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Actualización

Pediatría
VENTILACIÓNADENOPATÍA
MECÁNICA NEONATAL
CERVICALpág.
pág.8187 VENTILACIÓN
FIEBRE DE ORIGEN
MECÁNICA
DESCONOCIDO
NO INVASIVA
pág.
pág.16
205

Puntos clave
La fiebre
displasia sin foco
Síndrome febril sin foco en pediatría
es
broncopulmonar
un apasionante
reto
(DBP) diagnóstico
es una dificultad
al que se
Francisco José Sanza, José Tomás Ramosb y Francisco José Pelayoa
a
Unidad de Infectología Infantil. Hospital Infanta Elena. Valdemoro. Madrid. España.
enfrenta
respiratoria
un pediatra
crónicade deforma b
Servicio de Pediatría. Hospital Universitario de Getafe. Getafe. Madrid. España
habitual.
origen multifactorial, que
paco-esther@adslmail.es; jtramos.hugf@salud.madrid.org; franmarpb@msn.com
es más frecuente cuanto
Las
menorescalas
es laindicadoras
edad
de
gestacional
gravedad al nacer.
han mostrado ser una La fiebre es, sin duda, la causa más frecuente que 1) al torrente sanguíneo, que a su vez estimulan
herramienta
Los factores
útil, pero
de noriesgo
esencial,
son en
antecedentes
el manejo del de
requiere atención médica en niños. Se considera la síntesis de prostaglandina E2 (pirógeno endó-
síndrome
corioamnionitis,
febril sinventilación
foco. que hasta la cuarta parte de visitas a la urgencia geno), lo que conduce a la pérdida de regulación
mecánica (VM) (volutrauma infantil1 lo es por este motivo. En gran parte de del núcleo preóptico hipotalámico responsable
No
y atelectrauma),
hay prueba de las ocasiones se obtiene una causa identificable del del control de la temperatura del individuo.
laboratorio
ductus arterioso
definitoria de aumento de temperatura, o bien éste obedece a
infección
persistente,grave.fluidoterapia
Diferentes
parámetros
excesiva e infección
analíticos
circunstancias banales o autorresolutivas, pero en
acumulados
nosocomial.orientarán a una un 20% de las veces2 no es posible encontrar el fo- Definiciones
mejor aproximación inicial.
Estas lesiones inducen
co por el que se presenta dicho síntoma. Hay una
gran discusión acerca del manejo de esta especial
específicas.
En
en la
el era
pulmón
universal
una detención
de vacunación
inmaduro
frente ay una
situación en el niño pequeño, y durante décadas Abordaje inicial
Haemophilus
alteración delinfluenzae
desarrollo B
no se ha alcanzado un acuerdo común. Todavía
y
alveolar
serotiposy vascular.
invasivos por hoy persisten enormes controversias3 a la hora de En primer lugar, se establecerán determina-
Streptococcus pneumoniae, solicitud de exploraciones complementarias, uso dos conceptos comúnmente aceptados para
ha disminuido
Es importanteenormemente
precisar de antibióticos o ingresos hospitalarios hasta me- realizar un adecuado desarrollo del tema.
la
el incidencia
diagnóstico de ybacteriemia
el grado de joría clínica u obtención de resultados de analítica.
oculta,
afectación
siendo (leve,
la infección
moderada
urinaria
o grave)laconcausa losbacteriana
criterios
El mayor desafío para el pediatra será encontrar – Fiebre4-7. Temperatura superior a 38 ºC me-
más
de consenso
frecuente actuales.
de fiebre sin el equilibrio entre la minimización de riesgos y la dida en área rectal7, que es la que semeja más
foco en menores de 1 año. utilización excesiva de estrategias diagnosticotera- la temperatura real del núcleo hipotalámico.
El conjunto péuticas a la hora de tomar decisiones. – Hipertermia. Aumento de temperatura en
Se
de debe
esteroides
prestar ausencia de cambios en termorregulación,
prenatales,
atención a menores
controlar
bien por aumento de producción de calor
de
estrictamente
3 meses porlasu pobreza
sintomática,
oxigenoterapia, más disminuir
aún en Fisiopatología4 (feocromocitoma) o como déficit en la elimi-
el
la grupo
duración
neonatal,
y el impacto
que de nación (golpe de calor).
se
la VM,
considera
cafeína el de
paramayor
facilitar La fiebre es un fenómeno adaptativo de los ver- – Hiperpirexia. Elevación de temperatura por
riesgo
extubación
para desarrollar
y vitamina A tebrados que forma parte de la fase aguda de la encima de 41 ºC. Cuando alcanza cifras cer-
complicaciones.
parenteral son medidas
preventivas con eficacia
respuesta inmune. Consiste en la elevación de la canas a 42 ºC se producen cambios en la
probada.
La administración de temperatura corporal de 1 a 4º Celsius por enci- síntesis proteica, permeabilidad vascular y pH
ceftriaxona parenteral, ma de la basal. El mecanismo íntimo obedece a intracelular que provocan despolarización de
alta aLadomicilio
DBP y revaluación una disregulación del termostato interno ubicado miocitos cardíacos y neuronas, lo que pone en
en
establecida
24 h es una requiere
práctica cada en el hipotálamo que pone en marcha los pro- serio peligro la vida del individuo.
vez
tratamiento
menos empleada
sintomático en la
rutina
(cardiorrespiratorio,
diaria.
cesos habituales de conservación de calor, tanto – Fiebre sin foco. Fiebre de menos de 3 días8 en
nutricional, restricción conductuales (reducción de superficie expuesta, la que no se encuentra causa que la justifique.
hídrica) y, antes del alta, búsqueda de ambiente cálido) como fisicoquími- – Bacteriemia oculta (BO). Presencia de bac-
vacunas y profilaxis cos (disminución de la sudoración, redistribución terias en sangre del individuo etiquetado de
contra la infección viral, del flujo sanguíneo desde piel a zonas profundas). fiebre sin foco pero con cuadro clínico sin
apoyo a la familia y
plan de seguimiento
El punto de inicio de esta sucesión de procesos apariencia séptica.
multidisciplinario. coordinados es la estimulación de las células – Infección bacteriana grave (IBG). Diagnóstico
del sistema mononuclear fagocítico por agentes confirmado de bacteriemia, sepsis, meningitis,
infecciosos o no (pirógeno exógeno) que liberan neumonía, artritis, celulitis bacteriana, infec-
citocinas (fundamentalmente interleucina [IL] ción urinaria grave o enterocolitis invasiva.

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Síndrome febril sin foco en pediatría
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Dado que la fiebre es una molestia para el niño y solicitar siempre en lactantes muestra para cultivo
un motivo de angustia para los padres o familiares obtenida por procedimientos estériles. Lectura rápida
que piensan que el niño sanará cuando desaparez- Abundando en el estudio etiológico es funda-
ca la elevación térmica, el profesional sanitario se mental no olvidar que, en cualquier caso y a cual-
encuentra ante una situación crucial magnificada quier edad, las infecciones virales constituyen el
tanto por factores cientificotécnicos —principio grueso9,12,13 de las fiebres infantiles y que los tests
de beneficiencia para el paciente, evitar conductas rápidos disponibles para determinados agentes
agresivas o ineficientes—, como por presiones específicos (virus sincitial, influenza, adenovirus)
sociocultares —mitos que impregnan la sabiduría resultan de gran utilidad en niños de corta edad
Introducción
popular sobre el daño que causaría la fiebre man- donde la pobreza sintomática es la norma. No
tenida, errores conceptuales que sobre el sínto- obstante, estudios recientes16,17 revelan coinfec- El síndrome febril sin
ma fiebre persisten instalados en nuestro tiempo ción bacteriana hasta en el 5% de ocasiones. foco en menores de 3
y entorno, “fiebrefobia” por parte de padres9 y En último término, y pese a los condicionan- años continúa siendo
en nuestro tiempo uno
familiares—. A ello se suma la posibilidad de tes descritos, insistiremos en la necesidad de
de los grandes “caballos
temperatura normal a la llegada del niño al lugar afrontar la fiebre sin foco en niños menores de batalla” a los que la
de atención médica, bien por uso de antipiréticos de 3 años inspirando nuestro proceder en los pediatría debe responder
con anterioridad, bien por medición inadecuada pilares de la semiología clínica, esto es, anam- de forma unánime y
en domicilio10. Toda esta constelación de variables nesis adecuada, exploración física minuciosa y eficaz.
La mayoría de las
lleva a los pediatras a sobredimensionar en no po- recogida de datos orientada que consigan “en-
veces la fiebre sin
cas ocasiones el comienzo de actuación asistencial, focar” convenientemente el origen del proceso foco será un proceso
no sólo para aliviar al niño sino también por mo- y eviten la realización de pruebas analíticas febril mal enfocado,
tivos medicolegales11 si se pasa por alto una BO o costosas, innecesarias o agresivas5,18. por ello, la anamnesis
IBG diagnosticadas posteriormente. dirigida, la búsqueda
de antecedentes
detallada, la exploración
Criterios de riesgo. física minuciosa y la
Consideraciones Escalas de gravedad aproximación clínica
epidemiológicas. juiciosa serán las que
conducirán a su oportuna
Microbiología Aunque la mayor parte de los cuadros febriles resolución.
en niños pequeños se deben a infección vi- No obstante, en algunas
Hay multitud de microorganismos causantes ral autolimitada habitualmente banal, el gran ocasiones, sobre todo en
de infección febril oculta12. Su distribución va- interrogante4,5 para el clínico será identificar niños muy pequeños en
ría según la epoca del año y la edad del niño. las situaciones19, por infrecuentes que sean, en los que la sintomatología
es escasa, deberemos
En menores de 1 mes: Streptococcus agalactiae y las que, a pesar de una detenida exploración
extremar las cautelas
enterobacterias , principalmente Escherichia coli, fisica no se objetiven signos localizadores y nos y contemplar todos los
son responsables de la mayoría de infecciones. encontremos ante una infección “escondida”, factores implicados
Otros gérmenes con riesgo vital son Listeria incluso con aparente buen estado general12,19. (demográficos,
monocytogenes y virus (entero y herpesvirus13). Por este motivo, desde hace más de 20 años, se epidemiológicos, etc.)
en el proceso a fin de
Bacterias típicas de otros grupos de edad son han realizado numerosos estudios con el fin de
solicitar las mínimas y
testimoniales en la infección neonatal. catalogar los factores, clínicos o analíticos, asocia- menos agresivas pruebas
En niños de 1 a 3 meses: Streptococcus pneumo- dos a IBG para reconocer el grupo de pacientes complementarias que,
niae, Neisseria meningitidis y Haemophilus spp. con mayor riesgo de presentarla. Se diseñaron a su vez, ofrezcan la
han venido representando la práctica totalidad diversas escalas con puntuación de gravedad o máxima rentabilidad
diagnóstica.
de los casos de BO. E. coli y otros gramnega- criterios de graduación de riesgo de enfermedad
tivos entéricos son específicos de infección uri- amenazante que se describen a continuación.
naria febril en este subconjunto de pacientes.
En lactantes mayores y niños pequeños (3 meses – Criterios de Rochester20. Primer estudio de re-
a 3 años), los agentes infecciosos del grupo ante- levancia con carácter predictivo de BO/IBG.
rior + Salmonella spp. copan la mayor parte del Aplicable a individuos menores de 2 meses.
porcentaje de BO, sin olvidar que la infección de Incluye síntomas clínicos y parámetros de labo-
tracto urinario (ITU) en menores de 1 año apare- ratorio (tabla 1). Pertenecerían al grupo de bajo
ce hasta en un 8% de las fiebres sin causa aparen- riesgo los niños previamente sanos sin evidencia
te, tasa que se eleva en determinados grupos4,14, de infección en diferentes órganos y aparatos, y
alcanzando un 16% en mujeres de raza blanca14 con analítica sanguínea compatible con la nor-
o niños no circuncidados4,5. Para añadir más con- malidad. Trabajos posteriores llevados a cabo
fusión, conociendo la extrema facilidad de con- para validar21-23 dichos criterios han mostrado
taminación accidental en la recogida de muestra valores predictivos negativos cercanos al 100%21,
por métodos tradicionales y que hasta un 20% de algo inferiores en niños menores de 30 días22,23.
urocultivos de orina positivos5,15,16 presenta sedi- – Criterios de Philadelphia24 y Boston25. Discreta
mento normal, convendremos en la necesidad de modificación de la escala anterior, incluyendo la

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Tabla 1. Criterios de bajo riesgo de enfermedad Tabla 2. Criterios de bajo riesgo para presentar
infecciosa grave en lactantes de hasta 60 días de infección potencialmente grave en niños febriles
Lectura rápida edad con fiebre menores de 3 años de edad

Criterios de Rochester20. Bajo riesgo de Criterios de bajo riesgo de infección


infección bacteriana grave bacteriana grave26

• El niño tiene buen aspecto • Buen aspecto general

• El niño ha estado previamente sano • Previamente sano


Aproximación diagnóstica
Nacido a término (> 37 semanas de Nacido a término (> 37 semanas de
Durante el período 1980- gestación) gestación)
1997 se elaboraron No recibió tratamiento antibiótico en No recibió terapia antimicrobiana
diferentes criterios de el período perinatal en el período perinatal
puntuación de gravedad No recibió tratamiento para No recibió tratamiento para
ideados para menores hiperbilirrubinemia no explicada hiperbilirrubinemia de origen no
de 2-3 meses basados No recibe ni recibió tratamiento claro
en signos clínicos y antibiótico No recibió terapia antimicrobiana
valoraciones cualitativas o No haber estado previamente previa
semicuantitativas. Aunque hospitalizado No hay antecedentes de
resultan de cierta utilidad No tiene enfermedad crónica o de hospitalización
en el manejo decisorio base No estuvo hospitalizado más que la
inicial, ninguna de estas No estuvo hospitalizado más tiempo madre
escalas ha presentado una que la madre No tiene evidencia de infecciones
validación significativa.
• Sin evidencia de infección de piel, focales (piel, tejidos blandos, otitis)
tejidos blandos, articulación u oído
Los parámetros analíticos: • Resultados de laboratorio
hematimetría, reactantes, • Valores de laboratorio
tests rápidos de laboratorio Recuento de leucocitos de 5.000-
aportan datos de interés Recuento glóbulos blancos de 5.000- 15.000/µl
para la toma de posición 15.000/µl Recuento absoluto de bandas
pero no sustituyen en Recuento absoluto de formas < 1.500/µl
sensibilidad y especificidad inmaduras < 1.500/µl < 10 leucocitos/campo en
a los cultivos selectivos Sedimento de orina con menos de microscopia y orina con tinción
de muestras biológicas 10 leucocitos/campo gramnegativa
cuyo tiempo de espera Si hay diarrea, menos de 5 < 5 leucocitos/campo en examen de
no permite retrasar las leucocitos/campo en extendido fecal materia fecal si tiene diarrea
decisiones terapéuticas,
de ahí la dificultad de
abordaje.

realización de análisis de líquido cefalorraquídeo – Escala YIOS29 (Young Infant Observation Sca-
(LCR) y considerando leucocitosis por encima de le). Adaptación de la puntuación anterior para
20.000/µl. Diferencian entre sí por la aplicabilidad menores de 2 meses que únicamente valora respi-
(1-3 meses y menores de 60 días, respectivamen- ración, perfusión y respuesta social (tabla 4).
te) y el uso de antibioticoterapia posterior (siem-
pre en el caso de utilizar el modelo Boston).
– Criterios de Baraff26. Célebre trabajo de 1993 Pruebas de laboratorio
que estratifica en categorías por edad y riesgo. La
valoración de éste es similar al Rochester, inclu- Leucocitos: total y diferencial
yendo además la realización de punción lumbar Aceptando de entrada que la leucocitosis
(PL) que resulte normal y la ausencia de aspec- acompaña casi invariablemente a la bacterie-
to séptico (alteraciones del color, de perfusión y mia, el valor más rentable lo da el recuento
neurológicas) como pilar básico para establecer la absoluto de neutrófilos como células blancas
baja probabilidad de IBG (tabla 2). Metaanálisis específicas y, aún más, el porcentaje de formas
realizados por el mismo autor en menores de 3 jóvenes (neutrófilos “en banda” o cayados).
meses27 mostraron una tasa de infección invasiva < Para algunos autores la ratio neutrófilos inma-
2% en los que cumplían criterios de bajo riesgo. duros/neutrófilos totales > 0,2 es un excelente
– Escala de Yale28. Evaluación de diferentes indicador de BO30.
signos clínicos (llanto, respuesta a estímulos,
color, hidratación, estado neurológico y socia- Reactantes de fase aguda
bilidad) en el niño febril sin apariencia séptica
otorgando puntuación subjetiva de 1, 3 o 5 a – Velocidad de eritrosedimentación. Ha mostra-
discreción del observador (tabla 3). Puntua- do escaso valor predictivo en la infección.
ciones mayores de 16 asociarían alta sospecha – Proteína C reactiva (PCR) 31-33. Algunos
de enfermedad invasiva. autores31,32 avalan su validez, para otros no

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Tabla 3. Escala de puntuación de riesgo de enfermedad invasiva para niños de hasta 36 meses de edad con fiebre

Escala de observacion de Yale28 Lectura rápida


Ítem de 1 punto: normal 3 puntos: deterioro 5 puntos: deterioro severo
observación moderado
Calidad del llanto Fuerte con tono normal Sollozante o Débil o lamento o
o contento, no llora quejumbroso agudo
Reacción al estímulo Llora y luego para o Llora y deja de llorar Llora continuamente o
materno o paterno contento y no llora sucesivamente responde difícilmente
En el mundo occidental,
Alerta Si está despierto Ojos brevemente Cae en sueño o no donde la gran mayoría
permanece despierto cerrados y despierta quiere despertar de la población infantil
o si está durmiendo y o despierta con está inmunizada frente a
es estimulado despierta estimulación prolongada gérmenes potencialmente
rápido letales (meningococo C,
Color Rosado Extremidades pálidas o Pálido o cianótico o neumococo, H. influenzae),
acrocianosis moteado o ceniciento la tasa de infección
bacteriana grave o
Hidratación Piel normal, ojos Piel y ojos normales, Piel pastosa o con bacteriemia oculta que
normales y mucosas boca ligeramente seca pliegue, mucosas secas se manifiesta como fiebre
húmedas y/u ojos hundidos exclusiva ha disminuido
Respuesta a Se ríe o se pone alerta Leve sonrisa o leve No se ríe, facies ansiosa, notoriamente.
estímulo social (< 2 meses) alerta (< 2 meses) embotada, sin expresión
(hablarle, sonrisa) Los virus y la infección
o no se pone alerta
urinaria silente en
Puntuación: <10, baja probabilidad de infección grave; > 16, alto riesgo de enfermedad menores de 1 año
invasiva. Sensibilidad 77%, especificidad 88%, valor predictivo positivo 56%. han reemplazado el
espacio porcentual que
previamente ocupaban
los microorganismos
Tabla 4. Escala de valoración de riesgo para
resulta más rentable que el recuento absoluto para los que ya existe
lactantes de menos de 3 meses de vida con fiebre vacuna comercializada y
de neutrófilos33. Cifras > 50 mg/l son indica-
ampliamente difundida.
tivas, pero si superan 70 mg/l serán altamente
predictivas de infección invasiva34. Escala de observación del lactante
– Procalcitonina (PCT)35-39. Se ha convertido en de corta edad (YIOS)29
el marcador más fiable a la hora de diferenciar • Actitud
entre IBG e infección viral o bacteriana leve
Sonríe o no está irritable (1)
en menores de 3 años. Valores > 2 ng/ml in-
Irritable pero consolable (3)
crementan 4 veces el riesgo de presentar enfer- Irritable no consolable (5)
medad grave35. Usada de forma exclusiva arro-
ja porcentajes de sensibilidad y especificidad • Estado/esfuerzo respiratorio
mayores del 90%36 en estudios multicéntricos, No hay deficiencia y está vigoroso (1)
pero el rendimiento aumenta de forma notable Deterioro leve-moderado (taquipnea,
al analizarlo conjuntamente con PCR4,37,38. retracciones, ronquidos) (3)
Dificultad respiratoria o esfuerzo
– Citocinas. Sólo IL-638,39 se ha estudiado de
inadecuado (apnea, insuficiencia
forma reglada, y aunque aisladamente alcan- respiratoria) (5)
za el 98%39 de especificidad comparada con
otros reactantes no llega al valor predictivo de • Perfusion periférica
PCR, PCT o ambas juntas38. Extremidades de color rosa y con
– Novedosos. Estudios recientes con los recep- temperatura normal (1)
tores de complemento40 de C1 (CD35) y C3 Extremidades frías, moteadas (3)
Niño pálido y/o en estado de shock (5)
(CD11b) en membrana de neutrófilos revelan
una futura utilidad en la distinción entre in- Puntuación = 7; sensibilidad y
fección bacteriana y viral. Comparado con los especificidad: 75% y valor predictivo
parámetros clásicos, parece ser el que más se negativo: 96% para descartar
infecciones bacterianas graves.
eleva y más precozmente lo hace9.

Sedimento de orina
Conocida la alta prevalencia de ITU4 en lac- Radiografía de tórax
tantes febriles menores de 1 año, la tira reac- La neumonía en menores de 36 meses se acom-
tiva se convierte en un excelente método de paña de cortejo sintomático respiratorio que la
detección precoz8,14, aunque el patrón oro hace predecible. No obstante, un estudio de-
continúe siendo, como ya se ha mencionado, muestra que la presencia de foco neumónico apa-
el urocultivo con recogida estéril15. rece en el 25% de las ocasiones en niños de hasta

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3 años con fiebre > 39 ºC de más de 3 días sin elevada5,43 podría reservarse a niños con aspecto
Lectura rápida motivo justificado y leucocitosis > 20.000/µl41. tóxico o alteraciones analíticas sanguíneas muy
sugerentes, sabiendo no obstante que la menin-
gitis podría estar presente hasta en el 0,4%46 de
Aproximación niños de esta edad con criterios de bajo riesgo.
diagnóstica según edad La presencia de tos, disnea o cianosis conlle-
vará la petición de placa de tórax y la detec-
ción rápida de antígenos de virus respiratorios
Tradicionalmente, los menores de 36 meses con característicos en esta época de la vida.
Aun así no deberíamos
olvidar que la bacteriemia
fiebre sin foco se han estraficado en subgrupos – Lactantes mayores y niños pequeños (de 3 a 36
oculta y su posterior distintos que requerirán diferentes evaluaciones meses de vida). El panel microbiológico descrito
traducción en infección iniciales. Esta clasificación, presumiblemente ar- en el punto consideraciones epidemiológicas
generalizada siguen bitraria se debe a 2 fenómenos relacionados con ha presentado un sensible cambio con el inicio
estando presentes y, la edad: la función inmunológica, tanto menor del nuevo milenio merced a la introducción
si bien su porcentaje
ha descendido de
cuanto más joven es el individuo, y la semiología progresiva de vacuna neumocócica conjugada
forma acusada, no ha clínica, habitualmente inespecífica. heptavalente47,48 (VNC7) contra serotipos res-
desaparecido en su ponsables de enfermedad invasiva, consiguiendo
totalidad, lo que justifica – Neonatos (conceptualmente, niños de 0 a 28 tasas de descenso de infección neumocócica del
continuar en estado de días de vida). Cuando presentan fiebre, el riesgo 65-80%5, lo que unido al hecho de una mayor
alerta permanente ante el
niño con fiebre elevada. global de IBG asciende al 12%42, los gérmenes facilidad exploratoria se traduce en una enorme
habituales se recogen en el apartado de micro- reducción de solicitud de exámenes comple-
biología. Los virus, patógenos frecuentes en este mentarios. Tan sólo en situaciones con criterios
grupo etario, poseen una mayor capacidad para de gravedad o signos sugerentes de IBG se hará
asociar meningitis5,13, aunque la posibilidad de así. La mayor parte de cuadros clínicos serán
generar secuelas está francamente disminuida en fácilmente identificables; sin embargo, algunas
Europa occidental debido a la mayoritaria inci- infecciones ocultas (ITU en < 1 año, BO, neu-
dencia de infección por enterovirus. En las reco- monías) deben ser razonablemente descartadas.
mendaciones norteamericanas la mayor presencia Es en esta clase de pacientes donde la analítica
de virus herpes en infecciones neonatales obliga a de sangre ofrece una mayor rentabilidad predic-
una estrategia de actuación más agresiva. tiva: la neutrofilia con reactantes aumentados
Esta peculiar forma de evolucionar supone la serán buenos marcadores de BO. Teniendo en
necesidad ineludible de solicitar pruebas comple- cuenta el gran descenso de la tasa de bacteriemias
mentarias numerosas y, ocasionalmente, cruentas, atribuibles a gérmenes típicos y conociendo que
ya que la obtención de líquido cefalorraquídeo meningococo y Salmonella son más sintomáticos
(LCR) resulta inexcusable43, junto a la muestra es bastante probable que los niños febriles con
de sangre y orina estéril para analítica y cultivo. pauta VNC7 finalizada y buen aspecto no sean
La radiografía de tórax y el estudio de heces sometidos a exploraciones complementarias48.
tendrán sentido si aparecen síntomas específicos
respiratorios o digestivos.
– Lactantes pequeños (de 28 a 90 días). Hasta la Tratamiento
década de los noventa los gérmenes habituales
fueron neumococo, Haemophilus y meningococo, Generalidades
y el riesgo de bacteriemia oculta era del 1-2%44,45. La decisión de tratar o no la fiebre continúa sien-
Tras la implantación de vacunación universal con- do tema de discusión. Reconociendo el beneficio
tra H. influenzae B45 este germen ha desaparecido del descenso de temperatura para reconfortar al
prácticamente en todas las clasificaciones etioló- niño y tranquilizar a los padres10, es preciso acla-
gicas de sepsis en este grupo de niños. Por otra rar que no hay estudios suficientes que establez-
parte, Streptococcus beta-hemolítico del grupo B, can una correlación directa entre la respuesta a los
frecuente en neonatos, está adquiriendo un papel antitérmicos y la causa potencial de la fiebre, con-
emergente como causante de sepsis neonatal de traviniendo la creencia popular de que la fiebre
inicio diferido (desde 1 hasta los 3 meses de edad), que desciende lentamente se debe a una infección
que clínicamente cursa con meningismo o celulitis más grave. Sin embargo, es importante incidir
cutánea. Su presentación tardía nos hace incluirla que en niños muy pequeños la persistencia de fie-
en ésta y no en la anterior categoría. bre elevada a pesar de su tratamiento sintomático
En la primera evaluación será obligado recoger presenta una discreta asociación estadística con el
muestras de sangre para hemograma, cultivo y riesgo de bacteriemia en algunos trabajos49.
medición de reactantes en los niños con altas
puntuaciones en escala de gravedad o criterios Antipiréticos
de alto riesgo. La punción lumbar (PL), aún Los antipiréticos más empleados en el arsenal
recomendada en todos los pacientes con fiebre terapéutico por vía oral4 son paracetamol, a dosis

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de 15 mg/kg/dosis hasta cada 4 h, e ibuprofeno, El uso de ceftriaxona intramuscular profiláctica


a 10 mg/kg/dosis con un máximo de 30-40 mg/ a dosis de 50 mg/kg y evaluación posterior en Lectura rápida
kg/día. Como alternativa, y por vía rectal, se 24 h concediendo alta tras la inspección en ur-
dispone de paracetamol en 2 únicas presentacio- gencias es una tema cuya controversia persiste
nes de 150 y 300 mg y metamizol magnésico a desde hace décadas. Hace casi 20 años niños
dosis de 500 mg, productos que hay que utilizar con criterios de Boston25 (v. apartado “Escalas
cuando no hay posibilidad para vía oral y se de gravedad”) de bajo riesgo (menos de 20.000
pretende evitar o no se puede tener acceso a la leucocitos/µl, análisis de orina y LCR normales)
administración parenteral. recibían 1 dosis de dicho fármaco y eran dados
Los pacientes febriles
El análisis de eficacia comparada y la conve- de alta con el compromiso de visita revaluado- a los que un pediatra
niencia de alternancia entre unas u otras sus- ra. La versión “conservadora” de esta óptica la atenderá se subdividen,
tancias escapa del objeto de este artículo. presentaron los criterios de Philadelphia de bajo de forma teórica, en 3
riesgo24, similares a los de Boston excepto en la categorías virtuales:
Actitud terapéutica: conducta que se debe seguir consideración de glóbulos blancos (< 15.000/µl); a) neonatos (0-28 días);
b) lactantes pequeños
Seguiremos empleando el modelo estratificado. en este caso los pacientes volvían a su domicilio (1-3 meses), y
sin prescripción de antibiótico alguno. c) lactantes extendidos
Neonatos. Clásicamente se ha dado por sentado Hoy en día, este proceder resulta altamente infre- (3-36 meses). Esta,
que el menor de 28 días con fiebre precisará cuente debido, en gran medida, al enorme des- aparentemente caprichosa,
ingreso hospitalario, independientemente del censo de la IBG por H. influenzae B desde la in- clasificación obedece
a criterios clínicos y
origen del aumento térmico y de la cuantificación troducción de la vacuna45. Como norma general, epidemiológicos, ya que
del riesgo según la escalas anteriormente explica- y a pesar de criterios cuantitativos de bajo riesgo, las consideraciones
das. Se investigará el posible proceso séptico (re- una actitud de minimización de riesgos recomen- específicas según edad
pertorio completo de exploraciones complemen- dada50 consistiría en realizar estudio completo de ayudan a la realización
tarias incluyendo PL) y recibirá antibioticoterapia sepis, excepto punción lumbar, e ingresar para de recomendaciones
distintas y diferencias
empírica26 con ampicilina (para cubrir posibilidad observación en hospital sin antibioticoterapia. En sutiles en los algoritmos
de Listeria) más gentamicina o cefotaxima de- caso de valoración de muy bajo riesgo en función de decisión comúnmente
pendiendo de la edad, la sospecha etiológica y la de datos clinicoanalíticos, la “arriesgada” decisión aceptados, más aún, las
ecología geográfica (fig. 1). En caso de presun- de no ingreso sólo se tomará si se cumple cada bacterias responsables
ción de infección meníngea por herpesvirus se una de las siguientes premisas5,8: comprensión del y el comportamiento
al enfermar varían de
postula el uso precoz de aciclovir. proceso por parte de padres o cuidadores; disponi- forma sustancial en
En los últimos tiempos se está evaluando de for- bilidad en vivienda de termómetro para toma de los 3 subgrupos antes
ma insistente la posibilidad de aplicar criterio de temperatura; teléfono para solicitud de informa- mencionados.
ingreso obligado sólo a niños menores de 7 días, ción; automóvil o medio de transporte sencillo, y
individualizando el riesgo en mayores de esta edad cercanía relativa a un centro hospitalario.
según las escalas cuantitativas disponibles y reser-
vando la admisión en hospital para aquellos con Niños de 3 meses a 3 años (fig. 2). Se tomará mues-
aspecto séptico inicial5,43 y criterios de riesgo pre- tra sanguínea en niños con fiebre > 39 ºC, mal
sentes. Se añade un nuevo escenario de debate pa- estado general o inmunización VCN7 incom-
ra aquellos a quienes se envía a domicilio desde el pleta. Se solicitará recogida de orina por mé-
departamento de urgencias, ya que algunas guías todo aséptico para sedimento y urocultivo en
de actuación27,43 recomiendan la administración individuos seleccionados. El estudio de LCR
de antibioticoterapia en todo menor de 1 mes al quedará confinado a casos con clínica sugerente
que se haya realizado PL por el riesgo de infección y/o pacientes no vacunados contra meningococo
tras manipulación del canal vertebral. C. La radiografía de tórax51 se realizará en fun-
ción de las alteraciones respiratorias presentadas,
Lactantes pequeños (fig. 1). En niños de 1 a 2 fiebre prolongada o leucocitosis manifiesta41,50,51.
meses, teniendo en cuenta el escaso valor predic- El ingreso en hospital y los antibióticos que se
tivo para meningitis que los estudios sanguíneos deban utilizar dependerán de la sintomatología
ofrecen, se determinará estudio de sepsis en to- evidenciada y los resultados de las pruebas com-
da su amplitud contemplando el análisis LCR plementarias, aunque cefalosporinas de segunda-
entre las peticiones5. Para pacientes de 60 a 90 tercera generación son los fármacos empleados
días con buen estado general inicialmente bas- con mayor asiduidad. En multitud de casos, no se
tará con recogida de muestras de sangre y orina requerirá hospitalización y el paciente será dado
para análisis básico y cultivo. En pacientes con de alta sin prescripción antibiótica y seguido de
signos indicadores de riesgo y, en virtud de los forma ambulatoria, aunque ocasionalmente, si
resultados analíticos, se decidirá la pertinencia de las pruebas complementarias dejan un mínimo
realizar PL. El antibiótico de elección dependerá resquicio al riesgo de bacteriemia (leucocitosis >
de la infección sospechada, oculta o no, aunque 15.000, PCR elevada y fiebre > 39 ºC) la utili-
cefalosporinas como cefotaxima y ceftriaxona son zación de amoxicilina a altas dosis puede ser una
los de empleo más habitual. opción perfectamente plausible5,43.

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Síndrome febril sin foco en pediatría
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Por último, resulta de interés advertir que este la vacuna están provocando en la etiología de
Lectura rápida paisaje aparentemente sosegado que se plan- la enfermedad invasiva5. Por ello, aunque el
tea en infantes jóvenes se ve favorecido por el ingreso hospitalario no figura en el manejo
hecho de que un elevado porcentaje de BO habitual de muchos de estos niños, incluso en
neumocócicas se resuelven espontáneamente44; infección confirmada (neumonía o ITU pue-
pero, a su vez, queda empañado por el hecho den tratarse ambulatoriamente) no se debe caer
concomitante del fenómeno de “reemplazo en la imprudencia de considerar que nos en-
ecológico” que los subtipos no incluidos en contramos cercanos al riesgo cero, lo que hará
Abundando en esta
circunstancia, se reconoce
tanto mayor riesgo de
complicaciones graves Lactante 0-3 meses
cuanto menor es la edad con temperatura > 38 oC
del individuo. Por ello,
el subconjunto neonatal,
y, dentro de éste, los
pacientes de 0 a 7 días < 28 días o Sí 1. Cultivo de sangre
serán el grupo diana en aspecto séptico 2. Análisis rápido de orina
el que las múltiples y (tira reactiva, sistemático)
variadas exploraciones 3. Urocultivo
complementarias estén No
4. Análisis y cultivo de LCR
justificadas “de facto”. 5. Radiografía de tórax y estudio de
CRITERIOS DE Sí
heces si se considera indicado
Los serotipos no ALTO RIESGO
6. Leucocitos, fórmula y recuento
incluidos en la vacuna
7. Considerar estudios de VHS
antineumocócica No 8. Antibioticoterapia i.v.
heptavalente disponible en
9. INGRESO HOSPITALARIO
la mayoría de países de
nuestro entorno sanitario,
están adquiriendo un
papel preponderante en Edad 29 días-2 meses Edad 2-3 meses
enfermedades invasivas
ocultas (sepsis, neumonías
complicadas con derrame, Opción 1 Opción 2
etc.) en niños febriles.
Es extremadamente
importante no caer en el
fácil error de considerar 1. Leucocitos, fórmula y recuento 1. Leucocitos, fórmula y recuento
la ausencia de riesgo por 2. Cultivo de sangre 2. Cultivo de sangre
atender a una población 3. Examen rápido de orina 3. Examen rápido de orina
con alta tasa de coberturas (tira reactiva, sistemático) (tira reactiva, sistemático)
vacunales que no protegen 4. Urocultivo 4. Urocultivo
ante determinados 5. Análisis y cultivo de LCR 5. Radiografía de tórax y estudio
serogrupos bacterianos. 6. Radiografía de tórax y estudio de heces si se considera indicado
de heces si se considera indicado

Hallazgos de laboratorio
o radiografía de tórax alterados

No Sí 1. Gram y cultivo de LCR si no


se realizó inicialmente
No 2. Ceftriaxona 50 mg/kg i.v. o i.m.
1. Seguimiento asegurado en 24 h 3. INGRESO HOSPITALARIO
2. Entorno social adecuado
(acceso a teléfono y transporte)
3. Padres responsables y pediatría de
atención primaria con disponibilidad
para seguimiento inmediato del niño Sí
4. Considerar tratamiento con ceftriaxona ALTA
50 mg/kg i.v./i.m. (sólo si la punción
lumbar ha sido ya realizada) y revisión
en urgencia hospitalaria

Figura 1. Árbol de decisión para manejo de la fiebre sin foco en lactantes menores de 3 meses. Tomada de
referencia 5. i.m.: intramuscular; i.v.: intravenoso; LCR: líquido cefalorraquídeo; VHS: virus herpes simple.

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que en determinadas circunstancias actuemos que los avances en el conocimiento científico


de forma relativamente agresiva. nos sorprenderán en años venideros con in- Lectura rápida
Queda patente, por tanto, que nos hallamos teresantes revisiones de las recomendaciones
ante un tema de permanente debate en el actuales.

Edad de 3-36 meses sano,


sin enfermedad de base,
apariencia no séptica y Tratamiento
foco no evidente
El uso de dosis única
de antibioticoterapia
parenteral (habitualmente
Temperatura igual o No 1. No requiere test ceftriaxona intramuscular
mayor de 39 oC diagnósticos 50 mg/kg/dosis) y
2. Alta a casa y valoración revaluación posterior en
Sí en 48 h si persiste la fiebre 24 h en niños pequeños
3. Control clínico si se con criterios de bajo
produce empeoramiento riesgo de infección
Estudio de
grave y punción lumbar
INFECCIÓN OCULTA
realizada, se está
sometiendo a debate
permanente y se trata
de una decisión que
de forma paulatina
ITU OCULTA BACTERIEMIA OCULTA NEUMONÍA OCULTA
se va abandonando
1. Realizar urianálisis rápido Riesgo aumentado si: 1. Realizar radiografía de en los servicios de
y urocultivo en niñas < 24 • Temperatura > 40 oC tórax si el paciente presenta urgencia pediátrica;
meses si existe 1 factor • Leucocitos > 15.000/µl hipoxia, taquipnea, distrés probablemente, debido
de riesgo: o neutrófilos absolutos respiratorio, sonidos a los condicionantes
• Fiebre de 12 días o más > 10.000/µl3 sobreañadidos en la AP reflejados en los
• Menor de 12 meses • Edad 6-24 meses 2. Considerar radiografía de puntos anteriormente
• Raza blanca • Contacto con enfermedad tórax si no existe otro foco comentados.
• No otro foco evidente meningocócica identificado y leucocitos
2. Altamente recomendado • Petequias > 20.000 (si se hizo
análisis rápido orina • GEA prolongada analítica)
y urocultivo en niños < 12
meses no circuncidados y
< 6 meses circuncidados
Opción 1: fórmula y
recuento, si leucocitos
> 15.000/µl, pedir
cultivo y ceftriaxona
¿ESTUDIO DE ¿HALLAZGOS SUGESTIVOS
ORINA POSITIVO? Opción 2: cultivo sangre DE NEUMONÍA?

Sí No Opción 3: no realizar No Sí
analítica si tiene 3 dosis
de VNC7 administradas

ALTA si:
1. Estable desde punto de
vista clínico
2. Se asegura la posibilidad
de poder realizar
1. Antibioticos v.o. de forma seguimiento 1. Antibióticos v.o.
ambulatoria (cefixima, 3. Seguimiento en 24-48 h (p. ej., amoxicilina,
cefalexina, etc.) si síntomas persistentes azitromicina)
2. Considerar dar una 4. Inmediata valoración si 2. Considerar dar primera
primera dosis de se produce empeoramiento dosis de antibiótico via
antibiótico parental 5. Inmediato seguimiento parental (p. ej., ceftriaxona)
(p. ej., ceftriaxona) en el para cultivo sanguíneo en el servicio de
servicio de urgencias positivo urgencias

Figura 2. Algoritmo diagnosticoterapéutico para el manejo de fiebre sin causa evidente en niños de
3 meses a 3 años. Tomada de referencia 5. AP: anteroposterior; v.o.: vía oral.

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