MODULO AUDITIVO I

Ficha de antecedentes audiológicos

I. Identificación Personal:
Nombre: ________________________________________________ Edad:______________
Fecha de Nac.: ___________________ Teléfono: __________________________________
Dirección: ____________________________________ E-mail: _______________________
Profesión: _______________Actividad:_______________ Fecha de Evaluación:__________

II. Antecedentes de Salud general:

¿Cuál es el motivo de su consulta?
¿Ha padecido alguna de las siguientes enfermedades?
Diabetes Sí ( ) No ( ) Tipo_____________ Desde cuándo_____________________
Meningitis Sí ( ) No ( ) Cuándo__________________
Traumatismos encéfalo craneanos Sí ( ) No ( ) Cuándo__________________
Papera Sí ( ) No ( ) Cuándo__________________Sarampión Sí ( ) No ( ) Cuándo__________
Enf. Neurológicas (epilepsia, ELA, Parkinson, demencia, etc) Sí ( ) No ( )Desde cuándo______
Resfríos frecuentes con síntomas auditivos (más de 4 por año) Sí ( ) No ( )
Hipertensión Sí ( ) No ( ) Desde cuándo___________________
Enf. Pulmonares Sí ( ) No ( ) Cuándo________________________
Infecciones Renales (infección urinaria, cistitis, nefritis, etc ) Sí ( ) No ( )
Cuándo_____________________________________________________________________

III. Antecedentes de Salud auditiva

- ¿Presenta o ha presentado dentro de los últimos 12 meses los síntomas?
Otalgia Sí ( ) No ( ) Otorrea Sí ( ) No ( )
Otitis Sí ( ) No ( ) Sensación de Hipoacusia Sí ( ) No ( )
Tinitus Si ( ) No ( ) Sensación de oído tapado Si ( ) No ( )
Vértigo Sí ( ) No ( ) vomitos ( ) nauseas ( )
Exposición a ruido Sí ( ) No ( ) Durante cuánto tiempo___________________
Ototóxicos (aspirina, paracetamol, gentamicina, aminoglucósidos, etc) Sí ( ) No ( )
Cirugía de oído Sí ( ) No ( ) Tipo de cirugía__________________________
- ¿Tiene o ha padecido alguna enfermedad en el oído?
Sí ( ) No ( ) Cuál___________________ Cuándo____________________¿Utiliza audífonos?
Sí ( ) No ( ) Desde cuándo______________________________________

Observaciones:_______________________________________________________________
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