Nombre: CRUZBLANCA ON ESP 9000 119 FUN N°:

Código: 1ONE900119 Tipo de Plan: INDIVIDUAL

PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO MODALIDAD PRESTADOR PREFERENTE COBERTURA MATERNAL REDUCIDA
OFERTA PREFERENTE (1.a) Tope máximo LIBRE ELECCIÓN Tope máximo año
PRESTACIONES año contrato por contrato por beneficiario
% Tope beneficiario (2.b) % Tope (2.b)
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA (1.a.2.3)
Día Cama 7.00 UF
Día Cama Cuidados Intensivos o coronarios 10.50 UF
90% Sin Tope
Día Cama Cuidados intermedios 10.50 UF
Clínicas Alemana de Santiago, U.
Día Cama Sala Cuna-Fototerapia de Los Andes, UC San Carlos, 3.50 UF
Día Cama Observación-Recuperación Santa María, Indisa, Hospital 7.00 VA
Sin Tope Sin Tope
Derecho de Pabellón Clínico UC, RedSalud Vitacura 3.50 VA
Exámenes de Laboratorio 1.80 VA
Exámenes de Histopatología 100% Sin Tope 1.98 VA
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía) Clínicas Bupa Santiago, Dávila, 90% 1.80 VA
RedSalud Santiago, RedSalud
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética) 1.60 VA
Providencia
Kinesiología y fisioterapia 27.00 UF 2.95 VA 8.85 UF
Medicamentos (2.g) 35.00 UF
Materiales e insumos clínicos (2.g) 22.75 UF
Procedimientos (**)(1.c) (1.a.2) 2.40 VA
Sin Tope
Honorarios médicos quirúrgicos (**) 2.80 VA
Habitación Individual (1.a.2.1) Sin Tope
Visita por médico tratante (**) (1.b) (**)Staff Médicos Clínicas (1.a.2.2) 1.00 UF
Visita por médico interconsultor (**) (1.b) 1.00 UF
Prótesis, órtesis y elementos de osteosíntesis 4.40 VA
Traslados Médicos (1.i) 4.42 VA
Sólo Cobertura Libre Elección. 70%
Drogas Biológicas (2.f)
50.00 UF 75.00 UF
Quimioterapia (2.d)
AMBULATORIAS
Consulta médica 70% Sin Tope 0.70 UF
Consulta oftalmológica Integramédica 0.70 UF
Exámenes de Laboratorio RED A1: Clínicas Santa Maria, Indisa, Hospital 1.00 VA
Clínico UC, RedSalud Vitacura, Bupa Santiago,
Exámenes de Histopatología 1.10 VA
Dávila, RedSalud Santiago, RedSalud Providencia
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía) 1.20 VA
Sin Tope
Pabellón Ambulatorio (2.a) (1.d) 60% Sin Tope 2.00 VA
Procedimientos (1.c) RED A2: Clínicas Alemana de Santiago, U. de Los 2.00 VA
Honorarios médicos quirúrgicos (1.d) Andes, UC San Carlos 2.00 VA
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética) (1.a.1) 1.00 VA
Atención integral de enfermería (2.h) 70% 2.00 VA
Atención integral de nutricionista 2.00 VA 6.60 UF
Kinesiología y fisioterapia 2.00 VA 8.85 UF
Consulta psiquiatría 0.60 UF 7.50 UF
Psiquiatría ambulatoria 1.20 VA 7.50 UF
Consulta psicología - Psicología ambulatoria 1.20 VA 7.50 UF
Fonoaudiología 2.50 VA 8.25 UF
Sólo Cobertura Libre Elección.
Radioterapia 2.00 VA Sin Tope
Quimioterapia (2.d) 50.00 UF 75.00 UF
Prótesis y órtesis 4.40 VA Sin Tope
Prestaciones dentales (PAD) (1.l) 7.00 UF
Prestaciones Fertilización PAD (1.e):
40% 1.00 VA
Fertilización asistida baja complejidad Hombre 4.00 UF
Fertilización asistida baja complejidad Mujer 12.00 UF
PRESTACIONES RESTRINGIDAS
Día Cama Psiquiatría (1.a.3) 2.00 UF
Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica (1.f) (1.a.3) 8.75 UF
Sólo Cobertura Libre Elección. 90% 10.00 UF
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas (1.a.3) 3.50 VA
Día Cama Clínica de Recuperación (1.a.3) 1.40 UF
Cirugía de Bariátrica, Metabólica, Fotorefractiva (lasik)
PET-CT (2.e)
Prestaciones referidas al embarazo (parto, cesárea, 25% de la cobertura general del plan.
aborto, embarazo ectópico, hospitalizaciones por
complicaciones del embarazo)
OTRAS COBERTURAS
Box ambulatorio (1.d) 70% Sin Tope RED A1 2.50 VA
70% Sin Tope
Medicamentos ambulatorios (1.j) 60% Sin Tope RED A2 1.10 UF
Óptica (1.h) 1.00 UF 1.00 UF
Sólo Cobertura Libre Elección. 70%
Traslados médicos (1.i) 4.42 VA Sin Tope
La cobertura internacional se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la libre elección y está afecta a
Cobertura internacional (1.k)
un tope anual por beneficiario de UF 1.000.
ATENCIONES DE URGENCIA (1.a.2.5) (1.g)
Consulta de Urgencia (1.a.2.4) 70% 0.70 UF Sin Tope
RNM – PRO – HMQ – DPA 70% Sin Tope RED A1
EXS – RX – TAC – ECO 60% Sin Tope RED A2
Medicamentos ambulatorios (1.j)
PRESTADOR DERIVADO (1.a.2.6)
PRESTACIONES AMBULATORIAS Hospital Clínico Universidad de Chile
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA Hospital Clínico Universidad de Chile
VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD PARA LA APLICACIÓN DE LA COBERTURA PREFERENTE.
Nombre: CRUZBLANCA ON ESP 9000 119
Código: 1ONE900119

PRECIO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO

Precio Base
Precio Total según composición del grupo familiar

TABLA DE FACTORES N° 538

Contratante Cargas
Edad (Años)
Hombre Mujer Hombre Mujer
0 a menos de 2 1.80 1.80 1.50 1.50
2 a menos de 5 0.95 0.95 0.60 0.60
5 a menos de 10 0.80 0.80 0.60 0.60
10 a menos de 15 0.80 0.80 0.55 0.55
15 a menos de 20 0.80 1.35 0.60 0.65
20 a menos de 25 0.70 1.50 0.65 1.00
25 a menos de 30 0.80 1.60 0.80 1.30
30 a menos de 35 1.00 2.30 1.00 1.40
35 a menos de 40 1.10 2.30 1.10 1.50
40 a menos de 45 1.30 2.00 1.30 1.60
45 a menos de 50 1.40 2.40 1.40 1.60
50 a menos de 55 1.80 2.65 1.80 1.80
55 a menos de 60 2.35 2.85 2.35 1.90
60 a menos de 65 3.20 3.30 3.20 2.40
65 a menos de 70 3.70 3.65 3.70 2.90
70 a menos de 75 3.70 3.65 3.70 3.10
75 a menos de 80 3.70 3.65 3.70 3.65
80 y más 3.70 3.65 3.70 3.65

Identificación única del arancel Isapre CruzBlanca – 31 Modalidad Arancel $

Tope General por Beneficiario en UF 6000
(2.b)

Firma Afiliado Firma Representante ISAPRE

Nombre HUELLA DACTILAR Nombre
Rut AFILIADO Rut
Fecha Fecha
Nombre: CRUZBLANCA ON ESP 9000 119
Código: 1ONE900119
Durante la vigencia del presente plan, la Isapre estará obligada a aceptar el cambio que el (la) cotizante le solicite a un plan que contemple
cobertura para las prestaciones relacionadas al parto en los mismos términos previstos para el resto de las prestaciones. El (la) cotizante
tendrá derecho a optar a incorporarse, dentro de los planes que comercialice la Isapre al menos, entre los siguientes planes de salud:
i) Un plan de salud que mantenga la equivalencia en precio con aquel que se reemplaza y que satisfaga la cobertura de parto
requerida, caso en el cual podrán efectuarse los ajustes que correspondan en relación a los restantes beneficios del nuevo plan.
ii) Un plan de salud que mantenga los beneficios del plan que se sustituye y que otorgue o aumente la cobertura de parto, caso en el
cual podrán realizarse los ajustes pertinentes en relación al precio del nuevo plan.
ANEXO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO MODALIDAD PREFERENTE
NOTAS EXPLICATIVAS
PLAN CON COBERTURA REDUCIDA DE PARTO O CESÁREA, ABORTO, EMBARAZO ECTÓPICO, HOSPITALIZACIÓN POR AMENAZA DE
PARTO PREMATURO.
1) Coberturas
La Cobertura restringida de Parto Cesárea y Aborto corresponden a las prestaciones referidas al embarazo (parto, cesárea, aborto, embarazo
ectópico, hospitalizaciones por complicaciones del embarazo) cuya cobertura corresponderá al mayor valor resultante entre el 25% de lo
estipulado en el Plan de Salud Complementario y la cobertura financiera que asegura el Fonasa en la modalidad de libre elección a todas las
prestaciones contempladas en el Arancel. Se deja constancia que para este tipo de Planes, no será aplicable la cobertura proporcional a la
que alude el inciso segundo letra g) párrafo segundo del artículo 189 del D.F.L.N°1, de 2005, de Salud.
1.a) La cobertura de la Oferta Preferente se obtiene sólo a través de órdenes de atención con prestadores en convenio especificado. Se
excluye reembolso.
1.a.1) Oferta preferente Ambulatoria: Integramédica, RED A1: Clínicas Santa Maria, Indisa, Hospital Clínico UC, RedSalud Vitacura,
Bupa Santiago, Dávila, RedSalud Santiago, RedSalud Providencia. RED A2: Clínicas Alemana de Santiago, U. de Los Andes, UC San
Carlos
1.a.2) Oferta preferente Hospitalaria: Clínicas Bupa Santiago, Dávila, RedSalud Santiago, RedSalud Providencia, Alemana de Santiago,
U. de Los Andes, UC San Carlos, Santa María, Indisa, Hospital Clínico UC, RedSalud Vitacura.
1.a.2.1) Para determinar la bonificación preferente hospitalaria se considerará la Habitación Individual o la de menor valor efectivamente
utilizada por el beneficiario de acuerdo al convenio vigente con el prestador. No se cubre Suite o Departamento.
1.a.2.2) Son prestadores Staff del Plan Preferente CRUZBLANCA ON ESP 9000 119 todos los profesionales médicos que trabajan en
Clínicas Bupa Santiago, Dávila, RedSalud Santiago, RedSalud Providencia, Alemana de Santiago, U. de Los Andes, UC San Carlos,
Santa María, Indisa, Hospital Clínico UC, RedSalud Vitacura. y que tienen convenio con la Isapre CruzBlanca de la oferta preferente.
Validar listado de médicos a través de las sucursales CruzBlanca.
1.a.2.3) En atenciones Hospitalarias programadas (no urgencia), el beneficiario recibirá la cobertura señalada en la oferta preferente del Plan
de Salud Complementario, sólo si su atención se efectúa con profesionales del Staff Médico del prestador utilizado, de lo contrario, la
cobertura del ítem honorarios será la de la Libre Elección.
1.a.2.4) Las hospitalizaciones derivadas de una atención efectuada en el Servicio de Urgencia de los prestadores de la Red Hospitalaria
Preferente, tendrán la cobertura señalada en la oferta preferente del Plan de Salud Complementario, incluidos los honorarios médicos de los
profesionales staff del prestador en convenio para el Plan.
1.a.2.5) Este Plan aplicará cobertura preferente a las hospitalizaciones de urgencia efectuadas en regiones distintas de la Región
Metropolitana. Se entenderá por hospitalización de urgencia aquella derivada de un servicio de urgencia, que por condición de salud o
cuadro clínico del paciente, requiere atención médica inmediata e impostergable. No estará afecto a esta cobertura preferent e ninguna
hospitalización programada, ni la consulta de urgencia o exámenes, efectuados en servicios de urgencia, que no forman parte de los gastos
de la hospitalización. La cobertura preferente consistirá en este caso, en aplicar a la cuenta hospitalaria regional, los valores que Cruz Blanca
hubiera pagado si la atención se hubiere efectuado en Clínica Indisa, debiendo asumir el afiliado las diferencias de valores entre la Clínica
Indisa y el prestador en la que recibió las atenciones.
1.a.2.6) Es prestador derivado para la atención ambulatoria y hospitalaria del Plan Preferente CRUZBLANCA ON ESP 9000 119 el (los)
prestador(es) Hospital Clínico Universidad de Chile. En caso de insuficiencia de Integramédica o las Clínicas Bupa Santiago, Dávila,
RedSalud Santiago, RedSalud Providencia, Alemana de Santiago, U. de Los Andes, UC San Carlos, Santa María, Indisa, Hospital Clínico
UC, RedSalud Vitacura., el beneficiario recibirá la misma cobertura señalada en el Plan de Salud Complementario si utiliza éste (estos)
prestador(es). Tratándose de la cobertura de honorarios médicos quirúrgicos ambulatorios, sólo corresponderá cobertura preferente si utiliza
médicos con convenio para el Plan, de lo contrario, la cobertura de este ítem será la de la Libre Elección.
1.a.3) Estas prestaciones se exceptúan de la cobertura preferencial, otorgándose sólo cobertura en modalidad Libre Elección.
1.b) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
1.c) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios
del profesional o la institución que realiza la atención.
1.d) En intervenciones quirúrgicas asociadas a un pabellón 5 ó superior, o uso de anestesia general, estos ítems: Box Ambulatorio, Pabellón
y Honorarios Médicos, tendrán la cobertura equivalente a la atención hospitalizada.
1.e) Estas prestaciones incluyen las coberturas de especialidad, exámenes de laboratorio e imagenología propios de este tratamiento,
procedimiento de criopreservación, capacitación espermática, inseminación artificial y los fármacos e insumos requeridos para la realización
del tratamiento señalado. Incluyen la totalidad de las prestaciones requeridas para el tratamiento de infertilidad con inseminación artificial
desde la pareja.
1.f) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiátrica es por evento.
1.g) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil.
1.h) Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación médica respectiva, a
cada beneficiario que solicite bonificación. Lo anterior con la sola excepción del reembolso de lentes de presbicia.
1.i) La cobertura de traslados médicos se otorga sólo con indicación médica justificada.
1.j) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y
traumatología.
1.k) Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del artículo 11° de las Condiciones generales del
Contrato de Salud Previsional. En caso de documentos y/o comprobantes de pago que se presenten en idiomas extranjeros distintos del
inglés, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación.
1.l) Podrán acceder a las prestaciones PAD Dentales sólo los beneficiarios, niños y jóvenes, entre 12 y 17 años, 11 meses y 29 días, que
presenten caries de una o más piezas dentales.
2) Definiciones VA = Veces Arancel, UF = Unidad de Fomento.
(**) Staff Médicos Clínicas = Médicos de las Clínicas Red Hospitalaria Clínicas Bupa Santiago, Dávila, RedSalud Santiago, RedSalud
Providencia, Alemana de Santiago, U. de Los Andes, UC San Carlos, Santa María, Indisa, Hospital Clínico UC, RedSalud Vitacura., que
tienen convenio con Isapre CruzBlanca de la oferta preferente.
EXS = Exámenes de Laboratorio; RX = Radiología; TAC = Tomografía axial computarizada (scanner); ECO = Ecotomografías;
RNM = Resonancia Nuclear Magnética, PRO = Procedimientos, HMQ = Honorarios Médicos Quirúrgicos, DPA = Derecho de pabellón.
2.a) Pabellón ambulatorio corresponde a cama, sillón, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnósticos o
terapéuticos, que se utilice por menos de 4 horas.
2.b) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximos usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las
prestaciones por libre elección como por oferta preferente. El valor indicado rige para cada beneficiario por año vigencia de beneficios. La
bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en
un año sea igual al tope, la bonificación corresponderá al mayor valor entre el 25% de la cobertura estipulada en el plan de salud y la cobertura
financiera que asegura el Fonasa en la modalidad de libre elección a todas las prestaciones contempladas en el Arancel, determinándose de
esta forma el nuevo copago del afiliado.
2.c) Las Garantías Explícitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en
prestadores ubicados en el territorio nacional que formen parte de la Red de la Isapre.
2.d) Se entiende por quiomioterápicos o drogas antineoplásicas, los medicamentos utilizados para el tratamiento del cáncer, pudiendo ser de
síntesis química o biotecnológica.
2.e) Se entiende por Cirugía Bariátrica o de obesidad al by pass gástrico y/o manga gástrica. Se entiende por Cirugía Metabólica al by pass
gástrico, sea efectuado en pacientes obesos o no. La exclusión de cobertura de la Cirugía Bariátrica, Metabólica y Cirugía Lasik, corresponde
al evento hospitalario completo.
2.f) Se entiende por Drogas Biológicas los productos de fabricación o síntesis biotecnológicas utilizados para el tratamiento de patologías no
oncológicas.
2.g) El tope definido para la cobertura de medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario. Se entiende por evento
hospitalario a aquel que engloba todos los gastos en que incurre un beneficiario mientras permanece internado en un centro asistencial
(público o privado), o bajo el régimen de hospitalización domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso recibir las atenciones en uno
o más establecimientos hasta que es dado de alta por un profesional médico. La fecha de alta o término de la hospitalización marca el término
del evento.
2.h) La cobertura definida para la atención integral de enfermería, sólo aplica para: Atenciones integrales de enfermería en centro adulto
mayor (3 sesiones de 45')(solo para mayores de 55 años); Atención integral de enfermería en domicilio (atención mínima de 45')(solo para
mayores de 55 años); Atención integral de enfermería en domicilio a pacientes postrados, terminales post operados; Atención integral de
enfermería en domicilio a pacientes ostomizados y Atención integral de enfermería en domicilio a pacientes que requieren instalación y/o
retiro de catéter o sonda.
3) Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente
Forma parte del Plan de Salud, el documento que se adjunta " Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador
preferente"
4) Valor de Conversión de la unidad de fomento a utilizar
4.a) Para las bonificaciones: Si los topes están expresado en unidades de fomento (UF), el valor de la conversión que se utilizará
corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes anterior al de la respectiva bonificación.
4.b) Para el pago de la cotización: Si el precio está expresado en unidades de fomento (UF), el valor de conversión que se utilizará
corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes anterior en que se devenga la remuneración.
5) Reajuste del arancel de prestaciones
El valor de cada una de las prestaciones de salud contenidas en los aranceles expresados en pesos será reajustado el 1º de Marzo de cada
año. Dicho reajuste no podrá ser inferior al 100% de la variación porcentual acumulada que haya experimentado el Índice de Pr ecios al
Consumidor (I.P.C.), entre el mes de febrero del año anterior y enero del año en curso.

Firma Afiliado Firma Representante ISAPRE

Nombre HUELLA DACTILAR Nombre
Rut AFILIADO Rut
Fecha Fecha