DAVID ESTEBAN RAMIREZ

LAURA VANESSA RODRÍGUEZ

Auditoria
historia clínica
Fundación Cardioinfantil
 CRITERIOS CUMPLE NO CUMPLE NO APLICA OBSERVACIONES

Registro completo El motivo de consulta y la

del motivo de enfermedad actual están
consulta y incompletos e incoherentes
enfermedad actual

ATRIBUTOS DE CALIDAD

Continuidad
Pertenencia
 CRITERIOS CUMPLE NO CUMPLE NO APLICA OBSERVACIONES

Registro completo Los antecedentes están

de antecedentes incompletos y carecen de
incluyendo información importante.
alérgicos

ATRIBUTOS DE CALIDAD

Continuidad
Pertenencia
Seguridad
 CRITERIOS CUMPLE NO CUMPLE NO APLICA OBSERVACIONES

Registro de Coherentes, con alta

reconciliación relevancia y confiabilidad.
medicamentosa.

ATRIBUTOS DE CALIDAD

Continuidad
Pertenencia
Seguridad
 CRITERIOS CUMPLE NO CUMPLE NO APLICA OBSERVACIONES

Registro completo No es integro, carece de

de la revisión por secuencialidad y
sistemas. racionalidad científica.

ATRIBUTOS DE CALIDAD

Accesibilidad
Seguridad
 CRITERIOS CUMPLE NO CUMPLE NO APLICA OBSERVACIONES

Registro completo Incompleto, en algún

de hallazgos al momento incoherente y poco
examen físico confiable.

ATRIBUTOS DE CALIDAD

Continuidad
Seguridad
Pertinencia
 CRITERIOS CUMPLE NO CUMPLE NO APLICA OBSERVACIONES

Registro de la Razonables, exacto y

evaluación de las completo para el caso.
necesidades del
paciente.

ATRIBUTOS DE CALIDAD

Oportunidad
Seguridad
 CRITERIOS CUMPLE NO CUMPLE NO APLICA OBSERVACIONES

Registro coherente Incoherente entre exámen y

de la evaluación del razón clínica.
dolor.

INGRESO
ATRIBUTOS DE CALIDAD

Continuidad
Accesibilidad.

EGRESO
 CRITERIOS CUMPLE NO CUMPLE NO APLICA OBSERVACIONES

Registro de Los hallazgos positivos en

diagnóstico acorde paraclínicos no coinciden
con anamnesis y con el diagnóstico, no es
condición clínica exacto.
del paciente

ATRIBUTOS DE CALIDAD

Oportunidad
Continuidad
Pertinencia
 CRITERIOS CUMPLE NO CUMPLE NO APLICA OBSERVACIONES

Registro del plan Completo, relevante y

de manejo coherente.
pertinente para la
condición clínica
dle paciente

ATRIBUTOS DE CALIDAD

Seguridad
Continuidad
Pertinencia
 CRITERIOS CUMPLE NO CUMPLE NO APLICA OBSERVACIONES

Los registros No tienen un oden coherente,

médicos son no presentan una
legibles secuencialidad, algunos están
incompletos como la
enfermedad actual palabras que
no están bien escritas y en
algunos casos no se entienden.

ATRIBUTOS DE CALIDAD

Seguridad
Continuidad
Accesibilidad.
 CRITERIOS CUMPLE NO CUMPLE NO APLICA OBSERVACIONES

Registro de sesión Está presente el registro de

educativa al educación al paciente, con la
paciente y/o información dada.
cuidador.

ATRIBUTOS DE CALIDAD

Seguridad
Continuidad
Pertinencia
 CRITERIOS CUMPLE NO CUMPLE NO APLICA OBSERVACIONES

Cuenta con firma o Cuenta con firma del médico

aval del tratante.
especialista.

ATRIBUTOS DE CALIDAD

Seguridad
Continuidad
Accesibilidad
 CRITERIOS CUMPLE NO CUMPLE NO APLICA OBSERVACIONES

Nota de
transferencia de
cuidado por parte
del servicio que
entrega.

ATRIBUTOS DE CALIDAD

Seguridad
Oportunidad
Accesibilidad
Pertinencia
 CRITERIOS CUMPLE NO CUMPLE NO APLICA OBSERVACIONES

Nota de
transferencia de
cuidado por parte
del servicio que
recibe.

ATRIBUTOS DE CALIDAD

Seguridad
Oportunidad
Accesibilidad
Pertinencia
 CRITERIOS CUMPLE NO CUMPLE NO APLICA OBSERVACIONES

Registro de Se da el proceso de signos de

recomendaciones alarma, cuándo regresar y si
del egreso. tiene contraindicaciones para
ejercicio.

ATRIBUTOS DE CALIDAD

Seguridad
Continuidad
Pertinencia
 CRITERIOS CUMPLE NO CUMPLE NO APLICA OBSERVACIONES

NO uso de siglas y Se utilizan en varias ocasiones,

abreviaturas. dificultando la comprensión de
la historia clínica..

ATRIBUTOS DE CALIDAD

Seguridad
 Gracias
por su
atención