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MODELO DE DECLARACIÓN RESPONSABLE PARA JUSTIFICAR LA ENTRADA Y SALIDA DE LA COMUNIDAD

DE MADRID COMO CONSECUENCIA DE DESPLAZAMIENTOS A TERRITORIOS QUE SEAN LUGAR DE


RESIDENCIA HABITUAL DE FAMILIARES O PERSONAS ALLEGADAS.

Artículo 1.1 del Decreto 42/2020, de 18 de diciembre, de la Presidenta de la Comunidad de Madrid, por
el que se establecen medidas de limitación para la celebración de las fiestas navideñas en la Comunidad
de Madrid, adoptadas para hacer frente a la COVID-19, en aplicación del Real Decreto 926/2020, de 25 de
octubre, del Consejo de Ministros, por el que se declara el estado de alarma para contener la propagación
de infecciones causadas por el SARS-CoV-2 (Boletín Oficial de la Comunidad de Madrid, núm. 309 de 19
de diciembre)

DATOS PERSONALES DEL RESPONSABLE DE LA DECLARACIÓN:

Nombre y apellidos de las personas que se desplazan:

DNI de la persona responsable de la declaración:

Domicilio (origen):

Dirección de destino del desplazamiento:

Razón del desplazamiento/Relación con la persona que se visita (señalar una de las dos):

Visita a familiares ___

Visita a persona allegada___

Fecha:

Firma:

FAMILIAR O ALLEGADO QUE SE VISITA:

Nombre y apellidos:

DNI:

Domicilio (destino):

Teléfono de Contacto:

La inexactitud o falsedad de carácter esencial de cualquier dato o información que se incorpore a esta
declaración responsable determinará la imposibilidad de continuar con el ejercicio del derecho o actividad
afectada desde el momento en que se tenga constancia de tales hechos, sin perjuicio de las
responsabilidades a que hubiera lugar.