Masternivelii 2 Parte 2008 2009

Master en “Terapia Familiar Sistémica” – Nivel II
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MÁSTER EN TERAPIA FAMILIAR

SISTÉMICA
NIVEL 2
1 de Octubre 2008- 1 de Julio de 2009
Instituto avalado por EFTA (European Family Therapy Association)

FEATF (Federación Española de Asociaciones de Terapia Familiar) y
FEAP (Federación Española de Asociaciones de Psicoterapeutas)
Reconocido por el Colegio Oficial de Psicólogos de Madrid
ITAD
Calle San Agustín, 7, 1º exterior derecha
28014 Madrid
E-Mail: itad20@msn.com
www.itadsistemica.com
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Fecha: 7 de Enero de 2009

Profesora: Esther Ramírez
Módulo: 5. Terapia Familiar Sistémica con parejas
Clase: Estrategias y técnicas en pareja
NI CONTIGO NI SIN TI PUEDO VIVIR. TERAPIA TRIGENERACIONAL PARA LAS

SIMBIOSIS DE PAREJA
Dr. Alfredo Canevaro (**)
(*) Articulo publicado en “La crisi della coppia. Una prospettiva sistemico-
relazionale”, volumen a cargo de Andolfi, M. Raffaello Cortina
Editore, 1999.Traducción: Adán Martínez
(**) Primer Presidente de la Sociedad Argentina de Terapia Familiar

Miembro de la American Family Therapy Academy
Socio Ordinario de la SIPPR. Via Roma 116 62100 Macerata (MC). Italia.
e-mail: alcanev@wnt.it
El presente articulo estudia la formación de la pareja y las vicisitudes de los miembros

de la pareja con los respectivos sistemas familiares de origen (SFO), el tipo de amor
que los une, romántico y coterapéutico y la particular técnica (Canevaro 1986), creada
para enfrentar estas disfuncionalidades relacionales, convocando al inicio del
tratamiento ambos SFO en sesiones separadas y sin la presencia del otro miembro de
la pareja.
INTRODUCCIÓN
La vida de pareja, sea matrimonial o no, es sin duda la relación más difícil que existe no
sólo para formarla sino sobre todo para mantenerla. En una extensa investigación
demográfica realizada en 1986, Ira Glick señalaba que en los Estados Unidos, la tasa de
separaciones y divorcios en la pareja era prácticamente de una pareja sobre dos... El
79% de las mujeres y el 83% de los hombres se casaba nuevamente, y en el lapso de 1
a 5años el 50% nuevamente divorciaba (Glick, 1989).
¿Qué es lo que incita al ser humano a intentar y reintentar una experiencia que a veces
ha sido decepcionante? ¿Cuáles son los criterios de formación de una relación que dure
en el tiempo y que garantice simultáneamente la estabilidad relacional, la creación de un
espacio de intimidad y la gratificación de las necesidades y deseos individuales? El
origen etimológico de la palabra (CUM-IUGO, con el yugo) hace temer que los
cónyuges, como los bueyes, sean destinados “a tirar la carreta” de la familia, sin siquiera
tener la posibilidad de verse recíprocamente, hasta que uno de los dos caiga al piso.
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Esta concepción moralista y victimista de la pareja en nuestra sociedad, por suerte está
cediendo su lugar en estos últimos años, a una valorización creciente de la intimidad y
del recíproco cuidado (care-giving) de los miembros de la pareja.
El fenómeno de la mayor longevidad, los procesos de autonomía y autoconciencia de la

mujer, la progresiva nuclearización de la familia y otros macro fenómenos sociales
conexos (la migración interna, los cambios socio-económicos, la urbanización, el
mercado de trabajo de las familias a “doble carrera”) modifican, de modo irreversible, la
percepción individual y colectiva de la vida de pareja. La diferenciación de los hijos,
requiere una mayor disponibilidad a la experiencia de intimidad y al amor coterapéutico
entre los cónyuges, como valores de búsqueda y vivificación en el ciclo de la vida,
poniendo una ulterior, definitiva diferencia respecto a los valores que caracterizaban la
familia tradicional: la estabilidad y el énfasis en la procreación y en el crecimiento de las
sucesivas generaciones (Canevaro, A y Gritti, P, 1999)
AMOR ROMÁNTICO Y AMOR COTERAPÉUTICO
¿Qué fuerza misteriosa impulsa a dos personas que generalmente son desconocidas, a
unirse superando tantos obstáculos, para iniciar aquella aventura existencial tan
compleja como lo es la formación de la pareja? ¿Qué alquimia particular hace que dos
personas se encuentren en un estado de gracia que los hace levitar, más allá de los
comunes mortales, como los personajes de Chagall?
El amor romántico (Johnson, 1983. Bader y Pearson, 1988. Salomón, 1989, Canevaro,
1990, 1992) es aquella relación amorosa que reviste estas características singulares.
La “divina manía” (teomanía) como la llamaban los griegos, es aquel estado que se
apodera de las personas, desencadenando una serie de reacciones psicológicas
particulares: ojos brillantes, luminosidad de la piel, taquicardia, torrentes de endorfina.
Ella perturba a las personas provocando el “mal de amor”, una suerte de alienación y
desaparición de los límites entre el yo y el objeto como ya indicaba Freud en “Malestar
en la civilización”. La rumiación constante del pensamiento, la agitación, la depresión y
el sentimiento de pérdida cuando el ser amado no está presente o la euforia, frente a las
mínimas señales de su existencia (una palabra, una carta, una llamada, un gesto, un e-
mail) la restricción de la conciencia a cada pensamiento o sentimiento que no tenga que
ver con el ser amado, recuerdan a la psiquiatría, las características de un estado casi
delirante.
Ya Platón en el “Simposio” recordaba el mito del andrógeno, aquel ser compuesto de la

unión de un hombre y una mujer, que por haber intentado subir al cielo para golpear a
los dioses” fue castigado por Zeus que “para debilitarlo” lo cortó por la mitad (1). Desde
entonces, cada mitad busca desesperadamente a la otra por todo el mundo, y si acaso
ésas se encuentran, llegarán a aquel estado de fusión total, en el cual “no hay más
problemas”, donde se llega a experiencias de ilación y de euforia que hacen pensar en
los estados de alteración de la conciencia y del humor (estados hipomaníacos, trance
hipnótico).
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Los poetas, y los dramaturgos, por siglos han alimentado las ideas y los conceptos que
regulan la convivencia de la pareja y de las relaciones amorosas promoviendo la
fantasía que dos personas sean una sola, obstaculizando las experiencias de autonomía
de cada miembro de la pareja. Más que una elección de “dos soledades que se dan la
mano”… como dice Rilke, el ideal del amor romántico parece ser la fusión
indiscriminada. Jung, hablando del animus, componente masculina de las mujeres y del
ánima, como componente femenina del hombre, recrea este particular mito, cuando dice
que la verdadera unión profunda se realiza entre estos aspectos inconscientes de los
miembros de la pareja (2). Tristán e Isolda, Romeo y Julieta son arquetipos medievales
de este amor trágico, que alimenta los mitos de nuestra sociedad. Robert Johnson
(1983) psicoanalista jungiano norteamericano, dice que el amor romántico es el más
grande sistema energético singular de la psique Occidental. “Is the single greatest
energy system in the western psiche” (pag. XI Introducción). “En nuestra cultura ha
tomado el lugar de la religión como el lugar donde hombres y mujeres buscan
significado, trascendencia, complementación y éxtasis” (p. XI).
Como fenómeno de multitudes, dice Johnson, es peculiar de la sociedad occidental. En

la sociedad oriental como la japonesa y la hindú, existe el amor como respeto y cariño
pero sin imponer al otro los mismos ideales relacionales como sucede entre nosotros:”el
amor romántico no es solamente una forma de amor sino un paquete psicológico
completo; una combinación de creencias, ideales actitudes y expectativas” (p.XI).
Probablemente la sociedad actual ha exaltado este fenómeno, como un legítimo deseo

de realización del individuo; a diferencia de nuestros abuelos que en la búsqueda de su
pareja adecuada se preocupaban más por la supervivencia y la estabilidad que por la
satisfacción de sus necesidades intimas y subjetivas. Considero que un aspecto
importante en el aumento de separaciones y divorcios en la actual sociedad, sea
precisamente esta búsqueda de la felicidad, (que se resume en el amor romántico),
como deseo a veces prioritario y absorbente de la “my generation”, que antepone las
necesidades narcisísticas a los valores normativos tradicionales. Hay autores que
sugieren que el amor romántico es una reacción amorosa biológicamente determinada
para asegurar la sobrevivencia de la especie. Rizley en 1980, (citado por Bader y
Pearson,1989) plantea una hipótesis: “el amor romántico es una reacción psicobiológica
basada en procesos hormonales y neuroquímicos que funcionan a veces en
circunstancias difíciles, para incrementar el acercamiento y aumentar la probabilidad de
acoplamiento en dos individuos, genéticamente diferentes, al fin de asegurar la
supervivencia de la especie” (1980,p.106).Este razonamiento parece ser reductivo en
cuanto no explica la incidencia de este fenómeno en las parejas homosexuales, en las
cuales adquiere las mismas características que en las parejas heterosexuales,
cumpliendo una elección narcisística de objeto, o bien en las parejas que se forman en
edades no fértiles.
Muchos psicoanalistas, a partir del mismo Freud han enfatizado los aspectos
narcisísticos del enamoramiento. Dice Salomón (1989): “El dilema narcisístico reside en
la paradoja de la intimidad. Empeñarse en una relación intima significa permitir fundirse
con el otro y esto representa un peligro. El miedo de perderse a si mismo
completamente. Usando a la pareja como selfobject, por lo tanto negando su
autonomía, conservamos una ilusión de salvación. A pesar de que el adulto es
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consciente de este deseo, continúa usando al otro como self object a fin de obtener, a
través de la confluencia (Merger) y la fusión, el reconocimiento y la confirmación de sí
mismo. Todo esto forma parte de las experiencias más intimas de las cuales nunca se
comenta a la pareja. Este deseo arcaico generalmente es actuado en las relaciones
intimas”, (p. 77).
Los autores Italianos Norsa, D. y Zavattini, G.C. (1997) hacen un excelente resumen de
este argumento “Las relaciones humanas, en particular las relaciones diádicas
caracterizadas por un contexto afectivo de intimidad y de continuidad, parecen
responder a precisas exigencias narcisísticas de mantenimiento de un equilibrio interno,
aunque en este punto existen posiciones teóricas diferentes (p. 54).
Hindy, C.G. Schwarz, J.C y Brodsky, A. (1989) por 10 años estudiaron el comportamiento
amoroso de 2400 personas en una investigación patrocinada por la University of
Connecticut Research Foundation.
Las raíces de nuestro estudio se basan en el trabajo del psicoanalista John Bolwby y de
la psicóloga Mary Ainsworth que han estudiado los diferentes tipos de vínculos emotivos
que los niños desarrollan con sus madres. Han observado que en los niños en los cuales
las madres respondían con sensibilidad y credibilidad a sus necesidades tienden a
desarrollar un apego seguro. Cuando la madre no es sensible y creíble, el pequeño se
convierte en ansioso, exige ruidosamente el contacto con ella y otras veces lo evitan.
Cuando la madre maltrata o excita al niño es posible que éste se aleje de ella en el
momento de mayor necesidad .Este esquema vincular, se refuerza en la primera
infancia o en la adolescencia, y puede persistir para toda la vida. En los tres tipos de
comportamiento infantil descritos existen similitudes con los tres enfoques del amor
romántico adulto: seguridad, vínculo ansioso y alejamiento. (p. .27).
Cualquiera sea su origen, probablemente multideterminado, la característica del amor

romántico es ser efímero, su rápida tendencia a desaparecer. Esta condición contribuye
probablemente a construir aquella áurea pasional y trágica que rodea el amor romántico.
Siempre hay algo que impide aquel deseo ardiente de fusión total; y a veces cuando los
obstáculos son removidos, se observa con angustia y desesperación su gradual
desaparición. Uno de los momentos más dolorosos y al mismo tiempo liberador es la
desidealización del carácter embriagador de la experiencia amorosa. “Me he curado” me
decía una paciente…porque sabe, el amor es una enfermedad. Cuando amas no eres
nadie y la otra persona es lo único que cuenta. Pero cuando te das cuenta que a otra
persona no le puedes llenar la vida, eso se te pasa”. Cuando este sufrimiento disminuye,
se entra en un estado de confusión por la falta de instrumentos para manejar esta
desidealización.
Existe en la sociedad un doble movimiento que conspira contra esta desidealización. Por
una parte, la existencia de rituales que exasperan (a veces con fines económicos) el
fenómeno del amor romántico, presentando el matrimonio como un fin y no como el
inicio de un largo camino de búsqueda de acuerdos y permanentes transacciones. Por
otra parte nadie habla de “the day after”, como sino se pudieran prevenir los momentos
difíciles y tristes que a veces terminan una relación amorosa. El silencio de las familias
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de origen y de los amigos durante esta etapa, es una forma de pseudo respeto por su
privacidad. De hecho la dejan sola frente a una realidad a veces difícil de manejar en el
pasaje hacia nuevas reglas de convivencia.
¿Cómo puede evolucionar esta relación, y cuáles pueden ser las sucesivas
transformaciones afectivas que permiten superar la fase de desesperanza y desilusión?
Una de las definiciones de amor que más prefiero es aquella de Antoine de Saint-
Exupèry cuando dice: “El amor es tal vez aquel delicado proceso a través del cual te
acompaño al encuentro contigo mismo”... Esta definición me hace recordar el amor que
entregamos a nuestros pacientes, cuando los acompañamos a reencontrarse a sí
mismos en la penosa búsqueda de la identidad. Es por esto que he llamado a esta
dimensión evolutiva amor coterapéutico (Canevaro, 1990, 1992) en el sentido de que
es entrega al otro en la creación de una relación que esté basada en compartir las
vulnerabilidades y al mismo tiempo el crecimiento de la intimidad y del diálogo. Así
como el amor romántico está destinado a disminuir o a desaparecer, el amor
coterapéutico puede al contrario crecer en el tiempo, aumentando aquella dimensión de
recíproco cuidado (care-giving). Esta relación muestra las dos caras de la misma
medalla, las dos dimensiones o fases del mismo amor cuando se tiene la fortuna, por
cierto no privada de esfuerzo, de hacerlo evolucionar. Esta característica ego altruista
del amor coterapéutico es una dimensión netamente interpersonal que es antitética a la
fusión indiscriminada de la simbiosis patológica como veremos más adelante. Compartir
las vulnerabilidades recíprocamente hace que el otro se convierta lentamente en aquella
o aquél que más te conocen en el tiempo, y que aceptándote como diferente a si mismo
crea las premisas para un diálogo profundo y autentico, verdadero antídoto de la
simbiosis. Probablemente el primer imprinting importante de este amor coterapéutico es
la reciproca ayuda que cada uno da al otro en la gradual diferenciación de la propia
familia de origen, titánico trabajo que a veces nunca termina y que siempre condiciona la
evolución de la relación.
LA PSICOTERAPIA DE PAREJA
Status epistemológico en el campo sistémico-relacional.
Jacobson y Gurman en su introducción a la reedición del Clinical Handbook of Couple

Therapy (1995) describen las nuevas orientaciones en el sector. Primero, la creciente
credibilidad profesional y el consistente aumento de ciudades en los Estados Unidos que
otorgan la licencia para practicarla, reflejando la política de las mayores organizaciones
de la salud mental. Segundo, el aumento de problemas psiquiátricos y conductuales
tratados con esta técnica. Tercero, el aumento sustancial de programas de formación
de terapia de pareja en las escuelas de postgrado reconocidas oficialmente.
Los dos autores recuerdan la afirmación de Manus (1966) de que la terapia de pareja
era “una técnica en búsqueda de una teoría” con poca claridad conceptual. Desde
entonces el entero campo de la terapia familiar ha hecho un enorme salto cuantitativo y
cualitativo. El desarrollo del pensamiento sistémico relacional ha dado grandes
contribuciones teóricas y técnicas a la terapia familiar afirmándola como una de las
mayores disciplinas científicas en el campo de la salud mental. No obstante, se hace
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difícil encontrar un punto diferencial con las otras psicoterapias, generalmente bien
definidas: la psicoterapia individual, en las dimensiones intra e interpersonal
(psicoanálisis, psicoterapia de tipo psicodinámico, cognitiva, conductual, individual
sistémica, gestalt, etc.) y la psicoterapia multipersonal (análisis de grupos, estudios
organizacionales, psicodrama, terapia experiencial, etc.)
Si reflexionamos sobre el nacimiento clínico de la terapia familiar vemos que los

primeros pioneros, generalmente psicoanalistas que trataban psicóticos o niños
(Bowen, Whitaker, Wynne, Lidz, Minuchin, Ackerman, Boszormenyi-Nagy, Framo,
Selvini-Palazzoli, etc.) desilusionados de las terapias individuales, ampliaron el campo,
extendiéndolo a la familia. Así nacía el paradigma fundador de la terapia de familia en el
cual para cambiar al individuo, se necesitaba cambiar el contexto familiar. Haley (1960),
Watzlawick (1971).
El “retorno al individuo” de la última década y los ulteriores desarrollos sistémicos de la

complejidad, de la segunda cibernética, del constructivismo y del construccionismo
social y de la narrativa (la definición paradigmática de Goolishian: “el problema crea el
sistema”) enriquecen enormemente el campo de la terapia familiar aumentando su
complejidad. Sin embargo, después de un notable crecimiento se asiste en los últimos
tiempos a una confusión epistemológica y a una pérdida de certezas probablemente
creando la necesidad de una nueva redefinición. El concepto de “familia en terapia”
pareciera ser la línea divisoria entre el abordaje sistémico de los sistemas humanos en
general, y la terapia familiar sistémica.
Por lo tanto considero útil desde el punto de vista trigeneracional reescribir la historia de
la terapia familiar centrándola en la pareja como punto nodal de la familia, cruce de los
ejes de filiación y de alianza, y viga maestra sobre la cual se apoya la estructura
entera. Finalmente, se considera que Sandra Coleman (1985) subrayaba que en el 90%
de los casos de los fracasos terapéuticos por ella estudiados, el estadio del ciclo vital de
la familia coincidía, grosso modo, con las fases del “nido vacío y leaving home”, se
puede entender bien la necesidad impostergable de dedicar nuestras mejores
esfuerzos a un estudio renovado de las dinámicas de pareja en una perspectiva
evolutiva y preventiva.
El desafío clínico
Cuando el psicoterapeuta interroga a los miembros de una pareja acerca de las causas
de sus problemas, hay una respuesta casi omnipresente: “Somos muy diferentes...” La
frase del terapeuta, en cierto sentido provocativa, aparentemente guiada por el sentido
común es: “¡Bien, cuatro ojos ven más que dos!”. No obstante, las señales de tristeza y la
expresión de amargura de sus rostros, hacen pensar lo contrario. Como metáfora útil
para entender sus experiencias y definir un importante objetivo terapéutico, empleo
aquella de los gemelos siameses (Canevaro, 1990). Como todos saben, los niños que
nacen con esta malformación, están unidos en diferentes partes del cuerpo, más o
menos vitales, más o menos separables quirúrgicamente. El desafío para el cirujano es
separarlos sin que ninguno de los dos muera en el intento, de modo que ambos puedan
vivir de forma autónoma .En las parejas ¿como se manifiesta esta “malformación”?
Existen aquellos que nacen unidos por la cabeza y separados por el resto del cuerpo;
son personas racionales, intelectuales, que crecen juntos y a veces militan en las mismas
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causas, que se entienden “al vuelo” pero no vibran ni afectivamente, ni sexualmente.
Sin embargo, no encuentran nadie comprenderlo tan intimadamente como el otro.
Existen parejas que se unen por las vísceras y están separadas sea intelectualmente o
sexualmente. Están llenas de buenas intenciones, generalmente son buenos hijos y
buenos padres, que han sacrificado intimidad y felicidad matrimonial por el altar de la
familia. Finalmente, existen aquellos que están unidos por el pubis, con grandes proezas
en la cama, pero que viven en continuas peleas, oponiéndose a todo, y sin poder
encontrar otra pareja que los pueda satisfacer sexualmente. En un caso de terapia
familiar donde los padres se agredían constantemente, delante de los hijos, y durante la
sesión en modo vivaz, violento, provocando malestar en los observadores, se llegó a un
mejoramiento después de algunas sesiones. Los hijos, superando el desconcierto de las
primeras sesiones y ayudados por la posibilidad de hablar de sus experiencias, cuentan
al terapeuta, que por años, los tres, escuchaban con terror los gemidos de la madre,
detrás de la puerta de la habitación, pensando que el padre la estaba estrangulando!
¿Cómo se van conformando estas disfuncionalidades? Lentamente, mientras se va

constituyendo la pareja (con la ayuda permanente e inevitable de los SFO,) se instaura
el insidioso mecanismo de anulación de las diferencias que podrían amenazar aquel
ideal fusional (3). Así va creciendo aquello que llamo el monstruo simbiótico (4) que
lentamente borra los aspectos originales de la identidad de los miembros de la pareja,
haciendo resaltar más bien la imagen de los gemelos siameses
Esta clasificación teratológica (estudio de las malformaciones y de la monstruosidad

animal y vegetal) de la pareja es una metáfora destinada a hacernos ver como aquel
monstruo simbiótico ha “unido” la pareja, separándola al mismo tiempo. Si se escuchan
individualmente a los miembros de una pareja disfuncional, generalmente no se puede no
dar razón a quien se lamenta de tantas injusticias, de tantas maldades, llevando al
interlocutor (amigo, pariente o terapeuta individual) a sugerir que la mejor cosa es una
separación. Este típico malentendido “de botar al l niño junto con el agua sucia de la
bañera” es producto de una insuficiente comprensión de sus aspectos relacionales
(recordemos que Laing decía que la psicosis no existe en las personas sino más bien
entre las personas. El verdadero desafío del terapeuta (como aquél del cirujano) será
derrotar a aquél monstruo simbiótico que ha aparentemente unido a los miembros de la
pareja separándolos en sus competencias matrimoniales. Solo así podrán eventualmente
unirse. Antes de pasar a las intervenciones más eficaces para superar esta dificultad,
veamos las influencias de los respectivos SFO. (Sistema familiar de origen)
Formación de la pareja y vicisitudes con ambos sistemas familiares de origen.
Una de las fases más difíciles del crecimiento de un ser humano es el proceso de
autonomización, elaboración de un proyecto existencial e inserción creadora en la
sociedad. Diferenciarse de la organización familiar que nos ha dado el nombre y de las
personas con las cuales hemos acumulado miles y miles de interacciones a través del
tiempo es un proceso gradual que nunca termina y que se recicla con nuestros
descendientes en un movimiento cíclico, auto perpetuante...
Bowen (1979) pionero de la terapia familiar, fue uno de los primeros en trabajar con las
familias de origen, decía ya en 1966: “En esta orientación psicoterapéutica, tres son los
conceptos teóricos principales. Uno es referido al grado de“diferenciación de si mismo”
de una persona. El contrario de la diferenciación está dado por el nivel de
“indiferenciación” es decir de la “fusión del yo”. Se ha intentado clasificar todos los
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niveles de funcionamiento humano en un único continuum. En un extremo de la escala
está la máxima intensidad de la masa indiferenciada del yo familiar, en la cual
predomina la “indiferenciación y la fusión del yo” con escasa “diferenciación del sí
mismo”. La relación simbiótica y el otro extremo de la escala predomina la
“diferenciación del sí mismo”, con escasa evidencia de la fusión del yo. Las personas
que se encuentran en este extremo de la escala representan los niveles más altos del
funcionamiento humano. “(p.32).
El proceso individual de exogamia y autonomía coinciden frecuentemente con un cambio

intergeneracional complejo como pasaje de una fase a otra del ciclo vital familiar. Al
mismo tiempo, la primera generación, aquella de los abuelos desaparece o entra en
notable declinación, pesando sobre la segunda generación, aquélla de los padres, que
están atravesando la crisis del “nido vacío” -momento en el cual según S. Coleman
(1985) se produce el 90% de fracasos terapéuticos que ella estudió- debiendo afrontar y
renegociar la propia vida de pareja, después del alejamiento de los hijos. Los cambios
dramáticos socio-relacionales de la actual sociedad y el aumento de la longevidad hacen
que la pareja deba afrontar un período de 25-30 años de nuevo solos, en una
dimensión conyugal que habitualmente está opacada por la dimensión parental.
Este intenso proceso de reestructuración del entero sistema trigeneracional hace que
sea más difícil el alejamiento de los hijos y cuanto más disfuncional es el sistema, más
dura se hará la diferenciación. Cuando los jóvenes adultos son importantes para el
equilibrio relacional dentro de sus familias, debido a las dificultades matrimoniales de los
padres, o cuando juegan un rol homoestático en la evitación de los conflictos, su partida
será activamente obstruida. Este proceso es generalmente simultáneo en ambos SFO y
será el origen de la “pulseada” que frecuentemente la pareja, en una dimensión diádica,
a menudo expresa como rivalidad o escalada simétrica (5) en las negociaciones de las
nuevas reglas de convivencia (elección geográfica del hábitat, modos de reproducción,
educación de los hijos, roles sexuales, etc.). En este agitado proceso de prolongar la
pérdida inminente o al menos “negociarla“, ambas familias de origen entran en rivalidad
en el intento de englobar y hacer “propio” al pariente político.
Este proceso de asimilación es una de las características de los sistemas vivientes, para
neutralizar las diferencias, así como una ameba engloba con su seudópodo a un cuerpo
extraño para hacerlo propio. Los sistemas familiares tienden a reducir o anular las
diferencias, incorporando así el posible rival que puede amenazar la integridad familiar.
Podríamos aplicar a este proceso la lectura antropológica de los factores que regulan la
cismogénesis, descrita por Bateson (6) o la explicación cibernética que da el mismo
autor a la teoría de la evolución para operar en la selección natural (7).
Este proceso de “lavado de cerebro” o “normalización del otro” se inicia de modo

insidioso y muchas veces inconsciente, durante la fase de cortejo y de conocimiento de
la familia del otro, y continúa siempre. Todo esto a veces sirve para disminuir los
problemas derivados de las diferencias miembros de la pareja (no olvidemos que las
dictaduras siempre comienzan recortando las libertades del pueblo “por su bien”). Esta
posición estratégica de ambos SFO será el comienzo de aquél eterno e infructífero
intento de modificar a la pareja que, en el nivel diádico, en casi todas las parejas
constituirá aquello que llamo “delirio de transmutación” (8).Esta misión imposible
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puede durar toda la vida y ser inútil para la pareja, quitando una enorme cantidad de
energías que podrían ser aprovechadas en un proyecto compartido para una mejor
calidad de la vida.
Convocatoria de las familias de origen (sfo) en la sesión.
Framo, uno de los grandes pioneros de la terapia familiar, todavía en vida, ha

continuado el trabajo de Bowen con las familias de origen, pero a diferencia de él fue de
los primeros en insistir en convocar directamente la FO en sesión para utilizar su
presencia como recurso emocional (Framo 1976, 1982, 1996). El no ve nunca a ambos
SFO en sesión simultáneamente como hacía Whitaker, otro exponente del trabajo
multigeneracional. Andolfi, siguiendo la misma línea de trabajo de Whitaker, dice: “Es
solo el encuentro con Whitaker y con su coherente pensamiento clínico que dará un
sesgo significativo a mi modo de pensar y de hacer terapia en estos últimos diez años.
Más aún con las parejas que son particularmente expertas en restringir el campo de la
intervención terapéutica” (Andolfi, M. 1988).
En mi experiencia personal, iniciada en 1968 creando junto a García Badaracco, J. y

Proverbio, N. en Buenos Aires una comunidad terapéutica para pacientes psicóticos y
sus familiares con una orientación psicodinámica, vimos siempre los pacientes en
interacción permanente con sus familiares (García Badaracco, J. Proverbio, N. y
Canevaro, A. 1970). Fue éste el contexto privilegiado que me permitió, durante los 13
años que la codirigí, entender la enorme influencia que ambos SFO tienen, para bien o
para mal, en las parejas, a través del vínculo de la alianza.
En 30 años de trabajo intensivo ampliando siempre el contexto terapéutico, nunca he

visto ni escuchado que después de estas sesiones haya habido casos de empeoramiento
psíquico o físico de los participantes. Más bien han referido mejorías o cambios en las
relaciones familiares implicadas, como cuando se tira una piedra en un estanque, en
sucesivas ondas terapéuticas que se suceden y se extienden. Solo una vez, convocando
un padre de familia muy periférico y marginal de una paciente en psicoterapia, y
haciéndolo acercarse afectivamente a su hija abrazándola, frente a su rechazo, éste se
encerró en sí mismo. Este hombre que era un alcohólico desde hacía mucho tiempo, tuvo
una ligera isquemia cerebral en los días siguientes al encuentro (después retornó a la
normalidad sin grandes consecuencias). Esto permitió un acercamiento de su hija, pero
esta vez espontáneamente, logrando así resolver un malentendido que duraba desde
hacía mucho tiempo, y así iniciar una nueva relación afectiva gratificante para ambos.
Los pioneros como Bowen y Boszormenyi-Nagy, Framo, Whitaker, Selvini Palazzoli y

otros, creían en la importancia de la FO en las vicisitudes de las parejas y de la familia
nuclear y compartían el mismo contexto de aprendizaje clínico: los pacientes psicóticos y
sus familiares. En esta búsqueda de comprensión y eficacia clínica, reproducían el
camino del nacimiento clínico de la terapia familiar, es decir a partir del fracaso
terapéutico de las terapias individuales con pacientes psicóticos y niños. Dada la gran
dependencia emocional, psicológica y material de éstos con sus familiares significativos,
llegaron a incluirlos en el tratamiento ampliando el contexto terapéutico e incorporando
sistemáticamente la familia de origen. (Canevaro, 1994).
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Framo en su extraordinario libro “Terapia transgeneracional l” – un modelo de trabajo
con la familia de origen- (Raffaello Cortina Editori, 1966) dice:
“Entre las convicciones de Whitaker hay una importantísima que se refiere a la

necesidad incluir tres generaciones en el trabajo con las parejas y las familias
(Whitaker, 1976). El cree que incluir la familia extensa aumenta el poder terapéutico, así
como invitar un consultante o un coterapeuta favorece una experiencia de crecimiento
para el cliente y el terapeuta”, (p.147) (Después comenta la preferencia de Whitaker de
tener presente ambas familias de origen en la sesión). El lector se habrá ya dado cuenta
que mis objetivos, en la organización de las sesiones con las familias de origen, son en
cierto modo diferentes de aquellos de Whitaker. Desde mi punto de vista (continua
escribiendo Framo), cuando los miembros de la familia se esfuerzan en elaborar
aspectos difíciles y dolorosos sea del pasado o del presente, uno frente al otro, la
presencia de los cónyuges y de los hijos inhibe o incluso hace confusa una empresa tan
importante. Creo que el mejor modo de ayudar a los hijos es ayudar a los padres a
poner en orden el propio Yo, las propias relaciones y las propias prioridades” (1992.
p.148). Andolfi dice, “me parece ventajoso que ambos cónyuges puedan compartir una
experiencia importante y frecuentemente muy sufrida. La presencia física del otro
cónyuge en la sesión es una confirmación que, aunque sea indirectamente, se está
trabajando en las problemáticas de pareja. Permite además valorar la capacidad de
cada miembro de la pareja de exponerse delante del otro, mostrando abiertamente las
necesidades afectivas y las debilidades, frecuentemente ocultas aún después de
muchos años de la vida en común” (Andolfi, 1988, Pág.221).
Mi método invariante, empleado por más de veinte años (1978, 1982) y descubierto a
través de la clínica de modo empírico-intuitivo, lo he utilizado sistemáticamente y
conceptualmente desde 1985 (Canevaro, 1986). Consiste en el ver al comienzo de la
consulta cada FO separadamente sin el otro cónyuge presente. Framo hace lo mismo
pero con una substancial diferencia. El dice: “desde el momento que el núcleo central es
la relación pasada y presente de un adulto con sus propios padres y hermanos, no
convoco al otro cónyuge a la sesión. Su presencia sería una invitación a los padres y a
los hermanos para hablar de las dificultades de la pareja y de las dificultades
parentales, lo que sería un modo de triangulación que diverge del propósito principal”
(1982 p. 179, el cursivo es mío). En mi enfoque, el tema explícito de la convocatoria es
la relación de pareja. El pedido de solidaridad y de información a las FO sirve, para el
objetivo terapéutico de la definición de la relación sea en la pareja, sea entre el SFO y el
sistema familiar nuclear. (Canevaro, 1988 p.206 y 207). Inevitablemente aparece
siempre (y esto es uno de los objetivos terapéuticos no explicitado del terapeuta) la
relación del miembro presente con su familia de origen, independientemente de la
relación conyugal.
Framo envía una cinta de la sesión al cónyuge ausente para informarlo: “Sugerimos que
el miembro de la pareja escuche la cinta de la sesión, dado que también le pertenece” Es
importante que el miembro de la pareja no se sienta dejado afuera. Estamos
impresionados por el alto grado de cooperación de los miembros de la pareja durante
este procedimiento: ellos han tenido la gran sospecha de que sus parejas ha proyectado
en ellos algo que no les pertenece” (Framo, 1982 p. 182).
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Personalmente insisto en el secreto de cuanto se ha dicho en la entrevista: “Juan y

Maria pueden contarse todo o nada de la entrevista. Todo aquello que ellos no se dirán
del encuentro, yo no lo diré. La sesión está bajo el secreto profesional y tiene el sentido
de hacer quedar esto que se dice, en familia y permitir hablar de la situación con toda
libertad y confidencialidad”. Esto nos permite: a) reforzar la diferenciación entre los dos
sistemas familiares de origen; b) observar las ulteriores repercusiones y el movimiento
de la información entre los dos cónyuges; c) introducir una cuña en el sistema familiar
disfuncional, cuyo efecto es paradojal. (Canevaro, 1988 p. 205).
Esta modalidad de tratamiento, las reacciones que provoca en los componentes de cada
familia y las repercusiones observadas, son ya un elemento terapéutico. Cuando se
efectúan las sesiones, se despliega bajo nuestra mirada, cuando sabemos explorarlo,
todo un juego de interacciones de cada SFO, en general oculto, que está implícito en la
patología de la pareja, y que nos permite conocerlo desde un punto de vista privilegiado,
ya que el terapeuta se coloca en una posición que le permite conocer más variables en
juego. El hecho de introducir el secreto de lo que se ha dicho en cada sesión permite
comprender muchas cosas, que a veces requieren un largo tratamiento para que se
manifiesten y que muy frecuentemente nunca se revelarán (Canevaro, 1994 p. 268).
En una terapia de una crisis de divorcio durante el encuentro de la esposa con su SFO,
ella hizo comentarios con sus familiares acerca de su primer matrimonio, información
que yo no conocía y el actual marido tampoco.
En este modelo de aproximación de las disfuncionalidades familiares, las técnicas se

suceden en diferentes fases y obviamente están condicionadas por el estilo de
interacción de la familia y del terapeuta y no obstante esto podemos dividirla en dos
grandes momentos.
El proyecto del método es altamente estratégico y paradojal, las técnicas de abordaje

de la familia son reestructurantes y experienciales, privilegiando el encuentro emocional.
El hecho de involucrar ambas FO separadamente, es ya un elemento discriminante de la
simbiosis de pareja, porque redefine a cada uno con sus comportamientos como
miembros de cada SFO. Busca disolver las coaliciones ocultas, prescribiendo
explícitamente la alianza con cada FO y al mismo tiempo es un factor altamente
provocativo, porque presupone que cada uno de los miembros no está aún maduro y
tiene necesidad de “regresar a los orígenes”. En general esta intervención permite
restablecer en la pareja una dimensión solidaria que puede rearmar el amor
coterapéutico. Todos estos cambios se producen por el efecto amplificador del método
de tratamiento, y no comprometen el margen de maniobra del terapeuta. En otras
palabras, el terapeuta es altamente directivo en la organización del setting terapéutico y
en las maniobras estructurales y experienciales, y absolutamente neutral acerca de los
cambios que se producen y que dependen de los vectores psicológicos y emocionales
en juego, “perturbados” por aquella intervención contextual (Canevaro, 1994 .p.270).
Por ultimo, una gran diferencia con Framo es que él prefiere incorporar las FO en el
proceso terapéutico de una pareja después que los miembros de la pareja han sido
preparados, y más bien hacia el final de la terapia, y a veces no se preocupa si uno de
las FO no es incluida (Framo, 1982).Yo no veo nunca un solo sistema familiar de origen
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si el otro FO no está dispuesto a concurrir y si es posible prefiero hacerlo en el mismo
día o al máximo dentro la misma semana, de modo tal que no hayan alteraciones
importantes en el equilibrio entre los sistemas familiares de origen que puedan perturbar
a los cónyuges.
Algunas veces, luego de la definición de la relación en la cual los cónyuges eligen

continuar juntos una terapia de pareja destinada a desarrollar una dimensión de
intimidad y complicidad, se producen ciertos impasses terapéuticos. En este caso
convoco de nuevo separadamente los SFO, esta vez con ambos cónyuges, para
desbloquear el impasse y dar un imput de confirmación a sus decisiones. El hecho de
ver los SFO al comienzo, permite un más claro diagnóstico situacional, dado que se
conoce claramente el juego de relaciones de cada SFO y como éste influye en el
comportamiento de cada miembro de la pareja. Cuando se tiene suerte se logra
desbloquear la situación de estancamiento empate crónico (9) que según Selvini-
Palazzoli y col. es la puerta cerrada que debemos abrir: Justo porque pensamos que lo
esencial, la matriz de eso que estamos buscando, esta ahí detrás. Por lo tanto, si no lo
logramos descifrar, para cambiarlo, no haremos nunca un buen trabajo. Somos
conscientes de haber entendido demasiado poco, y que esto será en el futuro la tarea
más importante. El primer paso consiste según nosotros, en distinguir el estancamiento
de la pareja, del conflicto de pareja. El estancamiento está escondido, mientras que el
conflicto es eso que aparece, es manifiesto”. (Selvini-Palazzoli at al, 1988 p., 267). Esta
situación de estancamiento (ver figura 1, 2,3,) se expresa generalmente en la
configuración en que ambos cónyuges pertenecen a un SFO con un estilo de relaciones
de tipo cohesivo (SC+SC).
Figura 1.-Primera configuración: ambos cónyuges pertenecen a sistemas

aglutinado (SC+SC).
**** *****
****** A--------------B * * * * *
*** ** *** **
*** *****
Figura 2.- Segunda configuración: uno de los dos cónyuges pertenece a un

sistema aglutinado y el otro a uno desligado (SC+SD).
****
******* * *
* * * * * * A---------------B *
***** *
**** *
Figura 3.- Tercera configuración: ambos cónyuges pertenecen a sistemas

desligados (SD+SD).
** *
* A-----------------B * *
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* *
FILOSOFIA TERAPEUTICA
Al hablar ya sea de técnicas o de objetivos terapéuticos, se utilizan conceptos

demasiado débiles, que no reflejan toda la complejidad, la cual es mejor indicada con el
término de filosofía terapéutica. Quiero indicar con esto una concepción que no solo
encierra la epistemología teórica del terapeuta y el conjunto de técnicas desarrolladas
para llegar a objetivos terapéuticos éticos y posibles, si no también la amalgama de este
sistema cognitivo del terapeuta, con su propia historia vital y sus sistemas de creencias y
valores. Sus sentimientos son la trama afectiva que sostiene y engloba todos aquellos
conceptos que sirven como resonancia emocional durante el trabajo.
El cambio de la estructura tradicional de la familia (convivencia en el mismo lugar, de las

tres generaciones) junto con el mito moderno del individualismo han hecho perder las
funciones de “solidaridad” que esta familia tradicional cumplía, y que aun la sociedad
actual no provee (Zwerling, 1987., Boszomenyi- Nagy, 1978). Sin embargo,
permanecen en la sociedad actual formaciones históricas culturales residuales que
funcionan como “pace-maker” de la pareja y del sistema nuclear ejerciendo una notable
influencia en la resolución de las disfunciones familiares. Así entonces convocar a los
sistemas familiares de origen es necesario no solo para reconstruir una realidad
compartida, como las piezas de un rompecabezas, que den un sentido a la historia
común y que contribuye a una mejor prevención primaria, si no también para fortalecer
vínculos de solidaridad con alto poder emocional, que canalizados terapéuticamente
pueden ser de gran ayuda. Aquí el terapeuta debe ser la enzima catalítica que active
elementos autoterapéuticos siempre presentes en todos los sistemas y, al mismo tiempo
el pivote integrador de los ejes diacrónicos y sincrónicos de estos sistemas. Así como
dice Boszormenyi-Nagy (1978). “El intento conjunto de superar los problemas de
estancamiento relacionales (relaciones interrumpidas, negadas, abandonadas, fijadas en
forma rígida, etc.) puede ofrecer una estrategia más eficaz que aquella de activar las
reservas psicológicas no desarrolladas del individuo”.
Sustancialmente, el trabajo terapéutico con los sistemas familiares de origen contiene un

elemento altamente paradójico: “regresar para partir mejor”. La búsqueda de una mejor
diferenciación se obtiene nutriéndose hasta alcanzar la madurez, como cuando una
fruta cae del árbol en el momento justo, y no antes, como cuando se corta el fruto cuando
todavía está verde para conservarlo mejor en el refrigerador: “Dar un paso hacia atrás
para dar dos adelante”, significa tomar fuerza de aquella energía mal usada para intentar
neutralizar las disfunciones de los vínculos relacionales y utilizarla para un inserción
creadora en la sociedad.
El elemento central de una simbiosis es la falta de un encuentro emocional. La

frustración del pasaje de una generación a otra de elementos afectivos, psicológicos y
funcionales, que caracterizan recíprocamente la confirmación de la identidad del otro, es
lo que contribuye al bloqueo transgeneracional, fuente de numerosos conflictos. Este
bloqueo es lo que quita funcionalidad a un sistema, impidiéndole avanzar en el proceso
de la vida. En la armonía intergeneracional, en la cual cada uno cumple el rol asignado
para su momento evolutivo, está el secreto de la funcionalidad de un sistema familiar.
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La transmisión generacional de los valores afectivos y culturales es lo que garantiza la
supervivencia de las personas más allá de la muerte física. Como todas las personas
que en edad avanzada en esta escala generacional tienen derecho a esta suerte de
“trascendencia”, así todos aquellos que los continúan tienen derecho a sentirse
alimentados por aquella fuerza que proviene de las propias raíces. Cuando un hombre y
una mujer forman una pareja, en realidad unen dos sistemas familiares de pertenencia,
los cuales interaccionan a través de este vínculo, lo influyen y lo modifican en un pacto
confirmado por la sociedad.
Este vínculo de alianza tiene un valor antropológico cultural, y es diferente del vínculo
de filiación que une ambos cónyuges con sus propios padres y con los hijos que junto a
ellos formarán una familia. Estos dos vínculos son esencialmente diversos, antitéticos y
al mismo tiempo complementarios entre si. Uno es biológico y endogámico, el otro es
cultural y exogámico. Ambos existen en una relación inversamente proporcional, y
mientras más este vínculo de alianza se consolida creando una serie de reglas propias,
transaccionales, en un cierto clima de complicidad propia de aquella pareja, más tienden
a debilitarse los vínculos que unen ambos cónyuges con sus respectivos sistemas
familiares de origen y la complicidad desarrollada con éstos a través de tantos años de
convivencia. Con el nacimiento de los hijos se extiende el vínculo de filiación en un eje
diacrónico que hace posible el pasaje intergeneracional de aquel hilo conductor biológico
y cultural que permite la supervivencia de la especie. La tensión dinámica que existe
entre estos dos ejes, en una complementariedad de los opuestos, constituye el punto
nodal del sistema Trigeneracional. (Fig.4)
SFOM ABUELOS SFOP

F
I
L
I
CONYUGE --------------------- ALIANZA -------------------- CONYUGE
C
I
O
N
HIJOS
Fig. 4: Intersección de los ejes de alianza y de filiación. Punto nodal del sistema
Trigeneracional.
Como decíamos antes el vínculo de alianza es inversamente proporcional al vínculo de

filiación. Es por eso que la pareja al establecer este vínculo de alianza, va marcando una
mayor distancia con ambas familias de origen y después con los propios hijos. Esto es
aquello que señala la diferenciación intergeneracional, que como todos sabemos,
cuando se perturba provoca aquellos síntomas disfuncionales por los cuales nos han
consultado. La clave de nuestro trabajo es entender como este eje vincular regula el fluir
del tiempo y el crecimiento sea de los sistemas como de las personas que lo componen.
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El refuerzo de este vínculo de alianza es fundamental para la diferenciación de los
sistemas intergeneracionales en la línea del vínculo de filiación, tanto con una
generación como con la otra. Cuando este sistema es invertido, se producen las
coaliciones intergeneracionales, expresiones de un aplanamiento o de una escisión de
este eje primario antes descrito, y la emergencia de síntomas en cualquiera de las tres
generaciones, según los problemas predominantes.
La falta de armonía entre las generaciones y la presencia de ciertos bloqueos evolutivos,

impiden la vivencia del fluir del tiempo y la transmisión de los valores a través de las
mismas personas. Cuando somos capaces de favorecer el desbloqueo y la fluidez de
este eje, los síntomas desaparecen, ya que son la expresión de la perturbación del flujo
de la vida misma y de las consiguientes dificultades de la inserción creadora de los
individuos en la cultura que los rodea, finalidad esencial de la familia. Por estos motivos
considero que el objetivo terapéutico de la armonía intergeneracional de los sistemas
observados es también ético, dado que una terapia debe ser un beneficio para todos y
no solo para algunos. Por esto es necesario el encuentro emocional que dé calor y
fuerza al proceso de diferenciación pues las simbiosis oculta una gran falta de
encuentro.
Dice un antiguo proverbio chino que “se puede separar solo aquello que ha estado
unido”. Este es el objetivo terapéutico: permitir regresar para poder partir mejor.
HACIA EL NUEVO MILENIO
Trabajar con los sistemas reales trigeneracionales en sus interacciones aquí y ahora no
excluye obviamente la historia, ya que como decía Goethe, aquellos pueblos que no
recuerdan su pasado, tendrán que repetirlo. Esto significa, poner en acción un poderoso
sistema siempre presente en la organización social de la familia. Basta quererlo
convocar. La conciencia de la enorme fuerza que tienen los sistemas familiares y la
aceptación de nuestra debilidad como terapeutas pueden funcionar paradójicamente
como enzima catalítica que permita una colaboración intensa y efectiva. Vale mucho más
el trabajo multihumano con un grupo familiar que el trabajo sobrehumano del terapeuta.
Hemos descrito un modelo de intervención específico, breve, muy poderoso, que puede
ser útil aun en un contexto tan cambiante como la sociedad actual. El milenio se va
llevando consigo las “certezas intocables” de nuestra sociedad. Evidentemente estamos
en una etapa de transición en la organización familiar. De la sociedad agrícola-patriarcal,
con sus certezas a la sociedad post moderna con sus iconoclastas, (que siempre han
estado presentes en la historia), la familia va hacia nuevas formas de organización que
deberán siempre tener presente la relativa inmadurez del ser humano en el crecimiento
y en el largo período de protección del cual tiene necesidad. La forma de este nido
ecológico que es que la familia puede variar, pero siempre existirá. Probablemente
mutara hacia estructuras multifamiliares que reproducirán la organización
multigeneracional (solo que con una gestión más democrática del poder), porque éstas
eran más eficaces que la familia nuclear, para las tareas que hay que cumplir. ¿Tal vez
formarán parte de estas nuevas organizaciones las familias ensambladas?
Seguramente. Los prejuicios sexistas y racistas son inútiles en nuestro mundo
multicultural y nosotros los terapeutas debemos tenerlo en cuenta, ya que nuestro self
personal viene indisolublemente puesto en juego en nuestras terapias. Las nuevas
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formas de procreación y de organización familiar no tradicional nunca excluirán este
entrecruzamiento dialéctico y complementario de los ejes de filiación y de alianza que
como el sol y la luna, la luz y la oscuridad se definen recíprocamente y constituyen la
trama emocional y psicológica que alimenta al individuo.
Notas:
(1) “Y finalmente Zeus, después de grandes reflexiones, dijo: creo haber encontrado la
vía, a fin de que los hombres continúen existiendo, pero, que sean más débiles, que no
sean más arrogantes. Dividiré a cada uno de ellos en dos, y así, siendo más débiles,
serán al mismo tiempo más útiles, porque serán más numerosos...” Platón, simposio XV
Pág.32.
(2) Por esto Jung decía que la meta del desarrollo del alma era el proceso de
Individuación, durante el cual las grandes polaridades y los opuestos complementarios
de la vida se funden en una unidad: la conciencia y, al menos parcialmente, el
inconsciente, la luz y la oscuridad, el masculino y el femenino, presentes en el hombre
como parte femenina (anima) y en la mujer como parte masculina (animus). Wehr, G.
(1999) “Jung, su vida, su obra”, Pág. 194.Ediciones Paidós Ibérica-Barcelona.
(3) Dice Boszormenyi-Nagy: “La esencia de la fusión no es un esfuerzo imitativo. Se

trata más bien de una actitud posesiva, de aferrarse, que cuando tiene éxito elimina
hasta la necesidad de imitación. Después de que la persona se ha “fundido” con el
huésped, las relaciones de éste se utilizan para rellenar el sentimiento de vacío del
parásito, que proviene de su carencia del sentido de si mismo, como consecuencia de la
falta de vida de relacionalidad”. (Boszormenyi-Nagy, I y Framo, J. (1965) Pág.74.
(4) Mahler define el concepto de simbiosis así: “El termino simbiosis en este contexto es
una metáfora. A diferencia del concepto biológico de simbiosis, no describe aquello que
sucede en una relación de beneficio mutuo entre dos individuos de diferentes especies.
Describe el estado de indiferenciación, o fusión con la madre, en el cual el yo no se ha
diferenciado del no-yo y en el cual la interno y el mundo externo sólo gradualmente se
van percibiendo como diferentes”. Mahler, Pine y Bergman, 1975, Pág.44 Cit. De Bader,
E y Pearson, P. (1989) Pág.5.
(5) Proponemos un lindísimo fragmento de Paradoja y Contraparadoja cuando Selvini-

Palazzoli y otros (1975) describen la necesidad exasperante de controlar lar elación en
las parejas a transacción esquizofrenia: “es para nosotros a través de la hybris, ya
exasperada por los respectivos sistemas de aprendizaje originarios, que cada uno de los
miembros de la pareja elige una pareja difícil. Y es justamente con él que pretende
repetir el desafío, para intentar resolverlo. Observemos como la posición de ambos en la
relación e substancialmente simétrica. Cada uno anhela violentamente conquistar el
control de la definición de la relación, pero cada uno experimenta de nuevo frente al
mínimo intento, el fracaso temido”. Pág.32. Los autores dicen del termino Hybris:
“usamos el termino Griego original, en cuanto no es reducible al termino orgullo. Ya que
Hybris es más que orgullo, que es sano, Hybris es más bien la actitud de superioridad,
de arrogancia, de exasperada tensión simétrica al punto de no rendirse frente a la
evidencia y a la misma cercanía de la muerte” (ídem, Pág.32).
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(6)En “Hacia una ecología de la mente”, en su articulo “contacto cultural y

cismogénesis”, Bateson (1972) dice:” considerando las posibles salidas a las graves
perturbaciones que siguen a los contactos entre comunidades profundamente diferentes,
se ve que los cambios deben, en línea teórica, llegar a una o a otra de las siguientes
configuraciones: a) la fusión completa de los dos grupos inicialmente diferentes; b) la
eliminación de uno o de ambos grupos; c) la persistencia de ambos grupos en equilibrio
dinámico dentro de una comunidad más grande.” (pág.90).
(7) En el lenguaje cibernético, se dice que el curso de los eventos está sometido a
restricciones y se presume que desechadas estas restricciones, las vías del cambio
serán gobernadas solo por la regla de iguales probabilidades.” La explicación
cibernética”, Bateson (1972) (op. cit. pág. 429).
(8) Transmutación, gradual transformación, progresivo desarrollo. En Biología, evolución

de los seres vivientes, conjunto de sus transformaciones elementales debido a
mutaciones genéticas en relación a la selección operada por el ambiente (diccionario
Italiano). Los mecanismos que sostienen esta ilusión no son aquellos del transfer
intrapsíquico como el fenómeno del enamoramiento antes descrito; más bien adquieren
las características de las defensas transpersonales, como lo define Laing (1965) en su
articulo “Mistificación, confusión y conflicto”, la mistificación implica la acción de una
persona sobre la otra, es transpersonal. La persona (p) busca introducir en la otra un
cambio necesario para su seguridad (aquella de p)... “Es evidente que no todas las
acciones de una persona sobre otra, al servicio de su seguridad, de su tranquilidad de
espíritu, de sus intereses propios o de quien sabe qué cosa, son necesariamente
mistificaciones. Existen muchos tipos de persuasiones, coerciones e intimidaciones, a
través de los cuales una persona busca controlar, dirigir, utilizar o manipular la conducta
del otro”, (pág.403). Es claro que el “delirio” de transmutación comporta una acción de
modelamiento sobre el otro, más o menos incisiva, más o menos lograda.
(9) Entendemos por estancamiento o empate crónico aquél en que los dos adversarios,
como los jugadores de un partido de ajedrez, parecen destinados a enfrentarse
eternamente en una situación sin salida: su relación no conoce verdaderas crisis, ni
escándalos, ni separaciones liberatorias. Uno de los dos a veces exhibe una serie de
movimientos de ataque notorios, de provocaciones con aparente triunfo: parece siempre
que esta por ganar, pero la otra persona, tranquilamente realiza un movimiento y coloca
en cero el marcador. (Selvini Palazzoli, 1988)
(10) Mi contribución original (1982) en el tema del estilo relacional de la familia ha sido
aquél de estudiar la relación entre las dos familias de origen, con la unión de sus
representantes a través del vínculo de alianza .Contexto estructural, real o virtual,
siempre presente, formado por la interacción entre los sistemas familiares de origen y el
sistema nuclear.
Resumen:
"El presente artículo estudia la formación de la pareja y sus peripecias en relación a sus
sistemas familiares de origen (SFO), la forma de amor que los une, romántico y
coterapéutico y la técnica particular (CANEVARO, 1986) creada para enfrentar sus
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disfunciones relacionales, que consiste en convocar separadamente al comienzo del
tratamiento, cada uno de los SFO, sin el otro cónyuge presente. Lentamente, mientras la
pareja se forma (sostenidas por la ayuda permanente de sus SFO) se instaura el
mecanismo insidioso de anulación de las diferencias, diferencias que podrían amenazar
el ideal de fusión. Es así que crece lo que el autor llama "el monstruo
simbiótico"(CANEVARO, 1990) que lentamente engloba los aspectos originales de la
identidad de los miembros de la pareja, haciendo aparecer más bien la imagen de los
hermanos siameses. Esta metáfora teratológica de la pareja es una metáfora destinada
a mostrar cómo este monstruo simbiótico ha "unido" la pareja, separándola. El verdadero
desafió del terapeuta (como el del cirujano) será derrotar este monstruo simbiótico que
aparentemente ha unido la pareja, separándola en realidad en sus competencias
conyugales. Sólo así podrán eventualmente unirse.
El objetivo del método es altamente estratégico y paradoja las técnicas de abordaje son
reestructurantes y experienciales, privilegiando el encuentro emocional. El hecho de
implicar los dos SFO separadamente es ya un elemento de diferenciación en los casos
de las simbiosis de pareja, porque redefine los componentes como pertenecientes a los
respectivos SFO. Busca disolver las coaliciones ocultas, prescribiendo explícitamente la
alianza con cada SFO y es al mismo tiempo un elemento altamente provocador porque
presupone que cada uno de los miembros de la pareja no ha madurado todavía y tiene
que "volver todavía a los origines"
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Profesora: Maribel Moreno
Clase: Secretos e infidelidad
EL MATERIAL SE DARÁ FOTOCOPIADO. ES UN CAPÍTULO SOBRE

INFIDELIDAD DEL SIGUIENTE LIBRO:
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enérgicamente las relaciones extraconyugales y ridiculiza la fidelidad.
 Culturalmente : Síntoma de carácter, de dominio, de desinhibición,...
 Psicológicamente:
 Mensaje a la pareja: indirecto e inespecífico
 Aligera responsabilidad
 Establece distancia entre la pareja
 Da poder
 Forma de venganza
 Fobia al sexo opuesto.
 Genéricamente (roles de género)
 Tipos de Infidelidad: (Clasificación de Frank S. Pittman)
1. Infidelidades ocasionales e infrecuentes (Aventura ocasional)

Desgracia inesperada
2. Infidelidades estructurales (Abiertas y hostiles de batalla conyugal)

El pacto cínico.
3. Infidelidades evolutivas (Infidelidad habitual: flirteos, no creen en la

fidelidad)
Los hombres son así
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4. Infidelidades de enamoramiento (Aventura de desvalimiento)
 Revelación y ocultamiento de la infidelidad en Terapia de Pareja.
PRÁCTICA: Vídeo: 1ª entrevista con Emilio y Pilar
Planteamiento: Diferencias de género en el planteamiento de la infidelidad.
 Pautas de tratamiento:
 Reunir a los implicados
 Redefinición del Problema
 Serenar la situación
 Negociación de la resistencia
 Reajustar independencia e intimidad
 Restructurar identidades
 Consolidación de la estabilidad, cohesión y capacidad de
progreso en la pareja.
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Profesora: Maribel Moreno
Clase: La sexualidad
SEX THERAPY
Los grandes titulares han contribuido a ofrecer una imagen de la Sex therapy como un
conjunto aleatorio de posturas, técnicas, trucos o artilugios -toda una jerga- para la
práctica del sexo, ese sexo generalizado en su concepto falseado. Contrariamente a
esta creencia y a esa práctica, lo más importante de las innovaciones no reside en
dichas -técnicas sexuales- sino en las claves básicas que dan sentido a unas u otras
estrategias, así como a las tácticas que las acompañan.
Por eso conviene que nos detengamos en algunas claves básicas que forman los pilares
de la Sex therapy, sea cual sea la clase de problema en uno u otro punto del argumento
general. Las tres claves que expondremos a continuación ocasionaron una auténtica
revolución en los tres pilares clásicos de todo el formato terapéutico: en primer lugar
sobre el objeto clínico; a continuación, sobre la etiología y el diagnóstico; y, finalmente,
sobre el mismo tratamiento.
Primera clave: sobre el objeto clínico
Esta primera clave básica consiste en considerar la queja o disfunción, sea cual sea ésta
dentro de las listas de uso, no como propia de uno o de otro de los dos componentes de
la relación, sino como el resultado o producto de un tercer elemento, es decir, del ars
amandi de la misma relación. -La unidad clínica -escriben Master y Johnson- es la
misma relación sexual- . Y ésta será, sin menoscabo de que, en su momento, se traten
unos u otros aspectos concretos de uno u otro de sus componentes, el objeto central de
toda observación.
No habría por qué extrañarse de esta clave cuyas repercusiones son tan extraordinarias,
si bien es explicable que resulte chocante debido al esfuerzo o cambio que requiere con
respecto a modelos anteriores, habituados al tratamiento de individuos frente al
planteamiento de este objeto clínico nuevo formado por la relación. Sin duda se trata de
un vuelco epistemológico de la entidad clínica misma. Pero es en ese marco, en esa
-mesa de operaciones-, en la que las intervenciones resultan de la máxima eficacia,
incluso en cuestiones que parecen ser estrictamente individuales o independientes de
cada relación.
Se ha dado poco interés a esta clave expuesta por Master y Johnson. Y esto por dos
factores: por un lado, porque la misma realidad de la pareja se ha tomado en su sentido
difuso y voluntarista o moral, y, por otro lado, porque junto a la Sex therapy, se han
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desarrollado otros formatos o enfoques que llevan el nombre de terapia de pareja, no
siempre coordinados con ésta.
No obstante, si tomamos en consideración la noción de pareja como el proyecto formado

por dos sujetos cuyas estructuras, vivencias, deseos y conductas se encuentran como
dos sexos que son, se podrán ver las cercanías entre lo que es terapia de pareja y
terapia sexual. Otra cosa es que, por sexual, se entienda la alcoba o el uso de los
genitales, es decir el locus genitales antiguo separado de los sujetos, según la noción de
sexo falseada y no lo que dice relación a lo que cada sujeto tiene de más propio en
dicha relación conjunta que es el ser de uno o de otro sexo.
Segunda clave: sobre la etiología y el diagnóstico
Esta nueva clave básica de la Sex therapy concierne a los pasos previos de la etiología
y diagnóstico para la definición de los distintos problemas denominados sexuales. Es lo
que se conoce en el modelo médico como anamnesia. Sin duda esta clave resultó
también excesivamente innovadora. Incluso, como se dijo, revolucionaria. Antes de
Master y Johnson se estaba acostumbrado a distinguir dos parámetros diagnósticos:
uno de orden orgánico o biológico y otro de orden mental o psicopatológico. Tras la
priorización del marco relacional como objeto clínico principal, estas causas de los
problemas fueron automáticamente replanteadas. Y es que tanto los factores de la
patología orgánica como los de la psicopatología que ocupaban un destacado sitio en el
orden anterior pasaban a ser secundarios, no porque no fueran de interés en su
momento para ser tenidos en cuenta sino porque no son los de más interés para el
diagnóstico y, sobre todo, para un tratamiento centrado en las interacciones de la
relación como objeto principal.
Dada la línea de uso en los diagnósticos, Master y Johnson siguieron también con ella
señalando esas causas o factores cuando éstos resultaban claros y directos, aunque en
porcentajes bajos. -Se estima -escriben en un balance de 1987- que entre un 10 y un 20
por 100 de estos problemas tienen una causa preponderantemente orgánica... En otro
15 por 100 estos factores orgánicos contribuyen a que se produzcan los trastornos aun
cuando no constituyan la causa única o directa- . Por eso es siempre conveniente un
reconocimiento en el que sean detectados estos factores como es el caso de la diabetes
o el alcoholismo especialmente en las dificultades relativas a la erección. O el de las
lesiones o trastornos neurológicos, las infecciones genitales, las deficiencias
hormonales, o los problemas vasculares. Es también el caso de la toma de algunos
fármacos, como los reguladores de la tensión arterial, anfetaminas, sedantes o
estupefacientes que, como es sabido, pueden constituir diversas disfunciones.
En algunos problemas más específicamente masculinos, no obstante, como la

eyaculación precoz o la aneyaculación, es muy raro encontrar este tipo de factores en su
génesis. En las disfunciones femeninas la rareza de las causas orgánicas es todavía
mayor, con excepción de algunas dispareunias que el reconocimiento ginecológico
puede detectar. Suelen señalarse, entre otros, la ingestión de algunos fármacos
productores de sequedades vaginales, así como ciertas infecciones genitales o estados
carenciales de estrógenos.
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Baile de cifras
Más difícil todavía ha resultado el establecimiento de una relación de causa-efecto entre

los llamados factores psicopatológicos y las dificultades sexuales al no disponer de
verificaciones empíricas por más que un tópico haya generado el uso tan en voga de
pensar que si no hay causas orgánicas de muchos problemas deberá haberlas de otro
estilo y ésas han dado en nombrarse con el prefijo psico, al que luego le ha sido añadido
el sufijo socio o la no menos ambigua fórmula psico-sexual.
A partir de ahí, según la procedencia médica o psicológica de los distintos estudios

puede asistirse a los conocidos bailes de cifras sobre el porcentaje que se lleva cada
clase de causa en los problemas sexuales. Unos dirán: el 85 % es de origen orgánico
frente al 15 % de origen psicológico; otros dirán: el 70 % es de origen orgánico, frente al
30 % de origen psicológico; otros: el 40 % es orgánico, frente al 60 % psicológico; o el
20 % de origen orgánico frente al 80 % psicológico. Y así sucesivamente. Hemos podido
ver tal cúmulo de combinaciones que resulta imposible darlas todas, tal es el abanico de
opiniones divergentes en torno a esos parámetros.
Entre la clase de los llamados factores psicológicos se suelen apuntar los propios del
desarrollo en sus distintas fases o etapas como son los trastornos generales de la
infancia, la adolescencia, juventud, etc. dentro de los cuales algún percance o
acontecimiento podría haber contribuido a crear este o el otro problema sexual concreto
del que se trate en cada caso. Es sabido, no obstante, que los mismos o parecidos
fenómenos no afectan a todos por igual, de donde es fácil concluir la relativa y dudosa
causalidad psicológica de tales factores, a no ser que por psicológico se entienda todo,
lo que termina en el contrasentido de no saber a qué se denomina sexual, cosa que no
es, por cierto, nada banal y por la que habría que empezar.
El marco del ars amandi
De ahí que, frente al protagonismo de esa doble división de causas en el diagnóstico

diferencial, Masters y Johnson no dudaran en afirmar en uno de sus Escritos mayores:
-La más abundante etiología de los problemas sexuales, más que de origen médico o
psicopatológico, procede de las carencias educativas y de la ignorancia de la función
sexual- . En las relaciones de los sexos no se trata, pues, tanto de diferenciar entre
factores orgánicos y mentales, como todavía se discute en ocasiones, sino del
encuentro entre uno y otro sexo con unos u otros factores. Por ello, sin menoscabo de
que, a efectos del estudio y de la casuística, muchos factores sean de interés para la
aplicación de unos u otros recursos -y todos deben ser estudiados- el eje conductor
tanto del diagnóstico como del tratamiento seguirá siendo la relación, es decir, el ars
amandi en cuyo marco esas dificultades se producen y se viven.
Lo que se conoce como diagnóstico sexual en el sentido más claro es en definitiva el de

la situación de cada sexo con el otro o, si se prefiere de cada sujeto en tanto que sujeto
sexuado. Eso y no otra cosa quiere decir sexual y no el relativo al ejercicio de sus
genitalia.
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Todavía más: el ars amandi de cada sujeto, como desembocadura pragmática o visible
de su dimensión sexual, es el que lo refleja y resume. Se trata, pues, de las
interacciones de los sujetos sexuados como tales sujetos sexuados con otros sujetos
sexuados.
Primar este eje conductor que constituye el hecho de los sexos y su ars amandi por
encima de los otros factores constituye el núcleo de esta segunda clave básica, o del
diagnóstico, en la Sex therapy. No hace falta insistir en que no se trata de negar o de no
considerar otros factores, sino de considerar este eje por encima de los otros. Más
exacto sería decir: a éstos girando en torno a él. Es, como vimos, el quicio del factor
sexual. Desde este punto de vista, el recurso tan en uso al conocido esquema bio-psico-
social necesita una revisión. Y sobre ello volveremos.
Tercera clave: sobre el tratamiento
La tercera clave reside en el hecho de que el tratamiento de la Sex therapy tiene lugar
siempre centrado en la relación sexual. Todas las estrategias, tácticas , técnicas o
recursos son aplicados a uno u otro de sus componentes en el marco de dicha relación.
Más exactamente: es la relación la que recibe el tratamiento, aunque en ocasiones
pueda dar la impresión de que se dirige a sus componentes. Es importante destacar que
esta clave no debe confundirse con la diversidad de recursos específicos para cada uno
de los problemas o para algunos de esos problemas en sus distintas fases del proceso
terapéutico.
La novedad de esta clave de tratamiento sigue resultando muy desconcertante en

algunos sectores que, de forma vestigial, priorizan todavía los llamados factores
orgánicos o psicológicos sobre el mismo ars amandi. En efecto, en la Sex therapy,
aunque se den estos factores, el marco del tratamiento será siempre el del ars amandi,
sin menoscabo de que, como es obvio, se traten esos factores específicos con los
recursos específicos en su debido momento. Dicho de una forma más clara: el marco
global es más importante que cualquiera de sus factores porque incluso esos factores
operan de otra forma en un marco general que fuera de él.
Ello requiere no solamente adaptar algunos de los detalles o aplicar algunas de sus
técnicas sino fundamentalmente no perder de vista la principal clave que permite la
aplicación organizada y secuencial de todo su conjunto. La base de esta clave reside en
el principio de que, así como las dificultades se crean o aparecen en el curso de una
relación, así también son más fácilmente detectables y abordables en ella.
Hay algo más: el concepto de sexo -el factor sexual- sólo puede ser entendido como una
estructura relacional desde la sexuación de cada sexo. No se trata, pues, de una
ocasional medida voluntariosa o de colaboración entre los miembros de la pareja --que
la pareja colabore...--, sino de una clave básica de epistemología y conceptos, lo mismo
para el conocimiento teórico de los fenómenos que para el tratamiento de sus
problemas. Las implicaciones que se derivan de esta clave básica, así como sus
aparentes complicaciones y complejidades no suelen superar a sus aportaciones, por lo
que, aunque algunos elementos hayan sido modificados con el tiempo, este principio ha
seguido cada día más firme y consolidado . Se ha criticado a Masters y Johnson en este
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punto por tener, se ha dicho, una idea previa de la pareja. Pero no se trata de pareja
sino de relación de los sexos. Curiosamente no se sabe muy bien cuál es su idea de
pareja si no es la que cada relación tiene de sí misma que es, en definitiva, la que crea o
no crea unos u otros problemas. Y de ahí que, más que una idea abstracta de la pareja,
se trate del ars amandi concreto y propio de cada relación: el que crean los mismos
sujetos sexuados que la forman.
(Tomado de E.Amezúa, La Letra pequeña de la Sex therapy, Revista Española de

Sexología, monografía nº 99-100. Publicaciones de los Estudios de Postgrado de
Sexología, Madrid, 2000.)
Referencias bibliográficas:
Berne, E:
Hacer el amor. Ed. Aya. Barcelona 1982.
Díaz Morfa, José:
La evolución de la terapia sexual. Boletín de la Asociación Española de sexología Clínica, nº 3. Enero.

Madrid 1995.
Prevención de los conflictos de pareja. Olalla Ediciones. Madrid.1998.
Amezúa.E.:
La otra cara del sexo. Revista de Sexología (In.Ci.Sex.) nº 49 y 50
Master y Johnson:
La Sexualidad Humana. Ed. Grijalbo
Kaplan, H.S.:
El Sentido del Sexo. Ed. Grijalbo
Kaplan, H.S.:
La nueva Terapia Sexual. Alianza editorial. Madrid 1978.
Kaplan, H.S.:
Manual Ilustrado de Terapia sexual. Ed. Grijalbo. Barcelona.1978
López F; Gómez, Zapiain, J; otros:

Historia familiar y de apego,... cuadernos de medicina psicosomática
nº 28/29 (19-34), 1993/1994.
Gómez Zapiaín, J:
Avances en sexología. Servicio Editorial Universidad del País Vasco. Bilbao. 1999.
Cohen, J; Kahn-Nathan,J, otros:

Enciclopedia de la vida sexual. Ed. Debate. Madrid.1991.
Ochoa, Elena, F.L. y Vázquez C.:

El libro de la sexualidad. Ed. EL PAIS,S.A. Madrid.1992.
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PROGRAMA
 7:30 – 19:00 Presentación: : Contenidos: exposición con transparencias
- 1er. Bloque: Aclaración de conceptos:

 Diferencia entre sexuación - sexualidad- erótica
 Diferencia entre reproducción – placer – sexualidad
- 2º Bloque: Recorrido por las Aportaciones en el s. XX a la clínica
 Master y Johnson, Kaplan, DSM,
 Crítica a estos modelos y propuestas alternativas
- 3er. Bloque: Exploración en Terapia de Pareja (TP)

- Claves para la evaluación:
Historia familiar:
 La calidez afectiva de las figuras de apego en la infancia se relaciona
con seguridad del apego en la vida adulta.
 La Historia familiar con el estilo de apego actual
 Los vínculos afectivos en la infancia correlacionan positivamente con la
seguridad y la expresividad emocional.
Áreas emocionales prohibidas:
 Contexto cultural y social de la pareja
 Ideas, creencias religiosas,...
Regulador de distancias
 Hábitos cotidianos: compartidos e individuales
 Complicaciones ordinarias que impiden la interacción de la pareja.
 Uso de tiempos y espacios en la pareja
Relación de Intimidad / Identidad

 Intimidad: proximidad, cuidado, control, aceptación
 Identidad: de cada pareja como mezcla de
 interacciones particulares y de los sentidos específicos que éstas
contienen.
19:30 – 20:00 Metodología para la intervención

 Motivo de consulta
 Técnicas y métodos para la exploración y cambio
 Las primeras tres sesiones
 Intervención en las pautas disfuncionales de la erótica
 Intervención en las dificultades de la relación
 El papel de terapeuta
Dinámica: “4 situaciones”
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- Situación nº 1: Falta de deseo sexual de ella
- Situación nº 2: Falta de deseo sexual de él
- Situación nº 3: Vaginismo
- Situación nº 4 Eyaculación precoz
Se establecen 4 grupos que conformarán un gabinete sexológico.
Estudiaran el caso y comenzarán por plantear una hipótesis relacional
- Reflexión: Ronda de comentarios e hipótesis, cada participante dirá como se ha

sentido. Se reservarán los comentarios para la reflexión general
-.Objetivos de la dinámica: Incidir sobre la metodología de trabajo y sobre los métodos

de exploración, evaluación y diagnóstico.
- Devolución: Conceptos de intervención para la diferenciación, historia afectiva

familiar, intimidad e identidad en la pareja, reguladores de distancia.
Documentación: Revista de sexología de Efigenio Amezua
- Situación nº 1: Falta de deseo sexual de ella
Pareja: Tarzán y Jane. 17 años de convivencia.
Jane: 45 años. Directiva de empresa familiar. Activa, dinámica, mandona. Dice que
siempre ha sentido el sexo como algo secundario.
Tarzán: 44 años. Fotógrafo. Va de guapo y de monógamo. Dice que el sexo es algo muy
importante para él y que están perdiendo los mejores años de juventud sin disfrutarlo.
Motivo de consulta: Inhibición del deseo sexual de ella
Construcción del problema: Les pasa desde que se casaron. Ella tuvo la iniciativa en la
noche de bodas y él la rechazó. Después vino un cáncer de mama a los 30 años y
operaciones y gorduras. Ella no se siente bien con su cuerpo. El le envía doble mensaje.
Estas muy guapa, pero ....ponte esto, viste así, mira esa lo que lleva que a ti te sentaría
bien,....El presiona. Ella a veces a accedido al tipo de sexo que a él le gusta (porno), se
ha depilado por él, se ha puesto lencería porno por él, ...Ella se ha enrocado. No le
apetece seguir haciendo de su “puta”. El la llama monjil y ella guarro y pervertido. Ella
llega a sesión diciendo que prefiere que su marido se vaya de putas y la deje en paz.
Llevan meses con un terapeuta de ITAD y Tarzán pide un terapeuta sexual.
Familia:
El: procede de una familia bien. Huérfano de padre desde pequeño. El niño bonito de la
casa. Poca familia algún tío y algunos primos pero con poca relación.
Ella: procede de una familia numerosa. Su padre es una persona autoritaria que ha
construido una empresa familiar y que dirige la vida familiar. Una madre débil que
enfermó y murió cuando Jane era ya una jovencita. Jane lleva la empresa, pero su padre
como considera que una mujer al frente de la empresa puede ser un obstáculo ha puesto
al hermano que la sigue y que es un inútil.
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Ella lleva enfrentándose al cáncer, a su hermano y su padre, a su marido,....
Comentarios de la posible interacción de la pareja.
Hipótesis de la posible función del síntoma
Qué sujeta el “no cambio”
- Situación nº 2: Falta de deseo sexual de él
Pareja: Daisy y Donald. 23 años de convivencia.
Daisy 45 años. Maestra de secundaria. Activa, dinámica, de izquierdas, mandona. Dice

que siempre ha tenido que tomar la iniciativa con su marido.
Donald: 46 años. Economista. Ordenado, conservador,. Dice que cuando toma la
iniciativa su mujer le dice lo que tiene que hacer .
Motivo de consulta: Inhibición del deseo sexual de el.
Construcción del problema: Se iniciaron juntos y aprendieron el uno del otro. Ella siempre
ha tenido que tener la iniciativa y después de los niños poco a poco perdieron la
frecuencia y ella se cansó de tomar la iniciativa. El dice que le cuesta empezar, que no le
apetece, ni con ella ni con nadie. Cuando se ponen parece que él sigue un mismo patrón
y a ella le gustaría que fuera más delicado y afectivo. “él va a lo que va”. Como a él no le
sale se frustra y lo deja.
Familia:
Daisy: procede de una familia castellana, que trabajó para darles una educación a sus
hijos. Ella trabajó mucho y estudió para ser profesora. Su padre nunca consideró los
logros de los hijos, es como si han hecho lo que tenían que hacer y ella no se siente
reconocida por ellos. Los cuida porque son mayores y tampoco encuentra afecto. Se
entrega y no recibe.
Donald: procede de una familia extremeña, muy numerosa y gregaria que se reúne casi
al completo para los saraos de cumpleaños, y demás reuniones familiares. El clan tiene
una manera de ver la vida y Daisy es un poco “discola”, va de liberal e impone su criterio
más que el resto de las mujeres de sus hermanos. Donald ha recibido de su familia el
mensaje de que Daisy va por libre.
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- Situación nº 3: Vaginismo
Pareja: Maya y Willy . 7 años de convivencia.
Maya: 33 años. Abogada en un bufet de abogados. Guapa, bien considerada en su

trabajo y trabajadora. Interesada en que se la reconozca en el trabajo y consolidar su
posición.
Willy: 35 años. Economista. Muy entregado y trabajador. Guapo y Tímido. Preocupado
por lo que le pasa a su mujer.
Motivo de consulta: Inhibición del deseo sexual de ella y vaginismo
Construcción del problema: Se conocieron cuando estudiaban y se casaron con el apoyo

de ambas familias. Tienen un hijo, pero les ha costado mucho porque a ella desde el
inicio tuvo problemas por el dolor. La deriva su ginecólogo que le realizó una operación
de colecistotomía: transección bilateral del esfinter para ayudar a la dilatación inicial y a
un así ella seguía sintiendo dolor.
Las relaciones sexuales no funcionan bien. Son pocas. El es muy respetuoso. No fuerza.
No propone nada nuevo por respeto a ella. El está dispuesto a ayudarle a ella, pero no
sabe cómo. Están aquí porque ella lo propuso, para él es muy violento el tema.
Familia:
Maya: familia tradicional de padre empleado de banca y madre ama de casa. Dos hijas.
Todo muy en orden. En su casa no se habla de sexo ni se tienen revistas ni libros de
nada parecido. Sus padres asexuales. Ni besos ni tocamientos. Maya compró un libro
sobre sexualidad pero lo tiene escondido. Le cuesta ponerlo en una estantería en la
casa.
Willy: familia tradicional de padre empleado de fábrica y madre ama de casa. 3

hermanos. Todo muy en orden. El fue un buen chico, estudió con el sacrificio de sus
padres y después encontró una chica estupenda y se casaron. Sin más.
- Situación nº 4 Eyaculación precoz
Pareja: Pinocho y Turquina . 10 años de convivencia.
Turquina: 33 años. Psicóloga y sexóloga. No muy guapa, pero resultona. Exitosa,

sociable, parece que tiene las cosas muy claras.
Pinocho: 35 años. Psicólogo de empresa. Guapo y trabajador. Muy buen chico que hace
meritos en lo profesional y llegará lejos.
Motivo de consulta: Eyaculación precoz
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Construcción del problema: desde el inicio de la relación. El no puede eyacular cuando

quiere, no puede controlar y menos si ella se mueve. Ella está insatisfecha por ella y por
él. El toma siempre la iniciativa del cortejo. Luego ella se pone y él se excita muy
rápidamente. Ella intenta bajar la excitación, pero casi siempre él termina eyaculando con
anticipación.
Si hay penetración ella no llega al orgasmo porque no le da tiempo. El ha iniciado toda

una serie de conductas de precalentamiento para ella, pero a ella le parece artificial
“parece que calienta la máquina”.
Ella está claramente insatisfecha y él está muy mal pero no lo comenta, lo sufre.
Ella a veces se cabrea: no se puede mover, no se puede mostrar activa, si es activa él es

muy directo.
El tiene presente el fracaso y la certeza de que le va a suceder.
Familia:
Pinocho: procede de una familia numerosa, él es el mayor y ha tenido que estudiar y
trabajar desde los 14 años. Su padre murió era alcohólico de los que llegaban y se
dormía en el sillón. El tuvo que hacer frente a la casa con su madre. Siente autentico
rechazo a la figura de su padre.
Turquina: procede de una familia numerosa, la mediana y la niña bonita de su padre.

Siempre le han mostrado como una niña alegre y divertida que hacía las delicias de las
visitas y amigos. “la niña seductora”. Su padre les abandonó y ella tuvo que trabajar y
estudiar para pagarse la carrera.
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Profesor: Francisco Herrera
Clase: Terapia con parejas homosexuales
Psicoterapia con familias gays y lesbianas: oportunidades para la inclusión

cultural y un reto clínico
Susan O´Dell
The Gay and Lesbian Marriage & Family Reader
Gordian Knot books, U.S.A., 2001
Introducción
La cultura heterosexual ha visto durante mucho tiempo la paternidad gay y lesbiana

como una opción inusual y desconocida. Aún así, muchos gays y lesbianas deciden ser
padres, mediante embarazo, adopción u otros medios.
Dado el miedo a la discriminación o a la violencia y el miedo a perder la custodia o los

derechos de visita, los gays y lesbianas pueden no sentirse libres para ser abiertos
respecto a su estructura familiar. Esto hace difícil tener una medida exacta sobre el
número de estos padres en los Estados Unidos. El censo estadounidense estima que el
número de gays y lesbianas es mayor de dos millones y el numero de niños criados por
ellos asciende a seis millones. Las familias identificadas como gays y lesbianas, al igual
que las heterosexuales, pueden buscar ayuda psicoterapéutica con la dinámica y temas
concretos que enfrentan todas las familias de vez en cuando.
No hay ninguna teoría familiar específica para guiar a los clínicos en su conocimiento y
apoyo de las experiencias de las familias identificadas como gays y lesbianas. Mediante
la aplicación de ideas de la psicología del self en el contexto de la teoría narrativa, este
artículo presentará un marco de trabajo para los terapeutas que puede profundizar en el
entendimiento y la apreciación de los aspectos culturales y clínicos de la parentalidad
gay y lesbiana, a la vez que ofrece aspectos y experiencias más válidas de familias gays
y lesbianas a través de la creación y entendimiento del significado de sus narrativas
parentales.
Creando el contexto: homofobia, psicología del self y teoría narrativa
Homofobia
Pese a la decisión de 1973 de la Asociación Americana de Psiquiatría de que la

homosexualidad no es un trastorno mental, persiste un estigma social significativo que
afecta al desarrollo psicológico y social de gays y lesbianas. Las implicaciones culturales
de este estigma, mejor definidas como homofobia, pueden influir directa o
indirectamente y limitar la respuesta empática del clínico con estas familias que solicitan
ayuda psicoterapéutica.
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Además, los gays y lesbianas pueden internalizar actitudes homofóbicas que se añaden
a la creencia de que no son capaces de llevar a cabo la parentalidad por sí solos debido
a su orientación sexual. El impacto e implicaciones de la homofobia interna o externa al
paciente gay o lesbiana pueden deteriorar el proceso psicoterapéutico y la relación
como un lugar seguro para explorar y entender la dinámica y las circunstancias
concretas que trajeron a la familia identificada como gay o lesbiana a la terapia.
Dado que la reacciones homofóbicas persisten en las instituciones sociales, legales,

religiosas y psicológicas de nuestra cultura, estas actitudes estarán presentes en
ocasiones tanto para el terapeuta como para los pacientes durante la terapia familiar.
Experimentar el impacto de la homofobia institucional o interpersonal inintencionada por
parte de un gay o una lesbiana es una herida muy dolorosa que los inhibe en ocasiones
de vivir plenamente. Para evitar el impacto de estas actitudes homófobas, el proceso
psicoterapéutico debe facilitar y fomentar el desarrollo de la autoestima y de un self
cohesionado. La psicología del self ofrece un marco de trabajo teórico que puede
facilitar el proceso de la creación narrativa. El siguiente capítulo de este artículo discutirá
sobre algunos principios de la psicología del self que pueden ser útiles para el clínico
que trabaja en terapia con familias identificadas como gays y lesbianas.
Psicología del self
En el contexto del desarrollo normal hay un nivel esperado de falta de empatía por parte
de los cuidadores. La estructura psíquica se adquiere en el contexto de la relación
terapéutica entre el self y el objeto del self con sus inevitables pero manejables
frustraciones y gratificaciones. Este fallo en la empatía puede llevar a una herida
narcisista que puede originar vulnerabilidades estructurales intrapsíquicas. De modo
similar, el fallo en la empatía por parte de la sociedad para validar a las familias
identificadas como gays o lesbianas puede causar una falta de autoestima que impide el
desarrollo de un narcisismo sano como grupo familiar y como gays y lesbianas.
Asimismo, durante la psicoterapia, el vínculo empático entre el terapeuta y el paciente

puede ser interrumpido y reestablecido por fallos periódicos de empatía por parte del
paciente. A través de este proceso, los pacientes tendrán la oportunidad de “crear o
desarrollar, a través de la internalización, una estructura intrapsíquica gracias a la cual
pueden ser más capaces de internalizar y regular la autoestima y calmar su self”. (Baker
y Baker, 1987, p.7). Esto sucederá a menudo durante la psicoterapia. El hecho de que el
vínculo se rompa y restablezca sugiere que el proceso de la psicoterapia está
funcionando como debería.
Los terapeutas del self, según Helen Jackson, “ven el cambio como algo que ocurre en
el encuadre de un medio empático, fomentado por intervenciones terapéuticas de
aceptación, comprensión y explicación” (1994). El esfuerzo global empático consiste en
descubrir y comprender la percepción del paciente del daño narcisista que ha
experimentado. Según Michael Basch, el self es un “concepto; una abstracción simbólica
a partir del proceso de desarrollo.” Este self “se refiere al carácter de ser único que
separa las experiencias de un individuo de las de los otros a la vez que confiere un
sentido de unidad y continuidad en las diferentes experiencias de ese individuo a lo largo
de su vida”. Según Baker y Baker, la finalidad del proceso terapéutico es “reanudar el
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proceso del desarrollo frustrado, formando estructuras internas que asumen las
funciones provistas por los objetos del self” (1983)
Proveyendo una empatía consistente, el terapeuta actúa como un objeto del self para el
paciente. Kohut y Wolf han definido un objeto del self como “objeto que experimentamos
como parte de nosotros mismos”(1978). Estos objetos del self son valorados por la
estructura interna y la estabilidad emocional que proveen. El self nuclear, además, es el
aspecto del self más temprano y esencial. El self nuclear se desarrolla a través de las
interacciones tempranas con los otros, especialmente con los cuidadores. Kohut cree
que la empatía fue el elemento más significativo en la creación y transformación de las
imágenes internalizadas de los cuidadores para construir un self nuclear estable y unido.
Los periodos amplios de reflexión permiten al paciente con déficit narcisistas arriesgarse
en el autoexamen y la conciencia.
Las actitudes afirmativas y de reconocimiento hacia la homosexualidad no son

habitualmente reflejadas por la sociedad más amplia y, a veces, tampoco por padres
heterosexuales. Además, el desarrollo de una identidad unida a menudo es un proceso
difícil para los gays y lesbianas. Mientras que el proceso de apertura (coming out) puede
significar que los gays y lesbianas son más capaces de proclamar abiertamente su
orientación sexual, esto no significa que las decisiones vitales respecto a la parentalidad,
tener niños o crear una familia sean apoyadas por la sociedad. Si la homosexualidad es
vista con constante ambivalencia, negatividad o rechazo debidos a actitudes y prácticas
homofóbicas, la actitud del homosexual hacia sí mismo reflejará, en alguna medida, la
internalización de estas creencias.
Teoría narrativa
Las historias y experiencias presentes de los gays y lesbianas a menudo se perciben por
parte de la sociedad heterosexual como un déficit o un fallo para conseguir los
estándares y expectativas de la cultura mayoritaria. Estas diferencias entre gays y
lesbianas y la cultura mayoritaria son a menudo estereotipadas, y reducen en la totalidad
de los gays y lesbianas a unos pocos rasgos erróneos. La pérdida de autoestima
resultante y la internalización de las percepciones y actitudes del grupo mayoritario
impactan directamente en la capacidad de los gays y lesbianas para desarrollar y
mantener relaciones de pareja duraderas. La creación de grupos de familia extensos,
incluyendo hijos y miembros de la familia de origen, a menudo no se considera una
opción para los gays, las lesbianas y la cultura mayoritaria. Este proceso de etiquetación
y estereotipización conduce a una pérdida de poder psicológico y a una alienación social
para ellos.
A menudo, los gays y lesbianas deciden acudir a psicoterapia para crear un lugar seguro
en el que explorar, comprender e incluso aminorar el impacto de esta pérdida de poder y
alienación. Durante el proceso de la psicoterapia, el terapeuta y el paciente trabajan
juntos para comprender el significado de sus experiencias internas y externas, presentes
y pasadas. Según Carolyn Saari, “el propósito del tratamiento es ayudar al cliente a
practicar la creación de significados”(1991). Estas narrativas y estos significados forman
el contexto y el contenido de la psicoterapia. La creación de la narrativa y la búsqueda
de su significado es esencial para trabajar en psicoterapia.
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Theodore R. Sarbin dice: “la narrativa es el principio organizador para la acción
humana”. Mediante esta organización se estructura la experiencia. Además, la narrativa
organiza “episodios, acciones y suma de acciones. Es un logro que unifica los hechos
mundanos y las creaciones fantásticas: se incorporan el tiempo y el lugar. La narrativa
da sentido a los actos y las causas de los sucesos” (1986).
Gergen y Gergen opinan que “el ingrediente esencial de una narrativa (o relato de
historias) es su capacidad para estructurar eventos de modo que muestran en primer
lugar una conexión o coherencia y, en segundo lugar, un sentido de movimiento a lo
largo del tiempo”. Para conseguir esto, deben colocarse dos aspectos en su justo lugar:
primero, debe haber un “sentido de una finalidad o un final buscado” y segundo “que los
sucesos descritos en la narrativa deben estar enlazados para crear el contenido y el
contexto de la historia” (1986).
Palombo opina que la “totalidad de experiencias de una persona, que se organiza como
un todo que es más que la suma de sus partes, es el sentido del self”. El principio de
totalidad, tal y como lo describe Palombo, “define la estructura a través de los motivos o
temas que derivan de las experiencias y han organizado en parte sus vidas” (1992). El
proceso psicoterapéutico puede ser visto como una historia sobre las conexiones entre
la historia, afectos y circunstancias presentes de los pacientes, así como la interacción
entre el paciente y el terapeuta. Dentro del proceso de terapia y mediante la
comprensión del significado de estos motivos, la narrativa del paciente se vuelve
conocida tanto para el paciente como para el terapeuta.
Alexander R. Luria establece que “el significado es un sistema estable de

generalizaciones representadas por una palabra; un sistema que es el mismo para
todos” (1981). Las palabras permiten que conozcamos la experiencia. La narrativa, vista
como una colección de palabras, alcanza sentido mediante el hilo argumental. Luria cree
que las palabras se usan “no sólo para sustituir o representar objetos, no sólo para
realizar asociaciones, sino también para analizar objetos, aislar y generalizar sus
propiedades”. Una palabra “no solo sustituye a una cosa, sino que también la analiza
introduciéndola en un sistema de asociaciones y relaciones complejas” (1981).
Las palabras usadas que crean una narrativa no sólo hacen posible que se comuniquen
el cliente y el terapeuta sino que también permiten conceptualizar las experiencias y
afectos del paciente. Luria establece que “cada ejemplo de comunicación requiere que
una palabra no sólo se refiera a un objeto concreto, sino que también introduzca una
idea generalizada” (1981). La palabra, asimismo, transforma “experiencias sensoriales
en experiencias racionales” (1981). Las palabras, para comunicar realmente tanto la
experiencia sensorial como la racional, deben tener significados que compartan el
paciente y el terapeuta. Es este conjunto de palabras y sus significados lo que forma la
estructura de la narrativa.
Este proceso también puede verse como un diálogo entre terapeuta y paciente, en el
que los significados de las experiencias del paciente se vuelven gradualmente parte del
sentido del self del paciente. La comprensión empática por parte del terapeuta y el
paciente de estas experiencias da un significado a éstas. Tal como dice Palombo:
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“el diálogo queda enlazado cuando el terapeuta comienza a entender, a través de la
sintonización con los sentimientos del paciente y de la empatía con la comunicación del
paciente, los significados personales del paciente y lo significados para el paciente de
eventos y experiencias pasados. Los motivos que dirigieron esas experiencias son
actualizados. Una experiencia compartida se hace emergente y es posible para el
terapeuta entender los significados que tiene para el paciente lo que ha experimentado”
(1992).
La transferencia y la contratransferencia en el proceso terapéutico son un ejemplo de

cómo las asociaciones de las palabras usadas por el paciente y el terapeuta pueden
afectar la habilidad de ambos para expresar los significados que ambos comparten. La
transferencia, según Peter Gray, es “la manera que tiene el paciente, a veces sutil y a
menudo evidente, de dotar al analista de cualidades que en realidad pertenecen a
personas amadas u odiadas, pasadas o presentes, del mundo real” (1988). Greenberg y
Mitchel sostienen que “la contratransferencia es un producto inevitable de la interacción
entre el paciente y el analista más que una simple interferencia surgida a partir de los
conflictos infantiles del analista”.
Desde la compresión de la contratransferencia y la transferencia se llega a conocer el

significado del proceso psicoterapéutico. La narrativa, asimismo, se convierte en la
documentación hermenéutica del significado creado en un contexto terapéutico
específico. La documentación hermenéutica de la narrativa, según Gadamer, es “no el
desarrollo de un modo de comprender, sino una clarificación de las condiciones en las
que tiene lugar la comprensión” (1975). Además, la importancia de entender tanto la
transferencia como la contratransferencia en el proceso terapéutico incrementa la
habilidad del terapeuta y del paciente para aclarar no sólo el contenido psicoterapéutico
sino también las condiciones que sustentan el significado y comprensión del hilo
narrativo.
La documentación del proceso psicoterapéutico incluye necesariamente las bases

culturales e interpersonales del paciente y del terapeuta. Es a través de este método
como podemos “llegar a tener una imagen interna a través de las señales que ellos dan
desde el exterior a través de los sentidos que llamamos comprensión” (Dilthey, 1923).
Hans-Georg Gadamer dice que “la armonía de todos los detalles con el total es el criterio
del entendimiento correcto. El fallo para lograr esta armonía significa que la comprensión
ha fallado” (1975)
La comprensión del significado de la narrativa para las familias identificadas como gays
y lesbianas puede describir y validar las experiencias de estas familias para sí mismas y
para el terapeuta. Mediante esta validación, estas familias pueden identificar y reforzar
su propia identidad familiar, creando un contexto para entender y clarificarse dentro del
proceso terapéutico. Sin este contexto de validación, la internalización de la
desaprobación social generalizada de la parentalidad gay y lesbiana puede dominar la
autoestima de la familia, como una unidad y la de sus miembros individuales, e inhibir
posibilidades para una parentalidad adecuada. Además, el terapeuta puede inhibirse en
su capacidad para sostener la salud del sistema familiar, mientras trabaja con la familia
en sus áreas de conflicto. La invisibilidad de la familia identificada como gay o lesbiana
como una estructura familiar viable puede imposibilitar a los gays y lesbianas para
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buscar terapia como un modo de trabajar sus dificultades familiares. La falta de
conocimiento de estas relaciones puede hacer invisibles las circunstancias de homofobia
y servir sólo para herir y alienar a la familia.
Este conocimiento para el terapeuta y los padres gays o lesbianas esta influido por dos
sistemas de significado. Palombo identifica estos sistemas como el universo de los
significados internos personales y el universo de los significados externos compartidos y
públicos. La tensión entre estos dos universos de significados es fundamental para el
entendimiento de la construcción de la narrativa del self y su organización. Palombo
también dice que “el sentido de cohesión del self puede entonces definirse como la
experiencia que resulta del establecimiento de un conjunto de significados o una
narrativa personales y/o compartidos coherentes”. (1992, p.258)
Los significados subjetivos perfilan en parte la experiencia de ser gay o lesbiana y los
significados externos del universo público, compartido. Muy a menudo, la incapacidad
del gay o la lesbiana para desarrollar un self cohesionado está relacionada con la
inconsistencia entre estas dos perspectivas. Las actitudes externas hacia la
homosexualidad, el emparejamiento y la crianza de los hijos puede influir
significativamente en la habilidad de gays y lesbianas para tomar decisiones que reflejan
sus creencias personales relacionadas con la creación de una familia identificada como
gay o lesbiana.
El terapeuta trae también a la terapia su propio sentido del self que ha ido perfilando
mediante la tensión e interacción entre sus universos subjetivos y objetivos. Es mediante
la interacción general de estos aspectos como la experiencia del terapeuta y del
paciente crean el proceso sanador de la terapia. La psicoterapia con familias
identificadas como gays y lesbianas debe encontrar caminos para integrar las
experiencias de estos hombres y mujeres en significados personales y compartidos más
amplios. A través de este proceso se produce el reforzamiento de las vidas de gays y
lesbianas. Dentro de este contexto de reforzamiento y cohesividad del self, llega a
producirse la creación de un sistema familiar viable y una parentalidad sana.
Lo que es curativo, según Palombo, es “la resolución de las desarmonías y la

restauración del significado de lo que antes era carente de significado”. (1992, p. 268).
Según esto, el proceso de resolución de los daños causados por la homofobia interna y
externa y la restauración de la autoestima no sólo crea la narrativa, sino que también
crea el contexto para el reforzamiento personal y social para las familias identificadas
como gays y lesbianas.
Para mostrar la aplicación de la teoría narrativa con padres gays y lesbianas, se

muestran las transferencias de idealización y proyección en el caso siguiente.
Caso clínico
Lauren tiene treinta y dos años, y Jody treinta. Llevan casi diez años en una relación de
pareja. Aunque su relación es realmente estable, han tenido situaciones de conflicto
importante que han amenazado su compromiso hacia la otra. Lauren trabaja como
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ingeniera y Jody es arquitecta. He visto a Lauren y a Jody en terapia individual y familiar
desde 1990. Su hijo, Joseph, nació en 1993.
Jody creció en un barrio a las afueras de Chicago. Sus padres viven y están casados.
Su padre es abogado y su madre ama de casa y, según Jody, su matrimonio está
basado en papeles tradicionales de género y en creencias religiosas. Sus padres y su
grupo de pares saben que es lesbiana. Aunque conocen su compromiso con Lauren, no
apoyan su orientación sexual ni su decisión de convertirse en madre. Jody continúa
sintiendo la desaprobación de su padre porque no se hizo abogada. Jody reconoce que
centrarse en este tipo de desacuerdos puede ser más fácil para su padre que encontrar
un modo de catalogar sus sentimientos sobre su orientación sexual. Jody tiene un
hermano de treinta y tres años, casado, y con una niña de tres años. Jody cree que sus
padres siempre lo han favorecido a él. Su hermana tiene veintiocho años. También está
casada y no tiene hijos. Lauren motivó a Jody para iniciar terapia individual en 1991 para
reflexionar y comprender el rechazo que sentía hacia su propia vida, pero más
concretamente para trabajar su orientación sexual.
Los padres de Lauren se divorciaron cuando ella tenía treinta años. Desde 1987, Lauren
ha estado en rehabilitación para su adicción al alcohol y a las drogas. A medida que se
fue estabilizando su proceso de rehabilitación, mejoró su relación con sus padres. Sus
padres, su hermano de treinta y cuatro años y su hermana de treinta conocen su
orientación sexual. La hermana de Lauren también es lesbiana y está muy cercana a
Lauren. La familia de Lauren conoce y aprueba a Jody. Aunque su familia no estuvo
activamente involucrada en su embarazo, apoyaron la decisión de Lauren junto con
Jody.
Lauren contactó conmigo por primera vez en 1990 para hacer una psicoterapia. Quería
apoyo para su recuperación del alcoholismo y adicción a drogas, que fue resuelto con un
trabajo de 12 pasos. También quería trabajar aspectos relacionados con su familia de
origen y problemas en su relación con Jody. Lauren había sido diagnosticada de bipolar
en el instituto y había dejado recientemente de tomar su medicación. Quería ayuda para
aprender cómo manejarse sin medicación.
A lo largo de su terapia individual, Lauren y yo discutíamos a menudo sobre su deseo de

tener un bebé. Jody se convirtió en parte de esta discusión y era su decisión compartida
que fuera Lauren quien quedara embarazada. Lauren y Jody eligieron la opción de un
donante desconocido a través de una agencia que trabaja con mujeres heterosexuales
solteras y parejas lesbianas que quieren quedar embarazadas. Tras tres
inseminaciones, Lauren quedó embarazada. Ambas estaban temerosas de que el bebé
estuviera sano.
Durante el embarazo trabajé con ambas individualmente y en terapia familiar. El

embarazo significó para ambas muchas preocupaciones, miedos y esperanzas. Se
preguntaban si su compromiso mutuo sería suficiente para soportar el estrés de un
bebé. Los estilos de sus familias de origen se manifestaron intensamente para ambas.
Dudaban de su capacidad para cuidarse a sí mismas, a la otra y al bebé. Jody y Lauren
estaban preocupadas por la falta de modelos para las madres lesbianas y el poco apoyo
social positivo para el miembro de la pareja que no es la madre biológica. Se
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preguntaban si se sentirían aisladas y apartadas de sus amigos emparejados que no
tenían hijos. Jody y Lauren estaban asustadas ante la perspectiva de tener que ir
improvisando. Lauren y Jody querían asegurarse a través de mis opiniones de que sus
sentimientos eran “normales” para cualquier padre que está esperando. Hablé con ellas
sobre el hecho de tener un bebé y cuántas de sus dudas eran normales en padres de
cualquier orientación sexual. Jody se preguntaba como se manejaría en su papel de
madre no biológica y los posibles efectos del donante anónimo como figura paterna en
su relación y en la relación con su hijo.
Jody estaba muy involucrada en el embarazo de Lauren. Ambas participaban en las

clases de preparto semanales. Sin embargo, eran las únicas lesbianas embarazadas de
su aula. Pese a ser incluidas en el grupo tanto por los otros padres como por el monitor,
ambas se sentían incómodas y que no formaban parte del grupo. Jody y Lauren se
volvieron progresivamente más conscientes de su homofobia internalizada y los efectos
limitantes que estos sentimientos tenían para ellas.
Las incertidumbres de Jody sobre ser madre la condujeron a terapia individual para
explorar esos sentimientos más en profundidad. Un pariente había abusado de ella
desde los dos a los diez años. La posibilidad de ser madre fue un factor motivante para
su decisión de enfrentar más directamente el impacto de su trauma de la infancia.
Las sesiones individuales y familiares antes y después del nacimiento del bebé fueron
difíciles para ambas. Estas sesiones fueron fuentes de autoestima para ambas y
comprobaron que podían hablar de muchas dificultades entre sí. Por ejemplo, la familia
de origen de Lauren ha conocido a Jody y a Joseph. La familia de origen de Jody, sin
embargo, no conoce a Joseph ni a Lauren. El sentido de apertura entre ambas respecto
a estas realidades que tienen que ver con su decisión de ser madres sirvió para aclarar
y profundizar su mutuo compromiso.
Discusión clínica
Lauren y Jody crecieron en familias de origen donde se experimentaba una falta de

seguridad y protección. El padre de Lauren fue alcohólico en activo durante la mayor
parte de la infancia de ella, y su madre era emocionalmente inaccesible. Debido a la
experiencia de abuso sexual de Jody por un tío desconocida por sus padres, ella tuvo
que encontrar sus propias maneras de manejar el aislamiento y el trauma psicológico de
este abuso. Para ambas, estas experiencias de la infancia afectaron en gran medida su
autoestima y el desarrollo de un sentido cohesionado del self. No es sorprendente que
Lauren desarrollara un problema con el alcohol y las drogas en la adolescencia
temprana. Aunque Jody no se convirtió en adicta, también tuvo abuso de sustancias en
la adolescencia y como adulta joven. Ambas usaron programas de 12 pasos para
afrontar estos problemas.
Mediante la empatía, la clarificación y la afirmación de sus experiencias y sentimientos,

Lauren y Jody están aprendiendo a crear y comprender la historia, o la narrativa, de sus
vidas como lesbianas, como madres y como familia. Carolyn Saari apunta: “Aunque el
trabajador social influirá inevitablemente en el contenido de la identidad del cliente, es
importante recordar que la construcción de la identidad es un proceso activo que puede
llevarse a cabo sólo por el individuo involucrado” (1991, p. 145). Este conocimiento y
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apreciación del significado de sus vidas pasadas y presentes ayuda a crear un contexto
para entender sus narrativas. Al comprender sus narrativas individuales y como pareja,
son más capaces de hacer elecciones y tomar decisiones sobre sus vidas presentes que
incrementarán sus autoestimas. El apoyo y la validación ofrecidas en sus tratamientos
se está internalizando gradualmente y convirtiéndose en algo propio. Este proceso
refleja la idea psicológica del self de “internalización transmutadora” que, según Kohut,
es un proceso a través del cual una “función del objeto del self se transforma en una
función del self”. (Elson, p. 74). Mediante la psicoterapia, Lauren y Jody están
aprendiendo a nutrirse y cuidarse y a proveer funciones de objeto del self para la otra y
su hijo de modos que no eran posibles para ellas en sus familias de origen. Su
compresión y aceptación de este cuidado proviene de mi función de objeto del self para
cada una de ellas en nuestro trabajo juntas.
Dado que Lauren y Jody me conocen como psicoterapeuta y como lesbiana, me ven
como una persona “segura”; en términos de psicología del self de Wolf deberían definir
sus idealizaciones sobre mí como una “necesidad de experimentarse a sí mismas como
parte de un objeto del self admirado y respetado; necesitar la oportunidad de ser
aceptadas por e incluidas en un objeto del self estable, no ansioso, poderoso, sabio y
protector, que posee las cualidades de las que carece el sujeto” (Wolf, p. 55). El proceso
de tratamiento de ambas permitió el reestablecimiento de esta necesidad. Esta
experiencia del objeto del self es un proceso particularmente importante para gays y
lesbianas que no han tenido en su desarrollo la oportunidad y sentimientos proyectados
por la mayor parte de la sociedad ni por sus familias de origen por la influencia inhibitoria
de homofobia.
Esta transferencia permite a Lauren y a Jody identificarse con el poder que han atribuido
al psicoterapeuta. Ser capaces de identificarse con la autoridad es para ellas el
comienzo de su habilidad para conocer su propio poder como lesbianas y madres. Un
propósito de nuestra relación terapéutica consiste en internalizar este poder y autoridad
percibidos por ellas mientras se refuerza su propio poder y autoridad. La capacidad de
ser reforzadas como lesbianas se origina con la autovalidación. Mediante este proceso
de validación, cada vez son más capaces de identificar y crear sus identidades dentro de
la narrativa de su propia familia. El hecho de centrarse en el significado de la narrativa
de su familia les permite comprender a su propia familia arraigada en sus experiencias,
más que en la homofobia que las rodea. Compartir el embarazo, el parto y la
coparentalidad es un proceso que las fortalece en sus propias identidades y autoestimas
individuales y como familia.
La clarificación y resolución de sus conflictos pasados continúan influyendo sus vidas

presentes a la vez que fortalecen a ambas en la creación de la familia de su hijo. Según
ocurre esta resolución, ellas están descubriendo formas de proveerse a sí mismas y a la
otra del amor y apoyo que no recibieron consistentemente de sus familias de origen.
Mientras continúa esta sanación, Lauren, Jody y Joseph se están convirtiendo en una
familia sana basada en la validación de su narrativa y autoestima más que en una
reacción a una convención heterosexual.
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Conclusión
Este artículo discute la importancia de crear y comprender el significado de la narrativa

para las familias identificadas como gays y lesbianas. La fuerza de una autoestima
reforzada puede servir para transformar el impacto de la homofobia en estas familias.
Como clínicos, es vital que entendamos, defendamos y apoyemos el proceso de
reforzamiento para las familias identificadas como gays y lesbianas. Sin esta conciencia
y compromiso podemos perpetuar, en nombre de la psicoterapia, la destrucción de la
homofobia interna e institucional. Con esta conciencia y compromiso, podemos contribuir
significativamente a la salud y estabilidad de las familias elegidas de gays y lesbianas.
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- The gay & lesbian marriage & family reader. Edited by Jennifer Lehmann. GKB
books, 2001
- Weston, Kath: Las familias que elegimos. Lesbianas, gays y parentesco. Ed.
Bellaterra, 2003
ITAD Página 43
_____________________________________________________________________________
Fecha: 4 de Febrero de 2009

Profesora: Melba Aragón
Clase: Mediación en separación y divorcio
EL ARTÍCULO CORRESPONDIENTE A ESTA CLASE ES:
“EL MODELO ECO SISTÉMICO DE MEDIACIÓN FAMILIAR”. Lisa Parkinson
Se enviará por e mail
- IMPORTANTE SINDROME DE ALIENACION PARENTAL.
BIBLIOGRAFÍA
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resolución de conflictos comerciales. Paidos .
Ripol-Millet, Aleix : La mediación familiar en procesos de separación y divorcio

¿cuándo está específicamente indicada? Rev. de Servicios sociales y política
social 1994. n 3
Rozemblum de Horowitz, Sara (1998) : Mediación en la escuela, resolución de

conflictos en el ámbito educativo adolescente. B. Aires
Sancha Mata, Víctor (1995) : La mediación en el sistema penal de menores y

jóvenes
Six, Jean-Francois : Dinámica de la Mediación. Piados
Suares , Marinés (1996) : Mediación ,conducción de disputas , comunicación y

técnicas. Paidos
Torrego, Juan Carlos (2003) : Resolución de conflictos desde la acción tutorial.

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Ury , William (2005) : Alcanzar la paz: resolución de conflictos y mediación en la

familia, el trabajo y el mundo. Paidos.
Vargas, Ana : Servicio de mediación familiar. Rev. Eslabón 1993 n. 21
Vidal Teixidó, Antoni : Las perspectivas de la mediación en el marco del derecho de

Familia. Rev. Educación Social 1998. n.8
ITAD Página 45
_____________________________________________________________________________

Profesora: Yolanda Zorita
Módulo: 6. Terapia Familiar con familias en situaciones especiales
Clase: Terapia familiar con familias monoparentales y reconstituidas
EL MATERIAL SE ENVIARÁ POR E MAIL (incluye bibliografía)
Material elaborado por la docente
ITAD Página 46
_____________________________________________________________________________

Profesor: Manuel Ruiz
Clase: Terapia familiar en adopción
ADEMÁS DE ESTE MATERIAL, EL DOCENTE HA ENVIADO NUEVE

ARTÍCULOS MÁS (FORMATO PDF) PARA QUE TUVIÉRAIS UNA INFORMACIÓN
COMPLETA SOBRE TODO LO REFERIDO A ESTE TEMA. SE ENVIARÁN EL
RESTO DE LOS ARTÍCULOS POR E MAIL
UNA EXPERIENCIA SISTÉMICA Y HUMANISTA EN EL PROCESO DE
VALORACIÓN PARA LA ADOPCIÓN INTERNACIONAL
(Original del artículo publicado en el número 35 de la Revista MOSAICO, en el
monográfico dedicado a la Adopción desde la perspectiva Sistémica)
1. INTRODUCCIÓN.
Desde que en 1.996 se abrió, a través del concierto entre la Comunidad de Madrid
y el Colegio oficial de Psicólogos de Madrid (COP-M), el Turno de Intervención
Profesional en Adopción Internacional (TIP-AI), muchas son las familias que se han
acercado a él con el deseo de adoptar, al menos, a un menor que les hiciera
padres.
A veces (la mayoría) este deseo se encuentra construido en los solicitantes de

una forma adaptativa, en la que el bien del menor, con el objeto de proporcionarle
la oportunidad de crecer y construir su personalidad en una FAMILIA, es lo
primordial.
Esa es precisamente nuestra labor como psicólogos que formamos parte del
turno: encontrar una familia para ese/os menor/es. Una familia funcional, que se
encuentre dispuesta toda ella (especialmente los solicitantes y sus hijos, si los
hubiere) a proporcionar un lugar, un espacio físico y emocional dentro de esa
familia que ya está configurada (que no acabada de construir) y que le proporcione
una identidad de la que su “huella abandónica”, como hecho diferencial del menor
adoptado, formará parte.
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_____________________________________________________________________________
2. ¿POR QUÉ DOS TERAPEUTAS?
Nuestro primer planteamiento para trabajar como equipo a la hora de abordar

las entrevistas en adopción internacional fue el entender que la posibilidad de ser
dos psicólogos clínicos de orientaciones y criterios semejantes favorecería una
mejor valoración de los criterios necesarios en el proyecto de una familia donde es
necesario conocer si concurren las condiciones para la adopción de un menor.
Así, comenzamos de forma más o menos experimental con los primeros

solicitantes que acudieron a nuestro centro en Enero de 2.000. Se trataba de una
familia que deseaba solicitar una segunda adopción (la primera realizada por los
profesionales de la Comunidad De Madrid).
Enseguida comprobamos que estábamos en lo correcto y que además, el trabajo

se veía favorecido por el hecho de ser dos entrevistadores de distinto sexo. Esto se
ha mantenido a lo largo de este tiempo, especialmente cuando tratamos con
parejas, creándose un ambiente en general más distendido y colaborador por parte
de los mismos en las distintas experiencias mantenidas desde entonces.
La Experiencia nos ha provisto de distintas ventajas a la hora de mantener el

sistema de dos entrevistadores. A saber:
 Generar un sistema de entrevistadores simétrico al que presentan los solicitantes,

facilita el equilibrio y la complementación a la hora de desarrollar nuestra labor de
tal forma que, por ejemplo, nos relevamos el uno al otro a la hora de abordar
apartados que pueden generar dificultades en el momento de ser tratados, como el
caso de que exista una imposibilidad de procrear en el caso del varón y entonces,
por medio de la empatía y la escucha activa, el entrevistador masculino entrevista
al solicitante, mientras que la entrevistadora formula preguntas circulares a su
pareja en la que ella expresa aspectos sobre cómo entiende que ha elaborado esa
pérdida, qué ha representado para él, qué lugar ha ocupado ella, etc.; así mismo la
entrevistadora aborda de forma experiencial-empática las dificultades en los
procesos de reproducción asistida con la solicitante cuando ésta se ha sometido a
las mismas, buscando la circularidad del sistema ante las ilusiones, fantasías,
esfuerzos y temores proyectados en los tratamientos de fertilización.
 El psicólogo que ha sido elegido desarrolla un rol más activo a la hora de conducir el
peso de la entrevista en cuanto a seguir el guión semiestructurado del que
partimos. Ello permite que el profesional que actúa a modo de “coterapeuta”,
observe aspectos de la comunicación no verbal (Analógico) que como sabemos,
definen el tipo de relación que existe entre los solicitantes así como califica la
comunicación verbal (Digital), que es la que nos habla del contenido, buscando una
congruencia entre ambas y entre ambos miembros de la pareja solicitante. De
existir incongruencias valoramos qué comunican en dichos sistemas
(comunicacional y relacional).
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 Otro de los aspectos que entendemos es ventajoso, es la posibilidad de desarrollar
en nuestra labor valorativa, aunando dos perspectivas teóricas que entendemos se
complementan: la Teoría Familiar Sistémica y la Teoría Gestáltica (Neoyorquina).
Lo relacional y lo humanístico. Lo comunicacional y lo emocional individual que
también se expresa circularmente. De tal forma que cada uno de los humildes
representantes de éstas corrientes, procuramos valorar desde dichas perspectivas
teóricas, compenetrándonos en las intervenciones, buscando una comprensión
complementaria de los solicitantes en sus historias personales (con sus respectivas
características de personalidad), desde sus familias de procedencia, y con su
historia de pareja proyectada en aumentar una familia por la vía de la adopción.
Especialmente esta complementariedad teórica buscamos expresarla en lo que

llamamos “Estudio Comprensivo del Proyecto de Adopción”, que en definitiva es el
objetivo fundamental de nuestra labor antes de elaborar el informe final; a través de
comprender la coherencia entre lo que podríamos llamar “la herencia emocional”
recibida por los solicitantes, y el tipo de familia que desean crear junto al menor que
han proyectado adoptar como hijo y que cumplirá el rol de depositario de la
herencia familiar recibida junto con todos aquellos aspectos emocionales, de
personalidad, relacionales, tanto simétricos como complementarios; y todos
aquellos factores (límites intra-extra sistema familiar, roles cumplidos en las
respectivas familias, roles en la familia que conforman los solicitantes, …) que
darán o no una coherencia al proyecto que nos presentan.
Obviamente no se trata de pasar un exahustivo examen pormenorizado de todos y

cada uno de estos factores. Se busca, no la familia ideal y perfecta. No. Buscamos
unos padres para un niño que, a través de una construcción social (Familia
Adoptiva) pueda tener la oportunidad de formar su personalidad en el seno de una
familia y no a través de una institución, pues sabemos lo importante que es la
vinculación y lo perjudicial que resulta la institucionalización. En definitiva,
buscamos una familia funcional.
 Al final de cada entrevista la comunicación entre los entrevistadores respecto a “los

puntos fuertes” del proyecto, las dudas, y ese estudio comprensivo de los
solicitantes; es una labor fundamental que nos ayuda a construir-comprender (o no,
como cuando estamos frente a un proyecto no viable), la narración del proyecto de
familia adoptiva que se nos presenta.
3. ¿QUÉ SE VALORA?
Nuestro trabajo comienza con la primera recepción de los solicitantes y la petición

del permiso correspondiente para la asistencia e intervención de otro psicólogo,
explicando en primer lugar que ambos pertenecemos al turno del TIP-AI y que por
nuestra orientación profesional, es la forma habitual de trabajar en este tipo de
peticiones. Hasta la fecha, no nos hemos encontrado con ninguna negativa, ni tan
siquiera con comportamientos o modos que pudieran demostrar algún tipo de
malestar o inconveniente. Esto incluye a las familias monoparentales, que en
nuestra experiencia han sido solo del sexo femenino.
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Recibimos conjuntamente a los solicitantes desde este primer momento y así lo

mantenemos durante las aproximadamente tres o cuatro entrevistas que
realizamos, excluyendo nuestra intervención conjunta en la última entrevista de
devolución de informe, al comprender que ésta se debe hacer junto con el/la
trabajador/a social y no ser necesaria la participación de más profesionales.
Generalmente realizamos, como ya hemos mencionado anteriormente, en torno a

tres- cuatro entrevistas, de dos horas de duración cada una de ellas y con carácter
semanal, pues consideramos que es un intervalo temporal adecuado que propicia
el espacio y el tiempo para la reflexión y asimilación de los contenidos tratados.
La metodología empleada es la entrevista semi-estructurada y en algunas

ocasiones, como cuando el país lo exige o cuando queremos indagar en algún
aspecto (generalmente sobre el que nos ha surgido la duda), nos ayudamos con
tests como el 16PF- Forma 5 o Técnicas Proyectivas, según las necesidades.
A través de nuestra experiencia, hemos variado el orden que seguimos para la

obtención de datos, siendo en el momento actual por considerarlo más práctico el
siguiente:
 En la primera entrevista los datos relacionados con la motivación a la

adopción,
 En la segunda los datos acerca de la relación de pareja actual y las historias
relacionales previas a la actual, y
 En una tercera los aspectos individuales de los solicitantes.
Es necesario aclarar que a pesar de marcarnos este esquema o estructuración de

la recogida de información, no se lleva a cabo de manera rígida e inflexible, si no
que se va adaptando en función de las necesidades y condiciones que puedan irse
presentando, intentando realizar un proceso lo más dinámico y representativo
posible.
Además, en caso de que los solicitantes ya sean progenitores (biológicos y/o

adoptivos) mantenemos una entrevista (cuarta) con todo el sistema familiar al
completo, generalmente para cerrar el proceso valorativo. En ésta entrevista
buscamos conocer qué conocen los menores del proyecto de adopción iniciado por
los padres (como aspecto fundamental), sin dejar de lado aquellos temas que
tienen que ver con que la familia sea funcional y que se desarrollará en el presente
artículo.
4. PRIMERA ENTREVISTA: Motivación a la Adopción.
Iniciamos la primera entrevista con una introducción que les sirva de marco de
referencia, a saber, la comprensión de su proyecto de paternidad, las motivaciones
individuales y características personales de los solicitantes que le llevan a la
adopción, y a nosotros a la elaboración de un informe final dirigido al país
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seleccionado. No dejamos de señalar, en cualquier caso, la posibilidad de utilizar
este espacio como un lugar de reflexión y elaboración de los aspectos que
aparecen a lo largo de esta primera etapa del proceso.
Posteriormente pasamos a la recogida de documentación y datos de identidad.
Una vez finalizada esta parte, dedicamos un pequeño tiempo a conocer acerca
del periodo anterior a estas entrevistas, en concreto el curso impartido por la
Comunidad de Madrid: su opinión, para qué les ha servido, qué destacan de él y
cómo lo han vivido e integrado en su proyecto. Esta información nos sirve de
Intercambio Social, así como para comenzar a entender el proyecto, su vivencia,
incluyendo también el manejo desde el punto de vista de los trámites
administrativos y para valorar la disponibilidad con la que llegan a esta etapa de
valoración profesional de dicho proyecto.
La siguiente parte de la entrevista se dedica por completo a conocer la

Motivación. Hay que señalar que entre la documentación que se les solicita, en la
concertación de la primera cita generalmente efectuada de forma telefónica, se les
pide un a modo de biografía personal en la que figure una primera aproximación-
resumen de los aspectos familiares, sociales y laborales más destacados y que nos
la hagan llegar antes de esta primera entrevista. De manera que previamente
poseemos una serie de datos, que nos ponen “sobre aviso” en algunas ocasiones
o simplemente nos informan en otras, y que de cara a conocer la motivación, en
profundidad, nos ayudan enormemente en este primer momento.
La motivación a adoptar es concepto o piedra angular durante todo el proceso y

por ello volvemos una y otra vez sobre ello a lo largo de la valoración tantas veces
como sea necesario. El objetivo es conocer qué les lleva a decidir la paternidad de
un niño adoptado y la realidad, coherencia y capacidad para llevarlo a cabo.
Asegurarnos que ese futuro hijo tenga un lugar propio, un espacio propio, y no
ocupe el lugar de otro ausente (en el caso de parejas que han vivido la muerte de
un hijo o sufrido abortos), u otras funciones como estabilizar la pareja,
complacencia de alguno de los miembros o de otras personas del sistema familiar,
cumplir con un sentimiento de necesitar ayudar a otros que se encuentran
necesitados (proyecto caritativo o altruista),...
Preguntar el porqué y el para qué de ser padre es algo que suele producir
distintas reacciones en ellos que van desde la sorpresa de la formulación hasta
algún grado de molestia al sentirse “discriminados” con respecto a los padres que
lo son por vía biológica y como suelen decir “nadie (ni ellos mismos a veces) les
formula a los padres biológicos tal cuestionamiento”. Nuestro interés se basa en
intentar conocer el fondo de los planteamientos que un sistema familiar ya formado
se formula para su ampliación, las expectativas y objetivos a corto, medio y largo
plazo de tal planteamiento, su funcionalidad.
A continuación intentamos abordar la capacidad de dicho sistema para afrontar

el cambio con más o menos éxito, el equilibrio y estabilidad de la estructura, la
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plasticidad para adaptarse a su entorno y la repercusión en cada uno de los
miembros del sistema que sufrirán ante el cambio.
Es importante tener en cuenta que en la mayoría de las ocasiones estamos ante
futuros padres sin experiencia, es decir, para los que los aspectos relacionados con
la crianza y educación de un hijo son desconocidos de forma directa y que, en
algunos casos, conocen de forma indirecta a través de familiares o amigos de su
entorno. Por lo tanto, a veces les estamos poniendo en situaciones y momentos
totalmente ficticios, pidiéndoles prácticamente que hagan auténticos “ensayos en
imaginación”. Somos conscientes de esto y no pretendemos obtener conclusiones
contundentes si no la exploración de distintos aspectos relacionados con las futuras
funciones que desempeñarán, si son capaces de hacerlo y, sobre todo, si se han
llegado a plantear estas cuestiones. Sería algo a sí como “ponerles en situación”.
El mayor porcentaje de parejas solicitantes que nos han seleccionado provienen

de experiencias previas de intentos de maternidad/paternidad por medio de
técnicas artificiales y de diagnósticos de infertilidad o esterilidad. Aunque también
es cierto que esta causa cada vez es menos frecuente y a la adopción se ofrecen
una mayor variabilidad de candidatos: familias con hijos biológicos,
monoparentales, parejas que por distintos motivos acuden a la adopción en primer
lugar como vía para ser padres,…
Estas parejas suelen llegar con mucha ilusión, bastante doloridos física y
psicológicamente por la renuncia anterior y con una disponibilidad total a continuar
“sometiéndose” a los profesionales. En estos casos intentamos, sobre todo, que
retomen la capacidad para encargarse de su propia vida, de sus decisiones y no
vivan el proceso como una prueba más, si no como la posibilidad de hacerse cargo
de los cambios que ellos mismos van a provocar. Brindarles la posibilidad de
construir desde ya, una familia, haciendo presente a ese menor que, aunque aún
no lo está, ya ocupa un “espacio emocional” en sus vidas. Todo ello para tratar de
sortear esa “evaluación” que, nos guste o no, han de pasar como un mojón más
del camino conducente a la paternidad adoptiva.
Necesitamos conocer los valores que desean transmitir a su futuro hijo, que
generalmente expresa aspectos más o menos idealizados, pero que indican si son
compartidos por ambos miembros de la pareja y sobre todo si son fruto de su
propia experiencia, consecuencia de la educación paterna y por tanto fruto de un
aprendizaje “real”. Pensamos que idealizar es un aspecto que forma parte del ser
humano y que aparece en los momentos y en los proyectos que requieren una
motivación a mantener durante largo tiempo, lo que buscamos es la
complementación con que esa posible idealización converja con aspectos realistas
y con recursos de afrontamiento.
Nos ayuda conocer la experiencia en funciones de educación y crianza que

puedan tener con sobrinos, hijos de amigos u otros menores, y cómo la vivencian
desde su situación de deseo. Incluso indagamos cuando tienen en casa alguna
mascota los cuidados y atenciones que la prodigan y el grado de conformidad y
complicidad de la pareja en ello.
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La elección del país o países barajados hasta llegar a la misma y los motivos,
así como las expectativas del proceso y dicha elección son básicas en la posible
formación de una imagen real o distorsionada del futuro hijo que desean adoptar.
Imagen que se proyecta a tiempo inmediato y también de futuro. Cómo se sienten
con un hijo cuya similitud física, procedencia cultural, es totalmente distinta de las
suyas en este momento, pero también cuando ese hijo tenga otra edad, cuando no
sea un “niño/a”,, si no un adolescente o un adulto...porque en algunas ocasiones su
imagen ideal se estanca en la de un niño, alguien dependiente de sus padres y sin
una identidad propia formada, un primer momento de las funciones de
maternaje/paternaje, sin extenderlo en el tiempo, a edades más complicadas o
simplemente a momentos distintos de la identidad personal, es decir, a los distintos
momentos del ciclo vital personal y familiar. Estos padres sentirían el deseo de una
eterna “confluencia” con sus hijos, sin dejar margen a aspectos más reales del
crecimiento personal y del deseable proceso de diferenciación.
De la misma manera cuando expresan su deseo en cuanto a edad y sexo,

entendemos que nuestra labor consiste en valorar si este es o no incoherente o
irreconciliable con la realidad. Realidad tanto por las edades medias de los
solicitantes (Según ley no puede existir una edad media superior entre el menor y
los solicitantes de 40 años) y lo establecido por las administraciones
correspondientes; como por la realidad práctica de los países de su solicitud y por
sus capacidades personales.
El bienestar del futuro menor a adoptar estará siempre por encima y como
primera condición en esta valoración.
Los miedos o preocupaciones en torno a la llegada del menor vuelven a

redundar en la sostenibilidad de un proyecto más o menos realista-adaptativo de su
consistencia y resistencia frente a las adversidades o contratiempos. Intentamos
conseguir que nos hablen de esos miedos lo más honestamente posible, de
aquellas incertidumbres que cualquier futuro padre pueda tener acerca de lo que
desconocen y su capacidad para abordarlo. A veces, cuando no se ha conseguido
la deseada paternidad/maternidad por la vía biológica, la adopción suele ser el
único camino para acceder a realizar dicho proyecto. Esta actitud puede impedir
que los solicitantes caigan en la cuenta, ya no sólo de que están idealizando su
proyecto de paternidad, si no de que descartan enfrentarse con dificultades,
problemas e incluso temores. Este capítulo, como tantos otros de la adopción,
merecería un desarrollo mayor. Simplemente, dejar apuntado el temor al rechazo
junto con los temores a enfermedades físicas no recuperables, como los que más
suelen presentar quienes se acercan a la adopción.
Las expectativas que proyectan para con el menor recogen aspectos que van
desde el tiempo de espera hasta la asignación y el viaje, primer encuentro, cómo lo
imaginan, qué esperan tanto del niño como de sí mismos, qué ocurriría en caso
contrario.....el colegio o educación seleccionada, tiempos libres y cómo ocuparlos,
presentación a la familia extensa, inclusión en el sistema relacional y hábitos de la
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vida cotidiana,.....qué cambios se producirán en la pareja, como “imaginan” al otro
en su función de padre (mecanismo de proyección), cómo esperan que sea el
periodo de adaptación mutua y durante cuánto tiempo, ....etc. Preguntas
destinadas a ver el grado de maduración y meditación del proyecto tanto a nivel
individual como de pareja.
Otro de los puntos a abordar es el apoyo del proyecto por las personas más
significativas de su entorno, tanto de las respectivas familias de procedencia, como
por el entorno relacional y social en el que la pareja se maneja (vecindario,
trabajo...). La funcionalidad de las relaciones como objetivo tras la inclusión de un
nuevo miembro, es lo que necesitamos conocer. Como decimos, culturalmente la
adopción es algo que se ha de construir y no tiene el mismo significado para todas
las personas (y más acudiendo de distintas culturas y países alejados del nuestro).
¿Se comunica que se desea adoptar? ¿A quién? ¿A quién No? ¿Para qué?
Dar a conocer los orígenes.... este es uno de los aspectos que los entendidos
en adopción y los estudiosos de la post-adopción entienden como básicos para la
funcional construcción del sistema familiar adoptivo así como para que el menor
consiga, junto a su familia, construir una narración que dé sentido a su existencia
ayudándole a elaborar la pérdida de la que se parte: tener unos progenitores que
no pudieron, supieron o quisieron hacerse cargo de él/ella, con todo lo que acarrea
a nivel emocional. Nuestra labor consiste tanto en hacerles presente lo
anteriormente mencionado (acuden con conocimientos e información que les ayuda
a vincularse con un menor que no conocen a través de la pérdida), lo que sin duda
acerca humanamente y que se ha de ver reforzado con una concienciación de la
importancia que tiene a la hora de construir la personalidad de ese futuro hijo a lo
largo de distintos momentos de su evolución y, especialmente, coincidiendo con
algunos de los momentos del ciclo vital del menor (adolescencia). Reseñamos que
esta “huella abandónica” es independiente de la edad con la que el menor haya
sido adoptado, porque la experiencia nos indica que algunos padres parten de la
“ilusión” de considerar que los niños de edades muy tempranas “no se dan cuenta
de nada”, y así “borran" para si mismos y para con el menor parte de su historia
personal, la más desconocida, probablemente dolorosa y la más costosa de
“encajar” en su proyecto.
Finalmente, plateamos una pregunta que generalmente les desconcierta y a

veces preocupa: ¿que ocurriría en caso de considerara negativa su propuesta por
las autoridades competentes, es decir, cuando no es adecuada la idoneidad? El
truncamiento del proyecto.
Nuevamente creemos conveniente conocer como se proyectan sin ese hijo

deseado y el lugar que ocupa en el funcionamiento de la pareja, si se lo han
planteado o no y a qué obedece,...
5. SEGUNDA ENTREVISTA: Historia de la pareja.
La segunda entrevista comienza con la exploración de los motivos que iniciaron

la relación de pareja: cómo se conocieron, qué recuerda cada uno de ellos de ese
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momento, que les llamó la atención del otro....y como se va consolidando la misma
a lo largo del tiempo. El objeto es tratar de abordar el “mito de inicio” y el de
“mantenimiento” en dicho sistema. Por otro lado, identificar qué buscan el uno en el
otro miembro de la pareja, ¿se ama lo mismo o se busca el complemento en el
otro?
Las relaciones de pareja anteriores nos indicarán el aprendizaje previo de cada

uno en el ámbito de estar en pareja y el punto del que parten en esta nueva
experiencia. Cuando han existido matrimonios o relaciones de hecho previos y/o
hijos de relaciones anteriores, preguntamos el tipo de relación que mantienen en el
momento de la redacción del informe, si fueron dejados, si existieron crisis, de qué
tipo y cómo se resolvieron (v.g. infidelidades). Insistir en que, si existen hijos, es
necesario conocer el grado de participación en el proyecto actual.
Los puntos de encuentro y desencuentro, las discusiones, la forma de tomar las

decisiones, el reparto de tareas en el hogar, la manera de solucionar los conflictos,
el modo de comunicarse, la expresión de emociones positivas y negativas, el
respeto por los proyectos del otro, si han existido crisis y como lo solucionaron...;
son básicos para definir la estabilidad de la pareja y los recursos de que disponen
para adaptarse a nuevas situaciones. En otras palabras, se trata de conocer hasta
qué punto han sido capaces de ceder parte de su individualidad sin anularse, para
lograr un nuevo sentido de pertenencia sin confusión de la propia identidad.
Evidentemente este aspecto también se valora respecto a la relación de pareja

que mantienen-han mantenido sus propios padres y cómo se han diferenciado de
ellos; al abordar las historias personales en la tercera entrevista. Valorar los límites
intradiádicos y extradiádicos, nos ayuda a saber lo constituida, difusa o inconclusa
que ésta se encuentra.
El manejo del poder es otro de los ámbitos que valoramos, tanto de forma
indirecta como de forma directa, junto con la organización defensiva del sistema
(por ejemplo viendo cómo hacen para no “ser absorbidos” por el otro miembro)...
En definitiva, se trata de nuevo de encontrar la funcional organización de ésta

díada a través de los Principios de Deslinde, del Cuidado y de Igualdad de Valor o
Reconocimiento.
En el aquí y ahora de la entrevista que realizamos se pone de manifiesto

información no solo del contenido que les solicitamos y que nos están contando, si
no información del proceso mismo de su relación: el grado de acuerdo, la
complicidad, el respeto, las muestras de cariño, el enamoramiento mutuo...
Durante el desarrollo de esta entrevista, el hecho de ser dos entrevistadores de

distinto sexo facilita la exposición de los distintos temas, buscando en cada uno de
nosotros distintas complicidades o apoyos, según el rol que desempeñemos como
entrevistador principal o coterapeuta, así como según el tema tratado y quien lo
exponga. Tenemos muy en cuenta crear un ambiente facilitados y de apoyo en este
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apartado pues al fin y al cabo, nos están exponiendo los intrincados de la intimidad
de la pareja.
Un “termómetro” de la relación son las relaciones sexuales y cómo éstas se

han desarrollado a lo largo de su historia de relación, especialmente en momentos
de estrés (Vd. tratamientos de fertilidad). Procuramos dedicar un tiempo a abordar
este tipo de comunicación, haciendo una introducción cálida, empática y
respetuosa, tratando de indagar lo relativo a la intimidad en la pareja, compartir
sentimientos y emociones, expresión física y emocional de afectos además del
contacto erótico-sexual.
6. TERCERA ENTREVISTA: Historia personal de cada uno de los solicitantes.
Durante la tercera entrevista recogemos los datos que aportaron en la historia

biográfica individual de cada uno de ellos antes de la primera visita, explorando y
ahondando en los aspectos más significativos. A veces con esta leve exploración
se ponen de manifiesto distintos ajustes conservadores que pueden tener que ver
o no con un patrón determinado de personalidad. El estudio se dedica a descartar
algún tipo de problema psicológico o psicopatología grave, así como ha hacernos
una idea de las características psicológicas más relevantes de esa persona. En
ningún caso se trata de evaluar o diagnosticar, si no de conocer si existe un buen
funcionamiento psicológico.
La recogida de datos incluye aspectos como:
-el número de hermanos, lugar que ocupa, rol que cumple y relaciones entre todos
y cada uno de los miembros familiares anteriores y actuales;
-figuras parentales y características que destacan, relación de pareja existente

entre ellos desde el punto de vista del solicitante y valoración de dicha relación,
funcionalidad del sistema completo, valores y aprendizajes transmitidos;
-recuerdos más significativos, situaciones traumáticas, de pérdida o conflictivas;
-funcionamiento escolar, nivel relacional con compañeros y profesores, acatamiento

de normas, disciplina y aporte personal de dicha vivencia;
-adolescencia e individuación: grado de complejidad y resolución de conflictos;
-incorporación y experiencia laboral, grado de satisfacción laboral y nivel relacional,

expectativas laborales, horarios, compatibilidad con el proyecto de paternidad;
-actividades de ocio y tiempo libre y red social, posibilidades del futuro menor de
incorporación en dicha red;
-dificultades y/o estado de salud en el momento actual, tanto a nivel físico como
psicológico (en caso de haber recibido tratamiento psicológico o farmacológico
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conocer las causas que lo provocaron, el nivel de funcionamiento tras su alta y
hasta la actualidad).
Finalmente, acabamos con una autodefinición de aquellas características de

personalidad más relevantes que ellos mismos quieran destacar y la aportación final
del otro miembro de la pareja al respecto.
A MODO DE CONCLUSIÓN:
Como el título del artículo expresa, nuestra intención ha sido la de expresar

nuestra experiencia compartida en el ámbito de la Adopción Internacional, así como
expresar la compatibilidad de distintas orientaciones en nuestro quehacer.
Lo más importante: hacer presente a ese o esos menores que aún no están aquí
pero que ya ocupan un espacio y tienen un lugar en las familias que se acercan a la
adopción.
Lo más gratificante: encontrar unos padres para esos niños.
Un reto: mejorar nuestra labor y estudiar el proceso de adaptación de esas

familias en estudios longitudinales.
Este es el modo de proceder que ha caracterizado nuestro funcionamiento

como “pareja profesional” y que vamos consolidando con el tiempo, así como
mejorando aquellos aspectos que sobre la marcha hemos aprendido acerca de la
profesionalidad de nuestro otro compañero, limando errores y superando
obstáculos propios de la relación personal tras aproximadamente diez años de
conocernos y “aguantarnos” mutuamente.
Deseamos que nuestra experiencia sirva para los motivos que solicitaron este
artículo y nos mostramos abiertos a la comunicación e intercambio de opiniones
profesionales.
Manuel Antonio Ruiz Ruiz.

Psicólogo Colegiado del COP-Madrid. Perteneciente al TIP-AI.
Terapeuta Familiar de la Asociación Madrileña de Terapia de Familia Pareja y
Otros Sistemas Humanos.
María Belén de la Rocha Fernández.

Psicóloga Colegiada del COP-Madrid. Perteneciente al TIP-AI.
e-mail: indrapsicologia@gmail.com.
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_____________________________________________________________________________
BIBLIOGRAFIA
 “Manual para la valoración de la idoneidad en adopción internacional”. J.A.

Castilla Galán y otros. Consejería de Familia y Asuntos Sociales de la Comunidad
de Madrid. 2.008.
 CUIDA: Cuestionario para la Evaluación de Adoptantes, Cuidadores, Tutores y

Mediadores. Madrid: TEA ediciones. 2.006.
 “La adaptación familiar en adopción internacional: una muestra de adoptados

mayores de tres años en la Comunidad de Madrid”. Madrid: Consejo Económico y
Social. A. Berástegui (2.005).
 “Vínculos afectivos: formación, desarrollo y pérdida”. Madrid: Morata. J. Bowlby

(1.986).
 “Cuestionario de Personalidad de 16 Factores, Forma 5”. Madrid: TEA Ediciones.

Catell, R.B. y otros.
 “MCMI-II. Inventario Clínico Multiaxial de Millon-II”. Madrid: TEA Ediciones. Millon,

T (1998).
 Guías Adoptivas para padres y familias:

o “Adoptia. Guía de postadopción para familias”. Gobierno Vasco.
o “Guía para familias. Mesa de pediatría en Adopción”. Editan la Comunidad
de Madrid y AEPAP. (2.005).
*Ambas guías pueden descargarse a través de internet.
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_____________________________________________________________________________
Fecha: 4 de Marzo de 2009

Profesor: Carlos Alvarado
Clase: Terapia familiar en enfermedad crónica
EL MATERIAL DE ESTA CLASE ESTÁ COMPUESTO POR DOS ARTÍCULOS

QUE SE DESARROLLAN A CONTINUACION
 PRIMER ARTÍCULO
La familia frente a la enfermedad crónica y la discapacidad
Toda enfermedad crónica tiene el potencial necesario de comprometer el control

del cuerpo, aspectos esenciales de la identidad y de las relaciones interpersonales.
En la condición de discapacidad se altera entre muchas otras cosas, la relación de

la persona con su cuerpo (imagen corporal). El cuerpo “amigo” puede transformarse en
un contrincante rebelde, porfiado enemigo a veces.
Tanto los profesionales del campo de la salud como de la educación infantil, tienen
como experiencia en el campo de la discapacidad, que el resultado de su accionar no
depende solo de los adelantos técnicos ni de su experiencia en la materia, sino en
contar con la familia para colaborar con ellos.
El largo proceso de rehabilitación es agobiante para los adultos y los pacientes,

doloroso a veces, frustrante de acuerdo a las expectativas que pueden ser desmedidas.
Las acciones deben ser coordinadas entre la familia y el equipo de salud y educación
que atiende al niño. Lo contrario genera distintos problemas, como,
 Simples malentendidos
 Incumplimiento de indicaciones
 Duplicación de acciones
 Cambios caóticos de profesionales
 Confrontación o descalificación entre estos
 Batallas que entorpecen la rehabilitación o la paralizan privando al niño de una
mejor calidad de vida.
Hace no muchos años quedaba al buen criterio y a la intuición del equipo medico o
del educador la forma de interactuar con una organización tan compleja como la familia.
No disponíamos de bases teóricas para reconocer el funcionamiento familiar y menos
aun para ayudar a la interacción con ella de forma adecuada. La interacción de a dos
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nos era más cómoda: medico-paciente o profesor-alumno. En la interacción familiar nos
encontrábamos con demasiadas personas que atender, muchos pedidos simultáneos.
Es posible que por estas dificultades se postergara por mucho tiempo un verdadero
trabajo con las familias.
No existen recetas simples para comprender y trabajar con un sistema tan complejo
y cambiante como la familia, ni rutinas que se puedan establecer de antemano.
El viejo dicho de que “cada familia es un mundo” tiene aquí plena vigencia. La
diversidad de sus miembros, el tipo de discapacidad, si es mas o menos visible, los
cambios que se producen durante el proceso de duelo por la noticia de la discapacidad,
la adaptación a la nueva situación.
Hemos aprendido que no existe la familia con discapacidad sino que la

diversidad es tal que difícilmente podremos predecir que le ocurrirá a una familia
determinada. La familia es una familia común con sus propios recursos y limitaciones a
las que se les agrega una crisis vital, accidental como es la discapacidad. Sin embargo
algunas situaciones son mas frecuentes que otras.
¿Qué cambios se producen cuando aparece el diagnostico de la discapacidad?
La aparición del “discapacitado” en la familia y de la “discapacidad” como “la

enemiga” significa la aparición de un dolor que afecta normalmente a todos los
miembros. Por ello ninguno debe ser marginado del apoyo profesional (Rolland
2000). Todos deben ser incorporados como unidad psicosocial en el proceso del
tratamiento.
Duelo y proceso de adaptación a la discapacidad
De acuerdo a la gran diversidad de familias, de discapacidades y de

funcionamientos diferentes, también existen respuestas diferentes, tanto en el periodo
inicial, como en la evolución posterior.
Como respuesta inicial, puede haber mucha variación, desde la negación, que no
ve el déficit y pone en duda el diagnostico y al profesional, hasta la depresión que
inmoviliza por el dolor.
Todas estas respuestas son parte de la evolución normal y en gran medida

necesarias.
Podemos cometer el error de pretender que estas etapas sean más breves para
pasar a las siguientes, de más acción, en vez de acompañar a las personas con su dolor
inicial, el tiempo que cada familia y cada uno de sus integrantes necesita.
El camino de la elaboración tiene múltiples estaciones, pudiendo mostrar los padres

un aspecto omnipotente donde se pida la restitución “ad integrum”, Quiero a mi hijo tal
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como estaba. O entregarse a una situación desesperanzada en que no se tengan
expectativas de ningún logro.
Como todos los padres, soñaban con disfrutar a su hijo, verlo crecer y verse
reflejados en él, admirar sus progresos y sentirse orgullosos por todos sus aspectos.
Esto no será así. Las expectativas se verán dañadas en mayor menor medida y puede
pasar mucho tiempo antes que sea posible aceptar la realidad y además en cada etapa
puede ser necesaria una nueva adaptación a los logros o a las nuevas situaciones.
Otras conductas frecuentes son:
 Se concentra la atención y las conductas protectoras en ese niño

 Las conversaciones giran en torno a él
 Gran parte de la energía y los recursos de la familia se destinan a la rehabilitación
La participación de la familia en el cuidado del discapacitado puede ser evaluada

en cuatro áreas básicas del funcionamiento familiar (Rolland y Walsh 1994)
 Pautas organizadoras de la familia del discapacitado

 Hábitos de comunicación entre los miembros de la familia
 Pautas de interacción intergeneracional y etapas del ciclo de la vida familiar en
que se inserta la discapacidad
 Sistema de creencias de la familia especialmente las relativas a la discapacidad
especifica
 (Agrego una mía)
 Relación con la comunidad social y medica, redes de grupo de ayuda y
autoayuda
1. Algunas familias tienen formas de organización muy flexibles que les permiten
hacer rápidamente los cambios necesarios en su organización interna, apoyo entre ellos
y con la familia ampliada, reorganización de los recursos familiares, económicos, de
tiempo de los integrantes, emocionales, que la aparición de un niño con enfermedad
crónica requiere.
Mantener la flexibilidad en la familia. La flexibilidad es uno de esos recursos

familiares que beneficia a todos los miembros de la familia, especialmente cuando las
exigencias a largo plazo están presentes y cuando la vida cotidiana no puede
predecirse. Ser capaces de cambiar velocidad, esperanzas y alterar los papeles y las
reglas contribuye a la obtención de mejores resultados.
2. Si la comunicación es abierta y fácil, pueden elaborar los duelos y expresar

sentimientos con fluidez. Se facilita de esta manera la superación de las etapas
dolorosas críticas que produce en la vida familiar la discapacidad. Ser capaces de
expresar sus sentimientos, aún cuando esos sentimientos sean negativos o parezcan
injustificados.
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3. Si la interacción intergeneracional es armónica que permite límites entre si, se
facilitan los procesos de acuerdo que se necesitan para enfrentar la nueva situación. Las
familias deben encontrar un equilibrio entre la necesidad de proximidad y conexión y el
respeto por la separación y las diferencias individuales.
Delimitar responsabilidades. Cuando todos en la familia ayudan, la familia tiene

tiempo y energía para atender las necesidades de sus otros hijos.
A los hermanitos también se les puede asignar responsabilidades, pero no deben

ser tratados como adultos.
Mientras que las familias necesitan desarrollar lazos con los proveedores de
servicios, también necesitan mantener su propia integridad y control sobre su vida. Las
familias que se mantienen unidas no se dejan controlar en exceso por lo que los
profesionales quieren que hagan. Es importante una fuerte jerarquía generacional con
líneas claras de autoridad parental.
En la pareja: distribución igualitaria de poder entre hombre y mujer.
4. Un sistema de creencias esperanzador o simplemente realista, que no idealice

ni denigre los resultados esperados. Que la familia apele a sus fortalezas. Importa la
eficacia con que la familia organiza su estructura y sus recursos. Atribuir significados
positivos a la situación.
Las familias que son capaces de pensar positivamente sobre su situación y

desarrollar actitudes positivas son las que funcionan mejor. Esas familias con frecuencia
reconocen las contribuciones positivas que el niño aporta a la vida familiar y como este
aporte los ha hecho ver la vida de una manera nueva y más significativa.
Las familias que funcionan bien con o sin un discapacitado no se

caracterizan por la ausencia de problemas incluso graves sino por la capacidad
que tienen de resolverlos como grupo.
Aunque los estilos organizativos de las familias varían de acuerdo con las normas
culturales mas o menos apegadas, las familias disfuncionales tienden a caracterizarse
por los extremos del espectro de las modalidades de organización familiar: apego
excesivo: sobreprotección o desapego: abandono.
5. Relación con la comunidad. Activarse para poder funcionar. Las familias que
perduran son las que activamente buscan información, servicios y trabajan para resolver
los problemas.
Mantener la integración social. La habilidad de mantener relaciones de apoyo con

otras personas en la comunidad es otro factor importante para que el niño y la familia
puedan funcionar positivamente.
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El apoyo de otros padres que tienen hijos con enfermedades crónicas se ha
convertido en el mejor recurso para estas familias.
Desarrollar relaciones colaborativas con los profesionales. La calidad de las

relaciones que tienen las familias con los profesionales médicos y de educación es otro
factor protector. Se necesita hacer tiempo para compartir información, trabajar unidos
para tomar las decisiones para la atención del niño, respetar las diferencias de opinión y
evitar los intentos de control por otra persona. Todo esto contribuye a lograr satisfacción
para el padre y para el profesional en la interacción. Todos se enfrentan a las
imposibilidades, a un techo en los logros, que muchas veces es difícil de aceptar y de
reconocer. Exigencias y más exigencias para los padres, los pacientes y también los
profesionales, que deben ser adecuadamente reconocidas.
¿Qué pasa con la pareja de los padres?
Antes de este acontecimiento, que puede suceder en cualquier momento del ciclo
vital, ellos cumplían una serie de roles, en el campo laboral, a cargo del hogar, eran
parte de una familia extensa, madres y padres de otros hijos, eran una pareja, tenían
grupos de amigos, organizaciones sociales y religiosas. En cada uno de los lugares
destinaban una porción de energía. Obtenían satisfacción. Cumplían tareas.
Con la aparición de la discapacidad en el hijo cambia el panorama….todo se borra

de un plumazo.
Se convierten en los padres de Juancito, Matías o Anita, que nació con una
limitación o que le surgió durante su desarrollo. Se nota ya en la forma de presentarse:
“Soy la madre de Juancito que tiene…..” Pierden su propia identidad. Se postergan
todas las funciones, excepto la parental de ese hijo. Sobre todo y primero las que
produzcan placer o distracción.
Pueden renunciar a sus profesiones para quedarse en la casa a cuidar a ese hijo
que tuvo la mala suerte de la posibilidad de un futuro más difícil que los demás. Padres
que cambian angustiados por el futuro, un trabajo que los satisface por otro mejor
remunerado pero menos conveniente para ellos.
Los temas de la pareja son dejados de lado esperando momentos oportunos, que
nunca llegarán porque siempre habrá antes un tema urgente que resolver, generalmente
relacionado con los hijos.
Lo más postergado es la recreación individual o de la pareja. El entorno

fomenta esto. “Como la van a pasar bien si su “pobre hijo” está sufriendo u otro tiene
que reemplazarlos en las taras de cuidado. Los allegados pueden reemplazarlos para
que hagan la rehabilitación, pero ¿para divertirse? La sociedad muchas veces y los
mismos padres actúan como si fueran culpables de la discapacidad. En esta
enfermedad se agrega el componente genético, un condimento mas para la culpa
posible. La redención pasaría por el sacrificio.
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El cambio mas evidente que se ve con frecuencia en el sistema familiar es la
involución del subsistema conyugal. Lo que en un principio fue un cambio adaptativo,
se puede convertir con el paso del tiempo en la postergación de aspectos esenciales de
la vida familiar. Las necesidades emocionales insatisfechas pueden llegar a crecer
hasta un punto sin retorno. Esto se agrava si hay una historia previa de dificultades en la
pareja. Puede agregarse una infidelidad. Vemos así la desintegración de la relación
conyugal. Más dolor aún al que tenemos por la discapacidad.
Otra situación importante es la distancia afectiva de cada uno de los padres con
el hijo afectado. Si esto sucede en discapacidades mentales, el hijo más involucrado
con uno de los padres, en general la madre, presenta una evolución peor que la
esperada para su grado de discapacidad. No usa sus capacidades, se infantiliza. El
padre mas involucrado, se siente cada vez mas sobrecargado, mientras que el otro
queda más marginado de esta tarea. El padre que se encarga en demasía del hijo, que
lo ayuda y protege, pierde muchas veces su buena relación con él. El niño lo valora
menos y surgen los conflictos, sobre todo en la adolescencia, en que exige más
autonomía. Ambos padres pueden tener sentimientos de culpa, el mas cercano, por no
ser tan eficiente como desea y el marginado por la falta de colaboración, por lo que es
recriminado. Se producen alianzas y coaliciones complejas, con agobio, tristeza,
soledad, rencor y culpa. Este medio sofocante, es apto para enfermar y tener problemas
de relación. El sacrificio no aumenta la eficiencia, sino que la reduce. Les resulta muy
difícil pedir un tiempo para si. El hombre frecuentemente aboga por la pareja, pero
renuncia porque no le puede quitar la madre al “pobre hijo”. Puede aparecer entonces,
la infidelidad.
Es importante la coparticipación de ambos padres, en todos los ámbitos.

Escolar, medico. Esto no es fácil que sea comprendido por el entorno, los lugares de
trabajo de los padres, por ejemplo.
Los hermanos
Los otros hijos “sin problemas” quedan en segundo plano, pueden desarrollar
problemas físicos o de conducta que desvían la atención de los padres hacia sus
necesidades insatisfechas. En estas familias los otros hijos aprenden a desenvolverse
solos con lo que aparecen las ventajas y las desventajas para su desarrollo. Crecen mas
rápidamente de los que corresponde o se mantienen infantilizados y rebeldes,
esperando lo que no tuvieron en su momento.
Los talleres de hermanos que se hicieron en todo el país por la organización AMAR
y la Fundación Telefónica coordinados por la Lic. Blanca Núñez y el Lic. Luis Rodríguez,
dieron a conocer las ideas que hermanos de discapacitados tienen a partir de su
experiencia. Uno de los deseos más fervientes y generalizados de estos hermanos es
que los padres se den más lugar para ellos mismos.
Muy frecuentemente eligen profesiones en que la ayuda o la rehabilitación juegan

un rol importante. Una manera de elaborar sus dificultades y sus emociones
contradictorias para con el o los hermanos tan necesitados.
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Si tomamos en cuenta estas problemáticas, contribuiremos a evitar un dolor más a
las familias ya golpeadas con la discapacidad.
No podemos convertir a los padres solo en rehabilitadotes de sus hijos. Debemos

saber que necesitan vivir su propia vida, y que esto les permitirá hacer mejor las cosas
que se necesitan para el hijo, que van a llevar tanto tiempo y tanto esfuerzo en sus vidas
le permitirá usar sus fortalezas naturales y no desgastarse en la lucha en que están
embarcados.
Fuente:
http://www.aanf.org.ar/download/documentos/13.doc
Este material fue extraído de la charla brindada por la Dra. Backalarz en el

Seminario de Actualización sobre Neurofibromatosis realizado en el Hospital Garrahan el
20 de Abril de 2007. La Asociación Argentina de Neurofibromatosis agradece a la Dra.
Backalars por permitirnos su difusión.
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 SEGUNDO ARTÍCULO
Reacciones familiares a las necesidades especiales de un hijo

Anna María Sorrentino
La incapacidad que golpea a un hijo introduce en una familia una experiencia de

angustiante dolor.
Las reacciones defensivas, las adaptaciones, las respuestas existenciales a este

desafío se presentan al especialista, invitándolo a realizar sus deberes de apoyo y
cuidado, bastante diferenciados.
Esto depende sobre todo de los sujetos implicados en esta experiencia, de la

personalidad de los padres en especial de la calidad de su relación de pareja, de sus
experiencias existenciales en el momento en que la enfermedad del hijo se pone en
evidencia, pero también de la presencia o no de los hermanos del paciente, de sus
reacciones y dificultades, así como de la capacidad de compartir y de apoyo de la familia
de origen de la pareja, hasta la influencia que gradualmente compromete la red social de
referencia.
En este texto se quiere poner de relieve la presencia de reacciones características

de los padres, ligadas a la edad del paciente y a la modalidad de necesidades
especiales que se hacen evidentes, reacciones recurrentes que el terapeuta debe tener
presentes.
En el trabajo de recogida de información, que es siempre necesario cuando

estamos interpelados a resolver un problema familiar (Selvini Palazzoli et. al. 1998), la
presencia de un hijo con discapacidad, requiere ampliar las indagaciones
profundizando las vivencias conectadas a la diagnosis, las tentativas hechas para
rehabilitar el déficit, además de la condición actual de adaptación tanto del
paciente como de los familiares.
La vivencia de la diagnosis que la familia ha recibido puede ser muy diferente.
Eso depende, sea del contenido específico del prediagnóstico y de lo que

comporta, sea de la circunstancia en cuya diagnosis esta expresada y de las
modalidades más o menos empáticas de la entrega. A distancia de años es posible
destacar aún los efectos traumáticos que se producen de la entrega de
diagnósticos insensibles e impropios.
Basta subrayar la importancia de comunicar el diagnóstico referente a un hijo

a ambos padres y no, como a menudo sucede, a uno solo de los dos.
Cuantos datos dramáticos se entreguen a un solo padre a veces sin ni siquiera

consentirle espacio de elaboración de la pena experimentada por la infeliz noticia, esto
se vuelve para encontrar la fuerza de comunicarla al cónyuge que lo ignora. El intervalo
de tiempo tras las dos comunicaciones hace inevitable elaboraciones de defensa que
tienden a separar la pareja y a hacer vivir a cada uno como cerrado en el propio
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sufrimiento. Una comunicación conjunta, por el contrario, fortalece la relación entre
ambos ayudando a los padres a verse aliados frente a la desventura, unidos
especialmente hasta el límite, frente al médico que expresa una opinión frustrante.
En cuanto a la experiencia del prediagnóstico, de apariencia tan objetiva, debemos

al contrario señalar la extrema subjetividad de las reacciones. A este propósito aparece
la definición de la OMS que describe el “handicap” (necesidades especiales) como la
imposibilidad de satisfacer las expectativas normales para el propio sexo y edad, de la
familia y de la comunidad de pertenencia.
Los padres viven un prediagnóstico como más o menos grave, según cuanto
ellos temen que las futuras incapacidades del paciente que les impedirán
satisfacer sus expectativas inconscientes, que responde a modelos familiares; por
ejemplo, vemos que una familia con un alto perfil cultural, sufre por una diagnosis de
déficit del lenguaje hablado y escrito, que interfiere con la comunicación y el aprendizaje
escolar, más que por una dificultad motora aún grave, mientras un déficit motriz puede
aparecer intolerable para un inmigrante africano que sobreestima la presencia física.
Reacciones de acomodación y distorsión
Podemos distinguir dos grandes grupos en los procesos de reacción frente a

hechos traumáticos: uno de adaptación, otro de negación.
Siendo la familia del discapacitado, una familia “normal”, al menos antes de ser
dolorosamente golpeada, asistimos de nuevo a un proceso natural o sano de
acomodación de los familiares a la desventura. Es decir, constatamos que con el tiempo
los miembros del núcleo se muestran dispuestos a modificar en sentido madurativo la
propia visión del mundo, las propias premisas existenciales, la organización de su vida
salvaguardando el desarrollo sano de los miembros. Emerge en la conciencia de cada
uno, nuevas prioridades y valores que ayudan a integrar, a dar un sentido a los
acontecimientos existenciales de manera que se vuelve posible convivir con una
expectativa de límite y de sacrificio. Asistimos a familias que expresan una gran
solidaridad, que se pone como punto de referencia para otras familias sufrientes, que
anima iniciativas en lo social o que expresan valores de intensa espiritualidad.
La naturaleza defensiva del impulso que condiciona estas opciones se presenta al

clínico que todavía debe saber apreciar la dimensión adaptativa del proceso, que puede
ser valorado en la medida en que da sentido al sufrimiento de los sujetos.
En el análisis de estos procesos de acomodación ocurre sin embargo valorar la

libre adhesión de los diferentes miembros a las opciones familiares: en efecto,
raramente sucede que ambos cónyuges compartan la misma longitud de onda emotiva;
a menudo uno más que otro encuentra alivio por motivaciones ideales y tiende a
imponerle a la pareja que no siente iniciativa sin sacar ventaja suficiente de la
reestructuración cognitiva.
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En este caso el terapeuta debe moverse con cautela sin criticar las operaciones
defensivas indispensable de uno, pero vigilando porque detrás de ellos no se escondan
modalidades inconscientes de cesión frente a la pareja.
La llamada de alarma de modalidades defensivas impropias está ciertamente

unida, por el contrario, a procesos de distorsión (Selvini Mt. 1993) sea del déficit del hijo,
como del stress padecido por el otro cónyuge o por los hijos sanos. Por distorsión
entendemos una manipulación inconsciente de los datos, operada por el sujeto, el cual
deforma la valoración de éstos datos bajo la presión de necesidades inconscientes e
inaceptables que tienden a ser inapropiadamente satisfechas en tal modo.
La forma más común de distorsión se refiere a la negación.
La forma más común de distorsión se refiere a la negación de las dificultades del

hijo, atribuyéndolas a la pereza o mala educación recibida del otro progenitor,
provocación o desamor. Estas actitudes erradas, experiencias dolorosas para el
paciente, dispuesto a hacer suya la lectura del progenitor, cargándose de sentimientos
de culpa, son paradójicamente asociadas a la reacción opuesta en otros campos.
Sucede en efecto a veces que pacientes acusados de indolencia en torno a su objetivo,
para ellos inalcanzable, estén bloqueados por los progenitores acerca de experiencias
que ellos sí pueden realizarse útilmente. Estas negaciones de las posibilidades
residuales del paciente, con la justificación de las actitudes superprotectoras, inhiben la
experimentación de las mismas con el objetivo inconsciente de evitar al progenitor, por
ejemplo, experimentar las dificultades ligadas a las tentativas o errores del hijo fuera de
los muros domésticos.
Modalidades incongruentes e irrealistas de gestión de las discapacidades esconden

siempre mecanismos de defensa autoprotectores, de los que el progenitor no es
consciente y que corresponderá al terapeuta ayudar a superar.
Handicap, vida del paciente y ciclo vital de la familia
La inestabilidad generada por la evidencia de un diagnóstico equivocado es tanto

mayor cuanto más pequeño es el niño y sus progenitores se sienten ligados a él. De
hecho, diversas formas de invalidez se ponen en evidencia en diferentes épocas de la
vida del paciente y por tanto distintas fases de la vida de su familia. Otra situación es la
vivencia de un trauma de parto o la diagnosis de Trisomía 21 que se diagnostica al
momento de nacer respecto a aquella de una hipoacusia que se manifiesta lentamente
en el primer desarrollo, más bien que de una insuficiencia mental que alcanza su
dramática evidencia con la escolarización, o incluso aún el trágico daño derivado de un
trauma craneal consecuencia de un accidente de tráfico que puede sufrir un
adolescente.
Las diversas formas de daño, además de suscitar vivencias ligadas a la

circunstancia del suceso, por ejemplo, un sentido de culpa inconsciente, por una
enfermedad de transmisión genética, ósea, el sentimiento de inadecuación ligado al
haber dado vida a un sujeto con una insuficiencia, llevan consigo además reacciones
particulares que es útil iluminar para adecuar las respuestas terapéuticas.
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Por motivos de claridad expositiva dividimos las formas de patología que se

evidencian en cuatro subgrupos, ligados a las diversas etapas de desarrollo del
paciente, por tanto, a las diferentes fases de la historia familiar:
 Las diagnosis que se manifiestan en el nacimiento.

 Las dificultades que se manifiestan en el desarrollo preescolar.
 Las patologías que emergen con la escolaridad.
 Las patologías post-traumáticas que afectan al adolescente.
Diagnosis que se manifiesta al nacer
El momento del nacimiento de un nuevo miembro es una fase muy delicada de la

vida familiar, si se trata en particular del primer hijo, esta novedad es vivida como un
inevitable peldaño madurativo: cesa la etapa de adolescencia de los jóvenes adultos,
centrados en la realización del propio proyecto existencial, para iniciar los cimientos con
las tareas de “care giver” sometiendo a prueba la alianza conyugal.
El embarazo vivido en un ámbito sanitario, contribuye a alimentar variadas ansias

de ambos cónyuges, en la mujer en particular que siente que está enfrentándose a una
nueva época de su vida.
El parto, con la propia característica de meta inevitable, abre en la mujer

contemporánea un contacto con acontecimientos ancestrales hacia los que no está
preparada, mucho más inexperta en ellos que las mujeres de las generaciones
precedentes. En este clima emotivo de particular precariedad, es fácil intuir los efectos
desestabilizantes de dudas prematuras acerca de la salud del que va a nacer o de
diagnosis equivocadas emergidas en los primeros momentos de su vida, ligados a la
dificultad del parto o a daños que se evidencian en los primeros días de vida.
La madre y el padre reaccionan con una vivencia de “shock”, atónitos frente a los
acontecimientos, incapaces de defensa, presa de reacciones tanto violentas como
rápidas en su evolución. En particular asistimos a un derrumbe de la organización
defensiva de la personalidad materna, mientras el padre aparece rígido en su propia
defensa.
Es preciso señalar que a menudo la madre, especialmente si es joven y en primer

parto, aparece desorientada, tanto que se muestra casi inaccesible a la información
huyendo a menudo, después, con reacciones violentas de desahogo que deja lugar
rápidamente a tristeza y angustia o rechazo hacia el niño, que deberían ser tolerados en
sus expresiones y nunca culpabilizado.
La actitud a tener en relación a estos padres, tanto más si son jóvenes e

inexpertos, es la de una extrema solicitud para formar entorno a ellos una especie de
barrera protectora compuesta por las personas queridas por ellas que serán convocados
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para guiarles y ayudar a los progenitores a expulsar en un contexto contenido, la rabia y
la frustración, canalizando la angustia excesiva del momento.
Tener presente los importantes resortes de las asociaciones de padres
Solo en el caso en que no se encuentre una red de apoyo adecuado será oportuno
ofrecer espacio terapéutico de contención a la pareja conyugal y a la madre en
particular. Es útil en éstos casos, tener presente los importantes resortes de las
asociaciones de padres, que espontáneamente se organizan entorno al “handicap”, para
formar padres maduros, que logren practicar un buen proceso de acomodación, con el
fin de utilizarlos como tutor en las confrontaciones de parejas privadas de red familiar.
No es oportuno en esta fase introducir rápidamente un proyecto de rehabilitación,

debiéndose primero consentir una elaboración del duelo del hijo soñado y una
acomodación difícil y dolorosa, pero posible y a veces muy tierna, al hijo real, reduciendo
al mínimo las interferencias.
El objetivo de esta primera fase es consentir el desarrollo del sistema de adhesión

entre la madre así turbada y el pequeño; la madre podrá evitar activar un sistema de
adhesión desorganizado (M. Main, Salomón J. 1986) si su dolor es escuchado y
comprendido por aquellos de quienes ella se lo espera, sobre todo, el cónyuge y su
familia de origen.
Dificultades que se manifiestan en el desarrollo preescolar
Cuando un hijo crece bajo los ojos de los padres, ellos se sienten confirmados en
su propio rol de “dadores de vida”, en la medida en que se alcanza cada etapa evolutiva.
La confrontación con los coetáneos del niño, parientes o hijos de amigos son el contexto
natural de referencia para establecer valoraciones, mucho antes que, al parecer, de los
sanitarios. Si en estas confrontaciones alguna cuestión deja preocupados a los padres o
se sospecha de la adecuación y normalidad de su hijo, éste tiende a replegarse y a
negarse a sí mismo las percepciones difíciles dejando transcurrir tiempo antes de
afrontar el problema. Entonces el médico se encuentra ante padres con esta
preocupación, que acuden con un temor ambivalente de sentir confirmados los propios
miedos y negadas las propias esperanzas.
Condición emotiva muy diversa de la precedente, en la cual el médico irrumpe con

el diagnóstico en un sistema que no se encuentra preparado. El niño paciente es ya
vivido como hijo, como miembro del núcleo a pleno título y por esta razón raramente
asistimos en estos casos a maniobras expulsivas o de rechazo. Compete al terapeuta
familiar operar con convocatorias iniciales de la familia nuclear, para introducir
rápidamente “fuego” en el sistema interno.
Particular atención debe darse a la presencia de los hermanos, a menudo mayores

que el paciente, desde la infancia de éste, que se sienten afectados de forma más o
menos consciente, de largo sufrimiento para los padres en la fase que ha precedido la
consulta. Los padres, en efecto, presos de sus propias penurias, a menudo olvidan
hacer partícipes a los otros hijos de sus preocupaciones llegando a tratarles con dureza
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e irritación, y a considerarlos precozmente como adultos. En el caso de las patologías
que entran de manera estresante en el sistema familiar durante la fase de crianza del
hijo en el primer desarrollo, la rehabilitación es una útil respuesta terapéutica que hay
que proponer inmediatamente, para dar a los padres la sensación de que el problema
que se ha manifestado, no se solucionará rápidamente, pero que puede ser afrontado de
manera constructiva y, al menos en parte, reparado.
La entrada en escena de la rehabilitación requiere de ordinario una reorganización

familiar, pidiendo tiempo y dedicación. Será competencia del terapeuta vigilar que tal
reorganización se haga sobre la base de un pacto equitativo entre los miembros de la
pareja, que eventuales ayudas necesarias de los parientes que se utilicen
apropiadamente como apoyo y no como interferencias peligrosas en el sistema familiar,
fortaleciendo la relación con la familia de origen, competitivos o perturbadores, por
ejemplo, en relación al enlace conyugal o de la necesaria autonomía conquistada por la
familia nuclear.
La colaboración de los hermanos deberá ser controlada para que no derive, en

virtud del desarrollo altruista hacia su familia, en inhibición de exploraciones de las
relaciones sociales con los coetáneos.
A menudo en esta edad los hermanos se contagian de la dificultad de los padres en

mostrar al mundo los déficits del hijo y prueban la dificultad respecto a los propios
coetáneos por ser hijos de una familia donde se ha manifestado una patología, como si
fuese una marca de infancia. En sucesivas entrevistas con los padres será oportuno
hacerles estar atentos para que no abusen de la alianza con los hijos más grandes,
preserven su desarrollo y les ayuda a hablar de las dificultades que experimentan en
vivir su realidad de “hermanos del discapacitado”.
Patologías que se ponen en evidencia con la escolarización
El ingreso en la comunidad escolar representa una fase muy significativa del

proceso de socialización en cuanto que la escuela es el primer ámbito de juicio
valorativo externo donde la capacidad de adecuación y de prestación viene valorada
desde fuera de la familia por una agente social dotada de autoridad.
La adaptación a los requisitos prestacionales es una primera confirmación de la

buena educación recibida por el niño en el ámbito familiar y representa una especia de
garantía: que él sabrá conseguir valerse por sí mismo en su vida más allá de los ámbitos
protegidos.
Un fracaso importante en la escuela se vive como un ataque externo que “a la

fuerza” introduce en el equilibrio familiar un juicio negativo.
Los docentes que se encuentran frente a un alumno deficitario, para defenderse de

sus propias vivencias de inadecuación respecto a las tareas que definen su rol,
reaccionan además acusando a la familia de haber entregado un alumno inadecuado.
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Todo esto sin percibirse nos dice cuanto teme la familia un juicio negativo bajo el propio
rol de crianza, apoyo y guía.
Inician así, aplazamientos de la responsabilidad con la escuela de la infancia, que

no ha percibido el déficit del sujeto, al médico de cabecera que no ha hecho ver a la
familia la existencia de problemas de desarrollo.
El intento de proyectar sobre otros, culpas y responsabilidad por autodefensa, no

ayuda al pequeño paciente que a menudo se encuentra solo para afrontar, sin
explicaciones y aclaraciones, el hecho doloroso de no saber qué hacer, de no saber ser
como sus compañeros. En este estadio, la atención a las vivencias del paciente debe
estar en primer plano: es necesario que el niño tenga un espacio de expresión de la
propia angustia frente a las dificultades, poniéndolo en condición de hacer comprender
las propias vivencias con situaciones de juego o, si es el caso, verbales, donde los
adultos de referencia, padres y maestros, tengan actitud de escucha, de receptores del
problema que el paciente vive dolorosamente. Ellos son en efecto los aliados naturales
del paciente, aquellos por quienes él se espera ser sostenido y que imprevistamente
reaccionen viéndole como a un agresor, como a una fuente de malestar, precipitándolo
en la confusión.
También los padres necesitan ayuda para no vivir como su incapacidad y culpa la
incapacidad del hijo, reaccionando frente a la escuela como a un perseguidor que
maltrata al niño y les humilla. A este objeto, para formar una alianza terapéutica, para el
paciente son indispensables encuentros conjuntos entre padres y maestros para
organizar una programación del trabajo de aprendizaje apropiado a las exigencias del
paciente, del grupo-clase que comparte el ritmo de crecimiento realista respecto a los
recursos disponibles.
Patologías que afectan al adolescente
El mismo rol, de vigilante de un sano funcionamiento debe ser perseguido por el

terapeuta si la patología es de origen traumática, como los urgidos de un trauma
cerebral. La familia reacciona frente a ella como a un “shock” que irrumpe
imprevistamente en una historia que seguía por su curso natural. El fenómeno reclama
las reacciones que hemos descrito en el trauma del nacimiento, pero aparece menos
arraigada en lo profundo de los padres, porque la angustia que les golpea guarda una
relación ya estructurada en procesos de suficiente diferenciación. La naturaleza del
“shock” está, de todas maneras, presente, pero en este caso la oferta de rehabilitación se
vive como confortante, alimenta la esperanza de recuperación que da el tiempo para que
el trauma sea asimilado, sea por el sujeto que así se responsabiliza de su recuperación
como de sus padres motivados a hacer cualquier cosa de utilidad para el hijo.
Teniendo en cuenta la edad del paciente es oportuno que el terapeuta familiar

ofrezca sesiones individualizadas en las cuales demuestre disponibilidad a tratar al
paciente como interlocutor consciente, por muy grave que esté y de pocas expectativas
de éxito disponga. Será preciso dar amplio espacio a encuentros de la familia nuclear
para permitir a todos expresar sus propias vivencias y examinar juntos las opciones de
cada uno para asimilar el trauma y acompañar al paciente. Es indispensable de hecho,
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en esta época de la vida familiar, cuando los jóvenes miembros estén próximos a la
independencia del seno familiar porque la tragedia existencial que padece uno de ellos
no funcione como inhibidora de las maniobras de independencia de los otros; inhibición
a veces usada inconscientemente por los padres, desesperados por perder el hijo sano
que ha quedado como único consuelo.
Conclusiones.
El trabajo terapéutico con familias de sujetos portadores de “handicap” en edad

evolutiva no presenta grandes dificultades clínicas para el experto, mostrando “juegos
familiares” (Selvini Palazzoli et. al. 1988) de no difícil pronóstico (Selvini Palazzoli et. al.
1980), pero enfrenta al terapeuta con la propia madurez personal y la propia actitud
empática.
Annamaria Sorrentino
Traducción: Viviana Suárez Arévalo
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familiar. Rev. Cuadernos de Terapia Familiar. Nº 13. Invierno 1990.
 Perrin J.M.: Niños con enfermedades crónicas, formas de evitar
disfunciones. Ed. Clínicas Pediátricas. 1986.
 Pittman F.: Momentos decisivos. Tratamiento de familias en situaciones de
crisis. Ed. Paidós. Buenos Aires.1990.
 Rojero C. y Suárez T: Psicosis de la infancia y de la adolescencia: un
enfoque sistémico. Ed. Asociación Española de Neuropsiquiatría.
 Selvini M., Cirilo, Selvini y Sorrentino: Los juegos psicóticos en la familia.
Ed. Paidós. Barcelona. 1990.
 Whitaker C.: Psicoterapia de los pacientes esquizofrénicos crónicos. Ed.
ITAD Página 74
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Cepe. Buenos Aires. 1975.
 Wynne L. y otros: Pseudomutualidad en las relaciones familiares de los
esquizofrénicos. En C. Sluzki opus cit. 1971, páginas 111-153.
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_____________________________________________________________________________
Profesor: Maribel Moreno
Módulo: 7. Terapia Familiar y familias violentas
Clase: La violencia familiar
VIOLENCIA INTRAFAMILIAR
López, R. (2005). Violencia Intrafamiliar
I Introducción
Las denuncias de la violencia al interior de las parejas se realizaron a partir de la década de
los 60 por movimientos feminista, que tenia por objetivo sensibilizar y terminar con la
invisibilidad que el fenómeno había tenido hasta entonces, estimulando de manera lenta
pero sistemática y no libre de dificultades el surgimiento de diversos modelos teóricos que
intentaran explicar y conceptualizar el fenómeno de la violencia al interior del grupo familiar
como un problema social mas allá del ámbito de lo privado.
En nuestro país este fenómeno comenzó a ser denunciado en la década del 80 a partir de
trabajos realizados por organismos no gubernamentales y al ser considerado en el
programa de gobierno de la Concertación de Partidos por la Democracia, donde se
establece la necesidad de promover una legislación adecuada para enfrentar la situación
de violencia contra la mujer (Sernam,1992).
Es así como desde la década del 80 se comienzan a realizar una gran cantidad de estudios
tendientes a conocer sobre el fenómeno de la violencia en nuestro país he intentar sacarla
de la invisibilidad social deseando construir modelos y programas que orientasen y
educasen en relación al tema de los cuales podemos destacar las investigaciones de
Ahumada y Álvarez 1987; de la Red de Información de los Derechos de la Mujer (RIDEM),
en 1992 ;en ese mismo año Larrain realiza el estudio de la situación de la mujer en Chile en
relación a la violencia familiar, 1997, Rico y Navarro entre otros todos orientados a dar
luces en lo referido a la situación de violencia que vive la mujer.
Sin duda el tema de la violencia tienen un profundo origen cultural y un gran

desconocimiento social, (no obstante en estas ultimas dos décadas las investigaciones han
aumentado), que se construye y refuerza desde el núcleo de la familia en silencio, por el
miedo tanto a la censura como al rechazo social que este provoca. mismo silencio que
guardan las afectadas por muchos años antes de atreverse a solicitar ayuda.
El pedir ayuda es un acto importante en el intento de salir de un sistema violento no

obstante las respuestas desde las instituciones muy a menudo son despersonalizadas y
castigadora produciéndose lo que se ha denominado la “doble victimización” o victimización
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segundaria que revela el profundo desconocimiento y un tramado ideológico que puede
convertir a la persona en victima nuevamente
Los aspectos e ideas que dan sustento a este escrito se centran en conocer aspectos
centrales que nos ayudan a entender la problemática de la violencia, incorporando algunas
idea generales del modelo de Bronfenbrenner que asignan a la violencia de genero un
carácter social, posibilitando un entendimiento de carácter sistémico e integral ya que
reconoce que tanto lo cultural como lo valórico envuelven a las instituciones, la familia y al
individuo y contribuyen en lo relacional. Posteriormente se revisaran algunas ideas
importantes referidas a los tipos relacionales, la mediación y la terapéutica en lo
concerniente a este tema, para finalizar con algunas reflexiones referidas al tema.
II SOCIEDAD, CULTURA Y VIOLENCIA CONYUGAL

Introducirse en el tema de la violencia conyugal nos invita a viajar por una trama de valores,
símbolos, conductas e instituciones que han sido tejidas y retejidas a lo largo del tiempo y
que se constituye en un medio y concepto importante, como lo es la cultura ,para entender
lo que es ser hombre y mujer, y de como construimos y significamos los fenómenos
sociales y/o nuestra realidad (montecinos, 1991)
La literatura especializada nos acerca y plantea en lo referido a este tema (de la violencia),
a la cultura patriarcal como el continente que da significado a este fenómeno y que concilia
por medio de los procesos de aprendizaje y transmisión cultural, procesos psicosociales
que se manifiestan y nutren a partir de esta cultura patriarcal machista dentro de los que se
destacan invisibilidad y la naturalidad, para efectos de entender esta problemática.
En lo medular la cultura patriarcal se constituye a partir de un modelo de dominación y

sometimiento basado en el control del hombre sobre la mujer, en cuanto el uso del poder
por sobre el otro, en el que la violencia física es una de las formas de control que se ejerce
cuando se ve amenazada la autoridad, las investigaciones en Chile así lo han ratificado En
1987, Ahumada y Alvarez; 1988, Moltedo C ; 1992, Red de Información de los Derechos de
la Mujer (RIDEM).
De manera más específica en cuanto las interacciones violentas al interior de la familia se

puede indicar que estas se organizan en torno a dos variables: el poder y el género. El
poder da origen a una estructura vertical donde la mujer esta en una posición jerárquica
inferior y la podemos encontrar en creencias y expresiones tales como que la mujer
siempre debe obediencia al marido. En cuanto al genero, ligado a estereotipos culturales
que atribuyen mayor valor a lo masculino ponen nuevamente a la mujer en un orden
jerárquico inferior en relación al hombre y se pueden encontrar en expresiones como "
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si a una mujer el marido la golpea por algo sera" o en la expresión que dice
"quien te quiere te aporrea". Traducido esto en palabras de Watzlawick (1967)
existirá en toda relación humana incluida la violencia conyugal modos de distribución del
poder que se transforman en tipos relacionales de complementariedad y asimetría que
construirán sistemas relacionales con estilos y grados de rigidez patológica, que mas
adelante tocaremos con mayor detención.
En lo referido a la invisivilizacion, Jorge Corsi (2003) distingue dos condiciones

fundamentales que determinan la percepción social de un fenómeno: las inscripciones
materiales que hacen que un objeto sea perceptible y que en una gran cantidad de casos
de violencia conyugal son de carácter mas bien psicológico o de agresiones leves
entendida como aquella que no deja marcas dejando poca huella material observable y, por
parte del observador, las herramientas e instrumentos conceptuales necesarios para
percibirlo, que permitan identificarla y recordarla como objeto de estudio aunque no hallan
sido desarrolladas en nuestro país hasta comienzos de la década del 80.
Mas aun Corsi,(1994;) Ferreira,(1992) refieren al ámbito cultural y exponen que la violencia
se ha transformado en un imperativo de convivencia por lo tanto se transforma en invisible,
esperable y por tanto natural.
En esta línea de argumentación María Cristina Ravazzola(1997) analiza los procesos de

invisibilización y naturalización a partir del concepto de doble ciego. La autora plantea que
la violencia social tiende a no repetirse cuando se logra registrar el malestar que genera,
entendido como disonancia afectiva. El registro conciente del malestar que debería
aparecer frente a las prácticas violentas- es lo que permite que las personas involucradas
"reaccionen"”, esto es, intenten alguna acción diferente que posibilite interrumpir
la violencia. El abuso en las relaciones familiares se repite porque sus actores "no
ven" su malestar, y no ven que no ven, definición del fenómeno del doble ciego. Este
no ver que no ven descansa como ya se expuso anteriormente en las creencias sociales de
género, que justifican y hacen posibles las prácticas violentas en el entorno de las
relaciones entre hombres y mujeres.
Sonia Montesino(1991) desde una óptica antropológica y marcando el acento en la

historicidad de nuestro linaje, en su trabajo "madres y guachos", nos expone
que hay un hueco simbólico importante de la figura del padre en nuestra identidad latino
americana que es sustituido por una figura masculina poderosa y violenta, el caudillo el
guerrero dando cabida y construyendo modelos sociales violentos.
Esto nos presenta un panorama donde la violencia se encuentra legitimada desde hace
siglos por la existencia de una construcción identitaria de genero y social que han dado
cabida a creencias fuertemente arraigadas en nuestra sociedad, legitimando la violencia y
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los actos violentos como naturales y/o inherentes a la condición de ser hombre y que se
reproduce en los diversos niveles del sistema social.
Por tanto la competencia, el control y la lucha por el poder en la convivencia cotidiana y en

la situación especifica de violencia conyugal se encuentra presente adoptando diversas
formas y características que a continuación revisaremos.
III PAUTAS RELACIÓNALES; FORMAS DE VIOLENCIA EN LA PAREJA

En primer lugar es necesario saber que ninguna relación que tenga permanencia en el
tiempo (historia) se relaciona de manera azarosa sino mas bien se organiza por medio de
pautas y/o reglas, es importante saber que en la historia de todo sistema y/o relación
determinadas interacciones se repiten en el tiempo y esta repetición es la que las
constituye en reglas o modos preferidos de relación.
A partir de 1as investigaciones de Bateson en 1935, se proveyeron los medios para

clasificar las relaciones humanas según la distribución del poder. En este sentido, a juzgar
por Watzlawick en su obra Teoría de la Comunicación Humana, (1967) los intercambios
comunicacionales entre las personas se clasifican en “simétricos” y “complementarios”.
En la interrelación entre las partes, es fundamental la importancia que juega el poder cada
participante manipula en la relación, ya que éste es el que le permite ocupar un lugar de
superioridad, de igualdad, o de inferioridad frente al otro hablante-oyente.
En este sentido las relaciones que incluyen la violencia no escapan a esta forma de
organización, según reglas que se instauran en la historia de interacciones. En esta línea,
Reynaldo Perrone y Martine Nannini (1997) tomando las ideas de Watzlawick plantean que
las relaciones familiares violentas no constituyen un fenómeno indiscriminado o multiforme,
sino que, por el contrario, muestran determinadas pautas organizadas de interacción, que
se pueden categorizar en dos posibles formas y una mas que es variante de ellas, que a
continuación se expondrá de manera sucinta.
Violencia agresión: Es una forma de relación violenta que se construye sobre

una pauta simétrica, es decir, una pauta de relación en la que A y B se encuentran en una
actitud de igualdad y de competencia. Si A emite determinada conducta, B va a responder
con otra conducta que lo ubique en un plano de igualdad respecto de A, reivindicando cada
uno para sí el mismo status en la relación con el otro.
Violencia castigo: Es otro modo diferenciado por los autores, y se construye sobre una
pauta complementaria, es decir una relación en la que ambos actores han acordado una
diferencia entre ellos y una relación de mutua adaptación. Ambos aceptan que no tienen un
mismo status en la relación, y que mientras uno propone el otro acepta.
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Violencia castigo con simetría latente: Perrone propone una variante de esta segunda
pauta. Siendo una forma de violencia castigo, tiene sus mismas características, con la
diferencia de que quien ocupa la posición baja internamente no acepta esta definición de la
relación, y si bien ve alternativas relacionales, no cuenta con algún tipo de recurso
necesario para salir de la pauta.
Violencia episódica: a las formas propuestas por Perrone y Nannini,(1997) cabe agregar
una cuarta posibilidad, que hemos denominado violencia episódica. Esta se caracteriza por
la ausencia de una pauta estable de relación violenta, con la ocurrencia de episodios de
este tipo que se ligan a alguna crisis en curso: separación de la pareja, pérdida de trabajo,
muerte de un hijo, etc..
Dado las características de las relaciones donde existe violencia conyugal se puede
esperar modos de relaciones del tipo complementario, violencia castigo, con mayor
frecuencia ya que es esta dinámica donde los actores aceptan que no tienen el mismo
status y que mientras uno propone el otro acepta. Las investigaciones en nuestro país así
lo muestran (1997, Rico y Navarro; 1992, RIDEM;)
Es necesario entender que la problemática de la violencia de genero específicamente

contra la mujer posee una cierta particularidad en cuanto a los modos de relación que
acabamos de ver y no es menos cierto y complejo por cierto que un episodio de violencia
tiene sus propias características, que hacen de la situación algo aun mas complejo.
IV CICLO DE LA VIOLENCIA FAMILIAR

La dinámica de la violencia conyugal ha sido descrita por Walken 1979, en el concepto de
“ciclo de la violencia”, como una que se desarrolla en tres fases que se reproducen y
repiten en el tiempo: acumulación de tensión, episodio agudo y reconciliación o luna de
miel, quien utilizando la teoría del aprendizaje social investigo porque las mujeres
golpeadas no pueden visualizar alternativas.
Walken propone que ellas han sido aisladas y golpeadas en etapas iniciales de su relación,
cuando trataban de cambiar la situación. En esas ocasiones tenían un relativo éxito,
minimizando o posponiendo la violencia, pero pasado un tiempo este control empezaba a
disminuir. Tal situación -analizada desde la perspectiva de la Teoría de Seligman, sobre la
"indefensión" o la "desesperanza aprendida"- lleva a Soledad Larraín
(1994) a describir el desarrollo de la violencia doméstica basada en tres puntos:
 La motivación de la mujer para cambiar su conducta disminuye como consecuencia de

episodios reiterados de golpes.
 La mujer cree que su posible respuesta fracasará.
 Al generalizar su indefensión cree que no será capaz de alterar el final de la situación
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En este proceso, la mujer renuncia a tratar de efectuar modificaciones, aprende a vivir
asustada y a creer que es imposible producir un cambio en la situación conyugal.
Con este enfoque y su experiencia de trabajo con mujeres golpeadas, L. Walker desarrolló su
teoría del ciclo de la violencia conyugal, el cual entrega elementos de gran valor para la
comprensión de la interacción violenta entre un hombre golpeador y una mujer golpeada. Los
primeros índices de violencia se pueden presentar ya durante el noviazgo, la luna de miel o
también junto al nacimiento del primer hijo. Estos primeros incidentes no son correctamente
evaluados; por el contrario, las conductas de celos o posesión son justificadas o mal
interpretadas como halagos o signos de preocupación y afecto.
Previo a la violencia física, generalmente existe agresión psicológica: la mujer es
desvalorizada, frente a la cual responde siendo amorosa, sin enojo y sintiéndose culpable. Se
prepara así el terreno para la violencia física.
FASES DEL CICLO DE VIOLENCIA

El ciclo de la violencia se puede describir en tres fases que varían tanto en duración como en
intensidad para una misma pareja y entre distintas parejas:
 Acumulación de tensión.
 Explosión o fase aguda de golpes.
 Calma "amante" o "luna de miel".
Estadio de Acumulación de Tensión:
La mujer está en actitud de impedir que la golpeen, lo que la lleva a no enojarse con el
agresor, minimizando los incidentes y los golpes menores. Atribuye a factores externos el
enojo de él (laboral, social, etc.), lo que la conduce a la idea de que ella no puede hacer
nada para cambiar la situación. Con el tiempo, la tensión aumenta y también los incidentes
violentos físicos y psíquicos. En la mujer aumenta la rabia y disminuye al mismo tiempo el
control sobre sí misma y la situación. El hombre golpeador, apoyándose en la aparente
aceptación pasiva de su conducta abusiva, no intenta controlarse.
Muchas parejas permanecen en esta primera etapa durante largos períodos de tiempo:
ambos desean evitar la fase aguda, pero una situación externa o cualquier evento puede
romper el delicado equilibrio.
Episodio de agudos golpes:
Este es el punto donde termina la acumulación de tensiones y el proceso ya no responde a

ningún control. El hombre acepta que su rabia no tiene límite y la mujer también. Esta
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puede incluso provocar los golpes para apurar el paso a la tercera fase:
"amante".
La información que se tiene de esta segunda fase es la proporcionada por las mujeres, ya
que generalmente no se cuenta con los testimonios de los hombres golpeadores. La mujer
informa que en este período ella está consciente de todo lo que está ocurriendo, advierte
que no podrá detener una conducta fuera de control y opta por no ofrecer resistencia.
Finalizada la fase aguda, sigue un shock: negación e incredulidad de que el episodio haya
realmente sucedido.
Conducta arrepentida amante o luna de miel:
Se caracteriza por el arrepentimiento y demostración de afecto del golpeador. El fin de la

segunda fase y la entrada a la tercera es algo muy deseado por ambos cónyuges. El
hombre se disculpa por su proceder y expresa su arrepentimiento, se comporta
cariñosamente convenciéndola de que la necesita y de que no volverá a ocurrir. La mujer
necesita creer y decide que la conducta que observa durante este período le muestra a su
verdadero marido.
La pareja que vive en una relación tan violenta se convierte en una dupla simbiótica, tan
dependiente el uno del otro que la ida de uno de ellos se considera trágica. En la tercera
fase, cuando el afecto es más intenso, resaltan los aspectos simbióticos del vínculo. La
duración de esta fase varía y no se sabe exactamente cómo termina; la mayoría de las
mujeres afirman que antes que se den cuenta comienza nuevamente la tensión.
En este sentido no es necesario saber como termina este ciclo de violencia sino mas bien
terminar con la violencia ya que esta acarrea para la mujer agredida, agresor y la familia en
general un deterioro a nivel afectivo cognitivo y conductual de todos los integrantes de la
familia.
V. TERAPÉUTICA Y MEDIACIÓN DE LA VIOLENCIA FAMILIAR:

Ya se ha mencionado en mas de una oportunidad que en la etiología de la violencia actúan
simultánea e interdependientemente factores de índole cultural, familiar e individual, razón
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por la que se convierte en un fenómeno complejo. Sin embargo, existen ciertas distinciones
en el caso a caso, relativas al objetivo del acto violento y al tipo de relaciones que se
establecen entre las partes en conflicto. La interacción de ambos elementos permitirá una
visión más integral de la violencia.
En el contexto Interaccional de las pautas simétrica y complementaria podrían presentarse

casos de violencia o también nombradas mas arriba como violencia castigo y casos con
violencia o también llamadas anteriormente como de violencia agresión.
En aquellos casos de violencia existe un evidente desequilibrio de poderes, generalmente

una de las partes busca imponerse por la fuerza, mientras que la otra asume una actitud de
sumisión y pasividad que la perpetua. La violencia se encuentra arraigada en la pauta
Interaccional, principalmente, de tipo complementaria y es silenciada, ya que los actores no
están conscientes de sus consecuencias. En este tipo de relaciones es donde mayormente
resultan las intervenciones terapéuticas sean estas en crisis o reparatorias, debido a que se
ha perdido la igualdad, la confianza y el respeto entre las partes, ya que una actúa por
temor a la reacción de la otra (dinámica dominio – sumisión). Por otra parte, tampoco existe
el reconocimiento de la responsabilidad que cada uno tiene en la generación y
mantinimiento de la relación violenta y se realizan atribuciones externas en las cuales uno
culpa al otro.
En los casos con violencia, los actores involucrados son capaces de reconocer su
existencia, porque han logrado cierta concientización del daño que les ha producido. Es en
estos casos donde la mediación ofrece la posibilidad de dialogar y de que las partes
aprendan a posicionarse una en el lugar de la otra. El proceso de mediación no se focaliza
en la conducta violenta, sino en la serie de aspectos que es necesario abordar (visitas,
alimentos, bienes) para que la separación se realice en los mejores términos, como así
también la mediación puede ser de utilidad cuando las partes desean utilizarla como
herramienta para modificar sus pautas interaccionales destructivas sin que este trabajo sea
de naturaleza terapéutica.
En el final de este apartado es necesario que sepamos que el trabajo con la mujer que vive
la violencia al interior de su pareja sean estas violencia enmarcada en relaciones de tipo
complementaria o simétrica implica actuar desde distintos ámbitos : legal, social y
terapéutico. la importancia en un trabajo en esta situación implica plantear la necesidad de
activar los recursos que posee la mujer, tanto aquellos provenientes de su medio natural e
institucional como los recursos personales individuales, con el objeto de interrumpir la
violencia.
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VI. Conclusiones
A raíz de todo lo que se ha expuesto en el transcurso de estas paginas se considera
relevante , en todo trabajo con la violencia considerar las ideologías creencias y mitos que
subyacen en la dinámica de este fenómeno tanto en los sujetos que trabajan en este tema,
las personas que sufren esta situación y la población en general, esto nos da la posibilidad
de poder trabajar a nivel social en cuanto a la prevención y educación intentando a través
de una democracia participativa construir espacios de participación que saque a la luz el
tema de la violencia conyugal y esta deje de permanecer oculta e invisible.
En cuanto al trabajo terapéutico y de apoyo psicosocial es necesario un conocimiento mas

profundo en cuanto las dinámicas y los procesos involucrados en la temática de la
violencia. Situación que nos aleja de la posibilidad de no entender a la victima en cuanto a
su situación vital presente y eventualmente generar una segunda victimización, en este
sentido el entrenamiento y conocimiento de las propias creencias del facilitador social
deben ser revisadas y trabajadas con el propósito de poder acompañar y apoyar a las
personas que se encuentran inmersas en una dinámica relacional destructiva.
En cuanto a la posibilidad de mediar una situación de violencia los antecedentes nos dicen
que en esta temática no toda la violencia puede ser mediada por tanto es necesario
establecer y distinguir previo al proceso de mediación un diagnostico de las pautas
interacciónales imperantes y el tipo de violencia existente en la pareja que posibilite el
establecimiento de los objetivos en el proceso de mediación. Nuevamente es necesario
conocer las propias creencias y juicios que pudieran, eventualmente actuar como
obstaculizadores del proceso.
Por ultimo la violencia es un tema presente en nuestra sociedad y de alguna manera la

construcción que realizo de este escrito es un indicativo de la cercanía y/o lejanía, de la
comodidad o incomodidad, del conocimiento o ignorancia que tengo en torno al tema y de
cuan conectado afectivamente estoy en relación a este.
VII. Bibliografía:
 Corsi, Jorge (comp.), Maltrato y abuso en el ámbito doméstico. Buenos Aires, Editorial
Paidós, 2003.
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_____________________________________________________________________________
 Ravazzola, María Cristina. Historias infames: los maltratos en las relaciones. Buenos
Aires, Editorial Paidós, 1997.
 Perrone, R. y Nannini, M.. Violencia y abusos sexuales en la familia. Un abordaje
sistémico y comunicacional. Buenos Aires, Paidós Terapia Familiar, 1997.
 Dptm de Psicología de Fac. Cs. sociales U de Chile. perspectiva psicosocial y jurídica de
la violencia familiar 1994.
 Uca silva y Ximena ahumada. sensibilización sobre la violencia intrafamiliar a carabineros
de Chile Sernam,1994.
 P. Watzlawick, J. Beavin Bavelas, D.D Jasón, Teoría de la Comunicación Humana
Interacciones Patológicas y Paradójicas. Barcelona, Editorial Herder, 1981
 Soledad Larrain Heiremans. Violencia Puertas Adentro; la mujer golpeada Santiago Chile
editorial universitaria 1994.
 www.undp.org/rblac/gender/campaign-spanish/chile.htm - 69k . Proyecto Regional
RLA/97/014 Informes Nacionales sobre la Situación de la Violencia de Género contra las
Mujeres INFORME NACIONAL CHILE 1999
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PROGRAMA
18:00 – 19:30 Acercamiento al problema
 Acerca del concepto

 Sociedad, cultura y violencia conyugal
 Pautas relacionales: formas de violencia en la pareja
 Circuito recursivo de la violencia
 Recorrido por los Factores y modelos explicativos de la violencia hacia las mujeres
 Consecuencias psicológicas de la violencia
19:30 - 20:00: Descanso
19:30 – 20:00: Análisis de caso y de los objetivos de la sesión
20:00 – 21:00: Caso Clínico / o testimonio
21:00 – 21:30: Análisis del caso clínico y evaluación
 Consecuencias psicológicas cuando se acaba la violencia

 Intervención con mujeres e hijos victimas de violencia
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Profesor: Melba Aragón
Módulo: 7. Terapia Familiar y familias violentas
Clase: Intervención en abuso y maltrato a menores
El artículo de esta clase es:
“EL TRATAMIENTO DE FAMILIAS EN DONDE SE PRODUCEN ABUSOS Y

MALOS TRATOS INFANTILES”. JORGE BARUDY
EL MATERIAL Y LA PRESENTACIÓN EN POWER POINT DE ESTA CLASE SE

ENVIARÁ POR E MAIL
BIBLIOGRAFÍA
1. Álvarez González, Mercedes (1996) : Programa de prevención del Maltrato infantil en

el ámbito escolar. Murcia
2. Amorós, Pedro: Perfiles Psicopatológicos diferenciales en victimas de malos tratos

domésticos y víctimas de agresiones sexuales. Rev. Análisis y modificación conducta
2001, vol 27 nº 114
3. Arruabanera, De Paul ( 1994) : El maltrato infantil: detección, notificación,investigación

y evaluación: Mº A. Sociales. Madrid
4. Barudy, Jorge (1998): El dolor invisible de la infancia .Paidos
5. Barrett, Mark (1995): El abuso sexual del niño dentro de la familia: terapia familiar de
orientación feminista. Rev. Sistemas Familiares nº 1
5. Besten, Beate (1991): Abusos Sexuales en los niños. Herder
6. Buther, S: Conspiracy of silence : The trauma of incest
7. Cantón , José (1999) : Malos Tratos y Abuso sexual infantil
8. Cantón, José (2000): Guía para la evaluación del Abuso sexual infantil . Pirámide
9. Casado Flores, Juan (1997): Niños maltratados . Ed Diez Santos
10. Cirillo, Stefano (1991) : Niños maltratados: diagnóstico y terapia familiar . Paidos
11. Cortes Arboleda, Rosario ( 1997) : Malos tratos y abuso sexual infantil. Un. Granada
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12. Díaz, J,A Casado, J ( 2001) : Atención : Abuso sexual infantil. Madrid
13. Durrant and White (1993) : Terapia del Abuso sexual. Gedisa
14. Echeburúa. Enrique (2000): Abusos Sexuales en la Infancia: víctimas y

agresores.2000
15. Lopez Sánchez, F (2002 ): Prevención de abuso sexuales a menores : Guía

para padres y educadores. Salamanca
16. Malacrea, M (1998): Trauma y reparación : El tratamiento del abuso sexual en

la infancia. Paidos
17. Martín, Javier (2005) :La intervención ante el maltrato infantil: una revisión del
sistema de protección. Pirámide.
18. Moreno; Juan Manuel (2006): Prevención del maltrato infantil en la familia.
Ed . CEPE
19. Oliva Delgado, A : Maltrato adolescente. Rev. Bienestar y Protección Infantil

2002, vol.1 nº 1
20. Pumar, Begoña ( 1996) : Intervención Sistemática Familiar en casos de

Maltrato Infantil
21. Rioch, M (2000) : Técnicas de contención de la violencia. C.A.M
22. Urra, Javier (2007) : SOS Victima de abusos sexuales. Pirámide
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_____________________________________________________________________________

Profesor: Yolanda Zorita
Módulo: 8. Duelo y Terapia Familiar
Clase: Duelo y terapia familiar
EL MATERIAL DE ESTA CLASE ESTÁ ELABORADO POR LA DOCENTE. EL

MISMO, JUNTO CON LA BIBLIOGRAFÍA SE ENVIARÁ POR E MAIL
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Fecha: 1 de Abril de 2009

Profesora: Carmen Bermúdez
Módulo: 9. Terapia Familiar y psicopatología
Clase: Tratamiento del alcoholismo. Tipologías familiares
LA TERAPIA FAMILIAR Y EL ALCOHOLISMO
Resumen realizado por la docente a partir de los libros:
1. “La familia alcohólica”. Peter Steinglass

2. “Momentos decisivos”. Frank Pittman
1. LA TERAPIA FAMILIAR SISTÉMICA Y EL ALCOHOLISMO
La presencia, participación y colaboración de la familia es un factor de éxito en el

tratamiento de alcoholismo. Diversos estudios han comprobado que la participación de
la pareja y/o la familia aumenta el tiempo de permanencia en tratamiento ambulatorio y
puede mejorar los resultados del tratamiento del alcoholismo.
La función familiar en el tratamiento no sólo va a consistir en acompañar, apoyar,

dar la medicación u ofrecer información al terapeuta. Como se afirma desde la Terapia
Familiar Sistémica, todo el sistema familiar es disfuncional porque hay un elemento
perturbador que está ejerciendo una función homeostática en el sistema que les impide
cambiar, todos están implicados en el alcoholismo.
La Terapia Familiar Sistémica aporta una nueva visión dentro de la psicoterapia con
un abordaje innovador. En este modelo, la persona es observada en las relaciones con
un mundo físico y social, en sus relaciones actuales y reales con el sistema familia y en
la intervención e interacción con otros sistemas (colegio, trabajo, amigos...). Los
síntomas son el producto de una secuencia circular (no lineal) de transacciones
disfuncionales del pasado y/o del presente entre los miembros del sistema. En la
familia, las conductas de cada persona están relacionadas con las de los otros y
dependen de ellas. Toda conducta es comunicación y, por tanto, influye en los demás y
sufre la influencia de los otros.
La teoría sistémica se basa en el hecho de que el hombre no es un ser aislado sino

miembro activo y reactivo de los grupos sociales a los cuales pertenece. En
consecuencia, cuando se transforma la estructura del grupo familiar se modifican las
posiciones de los miembros en ese grupo.
Desde el punto de vista sistémico, el alcoholismo es una disfunción en un contexto
que provoca un desequilibrio en el funcionamiento del sistema familiar global. Todo
miembro desempeña un papel en la disfunción del miembro afectado (paciente
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identificado). La terapia se orienta a ayudar a la familia a modificar las pautas de
funcionamiento; cuando es posible modificar el sistema de relaciones familiares, se
aplaca la disfunción alcohólica.
Uno de los pioneros en el campo de aplicación de la teoría sistémica al campo del

alcoholismo fue Murray Bowen, cuyo planteamiento fue que todo miembro del sistema
familiar desempeña un papel en el mantenimiento de dicha disfunción. Esto explica por
qué viven las familias adaptativamente muchos años con la enfermedad. Cuando se
modifica el sistema relacional se calma la disfunción alcohólica.
Bateson publica un artículo en el que considera al alcoholismo como una escalada

simétrica con la botella. Jackson, uno de los precursores de la Terapia Familiar señala
que la familia alcohólica pasa por las siguientes etapas:
1) Etapa de negación del problema.

2) Alejamiento de la vida social en un intento de ocultar el problema.
3) La mujer o el marido comienzan a asumir algunos de los roles de su pareja
y se producen pequeñas alteraciones en la conducta de los miembros de la
familia.
4) El enfermo pierde los roles asumidos en la familia.
5) Estallan los conflictos de pareja, puede sobrevenir la separación.
6) La madre, el padre y los hijos se reorganizan sin el otro miembro, aunque no
haya separación.
7) Si el enfermo abandona la bebida se puede reorganizar la vida familiar.
La familia que convive con las borracheras esporádicas o la ebriedad habitual de

un alcohólico se encuentra prisionera y en estado de sitio, sin que importe aquí si el
alcohólico ha bebido o no. Le están prohibidos los altibajos normales de la vida, las
crisis, ya que es imposible resolverlas y todo cambio o negociación. Si el cónyuge del
alcohólico se queja, intenta controlarle la bebida o no adopta una actitud
suficientemente protectora y salvadora, tal vez acudan en su auxilio otros miembros de
la familia. El alcohólico genera tanta culpa, está tan dispuesto a destruir a cualquiera en
su esfuerzo por achacar a la imperfección de otro su afición a la bebida, que impone
una verdadera tiranía.
Los hijos de los alcohólicos pueden sentirse dolorosamente agobiados por la culpa.
A veces pugnan por ser perfectos para no molestar a nadie; si esto falla, quizás decidan
que les ha llegado el turno de tiranizar a la familia y atraigan la atención de ésta hacia
sus propias crisis de manera dramática (rabietas, fugas del hogar, intentos de suicidio).
Como el progenitor alcohólico es capaz de superarlos en su carrera por ver quién
trastorna más a la familia, los hijos tal vez se den por vencidos y pasen a la
clandestinidad, aparentando conformándose, pero rebelándose por debajo; a menudo
abusan de las drogas y el alcohol, sintiéndose poseedores del deprimente derecho de
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ser tan destructivos como su progenitor. Reciben pocas lecciones de sociabilidad, nadie
les enseña a ser francos o veraces, tienen una desconfianza básica.
En el caso de hijos alcohólicos (alcoholismo juvenil), hay una gran pugna hasta
iniciar un tratamiento. Esta situación puede generar un conflicto en la pareja, por una
falta de acuerdo por parte de ambos cónyuges o por crisis con los otros hijos, ya que no
toleran la situación con el hermano. Hay una tendencia a culpabilizarse por no haber
sabido evitar o resolver el problema. En estos casos, los hijos tienen un consumo
centrado fundamentalmente los fines de semana, por ello no hay una conciencia de
enfermedad. Suele ir acompañado por el consumo de otras sustancias. A medida que
pasa el tiempo, el chico va abandonando sus actividades, el consumo no se limita a los
fines de semana, hay más conflicto familiar, ya que los padres no saben que hacer con
él. Pueden darse también conductas delictivas como pequeños actos de vandalismo,
robos menores en casa o fuera de ella, agresiones, etc.
Los padres pueden entrar en el temor hacia su hijo, algo que paraliza la posibilidad
de una solución, hasta que se produce una crisis que mueve el sistema.
2. TRATAMIENTO FAMILIAR EN ALCOHOLISMO
En nuestra experiencia, la mayoría de las familias con un miembro alcohólico que

acuden a tratamiento no se han separado, sobre todo si es el hombre el paciente
identificado. Las conductas adaptativas y reguladoras de la vida familiar a las cuales se
adapta la familia coexisten con la enfermedad permitiendo mantener cierto equilibrio a
pesar del estancamiento evolutivo individual y familiar que se produce.
La mayoría de los alcohólicos no aceptan la enfermedad. Esto se extiende con
frecuencia a las familias transformándose el problema del alcohol en una negación
masiva del sistema familiar. Vienen a tratamiento cuando el sistema familiar toca fondo,
no es necesario que sea el individuo el que toque fondo, llegando a comenzar el
tratamiento sin el alcohólico.
Los motivos más frecuentes de consulta en alcoholismo obedecen a la
conflictividad familiar o relacional que se origina por el consumo; son muy pocos los
alcohólicos que vienen admitiendo su enfermedad y planteando un tratamiento. Son
más frecuentes los que vienen traídos por sus familias dado que han sobrepasado los
límites: han agredido a sus familias, han perdido el trabajo, hay una amenaza de
separación... Venir a tratamiento familiar es el primer paso de un camino difícil en el que
el alcohólico tiene que reconquistar su propia credibilidad y confianza de la familia en él,
crear una autoestima nueva y recuperar una vida familiar saludable.
En el tratamiento con las familias las reglas básicas son:
 No dejarse engañar por los argumentos del alcohólico para beber. No hay
ninguna razón para beber.
 No aceptar ser el culpable de que el alcohólico beba.
 No aceptar la negación que con frecuencia acompaña a la enfermedad.
 Buscar ayuda en los sistemas terapéuticos y relacionales del paciente. Una sola
persona no puede lograr la sobriedad del alcohólico.
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 No discutir ni regañar con el alcohólico cuando esté intoxicado.
 Analizar su propia manera de beber.
 Interrumpir nuestra obsesión por el alcohólico, una vez transcurrido un período de
abstinencia razonable. Él es y será responsable de lo que haga cuando esté en
tratamiento.
La cuestión clave está en que la familia comprenda que el responsable del

alcoholismo es el propio alcohólico y no ella, y que esa adicción se alimenta en parte del
sentimiento de culpa de la familia y la determinación del alcohólico a ser castigado por
sus seres queridos más que por las fuerzas de la realidad.
2.1. ¿CÓMO TRAER AL ALCOHÓLICO A TRATAMIENTO?
A) Hijo joven alcohólico
Es frecuente la llamada de padres desesperados ante las conductas del hijo, la

situación caótica en la que se encuentra y su incapacidad para lograr que inicie un
tratamiento. En estos casos las pautas son:
1. Hablar con él cuando se le haya pasado la borrachera y la resaca, esperando

que no esté agresivo.
2. Ambos padres le comentarán que no aguantan más esa situación y no saben

qué hacer, por lo tanto, necesitan y van a acudir a ayuda profesional.
3. Tienen que intentar que en el momento de hablar con él haya alguna figura
influyente en el chico como un hermano, un tío...
4. Le explican que se han informado de un centro especializado en tratar esos

temas y comentarle que ellos van a ir. Lo harán independientemente de que el chico
quiera o no acudir a sesión.
5. En esa sesión se les darán pautas a los padres para lograr traer al chico. La
idea es comenzar por las buenas; en caso de que no funcione se empezarán a tomar
otras medidas punitivas como restricción de dinero, salidas,,, Se evaluará la posibilidad
de una amenaza real con violencia, intento de suicidio, etc.
Es importante que el chico vea que hay un frente común formado por los padres,
hay un acuerdo entre ellos sobre cómo ven la situación y qué esperan que haga el hijo.
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B) Cónyuge alcohólico
En estos casos, el cónyuge suele negar el problema y trata a la pareja como si

fuera la enferma. Igual que en el caso anterior, si el alcohólico no quiere venir a
tratamiento, se le pide al cónyuge que acuda solo. Desde ahí se establece una
estrategia de actuación que suele consistir en:
1. Transmitirle al cónyuge cuando esté sobrio que no puede continuar así y que ha
decidido acudir un profesional, le pide que le acompañe.
2. En caso de no hacerlo, ya que niega su alcoholismo, se le planteará acudir

como una manera de ayudar a su pareja que está desesperada y también está enferma
a causa de todo lo que ocurre.
3. En caso de no acceder, se tomarán medidas punitivas como:
 no dormir en la misma habitación, no tener relaciones sexuales,

 no volver a excusarle en el trabajo cuando falta,
 no realizar las tareas del hogar como planchar la ropa del cónyuge,
 no acudir con él o ella a ninguna reunión familiar o social,
 marcharse de los sitios cuando empiece a beber,
 hablar con la familia del cónyuge de lo que está sucediendo, en caso de que no
conozcan la situación.
4. En último término, si todo lo anterior no ha dado resultado, se planteará la

separación. En este proceso habrá que trabajar con el cónyuge para ayudarle a manejar
sus miedos, sentimientos ambivalentes, dudas...
c) Padre alcohólico
En caso de que el padre o la madre sean alcohólico puede que tengamos que
trabajar con los hijos. Suelen acudir en una situación de desesperación ante la
degradación de su padre y la sensación de impotencia. Las medidas que se toman en
este caso son similares a las anteriores: en caso de no acceder al tratamiento con los
hijos, se hablará con el resto de la familia, en último término, se cortará la relación,
incluso dejando al alcohólico solo, hasta que él no deje de beber.
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2.2. PAUTAS DE LA PRIMERA ENTREVISTA
 Conseguir participación y colaboración de la familia.
 Crear una esperanza de recuperación.
 No olvidar que la familia, cuando recurre al tratamiento, está agotada y

decepcionada con otros intentos de tratamiento.
 Escuchar comprensiva y cordialmente, no entrando en el juego o la manipulación

del alcohólico.
 Paliar las tensiones existentes en ambas partes de la familia, expresadas por la

culpa, el resentimiento, la agresividad, la violencia y las paranoias.
 Dar información oral y escrita que sea clara, de igual forma que la posibilidad de
recuperación y los medios para lograrlo, (se hablará más delante de la posibilidad
de recaídas como parte del proceso de recuperación).
 Plantear, en un principio, la abstinencia absoluta, con el Antabus y el Colme dado

por la familia. En caso de no acceder a ello, se intentará llegar a un acuerdo,
negociando una cantidad que se pueda consumir.
 En caso de desintoxicación ambulatoria u hospitalaria, buscar la colaboración de

la familia para el control y aceptación de las normas del tratamiento farmacológico
y familiar.
 Hablar de lo sucedido, permitir la descarga en la sesión, con el fin de eliminar

tensión y reparar; de manera que puedan construir algo diferente en la casa.
 Insistir a la familia que los actos del alcohólico: sus brutalidades, sus abandonos,
sus irresponsabilidades, etc. han estado inducidos en la necesidad física del
alcohol y los efectos que esta droga produce. Ayudar a la familia a disculpar y
aparcar los reproches del pasado y construir con el enfermo y el sistema
terapéutico una nueva realidad sin alcohol.
 En caso de que el alcohólico haya acudido a la primera entrevista, se buscará la

motivación para iniciar el tratamiento (motivo de consulta en ese momento).
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Después de la primera entrevista, se tomarán las medidas en función del caso,
decidiendo llevar a cabo una intervención ambulatoria u hospitalaria.
2.3. INTERVENCIÓN FAMILIAR EN ALCOHOLISMO
En el tratamiento con familias alcohólicas podemos distinguir cuatro fases:
1. Diagnóstico del alcoholismo y su definición como problema familiar
Durante esta primera etapa, el terapeuta, el alcohólico y la familia tratan de llegar a

una comprensión común sobre los problemas que están en juego y su orden de
prioridad. Esta etapa, habitualmente equivalente a una fase de evaluación, incluye un
cuidadoso trazado de la historia respecto a la conducta alcohólica, la percepción de la
familia del consumo de alcohol y sus consecuencias y las conductas usadas para hacer
frente al problema. Los principales interrogantes que se deben contestar en esta etapa
son: si se trata de una familia alcohólica o de una familia con un miembro alcohólico, si
el alcoholismo es la primera prioridad del tratamiento; si es adecuada en ese momento
la terapia familia y si es posible elaborar con ésta un contrato de tratamiento aceptable.
2. Eliminar el alcohol del sistema familiar
Si se considera que el alcohol es un tema prioritario a tratar el objetivo será

eliminar el alcohol del sistema familiar. La terapia con una familia alcohólica no puede
avanzar si el terapeuta adopta una actitud ambivalente y poco firme con relación al
consumo de alcohol y acepta la decisión de permitir que el alcohólico continúe
bebiendo. El terapeuta debe adoptar una actitud firme al respecto, al comienzo de la
terapia, a la vez que reconoce que es posible que no sea una tarea fácil, y que podría
haber recaídas antes de lograr la abstinencia. En caso de dificultad para lograr el
objetivo, habrá que trabajar con la familia para favorecer la motivación del alcohólico a
dejar de beber. Es muy importante que la familia vea que el terapeuta es un experto en
alcoholismo, domina el tema.
3. El desierto emocional
Una familia mojada que, de repente, se encuentra que está seca puede sentirse
inestable y endeble. Durante un tiempo prolongado, la vida de la familia estuvo
organizada en torno a pautas vinculadas con el ahora sí - ahora no del miembro
alcohólico de la familia. El alcoholismo se ha convertido en un modo de vida familiar y
predecible para la familia. La distancia emocional e interaccional de la familia ha sido
regulada por mecanismos conductuales que se encuentran vinculados en forma
estrecha con conductas relacionadas con el alcohol. De pronto se ha interrumpido la
bebida. Cuando experimentan este cambio, la mayoría de las familias tienen la
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sensación de haber quedado sin sus lazos familiares, perdidos en un desierto
emocional, hay una sensación de vacío. Es una etapa de disforia familiar, no sólo para
el miembro que ha dejado de beber. Es preciso ayudar a la familia a tolerar esta etapa y
recuperar un sentimiento de estabilidad, que esta vez se alcanzará sin la utilización de
conductas relacionadas con el alcohol. Habrá que trabajar la recuperación de
actividades en común, darle al alcohólico el espacio y las funciones que había perdido,
retomar la relación de pareja, etc.
4. Reestabilización de la familia y organización de ésta
Después del desierto emocional y la crisis provocada por éste, la familia deja de
lado las pautas relacionadas con el alcohol, lleva un cambio que rompe la homeostasis
familiar, un cambio a otro nivel, rompiendo con todo lo que se había llevado a cabo
hasta ese momento.
2.4. ¿CÓMO INTERVENIR EN LA CRISIS?
La vida de estas familias es una sucesión caótica de crisis. Algunas se relacionan

con los efectos físicos del alcohol, la ebriedad y su cotejo de accidentes y hechos
vergonzosos, el deterioro físico, mental, social y profesional. Otras tienen que ver con el
matrimonio del alcohólico y la decisión de continuar o separarse. Los hijos tienen las
crisis propias de su edad, pero no cuentan con ningún progenitor confiable que les
ayude a superarlas. Son a la vez hostiles y dependientes, cuidadores hipermaduros de
unos padres dependientes y exigentes hasta la exasperación; atraviesan por períodos
de turbulentos esfuerzos por conseguir que sus padres les dejen ser lo que son, niños o
adolescentes, por períodos depresivos en que predominan los sentimientos de culpa,
preocupación y desvalimiento, y acaban por pasar a una vida clandestina regida por
pésimos modelos de conducta.
Los pasos en estas crisis son:
1. Reacción ante la emergencia
La familia está furiosa con el alcohólico, pero siempre lo protege. Quiere que se
tome una medida drástica, punitiva y liberalizadora de su sentimiento de culpa. Suele
interpretar la situación al revés: cree haber sido la causante del alcoholismo pero no
considera necesario comprometerse con el tratamiento.
2. Compromiso de la familia
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A la familia le cuesta comprometerse porque está cansada y harta de vivir esa
situación, desearía que el terapeuta se lo solucionara todo. Pero si se establece un
buen vínculo y la familia ve que hay firmeza en el trato, se implicará (caso de José y Mª
Luisa).
3. Definición del problema
La pregunta ¿Por qué ahora? es importante porque nos puede dar información en
relación con el momento en el que se encuentra la familia, pero sea cual fuere el
problema presentado, al alcoholismo tendrá probablemente una importancia mayor
En general, el alcohólico tiene tendencia a rechazar y hasta ridiculizar la idea de

que su afición a la bebida constituye un problema. No es raro que se nieguen a venir,
sobre todo si se les llama alcohólicos. En estos casos, nos podemos limitar a definir el
problema de manera tal que implique una estigmatización más leve. Por ejemplo: Su
familia ve un problema en su afición a la bebida. Está preocupada por su salud y
funcionamiento social y no puede comunicarse con usted, porque el alcohol le vuelve
inaccesible. Cree que todos se sentirían mejor si usted abandonara la bebida. Si, como
usted dice, no es adicto a ella, no debería tener dificultad alguna en dejar de beber por
su familia.
4. Receta general
El hecho más importante en el tratamiento con estas familias es quizás la

oportunidad que tienen todos los miembros de hablar acerca del alcoholismo, el proceso
de la vida y sus crisis. En una actitud un tanto impensada, la terapia familiar rechaza las
reglas que prohíben reparar en la afición a la bebida y hablar de ella o referirse a temas
que puedan perturbar al alcohólico o impelerlo a beber.
5. Receta específica
Se le dice al alcohólico que no beba. Si la abstinencia o la borrachera inmediata

constituyen un problema, se le puede proponer la internación, su vigilancia por un
familiar y el Antabús.
Se le enseña al resto de la familia que ellos no pueden controlarlo; se les advierte

que no deben salvar al alcohólico, rescatándolo de la bebida, ni proveer de alcohol al
ebrio. Se les exhorta a no tratar de inducir al alcohólico a sentirse culpable por beber,
sino tan sólo por lo que suceda mientras continúe bebiendo, si es necesario, le dejen
solo. En cambio deberán ser cariñosos con él y hacerle partícipe de la vida familiar
cuando esté sobrio.
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Se estimulará a la familia a que programe su vida en torno a la sobriedad, con
comidas, actividades e interacciones emocionales propias de un grupo de gente normal,
más que de un grupo apiñado alrededor de un individuo enfermo. La idea consiste en
trazar planes basándose en la sobriedad del alcohólico y llevarlos adelante sin él, si asó
lo exigiese su estado de ebriedad.
En caso de que el alcohólico esté borracho no se respetará no obedecerá porque

ha dejado de ser una figura de autoridad. Nadie puede controlar a un alcohólico, pero
éste sólo puede controlar a quienes se lo permiten. Más vale reservar las
conversaciones para cuando esté sobrio.
6. Negociación de la resistencia al cambio
En general, hay una resistencia a dejar de beber porque no consideran que tengan
el problema. El terapeuta tendrá que trabajar con la familia; tener en cuenta su la familia
quiere convivir con un bebedor tiránico. Quizás el cónyuge no se vea obligado a
abandonarlo y no quiera hacerlo, pero sin duda debe ser capaz de dejarlo. Para ello
trabajaremos con la familia que será el elemento fundamental de presión al cambio.
En algunas ocasiones, los alcohólicos proponen una reducción de su dosis de

alcohol, si es necesario se negociará, hasta que se den cuenta que no sirve de nada.
7.Terminación
La terapia de una alcohólico nuca termina. La lucha contra el alcoholismo dura

toda la vida.
BIBLIOGRAFÍA
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Socidrogalcohol: Libro de Actas. 156- 188. Santiago de Compostela.
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perspectivas y limitaciones. Psicopatología, 8, 17-28.
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instrumentos de evaluación. II Jornadas Autonómicas Socidrogalcohol Andalucía (Sevilla), 33-59.
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Casas & M. Gossop (Eds.) Recaída y prevención de recaídas. Tratamientos psicológicos en
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de los alcohólicos. Trastornos Adictivos, 2 (3): 183-193.
 Steinglass, P. (1989). La familia alcohólica. Barcelona: Gedisa.
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Clase: Evaluación y primera entrevista en alcoholismo
CÓMO DESARROLLAR RELACIONES DE COOPERACIÓN ENTRE PACIENTE Y

TERAPEUTA
De INSOO KIM BERG Y SCOTT M. MILLER Trabajando con el problema del alcohol. Orientaciones y
sugerencias para la terapia breve de familia. Ed. Gedisa 1996. Barcelona. España
Existen estadios (Hester y Miller, 1989; Miller, 1985) que demuestran que la
aceptación del tratamiento aumenta drásticamente cuando el terapeuta coopera con el
paciente permitiéndole establecer sus propios objetivos de tratamiento y trabajar para
alcanzarlos. Estos descubrimientos son válidos ya sea que el paciente elija seguir el
modelo tradicional, que enfatiza la abstinencia, o simplemente prefiera
modificar/controlar su manera de beber. Estas conclusiones son reiteradas por el
Instituto de Medicina en su importante estudio sobre el tratamiento de los problemas
vinculados con el consumo de alcohol (Instituto de Medicina. 1990).
Nuestra propia experiencia en la aplicación del modelo centrado en la solución a

casos de consumo problemático de alcohol también demuestra el valor de la
cooperación. A diferencia de la opinión popular, hemos descubierto que es agradable
trabajar con esta población y, lo que es más importante aún, que esas personas estén
dispuestas a trabajar junto con nosotros en la elaboración de soluciones para sus
problemas. Reflexionando sobre las posibles razones de este hecho, llegamos a la
conclusión de que la índole solidaria del modelo centrado en la solución es en gran
medida responsable de los resultados positivos. Sobre todo, la cooperación es inherente
a las diversas maneras de personalizar el tratamiento en el modelo centrado en la
solución.
La personalización empieza con la identificación del tipo de relación que existe

entre el paciente y el terapeuta. Luego continúa, a medida que las intervenciones son
adaptadas a las singulares características de esa relación. Hemos descubierto que
identificar el tipo de relación paciente-terapeuta ayuda a determinar cuál será la
intervención terapéutica con más posibilidades de producir la cooperación y la
participación del paciente en el proceso terapéutico y, por ende, la disminución de
la duración del tratamiento. Considero a este proceso el “primer paso” del enfoque
centrado en la solución para trabajar con el bebedor problemático.
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Conceptualización de la relación paciente-terapeuta
El modelo de tratamiento centrado en la solución distingue entre tres tipos

diferentes de relaciones entre paciente y terapeuta: (1) relación de tipo “comprador”,
(2) relación de tipo “demandante” y (3) relación de tipo “visitante” (Berg 1989. de
Shazer 1988, Miller y Berg 1991). Estos tres tipos de relación describen y clasifican la
naturaleza de la interacción entre el paciente y el terapeuta. Al leer las descripciones
resulta fácil llegar a la errónea conclusión de que todas se refieren sólo al paciente. Y de
hecho, en beneficio de la conveniencia, nosotros mismos solemos referirnos a los
pacientes como “visitantes”, “demandantes” o “compradores”. Sin embargo, como lo
indica la palabra “interacción”, estas etiquetas están destinadas a describir el tipo de
relación entre el paciente y el terapeuta y no las características, los atributos o los
rasgos característicos del paciente.
Hay varias razones para poner el énfasis en la relación y la interacción entre el

paciente y el terapeuta. La más importante es que ese énfasis sirve para recordarle al
terapeuta que el resultado del tratamiento depende tanto del paciente como del
terapeuta. Este concepto de interacción contrasta fuertemente con el modelo tradicional
en el que, debido a que el método de tratamiento es en líneas generales el mismo para
cualquier persona, se piensa que el resultado depende fundamentalmente de las
características del paciente. El llamado “Gran Libro” de Alcohólicos Anónimos (1976)
declara: “Rara vez hemos visto fracasar a una persona que haya seguido
consecuentemente nuestro camino, los que no se recuperan son personas que no
pueden o no quieren dedicarse íntegramente a este simple programa…” (p. 58). A
continuación el libro explica que la razón por la que algunos no mejoran con el
tratamiento es que son “constitucionalmente incapaces de ser honestos consigo
mismos… han nacido así y son naturalmente incapaces de captar y desarrollar una
manera de vivir que requiera una honestidad rigurosa” (p. 58). El resultado habitual de
semejante concepción es que a los pacientes se les dice lo que deben hacer si es que
quieren tener una esperanza de “recuperarse”. Y se entiende que los pacientes que no
quieren o no pueden aceptar el tratamiento son “resistentes” y “se niegan” a reconocer
su problema (Johnson, 1973; Metzger 1988). En última instancia, el resultado de estas
ideas y enfoques es casi siempre que se pierden preciosas oportunidades de llegar a
aquéllos que necesitan tratamiento desesperadamente (Miller y Hester 1986).
Fuera de la creencia muy difundida, pero clínicamente injustificada, de que los

consejeros que son bebedores problemáticos recuperados logran mejores resultados, la
contribución del terapeuta al resultado del tratamiento ha sido ignorada en el campo
(Aiken LoSciuto y Susetts, 1984; Cartwright 1981). Esto concuerda plenamente con un
modelo en el que el método es considerado infalible” (Alcohólicos Anónimos, 1976).
Cuando se adopta una visión así del tratamiento, la única variable en la ecuación es el
paciente y, por lo tanto, éste se convierte en la única parte que vale la pena investigar.
En su amplia reseña de la bibliografía sobre el tema, el Instituto de Medicina (1990)

llegó a la conclusión de que “aunque hace ya mucho tiempo que los conocimientos y las
características personales del terapeuta son considerados factores importantes en el
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resultado del tratamiento, esas variables permanecieron en gran medida ignoradas
dentro del campo del tratamiento del alcoholismo” (p. 532).
Si bien se podría argumentar que el foco exclusivo sobre las características del
paciente ha sido necesario hasta ahora porque la investigación del consumo
problemático de alcohol está en su infancia, nosotros creemos que las consecuencias
estuvieron muy lejos de ser benignas. Quizá la más obvia y problemática de esas
consecuencias haya sido que en este campo se tendió fuertemente a atribuir al paciente
los fracasos del tratamiento (Fingarette, 1988; Peele 1989). Esta tendencia se pone
francamente en evidencia con el uso frecuente de términos como “resistente”, “difícil”,
“defensivo”, “codependiente” y “negador”, aplicados uniformemente para describir a los
pacientes con problemas de alcohol que, o tienen dificultades, o no mejoran con el
tratamiento tradicional. Si bien esas etiquetas pueden basarse en las mejores
intenciones, su efecto real es que desplazan sutilmente la carga de la responsabilidad
por el fracaso del tratamiento, trasladándola de los programas y los profesionales al
bebedor problemático. Por otra parte, la adjudicación de etiquetas les permite a los
profesionales atribuir sólo a los pacientes la “culpa” por el fracaso del tratamiento.
Además, las etiquetas tienen el efecto de convalidar el modelo de tratamiento, tanto si
tiene éxito como si fracasa. Si un bebedor problemático mejora como consecuencia del
enfrentamiento de la “negación”, ello prueba que es correcto instar a los bebedores
problemáticos a admitir que tienen un problema grave. Pero si el bebedor no mejora, el
hecho sólo demuestra que la confrontación no fue lo suficientemente fuerte o que el
bebedor todavía no está preparado para recibir tratamiento. En la terminología de los
tratamientos tradicionales, esto se conoce como “patear el trasero”. Watzlawick (1976)
sostiene que este razonamiento es una “proposición autoconvalidante” y señala que
“con demasiada frecuencia observamos que las limitaciones inherentes a determinada
hipótesis son atribuidas a los fenómenos que esa hipótesis debe supuestamente
dilucidar” 8p. 98). Este punto quedó demostrado en un estudio reciente según el cual los
programas de tratamiento del abuso de alcohol que identifican la abstinencia total como
el único objetivo válido atribuyen siempre los fracasos a las características negativas del
paciente o a su falta de preparación para recibir tratamiento (Rush y Ogborne, 1986).
Pocos profesionales dentro de la comunidad que atiende a bebedores consideran

que los comportamientos, que los rótulos de “resistente” o “negador” pretenden describir,
son cuando menos tan descriptivos de los procedimientos tradicionales como lo son de
la población de los bebedores problemáticos. Y esto se debe precisamente a la falta de
atención prestada a las variables del terapeuta y de la interacción entre terapeuta y
paciente. Nosotros, al poner un fuerte énfasis sobre la relación y la interacción en el
método centrado en la solución, esperamos recordarles a los profesionales que ellos
también son responsables de los resultados del tratamiento. Por lo tanto, cualquier
etiqueta que se utilice para describir este proceso debe ser considerada también como
una descripción del profesional.
Otra de nuestras razones para destacar la interacción terapéutica en el modelo

centrado en la solución es nuestra convicción de que paciente y terapeuta juntos
determinan el tipo de relación de trabajo que se construye. Esta creencia implica,
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además, que la relación entre un paciente y un terapeuta está sujeta a cambio si uno de
los dos miembros de la díada cambia. Como se considera que el terapeuta es el
experto, es razonable que se entienda también que es él quien asume una
responsabilidad mayor por el tipo de relación que se desarrolla. En el modelo centrado
en la solución esto se traduce en un fuerte énfasis sobre la cooperación del terapeuta
con el paciente bebedor para construir la mejor relación de trabajo posible.
Volvamos ahora nuestra atención a los tres tipos de relaciones entre paciente y
terapeuta. Estas relaciones deberían ser dinámicas, fluidas y estar en un estado de
constante cambio en respuesta a los cambiantes aportes del paciente y del
terapeuta. Como una relación de este tipo no es estática, es mejor considerar su
evaluación como un proceso más o menos continuo. Este proceso de evaluación del tipo
de relación se hace aún más complejo en los casos que involucran a varios pacientes,
como las parejas y las familias. En estas situaciones, es posible que se descubra que
existe un tipo diferente de relación entre el terapeuta y cada uno de los pacientes.
La relación de tipo “comprador”
Existe una relación de tipo “comprador” cuando en el transcurso o al final de una

sesión el paciente y el terapeuta juntos identifican una dolencia o un objetivo para
el tratamiento. Además, el paciente indica que se ve como parte de la solución y
que está dispuesto a hacer algo respecto del problema. El terapeuta acepta
trabajar junto con el paciente sobre el objetivo o la dolencia que han identificado y
cree que es capaz de dirigir al paciente hacia la solución o el logro de su objetivo.
Veamos un caso que fue tratado recientemente en el CTFB. Un obrero fabril de 35

años de edad acudió en busca de tratamiento para los problemas vinculados con su
abuso del alcohol. En el transcurso de la primera entrevista paciente y terapeuta
concordaron en que el alcohol representaba un problema significativo y, por lo tanto,
debía convertirse en el foco inicial del tratamiento. Al finalizar la sesión se le preguntó al
paciente hasta qué punto estaba dispuesto a hacer algo respecto del problema y él
contestó: “¡Estoy dispuesto a arrastrarme de panza sobre vidrios rotos!”. Esta
declaración, junto con otras manifestaciones hechas en el transcurso de la primera
entrevista, indicaba que el hombre se veía a sí mismo como parte de la solución de su
problema y estaba dispuesto a actuar para alcanzar esa solución. Si bien en la relación
de tipo “comprador” la mayoría de los pacientes no hacen declaraciones tan dramáticas,
sí indican que se consideran parte de la solución y que están dispuestos a tomar las
medidas necesarias para lograr sus objetivos.
La siguiente conversación es un ejemplo más de la relación de tipo “comprador”. Se

trata de un hombre de poco más de 40 años, que mientras cumplía su servicio militar
había desarrollado un serio problema con la bebida.
PACIENTE: Acabo de decidir que tengo que dejar de beber.

TERAPEUTA: Da la impresión de que usted se ha decidido realmente.
P: ¡Claro que sí!
T: Entonces, ¿qué cosa diferente está usted haciendo que le indique que realmente
se ha decidido?
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P: Bueno… ya he dejado de beber.
T: (incrédulo) ¡No me diga!
P: Sí, hace más de una semana que no bebo una gota.
T: ¡Eso es increíble! ¿Cómo lo hizo?
P: Bien, le diré… no fue fácil… usted sabe cómo son las cosas, todos mis amigos
beben… y entonces, claro… fue difícil, pero yo quiero lograrlo.
En esta conversación el paciente y el terapeuta identifican conjuntamente el

problema del alcohol como el foco para el tratamiento. Además, las declaraciones del
paciente indican claramente que él se considera parte integrante de la solución y está
dispuesto a hacer algo respecto del problema. Este tipo de diálogo entre paciente y
terapeuta es típico en las relaciones del tipo “comprador”.
Extrañamente, los consejeros y terapeutas dedicados al tratamiento del consumo

de alcohol y drogas informan que pocas veces entablan con sus pacientes una relación
de este tipo. Aún más: casi todos describen sus casos de un modo que encaja dentro de
una de las dos categorías restantes y que la más frecuente es la de tipo “visitante”. Pero
la relación de tipo “comprador” es la que los consejeros y terapeutas desean entablar, ya
que en ella los pacientes se muestran receptivos y motivados para el tratamiento.
Nosotros hemos llegado a la conclusión de que el deseo de tener una relación así suele
ser tan intenso que los profesionales actúan como si todas sus relaciones paciente-
terapeuta fueran de ese tipo; y después se enojan si los pacientes no se muestran
receptivos y motivados.
La relación de tipo “demandante”
Este tipo de relación se da cuando en el transcurso de la sesión el terapeuta y

el paciente pueden identificar juntos un objetivo o una dolencia para el tratamiento
pero no han podido identificar los pasos concretos que el paciente necesita dar
para producir una solución. En la relación del tipo “demandante” los pacientes son
capaces de describir su dolencia o su objetivo con lujo de detalles. Sin embargo, por lo
general no llegan a visualizarse como parte de la solución y, de hecho, suelen
creer que la única solución posible es que otra persona cambie. En la relación del
tipo “demandante” el terapeuta acepta explorar la dolencia o el objetivo junto con el
paciente, y hacerlo de una manera encaminada a facilitar una nueva perspectiva que
podría llevar a una solución.
A continuación se reproducen fragmentos de un caso que involucró a los padres de

un joven de 15 años y que ilustra bien la clase de diálogo que suele darse en las
relaciones del tipo “demandante”. En la primera sesión de terapia de familia los padres
relataron con detalles la historia de su hijo: ratería en tiendas, fugas del hogar y, desde
hacía algún tiempo, consumo de drogas. Entre otras cosas, dijeron que suponían que
los cambios hormonales de la pubertad podrían ser la causa de algunos de los
problemas. Cuando se les preguntó cómo eran los períodos en que el adolescente se
comportaba mejor, respondieron:
MADRE: No sé… A veces simplemente se le pone algo en la cabeza y entonces…

ehhh… se porta bien un rato.
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TERAPEUTA: ¿Qué le parece a usted que hay de diferente en esas ocasiones en
que él está bien?
M: No tengo idea… supongo que lo único que pasa es que él decide hacerlo…
Quiero decir que yo sé que él es capaz de actuar bien, pero decide, o algo así, que no lo
hará… tal vez sea sólo para hacerme sufrir…
T: ¿Qué supone que él diría que usted o John (el padre) hacen de diferente en
esos momentos en que él está bien?
PADRE: No creo que él… No importa lo que nosotros hagamos, siempre es igual…
Quiero decir, lo único es si él decide hacerlo… entonces lo hará. Y si no quiere… (se ríe)
no lo hará.
M: ¡Necesita terapia!
T: Y él no quiere venir, ¿no es así?
M: Sí… es terrible… ¿Cómo podemos hacer de padres de alguien que no quiere
tener padres?
T: ¿Qué le parece a usted que tiene que suceder para que las cosas mejoren?
P: Pues, ejem… No sé cómo esto (que los padres acudan a la terapia) lo ayudará a
él… Realmente el que tiene que estar aquí es él.
M: Nunca vendrá… si pudiera librarse de esos… está muy influenciado por… sus
amigos.
Durante toda la entrevista los padres siguieron quejándose del adolescente, al

mismo tiempo que insistían en afirmar que sólo él podría producir los cambios
necesarios. Este diálogo entre terapeuta y pacientes es típico de las relaciones de tipo
“demandante”.
………………………………
Otro ejemplo de la relación de tipo “demandante” es lo que, en términos

populares, se llama “codependencia” (Beattie, 1987, 1989). Es frecuente que se
inicie una relación del tipo “demandante” cuando el paciente del tratamiento es otro
significativo “cónyuge, hijo, padre…) que no tiene problema con el alcohol. En
tales casos se suele observar que estos pacientes dan una descripción exacta y
detallada del origen, la evolución, las características y la razón del problema.
Además, muchas veces dicen que saben lo que hay que hacer. Pero al mismo
tiempo es evidente que no están dispuestos a hacer nada o no saben bien qué es
lo que hay que hacer primero.
La relación de tipo “visitante”
Se entabla esta relación cuando al final de una sesión el terapeuta y el paciente

no han identificado juntos una dolencia o un objetivo sobre los cuales trabajar en
el tratamiento. Además, suele suceder que el paciente señale o bien que no existe
problema alguno que requiera tratamiento, o bien que el problema pertenece a otra
persona. Debido a ello, lo más frecuente es que el paciente que entabla una relación del
tipo “visitante” no vea ninguna razón para cambiar ni, mucho menos, para estar en
terapia. El terapeuta concuerda en que tal vez no haya un problema que requiera
terapia, pero manifiesta que sigue dispuesto a ayudar al paciente a determinar si
hay algo más sobre lo que le gustaría trabajar.
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La siguiente entrevista muestra un caso en que el terapeuta y el paciente tienen

dificultades para identificar conjuntamente un objetivo para el tratamiento. En la sesión
participó un hombre de 34 años, que nos fue derivado por un monje capuchino que
dirigía un programa de alimentación y refugio para los sin techo. En el momento de la
derivación hacía más de cuatro años que el paciente vivía en las calles. Contó una larga
historia de consumo de alcohol, marihuana y cocaína; y agregó que siempre había
tenido una constante ambivalencia respecto de la idea de cambiar de vida. Antes del
siguiente fragmento, el terapeuta había dedicado una considerable cantidad de tiempo a
tratar, infructuosamente, de determinar qué quería el paciente de la terapia:
TERAPEUTA: ¿Tiene usted alguna idea de por qué el hermano Joel recomendó
que viniera a verme?
PACIENTE: Sí, bueno, en fin, creo que sí… para salir de… bueno, para entrar en
algún programa.
T: ¿Usted quiere entrar en algún programa?
P: (asintiendo con la cabeza) Sí, para…
T: ¿Para qué? (pausa) ¿Qué clase de problema?
P: Bueno. Supongo… que para las drogas y el alcohol.
T: O sea que usted ha estado hablando con el hermano Joel acerca de su consumo
de alcohol y drogas.
P: Bueno, sí…
T: (continúa la frase) y quiere…
P: Sobre todo, es que quisiera hacer algo… pero me resulta difícil decir lo que
quiero hacer porque realmente… yo realmente no me conozco a mí mismo.
T: No sabe lo que quiere hacer…
P: (asiente con la cabeza)
T: ¿Quiere decir que no sabe si dejar la droga o seguir consumiendo? ¿Es eso lo
que quiere decir?
P: Sí, sí… eso es lo que quiero decir. Sabe, hace un tiempo yo quería parar… por
lo menos me decía a mí mismo que quería… que quería dejar.
T: ¿Dejar? ¿Dejar totalmente?
P: sí, pero ahora no sé, no puedo decidir qué hacer.
T: Y entonces, ejem, ¿su conversación con el hermano Joel tiene que ver con
saber si usted quiere realmente dejar o quiere seguir haciendo lo mismo que hasta
ahora?
P: Bueno, ellos me dijeron lo que ellos creen que debo hacer, y yo me imagino que
me gustaría entrar en algo, una especie de programa o algo así… por lo menos creo que
quiero pero no estoy seguro. Principalmente, no sé bien qué clase de… ejem… no sé lo
que quiero hacer.
Paciente y terapeuta no pudieron identificar juntos un objetivo o una dolencia para

el tratamiento. Después de la conversación que se ha reproducido fragmentariamente, el
entrevistador preguntó a qué “programa especial” se refería el paciente. Pero también
entonces el diálogo resultante fue vago y ambivalente. Pese a los continuos intentos del
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terapeuta y del paciente para clarificar un objetivo para el tratamiento, la sesión terminó
sin un acuerdo. Este discurso es típico de una relación de tipo “visitante”.
La relación de tipo “visitante” suele entablarse también con ciertos pacientes

bebedores problemáticos que fueron derivados por otra persona (cónyuge, padre o
madre, familiar, empleador, juez) para recibir tratamiento individual. En esos casos es
habitual que la visión que el paciente tiene del problema sea muy diferente de la de la
persona que lo derivó. Y por cierto es bastante frecuente que el paciente diga que no
hay ningún problema, excepto tal vez inventar una manera de “sacarse de encima” al
agente derivador.
En un caso tratado recientemente en nuestro Centro, un oficial de policía de treinta

y tantos años fue derivado por su capitán para recibir tratamiento debido a problemas de
consumo de alcohol y violencia familiar. Antes de acudir a nosotros para tratamiento el
oficial había sido evaluado por un psicólogo, quien describió una pauta recurrente de
abuso de alcohol seguido por episodios de violencia familiar. Cuando vimos por primera
vez al oficial de policía, el fiscal de distrito había presentado cargos contra él por el
último episodio de violencia. Cuando se le preguntó por qué había acudido para recibir
tratamiento, respondió:
P: Me dijeron que sería conveniente… ehhh… hacerlo… venir al consejero.

T: ¿Entonces usted está de acuerdo con esa recomendación?
P: Bueno, este…
T: ¿Quién recomendó…?
P: (interrumpiendo) Yo, ejem, básicamente recibí la recomendación del capital de la
seccional
T: Ajá, ajá. O sea, que a él le habían hablado…
P: (interrumpiendo) ¡Sí, sí! El fiscal de distrito y el psicólogo. Así que… para no
tener que darme de baja de la fuerza, ellos quieren que yo… es decir, sólo quieren
asegurarse, ejem… de que las cosas están en orden.
T: Por lo tanto, ¿usted se cree que fue una buena idea hacer que viniera aquí?
(Pausa) ¿Usted cree que es una buena idea cumplir las órdenes del capitán?
P: Bueno… creo que sí, desde el punto de vista de asegurarme de que está
conforme… y si él está conforme y se queda tranquilo, el fiscal de distrito también se
queda tranquilo, así que…
T: ¿Y eso lo beneficia en su trabajo?
P: Sí, todo se me hace más fácil y así no tengo que enfrentar la bronca del capitán.
T: Bien, bien. ¿Y tiene usted una idea de qué es lo que el capitán quiere?
El paciente no identifica sus borracheras ni los episodios de violencia que

protagoniza como un problema que requiera tratamiento, aun cuando fue por ese
problema que lo derivaron al Centro. El terapeuta trabaja con el punto de vista del
paciente y trata de descubrir si hay alguna otra queja o algún objetivo sobre el que se
pueda trabajar. A medida que avanza la entrevista, el único problema identificado
conjuntamente por el terapeuta y el paciente es que el capitán lo está hostigando. Tal
vez en algún momento posterior esto se convierta en una queja o en un objetivo que les
permita al terapeuta y al paciente trabajar juntos.
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Milton H. Erickson informó sobre un caso que constituye un buen ejemplo de otra
relación de tipo “visitante” (O´Hanlon y Hexum 1990; Rosen 1982). Un hombre muy rico
le pidió a Erickson que lo ayudara a dejar de beber. Poco se sabe acerca de la duración
del problema con el alcohol, excepto que el hombre declaró ser “un alcohólico” que
deseaba enormemente dejar de beber. En la fase inicial de la entrevista Erickson le
preguntó si era casado y él respondió: “Sí, casadísimo”. Después el paciente contó que
él y su esposa tenían una hermosa y aislada cabaña de vacaciones, situada en un
paraje a dieciséis kilómetros de todo centro civilizado. Agregó que todos los años
pasaban allí dos o tres semanas bebiendo y vagando desnudos por los alrededores. Al
oír eso Erickson le dijo al hombre que para dejar de tener problemas con el alcohol sólo
tendría que seguir ciertas instrucciones muy simples: debía trasladarse hasta la cabaña
junto con su esposa. Una vez allí, empacarían todas las bebidas alcohólicas y toda la
ropa (incluyendo la que él llevaba puesta) y pondrían ese equipaje en el automóvil.
Entonces, la esposa manejaría hasta el pueblo más próximo, donde un amigo estaría
esperándola para llevarla de vuelta a la cabaña. Una vez que arribaran allí ella le daría
toda su ropa al amigo y entonces podrían “pasar dos o tres deliciosas semanas… libres
del trago”. Erickson agregó: “Sé que usted no querrá caminar dieciséis kilómetros
(desnudo) por el desierto para conseguir una botella de bebida” (Rosen 1982 p. 129). El
hombre le dijo a Erickson: “Doctor, creo que me equivoqué al querer dejar la bebida” y
dio por terminado el tratamiento (O´Hanlon y Hexum 1990, p. 129)
El paciente difícil, resistente o “negador”
Al supervisar los casos de problemas con la bebida atendidos por otros terapeutas
hemos descubierto que por lo general el paciente recibe el rótulo de “difícil”,
“resistente” y/o “negador” cuando el profesional clasifica mal el tipo de relación
paciente-terapeuta. En el caso prototípico, el terapeuta se queja de haber intentado
numerosas intervenciones terapéuticas a las que el paciente nunca se sometió ni
respondió. Por lo general el terapeuta ha reaccionado frente a esa situación trabajando
aún más duro para “ayudar” al paciente. El resultado más común de esa acción es una
serie de tácticas de intervención cada vez más complicadas, creativas y/o agresivo-
confrontativas. Muchas veces los reiterados fracasos sirven para reforzar un círculo
vicioso en el cual se considera que estos pacientes son “difíciles”, agresivas, las que a
su vez, al ser resistidas, llevan a la aplicación de otros métodos, y así sucesivamente.
Nuestra experiencia indica que el problema con estos casos reside en gran medida
en la incapacidad del terapeuta para reconocer el tipo de relación establecida entre él y
el paciente, y fortalecerla. El error más común es confundir una relación de tipo
visitante con otra de tipo demandante o comprador. En general en esos casos
sugerimos que el terapeuta reconsidere el tipo de relación planteada y luego trate al
paciente en consecuencia. Esto resuelve la mayoría de los problemas. Sin embargo,
queremos mencionar también dos estrategias que pueden servirle al terapeuta.
Descubrir al comprador “oculto”
La idea del comprador “oculto” es que si bien un paciente puede no ser

inicialmente un comprador para tratar los problemas por los que fue derivado (por
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ejemplo, el alcohol), bien puede suceder que lo sea para tratar alguna otra cosa. La
lógica terapéutica es que la cooperación con el punto de vista del paciente respecto
del problema y respecto de lo que querría lograr con la terapia favorece la
cooperación en la relación, facilitando así el avance hacia los objetivos del
tratamiento.
El caso del policía es un buen ejemplo de este enfoque. Este paciente, como se
recordará, acudió a la terapia sólo después de haber sido amenazado con ser expulsado
de la policía. En este caso una estrategia típica podría ser “poner límites" y/o enfrentar
agresivamente al hombre, en un esfuerzo por superar su resistencia y su negación. Sin
embargo, como ya hemos señalado, por lo general esa estrategia sólo sirve para
aumentar y reforzar la actitud defensiva. Por el contrario, el terapeuta encontró un
“comprador oculto” cuando aceptó la opinión del paciente de que él sólo estaba allí para
complacer al capitán.
T: Por lo tanto, ¿usted cree que fue una buena idea hacer que viniera aquí?
(pausa) ¿Usted cree que es una buena idea cumplir las órdenes del capitán?
P: Bueno, creo que sí, desde el punto de vista de asegurarme de que está
conforme… y si él está conforme y se queda tranquilo, el fiscal de distrito también se
queda tranquilo, así que…
T: ¿Qué cree él que conseguirá usted viniendo aquí?
P: Eh… él no quiere volver a oír hablar de problemas.
T: Así que… ¿él se quedará conforme si usted no vuelve a meterse en líos?
P: Correcto, correcto…
T: ¿Y qué tiene que hacer usted para que el capitán no tenga que volver a decirle lo
que tiene que hacer?
P: (Pausa) Bien, ejem, no tomar alcohol ni tener ningún tipo de problemas con mi
mujer, eso es lo que tengo que hacer.
Esta conversación demuestra que si bien inicialmente el paciente no fue un

comprador para el problema del alcohol y la violencia familiar, sí lo fue para permanecer
en la policía y hacer disminuir la “bronca” del jefe. Al aceptar, en vez de confrontar, la
visión del paciente de la situación, se eludieron la “resistencia” y la “negación”. Luego el
terapeuta pasó simplemente a preguntarle al paciente qué debía hacer para alcanzar
sus objetivos (y la respuesta fue que debía abstenerse de beber y de ser violento con su
mujer).
He aquí otro caso de comprador “oculto”: una mujer había trabajado varios años
como empleada en la sección infantil de una biblioteca pública y en ese momento se
consideraba la posibilidad de ascenderla a bibliotecaria jefa de esa sección. El único
problema era que el proceso de selección incluía un test para detectar consumo de
drogas, y la mujer tenía un problema grave con la cocaína. Además de consumir esa
droga, se quejó de padecer serios brotes de depresión. En el transcurso de la entrevista
se puso en evidencia que existía una relación del tipo “visitante” con el tema de la droga.
Pero al seguir la entrevista buscando un comprador “oculto”, se pudo determinar que la
mujer estaba preparada y dispuesta para hacer algo respecto de la depresión. O sea
que en el tema de la depresión existía una relación de tipo comprador. Al finalizar la
primera sesión se felicitó a la mujer por su honestidad y por reconocer su problema con
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la droga y su necesidad de tratamiento. De allí en adelante se desplegó una intervención
destinada a encarar la depresión. En el transcurso de tres sesiones la mujer manifestó
una mejoría gradual pero firme en su depresión. Al comenzar la cuarta sesión el estado
de la relación con respecto a la droga cambió y este problema pasó a ser el foco central
del tratamiento.
Descubrir al “otro” comprador
Y hay una última estrategia que nos parece útil: buscar lo que solemos llamar el
“otro comprador”. Con frecuencia la persona que está sentada en nuestra oficina
nos ha sido enviada por otra persona o por algún organismo - cónyuge, empleador,
poder judicial, etc. – o se la ha obligado a iniciar un tratamiento. En estos casos
puede resultar muy conveniente entrar en contacto con la fuente de la derivación,
para descubrir cuáles son sus expectativas como resultado del tratamiento. Ese
contacto suele servir para favorecer la cooperación y comprometer a la fuente de la
derivación en el proceso del tratamiento. De hecho, muchas veces las fuentes de la
derivación han aceptado participar en el proceso concreto de tratamiento en el CTFB.
Muchos son los beneficios de tal participación. En primer lugar y sobre todo, al
descubrir el objetivo o la dolencia identificados por la fuente de derivación, el profesional
de la terapia está en mejores condiciones para diseñar un tratamiento destinado a
encararlos. Y al hacerlo, el terapeuta aumenta las posibilidades de que el comprador
“real” (por ejemplo, la fuente de derivación) obtenga los resultados que desea y, en
consecuencia, quede satisfecho con el tratamiento. Además, hemos observado que es
muy probable que las fuentes de derivación satisfechas actúen en el sentido de reforzar
los cambios logrados por las personas que derivaron. Por otra partes, sin ese contacto
existen muchas posibilidades de que, independientemente de lo duro que el terapeuta
haya trabajado o de lo espectacular que sea el resultado terapéutico, los resultados del
tratamiento no se adecuen a lo que la fuente había esperado. Además, hemos
descubierto también que es poco probable que las fuentes de derivación insatisfechas
adviertan o refuercen otros logros del tratamiento, no importa cuán positivos puedan ser.
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Clase: Intervención en alcoholismo
LA DINAMICA FAMILIAR EN FAMILIAS CON UN MIEMBRO ALCOHOLICO
Alazraki Yossifoff, Claudia.
Resumen
El objetivo de este artículo es hacer un análisis de la dinámica familiar en aquellas

familias con un miembro alcohólico. Con esta presentación se pretende resaltar las
características de este tipo de familias y cómo es que éstas tratan de ajustar el sistema
familiar ante la enfermedad de uno de sus miembros.
Se analizan las diferentes maneras que tiene la familia para sobrellevar la

enfermedad de uno de sus miembros y cómo es que ésta afecta a los diferentes
miembros que la integran.
Se concluye sobre la forma en que la familia trata de "sobrevivir" ante la crisis de

la enfermedad de uno de sus miembros y cómo es que los roles cambian afectando a
los hijos inclusive en la edad adulta.
Palabras clave: Alcoholismo, familia, hijos de alcohólicos, codependencia.
Abstract
The objective of this article is to analize the family dinamics of those that have a
member who is an alcoholic. This presentation aims to highlight the caracteristics of
these types of families, and how it is that they adjust to the family system taking into
account the illness of one of its members.
Various ways of how the family handles the illness are analized, as well as how it
affects the members of the family that have to deal with it.
Conclusions are made on how the family "survives" with the illness crisis, and how
it is that specific roles change that affect the children, even in their adult stage.
Key Words: Alcoholism, family, children of alcoholic, codependency.
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Marco Teórico.
Alcoholismo:
El Consejo Nacional para las Adicciones (CONADIC, 2005) define el alcoholismo o

dependencia del alcohol como una enfermedad que incluye los siguientes síntomas:
 Deseo insaciable: una gran necesidad o deseo compulsivo de beber alcohol.

 Perdida de control: la incapacidad de dejar de beber alcohol una vez que se haya
comenzado.
 Dependencia física: síndrome de abstinencia con síntomas tales como náuseas,
sudor, temblores y ansiedad, que ocurren cuando se deja de beber alcohol.
 Tolerancia: la necesidad de beber cada vez más cantidad de alcohol con fin de
sentirse eufórico.
El alcoholismo es una enfermedad que afecta las áreas biológica, psicológica y social
de las personas. La enfermedad del alcoholismo es una enfermedad crónica, progresiva
y mortal.
A pesar de que no existe, hasta el momento, una cura para el alcoholismo si existen
diversos tratamientos que controlan la cronicidad y progresión de la enfermedad.
El impacto de la dependencia al alcohol así como a otras sustancias en los familiares

y otras personas significativas al adicto es enorme. Las repercusiones familiares
encontradas en una muestra de 164 pacientes de la Clínica Monte Fénix (Villalpando et
al, 1995) fueron: violencia verbal (89.6%), violencia física (57%), separaciones (49%),
abandono (16%) y divorcio (21%).
La familia:
Es importante recalcar que el alcohólico no existe en el vacío. La enfermedad no es

un padecimiento solitario y su alcance tiene impacto principalmente pero no
exclusivamente en la familia.
Si bien, uno de los indicadores más claros de que una familia está funcionando bien
es la coherencia, los términos que mejor describen la vida en una familia alcohólica son
lo incoherente y lo impredecible. Generalmente, lo que un cónyuge o un hijo hacen
cuando viven en un ambiente alcohólico, lo hacen porque en ese momento tiene lógica
para ellos. En la medida en que los problemas que rodean al alcoholismo van
produciendo más y más incoherencia e impredictibilidad en el hogar, es típico que la
conducta de los miembros no alcohólicos de la familia constituya un intento por volver a
estabilizar el sistema familiar. Los miembros de este sistema familiar actúan y
reaccionan de maneras que hacen que la vida sea más fácil y menos dolorosa para ellos
(Black, 1991).
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Para ello, la familia adopta roles disfuncionales que los llevan a sobrevivir la
enfermedad de uno de sus miembros.
A continuación se presenta una breve descripción de los roles disfuncionales en la

familia del alcohólico:
1). El rescatador: este miembro se encarga de salvar al adicto a los problemas que
resultan de su adicción. Son los que inventan las excusas, pagan las cuentas, llaman al
trabajo para justificar ausencias, etc. Ellos se asignan a sí mismos la tarea de resolver
todas las crisis que el adicto produce. De esta manera promueve el autoengaño del
adicto, manteniéndolo ciego a las consecuencias de su adicción y convencido de que no
existe ningún problema con su uso.
2). El cuidador: ellos asumen con ímpetu todas las tareas y responsabilidades que
puedan, con tal de que el adicto no tenga responsabilidades, o tenga las menos
posibles. Ellos actúan así convencidos de que al menos "las cosas están andando". Lo
que no pueden ver es que esto, los carga con tareas que no les corresponden y con
responsabilidades que no son suyas, produciendo una sobrecarga que afecta su salud.
Esto a su vez promueve la falta de conciencia en el adicto, del deterioro que produce la
adicción en su funcionamiento.
3). El rebelde: la función del rebelde u oveja negra, es desenfocar a la familia y atraer
la atención sobre sí mismo, de modo que todos puedan volcar sobre él su ira y
frustración.
4). El héroe: el también está empeñado en desviar la atención de la familia hacia él, a
través de logros positivos. De esta manera hace que la familia se sienta orgullosa, y
ayuda a la familia a distraer la atención que tiene sobre el adicto.
5). El recriminador: esta persona se encarga de culpar al adicto a todos los

problemas de la familia. Esto sólo funciona para indignar al adicto, brindándole así una
excusa perfecta para seguir consumiendo.
6). El desentendido: usualmente es tomado por algún menor de edad que se

mantiene "al margen" de las discusiones y de la dinámica familiar. En realidad es una
máscara que cubre una gran tristeza y decepción que es incapaz de expresar.
7). El disciplinador: este familiar presenta la idea de que lo que hace falta es un poco
de disciplina y arremete al adicto, ya sea física y/o verbalmente. Esta actitud nace de la
ira y frustración que se acumulan en la familia del adicto y de los sentimientos de culpa
que muchos padres albergan por las adicciones de sus hijos (Aizpún, 2006).
La dinámica de las familias alcohólicas se caracteriza por ser familias generalmente

inflexibles en donde las reglas, por lo general, son inhumanas lo que hace que sus
miembros se sientan confundidos e inútiles. En cuanto a los límites, estos tienden a ser
rígidos o inexistentes. La comunicación es indirecta y encubierta en donde los
sentimientos carecen de valor. Promueven la rebelión y la dependencia teniendo como
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consecuencia que sus miembros sean incapaces de resolver conflictos, por lo tanto, el
resultado es inapropiado y destructivo (Woititz, 1983).
En consecuencia, puede pensarse que el modelo de sistema de familia en el caso de

la familia alcohólica tiene cuatro principios básicos:
1). Las familias alcohólicas son sistemas conductuales en los cuales el alcoholismo y
las conductas vinculadas con éste se han convertido en principios organizadores
centrales en torno a los cuales se estructura la vida de la familia.
2). La introducción del alcoholismo en la familia posee la capacidad potencial de

alterar en profundidad el equilibrio que existe entre el crecimiento y la regulación, en el
seno de la familia. Por lo general, esta alteración impulsa a la familia en la dirección de
un acento sobre la estabilidad a corto plazo (regulación), a expensas del crecimiento a
largo plazo.
3). El impacto del alcoholismo y de las conductas conexas con el alcohol sobre el
funcionamiento sistémico se advierte con mayor claridad en los tipos de cambios que se
producen en las conductas reguladoras, a medida que la familia adapta, poco a poco, su
vida a las exigencias coexistentes del alcoholismo.
4). A su vez, los tipos de alteraciones que se producen en las conductas reguladoras
pueden verse en su profunda influencia sobre la forma general del crecimiento y
desarrollo de la familia. Son cambios en el ciclo normativo de la vida de ésta, que se han
denominado como "deformaciones del desarrollo" (Steinglass, 1989).
Los psicoterapeutas familiares describen a la familia alcohólica como una familia

psicosomática, en la cual la familia parece funcionar óptimamente cuando algunos de
sus miembros se encuentra enfermo. Entre las características de esta familia se
descubren: sobreprotección, fusión o unión excesiva entre los miembros de la familia,
incapacidad para resolver conflictos y una rigidez extrema. Así, el sistema familiar del
adicto establece un estilo de vida que permite que la enfermedad continúe de
generación en generación (Guzmán, 2006).
En el despertar de la enfermedad del alcoholismo, la familia con frecuencia practica

su propia forma de negación ante el problema, lo cual incluye la reasignación de los
roles familiares determinados por la enfermedad poniendo así a la familia en
desequilibrio (Smith y Seymour, 2001).
Entre los especialistas en adicciones, existe un dicho que dice que "en la familia
alcohólica existe un elefante en la sala". Ese elefante es la adicción, y nadie habla de
ella ni acepta que existe pero todos funcionan a partir de esta.
Las familias alcohólicas se mueven y acomodan a las exigencias de la vida con un

miembro alcohólico.
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Existen algunos especialistas como Stephanie Brown, (1985) que es una de las
pioneras en el tratamiento de las familias alcohólicas, quienes afirman que la familia
con un miembro alcohólico no es una familia disfuncional, es una familia que ha
aprendido a funcionar con un miembro enfermo gracias al reacomodo que se da a
raíz de la enfermedad. Se vuelve disfuncional cuando el alcohólico entra a
tratamiento y comienza a cambiar el rol central que tenia en la familia.
Las personas cercanas al adicto, con frecuencia quieren hacer algo por él, pero
no saben qué hacer, cómo hacerlo ni por dónde empezar. En forma similar al
adicto confunden causas con consecuencias, problemas primarios con
secundarios. Con frecuencia se ven afectados cognitiva y emocionalmente, al
punto de dudar seriamente de sus intuiciones y observaciones. En ocasiones sus
mecanismos defensivos adquieren dimensiones tan patológicas como las del
adicto. Ese intento fallido por ayudar al alcohólico los hace llevar a cabo
conductas "facilitadoras" que en lugar de detener la enfermedad la prolongan
(Cermak, 1986).
La facilitación se genera en un nivel automático e inconsciente por diferentes

razones, entre las que destacan:
1). Proteger o ayudar al alcohólico.
2). Evitar el conflicto en la relación con el alcohólico.
3). Creer que ignorar el problema es la mejor manera de que desaparezca.
4). Satisfacer necesidades propias vinculadas con la sobreprotección, la

dependencia y el control.
5). Tener aspectos no resueltos personales o familiares sobre el uso de alcohol o

drogas (Cermak, 1986).
Conforme la gente avanza en el alcoholismo, lo más normal es que el cónyuge se

preocupe cada vez más por la conducta del alcohólico. Esta preocupación se denomina
coalcoholismo y hoy en día se le denomina codependencia (Black, 1991).
La codependencia como cuadro disfuncional se origina en el seno de las familias

con dependencia química y/o disfuncionales, en las que los niños adquieren
percepciones distorsionadas sobre el amor, la seguridad y la aceptación (Johnson,
1986).
De acuerdo con Cermak (1986) los criterios diagnósticos de esta condición son:
A. Autoestima continuamente basada en la habilidad para controlar (a si mismo y a

otros) a pesar de las consecuencias adversas de este patrón.
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B. Adquisición de responsabilidad para atender las necesidades de otros en
detrimento del reconocimiento de las propias necesidades.
C. Ansiedad y distorsiones en torno a la intimidad y la separación.
D. Involucramiento en relaciones con personas adictas, con trastornos de
personalidad, codependientes o con trastornos del control de impulsos.
E. Tres o mas de los siguientes síntomas:
1. Negación.
2. Represión de emociones.
3. Depresión.
4. Hipervigilancia.
5. Conductas compulsivas.
6. Ansiedad.
7. Abuso de sustancias.
8. Ha sido o es victima de abuso físico o sexual recurrente.
9. Enfermedad medica relacionada con el estrés.
10. Permanencia en una relación primaria con una persona adicta por lo
menos dos años sin buscar ayuda externa.
Es importante especificar que el impacto del alcoholismo no solo abarca a la

pareja del alcohólico, sino también a los demás miembros del sistema familiar.
Los hijos:
Hoy en día en Estados Unidos, hay alrededor de 34 millones de niños y adultos

que son seres únicos. Son únicos en el sentido de que tienen más probabilidad que
cualquier otro grupo identificable, de volverse alcohólicos. Son personas que crecieron,
o están creciendo, en hogares donde el alcoholismo es un problema (Black, 1991).
Los hijos de alcohólicos se ven profundamente afectados por la enfermedad de

alguno de sus padres.
Los hijos de alcohólicos tienen una probabilidad cuatro veces mayor que otros
niños de convertirse en alcohólicos. La mayoría de los hijos de alcohólicos han
experimentado cierta forma de abandono o abuso (American Academy of Chile y
Adolescent Psychiatry, 1999)
Un niño en este tipo de familia puede tener una variedad de problemas:
 Culpabilidad: el niño puede creer que es la causa primordial de que su

padre/madre abuse de la bebida.
 Ansiedad: el niño puede estar constantemente preocupado acerca de la situación
en su hogar. Puede temer que el padre alcohólico se enferme o se hiera, y puede
también temer a las peleas y la violencia entre sus padres.
 Vergüenza: los padres pueden trasmitirle al niño el mensaje de que hay un
terrible secreto en el hogar. El niño que esta avergonzado no invita sus amigos a
la casa y teme pedir ayuda a otros.
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 Incapacidad de establecer amistades: como el niño ha sido decepcionado tantas
veces por el padre/madre que bebe, no se atreve a confiar en otros.
 Confusión: el padre alcohólico cambia de momento, va de ser amable a ser
violento sin ninguna relación con el comportamiento del niño.
 Ira: el niño siente ira y rabia contra el padre alcohólico porque bebe tanto y suele
estar enojado también con el padre que no es alcohólico porque no le da apoyo y
protección.
 Depresión: el niño se siente solo e incapaz de poder hacer algo para cambiar la
situación. (American Academy of Child y Adolescent Psychiatry, 1999)
Un estudio realizado por la Unidad de Alcohología del Hospital Clínic (2002) que tuvo
como objetivo conocer el perfil psicosocial y los factores de riesgo específicos de los
hijos de alcohólicos con edades que van de los 6 a los 17 años. El estudio analizaba los
datos de 371 hijos de alcohólicos que se comparaban con los de un grupo control,
formado por 148 escolares. Los resultados del perfil psicosocial indican que los hijos de
alcohólicos presentan peor ambiente familiar, menor nivel socioeconómico, peor
rendimiento cognitivo y escolar, más síntomas de psicopatología y mayor necesidad de
asistencia psicológica, que los del grupo control.
Algunos hijos de alcohólicos tratan de actuar como "padres" responsables de la

familia y entre sus amigos. Tratan de hacerle frente al alcoholismo convirtiéndose en
personas controladoras, que tienen mucho éxito en la escuela, pero que viven
emocionalmente aislados de otros niños y maestros. Sus problemas emocionales no son
aparentes hasta que se convierten en adultos. (American Academy of Child y Adolescent
Psychiatry, 1999)
Aparte de que los hijos de alcohólicos tienen una gran probabilidad de convertirse en
alcohólicos, las investigaciones demuestran también que a menudo tienden a casarse
con personas que ya son o van a ser alcohólicas. Es posible que aunque no se vuelva
alcohólico o se case con alguien alcohólico, desarrolle patrones emocionales y
psicológicos, o de ambos tipos, que podrían causarle problemas en su edad adulta. Los
adultos que fueron hijos de alcohólicos frecuentemente tienen dificultades para
identificar y expresar los sentimientos. Se vuelven muy rígidos y controladores. Algunos
descubren que son completamente dependientes de los demás; sienten que no tienen el
menor sentido de poder de decisión respecto de la forma en que viven. A menudo sus
vidas están llenas de una sensación difusa de temor y de culpa. Muchos se sienten
deprimidos y con frecuencia no tienen la capacidad de sentirse cercanos de otro ser
humano ni de establecer una relación de intimidad con nadie. Todos estos factores
desempeñan un papel de vital importancia en las vidas profesional y personal de los
hijos de los alcohólicos (Black, 1991).
Los hijos que crecen en hogares donde el alcoholismo es un problema rara vez
aprenden la combinación de papeles que construye una personalidad sana. Por el
contrario, se encasillan en papeles basados en su percepción de lo que necesitan hacer
para "sobrevivir" y para aportar algo de estabilidad en sus vidas (Black, 1991).
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Conclusiones.
Habiendo revisado la bibliografía se puede concluir que los alcances de la

enfermedad del alcoholismo son grandísimos, no solamente para el individuo que la
padece, también para la familia y por lo tanto para la sociedad.
Los cónyuges en un intento fallido por tratar de ayudar al alcohólico pueden

desarrollar conductas que solamente son autodestructivas y facilitan la progresión de la
enfermedad. Los hijos, tienen una mayor predisposición al alcoholismo, pueden volverse
codependientes y/o desarrollar conflictos en sus relaciones interpersonales.
En la familia del adicto se adoptan distintos roles disfuncionales con el fin de

sobrevivir ante la enfermedad.
Es importante recalcar que los miembros que integran la familia con un miembro
alcohólico también enferman de manera progresiva. Al enfermar, existe una gran
inversión por parte de la familia de tiempo y energía en la actuación de roles familiares
disfuncionales, cuyo objetivo es el de proveer a la familia con un mecanismo de defensa
para disminuir la ansiedad y el temor por el cual están pasando.
El tratamiento del alcohólico forzosamente va de la mano con el de la familia ya que

de no ser así, la rehabilitación del alcohólico sin la familia llevaría al fracaso a ambas
partes ya que se encuentran íntimamente involucradas en enfermedad así como en la
sanidad.
Bibliografía.
Aizpún, G. (2006). Los Roles de la Familia del Adicto. Fundación de Investigaciones

Sociales A.C. Alcohol-Infórmate. (On line) Disponible en:
http://www.alcoholinformate.org.mx/familia.cfm?articulo=f94 (Marzo, 27, 2006).
American Academy of Child and Adolescent Psychiatry. (1999) Los Hijos de Alcohólicos.
(On line). Disponible en: http://www.aacap.org/publications/apntsfam/alcoholc.htm
(Marzo, 16, 2006).
Black, C. (1991). No Hablar, No Confiar, No Sentir. México, D. F.: Conceptos S.A.
Brown, S. (1985). Treating the Alcoholic: a developmental model of recovery. New York,
EUA: Johnson Wiley & Sons.
Cermak, T. (1986). Diagnosing and Treating Co-Dependence. Minnesota, EUA: Johnson

Institute.
ITAD Página 119

_____________________________________________________________________________
Consejo Nacional Contra las Adicciones (2005) (On line). Qué es el Alcoholismo.
Sistema Virtual de Información. Disponible en: http://www.conadic.gob.mx/general/faq
%zoalcohol (Marzo 1, 2006).
Guzmán, E. (2006). (On line) Familia y Adicciones. Fundación de Investigaciones

Sociales A.C. Alcohol-infórmate. Disponible en:
http://www.alcoholinformate.org.mx/familia.cmf?articulo=f96 (Marzo 16, 2006).
Johnson, V. (1986). Intervention: How To Help Someone Who Doesen´t Want Help.
Minnesota, EUA: .Johnson Institute Books.
Smith, D. E. y Seymour, R. B. (2001). Clinicians Guide To Substance Abuse. New York,

EUA: Mc Graw Hill.
Steinglass, P. (1989). La Familia Alcohólica. Barcelona, España: Gedisa Editorial.
Unidad de Alcohología del Hospital Clinic. (2002). Los Hijos de Alcohólicos Rinden
Menos en sus Estudios. Medicina Tv.com. Barcelona. (On line). Disponible en:
http://www.profesional.medicinatv.com/reportajes/muestra.asp?id=738 (Marzo 1, 2006).
Villalpando, Q. y Aubert, Sh. (1995). Modelo Las Flores, Análisis de la Causística. Monte
Fénix, Centro de Investigación Para Adictos y Familiares A.C. México, D.F.
Woltitz, J. (1983). Adult Children of Alcoholics. Deerfield Beach, EUA: Health

Communications Inc.
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Profesor: Carlos Alvarado
Clase: Terapia de grupo multifamiliar en alcoholismo
ESTE ARTÍCULO SE ENVIARÁ POR E MAIL:
“TERAPIA DE GRUPO EN ALCOHOLISMO: UN MODELO AMBULATORIO

PARA SU ABORDAJE”. MARIO COLLI ALONSO Y MARGARITA PRENDES
VARELA
BIBLIOGRAFÍA
 Guardia, J. (1995). Tratamiento del alcoholismo. Abordaje psicoterapéutico

individual y grupal. XXII Jornadas Nacionales de Socidrogalcohol: Libro de Actas.
123- 155. Santiago de Compostela.
 Kaplan, H.I. & Sadock, B.J. (1996). Terapia de grupo. Madrid. Editorial Medica
Panamericana.
 Philip, J. & Flores, D. (1996). Terapia grupal con alcohólicos, sujetos

dependientes de sustancias psicoactivas e hijos adultos de alcohólicos. En Kaplan,
H.I. & Sadock, B.J. (Eds.). Terapia de grupo. Madrid. Editorial Medica Panamericana.
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Fecha: 6 de Mayo de 2009

Clase: Terapia Familiar y trastornos del estado de ánimo
EL MATERIAL DE ESTA CLASE CORRESPONDE AL LIBRO “TRAS LA

HONORABLE FACHADA. LOS TRASTORNOS DEPRESIVOS DESDE UNA
PERSPECTIVA RELACIONAL”. JUAN LUIS LINARES Y CARMEN CAMPO. Ed.
Paidós. 2000
SE ENTREGARÁ FOTOCOPIADO
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Clase: Terapia Familiar y trastornos psicosomáticos
CUANDO EL CUERPO HABLA

LA PERSPECTIVA SISTÉMICA EN PSICOSOMÁTICA
Por Luigi Onnis(1) y Marcelo R. Ceberio(2)
Luigi Onnis, en el ámbito sistémico internacional, es uno de los investigadores más

prolíficos en el tema de los trastornos psicosomáticos. En su última publicación "La
Palabra del Cuerpo –Psicosomática y Perspectiva Sistémica" (3) resume los últimos
avances en sus investigaciones, proponiendo más que un modelo, una "epistemología
de la complejidad". Marcelo R. Ceberio -que conjuntamente con Paul Watzlawick prologa
la obra-, articula las distintas concepciones teóricas que expone el autor en el diseño de
los pasos de una metodología de trabajo terapéutico específico en este tipo de
trastornos.
HACIA UNA NUEVA EPISTEMOLOGIA
Hasta hace algunos años, la medicina psicosomática ha transitado bajo el designio

de la ambivalencia: un trastorno, que a pesar de expresarse a través del cuerpo con la
evidencia de todos los signos somáticos, parece remitirnos más allá del panorama
biológico. Pero si este más allá es concebido como una entidad distinta y separada a la
que llamamos "mente" he aquí que, en contra de todos los principios de unidad, se
propone un modelo de abordar el síntoma somático en forma disociada.
Con la finalidad de superar estas dicotomías, muchas de las concepciones en el

campo de la psicosomática han caído en el "reduccionismo", pretendiendo unificar la
realidad en juego, subordinando una a otra o introduciendo nexos de causalidad lineal
según los cuales una determina a la otra. Las principales exponentes en esta línea son
las teorías somatogenéticas, en las cuales cualquier factor emocional queda reducido a
una mera reacción neuro-fisiológica, o las teorías psicogenéticas que señalan que toda
manifestación del cuerpo queda explicada a través de procesos de simbolización.
De esta manera, surge la crisis en la medicina psicosomática: por una parte, de la

contradicción entre una exigencia de "unidad" y las interpretaciones dicotómicas que
traicionan dicha exigencia y escinden la unidad propuesta y, por otra parte, del contraste
entre entender que el trastorno psicosomático es un fenómeno complejo y las
metodologías reduccionistas que disuelven dicha complejidad.
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Estas contradicciones pueden ser superadas en tanto y en cuanto, se gire la
mirada hacia otras perspectivas que describan la multiplicidad de componentes que
posee el fenómeno, estableciendo correlaciones circulares y simultaneidades
temporales que construyan sobre estas correlaciones (y no sobre homologaciones
reductivas de uno a otro componente) el sentido de la totalidad del fenómeno. Y que
además, puedan individuar pluralidades articuladas de niveles en cada aspecto de la
realidad, buscando las conexiones generadoras de significado que Bateson llamó
"patterns which connect"(4).
En síntesis, en función de estos parámetros parece necesaria la creación de una

nueva epistemología. Esta nueva teoría del conocimiento se desarrolla y evoluciona bajo
el sustento de modelos sistémicos y de teorías de la complejidad.
DE LOS MODELOS REDUCCIONISTAS A LOS SISTÉMICOS: DEL CUERPO

COMO SEÑAL AL CUERPO COMO SENTIDO
La visión del cuerpo, y en consecuencia de la enfermedad que se expresa a través

de éste, varía de acuerdo a los modelos conceptuales. La concepción biomédica
reduccionista implica al método analítico de Descartes, que consiste en la
descomposición de pensamientos y problemas en sus elementos constitutivos y su
consiguiente clasificación siguiendo un orden lógico. El cuerpo queda reducido a una
máquina, como así quedan reducidas a operaciones mecánicas las funciones biológicas
de los organismos vivientes. Descartes afirma: "Yo considero que el cuerpo humano es
una máquina. Mi pensamiento confronta la idea de un hombre enfermo y un reloj mal
construido, con mi idea de un hombre sano y un reloj bien construido".
Tres siglos después, el modelo biomédico continúa basándose, como señala G.

Engel, en la noción del cuerpo como máquina, de la enfermedad como una avería de la
misma y la figura del médico como el mecánico que debe repararla. Entonces, si el
cuerpo enfermo queda reducido a una "señal natural" y queda expropiado de sentido, si
el cuerpo enfermo puede ser sólo "descripto" pero no "interpretado", esto no puede
ofrecer ninguna lectura, ni ninguna significación que permitan al médico invocar dichos
recorridos.
Una consecuencia directa de este dualismo cartesiano, es que la profesión médica

ha estado dicotomizada, o sea, existen médicos que curan el cuerpo y psiquiatras que
atienden la mente. De aquí que el paciente psicosomático sea un paciente escindido: es
tomado como un "cuerpo", cuando su cuerpo presenta lesiones, o si no muestra
alteraciones reconocibles, es destinado al psiquiatra, de lo que resulta un cuerpo del
que, desde ese momento, nadie se ocupará más. En esta dicotomía de la que se parte,
el paciente psicosomático queda completamente desconocido en su globalidad.
La superación de estas concepciones reduccionistas implica la transformación

epistemológica, o sea, la capacidad de relacionar circularmente las partes, hablar de
"totalidad" en lugar de "sumatividad"; un enfoque que integre los múltiples componentes
de lo humano: la biología, emociones, pensamientos, relaciones con el ambiente y con
el mundo. Una visión sistémica que contrapone a la fragmentación reduccionista de los
componentes una organización, dotada de sentido, de los componentes mismos.
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De la concepción Batesoniana acerca de la mente -definida no sólo como

inmanente al cuerpo, sino también a las vías y a los mensajes fuera del cuerpo (uniendo
organismo y ambiente)- emergen al menos dos aspectos esenciales: el primero es la
relación recíproca entre cuerpo, mente, ambiente, como un "continuum circular", no
como entidades separadas, sino como diferentes aspectos de una realidad compleja. El
segundo es la metodología sistémica, que parece definirse como uno de los recorridos
posibles para salir de los estancamientos de los modelos reduccionistas, encontrando
conceptos de complejidad.
De acuerdo a esta concepción, el cuerpo en tanto cuerpo "viviente" y "vivido",

resume en sí mismo un sentido que espera sólo ser decodificado, y el síntoma corpóreo
puede ser sustraído de la oscuridad sin significado de los accidentes biológicos, para
recuperar el sentido de una comunicación, de algo que se quiere decir, de una denuncia.
Revela por lo tanto, un nudo de sufrimiento en el que se intersectan biología y
emotividad, relaciones interpersonales y reglas de un contexto en el que se desarrolla.
Más que una avería que hay que reparar, el trastorno psicosomático se convierte en un
indicador de un malestar que antes que nada hay que entender, y que hace referencia
no sólo al individuo portador sino al contexto al que pertenece.
Es el contexto el que le da sentido al síntoma y sólo teniendo en cuenta a éste, es

posible decodificarlo. El síntoma entonces, si bien es corporal, adquiere un significado
simbólico que va más allá del símbolo individual para convertirse en una "metáfora
familiar".
LA TIPOLOGIA DE LA FAMILIA PSICOSOMATICA
Los sistemas familiares con problemas psicosomáticos son complicados, con una
delimitación inestable en las fronteras entre generaciones, con una tendencia constante
a la intrusión en los espacios no sólo físicos, sino también emocionales de cada uno de
los integrantes. Presentan además, un bajo grado de tolerancia hacia las tensiones
conflictivas, que impide explicitar los desacuerdos y la posibilidad de definir claramente
las relaciones; todo transita en un consenso unánime de pseudoarmonía, negando la
presencia de cualquier otro problema que no sea el síntoma del paciente.
Cada tensión y preocupación gira en torno al síntoma, mostrando la función

protectora que ejerce circularmente sobre la homeóstasis familiar. Estos procesos
dificultan los procesos de individuación y diferenciación, favoreciendo aún más la
aglutinación. En este sentido, el mito de la "unidad familiar" que hay que sostener a
cualquier precio, esconde el fantasma de la ruptura, con la amenaza de que la aparición
de un conflicto disgregue a la familia en lugar de generar un salto evolutivo.
UN MODELO DE INTERVENCION TERAPEUTICA: LAS ESCULTURAS DEL

PRESENTE Y DEL FUTURO
Este modelo indaga a través de técnicas no verbales, la percepción de la dimensión

temporal de la familia, entendida como capacidad de evolución, favoreciendo
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terapéuticamente su desarrollo. La elaboración de esculturas consiste en asociar a la
metáfora espacial, siempre presente en la escultura, la dimensión diacrónica del tiempo.
Podríamos definir dos conceptos que fundamentan y organizan este modelo de

trabajo: por un lado, la relevancia del lenguaje analógico, más rico en significados
posibles que el lenguaje digital, y que además permite estimular la creatividad entre
sistema y terapeuta, y explorar niveles emocionales más profundos y menos evidentes.
Por otro, se observó que las familias que manifiestan problemas psicosomáticos se
caracterizan por la detención del proceso evolutivo y por presentar el malestar a través
del cuerpo -es decir analógicamente-, por lo tanto, el introducir el diseño de esculturas
permite hablar su mismo lenguaje, aquel con el cual expresan su conflicto.
Ahora bien, una de las hipótesis clásicas acerca del síntoma psicosomático atribuye
la dificultad o imposibilidad de expresar las emociones en forma explícita eligiendo, por
así decirlo, la vía del lenguaje del cuerpo. Pero estas investigaciones centraron dicha
dificultad en el individuo, mientras que si observamos un contexto más amplio como el
sistema familiar, se puede postular que la construcción de la funcionalidad atribuida al
paciente, más que una característica individual, es una cualidad del sistema.
O sea, es una expresión fenomenológicamente más evidente en el miembro

sintomático, de los modelos interaccionales y mitos compartidos que determinan
rígidamente las comunicaciones dentro del sistema familiar y a las cuales el paciente
debe adaptarse.
El trabajo pionero de Minuchin (1978) y las investigaciones de Onnis (1985) han

evidenciado en estas familias la tendencia a evitar tensiones emocionales y explicitación
de conflictos. Por lo tanto, el "no verbalizar las emociones " no es una consecuencia de
la ausencia de las mismas, sino de un filtrado de las expresiones emocionales, con la
finalidad de proteger la unidad y la aparente armonía del sistema familiar. El lenguaje del
síntoma entonces, expresado somáticamente por el paciente, no es sólo el lenguaje del
cuerpo del paciente sino de la totalidad del cuerpo familiar.
Penetrando a través del mismo canal que utiliza el sistema –el analógico-, el
objetivo del trabajo con esculturas consiste en explorar "lo no dicho", aquello que la
familia no revela de sí misma, o sea, la imagen mítica compartida que el sistema posee
de sí mismo.
Las esculturas en el campo de la terapia familiar fueron introducidas por V. Satir (l

972), Duhl y Kantor (1973) y P. Papp (1976), y consisten en proponerle a la familia que
represente espacialmente la imagen que posee de sí misma, a través de la disposición
espacial de los cuerpos, las fisionomías y posturas, dirección de miradas, cercanías o
alejamientos de los miembros, etc. Eventualmente puede completarse con algún
comentario de los miembros acerca de lo experimentado.
A cada integrante de la familia se le solicita realizar dos esculturas: en "la escultura

del presente", el "escultor" debe representar como ve a la familia en la actualidad. En "la
escultura del futuro" deberá representar cómo la imagina después de haber pasado
cierto tiempo, por ejemplo, 10 años; en éstas se han introducido una variante con
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respecto al modelo de Papp, quien solicita la representación en términos de "deseo" de
cambio, o sea, cómo cada miembro "quisiera" que la familia fuera en el futuro. En este
diseño no se le solicita la proyección de un deseo de cambio, puesto que en las familias
con problemas psicosomáticos la proyección al futuro, más que una representación de
cambio implica una representación de la resistencia al mismo.
En algunas situaciones psicosomáticas, por ejemplo en el asma infantil, los roles,

interacciones y vínculos, aparecen inalterados, como si su potencial evolutivo o su
capacidad de "verse" en evolución, estuviese bloqueado. En otros casos, aparecen
intensos temores, como si el cambio o la evolución se viviese como una amenaza más
que como un crecimiento colectivo. Aquí, en la representación metafórica surgen las
emociones, que expresan el miedo a cualquier transformación que perturbe la
estabilidad del status quo, en particular la amenaza que implica la individuación y con
ello la disgregación familiar, elementos que claramente se observan en los mitos y los
fantasmas de la unidad familiar.
Estos mitos nacen y se organizan en el curso de la historia de la familia. Historias

que surgen de la familia de origen de cada cónyuge y crean en la familia nuclear una red
compleja de significados trigeneracionales. Frecuentemente, en el pasado de estas
familias se encuentran eventos traumáticos de duelos precoces o no elaborados,
abandonos y separaciones prematuras; por lo tanto, el tema de la "pérdida" es central y
se asocia a vivencias emocionales de intensa angustia.
LA ESTRUCTURA DE LA TERAPIA
Es posible individualizar tres fases: una inicial donde se obtiene información acerca
del caso y se genera una alianza terapéutica; una central, donde se realizan las
esculturas y se construye una redefinición metafórica del síntoma; y una fase conclusiva,
donde el trabajo terapéutico se centraliza en el subsistema parental con sus implicancias
en la pareja conyugal.
a) Cuándo proponer esculturas familiares: algunos autores (Caillé 1985; Chasin

1989) utilizan las esculturas desde la primera sesión; esto no resulta posible en familias
con trastornos psicosomáticos.
La preocupación exclusiva por los problemas somáticos, la desconfianza y las

actitudes defensivas de fondo, se esconden detrás de una aparente disponibilidad; por
ello, la fase inicial de la terapia está destinada a la construcción de la alianza terapéutica
y la creación de un clima de colaboración.
El terapeuta, respetando los tiempos, obtendrá información acerca del problema y

la historia familiar, evitando intervenciones incisivas y limitándose a movimientos
estructurales mínimos centrados en el problema somático o a correlaciones de aspectos
emocionales. Recién en la cuarta o quinta sesión, cuando se ha alcanzado un nivel de
confianza, se realizan las esculturas, que en familias numerosas llevarán dos sesiones
(esculturas del presente y futuro respectivamente). Se cierra sin realizar comentarios:
"Creemos que se han dicho muchas cosas, no tenemos más que agregar"; en la sesión
siguiente, se retoma el material, construyendo una redefinición del problema somático.
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b) La redefinición del síntoma como metáfora específica: la finalidad es la de
ampliar el significado del síntoma y establecer sus conexiones con el malestar de la
familia. La elaboración de una redefinición implica la identificación del simbolismo del
síntoma y la amplificación de éste, de modo que se constituya en una metáfora del
problema familiar. La eficacia de la redefinición depende de la capacidad de obtener una
relación específica entre la "cualidad del síntoma" y la metáfora del problema familiar
evidenciado en las esculturas; por ejemplo, en un caso grave de alopecia total de una
niña de 7 años, la redefinición utilizada fue "el intento imposible de ser al mismo tiempo
una niña recién nacida y una abuela anciana, y con ello proteger a la familia de
tensiones y conflictos".
c) La fase final de la terapia: en esta etapa se trabaja con los distintos subsistemas,
y en particular, cuando el paciente designado es un niño o un adolescente. En las
familias que evitan las tensiones emocionales resulta difícil focalizar directamente los
conflictos de la pareja conyugal. Utilizando la llave de la tonalidad emocional
predominante (la unidad familiar y el bien recíproco), es posible trabajar con los padres
en función de lograr una mayor cohesión parental. Asimismo, la relación conyugal se
transforma, aún cuando los conflictos de los padres no son explicitados (transformación
que posiblemente se debe al intenso clima emocional vivido en las esculturas). En otros
casos, si los padres pueden explicitar sus conflictos, se alcanza una resolución más
madura en éstos.
CONCLUSIONES: ¿UN NUEVO MODELO PARA LA PSICOSOMATICA O UNA

EPISTEMOLOGIA DE LA COMPLEJIDAD?
Todas estas consideraciones nos llevan a evaluar el trastorno psicosomático como

un fenómeno complejo, que no se deja constreñir por las dicotomías reduccionistas de
los modelos científicos clásicos, sino que requiere un enfoque nuevo, capaz de dar
razón de todos los componentes en juego y la circularidad sistémica que los
correlaciona. Desde esta perspectiva el término "psicosomático" resulta obsoleto, si se
reduce sólo a una clase específica de fenómenos; dicho término propone más bien un
paradigma general de toda manifestación humana, tanto en la enfermedad como en la
salud.
Pero esta acepción más amplia se basa en una óptica de la complejidad,

reconociendo una multiplicidad de niveles que son, al mismo tiempo, autónomos e
interrelacionados. En esta dimensión las contraposiciones dicotómicas cartesianas de
mente- cuerpo, biológico-psicológico, natural-cultural, individual-familiar, pierden su
significado. Desde este posible paradigma entonces, la mente puede enviarnos al
cuerpo para reencontrarlo, la psique al soma, la naturaleza a la cultura, y el individuo a
su grupo de pertenencia.
Pero aceptar la óptica de la complejidad significa una pluralidad de puntos de vista,

o sea, una multiplicación de modelos interpretativos. A esta crítica no se sustrae el
modelo sistémico, especialmente cuando se lo identifica con un modelo holístico,
peligrosamente omnicomprensivo, de la realidad. Por este camino se puede volver a
caer, paradójicamente, en "la jaula del reduccionismo".
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El enfoque sistémico debe ser concebido y utilizado como capaz de establecer
correlaciones recursivas entre diferentes niveles de realidad, -del biológico al
psicológico, del relacional al social- cada uno de los cuales mantienen su autonomía y
especificidad, y puede requerir instrumentos de indagación específicos. Aceptar la
complejidad sugiere renunciar al "modelo" al "lugar fundamental" de la observación.
Hablar de orientación sistémica, no quiere decir sustituir un modelo por otro, sino
más bien indicar un método que pueda abrir camino a una nueva epistemología: " la
epistemología de la complejidad". Afrontar este pasaje que comporta el abandono del
modelo, y en consecuencia la renuncia a muchas certezas adquiridas, es sin ninguna
duda un proceso fatigoso y a menudo doloroso, pero también puede ser
extremadamente fecundo y producir así, el nacimiento de una "nueva racionalidad".
Notas
(1) Luigi Onnis es profesor de psiquiatría y psicoterapia en la Universidad La

Sapienza de Roma y es fundador y miembro directivo de importantes instituciones de
formación e investigación en terapia sistémica.
(2) Marcelo R. Ceberio es co-director de la colección Interacciones, epistemología

y clínica sistémica; director científico de E.S.A.S. y editor asociado de Perspectivas
Sistémicas.
(3) La palabra del cuerpo, Psicosomática y Perspectiva Sistémica. Editorial Herder.

Este libro incluye, entre otros, el aporte de ilustres personalidades de la terapia familiar
al tema del cuerpo: Mara S. Palazzoli (La anorexia mental desde una perspectiva
sistémica); H. Stierlin y otros (Medicina de la familia y humor) y F. Varela ("El cuerpo
piensa").
(4) Pautas o patrones que conectan.
(5) Otro artículo de L. Onnis en Perspectivas Sistémicas N° 37.
Bibliografía:
 Onnis Luigi. Terapia familiar de los trastornos psicosomáticos .Barcelona. 1996.

Ed: Paidós
 Onnis Luigi. La palabra del cuerpo. Psicoterapia y perspectiva sistémica. Ed:

Herder.
 Alice Millar. El cuerpo nunca miente. Barcelona 2005. Ed: TusQuets Editores.
 Therese Bertherat. Carol Bernstein. El cuerpo tiene sus razones. Autocura y

autogimnasia. Barcelona. 1987. Ed: Paidós
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Módulo 9: Terapia Familiar Sistémica y psicopatología
Clase: Terapia Familiar y trastornos de alimentación
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ARTÍCULOS:
1. “Abordaje cognitivo- conductual y familiar de los trastornos de

alimentación”: breve descripción de la anorexia y la bulimia y pautas
principales de tratamiento cognitivo y familiar. Aportaciones desde la
Terapia Familiar Sistémica
2. “Tratamientos de los trastornos de alimentación”: breve explicación

de los diferentes abordajes, destacando las ventajas del abordaje
familiar
ABORDAJE COGNITIVO-CONDUCTUAL Y FAMILIAR DE LOS TRASTORNOS DE

ALIMENTACIÓN
FUENTE: INTERPSIQUIS. 2003; (2003)
Alfonso Pérez-Poza; Manuel Corbera; Marta Alda.
Servicio de Psiquiatría. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza(España).
ngarcia03@airtel.net
PALABRAS CLAVE: Trastorno de alimentación, Tratamiento cognitivo-conductual,

Tratamiento sistémico.
Resumen
Las alteraciones del comportamiento alimentario se están incrementando notablemente en

los últimos años, siendo motivo de gran preocupación para los profesionales y científicos que
trabajan en psiquiatría. En la actualidad, parece evidente que tanto la anorexia nerviosa como la
bulimia nerviosa son trastornos multicausados en los cuales convergen en múltiples factores. Esta
situación nos hace considerar tanto los factores biológicos como cognitivos conductuales o
familiares. Nosotros proponemos un abordaje dialéctico de modificación de la conducta
alimentaria, reestructuración cognitiva, fundamentalmente de la imagen corporal así como un
abordaje del trastorno de la imagen corporal que completamos con una intervención de orientación
sistémica sobre la estructura familiar.
Terapia cognitivo conductual en TCA
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Aunque el tratamiento de este tipo de cuadros debe ser multidisciplinar, el enfoque

psicológico y más concretamente, la terapia cognitivo-conductual ha demostrado ser una
de las terapias más efectivas
Se ha intentado la modificación conductual aislada, pero los resultados son muy escasos
comparados con la cognitivo conductual por lo que no se recomienda su aplicación
como forma única de tratamiento
El tratamiento, como ya se ha dicho, debe ser multidisciplinar pero no existe consenso

sobre cual es el momento más adecuado en el curso de la enfermedad para la
aplicación de una u otra terapia o qué tipo de pacientes se beneficiarían más de cada
una de ellas. Desde el punto de vista cognitivo-conductual, se debe actuar a nivel de las
conductas alimentarias y purgativas, buscando que función tienen las mismas en el
paciente e intentando encontrar nuevas formas de afrontamiento ante las dificultades de
la vida diaria
Hay que tener en cuenta que en fases graves de la enfermedad los pacientes son
bastante refractarios al tratamiento y a provocar cambios a nivel cognoscitivo, por lo que
se deberá iniciar con otro tipo de terapias (psicoterapia de apoyo o sesiones
psicoeducativas), hasta recuperar algo de peso.
El objetivo de esta terapia es buscar cambios en las conductas, creencias, actitudes y

emociones distorsionadas de los pacientes, y que estos cambios sean duraderos en el
tiempo. Hay que tener en cuenta que deben ser tratamientos a largo plazo ya que las
recaídas aparecen con frecuencia.
Estos pacientes presentan una importante resistencia al cambio ya que las conductas
que presentan les permiten disminuir la ansiedad que les provoca el afrontamiento de
los problemas de la vida diaria, por lo que al modificar estas conductas puede aumentar
esta ansiedad, así que se deben intentar buscar alternativas para reducirla.
Para utilizar correctamente el modelo cognitivo-conductual se debe aplicar el esquema

antecedentes-conducta-consecuencia, ya que el buscar aisladamente cambios en la
conducta no tiene buenos resultados a largo plazo. Se debe buscar el compromiso y la
colaboración del paciente, ya que sólo se cambian las conductas si se tiene libertad para
hacerlo, la dificultad estriba en la dificultad de colaboración que presentan, por lo que se
debe hacer especial hincapié en esto.
Este tipo de terapias se puede realizar en distintos ámbitos: Hospitalización completa,

hospital de día y tratamiento ambulatorio; la elección de uno u otro dependerá de la
gravedad de la sintomatología y el apoyo familiar del que se disponga. En los primeros
momentos se debe dejar en manos de la familia el control de las comidas, sin dejarle al
paciente que tome ninguna decisión al respecto.
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Lo primero que se busca es la mejoría física, ya que sino no se obtienen los resultados
esperados en las actuaciones posteriores; para esto se suele utilizar la terapia
conductual mediante refuerzos no punitivos, haciendo un contrato entre el paciente, la
familia y el terapeuta.
Una herramienta útil para valorar el cuadro son las hojas de autorregistro, para buscar
nexos de unión entre los pensamientos, las emociones y las respuestas que éstos le
provocan. De esta manera se identifican las situaciones problemáticas que llevan al
paciente a desarrollar estas conductas (muchas veces son respuestas a problemas de
relación o emocionales) y se actúa sobre ellas.
Para disminuir las conductas patológicas como puedan ser los atracones, el ejercicio
físico excesivo y las conductas purgativas se debe realizar un análisis funcional de las
mismas identificando estímulos antecedentes, las consecuencias obtenidas y la
búsqueda de soluciones alternativas. También es útil la utilización de la exposición con
prevención de respuesta; en el caso de los atracones se debe exponer al paciente a los
alimentos pero sin permitirle que los coma, hasta que disminuya su ansiedad, y en el
caso de las conductas purgativas, dejarle que coma todo lo que quiera y evitando
después el vómito.
Para conseguir que todos los cambios obtenidos se mantengan en el tiempo se deben
realizar técnicas de reestructuración cognitiva actuando sobre los pensamientos
distorsionados y las creencias irracionales, como por ejemplo, el pensamiento
dicotómico (la existencia de alimentos “buenos” y malos”), la sobregeneralización,...
Como forma de que la paciente tome conciencia de estas distorsiones se realizan hojas
de registro en las que se anota la situación, el sentimiento, el pensamiento que
presentaba, el pensamiento más realista y el resultado tras pensar de forma más
realista.
Para buscar respuesta alternativas que disminuyan la ansiedad se debe aplicar el

entrenamiento en resolución de problemas: definir el problema, buscar las posibles
soluciones, ver la viabilidad de las mismas, considerar las consecuencias de estos
cambios a corto y largo plazo, tomar la decisión entre todas las opciones y evaluar los
resultados.
Otro problema al que se enfrentan y sobre el que se debe actuar es la tendencia al

aislamiento por el miedo a la interacción social que presentan; para esto se suelen
utilizar las siguientes técnicas con buenos resultados: 1)La inoculación de estrés, se
imagina la situación que produce ansiedad buscando alternativas de respuesta, al inicio
el sólo imaginar la situación crea ansiedad, pero poco a poco va disminuyendo.
2)Exposición en vivo, empezando por las situaciones que ha puntuado como menos
estresantes, practicando técnicas de relajación para disminuir la ansiedad.
Es importante potenciar la capacidad para expresar las emociones en estos pacientes,

ante lo que muchas veces presentan importantes dificultades, deben reconocer las
emociones que preceden a las conductas patológicas, siguiendo el esquema
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anteriormente descrito de situación, emoción, pensamiento y respuesta, intentando con
esta técnica buscar alternativas más sanas a las emociones y pensamientos que
presenta ante las situaciones que encuentran como estresantes.
A nivel familiar también se puede actuar mediante la terapia cognitivo conductual para
intentar mejorar las relaciones interpersonales entre los diversos miembros de la familia,
utilizando técnicas de reestructuración cognitiva, role-playing y ensayo conductual.
Tratamiento de los trastornos de la conducta alimentaria desde la terapia familiar
sistémica
ANOREXIA NERVIOSA
Multicausalidad de la anorexia
En la aparición de la anorexia nerviosa intervienen múltiples factores causales, en

ocasiones complejos de determinar y por tanto difíciles de tratar. Estos factores son (7):
* Factores predisponentes:
• A escala individual:
– Dificultades para el funcionamiento autónomo, para establecer una identidad propia y

acceder a la separación, lo cual se manifiesta en situaciones en que la persona carece
de orientación concreta por parte de sus progenitores o cuando se ve expuesta a
situaciones en las que hay nuevas demandas.
– Trastorno en la autopercepción del tamaño corporal y de los estados afectivos internos
y viscerales.
– Nivel de inteligencia normal o normal-alto.
– Personalidad premórbida: es una característica difícil de establecer, por cuanto puede
tratarse de una psicopatología previa o bien de una psicopatología derivada de parecer
la enfermedad. Sí se han establecido unos rasgos comunes en las pacientes anoréxicas:
gran necesidad de aprobación externa, tendencia a la conformidad, falta de respuesta a
las necesidades internas, perfeccionismo y escrupulosidad. Estos rasgos dan lugar a:
expectativas personales muy altas, gran necesidad de complacer y acomodarse a los
deseos de los otros para afianzar una autoestima muy vulnerable.
• A escala familiar:
Característicamente, padres muy ambiciosos, preocupados por el éxito y la apariencia

externa.
M. Selvini (8) habla también de alianzas encubiertas, alternancia de la culpabilización,
fallo en la resolución del conflicto y distorsiones en la comunicación.
S. Minuchin (9,10) se refiere a la tendencia de las familias a apoyar la expresión
somática de los conflictos, definiendo un perfil de las familias psicosomáticas,
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caracterizado por:
1) Aglutinamiento (proximidad e intensidad): fronteras difusas entre subsistemas, con lo

que cualquier pequeño cambio repercute en todo el sistema. El espacio vital del
individuo se pierde con frecuencia, resultando en una diferenciación pobre de la
percepción de sí mismo y de los demás miembros del sistema familiar.
2) Sobreprotección: cualquier señal de estrés en los seres queridos es rápidamente

detectada, dando lugar a prontas respuestas de cuidado y protección. Se retrasa el
desarrollo de la autonomía individual y el adecuado desempeño de los hijos. También el
paciente designado siente la responsabilidad de proteger a su familia, con lo que
frecuentemente se produce un aumento de los síntomas.
3) Rigidez: la familia se comporta como un sistema cerrado, empeñándose con

tenacidad en mantener el estado de las cosas y resistiéndose a adoptar cambios para el
desarrollo. Esto da lugar a un limitado repertorio de respuestas interpersonales y a una
negación de la necesidad de cambio en el sistema familiar.
4) Falta de resolución de conflictos: escasa tolerancia a los factores estresantes por las
características previamente citadas. Son evitadores y negadores del conflicto. Los
problemas no se resuelven nunca, cualquier abordaje de ellos da lugar a interrupciones
típicas y cambios de tema.
5) Participación del paciente designado en los conflictos familiares: el hijo se encuentra

en una situación de triangulación, coligado de forma estable con un progenitor en contra
de otro.
*Factores precipitantes:
No suele haber uno únicamente, y con frecuencia no se puede identificar ninguno en

particular. Como denominador común de la repercusión del evento para el individuo está
el vivirlo como amenaza de pérdida de autocontrol y/o como amenaza/pérdida real de la
autoestima. Lo que finalmente actúa como detonador puede ser una separación o
pérdida, la alteración del equilibrio familiar, la aparición de nuevas demandas del
contexto o una enfermedad física previa.
*Factores de mantenimiento:
Se postulan diversos factores como mantenedores de la situación:
• Síndrome de inanición: hace referencia a cambios psicofisiológicos y de personalidad

que aparecen por una situación sostenida de hambre: irritabilidad, ansiedad, dificultad
de concentración, introversión social, preocupación por sí mismos, depresión, humor
lábil, indecisión, pensamiento obsesivo, conductas compulsivas (conductas de acopio de
comida), perturbaciones del sueño y pérdida de interés sexual. En el caso concreto de la
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paciente anoréxica, se añaden temores respecto de la comida y del aumento de peso,
hiperactividad, distorsión de la imagen corporal y capacidad para controlar el apetito. De
persistir la falta de ingesta, la evolución a la cronicidad conlleva aislamiento social y
pérdida de intereses, alejamiento de las amistades y déficit de autoestima (que la
paciente intenta contrarrestar mediante esfuerzos en autocontrol por la dieta).
• Vómitos: “solución” al problema (le permiten comer y permanecer delgada).
• Fisiología gastrointestinal: llega a una situación de vaciamiento gástrico retardado y de

estreñimiento crónico, con sensación de saciedad.
• Percepciones corporales: pueden ser causa o consecuencia.
• Factores cognitivos: el pensamiento se torna egocéntrico, concreto y dicotómico (no

hay lugar para valores intermedios).
*Factores predisponentes no resueltos. Conflictos familiares centrados en la maduración

y autonomía.
* Factores socioculturales: El uso de mensajes contradictorios en temas de salud y

alimentación favorecen este tipo de cuadros. El tratamiento en este ámbito deberá
enfocarse en la tarea preventiva.
En conclusión, con el objetivo puesto en iniciar un tratamiento psicoterápico podemos

hacer las siguientes consideraciones:
- Un programa terapéutico que no incluya una dieta estricta puede contribuir a la

sensación de descontrol.
- Un abordaje psicoterapéutico que no dé prioridad al aumento de peso para anular los

efectos de la inanición puede fracasar.
- El tratamiento en el ámbito familiar resulta imprescindible, al menos en las fases

iniciales dad la negación de la enfermedad por parte de la paciente.
En cualquier caso, la intervención deberá ser PRECOZ, INTEGRAL (médico y terapeuta
familiar) y ESPECIALIZADA.
Abordaje Terapéutico De La Anorexia Nerviosa Desde La Perspectiva Sistémica
No existe una teoría de la patogénesis de la anorexia nerviosa aceptada universalmente,

por lo que la multicausalidad parece ser de acuerdo generalizado. El abordaje según el
pensamiento sistémico ofrece ciertas ventajas en este tipo de pacientes (8). Dadas las
características de las familias de pacientes anoréxicos expuestas anteriormente al
considerar los factores predisponentes, es lógico concluir que cuando un paciente se
encuentra afecto de anorexia nerviosa, todo el sistema familiar sufre las consecuencias.
No se trata de considerar a la familia como origen de la enfermedad, sino como factor
capaz de aliviar los síntomas y promover soluciones aunque también capaz de reforzar
la enfermedad. Así, el abordaje sistémico aporta la posibilidad de ampliar el foco desde
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un paciente identificado como portador de la enfermedad y único miembro necesitado de
ayuda, llevándolo hasta el sistema familiar afecto por la situación, ofreciendo la
posibilidad de aprovechar los recursos terapéuticos que posee la familia y perpetuando
una serie de modificaciones que favorezcan el futuro desarrollo y adaptación de la
familia incluso después de finalizar la terapia.
En estudios comparativos de eficacia entre el tratamiento individual y el sistémico, se

observó que éste último es un modelo de tratamiento poderosamente eficaz en
pacientes en que la enfermedad debuta a los 18 años o antes y tienen menos de tres
años de evolución, siendo más eficaz que la terapia individual al menos a corto plazo.
El pensamiento sistémico concibe a la familia como un sistema biopsicosocial, cuya

identidad excede a la mera suma de sus miembros individuales. Como organización
busca una estabilidad y al mismo tiempo debe promover el cambio y el crecimiento a
través, entre otras cosas, del desarrollo individual de sus miembros y de asegurar la
presencia de afecto, intimidad y respeto mutuo. El sistema familiar se puede dividir en
subsistemas conyugal (el de los esposos como pareja), parental (el de los esposos
como padres), filial (el de los hijos en relación a sus padres) y fraterno (el de los hijos
como hermanos). Entre estos subsistemas deben existir unas fronteras y unas
jerarquías, adaptables a cada momento evolutivo de la familia. El sistema será funcional
cuando las jerarquías sean adecuadas y las fronteras se establezcan con claridad pero
con flexibilidad. El foco de atención del terapeuta sistémico en las familias con un
miembro anoréxico se dirigirá inicialmente a determinar qué frontera está más afectada.
Los objetivos en el abordaje sistémico de la familia deberán ser:
- Abordaje y control del trastorno alimentario en sí.
- Modificación de la estructura familiar con el fin de establecer límites adecuados al

momento evolutivo, haciendo especial hincapié en el adecuado establecimiento de
fronteras entre subsistemas.
- Recuperación del potencial evolutivo del sistema familiar para lograr una funcionalidad
adecuada, expresada en la posibilidad de realizar los procesos de separación y
autonomía de forma correcta.
De forma esquemática, los pasos a seguir por el terapeuta sistémico al iniciar las
sesiones de terapia con la familia serán:
· Establecer un sistema terapéutico constituido por la familia y el equipo terapéutico

(terapeuta, co-terapeuta y supervisor).
· Ya en la sesión, crear una relación de empatía y confianza, cooperación y trabajo

mutuo, recogiendo información de las características, problemas y consecuencias
relacionados con los problemas de la alimentación. Establecer las líneas básicas del
tratamiento.
· Evaluar de forma sistémica el trastorno alimentario.
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· Establecer una alianza terapéutica de colaboración entre padres y terapeutas,

generando un clima de esperanza y confianza en la colaboración mutua. El enfoque
inicial se dirige a pautas de control alrededor del trastorno alimentario y, posteriormente,
al desarrollo de pautas más adaptativas a nivel de interacciones entre los miembros,
responsabilizando e implicando a los padres en la terapia como factor privilegiado de
curación y motor de cambio y evitando en todo momento la culpabilización.
· Ayudar a establecer límites definidos entre subsistemas que faciliten la autonomía, el

derecho a la intimidad y la individuación. Se llevarán a cabo entrevistas individuales con
la paciente desde el comienzo de la terapia y de forma paralela a las entrevistas
familiares, contextualizadas como el derecho y la necesidad de la paciente a desarrollar
un espacio íntimo e individual para lograr la resolución de sus problemas.
·Refuerzo de los subsistemas:
-Subsistema parental, para lograr mayor capacidad ejecutiva y cohesión.
-Subsistema conyugal, con el fin de conseguir mayor centralización en ellos mismos

como individuos y como pareja, capaces de fijarse nuevos objetivos de vida.
-Crear o recuperar cohesión en el subsistema fraternal.
-Establecer límites flexibles y adecuados a las relaciones intergeneracionales con las

familias de origen.
·-Facilitar la expresión y resolución de conflictos para promover mayores niveles de

diferenciación e individuación, favoreciendo una comunicación más clara y positiva.
·-Estimular relaciones sociales fuera del sistema familiar.
·-Promover la independencia y responsabilidad del subsistema filial (el paciente y sus

hermanos) buscando la disminución de las conductas de sobreprotección.
·-Posibilitar un mayor grado de flexibilidad en las relaciones, que faciliten los cambios de
relación que demanda la edad adolescente, concretado en un permiso para una mayor
apertura al mundo externo de la familia y, dentro del sistema familiar, en un mayor
respeto hacia un espacio íntimo individual.
Todo el proceso citado se llevará a cabo por etapas, habitualmente a lo largo de varias
sesiones.
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BULIMIA NERVIOSA
Etiología
El origen de la afección bulímica permanece desconocido. En él parecen interactuar

factores a nivel biológico, psicológico y sociocultural.
Abordaje Terapéutico De La Bulimia Nerviosa Desde La Perspectiva Sistémica
El estilo de abordaje en el caso de una paciente que padece bulimia nerviosa es similar
al visto para el caso de la paciente anoréxica. Los objetivos terapéuticos dan lugar a las
diferentes etapas del tratamiento:
1) Establecer una alianza terapéutica: Suelen ser pacientes con dificultad de adhesión al
tratamiento, con lo que establecer tempranamente una relación de confianza y un
encuadre claro de trabajo debe ser un objetivo fundamental.
2) Revertir la sintomatología bulímica y los métodos de purga, mediante técnicas como

inicio de un régimen alimentario, registro diario y horario de ingesta, etc.
Además, en esta etapa:
a) Explorar hábitos alimentarios en otros miembros de la familia.
b) Explorar otras áreas en que la paciente se haya mostrado competente en

instrumentar mecanismos de control y disciplina.
3) Profundizar los cambios iniciados en las etapas anteriores, teniendo como objetivo la
consecución de una mejor autonomía y la prevención de recaídas.
También en el caso de la bulimia nerviosa, el concurso de la familia posibilita el empleo

de importantes recursos terapéuticos y la posibilidad de prolongación de cambios
positivos.
Conclusión
El tratamiento cognitivo-conductual es semiestructurado, orientado al problema y más

dirigido al presente y al futuro que al pasado. Tiene más en cuenta los factores y
procesos que mantiene el trastornos alimentario que a los que tuvieron una influencia
previa. Es didáctico, es decir, pretende aumentar y clarificar el grado de conocimientos
que las personas que sufren dichos trastornos tienen respecto a la comida, el acto de
comer, la repercusiones de la ingesta en el peso corporal y noción de belleza. Esta
terapia promueve el autocontrol, la responsabilidad del cambio recae en el paciente. El
paciente debe saber motivar, apoyar y comprender. Los objetivos del tratamiento son
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restablecer unos hábitos de ingesta adecuada y reducir la insatisfacción con la imagen
corporal mediante entrenamiento en percepción corporal correcta, es decir, se les va a
entrenar en valorar correctamente la amplitud de cada una de las partes de su cuerpo y
realizar una desensibilización sistemática tanto en áreas corporales concretas como de
situaciones que producen sentimientos negativos con la apariencia física (11,12).
El tratamiento sistémico se centra en las relaciones familiares. El pensamiento sistémico

concibe a la familia como un sistema biopsicosocial, cuya identidad exceda a la mera
suma de sus miembros individuales. Se busca modificar la estructura familiar con el fin
de establecer límites adecuados y recuperar el potencial evolutivo del sistema familiar
para lograr una funcionalidad adecuada, también es función primordial examinar las
posibles ganancias secundarias del trastorno para el paciente (8).
En conclusión, nosotros sugerimos una terapia dialéctica basada por una parte en las
técnicas cognitivo-conductuales para controlar la ganancia de peso, su mantenimiento y
reestructuración cognitiva de la imagen temporal y la terapia familiar sistémica para
examinar las interacciones y límites entre los miembros de la familia así como las
posibles ganancias secundarias del trastorno para el paciente.
Bibliografía
1. Garner D, Garfinkel P. Handbook of psychotherapy for anorexia nervosa and bulimia. Guilford, Nueva
York. 1985
2. Fairburn CG, Norman PA, Weoch S, et al. A prospective study of outcome in bulimia nervosa and the
long terms effects of three psychological treatments. Arch Gen Psychiatry. 1995; 52: 304-312
3. Steiner H, Lock J. Anorexia nervosa and bulimia nervosa in children and adolescents: a review of the
past 10 years. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry, 1998; 37 (4): 352-359
4. Calvo R. Terapia cognitivo conductual en adolescentes con TCA. Revista de psiquiatría y psicología del
niño y del adolescente, 2002; 1(2): 55-73
5. Turón V. Trastornos de la Alimentación. Biblioteca de Psiquiatría en Atención Primaria. Grupo Aula

Médica, 1998
6. Chinchilla A. Anorexia y Bulimia Nerviosas. Nuevas Generaciones en Neurociencias. Ediciones Ergon,

1994
7. Rausch-Herscovici C, Bay L. Anorexia nerviosa y bulimia: amenazas a la autonomía. Buenos Aires:

Paidós, 1990.
8. Selvini-Palazzoli M, Cirillo S, Selvini M, Sorrentino AM. Muchachas anoréxicas y bulímicas. Barcelona:

Paidós, 1999.
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9. Minuchin S, Rosman BL, Baker L. Psychosomatic families: Anorexia Nervosa in Context. Cambridge
(Mass.): Harvard University Press, 1978.
10. Stierlin H, Weber G. ¿Qué hay detrás de la puerta de la familia? Barcelona: Gedisa, 1990.
11. Raich R. Anorexia y Bulimia: Trastornos alimentarios. Madrid: Ed. Pirámide, 1999
12. Raich R. Imagen corporal. Conocer y valorar el propio cuerpo. Madrid: Ed. Pirámide, 2001
TRATAMIENTOS DE LOS TRASTORNOS DE ALIMENTACIÓN
Cecile Herscovici (*)
Este artículo fue publicado en Perspectivas Sistémicas Nº 34 – año 7,

diciembre 1994 / febrero 1995
La anorexia y la bulimia nerviosas son enfermedades mentales y de la

conducta alimentaria, por lo que su tratamiento debe abarcar ambos
aspectos. No hay reglas preestablecidas ni programas fijos que resulten
apropiados para todas las familias o para todos los casos. Hay tanta
variedad de pacientes como de padres o de dinámicas familiares; por lo
tanto, las generalizaciones corren el riesgo de simplificar indebidamente
una problemática tan compleja y riesgosa. Esto significa que para la
selección del tratamiento se deben tener en cuenta tanto los criterios de
eficacia establecidos en el campo científico como la factibilidad o la
conveniencia del mismo en las circunstancias particulares.
Introducción
Desde los aspectos médico, psicopatológico e interpersonal, la anorexia

nerviosa es una afección frecuentemente grave y compleja. Su tratamiento
requiere de la atención interdisciplinaria por parte de estos distintos
aspectos. Se ha logrado acordar que el tiempo mínimo para evaluar los
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resultados de un tratamiento es de cuatro años. Según el informe de
Lineamientos para Atención de los Trastornos Alimentarios de la
Asociación Americana de Psiquiatría, publicado en 1993 (1), los mejores
resultados en el tratamiento se vinculan con el restablecimiento nutricional,
acompañado por terapias familiar e individual. Es indiscutible que la
recuperación de peso debe ser el objetivo primero para el paciente
severamente desnutrido, pues no sólo salva su vida sino que además
mejora sus trastornos de personalidad y de humor, así como el
pensamiento obsesivo y la distorsión de la imagen corporal.
Tipos de tratamientos y controversias
Existen controversias en el campo acerca de la conveniencia de internar a

los pacientes. Estos criterios varían según las instituciones y los países.
Los programas conductuales resultaron más eficaces en la reducción del
tiempo de internación. Sin embargo, la velocidad de recuperación del peso
durante la internación no asegura en lo absoluto una buena evolución a
largo plazo. La sonda nasogástrica y la alimentación parenteral se utilizan
sólo excepcionalmente, cuando peligra la vida del paciente, atendiendo a
los riesgos de su empleo forzado.
Estudios recientes han demostrado que los programas conductuales

indulgentes que utilizan el reposo en el hogar pueden resultar más
beneficiosos que los anteriores, pues favorecen la colaboración del
paciente, así como su sensación de participación y control.
Los programas de hospital de día pueden ser una opción válida, pero
requieren que el paciente esté motivado por participar, que acuerde acerca
de los objetivos de tratamiento y que tenga habilidad para relacionarse en
un encuadre grupal. Esta última cuestión generalmente expulsa a la
paciente anoréxica, cuya baja autoestima y cuya hipersensibilidad respecto
de los comentarios de los otros moviliza gran ansiedad en el grupo. El
tratamiento grupal parece ofrecer más riesgos que beneficios.
El tratamiento ambulatorio se recomienda como primera opción para

aquellos pacientes que tienen un buen sistema de apoyo social y que
están metabólicamente estables. Existe un acuerdo generalizado acerca
de que la paciente y su familia deben incluirse desde el comienzo en el
tratamiento.
También es necesario que reciban información sobre la enfermedad y

sobre el estado de la paciente, así como sobre la relación entre los
síntomas de inanición y los de la anorexia nerviosa. Cuando los padres son
hipercríticos, es mejor verlos sin la paciente en un principio, hasta que
finalmente puedan participar en forma constructiva de la terapia familiar.
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Ventajas del tratamiento familiar
El primer estudio con una muestra control (2), que compara la eficacia de
la terapia familiar con la de la terapia individual, concluye sosteniendo que
la terapia familiar resulta más eficaz en pacientes con anorexia nerviosa de
hasta 18 años y con menos de 3 años de evolución, tanto en lo que se
refiere a la mejoría de la enfermedad como a la prevención de las
recaídas. Lo mismo se demostró posteriormente (3) con pacientes
crónicas, con un promedio de 7 años de evolución de la enfermedad.
Se concluye por lo tanto que la terapia familiar tiene un efecto radicalmente

superior, tanto en la recuperación como en la reducción del curso de la
anorexia nerviosa.
En pacientes mayores de 18 años, los resultados no son tan concluyentes

pero sugieren que la terapia familiar es más útil cuando la anorexia
nerviosa se ha iniciado durante la adolescencia y cuando ha habido una
mayor proximidad entre la paciente y su familia. La mayoría de los
expertos considera que la terapia familiar es imprescindible cuando se trata
de niños y de adolescentes jóvenes. Asimismo, la terapia de pareja parece
ser útil para pacientes casadas.
El mencionado informe (3) agrega que la terapia psicodinámica o

psicoanalítica generalmente es ineficaz con las pacientes severamente
desnutridas, pero que puede resultar de utilidad cuando, luego de la
recuperación aún subsistan trastornos de personalidad. También existen
quienes abogan por las terapias cognitivo-conductuales para contribuir al
mantenimiento de una conducta alimentaria sana.
En cuanto a la medicación psicofarmacológica, hay pocos estudios con

muestra control, y ninguno utiliza una población de niños o adolescentes.
Estos estudios concluyen que la mayoría de los pacientes con anorexia

nerviosa no mejora con medicación.
Debido a la elevada prevalencia del abuso de sustancias entre los

pacientes con trastornos de la alimentación, hay quienes intentan tratar
estas afecciones con el modelo de las adicciones. Sin embargo no existen
informes de los resultados de la aplicación de este modelo, ni a corto ni a
largo plazo. Resulta sorprendente que en nuestro medio se haya difundido
tanto este enfoque aplicado a un programa de hospital de día, a pesar de
que el mismo no cuenta hoy con validez científica reconocida.
En cuanto al tratamiento de la bulimia nerviosa, rara vez es necesaria la

internación: sólo en casos de riesgo de suicidio o clínico. El tratamiento
más elegido es el ambulatorio. Se considera la opción del hospital de día
para aquellas pacientes que no responden al tratamiento ambulatorio y
cuya conducta alimentaria está totalmente fuera de control.
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Hay evidencias de que es más eficaz el tratamiento que incluye la
reeducación alimentaria y, con frecuencia, sesiones de psicoterapia al
comienzo.
Hasta el momento los estudios parecen indicar que las técnicas cognitivo-
conductuales y las técnicas conductuales simples, tales como el registro
alimentario, resultan más útiles para reducir los síntomas, reducción que se
suele lograr entre los primeros 2 a 4 meses de tratamiento. Sin embrago,
debido a la psicopatología de estos pacientes, así como al conflicto y al
desajuste familiar que produce la conducta bulímica, la mayoría de las
orientaciones psicoterapéuticas puede desempeñar un rol importante en lo
que atañe a la recuperación a largo plazo de estos pacientes.
Las terapias psicoanalíticas pueden ser útiles sólo después de que el

paciente haya podido controlar su síntoma, y exclusivamente para casos
cuidadosamente seleccionados. La terapia familiar, en cambio, resultó
efectiva en series numerosas, lo cual probablemente se deba en parte al
mayor nivel de conflicto manifiesto que existe en estas familias.
Los grupos de autoayuda se crearon al comienzo para llenar un vacío

profesional, ya que había poca información y escasos recursos
profesionales especializados, por lo que los grupos pueden haberse
considerado como una alternativa válida a la atención profesional.
Actualmente, sin embargo, no existen estudios que demuestren la eficacia
de los grupos de autoayuda, a pesar de que algunos pacientes parecen
beneficiarse con la red que establecen. No obstante, estos grupos nunca
deben ser utilizados como forma única de tratamiento sino sólo como
terapéutica auxiliar, pues los pacientes bulímicos deben ser tratados por
profesionales idóneos en el tema que puedan considerar cuidadosamente
los aspectos psicológicos de cada caso.
La medicación antidepresiva puede resultar útil en el tratamiento de la

bulimia nerviosa, pero sólo como complemento. Se recomienda su empleo
en especial con pacientes que presentan síntomas de depresión, ansiedad,
obsesiones o ciertos trastornos en el control de impulsos. Para prevenir las
recaídas es aconsejable una psicoterapia individual. La terapia familiar
debe considerarse siempre que sea posible, sobre todo si se trata de
adolescentes o de pacientes mayores que persisten en relaciones
conflictivas con su familia de origen o con su pareja.
Si existiera un abuso de sustancias químicas, este debe tratarse con

anterioridad.
EL informe finaliza desaconsejando, al comienzo, los tratamientos que se

focalizan en la abstinencia de la conducta bulímica, e insiste en la
necesidad de considerar además las cuestiones clínicas y psicológicas.
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Conclusiones
He elegido abordar el tema del tratamiento de los trastornos de la

alimentación presentando las investigaciones más actuales sobre el tema,
en lugar de hacerlo exhibiendo los resultados de los tratamientos con mi
muestra de pacientes.
Consideré que era necesario abordar la cuestión de este modo por la gran
difusión que los medios le han dado a este tema a través de casos
conocidos. En este sentido, conviene hacer una aclaración respecto de la
propuesta de hospital de día, basada en el grupo de autoayuda: si bien
todos los tratamientos tienen algo que ofrecer al abordaje de esta
problemática tan compleja, hoy sabemos afortunadamente que algunas
terapéuticas resultan más apropiadas que otras, y que cada caso debe ser
evaluado con cautela y especificidad.
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Eating Disorders. New York, abril 1994.
(*) Lic. Cecile Rausch Herscovici es Supervisora aprobada por la

American Association for Marriage and family Therapy. Co-directora de
TESIS (Instituto de Terapias Sistémicas) y Miembro Titular del Academy for
Eating Disorders. Co-autora de "Anorexia Nerviosa y Bulimia. Amenazas a
la Autonomía". Ed. Paidós.
"…que los padres se apoyen mutuamente en sus intentos de

promover autonomía responsable en sus hijos, y que la
paciente recupere o ponga en juego aspectos de su
repertorio no utilizados hasta el momento, que le permitan
ganar autoestima, seguridad y confianza para enfrentar el
mundo de pares y para exponer, de manera madura, sus
desacuerdos con sus padres.
Es crucial que la joven comience a comprender y desear las

ventajas de crecer, puesto que este suele ser uno de los
temas más conflictivos para estos pacientes".
ITAD Página 144

_____________________________________________________________________________
(Cita del libro "Anorexia Nerviosa y Bulimia, Amenazas a
la Autonomía" de C. Herscovici y Bay, Editorial Paidós)
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ITAD Página 146

_____________________________________________________________________________

Profesora: Eduardo Brik
Módulo 9: Terapia Familiar Sistémica y psicopatología
Clase: Terapia Familiar y esquizofrenia
(x)
Trabajando con familias de pacientes esquizofrénicos
por Julián Leff (1)
Debido a que la esquizofrenia es una condición heterogénea con

una variedad de posibles causas, es razonable combinar tratamientos
sociales y biológicos. Las drogas neurolépticas brindan protección parcial
contra el estrés ambiental, pero necesitan ser complementadas. El
programa desarrollado en base a la investigación sobre la emoción
expresada de los familiares comienza con educación sobre la
esquizofrenia para pacientes y familiares. Sesiones familiares en el hogar
corren paralelamente con grupos de familiares y pretenden mejorar la
comunicación, enseñar habilidades para la resolución de problemas,
minimizar el criticismo y la sobreinvolucración, expandir las redes sociales
y graduar las expectativas. El trabajo individual con el paciente es utilizado
frecuentemente en forma paralela a las sesiones familiares e incluye
entrenamiento de habilidades sociales, administración de la ansiedad y
una aproximación cognitiva hacia los síntomas psicóticos persistentes. Los
terapeutas ocupan un rol central en la coordinación de la variedad de
servicios precisados por el paciente y su familia.
Una aproximación integrada sólo es posible si somos capaces de

aceptar que no hay una teoría única que explique el origen de la
esquizofrenia. En el pasado, teóricos de este desorden tendían a caer en
distintos campos, cada uno de los cuales reclamaba la posesión de la
única verdad sobre la condición. Dicha polarización no ha desaparecido
por completo, pero es cada vez más difícil de sostener a medida que la
evidencia se acumula hacia la heterogeneidad de los síndromes clínicos a
los que denominamos esquizofrenia. Cada clínico está al tanto de la gran
variación en la pauta de los síntomas que presenta cada paciente. Los
subtipos clásicos representaron un intento de imponer una clasificación a
la diversidad clínica pero ha fracasado debido a que ha resultado imposible
utilizar confiablemente el sistema (Organización Mundial de la Salud,
1973).
Un acercamiento terapéutico a la esquizofrenia que se limite sólo a

lo biológico o sólo a los factores del medio ambiente no puede abarcar la
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complejidad de la enfermedad y fracasará en el intento de proveer el
máximo beneficio posible al paciente. El acercamiento que hemos
desarrollado en nuestra unidad de investigación está basado en un
concepto de la esquizofrenia como una enfermedad del cerebro, que torna
a quien la sufre, excesivamente sensible para con su medio ambiente
social. Reconocemos que el término "esquizofrenia" abarca una variedad
de condiciones, en algunas de las cuales sobresalen los factores
biológicos, mientras que en otras las influencias ambientales ejercen el
efecto predominante. Debido a ello, cada paciente debe ser valorado de
modo particular de acuerdo a la predominancia relativa de contribuciones
biológicas o ambientales de su enfermedad.
Tratamiento medicamentoso
El tratamiento con medicación es el pilar sobre el que se construye

nuestro tratamiento psicosocial: casi siempre utilizamos drogas
antipsicóticas en la fase aguda de la enfermedad. Las únicas excepciones
son los pacientes que hasta el momento no han utilizado esta medicación y
son admitidos para la evaluación de su estado psiquiátrico; si sus síntomas
ceden aproximadamente una semana después no se instrumenta la
medicación.
La decisión acerca de si el paciente precisa un tratamiento

neurológico de mantenimiento se realiza en base a un número de factores.
Es sabido que en Occidente el 25% de los pacientes con una primera crisis
esquizofrénica se repondrá completamente del episodio y se mantendrán
bien por al menos dos años (Sartorius et al, 1986), pero no es fácil
diferenciar esos pacientes de aquellos que probablemente recaigan si no
realizan un tratamiento con medicación. No obstante, sabemos que vivir
con familiares que poseen un elevado nivel de emoción expresada (EE)
(ver recuadro aparte) es un factor de riesgo para todos los pacientes
esquizofrénicos, incluyendo aquellos que se encuentran en un primer
episodio (Leff & Vaughn, 1985). Consecuentemente, si el paciente vive con
familiares acordamos que les sea administrada la Encuesta Familiar
Camberwell (CFI) (Vaughn & Leff, 1976 a) y estimaremos su nivel de
emoción expresada.
Desde nuestro punto de vista, las drogas neurolépticas brindan al

paciente un grado de protección contra el estrés del medio ambiente (Leff
et al, 1983).
Los dos tipos principales de estrés que han sido medidos en

estudios científicos son la emoción expresada de familiares y los eventos
vitales que poseen largo y corto tiempo de duración respectivamente. Los
pacientes que viven en familias con baja emoción expresada reciben un
valioso soporte emocional de sus familiares, pero continúan siendo
vulnerables al impacto de los eventos vitales a no ser que mantengan los
tratamientos con drogas neurolépticas. La medicación brinda protección
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parcial al paciente que habita hogares con elevada emoción expresada,
resultando en una reducción de la tasa de recaídas en base a nueve
meses del 90 al 50 por ciento (Vaughn & Leff, 1976 b), pero los pacientes
en hogares con elevada emoción expresada que siguen ingiriendo
medicación continúan siendo vulnerables a los eventos vitales. Para
brindarles mayor protección contra las recaídas es necesario modificar la
atmósfera emocional en el hogar. No obstante, en principio me gustaría
enfatizar la importancia de proporcionar información sobre la naturaleza de
la esquizofrenia y su tratamiento con medicación.
Todo paciente que ingiere medicación quiere saber cuánto tiempo

deberá tomarla y por qué es necesaria. En el pasado había mucha
reticencia de los profesionales para decirles a los pacientes que poseían
una enfermedad denominada esquizofrenia. En parte esto sucedía porque
se creía que el diagnóstico acarreaba un muy pobre pronóstico, pero
numerosos estudios han demostrado que esto no es correcto, así que no
puede ser ya más invocada como una razón para el encubrimiento.
Yo también suelo experimentar esa reticencia de decirles a los

pacientes el diagnóstico, pero he cambiado mi actitud. Es muy difícil
justificar al paciente la necesidad de tomar medicación indefinidamente sin
una explicación de la naturaleza de la esquizofrenia y de la protección
contra el estrés que brinda la medicación. Antes, solíamos brindar toda la
información necesaria a los familiares y dejarles un folleto instructivo;
dejándoles a ellos decidir si compartir o no la información del folleto con el
paciente. No obstante, ya no creo en esta posibilidad de opción. Mi cambio
de actitud fue reforzada por la legislación que en Inglaterra autoriza a los
pacientes el acceso libre a sus historias clínicas. Desde que los pacientes
inevitablemente conocerán sus diagnósticos considero, a partir de ello, que
es incumbencia del staff educar a los pacientes acerca de la naturaleza de
su enfermedad. Consecuentemente, hemos escrito folletos populares con
la clasificación de las enfermedades psiquiátricas más comunes y los
enfermeros regularmente brindan sesiones educativas a las que todos los
pacientes están invitados a participar. Estas resultaron ser buenas para los
pacientes y los enfermeros consideran que el cumplimiento con la
medicación en el pabellón ha mejorado desde que fueron instituidas. La
educación para los familiares se da en forma paralela a la de los pacientes
y forma parte del trabajo con la familia.
Trabajo Familiar
Selección de las familias
Utilizamos el CFI para determinar el nivel de emoción expresada de

los familiares, en caso de que compartan el hogar con el paciente. Todos
los familiares adultos son entrevistados; esto, generalmente supone padres
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o pareja y, menos frecuentemente, hermanos e hijos ya crecidos del
paciente. A todos los convivientes con elevado nivel de emoción expresada
se les ofrece ayuda. Esto no significa que creamos que los familiares con
nivel de emoción expresada bajo no necesiten asistencia, pero, como
poseemos recursos limitados debemos apuntar a las familias con más
dificultades. No es imprescindible ser capaz de medir la emoción
expresada de los familiares. Las pautas clínicas para identificar a las
familias con más necesidad son: a) frecuentes peleas que conducen a
violencia verbal o física; b) familias que telefonean a la policía; c) pacientes
medicados que recaen más de una vez al año y d) familiares que
frecuentemente contactan al staff para información o seguridad.
Educando a las familias
Comenzamos a trabajar con las familias ofreciéndoles un programa

de educación de dos sesiones en el hogar. Los familiares generalmente
están complacidos, debido a que los profesionales han realizado un
esfuerzo para acercarse a ellos y les brindan algo que ellos valoran:
información. Las sesiones comienzan mientras el paciente continúa
realizando el tratamiento dentro del hospital y por ello él o ella no están
incluidos en las sesiones familiares a esta altura. En cambio, como
anteriormente describimos, el paciente recibe en el pabellón una forma de
educación diferente.
Los familiares son enseñados acerca de las causas, los síntomas, el

curso, el tratamiento y el manejo de la esquizofrenia. La información se lee
de un folleto que es escrito en lenguaje simple y dejado a los familiares
para ser leído en sus momentos libres. Comenzamos diciendo que no
existe evidencia para sostener que los familiares causen la esquizofrenia;
esto ayuda a allanar la ansiedad ante la posibilidad de ser culpados por
profesionales por la enfermedad del paciente. Algunos familiares han
tenido una experiencia previa de esto y como consecuencia son cautelosos
al principio. Les decimos que la esquizofrenia es una enfermedad del
cerebro que torna al paciente muy sensible al estrés y subrayamos los
modos por los que el estrés se puede reducir. Les explicamos la naturaleza
de los síntomas negativos y su curso temporal prolongado, en contraste
con los síntomas positivos. Enfatizamos el valor del tratamiento con
medicación y la necesidad de persistir con el mismo; aún cuando el
paciente aparentemente se encuentra bien. Les decimos a los familiares
que uno de cada cuatro pacientes se recupera completamente y se
mantiene bien por varios años luego de un ataque de esquizofrenia.
Brindamos a los familiares todo el tiempo necesario para realizar

preguntas, reconociendo que la información que proporcionamos no es
fácil de ser absorbida por ellos. EL testeo del conocimiento previo y e
posterior a las sesiones de educación, ha demostrado que aprenden el
nombre de la condición y se tornan más optimistas (Berkowitz et al, 1984;
1990). Hay algunos otros cambios. De hecho, la educación continúa de un
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modo menos formal a los largo de nuestro contacto con las familias. Estas
tienden a realizar las mismas preguntas una y otra vez hasta estar listos
para aceptar las respuestas que les ofrecemos.
Mejorando la comunicación
Luego del programa de educación incluimos al paciente en las

sesiones en el hogar, que se realizan cada dos semanas por una hora
durante los primeros meses. Luego se espacian a una vez por mes y
pueden continuar por dos años. Preferimos trabajar con co-terapeutas por
varias razones. Si un terapeuta es llevado a un torbellino emocional dentro
de la familia, el otro puede observar la situación y restablecer el control.
Ambos terapeutas pueden realizar alianzas con distintos miembros de la
familia, y desde allí asegurar que no haya un desbalance en cuanto al
poder. También pueden modelar una buena comunicación y la resolución
de diferencias por medio de una conversación calma.
No todas las familias exhiben comunicación alterada, pero en

algunas, los miembros se interrumpen entre sí, dos personas pueden
hablar al mismo tiempo y una persona puede dominar la conversación con
exclusión de los demás, particularmente del paciente. Establecemos
reglas, aparentemente, básicas: una persona puede hablar por vez, todos
deben tener la misma oportunidad para hablar y la comunicación debe ser
directamente con la persona en cuestión, por ejemplo, los miembros no
pueden hablar de una persona presente con si él o ella no estuviesen. Esto
ocurre frecuentemente en relación al paciente, del cual se habla en
términos de "él" o "ella". Para los terapeutas es tremendamente fácil
deslizarse en este hábito, reforzando, de este modo, la sensación del
paciente de ser descalificado como persona.
Estas reglas no son sencillas para ser establecidas y los terapeutas

deben recordárselas a las familias con tacto pero con persistencia. Puede
llevar meses que se les tome en cuneta regularmente, pero es de
considerable valor si desciende los niveles de emoción elevados, le otorga
a cada miembro importancia similar, y ayuda a los miembros a escucharse
entre ellos. Este es un arte que generalmente se pierde en familias con alto
nivel de emoción expresada y debe ser reaprendido con la ayuda de los
terapeutas. Una vez que los miembros de la familia comienzan a
escucharse mutuamente, están más receptivos a los comentarios de los
terapeutas.
Enseñando acerca de la resolución de problemas
Toda familia con un miembro esquizofrénico experimenta

regularmente problemas. Familiares con bajo nivel de emoción expresada
muestran una llamativa capacidad para desarrollar soluciones creativas
que evitan la confrontación y difunden la tensión. Familiares con nivel de
emoción expresada elevado, tienden a persistir con respuestas que
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provocan mayor fricción entre ellos y el paciente y que, generalmente,
llevan a un empeoramiento del problema que están intentando erradicar.
Como resultado de ello cuando los terapeutas preguntan a las familias con
nivel elevado de emoción expresada en qué problemas les gustaría ser
ayudados, se ven inundados con una multiplicidad de temas con dificultad.
El primer paso es el de ayudar a la familia a focalizar en un problema por
vez. Se les pide que elijan el problema que quieren enfrentar primero. Esto,
en sí mismo, puede ocasionar desacuerdos que los terapeutas deben
ayudar a la familia a resolver.
Una vez que el problema fue seleccionado, los terapeutas preguntan

a cada miembro de la familia acerca de su punto de vista en relación al
mismo. se presta particular atención a la experiencia que el paciente posee
acerca del problema debido a que es probable que la familia haya ignorado
dicha perspectiva anteriormente.
También les brinda la posibilidad a los terapeutas de colocar al

paciente como experto en el problema ya que, después de todo, nadie más
en la familia puede dar cuenta de lo que es tener esquizofrenia. Luego, el
problema se quiebra en pequeños pasos y se les pide a los miembros de la
familia que sugieran distintos caminos posibles para atajar cada cosa a su
tiempo. Son guiados por los terapeutas para seleccionar una solución de
bajo nivel de emoción expresada, por ejemplo, comprarle un reloj
despertador al paciente en lugar de arrastrarlo fuera de la cama. Luego
deben llegar a un acuerdo acerca de cuándo y cómo intentarán probar la
solución antes de la próxima entrevista con los terapeutas. El intento es
tratado como un experimento; de modo que si falla la familia no sentirá que
es responsable del fracaso. Los terapeutas enfatizan que pedirán un
reporte sobre lo ocurrido cuando regresen la vez siguiente. Si la familia no
intentó la solución acordada o lo intentaron y no fue exitosa, los terapeutas
se detienen en los detalles de lo ocurrido para luego ayudarlos a diseñar
otro experimento menos ambicioso.
Abordando la emoción expresada
Criticismo
La mayoría de los comentarios críticos se dirigen a los síntomas

negativos de la esquizofrenia, considerando los familiares que el paciente
es deliberadamente perezoso o egoísta. Es por ello que nos esmeramos
en explicar en el programa de educación que los síntomas negativos son
una parte integral de la enfermedad. También nos enfrentamos con esto en
la solución de problemas, debido a que muchos de los problemas
cotidianos son generados por la apatía e inercia del paciente. También
reencuadramos los comentarios críticos realizados durante las sesiones,
acentuando de este modo el aspecto positivo de las actitudes de los
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familiares. La mayoría de las veces, la razón por la que son críticos es
debido a que se preocupan por el bienestar del paciente y quieren que
él/ella mejore.
En hogares con familiares muy críticos habitualmente hay conflicto

entre el paciente y los familiares o entre los padres, si ambos viven con el
paciente. Los terapeutas deben tomar el control firme de una situación
conflictiva y prevenir las discusiones en escalada. Por los tanto deben
bloquear todos los comienzos de disputa y persuadir a los miembros de la
familia que dialoguen acerca de sus diferencia de modo calmo. En este
proceso, los terapeutas deben transmitir a los miembros antagónicos que
cada uno de ellos está recibiendo apoyo y que sus puntos de vista son
valorados. El manejo de estas situaciones se facilita debido a la presencia
de dos terapeutas.
Sobreinvolucración
La sobreinvolucración es, generalmente, de mucha mayor data que

el criticismo, originado a veces durante la infancia como respuesta a los
retrasos del desarrollo u otras anormalidades mayores. Habitualmente, le
lleva uno o dos años de trabajo al paciente lograr alguna separación con
un par sobreinvolucrado. Es importante reconocer que estas relaciones
son simétricas, el paciente refleja la ansiedad del familiar y el familiar
refleja la dependencia del paciente. El trabajo con ambos supone explorar
sus ansiedades y persuadirlos de intentar cortas separaciones a prueba.
Puede ser de utilidad buscar el consentimiento del padre de dejar por
media hora solo al paciente en el hogar, en un comienzo, para verificar si
alguna de sus ansiedades es realista. Al mismo tiempo, es necesario
construir la confianza del paciente en ser dejado solo y comenzar a realizar
cosas por el mismo/a.
Una de las principales tareas del terapeuta es la de realinear las

relaciones en la familia. Además de la separación del familiar
sobreinvolucrado (casi siempre uno de los padres) del paciente, es
importante reforzar la relación marital entre los padres (si ambos se
encuentran presentes) y utilizar cualquier hermano/a saludable dentro de la
familia para incentivar al paciente a establecer relaciones con pares. a esta
altura los terapeutas van a sostener sesiones por separado con distintas
partes de la familia. Así, pueden ver a ambos padres sin los hijos y
concentrarse mejor en su relación. Quizás puedan necesitar darles
permiso a los padres de delegar algunas de sus responsabilidades sobre
los hijos y salir juntos a disfrutar un bien ganado descanso. Al ver al
paciente y los hermanos separados de los padres, implícitamente, están
reforzando las fronteras intergeneracionales.
Aunque el eventual propósito es que el paciente adquiera cada vez

más independencia, esto no necesariamente supone mudarse del hogar.
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De hecho, a partir de nuestros estudios muy pocos pacientes han
establecido sus propios hogares separados de los padres.
Reduciendo el contacto
En los estudios originales sobre emoción expresada y

consecuencias de la esquizofrenia, encontramos que los pacientes que
tenían poco contacto con familiares de elevado nivel de emoción
expresada han tenido una tasa de recaída menor que los que han tenido
mucho contacto (Brown et al, 1972); Vaughn & Leff, 1976b). La reducción
del contacto social ha sido siempre uno de los objetivos de nuestras
intervenciones en familias con elevado nivel de emoción expresada;
advertimos a los familiares y pacientes que éstos últimos necesitan tiempo
para sí mismos, particularmente cuando la atmósfera se vuelve tensa.
Sugerimos a los pacientes que todavía no lo han discutido que ellos
pueden evitar confrontaciones dolorosas anticipándolas y saliendo de la
casa a caminar o yéndose a su cuarto. Asimismo aconsejamos a los
familiares no seguir al paciente si él o ella adoptan esta estrategia.
A largo plazo, si el paciente está desocupado, ayudamos a disponer

su incorporación a un centro u hospital de día. Por supuesto, esto apunta
al objetivo primario de mejorar la capacidad de trabajo y las habilidades
sociales del paciente, pero además cumple la función de separar a los
pacientes y sus familiares durante una parte del día. Si los familiares están
desocupados o jubilados, nosotros los alentamos a conseguir actividades
de tiempo libre que los saquen de la casa. Si el paciente está dispuesto a
mudarse de la casa de sus padres de forma independiente o a viviendas
protegidas, el contacto disminuye considerablemente, pero, como se dijo
más arriba, esto es a menudo difícil de alcanzar.
Expandiendo las redes sociales
Si el paciente y sus familiares no poseen redes sociales fuera del

hogar, están inevitablemente enfrentados a pasar la mayor parte del
tiempo uno frente al otro y no encuentran alivio para la tensión emocional
en su casa. Al comienzo de la enfermedad, las familias poseen redes
sociales de tamaño normal, pero a medida que la enfermedad progresa
éstas se reducen. La razón en parte es la vergüenza y el desconcierto por
la conducta del paciente y por tener un enfermo mental en la familia; los
familiares, a menudo, dejan de ver a sus amigos y familiares y no los
invitan más a su casa. Nosotros alentamos a los familiares a comenzar a
salir nuevamente y a redesarrollar su vida social. Esto puede encontrar
resistencia cuando los familiares no se sienten preparados para exponer
sus problemas a otras personas, pues temen que éstas muestren falta de
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empatía o algo peor. este problema puede ser usualmente superado
invitando a los miembros de la familia a un grupo de familiares. Nosotros
llevamos adelante un grupo de familiares en paralelo con las sesiones
familiares; se realiza una vez cada quince días, su duración es de una hora
y media y o tiene plazos de terminación. Doce familias pueden ser
asignadas a un grupo porque, usualmente, sólo la mitad asiste a la
reunión. Una vez que los familiares pueden ser persuadidos a concurrir,
ellos descubren que otras personas enfrentan problemas similares e
incluso peores. Esto alivia sus sentimientos de culpa, vergüenza y
aislamiento.
Los miembros del grupo muchas veces desarrollan relaciones

sociales unos con los otros y de esta manera el grupo puede actuar como
piedra basal para la vuelta a la sociedad.
Además aconsejamos al paciente desarrollar contactos sociales

fuera de la casa, pero esto puede ser dificultoso si él o ella han restringido
su vida social antes de enfermarse, resultando esto en la adquisición de
habilidades sociales limitadas. Si éste es el caso, los terapeutas
consideran la derivación a un profesional adecuado para el entrenamiento
en habilidades de este tipo. Algunas veces un hermano sano puede ser de
ayuda introduciendo al paciente en un grupo, aunque no todos los
hermanos están dispuestos a jugar éste rol. Asimismo puede obtenerse la
colaboración de grupos voluntarios, como ser clubes sociales, parroquias o
servicios de autoayuda.
Graduando las expectativas
Los familiares a menudo esperan que el paciente esté curado a su

regreso del hospital, particularmente si es la primera admisión. Nosotros
les explicamos que mientras los síntomas positivos son controlados por la
medicación en la gran mayoría de los pacientes, los síntomas negativos
toman de uno a dos años para mejorar. Les aconsejamos no exigir
demasiado al paciente durante este período de convalecencia, contentarse
con pequeños avances y gratificar al paciente con el reconocimiento de los
mismos. Los padres de clase media muchas veces presentan dificultades
en modificar sus aspiraciones respecto al paciente. Esperan que vuelva a
los cursos de la universidad o que continúe avanzando en su carrera. Les
decimos que esas metas son adecuadas a largo plazo, pero que los
objetivos inmediatos deben ser mucho más circunscriptos, como ser
ayudar al paciente a levantarse a la mañana. Desafortunadamente, pocos
pacientes con esquizofrenia serán capaces de cumplir sus previas
expectativas. Consecuentemente, los padres necesitan la oportunidad de
hacer el duelo por sus deseos y aspiraciones perdidas. Ellos pueden ser
ayudados en esto en sesiones con los terapeutas que no incluyan al
paciente. Del mismo modo, el grupo de familiares es un setting apropiado
para trabajar el duelo, en tanto la mayoría de los miembros han enfrentado
pérdidas similares.
ITAD Página 155

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Conclusión
Las personas que sufren esquizofrenia poseen un amplio y variado

rango de necesidades: necesitan el máximo de control sobre sus síntomas
con el mínimo disconfort, necesitan un techo sobre sus cabezas, soporte
financiero, apoyo emocional de su familia y sus amigos, una ocupación
satisfactoria que incremente su autoestima y crecimiento personal. Sin
embargo, la triste realidad es que los servicios psiquiátricos no están
organizados para responder a todas estas necesidades, y los pacientes y
sus familiares no se encuentran en una posición fuerte para demandar
satisfacción de los servicios o para encontrar su camino a través de los
procedimientos requeridos para movilizar la ayuda. Desde nuestro punto
de vista, es esencial que el terapeuta tome el rol de organizar y administrar
los servicios para los pacientes esquizofrénicos. Para cumplir este rol
adecuadamente, el terapeuta necesita adoptar una visión ecléctica de la
esquizofrenia y de las muchas dificultades que acarrea. Solamente
después puede ser creado un servicio verdaderamente integrado.
Notas
(*) Este artículo fue publicado en el nº 45 de Perspectivas Sistémicas

(¿Cual Es El Diágnostico?) Ano 9, Marzo – Abril 1997.
(1) El Dr. Leff , es profesor de psiquiatría social y cultural en la Universidad

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Sluzki (comp.) pp. 111-153.
ITAD Página 157

_____________________________________________________________________________
Fecha: 3 de Junio de 2009

Profesora: Silvia Parrabera
Clase: Terapia Familiar y trastornos de personalidad
EL MATERIAL CORRESPONDIENTE A ESTA CLASE SE DARÁ FOTOCOPIADO
Bibliografía
Apenas existen trabajos publicados en los que el tratamiento siga exclusivamente

un enfoque familiar sistémico. Generalmente forman parte de un bordaje integrador.
 Cancrini, L. (2007). Océano borderline: Viajes por una psicopatología

inexplorada. Barcelona, Paidos.
Labor de integración del enfoque sistémico – sobre todo la terapia familiar de la

escuela de Mara Selvini - con aportaciones relevantes del psiocoanálisis: Freud,
Kernberg, Mahler.
 Mosquera, D. L. (). Más allá de lo aparente. Madrid, Pleyades.
Un acercamiento a las actitudes, comportamientos y pensamientos de los

familiares de personas con trastorno límite de la personalidad.
ITAD Página 158

_____________________________________________________________________________

Clase: La dependencia emocional
DEPENDENCIA EMOCIONAL Y VIOLENCIA DOMÉSTICA
por JORGE CASTELLÓ BLASCO
PSICÓLOGO-PSICOTERAPEUTA (VALENCIA)
La violencia doméstica es un fenómeno de gran actualidad, aunque posiblemente

haya existido desde hace muchísimo tiempo. Es difícil agrupar en un mismo patrón a la
cantidad de personas que sufren de malos tratos, a la vez que resulta complicado
proporcionar un perfil único de los maltratadores. Las víctimas de la violencia doméstica
pueden ser personas que han tenido la desgracia de emparejarse con sujetos
extraordinariamente agresivos o posesivos, y no por ello tender hacia este tipo de
individuos. Una vez entran en una dinámica de agresiones y humillaciones,
posiblemente les cueste salir de ella tanto por su propia situación (dificultades
económicas, aislamiento del entorno, etc.) como por las amenazas de su pareja, que
lamentablemente resultan muy creíbles. Por lo que respecta a los maltratadores, la
mayoría de las veces varones, su comportamiento puede ser el resultado de la
interiorización de unas normas machistas, que consideran a la mujer como una persona-
objeto sobre la que pueden descargar sus frustraciones o en la que simplemente deben
demostrar su poder. Estas normas culturales machistas pueden no ser las vigentes en
nuestra sociedad, pero sí existir en otras o aparecer en determinados entornos, muchas
veces desfavorecidos. Los maltratadores también pueden ser personas sin escrúpulos y
con una gran carga de hostilidad hacia el resto de la gente, desplegando su
comportamiento antisocial hacia su pareja con el fin de amedrentarla y tenerla a su
disposición, o por el mero disfrute con su dolor. Es habitual que este tipo de
maltratadores cuenten con un amplio historial delictivo.
Pero con esta breve explicación no alcanzamos a comprender la totalidad de

perfiles tanto de víctimas como de perpetradores de violencia doméstica. Como hemos
afirmado, no se pueden englobar en un mismo patrón a estas personas. Existe un
determinado tipo de individuos víctimas de malos tratos que desconcierta a los
profesionales de la salud mental, asistentes sociales, fuerzas de seguridad y resto de la
gente en general. Este grupo de víctimas no denuncia a sus agresores (y, en estas
personas, este hecho no se debe al miedo), retira las denuncias si es que alguna vez se
han producido, visita a sus parejas a las cárceles, incumple órdenes judiciales de
alejamiento por malos tratos repetidos, etc. Pero lo más significativo es que estas
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personas, habitualmente mujeres, afirman con rotundidad que continúan queriendo con
locura a sus parejas. Y no sólo eso, sino que una ruptura de una relación de este tipo
vendrá seguramente acompañada de intentos desesperados de retomarla, o bien del
inicio de una nueva pareja de similares características.
De la misma forma, un grupo de maltratadores también es bastante peculiar. Las

continuas agresiones a sus parejas se acompañan de un sentimiento insano de
posesividad, con unos celos habitualmente patológicos que denotan tanto la necesidad
como la suspicacia que tienen hacia la persona que atacan. Dicha necesidad se
manifiesta igualmente en el establecimiento de una nueva relación de pareja con
similares características si se disuelve la anterior; o en intentos que pueden ser tanto de
remordimientos, con súplicas y promesas de cambio de comportamiento, como de
agresiones todavía más feroces (que son las que continuamente aparecen en los
medios de comunicación) para evitar la ruptura.
El comportamiento de estos grupos de víctimas y de perpetradores es notablemente

paradójico, porque no tiene sentido que una persona tienda a relacionarse con otra que
la agrede, maltrata y humilla sistemáticamente. Asimismo, es desconcertante en los
maltratadores que tras sus agresiones exista una necesidad posesiva hacia la pareja,
porque lo lógico sería que si la odian no tuvieran inconveniente alguno en romper la
relación.
En trabajos anteriores [1] [2] y en otros pendientes de publicación [3] presentamos un

fenómeno novedoso que hemos descrito como un trastorno de la personalidad, que a
nuestro entender explica estos comportamientos tan paradójicos propios de la violencia
doméstica, no siendo sin embargo exclusivo de ésta. Este fenómeno recibe el nombre
de “dependencia emocional”, y a continuación procederemos a describirlo brevemente.
2.- Concepto de dependencia emocional
La dependencia emocional es la necesidad afectiva extrema que una persona

siente hacia otra a lo largo de sus diferentes relaciones de pareja. No obstante, su
carácter crónico no se basa en la sucesión de dichas relaciones sino en la personalidad
de estos sujetos; es decir, el dependiente emocional lo es también cuando no tiene
pareja, aunque esto no sea lo más habitual porque su patología provoca que busque
otra desesperadamente. De hecho, una de sus características es que no soportan la
soledad, algo que veremos más adelante.
Dos aspectos característicos emergen de la definición: en primer lugar, que la

necesidad es excesiva y que por tanto no se reduce a la propia de una relación
amorosa; en segundo lugar, que dicha necesidad es de carácter afectivo y no de otro
tipo (pensemos en el clásico “trastorno de la personalidad por dependencia”, en el que la
indecisión y la sensación de inutilidad o desvalimiento personal es lo que une a la
persona de la cual se depende).
3.- Características de los dependientes emocionales
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Las características que a continuación vamos a enumerar en torno a la
dependencia emocional se dan en los casos que podemos catalogar como patológicos y
estándar. Estas dos matizaciones se deben a que la dependencia emocional es un
continuo que empieza con la normalidad y termina con la patología, por lo tanto existen
diferentes niveles de gravedad. En las dependencias más leves encontraremos sólo
algunas de estas características. Además, la dependencia emocional puede adoptar
diversas formas que alteran sustancialmente a la que estamos definiendo como
“estándar”. Una de estas formas, que describiremos más adelante, explica el
comportamiento del grupo de maltratadores al que hacíamos referencia; mientras que la
“estándar” daría cuenta, entre otras, del proceder de determinadas personas víctimas de
violencia doméstica.
Dividiremos estas características en tres áreas: relaciones interpersonales (con

especial hincapié en las de pareja), autoestima y estado anímico:
1) Relaciones interpersonales:
a) Tendencia a la exclusividad en las relaciones. Esto se da tanto en las relaciones de

pareja como en las amistades de estas personas, sintiéndose más cómodas hablando
con un único amigo que en un grupo numeroso, en el que no se tiene el suministro
afectivo necesario y pueden, paradójicamente, encontrarse más solas. Esta
exclusividad, dentro ya de las relaciones de pareja, da a entender que más que cariño
hay necesidad hacia el otro, implica una cierta falta de construcción personal. Asimismo,
ilustra a la perfección la similitud con otras adicciones, en tanto que dicha exclusividad y
enganche constante hacia la otra persona se produce también en ellas. La adicción se
convierte en el centro de la existencia del individuo y todo lo demás queda al margen,
incluyendo trabajo, familia o amigos. De conservar amistades suelen ser de uno a uno y
para hablar sobre la pareja, que se convierte en el tema favorito de conversación.
b) Necesitan un acceso constante hacia la persona de la cual dependen

emocionalmente. Esto se traduce en un agobio asfixiante hacia ella con continuas
llamadas, mensajes al móvil, aferramiento excesivo, deseo de hacer con ella cualquier
actividad, etc. La motivación de este acceso constante es por un lado la necesidad
emocional y por otro la ansiedad por una posible pérdida del otro.
c) Necesitan excesivamente la aprobación de los demás. De hecho, sondeando en los

antecedentes patológicos de estos pacientes aparecen en muchas ocasiones historia de
trastornos de la alimentación. Esto indica el desequilibrio emocional subyacente, su
autorrechazo y también los deseos de agradar (en el caso de los trastornos alimentarios,
también físicamente) a los demás.
d) Ilusión al principio de una relación o cuando conocen a una persona “interesante”.

Esta ilusión tiene mucho de autoengaño, de la misma forma que cuando se da una
ruptura pueden pensar que por ver de vez en cuando a su pareja no se van a volver a
enganchar a ella, o que si ésta ha prometido dejar de agredirles sistemáticamente creer
que en esta ocasión será cierto.
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e) Subordinación en las relaciones de pareja. Es un medio para preservar la relación a
toda costa, algo que hacen muy bien y que es atrayente para sus parejas por el
suministro narcisista que les proporciona. Las relaciones de pareja de los dependientes
emocionales son marcadamente asimétricas, desequilibradas. Uno de sus componentes
es el que domina claramente en la pareja y el otro (en este caso, el dependiente
emocional) sólo se preocupa de su bienestar, de hacer lo que su pareja desee, de
magnificar y alabar todo lo que hace, de ser el objeto de su desprecio narcisista e
incluso a veces de su rabia, tanto psíquica como física.
f) Idealizan a sus parejas y las escogen con unas características determinadas:

ególatras, con gran seguridad en sí mismas, frías emocionalmente, etc. El narcisismo de
estas personas es la contrapartida de la baja autoestima de los dependientes
emocionales, por eso se produce esta idealización y fascinación.
g) Las relaciones de pareja atenúan su necesidad, pero siguen sin ser felices. De todas
maneras tampoco esperan serlo porque su existencia es una sucesión de desengaños y
no tienen el componente esencial del bienestar: quererse a sí mismos. Este
componente, por otra parte, es fundamental para poder llevar a cabo relaciones de
pareja sanas, equilibradas y mutuamente gratificantes. Esta sensación de tristeza y de
vida torturada se manifiesta con claridad cuando nos damos cuenta de que realmente no
echan de menos el afecto y a veces el respeto que la pareja debería tenerles,
simplemente es algo desconocido para ellos. Esto es algo que resulta difícil de entender
cuando tratamos con estas personas.
h) Pánico ante la ruptura y gran posibilidad de padecer trastornos mentales en caso de

que se produzca. De hecho, uno de los dos motivos principales de consulta de los
dependientes emocionales es el padecimiento de una psicopatología (generalmente, un
episodio depresivo mayor) tras una ruptura. Este sufrimiento se puede producir con una
persona que ha hecho la vida imposible o que incluso ha maltratado al dependiente
emocional. En estos casos, el paciente no deja de recordarnos a un toxicómano en
pleno “síndrome de abstinencia”; es más, son muy frecuentes la negación de dicha
ruptura y los continuos intentos y exhortaciones para reanudar la relación. Es necesario
añadir que esta tormenta emocional amaina milagrosamente cuando aparece otra
persona que cubra las necesidades afectivas del dependiente, y es muy frecuente que la
ruptura se produzca cuando se tiene ya otra relación. Cuando esto se produce, el centro
de la existencia pasa a ser la nueva pareja. La diferencia con personas “normales” es
que éstas suelen guardar un periodo que podríamos calificar como de duelo tras una
ruptura amorosa, período en el que no se tienen muchas ganas de tener a otra persona
porque la anterior todavía ocupa un lugar privilegiado.
i) Tienen un miedo e intolerancia terribles a la soledad, base de su comportamiento ante

las rupturas, de su necesidad de otra persona, del apego y parasitismo que tienen hacia
ella u otras personas, etc. Esta intolerancia a la soledad se debe a que la relación del
dependiente consigo mismo es muy negativa; con otras palabras podemos afirmar que
“no se soportan”.
j) Presentan cierto déficit de habilidades sociales, como falta de asertividad. También

destaca el egoísmo, fruto de la necesidad patológica que tienen hacia otra personas. La
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exclusividad y el agobio que pueden llevar a cabo también hacia amistades denota
precisamente ese egoísmo. Pueden tener a otra persona al teléfono hablando de su
pareja durante mucho rato sin importarles, por ejemplo, que tengan visita o que se
tengan que marchar por cualquier motivo.
2) Autoestima:
a) Autoestima y autoconcepto muy bajos. No esperan ni echan a faltar el cariño de sus

parejas porque tampoco lo sienten hacia sí mismos, y generalmente tampoco lo han
tenido de sus personas más significativas a lo largo de sus vidas. Podemos afirmar sin
temor a equivocarnos que así como el miedo a la soledad es uno de los rasgos
distintivos de los dependientes emocionales, la falta de autoestima es el fundamento de
dicho rasgo. El autoconcepto es también bajo por simple coherencia con la autoestima,
aunque esto en ocasiones no es así en tanto pueden desarrollar habilidades a lo largo
de su vida en las cuales adquieran confianza y seguridad (por ejemplo en el área
laboral).
3) Estado de ánimo y comorbilidad:
b) Manifiestan estar tristes y preocupados. Antes hemos hablado sobre la sensación de

tristeza e infelicidad que planea sobre las vidas de los dependientes emocionales; el
estado de ánimo es por tanto disfórico y con tendencia a las rumiaciones sobre posibles
abandonos, sobre el futuro de la relación, el miedo a la soledad y qué podrían hacer
para mitigarlo, etc. En consecuencia, la sintomatología ansiosa también es relevante.
Las comorbilidades más frecuentes son, por tanto, con trastornos depresivos y ansiosos,
y hay que considerar la posibilidad de antecedentes de trastornos de la alimentación
como la anorexia o la bulimia.
Como síntesis de estas características podemos extraer las que consideramos

básicas para la dependencia emocional, que deben estar presentes necesariamente
para que una persona merezca este diagnóstico. Son las siguientes:
 Miedo e intolerancia a la soledad.

 Historia de relaciones de pareja gravemente desequilibradas, o una única
relación que por su duración ha ocupado la mayor parte de la vida adulta del
sujeto.
 Baja autoestima.
Las causas de la dependencia emocional son lo suficientemente extensas y

complejas como para no profundizar en ellas en este artículo. No obstante, sí podemos
anticipar que, entre otros factores, la mezcla de carencias afectivas tempranas y el
mantenimiento de la vinculación emocional hacia las personas que han resultado
insatisfactorias son las responsables de la génesis de la dependencia.
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4.- La dependencia emocional dominante
Como hemos dicho, la forma estándar de dependencia emocional es la que

acabamos de describir. Esta forma estándar, en sus grados más extremos de gravedad,
es la responsable a nuestro juicio del comportamiento del grupo de personas víctimas de
malos tratos que continúa amando a su pareja. Sin embargo, existen lo que hemos
denominado “formas atípicas” de dependencia emocional, en las que este fenómeno
aparece simultáneamente con otros. Una de estas formas atípicas es la dependencia
dominante, coexistiendo aquí tanto la necesidad afectiva propia de la forma estándar,
como una intensa agresividad hacia la pareja. La ambivalencia resultante es la
responsable del comportamiento peculiar del grupo de maltratadores al que hemos
hecho referencia al comienzo de este artículo.
Los dependientes dominantes se caracterizan, como su propio nombre indica, por

tener relaciones de dominación en lugar de sumisión, sin por ello dejar de sentir
dependencia hacia su pareja. Ya hemos visto en la dependencia emocional normal que
las relaciones de pareja se caracterizaban por la sumisión y la idealización. En el caso
de la dependencia dominante se da simultáneamente con la necesidad afectiva un
sentimiento de hostilidad. Se puede interpretar esta hostilidad como una especie de
venganza por las carencias sufridas, que ciertas personas con una autoestima algo más
sólida se pueden permitir el lujo de mostrar. Estas personas suelen ser varones, lo cual
tiene posiblemente implicaciones tanto biológicas como culturales, en tanto éstos tienen
presiones sociales para adoptar posiciones de fuerza y competitividad, y cierta facilidad
para la desvinculación afectiva hacia los demás.
Estos dependientes dominantes establecen relaciones de pareja desde una

perspectiva superior, de dominio, y utilizan a su pareja para satisfacer sus sentimientos
ambivalentes (la ambivalencia es la presencia simultánea de afectos positivos y
negativos que entran en conflicto). Por un lado atacan, controlan, dominan o incluso
humillan a su pareja. Esto refuerza al mismo tiempo su autoestima porque niegan así su
otro sentimiento fundamental, la dependencia. Pero detrás de esta posición de
superioridad se esconde una profunda necesidad y control del otro, al que quieren
siempre consigo y en exclusividad. En este tipo de dependencias son muy comunes los
celos, incluidos los patológicos, que encubren la necesidad y la posesión que sienten
hacia su pareja. Digamos que con esta actitud de dominio obtienen lo mismo que desea
el dependiente emocional estándar, que es la presencia continua de su pareja, y
además contentan otra tendencia más hostil y dominante, satisfaciendo así su ego y su
rencor hacia las personas.
¿Cómo se sabe que hay una dependencia tras la dominación y la hostilidad?,

porque está claro que muchas veces no es así. Tenemos que sospechar la presencia de
sentimientos de dependencia afectiva cuando a pesar de la hostilidad, la crítica, el
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desprecio o el aparente desinterés, estas personas no rompen la relación, siempre y
cuando no obtengan una gratificación narcisista de ella en forma de recibimiento de
alabanzas o de fascinación por parte de su pareja (si es así, posiblemente ésta sea
dependiente emocional convencional) o que haya un interés personal o material por
medio. Además de esto, observando el tipo de interacción entre ambos o entrevistando
por separado a los componentes de la pareja, nos daremos cuenta de que sea por un
motivo o por otro el dependiente dominante se las ingenia para estar con la otra
persona, a la que supuestamente desprecia, o bien mantiene el contacto con ella. Otro
hecho que nos debe alertar de la presencia de este fenómeno es que estas personas
niegan rotundamente cualquier sentimiento positivo hacia la pareja, cuando se puede
sospechar de ellos como único motivo del mantenimiento de la relación.
Un procedimiento que se puede utilizar para confirmar la presencia de dependencia

emocional larvada en estas personas ambivalentes es proponer un tiempo de
separación o de ausencia de contacto entre la pareja. Si la hostilidad, dominación y
desprecio son “puros” aguantarán perfectamente este periodo, porque realmente no
tienen sentimientos positivos hacia la otra persona; de existir dependencia la llamarán
con cualquier excusa por la necesidad imperiosa que tienen.
Pero sin duda este fenómeno se destapa e incluso se reconoce por el que lo
padece cuando se produce una ruptura. Como es fácil imaginar, las rupturas son
frecuentes en este tipo de relaciones porque la otra persona se cansa de las críticas, de
la hostilidad, del desprecio, de hacer siempre lo que el dominante quiere o de observar
cómo niega tanto para sí mismo como para los demás cualquier sentimiento positivo
hacia ella. Cuando se da la citada ruptura, el dependiente dominante puede reaccionar
exactamente igual que cualquier otro dependiente emocional: entra en una profunda
depresión, suplica a su expareja que se reanude la relación, le promete que cambiará,
reconoce lo mal que se ha portado, etc.
La pareja de estos dependientes se sorprende de que después de la ruptura

muestre que tras la fachada de superioridad, dominación, cinismo, desinterés u
hostilidad, se escondía una profunda necesidad afectiva. Esta sorpresa se acompaña en
la mayoría de los casos de indignación y suele ser un motivo por el que la relación no se
reanuda. Además, está el fundado temor de que al retomar la relación estos
dependientes vuelvan a su anterior pauta de interacción.
Pero tras la ruptura, los dependientes dominantes pueden reaccionar de una forma
bien distinta. Si su tendencia hostil es superior a su necesidad afectiva, en lugar de
implorar reanudar la relación pueden vengarse de la afrenta recibida, que interpretarán
como la confirmación de sus sospechas sobre la falta de sentimientos de su pareja o
sobre presuntas infidelidades de ésta. La idea de posesión absoluta es tan grande que
no podrán siquiera imaginar que la persona que es de su propiedad, según ellos, tiene
ahora “libertad” para hacer lo que desee. El odio por no poder satisfacer su necesidad
reavivará viejas heridas por desengaños interpersonales sufridos durante toda su vida,
con lo que se abren las puertas para un desenlace trágico. La mezcla de necesidad
enfermiza y de odio hacia una misma persona es extremadamente patológica, y causa
sufrimiento tanto en la persona que la padece como sobre todo en el destinatario de
estos sentimientos.
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5.- Conclusiones.
Hemos intentado clarificar el comportamiento de un grupo determinado de personas

víctimas de violencia doméstica y de otro grupo de maltratadores, que no
necesariamente tiene que coincidir en una misma relación. Para ello hemos utilizado un
modelo novedoso que recibe el nombre de “dependencia emocional”, y que en los
trabajos citados al comienzo de este artículo hemos propuesto como un trastorno de la
personalidad. Esperamos que la utilización de dicho modelo aporte algo de luz a
fenómenos como la violencia doméstica que día a día no dejan de desconcertarnos.
[1] Castelló Blasco, J. ANÁLISIS DEL CONCEPTO "DEPENDENCIA

EMOCIONAL". I Congreso Virtual de Psiquiatría 1 de Febrero - 15 de Marzo 2000;
Conferencia 6-CI-A: [52 pantallas]. Disponible en:
http://www.psiquiatria.com/congreso/mesas/mesa6/conferencias/6_ci_a.htm
[2] Castelló Blasco, J. TRATAMIENTO DE LA DEPENDENCIA EMOCIONAL EN

LA MUJER. II Symposium Nacional sobre Adicción en la Mujer.
[3] Castelló Blasco, J. DEPENDENCIA EMOCIONAL: CARACTERÍSTICAS Y

TRATAMIENTO. En prensa.
ITAD Página 166

_____________________________________________________________________________

Profesora: Begoña Villalobos
Módulo: 10. Terapia Familiar y familias multiproblemáticas
Clase: Terapia Familiar y familias multiproblemáticas
EL MATERIAL DE ESTA CLASE SE ENVIARÁ POR E MAIL
ARTÍCULO:
* Rodríguez Martínez, Magdalena: “La familia multiproblemática y el modelo

sistémico”
Bibliografía
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Servicios Sociales ante la Familia Multiproblemática: la experiencia de Ciutat
Vella. Paidos Terapia Familiar
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 COLETTI, M. “Familias Multiproblemáticas: Una contribución Sistémica”.
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Sistémico”.
 NAVARRO MORALES, M.I.,2002.“La Intervención Psicosocial con Familias

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 Película: 1983 “The Outsiders –Rebeldes-“. Francis Ford Coppola

Profesor: Fidel Hernández
Módulo:11. Psicoterapia Transcultural
Clase: Terapia de familia y pareja en Transculturalidad
ARTÍCULO:
“VARIABLES PSICOSOCIALES EN LOS PROCESOS EMOCIONALES Y SALUD

EN LOS INMIGRANTES”
AUTOR: Fidel Hernández
SE ENVIARÁ POR E MAIL
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Fecha: 1 de Julio de 2009

Profesor: Eduardo Brik
Módulo: 12. Ética y Terapia Familiar
Clase: Ética y Terapia Familiar
ESTE MATERIAL SE ENTREGARÁ CON ANTELACIÓN
ITAD Página 170

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Masternivelii 2 Parte 2008 2009

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Master en “Terapia Familiar Sistémica” – Nivel II

MÁSTER EN TERAPIA FAMILIAR

Instituto avalado por EFTA (European Family Therapy Association)

Fecha: 7 de Enero de 2009

NI CONTIGO NI SIN TI PUEDO VIVIR. TERAPIA TRIGENERACIONAL PARA LAS

Dr. Alfredo Canevaro (**)

(**) Primer Presidente de la Sociedad Argentina de Terapia Familiar

El presente articulo estudia la formación de la pareja y las vicisitudes de los miembros

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Fecha: 14 de Enero de 2009

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 17:30 – 19:00 Presentación: El significado de la infidelidad en nuestra cultura.

 El significado de la infidelidad en nuestra cultura.

 Genéricamente (roles de género)

 Tipos de Infidelidad: (Clasificación de Frank S. Pittman)

1. Infidelidades ocasionales e infrecuentes (Aventura ocasional)

2. Infidelidades estructurales (Abiertas y hostiles de batalla conyugal)

3. Infidelidades evolutivas (Infidelidad habitual: flirteos, no creen en la

 Revelación y ocultamiento de la infidelidad en Terapia de Pareja.

PRÁCTICA: Vídeo: 1ª entrevista con Emilio y Pilar

Planteamiento: Diferencias de género en el planteamiento de la infidelidad.

Fecha: 21 de Enero de 2009

Primera clave: sobre el objeto clínico