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PROCESO F1.A1.LM5.
PP 6/3/2020
PROMOCIÓN Y PREVENCIÓN
Versión 3 Página 1 de 2
FORMATO DE ACOMPAÑAMIENTO TELEFÓNICO Clasificación de la Información:
Pública
Nombres y apellidos del agente educativo o madre comunitaria: Fecha: Nombre de Unidad de Servicio (UDS): Código Unidad de Servicio (UDS):
NELVIS CERA OROZCO 28/12/2020 VILLA KARLA 87581144770
.
. II. DATOS PERSONA QUE ATIENDE EL ACOMPAÑAMIENTO III. DATOS DEL ACOMPAÑAMIENTO REALIZADO IV. CARACTERIZACIÓN DEL HOGAR
15. Acceso a 16. Acceso a

6. Tipo de 8. Hora 10. Llamada agua para frutas y
3. Tipo de documento Acompañamiento inicio 9. Hora final Exitosa 13. # de cocinar o tomar verduras
1. Número de 11. # Total de 12. # de niñas y mujeres 14. # de
documento del Opción múltiple, ver 4. Numero de Opción múltiple, ver personas en el niños de 0 a 5 gestantes en el personas SI / NO / NO SI / NO / NO
No. usuario(a) 2. Nombre usuario(a) opciones en instructivo documento 5. Nombres y apellidos opciones en instructivo 7. Teléfono hh:mm hh:mm SI / NO hogar años Hogar mayores de 60 APLICA APLICA
1 1,242,190,595 ELIESER JOSE BONETT RIVAS 2. Cédula ciudadanía 44,159.829 IBIS RIVAS FERNANDEZ 1. Telefónico pedagógico 3024239086 9:00 9:15 SI 4 1 0 0 SI SI
2 1,044,671,658 YARCENNYS ELENA NAVARRO HERNANDEZ 2. Cédula ciudadanía 1,143,141,035 MARLES HERNANDEZ GARAVITO 1. Telefónico pedagógico 3017939191 9:30 9:48 SI 8 2 0 0 SI SI
3 1,129,512,264 YURIS ISABEL ANAYA MANCILLA 2. Cédula ciudadanía 1,129,512,264 YURIS ANAYA MANCILLA 1. Telefónico pedagógico 3008639421 10:15 10:38 SI 3 0 1 0 SI SI
SAYED CAROLINA FONSECA MIRANDA
4 1,242,191,132 2. Cédula ciudadanía 44,150,785 SANDRA MIRANDA GONZALEZ 1. Telefónico pedagógico 3183608817 9:50 10:10 SI 3 0 1 0 SI SI
5 1,044,233,053 ORIANA AVENDAÑO DIAZ 2. Cédula ciudadanía 1,042,449,454 GERELDINE DIAZ NIEBLES 1. Telefónico pedagógico 3004050831 10:40 10:55 SI 5 1 0 0 SI SI
6 1,242,488,329 ANA VICTORIA BROCHERO GARCIA 2. Cédula ciudadanía 1,050,038,182 CRISTINA GARCIA 1. Telefónico pedagógico 3008888139 11:00 11.18 SI 4 2 0 0 SI SI
7 1,043,711,702 SAID ANDRES BECERRA GUTIERREZ 2. Cédula ciudadanía 1,082,993,666 SHIATHA GUTIERREZ 1. Telefónico pedagógico 3215505856 9:30 9;45 SI 4 2 0 0 SI SI
8 1,047,437,699 KELLYS JOHANA MIRANDA CERA 2. Cédula ciudadanía 1,047,437,699 KELLYS JOHANA MIRANDA CERA 1. Telefónico pedagógico 3045291310 1:00 1:15 SI 3 0 1 0 SI SI
9 1,046,737,825 ISABELLA MARIA MALDONADO OVIEDO 2. Cédula ciudadanía 1,043,134,378 YURLEIDIS OVIEDO 1. Telefónico pedagógico 3004970562 9:50 10:05 SI 4 1 1 0 SI SI
10 1242190843 KEYLLER SAMUEL DE AVILA RODRIGUEZ 2. Cédula ciudadanía 32,855,804 MARLEDIS RODRIGUEZ GUERRERO 1. Telefónico pedagógico 3004327645 12:00 12;15 SI 4 o 1 0 SI SI
11 1,240,691,822 ALEJANDRO RAFAEL RODRIGUEZ RODRIGUEZ 2. Cédula ciudadanía 1,124,053,578 MARIA RODRIGUEZ DIAZ 1. Telefónico pedagógico 3046134687 2:00 2;15 SI 8 0 o 1 SI SI
KATILY SOFIA JARAMILLO RODRIGUEZ
12 1,044,672,721 2. Cédula ciudadanía 1,234.890.917 ISAURA RODRIGUEZ MASCOTE 1. Telefónico pedagógico 3235367156 1:30 1:45 SI 3 0 1 0 SI SI
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Firma del agente educativo
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LOS DATOS PROPORCIONADOS SERÁN TRATADOS DE ACUERDO A LA POLÍTICA DE TRATAMIENTO DE DATOS PERSONALES DEL ICBF Y A LA LEY 1581 DE 2012
PROCESO F1.A1.LM5.PP 6/2/2020
Pública
V. ESQUEMA DE VACUNACIÓN VI. IDENTIFICACIÓN DE NOVEDADES VII. CIERRE DEL ACOMPAÑAMIENTO

18. ¿Durante el período de
aislamiento preventivo, ha
17. ¿El usuario cuenta acudido a los servicios de 24. Novedad 3.
con el carné de salud para la aplicación del 19. En caso que la respuesta (Presuntas 26. Novedad 5. 27. Novedad 6.
vacunas actualizado, esquema de vacunación de anterior sea “NO” , indague ¿Por 20. Número 22. Novedad 1. 23. Novedad 2. situaciones de (Hábitos (Hábitos
según su edad o niñas, niños o mujeres qué no ha asistido a la cita de personas con 21. Número de (Alertas (Alertas violencia en el 25. Novedad 4. alimentarios – alimentarios – 30. Fecha y hora siguiente
período gestacional? gestantes? vacunación? síntomas de personas sociales) emocionales) hogar) (Sedentarismo) consumo) horarios) llamada
19.1 En caso de selecciona en la enfermedades aisladas o bajo 29. Indique los
Opción múltiple, ver opciones en pregunta anterior " 7. Otro", respiratorias cuidado SI / NO / NO SI / NO / NO SI / NO / NO SI / NO / NO SI / NO / NO SI / NO / NO 28. Otras novedades y números de las
No. SI / NO SI / NO instructivo mencione cual. en el hogar médico APLICA APLICA APLICA APLICA APLICA APLICA observaciones prácticas trabajadas dd/mm/aaaa hh:mm
1 SI SI 0 0 NO NO NO NO NO SI 11-.13-14 11/4/2021 9:00
12 SI SI 0 0 NO NO NO NO NO NO 11-.13-14 11/4/2021 1:30
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Pública
I. DATOS USUARIO II. DATOS PERSONA QUE ATIENDE EL ACOMPAÑAMIENTO III. DATOS DEL ACOMPAÑAMIENTO REALIZADO IV. CARACTERIZACIÓN DEL HOGAR
15. Acceso a
8. Hora 10. Llamada
3. Tipo de documento 6. Tipo de Acompañamiento 9. Hora final 13. # de agua para
No. 1. Número de inicio Exitosa 11. # Total de 12. # de niñas y 14. # de
4. Numero de mujeres cocinar o tomar
documento del 2. Nombre usuario(a) 5. Nombres y apellidos 7. Teléfono personas en el niños de 0 a 5 personas
documento gestantes en el
usuario(a) hogar años mayores de 60
Hogar
Opción múltiple, ver Opción múltiple, ver opciones en SI / NO / NO

hh:mm hh:mm SI / NO
opciones en instructivo instructivo APLICA
1 1,242,190,465 LIZ VALENTINA ROJAS MERCADO 2. Cédula ciudadanía 1,124,037,259 CAROLINA MERCADO 1. Telefónico pedagógico 3016085362 9:00 9:15 SI 5 1 0 0 SI
2 1,043,492,767 JAFET DAVID SALINAS CABARCAS 2. Cédula ciudadanía 1,143,154,449 YUBERLIS CABARCAS 1. Telefónico pedagógico 3148088555 9:30 9:45 SI 3 1 0 0 SI
3 1,242,190,940 MIGUEL ANTONIO MUOZ ODRIGUEZ 2. Cédula ciudadanía 1,007,117,206 MICHELL RODRIGUEZ 1. Telefónico pedagógico 3045255772 10:00 10:16 SI 7 1 0 0 SI
4 1,043,194,944 VALERIA ELAGUILA ZAPATA 2. Cédula ciudadanía 1,001,888,204 LISETH ZAPATA 1. Telefónico pedagógico 3014833037 10:20 10:45 SI 8 2 2 1 SI
5 1,239,388,615 ALAN SMITH SOLANO AURELA 2. Cédula ciudadanía 1,143,120,983 SONIA AURELA DE LA HOZ 1. Telefónico pedagógico 3023852504 10:45 11:05 SI 3 0 1 0 SI
6 1,242,190,493 ROINER DE JESUS MERCADO RODRIGUEZ 2. Cédula ciudadanía 1,042,472,421 MARIANNYS MERCADO 1. Telefónico pedagógico 3007529429 11:10 11.25 SI 9 4 0 0 SI
7 1,158,468,924 MOISÉS RÍOS FERNANDEZ 2. Cédula ciudadanía 18,833,891 MARYCARMEN FERNANDEZ 1. Telefónico pedagógico 3128467493 9.00 9:15 SI 11 3 0 0 SI
8 1,043,195,271 JAIBER JOSUE BARRIOS MADERA 2. Cédula ciudadanía 1,102,894,372 KEILIN MADERA 1. Telefónico pedagógico 3014193201 9:40 10:00 SI 4 1 0 0 SI
9 1,158,468,929 ARANZA IRISBETH CAMPOS OSORIO 2. Cédula ciudadanía 16,561,762 AURA OSORIO 1. Telefónico pedagógico 3015891593 12:00 12:20 SI 4 1 0 0 SI
10 1,240,291,491 ELIAN DAVID ESPITIA CARPIO 2. Cédula ciudadanía 1,041,256,937 ALEXANDRA CARPIO 1. Telefónico pedagógico 3128348444 1:30 1:45 SI 6 1 1 0 SI
11 1,044,671,705 SAID ALEJANDRO RIOS DILBOR 2. Cédula ciudadanía 1,007,116,435 YORLIN DILBOR 1. Telefónico pedagógico 3103777500 1:50 2:05 SI 4 2 0 0 SI
12 24,242,855 YOSELIN RASANGEL MORA GONZALEZ 2. Cédula ciudadanía 1,240 YOSELIN MORA 1. Telefónico pedagógico 3012826143 2:10 2;25 SI 3 1 1 0 SI
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Clasificación de la Información:
Pública
IV. CARACTERIZACIÓN DEL HOGAR
16. Acceso a
frutas y
verduras
SI / NO / NO
APLICA
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
este documento… piense en el medio ambiente!

documento se considera como COPIA NO CONTROLADA
A LA POLÍTICA DE TRATAMIENTO DE DATOS PERSONALES DEL ICBF Y A LA LEY 1581 DE 2012
Pública

17. ¿El usuario cuenta aislamiento preventivo, ha 24. Novedad 3.
19. En caso que la respuesta 26. Novedad 5. 27. Novedad 6.
con el carné de acudido a los servicios de 20. Número 22. Novedad 1. 23. Novedad 2. (Presuntas
anterior sea “NO” , indague ¿Por 21. Número de 25. Novedad 4. (Hábitos (Hábitos 30. Fecha y hora siguiente
vacunas actualizado, salud para la aplicación del personas con (Alertas (Alertas situaciones de
No. qué no ha asistido a la cita de 19.1 En caso de selecciona en la personas (Sedentarismo) alimentarios – alimentarios – 29. Indique los llamada
según su edad o esquema de vacunación de síntomas de sociales) emocionales) violencia en el 28. Otras novedades y
vacunación? pregunta anterior " 7. Otro", aisladas o bajo consumo) horarios) números de las
período gestacional? niñas, niños o mujeres enfermedades hogar) observaciones
mencione cual. cuidado prácticas trabajadas
gestantes? respiratorias
médico
en el hogar
Opción múltiple, ver opciones en SI / NO / NO SI / NO / NO SI / NO / NO SI / NO / NO SI / NO / NO SI / NO / NO
SI / NO SI / NO dd/mm/aaaa hh:mm
instructivo APLICA APLICA APLICA APLICA APLICA APLICA
1 SI 0 0 SI no NO NO NO SI 9:00
SI 11-.13-14 11/5/2021
2 SI 0 0 NO SI NO NO NO SI 9:30
SI 11-.13-14 11/5/2021
3 SI 0 0 NO NO NO NO NO SI 10:00
SI 11-.13-14 11/5/2021
4 si 0 0 NO NO NO NO NO SI 10:20
si 11-.13-14 11/5/2021
5 0 0 SI NO NO NO NO SI 10:45
SI SI 11-.13-14 11/5/2021
6 0 0 NO NO NO NO SI SI 11:10
SI SI 11-.13-14 11/5/2021
7 0 0 SI NO NO NO NO SI 9.00
SI SI 11-.13-14 11/5/2021
8 0 0 NO NO NO NO NO SI 9:40
SI SI 11-.13-14 11/5/2021
SI SI 11-.13-14 11/5/2021
SI SI 11-.13-14 11/5/2021
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SI SI 11-.13-14 11/5/2021
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Pública
15. Acceso a
10. Llamada agua para
3. Tipo de documento 6. Tipo de Acompañamiento 8. Hora inicio 9. Hora final Exitosa 13. # de cocinar o tomar
1. Número de 11. # Total de 12. # de niñas y mujeres 14. # de
documento del Opción múltiple, ver 4. Numero de Opción múltiple, ver opciones personas en el niños de 0 a 5 gestantes en el personas SI / NO / NO
No. usuario(a) 2. Nombre usuario(a) opciones en instructivo documento 5. Nombres y apellidos en instructivo 7. Teléfono hh:mm hh:mm SI / NO hogar años Hogar mayores de 60 APLICA
1 1,240,692,353 MAYRETM YEPES DE LA OSSA 2. Cédula ciudadanía 1,143,161,091 MAYRETH YEPEZ 1. Telefónico pedagógico 3127229207 10:40 AM 10:55 AM SI 6 3 1 0 SI
2 1,046,737,657 SAMUEL YUDEX RODRIGUEZ 2. Cédula ciudadanía 1,124,034,443 TIBISAY RODRIGUEZ 1. Telefónico pedagógico 3024473901 01:20 p.m 01:35 p.m SI 7 1 0 1 SI
3 1,242,190,770 SALOME RAMIREZ RODRIGUEZ 2. Cédula ciudadanía 1,001,879,212 ANGUIE RODRIGUEZ 1. Telefónico pedagógico 31263003870 01:40 p.m 01:55 p.m SI 8 1 0 0 SI
4 1,242,190,886 GRIEZMANN SMITH OROZCO SALAS 2. Cédula ciudadanía 1,045,705,661 RUBI SALA 1. Telefónico pedagógico 3104576329 2:00 p.m 2:15 p.m SI 3 1 1 0 SI
5 1,043,194,991 JOSUE REALES DOMINGUEZ 2. Cédula ciudadanía 1,128,128,852 MARIBEL DOMINGUEZ 1. Telefónico pedagógico 3155090795 2;20 2:45 AM SI 4 1 0 0 SI
6 1,242,190,054 EMMA BERMUDEZ VILLAREAL 2. Cédula ciudadanía 1,143,453,761 ANA MARRUGO 1. Telefónico pedagógico 3023342032 9:00 AM 9:15 AM SI 4 1 0 0 SI
7 1,234,896,842 DARIANNYS SOFIA RINCON BARRIOS 2. Cédula ciudadanía 1,042,435,374 MARIA BARRIOS 1. Telefónico pedagógico 3045259162 8:05 8:20 SI 7 1 1 1 SI
1240291203
8 DANIELA SOFIA SAN JUAN BARRIOS 2. Cédula ciudadanía 1,193,514,187 RAQUEL BARRIOS 1. Telefónico pedagógico 3007772682 8:41 9:07 SI 11 4 0 0 SI
9 1,047,064,666 JUAN DE DIOS DIAZ CABARCAS 2. Cédula ciudadanía 1,002,100,763 KEINIS CABARCAS 1. Telefónico pedagógico 3002787467 9:13 9:30 SI 5 2 0 0 SI
10 1,043,195,267 ELEN CRISTINA CAMARGO BORGUESHE 2. Cédula ciudadanía 1,151,476,065 CRISTINA CAMARGO 1. Telefónico pedagógico 3016936540 9:58 10:07 SI 3 1 0 0 SI
11 1,043,195,893 KILIAM DAVID MONTERO BARRAGAN 2. Cédula ciudadanía 1,002,096,675 ELIZABETH BARRAGAN 1. Telefónico pedagógico 3016356819 10:15 10:35 SI 4 0 1 1 SI
12 1,102,150,016 EYDER JOSE MORENO RODRIGUEZ 2. Cédula ciudadanía 1,045,720,221 MILDRETH RODRIGUEZ 1. Telefónico pedagógico 3108928440 11:00 11:15 SI 7 3 1 2 SI
13 1,043,194,952 AUSTIN DANIEL ORTEGA RODRIGUEZ 2. Cédula ciudadanía 1,043,194,952 MAYLIN RODRIGUEZ 1. Telefónico pedagógico 3108948440 1;00 1:20 SI 7 3 0 2 SI
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Pública
16. Acceso a
frutas y
verduras
SI / NO / NO
APLICA
SI
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SI
SI
ocumento… piense en el medio ambiente!

umento se considera como COPIA NO CONTROLADA
POLÍTICA DE TRATAMIENTO DE DATOS PERSONALES DEL ICBF Y A LA LEY 1581 DE 2012
Pública

aislamiento preventivo, ha
17. ¿El usuario cuenta acudido a los servicios de 24. Novedad 3.
con el carné de salud para la aplicación del 19. En caso que la respuesta (Presuntas 26. Novedad 5. 27. Novedad 6.
vacunas actualizado, esquema de vacunación de anterior sea “NO” , indague ¿Por 20. Número 22. Novedad 1. 23. Novedad 2. situaciones de (Hábitos (Hábitos
según su edad o niñas, niños o mujeres qué no ha asistido a la cita de personas con 21. Número de (Alertas (Alertas violencia en el 25. Novedad 4. alimentarios – alimentarios – 30. Fecha y hora siguiente
período gestacional? gestantes? vacunación? síntomas de personas sociales) emocionales) hogar) (Sedentarismo) consumo) horarios) llamada
19.1 En caso de selecciona en la enfermedades aisladas o bajo 29. Indique los
Opción múltiple, ver opciones en pregunta anterior " 7. Otro", respiratorias cuidado SI / NO / NO SI / NO / NO SI / NO / NO SI / NO / NO SI / NO / NO SI / NO / NO 28. Otras novedades y números de las
No. SI / NO SI / NO instructivo mencione cual. en el hogar médico APLICA APLICA APLICA APLICA APLICA APLICA observaciones prácticas trabajadas dd/mm/aaaa hh:mm
1 SI SI 0 0 NO NO NO NO NO SI 11-.13-14 11/5/2021 10:40 AM
2 SI SI 0 0 NO NO NO NO NO SI 11-.13-14 11/5/2021 01:20 p.m
3 SI SI 0 0 NO NO NO NO NO NO 11-.13-14 11/5/2021 01:40 p.m
4 SI SI 0 0 NO SI NO NO NO SI 11-.13-14 11/5/2021 2:00 p.m
5 SI SI 0 0 NO NO NO NO NO SI 11-.13-14 11/5/2021 2;20
6 SI SI 0 0 NO NO NO NO NO SI 11-.13-14 11/5/2021 9:00 AM

ESTA PRESENTANDO
7 SI SI 0 0 NO NO NO NO NO SI PROBLEMAS CON LA 11-.13-14 11/5/2021 8:05
ALIMENTACION DE ELLA Y SU
8 SI SI 0 0 NO SI NO NO NO SI FAMILIA 11-.13-14 11/5/2021 8:41
13 SI NO 7. Otro ESTA AGRIPADO NO NO NO NO NO SI 11-.13-14 11/5/2021 1;00
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Pública
15. Acceso a
10. Llamada
3. Tipo de documento 6. Tipo de Acompañamiento 8. Hora inicio 9. Hora final 13. # de agua para
No. 1. Número de Exitosa 11. # Total de 12. # de niñas y 14. # de
4. Numero de mujeres cocinar o tomar
documento del 2. Nombre usuario(a) 5. Nombres y apellidos 7. Teléfono personas en el niños de 0 a 5 personas
documento gestantes en el
usuario(a) hogar años mayores de 60
Hogar
Opción múltiple, ver Opción múltiple, ver opciones en SI / NO / NO

hh:mm hh:mm SI / NO
opciones en instructivo instructivo APLICA
1 1,043,195,260 IAN JACOB PEREZ YEPES 2. Cédula ciudadanía 1,002,229,506 GINA CASTRO 1. Telefónico pedagógico 3012822546 9:00 9:15 SI 7 2 0 0 SI
2 1,158,468,712 2. Cédula ciudadanía 21,158,046 GABRIELA RIVAS 1. Telefónico pedagógico 3012896130 10:00 10:20 SI 8 1 0 0 SI
SAMUEL YUDEX RODRIGUEZ
3 1,047,064,572 2. Cédula ciudadanía 1,045,732,686 ROSA DE ALBA 1. Telefónico pedagógico 3043517683 10:30 10:50 SI 6 2 0 0 SI
SALOME RAMIREZ RODRIGUEZ
4 1,043,195,337 2. Cédula ciudadanía 1,002,095,409 SUSAN JINETA 1. Telefónico pedagógico 3135656033 11:00 11:15 SI 4 1 0 0 SI
GRIEZMANN SMITH OROZCO SALAS
5 1,042,432,952 2. Cédula ciudadanía 1,042,432,952 ANGELICA MARIA NIEBLES NIETO 1. Telefónico pedagógico 3017946807 11:15 11:30 SI 6 2 1 0 SI
JOSUE REALES DOMINGUEZ
6 1,004,373,091 2. Cédula ciudadanía 1,004,373,091 NALCIRIS CORONADO 1. Telefónico pedagógico 3017537391 11:30 11:50 SI 2 0 1 0 SI
EMMA BERMUDEZ VILLAREAL
7 1,043,194,528 2. Cédula ciudadanía 1,129,538,043 RITA FERRER 1. Telefónico pedagógico 3148590719 9:00 AM 9:15 SI 9 1 0 0 SI
DARIANNYS SOFIA RINCON BARRIOS
8 1,044,672,099 2. Cédula ciudadanía 44,155,493 ARIS ACUÑA 1. Telefónico pedagógico 3006202344 9:16 AM 9:30 SI 3 0 1 0 SI
DANIELA SOFIA SAN JUAN BARRIOS
9 1,129,538,492 2. Cédula ciudadanía 1,129,538,492 EUCARIS VILLALOBOS 1. Telefónico pedagógico 3107210060 9:40 AM 10:00 AM SI 6 0 1 1 SI
JUAN DE DIOS DIAZ CABARCAS
10 1,044,669,068 2. Cédula ciudadanía 1,143,158,798 DIANA MELENDEZ 1. Telefónico pedagógico 3022740227 10:30 10:45 SI 3 1 0 0 SI
ELEN CRISTINA CAMARGO BORGUESHE
11 1,043,487,322 2. Cédula ciudadanía 1,043,487,322 BLEYDIS MOORE 1. Telefónico pedagógico 3013686869 11:00 11:16 SI 12 4 0 0 SI
KILIAM DAVID MONTERO BARRAGAN
12 1,044,669,183 2. Cédula ciudadanía 1,050,971,343 MARIA MARIMON 1. Telefónico pedagógico 3103826318 11:17 11:30 SI 3 1 0 0 SI
EYDER JOSE MORENO RODRIGUEZ
13 1,240,289,699 2. Cédula ciudadanía 1,001,935,039 GLEIDIS RUIZ 1. Telefónico pedagógico 3004514179 12.00 12.15 SI 4 2 0 0 SI
AUSTIN DANIEL ORTEGA RODRIGUEZ
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6/3/2020
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Pública
16. Acceso a
frutas y
verduras
SI / NO / NO
APLICA
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
te documento… piense en el medio ambiente!

ocumento se considera como COPIA NO CONTROLADA
A POLÍTICA DE TRATAMIENTO DE DATOS PERSONALES DEL ICBF Y A LA LEY 1581 DE 2012
Pública

17. ¿El usuario cuenta aislamiento preventivo, ha 24. Novedad 3.
19. En caso que la respuesta 26. Novedad 5. 27. Novedad 6.
con el carné de acudido a los servicios de 20. Número 22. Novedad 1. 23. Novedad 2. (Presuntas
anterior sea “NO” , indague ¿Por 21. Número de 25. Novedad 4. (Hábitos (Hábitos 30. Fecha y hora siguiente
vacunas actualizado, salud para la aplicación del personas con (Alertas (Alertas situaciones de
No. qué no ha asistido a la cita de 19.1 En caso de selecciona en la personas (Sedentarismo) alimentarios – alimentarios – 29. Indique los llamada
según su edad o esquema de vacunación de síntomas de sociales) emocionales) violencia en el 28. Otras novedades y
vacunación? pregunta anterior " 7. Otro", aisladas o bajo consumo) horarios) números de las
período gestacional? niñas, niños o mujeres enfermedades hogar) observaciones
mencione cual. cuidado prácticas trabajadas
gestantes? respiratorias
médico
en el hogar
Opción múltiple, ver opciones en SI / NO / NO SI / NO / NO SI / NO / NO SI / NO / NO SI / NO / NO SI / NO / NO
SI / NO SI / NO dd/mm/aaaa hh:mm
instructivo APLICA APLICA APLICA APLICA APLICA APLICA
SI SI 11-.13-14 11/7/2021
2 0 0 NO no NO NO NO SI 10:00
SI SI 11-.13-14 11/7/2021
SI SI 11-.13-14 11/7/2021
SI SI 11-.13-14 11/7/2021
SI SI 11-.13-14 11/7/2021
6 SI 0 0 NO NO NO NO NO SI 2:00
SI 11-.13-14 11/7/2021
6. Fue al centro de salud, pero
7 NO 0 0 NO NO NO NO NO SI 10:00 AM
SI no lo atendieron. 11-.13-14 11/7/2021
8 SI 0 0 NO NO NO NO NO SI 9:00 AM
SI 11-.13-14 11/7/2021
9 SI 0 0 NO NO NO NO NO SI 11;00
SI 11-.13-14 11/7/2021
10 SI 0 0 NO SI NO NO NO SI 11:30
SI 11-.13-14 11/7/2021
6. Fue al centro de salud, pero
11 NO 0 0 SI SI NO NO NO SI 1:00
SI no lo atendieron. 11-.13-14 11/7/2021
12 SI 0 0 NO NO NO NO NO SI
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V. ESQUEMA DE VACUNACIÓN VI. IDENTIFICACIÓN DE NOVEDADES VII. CIERRE DEL ACOMPAÑAMIENTO

1 SI SI 0 0 NO NO NO NO NO SI 11-.13-14 11/4/2021 9:00

2 SI SI 0 0 NO NO NO NO NO SI 11-.13-14 11/4/2021 9:30

3 SI SI 0 0 NO NO NO NO NO SI 11-.13-14 11/4/2021 10:15

4 SI SI 0 0 NO NO NO NO NO SI 11-.13-14 11/4/2021 9:50

5 SI SI 0 0 NO NO NO NO NO SI 11-.13-14 11/4/2021 10:40

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11 SI SI 0 0 NO NO NO NO NO SI 11-.13-14 11/4/2021 2:00

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18. ¿Durante el período de

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1 SI SI 0 0 NO NO NO NO NO SI 11-.13-14 11/5/2021 10:40 AM

2 SI SI 0 0 NO NO NO NO NO SI 11-.13-14 11/5/2021 01:20 p.m

3 SI SI 0 0 NO NO NO NO NO NO 11-.13-14 11/5/2021 01:40 p.m

4 SI SI 0 0 NO SI NO NO NO SI 11-.13-14 11/5/2021 2:00 p.m

5 SI SI 0 0 NO NO NO NO NO SI 11-.13-14 11/5/2021 2;20

6 SI SI 0 0 NO NO NO NO NO SI 11-.13-14 11/5/2021 9:00 AM

9 SI SI 0 0 NO NO NO NO NO SI 11-.13-14 11/5/2021 9:13

10 SI SI 0 0 NO NO NO NO NO SI 11-.13-14 11/5/2021 9:58

11 SI SI 0 0 NO NO NO NO NO SI 11-.13-14 11/5/2021 10:15

12 SI SI 0 0 NO NO NO NO NO SI 11-.13-14 11/5/2021 11:00

13 SI NO 7. Otro ESTA AGRIPADO NO NO NO NO NO SI 11-.13-14 11/5/2021 1;00

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