UNIVERSIDAD PRIVADA ANTENOR ORREGO

ESCUELA DE MEDICINA HUMANA

Plantilla de presentación de casos

I) ACTIVIDADES INICIALES DEL EQUIPO (ACTIVIDAD ASINCRÓNICA): DESARROLLO Y

DISCUSIÓN DEL CASO VIRTUAL ANTES DE LA SESIÓN DE CLASE
Fecha: 10/11/20

Nombre (s) del (de los) participante(s):

❖ Zafra Fernández Laura
❖ Zamora Manrique Rosario
❖ Zavaleta Ibáñez Stefany

Información del paciente

Tenga cuidado de no incluir ningún detalle que pueda identificar al paciente.
Información del paciente:

Edad: 18 años Masculino x Femenino

Breve descripción de la presentación inicial.

Incluya detalles socioculturales y ocupacionales, fisiológicos y patológicos relevantes.

❖ Procedencia: Moche
❖ Antecedentes Patológicos: Rinitis alérgica tratamiento irregular, se
automedica con cetirizina

Recopilación e interpretación de información clínica.

Historia
Enfocada, estructurada, apropiada para la presentación del paciente. Incluya toda la
información relevante en forma de nota.

Tiempo de Enfermedad: 6 días Forma de Inicio: Insidioso Curso: Progresivo

❖ Enfermedad actual:
Paciente refiere que hace 6 días presenta fiebre de 38.5 a 39°c, escasa rinorrea,
malestar general y odinofagia. Consulta con médico general y le indica
azitromicina 500 mg cada 24 h por 3 días junto a paracetamol 500mg, sin
mejoría. Hace 3 días, por persistir síntomas, médico le indica penicilina
Benzatínica1’200,000 UI junto a dexametasona 4mg intramuscular, sin modificar
cuadro. No presenta tos.
Herramientas de screening y evaluación realizadas al (a la) paciente antes de la
admisión.
Incluya los resultados de cualquier herramienta de screening o evaluación realizada
❖ No refiere

Estudios laboratoriales o de imágenes realizadas y los resultados obtenidos antes de

la admisión de (el) (la) paciente (incluye procedimientos quirúrgicos previos).
Consulte las pautas para asegurarse de que las pruebas sean apropiadas.

❖ Hemograma: 12800 leucocitos (Abastonados:2 Neutrófilos:35-Monocitos:1-

Eosinófilos: 2 Linfocitos:60) se observan linfocitos atípicos
❖ Velocidad de Sedimentación : 40 mmh
❖ Cultivo de secreción faríngea: streptococcus alfa hemolítico

Examen físico
Enfocado, sistemático y apropiado a la presentación del paciente. Incluya solo hallazgos
positivos y negativos relevantes en forma de nota. Incluya los hallazgos del examen del
estado mental (si se realizó).

❖ SOMATOMETRÍA: Peso 65 kg Talla: 1.60cm / Índice de masa Corporal: 25.4

❖ FUNCIONES VITALES: Temperatura: 38,5°c FR: 23 x’ FC: 85 x’
❖ BOCA: petequias en paladar blando, faringe eritematosa,amígdalas aumentadas
de volumen eritematosas con secreción blanquecina
❖ NARIZ: hipertrofia de cornetes inferiores escasa rinorrea clara
❖ OÍDOS: Conducto Auditivo Externo con escaso cerumen, membranas timpánicas
traslucida color nacarado
❖ CUELLO: adenopatías palpables, una a cada lado, de 1,5cm móviles blandas
ligeramente dolorosas en zona cervical posterior.
❖ PULMONES: buen pasaje de Murmullo Vesicular en ambos campos pulmonares
❖ Se palpan adenopatías axilares bilateral

Hacer un diagnóstico, toma de decisiones y razonamiento

¿Cuál es el diagnóstico más probable y POR QUÉ?

❖ Mononucleosis infecciosa por virus de Epstein - Barr :

El paciente se encuentra entre la edad de incidencia (15 -25 años) además de
presentar la tríada clásica de fiebre, linfadenopatías (adenopatía cervical y
 axilar) y signos de faringitis como faringe eritematosa, amígdalas aumentadas de
volumen eritematosas con secreción blanquecina. Siendo también entre los
signos y síntomas de mayor sensibilidad de la Mononucleosis infecciosa: las
petequias en el paladar, la adenopatía axilar, la adenopatía cervical posterior y
la temperatura corporal mayor a 36.5 °C y al recibir tratamiento farmacológico
con antibióticos, este no presentar mejoría.
se confirma con un análisis de laboratorio donde nos presentan linfocitosis
(>12.000 -18.000 leucocitos/mm), con presencia de linfocitos atípicos en su 30-
90%.

● Balfour HH Jr, Dunmire SK, Hogquist KA. Infectious mononucleosis. Clin Transl
Immunology. 2015 Feb 27;4(2). https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25774295/

Haga un comentario sobre cualquier otro diagnóstico considerado y por qué.

¿Qué trastornos graves no se deben omitir?

● Faringoamigdalitis aguda bacteriana: Se considera este diagnóstico diferencial

debido a los signos y síntomas que presenta como odinofagia, fiebre y unas
amígdalas eritematosas con secreción purulenta. Esta se descarta debido a la
persistencia de los síntomas después de haberle dado tratamiento antibiótico.
● El virus de inmunodeficiencia humana: Los pacientes en la etapa de
primoinfección por virus de inmunodeficiencia humana, pueden tener un cuadro
parecido a la mononucleosis infecciosa con la diferencia de que no presenta
linfocitosis atípica.
● Mononucleosis por Adenovirus: se presenta como una infección aguda, que
además puede provocar neumonía, una infección respiratoria alta inespecífica,
fiebre faringoconjuntival o queratoconjuntivitis epidémica, este compromiso
conjuntival puede ayudar al diagnóstico.
● Mononucleosis por Citomegalovirus: el Citomegalovirus es la segunda causa de
síndrome mononucleósico con linfocitosis atípica, presentan linfadenopatía y
faringitis más leves, pero hepatitis y trombocitopenia más frecuentes y graves.
● Toxoplasmosis: Cursa con pequeñas adenopatías y escasa odinofagia, y rara vez
presenta linfocitosis atípica, alteraciones hepáticas o esplenomegalia y suele
relacionarse con exposición a gatos y carnes poco cocinadas.

Tinoco Racero I, Caro Gómez N, Rodríguez Leal C, López Tinoco E. Infecciones por el virus
de Epstein-Barr y citomegalovirus [Infections by Epstein-Barr virus and
cytomegalovirus]. Medicine (Madr). 2014 Mar;11(50):2954-2964.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32287897/

¿Qué condiciones se pueden pasar por alto en esta situación (errores comunes)?

● Se puede ocasionar una resistencia antibiótica al tratar una patología viral como
si fuera una patología bacteriana.
● Se puede pasar por alto una inmunosupresión secundaria a la mononucleosis
que puede ser exacerbada por el tratamiento antibiótico innecesario y el
posterior tratamiento con corticoides.
¿Podría ser esta una de las condiciones ‘enmascaradas’? ¿De ser así, cuáles?

● Si, debido a que en un inicio el paciente fue tratado con antibióticos como si
fuese una faringoamigdalitis bacteriana, sin embargo no hubo mejoría,
confirmando que el diagnóstico no era de origen bacteriano.

Con base en lo anterior, ¿cuál es su diagnóstico provisional o lista de problemas en

esta etapa?

PROBLEMAS DE SALUD

1. Síndrome febril

2. Faringitis

3. Linfadenopatía

4. Neutropenia

6. Linfocitosis con atipia

7. Taquipnea

HIPÓTESIS DX:

1. Mononucleosis infecciosa por EBV

2. Rinitis Alérgica

Solicite los exámenes laboratoriales y de imágenes de mayor precisión diagnóstica de

acuerdo al diagnóstico planteado y según la medicina basada en evidencias.

❖ Hemograma completo: Presencia de Linfocitos Atípicos, para descartar

trombocitopenia y anemia hemolítica.

❖ Frotis sanguíneo: Para identificar linfocitos atípicos, ya que en la

Mononucleosis infecciosa suele haber una leucocitosis importante (>12.000-
18.000 leucocitos/mm), de los cuales del 30 al 90% de los linfocitos son "atípicos"
(con características morfológicas propias).

❖ Anticuerpos heterófilos o prueba de Paul-Bunnell: es la prueba serológica más

específica y sensible para el diagnóstico de la infección por el Virus Epsten Bar.
Estos anticuerpos aparecen entre la primera y segunda semana tras la infección
y persisten hasta 8-12 semanas (o incluso hasta un año).

❖ Anticuerpos frente a antígenos de la cápside viral (VCA). Tipos:

 - VCA-IgM. Están presentes en el momento agudo de la enfermedad y
tienden a desaparecer en 8-12 semanas.

- VCA-IgG. Presentes desde las dos primeras semanas, permanecerán

positivos de por vida.

❖ Perfil hepático: debido a la moderada frecuencia de alteraciones hepáticas

asociadas.

❖ Ecografía abdominal: Para descartar esplenomegalia o rotura esplénica.

Dunmire SK, Hogquist KA, Balfour HH. Infectious Mononucleosis. Curr Top Microbiol
Immunol. 2015;390(Pt 1):211-40. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26424648/

Manejo clínico y razonamiento terapéutico.

Describa el plan de manejo que desarrolló para este paciente. Recuerde incluir cualquier
aspecto farmacológico y no farmacológico, hojas informativas proporcionadas por los
pacientes, referencias hechas y redes de protección social o tipo de seguro. Describa el
manejo inicial, a corto y largo plazo, según corresponda.

La mononucleosis infecciosa tiene una resolución espontánea en un periodo de tiempo

de 2-3 semanas, por lo que no se dispone de fármacos específicos para su tratamiento.
El principal tratamiento se da para la sintomatología:

Manejo no farmacológico:

a) Manejo de soporte:
- Reposo relativo
- Aislamiento
- Hidratación adecuada
- Dieta blanda

Manejo farmacológico:

b) Manejo de síntomas:
- Antipiréticos: Paracetamol 1g / 12h, o solo en caso de fiebre
- Antiinflamatorios - analgesicos: AINES: ibuprofeno 500 mg/12h
- Corticoides sistémicos: Prednisona 1mg/kg -> máx 60 mg por 4 - 7 días. Dar
cuando hay una obstrucción de vía aérea (niveles de recomendación baja),
anemia hemolítica o afectación miocárdica.
- no se recomienda ácido acetilsalicílico para evitar el síndrome de Reye, por ser
una infección vírica. Tampoco antibióticos betalactámicos por complicación
con exantema.
c) Manejo antiviral: Este tratamiento se suele usar en pacientes
inmunocomprometidos y en pacientes que presentan complicaciones.

Aciclovir dosis

- En niños 10 mg por kg por 10 días

 - En adultos 800 mg cada 5 horas por 10 días

EVOLUCIÓN:

● Monitorizar al paciente o evaluar mediante un hemograma completo seriado si

presenta alteraciones hematológicas como leucopenias, trombocitopenias con
hemorragias (en este caso usar corticoides) o anemia microcítica.
● Evaluar perfil hepático para evaluar la elevación de transaminasas sobre todo del
ALT
● Estar atento a los signos de alerta como:
- Dolor abdominal
- Dificultad respiratoria

Si es así comunicarse inmediatamente con el médico de cabecera o ir por el

servicio de emergencia o derivar a un centro de salud de mayor nivel en caso
de estar en una zona alejada.

d) Tratamiento para la rinitis

¿Cómo se aseguró de que el plan de manejo estuviera centrado en el paciente?

Nos basamos únicamente en la sintomatología presentada por el paciente, así como los
resultados de sus pruebas complementarias y los datos obtenidos de su historia clínica.

Razonamiento terapéutico
¿A qué recursos o pautas se refirió cuando consideró recetar? ¿Por qué eligió estas
opciones terapéuticas para este paciente?¿Qué necesitó tener en cuenta al recomendar
estas opciones?

Para el tratamiento de la mononucleosis infecciosa:

 - González Herrera R, Rómulus Calvet J, Sanfiz Vila JM. Diagnóstico y tratamiento
de la mononucleosis infecciosa. Rev Cubana Med [Internet]. 2020 [citado 2020
Nov 10];5(4):[aprox. 0 p.]. Disponible en:
http://www.revmedicina.sld.cu/index.php/med/article/view/694
- CENETEC. Guía de práctica clínica del gobierno federal de México. 2010.
http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/485_GPC_
Mononucleosis/IMSS-485-11-GER_Munonucleosis_Infecciosa.pdf
- Gómez Ayala,Adela-Emilia. JOURNAL. Mononucleosis infecciosa. Revisión y
actualización. Farmacia Profesional. 23, 1; 48; 51; 2009. 02139324.
https://www.elsevier.es/es-revista-farmacia-profesional-3-articulo-
mononucleosis-infecciosa-revision-actualizacion-13132075

Para la Rinitis:

- Baena-Cagnani CE, Canonica GW, Zaky-Helal M, Maximiliano-Gómez R,

Compalati E, et al. The international survey on the management of allergic
rhinitis by physicians and patients (ISMAR). World Allergy Organ J. 2015;8(1):10.
DOI: 10.1186/s40413-015-0057-0
- Baena-Cagnani CE, Solé D, González-Díaz SN, Zernotti ME, Sisul JC, Sánchez BM,
et al. Actualización de rinitis alérgica y su impacto en el asma (ARIA 2008). La
perspectiva latinoamericana. Rev Alerg Mex. 2009;56(2):56-63.

Ciencias clínicas: Realice un mapa conceptual de los problemas de salud del caso clínico,
el abordaje de diagnóstico clínico y terapéutico y los exámenes complementarios de
mayor precisión diagnóstica sobre la enfermedad del paciente, de acuerdo a la medicina
basada en evidencias con referencias bibliográficas actualizadas según las normas de
Vancouver.

Balfour HH Jr, Dunmire SK, Hogquist KA. Infectious mononucleosis. Clin Transl
Immunology. 2015 Feb 27;4(2). https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25774295/
 Ciencias básicas biomédicas subyacentes al diagnóstico principal (física, biología (celular y molecular), anatomía, histología, embriología,
fisiología, bioquímica, microbiología, patología, genética, farmacología y toxicología). ¿Qué aspectos de las ciencias básicas explican las
manifestaciones clínicas del paciente?.
 ● Fugl A, Andersen CL. Epstein-Barr virus and its association with disease - a review
of relevance to general practice. BMC Fam Pract. 2019 May 14;20(1):62.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31088382/

● Dunmire SK, Hogquist KA, Balfour HH. Infectious Mononucleosis. Curr Top
Microbiol Immunol. 2015;390(Pt 1):211-40.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26424648/

Explique la conducta o comportamiento del paciente relacionado con su enfermedad

(Las ciencias de la conducta o del comportamiento son un conjunto de disciplinas que
centran su atención en la conducta humana en la medida en que influye y es influida por
las actitudes, el comportamiento y la necesidad de otras personas. Las disciplinas son:
antropología, pedagogía, ciencias políticas, psiquiatría, psicología, criminología y
sociología). SOLO APLICA PARA EL CURSO DE PSIQUIATRÍA

● No aplica

Asociarse con el paciente, la familia y la comunidad para mejorar la salud

a través de prevención de enfermedades y promoción de la salud
¿Qué recursos comunitarios se consideran / ofrecen / organizan?

- realizar campañas de salud en el centro hospitalario de la comunidad

- realizar charlas educativas sobre la mononucleosis infecciosa
- realizar charlas educativas sobre la necesidad de una correcta higiene personal
- realizar campañas de vacunación contra el virus del epstein barr

¿Cómo se aseguró de que la atención del paciente no se fragmente? ¿En qué nivel de
atención en una red integrada de servicios de salud se resuelve su enfermedad? (Para
los alumnos que han llevado el curso de gerencia y administración de servicios de
salud)

Se evita una fragmentación de la información del paciente al no realizar transferencias

y tratarlo en un solo centro, además de manejar de manera adecuada su historial clínico.
Debido a que el paciente requiere de un médico general y un especialista en
otorrinolaringología, se lo tratara en un centro hospitalario de segundo nivel.

¿Qué estrategias de detección y prevención (primaria, secundaria, terciaria o

cuaternaria) implementó para este paciente, si hay alguna? ¿Por qué?
Prevención primaria:

- Dar charlas para la población sobre la mononucleosis infecciosa, formas de

transmisión y qué síntomas presenta

- Realizar campañas de educación sobre cuidados higiénicos (lavado de boca,

lavado de manos, evitar contacto con secreciones)

- Campañas de vacunas contra el Virus del Epstein Barr

Prevención secundaria:

- Realizar un diagnóstico temprano

- Realizar pruebas serológicas para Virus de Epstein Barr (anticuerpos heterófilos,

Monospot, Monotest)

- Tratamiento no farmacológico y sintomático

Prevención terciaria:

- Tratamiento con corticoides, no requiere tratamiento quirúrgico

- Control de daño

Prevención cuaternaria:

- Se evita sobre intervencionismo médico

- Pruebas de seguimiento y control

Salud Pública: ¿Hubo alguna consideración de salud pública? Realice un mapa

conceptual sobre aspectos de salud pública enfatizando los aspectos preventivo-
promocionales (prevención primaria, secundaria, terciaria y cuaternaria) relacionados
con el caso clínico de acuerdo a la medicina basada en evidencias con referencias
bibliográficas actualizadas según las normas de Vancouver.

Sistemas de práctica general y requisitos reglamentarios.

Sistemas de práctica general y requisitos reglamentarios.
¿Hubo alguna inquietud o problema relacionado con la confidencialidad del
paciente? Considere los requisitos de informes obligatorios / voluntarios.

Dado que no es una enfermedad de alto contagio que pueda exponer a la familia o
comunidad a la misma, no hubo necesidad de infringir la confidencialidad del paciente.

Por otro lado, se utilizó únicamente los datos de la historia clínica del paciente que
pudieran dar guía sobre su estado de salud y consecuente diagnóstico sin afectar la
privacidad de sus datos personales.

¿Qué necesitó tener en cuenta con respecto al consentimiento informado?

Según el artículo N° 59 del Código de Ética y Deontología del Colegio Médico del Perú
(2018), en pacientes que requieren procedimientos diagnósticos o terapéuticos que
impliquen riesgos mayores o el mínimo, el médico debe solicitar consentimiento
informado por escrito, por medio del cual se les comunique en qué consisten, así como
las alternativas posibles, la probable duración, los límites de confidencialidad, la relación
beneficio/riesgo y beneficio/costo.
Además, para obtener el consentimiento informado el paciente debe estar consciente y
en todas sus facultades puesto que debe tener en cuenta los beneficios y complicaciones
del proceso. En caso esto no ocurra, se realizará la explicación a la pareja o a los padres
quienes tomarán el puesto de tutor legal y tomarán las decisiones médicas. En última
instancia y en caso de emergencia cuando el paciente se halla solo, un fiscal de distrito
será llamado para tomar la decisión médico legal.

En el caso presentado, nuestro paciente no requiere de un proceso quirúrgico.

¿Hubo alguna consideración ética / médico-legal para este caso?

Idoneidad para conducir, informes médicos, certificado de defunción, etc.

❖ Si, el paciente pudo sufrir algún efecto secundario debido al tratamiento

erróneo, recibió antibióticos cuando se trataba de una enfermedad viral y
provocó la demora en el tratamiento de su patología real.

Resultado
¿Cuál fue el resultado de este caso?

Reflexiones sobre su aprendizaje obtenido en el caso clínico. Esta autoreflexión es

individual por cada participante del equipo.

Reflexiones: ¿Cuáles son las 3 cosas que has aprendido de este caso? Responder de
manera individual los integrantes del equipo. Reflexione sobre su aprendizaje sobre el
caso desarrollado

Referencias bibliográficas (Normas de Vancouver)

1. Balfour HH Jr, Dunmire SK, Hogquist KA. Infectious mononucleosis. Clin Transl
Immunology. 2015 Feb 27;4(2). https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25774295/
2. Tinoco Racero I, Caro Gómez N, Rodríguez Leal C, López Tinoco E. Infecciones por
el virus de Epstein-Barr y citomegalovirus [Infections by Epstein-Barr virus and
cytomegalovirus]. Medicine (Madr). 2014 Mar;11(50):2954-2964.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32287897/
3. Dunmire SK, Hogquist KA, Balfour HH. Infectious Mononucleosis. Curr Top
Microbiol Immunol. 2015;390(Pt 1):211-40.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26424648/
 4. González Herrera R, Rómulus Calvet J, Sanfiz Vila JM. Diagnóstico y tratamiento
de la mononucleosis infecciosa. Rev Cubana Med [Internet]. 2020 [citado 2020
Nov 10];5(4):[aprox. 0 p.]. Disponible en:
http://www.revmedicina.sld.cu/index.php/med/article/view/694
5. CENETEC. Guía de práctica clínica del gobierno federal de México. 2010.
http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/485_GPC_
Mononucleosis/IMSS-485-11-GER_Munonucleosis_Infecciosa.pdf
6. Gómez Ayala,Adela-Emilia. JOURNAL. Mononucleosis infecciosa. Revisión y
actualización. Farmacia Profesional. 23, 1; 48; 51; 2009. 02139324.
https://www.elsevier.es/es-revista-farmacia-profesional-3-articulo-
mononucleosis-infecciosa-revision-actualizacion-13132075
7. Baena-Cagnani CE, Canonica GW, Zaky-Helal M, Maximiliano-Gómez R,
Compalati E, et al. The international survey on the management of allergic
rhinitis by physicians and patients (ISMAR). World Allergy Organ J. 2015;8(1):10.
DOI: 10.1186/s40413-015-0057-0
8. Baena-Cagnani CE, Solé D, González-Díaz SN, Zernotti ME, Sisul JC, Sánchez BM,
et al. Actualización de rinitis alérgica y su impacto en el asma (ARIA 2008). La
perspectiva latinoamericana. Rev Alerg Mex. 2009;56(2):56-63.
9. Fugl A, Andersen CL. Epstein-Barr virus and its association with disease - a review
of relevance to general practice. BMC Fam Pract. 2019 May 14;20(1):62.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31088382/
10. Dunmire SK, Hogquist KA, Balfour HH. Infectious Mononucleosis. Curr Top
Microbiol Immunol. 2015;390(Pt 1):211-40.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26424648/

II) ACTIVIDADES INTERMEDIAS:

ALUMNO(S): sube(n) a la plataforma virtual el caso clínico desarrollado antes de la hora

II) ACTIVIDADES INTERMEDIAS – SESIÓN DE CLASE (SINCRÓNICA):

EQUIPO DE ALUMNOS: Presentan el caso clínico durante la sesión de clase durante 15
minutos en diapositivas de los 3 mapas conceptuales confeccionados, relacionados con
el caso clínico desarrollado y que incluyen aspectos biomédicos (un mapa conceptual),
de salud pública (un mapa conceptual) y clínicos (un mapa conceptual).
DOCENTE: retroalimentación 1 y evaluación formativa al final de la sesión de clase; luego
deja tarea a los alumnos para que desarrollen el manejo de una complicación o
recurrencia relacionada al caso clínico según la medicina basada en evidencias
III) ACTIVIDADES FINALES (ACTIVIDAD ASINCRÓNICA):
ALUMNO(S): sube(n) a la plataforma virtual en las siguientes 48 horas este formato ccon
el caso clínico con las observaciones levantadas en la retroalimentación 1 y el manejo
de la complicación o recurrencia según la medicina basada en evidencias.
DOCENTE: Proporciona retroalimentación 2 y evaluación formativa y sumativa según
rúbrica del caso clínico completo incluyendo el manejo de la complicación o recurrencia
al final del módulo dejando constancia de la retroalimentación 2 en el portafolio virtual.