5 _ 7 , , 5 Formulario 1010 | | Adxessalud | PURPA APEC UNICO DE SEGUROS | | (version 06) INFORMACION DEL ASEGURADO TITULAR i pocumentooe enna: §— SZ) ow Cole Co) omortsecneay | wime20 993362 64 Ta) IWscneciGw =<): BAIAPORDESAFACION (|. MODI DATOS ACTUALIZAGION) ‘PROCEDIMIENTO DE: (ova mana oengeHOMBeNTes| > SE] ean Por oeFUNION ee [PEIUDOSvWONBRES DEL SERECHORABLNTE (Canlome ss doco deena) “CAM Pos CABREIOS de SALDANA ‘Angelica Zola oo reneere wana 09 336 2641 DOCUMENTODEIOENTIDAD: [Sj on! concubines). [2] Homenordeedad (J tio mayoraeedadincpsctovototal — () acre gestae dejo ‘permanente para! abso fetramatimenal PROCEDIMIENTO DE ADSCRIPCION TEMPORAL: (neta FARES DEREGHOHAENTES) Neve deci: Periado: Oeste Proves Date ‘DOCUMENTO DE DENTIORO: pw Co)ce () omottwpeatean oMeRO FEIAGON CON EL TULA = ° ~ [2 céevuge J concubinotat Hijo menor deeded [=] Mio mayer deecedincapactadotots| (} Madegestante de hio permanente saraeltvabao eweanptrinceial| [ DECLARACION JURADA, » (os rants) deca (o blo jramenta, quel formaclénconsignada ya documentacién que se uta ao presente delracion es verGader, nos adulterade, uta al principio de vrata yRaliecign posterorestabecda en ls Ley N'27484 — Ley del Procedminto Administrative General -Asimismo, te conocmiento ave de comprobars faleeded en la declaraclé,informacisn« dacumentacion presentads, se encuente oblgade (a) 2 reac los datos oresionados como 2 asumiaresponsabiided pals que hubler lugar. jones de actos administretvor, sa emitan scores alecesnica declarado‘en el present formula, leuatmante, autos (que las as os | reaiinos Vioubaes Da DECARIATE a 1 SALDANA SANCHEZ Fovarde a Toocuwenraemamoo Xow Chee ‘oko spate) tar 5S cenjuge (Cl coneubino a) (—] pasrerniadre Fo sseguredo Firma Seta del Representante Legal dela Ertidad Empleadore (tle arsed conto go acim emperor Motos boas) ESSALUD(INSTRUCCIONES PARA LLENAR EL FORMULARIO 1010 ) éCudndo utilizar el formulario 1010? Este formulario serd utilizado para solicitar la inscrip derechohabientes, asi como para solicitar el cambio de ads« titular o derechohabiente. ‘espa, an 0" ating otro) 2 ‘MonclnSo tr Se un “decane more Conta pecirncray erent end CO toms cet) Kan es emape comcast Poe omace no, sigeaniods | ‘Sragor emo nse ase cempletor os dats sine enter oe Li IMPORTANTE ® Uenar el formulario con letra imprenta y legible. * Nose aceptan borrones ni enmendaduras. == én, baja y/o modificacién de datos de ipcién temporal del asegurado* ‘sl asepedo se ecareonxetapoy tase names camel ‘eacine vnc csl rere cons) Senter (cron. » Consignar los datos de las personas de acuerdo a su documento de identidad. La firma debe ser idéntica a la consignada en el documento de identidad.Rxessolud SOLICITUD DE PRESTACIONES ECONOMICAS ORMULARIO NYo40 ‘versn et) iL INFORMACION DE ASEGURADO TITULAR ‘OnTOSASEGURADOTITUTIAR Gi] ON [-] CARNE OE ExTRAUERIA [JoasnPoRTE [OFZ 76 204 Ags ARES IS it lAnatin oneal. ‘DATOS EMPLEADOR: [_] RUC [_] OF {COD INSCRIP. EMPLEADOR TRABAJADOR DEL HOGAR TH) meee Il, INFORMACION DEL BENEFICIARIO sé lactancia madre derechahabiente o sepelio (falar directo} aroseenenciano: Del ont] canner oe Exeaenia (09334299 SAAR AS SANCHED Edvardd Payiqve comionenonce wenduga © fretmajl. Com | warovoconacre axeT#sc0 (anslar drectoX)_cowuse [_] concuswovs! (J wenmaanoya) [_Jeaones [ Jorno:. sa Ti rencero Ti, SOUCHTUD DE PRESTACIONES ECONOMICAS: (Clracoomtcro_[ neemsous0 Sovcmup oe aestacon: [uacranca DQ sencuo [J WoAPAGonoTenponat CJ WATEANOAD: 1R8( J 30a(_) TOTAL Tacimoo Truro vo neon aiarconotenatmabek [1s C]no [nomcamncnan iin io [RONDE z no1e00svesov00:_INGIO AN oo wen [wos ono ‘kewAd0 36.0 PGR TRABAIADOR OOCENTE:[ stron: [-Tenvano « Bx]puBuco 1, INFORMACION COMPLEMENTARIA ; 20 PRIMMEROS DIAS (CERTIFICADOS MEDICOS PARTICULARES) SOLO INCAPACIDAD TEMPORAL PERO | F=RI000 DE TeRBDODE seme |__‘orscanso_| roms) wear |__vescanso ins || wrenan | _ Descanso __| w*o1as ba [a pe] AL [pa Tar 5 t z SELIG ‘Atos daior del conprotareareembolrson: FACTURAT] BOLeTADE veNTa BQ} _REGHO POR WoNORARIOS CT + = Empresa emiore Camprobane Paro we — tarda Soc See femin | Wpomed? [Zorsecw CAFAE-SE i En el Gomprobante de Pago (sustenta dal gasto) debe cbrar el nombre del falecido. Los gastos dl araguraco tulle: + NOhan sid evbiertos por entidedespobiasoprivadas {No covresponde aun aseguradooblgatoro del Seguro Compementaro de Trabajo de Rlesgo [STR) flac por accdeate de trabajo ehfermedod profesional. 1. lasegurado titular fled por: MuerteNaturl (XK) Muertepor Accidente de Trabsjoo EnfermedodProfesionst— (_) Mutts Saba yo Volta inlue Accidente de Transit y ao causado por tercero)( } Ea ni dT bento aa san canna a Sinanacn guna ania aT a crteterac, steal pepe esta yaa ptr eae en net? y1 36 el rua «Veen ene conoemloto eo, de comorobrse faved ene ddaracé, force o decent rasta, se enue bsnl) 3 (esc ins des estado, amos responsable porala gue hubiere ME. Declare bajo juramento que he redbido de mi empleador el impor G6 Sl. nnn — ‘ ..} como paga de prestaciones econémias, Dorlas cuales la tid Empleadra soa el eembols. Enel aso de Susilo de Materniad Incepecad Tempore eestharuwoonser? si] NOL] __| meavacioxoorauteamewro cavsano pon nrercero: C]si C1v0 |-_USODE ENTIOAD EMPLERDORA oe ae a 1 ODEENTIOAD EHPLERDORA.” [USO DE ASEGURADO OBENEFICARIO DE ESSALU Fay Sao tieemicne Tosa oN] LJ eassvorreL I] dent oee. seaurta[___ joes. sy Slo oo dane Ts rests 7 aria peretcign ds ete ysegumeia a arte mismo = = =aera wa RANIWAMU 15365306 fase REGISTRO NACIONAL DE IDENTIFICACION Y ESTADO CIVIL, Al FECHAHORA DE FALLECIMIENTO LOCALIDAD LUGAR DE OCURRENCIA Prenombres CTA DE DEFUNCION (6 DE OCTUBRE DE 2019/21:35 brs. LIMA/LIMA/LA VICTORIA (14 0109 000) ESTABLECIM DE SALUD HOSPITAL NACIONAL GUILLERMO ALMENARA TRIGOYEN FALLECIDO ANGELICA YOLANDA Primer Apettdo [segundo Apebide DDocostento de tdentidad edna Nacional Luger de Nacnento Padre Madre aware rect DEREGITRO campos | |CABREJOS DE SALDANA | lonuux onsen bh» asos JPERUANA |CASAMARCA / CHOTA / CHOTA (060601 000) EDUARDO EXTUQUE SALDARA SANCHEZ ‘OKTEZ ROCANO, LLNS ENRIQUE ‘5000992526“Ley 10205 Accesaa i nfomacién nance Prevsional ce Seguros an Benfica e-etsdatas: Corse sf ‘epoutes } oes pasos. seg00%, INtnracores SOATCAT. sacar AFP o repre Seto, ie 3 ‘Brace (9) 0010500 30000-10860 (hana wrote oer ‘bs condos parmanaesn amowisatos porns Se det (0) ss copEGO DE YALE sthyenrecuserdl ontoveSegiase Dapatas” 15365306 Sdduyvasa0CAFAE-SE .... cotrio CAFAESE RUC. 20155611147 BOLETA DE VENTA ELECTRONICA COMITE DE ADM \ C B006 - 10038 : ono: 513-9000 Doniae do Emin: Av Pott Thouars N" 459 Ub Sta Beat. Lima Lim = Lima! 20.0984 423-0575 Setores: SALOANIA SANCHEZ EDUARDO ENRIQUE erat Declan: AV STA. CATALINAGE9 URB STA CATALINALA VICTORIA Categoria: A DN: 07336270 Forma pago: CREDITO Fecha deemsign: 08/102019 Cécigeintemo de eison: _ GRANAREZ Fecha de veniniento Fallaciso; ANGELICA YOLANDA CAMPOS CABREJOS DE Moneda: SOLES Coniats; 17832 Plan: A em scripelon anti pate Dato. io Venta ene um | cendad | unitario vnitario shill 7 SERVICIO NTEGRAL ow 7 es237 300000 090 3000000 CANCELAD , ume OB. on. OCLBIE. of 4 7 oy DESCUENTOS SI 00 (OP. EXPORTAGION SI 200 ‘OP-EXONERADA SI 00 ‘OP. GRAVADA SI 7542.35 / ‘OP-_NAFECTA SI 200 Gv 18% sv i763 iMpoRTE TOTAL SI 000.09 TOTALOP.GRATUTAS |S 000 SON; TRES MIL.CON 0/100 SOLES Representacion impresa de la boleta electronica, ‘Rutorzada mediante la Resolucon de Invendencia N° 0320050000606/SUNAT. Para consulta el documento ingrese a www.cafae-se.com pe_Abkessalud, SOLICITUD DE PRESTACIONES ECONOMICAS (Wersén ) |. INFORMACION DE ASEGURADO TITULAR ‘aos asesuRaDo Turin Be] ow [-] camweroe exerts [_] pasaronte [0733 6267" CAH = EaBRQ ETO S pelea fate pl aro notenbor LTtue []GE GD WEERP, GHPEADON TABOO ALND = Tr nFOamacW/OGUOGENCniio sao bdaTaN nN EWU latin otaneiaanlipareasl aroseenericamo- X] ow L] canner oe exranacria OFC ee 72 SACTRA SA Ne WE Z Eyer he “CORREO ELETRONICO: ene tyarT cep) Terao conracto: FS € YI p14 PARENTESCO [fenvis direct [concusivaial L_] werrannvora) LJranres ‘Teaceno | |" SOLED DE PRESTACIONES ECONGMITEAS [iracoonécra Cl rcewooue ocenuooemesTaade Lluctancn Be serio []oeanacoayrearonat(]arennono: 190 7 2081) TOTAL ‘stouco mannconmeno ton niaromprconsaecs (1s) [Jno [eamconmernan remote FeaD90suREHANO: —HICIO an as “Jour I ‘usnabo s6i0 908 taanainpon pocenre: sto: [_Jrevan9 PEWIRLED |, INFORMACION COMPLEMENTARIA “20 PunaenOS DIAS (CERTIFICADOS MEDICOS PARTICUARES) SOLO INCAPACIDAD TEMPORAL ~ PERIODO DE PeAIO00 BE 7 eno nreme |__‘veseanso | wroms/| near |__oescanso | svoms|| wcme | __oescanso | ne oins pe] AL Det [AL ‘SEPELIO Tt detsdeleomprobntea eenbotarson _FACTURAT) eoUrTA be venra Beco ron wononanos CF — Empresa emitora 7 ~_ Gomprobante Popo we tarda Soda Sere Festi 1 Enel Comprobante de Pago sustento de gosto) debe obvar ei nombre de faleis, Cas gastos de asequredo titular fallecid: “NO han ska cublertos por entdades bcs oprivadas 1 NO corresponde @unasegurado cblgatoro del Seguro Complement de Yrabajo de Riesgo (SCT fallcdo por acsidente de trabajo o ebermeded profesional 1, Elasegurad tila flec par: Muerte Natural IX) Muerte por Acdente de Trabajo Enfermedad Profesional (| uote Sibita yo Violeta (locluye Aexdente de Ténsitoy Dario causado por tercero)() tei dora ao arctan casgnode vs vacant que se adurs sn essuduterch, sta tpi de v-nselyfcasrnnportesor etalon romert.7y118 Gl aul 4 Gl Tl ana dU Tee ope ocean Remini Gener 27688, «hand ne cone, ores aed en 9 ders 9 dcomenten presenta, st ence cies) ‘Sa dos sna, cota amin respon pra aera 7 Becaro bajo juramento que he ecbido de mi ermplesdor el mporte de Sf Sen —_ J como pago de presaconesecomiicas, foray coves etdodEmpaodora slit el reembco, En ol caso de Silla de Materia oncapaciad Temporal | eetaamuaoonsca? si] so] _ | icarnananoraurcnreino crvsanaranunvexcene: CIs Ivo A810 USO DE ESSALUD_ {SO DEENTIOND EHRTEADORA uso ve ASEGURADOo.REN noid ‘om tL] pxsarorr Frm yocio wea IN" de NIT o EXP: seotnta[_——Joos CAR EOA & Fenris CHEE CAFAE-SE RUC. 20155611147 BOLETA DE VENTA ELECTRONICA DINE OL ADEA EL FONDO DE AGIA aera € LOS TRAUAJABORES DEL SECTOR EDUCACIOI a CMTE ADM: DO.ASIS TY ESTIM.TRAB SECT.EOU Domiale Fiacal Ay Franvieen Tota y Yatela N42-106 Ub, Chacala Sts. Ga, - Sai tie Liaw Lina 1 Tefen? $19-3000 . Domico de Emision: Av. Petit Thouars N’ 498 Unb Sta Beat, Lina Lina Lima / Toons: 390-0368 1 423-0575 SSefores: SALDANA SANCHEZ EDUARDO ENRIQUE Orden: Ditecciin. AY STA. CATALINA 689 URB STA CATALINA LA VICTORIA Categorias A on: 07338270 Forma pago: CREDITO GRAMIREZ Fecha de emision Ccédigo inter de emision |ANGELIGA YOLANDA CAMPOS CABREJOS DE Fecha de vencimiento Fallecido Moneda: SOLES Contato; 17892 Plan: A Valor Precio Dele Deseripeion um | can ee eral amas (eee SERVICIO INTEGRAL UNT 7 254237 3.00000 00 3,000.00 CANCELAD > ima OB, ov. OCMVB8E.af 29 C7 * DESCUENTOS —_S! 0.00 [oP EXPORTACION 57 0.00 (OP. EXONERADA_S/ od) (OP, GRAVADA 7ma2.38 / OP.INAFECTA SI ‘0.00 IGV 10% a 457.68 IMPORTE TOTALS! 3,000.00 Toracop.craruiTas |S! 000 SON: TRES MIL.CON 01100 SOLES Representacion impresa dela boletaelecrénica, ‘Rutoreado madanie fa Resolucdn de Intendencia N* 0320050000886/SUNAT. Para consular ef documenta ingrese 0 vw catae-so.com peA ELECTRONICA SHITE 06 ADMINISTIRACION DEL FONBO DE ASIGTENCIAV Cin DE LOS TRABAJADORES DEL SECTOR EDUGACION 00st 10052) senoes SALOAA SANCHEZ EDUARDO ENRIQUE orden Fech deenisin, oni020%8 Caio meme de emisin, RAMIREZ Fecha de veniieto Fateetn ANGELICAYOLANOK CAHPOS CABRELOS DE 1 CARGADORES UNI 7 338.95 00 “200.00 2 MovOA0 O€ ACOMPARAMENTO ow + wane 00 vsa00 Cousrer (renee 4 Senvicio be care us 1 tna ane. 200 CANCEL AUP ? Lima 1G oe, ACH BPS 00 fF Kose DEscuENTOS 00 OP EXPORTACON ST 00 oP. GRAVADA St ‘aos Op WAFECIA™ SP 0.00 i6v 18% si m7 TorALoP craruras |! 000 ‘SON; UN MIL CINCUENTA CON 0/100 SOLES Representacin inpresa dela boletaelecibnica ‘Rutorzada madianie a Rasolucon da Inendencia N* O520050000586/SUNAT Para consular el documento ingrese a wow cal s6.com pe