TABLA DE CONTENIDO.

1. Resumen 2. Toracocentesis a. La cavidad pleural b. El líquido pleural c. La pleura 3. Definición 4. Toracocentesis diagnóstica 5. Toracocentesis terapéutica 6. Contraindicaciones de la toracocentesis 7. Objetivos 8. Equipo y materiales a. Recursos humanos b. Recursos materiales 9. Material para la recolección de muestras de líquido pleural 10. Descripción de la técnica 1. Información a los padres 2. Preparación y monitorización del paciente 3. Posicionamiento del paciente. 4. Preparación del área de punción 5. Punción 6. Fijación del catéter 7. Obtención de muestras 8. Procedimiento 11. En caso de neumotórax sin tensión a. Posicionamiento del paciente b. Punción

12. En caso de neumotórax a tensión 13. En caso de derrame pleural 14. Punción 15. Pensamiento crítico 16. Complicaciones asociadas 17. Observaciones 18. Siglas utilizadas 19. Forma en que se realiza el examen 20. Preparación para el examen 21. Lo que se siente durante el examen 22. Razones por las que se realiza el examen 23. Valores normales 24. Significado de los resultados anormales 25. Cuáles son los riesgos 26. Consideraciones especiales 27. Nombres alternativos 28. La toracentesis 29. El equipo de toracentesis. 30. La toracostomía 31. Toracostomia cerrada

32. Bibliografia.

1. Resumen

La toracocentesis es la técnica que permite la extracción de una acumulación de líquido anormal o de aire en el espacio pleural por medio de un catéter o de una aguja, introducidos percutáneamente en la cavidad torácica hasta el espacio pleural.

La toracocentesis puede realizarse con fines terapéuticos o diagnósticos. Se realiza con fines terapéuticos cuando la extracción de aire o líquido se hace a fin de disminuir la dificultad respiratoria producida por la compresión del pulmón; es un procedimiento de emergencia ya que existe compromiso vital. La realización de la toracocentesis con fines diagnósticos tiene como finalidad la obtención de una muestra de líquido para su análisis bioquímico y microbiológico. Con ello se establecerá el diagnóstico. En el presente trabajo se describen tanto el procedimiento en función de la finalidad de la toracocentesis como los cuidados a realizar con el fin de evitar la aparición de complicaciones.

El acúmulo en ella de aire. líquido u otras materias. Esta presión negativa mantiene las superficies pleurales en contacto. Los pulmones y la pared torácica contienen tejido elástico que tracciona en direcciones opuestas en cada respiración. el diafragma y la pared costal. La cavidad pleural. generan una presión negativa dentro del espacio pleural. aunque se trata de una membrana contínua. comprometen la expansión de los . es una cavidad virtual. La pleura es una fina membrana que recubre el pulmón con sus cisuras. Estas fuerzas al intentar separar la pleura parietal de la visceral. de forma separada en cada hemitórax. Toracocentesis a. b. Su volumen no supera los 5 10 ml en el adulto sin patología. La presión normal intrapleural se establece en 5 cm de agua como media. por tanto. Clásicamente se establece la distinción entre pleura parietal (que recubre la pared torácica) y visceral (que recubre el pulmón). y la transición de ambas pleuras se encuentra en el hilio pulmonar. que permite el deslizamiento uniforme de una sobre la otra en cada movimiento respiratorio. en su mayor parte a través de la pleura parietal. El líquido pleural es un ultrafiltrado plasmático procedente de ambas hojas pleurales. La reabsorción del líquido pleural se realiza vía linfática. con objeto de mantener los pulmones totalmente expandidos. con un flujo de intercambio diario de unos pocos mililitros al día.2. apoyando el pulmón contra la pared torácica y expandiendo los pulmones. c. sangre. siendo menos negativa en las bases y más en el vértice pulmonar. La presión en la cavidad pleural debe permanecer siempre negativa. el mediastino.

Hemotórax (sangre en la cavidad pleural). Los problemas que podemos encontrar en la cavidad pleural derivados de estas situaciones son: Neumotórax (aire en la cavidad pleural). en condiciones de emergencia o como acto electivo y programado. El acceso a la cavidad pleural para el drenaje y la evacuación de aire. En ciertas condiciones clínicas. produciéndose un colapso pulmonar parcial o total. Es una técnica que práctica el personal médico. líquido o sangre es un procedimiento de práctica frecuente en el medio hospitalario. esta técnica puede salvar la vida de un paciente. producido en la mayoría de ocasiones por un neumotórax a tensión). Atelectasia (colapso del tejido pulmonar. .pulmones. Hemoneumotórax (sangre y aire en la cavidad pleural). pero donde es primordial la colaboración del profesional enfermero y el conocimiento de la práctica de la técnica.

Sus indicaciones son: Obtención de muestra en el derrame pleural. en derrames pleurales significativos (aquellos que superan los 10 milímetros de grosor en la radiografía realizada en decúbito lateral). TORACOCENTESIS TERAPÉUTICA Es aquella que se realiza con el fin de disminuir la dificultad respiratoria producida por el acumuló de líquido o aire en el espacio pleural. ya que ni la clínica ni el estudio radiológico nos lo permiten. TORACOCENTESIS DIAGNÓSTICA Se realiza a fin de obtener líquido para su posterior análisis (a nivel bioquímico y microbiológico). 5. Sus indicaciones son: presencia de una gran cantidad de exudado pleural que produce dificultad respiratoria y debe ser evacuado. con el fin de filiar el agente etiológico y distinguir los derrames no complicados de los complicados. Hablamos. de una punción transtorácica.3. . la toracocentesis es una técnica médica. Por definición. en los derrames pleurales paraneumónicos. por tanto. Se practica siempre que existe derrame pleural. 4. DEFINICIÓN La toracocentesis (también conocida como pleurocentesis o punción pleural) se define como la técnica que permite la extracción de una acumulación anormal de aire o líquido entre la pleura visceral y parietal. mediante la inserción percutánea de una aguja o catéter en el espacio pleural.

hundimiento del tórax. a efectos prácticos. audible sin fonendoscopio . audible con fonendoscopio Muy marcada Muy acentuado Acusado. el abdomen se expande Acentuado y constante Ritmico y sincronizado No Discreto No No No Discreta Discreto Leve. SIGNOS Movimiento torazoabodminal Tiraje intercostal Retracción xifoidea Aleteo nasal Quejido espiratorio 0 1 Tórax inmóvil. No precisa ventilación mecánica a presión positiva No tenga fuga continua de aire. caracterizado por compromiso respiratorio y/o hemodinámica brusco y severo. Es un procedimiento de emergencia. Presencia de signos clínicos de neumotórax a tensión. abdomen en movimiento 2 Movimiento en báscula.neumotórax de gran tamaño (aquel que ocupa más del 20% del volumen del hemitórax afecto o. Recién nacido que presenta sintomatología secundaria al neumotórax con un test de Silverman>4 pero: No presenta enfermedad pulmonar subyacente. Es una situación clínica que supone riesgo vital y requiere una evacuación inmediata. TABLA 1: TEST DE SILVERMAN. cualquiera que sea sintomático).

Sangrado. Enfermedad cutánea en el punto de punción. . Empiema tuberculoso: su evacuación aumenta el riesgo de infección bacteriana y complica el tratamiento del derrame pleural. Diátesis hemorrágica. Insuficiencia cardíaca conocida.6. CONTRAINDICACIONES DE LA TORACOCENTESIS Cantidad mínima de derrame o neumotórax sin repercusión respiratoria. Presencia de alteraciones de la coagulación. Ventilación mecánica a presiones elevadas.

Aliviar la ansiedad y el malestar del paciente. OBJETIVOS El objetivo primordial es el de ampliar el conocimiento de los profesionales respecto al procedimiento de la toracocentesis.7. Detectar precozmente la aparición de complicaciones. . Los objetivos específicos de enfermería durante el desarrollo de la técnica serán: Mantener un intercambio gaseoso adecuado. Los objetivos de la técnica son: La obtención de líquido del espacio pleural para su posterior análisis. Drenaje de aire o líquido de la cavidad pleural a fin de disminuir la dificultad respiratoria.

Anestésico local: lidocaína 1%. pediatra intensivista o cirujano pediátrico. Clorhexidina alcohólica (o la solución antiséptica que estipule el protocolo del centro para la desinfección de la piel). Aguja hipodérmica fina y jeringa de 5ml para la infiltración de la piel. RECURSOS MATERIALES Guantes estériles. Personal de enfermería: una enfermera pediátrica experimentada y una auxiliar de enfermería. EQUIPO Y MATERIALES a. (Ver tabla 2). Material necesario para instauración de vía y perfusión intravenosa. . 1). RECURSOS HUMANOS Personal médico: un pediatra neonatólogo. Seleccionar calibre en función del peso del paciente. trocar o set de catéter para drenaje torácico neonatal o pediátrico (fig. gorro y mascarilla.8. Aguja tipo palomita. Crema EMLA® (en procedimientos programados. previa a la infiltración con lidocaína). Apósito transparente. b. catéter corto. Campo estéril (tallas). Gasas estériles.

20 20 .36 > 40 kg Llave de tres pasos. Jeringa de 10ml. 1: Catéter para drenaje torácico pediátrico Pleurecath Tabla 2: Recomendaciones orientativas sobre el calibre de los tubos de toracostomía en función del peso y del material a drenar (tamaño del tubo torácico en French) PESO (Kg) < 3 kg 3 9 16 8 15 40 Neumotórax 8 .16 16 .12 12 . 20ml ó 50 ml desechable (el tamaño de la jeringa vendrá determinado por el peso del paciente y el volumen a extraer). Sistema de fijación: pinzas hemostáticas curvas y esparadrapo. .28 28 .12 12 .24 Trasudado (DP) Exudado (DP) 8 .Fig.20 20 .28 10 .10 10 .16 16 .16 16 .12 12 .10 10 .20 24 .

2). 3: Sello de agua. indicada en el tratamiento del neumotórax a tensión (fig. . Fig. Fig. 2: Válvula de Heimlich: Sello de agua (fig. 3) o equipo de drenaje torácico desechable (tipo Pleur-Evac®).Válvula unidireccional tipo Heimlich.

MATERIAL PARA LA RECOLECCIÓN DE MUESTRAS DE LÍQUIDO PLEURAL Jeringa de gases (con heparina) Tubo de hematología (EDTA) y bioquímica. 10. Tubo estéril sin aditivos de reserva (recomendable). . Las actividades propias de la enfermera en toda punción pleural (indistintamente de la finalidad de la técnica) son: a. De esta manera detectaremos déficit de conocimiento y podremos aclarar todas sus dudas. Tubos de cultivo aeróbico y anaeróbico. A continuación explicaremos a los padres en qué consiste la técnica. y en el que el profesional enfermero colabora en la realización de la técnica. INFORMACIÓN A LOS PADRES No aseguraremos de que el médico responsable ha informado a los padres del estado del niño y de la técnica que se le va a realizar. con palabras comprensibles y permitiendo que los padres o tutores del niño realicen todas las preguntas que deseen. DESCRIPCIÓN DE LA TÉCNICA La toracocentesis es una técnica que ejecuta el personal médico.9. El papel de la auxiliar de enfermería se basa en la correcta sujeción del niño. Tubo de cultivo para micobacterias y hongos.

se explicará la técnica.b. Aplicar crema EMLA® treinta minutos antes de la infiltración del anestésico local en el lugar de punción y tapar con apósito transparente. así como tos durante ésta. y la importancia de que traten de contenerla (para reducir el riesgo de laceración pulmonar). PREPARACIÓN Y MONITORIZACIÓN DEL PACIENTE En niños con suficiente edad (si su estado lo permite). . Tener a punto sistemas de administración de oxígeno para pacientes neonatales por si precisan aporte de oxigeno adicional durante la técnica. Administrar oxígeno suplementario en mascarilla de alta concentración en pacientes pediátricos. canalizar vía venosa periférica y administrar sedación y analgesia según pauta médica. Monitorizar ECG. FR. dolor (por el contacto de la pleura parietal con la visceral). Preparación de los tubos necesarios para la recogida de muestras en caso de derrame pleural (en función de los parámetros solicitados por el facultativo en la petición de analítica). De esta manera conseguiremos el máximo nivel de colaboración y minimizaremos la aparición de complicaciones durante el proceso. TA y saturación de oxígeno. Si no disponemos de acceso venoso. el riesgo de que experimenten disnea (por la reexpansión pulmonar y el estiramiento de la pleura visceral).

Colocamos al paciente sentado sobre la cama. así como evitar la aparición de todos los efectos adversos previsibles producidos por el dolor y/o la sedación utilizada.c. comprobando la completa absorción de la crema anestésica. colocaremos al paciente en decúbito supino. debe sedarse y analgersiarse al niño. d. Seguidamente procederemos a la desinfección de la piel abarcando un área amplia alrededor del lugar seleccionado para la punción. ligeramente inclinado hacia delante y con los brazos apoyados sobre una mesa. Siempre se ha de proporcionar el máximo confort posible al paciente. PREPARACIÓN DEL ÁREA DE PUNCIÓN Retiraremos el apósito transparente. PUNCIÓN Las funciones propias de la enfermera en esta técnica incluyen la evaluación continua del estado del paciente. Delimitaremos un campo estéril. Antes de la punción. El abordaje posterior se utiliza para el drenaje de derrames pleurales en niños grandes y colaboradores. no colaboradores y enfermos graves. Esta es la posición más adecuada para niños pequeños. El control de un grado adecuado de analgo-sedación y la detección precoz de la . Para el abordaje anterior. el registro de constantes vitales y las observaciones de enfermería con exactitud. y si precisa. con la cabecera de la cama elevada 30º. POSICIONAMIENTO DEL PACIENTE. independientemente de la edad y estado de conciencia del niño. e. velar por la asepsia en todo el proceso. anestesiarse.

el catéter puede fijarse pegando las pinzas hemostáticas a la piel del paciente con esparadrapo. glucosa. y el análisis bioquímico debe ser rápido (la muestra debe llegar al laboratorio en el menor tiempo posible. manteniendo así fija la profundidad de la aguja. cultivos aerobios y anaerobios. catéter o trócar. La muestra de líquido pleural tiene que obtenerse en condiciones de anaerobiosis. La medición del pH ha de ser inmediata y en jeringa heparinizada para ser lo más real posible. Los parámetros a valorar son bioquímicos (pH. . g. OBTENCIÓN DE MUESTRAS La toracocentesis diagnóstica sólo precisa de unos pocos centímetros cúbicos de líquido pleural. proteínas. Lowenstein y hongos). f. LDH. se fijará el catéter a la piel mediante un apósito clásico de gasas secas y esparadrapo.aparición de efectos secundarios no deseados inducidos por la sedación es otra de las tareas a desempeñar por la enfermera que participa en el procedimiento. para así minimizar al máximo la alteración de la muestra). recuento y formula celular) y microbiológicos (tinción de Gram y Zhiel. FIJACIÓN DEL CATÉTER Para fijaciones puntuales. se requiere una mayor cantidad de líquido para cursar los cultivos. En caso de sospecha de tuberculosis. En caso de dejar el catéter o trócar para el drenaje del material pleural. previo punto de sutura.

procedimiento y cuidados del paciente con drenaje torácico son descritos en el capítulo 95 de este tratado. Tendremos preparado el material para la colocación de un drenaje torácico en caso de que el paciente lo necesite.Todos los tubos serán correctamente identificados con los datos del paciente (nombre. El material. ) antes de su envío al laboratorio. PROCEDIMIENTO Las actividades específicas médicas durante la toracocentesis y la técnica de punción variaran en función del material a drenar. 4): A lugar electivo de punción para el drenajeB lugar electivo de punción para el drenaje . Los pasos a seguir serán: Comprobar la localización del material pleural mediante la exploración clínica (auscultación y percusión) y radiológica (radiografía de tórax) para localizar el lugar de punción (fig. h. nº de historia clínica.

de un neumotórax.4 de líquido. músculos subyacentes y pleura) a nivel del borde superior de la 3ª costilla (2º espacio intercostal) en la línea medio clavicular (LMC). Aspirar con la aguja de anestesia local a la vez que se infiltra para confirmar la penetración en el espacio pleural y la presencia de aire. b. Por el mismo punto. también puede abordarse el 4º ó 5º espacio intercostal. 5). Fig. introducir la aguja o catéter sobre aguja unida a una llave de tres pasos y jeringa junto al borde superior de la costilla para evitar los vasos intercostales (fig. tejido celular subcutáneo. la infiltración de anestésico local no es obligatoria). 11. EN CASO DE NEUMOTÓRAX SIN TENSIÓN a. En función de la localización del neumotórax. La infiltración se realizará por planos (piel. Fig. POSICIONAMIENTO DEL PACIENTE Paciente en decúbito supino con la cabecera de la cama elevada 30º. PUNCIÓN Infiltración con anestésico local (en niños con analgosedación sistémica. 5: Inserción del catéter en el espacio pleural:: . a nivel de la línea axilar anterior (LAA).

si no existe fuga de aire continua.Introducir la aguja mientras se aspira de manera constante hasta alcanzar el espacio pleural. EN CASO DE NEUMOTÓRAX A TENSIÓN El posicionamiento del paciente y la técnica de punción es igual a la descrita en el apartado anterior. a la auscultación ausencia de ruidos respiratorios en el hemitórax afecto) y repercusión hemodinámica y respiratoria. por lo general es efectiva la colocación de un sello de agua: En caso de que exista fístula broncopleural. Se introduce a nivel del 2º espacio intercostal en la línea media clavicular una aguja gruesa o . disminución de la TA. Si la pérdida de aire es continua y el paciente está comprometido. pero la urgencia del cuadro hace que lo prioritario sea descomprimir el pulmón. ingurgitación de las vena yugular. Aplicar la pinza hemostática a la aguja a nivel de la piel para mantener constante la profundidad de la aguja o catéter. La realización de la técnica es básicamente igual a la descrita anteriormente. debe retirarse la aguja en cuanto sea posible para evitar lesionar el pulmón. Se apreciará un súbito cese de la resistencia y la obtención de aire en la jeringa. 12. Aspirar mediante la llave de tres pasos. es necesario añadir una aspiración suave. disnea. En caso de neumotórax a tensión. se apreciaran unos signos clínicos característicos (cianosis. continuar aspirando mientras se coloca un catéter para la instauración de un drenaje torácico. una vez realizada la punción. En el manejo del paciente neonatal. Una vez realizada la pleurocentesis. Se colocará la válvula de Heimlich si existe riesgo de entrada de aire del exterior a la pleura. Realizar radiografía de comprobación para valorar los resultados y descartar efectos secundarios.

Fig. 13. 7). El tratamiento se completa con la inserción de un tubo pleural para completar la extracción de aire mediante un sistema de drenaje torácico (tipo Pleur-Evac®). sobre todo si va a precisar transporte. EN CASO DE DERRAME PLEURAL Se procederá a la comprobación clínica (por percusión) o ecográfica de la posición diafragmática. La llave de tres pasos también puede unirse a un equipo de suero con el extremo distal introducido 2 centímetros en un recipiente con agua estéril: un sello de agua (fig. 7 Cuando el paciente ha mejorado clínicamente se puede sustituir el sello de agua por una válvula unidireccional de Heimlich. En caso de derrame pleural. POSICIONAMIENTO DEL PACIENTE (dependerá del lugar elegido para la entrada del catéter): .catéter sobre aguja gruesa (calibre en función del peso y edad del paciente) unida a una llave de tres pasos y a una jeringa que permita aspirar aire (fig. 6). está indicada la localización del derrame y la punción del mismo guiada por ecografía. 6 Fig.

Mientras se punciona. apoyando la aguja en el borde superior de la costilla inferior del espacio intercostal seleccionado para evitar la lesión de los nervios y vasos costales (ver figura 4). no colaboradores y enfermos graves. Fig. Es la posición más adecuada para niños pequeños. 8). ligeramente inclinado hacia delante y con los brazos apoyados sobre una mesa (fig.LINEA AXILAR MEDIA (LAM): Paciente en decúbito supino con la cabecera elevada 30º. Habitualmente se punciona entre el 5º y 7º espacio intercostal. y Se punciona perpendicularmente a la pared torácica. Penetrar en el espacio intercostal inmediatamente inferior al del nivel del líquido (determinado por percusión o preferiblemente localizado por ecografía). LINEA AXILAR POSTERIOR (LAP) O ESCAPULAR: Paciente sentado. se . PUNCIÓN y y Infiltración con anestésico local por planos. 8: Punto de punción localizado en linea escapular 14.

y Aplicar la pinza hemostática curva a la aguja al nivel de la piel para mantener constante la profundidad de la inserción mientras se aspira.aspira suavemente para confirmar la llegada al espacio pleural con la obtención de líquido. .

15. ya que debido a su naturaleza invasiva conlleva un importante potencial de complicaciones graves. En ocasiones la punción pleural es una técnica que se realiza de manera urgente por existir compromiso vital: no es el mejor momento para aprender. Cuando se realiza una punción pleural. como es el caso de la que se describe en este . conocer las complicaciones potenciales y reconocer los signos de cualquier complicación de manera precoz. como en cualquier otra técnica invasiva o proceso de enfermedad. La enfermera debe estar familiarizada con el material que tiene que emplear. Es primordial la preparación y experiencia de la enfermera que participará en la técnica. PENSAMIENTO CRÍTICO La punción pleural es un procedimiento médico que debe ser ejecutado de manera ordenada y con meticulosa atención a los detalles de asepsia y de técnica por personal experimentado. el apoyo emocional y los cuidados de enfermería son muy importantes. La experiencia. hablamos de un niño grande. un trato empático y una actitud comprensiva de las emociones y sensaciones que pueda sentir el niño y la familia. Es recomendable que todo paciente esté sedado y analgesiado antes de la realización de una técnica invasiva. ayudan a la realización del procedimiento con todas las garantías técnicas. es primordial la educación sanitaria por parte de enfermería antes de la punción (será mucho más efectiva que si se realiza después de la técnica). las mínimas molestias y la máxima colaboración del paciente. Los padres deben estar incluidos en este proceso de educación sanitaria. Si el paciente está consciente y la situación lo permite. conocimientos y habilidades por parte del profesional enfermero de la toracocentesis fomentará un procedimiento adecuado. La preparación del procedimiento junto a una información adecuada.

Para ello es primordial respetar los tiempos de acción de los desinfectantes. COMPLICACIONES ASOCIADAS Los efectos adversos de la realización de esta técnica engloban reacciones vasovagales. y Punción del pulmón con posible lesión broncopulmonar que perpetúe el neumotórax y genere una hemorragia pulmonar. Al realizar la toracocentesis para drenar derrame pleural. Las complicaciones asociadas a la realización de la técnica son: y Obstrucción de la aguja o catéter por sangre o por presencia de coágulos (en caso de hemotórax). generalmente no se debe puncionar por debajo del 8º espacio intercostal. por riesgo de penetrar en la pared cavidad abdominal y lacerar vísceras abdominales (hígado o bazo). La infección es una de las complicaciones más frecuentes que puede ser evitada con una correcta realización de la técnica... Es en estos casos en los que está recomendada la toracocentesis guiada por ecografía. Es importante no drenar rápidamente volúmenes grandes.. Laceración del paquete neurovascular intercostal que incluye la laceración de los vasos intercostales (y el respectivo hematoma de pared y hemotórax secundario). ni forzar la aspiración de líquido para evitar el edema pulmonar por reexpansión y la consecuente . a no ser que el compromiso vital imposibilite la administración de sedación y analgesia. 16. dolor local persistente o tos. la lesión del sistema nervioso simpático (síndrome de Horner) o la parálisis diafragmática por lesión del nervio frénico. y es aquí donde enfermería juega un papel importante. El niño no debe sufrir dolor al realizarle la punción pleural. tener un cuidado esmerado de la asepsia. y y Aparición de enfisema subcutáneo por contusión pulmonar.capítulo.

Las complicaciones derivadas de la administración de medicación (analgosedación) son la hipopnea y apnea fundamentalmente (Ej. la colocación de un tubo torácico muy cerca de la areola puede alterar el normal desarrollo del pecho en la adolescencia. OBSERVACIONES La técnica se realizará en un entorno y con el material adecuado garantizando. 17. un adecuado grado de analgosedación.: opiáceos). siempre que el estado del paciente lo permita. angiocatéter o trócar. Cuando el procedimiento se realice de manera electiva. en los que se retira la aguja una vez realizada la punción dejando instaurado el catéter. Hay autores que citan la aguja tipo palomita para la realización de la punción pleural. Este tipo de aguja es desaconsejable para la realización de la toracocentesis.desestabilización hemodinámica. hay que asegurarse de la normalidad del perfil de coagulación y del recuento plaquetario del paciente. Es preferible el uso de catéteres sobre aguja tipo Abocath®. . En caso de neumotórax. En pacientes pediátricas. La asepsia será una constante en todo el procedimiento. De esta manera se disminuye de manera importante el riesgo de laceración pulmonar y las graves complicaciones que se le asocian a dicho cuadro. está indicada la administración oxígeno suplementario para mantener una buena oxigenación y facilitar la reabsorción de aire del espacio pleural.

21. 19. PREPARACIÓN PARA EL EXAMEN No se requiere preparación especial antes del examen. . SIGLAS UTILIZADAS LMC: línea media clavicular. LAM: línea axilar media. Se coloca una aguja a través de la piel de la pared torácica dentro del espacio alrededor de los pulmones. LAP: línea axilar posterior. No tosa. Se recolecta líquido y se puede enviar a un laboratorio para su análisis (análisis del líquido pleural). 20. LAA: línea axilar anterior. TA: tensión arterial.18. FORMA EN QUE SE REALIZA EL EXAMEN Se lava un área pequeña de la piel en el tórax o la espalda con una solución esterilizadora y luego se inyecta un medicamento insensibilizador (anestésico local) en esta área. LO QUE SE SIENTE DURANTE EL EXAMEN Usted deberá sentarse en una cama o en el borde de una silla o cama con la cabeza y brazos descansando sobre una mesa. llamado espacio pleural. Se puede tomar una radiografía de tórax antes y después del procedimiento. ni respire profundamente ni se mueva durante el examen para evitar lesiones al pulmón.

24. se encuentra muy poco líquido en este espacio. El examen se realiza para determinar la causa de la acumulación de líquido o para aliviar los síntomas asociados con la acumulación del mismo. Usted experimentará una sensación de picazón cuando se inyecta el anestésico local y puede sentir presión cuando se inserta la aguja dentro del espacio pleural. VALORES NORMALES Normalmente. RAZONES POR LAS QUE SE REALIZA EL EXAMEN Normalmente. Las posibles causas pueden ser: y y y y y Cáncer Cirrosis Insuficiencia cardíaca Infección Enfermedad renal . se cubre el área y se inyecta un anestésico local en la piel. Una acumulación de demasiado líquido entre las capas de la pleura se denomina derrame pleural. 23. Coméntele al médico si siente dificultad para respirar o dolor torácico.Se limpia la piel alrededor del sitio de la punción. SIGNIFICADO DE LOS RESULTADOS ANORMALES El análisis del líquido le ayudará al médico a determinar la causa del derrame pleural. la cavidad pleural contiene sólo una cantidad muy pequeña de líquido. 22. La aguja para la toracocentesis se inserta por encima de la costilla dentro del espacio pleural.

NOMBRES ALTERNATIVOS Pleurocentesis. Punción pleural . CUÁLES SON LOS RIESGOS y y y y y y Sangrado Acumulación de líquido Infección Neumotórax Edema pulmonar Sufrimiento respiratorio 26. CONSIDERACIONES ESPECIALES A menudo se realiza una radiografía de tórax después del procedimiento para detectar posibles complicaciones. se puede realizar un cultivo del líquido para ver si hay bacterias. 27.Si el médico sospecha de infección. El examen también se puede llevar a cabo por las siguientes afecciones: y y y y y y y y y Derrame pleural relacionado con asbestos Enfermedad vascular del colágeno Reacciones a fármacos Hemotórax Pancreatitis Neumonía Embolia pulmonar Enfermedad venooclusiva pulmonar Enfermedad tiroidea 25.

La salida de aire o de líquido indica que la punta de la aguja se encuentra en la posición correcta. o del hígado si el procedimiento se realiza sobre el lado derecho. La aguja calibre 21 se utiliza. y se retira la aguja calibre 21. para detectar el nivel de profundidad de la cavidad pleural. 28. borde que marca el límite superior del espacio intercostal utilizado para el acceso. el médico y la enfermera deben asegurar la tranquilidad y comodidad del paciente. introduciéndola en profundidad y aspirando. El nivel del 6º espacio corresponde. Se marca el nivel de profundidad colocando sobre la aguja una pinza hemostásica a ras con la piel. ya infiltrado el espacio. LA TORACENTESIS (pleurocentesis o toracocentesis) se refiere a la inserción de una aguja. Usualmente la toracentesis se practica a través del 6º espacio intercostal posterior. Es decir. para explorar la cavidad pleural. puesto que esto resultaría en lesión del diafragma. en esta posición. Se infiltra la piel sobre el espacio intercostal con xilocaína utilizando una aguja fina (calibre 24) y luego con una aguja calibre 21 de 1½ pulgadas se infiltra el espacio apoyándose en el borde superior de la costilla que marca el límite inferior de este espacio (generalmente la 7ª): así se evita lesionar el paquete vasculonervioso intercostal ubicado inmediatamente bajo el borde inferior de la costilla superior. siempre se avanza sobre el borde superior de la costilla inferior. al ángulo inferior de la escápula. o el trócar . Ocasionalmente se punciona el 7º espacio. trócar o catéter en la cavidad pleural con el fin de extraer aire o líquido de la misma. con el paciente sentado y sus brazos reposando en una almohada colocada sobre la mesa hospitalaria. Se pasa ahora la aguja gruesa (generalmente calibre 14-16).El acceso a la cavidad pleural para el drenaje y la evacuación de aire. líquido o sangre es un procedimiento de práctica frecuente en el medio hospitalario. pero nunca un nivel inferior. en condiciones de emergencia o como acto electivo y programado.

pero una vez que se adosan las superficies pleurales. El equipo de toracentesis. 29. gasas y pinzas para limpieza de piel Solución antiséptica para preparar la piel (yodóforo. Hoja y mango de bisturí i. con el objeto de evitar. Rochester (una) . Los equipos comerciales de toracentesis traen aguja-catéter o trócar-catéter. con la ventaja que se mencionó. clorhexidina o similar) Lidocaína para anestesia local por infiltración f.de drenaje. Campos estériles. y jeringa de 5 ml para la lidocaína g. introducir a través de ésta un catéter y retirar la aguja. e. Personalmente prefiero. mosquito (dos). pinzas de campo Tres pares de guantes estériles Algodones. una posible lesión de la pleura visceral o del parenquima pulmonar con la aguja o con el trócar. Un "venocath" calibre 14 puede servir el mismo propósito durante la fase inicial de la evacuación pleural. b. una vez que la punta de la aguja gruesa (o del trócar) ha ingresado a la cavidad pleural. Aguja calibre 21 y jeringa de 10 ml para aspiración de la cavidad pleural y determinar profundidad y características del líquido allí contenido h.Aguja hipodérmica fina (calibre 24) para infiltración de la piel. Pinzas hemostásicas: Kelly (dos). que deben incluir: a. el hospital debe mantener sus propios equipos reesterilizables de toracentesis. en la medida que se reexpande el pulmón. Trócares de toracentesis de diversos calibres j. tiende a angularse y a obstruirse. Si no se dispone de un equipo comercial. d. hasta el nivel previamente determinado y se inicia la evacuación de la cavidad pleural utilizando una jeringa de 50 ml y una llave de tres vías. utilizando el catéter para evacuar el líquido o el aire. c.

éste debe ser analizado desde el punto de vista químico. Si no se instala succión. 4-0) para suturar la piel n.1993). Llave de tres vías y conectores para los tubos. según el caso particular: se recoge líquido en un tubo de ensayo con heparina para análisis citoquímico. Si se extrae líquido. Pinzas de disección: con garra (una). p. se coloca una venda estéril sobre el sitio de la punción. La toracentesis es un procedimiento que demanda asepsia estricta. sin garra (una) l.k. de calibres correspondientes Jeringas: una de 20 ml y una de 50 ml para aspirar Recipiente para recibir el líquido aspirado Tubos estériles para cultivos y para examen del líquido Material para venda y para asegurar el tubo a la piel Catéteres (o tubos) de toracentesis de diversos calibres para succionar o para conectar a drenaje bajo sello de agua o a succión permanente. y generalmente se la conoce como la "inserción o colocación de un tubo de tórax". en otro sin heparina para cultivos y en otro sin heparina (ojalá 50 a 100 ml) para análisis citológico. s. Terminada la evacuación de la cavidad pleural se decide sobre la necesidad de instalar succión pleural continua. Tijeras: una de tamaño mediano. Porta-agujas y suturas de calibre grueso (0) para fijar el tubo y de calibre fino (3-0. microbiológico y citológico. q. y una de tamaño pequeño m. La toracostomia cerrada o toracostomia de tubo se refiere a la inserción percutánea de un tubo. 30. LA TORACOSTOMÍA se refiere al ingreso a la cavidad pleural a través de un espacio intercostal (toracostomia cerrada) o mediante la resección de un segmento de costilla (toracostomia abierta). . de acuerdo con las normas establecidas en el protocolo correspondiente (Patiño y Arroyo. r. o.

además de significar mayor seguridad. en que el drenaje inmediato significa la vida misma del paciente) o por imágenes diagnósticas. El propósito del procedimiento de acceso a la cavidad pleural debe ser claro y la naturaleza del trastorno que se pretende corregir debe estar bien definida. bajo visión directa. por ejemplo. con frecuencia son la fluoroscopia o la ultrasonografía los métodos que guían la ejecución de una toracentesis. La posición del diafragma debe ser tenida en cuenta. permite la inspección amplificada. Aunque la radiografía simple de tórax es el método usual de diagnóstico en la mayoría de los casos. lo cual. la biopsia y. Ambos procedimientos deben ser ejecutados en forma ordenada y con meticulosa atención a los detalles de asepsia y de técnica por personal idóneo. la toma de citología tisular o de líquido. en algunos casos. en ciertas condiciones clínicas pueden ser salvadores de la vida de un paciente. la ejecución de procedimientos terapéuticos. La cardiomegalia pronunciada representa un riesgo real de lesión del miocardio en el curso de una toracentesis. y que cuando existen condiciones patológicas de la pleura se lo puede encontrar anormalmente elevado. Hasta ahora el acceso a la cavidad pleural se ha hecho en forma "ciega". La colocación de un tubo de tórax con ayuda toracoscópica se perfila como un procedimiento de creciente utilización en la práctica clínica diaria. Esto se logra mediante la apreciación clínica en ciertas condiciones de emergencia extrema (un neumotórax a tensión. que se ejecutan como rutina diaria en los servicios de un hospital general. introduciendo el catéter o el tubo a través de una punción o de una pequeña incisión en la pared del tórax. .Tanto la toracentesis como la toracostomía cerrada son procedimientos sencillos. Es ya evidente que en un número creciente de pacientes se hará por la técnica toracoscópica. por cuanto debido a su naturaleza invasiva conllevan un importante potencial de complicaciones graves. recordando que éste se halla a unos 3-5 cm por encima del nivel que aparece en la radiografía (en inspiración) del tórax.

e. d. Lesiones penetrantes toracoabdominales. o a nivel de la línea axilar media posterior. No deben insertarse tubos sobre la pared posterior del tórax. Hemotórax de consideración. que resultarían en incomodidad y obstrucción del sistema de succión cuando el paciente adopta la posición de decúbito dorsal. sin embargo. a nivel de la línea axilar anterior o de la línea axilar media. c. Para drenaje de hidrotórax maligno y/o instilación de agentes quimioterapéuticos (pleurodesis). a través del 4º espacio intercostal cuando se trata de neumotórax. b. Tal ubicación.Los procedimientos de toracentesis. por lo cual sólo debe ser ejecutado por personal profesional debidamente capacitado y con experiencia. toracostomía de tubo y succión torácica aparecen bien descritos e ilustrados en los artículos y monografías que se enumeran al final en las referencias bibliográficas. Como procedimiento profiláctico en casos seleccionados de fracturas costales mayores o de heridas penetrantes sin evidencia clínica de neumotórax en quienes se proponga iniciar una operación por otras razones o respiración mecánica con un ventilador. . puede ser necesaria en casos de colecciones loculadas. Usualmente el tubo se inserta por el aspecto lateral del tórax. TORACOSTOMIA CERRADA La inserción de un tubo de tórax está indicado en pacientes con: a. Piotórax La colocación de un tubo de tórax por toracostomía cerrada es un procedimiento delicado y potencialmente peligroso. y a través del 5º o 6º espacio intercostal cuando se trata de un hemotórax. 31. Neumotórax traumático y ciertos casos de neumotórax espontáneos. f.

se marca el nivel de profundidad sobre la aguja exploradora. e. marcando tal nivel con una ligadura de seda o con una pinza hemostásica colocada sobre el tubo. La técnica digital es más segura en cuanto a evitar una lesión del pulmón. se explora la región con el dedo para ubicar el borde superior de la costilla que marca el límite inferior del espacio intercostal. o similar). así como la profundidad de la cavidad pleural.La penetración del espacio intercostal puede también ser efectuada por medio de un trócar de calibre suficiente para dar cabida. según su tamaño) o a . al tubo escogido. siempre cargándose sobre el borde superior de la costilla que marca el límite inferior del espacio. mediante la secuencia siguiente: a. y con disección digital. Infiltración local.El procedimiento se realiza bajo estrictas condiciones de asepsia con buena iluminación y con el equipo adecuado. Generalmente se introduce el tubo por una longitud de unos 15 cm. pero utilizando una dosis mayor del agente anestésico (5 ml de lidocaína al 1%). Rochester. se penetra el espacio intercostal y con el dedo se explora la cavidad pleural para comprobar que no existan adherencias del pulmón a la pared torácica. Logrado el ingreso a la cavidad pleural. Se escoge el calibre del tubo y se determina la longitud del segmento que debe ser introducido a la cavidad torácica. Utilizando una pinza hemostásica se abre y se diseca el espacio subcutáneo. una vez en la cavidad pleural. c. Punción con aguja calibre 21 y succión con una jeringa de 10 ml para ubicar la costilla inferior y su borde superior. b. igual que para una toracentesis. Incisión de 2 cm de longitud ligeramente por debajo del nivel escogido para que el tubo quede en una posición levemente oblicua a través de la pared del tórax y con ello evitar escapes alrededor del tubo. f. d. a fin de evitar el paquete vasculonervioso que corre bajo el borde inferior de la costilla superior. g. Disecando con una pinza hemostásica de tamaño adecuado para el calibre del tubo escogido (Kelly. Se introduce el tubo 32F para drenar líquido y de calibre menor para drenaje de aire) por medio de una pinza hemostásica (Kelly o Rochester.

La succión torácica usual es mantenida a un nivel de 15-20 cm de agua. etc. de suficiente profundidad. . Se cierra la incisión alrededor del tubo. Se asegura el tubo a la pared del tórax mediante suturas. La reexpansión del pulmón generalmente produce dolor y tos cuando las hojas pleurales se adosan. según el protocolo correspondiente. Pleura-Guard. La toracostomía cerrada para inserción de un tubo de tórax usualmente no requiere el uso de antibióticos profilácticos. o una sutura de tipo "colchonero". sobre lo cual debe ser advertido el paciente. Sin embargo.través del trócar. dirigiéndolo en sentido cefálico con una angulación oblicua de unos 35°. generalmente una bula enfisematosa. h. según el protocolo correspondiente del Departamento de Cirugía de la Fundación Santa Fe de Bogotá (Patiño y Arroyo. de material no absorbible (seda o nylon. los antibióticos se utilizan en obediencia a otras indicaciones. calibre 0 a 2-0) y se coloca una gasa impregnada en vaselina para sellar cualquier escape. hoy es creciente el abordaje toracoscópico inmediato. para garantizar que el tubo no se salga accidentalmente. y se avanza dentro de la cavidad torácica hasta la longitud previamente determinada.) o el sistema de tres botellas. Se asegura también el tubo a la pared torácica por medio de esparadrapo ancho de tela. utilizando suturas a los lados del tubo. i. se aplica una venda estéril y se cubre herméticamente con esparadrapo de tela.1990). que permite la corrección de la causa. Se conecta el tubo a succión torácica continua utilizando la unidad de plástico de succión torácica (Pleuravac. en los casos no complicados. Los succionadores Gomko son utilizados sólo temporalmente y durante el transporte del paciente. El manejo del neumotórax espontáneo se hace con un catéter delgado o con un tubo 22 F.

Figura 1. se avanza a través del espacio intercostal y se perfora la pleura. Figura 3. y de llevarla a través del tejido subcutáneo. con el objeto de palpar y comprobar que no hay adherencia del pulmón a la pleura parietal. se introduce una pinza nemostásica teniendo como guía el borde superior de la costilla inferior. para evitar lesión del paquete vasculonervioso que se encuentra ubicado por debajo de la costilla superior. de 2 cm de longitud. Luego de practicar una pequeña incisión sobre la piel del espacio intercostal escogido. . Con la pinza hemostásica. Se retira la pinza y se avanza manualmente el tubo para asegurar que todos los orificios quedan dentro de la cavidad pleural. Se introduce un dedo a través del tracto creado con la pinza hemostásica. obsérvese que el tubo ha sido recortado en su punta para lograr un mejor drenaje. Los orificios del tubo aparecen ilustrados. En este momento se colocan una o dos suturas profundas las cuales van a ser posteriormente utilizadas para fijar el tubo. abriéndola y cerrándola. Figura 2. entrando así a la cavidad torácica. Usualmente se utiliza el dedo meñique cuando se va a introducir un tubo 20F o el dedo índice cuando se va a utilizar un tubo 36F. Se toma el tubo con un pinza hemostásica grande ( de tipo Rochester) y se lo introduce hasta la cavidad pleural.

teniendo en cuenta que la atadura quede suficientemente apretada para producir identación de la pared externa del tubo. Ubicado el tubo en la posición intrapleural adecuada. Inserción del trócar y del tubo de tórax .Figura 4. aún parcialmente. En general. Se conecta la succión o el drenaje pleural. se procede a fijarlo. atando las suturas previamente colocadas. se utilizan una o dos suturas adicionales para cerrar la piel alrededor del tubo. Se coloca una venda seca (no se recomienda gasa vaselinada ni lubricada) y se hace una fijación adicional externa del tubo por medio de esparadrapo o de otro material adhesivo. pero evitando que la luz sea ocluida.

BIBLIOGRAFIA.org/temario/seccion5/capitulo81/capitulo81. y http://www. http://www.gov/medlineplus/spanish/ency/article/003420.aibarra.32.eccpn.nlm.nih. htm.htm Fundamentos y Técnicas de la Toracocentesis y y .

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful