CÓDIGO: FNEA-SA1

FORMATO DE NOTIFICACION FECHA EMISION:

DE EVENTOS ADVERSOS 01-09-2015
VERSIÓN: 01

FORMATO DE NOTIFICACION DE EVENTOS ADVERSOS

INFORMACION GENERAL
Fecha notificación:
Servicio que notifica:
Persona que notifica:

INFORMACION DEL USUARIO

Nombre: Edad:
Dirección: Teléfono:
No de Historia Clínica: Aseguradora:

INFORMACION DEL EVENTO

Riesgo Detectado:
Fecha del Evento: Hora:

DESCRIPCIÓN DEL EVENTO:

ACCIONES CORRECTIVAS:

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Firma de quien notifica

Elaborado por: Asesor en Calidad Aprobado por: Gerencia