Biomicroscopia Ultrasonicadel Ojo

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Biomicroscopia Ultrasónica del Ojo
Book · November 2018
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Sebastião Cronemberger
Federal University of Minas Gerais
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Sebastião CRONEMBERGER
Belo Horizonte
Sebastião CRONEMBERGER
Título original: Biomicroscopia Ultrassônica do Olho

Publicado originalmente por Sebastião Cronemberger y Nassim Calixto
2010, por Cultura Médica®
Traducción y Atualización: Dr. Sebastião Cronemberger
Realización y producción
Copyright © 2018 by Folium Editorial
Folium Editorial • Av. Carandaí, 161 – SL701
30130-060 – Belo Horizonte – MG
Tel. (31) 3287-1960 • folium@folium.com.br
Proyecto Gráfico: Pedro Campos
Ficha técnica
C159B
Cronemberger, Sebastião
Biomicroscopia Ultrasónica del Ojo / Sebastião
Cronemberger. - Rio de Janeiro: Cultura Médica:
Guanabara Koogan, 2010. il.
Incluye bibliografía: ISBN 978-85-7006-458-5

1. Biomicroscopia ocular. II, Título.
09-4960. CDD: 617.7460758
CDU: 617.7
Introducción
En la literatura oftalmológica pan-americana hay algunos libros

de ultrasonografía. Ellos describen con profundidad y detalles los
métodos A y B de la ecografía, pero ninguno describe
específicamente la ultrasonografía B de alta frecuencia – llamada
Biomicroscopia Ultrasónica.
El objetivo de este libro es demostrar de modo simple,

pero práctico, nuestra experiencia de más de 15 años
trabajando con este método de imagen. Serán mostradas
imágenes de muchas enfermedades oculares intentando aclarar
su diagnóstico. Con la ayuda de la Biomicroscopia Ultrasónica
también discutiremos la fisiopatología de algunas enfermedades
del ojo.
En este libro, hemos tenido la inestimable coautoría del
Profesor Nassim Calixto, razón por la cual reverenciamos su
memoria.
Histórico
La descubierta y el empleo del Ultrasonido en Medicina,

como ocurrió con el Láser, representa una de las más
importantes evoluciones de la tecnología en las últimas décadas.
No hay duda que ambas tecnologías ocupan lugar de destaque en
la práctica médica diaria. La ultrasonografía es insustituible en la
oculometría y en la exploración del ojo con medios opacos.
Las primeras aplicaciones del ultrasonido en el ojo ocurrieron

en 1956 tras los trabajos de Mundt y Hughes. De otro lado, fue
Ossoinig en 1979, quién desarrolló los métodos estandarizados
para la interpretación del ultrasonido ocular de una dimensión
(Ecografía A).
Baum (1956), Purnell (1967) y Coleman y Weininger

(1969) también trajeron importantes contribuciones para la
interpretación de las imágenes del ultrasonido ocular
bidimensional (Ecografía B).
En Oftalmología, la frecuencia del ultrasonido es
generalmente más grande que aquella empleada en Medicina
General la maioría de los aparatos de ultrasonido utiliza una
frecuencia cerca de 10 MHz. En el comienzo de la década de
1990 surgieron los ultrasonidos con frecuencia variando de 50
a 100 MHz. En razón de esto, fue posible la obtención de
imágenes de las estructuras del segmento anterior del ojo
con resolución microscópica, semejantes aquellas de
la biomicroscopia convencional. Entonces, el
término ultrasonografía biomicroscópica (UBM) fue acuñado
para este nuevo ultrasonido de alta frecuencia.
Contenido
Capítulo 1
Bases Físicas del Ultrasonido de Alta Frecuencia .........................1
Capítulo 2
Aparatos para Biomicroscopia Ultrasónica ..................................10
Capítulo 3
Técnicas Especiales de
Examen................................................................................................15
Capítulo 4
Anatomía Ultrabiomicroscopica
del Ojo Normal y de los Anejos Oculares ....................................26
Capítulo 5
Oculometría del Segmento Anterior del Ojo ................................39
Capítulo 6
UBM y Enfermedades de la Conjuntiva .......................................45

Capítulo 7
UBM y Enfermedades de la Córnea .............................................48

Capítulo 8
UBM y Enfermedades de la Esclera .............................................58
Capítulo 9
UBM y Tumores de los Anejos
Oculares y del Segmento Anterior ...............................................63
Capítulo 10
UBM y Traumatismos Oculares ....................................... .............90
Capítulo 11
UBM y Cuerpos Extraños .............................................................95
Capítulo 12
UBM y Glaucoma .........................................................................97
Capítulo 13
UBM, Cirugías Antiglaucomatosas y sus Complicaciones .........123
Capítulo 14
UBM y Uveítis ............................................................................141
Capítulo 15
UBM y Cirugías Refractivas .......................................................156

Capítulo 16
UBM y Cirugía de Catarata ........................................................160
Capítulo 17
UBM y Lentes Fáquicas Intraoculares .......................................166
Capítulo 18
UBM versus Biomicroscopia Convencional ...............................170
Capítulo 19
UBM versus Tomografía de Coherencia
Óptica del Segmento Anterior del Ojo .......................................174
Capítulo 20
UBM versus Fotografía de Scheimpflug ....................................181
Capítulo 21
Ventajas y Desventajas de la UBM .............................................184
Capítulo 22
Retos...........................................................................................186
Capítulo 23
Lecturas Complementarias.........................................................187
Capítulo 1
Bases Físicas del

Ultrasonido de Alta Frecuencia
Espectro Acústico
Este espectro es constituido por vibraciones y ondas

mecánicas desde la banda audible (20 a 20,000 Hz) hasta la
banda de fotones (>1012 Hz) que corresponde al estado

vibratorio de la materia. Hasta 1990, las aplicaciones
médicas de las ondas acústicas llenaban solamente el
espectro entre 1 y 10 MHz. En eso espectro, frecuencias entre
3,5 y 5 MHz son empleadas para la obtención de imágenes de
órganos o tejidos que se ubican a distancias de 15 a 20 cm
de profundidad permaneciendo la fuerza suficiente de
las señales de vuelta para la formación de una imagen.
A la medida que aumenta la frecuencia del ultrasonido
hay mayor atenuación del haz de ultrasonido,
reduciendo su capacidad de penetración. Frecuencias de 7
a 10 MHz cuya profundidad de penetración es de 4 a 5
cm son adecuadas para la obtención de imágenes del ojo.
Con la frecuencia de 60 MHz, la profundidad de
penetración del fascículo o haz del ultrasonido es solamente
de 5 mm.
2
Propiedades Fundamentales de las Ondas Acústicas
El espectro acústico y las ondas acústicas son

compuestas por ondas mecánicas y vibraciones que ocurren en
el interior de una amplia variación de frecuencia desde la
banda audible de 20 a 20,000 Hz, común a los seres humanos
hasta la banda de fotones (>1012 Hz) (Fig. 1.1). Mientras la
mayoría de los aparatos de uso clínico tiene frecuencia de 1 a
10 MHz, surgieron nuevos aparatos con frecuencia de 10 a 40
MHz. Esos son utilizados para la obtención de imágenes de la
piel, del sistema gastrointestinal y de los vasos sanguíneos.
Con el paso del tiempo, nuevas sondas con alta frecuencia
fueron desarrolladas hasta llegar a la banda de frecuencia de
40 a 100 MHz. Con estas sondas de alta frecuencia es posible
obtener imágenes con resolución microscópica (30 mm con la
frecuencia de 100 MHz) no alcanzable por cualquier otro
método ultrasónico de imagen no invasivo.
3
Propiedades Acústicas de los

Tejidos Oculares en Alta Frecuencia
Los tejidos oculares poseen dos importantes propiedades fun-

damentales para la formación de la imagen ultrasónica: la atenua-
ción (absorción) y la reflexión o reflectividad (Fig. 1.2). La atenua-
ción ocurre por la sustracción de la energía del haz del ultrasonido
en consecuencia de su interacción con un tejido. A la medida que
se aumenta la frecuencia del haz ultrasónico también aumenta su
atenuación y disminuye su poder de penetración. Cuando ocurre
absorción, la energía del haz ultrasónico es convertida en calor.
La reflexión o r e flectividad es la má s im po rtante ca ra cterística
acústica de un tejido. La energía reflectada e s l a b ase d e l a i ma-
gen ultrasónica. Hay dos tipos de reflectividad: e specular y d is-
persiva. La reflectividad especular ocurre en las interfaces de los
tejidos más largas y más regulares o uniformes. La córnea, el iris,
el cuerpo ciliar y la esclera presentan distintos coeficientes d e
atenuación del ultrasonido (Fig. 1.3). Hay estrecha relación entre
los componentes estructurales de un tejido y su capacidad de pro-
pagación del ultrasonido. El colágeno ejerce un papel importante
en la atenuación de la energía sonora. La densa imbricación de las
fibras colágenas de la esclera hace con que esta capa fibrosa ten-
ga el mayor poder de atenuación ultrasónico mientras la córnea
presente el más bajo poder de atenuación a causa de su matriz
extracelular tener menos densidad y presentar una disposición
uniforme y regular de queratócitos y tener una alta proporción
de compuestos sulfatados, lo que facilita mucho la transmisión
del haz ultrasónico. El cuerpo ciliar, que es un músculo liso, y
el iris compuesto por tejido laxo presentan coeficientes
intermedios de atenuación ultrasónica entre aquellos de la
esclera y córnea.
4
Figura 1.1 ♦ El espectro acústico. La mayoría de los aparatos de ultrasonido

para diagnóstico utilizan ondas acústicas con la frecuencia de 1 a 10 MHz.
En la UBM, las ondas acústicas tienen frecuencia entre 40 y 100 MHz (Adap-
tado de Pavlin CJ y Foster FS. Ultrasound biomicroscopy of the eye. New York:
Springer-Verlag, 1995).
5
Figura 1.2 ♦ Esquema

demostrando como ocu-
rre la interacción del
haz ultrasónico con los
tejidos. La pérdida de la
energía en el haz ultra-
sónico se debe a los pro-
cesos de absorción y re-
flectividad. La formación
de la imagen ocurre por
la reflexión especular y
la dispersión del haz ul-
trasónico (Adaptado de
Pavlin CJ y Foster FS.
Ultrasound biomicrosco-
py of the eye. New York:
6
Figura 1.3 ♦ Coeficientes de atenuación de la córnea, iris, cuerpo ciliar y es-

clera (Adaptado de Pavlin CJ y Foster FS. Ultrasound biomicroscopy of the eye.
New York: Springer-Verlag, 1995).
Con las estructuras más pequeñas como células, pequeños

vasos y matriz extracelular ocurre la dispersión del haz ultrasó-
nico (Fig. 1.4). En los tejidos laxos, el promedio de la velocidad
del ultrasonido es 1540 m/s. En los tejidos oculares, la velocidad
del ultrasonido es 1641 m/s en el cristalino; 1622 m/s en la es-
clera; 1575 m/s en la córnea; 1554 m/s en el cuerpo ciliar y 1542
m/s en el iris. La figura 1.4 muestra que la dispersión del haz ul-
trasónico ocurre de manera aleatoria siendo dependiente de los
componentes que constituyen el tejido ocular (células, pequeños
vasos, matriz extracelular, etc.).
7
Figura 1.4 ♦ Naturaleza aleatoria de la dispersión originada de un tejido con

distintos componentes (células, pequeños vasos, matriz extracelular, etc.).
(Adaptado de Pavlin CJ y Foster FS. Ultrasound biomicroscopy of the eye. New
York: Springer-Verlag, 1995).
Principios de la Imagen del Eco de Pulse
La figura 1.5 ilustra el principio general de la imagen ocular

con ultrasonido. Un transductor o sonda empieza el proceso por
medio de la generación de un pulse de ultrasonido en respuesta
a una ligera estimulación eléctrica. El pulse se propaga a través
de un medio (por ejemplo, agua, metilcelulosa o lágrima artificial)
en la velocidad emisora del ultrasonido y encuentra los tejidos
del ojo. La diferencia estructural encontrada por el ultrasonido
emite una onda reflectada (eco) que es también captada por la
emisora del ultrasonido y convertida en una señal de
radiofrecuencia (eco de A-scan).
8
Resolución y Penetración
Son dos características importantes de un haz ultrasónico. Una

es contraria de la otra. Cuanto más grande es la resolución (mayor
frecuencia) del haz ultrasónico, más pequeña será su penetración y
vice-versa. Hay dos tipos de resolución: lateral y axial. La resolución
lateral corresponde a la mitad de la longitud del pulse del eco (Fig.
1.7). El foco perfecto del haz ultrasónico ocurre cuando el se encuen-
tra en el punto más estrecho de su distancia focal. La resolución axial
de un aparato con frecuencia de 10 MHz es 187 mm mientras aquella
de otro aparato con frecuencia de 50 MHz es 37 mm.
Figura 1.5 ♦ Principio general de la imagen del ojo obtenida con ultrasonido:
a) la fuente emisora del ultrasonido emite un pulse ultrasónico en respuesta a
un breve estimulo eléctrico; b) el pulse se propaga en línea reta y, encontrando
los tejidos oculares distintos, genera pulse reflectado (especular) que es capta-
do en el interior de la sonda; c) esa señal es codificado en brillo en la imagen
final. (Adaptado de Pavlin CJ y Foster FS. Ultrasound biomicroscopy of the eye.
9
Figura 1.6 ♦ Resolución lateral (RL) del hay ultrasónico: corresponde a la lon-
gitud de la distancia focal (DF) desde el punto más estrecho del haz ultrasó-
nico (mejor foco) hacia el punto más largo dentro de la profundidad de foco
(PF). Resolución axial: corresponde a la mitad de la amplitud máxima del haz
ultrasónico (MAMHU). (Adaptado de Pavlin CJ y Foster FS. Ultrasound biomi-
croscopy of the eye. New York: Springer-Verlag, 1995).
Figura 1.7 ♦ Resolución axial (RA) del haz ultrasónico: corresponde a la mitad
de la longitud del eco ultrasónico en una interface plana. La RA de un aparato
con frecuencia de 10 MHz es 187 μm mientras la RA de un aparato con fre-
cuencia de 50 MHz es 37 μm. (Adaptado de Pavlin CJ y Foster FS. Ultrasound
biomicroscopy of the eye. New York: Springer-Verlag, 1995).
Capítulo 2
Aparatos para
Biomicroscopia Ultrasónica
Diseño del Scanner
Los componentes esenciales de un biomicroscópio ultrasónico son

iguales a aquellos de un ecógrafo B convencional, excepto por la fre-
cuencia de operación que es más grande en el primer. En razón de
esa mayor frecuencia fueron desarrollados: a) sondas o transductores
de alta frecuencia; b) procesadores de señales de alta frecuencia y c)
controladores precisos de movimientos. La figura 2.1 muestra los prin-
cipales componentes de un biomicroscopio ultrasónico. Una sonda o
transductor de 40 a 100 MHz se mueve linealmente sobre el
campo donde se desea obtener una imagen (4 mm, específicamente)
colectando datos de radiofrecuencia ultrasónica de cada una de las
512 líneas igualmente espaciadas por 8 mm. Un pulse de 40 a 100
MHz originado de un monociclo de alto voltaje (200 volts de pico a
pico) es usado para excitar la sonda o transductor. Ese pulse
ultrasónico es transmitido al campo de la imagen y el eco (pulse
ultrasónico) de regreso es detectado por la misma sonda. La señal
recibida es amplificada en la proporción de la profundidad en la cual
ella fue originada de acuerdo con el tiempo de compensación del
gaño (TCG) empleado.
11
Así, aumentando el TCG es posible amplificar las señales de

estructuras más profundas para compensar la atenuación del haz
ultrasónico por los tejidos. Tras la amplificación y procesamiento, la
señal de radiofrecuencia es vista en el monitor de video en la razón
de 5 a 10 cuadros por segundo.
Figura 2.1 ♦ Principales componentes de un biomicroscopio ultrasónico. TGC=

tiempo de compensación del gaño. (Adaptado de Pavlin CJ y Foster FS. Ultra-
sound biomicroscopy of the eye. New York: Springer-Verlag, 1995).
12
Sonda o Transductor
Es lo más importante componente del sistema de imagen ultra-

sónica. La sonda hace la transformación de la energía eléctrica en
acústica y vice-versa. Por lo tanto, de ella depende directamente la
resolución y sensibilidad de la imagen y su contraste. Los princi-
pales componentes de una sonda o transductor de alta frecuencia
están en la figura 2.2.
Figura 2.2 ♦ Esquema mos-

trando una sonda con polímero
(PVDF) de alta frecuencia.
La amplitud del haz ultrasóni-
co enfocado es 50 μm. PVDF =
polímero piezoeléctrico de di-
fluorato de polivinilidino; PF =
profundidad de foco; MAMHU
= mitad de la amplitud máxi-
ma del haz ultrasónico; SMA =
submillimeter array. (Adaptado
de Pavlin CJ y Foster FS. Ul-
trasound biomicroscopy of the
eye. New York: Springer-Ver-
lag, 1995).
13
En los últimos años, surgieron versiones más modernas de apa-

ratos de UBM. El biomicroscópio VuMax• es uno de ellos. Este
aparato de UBM (Sonomed systems) (figura 2.1) permite la obten-
ción rápida y fácil y el análisis de imágenes bidimensionales del
segmento anterior ocular. Con ello, se puede utilizar sondas de 35
y 50 MHz para la obtención de imágenes de limbo a limbo. Ade-
más, pueden ser acopladas sondas de 10 y 20 MHz para el examen
del segmento posterior. Ese aparato poseen calibradores digitales
que pueden ser utilizados para medidas múltiples, incluso limbo
a limbo y otras distancias, medidas del seno camerular, medidas
automáticas de la profundidad de la cámara anterior, base de datos
demográficos y históricos de pacientes y archivamiento de videos.
Figura 2.3 ♦ Fotografía del biomicroscópio VuMax•

(Sonomed systems).
14
Figura 2.4 ♦ Imagen de UBM obtenida con el biomicroscopio VuMax• (So-

nomed systems): las estructuras del segmento anterior ocular (córnea, cámara
anterior, seno camerular, iris y cuerpo ciliar) son visualizadas limbo a limbo.
Se nota imagen de una lente intraocular fáquica detrás del iris con pequeño
espacio entre la superficie posterior del iris y su parte óptica en la región de
la pupila.
Capítulo 3
Técnicas Especiales de Examen
El biomicroscopio ultrasónico, en su primera versión

comer-cial (modelo 840, Humphrey-Zeiss, San Leandro, Ca,
EUA), es constituido por un ecógrafo que posee los modos A y B
acoplados (Fig. 3.1). Diferentemente del ecógrafo
convencional, el posee una sonda o transductor de 50 MHz,
capaz de generar imágenes con resolución lateral máxima de
aproximadamente 50 mm, resolución axial máxima de 25 mm y
con profundidad máxima de penetración de tejido de 4 a 5
mm. Por lo tanto, esa sonda es capaz de generar imágenes de
alta resolución a costa de una más pequeña penetración en el
tejido, lo que restringe su aplicación clínica a la investigación
de las enfermedades del segmento anterior ocular. La sonda es
sostenida por un brazo articulado con la finalidad de obtener
reducción de los artefactos de movilidad (Fig. 3.1). Los artefactos
laterales son reducidos por el formato lineal de ultrasonido.
16
Técnica de Examen
Con el primer aparato de UBM, el examen de UBM era

realizado con el paciente en decúbito dorsal (Fig. 3.1) por la
técnica de inmersión, se utilizando un separador de pálpebras
(concha plástica de 15 a 24 mm) que es llena con solución salina
o metilcelulosa a 2%. Actualmente, con los nuevos aparatos el
examen puede ser hecho con el paciente acostado en una silla.
La solución salina es la preferida por producir imágenes de
mejor calidad. La sonda es movida perpendicularmente a la
estructura que está bajo investigación. Dependiendo de la
posición de la sonda, se puede obtener cortes radiales y
transversales de las estructuras examinadas. Así, la imagen es
generada sobre un campo mediando 5 x 5 mm, constituida por
256 líneas con una velocidad de barredura de 8 cuadros por
segundo. Las principales diferencias técnicas entre la UBM y la
ecografía convencional son: en la UBM, la sonda es móvil, lo que
requiere la ejecución de movimientos más delicados en su uso;
la necesidad de un medio de inmersión, de menor distancia de
trabajo para observar la sonda en movimiento y la ausencia de una
membrana protectora sobre ella. Esa membrana produciría
inaceptable atenuación acústica en altas frecuencias.
17
El examen de UBM puede ser dividido en dos etapas: examen

básico y examen con técnicas especiales. Un examinador experi-
mentado puede realizar las dos etapas simultáneamente.
Figura 3.1 ♦ Aspecto general de

la primera versión del biomicros-
copio ultrasónico. Se nota el mo-
nitor (M), la computadora (C), el
mouse, la impresora (I) y la sonda
(S). El paciente está en el decúbi-
to dorsal.
18
A B
Figura 3.2 A y B ♦ Sonda en la posición para realizar el examen (paciente en de-

cúbito dorsal); B. Separador de los párpados (flecha) en la posición de examen.
Figura 3.3 ♦ Concha plástica (separador de párpados) de distintas dimensio-

nes.
Examen Básico
Es realizado con el objetivo de se detectar lesiones o altera-

ciones del segmento anterior del ojo. Para obtenerse imágenes de
buena calidad se debe obedecer dos condiciones:
1. el haz ultrasónico debe ser perpendicular a la estructura que
está siendo examinada;
2. la estructura o lesión debe estar posicionada en la línea de foco.
19
La perpendicularidad del haz ultrasónico garantiza el retorno

máximo de las ondas reflectadas a la sonda, produciendo imágenes
claras y bien definidas de la estructura o lesión. Esto es fundamen-
tal para la obtención de medidas precisas de una lesión. Los ecos
captados son prácticamente aquellos linealmente reflectados. Los
ecos dispersos son perdidos. La incidencia oblicua del ultrasoni-
do produce distorsiones que falsifican el resultado del examen, así
como la obtención de medidas irreales de las estructuras y dis-
tancias. Se considera que una imagen fue obtenida con adecuada
perpendicularidad del ultrasonido cuando las superficies que están
siendo evaluadas presentan máxima nitidez y el máximo brillo po-
sibles. Paralelamente, el adecuado posicionamiento de la estruc-
tura o lesión en la línea de foco garantiza la máxima resolución de
la imagen. Esa es la posición correcta para evaluar la reflectividad
acústica de una estructura. Cuanto más distante de la línea de foco
se encuentra la estructura más grande será la influencia de la ate-
nuación acústica de la imagen generada por la dispersión del ultra-
sonido. Con base en eses principios, se empieza el examen básico
por la obtención de cortes sagitales en el meridiano de las 12 horas.
La sonda es colocada perpendicularmente sobre el limbo superior
con su marca direccionada para la esclera y con el ojo direccionado
en el sentido opuesto, esto es, en deorsunducción (sección o cor-
te sagital del meridiano de las 12 horas). Al seguir, la sonda debe
ser dislocada en dirección al fornico conjuntival con la finalidad
de obtenerse cortes posteriores del meridiano de las 12 horas. En
general, son necesarios tres secciones contiguas para cubrir toda
la extensión de cada meridiano. Tras el estudio de ese meridiano,
la sonda es dislocada para el meridiano siguiente, siempre en el
20
sentido horario. Terminado el estudio con cortes sagitales, se rea-

liza el examen utilizando los cortes o secciones transversales. De
modo semejante, el examen empieza con la colocación de la sonda
en el meridiano de las 12 horas y con la marca de la sonda
paralela al limbo, ahora en el sentido antihorario. Así, si la
sonda esté en posición en el meridiano de las 12 horas, su
marca debe estar direccionada para el meridiano de las 11 horas.
La sonda es deslizada antero y posteriormente para realizar un
peinado en ese meridiano. Se repite el mismo procedimiento
para el estudio de cada meridiano, siempre en el sentido
horario, cualquier que sea el ojo que esté siendo examinado
(figuras 3.5 A y B). El examen básico termina con la obtención
de cortes axiales de la cámara anterior. Con el paciente
direccionando el ojear para adelante, se obtiene una sección
vertical con la marca de la sonda en dirección nasal.
Técnicas Especiales de Examen
Al investigar una lesión, ella debe ser documentada empleando

técnicas específicas de examen para esa finalidad: examen
topográfico, examen cuantitativo y examen cinético.
21
Figura 3.4 ♦ Orientación de la sonda en relación a la orientación de la tela del

monitor. La parte superior de la imagen corresponde a la parte anterior de la
sonda. La imagen izquierda de la tela del monitor corresponde a la marca de
la sonda. (Adaptado de Pavlin CJ y Foster FS. Ultrasound biomicroscopy of the
eye. New York: Springer-Verlag, 1995).
Figura 3.5 A y B ♦ Esquema mostrando como se debe posicionar la sonda y su

marca para la obtención de las imágenes en cortes sagitales (A) y transversales
(B). (Adaptado de Pavlin CJ y Foster FS. Ultrasound biomicroscopy of the eye.
22
Examen Topográfico
Permite el estudio de la forma, localización y extensión de la le-

sión. Inicialmente, la lesión es abordada a través de secciones o cortes
radiales. Si la lesión está ubicada en el meridiano 2h30, la sonda es
inicialmente colocada radialmente sobre el limbo con su marca para
la esclera y con el paciente direccionando el ojo en sentido opuesto
(sección radial del meridiano de 2h30). Al seguir, la sonda es dis-
locada posterior y radialmente sobre ese meridiano, obteniéndose
secciones contiguas. Con esa manera, se evalúa la extensión ante-
roposterior de la lesión. Terminado el estudio con secciones radia-
les, se realiza el estudio topográfico con secciones transversales. En
esto caso, la sonda es colocada tangencialmente sobre el limbo en el
meridiano de 2h30, con su marca direccionada en el sentido anti ho-
rario, esto es, en la posición de 1h30. Al seguir, la sonda es disloca-
da posterior y transversalmente sobre eso meridiano, obteniéndose
secciones contiguas. Con esta técnica, se evalúa la extensión lateral
de la lesión. La sonda es posicionada sobre la córnea con el pacien-
te ojeando para delante. La sonda es colocada oblicuamente con la
marca para el meridiano de 2h30. Entonces, se evalúa la relación de
la lesión con la porción central de la cámara anterior.
Examen Cuantitativo
Después del examen topográfico, se realiza el examen cuantita-

tivo con el objetivo de se determinar las características acústicas de
23
la lesión. Se debe analizar la intensidad del brillo de los puntos lu-

minosos en el modo B y la altura dos ecos producidos en el modo A,
siendo este el método preferencial porque es más preciso. Aquí, se
evalúa la reflectividad acústica de la superficie de la lesión (reflec-
tividad interna o arquitectura acústica o ecogenicidad de la lesión
y la atenuación (absorción) acústica oriunda de la lesión. El estudio
de la reflectividad acústica de las superficies de la lesión es hecho
por la evaluación de los picos acústicos observados con el modo
A. La arquitectura interna es analizada en función del contenido
de la lesión. Esta podrá ser homogénea o heterogénea. Una lesión
es homogénea cuando su arquitectura interna es regular, esto es,
cuando los ecos producidos en su interior presentan alturas seme-
jantes en el modo A o cuando la intensidad de brillo de sus puntos
es semejante en el modo B. Una lesión es heterogénea cuando su
estructura interna es irregular o sea cuando los ecos producidos
en su interior presentan alturas variables en el modo A o cuan-
do la intensidad de brillo de sus puntos es variable en el modo B.
Las lesiones también son caracterizadas cuanto a su reflectividad
interna en: anecóicas, hipoecóicas, moderadamente ecogénicas o
hiperecoicas. El término anecóico es empleado para describir es-
tructuras que no presentan reflectividad acústica como por ejem-
plo el humor acuoso o la cavidad de un quisto neuroepitelial. Una
estructura es hipoecogénica o hipoecóica cuando presenta baja
reflectividad acústica (por ejemplo, estroma de la córnea, espacio
supra coroideo); moderadamente ecogénica cuando posee mode-
rada reflectividad acústica (por ejemplo, estroma del iris, cuerpo
ciliar, melanoma, etc.) y hiperecóica cuando presenta elevada re-
flectividad acústica (por ejemplo, esclera, epitelio pigmentario del
24
iris, calcificaciones tumorales). El fenómeno de la sombra acústica

ocurre cuando hay grande atenuación de la reflexión sonora. Eso
puede ocurrir por la dispersión y absorción asociadas con escasa
reflectividad del ultrasonido. Biológicamente, la atenuación sonora
ocurre cuando el ultrasonido encuentra una membrana o estruc-
turas muy densas (por ejemplo, calcificaciones, cuerpos extraños,
etc.). En el encuentro con una interface, hueso o un cuerpo extra-
ño de grandes dimensiones, el haz ultrasónico sufre intensa ate-
nuación (absorción) que acarrea la ausencia de ecos posteriores
(sombra o espacio vacío) atrás de la estructura – es la sombra acús-
tica. Esa ocurre por dispersión y absorción asociados con escasa
reflexión del ultrasonido. En la ecografía B, la sombra acústica es
caracterizada por la ausencia de ecos después de la lesión o por la
disminución expresiva de la intensidad del brillo de ellos y, en el
modo A, por el descenso acentuado de la amplitud de los ecos atrás
de la lesión. En algunos casos, la sombra acústica puede impedir
la evaluación de las estructuras y lesiones ubicadas atrás de la in-
terface que la causó. Mientras, en otros casos, la sombra acústica
puede ayudar en el diagnóstico. Eso ocurre con el retinoblastoma y
los cuerpos extraños intraoculares.
Examen Cinético
Tras el examen cuantitativo, se realiza el estudio cinético de la

lesión con el cual se evalúa sus relaciones con los movimientos de
las estructuras internas del ojo (principalmente el iris) en midria-
25
sis y miosis fisiológicas o bajo medicación. En el primer caso, se

estudia la dinámica del iris en el escuro y, al seguir, bajo proyec-
ción de una fuente de luz intensa sobre el ojo contralateral para
estimular la miosis consensual. En el segundo caso, esa misma
dinámica es evaluada con el uso de gotas midriáticas o bajo mio-
sis. Se finaliza con la evaluación de la movilidad de las estructuras
intraoculares, como por ejemplo, de membranas en relación a los
movimientos de los ojos.
Capítulo 4
Anatomía Ultrabiomicroscopica del

Ojo Normal y de los Anejos Oculares
Ojo Normal
La UBM es capaz de proporcionar imágenes de todas las

estructuras del segmento anterior del ojo incluyendo la periferia de
la retina, dentro de los límites de penetración del haz de
ultrasonido (4 a 5 mm). La configuración del cuerpo ciliar varia
dependiendo de el haz ultrasónico (corte) pasar a través de un
proceso ciliar o del vale entre los procesos. El espolón escleral
es un importante marco, constituyéndose en un punto fijo de
referencia que puede ser usado para medir las distancias entre
las varias estructuras del segmento anterior (Fig. 4.1). Pero, ni
siempre la imagen del espolón aparece contrastada y muchas
veces no es visible. La transición corneoescleral en la UBM es
totalmente distinta de aquella que se ve en la biomicroscopia
convencional y en histología.
27
Se puede obtener una buena imagen de las fibras zonulares

aproximándose de ellas la zona focal de la sonda. Se puede
también cuantificar el área de contacto iridocristaliniana.
Raramente, se obtiene imagen del canal de Schlemm.
Córnea
Es la capa del globo ocular que puede ser más bien estudiada
con la UBM (Fig. 4.1) a causa de su localización anterior. Eso
permite el uso de sondas con mayores frecuencias (75 a 100
MHz). Esas sondas permiten mayor resolución con mejor
definición de pequeñas distancias, tales como el espesor del
epitelio corneal. Prácticamente, todas las capas corneanas
pueden ser diferencia-das. El epitelio corneal presenta alta
reflectividad acústica. Si hay un edema epitelial, la línea de
reflexión del epitelio aparece irregular. La membrana de
Bowman es representada por una línea con alta reflectividad
luego abajo del epitelio. El estroma corneal-presenta baja y
regular reflectividad acústica. El endotelio no puede ser
diferenciado de la membrana de Descemet. Juntos, ellos son
representados por una línea única con alta reflectividad en la
superficie posterior de la córnea. El limbo es diferenciado por
presentar menor reflectividad interna en la córnea cuando
comparada con aquella de la esclera.
28
Figura 4.1 ♦ Imagen ultrabio-

microscopica del segmento an-
terior de un ojo normal: se ob-
servan la córnea (C), la esclera
(E), el iris con la configuración
plana (cabeza de flecha), el es-
polón escleral poco constrasta-
do (flecha curva), el surco ci-
liar (flecha blanca) y la capsula
anterior del cristalino (flecha
longa). (Adaptado de Pavlin CJ
y Foster FS. Ultrasound biomi-
croscopy of the eye. New York:
Esclera o Esclerótica
La esclera o esclerótica es histológicamente igual a la córnea,

pero, los hazles colágenos no son regulares, uniformes y case igua-
les como en la córnea. Esto hace con que haga más absorción que
reflexión del ultrasonido. En comparación con la córnea, la reflecti-
vidad de la esclera es alta, permitiendo su diferenciación del limbo
y del tejido episcleral que presentan menor reflectividad. La esclera
también presenta mayor reflectividad que el cuerpo ciliar y la peri-
feria de la coroide anterior. Es fundamental que el haz ultrasónico
sea perpendicular a la superficie escleral. En general, el espolón
escleral se ubica en la porción más espesa de la esclera, se consti-
tuyendo en uno importante punto de referencia para la orientación
y medidas de las distancias entre las estructuras del segmento an-
terior ocular, pero ni siempre ello es visible o individualizado (Figs.
4.1 y 4.2). El espesor de la esclera es mucho más pequeño en la re-
29
gión de la inserción de los tendones de los músculos extraoculares.

Ocasionalmente, se pueden ver en la esclera regiones de menor
reflectividad acústica prójimas del limbo que probablemente repre-
sentan vasos ciliares anteriores.
Cámara Anterior
Puede ser examinada en toda su extensión desde la superficie

posterior de la córnea hasta la superficie anterior del cristalino.
Cuidadosa perpendicularidad del haz ultrasónico es esencial para
medir con exactitud la profundidad de la cámara anterior. El borde
alrededor de la pupila permite que las medidas sean hechas en el
centro de la pupila (Figs. 4.3 y 4.4).
Figura 4.2 ♦ Imagen de UBM de una esclera normal (flecha) que presenta alta
reflectividad acústica con nítida separación de la episclera y del tejido uveal.
30
Figura 4.3 ♦ Imagen de

UBM mostrando por el
eco (acoplado) los picos
correspondientes a las su-
perficies anterior y poste-
rior de la córnea (flechas
rojas) y a la superficie an-
terior del cristalino (flecha
blanca).
Figura 4.4 ♦ Imagen de UBM mos-

trando la medida correcta de la
profundidad central de la cámara
anterior (PCA): bordas de los iris
visibles alrededor de la pupila.
Seno Camerular
Puede presentar grandes variaciones individuales. El estudio

del seno camerular a través de las lentes de gonioscopia es obser-
vacional y subjetivo. Pero, con el empleo de la UBM es posible eva-
luar el seno camerular cualitativa y cuantitativamente. En la evalua-
ción cuantitativa, la primera estructura que se debe diferenciar es
el espolón escleral que corresponde a la porción más espesa de la
esclera en la región próxima del limbo. Se mede la distancia de la
31
apertura del seno camerular (DASC) tomándose por base ese punto
de la superficie interna ocular (espolón escleral) y extendiéndose
una línea a 500 mm de ello perpendicular al iris.
Gonioscopia Ultrasónica
La UBM proporciona una gonioscopia cuantitativa además del

análisis de la imagen. La apertura del seno camerular puede ser
evaluada cuantitativamente se mensurando el ángulo en grados
desde la definición de los puntos de referencia del llamado ángulo
iridotrabecular, cuyo ápice se ubica en la implantación del iris en el
cuerpo ciliar y los lados pasan a través de un punto situado a 500
mm del espolón escleral y un punto perpendicular a ello (Fig. 4.5).
Esa medida llamada distancia de apertura del seno camerular pre-
senta en ojos normales valores alrededor de 3,410 ± 181 mm a 500
mm del espolón escleral. Se puede también medir la extensión de
la rede trabecular que en el glaucoma congénito de aparecimiento
tardío está disminuido en relación aquella de los ojos normales.
Iris
En ojos normales, el iris presenta generalmente una configu-

ración plana en corte transversal (Fig. 4.1). La convexidad del iris
ocurre en el llamado bloqueo pupilar (relativo o absoluto) en el cual
32
la presión en la cámara posterior es más grande que la presión en

la cámara anterior. El bloqueo pupilar será discutido en el capítulo
de glaucoma primario de ángulo cerrado (capítulo 12).
Figura 4.5 ♦ Esquema mostrando como es hecha la medida de la apertura del

seno camerular (gonioscopia cuantitativa). DASC500: distancia de apertura del
seno camerular a 500 μm del espolón escleral; θ1: ángulo iris-córnea medido
con el ápice en el surco ciliar y los brazos pasando a través del punto 500 μm
del espolón escleral y ponto perpendicular opuesto sobre el iris. (Adaptado de
Pavlin CJ y Foster FS. Ultrasound biomicroscopy of the eye. New York: Sprin-
ger-Verlag, 1995).
Cuerpo Ciliar, Procesos
Ciliares y Cámara Posterior
En corte transversal la imagen ultrasónica del surco ciliar es re-

presentada por un espacio entre la superficie anterior del proceso
33
ciliar y la superficie posterior del iris (Fig. 4.1). Como mecanismo

intrínseco de algunos casos de cierre del seno camerular, el proce-
so ciliar se ubica en una posición más anterior, apagando el surco
ciliar (Fig. 4.6). El síndrome de iris en meseta es un ejemplo de
esa situación, en la cual la anteriorización de los procesos ciliares
sustenta o suporta la periferia del iris, la impidiendo de se mover
posteriormente mismo en la presencia de una iridectomía patente.
UBM y Aciones de Drogas
La UBM ha sido utilizada para estudiar las alteraciones de forma

y posición del cuerpo ciliar en ojos normales en condiciones fisio-
lógicas para cerca y lejos. Los trabajos mostraron que durante la
acomodación el cuerpo ciliar se disloca para adelante y para dentro,
los procesos ciliares se quedan más delgados en consecuencia de la
contracción harmoniosa de sus fibras circulares y meridionales. Eses
hallazgos son consistentes con el mecanismo de la acomodación es-
cribido por Helmholtz. En la visión de cerca, hay un aumento del
espesor del cuerpo ciliar y de la longitud de los procesos ciliares, del
área total del cuerpo ciliar y del área de sus fibras circulares.
La UBM hay sido también empleada para estudiar el meca-

nismo de acción de ciclopléjicos, mióticos y análogos de prosta-
glandinas. En relación a los análogos de prostaglandinas, Mar-
chini y cols. (2003) han relatado que hay un aumento del espesor
del cuerpo ciliar asociado a la reducción de la presión intraocular
34
por el latanoprosta, lo que indirectamente, segundo esos auto-

res, soportaría el mecanismo de aumento del flujo uveoescleral
por el latanoprosta.
Figura 4.6 ♦ Configuración

del iris en meseta: observar
la ausencia del surco ciliar.
Cristalino y Zónulas
La UBM tiene enorme importancia en la evaluación de la posi-

ción del cristalino. Debido al pequeño poder de penetración del haz
ultrasónico, la UBM permite solamente el estudio de la superficie
anterior del cristalino, mostrando la capsula anterior que se pre-
senta como una línea homogéneamente hiperecóica (Fig. 4.1). Con
la UBM es posible mirar el ecuador del cristalino y las zónulas (Fig.
4.7). El ecuador del cristalino tiene una forma curva y las zónulas se
presentan como finos filamentos de media reflectividad, se exten-
diendo del ecuador hacia el proceso ciliar (Fig. 4.7).
35

UBM mostrando zónula
(flecha roja) y la capsula an-
terior del cristalino (flecha
amarilla).
Relación Iris-cristalino
En ojos normales, hay un espacio virtual entre el borde del

iris y la capsula anterior del cristalino. Como eso es mucho pe-
queño (virtual), la resolución del biomicroscopio ultrasónico es
insuficiente de mostrarlo, se observando solamente el borde pu-
pilar del iris en contacto con el cristalino, podándose medir la
extensión del contacto iris-cristalino. En los ojos con bloqueo
pupilar, la UBM muestra una pequeña área de contacto entre la
borda del iris y el cristalino (Fig. 4.8). Eso es consistente con
el dislocamiento anterior del iris. El opuesto puede ocurrir en
los ojos con el síndrome de la dispersión pigmentaria en la cual
el iris es convexo posteriormente en la periferia. En eso caso,
el área de contacto iris-cristalino está aumentada (Fig. 4.9).
Esto contacto puede, supuestamente, aumentar la eficiencia del
mecanismo de flap valvular que impide el flujo retrogrado del
humor acuoso de la cámara anterior para la cámara posterior,
causando el llamado bloqueo pupilar reverso propuesto por Ka-
rickhoff (1992). De acuerdo con la teoría de Campbell (1979), la
36
dispersión pigmentaria y la rarefacción del epitelio pigmentario

en la dispersión pigmentaria del segmento anterior (DPSA) sin
o con glaucoma serian causadas por el atrito entre la superficie
posterior del iris y las zónulas. La DPSA sin o con glaucoma
será discutida en el capítulo 12.

UBM mostrando el iris con-
vexo y una pequeña (vir-
tual) área de contacto entre
el borde del iris y el crista-
lino (cabeza de flecha) y la
presencia del surco ciliar
(flecha roja) en el bloqueo
pupilar.

UBM mostrando el iris con-
vexo posteriormente (flecha
blanca) en el síndrome de
dispersión pigmentaria del
segmento anterior. Se ob-
serva la gran extensión del
área de contacto iris-crista-
lino (flecha roja).
37
Periferia de la Retina
El estudio ultrabiomicroscopico de esa región depende de cuán-

to se puede mover la sonda, siendo más fácil que se la mueva del
lado temporal que del lado nasal. Se debe también utilizar un se-
parador de parpados con mayor diámetro. Se observa que la retina
es delgada y se presenta a la UBM como una línea que no se puede
diferenciar del epitelio pigmentario de la misma retina excepto si
la retina está desprendida. La periferia coroidea se presenta como
una región de baja reflectividad luego debajo de la esclera (Fig.
4.10). No es raro que se encuentre pequeñas áreas de desprendi-
miento de la retina periférica.

UBM de la periferia de la
coroide que presenta baja
reflectividad debajo de la es-
clera (flecha negra). La retina
corresponde a la línea inferior
con mayor reflectividad acús-
tica (flecha blanca). (Adapta-
do de Pavlin CJ y Foster FS.
Ultrasound biomicroscopy
of the eye. New York: Sprin-
ger-Verlag, 1995).
Anejos Oculares
El epitelio queratinizado de la piel causa una atenuación del haz

ultrasónico. Además, la UBM permite observar y medir las siguien-
38
tes estructuras de los párpados: el musculo orbicular; la aponevrose

del elevador; le complejo musculo conjuntival de Müller y el tarso
(Figs. 4.11A y B). El tendón del músculo elevador del párpado pue-
de ser visto en su inserción en la superficie anterior del tarso (Fig.
4.12). El examen de esas estructuras puede ser hecho en la posición
primaria del ojear o en el ojear para riba. No es posible mirar las vías
lacrimales, excepto se estuvieron dilatadas con liquido.
Figura 4.11 A e B ♦ Imagen de UBM del párpado superior (paciente mirando

para riba): musculo orbicular (flecha roja), aponevrose del elevador (flecha
azul) y complejo musculo conjuntival de Müller (flecha amarilla). B: musculo
orbicular (flecha roja) y tarso (flecha verde). (Adaptado de Demirci H, Nelson
CC. Ophthalmic Plastic & Reconstructive Surgery, 2007;23(2):122-5.)
Figura 4.12 ♦ Imagen de UBM

(sección o corte transversal) del
párpado superior normal y ten-
dón del músculo elevador normal
(flecha).
Capítulo 5
Oculometría del
Segmento Anterior del Ojo
Sin lugar a dudas, una de las mayores utilidades de la UBM

es permitir la oculometría o medida de las varias estructuras del
segmento anterior del ojo. Eso es proporcionado por el modo A
acoplado al instrumento. Así, es posible comparar las medidas de
determinada estructura o lesión en exámenes secuenciales y veri-
ficar su reproductibilidad o su progresión. Además de la medida
del espesor central de la córnea, las siguientes medidas pueden ser
obtenidas (Figs. 5.1 A y B):
1. Medida del espesor: de la esclera a 2 mm (EE 2 mm) y a 3
mm (EE 3mm) del espolón escleral; del iris (ID1) en la misma
línea de la medida de la distancia del cuerpo ciliar (TCPD) y del
cuerpo ciliar a 2 mm (ECC 2 mm) y a 3 mm (ECC 3 mm) del
espolón escleral.
40
2. Del ángulo de apertura del seno camerular a 250 y a 500 mm del

espolón escleral (AOD250 y AOD500) (Fig. 5.2).
3. De la distancia del cuerpo ciliar (TCPD) medida del endotelio de
la córnea hacia 500 mm del espolón escleral en una línea per-
pendicular a el iris y a el proceso ciliar (Fig. 5.3).
4. De la profundidad central de la cámara anterior (PCA) (Fig. 5.4).
5. De la extensión o distancia del contacto iris-cristalino (ILCD)
(Fig. 5.5).
6. De la distancia iris-zónula (IZD)
Figura 5.1 A y B ♦ A: Diseño esquemático mostrando como son hechas las

medidas con la UBM: A: AOD 250, AOD 500 y CBT2; B: TCPD, ID1, ID2, ID3 y
ILCD. AOD 250 y AOD 500: ángulo de apertura del seno camerular respectiva-
mente a 250 y a 500 μm del espolón escleral; CBT2: espesor del cuerpo ciliar
a 2 mm del espolón escleral; TCPD: distancia del proceso ciliar al trabeculado;
ID1, ID2, ID3: espesor del iris respectivamente a 1 mm, 2 mm e 3 mm del es-
polón escleral; ILCD: distancia (extensión) de contacto iris-cristalino.
41
A causa de la mayor frecuencia y resolución, la medida del es-

pesor central de la córnea por la UBM es más precisa que aquella
obtenida con los paquímetros ultrasónicos que operan en la banda
de 20 MHz. Mientras, hay relatos mostrando que en comparación
con la paquimetría ultrasónica convencional (sonda de 20 MHz), la
medida del espesor central de la córnea con la UBM presenta valo-
res más grandes y con mayor variabilidad.
Souza Filho (2002) ha demostrado en estudio realizado en el Servi-

cio de Glaucoma del Hospital San Geraldo los valores de los varios pa-
rámetros en ojos normales. En esos ojos, el valor promedio de la PCA
es 2,831±0,267 mm (variación de 2,200 a 3,391 mm). Los valores de la
ILCD son: meridiano superior (0,327±0,136 mm), nasal (0,365±0,142
mm), inferior (0,349±0,119 mm) y temporal (0,328±0,139 mm). El
ángulo de apertura del seno camerular a 250 mm del espolón escle-
ral (AOS 250) no presenta diferencias entre los meridianos temporal
(0,269±0,119 mm) y nasal (0,261±0,110 mm), pero los meridianos
inferiores (0,235±0,096 mm) y superior (0,211±0,075 mm) son menos
amplios. Cuando se comparan las medidas de AOD 500 entre los me-
ridianos, se observa que los valores más grandes son aquello del me-
ridiano temporal (0,410±0,180 mm), seguido de los meridianos nasal
(0,378±0,160 mm) y inferior (0,351±0,147 mm). Ya, los más peque-
ños valores son aquellos de los meridianos superiores (0,314±0,131
mm). Por lo tanto, para el AOD 500: Temporal > Nasal > I > S.
Las medidas del TCPD son muy semejantes en los meridia-

nos superior (0,881±0,184 mm), nasal (0,914±0,164 mm), inferior
(0,892±0,165 mm) y temporal (0,886±0,171 mm).
42

UBM mostrando como
son medidos los paráme-
tros AOD 250, AOD 500
ST2 y CBT2.

UBM mostrando como
son medidos los pará-
metros ID1, ID2, ICPD y
TCPD.
43
Figura 5.4 ♦ Medida de la

profundidad central de la
cámara anterior (PCA) con
la UBM.
Figura 5.5 ♦ Medida de

la extensión o distancia
del contacto iris-cristalino
(ICLD) y de la porción del
iris con mayor espesor.
Las medidas del IZD también son semejantes en los meridia-

nos nasal (0,590±0,098 mm), inferior (0,599±0,081 mm) y temporal
(0,596±0,094 mm). Pero, en el meridiano superior, ellas son más
44
grandes que aquellas de los otros meridianos (0,635±0,096 mm).

Por lo tanto, para el IZD: superior > (I = T = N).
Las medidas de EE 2 mm son más grandes en los meridianos

inferior (0,532±0,049 mm) y temporal (0,525±0,054 mm), tiene va-
lores intermediarios en los meridianos nasal (0,514±0,051 mm) y
más pequeños en el meridiano superior (0,484±0,051 mm).
También, en las medidas de EE 3 mm, el meridiano inferior es

distinta de los otros con resultados más grandes (0,503±0,053 mm)
y el meridiano superior también es distinto de los otros, pero con
valores más pequeños (0,447±0,045 mm). Ya, los meridianos na-
sales (0,490±0,055 mm) y temporales (0,487±0,077 mm) práctica-
mente no son distintos.
Las medidas de ECC 2 mm presentan valores semejantes en los

meridianos nasal (0,349±0,081 mm), inferior (0,340±0,093 mm) y
temporal (0,340±0,093 mm). Ya, el meridiano superior (0,295±0,092
mm) tiene menor valor.
Las medidas de ECC 3 mm presentan valores semejantes aque-

llas de EE 3 mm, con valores más grandes en el meridiano infe-
rior (0,231±0,050 mm) y más pequeños en el meridiano superior
(0,175±0,049 mm). Las medidas del meridiano temporal (0,280±0,051
mm) y del meridiano nasal (0,197±0,046 mm) son semejantes.
Capítulo 6
UBM y Enfermedades de la Conjuntiva
La UBM proporciona la obtención de imágenes con

resolución prójima de aquella de la microscopia óptica
(aproximadamente 50 mm de resolución lateral y 25 mm de
resolución axial). A causa de eso, es posible, dependiendo de las
características estructurales de los tejidos, hacer una buena
correlación entre las imágenes de UBM y los cortes histológicos de
algunas lesiones neoplásicas, principalmente de la conjuntiva.
En tumores conjuntivales, la UBM puede suministrar imágenes
con importantes informaciones clínicas. Las lesiones pueden
diagnosticadas y medidas con gran precisión y evaluadas
cuanto al padrón de crecimiento y al grado de invasión en el
tejido. Es posible, por ejemplo, verificar si la lesión ultrapasa los
límites de la membrana de Bowman y invade el estroma de
la córnea. La UBM, al proporcionar imágenes de alta
resolución, puede ser utilizada como ancilar en la sospecha
diagnóstica de las características histológicas de las
lesiones neoplásicas conjuntivales que deberán ser
comprobadas con el estudio histopatológico.
46
La UBM puede ser útil en la obtención de informaciones

diagnósticas y en el planeo de conducta racional a ser adoptada en
pacientes con tumores conjuntivales. En la figura 6.1, la imagen
de UBM muestra una lesión de aspecto homogéneo y de baja
ecogenicidad que aparentemente invade la córnea. El
diagnóstico histopatológico fue pinguécula con displasia
moderada. El corte histológico demuestra una lesión formada
por material amorfo envolviendo fibras colágenas
degeneradas y pocas células, circundada por epitelio con
células con displasia (Fig. 6.1B). Se observa que las
características ultrasónicas de baja y homogénea ecogenicidad
demostradas por la UBM son debidas al contenido homogéneo y
de baja número de células y densidad del tejido con
preponderancia de tejido conjuntivo degenerado. El padrón de
reflectividad acústica de los tumores conjuntivales refleja
la estructura interna de esas lesiones con una precisión
bastante elevada en comparación con otras técnicas de
examen, non invasivas, como el ultrasonido convencional,
pudien-do ser correlacionada con la microscopia óptica. Pero,
no es po-sible ser tan específico cuanto al diagnóstico
histológico. A causa de las limitaciones de la resolución, la
UBM no permite diferenciar células individuales. Además, las
imágenes de UBM son obtenidas in vivo, antes de que ocurran
artefactos decurrentes de la muerte y fijación del tejido.
Lesiones con ecogenicidad homogénea o regular presentan
una densidad, o sea, el grado de densidad del tejido y/o el
aspecto histológico de la lesión no varia
significativamente en diferentes regiones del corte.
47
A B
Figura 6.1 ♦ A: Imagen de UBM mostrando lesión de baja ecogenicidad y

aspecto homogéneo invadiendo la córnea. B: Corte histológico demostrando
lesión formada por material amorfo, conteniendo pocas células.
La imagen de UBM no solamente varia de acuerdo con la densi-

dad del tejido, pero también con el tipo de tejido. Dos tejidos histo-
lógicamente distintos con densidades semejantes pueden presentar
ecogenicidades distintas. Todos esos aspectos deben ser conside-
rados cuándo se comparan imágenes ultrasónicas con cortes his-
tológicos. No hay un padrón específicamente definido cuanto a la
relación entre la densidad de un tejido y su poder de reflectividad
del haz ultrasónico.
Capítulo 7
UBM y Enfermedades de la Córnea
En el examen de la córnea normal, la UBM no presenta ninguna

ven-taja en relación a la biomicroscopia convencional. La imagen
ultrabiomi-croscopica de la córnea revela con bastante facilidad todas
sus estruc-turas. Mientras, cuando la córnea presenta opacidades o
edema o está recubierta por tejido conjuntival (Fig. 7.1) la UBM
permite el análisis de las lesiones ubicadas en la propia córnea y en la
cámara anterior. Se utilizando sondas o transductores de mayor
frecuencia (50 a 100 MHz) es posible separar y medir el espesor del
estroma y del epitelio de la córnea.
En el edema superficial de la córnea (queratitis

microbullosadifusa), la imagen ultrabiomicroscopica del epitelio
es más irregular, aumentando la distancia del eco a la
membrana de Bowman. En el edema de la córnea, el
estroma presenta aumento de la reflectividad interna. Si hay
queratitis bullosa, la imagen de la bulla se presenta
como una separación del epitelio de la membrana de
Bowman (Fig. 7.2).
49
La UBM permite examinar las estructuras en el interior

de la cámara anterior y la cápsula anterior del cristalino. La
gran ventaja de la UBM en relación a la biomicroscopia
convencional está en los casos de opacidades de la córnea que
pueden tener múltiples causas. Las opacidades de la córnea
pueden ser congénitas o causadas por distrofias, trauma, por
cirugía o enfermedades inflamatorias. La UBM puede
suministrar informaciones sobre la cicatrización del trauma
corneal, reducción del espesor de la córnea y sobre las
estructuras que se ubican atrás de ella cuando la córnea se
encuentra parcial o totalmente opaca (Fig. 7.2). Si hay
calcificación, la reflectividad local de la córnea es todavía
mayor como en el caso de dermoide límbico (Fig. 7.3),
pudiendo haber sombra acústica decurrente de la casi total
absorción del haz ultrasónico por el calcio.
Queratocono
En esta enfermedad, la imagen de UBM es típica al

mostrar la concavidad de los perfiles anterior y posterior de
la córnea (Fig. 4). Avitable y cols., utilizando la UBM,
relataron un nuevo parámetro llamado índice de queratocono
(KI) para evaluar la progresión de esa enfermedad.
50
El KI fue generado por la razón entre el espesor de la córnea

periférica (ECP) y el espesor más delgado de la córnea (ECF) y
fue calculado a través de proceso computadorizado después
del examen de UBM. Al se comparar el KI con el índice de
gravedad del queratocono (KSI) obtenido por
videokeratografía en pacientes en diferentes fases del
queratocono, los autores han encontrado buena correlación
(r=0,76; p<0,001) entre ellos. Los autores llegaron a la
conclusión que el KI puede ser usado para evaluar la
progresión del queratocono se basando en el espesor de la
córnea y no en su curvatura. En la hidropesía aguda de la
córnea en el queratocono, la UBM puede revelar la ruptura de
la membrana de Descemet y cuchilladas acuosas (áreas
hipoecóicas) en el estroma de la córnea conectadas con
la cámara anterior (Figs. 7.5 A y B). Esas pequeñas
vacuolas acuosas representan espacios llenos de liquido
oriundo de la penetración del humor acuoso en las
rupturas de la membrana de Descemet y endotelio (Fig.
7.5 B). Hay todavía controversias en relación a la
verdadera causa del queratocono agudo. La ruptura de la
membrana de Descemet parece ser el evento principal, pero,
una incisión de esa membrana durante una cirugía de
catarata no causa la hidropesía. Por lo tanto, parecen existir
otros factores.
51

de uno recubrimiento con-
juntival para tratamiento de
perforación de la córnea en
postquirúrgico de pterigion
con mitomicina C. Se ve la
ausencia de las capas más
profundas de la córnea (fle-
cha).

mostrando edema del epite-
lio y del estroma de la córnea
(irregularidad de la línea y
hiperecogenicidad del estro-
ma y iris con adherencia a
la superficie posterior de la
córnea. En el centro, se ob-
serva un área anecoica.
52

de un dermoide límbico. Se
observa el aumento difuso
del espesor de la córnea pe-
riférica asociada a aumento
localizado de la reflectividad
de la córnea y de la escle-
ra adyacente. (Adaptado de
Pavlin CJ y Foster FS. Ultra-
sound biomicroscopy of the
eye. New York: Springer-Ver-
lag, 1995).
Figura 7.4 ♦ Imagen de UBM de

uno queratocono (flecha). Se ve la
convexidad de los perfiles anterior
y posterior de la córnea.
53
A B
Figura 7.5 ♦ A: queratocono agudo: fotografía en la lámpara de hendidura. B:

Imagen De UBM de queratocono agudo mostrando edema difuso de la cór-
nea (hiperecogenicidad de todas las capas corneales), ruptura de membrana
de Descemet y quistes intraestromais (áreas hipoecóicas) raramente detecta-
dos a la biomicroscopia convencional. (Nakagawa y cols. Am J Ophthalmol.
2006;141(6):1134-6, con permission de Elsevier.)
Córneas Opacas
En ojos con opacidades de la córnea, la UBM es el único exa-

men de imagen que permite estudiar las estructuras del segmento
anterior del ojo. Así, a través de la UBM es posible hacer una mejor
planificación de la queratoplastia y su pronóstico (Fig. 7.2).
Injerto de la Córnea (Queratoplastia)
La UBM tiene gran importancia en la evaluación de las quera-

toplastias. Se puede evaluar con bastante precisión: edema, el es-
54
pesor de la córnea y las aberraciones de la junción de las córneas

donadoras y receptoras. En general, la reflectividad de la córnea
donadora es más pequeña que aquella de la córnea receptora.
La UBM es extremadamente útil en la evaluación del segmento

anterior de los injertos opacos en ojos con glaucoma post querato-
plastia (Fig. 7.6). sinequias anteriores periféricas son la causa más
común de la elevación de la presión intraocular. Se pueden también
observar con la UBM, sinequias en la junción de la córnea dona-
dora-receptora, sinequias iris-córnea centrales, sinequias iris-lente
intraocular en ojos seudo-fácicos. Los hallazgos de la UBM permi-
ten mejor planificación cuanto al local y el tipo de cirugía glauco-
matosa a ser realizada.

en un injerto opaco de la cór-
nea en ojo seudofácico. Se ob-
serva que toda la estructura de
la córnea está hiperecoica (cór-
nea opaca, flecha amarilla),
lente intraocular en contacto
con la superficie posterior de la
córnea (flecha roja) y bloqueo
del seno camerular por gonio-
sinequia (flecha verde).
55
Distrofias de la Córnea
La UBM puede revelar alteraciones que ocurren en lamelas

corneales que normalmente presentan baja reflectividad acústica
como el estroma. En la distrofia granular de la córnea, los gránulos
de material hialino presentan reflectividad aumentada.
Distrofia Amorfa Posterior de la Córnea
En esta rara distrofia bilateral, hay opacidades simétricas, am-

plias y fasciculadas en el estroma posterior de la córnea, más acen-
tuados en la región central de la córnea, aunque podan comprome-
ter también la periferia. Las opacidades se ubican prójimas de la
membrana de Descemet (Fig. 7.7 A). No hay cambio de la sensibi-
lidad de la córnea. La UBM muestra opacidades fasciculadas en el
estroma profundo con afilamiento de la córnea superior (Fig. 7.7 B).
Enfermedad de Terrien
La UBM permite detectar precozmente las señales de la enfer-

medad de Terrien que es una degeneración rara de la periferia de
la córnea caracterizada por vascularización, opacidades, deposi-
ción de grasas y afilamiento (surco) de la periferia de la córnea. La
imagen de UBM muestra ausencia de la membrana de Bowman y
56
disminución del espesor de la córnea en la región de ectasia (figs.

7.8 A y B). La progresión de esa enfermedad puede ser acompaña-
da por exámenes periódicos con la UBM que pueden determinar la
época adecuada para la cirugía.
A B
Figura 7.7 ♦ A: Imagen de biomicroscopia convencional mostrando opacida-

des fasciculados en el estroma posterior de la córnea de ambos los ojos. B:
Imagen de UBM mostrando opacidades fasciculadas del estroma profundo de
la córnea. El espesor de la córnea es más pequeño superiormente. (Adaptado
de Castelo-Branco B y cols. Córnea. 2002;21(2):220-2.)
Queratoprótesis
La UBM es útil en el estudio de la posición correcta de la quera-

toprótesis y de sus alzas.
57
A B
Figura 7.8 ♦ A: Imagen de biomicroscopia convencional mostrando la opacifica-

ción y afilamiento de la periferia de la córnea (flecha) en la enfermedad de Terrien.
B: Imagen de UBM en la enfermedad de Terrien: ectasia periférica de la córnea
(flecha) con gran pérdida del estroma de la córnea. Se observa que el epitelio de
la córnea es hiperecóico en la región donde el estroma se encuentra significativa-
mente reducido. (Adaptado de Skribek A y cols. Córnea. 2008;27(4):427-33.)
La imagen ultrabiomicroscópica de la queratoprótesis es hipe-

recóica siendo la hiperecogenicidad más acentuada en su superfi-
cie posterior (Fig. 7.9). Además de verificar si hay descentración de
la queratoprótesis, la UBM es muy importante en la evaluación del
seno camerular, de la profundidad de la cámara anterior, del adel-
gazamiento del leucoma circundante y de eventuales estructuras
membranosas detrás de la queratoprótesis.
Figura 7.9 ♦ Imagen de UBM de una

queratoprótesis. Se observa la hipe-
recogenicidad de la superficie poste-
rior de la prótesis y de sus alzas.
Capítulo 8
UBM y Enfermedades de la Esclera
En general, la inflamación de la esclera es frecuentemente aso-

ciada a las enfermedades infecciosas: herpes-zoster oftálmico,
herpes simple, sífilis, tuberculosis; a las e nfermedades reumáticas
como artritis reumatoide y lupus eritematoso sistémico; a las vas-
culitis sistémicas como granulomatose de Wegener, poliarteritis,
arteritis nudosa, arteritis de células gigantes; y a las enfermedades
intestinales como reto colitis ulcerativa y enfermedad de Crohn.
Además de esas asociaciones, la episcleritis y la escleritis pueden
también ser manifestaciones de la enfermedad de Cogan, de la ti-
roiditis de Hashimoto, de la miositis y de las inflamaciones de
la úvea (pan uveítis). La clasificación actual y más completa divide
las escleritis anteriores en: difusa, nodular, necrosante con
inflamación granulomatosa, vaso-oclusiva y quirúrgicamente
inducida, necrosante sin inflamación (escleromalácia perfurans)
y las escleritis posteriores en: difusa, nodular y necrosante.
59
El diagnostico diferencial entre los varios subtipos de inflamación

episcleral y escleral es fundamental para el adecuado tratamiento.
La resolución de la UBM permite distinguir claramente la

esclera de los tecidos circunyacentes lo que no es posible con la
ultrasono-grafía convencional. Esta es útil en el estudio de la
escleritis poste-rior, pero la UBM es fundamental para el
diagnostico de la escleritis anterior. Con la UBM es posible hacer
el diagnostico correcto, así como hacer la orientación del
tratamiento de algunas enfermedades esclerales. Se puede evaluar
el espesor, la reflectividad y la homogeneidad o regularidad de la
episclera y de la esclera, elementos esenciales para distinguir los
varios tipos de escleritis. La UBM es mejor que la biomicroscopia
convencional para hacer el diagnostico de necrosis escleral,
afilamiento escleral y escleritis nodular.
Episcleritis
La inflamación de la esclera puede no ser fácilmente

diagnosti-cada clínicamente. Con la UBM, en la episcleritis el
tejido episcleral presenta espesor aumentada con baja y
homogénea reflectividad acústica, pero el espesor y la reflectividad
de la esclera son normales.
60
Escleritis Nodular
En esta enfermedad, se observan con la UBM, nódulo de pe-

queña reflectividad acústica en relación aquella de la esclera ad-
yacente y gran aumento del espesor escleral (Fig. 8.1). Tras la
resolución del nódulo, frecuentemente ocurre afilamiento l ocali-
zado de la esclera que permite la observación del color negro de
la úvea subyacente.
Escleritis Difusa
En esa inflamación, la esclera presenta a la UBM, espesor

aumentada con mezcla de áreas de menor y mayor
reflectividad interna. Fuera de esa región de la escleritis, la
esclera presenta aspecto normal, uniforme y hyperecoica.
Escleritis Necrosante
La UBM muestra regiones donde la esclera presenta menor es-

pesor (adelgazamiento de la esclera) y áreas anecóicas que posible-
mente representan locales de necrosis (Figs. 8.2 y 8.3).
61
Esclerotomías
La UBM es empleada también en el estudio de las incisiones

directas y oblicuas de las esclerotomías postvitrectomía con aguja
25-gauge. Con la UBM fue posible verificar el desarrollo de ampo-
llas conjuntivales con mayor frecuencia (más del doble) después
de esclerotomías directas que después de esclerotomías oblicuas,
pero todas las ampollas se resuelven espontáneamente hasta 15
días tras la esclerotomía. Además, ambos los tipos de escleroto-
mías se cierran hasta 30 días tras su realización. Encarcelamiento
vítreo en las esclerotomías ocurre en más de 70% de los casos.
Figura 8.1 ♦ Imagen de escle-

ritis nodular con la UBM. Se
observa el gran aumento del
espesor escleral al nivel del
nódulo (masa homogénea de
tejido escleral con gran ab-
sorción del ultrasonido).
62
Figura 8.2 ♦ Fotomontaje de tres cortes acústicos sagitales sin empleo de sus-
tracción digital de las imágenes en la escleritis necrosante. Se notan regiones
con reducción del espesor escleral y de la interface conjuntiva-Tenon (flechas).
CT: interface conjuntiva-Tenon; E: esclera; C: córnea; CA: cámara anterior; Ir:
iris; Pc: proceso ciliar; PI: pars plana; Vi: cavidad vítrea; L: cristalino.
Figura 8.3 ♦ Imagen de UBM (corte sagital con sustracción digital de las imá-
genes para realzar las alteraciones esclerales) en la escleritis necrosante. Se
notan intensa reducción del espesor escleral, reflectividad escleral irregular
o casi ausente e intenso afilamiento del cuerpo ciliar. E: esclera; CT: interface
conjuntiva-Tenon; Vi: cavidad vítrea; C: cuerpo ciliar.
Capítulo 9
UBM y Tumores de los Anejos

Oculares y del Segmento Anterior
Tumores de los Párpados
Linfangioma de los Párpados
Las neoplasias de los párpados son raras en la infancia (Fig.

9.1). La presencia de masa con múltiples quistes es sugestiva de
una neoplasia benigna. La UBM es método confiable para distin-
guir lesiones sólidas de lesiones quísticas (Fig. 9.2). El linfangioma
es una neoplasia benigna que se presenta bajo la forma
quística con paredes delgadas forradas por tejido endotelial y
circundadas por tejido conjuntivo. Ocurre en cerca de 2% de las
neoplasias de los párpados.
64
Tumores Conjuntivales
Carcinoma in Situ de la Conjuntiva
En general, ese tipo de neoplasia presenta al examen biomi-

croscópico como lesión límbica con neovascularización importante
sin ultrapasar la membrana basal del epitelio de la córnea.
Figura 9.1 ♦ Neoplasia con

múltiples quistes de color
azul-ceniza con aumento del
espesor del párpado superior.
(Adaptado de Horgan y cols.
J Pediatr Ophthalmol Strab.
2008;45:55-6.)
65

(sección transversal) mos-
trando lesión subcutánea
con múltiples quistes (áreas
anecóicas) compatible con el
diagnóstico de linfagioma del
párpado. (Adaptado de Hor-
gan y cols. J Pediatr Ophthal-
mol Strab. 2008;45:55-6.)
Cronemberger y cols. (2002) correlacionaron los hallazgos de

UBM con aquellos de la histología en neoplasias conjuntivales. En
ese tipo de neoplasia, la UBM revela lesión conjuntival moderada-
mente ecogénica con superficie irregular, presentando menor eco-
genicidad en la región superficial que en la región profunda, res-
petando los límites de la membrana basal del epitelio (Fig. 9.3 A).
El diagnóstico histopatológico es carcinoma in situ de la conjuntiva
(Fig. 9.3 B). Los cortes histológicos demuestran una lesión con área
de queratinización superficial en proceso de descamación. La re-
gión más profunda de la lesión presenta mayor celularidad que en
la región superficial, se evidenciando que el tejido que compone la
región más profunda posee mayor densidad, o sea, es más compac-
to en relación aquello de la superficie (Fig. 9.3 B). La correlación de
los hallazgos histológicos con las imágenes de UBM permite con-
cluir que la superficie irregular en la UBM corresponde al área de
la lesión en proceso de descamación. La región superficial con baja
ecogenicidad corresponde a la región queratinizada donde existe
menor celularidad y densidad del tejido. La región profunda con
mayor ecogenicidad corresponde al área basal donde existen mo-
deradas celularidad y densidad del tejido.
66
A B
Figura 9.3 ♦ A: Imagen de UBM mostrando lesión de superficie irregular con

región más profunda con mayor ecogenicidad que la región superficial. B:
corte histológico mostrando lesión con área de queratinización superficial y
moderada celularidad en la región más profunda. La región superficial presen-
ta menor celularidad.
Carcinoma de Células Escamosas de la Conjuntiva
Esta neoplasia se presenta a la histología como una lesión con

elevada celularidad y densidad del tejido, as veces, invadiendo la
periferia de la córnea. Están presentes aglomerados concéntricos
de queratinización y algunas células se organizan en cordones en-
volviendo grupos de células en islotes (Fig. 9.4B). La imagen de
UBM revela un espesamiento del epitelio conjuntival en la región
del limbo y una lesión presentando alta ecogenicidad y aspecto ho-
mogéneo (Fig. 9.4B). Haciendo la correlación de los hallazgos, se
llega a la conclusión que la lesión es altamente ecogénica en la
UBM porque en la histología presenta elevada celularidad y den-
sidad del tejido. También muestra ecogenidad homogénea en la
UBM a causa de su aspecto histológico homogéneo.
67
En la figura 5 A, la UBM revela una lesión de formato nodular

en la región del limbo presentando delaminación de la córnea y
posible invasión del estroma corneal. La superficie de la lesión
es más ecogénica que la región central. El diagnóstico histológi-
co fue carcinoma de células escamosas (Fig. 9.5B). Haciendo la
correlación de los hallazgos, se ve que la lesión presenta región
central menos ecogénica en correspondencia a la presencia de
tejido conjuntivo degenerado en esta región. La superficie de la
lesión es más ecogénica porque presenta elevada celularidad y
densidad del tejido.
A B
Figura 9.4 ♦ A: Imagen de UBM sugiriendo espesamiento del epitelio con-

juntival en la región del limbo. La lesión presenta alta ecogenicidad y aspecto
homogéneo. B: Sección histológica mostrando lesión con elevada celulari-
dad y densidad del tejido. Se observan cordones celulares con islotes de
tamaños irregulares.
68
A B
Figura 9.5 ♦ A: Imagen de UBM mostrando delaminación corneal. La región

central es menos ecogénica que su superficie. B: Sección histológica mostran-
do lesión con intensa queratinización y elevada celularidad en superficie. Teji-
do conjuntivo degenerado en la región donde la densidad del tejido es mucho
menor (áreas quísticas con rarefacción celular).
Melanoma Nodular de la Conjuntiva
En esto tipo de neoplasia, la sección histológica muestra una

lesión bien delimitada, sólida, de formato globoso presentando
células atípicas, ricas en pigmento de melanina. En general, se
observa un tejido moderadamente denso componiendo la lesión.
El centro de la lesión presenta mayor concentración de pigmento
de melanina (Fig. 9.6B). La imagen de UBM muestra una lesión
globosa, límbica, aparentemente sin invasión corneal. General-
mente, la lesión es más pigmentada y rarefecha en el centro don-
de presenta baja a moderada ecogenicidad que es menor que en
su periferia (Fig. 9.6 A). Haciendo la correlación de los hallazgos
ultrasonográficos y histológicos se llega a la conclusión que la le-
sión muestra una imagen de UBM de baja a moderada ecogenici-
dad porque presenta baja a moderada densidad del tejido y mayor
69
concentración de melanina, pigmento que disminuye la reflexión

del ultrasonido.
A B
Figura 9.6 ♦ A: Imagen de UBM mostrando lesión de formato globoso sobre

la córnea sin evidencia de invasión corneal. La región central presenta rare-
facción del tejido con menor ecogenicidad (melanina) que la región periférica.
B: Corte histológico mostrando lesión bien delimitada, globosa, con moderada
densidad de tejido con mayor concentración de melanina en su centro.
Tumores de la Úvea
Melanoma del Iris y del Cuerpo Ciliar
Son las neoplasias malignas primarias más frecuentes en la

uvea. Los melanomas del iris y del cuerpo ciliar ocurren en el
15% de los casos. Los melanomas del iris pueden ser diagnosti-
cados precozmente y tienden a ser pequeños y visibles. Pueden
ocurrir metástasis alrededor de 1 a 5%. De otro lado, los me-
lanomas del cuerpo ciliar son neoplasias que presentan mayor
grado de malignidad a causa de tener alto índice de metástasis.
70
El tratamiento de elección y el pronóstico de esas neoplasias

deben necesariamente llevar en consideración su localización,
tamaño, extensión y patrón de crecimiento. Entretanto, cuando
el tumor se ubica detrás del iris su examen es usualmente im-
posible con la biomicroscopia convencional. La ultrasonografía
convencional por inmersión puede suministrar informaciones
adicionales, pero con limitada resolución. Por otro lado, la UBM
es capaz de suministrar imágenes seccionales con alta resolu-
ción en la cuales la superficie tumoral, reflexión interna y bor-
des del tumor pueden ser vistas. Clínicamente, los melanomas
del iris se presentan como lesiones localizadas de pigmentación
variable o como espesamiento difuso del iris. Son sugestivos
de malignidad de la lesión: crecimiento rápido, pigmentación
anómala del seno camerular, distorsión de la pupila y ectro-
pión de la úvea. La expansión de la lesión melanótica por el
seno camerular y el surgimiento de glaucoma secundario son
también sugestivos de malignidad de la lesión, aunque lesiones
benignas como los nevus y los melanocitomas también pueden
presentar expansión. Con la UBM, esas lesiones aparecen como
infiltraciones del estroma del iris dotadas de media ecogenici-
dad, diferente de la ecogenicidad del iris normal o como lesio-
nes nodulares del iris (Fig. 9.7 A). En seguida, la progresión de
la infiltración del iris causa abultamiento de la superficie del iris
(Figs. 9.7 B y C). Por medio de la UBM, lesiones nodulares del
iris se presentan como protuberancias homogéneas igualmente
de media ecogenicidad. Un hallazgo asociado a los tumores del
iris son los espacios hipoecóicos microcavitarios en el estroma
del iris. Esas alteraciones corresponden a las degeneraciones
71
quísticas asociadas al tumor, a las cavidades o al alargamiento

de los vasos sanguíneos intratumorales. La definición de bor-
des tumorales en el eje longitudinal (sagital) del iris es difí-
cil. Entretanto, la determinación de los límites tumorales por la
UBM presenta razonable correlación con la biomicroscopia óp-
tica de pequeño aumento. La definición precisa de las márgenes
de la neoplasia en base celular solamente puede ser obtenida
por medio de la biomicroscopia óptica de grande aumento. Los
melanomas de cuerpo ciliar generalmente se manifiestan como
masas en la región del cuerpo ciliar. Con frecuencia, la primera
señal de extensión anterior de la neoplasia es la discontinuidad
de la línea hiperecóica que representa el epitelio pigmentario
del iris, esto es, la disrupción del epitelio pigmentário del iris.
La invasión subsecuente del estroma del iris es observada como
un cambio en la ecogenicidad local, causada por el aumento
del espesor del iris cuando comparada con el iris normal. La
extensión de la neoplasia hacia el seno camerular puede ser
observada en sus estados iniciales como una pérdida de la con-
figuración plana o levemente convexa del seno camerular nor-
mal que asume una configuración verdaderamente convexa. En
casos más avanzados, hay tejido de moderada ecogenicidad in-
vadiendo la cámara anterior. El espolón escleral y la membrana
de Descemet son puntos de referencia importantes cuando se
evalúa el envolvimiento corneal o de la malla trabecular. Esto es
importante cuando el tratamiento con braquiterapia está siendo
cogitado. El tamaño de la placa y su posición con relación al
tumor y otros puntos de referencia pueden ser determinados
por la UBM con la finalidad de optimizar la irradiación del tu-
72
mor se evitando la exposición desnecesaria de estructuras no

comprometidas. La UBM es capaz de determinar infiltraciones
de la esclera así como extensiones posteriores de las neoplasias
ciliares hacia el ecuador o la superficie del cristalino. Tumores
ciliares pueden, eventualmente, envolver o mismo dislocar el
cristalino, rompiendo el eje cristalino-pupila. Desprendimiento
seroso del cuerpo ciliar, frecuentemente asociado a los mela-
nomas puede ser visto como una línea hiperecóica delimitando
espacios ecogenicamente vacíos (fluido anecóico). La extensión
escleral puede ocurrir por la infiltración directa de la esclera o
a través de uno de los canales emisarios esclerales o sitios de
trabeculectomía. En el primero caso, la UBM revela una atenua-
ción localizada de la ecogenicidad escleral en la interface coroi-
deo-escleral. El canal emisario es generalmente visto como una
línea anecóica atravesando la esclera.
73
B C
Figura 9.7 ♦ A: Melanoma del iris (corte sagital). Se observa la lesión nodu-
lar homogénea moderadamente ecogénica (flechas) se proyectando por la
superficie del iris y infiltrando el estroma del iris. C: córnea; L: cristalino; B:
Melanoma del iris (corte transversal). Se observa que la infiltración del estro-
ma del iris provoca abultamiento de la superficie anterior del iris (flechas). La
lesión presenta todavía espacios hiperecóicos luego debajo de la superficie
tumoral, correspondientes a la vascularización tumoral (punta de flechas).
C: córnea; L: cristalino. C: Melanoma de iris (corte sagital bajo midriasis
medicamentosa). Se observa que el tumor se cerca del seno camerular y del
cuerpo ciliar. C: córnea; Ir: iris; Cc: cuerpo ciliar; E: esclera; L: cristalino.
Marigo y cols. (2000) correlacionaron los hallazgos de cor-

tes transversales obtenidos con la UBM con las características
histopatológicas (microscopia óptica) de melanomas del iris y
74
del cuerpo ciliar (Figs. 9.8 A y B y 9.9 A y B). Estudiaron tres

casos de melanoma del iris y tres melanomas del cuerpo ciliar.
Los resultados mostraran que la UBM es método preciso para
evaluar el aspecto de la neoplasia, la reflectividad y la invasión
local. Los tejidos neoplásicos presentaron media ecogenicidad.
Vasos dilatados fueron correlacionados con espacios anecóicos
en el estroma del iris. Los bordes anteriores de los tumores se
encontraban en el estroma del iris, en el seno camerular y so-
bre la superficie endotelial de la córnea. Invasión posterior del
tumor fue notada en el cristalino y en la esclera. Tumores del
cuerpo ciliar estaban asociados a los desprendimientos seroso
y periférico de retina.
75
A B
C D
Figura 9.8 ♦ A: Imagen de biomicroscopia convencional mostrando lesión

neoplásica en el cuadrante nasal superior del iris. B: Imagen de UBM (corte
sagital). C: Imagen de UBM (corte transversal): abultamiento del iris por las
células tumorais (flechas) y espacio quístico en el estroma del iris correlacio-
nando con vasos dilatados en la microscopia óptica. D: Corte histopatológico
(aumento de 400x): microscopia óptica (hematoxilina-eosina) mostrando es-
pesamiento difuso del estroma del iris por las células melanocíticas y fendas
dispersas en el estroma del iris. (Adaptado de Marigo y cols. Arch Ophthal-
mol. 2000;118(11):1515-21).
76
A B C
D E
Figura 9.9 ♦ A: Imagen de biomicroscopia convencional mostrando ectropión

de la uvea. D y E: Microscopia óptica mostrando grande tumor del cuerpo
ciliar invadiendo la periferia del iris. Se observan la interrupción del epitelio
pigmentario del iris (flechas) y infiltración del estroma del iris. B y C: Dos imá-
genes de UBM (corte sagital) mostrando extenso tumor de cuerpo ciliar inva-
diendo la periferia del iris (flecha). Grande extensión de la cámara anterior es
ocupada por el tumor con aparente ampliación de la periferia de la cámara an-
terior. (Adaptado de Marigo y cols. Arch Ophthalmol. 2000;118(11):1515-21).
Retinoblastoma
Es la neoplasia maligna más frecuente en la infancia y la se-

gunda más frecuente considerando todas las bandas etarias se
quedando atrás solamente del melanoma. Presenta dos formas:
endofítica y exofítica. La forma endofítica es caracterizada por
el crecimiento del tumor para el interior del ojo. En la forma
77
exofítica, el tumor crece para fuera del ojo con extensión para la
orbita y la cavidad craniana. Estudio experimental realizado en
ojos enucleados con retinoblastoma está delineando las caracte-
rísticas de eses tumores con la UBM. Ellos aparecen como ma-
sas heterogéneas, predominantemente con moderada reflectivi-
dad acústica, pero con áreas de alta reflectividad acústica. Áreas
moderadamente ecogénicas corresponden a la masa tumoral y
aquellas altamente ecogénicas son áreas de calcificación intra-
tumoral (Fig. 9.10). La superficie interna del tumor es caracte-
rísticamente irregular y anfractuosa. Cementes vítreas producen
imágenes puntiformes groseras e irregulares, moderadamente
ecogénicas.
Figura 9.10 ♦ Imagen de UBM: corte sagital de retinoblastoma de un ojo

enucleado. Se observan masa heterogénea con áreas de moderada ecoge-
nicidad y otras áreas irregulares hiperecóicas correspondientes a áreas de
calcificación intratumoral y áreas de sombras acústicas (anecóicas) detrás de
las calcificaciones.
78
Linfoma del Cuerpo Ciliar
En general, es una metástasis de un linfoma de Hodgkin o lin-

foma no Hodgkin. Clínicamente, el ojo es calmo, pudiendo ser el
seudohipópio un de los hallazgos asociado a la hipertensión ocular
(Fig. 9.11 A). Al examen de UBM, el cuerpo ciliar presenta aumen-
to de volumen con baja a moderada ecogenicidad y algunas áreas
intratumorales ecoluscentes (Fig. 9.11 B). As veces, se observan
raros infiltrados en la junción iris-cuerpo ciliar y disminución del
espesor escleral suprayacente con consecuente infiltración tumoral
de los tejidos escleral y episcleral (Fig. 9.11 C).
Tumores Cavitados
Tumores ciliares pueden presentar cavitación central. En

esos casos, las lesiones pueden simular quistes, presentando
transiluminación positiva cuando la pared cavitária es relativa-
mente fina. El aspecto seudoquistico puede ser decurrente de
una cavidad única (seudo quiste uniocular) o múltiple (seudo
quiste multilocular). Al examen histopatológico, se observa que
la cavidad tumoral puede ser llena por eritrocitos, fluido acuoso,
macrófagos o material necrótico-degenerativo. La UBM permite
el diagnóstico diferencial al demostrar que la cavidad central se
presenta parcialmente llena por material granular amorfo, gro-
sero o anfractuoso o por la demonstración de masa basal en el
interior de la cavidad.
79
B C
Figura 9.11 ♦ A: Linfoma del cuerpo ciliar. Se observa seudo-hipópio al exa-

men con la lámpara de hendidura. B: Linfoma del cuerpo ciliar (corte sagi-
tal): imagen de UBM mostrando aumento del volumen del cuerpo ciliar con
áreas de baja y moderada ecogenicidades, infiltrados tumorales (flecha) y
áreas intratumorales ecoluscentes (ante del tratamiento). C: Imagen de UBM
mostrando la reducción del volumen del cuerpo ciliar tras el tratamiento del
linfoma, aunque todavía haga algunos infiltrados tumorales.
Nevus
En general, tumores del iris o lesiones hipertróficas del iris

seudo tumorales deben, primariamente, ser estudiadas cuidadosa-
mente con biomicroscopio, con fotografías, diseños esquemáticos,
80
complementados con medidas hechas en condiciones estandariza-

das, de longitud y largura, debiendo ser seguidas a cada tres meses
en las mismas condiciones. Los nevus, en general, se manifiestan
como placas o nódulos pigmentados localizados en la superficie
anterior del iris. Son lesiones quiescentes, aunque eventualmen-
te, pueden presentar crecimiento, dificultando su diagnóstico dife-
rencial con los melanomas del iris. Al examen de UBM, los nevus
en general se presentan como placas dotadas de baja reflectividad
acústica (¿absorción del ultrasonido?) ubicadas sobre la superfi-
cie anterior del iris frecuentemente acompañadas de espesamiento
focal del estroma del iris. En la ausencia de señales indicativas de
malignidad (disrupción del epitelio pigmentario del iris, infiltración
del seno camerular, etc.) la caracterización del tumor como ma-
ligno o benigno dependerá de su evolución. Tumores que presen-
tan crecimiento comprobado al examen de UBM son sugestivos de
neoplasias malignas, pero hay excepciones mismo en esos casos.
Ciertos tipos de nevus del iris pueden crecer a pesar de su carácter
benigno. Frecuentemente, el diagnóstico definitivo solo puede ser
hecho con la histología. El nevus de Ota o naevus fusco-coeruleus
ophthalmo-maxillaris de Ota o melanocitose óculo-dérmica es ca-
racterizado por la presencia de pigmentación cutánea azul-oscura
en la piel situada al longo del área de inervación de las 1ª. y 2ª
divisiones del nervio trigémino, raramente envolviendo el área del
3º. ramo. El ojo del mismo lado se presenta igualmente afectado,
con la misma pigmentación al longo de los párpados, conjuntiva,
esclera, seno camerular, coroides, retina y nervio óptico. El endote-
lio corneal puede presentar una pigmentación plúmbea. El iris
presenta hiperpigmentación (hipercromía), sectorial o difusa,
caracterizando una heterocromía del iris.
81
Se cree que eses ojos poseen mayor risco de desarrollar

melanomas de uvea. Al examen de UBM se observa que el iris
presenta espesamiento sectorial de modo se-mejante a los otros
nevus (Figs. 9.12 A y B).
A B
Figura 9.12 ♦ A: Nevus del iris (corte sagital con la UBM). C: córnea; L: cris-
talino; E: esclera. B: nevus del iris (corte transversal con la UBM): lesiones
névicas (flechas) pueden producir imágenes que simulan melanomas del iris.
El diagnóstico diferencial es basado en la presencia de otras señales indicati-
vas de la naturaleza del tumor y en el acompañamiento de las dimensiones del
tumor. C: córnea; E: esclera; Ir: iris; Cc: cuerpo ciliar; L: cristalino.
Quistes del Borde Pupilar del Iris
Eses quistes están presentes desde la infancia (congénitos).

Pueden ser heredados con herencia autosómica dominante con
expresividad variable. Clínicamente, se manifiestan como áreas
de redundancia del epitelio pigmentário del iris, formando pe-
queños quistes pigmentados al nivel del borde de la pupila. Al
examen de UBM, esas lesiones son hiperecóicas y ubicadas al
nivel de la pupila.
82
Quistes
1. Quistes primarios: iris-cuerpo ciliar y estromales.
2. Quistes secundarios a uveítis, quistes de implantación, tumores
cavitados, otros tipos de quistes.
Los quistes del segmento anterior del ojo pueden ser primarios
o secundarios. Los quistes primarios son de origen neuro-epitelial,
mientras los quistes secundarios pueden ser originados de células
del epitelio de revestimiento corneal o conjuntival; de células me-
tastáticas; de parasitas; del uso crónico de mióticos o de infeccio-
nes oculares. Como consecuencia de su crecimiento, eses quistes
pueden causar reducción de la agudeza visual, glaucoma, uveítis o
edema corneal.
Quistes Primarios
Son quistes neuro-epiteliais espontáneos que se originan del

epitelio pigmentario del iris y/o del cuerpo ciliar. Son frecuentes
correspondiendo alrededor de 83% de los casos. Se sospecha
de la presencia de quistes cuando se observa abultamiento lo-
calizado del iris, principalmente en su periferia (Fig. 9.13 A).
Dependiendo del tamaño del quiste, es posible verlo con la lám-
para de hendidura detrás del borde de la pupila bajo amplia mi-
driasis (Fig. 9.13 B). En general, con la UBM se observa que la
mayoría de los quistes está ubicada en la junción iris-cuerpo ci-
liar (Fig. 9.14 A). Comúnmente, los quistes primarios se quedan
83
estacionarios. Una variante de quistes primarios son los quistes

estromales. Esos quistes son derivados de la captura de
frag-mentos del ectodermo de superficie en el interior del
estroma del iris durante la embriogénesis. Al examen de
gonioscopia, dependiendo del tamaño y del numero de quistes,
puede haber estrechamiento o mismo cierre focal del seno
camerular, determinando una falsa configuración en meseta
del iris – seudomeseta (Fig. 9.14 B). Eventualmente, el quiste
podrá ser visible en el espacio detrás del iris, se utilizando el
espejo de gonioscopía de la lente de tres espejos de Goldmann
bajo una amplia midriasis. Los quistes neuro-epiteliales
pueden, eventualmente, sufrir colapso espontaneo. En ese
caso, hay la formación de membranilla en la periferia de la
cámara posterior, de sinequias anteriores periféricas o
goniosinequias, de ectropión uveal, y la pupila muestra una
dehiscencia sectorial.
A B
Figura 9.13 ♦ A: Corte a la lámpara de hendidura mostrando el abultamiento

localizado del iris (flecha roja). B: Pequeña porción del quiste visible en el bor-
de de la pupila bajo amplia midriasis (flecha amarilla).
84
Antes del adviento de la UBM, solamente quistes mayores

fueron diagnosticados clínicamente. Actualmente, por medio de
esa técnica de imagen, quistes no detectables clínicamente pue-
den ser reconocidos. Al examen de UBM es posible una mejor
caracterización de eses quistes. Aunque no está todavía determi-
nada la prevalencia de eses quistes en la población general, se
sabe que ellos son bien más frecuentes del que se sospechaba.
En amuestra de 1,132 pacientes estudiada por Cronemberger y
cols., fueron encontrados quistes en el 4,9% de los pacientes,
siendo más frecuentes en el sexo femenino (66,1%); en el ojo
derecho (64,4%) y en los cuadrantes inferior y temporal. Los
quistes con mayor diámetro se ubican el los cuadrantes temporal
y superior. El espesor de la pared de los quistes es prácticamen-
te la misma en los cuatro cuadrantes. En el 64,3% de los pacien-
tes, a presencia de quistes fue un hallazgo ocasional del examen
de UBM. Augsburger y cols. (1996) presentaron la mayor serie
de eses quistes estudiada con la UBM hasta hoy y mostraron
que las localizaciones más frecuentes de eses quistes son la jun-
ción iris-cuerpo ciliar (14,2%), pars plicata (10,2%), pars plana
(6,8%) y en el iris propiamente dicha (5,0%). El comprometi-
miento es bilateral (en los dos ojos) en la mayoría de los pacien-
tes. Eses autores también relataron que con mucha frecuencia
los quistes tienden a ser múltiples. Entretanto, Rothstein y cols.
(1998) observaron que en cerca de 60% de los casos fueron ob-
servados de uno a tres quistes por ojo. Quistes múltiples fueron
observados en el 40% de los casos siendo que el 33% de ellos
comprometían más de 180 grados de la circunferencia del ojo.
En eses casos, puede haber cierre del seno camerular por una
85
falsa configuración del iris en meseta (seudomeseta). Al examen

de UBM, los quistes neuro-epiteliales son redondos u ovales,
poseen paredes finas y altamente ecogénicas y contenido ane-
cóico. Se cree que la alta reflectividad acústica de sus paredes
sea decurrente de su revestimiento epitelial y que la ausencia
de reflectividad acústica interna (cavidad anecóica) se debe al
rellenamente de los quistes con humor acuoso.
A B
Figura 9.14 ♦ A: Quistes neuro-epiteliales en la junción iris-cuerpo ciliar. Se

ve que los quistes del iris tienden a ser alongados, mientras los quistes loca-
lizados en la junción iris-cuerpo ciliar tienden a ser redondos. C: córnea; L:
cristalino; B: Quistes neuro-epiteliales: dependiendo de su localización y di-
mensiones, esos quistes pueden provocar estrechamiento o cierre del iris; Cc:
cuerpo ciliar; L: cristalino; *: quistes.
86
Figura 9.15 ♦ Imagen de UBM mostrando quiste ubicado en la pars plana. Se

ve que el contenido es anecóico (flecha roja) y su proximidad con el cuerpo
ciliar (flecha amarilla).
Quistes Secundarios
Quistes de Implantación
Son decurrentes de la implantación de células del epitelio de

revestimiento de la conjuntiva y córnea o de la piel de los
párpados. La penetración de esas células ocurre posttrauma
quirúrgico o accidental. El humor acuoso es un medio inhóspito a
esas células las inhibiendo. Entretanto, el iris con su suplemento
sanguíneo propi-cia un ambiente favorable a la multiplicación de
las células. Tras la implantación de las células en el iris, ocurre su
proliferación con la constitución del quiste. El crecimiento del
quiste no es constante, habiendo periodos de crecimiento rápido
y otros de no crecimiento. Con el crecimiento del quiste, hay
atrofia del iris por compresión. En general, esos quistes de
implantación son unilaterales. Son reconocidos tres tipos de
87
implantación de células en el segmento anterior: quistes

perlados, quistes serosos y membrana de crecimiento
epitelial. Los quistes perlados son translucidos y
opalescentes localizados sobre el estroma del iris. Los quistes
serosos tienen paredes semitransparentes, frecuentemente
con pigmento rarefecho contra su superficie interna o externa y
presentan franca transiluminación, demostrando su llenamiento
con fluido acuoso. Las membranas de crecimiento epitelial
consisten en membranillas semi transparentes que crecen por la
superficie posterior de la córnea, seno camerular e iris, pudiendo
desencadenar un glaucoma intratable con pérdida subsecuente
de la visión. Finger y cols. (1995) describieron el primer caso de
un quiste perlado utilizando la UBM con correlación anátomo-
patológica. Relataron que eses quistes presentan tres
capas concéntricas: una capa externa dotada de moderada
reflectividad acústica y que se correlaciona con el
revestimiento epitelial (epitelio estratificado pavimentoso no
que-ratinizado) del quiste. La capa intermedia posee
baja reflectividad acústica correspondiente a flema, c
élulas inflamatorias y células epiteliales degeneradas. Por
fin, la capa interna posee alta reflectividad a causa de
cristales de colesterol y restos epiteliales colectados en el
interior de la cavidad quística revistiendo internamente la
pared del quiste (Fig. 9.16). Al examen de UBM, los quistes
serosos se presentan como quistes de grandes
dimensiones, paredes con espesor aumentado con moderada
reflectividad a cústica y c ontenido básicamente anecóico;
generalmente, son quistes unilaterales y están localizados en el
estroma del iris o en el cuerpo ciliar. Cuando localizados
sobre la superficie anterior del iris, tienden a crecer en
dirección a la cámara anterior, determinando el cierre
88
sectorial del seno camerular. Cuando localizados sobre la superfi-

cie posterior del iris, el crecimiento ocurre en la cámara posterior,
determinando el abultamiento anterior del iris con cierre sectorial
del seno camerular y la compresión de la superficie anterior del
cristalino, pudiendo desencadenar una depresión del mismo con
consecuente astigmatismo causado por el cristalino. La pared de
eses quistes es espesa debido al su revestimiento epitelial (epitelio
pavimentoso o cubóide estratificado no queratinizado). En gene-
ral, su cavidad es anecóica debido a la presencia de fluido acuoso.
Entretanto, pueden ser encontradas partículas fluctuantes modera-
damente ecogénicas, se correlacionando histopatológicamente con
grumos de células epiteliales de revestimiento, descamadas para el
interior del quiste. Eventualmente, material moderadamente eco-
génico puede ser visto adosado a una de las paredes del quiste, ca-
racterizando un quiste mixto. La UBM tiene un papel importante en
la detección y seguimiento de diferentes neoplasias intraoculares
del segmento anterior del ojo. El seguimiento es hecho por medio
de medidas ortogonales (longitud y largura) de la lesión sólida o
quística. Aunque los síntomas de tumores de la uvea sean raros y
presenten progresión muy lenta, es necesario el diagnostico precoz
e su acompañamiento. En el caso de haber progresión, la UBM des-
empeña un papel importante en la planificación y tiempo de cirugía
y/o radioterapia con consecuente efecto favorable en el resultado
de la enfermedad.
89
Figura 9.16 ♦ Quiste de implantación (Ci): presenta paredes espesas y mo-

deradamente ecogénicas (flechas). Su cavidad se presenta parcialmente lle-
na por un material con moderada reflectividad acústica, unido a una de las
paredes del quiste (asterisco). El restante de la cavidad posee un contenido
anecóico. C: córnea.
Capítulo 10
UBM y Traumatismos Oculares
La UBM puede ser un examen complementario muy útil de-

pendiendo de la lesión del ojo causada por un traumatismo. Con la
UBM se puede observar el estado de las estructuras del segmento
anterior (iris, cuerpo ciliar, coroides, superficie anterior del cris-
talino, zónula) cuyo examen, con la lámpara de hendidura, seria
imposible en la presencia de un hipema total (Fig. 10.1).
En los casos de hipema total, la UBM permite diferenciar el san-

gramiento reciente (fluido) que presenta baja ecogenicidad de la
sangre organizado (coágulo) que presenta media a alta
ecogenicidad (Fig. 10.1). También, es posible con la UBM
acompañar cualiitativa y cuantitativamente la evolución del
hipema, lo que es útil en la planificación del tratamiento. La
UBM tiene también enorme importancia en la localización de
cuerpos extraños. Esa localización es dependiente de la
ecogenicidad del cuerpo extraño. La UBM puede también
proporcionar las medidas de las dimensiones del cuerpo
extraño. Cuando el traumatismo ocular compromete el
cristalino, pueden ocurrir subluxación, luxación o ruptura del
cristalino.
91

de hipema total (paciente con
glaucoma congénito sufrió bo-
lada en el ojo). Se observa la
cámara anterior muy profunda
llena de material de baja eco-
genicidad (la sangre fluida:
flecha amarilla) y de alta eco-
genicidad (coágulos: flecha
verde). Cápsula anterior del
cristalino con algunos puntos
irregulares (flechas rojas).
En los casos de sospecha de subluxación o luxación del cris-

talino, es imprescindible examinar con la UBM las zónulas y el
ecuador del cristalino por medio de cortes radiales en todos los
cuadrantes. En algunos casos (Figs. 10.2 Ay B y 10.3 A y B), es
posible ver imágenes de UBM compatibles con la ausencia com-
pleta o parcial de zónulas asociada a la deformación del ecuador
del cristalino que está dislocado cuando a zónula está ausente.
92
Así, el examen de UBM puede contribuir para el planeamiento

quirúrgico envolviendo el cristalino.
A B
Figura 10.2 ♦ Imagen de UBM mostrando la ausencia de zónula (flecha roja)

en los cuadrantes, superior (A) e inferior (B), y deformación (abultamiento) de
la periferia del cristalino (flecha amarilla).
A B
Figura 10.3 ♦ Imagen de UBM mostrando la ausencia de zónula (flecha roja)

en los Cuadrantes, nasal (A) y temporal (B), y deformación (dislocamiento) de
la periferia del cristalino (flecha amarilla). En A, se ve un quiste en la junción
iris-cuerpo ciliar. El cuerpo ciliar está contraído (hipotrófico?).
93

UBM mostrando fenda de ci-
clodiálise en la posición de
2 a 4 horas tras traumatismo
contuso del ojo. La cámara
anterior está en comunica-
ción con el espacio supraco-
roideo (flecha).
Tras un traumatismo contuso del ojo, los hallazgos de UBM más

comunes son en orden de frecuencia: ruptura sectorial de zónula,
retroceso del seno camerular, ciclodiálisis (Fig. 10.4), iridodiálisis
y subluxación del cristalino.
La UBM es el mejor método de imagen para evaluar las zónu-

las tras traumatismo del segmento anterior del ojo. La detección
pre quirúrgica de defectos ocultos de las zónulas puede cambiar el
planeamiento quirúrgico y así mejorar los resultados quirúrgicos.
La habilidad para la detección de esas alteraciones de las zónulas
requiere un entrenamiento adecuado con la UBM. Hay relato de
un caso de aniridia total posttraumatismo contuso del ojo de un
paciente seudo fáquico en lo cual la UBM ha mostrado que las
zónulas permanecieran integras.
En los traumatismos perforantes, el examen de UBM está con-

traindicado para evitar el agravamiento de las alteraciones ya exis-
tentes en el ojo y infección secundaria.
94
Por otro lado, la UBM está indicada para aclarar las secuelas
tardías del traumatismo perforante. Las figuras 10.5 y 10.6 A y B
muestran imágenes de una fistula pos traumatismo perforante an-
tiguo con aspecto muy semejante al de una ampolla funcionante
pos trabeculectomia.

lámpara de hendidura mos-
trando fistula bilobulada tras
traumatismo perforante del
ojo.
A B
Figura 10.6 ♦ A: Imagen de UBM (corte sagital) mostrando que la cámara

anterior está formada (flecha roja) aunque haga una fistula tras traumatismo
perforante (flecha amarilla). B: Imagen de UBM (corte transversal) mostrando
que la fistula es bilobulada.
Capítulo 11
UBM y Cuerpos Extraños
En casos de cuerpos extraños (hierro, cobre, piedra, madera

y otros tipos) en el segmento anterior del ojo, la UBM es
importante para precisar la localización del cuerpo extraño y
dependiendo de su profundidad, medir sus diámetros y detectar
eventuales complicaciones. La localización del cuerpo extraño
puede ser subconjuntival, intracorneal, intraescleral o
intraocular. La radiografía simple, la tomografía
computadorizada y la resonancia magnética pueden ser
indicadas para localizar el cuerpo extraño y su naturaleza,
pudiendo preceder el examen de UBM. Con la UBM es común los
cuerpos extraños presentaren alta reflectividad y sombra
acústica. Cuerpos extraños con dimensiones de solamente 200 mm
pueden ser diagnosticados con la UBM al presentar típicos
padrones y artefactos, siendo ese método de imagen
especialmente indicado en la detección de objetos no metálicos.
96
La UBM puede también proporcionar valerosas informaciones

en la evaluación pre quirúrgica. La UBM puede todavía detectar
cuerpos extraños que son invisibles a los rayos X y a la ecografía
convencional, en la cámara posterior, en la pars plana y en la
periferia del iris. El tamaño de eses cuerpos extraños puede
variar de 0,1 mm x 0,25 mm a 1,0 mm x 3,0 mm. La extracción de
eses cuerpos extraños debe ser hecha a través de cirugía
intraocular o electroimán. Cuerpos extraños no metálicos y
extremadamente pequeños, inclusive cilios, son difíciles de
detección a través de los rayos X y ultrasonido convencional,
principalmente cuando hay opacidades de los medios. La alta
resolución de la imagen de UBM puede ayudar en la localización
de eses cuerpos extraños y mostrar su relación con los tejidos
circunyacentes (Fig. 11.1), lo que es muy importante para el
diagnóstico y para la elección del adecuado
procedimiento quirúrgico.
Figura 11.1 ♦ Cuerpo extraño

(madera) sub conjuntival (fle-
cha). Se observa la hipereco-
genicidad del cuerpo extraño.
Capítulo 12
UBM y Glaucoma
El glaucoma tiene sido objeto de extensa investigación con la

UBM, se constituyendo en una de las enfermedades en las cuales
la UBM presenta inestimable valor.
Aquí, serán específicamente abordadas las diferentes formas

de glaucoma que más han sido beneficiadas con la UBM.
Glaucoma Primario de Angulo Abierto
En esto tipo de glaucoma, la UBM, así como la gonioscopía,

no contribuye para el esclarecimiento diagnóstico de esa
enfermedad. Entretanto, la UBM presenta el ventaje de permitir
la evaluación cuantitativa de la apertura del seno camerular
(gonioscopía cuantitativa). Eso es hecho se midiendo la amplitud
del seno camerular en grados a partir de puntos de referencia del
llamado ángulo iris-trabeculado, cuyo ápice se encuentra en la
implantación del iris en el cuerpo ciliar y cuyos lados pasan a
través de un punto localizado a 500 mm del espolón escleral y un
punto perpendicular a esto. Esa medida, llamada de distancia de
apertura del seno camerular, presenta en ojos normales, valores
que varian de 347±181 mm a 500 mm del espolón escleral.
Es posible que eses valores sean también validos para ojos
con glaucoma primario de ángulo abierto.
98
Utilizando el programa Pro 2000, se puede también medir

en mm2 el área de receso angular (ARA), definida como un área
trian-gular demarcada por la superficie anterior del iris,
endotelio cor-neal y una línea perpendicular al endotelio corneal
trazada de un punto 750 mm anterior al espolón escleral hasta
la superficie del iris. Con la UBM, Costa y cols. (2004) en
estudio realizado en el Servicio de Glaucoma del Hospital São
Geraldo, relataron que, en ojos normales, el ARA es mayor en
individuos jóvenes y tiende a disminuir con el aumento de la
edad. El ARA es mayor en los meridianos horizontales que en
los meridianos verticales, siendo el meridiano temporal lo que
presenta mayor ARA, y el meridiano superior, la más pequeña.
99
Glaucoma Pigmentario (GP)
A través de la UBM fue demostrado que la inserción del iris

en el cuerpo ciliar es más posterior en los ojos con síndrome de
dispersión pigmentaria del segmento anterior ocular que en ojos
normales (Potash y cols. 1994). La UBM también ha ratificado la
observación clínica de que la concavidad del iris disminuye tras la
iridectomía periférica con Yag-láser, el uso de mióticos y la inhibi-
ción del piscar. Campbell (1979) postuló que la superficie posterior
del iris sufre un atrito con las zónulas, produciendo pérdida de pig-
mento (Fig. 12.1). Karickhoff (1992) suponía que el abultamiento
posterior del iris era causado por un bloqueo pupilar reverso. Para
algunos autores, la iridectomía con Yag-láser tendría la función de
reverter el bloqueo pupilar reverso igualando la presión de la cáma-
ra anterior (mayor antes de la iridectomía) con aquella de la cámara
posterior (menor antes de la iridectomía) y haciendo con que el iris
se tornara plana y no hubiese más atrito entre su porción posterior
y la zónula ni la consecuente libración de pigmento. Entretanto, no
hay consenso en el empleo de la iridectomía con Yag-láser en el
tratamiento del glaucoma pigmentário. Estudios más recientes con
mayor tiempo de seguimiento de los pacientes (más de 2 años) y
análisis estadístico más riguroso muestran que la iridectomía con
Yag-láser no trae beneficio para el controle de la presión intrao-
cular en el glaucoma pigmentário. La teoría de Campbell es con-
testada por algunos autores. En la miopía y en la megalocórnea,
por ejemplo, nosotros encontramos la concavidad anterior del iris
idéntica aquella vista en la dispersión del segmento anterior con o
sin glaucoma. En ojos normales, se combinando el dislocamiento
100
vertical de la lente de contacto con el movimiento vertical del ojo,

aparece en muchos ojos la concavidad anterior del iris vista en la
dispersión pigmentária del segmento anterior con o sin glaucoma.
La rarefacción pigmentaria del iris escribida por Campbell (1979)
en el glaucoma pigmentário no es vista sólo en el iris, pero en toda
la úvea anterior, como comprobado histolologicamente. Por lo tan-
to, es muy difícil creer en bloqueo pupilar reverso, o sea, presión
de la cámara anterior mayor que aquella de la cámara posterior, o
sea, inversión de la circulación del humor acuoso.
Figura 12.1 ♦ UBM en el

glaucoma pigmentário. Se ve
grande abultamiento poste-
rior del iris (flecha). No hay
contacto de la periferia del
iris con la zónula.
Con el envejecimiento y el crecimiento continuo del cristalino

y la disminución progresiva de la cámara anterior habría mayor
propensión al contacto iris-zónula. Así, el atrito con el iris y la des-
pigmentación del iris serian un fenómeno senil y muy frecuente en
ojos con o sin glaucoma con y sin dispersión pigmentaria del seg-
mento anterior ocular. El inverso es lo que precisamente ocurre: la
dispersión pigmentaria del segmento anterior sin o con glaucoma
es rara después de la quinta década de vida. Es más fácil admitir,
como Calixto (1981) ha comprobado que todo el segmento anterior
101
del ojo con la dispersión pigmentaria del segmento anterior, asocia-

da o no al glaucoma, es estadísticamente distinto de aquello de ojos
normales, sensiblemente emétropes y del mismo grupo de edad.
Es universalmente admitido que el obstáculo al drenaje del humor
acuoso en el glaucoma primario de ángulo abierto se encuentra en
la pared interna del canal de Schlemm, lo mismo que ocurre en el
glaucoma pigmentário. Así, la patogenia de la hipertensión ocu-
lar es similar, si no igual, en los dos tipos de glaucoma. Se añade
todavía que en los casos de dispersión pigmentária del segmento
anterior sin glaucoma, el fenómeno de la rarefacción pigmentária
de la superficie posterior del iris también está presente a pesar de
la presión intraocular no estar elevada. La UBM muestra que, en la
mayoría de los pacientes con dispersión pigmentaria del segmento
anterior sin glaucoma, no hay contacto iris-zónula. Otros mecanis-
mos, todavía no esclarecidos, están envueltos en su patogenia.
Glaucoma Primario de Angulo Cerrado
Es el tipo de glaucoma que más tiene obtenido ventajas de los

hallazgos del examen de UBM. Los mecanismos de muchas altera-
ciones asociadas con glaucoma son relacionados a las anormalida-
des anatómicas del segmento anterior del ojo. Se sabe que el cierre
del seno camerular puede ocurrir de manera súbita o intermitente.
Las principales causas de ese cierre son el bloqueo pupilar, el iris
en meseta, la rotación anterior del cuerpo ciliar, la efusión uveal y
la intumescencia del cristalino. Clínicamente, eses factores ni siem-
102
pre son fácilmente diferenciados, del mismo modo que no están

completamente esclarecidos los mecanismos por los cuales ellos
llevan al cierre del seno camerular. Pero, la UBM es un importante
y decisivo examen complementario en esos casos, apuntando la
causa del cierre del seno camerular. La elucidación de la causa de
cierre del seno camerular por medio de la UBM tiene, evidente-
mente, implicaciones directas en las conductas clínica y/o quirúr-
gica adoptadas en cada caso.
Bloqueo Pupilar
Clásicamente, el elemento clave del bloqueo pupilar es una con-

vexidad anterior del iris decurrente de la presión diferencial entre
las cámaras posterior y anterior del ojo. En ese caso,
frecuente-mente es difícil se ver por medio de la gonioscopia, la
verdadera amplitud del seno camerular a causa de la
imposibilidad de ver adelante del abultamiento periférico del iris.
La imagen de una sec-ción transversal hecha con la UBM permite
la observación del gra-do de apertura del seno camerular. Los
ojos con bloqueo pupilar relativo poseen menor amplitud de
apertura angular, surco ciliar patente y mayor profundidad de la
cámara posterior (espacio entre el iris, zónula y cristalino). En el
bloqueo pupilar, el área de contacto iris-cristalino es
generalmente pequeña (Fig. 12.2) porque el iris se encuentra
distante de la superficie del cristalino. La cámara anterior es
comúnmente rasa en esos ojos con la superficie del cristalino
anteriorizada en relación a la periferia del iris. La UBM
103
permite una definición relativamente fácil del perfil del iris hasta su
periferia. Tras una iridectomía periférica con Yag-láser, el perfil de
iris se cambia de convexo para plano. Por lo tanto, en nuestra opi-
nión, hay una gran duda en relación al verdadero papel del bloqueo
pupilar en la génesis del glaucoma primario de ángulo cerrado.
Esa duda se debe al facto de que, al examen de UBM, la sospecho-
sa área de contacto iris-cristalino es mucho pequeña (virtual) (Fig.
12.2). En el episodio de una crisis aguda de glaucoma de ángulo
cerrado, mucho más importante que el llamado bloqueo pupilar es
la configuración del ojo (ojo corto), en general, y la conformación
del segmento anterior (morfología del cristalino, procesos ciliares,
espesor de la periferia del iris, espolón escleral, etc.) en particular.
Esas asertivas son respaldadas por los hallazgos de UBM. Andrade
(1999) en estudio hecho en el Servicio de Glaucoma del Hospital
São Geraldo, demostró que en ojos con seno camerular estrecho
hay significante reducción de la amplitud del seno camerular cau-
sada por correspondiente aumento del espesor del iris cuando se
cambia el ambiente del claro para el oscuro. Estudiando ojos con
glaucoma primario de ángulo cerrado intermitente, antes y después
de la iridectomía a láser en claro y en el oscuro, Andrade (1999)
notó que la distancia o extensión del contacto iris-cristalino (ILCD)
es muy mayor en el oscuro y después de la iridectomía. El ángulo
iris-cristalino (ILA, Fig. 12.3) es también menor en el claro que en
el oscuro. La profundidad de la cámara anterior no sufre alteración
antes ni después de la iridectomía a laser cuando se cambia del
claro para el oscuro. Así, como no ocurre cambio en la posición del
diafragma iris-cristalino en las mismas condiciones. Además, el iris
no tiene rigidez suficiente para causar el impedimento del flujo de
104
humor acuoso de la cámara posterior para la cámara anterior du-

rante el cierre del seno camerular.
Figura 12.2 ♦ UBM en el

glaucoma primario de ángu-
lo cerrado (crisis aguda de
glaucoma). Se observan el iris
convexo y con el espesor au-
mentado, el seno camerular
cerrado, el surco ciliar presen-
te (flecha roja) y pequeña (vir-
tual) área de contacto iris-cris-
talino (flecha amarilla).

UBM mostrando la medida
del ángulo iris-cristalino.
Mérula (2008) utilizando la UBM en otro estudio realizado en

el Servicio de Glaucoma del Hospital Sao Geraldo, comparó varios
parámetros del segmento anterior del ojo entre ojos contralatera-
les de pacientes con cierre primario agudo del ángulo y ojos con
glaucoma primario de ángulo abierto con seno camerular estrecho.
105
Las conclusiones fueron que los ojos contralaterales de pacientes

con cierre primario agudo del ángulo presentan segmento anterior
más aglomerado con menor profundidad central de la cámara an-
terior que ojos con glaucoma primario de ángulo abierto con seno
camerular estrecho. La distancia o extensión del área de contacto
iris-cristalino (ILCD) disminuye en ambos los grupos de glaucoma
cuando las condiciones de iluminación cambian del claro para el
oscuro. En ojos fáquicos con alta miopía y seno camerular amplio,
la implantación de una lente de colágeno (lente de contacto im-
plantable –“ICL” para la corrección de la alta miopía) acarrea: 1.
mayor área de contacto entre la –“ICL” y el iris (Fig. 12.4) y, as
veces, también un área de contacto entre la “ICL” y el cristalino; 2.
Un estrechamiento moderadamente acentuado del seno camerular.
Así, la combinación de eses dos factores puede desencadenar una
crisis aguda de glaucoma cuando una iridectomía profiláctica con
Yag laser no es hecha. La figura 5 muestra una conspicua área de
contacto entre la “ICL” y el iris con abultamiento (convexidad) del
borde pupilar del iris, aunque el restante del perfil permanezca pla-
no y el seno camerular estrecho.
Iris en Meseta
La UBM vino confirmar una anormalidad anatómica en la po-

sición del cuerpo ciliar en la etiología del síndrome de iris en
meseta. Los ojos con configuración del iris en meseta presentan
anteriorización de los procesos ciliares que causa la ausencia del
106
surco ciliar (Fig. 12.5) e, de esa manera, impedir estructuralmen-

te la periferia del iris de se mover posteriormente tras la realiza-
ción de una iridectomía con Yag-láser. En el iris en meseta, que
es una anomalía bilateral, la profundidad central de la cámara an-
terior es mayor que en los ojos con glaucoma primario de ángulo
cerrado, pero más rasa que en ojos normales. La configuración
del iris en meseta, siendo una anormalidad anatómica, persiste
mismo después de la extracción del cristalino, y la iridectomía
no previne el cierre del seno camerular, teniendo en vista que el
surco ciliar permanece ausente. Quistes en la junción iris-cuerpo
ciliar pueden estar asociados al síndrome de iris en meseta. Los
ojos con iris en meseta pueden presentar picos de elevación de la
presión intraocular por cierre temporario del seno camerular en
condiciones de obscuridad parcial o total. Es mandatorio siem-
pre pensar en síndrome del iris en meseta en ojos que presentan
repetición de crisis aguda de glaucoma en la presencia de iridec-
tomía patente. La UBM es imprescindible para confirmar la sos-
pecha diagnóstica. La figura 6 muestra, de manera esquemática
que, dependiendo de su posición, la meseta puede ser completa
o incompleta. Habiendo meseta completa (ausencia completa del
surco ciliar al examen de UBM), puede ocurrir elevación súbita
de la presión intraocular (crise aguda de glaucoma) de manera
espontánea o tras midriasis. Si la elevación de la presión ocurrir
en la vigencia de una iridectomía patente, se configura el síndro-
me del iris en meseta. Confirmado el diagnóstico (Fig. 12.7A),
el tratamiento consiste en la iridoplastía periférica con láser de
argonio, cuya imagen de UBM muestra un adelgazamiento de la
región periférica del iris (Fig. 12.7B).
107

UBM mostrando una lente in-
traocular –“ICL”, implantada
(flecha curva) en la cámara
anterior en ojo fáquico (flecha
fina). Se ve que hay un gran-
de área de contacto entre el
iris y la lente –“ICL” (cabeza
de flecha).

mostrando la configuración
del iris en meseta. Se nota la
ausencia del surco ciliar.
Utilizando la UBM, Diniz Filho (2009), en estudio realizado en el

Servicio de Glaucoma do Hospital São Geraldo, comparó varios pa-
rámetros del segmento anterior de los ojos con configuración del iris
en meseta y ojos con glaucoma primario de ángulo abierto y seno
camerular estrecho. Concluyó que los ojos con configuración del iris
en meseta presentan menor profundidad de la cámara anterior y me-
nores valores de la distancia trabeculado-proceso ciliar y distancia
iris-zónula que en ojos con seno camerular estrecho. Sakata y cols.
(2004) demostraran con la UBM que la ausencia de surco ciliar no está
siempre asociada a la anteriorización de los procesos ciliares. Entre-
108
tanto, relataran también que el cierre aposicional del seno camerular

con la UBM en oscuro fue observado no solamente en ojos ocluibles
tras iridectomía periférica a láser, pero también en ojos normales.
Figura 12.6 ♦ Esquema mostrando con la UBM la posición de la meseta de iris

y su relación con el seno camerular.
A B
Figura 12.7 ♦ A: Imagen de UBM mostrando el abultamiento de la periferia

del iris estrechando el seno camerular en el iris en meseta (flecha). Se observa
el espesor aumentado de la periferia del iris. B: Tras la iridoplastia a láser, el
espesor del iris disminuye (flecha) ampliando la apertura del seno camerular.
109
Matsunaga y cols. (2004) estudiaron las alteraciones del seno ca-

merular con la UBM bajo indentación en pacientes con bloqueo pu-
pilar relativo, con sinequia anterior periférica y con la configuración
del iris en meseta. Inicialmente, los autores realizaron la UBM usando
blefaróstato de tamaño normal. En seguida, hicieron la UBM con in-
dentación en los mismos pacientes usando blefaróstato de párpados
diseñado por los autores para esa finalidad. Calcularan la distancia de
apertura del seno camerular a 500 mm del espolón escleral y el área
de receso del seno camerular. Relataran significativo alargamiento del
seno camerular en los tres grupos. La mayor amplitud del seno ca-
merular fue observada en los pacientes con bloqueo pupilar relativo
que en los ojos con sinequias anteriores periféricas o configuración del
iris en meseta. Concluiron que la UBM con indentación es un método
útil para la evaluación del seno camerular en eses pacientes.
Glaucoma de Angulo Cerrado Secundario
Es otro tipo de glaucoma en el cual la UBM podrá tener ines-

timable valor para la planificación del tratamiento quirúrgico. En
el glaucoma neovascular (Fig, 8) u outro tipo de glaucoma en los
cuales la UBM muestra el cierre del seno camerular por goniosin-
equias de gran extensión, el implante de válvula debe ser el proce-
dimiento quirúrgico de escoja. Por otro lado, si la UBM muestra en
casos de sinequias anteriores periféricas con cierre parcial del seno
camerular (ojos con glaucoma crónico congestivo o con crisis in-
termitentes de cierre del seno camerular) y si hay un espacio libre
110
entre el iris y la malla trabecular posterior al área de goniosinequia

(Fig. 12.9), se puede realizar una goniosinequiálisis asociada a la
trabeculectomía o la facoemulsificación dependiendo del tiempo
de duración de la goniosinequia ser reciente o inferior a un año. La
fenda detrás de la sinequia, posiblemente tiene humor acuoso y es
debida probablemente a dos mecanismos: la sinequia es incomple-
ta y el humor acuoso atraviesa puertitos en su interior; lateralmente
a la sinequia, el humor acuoso puede penetrar e impedir la oclusión
del receso del seno camerular manteniéndole abierto.

de un ojo con glaucoma neo-
vascular mostrando sinequia
anterior periférica de grande
extensión deformando el sur-
co ciliar.

UBM muestrando sinequia
anterior periférica cierrando
el seno camerular. Se ve que
detrás de la sinequia hay una
fenda de seno camerular libre
posiblemente llena por hu-
mor acuoso.
111
Figura 12.10 ♦ Esquema

mostrando la técnica de la go-
niosinequiálisis. Se ve a la iz-
quierda, la apertura del seno
camerular y, a la derecha, el
seno camerular bloqueado
por goniosinequia.

UBM mostrando algunos
quistes en la junción iris-cuer-
po ciliar simulando la confi-
guración del iris en meseta
(seudomeseta).
Cierre del Seno Camerular

por Quistes en la Junción Iris-Cuerpo Ciliar
Los múltiples quistes en la junción iris-cuerpo ciliar pueden em-

pujar el iris para adelante y causar el cierre del seno camerular. La
UBM permite el examen de eses quistes que se presentan con pa-
redes espesas y, as veces, multilobulados (Fig. 12.11). Eses quistes
colapsan tras perforación con Yag-láser (iridoquistectomía a laser).
Ocasionalmente, pueden ser encontrados quistes iris-cuerpo ciliar
aislados, de paredes finas y confinados a un tamaño pequeño. Quis-
112
tes iris-cuerpo ciliar también tienen sido encontrados en asocia-

ción con el síndrome del iris en meseta, pero no se sabe cual es el
papel que ellos desempeñan en esto síndrome. Los quistes son más
frecuentes en los cuadrantes inferiores y temporales.
Por medio de la UBM, se puede medir el área de resección

del seno camerular (ARA) en pacientes con quistes en la junción
iris-cuerpo ciliar sin glaucoma. En eses ojos, los quistes disminu-
yen bastante el ARA en las regiones donde ellos están, siendo de
1/3 a 1/5 de aquella encontrada en ojos normales.

UBM mostrando bloqueo pu-
pilar absoluto (seclusión y
oclusión de la pupila – flecha
amarilla) + iris en tomate (iris
bombée) (flechas rojas).
Bloqueo Pupilar Absoluto
Las sinequias posteriores totales también causan abultamiento

anterior del iris (iris en tomate). Esta situación puede ocurrir en
ojos con cualquier profundidad de cámara anterior, el contrario de
la anteriorización del cristalino y cámara anterior rasa, que son ob-
servados en el bloqueo pupilar relativo. La UBM puede confirmar
la sospecha diagnostica mostrando el grado de extensión de las
sinequias posteriores (Fig. 12.12).
113
Bloqueo Pupilar en la Afaquia
El bloqueo pupilar que resulta de sinequias entre el iris y la

superficie anterior de la hialoideo ni siempre es fácilmente
diferenciada del glaucoma maligno postafaquia. La UBM puede
ayudar en la aclaración del diagnostico.
Bloqueo Pupilar en la Seudofaquia
En general, el bloqueo pupilar seudofaquico ocurre con lente

intraocular de cámara anterior y en la ausencia de iridectomía. Es
mucho menos frecuente tras la implantación de lente intraocular
de cámara posterior sin iridectomía. Al examen de UBM, el iris se
encuentra adherida a la superficie de la lente intraocular a través
de una membrana que puede ser la causa de esa complicación (Fig.
12.13). En los ojos con fijación t ransescleral d e lente intraocular,
las alzas de la lente pueden estar situadas anteriormente al surco
ciliar resultando en cierre sectorial del seno camerular. En eses ca-
sos, es probable que el punto interno de la entrada de la sutura esté
mucho anterior, prendiendo el iris a la rede trabecular.
114

UBM de bloqueo pupilar
postseudofaquia con seno ca-
merular cerrado (flecha). Se
ve el abultamiento anterior
del iris (iris en tomate) que
se encuentra adherido a la
superficie anterior de la lente
intraocular (flecha). Surco ci-
liar deformado.
Glaucoma por Bloqueo Ciliar
(Glaucoma Maligno)
El glaucoma por bloqueo ciliar es una forma rara y grave de

cierre del seno camerular que puede ocurrir tras cirugía intraocular
y en algunas otras circunstancias. Es caracterizado por presión in-
traocular muy elevada, cámara anterior rasa o ausente, iridectomía
patente y bolsones de humor acuoso en el interior del vítreo. La
UBM muestra la rotación anterior de los procesos ciliares con o sin
efusión coroidea (Fig. 12.14).
Los hallazgos de la UBM son consistentes con una anormali-

dad de la relación anatómica vítreo-cuerpo ciliar, llevando al flujo
posterior del humor acuoso (misdirection of aqueous flow). Para al-
gunos autores, la configuración del segmento anterior en el glau-
coma por bloqueo ciliar en el ojo seudofaquico es completamente
distinta de aquella del bloqueo pupilar seudofaquico. En glauco-
115
ma por bloqueo ciliar en el ojo seudofaquico, hay un dislocamien-

to anterior del lente intraocular asociado a la rotación del cuerpo
ciliar que empuja el iris contra la pared externa del seno cameru-
lar, a despecho de la iridectomía patente. En esa situación, una
hialoidectomía con Yag-láser puede eliminar el bloqueo de acceso
del humor acuoso para la cámara anterior, permitiendo que el iris,
el cuerpo ciliar y la lente intraocular se disloquen posteriormente,
profundizando la cámara anterior y exponiendo la rede trabecular
al humor acuoso. Por otro lado, en el bloqueo pupilar seudofáqui-
co, el iris en tomate es un hallazgo típico teniendo en vista que la
lente intraocular se queda en una posición relativamente normal
(Fig. 12.13). En eso caso, una iridectomía con Yag-láser que no
debe ser periférica a causa del iris tocando la córnea) está indi-
cada con el objetivo de aplanar el iris con mínima alteración en la
posición de la lente intraocular.

UBM en uno glaucoma por
bloqueo ciliar. Se observan la
ausencia de la cámara ante-
rior (atalamía); el iris adosado
a la superficie posterior de la
córnea (flecha roja) y la rota-
ción anterior del cuerpo ciliar.
116
Glaucoma Secundario a Traumatismo
Traumatismo Contuso
En el glaucoma secundario al traumatismo contuso, la UBM

podrá revelar la hiperpigmentación del seno camerular, la exten-
sión exacta del retroceso del iris (Fig. 12.15) y del cuerpo ciliar,
así como la presencia de goniosinequias. Esa técnica de imagen
puede mostrar el clivaje entre las porciones oblicua y longitudinal
y la porción circular del musculo ciliar. En esos casos, hay aumento
de la distancia entre la periferia del iris y el espolón escleral, lo que
torna la amplitud del seno camerular anormalmente aumentada. La
superficie interna del cuerpo ciliar puede presentar alta reflectivi-
dad acústica (imagen hiperecóica) representando una fibrosis del
tejido del cuerpo ciliar.

UBM mostrando el retroceso
del iris y del cuerpo ciliar. Se
observa la mayor visibilidad
de la esclera a la izquierda
del espolón escleral (flecha
menor) y el clivaje de las fi-
bras del musculo ciliar (ciclo-
diálisis).
117
La UBM es extremadamente útil en los casos en que hipema

u opacidades corneales impiden el examen del seno camerular a
través de la gonioscopia. Si, por otro lado, hay una hipotonía ocular
tras un traumatismo contuso, la UBM podrá confirmar la sospecha
de una ciclodiálisis (Fig. 12.16) o de uno desprendimiento cilio co-
roideo. Si hay un hipema llenando parcial o totalmente la cámara
anterior la UBM pode revelar alteraciones de otras estructuras del
segmento anterior del ojo, eventualmente concomitantes (ruptura
de la cápsula anterior del cristalino, ruptura sectorial de zónula,
etc.). En orden de frecuencia, los hallazgos de UBM más comu-
nes tras un traumatismo ocular contuso son el retroceso del iris y
cuerpo ciliar, iridodiálisis, hipema, ruptura sectorial de la zónula y
subluxación del cristalino.

UBM mostrando una ciclo-
diálisis. Se ve el alargamien-
to del espacio supracoroideo
(flecha negra).
Traumatismo Perforante o Penetrante
En el glaucoma tardío secundario a ese tipo de traumatismo

ocular, pueden ser encontrados al examen de UBM: ruptura sec-
118
torial de la zónula, iridodiálisis, sinequias anteriores periféricas y

subluxación del cristalino.
Glaucoma Asociado
a Seudoexfoliación Capsular
Alteraciones en la zónula o en los procesos ciliares pueden ser

las señales más precoces del síndrome de seudoexfoliacion capsu-
lar. En el examen de UBM, las alteraciones más comunes son los
depósitos granulares ubicados en la zónula o en contacto con las fi-
bras zonulares que se tornan más frágiles; depósitos granulares en
la cápsula anterior del cristalino, en los procesos ciliares y en seno
camerular. De otro lado, hay relato que el examen de UBM puede
mostrar que en esos ojos la zónula y la cápsula anterior del crista-
lino son más espesas. Ese aumento del espesor es falso teniendo
en vista que los depósitos de seudoexfoliación capsular fragilizan
la zónula exigiendo redoblado cuidado en la realización de la cap-
sulorexis y en la facoemulsificación.
Glaucoma Congénito Primario
Del mismo modo que en el glaucoma primario de ángulo

abierto, la UBM no contribuye para la aclaración diagnostica
119
de ese glaucoma. Los hallazgos de UBM en el glaucoma

congénito primario incluyen la displasia del iris, cuerpo ciliar y
espolón escleral (Fig. 12.17). En la mayoría de eses ojos, hay un
tejido anómalo en el seno camerular impidiendo el drenaje del
humor acuoso; los procesos ciliares son elongados
(digitiformes); el espesor del iris es reducida y la zónula es
elongada. En el glaucoma congénito de aparecimiento tardío, la
UBM muestra una reducción de la extensión de la malla
trabecular en relación aquella de ojos normales (Stegman,
1996). Cuando exequible, el examen de UBM tiene inestimable
valor en el estudio de los glaucomas infantiles asociados con
opacidades corneales. La UBM puede permitir el examen de la
cámara anterior y mostrar restos del iris y sinequias anteriores.
Eso puede ayudar en la planificación de la cirugía.
Glaucoma Asociado a Aniridia
En eso tipo de glaucoma, la UBM contribuye para la

ratificación de la sospecha de que el glaucoma en la aniridia
ocurre por cierre gradual del seno camerular por sinequias
anteriores periféricas. Hay también una hipoplasia del cuerpo
ciliar. En ojos con glaucoma asociado a aniridia, el seno
camerular es bloqueado por goniosinequias (Fig. 12.18); los
procesos ciliares son deformados, algunos cortos y otros grosos,
otros más elongados o anastomosados (fundidos).
120

UBM de un glaucoma congé-
nito primario: restos de tejido
anómalo en el seno camerular
(flecha roja); iris con espesor
reducido y proceso ciliar elon-
gado (flecha verde) y surco
ciliar deformado (no triangu-
lar, flecha amarilla). (Adapta-
do de Gupta y cols. J AAPOS.
2007;11(6):546-50, con la per-
misión de Elssevier.).
Cronemberger y cols. (2000), utilizando la UBM, evaluaron

varios parámetros del segmento anterior de ojos con aniridia
con y sin glaucoma. Las estructuras del segmento anterior ocu-
lar no presentaron diferencias morfométricas entre los ojos con
aniridia con y sin glaucoma, excepto en el seno camerular que
se presentó cerrado en todos los ojos con glaucoma. Relataron
que los ojos con aniridia con o sin glaucoma presentan menor
espesor del cuerpo ciliar y de la esclera justa límbica que en
los normales. Otros autores también encontraron iris
extremadamente adelgazada, menores valores de la longitud
del cuerpo ciliar, menor espesor de la raíz del iris y menor
profundidad de la cámara anterior.
121

UBM mostrando el seno ca-
merular bloqueado por coto
de iris (aniridia, flechas ro-
jas). Cuerpo ciliar con hipo-
trofia (flecha amarilla).
Glaucoma Asociado
al Síndrome de Sturge-Weber
La UBM tiene revelado en el síndrome de Surge-Weber asocia-

do o no con glaucoma la presencia de imágenes sugestivas de va-
sos dilatados en el interior de la esclera y del cuerpo ciliar (posibles
angiomas). En los pacientes con el síndrome asociado al glaucoma,
la UBM muestra efusión supra ciliar en casi el 90% de los ojos
(Figs. 12.19 A y B). Esos hallazgos, combinados con el angioma de
coroides y el aumento de la presión venosa episcleral que ocurre en
porcentaje elevada de ojos, pueden contribuir para explicar la pato-
genia del glaucoma, así como las complicaciones per y postquirúr-
gicas que acompañan las cirugías antiglaucomatosas en esos ojos.
Cronemberger y cols. (2004), utilizando la UBM, estudiaron 11

ojos (2 sin glaucoma y 9 con glaucoma) con el síndrome de Stur-
ge-Weber. Ellos relataran con la UBM la presencia de imágenes su-
122
gestivas de vasos dilatados en el interior de la esclera y del cuerpo

ciliar (posibles angiomas) en los ojos con o sin glaucoma. Paradoji-
camente, fue encontrada efusión supra ciliar en 8 (88,9%) de los 9
ojos con glaucoma. Los autores sugieron que esos hallazgos com-
binados con el angioma de coroides y el angioma episcleral segura-
mente serian los responsables por el aumento de la presión venosa
episcleral en porcentaje elevada de ojos con este síndrome. En el
síndrome de Surge-Weber, el seno camerular puede ser normal,
pero, en algunos pacientes se puede ver restos de mesénquimas
bloqueando el drenaje del humor acuoso semejantes a aquellos en-
contrados en el glaucoma congénito primario. En el síndrome de
Surge-Weber, el glaucoma es generalmente más tardío y, posible-
mente, exógeno a causa del aumento de la presión venosa episcle-
ral.
A B
Figura 12.19 ♦ A: Imagen de UBM mostrando vaso intraescleral dilatado (fle-

cha azul). B: Efusión supra ciliar (flecha amarilla) y vaso emisario (flecha azul).
Capítulo 13
UBM, Cirugías Antiglaucomatosas

y sus Complicaciones
Trabeculectomía
La UBM puede proporcionar informaciones muy útiles a cerca

del estado funcional de varios procedimientos antiglaucomatosos
(iridectomía a láser, Fig. 13.1, iridoplastía a láser, trabeculectomía,
implantes valvulares, etc.).
Al examen de UBM, la estructura interna de ampollas fistulantes

funcionantes presenta variable reflectividad acústica interna. Esto
depende de la distribución del humor acuoso en el tejido
episcleral. Espacios acuosos claros (anecóicos) pueden ser
encontrados. En general, una ampolla funcionante presenta al
examen de UBM: óstio interno patente con distinta separación
escleral del tejido episcleral (colgajo escleral) que se presenta
edemaciado con o sin espacios claros visibles constituyendo la
ampolla (Fig. 13.2).
124
En general, el espesor de la pared de la ampolla es

significativamente menor (ampolla avascular y de paredes
finas) en los ojos en los cuales fue utilizada la mitomicina C. Al
contrario, la UBM muestra que una ampolla no funcionante es
plana o poco elevada, sin cavidades, sin microquistes y con
paredes espesas (Fig. 13.3).

UBM mostrando iridectomía
patente (flecha) en ojo con
atalamia y glaucoma por blo-
queo ciliar. C: córnea; I: íris.

de ampolla fistulante funcio-
nante. Se ve el ostio interno
patente (flecha roja) con distin-
ta separación escleral (recorte
escleral) del tejido episcleral
edemaciado (flecha verde) y
con espacios claros visibles
(anecóicos) constituyendo la
ampolla (flecha amarilla).
125
Ampollas Fallas Posttrabeculectomía
La UBM puede proporcionar una buena visión de los mecanis-

mos de falla de cirugías antiglaucomatosas. El insuceso de una tra-
beculectomía puede tener varias causas. Los mecanismos de fallas
de las ampollas fistulantes posttrabeculectomía son: oclusión del
óstio interno (Fig. 13.3), fibrosis transescleral (Fig. 13.4), oclusión
del óstio externo (Fig. 13.5) y encapsulamiento de la ampolla (Fig.
13.6). En esos casos, el logro de cualquier tratamiento para recu-
perar el drenaje del humor acuoso dependerá de la localización
precisa de la región del fallo.
Utilizando la UBM, Roitberg (2002) determinó, en estudio rea-

lizado en el Servicio de Glaucoma del Hospital São Geraldo y, en
orden decreciente de frecuencia, las causas de insuceso de la tra-
beculectomía. Ellas son: fibrosis transescleral (ampolla fistulante
plana o apagada o poco elevada presentando acentuada reflecti-
vidad acústica), enquistamiento o encapsulamiento de la ampolla
caracterizado por una cavidad bien definida en comunicación con
la cámara anterior, pero, la pared interna de la ampolla está reves-
tida por tejido conjuntivo compacto y denso seguramente oriundo
de la cápsula de Tenon, obstrucción del óstio externo (ausencia de
ampolla fistulante y conjuntiva suprayaciente) con alta reflectividad
acústica, así como la obstrucción del óstio interno por estructura de
alta reflectividad acústica. Roitberg (2002) también realizó medidas
de los siguientes parámetros de la trabeculectomía: largura, longi-
tud y altura del óstio interno, espesor del colgajo escleral, longitud
del trayecto del humor acuoso y altura del óstio interno y longitud
126
de la cavidad de la ampolla fistulante (Figs. 13.7 a 13.10). Roitberg

(2002) también demostró con la UBM que la longitud (Fig. 13.7 B),
la largura (Fig. 13.8 A) y el área del óstio interno no están corre-
lacionados con la eficacia de la trabeculectomía. Algunos trabajos
más recientes han demostrado que el Visante OCTTM y la Slit-lamp
OCTTM presentan mayor sensibilidad y especificidad que la UBM en
el diagnostico de ampollas fistulantes funcionantes.

UBM mostrando ampolla fis-
tulante plana, no funcionante,
con acentuada reflectividad
acústica y pequeño quiste
anecóico intraescleral (flecha
roja). La falla de la ampolla
ocurrió por oclusión del óstio
interno (flecha amarilla).

tulante no funcionante por
fibrose transescleral. Se ob-
serva la alta reflectividad de
la esclera adyacente al óstio
interno. Fb: ampolla fistulan-
te; Cc: cavidad quística; Rt:
recorte escleral; OI: óstio in-
terno; Id: iridectomía.
127

tulante no funcionante por
obstrucción al nivel del óstio
externo (flecha). Se observan
el óstio interno y trayectos
visibles y conjuntiva hipere-
cóica. OI: óstio interno; OE:
óstio externo.

mostrando ampolla fistulante
no funcionante por enquista-
miento (CT). OI: óstio interno.
Se ve la cavidad anecóica en
el interior de la ampolla.
A B
Figura 13.7 ♦ A: Diseño esquemático de una trabeculectomía (apud Kanski,

1994). B: Imagen de UBM (corte radial) mostrando la medida de la longitud
del óstio interno de la trabeculectomía.
128
A B
Figura 13.8 ♦ A: Imagen de UBM (corte transversal) mostrando la medida de

la largura y altura del óstio interno de trabeculectomía y del espesor del colga-
jo escleral. B: Imagen de UBM (corte radial) mostrando la medida del trayecto
del humor acuoso e la altura del óstio externo de la trabeculectomía.
A B
Figura 13.9 ♦ A: Imagen de UBM (corte sagital) mostrando la medida de la

altura (a) de la ampolla fistulante y del espesor de su pared (p). B: Imagen de
UBM (corte sagital) mostrando la medida de la altura (a) y de la longitud (c) de
la cavidad de la ampolla fistulante.
129
Recuperación de la
Ampolla Fallida Posttrabeculectomía
Utilizando la UBM, Maestrini (2009), en estudio realizado en

el Servicio de Glaucoma del Hospital São Geraldo, demostró las
características ultrabiomicroscópicas de ampollas fallidas (ampolla
plana) posttrabeculectomía y esas mismas ampollas recuperadas a
través del agujamiento asociado al uso de mitomicina C. La figura
13.10 A muestra la fotografía de una ampolla fallida (ampolla pla-
na) y la figura 13.10 B muestra la imagen de UBM de esa ampolla
con el óstio interno patente (flecha roja), pero, la ampolla es plana
(fallida) a causa de fibrosis transescleral (flecha amarilla). Las figu-
ras 13.11 A y B muestran respectivamente la fotografía con la lám-
para de hendidura de una ampolla de trabeculectomía recuperada
4 años pasados a través del agujamiento y la imagen de UBM con
una ampolla hipoecóica con grande quiste de contenido anecóico
dos años pasados. Antes del agujamiento, la presión intraocular
era igual a 20 mmHg bajo tres medicaciones antiglaucomatosas y
después del agujamiento, la presión intraocular cayó para 6 mmHg
sin medicación.
130
A B
Figura 13.10 ♦ A: Fotografía con la lámpara de hendidura mostrando ampolla pla-

na (no funcionante). B: Imagen de UBM mostrando el óstio interno patente (flecha
roja), pero, no hay ampolla a causa de fibrosis transescleral (flecha amarilla).
Implantes de Drenaje
La UBM puede ser útil en el diagnostico de oclusión del drenaje

de humor acuoso por tejido del iris u otro material en tubos de dre-
naje. Ella también es importante en el estudio del tubo en relación a
las estructuras del segmento anterior, principalmente en los casos
en que hay opacidades corneales.
En casos dudosos de toque del tubo de un implante en las es-

tructuras que circundan la cámara anterior, en especial, cuando
la córnea es poco transparente, la UBM debe ser empleada para
mostrar la posición del tubo en relación a la superficie posterior
corneal, a la superficie anterior del iris y al cristalino (Fig. 13.12).
131
A B
Figura 13.11 ♦ A: Fotografía con la lámpara de hendidura mostrando ampolla

elevada y funcionante. B: Imagen de UBM mostrando la ampolla hipoecóica con
grande quiste de contenido anecóico (flecha).
Figura 13.12 ♦ Imagen de UBM mostrando que el tubo del implante no toca la
superfície posterior de la córnea (flecha). Se observan el estroma corneal central
moderadamente ecogénico y sus porciones anteriores y posteriores hiperecói-
cas (opacas), inviabilizando el examen biomicroscópico convencional del tubo.
132
Esclerectomía Profunda no Penetrante (EPNP)
En el glaucoma primario de ángulo abierto, la resistencia al

drenaje del humor acuoso está en la porción juxtacanalicular
del trabeculado. La esclerectomía profunda no penetrante es
una cirugía que tiene como objetivo remover ese tejido jux-
tacanalicular, y así, obtener la reducción de la presión intrao-
cular sin penetrar la cámara anterior. Tras una esclerectomía
profunda no penetrante puede ocurrir una reducción de la pre-
sión intraocular semejante o menor que aquella obtenida con la
trabeculectomía convencional. Los mecanismos de reducción
de la presión intraocular con la esclerectomía profunda no pe-
netrante incluyen, entre otros, drenaje del humor acuoso para
el espacio profundo de la esclera y, después, subconjuntival,
formando ampolla subconjuntival poco elevada y/o drenaje del
humor acuoso para el espacio supraciliar/supracoroideo como
se fuera una ciclodiálisis.

(corte sagital) mostrando ampo-
lla postesclerectomía profunda
no penetrante. Se observan el
recorte escleral superficial (RE),
el espacio intraescleral, la am-
polla fistulante poco elevada con
quiste de contenido anecóico
(B) y la integridad de la pared in-
terna del canal de Schlemm (fle-
cha). (Adaptado de Khaory HA y
cols. Eye. 2005;19(5):555-6).
133
La UBM permite el estudio de la architetura interna de la escle-

rectomía profunda no penetrante identificando su relación con las
estructuras del segmento anterior del ojo.
Es posible ver el espacio intraescleral en la ampolla o la integri-

dad de las trabéculas esclerales y del tejido juxtacanalicular (pared
interna del canal de Schlemm (Fig. 13.13). Se puede medir la altura
y la longitud del espacio intraescleral así como el espesor de las
trabéculas esclerales y del tejido juxtacanalicular.
En general, en la mayoría de los ojos que tuvieron esclerecto-

mía profunda no penetrante se observaran con la UBM el espacio
intraescleral y la presencia de ampolla poco elevada (Fig. 13), pero,
el resultado de la cirugía no está asociado con la altura ni con la
longitud del espacio intraescleral.
En la esclerectomía profunda no penetrante con implante de colá-

geno, la UBM puede mostrar área hipoecóico en el espacio supraci-
liar que puede representar desprendimiento ciliocoroideo con drenaje
supraciliar del humor acuoso a través de fina pared escleral. Después
de la reabsorción del colágeno, la UBM mostra la existencia de varias
vías drenaje del humor acuoso. La presencia del espacio subconjunti-
val difuso con baja reflectividad acústica asociada al área en el espacio
supracilar en casi el 50% de los casos significa cirugía con resultado
satisfactorio. En la esclerectomía profunda no penetrante en la cual el
material del implante es acrílico, la imagen de UBM es hiperecóica.
134
Hipotonía Ocular
La UBM tiene capital importancia en la elucidación diagnóstica y

orientación terapéutica de pacientes con hipotonía ocular postquirúr-
gica o posttraumática o de ojos preatróficos. Las principales causas
de hipotonía ocular son el desprendimiento ciliocoroideo, la ciclo-
diálisis, la disfunción del cuerpo ciliar causada por atrofia o atrofia y
la ampolla hiperfuncionante posttrabeculectomía con mitomicina C.
Desprendimiento Ciliocoroideo
Probablemente es la causa más común de hipotonía ocular.

Aunque los mecanismos fisiopatológicos de esa hipotonía no sean
todavía conocidos, se sospecha que hay un fallo del epitelio ciliar
para producir un volumen adecuado de humor acuoso para mante-
ner la presión intraocular dentro de los límites normales. La hipo-
tonía puede también ser causada por exceso del drenaje del humor
acuoso. La reducción de la producción del humor acuoso puede
tener como causas el desprendimiento del cuerpo ciliar, la ruptura
mecánica directa por tracción del epitelio ciliar no pigmentado, la
uveítis anterior y la inflamación postquirúrgica. El exceso del dre-
naje del humor acuoso poder ser decurrente de la pérdida de la
integridad escleral de origen traumática o postquirúrgica.
La UBM permite la distinción de tres tipos anatómicos de des-

prendimiento ciliocoroideo: primario, por tracción y por dehiscencia.
135
El desprendimiento ciliocoroideo primario no presenta alteraciones

anatómicas esclerales ni tracionales (Fig. 14). El desprendimiento
ciliocoroideo por tracción (Fig. 15) exhibe membranas entre el iris,
el cuerpo ciliar y el vítreo, decurrentes de vitreociliopatía prolifera-
tiva. El desprendimiento ciliocoroideo por dehiscencia presenta al-
teraciones en la arquitectura de la esclera a causa de herida escleral
o dehiscencia de herida escleral. En el desprendimiento ciliocoroi-
deo primario, se debe inicialmente intentar el tratamiento clínico
con colirios cicloplegicos y antiinflamatorios. Eventualmente, con
el fracaso de ese tratamiento se puede intentar el drenaje del fluido
supracoroideo, vía pars plana, técnica esa que puede reverter la si-
tuación en algunos raros casos. En otros casos, puede ser necesaria
la sutura del cuerpo ciliar en la esclera. Se puede también intentar
reatar mecánicamente el cuerpo ciliar a través de gas intraocular
tras vitrectomía anterior. En el desprendimiento ciliocoroideo por
tracción, la cirugía de elección es la vitrectomía con disección de
las membranas y consecuente eliminación del componente de trac-
ción del cuerpo ciliar. As veces, el oleo de silicona puede ser usado
para retornar y mantener el cuerpo ciliar adjunto a su base escleral
de soporte. En el desprendimiento ciliocoroideo por dehiscencia,
el tratamiento de escoja es el cierre de la dehiscencia escleral, sea
temporaria a través de curativo compresivo cuando el desprendi-
miento es secundario a la cirugía fistulante, o permanentemente, a
través de la sutura del cuerpo ciliar cuando la causa es traumática.
El cierre de la dehiscencia escleral puede dispensar la sutura del
cuerpo ciliar o la vitrectomía con o sin el uso de gas intraocular.
136

mostrando desprendimiento ci-
liocoroideo primario (flecha).
Se observan la efusión supraco-
roideo (áreas anecóicas) y finos
filamentos de tejidos resultan-
tes del clivaje entre la esclera y
la coroides.

mostrando desprendimiento ci-
liocoroideo por tracción. Se ob-
servan la efusión uveal (flecha
mayor) y áreas de media y alta
reflectividad (flecha menor) co-
rrespondientes a las membranas
entre el iris, el cuerpo ciliar y el
vítreo (vitreociliopatía proliferati-
va).
Disfunción del Cuerpo Ciliar
Esta condición se manifiesta por edema y/o hipotrofia o atrofia

del cuerpo ciliar (Figura 13.16), pudiendo ser diagnosticada con la
UBM. En general, la disfunción es causada por una inflamación in-
traocular que lleva a la disfunción del epitelio ciliar con consecuen-
te reducción de la producción del humor acuoso. Es una condición
relativamente frecuente en ojos preatroficos y común en los casos
137
de atrofia del globo ocular. La disfunción del cuerpo ciliar puede

estar asociada al desprendimiento ciliocoroideo y vice-versa.
Utilizando la UBM, Nehemy y cols. (2000), en estudio realizado

en el Servicios de Glaucoma y Retina del Hospital São Geraldo, in-
vestigaron las causas de hipotonía en ojos que fueron sometidos a
vitrectomía posterior. De los 13 ojos estudiados, cinco (38,5%) pre-
sentaron desprendimiento ciliocoroideo por tracción como causa
de la hipotonía; cuatro ojos (30,8%) presentaron desprendimiento
ciliocoroideo por tracción asociado a la hipotrofia del cuerpo ciliar;
dos ojos (15,4%) presentaron desprendimiento ciliocoroideo pri-
mario (sin tracción) y dos presentaran hipotrofia aislada del cuerpo
ciliar (Fig. 13.16).

mostrando la hipotrofia del cuer-
po ciliar (circulo). Se ve que las
dimensiones del cuerpo ciliar es-
tán reducidas.
Efusión Ciliocoroidea
Inúmeras enfermedades oculares asociadas a la efusión ci-

liocoroidea pueden resultar en glaucoma de ángulo cerrado. La
UBM puede detectar pequeña efusión del cuerpo ciliar ojo sin
138
desprendimiento ciliocoroideo clínicamente detectable, lo que,

en general, puede no ser detectado con la ultrasonografía con-
vencional. Con la UBM, el aspecto de una efusión supracoroidea
es semejante e independiente de ella estar asociada con des-
prendimiento ciliocoroideo. En esta situación, el cuerpo ciliar se
presenta desprendido de la esclera y el espacio entre los dos es
cruzado por líneas finas que, probablemente, representan cortes
transversales de finas vainas (membranas) que conectan las dos
estructuras. Puede ocurrir anteriorización de los procesos cilia-
res y consecuente cierre del seno camerular semejante al que
ocurre en el síndrome del iris en meseta. Tras cicloplegía y la re-
formación de la cámara anterior, los procesos ciliares se poste-
riorizan regresando a la posición normal y la cámara anterior se
profundiza un poco, pero, el seno camerular puede permanecer
estrecho a causa de la persistencia del bloqueo pupilar que de-
berá ser resuelto con una iridectomía. Algunos días después, el
fluido supracoroideo desaparecerá. El mecanismo del glaucoma
en la efusión coroidea esclarecido por la UBM puede ser misto,
ocurriendo el cierre directo del seno camerular por la combina-
ción de la rotación anterior de los procesos ciliares con el blo-
queo pupilar resultante de una anteriorización del cristalino y
grande contacto iris-cristalino.
139
Ampolla Hiperfuncionante
Posttrabeculectomía con Mitomicina C
Utilizando la UBM, Cronemberger y cols. (2004) establecieron

los criterios para el diagnostico de una ampolla hiperfuncionante
posttrabeculectomía con mitomicina C. Los cinco criterios son:
1. presión intraocular inferior a 6 mmHg; 2. ausencia de señales
inflamatorias con la biomicroscopia convencional; 3. ampolla ele-
vada y/o difusa y avascular con o sin microquistes en su interior
(Fig. 13.17 A); 4. ausencia de derrame del humor acuoso al teste
de Seidel, mismo después de leve compresión del globo ocular
(teste de Seidel negativo); 5. ausencia de desprendimiento cilio-
coroideo con la UBM realizada en todos los cuadrantes (superior,
inferior, nasal y temporal) (Fig. 13.17 B). La UBM es fundamen-
tal para ensillar el diagnostico de la hiperfunción de la ampolla
porque excluye las otras causas de hipotonía ocular (desprendi-
miento ciliocoroideo primario y desprendimiento ciliocoroideo
por tracción). Además, la UBM orienta la conducta que debe ser
tomada (resección de la ampolla hiperfuncionante) para reverter
la presión intraocular al nivel normal.
140
A B
Figura 13.17 ♦ A: Imagen con la lámpara de hendidura de la ampolla hiperfun-

cionante posttrabeculectomía con mitomicina C. B: Imagen de UBM mostran-
do quistes y microquistes en la ampolla (flechas).
UBM y Glaucoma
Crónico de Angulo Cerrado
Este glaucoma puede no ser reconocido o diagnosticado por

mucho tiempo. Es más frecuente que el glaucoma primario de án-
gulo cerrado. Es también confundido con el glaucoma primario de
ángulo abierto y erróneamente tratado como tal. El diagnóstico es
hecho por medio de la gonioscopia. Si hay duda en la goniosco-
pia, la UBM será fundamental para detectar goniosinequias, mal
posicionamiento de cuerpo ciliar o del cristalino o la existencia de
quistes iris-cuerpo ciliar.
Capítulo 14
UBM y Uveítis
Actualmente, algunos tipos de uveítis han constituido un gran-

de reto para la Oftalmología debido su etiopatogenia, diagnostico
de certeza y tratamiento no se encontraren totalmente aclarados.
En grande número de esas uveítis, el diagnostico es limitado o
difícil a causa de las alteraciones oculares como opacidades cor-
neales, turbación del humor acuoso o del humor vítreo, goniosi-
nequias, sinequias posteriores, catarata y hipotonía ocular. Uti-
lizando la UBM, da Costa y cols. (2006) relataron que las
uveítis difusas, agresivas y recurrentes causan disminución
significativa, o mismo atrofia de los procesos ciliares en los
diferentes tipos de uveítis. La pérdida más grande de los
procesos ciliares fue observada en el cuadrante inferior, siendo
clínicamente significativa y decurrente del facto de los procesos
inflamatorios presentar mayor agresividad en el cuadrante
inferior.
142
En nuestra experiencia, la UBM es efectiva para identificar

las alteraciones estructurales en ojos con uveítis,
principalmente en aquellos que presentan opacidades de los
medios o otras alteraciones, tales como endoteliopatías,
queratopatía en banda, sinequias posteriores y seclusión u
oclusión pupilar.
Hay relato de que la UBM puede ser útil en la

identificación de nematoides en uveítis sospechamente
inducidas por esos tipos de parásitos.
Utilizando la UBM, Cronemberger y cols. (1998) y Araújo

(2005) en estudios realizados en los Servicios de Glaucoma y
Uveítis do Hospital São Geraldo, describieron los hallazgos de
UBM en dife-rentes tipos de uveítis. Las alteraciones
ultrabiomicroscópicas rela-cionadas a las inflamaciones de la úvea
son variables, dependiendo de la causa y del tipo de uveítis. Las
principales alteraciones son reducción del espesor del iris, atrofia
del iris, goniosinequias (Fig. 14.1), sinequias anteriores
periféricas (Fig. 14.2), efusión supraciliar (Fig. 14.3 A), sinequias
posteriores (Fig. 14.3 B), aumento del espesor o edema del
cuerpo ciliar, rotación anterior del cuerpo ci-liar (Fig. 14.4),
desprendimiento del cuerpo ciliar, seclusión pupilar, oclusión
pupilar y iris en tomate (iris bombée) (Fig. 14.12 del capítulo 12),
snowbank (Fig. 14.6), lesiones semejantes a membranas ciclíticas
(Fig. 14.7) y lesiones quísticas (quistes uveíticos) (Fig. 14.8).
143
Enfermedad de Hansen (Hanseníase)
En pacientes con hanseníase, la UBM puede revelar diferentes

grados de extensión de goniosinequias. La figura 14. 1 muestra una
goniosinequia de pequeña extensión con seno camerular libre de-
trás de ella y la figura 14.2 muestra una goniosinequia extensa con
alargamiento del surco ciliar. Además, la UBM demuestra que la
reducción del espesor del iris en la hanseníase es decurrente de la
pérdida del estroma del iris (Fig. 14.1) que puede ser cuantificada,
y que frecuentemente cursa con la atrofia de los músculos del iris,
principalmente del músculo dilatador del iris.

mostrando goniosinequia de
pequeña extensión (flecha)
en un paciente con hansenía-
se. Se ve que el espesor del
iris es reducido.

mostrando goniosinequia
de grande extensión (flecha
blanca) con alargamiento del
surco ciliar (flecha amarilla)
en paciente con hanseníase.
144
Leishmaniosis
En la uveítis causada por leishmaniosis, la UBM puede revelar

la presencia de efusión supraciliar (Fig. 14.3 A) y de extensas sin-
equias posteriores (Fig. 14.3 B).
A B
Figura 14.3 ♦ A: Imagen de UBM mostrando efusión supraciliar en un ojo con

leishmaniosis (flecha). B: Sinequia posterior extensa del mismo paciente.
Oftalmía Simpática
En esto tipo de uveítis, el hallazgo de UBM más importante es

el grande espesor (¿edema?) del cuerpo ciliar (Fig. 14.4) que, aso-
ciado a la rotación anterior de esa estructura puede causar el cierre
aposicional del seno camerular con consecuente elevación de la
presión intraocular.
145

UBM mostrando grande es-
pesamiento (¿edema?) del
cuerpo ciliar en un ojo con of-
talmía simpática (flecha). Se
observan múltiples áreas hi-
poecóicas en el cuerpo ciliar,
ausencia de efusión supraci-
liar y de rotación anterior del
cuerpo ciliar.
Síndrome de Vogt-Koyanagi-Harada (VKH)
En este síndrome, la UBM es importante para aclarar el meca-

nismo de estrechamiento de la cámara anterior. Ese mecanismo
fue primero estudiado por Gohdo y Tsukahara (1966). Eses autores
relataron que, en general, en este síndrome, se pueden encontrar
a través de la UBM, efusión supraciliar circunferencial, rotación
anterior del cuerpo ciliar y seno camerular estrecho por abulta-
miento anterior del iris consistente con bloqueo pupilar (Fig. 14.5).
Relataron también que el tratamiento con corticosteróide sistémico
acarrea el desaparecimiento de la efusión supraciliar y el cuerpo
ciliar y el iris regresan para su posición normal.
En los pacientes con síndrome de efusión uveal, la UBM mues-

tra que ellos poseen esclera anormalmente más espesa.
Utilizando la UBM, Cronemberger y cols. (1998) relataron el

resultado de estudio realizado en los Servicios de Glaucoma y
146
Uveítis del Hospital São Geraldo en seis pacientes con síndrome

de VKH recurrente bajo tratamiento corticoterápico. Ninguno
paciente presentó efusión supraciliar con la UBM, aunque pre-
sentara de manera variable, uno o dos elementos de la tríade
(efusión supraciliar circunferencial, rotación anterior del cuer-
po ciliar y seno camerular estrecho). Solamente uno de los seis
ojos presentó presión intraocular elevada. En ese paciente no
había efusión supraciliar. Es posible que la elevación de la pre-
sión intraocular tuviera como causas alteraciones estructurales
de la malla trabecular previamente existentes y/o exacerbadas
por la repetición frecuente de las crisis de uveítis anteriores.
Los hallazgos de la UBM sugieren que en el síndrome de VKH,
en fase crónica y bajo tratamiento, el edema del cuerpo ciliar
posiblemente sea residual (nunca desapareciendo completa-
mente), inclusive sirviendo como sustrato anatómico para los
episodios de recurrencia de la enfermedad. La UBM también es
importante en el seguimiento terapéutico de los pacientes con
VKH, siendo para eso, esencial observar la magnitud del edema
del cuerpo ciliar y su variación (aumento o disminución entre
uno examen y otro). En uno de los pacientes, los hallazgos de la
UBM (cámara anterior profunda, seno camerular amplio y ede-
ma moderado a intenso del cuerpo ciliar sin rotación anterior)
fueran semejantes en un segundo examen hecho siete meses
después del primero examen, confirmando la estabilidad clínica
de la enfermedad.
147
Figura 14.5 ♦ Imagen de UM

mostrando efusión supraci-
liar (circulo), discreta rota-
ción anterior del cuerpo ciliar
(flecha roja) y cierre del seno
camerular (flecha curva) con
convexidad de la periferia del
iris que se presenta fina (es-
trella).
En relación a los niveles de presión intraocular, los valores

de ese parámetro pueden ser normales o mismo relativamen-
te bajos. En ojos con disfunción del cuerpo ciliar (edema de
cuerp ciliar, por ejemplo) es más común haber hipotonía ocular
a causa de la disminución de la producción del humor acuoso.
La UBM tiene la ventaja de mostrar, en algunos ojos, solamente
el edema del cuerpo ciliar, pero, también, asociada al edema,
efusión supraciliar con o sin desprendimiento ciliocoroideo. El
edema del cuerpo ciliar asociado o no a la efusión supraciliar
puede causar rotación anterior del mismo cuerpo ciliar con con-
secuente abultamiento anterior de la periferia del iris cerrando
el seno camerular y elevación de la presión intraocular, princi-
palmente en aquellos ojos anatómicamente predispuestos (con
seno camerular estrecho). Así como en los relatos de Gohdo y
Tsukahara (1996), Kawano y cols. (1996) y Kishi y cols. (1996),
se considera que la UBM presenta inestimable valor para el
diagnostico y el adecuado seguimiento del tratamiento de los
pacientes en las fases agudas y crónicas del síndrome de VKH.
148
Uveítis Intermediarias (Pars Planitis)
El examen clínico de ojos con uveítis intermediaria (pars pla-

nitis, etc.) es comúnmente difícil a causa de la localización del
proceso inflamatorio y opacidades de los medios. En las uveítis
intermediarias, los hallazgos con UBM más comunes están ubi-
cados en la pars plana, en la periferia de la retina y en vítreo.
Ellos son membranas, condensaciones vítreas y adherencias vi-
treoretinianas con tracción en la periferia de la retina, causando
desprendimiento ciliocoroideo. En esos casos, el examen de la
pars plana con la UBM podrá evidenciar la presencia de imáge-
nes típicas compatibles con el diagnostico de snowbank (Fig.
14.6) que es mucho más prevalente en el cuadrante inferior.
La UBM es útil para el diagnostico de condensaciones vítreas y
membranas cuando los medios no son transparentes. Ese mé-
todo de imagen también podrá ser útil para la escoja del mejor
tratamiento, así como para el seguimiento de pacientes con ese
tipo de uveítis. A través de la UBM es posible ver y acompañar
cualitativa y cuantitativamente la evolución de los exudados ví-
treos (snowbank) en pacientes con uveítis intermediaria, siendo
este hallazgo caracterizado por una estructura regular de media
ecogenicidad en la pars plana, en general, en el cuadrante infe-
rior (Fig. 14.6).
149

mostrando un snowbank: es-
tructura de media a alta re-
flexividad (flecha blanca). Se
observa efusión supraciliar en
la pars plana (flecha roja).
Con la UBM, nosotros determinamos los hallazgos más carac-

terísticos e importantes en 26 pacientes con uveítis: ocho con sín-
drome de VKH en la fase crónica; seis con uveítis intermediaria;
tres con crisis glaucomatociclíticas (CGC); tres con endoftalmitis;
dos con hanseníase; uno con oftalmía simpática; uno con leish-
maniosis y dos con glaucoma facolítico. En el síndrome de VKH
en fase crónica, el hallazgo de UBM más común fue el edema del
cuerpo ciliar con o sin su rotación, pero, sin la presencia de efu-
sion supraciliar (Fig. 14.4).
En la uveítis intermediaria, la UBM muestra una imagen homo-

génea, ovalada y de media ecogenicidad en la región de la pars pla-
na, caracterizando ultrasonograficamente el snowbank, ubicado en
el cuadrante inferior en todos los pacientes y con menor frecuencia
en los otros cuadrantes (Fig. 14.6).
En la crisis glaucomatociclítica, no fueron encontrados hallaz-

gos característicos.
150
En la endoftalmitis, los hallazgos mostrados por la UBM fueron

sinequias anteriores periféricas, sinequias posteriores, edema del
cuerpo ciliar, vitreociliopatía, efusión supraciliar y células en las
cámaras anterior y posterior.
En la oftalmía simpática, lo hallazgo fue aumento del espesor

del cuerpo ciliar (¿edema?) sin su rotación anterior (Fig. 14.4).
En la leishmaniosis, los hallazgos fueron sinequias posterio-

res y efusión supraciliar (Figs. 14.3 A y B). En el glaucoma faco-
lítico, hay material hipoecóico (material del córtex del cristali-
no) en la cámara anterior, ausencia de goniosinequias, cristalino
eutópico con núcleo lujado y zónula normal (Fig. 14.9). Es del
conocimiento de todos que en las uveítis uno de los hallazgos
más frecuentes es la disfunción del cuerpo ciliar que puede se
manifestar por espesamiento (edema) (Fig. 14.4) y/o hipotrofia
o atrofia del cuerpo ciliar (Fig. 14.16, capítulo 13). En general,
la inflamación de los tejidos de la úvea causa disfunción del epi-
telio ciliar con consecuente disminución de la producción del
humor acuoso. Esa disfunción es un hallazgo relativamente fre-
cuente en ojos con uveítis crónica, en ojos preatróficos y en ojos
con atrofia. La disfunción del cuerpo ciliar puede estar asociada
con el desprendimiento ciliocoroideo y vice-versa. Entretanto,
antes de la UBM su diagnostico era solamente presuntivo o ana-
tomo-patológico. En la actualidad, con la UBM es posible diag-
nosticas con bastante precisión si la disfunción del cuerpo ciliar
es decurrente de edema, hipotrofia o atrofia del cuerpo ciliar
se incluyendo la posibilidad de cuantificar esas alteraciones y
151
acompañar su evolución con el tratamiento de la patología de

base. El edema del cuerpo ciliar es un hallazgo común en el sín-
drome de VKH, en endoftalmitis y en la oftalmía simpática. En
general, ese tipo de disfunción del cuerpo ciliar carrea hipotonía
ocular, pudiendo el edema ser residual (nunca desapareciendo
totalmente) y servir de sustrato anatómico para los episodios de
recurrencia de la uveítis, principalmente en el síndrome de VKH.
Pero, cuando el edema del cuerpo ciliar es muy intenso y viene
asociado con la rotación del cuerpo ciliar, ello puede causar un
estrechamiento del seno camerular o hasta mismo el cierre del
seno camerular con elevación súbita o insidiosa de la presión
intraocular. Otro hallazgo común, hasta entonces no diagnosti-
cado por los métodos convencionales, es la efusión supraciliar
(Fig. 14.6) que es vista en los pacientes con endoftalmitis, oftal-
mía simpática y leishmaniosis. Las consecuencias de la efusión
supraciliar en un ojo con uveítis todavía no están completamente
aclaradas. Mientras, se observa que cuanto más intensa es la
efusión supraciliar mayor será la hipotonía ocular y la probabili-
dad de ocurrencia de desprendimiento de la retina.
En las uveítis intermediarias, la crioterapia transconjuntival di-

reccionada para áreas de acúmulos de densas opacidades vítreas
(snowball) y/o de exudados vítreos (snowbank) es tratamiento pre-
conizado.
152

de una membrana ciclítica. Se
observa lesión linear de baja
reflexividad (cabeza de fle-
cha) parcialmente adherida a
la pars plana; S: esclera; Pp:
pars plana; Pc: pars plicata;
Vi: vítreo.

(corte transversal) mostrando
quiste (Cy) de contenido ane-
cóico prójimo de la pars plica-
ta (Pc); S: esclera; Vi: vítreo.
153

de un glaucoma facolítico. Se
ve la córnea con reflexividad
aumentada (edema), la cáp-
sula anterior del cristalino hi-
perecóica, múltiples ecos en
la cámara anterior (¿proteí-
nas?) y la luxación del núcleo
del cristalino.
A través de la UBM, es posible acompañar cualitativa y cuantita-

tivamente la involución y/o el desaparecimiento de esas opacidades
y/o exudados. Las sinequias anteriores periféricas y las sinequias
posteriores observadas con la UBM en los pacientes con endoftal-
mitis, hanseníase y leishmaniosis pueden también ser vistas con la
biomicroscopia y/o gonioscopia convencionales, pero, con la UBM
se puede medir su extensión.
Uveítis y Glaucoma Facolítico
Este tipo de uveítis es causado por la catarata morganiana y,

frecuentemente, se acompaña de glaucoma – el llamado glaucoma
facolítico. La UBM es importante para se investigar si la zónula
está integra con el cristalino en su posición normal. Es posible ver
el núcleo del cristalino lujado (Fig. 14.9). Eses hallazgos permiten
154
la planificación segura de la cirugía de catarata con facoemulsifica-

ción y implante de lente intraocular.
Uveítis Facogénica
La UBM tiene enorme importancia en la evaluación de la posi-

ción del cristalino. Debido al pequeño poder de penetración del haz
ultrasónico, con la UBM es posible estudiar solamente la superficie
anterior del cristalino, mostrando si la cápsula anterior del crista-
lino es normal (línea homogéneamente hiperecóica), rota o desor-
ganizada (Fig. 14.10 A). Pero, en los casos de sospecha de sublu-
xación o luxación del cristalino, es imprescindible utilizar la UBM
para estudiar la zónula y el ecuador del cristalino a través de cortes
radiales en los cuatro cuadrantes. En algunos casos, es posible ver
imágenes de UBM compatibles con ausencia completa o parcial de
zónula asociada a la deformación del ecuador del cristalino que se
presenta abultado (con aumento de su esfericidad) (Fig. 14.10 B).
Los procesos ciliares también se cambian para la forma plana. Así,
la UBM podrá traer una grande contribución para la planificación
de la cirugía.
155
A B
Figura 14.10 ♦ A: Imagen de UBM mostrando seclusión y oclusión de la pu-

pila. Se observa la cápsula anterior del cristalino totalmente desorganizada
y sinequiada a los bordes del iris (flecha roja). B: Ausencia de zónula (flecha
roja) y ecuador del cristalino contraído (más esférico) en el cuadrante superior
(flecha verde).
Capítulo 15
UBM y Cirugías Refractivas
Queratectomia Fotorefractiva
El haze subepitelial y la regresión refractiva concomitante son

las complicaciones más comúnes de la queratectomía fotorefracti-
va (PRK). La gravidad del haze se correlaciona con la profundidad
de la ablación. La UBM es importante para observar y seguir la gra-
vidad del haze subepitelial tras fotoablación con láser (PRK). Pero,
la UBM sólo es útil cuando el haze tiene graduación igual o supe-
rior a 2 en la clasificación de Hanna y cols. (1989) que va de 1,0 a
4,0. Hasta el grado 2,0, la UBM muestra pérdida de la
membrana de Bowman. Entre los grados 2,0 y 3,0, hay aumento
de la reflectividad del estroma de la córnea. Arriba de 3,0 grados,
se observa hiperecogenicidad del 1/3 anterior del estroma de la
córnea que presenta bordes irregulares (Fig. 15.1).
157
Lasik
Con la queratotomía fotorefractiva por excimer láser y con

la técnica de Lasik, se realiza una ablación de las capas
superficiales de la córnea se aplanando su curvatura anterior.
Con la UBM, se observa que después de una cirugía refractiva, la
apariencia usual de la doble capa de alta reflexividad
representando el epitelio y membrana de Bowman es sustituida
por una división menos clara (pequeno reflexividad) entre el
epitelio y el estroma de la córnea (Fig. 15.2). El dislocamiento
del flap de la córnea puede ocurrir después de un trauma.

mostrando haze pos queratoto-
mía foto refractiva (PRK) (cabe-
za de flecha). Se observa que el
estroma superficial de la córnea
es hiperecóico (local de la abla-
ción). En ese local, el espesor
de la córnea es menor que en la
periferia de la córnea.
158

mostrando ausencia de la mem-
brana de Bowman (flecha roja)
en la región donde fue realiza-
da la ablación (Lasik). Se obser-
van en la región lateral donde
no fue realizada la ablación, los
ecos lineares normales del epi-
telio y de la membrana de Bow-
man (flecha blanca).
Queratectomia Fotorefractiva
con Excimer Láser (PTK)
La UBM ni siempre es efectiva para medir con precisión la pro-

fundidad de las distrofias anteriores del estroma de la córnea en
el preoperatorio. Rapuano (2005) demostró que la medida de la
distrofia central de la córnea con la UBM no se correlacionó signifi-
cativamente con la profundidad de ablación en la queratotomía foto
terapéutica (PTK) con excimer láser.
Anillo Intracorneal
(Cirugía para Queratocono)
El anillo intracorneal hay sido una opción quirúrgica para el

tratamiento del queratocono en los casos en los cuales la refractro-
159
metría o el uso de lentes de contacto no mejoran satisfactoriamente

la agudeza visual.
La UBM puede ser importante para estudiar la posición del ani-

llo en el interior de la córnea.
A B
Figura 15.3 ♦ A: Imagen con la lámpara de hendidura mostrando el anillo

intracorneal. B: Imagen de UBM mostrando hiperecogenicidad del estroma
corneal al lado de la región central de la córnea donde el estroma tiene hipo
ecogenicidad. Se observa que la hiperecogenicidad lateral del estroma corneal
corresponde al local donde el anillo está implantado.
Capítulo 16
UBM y Cirugía de Catarata
Implante de Lente Intraocular en el Saco

Capsular
La UBM tiene enorme importancia en el estudio de la

configu-ración del segmento anterior del ojo tras
facoemulsificación por incisión corneal en córnea clara e
implantación de lente intraocular doblable. Utilizando la UBM,
Pereira (2000), en estudio realizado en el Servicio de Glaucoma
del Hospital São Geraldo, demostró que la profundidad central de
la cámara anterior tuvo un aumento aproximado de 30% tras la
facoemulsificación con la incisión corneal en córnea clara e
implantación de lente intraocular doblable en el saco capsular.
Esto ocurre porque el espesor de la lente es más pequeño que
aquello del cristalino. A causa de la misma razón, se observa,
con frecuencia, el incremento de la distancia entre la superficie
anterior de la lente intraocular y la superficie posterior del iris.
161
Se puede ver por medio de la biomicrocopia convencional y/o con

la UBM, un grande espacio real entre el íris y la lente intraocular
(Fig. 1 B). En los ojos en los cuales no hay apariente intercorren-
cias en la implantación de la lente intraocular, pero presentan
una elevación localizada del iris, la UBM puede revelar la
presencia de fragmentos de núcleo del cristalino detrás del iris.
La UBM es también muy importante para revelar la

posición exacta de la parte óptica de la lente intraocular y sus
hápticas en los ojos en los cuales hubo ruptura de la cápsula
posterior durante la facoemulsificación o la extracción
extracapsular del cristalino. En el 50% o más de esos casos, la
parte óptica de la lente puede estar inclinada con las hápticas
ubicadas fuera del surco ciliar e, por lo tanto, con tendencia a
dislocación de la lente.
Según Fayed (2017), la UBM puede mostrar tras la

facoemulsificación y la implantación de lentes
intracapsulares, un movimiento centrípeto significativo del
cuerpo ciliar en comparación con el anterior a la cirugía. Esto
muestra que un componente esclerótico lenticular puede influir
tanto en el movimiento de la lente como en la contractilidad del
músculo ciliar y se cree que está relacionado con la presbicia.
162
A B
Figura 16.1 ♦ Fotocomposición de dos imágenes de UBM mostrando el mismo

ojo antes (A) y después de la facoemulsificación (B). So bservan la câmara ante-
rior más profunda y las alteraciones en la configuración del íris (discretamente
convexa antes y plana después) y el seno camerular con mayor amplitud. El
íris no toca la superfície anterior de la lente intraocular, habiendo grande espa-
cio entre el íris y la lente intraocular. Hápticos de la lente son visibles (flechas).
Implante de Lente Intraocular en el Surco Ciliar
En la cirugía extracapsular de catarata con la implantación de

lente intraocular o en los casos de ruptura de la cápsula posterior,
las hápticas de la lente deben ser colocadas en el surco ciliar. En
un elevado percentaje de ojos, una o ambas las hápticas de la lente
pueden estar ubicadas fuera del surco ciliar. En esos casos, la hápti-
ca mal posicionada puede tener contacto com otros tejidos del
ojo, principalmente con el iris y/o processo ciliar, causando
irritación, siendo esta la major causa de inflamación crónica
postquirúrgica no infecciosa em ojos seudofáquicos.
La posición correcta de la parte óptica y de las hápticas de

una lente intraocular en la cirugía de fijación escleral es esencial
para el éxito quirúrgico. Eso puede ser difícil de ser obtenido
debido a la falta de control visual del cirujano. La UBM es ex-
tremadamente útil y debe ser indicada en el prequirúrgico de
la cirugía de fijación escleral con el objetivo de verificar si hay
o no adecuado soporte capsular. Por supuesto, cuando la UBM
163
mostra que hay soporte capsular no hay necesidad de la fijación

escleral. Por otro lado, hay casos en los cuales la UBM puede
mostrar la ausencia total de soporte capsular y, en consecuen-
cia, la fijación escleral está indicada, mientras hay casos en los
cuales el soporte capsular es parcial y está presente en uno de
los cuadrantes lo que indica que la fijación de una de las hápti-
cas debe ser realizada solamente el cuadrante opuesto. La UBM
también está indicada en el postquirúrgico de la fijación escleral
para evaluar la centralización de la parte óptica y la posición
correcta de las hápticas de la lente intraocular. Es posible con la
UBM identificar si las hápticas de la lente intraocular están en el
surco ciliar lo que ocurre en un porcentaje media de casos, o an-
terior al surco ciliar en un pequeño porcentaje de casos, o pos-
terior al surco ciliar en la mayoría de los casos. Complicaciones
postquirúrgicas tales como uveítis pueden ocurrir a causa de la
mal posición de las hápticas de la lente intraocular (Figs. 16.2 y
16.3) o por el atrito de la parte óptica de la lente con la super-
ficie posterior del iris o con el cuerpo ciliar. Según Lima y cols.
(2014), la biomicroscopia por ultrasonido parece ser una herra-
mienta valiosa para confirmar l a p resencia d e i rritación o cular
inducida por una o las dos hápticas y para ayudar al manejo de
estos pacientes. La UBM también muestra que el empleo de
la transiluminación transquirúrgica ayuda a identificar el
surco ci-liar en la fijación escleral de la lente intraocular.
Según Horiguchi y cols. (2017), la UBM demostró que las

técnicas de fijación escleral ab externo y ab interno presentaron
resultados similares en la colocación háptica. La técnica ab ex-
164
terno presentó una inclinación vertical más alta en comparación

con la técnica ab interno.
Anillo de Contención Capsular
La UBM también tiene indicación en la evaluación de la posición

correcta del anillo de contención capsular y de la lente intraocular
y sus hápticas, implantados en el saco capsular en casos de sublu-
xación del cristalino en pacientes con o sin síndrome de Marfan.

mostrando una háptica de lente
intraocular fuera del surco ci-
liar (flecha).
165

posfijación escleral de hápticas
de la lente intraocular. Se ob-
serva que una háptica de la len-
te está detrás del proceso ciliar
(flecha).
Capítulo 17
UBM y Lentes Fáquicas Intraoculares
Lentes Fáquicas de Cámara Anterior
En los últimos años, surgieron diferentes modelos de lentes fá-

quicas de cámara anterior. En general, esas lentes presentan re-
sultados semejantes del punto de vista de corrección de altas ame-
tropías. Mientras, esas lentes pueden presentar diseños diferentes
tanto en relación a la parte óptica que puede ser bicóncava o con-
vexo-cóncava cuanto en relación a las hápticas. La UBM es muy útil
en el estudio de la posición de la parte óptica y de las hápticas de
esas lentes en el ojo.
167
Alleman (1998) evaluó los resultados clínicos y refractivos y las

relaciones anatómicas de dos modelos de lentes fáquicas intrao-
culares de cámara anterior para la corrección de alta miopía. Uti-
lizando la UBM, ella medió la profundidad de la cámara anterior
antes (Figs. 17.1 A – C) y después de la implantación de dos mode-
los diferentes de lentes fáquicas de cámara anterior (parte óptica
bicóncava o convexo-cóncava) (Figs. 17.2 A y B). Concluyó que la
eficacia de la corrección óptica fue semejante con los dos modelos
de lentes. Pero, hubo menor interacción de los soportes de las háp-
ticas con el iris en el modelo de lente convexo-cóncava.
A B C
Figura 17.1 ♦ A: Imagen de UBM (corte axial) mostrando la medida de la pro-
fundidad central de la cámara anterior de paciente con alta miopía antes de
la implantación de lente fáquica (flecha). B: Corte longitudinal mostrando el
punto de referencia distante 3,7 mm del espólon escleral (flecha) donde fue
trazada una línea perpendicular para la medida de la profundidad periférica
de la cámara anterior. C: corte longitudinal con la medida de la profundidad
periférica de la cámara anterior (flecha). (Allemann, 1988).
168
A B
Figura 17.2 ♦ A: Imagen de UBM mostrando lente de cámara anterior con

parte óptica bicóncava. Se observa los bordes de la lente tienen mayor espesor
que su centro. B: Imagen de UBM mostrando lente de cámara anterior con
parte óptica convexo-cóncava. Se observa que los bordes de la lente tienen
menor espesor que su centro. (Allemann, 1988).
Lentes Fáquicas de Cámara Posterior
Hay varios modelos de lentes fáquicas que son implantadas

para la corrección de alta miopía (Fig. 17.3) y alta hipermetropía.
La UBM tiene un importante papel en la evaluación adecuada de
esas lentes fáquicas y, principalmente, de sus hápticas en relación
a el iris, seno camerular, cristalino y al endotelio de la córnea (Fig.
17.3). La UBM también permite el calculo de las distancias entre la
lente fáquica y las varias estructuras del segmento anterior del ojo.
La posición inadecuada de una lente fáquica puede ser la causa de
inflamación postoperatoria crónica no infecciosa. Las hápticas de
las lentes pueden se ubicar sobre la zónula (mayoría de los casos)
y no en el surco ciliar como era esperado.
169
La UBM también puede revelar si hay inadecuado contacto en-

tre el cristalino y la lente fáquica y si hay inclinación de la lente in-
traocular. Con algunos tipos de lente fáquica, es más frecuente ese
contacto irregular de la lente implantada con el cristalino. También
es posible que ocurran variaciones de la posición de la lente fáqui-
ca con el paso del tiempo. Eso puede causar el contacto de la lente
fáquica con el cristalino, su rotación o el incremento de la zona de
contacto ya existente. La UBM es importante en el diagnostico y en
seguimiento de esos casos.

mostrando lente fáquica entre
la superficie posterior del iris y
la superficie anterior del crista-
lino (flecha grande). Se observa
que hay contacto entre la lente
y la superficie anterior (próji-
ma de la flecha curva) y grande
área de contacto entre la lente
y la superficie posterior del iris
(cabeza de flecha).
Capítulo 18
UBM
versus
Biomicroscopia Convencional
La biomicroscopia convencional es el examen de rutina hecho

en todos los pacientes con sospecha de alguna enfermedad del
segmento anterior del ojo. Por otro lado, la UBM es un examen
complementario y, como tal, tiene indicación para aclarar varias
enfermedades de esa región del ojo en los cuales la biomicroscopia
con la lámpara de hendidura deja dudas o su realización es perjudi-
cada a causa de edema, opacidades o localización de la lesión atrás
del iris. La gonioscopia con la lente de Goldmann de tres espejos y
la lente de indentación todavía es el padrón-oro para el estudio de
los ojos con cámara anterior estrecha y seno camerular ocluible.
En los ojos con cámara anterior estrecha en la periferia y seno
camerular ocluible, Foster y cols. (2000) propusieron una
modificación del método de van Herick (1969) para la
evaluación del seno camerular en la practica clínica.
171
En esa evaluación, se debe colocar la coluna de la lámpara de

hendidura en la angulación de 60 grados, utilizar fenda de luz
estrecha bajo máxima intensidad luminosa y incremento de 16x
y direccionar la fenda luminosa perpendicular a la región
temporal del limbo. Si la distancia entre la línea de perfil del iris y
la línea de perfil posterior de la córnea es igual o mayor que la
mitad del espesor corneal (entre 50 y 100%), no hay ningún
riesgo de haber cierre del seno camerular (seno camerular no
ocluible). (Figs. 18.1 A y B).
A B
Figura 18.1 ♦ A: Imagen biomicroscópica de la periferia de la cámara anterior

mostrando que la distancia entre la línea de perfil del iris y la línea de perfil
posterior de la córnea es grande (>100%) del espesor corneal). B: Imagen
semejante mostrando menor distancia (el 50% del espesor corneal) entre la
línea de perfil del iris y la línea de perfil posterior de la córnea. (Adaptado de
Foster y cols. Br J Ophthalmol. 2000;84:186-92).
172
Po otro lado, si la distancia entre la línea de perfil del iris y la

línea de perfil posterior de la córnea es igual a 10% (≤ 5%) del
espesor corneal, se debe sospechar de la posibilidad de el seno
camerular ser ocluible (Figs. 18.2 A y B). En esos casos sospecho-
sos, la UBM puede ser indicada para mejor evaluación del seno
camerular y debe ser realizada en claro (UBM fotópica) y en oscuro
(UBM escotópica). La UBM también es importante para excluir la
configuración del iris en meseta.
En reciente estudio, Zhang y cols. (2009) relataron que el 98,3%

de los pacientes con profundidad de la cámara anterior periférica
<1/4 del espesor corneal (técnica de van Herick presentaron cie-
rre aposicional del seno camerular con la UBM escotópica. En los
ojos que presentan sinequias anteriores periféricas, la gonioscopia
muestra oclusión del seno camerular. En esos casos, la UBM es
superior, teniendo en vista que con ella se puede ver y medir la
extensión de la sinequia (Fig. 8, capítulo 12) y, en algunos casos,
observar el seno camerular libre atrás de la sinequia (Fig. 9, capítu-
lo 120). Eso es extremadamente útil en tratamiento quirúrgico an-
tiglaucomatoso al cual se podrá asociar la goniosinequiálisis (Fig.
10, capítulo 12). La UBM puede ser más útil que la biomicroscopia
convencional en la clarificación de los locales de fallas de ampollas
fistulantes (Figs. 3 a 6, capítulo 12).
173
A B
Figura 18.2 ♦ A: Imagen biomicroscópica de la periferia de la cámara anterior

mostrando que la distancia entre la línea de perfil del iris y la línea de perfil
posterior de la córnea es muy pequeña (10% del espesor corneal). B: Imagen
semejante mostrando distancia todavía menor (el 5% del espesor corneal)
entre la línea de perfil del iris y la línea de perfil posterior de la córnea. Se ob-
serva que en esas dos imágenes, hay posibilidad de cierre del seno camerular,
siendo mucho mayor la posibilidad en la hipótesis de la distancia mínima (≤
5%) ocurrir en más de 270 grados del seno camerular (Adaptado de Foster y
cols. Br J Ophthalmol. 2000;84:186-92).
Capítulo 19
UBM
versus
Tomografía de Coherencia Óptica del
Segmento Anterior del Ojo
La UBM es un método de imagen que tiene contribuido mucho

para aclarar muchas enfermedades y complicaciones
quirúrgicas del segmento anterior del ojo. Aun de tener una
resolución prójima de aquella de la microscopía óptica, surgieron
nuevas técnicas de imagen con mayor resolución con el objetivo
de mejorar el examen del segmento anterior y, principalmente,
del seno camerular. Una de esas técnicas es la tomografía de
coherencia óptica del segmen-to anterior (AS-OCT) que, como la
UBM suministra imágenes bidi-mensionales. Hay dos tipos de
aparatos de OCT: Visante™ OCT (Carl Zeiss Meditec, Inc. Dublin,
CA, EUA) (Fig. 19.1) y la Slit-Lamp OCT (SL-OCT) (Heidelberg
Eng., Heidelberg, Alemanha) (Fig. 19.2). El Visante™ OCT
suministra imágenes seccionales del ojo utilizando longitud de
onda de 0,8 mm) y 18 mm de resolución axial en la córnea y
60 mm central. Ejecuta 2000 scans axiales por segundo, lo que
significa la adquisición de 8 imágenes por segundo o una
imagen en 125 ms.
175
Figura 19.1 ♦ Visante™ OCT.

Con este aparato la imagen del
segmento anterior del ojo es
obtenida en tiempo real a tra-
vés de 2000 scans/segundo.
Figura 19.2 ♦ Slit-Lamp OCT (SL-

OCT). Con este aparato la imagen
del segmento anterior del ojo es
obtenida en tiempo real a través
de 2000 scans/segundo.
176
Se utilizando la SL-OCT, se puede evaluar con mejor resolución

el espesor corneal, el seno camerular, la profundidad de la cáma-
ra anterior y el iris. La SL-OCT tiene la ventaja de ser una técnica
de no contacto, más confortable y más rápida presentando mayor
potencial para el diagnóstico y seguimiento de pacientes con cie-
rre del seno camerular. El facto de no haber contacto permite el
examen de ampollas fistulantes en cualquier tiempo del postope-
ratorio. También, la SL-OCT es más indicada para la evaluación
de cirugías refractivas y para el estudio de algunas enfermedades
corneales. Pero, la UBM tiene la ventaja de permitir el examen del
cuerpo ciliar, del surco ciliar, de la zónula y de la región ecuatorial
del cristalino, contribuyendo con más informaciones clínicas para
aclarar muchos tipos de glaucoma y otras enfermedades de las es-
tructuras ubicadas atrás del iris. Además, el haz ultrasónico de la
UBM permite el examen a través de estructuras opacas mientras el
interferómetro a láser de la SL-OCT no atraviesa medios opacos. La
OCT del segmento anterior (Visante™ OCT o SL-OCT) es importante
para la evaluación del estado de las queratoprotesis, del desarrollo
de membranas atrás de ellas y de las queratoplastias. Como fue de-
mostrado en el capitulo 13, la UBM es extremadamente importante
en el estudio de las cirugías antiglaucomatosas y sus complicacio-
nes. Pero, para algunos autores, el Visante™ OCT presenta mayor
sensibilidad y especificidad que la UBM para el diagnóstico de am-
pollas fistulantes efectivas. Con base en las imágenes de SL-OCT,
las ampollas fistulantes pueden ser clasificadas en difusas, quís-
ticas, encapsuladas y planas. Solamente las ampollas difusas son
efectivas. Al se hacer la comparación de la efectividad diagnostica
de la gonioscopia convencional con aquella de la UBM y de la SL-
177
OCT en diferentes enfermedades oculares, los estudios de Barkana

y cols. (2007) y Sakata y cols. (2008) muestran que en relación al
diagnostico de cierre aposicional del ángulo, la UBM en el oscuro
es superior a la SL-OCT en la misma situación. Para el síndrome
del iris en meseta, la UBM es mucho mejor porque permite ver el
cuerpo ciliar; con la SL-OCT es imposible el examen de estructuras
atrás del iris. Para la evaluación de la longitud de goniosinequias,
la gonioscopia así como la SL-OCT no debe ser utilizada, siendo la
UBM el único método adecuado para esa medida. Para el retroceso
del iris y del cuerpo ciliar, la UBM y la SL-OCT permiten su evalua-
ción, pero la gonioscopia permite una mejor visión de los detalles.
Con relación a la morfometría del segmento anterior del ojo,

la OCT del segmento anterior (Visante™ OCT o SL-OCT) con su
mayor resolución puede suministrar mejor visión del espolón es-
cleral (Figs. 19.3 y 4 A y B) y medidas más precisas del espesor
corneal, de la profundidad de la cámara anterior, de la amplitud
del seno camerular y del espesor del iris (Fig. 19.5). También con
la OCT es posible medir el espesor del flap y del estroma residual
postLasik (Fig. 19.6).
Sakata y cols. (2008) relataran que, dependiendo del tipo de

seno camerular (estrecho), el espolón escleral puede no ser loca-
lizado por la SL-OCT en todos los cuadrantes del ojo (Figs. 19.7 A
y B). Según eses autores, en las imágenes de SL-OCT el espolón
escleral fue localizado en el 72% de los casos y no localizado en
el 28%. Los cuadrantes superior y inferior del ojo fueran los que
presentaran menor porcentaje de localización del espolón escleral.
178
Además, cuanto más estrecho es el seno camerular, más difícil será

la localización del espolón escleral.
Las ventajas del examen a través de la OCT del segmento an-

terior (Visante™ OCT o SL-OCT) son: no contacto; examen hecho
en posición sentada; no exige cualificación del examinador; exa-
men posible en niños; mayor resolución de imagen que la UBM;
puede ser utilizado en el postoperatorio reciente de cirugías intra
y extraoculares. La OCT es también más confortable y más rápido
(promedio de cinco minutos) mientras el examen de UBM es hecho
en cerca de 10 minutos.
Figura 19.3 ♦ Imagen de SL-

OCT mostrando la región del es-
polón escleral (flechas) y el seno
camerular mucho estrecho (el
iris prácticamente toca la super-
ficie posterior de la córnea).
A B
Figura 19.4 ♦ A: imagen de SL-OCT mostrando que el espolón escleral aparen-

ta mayor visibilidad que en la imagen de UBM (B). B: Imagen de UBM mos-
trando dudosa región del espolón escleral. (Adaptado de Sakata y cols. Arch
Ophthalmol. 2008;126(2):181-5.).
179
Las desventajas de la OCT del segmento anterior son: no permi-

tir la evaluación de las estructuras atrás del iris; exigir transparen-
cias de las estructuras y necesitar de software de corrección para
distorsiones ópticas.
Figura 19.5 ♦ Imagen de SL-

OCT mostrando que es posible
estudiar con más detalles que
la UBM las siguientes estructu-
ras: el espesor central corneal
(ECC); la profundidad central
de la cámara anterior (PCA); la
amplitud del seno camerular
(ASC); la amplitud horizontal
de la cámara anterior (ACA) y la
distancia de apertura del seno
camerular a 500 mm del espo-
lón escleral.
Figura 19.6 ♦ Imagen obtenida

con Visante™ OCT: alta resolu-
ción (512 a-scans) con tiempo
de adquisición de 0,25 segun-
dos. Se observa que debido a
su alta reflectividad fue posible
medir el espesor del flap y del
estroma residual postLasik.
180
A B
Figura 19.7 ♦ A: Imagen de SL-OCT mostrando seno camerular abierto. B:

Imagen de SL-OCT mostrando seno camerular cerrado. Se observa que en A y
B el espolón escleral no puede ser visto.
Capítulo 20
UBM
versus
Fotografía de Scheimpflug
La fotografía de Scheimpflug ( Pentacam™) es obtenida con

una cámara rotatoria que mede imágenes Scheimpflug del
segmento anterior del ojo (Fig. 20.1). Esa técnica puede
suministrar informaciones desde la superficie anterior de la
córnea hasta la cápsula posterior del cristalino (Figs. 20.2 A y B).
Utilizando un modelo ma-temático tridimensional, es posible
calcular la topografía corneal anterior y posterior; el espesor
corneal limbo a limbo; el mapa de la cámara anterior incluyendo
el seno camerular y el volumen de la cámara anterior, la
densidad del cristalino y de las lentes intraoculares, siendo
posible mejorar el cálculo de la lente intraocular
postqueratotomía con excimer láser (Lasik),
queratectomía fotorefractiva (PRK), queratectomía
fototerapéutica con excimer laser (PTK) y queratotomía radial
(RK).
182
Las imágenes de Scheimpflug obtenidas del Pentacam™

pueden demostrar si las lentes intrao-culares están o no bien
centralizadas. De Souza y cols. (2003), al analizar
comparativamente la equivalencia entre la fotografía de
Scheimpflug y la UBM en la determinación de las distancias
entre el endotelio y la superficie anterior de la lente intraocular
fáquica en las regiones central y periférica y entre el borde de la
superficie anterior de la lente intraocular e el iris, llegaran a la
conclusión que los dos métodos fueran equivalentes (diferencias
no significativas) en las distancias entre el endotelio en la región
central y la superficie anterior de la lente intraocular. Con
relación a las distancias entre el borde de la superficie anterior
de la lente intraocular y el iris, los dos métodos fueron diferentes
a causa de la irregularidad de la superficie del iris.
Las principales indicaciones de la fotografía de

Scheimpflug (Pentacam™) son: cirugía refractiva, cirugía de
catarata y en el triasen de glaucoma. Pero, la gonioscopía
convencional es superior a esa técnica. Alonso (2008) comparó la
gonioscopía convencional con la gonioscopía asociada con la
morfometría del segmento anterior ocular con fotografía de
Scheimpflug. Los resultados revelaran una correlación moderada
de la concordancia en diferenciar seno camerular abierto y
estrecho. Concluyó que la sensibilidad de la fotografía de
Scheimpflug (Pentacam™) es muy baja (60%).
El análisis de ojos con miopía con la fotografía de Scheimpflug

(Pentacam™) muestra que ellos presentan menor media de volu-
183
men corneal y espesor corneal óptico y mayor profundidad y volu-

men de la cámara anterior en relación a los ojos con hipermetropía.
Figura 20.1 ♦ Fotografía del

Pentacam™
A B
Figura 20.2 ♦ A: Imagen del cristalino transparente obtenida con el Pentacam™.

B: Imagen del cristalino parcialmente opaco obtenida con el Pentacam™. Se ob-
serva que es posible ver las superfícies anterior y posterior del cristalino, pero
el cuerpo ciliar no es visto y la visión del seno camerular y del íris es precaria.
Capítulo 21
Ventajas y Desventajas de la UBM
El surgimiento de nuevas tecnologías en cualquier área de la

medicina viene siempre acompañado de gran entusiasmo y curiosi-
dades iniciales. Específicamente en Oftalmología, nuevos métodos
de examen de imagen del segmento anterior y del segmento pos-
terior del ojo tiene traído grandes beneficios, como ancilares en el
diagnostico y en planeamiento de tratamiento clínico o quirúrgico.
Pero, cualquier método de examen posee limitaciones que son de-
currentes de las condiciones del examen o intrínsecas y inherentes
a propio método. En relación a la UBM, aun de ser examen de ima-
gen de gran utilidad para aclarar muchas enfermedades del
segmento anterior ocular, presenta ventajas y desventajas. La
principal ventaja de la UBM consiste en permitir el examen de las
estructuras del segmento anterior atrás del iris mismo en la
presencia de opacidades de la córnea y de hipema total.
185
La UBM también permite medir las estructuras del segmento

anterior del ojo. Además, las imágenes de UBM presentan buena
correlación con cortes histológicos. Entre las desventajas del
examen de UBM, se destacan: ser una técnica de contacto
relativamente inconfortable; ser hecha con el paciente en
decúbito dorsal; presentar riesgo de lesionar la córnea; exigir
examinador cualificado; no poder ser usada en el
postoperatorio inmediato de cirugías intraoculares; causar
indentación y falsear las medidas de la profundidad de la cámara
anterior y de la apertura del seno camerular. Otra desventaja de la
UBM es su poder de penetración limitado de 4 a 5 mm,
inviabilizando el estudio de las estructuras o lesiones ubicadas a
posteriores. El examen de UBM también exige una buena
colaboración del paciente siendo difícil su realización en niños.
Nistagmo es una condición que dificulta mucho la realización de
UBM.
Capítulo 22
Retos
La UBM viene siendo utilizada desde la década de 90. Aun de

los avances en el diagnostico y en el planeamiento de tratamientos
clínicos y/o quirúrgicos de muchas enfermedades oculares, hay
necesidad de sondas con mayor resolución incluyendo arrays,
combinación de UBM con otras técnicas de imagen tales como
pulse en-coding and combination of ultrasound with light. Hace
muchos años, hay láser de argonio y de Nd:Yag-láser acoplados a
la lámpara de hendidura. Para nosotros, seria de grande utilidad
el acoplamiento de la UBM con sondas de altas frecuencias con la
OCT del segmento anterior y posterior y con el Nd:Yag-láser y/o
láser de argonio.
Capítulo 23
Lecturas Complementarias
• Adan CBD, Chojniak MMM, Allemann N. Ultrasound biomicroscopy and

secondary epithelial down-growth cystis of anterior chamber. Arq Bras
Oftalmol. 1998;61(6):656-61.
• Allemann N. Biomicroscopia ultrassônica. Arq Bras Oftalmol.
1995;58(4):283-5.
• Allemann N, Silverman RH, Reinstein DZ, Coleman DJ. High-frequency ul-
trasound imaging and spectral analysis in traumatic hyphema. Ophthalmol-
ogy. 1993;100(9):1351-7.
• Alonso RS. Comparação da gonioscopia com a morfometria do segmento
anterior pela Fotografia de Scheimpflug. [Mestrado]. Niterói: Universidade
Federal Fluminense; 2008.
• Alp MN, Buyuktortop N, Hosai BM, et al. Ultrasound biomicroscopic
evaluation of the efficacy of a transillumination technique for

ciliary sulcus localization in transscleral fixation of posterior
chamber intraocular lenses. J Cataract Refract Surg. 2009;35(2):291-6.
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Biomicroscopia Ultrasónica del Ojo

Book · November 2018

Brimonidine Neuroprotective effect over Retina Spreading Depression View project

Ocular Hypotony Treatment View project

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Biomicroscopia Ultrasónica del Ojo

Título original: Biomicroscopia Ultrassônica do Olho

Traducción y Atualización: Dr. Sebastião Cronemberger

Proyecto Gráfico: Pedro Campos

Incluye bibliografía: ISBN 978-85-7006-458-5

En la literatura oftalmológica pan-americana hay algunos libros

El objetivo de este libro es demostrar de modo simple,

La descubierta y el empleo del Ultrasonido en Medicina,

Las primeras aplicaciones del ultrasonido en el ojo ocurrieron

Baum (1956), Purnell (1967) y Coleman y Weininger

Bases Físicas del Ultrasonido de Alta Frecuencia .........................1

Aparatos para Biomicroscopia Ultrasónica ..................................10

Oculometría del Segmento Anterior del Ojo ................................39

UBM y Enfermedades de la Conjuntiva .......................................45

UBM y Enfermedades de la Córnea .............................................48

UBM y Glaucoma .........................................................................97

UBM, Cirugías Antiglaucomatosas y sus Complicaciones .........123

UBM y Uveítis ............................................................................141

UBM y Cirugías Refractivas .......................................................156

UBM y Cirugía de Catarata ........................................................160

UBM y Lentes Fáquicas Intraoculares .......................................166

UBM versus Biomicroscopia Convencional ...............................170

UBM versus Fotografía de Scheimpflug ....................................181

Ventajas y Desventajas de la UBM .............................................184

Bases Físicas del

Este espectro es constituido por vibraciones y ondas

banda de fotones (>1012 Hz) que corresponde al estado

Propiedades Fundamentales de las Ondas Acústicas

El espectro acústico y las ondas acústicas son

Propiedades Acústicas de los

Los tejidos oculares poseen dos importantes propiedades fun-

Figura 1.1 ♦ El espectro acústico. La mayoría de los aparatos de ultrasonido

Figura 1.2 ♦ Esquema

Figura 1.3 ♦ Coeficientes de atenuación de la córnea, iris, cuerpo ciliar y es-

Con las estructuras más pequeñas como células, pequeños

Figura 1.4 ♦ Naturaleza aleatoria de la dispersión originada de un tejido con

Principios de la Imagen del Eco de Pulse

La figura 1.5 ilustra el principio general de la imagen ocular

Son dos características importantes de un haz ultrasónico. Una

Diseño del Scanner

Los componentes esenciales de un biomicroscópio ultrasónico son

Así, aumentando el TCG es posible amplificar las señales de

Figura 2.1 ♦ Principales componentes de un biomicroscopio ultrasónico. TGC=

Es lo más importante componente del sistema de imagen ultra-

Figura 2.2 ♦ Esquema mos-

En los últimos años, surgieron versiones más modernas de apa-

Figura 2.3 ♦ Fotografía del biomicroscópio VuMax•

Figura 2.4 ♦ Imagen de UBM obtenida con el biomicroscopio VuMax• (So-

Técnicas Especiales de Examen

El biomicroscopio ultrasónico, en su primera versión

Con el primer aparato de UBM, el examen de UBM era

El examen de UBM puede ser dividido en dos etapas: examen

Figura 3.1 ♦ Aspecto general de

Figura 3.2 A y B ♦ Sonda en la posición para realizar el examen (paciente en de-

Figura 3.3 ♦ Concha plástica (separador de párpados) de distintas dimensio-

Es realizado con el objetivo de se detectar lesiones o altera-

La perpendicularidad del haz ultrasónico garantiza el retorno