CÁMARA NACIONAL ELECTORAL

PODER JUDICIAL DE LA NACIÓN

RENUNCIA A LA AFILIACIÓN PARTIDARIA
Fecha de presentación:

Datos del ciudadano:

Apellido/s:
Consignar el/los apellido/s como consta/n en el documento cívico

Nombre/s:
Consignar el/los nombre/s como consta/n en el documento cívico
Documento
DNI LE LC Número:
Tipo:
Indicar el que corresponda.

Domicilio:

Número: Piso: Depto:

Localidad: Distrito:
Indicar la provincia (o C.A.B.A.) donde registra el domicilio.

Teléfono: ( ) - E-mail:

En los términos del artículo 25 quater de la ley 23.298 -modif. por ley 26.571-, artículos 10 y 12 del
decreto 937/10 (marque el que corresponda):
Renuncio a la afiliación al partido
político...............................................................................................................

Renuncio a la afiliación a cualquier partido político que registre a la fecha.

Firma
(o, en su caso, impresión del dígito pulgar derecho)
…………………………....................................……
Aclaración

El día ...........del mes de..............................................del año dos mil................, la C.N.E. recibió la

renuncia a la afiliación partidaria a nombre
D.N.I. N°..............................................................

Firma autorizada:

Formulario Nº 37 CNE