FSSTC3- INFORME MENSUAL DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO DEL

CONTRATISTA

Código: FM-86 Versión: 00 Fecha: 16-02-2017 Página 1 de 1

FSSTC3 - INFORME MENSUAL DE SEGURIDAD Y SALUD EN

EL TRABAJO DEL CONTRATISTA

Este formulario debe ser diligenciado mensualmente por el Contratista. Resume las principales
actividades realizadas durante el período que deben ser reportados a la Interventoria.

Las cifras presentadas en este informe deben incluir a los trabajadores de los subcontratistas.

CONTRATO DE OBRA No:

CONTRATISTA:
OBJETO DEL CONTRATO:
INTERVENTOR:
PERÍODO:
INFORME Nº:
FECHA DEL INFORME:
RESPONSABLE:

1. Describa material educativo elaborado o distribuido en el período (normas y estándares,

manuales, cartillas).

2. Describa las actividades de Higiene, Medicina y de Seguridad ejecutadas en el período.

3. Describa las principales recomendaciones derivadas de las inspecciones de seguridad.

4. Describa las principales actividades realizadas dentro del plan de emergencias de la obra.
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CONTRATISTA

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5. CLASIFICACIÓN DE LA ACCIDENTALIDAD EN EL PERÍODO (Causas básicas – Causas inmediatas)

5.1. DESCRIPCIÓN DEL TIPO DE ACCIDENTE

5.2. DESCRIPCIÓN DEL LAS CAUSAS BASICAS

5.3. DESCRIPCIÓN DE LAS CAUSAS INMEDIATAS

FIRMA RESPONSABLE: