DATOS DE FILIACIÓN

APELLIDOS Ortiz

 NOMBRES Rosa Victoria

EDAD 63 Años

SEXO Femenino

C.I. 1804563307

ESTADO CIVIL Casada

RAZA Mestizo

RELIGIÓN Católico
FECHA DE
12 de noviembre de 1952
NACIMIENTO
LUGAR DE
Ambato
NACIMIENTO
LUGAR DE
Baños
RESIDENCIA
INSTRUCCIÓN Primaria completa

LATERALIDAD Diestro

PROFESIÓN Ninguna

OCUPACIÓN Ama de casa

GRUPO SANGUÍNEO ORh positivo

APELLIDOS NOMBRES C.I. GENERO EDAD

 Ortiz Rosa Victoria Femenino 63 AÑOS
INSTRUCCIÓN Primaria completa ESTADO CIVIL Casada GRUPO SANGUINEO ORh positivo
NO PATOLÓGICOS CLÍNICOS QUIRURGICOS FAMILIARES
ANTECEDENTES

Alcohol:NO 1.- Insuficiencia renal crónica 1.- No refiere 1.- No refiere

Drogas:NO 2.- Hipertensión Arterial 2.- 2.-
Ejercicio:NO 3.-Diabetes Mellitus II 4.- 4.-
4.- 5.- 5.-
5.- 6.- 6.-

ALERGIAS Si No X MEDICAMENTOS

1.- No refiere 1.- Metformina 850 mg 5-

2.- 2.- 6.-
3.- 3.- 7.-
4.- 4.- 8.-

SIGNOS VITALES MEDIDAS ANTROPOMÉTRICAS

SO2
TA FC FR T0 DOLOR Fio2 PESO TALLA IMC PA CAD IPAR
Fio2
0,21
22
170/85 87 lpm 37 C NO 84% 92% - KG 1.53 m - - - -
rpm

LISTA DE PROBLEMAS

FECHA FECHA TIPO DG.

N0 PROBLEMA DIAGNÓSTICO CIE 10
APARICIÓN DIAGNÓSTICO D/P I/S
Diabetes Mellitus tipo II
1 Hiperglicemia 20 / 07 / 2015 E11 04 / 08/ 2015 D I
descompensada
Edema de miembros
2 30 / 07/ 2015 Enfermedad Renal Crónica N10 04 / 08/ 2015 D I
inferiores
3 Anasarca 01 / 08/ 2015 Enfermedad Renal Crónica N10 04 / 08/ 2015 D I

4 Disnea 30 / 07/ 2015 Derrame pleural J91 04 / 08/ 2015 D I

Expansibilidad Torácica
5 01 / 08/ 2015 Derrame pleural J91 04 / 08/ 2015 D I
disminuida
Murmullo vesicular
6 01 / 08/ 2015 Derrame pleural J91 04 / 08/ 2015 D I
disminuido
Tensión Arterial
7 20 / 07 / 2015 HTA I10 04 / 08/ 2015 D I
Elevada
8 Cefalea 03 / 08 / 2015 HTA I10 04 / 08/ 2015 P S

9 Acidosis metabólica 05 / 08/ 2015 Enfermedad Renal Crónica N10 05 / 08/ 2015 D I

10 Hiponatremia 05 / 08/ 2015 Enfermedad Renal crónica N10 05 / 08/ 2015 D I

11 Hipertrigliceridemia 05 / 08/ 2015 Dislipidemia E78 05 / 08/ 2015 D I

12 Hipercolesterolemia 05 / 08/ 2015 Dislipidemia E78 05 / 08/ 2015 D I

13 Dolor abdominal 01 / 08/ 2015 Infección del Tracto Urinario N39 06 / 08/ 2015 P S
Complicación aguda
14 Mareo 04 / 08/ 2015 R49 06 / 08/ 2015 P S
hemodialisis
15 Dolor lumbar 06 / 08/ 2015 Lumbalgia M54 07 / 08/ 2015 P S
HOJA DE PROBLEMAS

NOTA DE EVOLUCIÓN
 Motive de Edema de miembros inferiores
consulta
Paciente refiere descontinuar tratamiento para diabetes y hace 2 semanas presenta edema de miembros
inferiores que se generaliza hace tres días produciendo anasarca acompañándose de dificultad
respiratoria la misma que se exacerba en las últimas 24 horas por lo que acude a esta casa de salud. al
momento no refiere dificultad para respirar, refiere leve dolor abdominal difuso y cefalea de leve
S intensidad que se acompaña de mareo

TA: 170/85 FC: 80 lpm FR: 22 x min SAT 90% con fio: 0.21 %
Paciente femenino, despierta, orientada en tiempo, espacio y persona afebril.
cabeza normocefalica, cabello de implantación normal edema palpebral
ojos pupilas isocoricas normoreactivas a la luz y acomodación.
O nariz fosas nasales permeables, boca: mucosas orales seca
cuello: tiroides Grado 0a, sin presencia de adenopatías palpables
Tórax: expansibilidad disminuida.
Corazón: ruidos cardiacos rítmico, normofoneticos, no soplos.
pulmones: entrada de aire disminuido
abdomen: suave depresible, no doloroso a la palpación RHA aumentados anasarca
extremidades: presencia de edema ++++/++++ simétricas, movilidad y
sensibilidad conservada, llenado capilar <3seg
Paraclínica :
glicemias : 228 - 265 - 222
148 - 149 -147
247- 266-288
Ph: 7.211, PCO2: 26.3, PO2: 77.6, HCO3: 10.3
BH: leucocitos : 8.70, glóbulos rojos: 4.25, hemoglobina : 11.6, hematocrito: 37.1, plaquetas: 198,
neutrófilos %: 70.1, linfocitos %: 22.9, monocitos %: 6.0,
electrolitos: na.: 130.0, k: 5.00, ca: 0.850
P. Lipídico: Triglicéridos: 273, Colesterol: 322, HDL: 50.6, LDL: 217
micro albuminuria cuantitativa: 1353.50, color: amarillo, densidad: 1.015, PH: 6.5, glucosa en orina:
300, cetonas: negativo, bilirrubinas: negativo, leucocitos en orina: 500,
nitritos: negativo, hemoglobina:150, proteínas: 500, urobilinógeno: normal, piocitos: 82.2,
hematies: 128.7, bacterias: 497.4, celulas epiteliales: 25

Paciente femenino de 63 años con antecedentes de hipertensión arterial y diabetes mellitus tipo II
quien abandona tratamiento hace aproximadamente tres meses, refiere presentar edema
generalizado desde hace tres días que se acompaña de dificultad respiratoria, en exámenes de
imagen presencia de líquido pleural bilateral, en la paraclínica se evidencia transtorno del perfil
A lipídico, desequilibrio hidroelectrolítico , EMO infeccioso paciente hemodinamicamente
inestable, se inicia tratamiento sustitutivo de la función renal

IDg: diabetes mellitus descompensada, HTA, enfermedad renal crónica, acidosis metabólica,
dislipidemia, derrame pleural, infección del tracto urinario.
RP
1. Dieta para diabético e insuficiente renal de 1000kcal de 30 gr de proteínas + 2 gramos de na + 1 gr de
potasio fraccionadas en 5 tomas restricción de líquidos
2. CSV
3. Semifowler
P 4. Control i/e estricto cerrar 6 am
5. Peso diario
6. Colocación de catéter para diálisis
7. Control de glicemias 2-8-2-6
8. Corregir picos según esquema
9. Oxigeno por cánula nasal para mantener saturacion entre 88% y 92%
10. Dish
12. Insulina nph 6ui am - 4ui pm SC QD am
13. Furosemida 1 ampolla iv c8h
14. Bicarbonato pasar 15 amp iv en una hora
15. Epo 5000ui iv
16. Omeprazol 40mg iv qd
17. Losartan 100 mg vo qd