y

321
elipsis. Las referencias pueden ser pronombres personales como «él», «ella»,
«ellos», «ello»; también pueden ser demostrativos como «esto» y «aquello» y
comparativos como «menor que», «igual a», etc. En la frase siguiente, «él»
corresponde a un conector de referencia: «Me encontré con Pedro ayer. Él llevaba
puesto un traje oscuro ». En la frase «Ella ha ido a la calle principal esta mañana y
ha comprado algunos pasteles en el supermercado», «y» es un conector de
conjunción. Una escasez en el uso de conectores implica que, al hablar con un
paciente con esquizofrenia, el oyente puede experimentar dificultades para
seguir su discurso.

Alteraciones psicógenas
Andreasen (1979) demostró que las alteraciones del lenguaje presentes en la
esquizofrenia lo están también en la manía. Además, McKenna y Oh (2005)
defienden que existe un continuum en las alteraciones del lenguaje o
del pensamiento que va desde la esquizofrenia, pasando por los trastornos
afectivos, hasta los trastornos orgánicos tales como la epilepsia y la demencia
frontotemporal. La característica que McKenna y Oh pretenden subrayar es
que las alteraciones del lenguaje en la esquizofrenia tienen un sustrato
neurológico, uniendo estas alteraciones observables con la afasia, en una
suerte de retorno a las ideas que surgieron con Kleist en el siglo XX.
El discurso maníaco ha sido objeto de análisis, y tanto el discurso como la
cantidad de asociaciones que aparecen en la fuga de ideas y en la presión del
habla pueden explicarse por el mayor número de conexiones cohesivas que
aparecen en el discurso maníaco. El contenido del discurso depresivo está
influido evidentemente por el estado de ánimo, al igual que también lo está la
elección de las palabras. Las frases tienden a ser cortas y a tener un menor
número de asociaciones y ser más simples cuando existe inhibición asociada.
El mutismo histérico puede aparecer como una reacción anómala al estrés.
Un hombre de 35 años había sido incapaz de tolerar las continuas quejas de
su esposa y las dos hermanas que convivían con ellos. Un día, después de
haberse emborrachado por la noche, destrozó en casa los muebles de su
esposa, tras lo que enmudeció durante 24 horas. Finalmente fue remitido a la
unidad de psiquiatría desde el servicio de urgencias, donde recuperó
gradualmente su discurso a lo largo de los 2 o 3 días siguientes sin ningún
otro tratamiento.
En el fenómeno de las pararrespuestas (v. cap. 5), el paciente ofrece una
respuesta incorrecta ante una pregunta sencilla: «¿Cuántas patas tiene una
oveja?» –«Cinco». De acuerdo con Anderson y Mallinson (1941), se trata de
«una contestación falsa a la pregunta del examinador donde la respuesta,
aunque errónea, indica que se ha comprendido la pregunta». Este síntoma
puede aparecer en un gran número de cuadros, incluyendo la esquizofrenia
(donde se asocia frecuentemente a un humor fatuo), el trastorno disociativo,
denominado previamente pseudodemencia histérica (antes de realizar tal
diagnóstico, un psiquiatra juicioso debe excluir minuciosamente una causa

322
orgánica), el síndrome de Ganser y otros cuadros orgánicos.
En ocasiones, el uso excéntrico y pedante de las palabras puede observarse
en las personalidades anancásticas, donde la obsesividad interfiere en la elección
de las palabras y en la construcción de las frases.

Modelo estadístico del lenguaje


El denominado procedimiento Cloze supone eliminar palabras de las
transcripciones de un discurso y valorar si estas palabras omitidas pueden ser
predichas. Maher consideraba que, en la esquizofrenia, cuanto mayor es la
gravedad de la enfermedad, mayor es el grado de impredecibilidad de las
expresiones del lenguaje. En el discurso normal, una gran parte de cada frase
puede ser omitida sin que pierda el significado. Por ejemplo, si se omitieran las
palabras «una… parte… puede ser… el» de la última frase, el significado
seguiría siendo evidente. Si se eliminaran algunas letras de las palabras, por
ejemplo, discrso nrmal, el significado aún sería claro. La predictibilidad es la
capacidad de predecir con precisión las palabras que faltan. En este sentido,
los pacientes con esquizofrenia son impredecibles en su discurso. Es probable
que utilicen palabras y frases inesperadas. En la percepción del lenguaje, el
paciente con esquizofrenia es menos capaz de obtener información de las
redundancias, tanto semánticas como sintácticas, en el discurso cotidiano.
Newby (1998) ha investigado sofisticaciones del procedimiento Cloze, las
cuales implican:

• El procedimiento Cloze modificado, en el que se anota la naturaleza


de las palabras que se insertan como, por ejemplo, la parte del
discurso a la que pertenece.
• El procedimiento Cloze invertido, en el que se les pide a los pacientes
con trastorno del pensamiento que descifren un texto que ha sido
recortado al aplicar el procedimiento Cloze, eliminando por ejemplo
una de cada cuatro o cinco palabras. Los pacientes con esquizofrenia
obtuvieron peores resultados que un grupo control de pacientes
traumatológicos, mientras que los pacientes maníaco-depresivos
ocuparon una posición intermedia tanto en el procedimiento Cloze
modificado como en el invertido.

El discurso esquizofrénico es considerado menos predecible que el discurso


normal, y la falta de predecibilidad es más acentuada en los trastornos del
pensamiento clínicamente manifiestos (Manschreck et al., 1979). Se llevó a
cabo un experimento empleando el procedimiento Cloze en el que se pedía a
los evaluadores que valoraran pasajes de discursos esquizofrénicos o de
controles sanos en los que se había eliminado una de cada cuatro o cinco
palabras. Al suprimir una de cada cinco palabras, el discurso esquizofrénico
con trastorno del pensamiento era significativamente menos predecible que el
discurso normal o el de pacientes esquizofrénicos sin trastorno del

323
pensamiento. A su vez, este último no era menos predecible que el discurso
normal.
Si el discurso esquizofrénico es o no realmente menos redundante que el
normal ha sido cuestionado por Rutter (1979), quien fue capaz de demostrar
que no había diferencias. Mandelbrot (1965) rechazó la visión de que el
lenguaje esquizofrénico puede ser reducido a reglas matemáticas tan simples.
Pero los estudios que emplean esta técnica siguen vigentes, aunque sea
esporádicamente, y demuestran que el discurso y el lenguaje de los pacientes
con psicosis puede ser menor predecible que el de los controles (Adewuya y
Adewuya, 2006).
La relación tipo-muestra (type:token ratio) es una medida del número de
palabras diferentes comparadas con el número total de palabras usadas por el
interlocutor (Zipf, 1935). Maher concluyó que la relación tipo-muestra en los
pacientes con esquizofrenia era más baja que en individuos sanos. Estos
pacientes tienden a repetir ciertas palabras y a usarlas de un modo
idiosincrásico.

Aproximaciones lingüísticas a la esquizofrenia


Existen diversas teorías lingüísticas aplicadas a la esquizofrenia (v. McKenna
y Oh, 2005, para una exposición detallada). Estos métodos de análisis del
lenguaje esquizofrénico son provisionales y no cubren, aún, la variedad de
alteraciones que aparecen en este cuadro. Chomsky (1959) propuso que los
seres humanos son capaces de emplear series y combinaciones de palabras
que no habían oído previamente por medio del uso de un conjunto limitado
de procesos integradores y de patrones generalizados. Sin embargo, Moore y
Carling (1982) han etiquetado la lingüística chomskiana como una visión
contenedora del lenguaje, separada del modo real en el que los usuarios del
lenguaje lo aplican para sus propios significados y contextos. Los estudios de
casos individuales han empleado grabaciones de entrevistas con pacientes
con esquizofrenia para poner de manifiesto esas alteraciones características.
Sin embargo, en un análisis más cuidadoso se encuentra habitualmente que
dichas alteraciones aparecen también en el discurso de las personas normales,
aunque con una frecuencia menor. Un estudio adicional sobre pacientes
bilingües demostró que los síntomas psicóticos se presentaban en la lengua
materna, mientras que estaban ausentes en la segunda lengua. El problema
de estos estudios individuales es, evidentemente, el grado en que puedan ser
generalizados al conjunto de los pacientes esquizofrénicos.

Análisis sintáctico
En los estudios de análisis del discurso enfocados en la sintaxis, los sujetos
esquizofrénicos mostraron, en comparación con pacientes maníacos y
controles normales, una menor complejidad del discurso, una menor
cantidad de frases bien construidas, más errores semánticos y sintácticos, y
una menor fluidez. También destacó el empleo de parafasias, agramatismo,

324
anomia, dificultades con los pronombres, circunloquios, etc. Estos problemas
parecían estar asociados con una afectación intelectual global (McKenna y
Oh, 2005). Estos estudios no justifican, naturalmente, la conclusión de que las
diferencias se deban directamente a la enfermedad o al trastorno del
pensamiento, ni tampoco toman en consideración el contexto social ni los
aspectos emocionales. Sin embargo, estas marcadas diferencias cobran interés
cuando se considera que la mayoría de los pacientes esquizofrénicos no
muestran un claro trastorno del lenguaje.

Análisis proposicional
Esta es una forma de análisis textual en la que el texto es descompuesto en
sus proposiciones integrantes, y estas son representadas esquemáticamente
para mostrar la «geometría mental» (Hoffman et al., 1982). Se considera que
el discurso normal avanza como un único diagrama de árbol en el que todas
sus ramas conducen a una única proposición clave, pero que el discurso
psicótico rompe con más frecuencia esas «reglas» de las relaciones
proposicionales.
Los observadores, al escuchar el discurso de los pacientes con
esquizofrenia, se asombran a menudo de su singularidad y su desviación.
Chaika (1995) ha considerado que no se trata simplemente de un defecto en la
sintaxis, sino más bien de un fenómeno como los lapsus linguae graves y
repetidos en los que el error es un fallo del control ejecutivo, un lapsus de la
voluntad. Morice (1995) demostró que, con el aumento de la complejidad de
la sintaxis, existe también un incremento en el número de errores en el
discurso de los pacientes con esquizofrenia. Los interlocutores que se
expresaban con frases muy simples cometían relativamente menos errores.
Uno de sus pacientes expresaba lo siguiente: «y comunicándome con
normalidad puedo perderme en el caos del lenguaje».
Este hallazgo fue confirmado por Thomas y Leudar (1995) utilizando el test
de Hunt, un test escrito en el que los sujetos componen frases sintácticamente
complejas a partir de la introducción de frases simples. Los pacientes con
esquizofrenia y un trastorno de la comunicación cometieron más errores que
aquellos sin el trastorno o que los controles sanos, y era más probable que
estos errores aparecieran en las estructuras sintácticas de mayor complejidad.
Se consideró, por tanto, que los pacientes tenían un leve defecto en el
procesamiento del lenguaje, diferente al de los trastornos cognitivos más
globales de la esquizofrenia.
Aunque estos métodos son aún experimentales, el uso que hace el paciente
del lenguaje y de la sintaxis permite que se desarrolle un método cuantitativo
de evaluación del estado mental y de las experiencias subjetivas. El estudio
del trastorno del lenguaje debe ser un área en el que la psicopatología
descriptiva pueda contribuir a la investigación psiquiátrica.

325
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328
C A P Í T U L O 11

329
Insight

330
Palabras clave
Insight
Autoconsciencia
Autoobservación
Teoría de la mente

331
Resumen
En psiquiatría, el concepto de insight hace referencia a la capacidad del
paciente de reconocer que sus síntomas mentales son indicio de una
enfermedad mental y que requieren tratamiento. Actualmente se conoce su
asociación con la alteración de las funciones cognitivas, y es predictor de un
mal cumplimiento del tratamiento, ingresos hospitalarios involuntarios y
tratamientos coercitivos. Los mecanismos neurales subyacentes a un bajo
nivel de insight están empezando a ser vislumbrados y se encuentran ligados
de manera amplia con déficits en la autoconsciencia, la autoobservación, la
empatía y la teoría de la mente.

Un hombre que sabe quién y qué es, su lugar en el mundo, y qué personas y
cosas se encuentran a su alrededor; que juzga de acuerdo con reglas
conocidas o comprensibles, y alguien quien, aunque albergue ideas o hábitos
singulares, puede ofrecer un motivo para sus opiniones y su conducta; un
hombre que, independientemente de lo injusta que pueda llegar a ser su
conducta, no se deja confundir por ningún impulso o pasión incontrolable;
que no despilfarra ociosamente sus recursos; que conoce las consecuencias
legales de sus actos; que puede distinguir entre un comportamiento decente
y uno indecoroso, que percibe lo que es apropiado o inapropiado mencionar
de acuerdo con las circunstancias en las que se encuentra, y que reverencia
los asuntos y los ministerios de la religión; un hombre que, aunque no
siempre pueda regular sus pensamientos y su temperamento y sus acciones,
tampoco se sitúa continuamente en los extremos, y si erra, lo hace tanto por
benevolencia y vacilación como por pasión y excitación, y más
frecuentemente: por último, un hombre que es capaz de aceptar una
reprimenda y de reconocer cuándo ha necesitado una rectificación.
John Perceval (1840)

La autoconsciencia es una habilidad humana básica, y hace referencia a la


capacidad de reconocer la propia existencia y las experiencias de uno mismo
así como la existencia y las experiencias de los demás. Incluye la facultad para
observar los eventos de la propia vida y la capacidad de tomar decisiones
acerca del futuro basándose en dicho conocimiento. Además, implica la
habilidad de transmitir a otros seres humanos esta consciencia de uno mismo
y de los demás (Marková, 1987). Esta habilidad típicamente humana es en
parte el argumento de la tragedia de Sófocles (496–406 a. J.C.) Edipo Rey,
donde la búsqueda del autoconocimiento por parte de Edipo le llevó a
descubrir que había asesinado a su propio padre y había concebido hijos de
su propia madre. Se dice que el aforismo «Conócete a ti mismo» fue inscrito a
la entrada del templo de Apolo en Delfos, y que en la Apología, Sócrates (470-

332
399 a. J.C.) afirma que «una vida sin examen no tiene objeto vivirla para el
hombre». Estas referencias al autoconocimiento en la Antigüedad resaltan el
lugar que este concepto ocupa en la vida del ser humano.
Es obvio que la autoconsciencia implica muchos más elementos que la
simple consciencia de enfermedad, pero es también evidente que el concepto
psiquiátrico de insight representa una subcategoría del concepto más general
de autoconsciencia o autoconocimiento. El insight, como concepto, es mucho
más amplio que el hecho de simplemente saber si uno está enfermo y, en tal
caso, de tener una visión apropiada respecto al tratamiento. Incluye nuestras
capacidades para la introspección, la empatía y la comunicación. No se trata
únicamente del hecho de contemplarnos a nosotros mismos como realmente
somos, sino también a nosotros mismos como nos ven los demás y, por tanto,
también a los demás como realmente son porque ellos experimentan el
mismo repertorio de mecanismos mentales que nosotros. Lo que podríamos
denominar sentido de conciencia social, la capacidad de relacionarse, la
empatía y conocer y comprender cómo nuestro comportamiento influirá en
las emociones y experiencias de otras personas son todos elementos
importantes incluso para los aspectos más privados e internos del insight. El
insight es la consecuencia directa de conocernos a nosotros mismos. Es una
cualidad que ha sido muy valorada por la mayoría de los profesionales de la
salud mental, puesto que se asume una estrecha conexión entre la capacidad
de insight y una mejor y más completa calidad de vida (McGorry y
McConville, 1999).
Si bien en psiquiatría nos centramos principalmente en una acepción
reducida del insight que involucra a la enfermedad mental, necesitamos
recordar este concepto más amplio. A menudo, nuestro trabajo con los
pacientes implica lograr una comprensión profunda (insight) sobre sus
pensamientos y conductas debido a nuestra capacidad de empatía como seres
humanos, así como también ayudarlos a alcanzar una mayor comprensión
(adquirir insight) de sí mismos y de las raíces de sus problemas.
La relación entre esta capacidad de insight de manera global y los aspectos
más prácticos del tratamiento es estrecha. Un médico con un trastorno
delirante anunciaba y vendía imanes para el tratamiento médico de la artritis
y la fiebre del heno. Creía firmemente que este tipo de tratamiento poseía un
valor inigualable para prácticamente todas las enfermedades médicas y había
llegado a agredir físicamente a un farmacéutico que intentó convencerle de lo
contrario. Desprestigiaba la validez de toda la psiquiatría «porque soy un
científico y todo debe ser demostrado mediante pruebas». Debido a la
ausencia de insight sobre su propio cuadro y la naturaleza de sus creencias,
resultó imposible iniciar un tratamiento. Sus síntomas persistieron durante
mucho tiempo.
Jaspers (1997) especificó la siguiente clasificación según la actitud del
paciente hacia su enfermedad.

1. Actitudes comprensibles ante el inicio repentino de una psicosis

333
aguda (perplejidad, consciencia del cambio).
2. Superación de los efectos de las psicosis agudas.
3. Superación de la enfermedad en los estados crónicos.
4. El juicio del paciente sobre su enfermedad.
5. La voluntad de enfermar.
6. La actitud hacia la propia enfermedad: su significado y las posibles
implicaciones.

Todos estos puntos, y especialmente el tercero, el cuarto y el sexto,


involucran al proceso del insight, el conocimiento de uno mismo con especial
referencia a la enfermedad. Una persona que enferma de forma grave y
repentina tras haber gozado de una salud extraordinaria durante muchos
años, cualquiera que sea la naturaleza de esa enfermedad, quedará
asombrada por el cambio en el estado de su salud. Es probable que una
persona así sufra una profunda transformación en la imagen de sí mismo y en
su imagen corporal. Habrá pasado de ser, desde una persona que consideraba
estar completamente sana y enfermar como algo que le ocurre al resto de la
gente, a ser alguien que ahora se considera a sí mismo como potencialmente
frágil y vulnerable. Este hecho puede ser enriquecedor a nivel personal y no
necesariamente una experiencia totalmente negativa.

334
Insight en la práctica clínica
Para poder ayudar mejor al paciente con una posible patología mental, el
psiquiatra formula preguntas específicas sobre la opinión del paciente acerca
de su enfermedad. Estas incluyen el grado de reconocimiento de su
enfermedad, sus actitudes hacia esta, su comprensión sobre los efectos que la
enfermedad tiene en sus capacidades actuales y las perspectivas futuras.
Todo esto representa la evaluación del insight respecto a su enfermedad. El
insight no es absoluto, y su deterioro en las distintas facetas de la enfermedad
puede ser variable. Por ejemplo, un paciente puede presentar cierta
comprensión parcial respecto a lo improbable que es conseguir un empleo
compatible con su titulación, pero prácticamente ninguna comprensión sobre
cómo sus síntomas psicóticos interfieren en sus relaciones. Así pues, el insight
no se considera actualmente un fenómeno del tipo todo o nada, ni en su
evaluación ni en su medición clínica, sino más bien en uno de tipo
dimensional, de manera que los sujetos pueden mantener diferentes niveles
de consciencia respecto a su enfermedad (Surguladze y David, 1999).
Todas las enfermedades mentales alterarán la visión del mundo del
paciente y la capacidad para enfrentarse a las circunstancias. La evaluación
del insight mide la consciencia que muestra el paciente de este cambio y su
capacidad para adaptarse este. El insight como función presenta una elevada
complejidad. Consiste en la comprensión del individuo de su propio estado
de salud, de su capacidad y de su valía; también sirve de conexión entre esta
evaluación del estado interno y el resto de personas y el mundo exterior. En
otras palabras, el insight demanda una orientación tanto hacia el interior
como hacia el exterior. Este aspecto del insight será más evidente con la
exposición en la que más adelante en este capítulo se detalla la contribución
de la psicología de la Gestalt a la conceptualización del insight: el insight en
este enfoque gestáltico está orientado hacia la solución de problemas en el
mundo externo, mientras que el insight en la práctica clínica está dirigido
hacia el interior.
David (1990) considera que el insight está compuesto por tres dimensiones
diferentes que se superponen, y son el reconocimiento de un cambio
psicológico mórbido, el etiquetado de este cambio como procedente de una
enfermedad mental y la comprensión de que dicho cambio requiere un
tratamiento que además precisa ser cumplido. Siguiendo este modelo, se ha
desarrollado un cuestionario de evaluación para determinar la naturaleza del
insight y su pérdida cuantitativa de acuerdo con el grado de psicopatología
(David et al., 1992).
Desde el punto de vista de los terapeutas, uno de los aspectos más
frustrantes de la práctica de la psiquiatría es la clara incapacidad que tienen
los pacientes para reconocer que están mentalmente enfermos. Los pacientes,
especialmente los que padecen esquizofrenia, niegan con frecuencia que sus
experiencias sean anormales y que se encuentren enfermos. Daniel Schreber

335
(1842-1911) describió así su actitud hacia las alucinaciones verbales auditivas
en su libro Memorias de un enfermo nervioso (Schreber, 1955):

Por ello me interesó tomar conocimiento posteriormente de que según el


Manual de psiquiatría de Kraepelin (5.ª edición, Leipzig, 1896, pág. 95 y
siguientes), que me había sido facilitado con carácter de préstamo, el
fenómeno de estar en comunicación sobrenatural con alguna clase de voces
había sido observado frecuentemente también en personas que se
encontraban en un estado de excitación nerviosa. De ninguna manera quiero
poner en duda que en muchísimos de estos casos se haya tratado solo de
meras alucinaciones, y como tales son tratadas a lo largo del manual
mencionado. Pero la ciencia, a mi juicio, actuaría muy erradamente si
quisiera designar con el rótulo de «alucinaciones» a todas las
manifestaciones de este tipo, en cuanto que carecen de toda realidad
objetiva, y arrumbarlas en el desván común de las cosas irreales.

Además, Schreber continúa afirmando que:

La ciencia parece negar cualquier trasfondo de realidad para las


alucinaciones… En mi opinión, esto es definitivamente erróneo, al menos de
un modo tan generalizado.

Estas citas de Daniel Schreber muestran uno de los aspectos más complejos
de la naturaleza del insight: se trata de la capacidad de estar dispuesto a
aceptar la presencia de experiencias anómalas en los demás, pudiendo
reconocerlas como patológicas, pero negar al mismo tiempo lo anómalo de
esa experiencia en uno mismo, señalando que no supone evidencia alguna de
enfermedad mental. Se trata pues de mantener un doble estándar.
La consiguiente negativa a cooperar con el tratamiento y la rehabilitación
provoca sufrimiento a largo plazo para los pacientes y sus cuidadores. Esta
capacidad de los pacientes para comprender su propia enfermedad es lo que
se valora clínicamente en el insight. Como en muchos otros conceptos, existe
cierta confusión terminológica, donde algunos libros de texto describen el
insight como la capacidad del paciente para formarse juicios acerca de su
propia enfermedad y su estado mental. En los últimos años, ha habido un
resurgimiento del interés por este concepto, con intentos de definirlo de una
manera fiable y cuantificable así como de estudiar sus posibles correlaciones
(Kumar y Sims, 1998).

336
Visión general del concepto
La actitud del paciente hacia su enfermedad contiene obvias implicaciones
clínicas, y el insight trata de evaluar la consciencia del paciente relacionada
con el impacto que la enfermedad ha tenido sobre su vida y su capacidad de
adaptarse a los cambios ocasionados por la enfermedad. Como función es
altamente compleja e implica una evaluación del individuo sobre su self y su
no-self y sus interrelaciones (v. cap. 12). En la práctica clínica, solo se da
importancia a ciertos aspectos del insight, tales como la consciencia del
paciente sobre su enfermedad y el cumplimiento con el tratamiento prescrito.
La evaluación del insight adquiere una mayor importancia en la psicosis, ya
que la discrepancia entre la visión del paciente y la de los demás sobre su
enfermedad conducen a menudo a dificultades en el tratamiento. En
psiquiatría se suele dar por hecho que el insight no se encuentra
comprometido en los cuadros no psicóticos, pero se ha observado que es
pertinente emplear una visión más amplia y más cercana a la definición léxica
cuando los síntomas neuróticos entorpecen la realización plena del potencial
de una persona.

Desarrollo del concepto


Las contribuciones al desarrollo del concepto de insight derivan de la
psicopatología, de la psicología de la Gestalt y del psicoanálisis. En la
psicología gestáltica, el insight se concibe como una solución repentina e
inesperada a un problema. De acuerdo con Marková (2005), «lo repentino»
especifica una solución abrupta a un problema, «lo inesperado» se refiere al
elemento de sorpresa del evento y el término «solución a un problema»
señala la discontinuidad de ese evento en el tiempo. En esencia, en la
psicología gestáltica, el insight viene unido por definición a una tarea
específica, a un problema que requiere una solución en el mundo exterior.
Además, ha existido un amplio debate dentro de esta corriente de la
psicología acerca de la naturaleza del insight, sobre si consiste en una
capacidad humana única que representa también una habilidad cognitiva
específica. El hecho de que en la psicología gestáltica el insight haga referencia
a un problema en el mundo exterior lo diferencia del concepto de insight de la
práctica clínica, donde el insight se centra en la comprensión de los cambios o
acontecimientos dentro del individuo.
Para Jaspers (1997), la actitud del paciente hacia su enfermedad implica
habitualmente «una consciencia de enfermedad» en la que el paciente
«expresa un sentimiento de estar enfermo y haber cambiado, pero sin
extensión de este reconocimiento ni a todos sus síntomas ni a la enfermedad
en su conjunto. No implica ninguna estimación objetivamente correcta de la
gravedad de la enfermedad ni ningún juicio objetivamente correcto del tipo
particular de enfermedad que se trate». Para Jaspers, «únicamente cuando

337
todo esto está presente y ha habido un juicio correcto de todos los síntomas y
de la enfermedad en su conjunto de acuerdo con su tipo particular y con su
gravedad, podemos hablar de insight [énfasis en el original]». Por tanto, para
Jaspers el insight se manifiesta únicamente cuando el paciente es capaz de
alejarse del contenido de sus experiencias psíquicas realizando un juicio sobre
ello e indagando dentro de sus causas y sus motivos. La definición de Lewis
(1934) del insight como «una actitud correcta hacia la transformación
patológica que se produce en uno mismo» supone una reafirmación de la
descripción de Jaspers del insight. Anna Freud (1981) empleó el término
insight para señalar el conocimiento de la enfermedad aunque, en líneas
generales, el desarrollo de una consciencia más profunda del self en la terapia
psicoanalítica es considerado el objetivo del tratamiento. Se trata de otra
manera de decir que el insight en el psicoanálisis hace referencia al
conocimiento y la comprensión de los procesos mentales inconscientes de uno
mismo. Se trata de una noción más compleja del insight puesto que implica
que el paciente adquiera comprensión acerca de las motivaciones
inconscientes de su comportamiento y, teniendo en cuenta la estructura de la
mente freudiana, sugiere la presencia de cierta profundidad en el grado de
comprensión.
David (1990) ha propuesto que el insight está compuesto por las tres
dimensiones superpuestas descritas previamente. Se ha sugerido que pueden
establecerse paralelismos entre la pérdida del insight en pacientes
psiquiátricos y la negación de la enfermedad de partes del cuerpo en ciertos
cuadros neurológicos. Tanto en la ceguera cortical, en la hemiplejía izquierda
tras un derrame cerebral y en el síndrome amnésico, la ausencia de
consciencia de enfermedad es un fenómeno reconocido. El término
anosognosia fue acuñado por Babinski (1857-1932) para referirse al
desconocimiento o negación de la hemiplejía observada en los pacientes que
habían sufrido un derrame cerebral. Existe, sin embargo, una diferencia entre
la ausencia de insight observada en psiquiatría y la ausencia de consciencia
observada en las enfermedades neurológicas. La ausencia de insight en
psiquiatría se encuentra a menudo inmersa en una pérdida de la capacidad
de juicio mucho mayor y que va más allá de los meros síntomas o sus
implicaciones para el paciente. En los casos neurológicos, la ausencia de
consciencia se centra en una discapacidad concreta. No obstante, incluso
aunque la ausencia de insight en psiquiatría y la ausencia de consciencia de
enfermedad en neurología no sean idénticas, es posible que sus similitudes
puedan indicar unas hipotéticas bases neurobiológicas compartidas en
común.
Surgen ciertos problemas filosóficos cuando consideramos el insight en los
pacientes con psicosis. Las personas sin ninguna enfermedad psiquiátrica
varían en su capacidad para conocerse a sí mismos y las consecuencias de sus
personalidades. Puesto que al menos algunas formulaciones de la psicosis
dependen de la ausencia de insight como característica definitoria, un debate
acerca del propio concepto puede volverse circular. A esto se une el hecho de

338
que pueden aparecer diversos grados de insight, y que su no verbalización
puede ser diferente a su ausencia. Otro problema adicional es tener que
contemplar la posibilidad de un modelo quizás engañoso en el que una parte
«normal» de la mente fuera capaz de emitir una opinión sobre la
«anormalidad» de otra zona. Todo esto es válido solo mientras el clínico
reconozca que se trata únicamente de una forma de expresarse, y no
necesariamente una representación precisa de cómo se desarrolla la
autoobservación.

Valoración del insight


Los primeros intentos de medir el insight se centraron en torno a su papel en las
terapias psicoanalíticas. Tolor y Reznikoff (1960) desarrollaron un test
empleando situaciones hipotéticas basadas en mecanismos de defensa
comunes y encontraron una correlación con la inteligencia. Este test fue usado
por Roback y Abramowitz (1979), quienes encontraron una correlación entre
una mayor angustia subjetiva y un mejor ajuste conductual en pacientes con
esquizofrenia. La validez de este test para el trabajo clínico cotidiano está
influida por un concepto de insight basado en características psicodinámicas
más que psicopatológicas.
Cualquier medida fiable y válida del insight en la práctica clínica debería
basarse en los siguientes cuatro supuestos:

• El insight es complejo y multidimensional.


• Es necesario tener en cuenta los factores culturales.
• El nivel de insight puede variar a través de las múltiples
manifestaciones de las enfermedades mentales.
• Se debería tener en cuenta la información sobre la naturaleza de la
enfermedad del individuo que procede de situaciones diferentes a la
entrevista (McGorry y McConville, 1999).

McEvoy et al. (1989a) desarrollaron un cuestionario para medir el insight


donde este es definido como la consciencia que tiene el paciente de la
naturaleza patológica de sus experiencias así como su conformidad con los
terapeutas acerca de la necesidad de tratamiento. El Cuestionario sobre
insight y actitudes hacia el tratamiento (ITAQ, Insight and Treatment Attitudes
Questionnaire) es una entrevista semiestructurada validada, compuesta por 11
ítems que generan una puntuación que comprende desde 0 (ausencia de
insight) hasta 22 (máximo insight). Utilizando el cuestionario, estos autores no
encontraron ninguna correlación con los aspectos ligados a una
psicopatología aguda.
La Escala de evaluación del insight en la psicosis (Schedule for Assessment of
Insight in Psychosis) fue publicada en 1992 (David et al., 1992). En ella, aparte
del reconocimiento de la enfermedad mental y del cumplimiento del
tratamiento, se incluyó también la capacidad de reetiquetar los fenómenos

339
mentales inusuales como patológicos. La versión original de este instrumento
constaba de siete ítems con una puntuación máxima de 14 y un ítem adicional
sobre la contradicción hipotética.
La Escala de evaluación de falta de consciencia de trastorno mental (Scale to
Assess Unawareness of Mental Disorder) de Amador y Strauss (1993) es una
escala mucho más detallada, con seis ítems generales y cuatro subescalas a
partir de las cuales se pueden calcular 10 puntuaciones sumarias. Otras
escalas disponibles son: la Escala global de insight (Global Insight Scale)
(Greenfield et al., 1989) y la autoadministrada Escala de insight para la
psicosis (Insight Scale for Psychosis) (Birchwood et al., 1994). La escala
realizada por Markova y Berrios (1991) está más dirigida a evaluar aspectos
de autoconsciencia y menos hacia una definición clínica de insight respecto a
la enfermedad. Esto es también cierto para la Escala de Insight Cognitivo de
Beck (Beck et al., 2004) que mide un concepto más amplio de insight,
abarcando la capacidad del paciente para evaluar sus experiencias anómalas
y sus inferencias erróneas. Esta escala se compone de dos subescalas:
autorreflexión y autocerteza.
Otras aproximaciones han utilizado el ítem «ausencia de juicio e
introspección» de la Escala para el síndrome positivo y negativo de la
esquizofrenia (PANSS, Positive and Negative Syndrome Scale; Kay et al., 1987)
como una única medida global de insight, o han empleado viñetas
psicopatológicas. McEvoy et al. (1993) utilizaron viñetas que describen
características psicopatológicas específicas en un lenguaje cotidiano para
juzgar si los pacientes manifestaban estas características y el grado en el que
las atribuían a la enfermedad mental. Encontraron que los pacientes
fracasaban en el reconocimiento de los síntomas negativos y en la visión de
los síntomas positivos como signos de enfermedad mental.
Desde las primeras valoraciones impresionistas de naturaleza global, la
medición del insight ha progresado más recientemente hasta el uso de
definiciones operativas e instrumentos estandarizados. Aunque los diferentes
instrumentos podrían estar midiendo diferentes aspectos de un fenómeno
complejo, existe cuando menos la libertad de elegir uno que se adapte a los
objetivos específicos de la investigación o de la clínica. Existe una correlación
inversa entre insight, la gravedad de la psicopatología y una alteración
afectiva positiva (Sanz et al., 1998).

Esquizofrenia
Realmente no sorprende que la mayoría de los trabajos de investigación
acerca de los correlatos clínicos del insight hayan sido realizados en pacientes
con esquizofrenia. McEvoy et al. (1989a) comunicaron que el insight, tal y
como lo mide el ITAQ, no se correlaciona ni con la gravedad de la
psicopatología aguda ni con sus cambios producidos gracias al tratamiento.
Estos autores especularon si los mecanismos subyacentes a la producción de
los síntomas positivos y la alteración del insight eran independientes, y si esta

340
última era más resistente al uso efectivo de medicación neuroléptica. David
et al. (1992) encontraron que la «puntuación total del insight» en su estudio
mostraba una moderada correlación inversa con la puntuación total del
Examen del estado actual (Present State Examination) (Wing et al., 1974), un
indicador de la gravedad global de la enfermedad. Tanto David et al. (1992)
como McEvoy et al. (1989b) encontraron que, como grupo, los pacientes
involuntarios (es decir, ingresados forzosamente) tenían una menor
capacidad de insight. En conjunto, parece que la relación entre una escasa
capacidad de insight y diversos aspectos psicopatológicos no es lineal, sino
que viene complicada por otros factores que incluyen el cumplimiento del
tratamiento.

341
Insight y deterioro cognitivo
A menudo, se ha especulado sobre la presencia de una base neurológica para
una pobre capacidad de insight. Lysaker y Bell (1994) encontraron que los
sujetos con un deterioro del insight tenían un peor rendimiento en el Test de
clasificación de tarjetas de Wisconsin (WCST, Wisconsin Card Sorting Test)
respecto a los sujetos sin deterioro. Emplearon el ítem «ausencia de juicio e
introspección» de la escala PANSS como medida de insight. En estudios de
análisis factorial, este ítem ha mostrado ser uno de los miembros del
componente constituido por síntomas de deterioro cognitivo como, por
ejemplo, la desorganización cognitiva, una escasa capacidad de atención, el
pensamiento estereotipado y la pobreza de pensamiento abstracto. Sin
embargo, usando una metodología diferente, Kemp y David (1996) no
pudieron demostrar una relación entre el insight y los déficits
neuropsicológicos. Es posible que la cronicidad de la enfermedad pueda
constituir una variable adicional, la cual predisponga al deterioro cognitivo.
David et al. (1992) encontraron una relación entre determinados aspectos del
insight y el rendimiento intelectual. Cuesta et al. (1995) fracasaron al mostrar
cualquier tipo de relación entre insight y un pobre rendimiento en el WCST.
Sin embargo, este estudio no empleó ninguna de las escalas estandarizadas
de evaluación para medir el insight. En otro estudio, Upthegrove et al. (2002)
mostraron que una alteración en la prueba de amplitud de dígitos como
medida de la memoria de trabajo está asociada significativamente con el
insight medido a través de una escala estandarizada. Además, resulta cada
vez más claro que el insight correlaciona con índices de funciones cognitivas,
como por ejemplo medidas del procesamiento de errores, empatía y teoría de
la mente (Pegaro et al., 2013; Pijnenborg et al., 2013; Kao et al., 2013). Sin
embargo, haciendo balance, tanto la naturaleza exacta de estas relaciones
como su alcance permanecen aún sin resolver. Como en otras situaciones
clínicas, la relación puede no ser directa, dado que otras variables como, por
ejemplo, la cronicidad de la enfermedad, los factores terapéuticos o de género
pueden estar involucrados.

Resultados
La relación entre el insight y los resultados es compleja. En primer lugar, un
mayor nivel de insight parece predecir desesperanza, depresión y suicidio
(Ampalam et al., 2012; Balhara y Verma, 2012; Schrank et al., 2014). Es posible
que la consciencia de las implicaciones sociales adversas de la enfermedad
mental sea un factor mediador entre el insight y la depresión (Thomas
et al., 2014).
En segundo lugar, McEvoy et al. (1989c) encontraron que los pacientes con
buena capacidad de insight tenían una probabilidad significativamente menor
de ingresar de nuevo en el hospital y tendían a ser más cumplidores con el

342
tratamiento 30 días después del alta. La relación global entre el insight y los
resultados se aproximó mucho a la significación estadística. Su medida del
«entorno post-hospitalario», que intentaba reflejar el grado en el que otras
personas se esforzaban tratando de ayudar a mantener a los pacientes bajo
tratamiento, no estaba relacionada con el insight. Amador y Strauss (1993)
también encontraron que sus medidas de insight estaban correlacionas con el
curso de la enfermedad.
El cumplimiento del tratamiento está relacionado con la cuestión del
pronóstico y de los resultados. La relación entre una escasa capacidad de
insight y un deficiente cumplimiento del tratamiento ha sido mostrada por
Bartko et al. (1988), Lin et al. (1979) y McEvoy et al. (1989c).
El resumen de la evidencia en la esquizofrenia parece confirmar que cuanto
mayor es el nivel de consciencia de sufrir una enfermedad, mejores son el
cumplimiento de la medicación y los resultados clínicos (Amador et al., 1991).
Sin embargo, dado que algunas de las medidas de insight se basan en
definiciones que incluyen el incumplimiento terapéutico, existe el riesgo de
caer en una lógica circular. Además, el cumplimiento del tratamiento
prescrito es un fenómeno mucho más complejo, influido por los factores
sociales y las creencias acerca de la salud y la enfermedad (Bebbington, 1995).
También es posible que la relación entre el cumplimiento y los diferentes
aspectos del insight pueda ser diferente. David et al. (1992) encontraron que el
cumplimiento del tratamiento no estaba fuertemente relacionado con la
capacidad de reconocer los propios delirios y alucinaciones y de
reetiquetarlos como experiencias anormales.
Es interesante que los pacientes puedan cumplir con el tratamiento, incluso
aunque ellos mismos no crean estar enfermos, si el entorno social es favorable
(McEvoy et al., 1989b, 1989c). El papel de las creencias sobre la salud y de la
representación de la enfermedad en el cumplimiento terapéutico es un hecho
aceptado, pero aún debe estudiarse cómo interacciona con el insight a ese
respecto. Los dominios de representación de la enfermedad son la identidad
(la etiqueta que el sujeto pone a su enfermedad), las causas (modelos
explicativos), la duración (inicio y permanencia anticipada), el control
(creencia de que el propio paciente puede influir sobre el resultado) y las
consecuencias (tanto funcionales como de otro tipo) (Brownlee et al., 2000).
Lo que sí resulta evidente es que el insight no es el único determinante en la
búsqueda de ayuda o en la adherencia al tratamiento. McEvoy et al. (1993)
propusieron que la capacidad de insight mejoraría con intervenciones de
rehabilitación psicosocial. Esta hipótesis fue estudiada con mayor detalle por
Lysaker y Bell (1995) en una muestra de pacientes con diagnóstico de
esquizofrenia o trastorno esquizoafectivo. Previamente, Lysaker et al. (1994)
habían encontrado que el insight medido a través del ítem de la PANSS se
correlacionaba con escasa calidad de trabajo y de participación en los
programas de rehabilitación. En su estudio, publicado en 1995, encontraron
que los pacientes inscritos en programas de rehabilitación ocupacional habían
mejorado su capacidad de insight después de 5 meses. Esta mejoría fue mayor

343
para los pacientes cuyos déficits cognitivos eran relativamente menores, lo
cual replicaba sus resultados precedentes en cuanto a la relación entre insight
y deterioro cognitivo. Sin embargo, la ausencia de grupo control limita la
generalización de estos hallazgos. Parece una propuesta interesante el que la
rehabilitación ocupacional pueda influir favorablemente sobre la capacidad
de insight en ausencia de deterioro cognitivo. McEvoy et al. (1993) han
propuesto que sea el incremento en la autoestima gracias a la rehabilitación el
que pueda estar detrás de la mejoría en el insight.

Trastornos bipolares
Ghaemi et al. (1995) estudiaron el insight en pacientes con manía en fase
aguda utilizando el ITAQ y encontraron que la mejoría del insight no
correlacionaba con la recuperación de los otros síntomas. Sin embargo, al
igual que en la esquizofrenia, una pobre capacidad de insight sí estaba
correlacionada con el hecho de que el ingreso fuera involuntario. Swanson
et al. (1995) emplearon el método de las viñetas clínicas para estudiar el
insight en dos grupos de pacientes con esquizofrenia y manía. Encontraron
una diferencia cualitativa entre la manía y la esquizofrenia por la que los
pacientes con esquizofrenia, a diferencia de los maníacos, tendrían una
consciencia reducida de las características de su enfermedad. Sin embargo,
aunque los pacientes maníacos eran conscientes de sus síntomas, no estaban
de acuerdo con que provinieran de una enfermedad mental. Por otro lado,
Amador et al. (1994) y Michalakes et al. (1994) no encontraron diferencias
significativas entre las medidas de insight de pacientes con esquizofrenia y
con manía. Amador et al. (1994) observaron, además, que los pacientes
maníacos graves y los pacientes con esquizofrenia tenían unas puntuaciones
de insight similares, mientras que los pacientes deprimidos y los
esquizoafectivos tenían una mayor capacidad de insight. A modo de
conclusión, parece que tanto los pacientes con esquizofrenia como los
bipolares tienen una afectación del insight, y los factores mediadores podrían
ser la gravedad de los síntomas y el deterioro cognitivo, especialmente la
afectación de la memoria de trabajo (Varga et al., 2007).

Críticas al concepto
El reciente resurgimiento del interés por el insight ha encontrado ciertas
críticas. Los antropólogos médicos han criticado el concepto de insight por
fracasar en el reconocimiento de que las personas puedan tener diferentes
marcos determinados culturalmente para explicar sus enfermedades, siendo
todos ellos posiblemente válidos. Desde este punto de vista, el concepto de
insight es «eurocéntrico y fundamentalmente arrogante» (Perkins y
Moodley, 1993), ya que impone que los pacientes, aparte de estar de acuerdo
con que sufren una enfermedad mental y requieren tratamiento, deberían
además estar de acuerdo en reconstruir sus experiencias dentro de los

344
términos y los conceptos de la psiquiatría occidental. Johnson y Orrell (1995)
revisaron el trabajo de los científicos sociales acerca de las variaciones
culturales y sociales que se encuentran en las percepciones profanas sobre la
enfermedad mental, sosteniendo que estas influirían en la capacidad de
insight. Los contextos sociales y culturales influyen en las percepciones del
estigma unido a la enfermedad mental y en el grado de congruencia que
existe entre los pacientes y los puntos de vista de la medicina occidental sobre
la enfermedad mental. La capacidad de reetiquetar los fenómenos mentales
como anormales puede estar menos influida por los factores sociales que las
creencias acerca de las causas de la enfermedad mental. Aunque existen
pocos estudios en esta área, parece haber datos sobre la importancia de los
factores sociales y culturales en el diagnóstico de una pobre capacidad de
insight. Por ejemplo, las diferencias entre el origen étnico del psiquiatra y del
paciente parecen influir en el juicio del primero acerca de la capacidad de
insight del segundo (Johnson y Orrell, 1996).

Etiología del deterioro del insight


Los intentos de explicar las causas de una pobre capacidad de insight se han
centrado en tres hipótesis (Amador et al., 1991; Lysaker y Bell, 1994). Las dos
primeras se centran en los mecanismos psicológicos putativos. Se ha sugerido
que el rechazo a tomar la medicación prescrita, que implica una pobre
capacidad de insight, representa una preferencia deliberada por la experiencia
de la fenomenología psicótica respecto a la normalidad inducida por los
fármacos. La segunda formulación propone que los pacientes niegan la
enfermedad a un nivel psicológico para ayudarlos a enfrentarse con la vida
cotidiana conforme se recuperan de la psicosis. Una tercera explicación
sugeriría que una pobre capacidad de insight puede tener cierta relación con
el deterioro cognitivo, trazando analogías con algunos cuadros neurológicos
como la anosognosia. Como se ha mencionado anteriormente, existen
estudios que han encontrado una correlación significativa entre un deterioro
en el rendimiento del WCST y una pobre capacidad de insight, sugiriendo que
los deterioros cognitivos que resultan de los déficits del lóbulo frontal pueden
subyacer a la pobre capacidad de insight en la esquizofrenia. Una cuarta
explicación es que esté implicada la disrupción de los mecanismos y redes
neurales que subyacen a la autoobservación y a la heteroobservación. En un
estudio en 2012, los pacientes con esquizofrenia presentaron una menor
activación en la corteza cingulada posterior en condiciones de autorreflexión
(evaluación consciente de los rasgos y características de uno mismo) y
heterorreflexión (de los demás) así como menor activación en la precuña
parietal en condiciones de heterorreflexión comparada con controles sanos.
Un elevado nivel de insight se encontró asociado con una mayor respuesta en
el giro frontal inferior, la ínsula anterior y el lóbulo parietal inferior durante
las condiciones de autorreflexión. Además, un mayor nivel de insight
cognitivo está asociado con una mayor activación en la corteza prefrontal

345
ventromedial durante la autorreflexión (van der Meer et al., 2013). Más
recientemente, se ha sugerido que pueda ser diferente el desconocimiento de
los síntomas a la atribución errónea de estos y que esta distinción se base en
diferencias neurobiológicas, tal y como lo demuestra la investigación de
imágenes de resonancia magnética funcional (Shad y Keshavan, 2015). Es
evidente que todavía hay mucho que aprender sobre la verdadera naturaleza
del insight.

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SECCIÓN IV
Self y Cuerpo

Capítulo 12: Trastornos del self


Capítulo 13: Despersonalización
Capítulo 14: Trastorno de la consciencia del cuerpo
Capítulo 15: Psicopatología del dolor

351
CAPÍTULO 12

352
Trastornos del self

353
Palabras clave
Ego
Imagen corporal
Autoimagen
Autoscopia
Estado de posesión

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Resumen
El self es un constructo cuyo sentido y significado han cambiado a lo largo de
los años. Hay cinco características putativas y formales del self: vitalidad del
ego, actividad del ego, unidad del self a lo largo del tiempo, autoidentidad y
límites del self. Estos aspectos formales del self pueden verse perjudicados por
trastornos psiquiátricos. El sentido de vitalidad puede ser mermado para
producir un sentimiento de frialdad, llegando al ejemplo extremo de los
delirios nihilistas. En un trastorno de la actividad de la «propia voluntad» de
los actos, puede verse interrumpida la sensación de ser el agente que lleva a
cabo la propia voluntad en el mundo, tal y como ocurre en las experiencias
pasivas. La unidad del self a lo largo del tiempo se ve altamente afectada en la
autoscopia y los trastornos disociativos. Asimismo, un trastorno de la propia
identidad es ilustrado por los estados de posesión o fenómenos tales como la
licantropía. Por último, las inconsistencias en la distinción entre self y no self
(es decir, una alteración de los límites) son básicas para nuestro
entendimiento de muchas y variadas experiencias dentro de la esquizofrenia,
tales como las experiencias pasivas, inserción de pensamiento o retirada de
pensamiento.

A menudo, cuando estaba solo, me sentaba en esta piedra y empezaba un


juego imaginario que era algo así: «Estoy sentado sobre esta piedra que está
debajo». Pero la piedra también podía decir «yo» y pensar: «Estoy aquí
tendida sobre esta ladera y él está sentado sobre mí». Pero entonces me
planteaba la siguiente cuestión: «¿Soy quien está sentado sobre la piedra o
soy la piedra en la cual está sentado?». Esta pregunta siempre me dejaba
perplejo y me levantaba de allí pensando quién era qué ahora.
Jung (1963)

El self nunca ha pretendido ser un objeto sólido como una piedra, un caballo
o una hierba, ni tan siquiera un concepto equivalente, desde un punto de
vista semántico, a cambios en la circulación de la sangre o a las
puntuaciones obtenidas en un test. Indudablemente, los pacientes con algún
trastorno tienen un self dolido, afligido y airado, pero no de la misma manera
que pueden desarrollar un carcinoma o romperse una pierna. Sus self viven
en el mismo ámbito en que viven sus virtudes, sus vicios, sus creencias y sus
aspiraciones, y es en ese lugar donde deben permanecer.
Berrios y Marková (2003)

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Ego y self
El self es un constructo que ha cambiado tanto en sentido como en significado
desde el comienzo de la filosofía helenística (Berrios y Marková, 2003). Desde
la mitad del siglo XIX en adelante, varios conceptos relacionados con el self
han ido encontrando su camino en el campo de la psiquiatría, de forma que
en la psiquiatría contemporánea se reconoce una alteración en el modo en el
que uno se aprecia y lo que piensa de sí mismo; esto, por supuesto, difiere
según la naturaleza de la enfermedad. Sin embargo, no hay consenso en
cuanto a lo que significa en realidad el self. Hay una amplia variedad de
conceptos, que incluyen el self ecológico, el self amplio, el self privado y el
autoconcepto entre otros (Zahavi, 2003). En este capítulo, se utilizan los
términos ego y self casi indistintamente. El ego tiene la ventaja de ser un
tecnicismo y, por lo tanto, tener un significado más circunscrito; pero, a su
vez, esto supone una desventaja en cuanto a que se refiere únicamente a uno
mismo, es decir, se suele entender y experimentar de forma subjetiva.
El uso que hacía Freud de la palabra ego recuerda a Nietzsche (1901):

Es este el que ve en todos lados hecho y hacedor; este el que cree en la


voluntad como causa general; este el que cree en el «ego» como un ente, en
el ego como sustancia, y el que proyecta su creencia en la sustancia de
todas las cosas.

Freud (1933) describió que el ego es «a la razón y el sentido común lo que el


ello a las pasiones más indomables». El ego:

ha sido modificado por su proximidad al mundo externo y la amenaza de


daño de este […] El pobre ego está al servicio de tres maestros severos y
exigentes y hace lo que puede para acatar sus peticiones y mantener la
armonía entre unos y otros. No me extraña que el ego erre tan a menudo en
esta tarea. Sus tres maestros tiranos son el mundo externo, el superego y el
ello. (Freud, 1933)

356
Corporalidad y self
Hay una convención establecida de que el cuerpo está separado del self. Este
enfoque se remonta, al menos, hasta el dualismo de Descartes (1596–1650) en
el que el cuerpo se considera distinto del self inmaterial pensante. Más
recientemente se ha venido desarrollando una serie de trabajos tanto
empíricos como filosóficos, que se pronuncian a favor de una interacción
compleja entre el hecho de que la corporalidad es intrínseca a la persona, es
decir, que nuestras experiencias como seres físicos impregnan e influyen en
todos los rasgos centrales de la consciencia, como el pensamiento, la
memoria, el lenguaje y, por supuesto, la naturaleza del self.
Gibbs (2005) lo expuso así:

Las experiencias subjetivas que las personas perciben de las acciones de


sus propios cuerpos proporcionan parte de la base fundamental del lenguaje
y del pensamiento. Al resultado de lo que sucede cuando el cuerpo se
relaciona con el mundo físico y cultural se denomina cognición, y debe
estudiarse en términos de interacciones dinámicas entre las personas y el
entorno. El lenguaje humano y el pensamiento surgen a partir de patrones
recurrentes de actividad corporal que limitan la conducta inteligente. No
debemos presuponer que la cognición sea puramente interna, simbólica,
computacional e incorpórea, sino que tenemos que buscar las formas
ordinarias y detalladas en que el lenguaje y el pensamiento están moldeados
de manera inextricable por la acción corporal.

Este enfoque tiene profundas implicaciones no solo para la forma en que


concebimos el self, sino también para nuestra comprensión de la percepción,
los conceptos abstractos, el lenguaje y los procesos cognitivos, entre otros.
Existe un vínculo natural entre la primera perspectiva corporal de la persona
y el self, en el crudo sentido de que no puede haber un self sin un cuerpo. De
nuevo, como Gibbs (2005) expone: «Sé quién soy y que soy, en parte, porque
veo mi cuerpo... a medida que me muevo y experimento sensaciones
específicas como resultado de dicha acción». Y la distinción que se establece
entre el self y el no self está, al menos en parte, formada e influenciada por la
distinción entre nuestro cuerpo y el entorno físico.
En resumen, a pesar de la convención profundamente establecida de tratar
self y cuerpo como entidades separadas, es importante mantener enfocado el
hecho de que el self y el cuerpo son verdaderamente inseparables y que la
distinción conceptual existe solo por comodidad.

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Autoconcepto e imagen corporal
El cuerpo es único, es vivido por una persona como sujeto que experimenta y
como objeto, con la misma materialidad que tiene cualquier otro objeto físico
en el mundo. Hay una manera en la que soy subjetivamente consciente de mi
propio cuerpo que es diferente de mi modo de percibir un trozo de madera.
Pero, al mismo tiempo, soy consciente de que mi cuerpo es un objeto en el
mundo, que puede ser visto e incluso utilizado por otros. La mayor parte del
tiempo no somos conscientes de nuestro cuerpo; sí lo somos, por ejemplo, en
momentos de extrema ansiedad, dolor traumático y excitación sexual, en los
que hay una consciencia del cuerpo como objeto: «mi corazón late acelerado,
mis dedos palpitan». El resto del tiempo damos por hecho que las partes del
cuerpo están integradas y que este cuerpo integrado, por razones prácticas,
coincide con y es adyacente al «self» del que no somos conscientes y del que
estamos seguros. En otras palabras, es principalmente en momentos de estrés
o dolor en los que nos fijamos en nuestro cuerpo como algo distinto a
nuestros propios self. A través de nuestro cuerpo tenemos contacto con el
mundo que está fuera de nuestro self: los movimientos corporales nos
relacionan con el espacio; nuestras manos tienen una función similar a la de
una herramienta que nos permiten agarrar objetos en el mundo, y nuestros
cuerpos tienen un aspecto físico que hace que ocupen espacio y nos den
presencia, lo que nos hace objetos en el mundo. Un paciente de Eugene
Minkowski (1970) dijo:

No quiero otorgar tanta atención a mis movimientos, pero no soy más que
comida y defecación. Solo soy un tipo de función animal, y además una que
se daña a sí mismo. Tengo la sensación de no ser más que vísceras vivas.
No tengo ni sensaciones ni ideas concretas. Tengo la sensación de no ser
más que funciones vegetativas, de no ser más que una masa.

Otro paciente suyo dijo:

Uno de cada dos días, mi cuerpo es duro como la madera. Hoy mi cuerpo es
grueso como esta pared (señala a la pared).

Minkowski hacía referencia a estas experiencias como una materialidad


exagerada en la que los pacientes demostraban una exacerbada consciencia
de ese aspecto más «objetivizado» del cuerpo y mostraban al clínico una
actitud hacia el cuerpo que no suele aparecer en el día a día.
Se utilizan muchos términos para describir el modo en que una persona se
conceptualiza a sí misma. Neurólogos, neuropsiquiatras, psicoanalistas y
psicólogos han usado variablemente los términos esquema corporal, concepto

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corporal, catexis corporal, imagen corporal y cuerpo percibido. Todos ellos
describen lo mismo, pero con distintos matices. Por ejemplo, el autoconcepto
suele hacer referencia a la consciencia plena y abstracta de uno mismo,
mientras que imagen corporal está más relacionada con aspectos inconscientes
y físicos, lo que incluye aspectos de la experiencia corporal. Pero, en
ocasiones, el autoconcepto es lo mismo que el concepto corporal, y otras veces
el self consciente se concibe como parte independiente de su «jaula», el
cuerpo. El esquema corporal implica un elemento espacial que no se limita al
propio cuerpo (suele ser mayor que este). Por ejemplo, si te imaginas a ti
mismo de camino al trabajo, de un modo automático habrás incluido en tu
esquema tu ropa y tus gafas, si es que llevas. Y es que el esquema corporal
cambia con las circunstancias. Cuando conduzco mi coche, incorporo al
concepto de mi espacio físico el ancho de mi coche, para así no intentar pasar
por una puerta o subir unas escaleras. Las gafas, un cigarrillo, el
destornillador de un carpintero y el bastón de una persona invidente, todas
ellas son cosas que contribuyen al concepto de self de una persona en
determinadas situaciones. La catexis implica la noción de poder, de fuerza, de
libido (quizá es análogo a una carga eléctrica: ¡es el self lo que hace que las
cosas ocurran!).
Los aspectos sociales del self son importantes, evidentemente. Un hombre
con cabello hasta el hombro no suele tener ese aspecto por un descuido; es
más probable que sea una decisión propia de cómo se ve en la sociedad. Su
aspecto está acorde con el grupo de iguales que ha elegido, a la vez que le
aleja de aquellos a los que no querría estar asociado. Critchley (1950)
comentaba de «ese estado emocional tan curioso conocido como estar
enamorado», que en él hay «una tendencia a la proximidad y la contigüidad
de dos imágenes corporales de sexos opuestos, que acaba culminando en una
fusión total». Por fenomenólogo, se podría hacer una excepción y pasar por
alto el mal uso de Critchley del término compulsivo. De acuerdo con Schilder
(1935), las imágenes corporales nunca están aisladas; siempre están
enmarcadas dentro de la imagen corporal de otros. La imagen corporal de las
personas se une más en las zonas erógenas y son sociales por naturaleza.
Nuestra imagen corporal y la forma en que otros nos ven no solo dependen
cada una de la otra. Una persona se ve a sí misma y forma su autoimagen
dentro de un marco social. Uno se ve a sí mismo en relación a otras personas;
la visión que tiene de sí mismo no depende por completo de cómo le ve otro
individuo, pero sí que depende altamente de ello. Además, también
dependerá de cómo cree que puedan percibirle otros.
El desarrollo de la imagen corporal ha sido recogido de un modo
impecable por Bahnson (1969). Este considera que la autoimagen carece de
forma y es susceptible de cambio. En un momento dado, el individuo percibe
solo un pequeño ejemplo de una amplia gama de posibles autoimágenes. En
la figura 12.1, se demuestra la forma en que «los self fenomenológicos se
superponen uno sobre otro como las capas de una cebolla». Los diferentes
aspectos de la autoimagen se desarrollan a medida que la persona aumenta el

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alcance y la complejidad de sus relaciones interpersonales. El término ego no
se puede describir desde un punto de vista tan fenomenológico y hay una
amplia discusión sobre el hecho de que el self no se puede observar a sí
mismo; es decir, una cosa y lo que la observa no pueden ser lo mismo. Sin
embargo, está en la naturaleza del self y del ego poder ser experimentado
como sujeto o como objeto indistintamente: una pequeña molestia como una
úlcera en la boca puede hacerme sentir incómodo (subjetivamente) y puedo
describir cómo se siente una persona que tiene una úlcera en la boca
(objetivamente).

FIG. 12.1 Fases del desarrollo de la autoimagen.

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Autoimagen y comunicación no verbal
En una relación social, una persona informa sobre aspectos de sí mismo: sus
palabras y la forma en que las dice dan información sobre cómo ve su
relación con la otra persona y de cómo se ve a sí mismo, como por ejemplo el
tendero de una tienda de dulces que habla a un niño con cierto paternalismo.
Esta forma de comunicación verbal, a menudo inconsciente, para expresar
nuestros puntos de vista probablemente no sea tan importante como la
comunicación no verbal. Todos los gestos, la postura, los movimientos de la
cara y las pausas que hacemos en nuestro discurso tienen un significado para
la persona con la que estamos hablando; en parte, también se trata de un
comentario sobre cómo nos vemos a nosotros mismos.
«La base central de la autoimagen de una persona se compone de su
nombre, sus emociones corporales, su imagen corporal, su sexo y su edad.
Para un hombre, el trabajo también sería un aspecto central (a menos que esté
sufriendo acoso laboral). Para una mujer, su familia y el trabajo de su marido
también pueden ser importantes» (Argyle, 1975). Hoy en día, en esta
afirmación hay una discriminación de género presente, pero sigue
enfatizando que, según las distintas personas, varían los aspectos esenciales
del concepto de self. Los aspectos no verbales de la comunicación son
importantes al mandar y recibir información sobre la personalidad. El rol que
uno haya adoptado en la sociedad y el grupo social con el que se identifica se
llevan de forma intencionada y por eso exponen la autoimagen. Entre estos
aspectos no verbales se incluyen «la edad, el sexo, la raza, la clase y el rango
sociales, el empleo, el haber ido o no a la escuela o a la universidad, la
nacionalidad, los orígenes, el grupo religioso y las conexiones familiares»
(Argyle, 1975). Estos atributos de la persona con frecuencia se demuestran o
comentan de forma deliberada, mientras que otras características se
percibirán de forma no verbal por parte del interlocutor, incluso cuando la
persona no tenía intención de revelar dichas características; por ejemplo,
ciertos aspectos del temperamento o personalidad, como la introversión, el
intelecto, las creencias y valores o las experiencias del pasado.
Según Argyle, la comunicación no verbal expresa las actitudes de una
persona por los siguientes motivos:

• En ciertas áreas hay una ausencia de lenguaje o «código verbal»; por


ejemplo, la forma de las cosas se expresa mejor con las manos que
verbalmente. Describir la personalidad, ya sea propia o ajena, o hacer
un comentario sobre las relaciones personales es más sencillo de una
forma no verbal. Una persona puede intentar expresar de un modo
no verbal su propio atractivo físico, su rol o su actitud hacia la otra
persona.
• Las señales no verbales son más poderosas: nuestros actos dicen más
de nosotros que las palabras. Para un maestro, es más probable

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conseguir atraer la atención de sus alumnos con una acción que con
una orden verbal.
• Las señales no verbales suelen ser menos censuradas y, por lo tanto,
es más probable que sean genuinas. Cuando un mensaje verbal y otro
no verbal que se transmiten a la vez no concuerdan, se toma la parte
no verbal como verdadera.
• Algunos mensajes no pueden hacerse explícitos en ciertos contextos
sociales y, por lo tanto, no pueden verbalizarse, pero se pueden
manifestar de forma no verbal con una determinada postura, un
gesto y un movimiento en el espacio. Por ejemplo, con una expresión
facial mientras nos alejamos de alguien, se puede expresar «No me
agradas y me aburre hablar contigo» sin necesidad de decirlo.
• Los mensajes verbales se pueden enfatizar y subrayar de forma no
verbal, por ejemplo al hacer una pausa al terminar una frase o con la
cadencia con la que se dice. Estos detalles añaden significado a las
palabras utilizadas.

Una persona interactúa con otras mediante el lenguaje. Sin embargo, las
señales no verbales también son importantes para darle cierto significado o
transmitir una emoción. El ego habla tanto con el cuerpo como con las
palabras.

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Consciencia del cuerpo
Tenemos una consciencia de nuestro self y una consciencia de nuestro cuerpo,
que se superpone con el self pero que es ligeramente distinto. ¿Qué significa
este sentimiento o consciencia de la imagen corporal? Según Head y Holmes
(1911), el esquema corporal se forma con las sensaciones que se experimentan.
Schilder (1935) fue más allá y subrayó la importancia de la percepción de las
sensaciones en la formación del esquema corporal: «formamos en nuestra
cabeza la imagen de nuestro propio cuerpo, es decir, el modo en que el
cuerpo se nos presenta». Freud (1933) también incluyó la imagen corporal en
el desarrollo de la personalidad: «el ego es principalmente el ego corporal».
Por lo tanto, una alteración en la imagen corporal puede ser el resultado de
sensaciones fuera de lo normal, pero este no es siempre el caso. Por ejemplo,
la alteración de la imagen corporal de una persona con un miembro
amputado se debe directamente al daño físico, pero un paciente
hipocondríaco cree que tiene cáncer incluso sin tener sensaciones anómalas.
En la transexualidad, un hombre puede tener una experiencia sensorial
normal pero refiere odiar su cuerpo, sobre todo su pene; puede sentir que él
en realidad es una mujer atrapada en el cuerpo de un hombre (Morris, 1974).
Su distorsionada imagen corporal no resulta de una sensación distorsionada,
sino que hay un conflicto entre ego (la forma en que se vive a sí mismo y el
género que se atribuye) e imagen corporal. Ha sido conveniente hacer una
distinción entre este capítulo y el capítulo 14, entre la autoconsciencia y la
consciencia corporal, pero es una distinción artificial.
La imagen corporal se puede alterar por mejora, disminución (o ablación) o
distorsión, e incluye más que el mero cuerpo, excepto quizás en las ocasiones
en que la persona está desvestida a la vez que se conceptualiza como
desnuda: los sastres y modistas llevan largos años intentando persuadirnos
de que «el traje hace al hombre». Bien es cierto que es un medio de
comunicación no verbal. La ropa nos da una percepción sobre cómo una
persona se ve a sí misma y la forma en que se propone interactuar con otras
personas. Una persona complementa su estado anímico y su rol social de ese
momento con la elección de su atuendo. Lleva ropa de la misma manera que
un barco lleva una bandera, para señalizar algo, y una prenda en concreto
puede llevarse para transmitir un mensaje a aquel que pueda interpretarlo.
Un estudiante de Medicina lleva traje cuando tiene que hacer un examen oral,
una mujer se desabrocha el primer botón de su blusa cuando sale de la oficina
para comer. En cuanto un paciente entra en la consulta de su médico,
empieza a dar información sobre sí mismo con su apariencia, antes incluso de
que ni él ni el médico digan una palabra. Una persona a quien le eligen la
ropa, como se hacía en el pasado en los hospitales psiquiátricos, tiene un
aspecto deprimente y sin sentido; este aspecto de su imagen corporal es
inexpresivo y en realidad no transmite nada de sí mismo.

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Trastornos del self
En la psicopatología descriptiva, uno utiliza el término trastornos del ego o
trastornos del self para describir las experiencias internas del yo y el mí que
tienen lugar en las enfermedades psiquiátricas. Estas experiencias ocurren en
el estado de consciencia interna del paciente y no se corresponden con ningún
cambio que pueda percibirse en su actitud hacia el mundo que le rodea o la
experiencia que haga de ello. Jaspers (1997), con su claridad característica,
describía cuatro aspectos formales de la autoconsciencia, es decir, de la
capacidad para distinguir entre el yo y lo que es no yo. Scharfetter (1981, 1995,
2003) añadió una quinta dimensión a la lista, la vitalidad del ego, y argumentó
que debía incluirse basándose en un análisis factorial. Previamente, esta
característica había sido añadida dentro de la consciencia de actividad, que
incluía «ser», «estar» y otros infinitivos. Por lo tanto, ahora mismo tenemos
las siguientes características de la autoconsciencia:

• El sentimiento de consciencia de ser o existir (vitalidad del ego): sé que


estoy vivo y existo, esto es fundamental para la consciencia del self.
• El sentimiento de consciencia de la actividad (actividad del ego): sé que
soy el agente que inicia y ejecuta tanto mis pensamientos como mis
actos.
• Una consciencia de unidad (consistencia y coherencia del ego): en
cualquier momento dado, yo sé que soy una persona.
• Consciencia de identidad (identidad del ego): hay una continuidad en
mi biografía, mi fisonomía, mi género, mis orígenes, etc.; he sido la
misma persona todo el tiempo.
• Consciencia de los límites del self (demarcación del ego): soy distinto a
otras cosas y seres y puedo distinguir entre lo que soy yo y lo que es
el mundo externo, siendo consciente de los límites entre el self y el no
self.

A continuación, se exploran más detalladamente los trastornos de


experiencia interna en los que las características anteriores se ven
distorsionadas. Trataremos en orden estas cinco funciones descritas por
Jaspers y Scharfetter.

Trastorno del ser o de la vitalidad del ego


Yo nunca tengo que hacerme la pregunta de si existo o no. Es una suposición
que puedo hacer con certeza. Estoy tan seguro de esto que ni siquiera surge
en mi lista de dudas e incertidumbres. Mi único conocimiento de que todo lo
demás existe parte de la premisa de que yo existo.
Ser: la experiencia del paciente de su propia existencia puede verse

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alterada: «no existo; no hay nada aquí» o «ya no estoy vivo» o «me estoy
pudriendo». Esta es la experiencia central de los delirios nihilistas, que pueden
tener lugar en las psicosis afectivas (v. caps. 8 y 16). Véase el ejemplo a
continuación.

Ya no me siento a mí mismo. Ya no existo. Cuando alguien me habla, siento


como si estuviesen hablándole a una persona muerta. Tengo que mirarme
para asegurarme de que soy yo. Tengo la sensación de ser una persona
ausente. En definitiva, soy una sombra andante. (Minkowski, 1970.)

Las ideas nihilistas (menos pronunciadas que los delirios) se viven como
una despersonalización, una alteración de la forma en que uno se vive a sí
mismo, acompañado de un sentimiento de alteración o pérdida del sentido
del self: «me siento irreal, un poco “grogui”, como si ya no pudiera tener la
certeza de mí mismo».

Trastorno de la actividad
Yo hago algo y sé que lo estoy haciendo. Con cada cosa que hago, en cada
cosa que experimento y a través de todos los eventos que me impactan, soy
consciente de que lo que está ocurriendo es una experiencia que es mía. «Era
increíble. Me pellizqué para asegurarme de que de verdad me estaba pasando
a mí», lo que expresa lo que experimentamos entre la consciencia de realidad
y la actividad. Con nuestras acciones, incluyendo nuestro pensamiento,
reforzamos nuestra existencia.
Moverse puede mostrar cierta anormalidad, por ejemplo en la experiencia
pasiva o los delirios de control de los pacientes con esquizofrenia. Schreber
recogió varios ejemplos de este tipo de experiencias:

Las dificultades que fueron puestas en mi camino pueden desafiar la


descripción. Mis dedos están paralizados, la dirección de mi mirada cambia
para impedir que encuentre las llaves correctas, el tiempo se acelera con el
movimiento adelantado de mis dedos: todas estas son cosas que ocurrían y
ocurren día a día

el milagro del rugido cuando los músculos implicados en mi respiración son


puestos en movimiento por el dios menor (Ariman) de tal forma que me veo
obligado a emitir rugidos.

Las facultades de memorizar e imaginar pueden verse alteradas cuando el

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paciente con depresión siente que es incapaz de iniciar la acción de memoria
y fantasía, o bien un paciente con esquizofrenia que siente que su actividad
no ha sido iniciada por uno mismo, sino fuera. Un paciente deprimido dijo:
«mi memoria ha desaparecido, no tengo pensamientos, no puedo pensar
nada en absoluto».
La disposición puede verse alterada, por ejemplo, el paciente con
esquizofrenia que ya no siente la voluntad como propia. Es común que los
pacientes neuróticos describan incapacidad para iniciar cualquier actividad,
que refieran un sentimiento de impotencia o de estar en manos de las
vicisitudes de la vida.
Algunas de estas anomalías en la experiencia de las propias actividades se
asocian con el estado de ánimo, como por ejemplo la sensación del paciente
deprimido al creer que es incapaz de hacer nada: la alteración del
autoconcepto está unida directamente con el estado anímico. Sin embargo, a
veces no es el afecto asociado al cambio de actividad lo que se ve alterado,
sino la creencia del comienzo de la acción. Estas son las experiencias pasivas
(que se convierten en experiencias) que se tratan más detalladamente en el
capítulo 9, junto con otros síntomas básicos de la esquizofrenia.

Trastorno de la unicidad o de la coherencia y


consistencia del ego
Cuando está sana, una persona tiene integrado su pensamiento y su
comportamiento para no tener que ser consciente de una sensación de
unidad. Está implícito y asume que es una persona que conoce sus
limitaciones y sus capacidades. Esta asunción de unidad puede perderse en
algunas condiciones. En los sueños, uno a veces se ve a sí mismo en lo que está
ocurriendo, a veces incluso sorprendido por ello. En algunas formas de
meditación, al hacer repetidamente un acto monótono, el sujeto entra en un
trance autoinducido en el que puede observarse a sí mismo realizándolo. El
«self» es entonces observador a la vez que observado (cuadro 12.1).

C u a d r o 1 2 . 1 Tr a stor nos de la unicida d

• Hay seis tipos de autoscopia: sentimiento de presencia, autoscopia


negativa, autoscopia interna, alucinación autoscópica, experiencia
extracorporal y heautoscopia propia.
• El sentimiento de presencia es un sentimiento diferente a la presencia de
otra persona.
• La autoscopia negativa se refiere al error en el momento de percibir el
propio cuerpo en un espejo o al mirarlo directamente.
• La autoscopia interna hace referencia a experimentar alucinaciones
visuales de órganos internos en un lugar fuera del cuerpo.

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• Las experiencias extracorporales se caracterizan por la proyección de un
self (psicológico) observador en un espacio fuera de la persona,
disociado por completo del cuerpo.
• La heautoscopia propia designa una condición en la que el individuo ve
su doble o doppelgänger.

Autoscopia (heautoscopia)
La autoscopia es un fenómeno altamente difícil de conceptualizar en el que la
indivisibilidad del self parece estar en peligro. De acuerdo con Fish (1967), «en
esta experiencia tan extraña, el paciente se ve a sí mismo y sabe que es él. No
se trata tan solo de una alucinación visual, pues también debe haber
sensaciones somáticas y cenestésicas para darle al sujeto la impresión de que
él es la alucinación». Más recientemente, Brugger y Regard (1997) han
identificado seis tipos distintos de autoscopia: sentimiento de presencia,
autoscopia negativa, autoscopia interna, alucinación autoscópica, experiencia
extracorporal y heautoscopia propia.
En el sentimiento de presencia, el paciente percibe de forma vívida la
presencia física de otra persona. No suele haber percepción visual. El
sentimiento de presencia puede estar limitado a una mitad del espacio, sobre
todo cuando esa experiencia ocurre en conexión con un ataque epiléptico.
La autoscopia negativa hace referencia al error en la percepción del propio
cuerpo de uno, ya sea en un espejo o cuando se mira directamente. Este
fenómeno se asocia con frecuencia a la despersonalización. Se llama autoscopia
interna cuando se experimentan alucinaciones visuales en las que órganos
internos se ven un espacio fuera del cuerpo (Sollier, 1903). Se dice que la
alucinación autoscópica ocurre cuando un paciente ve un reflejo exacto de sí
mismo o de su cara o su torso, como si se tratase de un espejo. Esta
experiencia se difiere de la heautoscopia propia en la que el paciente no se
localiza a sí mismo en esa imagen que parece un reflejo del espejo. Estos
episodios alucinatorios suelen ser cortos, durando entre unos segundos y
pocos minutos, seguidos por imágenes o flashbacks recurrentes (Brugger, 2002;
Dewhurst et al., 1955; Lhermitte, 1951).
Las experiencias extracorporales se caracterizan por la proyección de un self
(psicológico) observador en el espacio fuera de su persona, apareciendo
totalmente disociado de su cuerpo físico. En este fenómeno, el paciente se ve
a sí mismo y al mundo desde una localización diferente de su cuerpo. Hay
aquí tres características fenomenológicas: descorporalización, la impresión de
ver el cuerpo desde una perspectiva visoespacial distante y una perspectiva
visoespacial elevada (la llamada perspectiva egocéntrica extracorpórea) y la
impresión de ver el propio cuerpo desde esta posición más alta (Anzellotti
et al., 2011).
La heautoscopia propia define una condición en la que un individuo ve a su
doble o doppelgänger. El doble suele aparecer sin color, se comporta de forma
independiente y puede que tenga o no el aspecto del individuo original. Hay

367
una intensa identificación con el segundo cuerpo, lo que con frecuencia se
asocia a sentir que se existe y se percibe el mundo desde dos lugares
diferentes al mismo tiempo (Heydrich y Blanke, 2013). Puede haber también
sensaciones vestibulares, como una extrema ligereza del cuerpo o sensación
de volar, de elevarse, de rotar o de vértigo (Anzellotti et al., 2011; Blanke et
al., 2004). Hay un mito procedente del norte de Europa, que comparten varios
países, por el cual alguien puede ver su doble («un espectro») poco antes de su
muerte; es por esto que esta experiencia extracorporal se ha convertido en un
mal presagio (Todd y Dewhurst, 1962). Estos autores presentan un
interesante material histórico sobre el que se basa esta asociación entre ver el
doble y la muerte. La leyenda habitual es que, cuando la persona está
tumbada a punto de morir, su doble flota ante sus ojos y se ve a sí misma
haciendo las cosas más censurables y peor vistas de su vida; mientras la
persona fallece, estas visiones desfilan ante sus ojos.
Hay un interés popular en el concepto de doble. En varias obras de ficción
es el sujeto, como en El doble de Fyodor Dostoevsky (1846), en El señor de
Ballantrae de Robert Louis Stevenson (1889) y en Escándalo, de Shusaku Endo
(1986). Los peores efectos de este fenómeno para la propia persona que lo
experimenta se ilustran en Esa visible oscuridad, de William Styron (1991). Es
una terrible descripción de cómo el doble intenta mortificar al sujeto y
provocarlo para conseguir que destroce al propio doble y/o a sí mismo:

la sensación de hallarse uno acompañado por un segundo yo: un observador


fantasmal que es capaz de mirar con desapasionada curiosidad mientras su
compañero lucha contra el desastre que se le avecina o decide asumirlo ...
yo, la inminente víctima de autoasesinato, era a la vez el actor solitario y el
miembro único del auditorio ... me observaba a mí mismo con terror
entremezclado con fascinación.

Hay una creciente evidencia de que los fenómenos autoscópicos


correlacionan con ataques epilépticos (Anzellotti et al., 2011). Además, se ha
postulado que la autoscopia deriva de un fallo en la integración de la
información propioceptiva, táctil y visual del cuerpo, acompañado de una
disfunción vestibular (Blanke et al., 2004; Heydrich y Blanke, 2013). La base
anatómica y el mecanismo de la autoscopia todavía no se han resuelto, pero
se han encontrado evidencias de que la corteza insular posterior izquierda
está involucrada en la heautoscopia, mientras que la corteza occipital derecha
lo estaría en la alucinación autoscópica (Heydrich y Blanke, 2013). Siendo un
fallo en la integración parte de la hipótesis para la autoscopia, se ha implicado
en el proceso el cruce entre los lóbulos parietal y temporal y el cruce entre los
lóbulos parietal y occipital. Hay un trabajo experimental con estimulación
transmagnética, aplicándola sobre el lóbulo temporoparietal izquierdo para
producir autoscopia (visión del doppelgänger) (Blanke y Arzy, 2005).
En la práctica, estos fenómenos pueden ser muy difíciles de identificar y

368
demarcar. La siguiente descripción corresponde a un hombre inteligente de
37 años con una historia previa de epilepsia con tratamiento de fenobarbital
que se considera un ejemplo de alucinación autoscópica, aunque análisis
posteriores muestran que también hay aspectos de heautoscopia propia y de
experiencias extracorporales. El paciente sostenía la cabeza de forma muy
rígida, como si tuviera tortícolis en el lado derecho. Si giraba la cabeza hacia
la izquierda, realizaba un marcado gesto de asentimiento, pero no si giraba la
cabeza a la derecha.

Estoy de pie fuera de mí mismo al lado izquierdo de mi cuerpo, pero solo


cuando estoy sentado ... aparece en episodios muy cortos de unos 30
segundos ... mi verdadero yo pierde todos sus sentidos, que pasan a estar en
mi yo alucinatorio... mi yo es como una concha vacía de cualquier sentido
... el yo alucinatorio puede ver a mi yo verdadero y todo lo que le rodea, me
parece que es como si el yo alucinatorio mirase hacia mí y a otras cosas en
la habitación desde esa posición, de pie a mi lado izquierdo, y todo está en la
perspectiva adecuada. Si estuviese ocurriendo ahora mismo, el yo
alucinatorio te estaría viendo la cara desde más arriba que como yo te veo,
porque está de pie ... yo no puedo verlo ni oírlo, pero él sí puede ver mi lado
de la cabeza. Parece que está ahí. Sé que no soy yo como tal. Es como
tener un sueño y saber que es un sueño. Yo pensaba que era un sueño, pero
me ha pasado estando totalmente despierto. En ese momento parece ser tan
claro como una pesadilla, pero a posteriori sé que es una fantasía, como un
sueño muy vívido, pero más real que un sueño. No podría ver una mota de
polvo en mi mejilla o algo parecido. El otro no es otra personalidad. Cuando
esta experiencia ocurría, el paciente sentía que toda sensación y percepción
estaba en el «yo alucinatorio», incluyendo oído, vista y sensación de frío:
«sentía frío en la espalda del yo alucinatorio». No refirió experiencias de
gusto o de olfato, pero sí que había experimentado afectos. Estaba hablando
con un representante. El yo alucinatorio sentía lástima por este hombre
porque no parecía del todo normal. No sentía nada por mi yo real. Este no
parecía normal porque yo había dejado de hablar y había adquirido expresión
fría, vidriosa.

Ames (1984) aportó un extraño ejemplo de autoscopia: el autodisparo en la


cabeza de un espectro. Este paciente padecía esquizofrenia. Él describía ver y
oír una voz que procedía de otra cabeza que habían puesto sobre sus
hombros, pegada a su cuerpo para dominar a su propia cabeza. Decía tener
dos cabezas, pero creía que la otra cabeza era en realidad la del ginecólogo de
su esposa, de quien sospechaba que había tenido una aventura con ella. La
voz de la segunda cabeza era entonces la del ginecólogo, pero también le
rodeaban las voces de Jesús y Abrahám, que hablaban entre ellos y

369
comentaban el hecho de que él tuviera dos cabezas. El paciente intentó
deshacerse de la otra cabeza disparándole seis tiros a través de su propio
paladar, lo que le causó extenso daño cerebral. Ames etiquetó esta condición
como «fenómeno del delirio perceptivo de bicefalia».

Personalidad múltiple (trastorno de identidad disociativo)


En estados disociativos (de histeria), se han descrito las llamadas doble
personalidad o personalidad múltiple (Abse, 1982; McDougall, 1911; Prince,
1905). Slater y Roth (1969) comentan:

Una chica que es unas veces «May» y otras «Margaret» puede ser callada,
estudiosa y obediente como May y no ser consciente de la existencia de
Margaret. Sin embargo, cuando se convierte en Margaret puede ser alegre,
tozuda y cabezota y hablar de May en tono despectivo. Parece ser que estas
múltiples personalidades son siempre producciones artificiales, son el
resultado de la atención médica que suscitan.

La esencia de la personalidad múltiple está en la personificación de al


menos dos personalidades (identidades). Este fenómeno despierta serias
dudas sobre la intuición natural de que el ser humano es indivisible y una
persona singular. Prince dio una descripción clara:

La Sra. Christine L. Beauchamp, sujeto del presente estudio, es una persona


en la que se han desarrollado varias personalidades; es decir, puede cambiar
de personalidad de vez en cuando, a veces cada hora, y con cada cambio de
personalidad su carácter se transforma y sus recuerdos se ven alterados.
Además del self real, original o normal (el self con el que nació y que por
naturaleza estaba destinada a ser), puede ser cualquiera de las otras tres
personas. Digo tres diferentes porque, a pesar de que utilicen el mismo
cuerpo, cada una de ellas tiene un carácter distinto: una distinción que se
manifiesta con diferentes formas de pensar, diferentes puntos de vista y
temperamento y diferentes gustos, costumbres, experiencias y recuerdos.

En el estudio de un caso de personalidad múltiple, antes de que las


condiciones para la práctica médica de Estados Unidos dieran lugar a un
aumento de casos del llamado trastorno de personalidad múltiple, Larmore
et al. (1977) describían a «una mujer de 35 años con orígenes en la zona rural
de Kentucky» que había intentado suicidarse en siete ocasiones que decía no
recordar. «Poco después de que la ingresaran se llevó a cabo una entrevista
por hipnosis, durante la cual una de las personalidades se manifestó de forma
espontánea y dio pistas de la existencia de otras personalidades». Se
identificaron cuatro personalidades: Faith, «la personalidad primaria […]

370
conocida como el “angelito” por la personalidad Alicia […] amable, cariñosa
y dispuesta a ayudar […] con dificultades a la hora de expresar enfado y de
aceptar las críticas»; Alicia, «un agente satánico […] que dice tener control
sobre la mayoría de las funciones psicológicas de Faith […] con
comportamientos tanto de asalto como autodestructivos»; Alicia-Faith, bajo la
influencia de Alicia, «que solo tiene una ligera idea de que existe Alicia y no
sabe nada de la existencia de Faith o del Ángel de la Guarda»; Ángel de la
Guarda «hizo su primera aparición tras la muerte del abuelo de Faith […] y se
declara su protector».
Ha habido una gran producción de literatura psiquiátrica acerca del
trastorno de personalidad múltiple, basada inicialmente en los criterios
diagnósticos de la tercera revisión del Manual Diagnóstico y Estadístico de los
Trastornos Mentales (DSM) (American Psychiatric Association, 1987) y
rebautizada como desorden de identidad disociativa en el DSM-5 (American
Psychiatric Association, 2013), pero con frecuencia le ha faltado algo de
precisión psicopatológica. Esto lo ha resumido bien Fahy (1988):

Recientemente ha habido un aumento radical en el número de casos del


trastornos de personalidad múltiple (TPM)… Una revisión de la literatura
científica más reciente revela la escasez de información en cuanto a la
credibilidad del diagnóstico, el pronóstico o el sesgo de selección. Se ha
discutido que los factores iatrogénicos puedan contribuir al desarrollo de
dicho síndrome. Hay poca evidencia de estudios genéticos o fisiológicos que
sugieran que el TPM represente un trastorno en sí mismo.

Abse refiere que la «amnesia de un único sentido» es común en la


personalidad múltiple; es decir, la personalidad A es amnésica para la
personalidad B y lo que hace, mientras que esta, la personalidad B, puede
hablar de las experiencias de A. Comúnmente, A es una personalidad
inhibida y depresiva, mientras que B es más libre y eufórica. Las formas de
personalidad múltiple que se ven normalmente son:

• Personalidades parciales y simultáneas.


• Personalidades parciales bien definidas y consecutivas.
• Personalidades parciales, múltiples y agrupadas.

Cuando se trata a estos pacientes en psicoterapia, es habitual que a paciente


y terapeuta se les ocurran explicaciones muy ingeniosas sobre por qué
aparecen las personalidades adicionales. Aunque esta sigue siendo un área de
discusión y debate, hay una opinión de Merskey (2000) que dice:

En la visión de este autor, en psiquiatría no hay lugar para el diagnóstico del


trastorno de personalidad múltiple y la cuestión más importante es cómo un

371
diagnóstico como este ha llegado a tener una presencia tan destacada en
círculos de América del Norte y no, en general, en ningún otro lugar.

Labilidad de la consciencia de personalidad


La pérdida de unidad del self en esquizofrenia se ejemplificó con el testimonio
de un paciente que describió cómo cada noche se convertía en caballo y
trotaba por Whitehall. A la vez que esto ocurría en su mente, también creía
estar en Whitehall observando al caballo. Este tipo de síntoma ha recibido el
nombre de labilidad de la consciencia de personalidad y fue descrito por
Bonhoeffer (1907), quien decía que ocurría en la psicosis paranoide.

Trastorno de identidad
Yo soy la misma persona que era la semana pasada o hace 30 años; soy quien
seré la próxima semana o dentro de 10 años. Esta evidencia, que podemos
afirmar sin dudar, no está tan clara para algunas personas que padecen
esquizofrenia o estados orgánicos de neurosis o depresión, o en ocasiones ni
siquiera para personas sanas en situaciones anómalas (v. «Estado de
posesión», más adelante en este capítulo). Este trastorno de la autoconsciencia
se caracteriza por cambios en la identidad del self a lo largo del tiempo.
Una persona que siente que su puesto de trabajo está en peligro y tiene
miedo al despido, muy probablemente no trabajará a pleno rendimiento por
la sensación que tiene de que no va a estar ahí mucho tiempo. Un sentimiento
de continuidad para uno mismo y para el propio rol es fundamental en la vida,
pues sin ello no habrá un comportamiento competente. En estados de salud,
no tenemos dudas sobre la continuidad del self desde el pasado hasta el
momento actual. Sin embargo, pacientes con esquizofrenia a veces niegan
haber sido siempre la misma persona. Es común que esto ocurra en forma de
experiencia pasiva y que el paciente refiera que en algún momento de su
pasado haya sido cambiado por completo y haya pasado de ser una persona a
ser otra, que es la que es ahora. Jaspers (1997) comparte el testimonio de un
paciente que dijo:

Cuando cuento mi historia soy consciente de que solo una parte de mi


persona actual ha vivido todo esto. Hasta el 23 de diciembre de 1901 no
puedo decir que fuera quien soy ahora; la persona que era antes parece
como un pequeño enanito dentro de mí. Es una sensación desagradable;
incomoda mi existencia tener que describir mis experiencias previas en
primera persona. Puedo hacerlo si uso una imagen y pienso que el enanito
reinaba hasta ese momento, pero desde entonces su pasado ha
desaparecido.

Esta completa alteración en el sentido de identidad es exclusivamente

372
psicótica; hay una ruptura en el sentido de identidad del self y hay una
experiencia subjetiva de que hay alguien totalmente diferente, a pesar de
seguir describiéndose como uno mismo, que está intentando «tomar el
control».
Tanto en estados de salud como en neurosis y trastornos de personalidad
se puede experimentar un sentimiento de pérdida de continuidad, que es de
menor intensidad que el cambio psicótico descrito anteriormente y sin incluir
ese aspecto de pasividad. La persona sabe que ambas personas, la previa y la
posterior, son de verdad él, pero se siente diferente de lo que era. Esto puede
ocurrir después de una situación vital abrumadora o durante un desarrollo
emocional que no es resultado de un evento externo. Por ejemplo, un
adolescente a lo largo de una semana puede sentirse de pronto «como si»
fuera otra persona. Se debe recalcar que el sentimiento de realidad no se
pierde hasta el punto de creer que verdaderamente sea otra persona. En los
pacientes no psicóticos, se trata más de pensamientos y sentimientos que no
parecen seguir en consonancia con lo que su previo self ya ha ido aceptando.
En el próximo capítulo, se trata la historia de un hombre que desarrolla una
despersonalización de larga duración tras vivir una etapa de excesivo estrés
en el trabajo, que termina en un viaje en el que él era el conductor del coche y
en el que está expuesto a un alto nivel de ansiedad. A posteriori, su mujer dijo
que nunca más volvió a ser el hombre con el que se había casado, sino que era
«como su hermano gemelo (que no tenía)». Ella decía que, así como antes su
marido era incisivo, decidido y quien tomaba las decisiones en la familia, en
ese momento carecía de toda confianza en sí mismo y ella tenía que hacerlo
todo. Ninguno de los dos creía ni por un momento que fuera otra persona,
pero toda esta situación le había cambiado, como si se hubiera convertido en
alguien parecido pero no idéntico.
El sentimiento de pérdida de continuidad contribuye a la inercia de la
persona con esquizofrenia y a la apatía del depresivo. La ausencia de un
sentido claro de identidad, que vaya del pasado y continúe hacía el futuro, es
un fuerte impedimento en la acción conjunta. El paciente con esquizofrenia,
como parte de su trastorno de pasividad, puede tener dudas sobre su
continuidad del pasado al presente; el depresivo, como consecuencia al
trastorno del estado de ánimo, lo que con frecuencia no ve es la continuidad
hacia el futuro: «todo está borroso, no hay nada que esperar».
Parte de este sentimiento de continuidad del self es aceptar que los cambios
que se dan en el estado de uno mismo en el presente se deben a la enfermedad.
Esta característica se suele describir en el reconocimiento del estado mental
con el término insight (David, 1990). El individuo sabe que es la misma
persona, pero también que su estado actual de subjetividad se debe al proceso
de la enfermedad.

Estado de posesión
Este trastorno está clasificado en la Clasificación
Internacional de Enfermedades,10.ª revisión, dentro de los trastornos disociativos

373
(de conversión) (F44), en los trastornos de trance y posesión (F44.3)
(Organización Mundial de la Salud, 1992). Sin embargo, a pesar de que el
estado de trance o de alteración de la consciencia sea un prerrequisito, el
estado de posesión no tiene por qué ocurrir necesariamente en el contexto de
un trastorno disociativo o de histeria. Puede suceder en personas normales y
sanas en situaciones inusuales, ya sea como un fenómeno grupal (hipnosis
masiva) o individual; posteriormente se describe un caso así. Hay una
pérdida temporal tanto del sentido de identidad personal como de consciencia
de lo que ocurre alrededor. La persona se comporta (y así se siente) como si
hubiera sido invadida por otra cosa: un espíritu, una fuerza, una deidad o,
incluso, otra persona. La diferencia entre las condiciones que denotan un
trastorno y aquellas que se pueden considerar enmarcadas dentro de un mero
contexto religioso o cultural es que las primeras no son deseadas, causan
angustia al individuo y los que lo rodean y pueden prolongarse más allá del
evento o la ceremonia en la que ha sido inducido dicho estado.
En Sri Lanka se pudo presenciar la posesión de una mujer joven y
completamente sana, casada y con tres hijos, por parte de dos «diosas». La
mujer se había convertido dos años antes en una varama, una curadora con
poderes especiales, cuando «vio» a su suegro fallecido, que se le apareció y le
dijo que tendría un poder sobrenatural para ayudar a otras personas y a su
propia familia. Su marido se había hecho adicto al arak, una bebida alcohólica
local, y para entonces su adicción ya había sumido a su familia en graves
dificultades económicas. Tras esta experiencia, ella ofreció sus servicios como
curandera y solucionadora de dificultades domésticas que pudieran surgir en
su comunidad, y varias personas iban a diario a pedirle ayuda a su casa,
donde había habilitado una habitación como santuario y otra como sala de
espera. Su marido soplaba reiteradamente un cuerno de búfalo y ella cantaba,
sumiéndose en un trance en el que hablaba con las distintas voces de una u
otra diosa, dando consejos a los clientes con la ayuda de su marido como
intérprete. Los habitantes del poblado habían encontrado sus consejos
bastante útiles, había conseguido que su marido adicto tuviera una ocupación
útil y había resuelto por completo los problemas económicos de la familia con
los regalos que recibía a cambio de los servicios prestados.
Un caso diferente, en el que sí hay presente un trastorno psiquiátrico, es el
de una ama de casa de 37 años de Sri Lanka que creía firmemente que había
sido poseída por su abuela, fallecida hacía años; había entrado en trance en
tres ocasiones, perdiendo el contacto con el mundo externo al ver la imagen
de su abuela acercándose a ella e intentando agarrarla del cuello. Estos
episodios eran descritos por la mujer con miedo y angustia. Mostraba
síntomas depresivos, como insomnio, despertares tempranos, pérdida de
apetito y de peso, anergia, fatiga y estado anímico bajo; su madre la había
abandonado cuando tenía 7 años.
Wijesinghe et al. (1976) hicieron una encuesta a una muestra de 7.653
personas de una población semiurbana de Sri Lanka y encontraron 37 sujetos
(9 hombres y 28 mujeres) que habían tenido «estados de trance por posesión»,

374
mostrando un estado de consciencia alterado y un comportamiento sobre el
que los sujetos no reconocían haber tenido responsabilidad, con amnesia del
periodo en que habían permanecido en trance. Estos episodios, con una
duración habitual de 30 minutos, fueron causados por un alto estrés
emocional o por un estímulo cultural obligatorio, como presenciar una
ceremonia de exorcismo. Durante el trance, los sujetos estaban inquietos, con
temblores en el tronco y una gesticulación exagerada, su discurso era
agresivo y exigente y de un humor enfadado; la mayoría de las veces, el
espíritu poseedor era el de un pariente cercano fallecido. Sobre todo en las
mujeres, a medida que la situación continuaba, aumentaban las posibilidades
de que se convirtieran en adeptas de estos estados de trance. Estos autores
solo consideraron que uno de los sujetos tuviera esquizofrenia, aunque 17 de
los 37 sujetos pusieron de manifiesto algún trastorno psiquiátrico activo, la
mayoría de naturaleza neurótica.
Los estados de posesión y de trance se hallan a caballo entre el
comportamiento normativo y el anómalo que puede ser indicativo de un
trastorno. Moreira-Almeida y Cardeña (2011) argumentan que la falta de
sufrimiento personal, la ausencia de una deficiencia social o funcional, la
ausencia de comorbilidad psiquiátrica, el autocontrol sobre la experiencia y el
crecimiento personal son todos indicadores de una experiencia espiritual no
patológica. Lo que sí está claro, sin embargo, es que los estados de posesión y
trance pueden ocurrir en situaciones de enfermedad neurológica, como
lesiones en el ganglio basal y en los lóbulos frontal y parietal (Basu
et al., 2002), por lo que se necesita un modelo integrador que se base en la
neurociencia pero que admita procesos socioculturales e información de
cómo el self ha sido construido socialmente (Seligman y Kirmayer, 2008).
A Jaspers (1997), al escribir sobre tra