Estatus

asmático
2017
Dr. Reynolds Soza
Dr. Gabriel Guevara
Dr. Flor Lopez
Dr. Nobys Espino
Dr. Engel Matamoros
Introducción
• Es una emergencia médica en la cual el paciente presenta un episodio severo de
broncoespasmo, que causa alteraciones importantes hemodinámicas y de
intercambio gaseoso, que no revierte con la terapia convencional con B2
agonistas.

• Típicamente se presentan unos días después

del inicio de una enfermedad viral, exposición
a alérgenos, irritantes, o ejercicio en clima frío.
El SA es una condición muy inestable, y potencialmente fatal en unos pocos minutos.

El principal problema que plantea es la imposibilidad de predecir con certeza que pacientes van a responder a la
terapéutica.

• Aunque la morbilidad inducida por el asma pediátrico es importante, su tasa de mortalidad es extremadamente baja.

Las principales causas inmediatas de muerte son:

• El síndrome de fuga aérea (neumotórax) y

• El shock cardiogénico por taponamiento.
 Epidemiología
Pacientes en quienes se
tarda el tratamiento,
particularmente esteroides
Morbi/Mortalid sistémicos, tienen mayor Los fumadores
ad chance de mortalidad. crónicos

A nivel mundial en los Pacientes con

últimos años, enfermedad de
encontrando amplias base mayor,
variaciones tienen mayor
geográficas, chance de
Oscilando entre el 2% muerte.
en Indonesia hasta el
32% en Inglaterra
 La atopia se considera
uno de los factores de
riesgo más importantes
Al menos un 30% de la para desarrollar asma,
prevalencia de asma en estimándose que
un determinado incrementa el riesgo
Prevalencia en niños momento se debe a entre 10 y 20 veces.
escolares en los últimos factores ambientales.
años y una
estabilización en
adolescentes,
• Oscilando globalmente
según el sexo y la edad entre
un 8 y 13%
Factores de riesgo (SA mortal)

• Antecedentes de asma persistente severa , aguda severa, status o casi

fatal.
• Intubación traqueal previa.
• Estancia previa en UCI por asma.
• ≥2 hospitalizaciones por asma previas.
• ≥3 admisiones a servicio de emergencia /año.
• Acudir a servicio de emergencia por asma los últimos 30 días.
• Uso de ≥2 canister de β2 agonistas de acción rápida y corta los últimos
30 días.
• Uso de ≥3 medicaciones antiasmáticas para mantenimiento del asma.
• Uso de Corticoide sistémico recientemente o más de tres cursos- año o
abandono brusco de medicación antiinflamatoria.
• Comorbilidades: Infecciones respiratorias, Bronquiectasias, Tabaco,
Cardiopatías, Obesidad, etc
• El hecho de que el padre y/o la madre padezca asma es un factor de
riesgo para su hijo.
• La probabilidad de herencia del asma se cifra entre un 36% y un 79%
según los estudios realizados en gemelos.

El 25% de los pacientes

que han requerido Dos tercios de las muertes
ventilación artificial por se producen en el primer
SA mueren año tras el SA.
posteriormente de un SA.

La mortalidad acumulada
es de:
• 10% al año
• 14% a los 3 años
• 22% a los 6 años
Fisiopatología
Pilares del
asma
• Bronco constricción
• Edema o inflamación
de la pared bronquial.
• Aumento de la
secrecion de moco
Fisiopatología

Bronco
Gatillos o contrición,
estimulos TH2 Celulas B leucotrienos
edema
Secreción de
moco

Tabaco
Mastocitos
Alérgenos aire frio
etc
Respuesta
inflamatoria IgE Eosinofilos
Fisiopatología del asma

Remodelación

Hipertrofia e
Hiperplasia de
hiperplasia de Fibrosis subepitelial Neovascularizacción
glándulas mucosas
musculo liso
Estatus asmático

• Es definido como un
ataque agudo de asma en
el cual el grado de
obstrucción bronquial es
severo desde el comienzo
o empeora
progresivamente y no
mejora al tratamiento
médico habitual e
intensivo.
Estatus asmático
• Sin embargo el término de
estado asmático tiende a
desaparecer para ser
reemplazado por el de
episodio asmático agudo
severo, que implica
presencia de sibilancias
intensas persistentes a
pesar del tratamiento.

Rogers M, Nichols D. Bronchiolitis

and
asthma. In Pediatric intensive care.
3rd ed. Baltimore: Williams
&Wilkins Co. pp. 120-64.
Fisiopatología del estatus asmático
Alteraciones del Intercambio gaseoso

Alteración en cociente Aumento del espacio

ventilación perfusión muerto
• Hipoxia leve • Hiperinflación alveolar
• FiO2 • Disminución de la
circulación alveolar
• aumento del PCo2
Hiperinflación pulmonar
Fisiopatología del estatus asma

Mecánica
pulmonar

Incremento del
Incremento de
trabajo
resistencia
respiratorio

Hiperinsuflación fatiga muscular

dinámica respiratoria
Alteración hemodinámica
• Incremento de la presión intratorácica
• Disminución del retorno venoso
• Disminución de la precarga
• Acidosis
• Hipoxemia Aumento de la presión del ventrículo
derecho
• Hiperventilación
• La híper estimulación adrenérgica
Pulso paradójico
• Presión negativa intratorácica
DIAGNOSTICO

Cuando atendemos
Historia previa de
La historia clínica y la un episodio agudo de
episodios
exploración física asma, dos aspectos
recurrentes,
generalmente son son básicos: la
tos, sibilancias, tiraje frecuentemente
suficientes para valoración de la
y disnea; no son provocados por
llegar al diagnóstico, gravedad del cuadro
patognomónicos. factores exógenos
a pesar de que los y los diferentes
(alérgenos, irritantes,
síntomas más escalones en el
ejercicio o
comunes tratamiento del
infecciones víricas).
mismo.
 Factores de riesgo de crisis asmática
grave
• Visitas a urgencias en el mes previo.
VALORACIÓN • Uso reciente de corticoides sistémicos.

DE LA • Antecedentes de ingreso en cuidados intensivos, de

crisis graves o de inicio brusco.

GRAVEDAD • ≥ 2 hospitalizaciones o ≥ 3 visitas a urgencias en el

año previo.
DE LA CRISIS • Inadecuado seguimiento, incumplimiento del
tratamiento.
ASMÁTICA • Problemas psicosociales.
• Además de estos antecedentes, disponemos de tres
parámetros fundamentales en la valoración del
episodio asmático: score clínico, peak flow (PEF) y
saturación de O2 (SO).
SCORE CLINICO
PEF
Saturación de OXIGENO

Su objetividad y su buena relación con la gravedad de la crisis, especialmente en los niños de

más De 5 años de edad, hacen de la SO un excelente parámetro para la valoración de la crisis
asmática

En la evaluación de la eficacia del tratamiento.

Para determinar las necesidades de aporte de este gas.

 VALORACION GLOBAL

Los tres parámetros de valoración

clínica coinciden en los extremos:
•Crisis leves (score ≤ 2, SO ≥ 94% y PEF > 75%).
•Crisis graves (score ≥ 4, SO ≤ 90% y PEF < 34%.
Clasificación de la crisis asmática
Pulmonary index score
Gravedad de la exacerbación
Tratamiento
Objetivos del tratamiento

- Reversión de obstrucción del flujo

aéreo
- Corrección de hipoxemia e hipercapnia
severa
- Reducir el riesgo de recaídas.
¿Como identificar al
paciente?
• Habla con palabras sueltas, se sienta
encorvado hacia adelante, agitado.
• Frecuencia respiratoria mayor a 30/min
• Uso de musculatura accesoria de la
respiración
• FC mayor a 120 lpm.
• Sat02 menor a 90%
• PEF menor al 50% del valor esperado
• ASMA POTENCIALMENTE MORTAL:
• Somnolencia, confusión o tórax silente
 • Mientras se espera para el traslado de estos
pacientes a un centro asistencial:
• Administración de SABA (Salbutamol) y
Según GINA… • Bromuro de ipratropio inhalado.
• Oxigeno terapia
• Corticoide sistémico
Exacerbación grave PIS mayor 11 pts.

Colocar oxigeno

NBZ con salbutamol (0.05 – 0.15mg/kg/dosis) cada 20 min o NBZ continua a dosis
0.5 mg/kg/hora acompañado con Bromuro de Ipratropio (0.25 a 0.50 mg/kg)

Corticoides VO: prednisona 2mg/kg c 24 h. Alternativa Metilprednisolona IV bolo

de 2mg/kg (Máximo 125mg) y luego 2mg/kg/día cada 6 horas.

Sulfato de magnesio 50 a 75 mg/kg/dosis diluido en 50 – 100 ml de SSN pasar en 1

hora. Máximo 2,5 g. GEMA 2g en 20 min.

Intubar si el deterioro clínico aumenta, mediante la secuencia rápida de intubación.

Intubación
• Prepara el equipo
• Pre oxigenar de 3 a 5 min con
O2 al 100%
• Pre medicar con atropina a
dosis minima de 100 mcg.
• Sedación con ketamina 1 – 2
mg/kg/dosis más midazolam
0.1 a 0.2/kg/dosis.
• Intubar
• Verificar canula
• Colocar ventilación mecánica
Otras alternativas

Aminofilina HELIOX

• Mejora resistencia • Combinación de helio y

diafragmática , ventilación y oxigeno
efecto antiinflamatorio • Mejora trabajo respiratorio
• Amplios efectos adversos • Mejora intercambio gaseoso
• Dosis: 6 mg/kg, 250 mg en • Considerar en pacientes con
bolo. 0.5 mg/kg/hora. falla al tratamiento y
• Amp. 240 mg acidosis severa.
Complicaciones
• Baro trauma
• Neumotórax
• Arritmias cardiacas
• Hipotensión Arterial
• Asfixia
Criterios de Alta y hospitalización
BIBLIOGRAFIA
• GINA 2017
• http://www.reeme.arizona.edu/materials/Asma%2
0aguda%20severa.pdf
• GEMA 2015
• Manual Harriet Lane Pediatría 19 edición.
• Crisis asmáticas urgencia de pediatría Asociación
española de pediatría
• http://www.vademecum.es/
• Sociedad y fundación española de cuidados
intensivos pediátricos.