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VENTILACIÓN MECÁNICA

BÁSICA Y AVANZADA

Sebastián Rodríguez Llamazares


Luis Joel Arroyo Hernández
Ciudad de México 2019.
Primera edición.

© Copyright 2019 Sebastián Rodríguez Llamazares y Luis Joel Arroyo Hernández. Todos
los derechos reservados. Todos los textos, imágenes, gráficos, así como su composición
o diseño de la presente obra, están protegidos por derechos de autor y otras leyes de
protección. Su contenido no puede copiarse para fines comerciales u otros, ni puede
mostrarse, incluso en una versión modificada.
AUTORES
Dr. Sebastián Rodríguez Llamazares
Médico Neumólogo
Alta Especialidad en Medicina del Sueño
Maestría en Salud Pública

Dr. Luis Joel Arroyo Hernández


Médico Neumólogo
Alta Especialidad en Broncoscopía Intervencionista

COLABORADORES
Dra. Carmen Margarita Hernández Cárdenas
Médico Internista y Anestesiología
Subespecialidad en Terapia Intensiva
Maestría en Ciencias

Dr. Edgar Felipe Castro Arellano


Médico Neumólogo

Dr. Luis Fernando Campos Calderón


Médico Anestesiológo
Subespecialidad en Terapia Intensiva

Dr. Thierry Hernández Gilsoul


Médico Internista
Subespecialidad en Terapia Intensiva
Maestría en Salud Pública
A los médicos residentes,
pilar de la atención clínica en México

Fue en una residencia donde todo esto empezó…


ÍNDICE

Fisiología de la ventilación
Respiración y ventilación normales 1
Presiones del sistema respiratorio 1
Características mecánicas del sistema respiratorio 3

Modos ventilatorios
Variables de control 5
Tipos de respiración 5
Secuencia de respiración 6

Sustituyendo la respiración
Indicaciones de ventilación mecánica 7
Estructura del ciclo respiratorio 7

Parámetros iniciales en volumen


Cuando empezar a respirar 9
Cuanto aire ingresar al tórax 10
Cambio de inspiración a espiración 11
Espiración 12

Parámetros iniciales por presión


Cuando empezar a respirar 14
Cuanto aire ingresar al tórax 14
Cambio de inspiración a espiración 15
Espiración 15
Presión vs. volumen 15
Parámetros iniciales en espontaneo
Cuando empezar a respirar 16
Cuanto aire ingresar al tórax 16
Cambio de inspiración a espiración 16
Espiración 17

Variables a monitorizar
Mecanismo de daño pulmonar 18
Daño pulmonar inducido por ventilación (VILI) 18
Variables a monitorizar 20
Metas de ventilación mecánica 22
Configuración de alarmas 23

Gráficos del ventilador


Presión tiempo 25
Volumen tiempo 26
Flujo tiempo 27
Presión volumen 28

Asincronías
Interacciones paciente ventilador 29
Cuando empezar a respirar 30
Cambio de inspiración a espiración 31

Resolución de alteraciones clínico-gasométricas


Hipoventilación 33
Hipoxemia 33

Modos no convencionales o avanzados


Taxonomía de la ventilación mecánica 35
Esquema de objetivo 36
Metas de la ventilación mecánica 38
Síndrome de insuficiencia respiratoria aguda (SIRA)
Definición 40
Ventilación protectora 40
Titulación de PEEP 41
Ventilación mecánica en prono 44
Maniobras de reclutamiento alveolar 46

Ventilación mecánica en patología obstructiva


Cambios fisiopatológicos 48
Mecánica pulmonar en pacientes con patología obstructiva 49
Estrategias ventilatorias en patologías obstructivas 50

Ventilación mecánica en patologia restrictiva


Cambios fisiopatológicos en el paciente con obesidad 52
Volumen tidal y PEEP en pacientes con obesidad 52
Cambios fisiopatológicos en las enfermedades intersticiales 53
Estrategias ventilatorias en enfermedades intersticiales 53

Ventilación mecánica no invasiva


Definición 55
Interfaces 55
Indicaciones y contraindicaciones 56
Modos ventilatorios en VMNI 57
Variables a programar 58
Monitorización y ajustes 58
Retiro de la VMNI 60

Retiro de la Ventilación mecánica


Proceso de retiro de la ventilación mecánica 61
Definiciones y clasificación 61
Prueba de despertar espontáneo 62
Medición de predictores de éxito 63
Prueba de ventilación espontánea 64
Extubación y prevención de reintubación 66

Bibliografía 67
FISIOLOGÍA DE LA VENTILACIÓN

FISIOLOGÍA DE LA VENTILACIÓN

RESPIRACIÓN Y VENTILACIÓN NORMALES


La ventilación es el movimiento de aire hacia dentro y fuera de
los pulmones. Para inhalar, el diafragma debe contraerse y
aumentar el volumen del tórax. Ello genera una presión negativa
dentro del tórax, similar al efecto de vacío que genera el émbolo
de una jeringa como se observa en la figura 1.

Si la presión dentro del tórax se vuelve negativa con respecto a la


presión en la boca (la presión atmosférica) se genera flujo de aire
mediante un gradiente de presión, creando así el flujo
inspiratorio que va de un punto de mayor a otro de menor presión.
Cuando el cuerpo se encuentra en decúbito, como es el caso de FIGURA 1. La generación de presión
la mayoría de los pacientes en estado crítico, el diafragma pierde negativa es producida por el movimiento
descendente del diafragma similar al
gran parte de su capacidad mecánica, dificultado con ello la generado por el émbolo de una jeringa
inspiración.

Tras haber metido el aire, al final de la inspiración, el gradiente de presión se invierte, lo que genera
un flujo espiratorio hacia la boca. A diferencia de la inspiración, la espiración es un proceso pasivo
influenciado principalmente por dos factores: (a) la capacidad del pulmón de volver a su forma
original, es decir su elasticidad; y (b) las características de la vía aérea.

La respiración es el objetivo del sistema respiratorio, y consiste en el ingreso de oxígeno y la


expulsión de dióxido de carbono del organismo. Ello se logra manteniendo un volumen minuto,
resultado del producto de multiplicar el volumen de aire que entra y sale del sistema respiratorio
durante una inspiración y espiración normal (volumen corriente) por la frecuencia respiratoria.

Volumen Minuto (VM) = Volumen Corriente (VT) x Frecuencia Respiratoria (FR)

CONCEPTOS CLAVE

๏ La ventilación y la respiración son fenómenos distintos.


๏ La inspiración es un proceso activo y la espiración un proceso pasivo.
๏ Es indispensable que se forme un gradiente de presión para que exista flujo.

PRESIONES DEL SISTEMA RESPIRATORIO


La ventilación mecánica al contrario de la ventilación normal, parte del principio de aplicar presión
positiva al sistema respiratorio. Es decir, el flujo se genera cuando la presión en la boca o presión
de apertura es mayor que la presión dentro del tórax como se observa en la figura 2.

1
FISIOLOGÍA DE LA VENTILACIÓN

A B
FIGURA 2. A) En la respiración
0 20 normal, el diafragma genera una
cmH2O cmH2O presión negativa dentro del
tórax formándose un gradiente
de presión de 20cmH2O y por lo
tanto flujo inspiratorio. B) En la
ventilación con presión positiva,
la presión intratorácica se vuelve
nula debido a que se suprime el
-20 0 esfuerzo diafragmático. Pero al
cmH2O cmH2O aplicar presión en la boca es
posible lograr el mismo
gradiente de presión para
generar flujo.

En el sistema respiratorio existen dos fuerzas principales: (a) la fuerza de retracción del pulmón
(hacia adentro) que compite con (b) la fuerza de expansión de la caja torácica (hacia afuera). La
resultante de ambas fuerzas se llama presión pleural, porque corresponde a la presión que existe
entre el tórax y el pulmón, mejor conocido como espacio pleural. Ya que técnicamente es muy difícil
medir la presión en este espacio, se utiliza la presión esofágica como un equivalente de la presión
pleural.

La presión que ingresa por la boca no es la misma que alcanza los alveolos, ya que una parte de esa
presión se dispersa a lo largo de la vía aérea. La presión que llega a los alveolos se llama presión
alveolar y es la que genera la apertura de los sacos alveolares permitiendo el intercambio gaseoso.
Dado que es técnicamente imposible colocar un transductor de presión dentro del alveolo, es
necesario estimarla mediante una maniobra de pausa inspiratoria. Al realizarla, el aire inspirado se
equilibra entre todos los espacios alveolares debido a la ausencia de flujo. En ese momento la
presión estará dada únicamente por dos factores: las características de la pared alveolar y de la caja
torácica. Por ello, la presión medida al final de una pausa inspiratoria o presión meseta es el mejor
subrogado para estimar la presión alveolar. Sin embargo, un cambio en las características de la

FIGURA 3. La presión recibe su nombre


dependiendo del punto en el que se mide:
de apertura en la boca; de la vía aérea a
nivel de la tráquea; alveolar a nivel del
alveolo y pleural si es medida en dicho Presión de Apertura
espacio.

Presión de la vía aérea

Presión transaérea

Presión Alveolar

Presión transpulmonar

Presión Pleural

2
FISIOLOGÍA DE LA VENTILACIÓN

pared torácica como lo es el paciente con obesidad, hace que la fuerza ejercida por la caja torácica
sea mayor que la ejercida por los alveolos, lo que anula la capacidad de la presión meseta para ser
un análogo de la presión alveolar.

Existen otras presiones relevantes para entender el flujo de aire a través del sistema respiratorio. La
presión necesaria para generar un flujo a través de la vía aérea se le llama presión transaérea (PTA)
y corresponde a la diferencia de presiones entre la presión de apertura y la presión alveolar. La
diferencia de presiones entre la presión alveolar y la presión pleural se llama presión
transpulmonar (PL) y corresponde a la presión de equilibrio entre las fuerzas expansivas y
retráctiles de los alveolos, es decir, la presión que determina el grado de apertura alveolar. Todas
estas presiones son explicadas en la figura 3.

El administrar presión positiva dentro del tórax no se


limita únicamente a los pulmones, influyendo sobre el
resto de las estructuras intratorácicas. De especial
Alveolo
Alveolo
sobrendistendido
importancia el efecto que tiene dicha presión positiva
sobre el corazón y los grandes vasos, motivo por el
cual es importante considerar que el mantener una
Capilar pulmonar presión positiva elevada durante un tiempo significativo
puede generar colapso venoso. Este efecto impacta
FIGURA 4. La expansión normal del alveolo no interfiere
con el calibre del capilar pulmonar. Al aplicar un exceso negativamente sobre el gasto cardiaco derecho al
de presión positiva, el alveolo se sobredistiende y disminuir la precarga y aumentar la postcarga del
comprime el capilar, aumentando con ello la presión mismo, al contrario de lo que sucede durante una
capilar pulmonar y consecuentemente la postcarga del
ventrículo derecho.
ventilación espontánea como vemos en la figura 4.

CONCEPTOS CLAVE

๏ La ventilación espontánea genera presión negativa mientras que la ventilación mecánica


funciona al administrar presión positiva.
๏ La presión positiva puede influir negativamente sobre el gasto cardiaco.
๏ La presión meseta (PPT) es un análogo de la presión alveolar y se mide al final de una pausa
inspiratoria.
๏ La presión esofágica (PES) es el mejor análogo de la presión pleural (PPL).
๏ La presión transpulmonar (PL) determina el grado de apertura o colapso alveolar.

CARACTERÍSTICAS MECÁNICAS DEL SISTEMA RESPIRATORIO


Todo volumen de aire que es ingresado al tórax genera una presión dentro de él. Esa presión tiene
dos componentes: la generada por el paso de aíre a través de la vía aérea y la creada por capacidad
de los pulmones para insuflarse como podemos ver en la figura 5. La primera, es determinada por la
fuerza que ejerce el paso de aire a través de conductos cada vez más pequeños, una propiedad
denominada resistencia y determinada en mayor medida por el radio de las vías aéreas de
conducción y el flujo de aire que pasa a través de ellas.

3
FISIOLOGÍA DE LA VENTILACIÓN

El segundo componente es la relación existente entre el Membrana


cambio de volumen pulmonar y la presión que se genera alveolo-capilar
dentro del mismo, mejor conocida como
distensibilidad. Un pulmón muy distensible requiere
poca presión para generar un volumen determinado,
dichas presiones tendrán que ir aumentando si espera Vía aérea

mantener ese mismo volumen en un pulmón menos


distensible. Por lo tanto, un VT determinado puede
generar diferentes presiones dentro de los alveolos
según las propiedades de distensibilidad que tengan
dichos pulmones: la distensibilidad en sí, es dependiente
de las características mecánicas de los alveolos en
condiciones estáticas.
FIGURA 5. El comportamiento mecánico del sistema
respiratorio depende de la resistencia que opone la vía
Volumen Corriente (VT) aérea al paso del aire y de la distensibilidad del tejido
Distensibilidad (CEST) = pulmonar dependiente de las características de la
Presión meseta (PPT) - PEEP membrana alvéolo capilar. Cada una de estas
características debe de ser calculada en los pacientes
bajo ventilación mecánica a fin de entender mejor las
Presión pico (PPICO) - PPT condiciones del paciente.
Resistencia (R) =
Flujo

CONCEPTOS CLAVE

๏ La resistencia es la fuerza que se opone al flujo respiratorio.


๏ La resistencia está determinada principalmente por el diámetro de la vía aérea y el flujo de
aire que pasa a través de ella.
๏ La distensibilidad es la relación entre el cambio de volumen por cada cambio de presión.

4
MODOS VENTILATORIOS

MODOS VENTILATORIOS

VARIABLES DE CONTROL
Existen dos maneras de indicarle al ventilador cuánto aire ingresar al tórax. Una opción es
determinar cuanto volumen queremos que ingrese, lo que nos impedirá controlar cuanta presión se
genere dentro del tórax; mientras que la otra opción es fijar una presión específica a ingresar, sin
poder controlar con ello cuanto volumen ingresa al final de la inspiración. La variable que elijamos se
denomina variable de control y está fundamentada en la ecuación del movimiento
respiratorio.
Presión = ( Volumen x Elastancia ) x ( Flujo x Resistencia )
Esta ecuación explica que solo se puede controlar un solo lado de la misma. Es decir, si
controlamos la presión, el volumen y el flujo serán variables completamente dependientes de las
características mecánicas del paciente. Y viceversa, si controlamos el volumen, se deberá controlar
también el flujo y simultáneamente quedará la presión como variable dependiente. Quizá lo más
importante a comprender es que siempre debemos monitorizar con especial atención la variable de
la que no se tiene control.

CONCEPTOS CLAVE

๏ Solo podemos controlar un solo componente de la ecuación del movimiento: ya sea presión
o volumen
๏ Es importante monitorizar la variable dependiente

TIPOS DE RESPIRACIÓN
Recordemos que existen dos variables de fase
A B
en un ciclo respiratorio: el inicio de la inspiración
PRESIÓN

o disparo; y el cambio de inspiración a


espiración o ciclado. Los tipos de respiración
se deben clasificar de acuerdo a dos
características: (a) según el trabajo que haga el
ventilador o (b) según quien realice el ciclado.
En el primero, una respiración puede tener
diferencias de presión bien establecidas entre la
TIEMPO
inspiración y la espiración, es decir que el
FIGURA 6. Curva presión tiempo que muestra los dos tipos de ventilador es responsable de generar la
respiración: A) no asistido, o modo CPAP en el que se brinda la diferencia de presiones que genera el flujo, por
misma cantidad de presión tanto en la inspiración como en la lo tanto, trabajo. Esta característica clasifica una
espiración; y B) asistido, en la que esta diferencia de presiones es
útil para disminuir el trabajo que tienen que realizar los músculos
respiración como asistida o no asistida como
inspiratorios. se ve en la figura 6. Una respiración asistida
será aquella en la que el ventilador participa en
el trabajo inspiratorio, mientras que una respiración no asistida será aquella en la que el ventilador no
genera una diferencia de presiones sino que provee una presión continua a lo largo de todo el ciclo
respiratorio. En términos prácticos, el único modo no asistido es la presión positiva continua de
la vía aérea (CPAP).

5
MODOS VENTILATORIOS

Un factor usual de confusión es definir el modo ventilatorio según el disparo. Tradicionalmente se


denomina asistido cuando el paciente inicia la inspiración y se le llama controlado cuando el
ventilador es el que lo hace. Es importante comprender que pese a que la nomenclatura coloquial
utiliza el término “asisto-control” el disparo no define ni el tipo de respiración (asistido o no asistido)
ni tampoco la variable de control (presión o volumen).

La segunda característica que clasifica los tipos de respiración es el ciclado. Se denomina


respiración mandatoria cuando el ventilador determina el fin de la inspiración, mientras que se
denomina respiración espontánea cuando el paciente es el encargado del tiempo de ciclado.

CONCEPTOS CLAVE

๏ Los tipos de respiración pueden ser asistidos o no asistidos según el trabajo que genere el
ventilador.
๏ También los tipos de respiración pueden ser mandatorios o espontáneos de acuerdo a quien
determina el ciclado.

SECUENCIA DE RESPIRACIÓN
La forma en como se combinan los tipos de respiración se denomina secuencia de respiración,
existiendo tres posibilidades elementales: continua mandatoria, intermitente mandatoria y continua
espontánea. La ventilación continua mandatoria (CMV) sólo permite ventilaciones mandatorias,
es decir sin, importar quien determine el disparo, el ventilador siempre ciclará la inspiración. La
ventilación intermitente mandatoria (IMV) permite intercalar ventilaciones mandatorias con
espontáneas. Esta secuencia permite intentar que las ventilaciones mandatorias se sincronicen con
el ritmo de respiraciones espontáneas que tiene el paciente, motivo por el que es mejor conocido
como SIMV. La ventilación continua espontánea (CSV) sólo permite ventilaciones espontáneas,
por lo tanto todas las inspiraciones serán disparadas y cicladas por el paciente.

Al integrar la variable de control con la secuencia de respiración obtenemos los cinco modos
ventilatorios básicos para manejar a un paciente como se muestra en la figura 7.

VC - CMV VC - IMV PC - CMV


Ventilación continua mandatoria Ventilación intermitente mandatoria Ventilación continua mandatoria
controlada por volumen controlada por volumen controlada por presión

(Asisto/control volumen) SIMV (Asisto/control presión)

PC - IMV PS - CSV
Ventilación intermitente mandatoria Ventilación continua espontánea
controlada por presión soportada por presión

SIMV Espontáneo / Presión Soporte

FIGURA 7. Modos ventilatorios básicos conjunto de la unión de: A) La variable de control = VC: Volumen control / PC: Presión
control / PS: Presión soporte; y B) La secuencia de control = CMV: Ventilación continua mandatoria / IMV: Ventilación continua
mandatoria / CSV: Ventilación continua espontánea.

6
SUSTITUYENDO LA RESPIRACIÓN

SUSTITUYENDO LA RESPIRACIÓN

INDICACIONES DE VENTILACIÓN MECÁNICA


La ventilación mecánica es una terapia puente que permite mantener la vida mientras se
restablece la función de intercambio gaseoso. Por ello, el inicio de esta terapia debe
conceptualizarse como la sustitución de una respiración normal del individuo, misma que puede ser
suspendida en cuanto se resuelva la causa que llevó a la intubación.

Cuando uno de los dos gases no puede mantenerse en parámetros normales pese a medidas
convencionales, está indicado considerar el inicio de la ventilación mecánica:

๏ Presión arterial de oxígeno (PaO2) < 60mmHg


๏ pH < 7.35

Existen otras indicaciones independientes del funcionamiento del sistema respiratorio por las cuales
se debe iniciar ventilación mecánica, mismas que exceden el propósito de este manual, pero
ejemplificamos en la tabla 1.

Enfermedades que
Trastornos
SNC aumentan el trabajo
neuromusculares
respiratorio
Fármacos depresores del SNC Enfermedades neuromusculares Derrame pleural (Empiema,
(narcóticos y opioides) (Guillian Barre, Miastenia Gravis) hemotorax)
Lesiones cerebrales (EVC, trauma Fármacos paralizantes
Neumótorax
o tumor) (succinilcolina, vecuronio)
Deformidades caja torácica
Hipotiroidismo Trastornos electrolíticos
(escoliosis, fracturas)
Enfermedades obstructivas (asma,
Acidosis metabólica Fatiga muscular
EPOC)
Enfermedades del parénquima
Aumento producción de CO2
pulmonar (SIRA, edema pulmonar,
(sepsis)
NAC)
Enfermedades vasculares
pulmonares (TEP, hemorragia
alveolar)

TABLA 1. Causas comunes de hipoxemia e hipoventilación que suelen llevar a una insuficiencia respiratoria que requiera uso de
ventilación mecánica como terapia puente

ESTRUCTURA DEL CICLO RESPIRATORIO


Al tiempo necesario para completar una inspiración y una espiración se le denomina tiempo total
de ciclo (TCC) siendo la frecuencia respiratoria su principal determinante. Como observamos en la
figura 8, un paciente que respira a 20 respiraciones por minuto, tiene un tiempo total de ciclo de 3

7
SUSTITUYENDO LA RESPIRACIÓN

segundos. Si disminuye su frecuencia a 10 respiraciones, su tiempo total de ciclo será de 6


segundos.

El TTC por tanto puede dividirse en sus dos componentes: tiempo inspiratorio y tiempo
espiratorio. De ellos, solo el tiempo inspiratorio es controlado durante la ventilación mecánica,
siendo el tiempo espiratorio totalmente dependiente de la diferencia entre el TTC y el tiempo
inspiratorio. Es muy importante dimensionar ambos tiempos como interdependientes: cualquier
aumento en el tiempo inspiratorio será a costa del tiempo espiratorio y viceversa. Es así como surge
el concepto de relación inspiración/espiración (Relación I:E).

A Tiempo Total de Ciclo B


FLUJO

FLUJO
2s 4s 6s 2s 4s 6s

TIEMPO TIEMPO

Tiempo Tiempo
Inspiratorio Espiratorio

FIGURA 8. Curvas de flujo - tiempo. Todo lo que se encuentra por encima de la basal es flujo positivo y por lo tanto inspiratorio,
mientras que todo lo que esté debajo es flujo negativo y por lo tanto espiración. Sobre el eje de las abscisas (x) tenemos graficado el
tiempo. Ambas imágenes tienen el mismo tiempo total de ciclo de 6 segundos y por lo tanto una frecuencia respiratoria programada de
10. A) Tiempo inspiratorio de 2 segundos, con lo que se genera una relación I:E de 1:2. B) Al modificar el tiempo inspiratorio a 1
segundo, la relación I:E cambia a 1:5.

Al intentar sustituir la respiración, el ventilador proveerá un flujo de aire durante la inspiración mismo
que será registrado como positivo, y un flujo de aire durante la espiración será expulsado y
registrado como flujo negativo. Estas diferencias cobran importancia al interpretar las gráficas
escalares del ventilador.

Con esto, es posible entender que para sustituir una respiración normal, se deben considerar los
siguientes momentos:

1. Cuándo empezar a respirar


2. Cuánto aire ingresar al tórax
3. Cuándo cambiar de inspiración a espiración
4. Y cómo espirar

CONCEPTOS CLAVE

๏ El tiempo total de ciclo (TTC) depende de la frecuencia respiratoria (FR)


๏ La inspiración y la espiración son interdependientes.

8
PARÁMETROS INICIALES EN VOLUMEN

PARÁMETROS INICIALES EN VOLUMEN

CUÁNDO EMPEZAR A RESPIRAR


El ventilador debe identificar cuando iniciar una respiración. La variable que utiliza para ello se llama
disparo (trigger). El ventilador puede iniciar una respiración de acuerdo a dos mecanismos: (a) la
frecuencia respiratoria establecida, es decir por tiempo y (b) un esfuerzo inspiratorio realizado por el
paciente; lo que suceda primero. En un paciente sin esfuerzo respiratorio, si la frecuencia respiratoria
está programada en 20, el ventilador comenzará una respiración cada 3 segundos. En cuanto el
paciente sea capaz de generar un esfuerzo inspiratorio, el disparo estará determinado por el
paciente mismo y no por el tiempo programado.

Existen dos maneras en las que un ventilador censa el esfuerzo inspiratorio: por flujo y por presión.
El disparo por flujo utiliza un flujo base de aire a través del circuito. Cuando aparece un esfuerzo
inspiratorio del paciente, se produce un flujo negativo con respecto al flujo base, mismo que es
censado por el ventilador generando así el disparo. El disparo por presión funciona al activarse
una respiración cuando el paciente es capaz de generar un presión negativa mínima a través de un
esfuerzo inspiratorio.

Por lo tanto al programar un ventilador, se sugiere colocar la sensibilidad de disparo en un rango de


2 a 4 L/s, siendo el disparo por flujo el más utilizado por ser el más fisiológico. Adicionalmente, el
flujo base debe programarse 2 o 3 veces más que la sensibilidad del disparo para un adecuado
funcionamiento del mismo como se ve en la figura 9.

A B
FLUJO
FLUJO

5 5
FLUJO BASE
Sensibilidad de
4 disparo
3

TIEMPO TIEMPO
FIGURA 9. Curvas flujo - tiempo de un paciente con sensibilidad de disparo programada en 2Lts/s. A) Debido a que el esfuerzo muscular
es ineficiente para alcanzar un cambio en el flujo base de al menos 2Lts/s, el ventilador no inicia la inspiración en ese momento. B) Una
vez que el paciente alcanza el umbral programado por debajo del flujo base, el ventilador realiza el disparo.

CONCEPTOS CLAVE

๏ El disparo es la variable que determina el inicio de la respiración


๏ El disparo puede ser activado por tiempo o por esfuerzo
๏ El disparo por flujo es más fisiológico

9
PARÁMETROS INICIALES EN VOLUMEN

CUÁNTO AIRE INGRESAR AL TÓRAX


Todo individuo requiere introducir cierta cantidad de aire al tórax por minuto a fin de cumplir sus
necesidades de intercambio gaseoso dependiendo de su área de superficie corporal y sexo. Dicho
volumen, conocido como volumen minuto (VM). El primer paso para elegir la cantidad de aire a
ingresar al tórax en un paciente ventilado es determinar su VM y ajustarlo a ciertas características
clínicas de cada paciente como se observar en la tabla 2.

HOMBRES Factor de
Situación clínica
corrección
Volumen Minuto (VM) = Area de superficie corporal x 4
Acidosis metabólica Aumento del 20%
Peso predicho = ((Talla en cm - 152.4) x 0.91) + 50
Aumentar 5% por
Hipertermia cada grado celcius
MUJERES
encima de 37ºC
Volumen Minuto (VM) = Area de superficie corporal x 3.5 Disminuir 9% por
Hipotermia cada grado celcius
Peso predicho = ((Talla en cm - 152.4) x 0.91) + 45.5 debajo de 37ºC

TABLA 2. Fórmulas para el cálculo de volumen minuto y peso predicho así como los factores de corrección del volumen minuto en
situaciones clínicas especiales. Los factores de corrección deben de ajustarse siempre al contexto clínico del paciente y no tomarse
como valores absolutos.

Sin embargo, para poder cumplir con el VM en un paciente, es necesario calcular el volumen
corriente (VT), mismo que depende de la talla y el sexo. Por eso se calcula primero el peso
predicho basado en estos parámetros, para poder posteriormente calcular el volumen corriente que
requiere un paciente. En general, el VT recomendado para cada paciente es entre 5 y 8 ml/kg de
peso predicho. Como se verá más adelante, volúmenes mayores pueden generar daño pulmonar y
volúmenes menores pueden generar atelectasias. Una vez que se cuenta con el VM meta del
paciente y el VT que le corresponde, es posible determinar la FR para alcanzar el objetivo de
intercambio.

Al programar la cantidad de aire que ingresa el ventilador, se puede establecer también qué
porcentaje del mismo estará compuesto de oxígeno a través de la fracción inspirada de oxígeno
(FiO2). El aire ambiente tiene una FiO2 del 21% misma que resulta escaso para pacientes con
insuficiencia respiratoria. Este parámetro puede ser modificado en un rango entre 21 y 100%,
recomendando titular de acuerdo a la oximetría de pulso que presente el paciente. En la mayoría de
los casos, la meta es utilizar la FiO2 mínima necesaria para mantener una saturación entre 90 y 94%
a fin de evitar el daño creado por la formación de especies reactivas de oxígeno.

CONCEPTOS CLAVE

๏ El primer paso es conocer el VM que requiere el paciente


๏ Posteriormente se calcula el peso predicho según el sexo y la talla
๏ Con el peso predicho se calcula el volumen corriente entre 5 y 8 ml/kg
๏ La FR meta resulta de dividir VM / VT
๏ Se debe colocar la FiO2 mínima necesaria para cumplir las metas de oxigenación

10
PARÁMETROS INICIALES EN VOLUMEN

CAMBIO DE INSPIRACIÓN A ESPIRACIÓN


El cambio de inspiración a espiración se conoce como ciclado,
representado en el figura 10. Existen dos maneras de indicarle al
FLUJO

Ciclado
ventilador cuando terminar la inspiración: el flujo o el tiempo inspiratorio.
TIEMPO El flujo es la velocidad a la cual ingresa el VT y por ello un determinante
de la resistencia: un mayor flujo generará mayor presión dentro del
sistema respiratorio. Por ello, los ventiladores permiten cambiar la
manera en cómo se alcanza la velocidad deseada según el patrón de
flujo que se elija, como observamos en la figura 11. El patrón cuadrático
FIGURA 10. Ciclado o cambio de
inspiración a espiración en una
significa un flujo constante que permite alcanzar la velocidad objetivo de
curva flujo tiempo manera más rápida a costa de generar mayores presiones en la vía
aérea. El patrón descendente, usualmente más fisiológico, alcanza
gradualmente la velocidad objetivo sin desarrollar presiones tan elevadas. Como veremos más
adelante, el patrón de flujo se modifica según la circunstancia clínica del paciente, siendo los flujos
descendentes la opción más habitual, pero resaltando la necesidad de contar con un flujo constante
cuando se deseen hacer cálculos de presiones o mecánica respiratoria.

Cuadrática Descendente Sinusoidal


FLUJO

TIEMPO

FIGURA 11. Patrones de flujo. El cuadrático refleja un flujo constante a lo largo de toda la inspiración. El patrón sinusoidal se observa
en la ventilación en espontáneo

El tiempo inspiratorio (Ti) es otra manera de determinar la velocidad a la cual se ingresa el VT, un
menor tiempo inspiratorio significa que el VT tendrá que ingresar con mayor velocidad. Por lo tanto,
es posible decir que a mayor flujo, menor Ti y viceversa. El tiempo inspiratorio fisiológico para lograr
un adecuado intercambio gaseoso es de 0.8 a 1.2 segundos. Recordando que el Ti y el tiempo
espiratorio son interdependientes, un mayor Ti genera más tiempo para el intercambio de oxígeno a
costa de disminuir el tiempo espiratorio y por lo tanto la eliminación de CO2.

El ciclado es la variable que modifica la Relación I:E, siendo de 1:2 en condiciones normales. Es
importante resaltar que en la ventilación mecánica, el operador no tiene control del tiempo
espiratorio, sino que únicamente determina el flujo o el tiempo inspiratorio para establecer esta
relación.

CONCEPTOS CLAVE

๏ El ciclado es el cambio de inspiración a espiración


๏ Los patrones de flujo utilizados son el cuadrático y el descendente
๏ El flujo y el Ti son las dos maneras de determinar el ciclado
๏ El ciclado modifica la Relación I:E

11
PARÁMETROS INICIALES EN VOLUMEN

ESPIRACIÓN
El pulmón, después de ser insuflado, tiene la
Surfactante capacidad de volver a su estado original
gracias a las propiedades elásticas del mismo
determinadas principalmente por la tensión
superficial existente dentro de los alveolos,
concebida como la tendencia de las moléculas
a mantenerse unidas. Es posible decir que el
pulmón en su estado natural tiende al colapso,
motivo por el cual se considera que la
espiración es un fenómeno pasivo. Una manera
de modificar esta tendencia es el insertar
FIGURA 12. La fuerza de cohesión de las paredes alveolares es lo moléculas hidrófobas que disminuyan las
que permite la retracción elástica del mismo y con ello el flujo fuerzas de cohesión llamadas factor
espiratorio. Para evitar el colapso total existe el factor surfactante. surfactante, como observamos en la figura 12

El tiempo espiratorio depende de dos propiedades mecánicas del sistema respiratorio: (a) la
capacidad del pulmón para retraerse (elastancia) y (b) la resistencia al flujo de aire existente en la vía
aérea. El producto de estas dos propiedades se conoce como constante de tiempo y se define
como el tiempo necesario para espirar el 63% del VT. La importancia de este concepto estriba en
adecuar la relación I:E a la constante de tiempo que posea el
paciente, a fin de permitirle un tiempo espiratorio suficiente y
evitar retención de CO2. Un paciente con EPOC que tiene A
aumento en la resistencia del aire tendrá mayor constante de
tiempo que un paciente normal. Un paciente con menor
distensibilidad como lo es un paciente con SIRA, tendrá una
constante de tiempo menor.

No toda la superficie del sistema respiratorio participa en el


intercambio gaseoso, misma que se conoce como espacio
muerto (VD). En condiciones fisiológicas la mayor parte del VD es B
determinada por los bronquios y la vía aérea de conducción quien
cuentan con paredes gruesas que impiden el intercambio y se
conocen como espacio muerto anatómico. La misma
ventilación mecánica, a través de los circuitos que conectan al
paciente con el ventilador, representan un espacio muerto
anatómico al prolongar la vía aérea de conducción en casi dos
metros. Adicionalmente, existen situaciones clínicas que
Colapso
interfieren con las fuerzas de tensión superficial y generan colapso alveolar
alveolar. Ello a su vez genera nuevas áreas no ventiladas y que
por tanto forman parte del VD, conocidas como espacio muerto F I G U R A 1 3 . A ) L a v í a a é re a d e
fisiológico como se observa en la figura 13. El colocar a un conducción es el espacio muerto
paciente en decúbito supino y/o el eliminar la fuerza diafragmática anatómico. B) Los alvéolos colapsados
generan espacio muerto fisiológico.
con sedación o bloqueo neuromuscular favorece el colapso
alveolar y con ello, la ampliación del VD fisiológico.

12
PARÁMETROS INICIALES EN VOLUMEN

En la respiración fisiológica los


mecanismos de control de la
PEEP respiración son capaces de censar el
punto exacto en el cual el alveolo
queda sin aire y evitar su colapso, este
punto es el equilibrio entre la presión
alveolar y la presión atmosférica,
motivo por el cual se inicia nuevamente
la inspiración. Estos mecanismos
quedan abolidos durante la ventilación
mecánica invasiva, por lo que se vuelve
necesario dejar un volumen pequeño
de aire dentro del alveolo para que no
colapse. Este volumen genera una
presión llama presión positiva al final
de la espiración (PEEP). La utilidad
FIGURA 14. Si al final de la espiración retiramos el mismo aire que ingresamos, el de este parámetro es (a) evitar el
alveolo colapsará debido a su tendencia natural explicada por la tensión
superficial. Al aplicar una presión al final de la espiración aplicamos una fuerza que colapso alveolar y (b) disminuir la
contrarresta esta tendencia evitando así el cierre alveolar. resistencia generada por el aumento
del VD como vemos en la figura 14.
Debido a esta última función, todo paciente bajo ventilación mecánica debe contar con un PEEP
mínimo de 5 cmH2O.

CONCEPTOS CLAVE

๏ La espiración es generada por la tensión superficial


๏ La constante de tiempo varía según las propiedades de elastancia y resistencia.
๏ La ventilación mecánica invasiva incrementa el espacio muerto
๏ Todo paciente bajo ventilación mecánica requiere 3 a 5 cmH2O de PEEP.

13
PARÁMETROS INICIALES EN PRESIÓN

PARÁMETROS INICIALES POR PRESIÓN

CUÁNDO EMPEZAR A RESPIRAR


La programación del disparo en un modo por presión no cambia respecto a la programación en un
modo por volumen. Al igual que en este último, el disparo puede ser iniciado por el paciente cuando
el ventilador censa un cambio en la linea de base de flujo o de presión, o en caso de no censar
dicho esfuerzo, será iniciado por el tiempo según la frecuencia respiratoria programada.

CUÁNTO AIRE INGRESAR AL TÓRAX


Al igual que en los modos por volumen,
previo a programar un ventilador es necesario 20 cmH2O 20 cmH2O
calcular el volumen minuto (V M ), peso
predicho y volumen corriente (VT) específico
de cada paciente, a fin de evitar generar VILI.
En un modo por presión la variable de control
será la presión inspiratoria o la presión
máxima que se alcanzará en el sistema
respiratorio. Es decir, en este modo, la Ppico
siempre será equivalente a la presión
inspiratoria. El volumen por tanto, como
variable dependiente, estará determinado por FIGURA 15. Una misma presión puede generar diferentes cantidades
de volumen dentro el alveolo, dependiendo de las características
las características mecánicas de la vía aérea y mecánicas del pulmón y la vía aérea.
el pulmón como observamos en la figura 15.

Existen diversas maneras de estimar cuál es la presión requerida para alcanzar las metas de
volumen minuto calculadas para un paciente. Pese a que ninguna es mejor que otra, la elección de
cuál método usar depende de las características clínicas del paciente:

A) Establecer la Pinsp con la PPT: En un paciente controlado por volumen, se realiza una
maniobra de pausa inspiratoria para obtener la PPT. El valor de dicha presión, será la que se
establezca como Pinsp inicial. Este método requiere que el paciente se encuentre
adecuadamente sedado a fin de que la estimación de la PPT sea confiable.
B) Establecer la Pinsp con la PTA estimada: En condiciones mecánicas normales, la presión
transaérea es de 5cmH2O. Por lo que una manera de estimar la PPT en el paciente despierto
es restar 5cmH2O a la Ppico. El resultado de dicha resta se establece como Pinsp inicial.
C) Establecer la Pinsp con un valor estándar: En condiciones mecánicas normales, un paciente
requiere de entre 10 y 15 cmH2O para lograr un VT adecuado. Por lo que una manera
empírica de iniciar la programación por presión es establecer la Pinsp inicial en dicho rango.

Sin importar cuál sea el método que se elija para determinar el VT, es indispensable que la presión
inspiratoria sea titulada con el VT que requiere el paciente. Hay que recordar que una misma Pinsp
puede generar diversos VT según las características de cada paciente.

14
PARÁMETROS INICIALES EN PRESIÓN

CAMBIO DE INSPIRACIÓN A ESPIRACIÓN


El ciclado en los modos por presión es el tiempo inspiratorio (Ti). A diferencia del modo por
volumen, el flujo en el paciente controlado por presión es determinado por el paciente. Como se
comentó previamente, el Ti normal es de 0.8 a 1.2 segundos, y dado que el Ti es interdependiente
del tiempo espiratorio debe de ajustarse para lograr una relación I:E de 1:2.

ESPIRACIÓN
Al igual que en los modos por volumen, la PEEP debe de permanecer programada cuando menos
entre 3 y 5 cmH2O a fin de contrarrestar el aumento en la resistencia y el aumento en el espacio
muerto que implica la ventilación mecánica invasiva.

PRESIÓN VS. VOLUMEN


Los ensayos clínicos no han desmotado diferencias en mortalidad o desenlaces clínicos relevantes
entre la modalidad controlada por presión o por volumen. La literatura sugiere utilizar el modo con el
que el operador este mejor familiarizado.

Pese a ello, existen algunas situaciones clínicas en las que es conveniente usar un modo en
especifico: en general en los pacientes mas graves requiere mas estricta monitorización del
volumen, por lo que el control volumen es el método de elección. adicionalmente estos pacientes
debido a su gravedad requieren mayor sedo-analgesia y parálisis muscular. En el paciente despierto,
es común que los modos controlados por volumen generen disnea (asincronía) debido a que tienen
un flujo fijo que no corresponde al flujo inspiratorio requerido por el paciente. Por ello en estos
pacientes se sugiere un modo controlado por presión a fin de que el paciente defina el flujo
inspiratorio.

CONCEPTOS CLAVE

๏ En los modos por presión es indispensable vigilar el volumen corriente que hace el paciente,
ya que esta es la variable dependiente.
๏ La presión inspiratoria es el principal determinante del VT que hará el paciente.
๏ El tiempo inspiratorio normalmente se ajusta para tener una relación I:E de 1:2

15
PARÁMETROS INICIALES EN PRESIÓN

PARÁMETROS INICIALES EN ESPONTÁNEO

CUÁNDO EMPEZAR A RESPIRAR


En este modo el inicio de la inspiración siempre estará determinado por el esfuerzo del paciente, por
lo que nunca se programara una frecuencia respiratoria. Al igual que en los modos mandatorios, el
disparo se programa según el cambio en los niveles de flujo o presión.

CUÁNTO AIRE INGRESAR AL TÓRAX


Al igual que en los modos mandatorios, previo a programar un Presión
ventilador es importante tener en mente las metas de volumen inspiratoria

PRESIÓN
minuto (VM), peso predicho y volumen corriente (VT) específico de
cada paciente.

En el modo espontáneo la variable de control se conoce como Presión


Soporte
presión soporte, la cual se define como la presión necesaria
para aliviar el trabajo del diafragma durante la inspiración y
equivale a la diferencia entre la presión inspiratoria y la PEEP.
este parámetro por tanto es el principal determinante del VT que
ingresa al tórax como observamos en la figura 16. PEEP

TIEMPO
Para determinar la presión soporte requerida por el paciente se
sugiere instaurar la presión soporte en un rango de 8-14 cmH2O, FIGURA 16. La presión soporte es la
diferencia entre la presión inspiratoria y la
titulada para mantener un VT de 4-8 ml/kg de peso predicho y PEEP.
una frecuencia respiratoria menor a 35.

CAMBIO DE INSPIRACIÓN A ESPIRACIÓN


Hay que recodar que por definición en un modo espontáneo el ciclado es determinado por el
paciente, por lo que no existe un parámetro en este modo que permita modificar la relación I:E. sin
embargo es posible hacer mas confortable la respiración a través de definir el tiempo en el que se
alcanzara la presión soporte (un análogo del tiempo inspiratorio) y el momento de apertura de la
válvula espiratoria (un análogo del tiempo espiratorio).

Se conoce cómo rampa inspiratoria al tiempo en el que se alcanzara la presión soporte


establecida. Como se observa en la figura 17, a menor tiempo de rampa el paciente percibirá que su
inspiración es mas rápida lo cual es de utilidad en pacientes con disnea. Pese a que no existe un
parámetro de rampa específico, se debe de ajustar a fin de lograr una pequeña meseta inspiratoria
en la curva de presión-tiempo.

El porcentaje de ciclado de flujo es, como lo dice su nombre, el porcentaje del flujo pico al que
debe caer el flujo inspiratorio para abrir la válvula espiratoria como se muestra en la figura 18. Un
porcentaje de ciclado elevado abrirá antes la válvula y favorecerá que el paciente inicie la espiración
de manera mas temprana lo cual es útil en los pacientes con patologías obstructivas y al contrario,
un porcentaje de flujo menor resultará en un mayor tiempo inspiratorio, útil en el manejo con de los
pacientes con patología restrictiva.

16
PARÁMETROS INICIALES EN PRESIÓN

PRESIÓN

TIEMPO

FIGURA 17. La rampa inspiratoria es el tiempo en el que se alcanza la presión soporte programada. En esta figura el tiempo de rampa va
aumentando paulatinamente. El objetivo es llegar a la tercera gráfica en la que se logra una meseta sin generar un exceso de presión
como es el caso de la última gráfica de la derecha

Flujo pico
FLUJO

(100%)
Porcentaje
de ciclado
(50%)

TIEMPO

FIGURA 18. En esta gráfica de flujo-tiempo, podemos observar que la figura de la izquierda muestra el flujo pico que logra el
paciente en una respiración espontánea. Al programar el porcentaje de ciclado en 50% como es el caso de la figura de la derecha, la
válvula espiratoria se abrirá cuando el flujo descienda a la mitad del valor del flujo pico, ello permite alargar la fase espiratoria en el
paciente en espontáneo como se observa en la gráfica con la línea punteada.

ESPIRACIÓN
Al igual que en los modos mandatorios, la PEEP debe de permanecer programada cuando menos
entre 3 y 5 cmH2O a fin de contrarrestar el aumento en la resistencia y el aumento en el espacio
muerto que implica la ventilación mecánica invasiva.

CONCEPTOS CLAVE

๏ La presión soporte es la diferencia entre la presión inspiratoria y la PEEP.


๏ La presión soporte es el principal determinante del VT que hará el paciente.
๏ A menor rampa inspiratoria, el paciente percibirá que realiza la inspiración más rápido
๏ A mayor porcentaje de ciclado, la válvula espiratoria abre más tarde.

17
VARIABLES A MONITORIZAR

VARIABLES A MONITORIZAR

MECANISMOS DE DAÑO PULMONAR


Existen riesgos inherentes a colocar a un paciente en ventilación mecánica. A esos riesgos se les
denomina daño pulmonar asociado a la ventilación (VALI). Uno de los más graves es el riesgo
elevado de contraer una neumonía asociada a la ventilación mecánica debido a la disrupción de los
mecanismos de barrera fisiológicos. Otro ejemplo de VALI es el barotrauma, o daño pulmonar
secundario a los excesos de presiones alveolares mismos que generan la formación de una fuga
aérea intratorácica: neumomediastino, neumotórax, enfisema subcutáneo o fístula broncopleural.
Los pacientes con alteraciones estructurales pulmonares como enfisema o fibrosis, son más
susceptibles a este tipo de daño.

Otro tipo de daño es el producido por una ventilación no adecuada a


las características pulmonares de un paciente. Es decir, la misma
ventilación mecánica en su búsqueda por ser una terapia puente en
pacientes críticamente enfermos, puede terminar generando daño,
mismo que se denomina daño pulmonar inducido por la
ventilación (VILI). La fisiopatología de este daño radica en los
cambios estructurales de la arquitectura celular que sufren los alveolos
cuando reciben una ventilación excesiva o inadecuada como vemos en
la figura 19. En algunos pacientes con patologías pulmonares, este
FIGURA 19. La pérdida de la
daño estructural ya existe (e.g. Síndrome de Insuficiencia Respiratoria
integridad de la pared alveolar
Aguda - SIRA), por lo que los parámetros ventilatorios deben de ser genera pérdida del equilibrio en las
cuidadosamente ajustados para evitar que dicho daño sea perpetuado. fuerzas y con ello colapso alveolar.

Pese a que VALI y VILI pueden parecer similares, los desenlaces de este último son
considerablemente peores. Ello se debe a que en el VALI, existen tratamientos específicamente
dirigidos que pueden resolver el daño producido como la terapia antibiótica o la colocación de la
sonda endopleural. El VILI en cambio, genera una cascada inflamatoria con impacto directo en la
mortalidad, como veremos a continuación.

CONCEPTOS CLAVE

๏ El VALI es el daño que puede producir la ventilación mecánica per sé en un individuo


๏ El VILI es el daño que se produce por una ventilación mecánica mal programada
๏ El barotrauma es generado por las presiones pico excesivas dentro del tórax

DAÑO PULMONAR INDUCIDO POR LA VENTILACIÓN (VILI)


Existen distintas maneras de ocasionar cambios en las células que conforman el pulmón como se
observa en la figura 20 . El primero que se descubrió fue el volutrauma, que como dice su nombre
es el daño alveolar secundario al exceso de volumen. Este volumen sobrante puede generar fuerzas
de tensión excesivas en la pared alveolar y con ello iniciar el proceso inflamatorio. La cantidad de
volumen que un alveolo es capaz de albergar es dependiente de su distensibilidad. Por ello, la

18
VARIABLES A MONITORIZAR

manera de monitorizar la tensión existente dentro de un alveolo con un volumen dado es la medición
de la PPT. Estudios experimentales han demostrado que el ventilar a un individuo con más de 8 ml/kg
de peso predicho, aumenta el riesgo de muerte en pacientes que ya tienen SIRA o aumenta el
riesgo de desarrollar SIRA en los pacientes que no lo tienen.

Otra manera de producir cambios en la arquitectura de los alveolos es mediante el cierre y apertura
cíclicos de estos mismos, en un daño conocido como ateletrauma. Los pacientes que tienen
comprometida la integridad de la pared alveolar o no cuentan con suficiente factor surfactante
tienden al colapso, lo cual genera una deformación en la estructura de las células y con ello
desencadenan una reacción inflamatoria. La principal herramienta para prevenir el ateletrauma es la
adecuada programación de PEEP, ya que este parámetro busca mantener abierto el alveolo sin
sobredistenderlo.

Como ya se mencionó, tanto el volutrauma como el ateletrauma generan una serie de mediadores
inflamatorios que provocan un tercer tipo de daño llamado biotrauma, explicado como la pérdida
de la función de otros órganos distintos al pulmón. Es decir, la ventilación mecánica al estar mal
programada o mal monitorizada tiene potencial para desarrollar un proceso inflamatorio que lleva a
la falla orgánica múltiple y con ello a la muerte.

A B C

FIGURA 20. Mecanismos de daño pulmonar inducidos por ventilación (VILI). A) Volutrauma en el que el exceso de volumen genera
ruptura de la pared alveolar; B) Ateletrauma, en el que el cierre y apertura constantes de los alveolos generan deformación de la pared
de los mismos; y C) Biotrauma, donde se comienzan a generar factores de inflamación hacia el torrente sanguíneo generando un
proceso inflamatorio sistémico que puede llevar a la muerte

Pese a que pudiera parecer que la ventilación mecánica tiene alto potencial para generar daño, se
ha demostrado que la oportuna y adecuada instauración de esta, puede ayudar también a prevenir
estos mecanismos de daño. Los pacientes con insuficiencia respiratoria aguda, en su hambre por
aumentar su VM son capaces de generar de manera espontánea altos VT que generan volutrauma,
así como fuerzas de tensión excesivas intralaveolares capaces de desarrollar ateletrauma,
instaurándose así un cuadro de SIRA pese a que el paciente no esté bajo presión positiva. Este
mecanismo se conoce como daño pulmonar autoinflingido (SILI). Como veremos más adelante,
este tipo de daño puede ser minimizado al colocar al paciente bajo ventilación mecánica invasiva.

19
VARIABLES A MONITORIZAR

CONCEPTOS CLAVE

๏ Todo VT mayor a 8ml/kg de peso predicho tiene mayor riesgo de generar volutrauma
๏ El adecuado ajuste de PEEP permite minimizar el riesgo de ateletrauma
๏ Los pacientes bajo ventilación mecánica mal programada desarrollan biotrauma y con ello
falla orgánica múltiple.

VARIABLES A MONITORIZAR
Tomando en cuenta que la ventilación mecánica por sí misma puede generar daño, es importante
conocer los parámetros que debemos vigilar para evitar este mismo. La presión pico (Ppico)
representa la presión máxima al final de una inspiración, por lo tanto del ciclo respiratorio en sí. Es la
suma de la presión generada por el paso del aire a través de la vía aérea (resistencia) con la presión
requerida para abrir el alveolo (distensibilidad). Por lo tanto, no debe confundirse como la presión
que está llegando directamente al alveolo. La utilidad de este parámetro es que permite calcular las
resistencias de la vía aérea cobrando importancia en la monitorización del riesgo de barotrauma y en
el manejo ventilatorio de enfermedades obstructivas. Se sugiere mantener la Ppico en valores
menores de 45cmH2O.

Una elevación de la presión pico puede significar dos cosas: un aumento en la resistencia o una
disminución en la distensibilidad. Sin embargo este parámetro por sí solo no permite hacer esta
distinción. Para ello, requerimos conocer la presión transaérea (PTA) y por lo tanto la presión meseta
(PPT). Como ya hemos mencionado, la PPT es la mejor aproximación de la presión alveolar y se
obtiene tras una maniobra de pausa inspiratoria como se ve en la figura 21. La importancia de este
parámetro es disminuir el riesgo de volutrauma, por lo que se vuele indispensable en el manejo de
cualquier paciente bajo ventilación mecánica. Para obtener valores fiables que realmente permitan
considerar que la PPT es la presión alveolar, es necesario que el paciente no tenga esfuerzo
respiratorio, ya que, si al hacer una pausa inspiratoria, el paciente inspira o espira, la presión medida
estará infra o sobreestimada respectivamente. Se sugiere siempre buscar mantener una PPT menor a
30cmH2O.
PRESIÓN

Presión pico
Presión FIGURA 21. Curva de Presión - Tiempo en el que
transaérea se observa la presión pico como máxima al final de
Presión meseta
la inspiración; la presión meseta es la que se mide al
Pausa final de una pausa inspiratoria y la diferencia entre
Inspiratoria Driving ambos es la presión transaérea. Adicionalmente,
Pressure nótese que la curva de presión no empieza en la
línea de base ya que siempre existe una presión
constante o PEEP. A la diferencia de presión entre la
presión meseta y la PEEP se le llama Driving
PEEP
pressure.

TIEMPO

20
Ahora que conocemos la PPT, podemos discriminar entre las causas que explican una elevación de
la Ppico. En un paciente con Ppico elevada y PPT disminuida (PTA ≥5cmH2O) podemos asumir que el
problema se encuentra a nivel de la resistencia de la vía aérea. En cambio, en un paciente con Ppico
elevada y PPT elevada (PTA ≤ 5cmH2O) podemos concluir que el problema se encuentra a nivel de la
distensibilidad del pulmón, como se puede ver en la figura 22.

A B
PRESIÓN

TIEMPO
FIGURA 22. Curva de Presión - Tiempo en el que se observan dos pacientes diferentes con la misma presión pico. El primer paso es
distinguir los motivos por los que la presión pico está elevada. A) La elevación de Ppico es a expensas de un aumento de la driving
pressure debido a la poca distensibilidad del pulmón. B) La elevación de Ppico se debe al aumento de la presión transaérea sugerente de
un proceso obstructivo que está generando un aumento en las resistencias de la vía aérea.

Cuando nos enfrentamos a una PPT elevada, esta se puede deber a dos causas: un VT excesivo en
un paciente con pérdida de la distensibilidad pulmonar o una colocación inadecuada de PEEP. Para
poder distinguir entre ambos fenómenos es necesario conocer la driving pressure (ΔP), definida
como la diferencia entre la PPT y la PEEP. Un paciente con distensibilidad disminuida tiende a generar
elevadas PPT a expensas de ΔP altas, y por lo tanto requerirá disminuir el VT para evitar generar
volutrauma. La meta de ΔP recomendada es ≤15cmH2O. Al igual que la PPT los beneficios de
mantener este parámetro bajo control se
Pared
torácica Esófago Alveolo ven más en pacientes con SIRA o alto
riesgo de VILI.
Balón
esofágico La verdadera presión de distensión de los
pulmones es la presión transpulmonar
(PL) la cual se define como la diferencia
Presión entre las presiones dentro (PPT) y fuera del
alveolar
pulmón (presión pleural) como vemos en
la figura 23. Esta última difícilmente puede
ser monitorizada y en raras ocasiones
Presión tiene significancia clínica por lo que
transpulmonar
normalmente utilizamos únicamente la PPT
Presión como medida de distensión pulmonar. Los
Pleural
casos en los que esto no aplica son: (a)
los pacientes con obesidad en quienes
FIGURA 23. La presión transpulmonar es la diferencia entre la presión generalmente la presión pleural es
alveolar y la presión pleural. Debido a que no podemos medir directamente usualmente positiva; (b) pacientes con
la PPL, utilizamos un balón esofágico para determinar la presión esofágica. SIRA grave ya que tienden al colapso
Como muestra la figura, el esófago se encuentra en contacto directo con la
cavidad pleural motivo por el cual es posible estimar la PPL con PES.
alveolar; (c) pacientes con patología que
eleve la presión intrabdominal misma que

21
VARIABLES A MONITORIZAR

es transmitida y confundida al medir la PPT. Por ello, la manera más precisa de evitar el riesgo de
VILI es la monitorización de la presión transpulmonar. Para lograrlo se requiere la colocación y
calibración de un balón esofágico ya que la presión esofágica (Pes) es hoy por hoy el mejor
análogo de la presión pleural. En general, se busca mantener una PL al final de la inspiración no
mayor a 25cmH2O y una PL al final de espiratoria entre 0 y 5 cmH2O.

Los efectos hemodinámicos de la ventilación


mecánica pueden ser vigilados a través de la Presión
presión media de la vía aérea (Pmedia). Esta media

PRESIÓN
presión representa el área bajo la curva de la
gráfica de presión tiempo como se observa en la
figura 24, y por lo tanto, está principalmente
determinada por el tiempo inspiratorio (Ti) y la PEEP
PEEP. El mantener una mayor presión positiva
dentro del tórax (mayor PEEP) o mantenerla TIEMPO
durante más tiempo (mayor Ti) genera más FIGURA 24. La presión media es el area bajo la curva de Presión -
efectos hemodinámicos, por lo que pese a que Tiempo misma que es útil para explicar como el aumento de PEEP
aumenta de manera directa la Pmedia y por tanto los efectos
no existe una meta de P media , debe de hemodinámicos de la ventilación mecánica.
monitorizarse estrechamente en los pacientes
que tengan elevados esos parámetros.

CONCEPTOS CLAVE

๏ La presión pico evalúa la suma de la resistencia de la vía aérea y la distensibilidad del pulmón
๏ La presión meseta monitoriza el riesgo de VILI por lo que es indispensable su medición
๏ La presión meseta pierde valor en pacientes despiertos o con esfuerzo respiratorio
๏ La driving pressure es igual a la diferencia entre PPT y PEEP
๏ La presión transpulmonar es la manera más exacta de conocer la presión de distensión
pulmonar pero requiere la medición de la presión esofágica.
๏ La presión media de la vía aérea es útil para monitorizar los efectos hemodinámicos de la
ventilación con presión positiva.

METAS DE LA VENTILACIÓN MECÁNICA


Como se ha mencionado antes, la ventilación mecánica debe mantenerse dentro de una ventana
terapéutica a fin de minimizar el riesgo de VILI. Por ello, se vuelve indispensable que todo individuo
que programe un ventilador, conozca e implemente las metas de ventilación mecánica:
Volumen corriente de 4 a 8 ml/kg de peso predicho

Presión meseta ≤ 30cmH2O

Driving pressure ≤ 15cmH2O

FiO2 mínimo necesario para mantener SpO2 > 90%

Presión pico < 45cmH2O

22
VARIABLES A MONITORIZAR

CONFIGURACIÓN DE ALARMAS
Para mantener los parámetros de ventilación dentro de las metas antes descritas y para una
monitorización más estrecha de posibles complicaciones, los ventiladores mecánicos cuentan con
alarmas las cuales son parte importante de los parámetros iniciales a programar una vez instaurada
la terapia ventilatoria. Los límites seleccionados para que una alarma suene, depende de la patología
de base y el escenario clínico en el cual se esté ventilando al paciente.

La alarma de frecuencia respiratoria (FR) debe alertarnos en caso del que paciente realice
taquipneas o caiga en apneas. Su límite superior recomendado es de 35 respiraciones por minuto,
mientras que su límite inferior recomendado es 10. La principal excepción son los pacientes con
patología intersticios quienes manejan FR elevadas durante la respiración espontánea para mantener
su VM. Los principales activadores de esta alarma son la disnea, el dolor, la agitación psicomotriz y el
delirium. Existe otra alarma llamada tiempo de apnea, misma que se activa cuando el ventilador no
censa esfuerzo respiratorio en un tiempo determinado, este tiempo es programado por el operador y
convencionalmente se establece en no más de 20 segundos. La mayoría de los ventiladores nuevos,
cambian automáticamente a un modo ventilatorio de respaldo al activarse esta alarma.

Establecer el volumen corriente (VT) máximo es importante ya que es uno de los principales
desencadenantes de VILI. Esta alarma usualmente se programa en el límite superior en el valor de
10ml/kg de peso predicho. Quizá igual de importante es determinar el VT bajo ya que generalmente
la principal causa de este fenómeno es la fuga aérea, misma que debe ser localizada y resuelta a la
brevedad. Esta alarma se programa regularmente en un volumen al menos 15% por debajo del VT
establecido para el paciente. Otras causas de VT bajo incluyen aumento en la resistencia (e.g.
broncoespasmo) o disminución en la distensibilidad, mismas que cobrarán importancia más
adelante cuando se explique el modo ventilatorio controlado por presión. También junto con el VT y
la FR se debe establecer un límite superior e inferior para el VM ingresado al tórax. Pese a que no
existe un valor máximo establecido, el valor mínimo recomendado es de 10 a 15% del VM calculado
inicialmente para ese paciente. Debido a la interdependencia del VM con el VT y la FR, una activación
de la alarma de VM nos debe hacer investigar y corregir las mismas posibles causas que generan
activación de la alarme en los otros parámetros.

La alarma de presión máxima nos permite monitorizar y controlar la presión pico (Ppico), por lo que
generalmente se instaura en no más de 10cmH2O de la Ppico actual del paciente, preferentemente
menor a 45cmH2O para evitar barotrauma. Al igual que en los parámetros anteriores, la activación
de esta alarma debe hacer sospechar de un aumento en la resistencia o de una disminución en la
distensibilidad. Los ventiladores actuales, ciclan la inspiración cuando este parámetro programado
es alcanzado, por lo que debe de ajustarse cuando se busquen hacer maniobras de reclutamiento
alveolar o titulación de PEEP. De la misma manera, si la Ppico está demasiado cerca del límite de
presión (o el valor de alarma de presión máxima) el ventilador no permitirá hacer una maniobra de
pausa inspiratoria; en estos casos deberá subirse momentáneamente el límite de la alarma para
poder realizar la maniobra y posteriormente regresarlo a su valor normal. La presión mínima también
es relevante pues puede deberse también a fuga. Generalmente se programa 10cmH2O por debajo
de la Ppico actual del paciente. De la misma manera también se debe fijar una alarma para el valor de
PEEP baja, usualmente colocada en 2cmH2O por debajo de la PEEP establecida inicialmente.

23
CONCEPTOS CLAVE

๏ Las alarmas nos permiten mantener la ventilación mecánica bajo parámetros seguros para el
paciente.
๏ Lo más importante tras la activación de una alarma es encontrar la causa que la originó.

24
GRÁFICOS DEL VENTILADOR

GRÁFICOS DEL VENTILADOR

A PRESIÓN TIEMPO
PRESIÓN

Presión
Pico En este gráfico se comparan los cambios presión
respecto al ciclo respiratorio a través del tiempo
como se observa en la figura 25. Esta curva es
útil para identificar la presión inicial desde donde
se inicia la inspiración o PEEP y que se espera
que no sea cero. La presión pico (Ppico) es visible
Sin esfuerzo Esfuerzo
como el punto más alto de la curva y que
TIEMPO
además representa el final de la inspiración, por
lo que podemos evaluar los tiempos inspiratorio y
PRESIÓN

B Tiempo Tiempo espiratorio.


inspiratorio
espiratorio

La curva de presión tiempo permite identificar si


el paciente está realizando esfuerzo, al
observarse una deflexión negativa respecto a la
VOLUMEN PRESIÓN PEEP, es decir el movimiento muscular que
genera presión negativa dentro del tórax. Si esta
PEEP deflexión no es visible, significa que el ventilador
TIEMPO es el que se encuentra realizando el disparo
C según lo indicado por la frecuencia respiratoria.
PRESIÓN

Elastancia
Resistencia Adicionalmente, esta curva es útil para conocer la
variable de control del modo que se esté
Presión
transaérea utilizando. En un modo controlado por presión,
Presión dado que la presión inspiratoria se mantiene
Driving Soporte
Pressure
constante, la curva adopta una morfología
cuadrática. En cambio en un modo controlado
por volumen, la presión es dependiente del
volumen ingresado por los que toma una forma
TIEMPO
en “aleta de tiburón”.
FIGURA 25. Gráficas de presión tiempo y las características
observables en ellas. A) Esta gráfica permite distinguir si el
Cuando se realiza una maniobra de pausa
disparo es realizado por el ventilador (cuando no hay inspiratoria, se puede identificar la presión meseta
esfuerzo) o por el paciente (con una deflexión negativa sobre (PPT) y de esta manera calcular dos presiones
la línea de PEEP, considerada como esfuerzo). B) Permite indispensables del diagnóstico y monitoreo del
también identificar el modo ventilatorio: volumen cuando se
ve una “aleta de tiburón” o presión cuando la curva es paciente ventilado. La primera es la diferencia
cuadrática. Además de que permite observar la fase entre la PPT y el PEEP, driving pressure (ΔP), la
inspiratoria y espiratoria. C) Es útil para observar las cual es necesaria para el cálculo de la
propiedades mecánicas del aparato respiratoria. En esta
maniobra de pausa inspiratoria, es posible identificar la Ppico y distensibilidad pulmonar. La segunda es la
la PPT, por lo que se vuelve posible calcular la presión diferencia entre la Ppico y la PPT, presión transaérea
transaérea, la driving pressure y la presión soporte, todas (PTA), la cual es necesaria para el cálculo de la
estas indispensables para poder calcular la resistencia y la
elastancia, expresadas gráficamente como las áreas bajo la
resistencia de la vía aérea. Esto es útil porque al
curva. realizar la pausa inspiratoria y conocer estas
presiones podemos desglosar que componente

25
del sistema respiratorio predomina: el pulmón vs. la vía aérea y con ello hacer un diagnóstico
presuntivo de la patología que presenta el paciente.

CONCEPTOS CLAVE

๏ En la curva de presión tiempo identificamos Ppico, PPT, PEEP, ΔP y PTA.


๏ Esta curva hace posible identificar si el disparo es iniciado por el paciente o por el ventilador.

VOLUMEN TIEMPO
En este gráfico se comparan los cambios volumen respecto al ciclo respiratorio a través del tiempo.
Esta curva no permite identificar entre los modos ventilatorios ya que en todos se aprecia igual, con
un volumen máximo, en este caso el volumen corriente, al final de la inspiración. Al igual que en la
curva anterior, el gráfico de volumen tiempo permite diferenciar la fase inspiratoria y espiratoria del
ciclo respiratorio como se observa en la figura 26.

FIGURA 26. Gráfica de volumen-tiempo. A


VOLUMEN

Volumen diferencia de la curva de presión, la curva


Corriente de volumen debe de iniciar y terminar en la
línea de base ya que el volumen que se
inspira debe ser el mismo que se espira.
Cuando el volumen espirado llega
abruptamente a linea de base es indicativo
de fuga aérea. Esta curva no es útil para
diferenciar modos ventilatorios ya que en
todos se ve igual. El punto máximo de
Tiempo Tiempo volumen corresponde al volumen corriente
Fuga aérea
inspiratorio espiratorio que realiza el paciente
TIEMPO

Su mayor utilidad es la identificación de fuga aérea en el sistema, misma que se observa como una
caída repentina hasta la línea de base durante la espiración. Cuando esta situación se presenta es
importante identificar el sitio de fuga, por lo que se sugiere un enfoque sistemático para resolverlo
como se muestra en la tabla 3 .

TABLA 3. Secuencia para identificar las causas de fuga aérea.


Se pueden identificar las causas de externo a interno a fin de Secuencia para identificar las causas de fuga aérea
hacer el abordaje más sistemático.
Desconexión del circuito

Defecto o perforación del circuito

Extubación fortuita

Globo del tubo endotraqueal mal insuflado o roto

Neumotórax

Fístula broncopleural

CONCEPTOS CLAVE

๏ La curva de volumen tiempo se observa igual en todos los modos ventilatorios.


๏ La principal utilidad de la curva de volumen tiempo es la presencia de fuga en el sistema.

26
GRÁFICOS DEL VENTILADOR

FLUJO TIEMPO
En este gráfico se comparan los cambios de flujo respecto al ciclo respiratorio a través del tiempo
como se observa en la figura 27. Esta curva permite identificar el flujo pico inspiratorio, mismo
que cobra relevancia en el modo espontáneo para programar el porcentaje de ciclado basado en
este parámetro. Adicionalmente este gráfico es de utilidad para identificar el modo ventilatorio:
cuando la variable de control es el volumen, hay que recordar que el flujo es constante y por lo tanto
tendrá una morfología cuadrática. En cambio cuando la presión es la variable de control, la forma de
la curva será descendente. Es importante recordar que es posible modificar el patrón de flujo en los
modos controlados por volumen, por lo que no es la manera más confiable de identificar la variable
de control.

La curva de flujo tiempo muestra esquemáticamente las dos fases del ciclo respiratorio. Todo lo que
se encuentre por encima de la línea de base, es decir flujo positivo, es inspiración. Mientras que todo
lo que se encuentre por debajo de dicha línea es espiración. Toda espiración debe observarse como
un descenso gradual y lineal hasta llegar a la línea de base. Cuando este descenso es abrupto
adquiere una forma característica que indica resistencia en la vía aérea. Asimismo, cuando la curva
de flujo no llega a línea de base indica un tiempo espiratorio insuficiente para exhalar la totalidad del
VT, es decir atrapamiento aéreo. Estos dos fenómenos son generalmente causados por el cierre
prematuro de la vía aérea característico de los padecimientos obstructivos. sin embargo, el
atrapamiento aéreo también puede ser consecuencia de un tiempo inspiratorio (Ti) o una frecuencia
respiratoria (FR) mal programados, ya que debemos recordar que al programar un ventilador no
tenemos control directamente sobre el tiempo espiratorio, siendo el Ti y la FR los parámetros que
definen la relación I:E.
FLUJO

Flujo pico FIGURA 27. Gráfica de flujo-tiempo. Esta


curva presenta más fácilmente la expresión
gráfica de las fases inspiratorias y espiratorias
(siendo la inspiración todo el flujo positivo y
espiración el negativo). La identificación del
flujo pico es útil para comprender mejor el
Inspiración ciclado en el modo espontáneo. Nótese las
dos formas de flujo en la fase inspiratoria:
TIEMPO cuadrática en la izquierda y descendente en la
derecha. Tradicionalmente, la forma cuadrática
permite identificar el modo controlado por
volumen, mientras que una forma de flujo
Espiración descendente puede corresponder a cualquiera
Atrapamiento de las dos variables de control. La gráfica de
aéreo la derecha en su fase espiratoria muestra la
expresión clásica de un fenómeno obstructivo:
Broncoespasmo el cierre del ángulo de la curva espiratoria
Tiempo Tiempo
indica broncoespasmo, mientras que el que la
inspiratorio espiratorio
curva de flujo no llegue a la linea de base es la
mejor manera de identificar el atrapamiento
aéreo.

CONCEPTOS CLAVE

๏ La curva de flujo tiempo es la más adecuada para evaluar las fases del ciclo respiratorio.
๏ Cuando la fase espiratoria no llega a línea de base el tiempo espiratorio está siendo
insuficiente ocasionando atrapamiento aéreo.

27
GRÁFICOS DEL VENTILADOR

PRESIÓN VOLUMEN
En este gráfico se comparan los cambios de presión respecto a los cambios de volumen, es decir la
distensibilidad. En condiciones ideales esta curva forma un asa en forma de huso que está dirigida
en diagonal a 45º como se observa en la figura 28. Cuando la pendiente de la curva desciende se
traduce como una disminución en la distensibilidad y viceversa, cuando se acerca a 90º se traduce
como una distensibilidad aumentada. En esta asa también se puede observar la sobredistensión
pulmonar, visible como un incremento en la presión sin un incremento en el volumen al final de
inspiración, adoptando una forma de “pico de pato”. Pese a que no es la manera más fácil de
identificarlos, esta asa también muestra la Ppico, la PEEP y VT.

Volumen
A Corriente Espiración B

Volumen

VOLUMEN
VOLUMEN

Corriente

Inspiración

Presión pico Presión pico

PRESIÓN
PRESIÓN
VOLUMEN
VOLUMEN

C D
Trabajo
elástico
Sobredistensión
Trabajo
resistivo

PEEP
Presión pico

PRESIÓN PRESIÓN
FIGURA 28. Gráfica de presión-volumen. Esta asa representa la interacción entre estas dos variables, definida como la
distensibilidad. A) La fase ascendente es la inspiración mientras que la descendente es espiración. En esta asa puede observarse
el volumen corriente (volumen máximo) y la presión pico (presión máxima). B) Cuando la distensibilidad disminuye el asa de
presión volumen tiende hacia la horizontal, con esta gráfica se comprende el concepto de como una distensibilidad disminuida
requiere de una mayor presión para ingresar un menor volumen corriente al pulmón. C) El area bajo la curva del componente
inspiratorio consiste en el trabajo gastado en vencer la resistencia, mientras que el área bajo la curva espiratoria corresponde al
trabajo gastado en recuperar su forma original (elastancia). D) Existe un punto en el que el aumento de presión no genera un
aumento de volumen, a partir de ese momento, el aumento de presión únicamente genera distensión alveolar, observado como
un “pico de pato” en el asa de presión volumen.

CONCEPTOS CLAVE

๏ El asa de presión volumen evalúa la distensibilidad pulmonar.


๏ En esta asa también se puede identificar la sobredistensión pulmonar.

28
ASINCRONÍAS

ASINCRONÍAS

INTERACCIONES PACIENTE VENTILADOR


Durante la ventilación mecánica, requiere de la interacción de dos fuerzas: el impulso propio del
paciente por respirar y los parámetros que el ventilador tiene programados. Cuando estas dos
fuerzas trabajan acopladas cada fase de la respiración sucede de manera coordinada mejorando la
eficiencia del sistema. Cuando estas fuerzas no coinciden en tiempo o magnitud, se genera una
asincronía que produce en incomodidad del paciente y un incremento innecesario del trabajo
respiratorio.

Es común que durante la ventilación mecánica, generalmente en el modo espontáneo, el paciente y


el ventilador interaccionen de manera inadecuada. Ante esto, la conducta habitual es adjudicar la
causa al estado de agitación del paciente o sus necesidades de sedación y analgesia. Sin embargo,
como se muestra en la tabla 4, deben evaluarse tanto los factores propios de la mecánica del
sistema respiratorio del paciente como los parámetros colocados en el ventilador. En la mayoría de
las ocasiones, las asincronías corresponden a que los parámetros ventilatorios fijados no
corresponden con las necesidades fisiológicas que el paciente solicita en cada respiración.

Causas de Interacción entre el paciente y el ventilador

Ventilador Paciente
Variable de disparo (Flujo o presión) Nivel de sedación
Sensibilidad del disparo Drive respiratorio

Modo ventilatorio (SIMV) Patología pulmonar no resuelta


Patrón de flujo Exceso de secreciones
Variable de ciclado Obstrucción en la vía aérea y auto-PEEP

Flujo externo Fuga aérea

TABLA 4. Causas de interacción entre el paciente y el ventilador

La adecuada monitorización de las interacciones entre el paciente y el ventilador, así como el


entendimiento de las causas y mecanismos que las producen, es indispensable para mejorar los
desenlaces clínicos y facilitar el retiro de la ventilación mecánica. La presencia de asincronías se ha
asociado con daño muscular, aumento de la estancia intrahospitalaria y los costos de la misma. Por
ello, para entender con mayor precisión los diferentes tipos de asincronías, es conveniente
clasificarlas y entenderlas según la fase del ciclo respiratorio en la que aparecen.

CONCEPTOS CLAVE

๏ Las asincronías aparecen por la falta de coordinación entre los parámetros programados y
las necesidades mecánicas del paciente.

29
ASINCRONÍAS

๏ Es indispensable buscar los factores que desencadenan las interacciones paciente-


ventilador para corregirlos y mejorar los desenlaces clínicos.
๏ Las asincronías se clasifican de acuerdo a la fase del ciclo respiratorio con la que se
relacionan

CUÁNDO EMPEZAR A RESPIRAR


Las asincronías de disparo, como se observan en la figura 29, surgen debido a que el paciente
busca iniciar la respiración sin que el ventilador la provea en tiempo o magnitud adecuada. Este
inicio depende la fuerza muscular del paciente y la sensibilidad del disparo programada en el
ventilador. El disparo fallido corresponde a un esfuerzo del paciente no detectado por el ventilador
y puede ocurrir por diversos motivos: a) un paciente con fuerza muscular gravemente disminuida; b)
una sensibilidad de disparo programada excesivamente elevada (más de 4cmH2O); y c) la presencia
de auto-PEEP como posteriormente se estudiará en los pacientes obstructivos.

La válvula insensible es una variante de disparo fallido, secundaria a que un flujo externo (e.g.
nebulizador) hace que el flujo base del ventilador no corresponda con el flujo existente dentro del
circuito, motivo por el cual no es capaz de censar el esfuerzo del paciente. Al contrario de las
asincronías anteriores, un disparo excesivamente bajo, puede ser interpretado por el ventilador
como un esfuerzo del paciente, sin que este necesariamente esté ocurriendo, generando una
asincronía conocida como auto-disparo. La sensibilidad puede estar tan disminuida que incluso las
oscilaciones cardiacas o la presencia de secreciones son capaces de iniciar una respiración. Es
importante recordar que el disparo por flujo, al no requerir el cierre de una válvula para censar la
medición, tiene un menor tiempo de latencia que el disparo por presión, haciéndolo más cómodo
para el paciente y menos propenso a hacer asincronías.

A
PRESIÓN

Disparo
inefectivo
FIGURA 29. Gráfica de presión-tiempo que
muestra las dos principales asincronías de
disparo. A) Disparo fallido donde se observa
la presencia de esfuerzo que no es
TIEMPO interpretada por el ventilador como tal por lo
PRESIÓN

que no se genera una presión inspiratoria. B)


B Auto disparo donde la sensibilidad del
disparo es demasiado baja y movimientos
involuntarios desencadenan una respiración.

TIEMPO
FLUJO

El doble disparo, es la aparición de un segundo esfuerzo


inspiratorio sin que la inspiración previa haya terminado como TIEMPO
se observa en la figura 30. Esto se debe a que el paciente
percibe que el flujo entregado durante la primera inspiración es
insuficiente a lo que necesita, motivo por el cual realiza un
segundo esfuerzo. Es decir, la causa de esta asincronía es un
flujo inspiratorio mal programado acompañado de una fuerza FIGURA 30. Gráfica de flujo-tiempo que
muestra un doble disparo.

30
ASINCRONÍAS

muscular aumentada del paciente. El principal problema asociado a esta interacción, es que el
paciente recibe un mayor volumen corriente del que se tiene programado aumentando su riesgo de
sobredistensión.

CAMBIO DE INSPIRACIÓN A ESPIRACIÓN


Las asincronías de flujo corresponden con la velocidad a la cual el ventilador entrega el volumen
corriente al paciente durante la inspiración. Recordemos que durante el ejercicio extenuante, los
seres humanos buscamos no meter más volumen, sino ingresarlo de manera más rápida. De la
misma manera el paciente con disnea requiere velocidades más altas, o lo que es lo mismo, un
mayor flujo o un menor tiempo inspiratorio. La asincronía de flujo per se, sucede únicamente en el
modo controlado por volumen, secundario a que el flujo programado en este modo es constante e
inferior a lo que el paciente demanda. Es por mucho, la asincronía más común, sin embargo es
frecuentemente ignorada al ser menos aparente en los gráficos del ventilador. Pese a corresponder a
un flujo insuficiente, esta asincronía se observa en el gráfico de presión tiempo como una
concavidad en la porción inspiratoria, perdiendo la morfología habitual de “aleta de tiburón” como se
puede apreciar en la figura 31.

Paralelamente, la ausencia de rampa corresponde a un flujo no coordinado con las necesidades


del paciente en los modos controlados por presión y espontáneo. Recordemos que la rampa
inspiratoria corresponde al tiempo en el que se alcanza la presión inspiratoria / presión soporte
programadas en el ventilador. Una rampa muy baja puede generar un flujo excesivo que incomode al
paciente hasta incluso generar un doble disparo. Este fenómeno se conoce como “overshoot” de
presión y genera la asincronía de ciclado temprano, o término prematuro de la inspiración. Y
puede observarse en el gráfico de presión tiempo como una elevación de la presión por encima de
la presión soporte, interrumpiendo la forma cuadrática normal de dicho gráfico. De la misma
manera, una rampa muy alta puede ser percibida por el paciente como un flujo insuficiente y generar
también un doble disparo. El ciclado tardío es el resultado del esfuerzo espiratorio temprano del
paciente contra una válvula cerrada. Puede observarse en la figura 31 como una elevación del
segmento final de la curva de presión-tiempo justo antes de iniciar la espiración.

A B
Exceso de Ciclado
Asincronía presión
PRESIÓN

tardío
de flujo
PRESIÓN

TIEMPO TIEMPO

FIGURA 31. Gráficas de presión-tiempo que muestran asincronías: A) Asincronía de flujo en un modo mandatorio continuo
controlado por volumen, en donde se puede apreciar que la curva sufre una convexidad; B) La asincronía de la derecha muestra un
ciclado temprano sugestivo de una rampa mal colocada y a la izquierda un ciclado tardío donde se observa el esfuerzo espiratorio
del paciente debido a un porcentaje de ciclado de flujo no adecuado a la demanda del paciente.

31
ASINCRONÍAS

Por último la asincronía de modo corresponde a la presencia de diversos tipos de asincronía


generados por la instauración del modo SIMV. Debido a que este modo permite la aparición de
respiraciones mandatorias a lo largo de la respiración espontánea del paciente, se produce una
asincronía del drive respiratorio propio del paciente. Mientras que el paciente lleva un ritmo particular,
el ventilador intenta instaurar uno diferente, lo que genera ausencias de disparo, dobles disparos e
hiperinsuflación como puede verse en la figura 32.

Respiración
mandatoria
FLUJO

FIGURA 32. Gráfica de flujo-tiempo que muestra u a


asincronía asociada al modo SIMV. La primera
respiración mandatoria tiene mayor magnitud que las
espontáneas lo que genera atrapamiento aéreo y un
esfuerzo inspiratoria inefectivo que condiciona la
TIEMPO perpetuación de la interacción paciente-ventilador.

Esfuerzo
inspiratorio

32
RESOLUCIÓN
RESOLUCIÓN DEDE ALTERACIONES
ALTERACIONES CLÍNICO
CLÍNICO - GASOMÉTRICAS
- GASOMÉTRICAS

RESOLUCIÓN DE ALTERACIONES CLÍNICO - GASOMÉTRICAS

HIPOVENTILACIÓN
Se conoce como hipoventilación a un aumento en el PaCO2 esperado con o sin repercusión en el
estado ácido base. Antes de realizar cualquier cambio en los parámetros del ventilador es
importante recordar que no existe una meta de PaCO2 en ningún paciente, sino que se decide su
corrección de acuerdo a la meta de pH que tenga el paciente (no siempre el equilibrio como
veremos más adelante). Por ejemplo, los pacientes con Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica
(EPOC) presentan hipoventilación crónica debido a su patología y no es necesario llevarlos a un
PaCO2 normal pese a que este se encuentre elevado en una gasometría.

Una PaCO2 traduce un volumen minuto (VM) insuficiente, motivo por el cual las principales
estrategias para resolverlo implican aumentar el volumen corriente (VT) y/o la frecuencia respiratoria.
Cuando un paciente ingresa un VT al tórax, una parte de este no participa en el intercambio, es
espacio muerto. Esta es la razón por la cual la manera más eficiente de incrementar el VM es
mediante el VT ya que el hacerlo mediante la FR implica ocupar mas VT como VD. Cuando el VT
necesario para resolver la hipoventilación sea mayor de 8ml/kg de peso predicho, será momento de
recurrir a aumentar la FR. Esta, puede aumentarse siempre y cuando el aumento en la FR no genere
un tiempo espiratorio demasiado corto y con ello atrapamiento aéreo.

HIPOXEMIA
Sin oxígeno en
Nos referimos a hipoxemia cuando la PaO2 se encuentra por
aire ambiente debajo de 60 mmHg. Otra manera de determinar la cantidad la
oxigeno en sangre es la pulsioximetría (SpO2), que
Hipoventilación corresponde al porcentaje de la hemoglobina que se encuentra
saturada por oxigeno. La relación entre estos dos valores no es
lineal por lo que un valor de SpO2 mayor de 90% descarta la
presencia de hipoxemia en la mayoría de las situaciones
Shunt clínicas.

Existen 5 mecanismos que pueden explicar la hipoxemia en un


paciente como se observa en la figura 33. El primero es que
Trastornos de exista una disminución de O2 en el aire inspirado, situación que
la difusión
se presenta en las grandes altitudes; el segundo corresponde a
Trastornos V/Q
una disminución del volumen minuto (VM), se conoce como
FIGURA 33. Mecanismos de hipoxemia. hipoventilación y siempre se acompaña de hipercapnia; el
Según el nivel en donde existe alteración, será tercero denominado cortocircuito o “shunt” es la presencia
el mecanismo de hipoxemia que se presente. de áreas perfundidas no ventiladas, generalmente explicadas
por el llenado alveolar o colapso de este. El cuarto mecanismo
se conoce como alteración en la difusión y se refiere a una alteración en la integridad de la
membrana alveolo-capilar. Por ultimo, el quinto consiste en la existencia de áreas ventiladas no
perfundidas y se conoce como trastorno en la relación ventilación-perfusión (V/Q).

Ello explica por que la primera acción que tomamos para mejorar la hipoxemia es aumentar el VM ya
sea a través de la frecuencia respiratoria (FR) y el volumen corriente (VT). Sin embargo, en la mayoría

33
de los pacientes con hipoxemia este recurso ya se ha agotado, motivo por el cual se debe proceder
a aumentar la concentración de oxigeno en el aire inspirado, es decir, aumentamos la FiO2 hasta
observar una SpO2 mayor a 90%. En caso de que la hipoxemia no revierta con estas maniobras
deberá descartarse la presencia de alguna patología pulmonar que requiera maniobras especificas
para la corrección de la hipoxemia.

CONCEPTOS CLAVE

๏ La hipoventilación se corrige aumentado secuencialmente el VT y la FR.


๏ En los pacientes hipoventilados la meta debe ser el pH mayor a 7.35 independientemente de
la PaCO2
๏ La meta de oxigenación es una SpO2 mayor a 90% que traduce una PaO2 mayor de 60
mmHg.

34
MODOS NO CONVENCIONALES O AVANZADOS

MODOS NO CONVENCIONALES O AVANZADOS

TAXONOMÍA AVANZADA DE LA VENTILACIÓN MECÁNICA


Entender la mecánica ventilatoria del paciente y cómo se entrega el volumen corriente, permiten
elegir más adecuadamente el modo ventilatorio apropiado para un paciente en una determinada
situación clínica y con ello mejorar sus desenlaces clínicos. Recordando el curso básico, un modo
de ventilación mecánica se puede definir como un patrón determinado por la interacción entre el
paciente y el ventilador, compuesto por 3 componentes básicos que se muestran en la figura 34: la
variable de control, la secuencia de respiración, y un tercer componente llamado esquema de
objetivo.

Esquema de
Secuencia de objetivo

+ +
Variable de
Control respiración Setpoint
Dual
Biovariable
Continua mandatoria
Presión Servo
Intermitente mandatoria Adaptativo
Volumen Contínua espontánea Óptimo
Inteligente

FIGURA 34. Componentes de un modo ventilatorio. La interacción de una variable con otra define el nombre y utilidad del modo
ventilatorio a emplear en determinado escenario

Ante el amplio desarrollo que tiene el campo de la ventilación mecánica, cada casa comercial genera
nuevos modos en los que se van modificando diferentes funciones. Ello ha generado la existencia de
más de 200 diferentes nombres de modos ventilatorios creándose confusión respecto a su
nomenclatura y su funcionamiento. Para evitar caer en esta confusión, la literatura ha desarrollado
un sistema de nomenclatura que permite homogeneizar y clasificar a los distintos modos. La
taxonomía de la ventilación mecánica será el resultado de identificar: a) la variable de control:
siendo las únicas posibilidades volumen o presión; b) la secuencia de respiración, siendo las
posibilidades ventilación continua mandatoria (CMV), ventilación intermitente mandatoria (IMV) o
ventilación continua espontánea (CSV), dependiendo de la existencia de respiraciones mandatarias
y/o espontáneas; y c) el esquema de objetivo primario y secundario (en el caso de IMVs) que se
explicará más adelante. De esta manera un modo controlado por volumen, en secuencia continua
mandatoria con esquema de objetivo adaptativo será llamado VC-CMVa sin importar la marca del
equipo o su distribuidor.

CONCEPTOS CLAVE

๏ Un modo ventilatorio obtiene su nombre de la suma de su variable de control, su secuencia


de respiración y su variable de objetivo.
๏ La taxonomía permite unificar términos en la ventilación mecánica independientemente del
nombre comercial de los distintos modos ventilatorios.

35
MODOS NO CONVENCIONALES O AVANZADOS

ESQUEMA DE OBJETIVO
En los modos de ventilación convencional, un ventilador mecánico es capaz de medir y recibir
información proveniente del paciente y plasmarlo en la pantalla. Sin embargo, en ocasiones este
sistema de retroalimentación puede ser utilizado por el ventilador para cambiar las variables que el
operador programa inicialmente, a fin de mejorar parámetros mecánicos específicos. A la relación
que tienen los parámetros que se programan, con las variables que el ventilador entrega en realidad
se le llama esquema de objetivo y es gracias a este que se pueden definir y comprender los
distintos modos avanzados o no-convencionales de ventilación mecánica según las tecnologías
disponibles.

Cuando se programa un modo ventilatorio básico, el operador define cada uno de los pasos de la
respiración y el ventilador a su vez cumple con todas esas características. A este esquema de
objetivo se le llama set point (s) o “punto establecido” como se observa en la figura 35. El resto de
los esquemas de objetivo no convencionales parten del principio en el que el ventilador no entrega
específicamente el parámetro que nosotros fijamos inicialmente, sino que busca alcanzar algún otro
objetivo que nosotros fijemos. Por ejemplo, podemos programar una presión inspiratoria y su
respectivo tiempo inspiratorio pero buscando alcanzar un objetivo específico de volumen corriente.

Los objetivos que se buscan pueden ser


simplemente un volumen corriente o una
Secuencia de p re s i ó n i n s p i r a t o r i a , t o d o s e l l o s
Variable Esquema de parámetros de una sola respiración y
respiración
de Control objetivo por lo tanto llamados objetivos intra-
Continua
Presión Setpoint (s) respiración. Sin embargo, también
mandatoria
pueden ser parámetros más complejos
como trabajo respiratorio (WOB) o
FIGURA 35. Conformación del modo ventilatorio básico de control por volumen minuto que requieren ajustar
presión (PC-CMVs) El esquema objetivo es set point porque el ventilador
parámetros entre varias respiraciones
como se muestra en la tabla 5, y
Tipos de objetivo generándose así los objetivos ínter-
respiración.
Intra-Respiración Inter-Respiración
Promedio de volumen Actualmente existen 7 esquemas de
Volumen corriente objetivo descritos, uno de los cuales es
corriente
el set-point previamente explicado.
Presion inspiratoria Trabajo respiratorio
Cuando el ventilador es capaz de
Flujo inspiratorio Volumen Minuto fluctuar entre un modo controlado por
Patrón de flujo Volumen - CO2 exhalado presión y un modo controlado por
Zona de confort entre v o l u m e n d e n t ro d e u n a m i s m a
Tiempo inspiratorio respiración se genera un nuevo
volumen y frecuencia
esquema objetivo denominado dual
Presión pico
(d), como es el caso del ventilador
Serv-i de la marca Maquet en el que se
TABLA 5. Tipos de objetivo que pueden definir un esquema de objetivo. Se d e fi n e u n o b j e t i v o d e p r e s i ó n
dividen en dos tipos: el objetivo que se logra alcanzar en todas y cada una de inspiratoria para un volumen corriente y
las respiraciones (intra-respiración) y aquel objetivo que se busca alcanzar un flujo inspiratorio en un modo
considerando varias respiraciones (ínter-respiración)
controlado por volumen mostrado en la
figura 36.

36
MODOS NO CONVENCIONALES O AVANZADOS

Un individuo normal modifica el volumen


corriente inspirado entre cada una de las
Secuencia de respiraciones según sus requerimientos
Variable Esquema de biológicos. A fin de imitar esta situación
respiración
de Control objetivo fisiológica, en el esquema de objetivo
Continua
Volumen Dual (d) biovariable (b) el ventilador puede
mandatoria
cambiar de manera aleatoria el volumen
corriente o la presión inspiratoria, dentro
FIGURA 36. Modo ventilatorio avanzado de Serv-i (VC-CMVd). El esquema de un rango establecido. El ejemplo de
objetivo es dual porque el ventilador es capaz de fluctuar entre dos modos
ventilatorios a fin de alcanzar el objetivo fijado (presión inspiratoria) en cada este modo se encuentra en el modelo Evita
respiración Infinity V500 con el nombre de Presión
Soporte Variable ejemplificado en la figura
37
Secuencia de
Variable Esquema de Otro de los esquemas de objetivo se
respiración
de Control objetivo denomina servo (r), cuya particularidad es
Continua
Presión espontánea Biovariable (b) que algún comando de entrada, como por
ejemplo, la presión inspiratoria es
modificada por otra variable como el
FIGURA 37. Modo ventilatorio avanzado de presión soporte variable (PS- esfuerzo respiratorio. Por lo tanto el
CSVb). El objetivo fijado (presión inspiratoria o volumen corriente) se soporte del ventilador es dependiente del
establece en un rango determinado, generando así el esquema de objetivo
biovariable.
esfuerzo paciente. El ejemplo más común
es el modo de Ventilación
Proporcionalmente Asistida del modelo
PB840 (Covidien) mostrado en la figura 38.

Secuencia de El esquema adaptativo (a) es un esquema


Variable Esquema de
respiración
de Control objetivo en donde al ventilador se le permite
Continua
Presión Servo (r) calcular un objetivo de manera automática
espontánea
(por ejemplo presión inspiratoria) mediante
otro objetivo prefijado (promedio de
FIGURA 38. Modo ventilatorio avanzado de asistencia proporcional volumen corriente) durante varias
espontánea (PS-CSVr). El ventilador mide el esfuerzo respiratorio del respiraciones. El ejemplo más común es el
paciente fijado por el operador, y proporciona una presión soporte variable
según el esfuerzo medido.
modo controlado por volumen regulado por
presión (PRVC) disponible en varios
modelos de ventiladores y que está
representado en la figura 39.

Algunos equipos son capaces de buscar


Secuencia de minimizar o maximizar algunas
Variable Esquema de
respiración características del desempeño del paciente
de Control objetivo
Continua como por ejemplo el trabajo respiratorio
Presión Adaptativo(a)
mandatoria (WOB) a través del ajuste periódico de los
parámetros y secuencias de respiración.
FIGURA 39. Modo ventilatorio avanzado de control volumen regulado por
Uno de los ejemplos más conocidos es el
presión mejor conocido como PRVC (PC-CMVa). El objetivo fijado (presión modo ASV de la marca Hamilton, en el que
inspiratoria) se establece a fin de generar un volumen corriente promedio, es lo único que se programa es un porcentaje
decir el ventilador adapta la Pinsp recibiendo así su nombre “adaptativo”. de volumen minuto objetivo, dejando al

37
MODOS NO CONVENCIONALES O AVANZADOS

ventilador definir automáticamente el resto


de los parámetros. Por ello, este esquema
Secuencia de de objetivo se ha denominado óptimo
Variable Esquema de
respiración (o), como se muestra en la figura 40.
de Control objetivo
Intermitente
Presión Óptimo(o)
mandatoria Por último, el esquema de objetivo
inteligente (i) se caracteriza por usar
modelos de inteligencia artificial para
FIGURA 40. Modo ventilatorio avanzado de ventilación de soporte modificar los parámetros del ventilador a
adaptativo o ASV (PC-IMVo). El objetivo fijado en este modo es un fin de alcanzar un objetivo establecido,
porcentaje de volumen minuto, con lo que el ventilador buscará optimizar
dicho objetivo modificando simultánea y automáticamente el resto de las como puede ser un CO2 exhalado, un
variables. volumen minuto o WOB. El ejemplo más
común es el modo SmartCare o el modo
IntelliVent de las marcas Dragger y
Hamilton respectivamente ejemplificados
Secuencia de en la figura 41.
Variable Esquema de
respiración
de Control objetivo
Continua
Presión Inteligente(i)
espontáneo

FIGURA 41. Modo ventilatorio avanzado Smatcare (PC-CSVi). El objetivo


se prefija (WOB + CO2 exahalado) con lo cual el ventilador utiliza sistemas
de inteligencia artificial para definir los parámetros necesarios a fin de
alcanzar dicho objetivo.

CONCEPTOS CLAVE

๏ Existen 7 esquemas de objetivo: set-point (s), dual (d), bio-variable (b), adaptativo (a), servo
(r), óptimo (o) e inteligente (i)
๏ Cada esquema de objetivo permite definir las variables que entregará realmente el ventilador
al paciente según lo que se haya programado.
๏ Los esquemas de objetivo son la base para conocer los modos avanzados de ventilación
mecánica.

METAS DE LA VENTILACIÓN MECÁNICA


La razón por la cual surgen los modos de ventilación avanzados se debe a que los modos
convencionales, pese a ser útiles y funcionales para el manejo de los pacientes que lo requieren, no
toman en consideración otros factores específicos que han ido cobrando relevancia en la atención
clínica de los mismos. Como se observa en la figura 42, existen tres metas de la ventilación
mecánica, cada una de los cuales puede buscar cumplir algún objetivo en específico. Cada una de
ellas cobra relevancia por encima de la otra conforme transcurre el tiempo. Al inicio de la ventilación
mecánica se vuele indispensable el brindar seguridad al paciente, quien una vez que mejoren sus
condiciones se buscará despertar y brindarle confort para finalmente poder liberarlo de la
ventilación.

38
MODOS NO CONVENCIONALES O AVANZADOS

La meta de seguridad busca mejorar el


intercambio gaseoso a través de asegurar un
volumen minuto, así como de proveer parámetros
Liberación de protección pulmonar. Los modos avanzados de
ventilación mecánica son capaces de ayudar a
Confort cumplir esta meta a través del ajuste automático
de la presión inspiratoria según un volumen
Seguridad
corriente definido (PRVC, PC-IMVA,A), el ajuste
automático del volumen corriente y la frecuencia
respiratoria (ASV G5 | Hamilton, PC-IMVO,O) a
FIGURA 42. Metas de la ventilación mecánica. La selección de través de la programación automática de un
un modo de ventilación mecánica dependerá del objetivo que
se persigue en determinado momento de la evolución del volumen minuto específico (Smartcare PS |
paciente: Inicialmente la seguridad es la meta más importante. Dräger, PS-CSVI). Algunos incluso permiten
Conforme el paciente despierta, el confort se transforma en la establecer automáticamente un ajuste de la
prioridad. A fin de disminuir la duración de la ventilación
mecánica, la liberación es la última meta a perseguir. oxigenación (Intellivent ASV | Hamilton, PC-
IMVO,I) y la minimización del volumen corriente
(Carefusion 3100, VC-IMVD,S).

Otra meta, la de confort, busca minimizar las asincronías y a su vez disminuir el trabajo respiratorio
(WOB) a través de eliminar las restricciones al flujo inspiratorio (Control por volumen con límite de
presión | Evita XL, VC-CMVD) o coordinar las respiraciones mandatorias con las espontáneas (MMV
| Dräger, VC-IMVA,S). Asimismo, algunos modos permites ajustar automáticamente el soporte a la
demanda del paciente o disparar y ciclar las respiración con base en la actividad electromiográfica
del diafragma (NAVA | Servo-i, PC-CSVR). Para cumplir la meta de liberación se requiere que el
ventilador sea capaz de identificar la habilidad del paciente de respirar sin ayuda a través de la
restricción automática del soporte conforme vaya aumentando el esfuerzo respiratorio del paciente
(CMV con AutoFlow | Evita XL, VC-CMVA).

El modo ventilatorio más apropiado para un paciente dependerá de cuál de las tres metas se quiere
priorizar. Cada modo ventilatorio ofrece ventajas específicas que lo hacen útil en el manejo de cada
una de las metas. Mientras que un modo VC-CMVs ofrece la mejor seguridad es en definitiva la peor
opción para lograr la liberación de la ventilación. De la misma manera un modo que ofrece confort
como puede ser PC-CSVs, puede resultar riesgoso en un paciente con drive respiratorio aumentado
ya que no provee una seguridad respecto al volumen que ingresará el paciente en cada respiración.

CONCEPTOS CLAVE

๏ Hay tres metas de ventilación mecánica: seguridad, confort y liberación


๏ El modo ventilatorio apropiado para un paciente depende de cuál es la meta que se persiga
en un momento clínico específico.

39
SÍNDROME DE INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA

SINDROME DE INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA (SIRA)

DEFINICIÓN
Desde el 2012 se definió al Síndrome de
Insuficiencia Respiratoria Aguda (SIRA) de
acuerdo a los criterios de Berlin que se muestran Criterios de Berlin
en la tabla 6, y se debe a la presencia de daño Menos de 7 días de inicio o empeoramiento de los
alveolar difuso generador de un colapso de los síntomas respiratorios
alveolos y expresado clínicamente por hipoxemia
refractaria. Este daño pulmonar puede estar Radiopacidades bilaterales no explicadas por
generado por agentes externos como derrame pleural, colapso pulmonar o nódulos
infecciones, procesos inflamatorios como trauma Descartar falla respiratoria por insuficiencia
y quemaduras o por una ventilación mecánica cardiaca o sobrecarga hídrica
inadecuada generadora de volutrauma y
ateletrauma. Es importante recodar que antes de PaO2/FiO2 menor o igual a 300 posterior a uso de
modificar el manejo ventilatorio de un paciente, PEEP o CPAP de al menos 5cmH2O.
se descarte la presencia de otras causas de
hipoxemia de difícil control como lo son el edema TABLA 6. Criterios de Berlin para el diagnóstico de SIRA. Se deben
cumplir todos los criterios independientemente de la etiología del
pulmonar cardiogénico o las enfermedades SIRA.
pulmonares crónicas.

VENTILACIÓN PROTECTORA
Debido a que en los pacientes con SIRA el alveolo se encuentra dañado y produciendo factores de
inflamación que pueden generar biotrauma, el objetivo de la ventilación mecánica será revertir el
estado de hipoxemia sin perpetuar o aumentar el daño ya existente. Para ello es importante utilizar
parámetros ventilatorios específicos diferentes a los usados en un paciente sano pulmonar que
requiere ventilación mecánica. A estos parámetros se les conoce como ventilación protectora.

La primera estrategia en estos pacientes será utilizar VT bajos, entre 4 y 6 ml/kg de peso predicho a
fin de mantener presiones meseta (PPT) debajo de 30 cmH2O. Estas dos metas han demostrado una
disminución en la mortalidad en todos los grupos de pacientes con SIRA. Sin embargo será
esperado que el disminuir el VT genere hipoventilación en el paciente, por lo que se buscara
aumentar el VM a expensas de un aumento en la FR. El límite superior de FR que se puede utilizar en
un paciente será dependiente de las características mecánicas del sistema respiratorio, y estará
determinado por el punto en el cual el tiempo espiratorio sea insuficiente y observándose
atrapamiento aéreo en la curva de flujo tiempo. Una estrategia adicional es el aumento en el tiempo
inspiratorio a fin de mejorar el tiempo en que el oxigeno se encuentra en el alveolo, tratando de
mantener la relación I:E de 1:2. Pese a que no existe evidencia de que algún modo ventilatorio sea
mejor que otro para disminuir la mortalidad en estos pacientes, se prefiere el modo controlado por
volumen para apegarse más fácilmente a esta estrategia. El mantener a un paciente ventilado con VT
bajos generará naturalmente hipoventilación, por lo que es esperable que el paciente caiga en
acidosis respiratoria. Sin embargo la prioridad en los pacientes con SIRA siempre será revertir la
hipoxemia, por lo que a diferencia del paciente sano pulmonar, la meta de ventilación será mantener
un pH mayor a 7.2, en una estrategia llamada hipercapnia permisiva.

40
SÍNDROME DE INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA

CONCEPTOS CLAVE

๏ El SIRA se caracteriza por destrucción y colapso alveolar.


๏ Es necesario iniciar una ventilación protectora con VT de 4-6 ml/kg de peso predicho para
mantener una PPT menor a 30 cmH2O.
๏ Es prioritario revertir la hipoxemia por encima de llegar al equilibrio acido-base.
๏ La meta de pH en estos pacientes es mas de 7.2 lo que se conoce como hipercapnia
permisiva.

TITULACIÓN DE PEEP
En el SIRA, los alveolos se encuentran colapsados por lo que pese a que la ventilación mecánica
ingrese aire oxigenado al sistema respiratorio, no hay un adecuado intercambio gaseoso y por lo
tanto, habrá hipoxemia. A fin de evitar el colapso de los alveolos ya abiertos, se vuelve necesario
colocar una adecuada cantidad de presión al final de la espiración (PEEP) como se muestra en
la figura 43. Más allá de la mejora en la oxigenación, un beneficio elemental de la adecuada
colocación de PEEP es el evitar la deformación de la pared alveolar por ateletrauma o
sobredistensión y con ello disminuir el riesgo de VILI. La mejor manera de monitorizar la presencia de
colapso/sobredistensión es a través de la driving pressure (ΔP), la cual si recordamos es una de las
metas de todo paciente ventilado. Si tomamos en cuenta que en los pacientes con SIRA, pese a
utilizar VT bajo la PPT se encontrará elevada por la baja distensibilidad pulmonar, la manera más
sencilla de disminuir la ΔP será aumentado la PEEP.

A 5 B 15 C 10
cmH2O cmH2O cmH2O

FIGURA 43. La titulación de PEEP tiene como objetivo determinar la cantidad exacta de PEEP que necesita el paciente para satisfacer
sus necesidades de intercambio. A) Una PEEP de 5 cmH2O es insuficiente para evitar el colapso alveolar. B) Una PEEP de 15 cmH2O
genera sobredistensión pulmonar y seguramente desencadenará VILI. C) La PEEP de 10 cmH2O permite la expansión pulmonar en la
inspiración y una retracción elástica en la espiración sin llegar al colapso.

Esta estrategia pese a tener muchas ventajas debe utilizarse con precaución debido a los efectos
hemodinámicos de aumentar la presión positiva dentro del tórax a través del aumento de la presión
media de la vía aérea (Pmedia). Asimismo, una PEEP excesiva puede generar sobredistensión alveolar
y con ello perpetuar el VILI. Por ello, existen características clínicas que nos ayudan a identificar a los
pacientes que se pueden beneficiar de una PEEP alta como se observa en la tabla 7. Pese a que

41
SÍNDROME DE INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA

ninguna de estas está completamente demostrada, la integración de varias de ellas es útil para la
toma de decisiones respecto a la PEEP. Una manera de iniciar el diagnóstico de respuesta a PEEP
en un paciente con SIRA es colocar dicho valor en 10 a 15 cmH2O y observar el comportamiento de
la mecánica pulmonar y el intercambio gaseoso a los 30 minutos.

Actualmente existe evidencia contradictoria


Características sugerentes respecto a el impacto en mortalidad al usar PEEP
de respuesta a PEEP alto en los pacientes con SIRA. Además, existen
distintas metodologías para titular la cantidad de
PaO2/FiO2 menor a 150
PEEP que requiere cada paciente, sin existir
Aumento en la distensibilidad o disminución evidencia comparativa de que alguna sea superior a
en ΔP tras una prueba terapéutica de PEEP la otra. Previo a la realización de una titulación es
indispensable que el paciente se encuentre en
Aumento en la oxigenación o disminución en metas de ventilación protectora e idealmente bajo
hipoventilación tras una prueba terapéutica condiciones ideales de sedación e incluso parálisis
de PEEP
neuromuscular.
Presencia de áreas de consolidación en la
tomografía de tórax El primer método desarrollado fue a través de la
creación de una tabla que discrimina los valores de
TABLA 7. Características clínicas que hacen suponer que el PEEP según el nivel de FiO2 que requiere un
paciente responderá a PEEP alto. La prueba terapéutica de paciente. Dicha tabla fue creada por el grupo
PEEP consiste en colocar dicho parámetro entre 10 y 15
cmH2O por 30 minutos y valorar la respuesta.
ARDSnet y se conoce como tal. Posteriormente ese
mismo grupo desarrolló una segunda tabla para los
pacientes que cuentan con PaO2/FiO2 menor a 150
y que usualmente requieren de una mayor cantidad de PEEP para alcanzar las metas de
oxigenación. Ambas tablas se muestran en la tabla 8. La principal ventaja de estas tablas son la
facilidad y practicidad de su uso, sin embargo su principal limitación es que el tratamiento no se
individualiza a las características mecánicas que tiene cada paciente.

PEEP bajo
FiO2 30% 40% 40% 50% 50% 60% 70% 70% 70% 80% 90% 90% 90% 100%

PEEP 5 5 8 8 10 10 10 12 14 14 14 16 18 18-24

PEEP alto
50-80
FiO2 30% 30% 30% 30% 30% 40% 40% 50% 50% 80% 90% 100% 100%
%

PEEP 5 8 10 12 14 14 16 16 18 20 22 22 22 24

TABLA 8. Tablas de ARDSnet para titulación de PEEP. Si la PaO2/FiO2 del paciente es mayor a 150 se utiliza la PEEP de la
primera tabla (PEEP bajo) acorde a la FiO2 que requiera el paciente para mantener una SpO2 mayor a 90%. Si la PaO2/FiO2 del
paciente es menor a 150, se sugiere utilizar la tabla de abajo (PEEP alto).

42
SÍNDROME DE INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA

Otro método consiste en identificar la cantidad de PEEP que proporciona al paciente la mecánica
respiratoria ideal, es decir que le brinde la capacidad de insuflarse sin sobredistenderse y de
retraerse sin colapsarse. Para ello debemos poder calcular la distensibilidad a través de la
determinación de presión meseta (PPT) y ΔP.

1. En un modo controlado por volumen con patrón de flujo cuadrático.


2. Se coloca una PEEP entre 20 y 24 cmH2O
3. Realizar una maniobra de pausa inspiratoria y calcular PPT, ΔP y distensibilidad.

Driving Pressure (ΔP) = Presión meseta (PPL) - PEEP

Distensibilidad (CEST) = Volumen corriente (VT) / Driving Pressure (ΔP)

4. Disminuir la PEEP en 2cmH2O.


5. Esperar idealmente 15 minutos (al menos 5 minutos) para volver a realizar una maniobra
de pausa inspiratoria.

La PEEP óptima es aquella en la cual se muestre la mayor distensibilidad. En caso de que hubiera
dos valores de PEEP con la misma distensibilidad, se elegirá la que tenga menor ΔP. Si se realiza
cuidadosamente este esquema, podemos observar que la distensibilidad irá mejorando conforme se
disminuya la PEEP hasta llegar a la PEEP ideal debido a que cada vez se sobredistenderá menos el
alveolo. Debajo de la PEEP óptima, la distensibilidad vuelve a caer debido a que hace falta PEEP
para evitar el colapso. Es importante conocer que esta forma de titular la PEEP se conoce como
descendente, existiendo también la ascendente en la que secuencialmente se va aumentando la
PEEP en 2cmH2O hasta encontrar la mejor distensibilidad. No existen estudios que determinen cuál
de estos métodos es superior.

La presión transpulmonar (PL) es la diferencia entre la presión alveolar y la presión pleural (PPL) o
su análogo la presión esofágica Pes, por lo tanto, es la presión que mejor traduce la tendencia del
alveolo al colapso o a la sobredistensión. Ya que, de ser mayor la presión fuera del alveolo (PPL/Pes)
la tendencia será al colapso alveolar y, en el caso contrario, si la presión alveolar es exageradamente
mayor que la presión PPL/Pes la tendencia será hacia la sobredistensión alveolar. Esta presión se
puede medir en dos momentos diferentes: al final de la inspiración, momento en el que se conocerá
como PL inspiratoria; y al final de la espiración, momento en que se conocerá como PL
espiratoria y cuyo cálculo se realiza con las siguientes fórmulas:

PL inspiratoria = Presión meseta (PPL) - Presión esofágica (Pes)

PL espiratoria = PEEP - Presión esofágica (Pes)

Como se observa en la figura 44, para una adecuada aplicabilidad de este concepto, se debe
asegurar que la presiones medidas sean realmente las presiones alveolares y esofágicas. Para ello,
se debe medir la presión meseta, mediante una pausa inspiratoria con el paciente en un estado de
sedación profunda y preferentemente con relajación muscular, mientras que la Pes debe medirse con
un balón esofágico adecuadamente colocado y calibrado.

43
SÍNDROME DE INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA

La adecuada colocación del PEEP mediante el cálculo de la PL espiratoria, tiene el objetivo de que al
final de la espiración la relación entre las fuerzas de colapso y distensión alveolar estén equilibradas,
es decir que la PL sea de 0-5 cmH2O, para así evitar el ateletrauma. Junto con esta precaución,
debe cuidarse también de no ejercer demasiada presión en la vía aérea al final de la inspiración que
ocasione VILI por sobredistensión; para esto, se recomienda mantener una PL inspiratoria no mayor
a 25 cmH2O.

Pausa Pausa
PRESIÓN

espiratoria inspiratoria

10cmH2O
35cmH2O

TIEMPO
PRESIÓN

8cmH2O 12cmH2O

TIEMPO

FIGURA 44. Cálculo de presión transpulmonar. La gráfica presión tiempo superior es la presión medida en la vía aérea mientras
que la gráfica inferior es la presión medida con un catéter de balón esofágico. Se realiza una maniobra de pausa espiratoria y una
maniobra de pausa inspiratoria. El cálculo de PL espiratorio sería de 10 - 8 = 2 cmH2O, mientras que el cálculo de PL inspiratorio
sería de 35 - 12 = 23 cmH2O. Ambos parámetros se encuentran dentro de las metas establecidas.

CONCEPTOS CLAVE

๏ La titulación de PEEP tiene como objetivo principal evitar el ateletrauma


๏ Las tablas de ARDSnet son una manera útil y sencilla de titular la PEEP de manera inicial en
un paciente bajo ventilación mecánica.
๏ La titulación de PEEP por mecánica respiratoria es una manera de individualizar la
programación de PEEP en pacientes con SIRA
๏ La presión transpulmonar es útil para titular la PEEP en pacientes con obesidad y requiere
mantener una PL inspiratoria menor a 25 cmH2O y una PL espiratoria entre 0 y 5 cmH2O

VENTILACIÓN MECÁNICA EN PRONO


El SIRA se caracteriza por presentar áreas de parénquima pulmonar colapsadas y/o ocupadas por
material exudativo, lo cual, como ya se ha mencionado antes, puede generar distorsión de las
paredes alveolares y a su vez liberación de mediadores inflamatorios capaces de generar falla
orgánica múltiple. Estas áreas de colapso y ocupación alveolar tienden a ser en áreas de declive.

44
SÍNDROME DE INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA

Debido a la forma de pirámide que se observa en un corte axial de los pulmones, al ventilar en
decúbito supino, las áreas más afectadas por el SIRA serían las bases de estas pirámides como se
observa en la figura 45.

SUPINO PRONO
FIGURA 45. El la posición decúbito prono la geometría de los alveolos se ve modificada. Ya que las áreas posteriores del pulmón
contienen mayor superficie alveolar, al colocar a los pacientes en prono, el área que en supino tendía al colapso se reexpande al no
cargar el peso de las estructuras que soporta. .

Una manera de aprovecha la forma del parénquima pulmonar para redirigir las aéreas de colapso es
la ventilación en decúbito prono. De esta manera, las áreas de mayor ocupación alveolar serían
las puntas de las pirámides formadas por las áreas más anteriores del parénquima pulmonar y por lo
tanto menor superficie tendería al colapso. Esto favorece la homogenización de la ventilación
pulmonar disminuyendo así las fuerzas de sobredistensión y deformación alveolar, disminuyendo el
espacio muerto y mejorando con ello la oxigenación y la ventilación. Es importante recordar que la
perfusión sufre cambios mínimos durante la ventilación en decúbito en prono comparada con la
ventilación en decúbito supino.
E s t o s b e n e fi c i o s s o n
Criterios para particularmente significativos en
los pacientes con SIRA más
iniciar el prono grave, donde se ha observado
PaO2/FiO2 menor de 150 una disminución en la
mortalidad. Los criterios de inicio
PEEP mayor de 5 cmH2O, para la ventilación en prono en
pacientes con SIRA han sido
FiO2 mayor de 60%, después de un tiempo de 12-24 hrs. tomados del estudio
de estabilización multicéntrico que logró
demostrar este cambio como se
Preferentemente antes de 72 hrs. de iniciada la ventilación
observa en la tabla 9. La
mecánica invasiva
temporalidad de esta estrategia
es muy importante ya que se
TABLA 9. Criterios de inicio de la posición prono según el estudio PROSEVA.
busca magnificar los efectos
benéficos de la ventilación en
posición prono durante la fase exudativa del SIRA. La duración debe ser de al menos 17 hrs diarias
y hasta que se obtengan los criterios de resolución, se debe tener al paciente con sedación
profunda. Pese a esto, no se han visto efectos adversos de continuar la alimentación o de que el
paciente sea supinado para procedimientos y traslados.

Las contraindicaciones están relacionadas con situaciones en las que los efectos hemodinámicos de
la posición en prono sean mayores que los beneficios o con situaciones de imposibilidad física,

45
como se observa en la tabla 10. En general, los criterios para reasumir la ventilación en decúbito
supino, se relacionan con la corrección de la hipoxemia refractaria, por lo que es necesario contar
con una relación PaO2/FiO2 mayor de 150mmHg, una PEEP menor de 10cmH2O y una FiO2 menor
de 60%. Asimismo, una vez en supino, es necesario mantener la PaO2/FiO2 después de 4 hrs. de
reasumida la posición, de lo contrario debe considerarse colocar en prono nuevamente.

Contraindicaciones para la posición prono

Absolutas Relativas
Tensión arterial media menor de 65 mmHg Cirugías abdominales mayores
Hemorragia aguda Tubo torácico anterior
Fracturas inestables Quemaduras severas
Inestabilidad de columna vertebral Marcapasos colocado recientemente
Embarazo avanzado

Hipertensión intracraneal (mayor a 30 mmHg)

Cirugía traqueal o esternontomía de menos


de dos semanas de realización

TABLA 10. Contraindicaciones absolutas y relativas a la posición prono según el estudio PROSEVA.

CONCEPTOS CLAVE

๏ La posición prono es la mejor opción para reclutar alveolos en los pacientes con SIRA
๏ El inicio de la ventilación en prono debe de ser antes de las primeras 72 horas y al menos
durante 17 horas al día.
๏ La posición supino no debe adoptarse hasta cumplirse los criterios para el mismo o llevar
más de 7 días en prono.

MANIOBRAS DE RECLUTAMIENTO ALVEOLAR


En los pacientes con SIRA grave, existen varias maniobras que han resultado controversiales en
cuanto al beneficio que puedan obtener los pacientes al realizarlas. Una de ellas son las maniobras
de reclutamiento alveolar. El principio de estas maniobras es "abrir" los alveolos colapsados para
poder después colocar un adecuada PEEP que los mantenga abiertos y así mejorar la mecánica
pulmonar para disminuir el VILI como se observa en la figura 46. Sin embargo se ha demostrado
que en algunos grupos de pacientes estas maniobras pueden generar deterioro hemodinámico e
incluso se han relacionado con aumento en la mortalidad por lo que su uso debe ser reservado para
los pacientes más graves, en los que se ha cumplido con todas las recomendaciones antes
descritas.

46
SÍNDROME DE INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA

Debido a que estas maniobras implican presiones


A elevadas en la vía aérea se deben cumplir con ciertas
especificaciones antes y durante su realización. Se
recomienda la sedación profunda y relajación
30 neuromuscular para disminuir el riesgo de barotrauma en
cmH2O estos pacientes. Asimismo se recomienda la estrecha
monitorización de FR, tensión arterial, SpO 2 y
auscultación con el fin de detectar algún efecto adverso y
suspender de manera oportuna la maniobra. En general,
se han descrito dos tipos de maniobras de reclutamiento
alveolar en la literatura: una consiste en la aplicación de
B una presión positiva continua de 30-40 cmH2O por 30 a
40 a segundos (modo CPAP) y el otro método es en
modo controlado por presión con PEEP de 20 a 30 con
presiones soporte de 20 a 30 cmH2O durante 2 a 3
minutos como se ve en la tabla 11.

FIGURA 46. Sustento teórico de las maniobras de Parámetros para realizar maniobra de
reclutamiento alveolar. A) En el SIRA existe colapso
alveolar por lo que se aplica una presión intensa que
reclutamiento en modo controlado por
buscará mantener los alveolos abiertos como en la presión
figura B, y que se mantendrán abiertos tras una
adecuada titulación de PEEP PEEP 20 a 30 cmH2O

Pinsp 20 a 30 cmH2O
TABLA 11. Maniobra de reclutamiento en modo
controlado por presión. Es indispensable que el FR de 10 rpm
paciente se encuentre sedado y paralizado para evitar
una respuesta muscular ante el exceso de presión. El Relación I:E de 1:1
monitoreo hemodinámico es indispensable y se sugiere
tener una infusión de vasopresor disponible en caso de Disparo máximo (20cmH2O)
que la presión positiva excesiva haga descender el
gasto cardiaco.
FiO2 al 100%

CONCEPTOS CLAVE

๏ Las maniobras de reclutamiento alveolar sólo deben de considerarse en pacientes con SIRA
grave.
๏ En caso de realizar una maniobra de reclutamiento debe de monitorizarse estrechamente el
estado hemodinámico.
๏ El barotrauma es una contraindicación absoluta para realizar una maniobra de reclutamiento.

47
VENTILACIÓN MECÁNICA EN PATOLOGIA OBSTRUCTIVA

VENTILACIÓN MECÁNICA EN PATOLOGÍA OBSTRUCTIVA

CAMBIOS FISIOPATOLÓGICOS
Las enfermedades obstructivas pulmonares y de la vía área se caracterizan por una limitación al flujo
aéreo espiratorio, principalmente ocasionado por cambios morfológicos en la vía aérea. Para ello es
conveniente recordar que los dos principales determinantes de la resistencia al flujo en un conducto
son, en primer lugar, el diámetro de esta y en segundo lugar (menos importante en este escenario) la
longitud del conducto. Por lo tanto la disminución del diámetro de las vías aéreas, ya sea por
broncoconstricción, edema de la mucosa o aumento en las secreciones juega un papel primordial
en estas patologías. Esta dificultad para espirar la totalidad del aire inhalado genera colapso de las
vías aéreas pequeñas, adyacentes a los sacos alveolares sobredistendidos, lo que generará a su vez
un aumento en el volumen residual y por lo tanto una disminución en la capacidad inspiratoria.

A Ante la ineficiencia para exhalar el aire en su totalidad se


generará un aumento en los volúmenes pulmonares al
final de la espiración, en un fenómeno mejor conocido
0 cmH2O como atrapamiento aéreo. Este aumento en el
volumen pulmonar al final de la espiración tiene
0 cmH2O 0 cmH2O consecuencias mecánicas llamadas hiperinsuflación
dinámica, debido a que el exceso de volumen
espiratorio limita la capacidad inspiratoria de los
pulmones y también a que un exceso de presión positiva
B dentro del tórax contribuye aún más al colapso de la vía
aérea como se muestra en la figura 47. Recordando los
principios de la ecuación del movimiento respiratorio,
8 cmH2O todo volumen generara una presión dentro del tórax, por
lo tanto a la presión generada al final de la espiración, a
8 cmH2O 0 cmH2O
consecuencia de la hiperinsuflación dinámica se le
conoce como AutoPEEP o PEEP intrínseco. Todos
estos fenómenos generan hipoventilación y por lo tanto
FIGURA 47. Efecto de la hiperinsuflación dinámica hipercapnia, un patrón gasométrico comúnmente
sobre la vía aérea. A) El final de la espiración de un observado en los pacientes con patologías obstructivas.
paciente sin ventilación mecánica ni autoPEEP. La
presión en el alveolo y en la vía aérea es equivalente a Por ello, el entendimiento del origen de la hipoventilación
la presión atmosférica. B) Paciente con padecimiento en estos pacientes es crucial para la adecuada elección
obstructivo con hiperinsuflación dinámica que debido de estrategias para la corrección de esta.
a que produce autoPEEP genera colapso de la vía
aérea y contribuye aun más al atrapamiento aéreo.

La detección del atrapamiento aéreo en este tipo de pacientes es el primer paso para iniciar la serie
de medidas que tendrá como objetivo mejorar la mecánica ventilatoria en estos pacientes. Este se
puede observar en la fase espiratoria de la curva de flujo-tiempo como la incapacidad de llegar a
flujo cero al final de la espiración.

A diferencia del atrapamiento aéreo, el AutoPEEP se debe corroborar en la curva de presión tiempo
posterior a la realización de una maniobra de pausa espiratoria. En un paciente obstructivo bajo
ventilación mecánica, el volumen atrapado genera una PEEP adicional a la PEEP ya programado. Es
decir, tras una maniobra de pausa espiratoria, el ventilador proporcionará la PEEP total, concebida

48

TIEMPO
VENTILACIÓN MECÁNICA EN PATOLOGIA OBSTRUCTIVA

como la suma de la PEEP programado (extrínseca) y la autoPEEP generada por la hiperinsuflación


dinámica (intrínseca) como se observa en la figura 48. Cabe mencionar, que toda pausa espiratoria,
para ser confiable, requiere de sedación y relajación neuromuscular del paciente, dado que la
presencia de esfuerzo por parte del paciente podría ocasionar la obtención de datos incorrectos.
PRESIÓN

PEEP total

Auto PEEP
PEEP intrínseca

PEEP extrínseca

Pausa
espiratoria

FIGURA 48. Medición de autoPEEP. En la curva de presión tiempo se realiza la medición de PEEP total posterior a una maniobra de
pausa espiratoria. Al PEEP total se le debe de restar la PEEP extrínseca que está programado en el ventilador para obtener la autoPEEP
o PEEP intrínseca. El valor normal de la autoPEEP debe de ser cero en un paciente normal.

CONCEPTOS CLAVE

๏ Las enfermedades obstructivas tienen como origen la disminución del flujo espiratorio a
expensas de una menor calibre de la vía aérea.
๏ La disminución en el flujo espiratorio genera atrapamiento aéreo y con ello hiperinsuflación
dinámica
๏ El volumen atrapado genera una presión intratorácica que denominamos AutoPEEP.

MECÁNICA PULMONAR EN PACIENTES CON PATOLOGIA OBSTRUCTIVA


La presencia de la hiperinsuflación dinámica y autoPEEP en pacientes con patologías obstructivas,
no sólo tiene consecuencias en el intercambio de gases. Otro cambio importante es la repercusión
en la presión meseta y distensibilidad. Al aumentar la PEEP en estos pacientes, por la presencia del
autoPEEP, existe un incremento en la PPT y por lo tanto una disminución de la distensibilidad de
estos pacientes, lo cual podría incrementar el riesgo de VILI en esta situaciones clínicas. Por lo tanto
la medición de la PPT mediante una pausa inspiratoria es otra herramienta importante en la
monitorización del grado de hiperinsuflación dinámica.

Otra consecuencia de contar con un AutoPEEP, es al aumento en el trabajo respiratorio (WOB)


secundario al incremento en la sensibilidad del disparo. Esto se explica ya que el paciente tendrá
que vencer no solo al PEEP proporcionado de manera extrínseca por el ventilador sino la PEEP total
que resulta de la suma de la autoPEEP y la PEEP extrínseca para poder generar el cambio de flujo
necesario para activar el disparo establecido en el ventilador como se explica en la figura 49.

49
VENTILACIÓN MECÁNICA EN PATOLOGIA OBSTRUCTIVA

Presión
PRESIÓN pico

Presión
meseta

Esfuerzo PEEP
inefectivo total
Aumento
del trabajo

AutoPEEP

PEEP extrínseca

TIEMPO
FIGURA 49. Cambios mecánicos en los pacientes con patología obstructiva. Debido al aumento de la resistencia en las vías aéreas la
presión pico se encuentra elevada a expensas de dos factores: una presión transaérea elevada secundaria al broncoespasmo y a una
presión meseta elevada secundaria a la presencia de autoPEEP. Dado que el esfuerzo respiratorio del paciente es censado por el
ventilador a nivel de la PEEP programada (extrínseca), la autoPEEP hace que el ventilador no detecte el esfuerzo inicial que hace el
paciente haciéndolo inefectivo. En un segundo intento, el paciente aumentará el esfuerzo a fin de disparar una respiración, lo cual se
traducirá en un aumento del trabajo respiratorio.

CONCEPTOS CLAVE

๏ La hiperinsuflación dinámica y el AutoPEEP generan un aumento en la presión meseta (PPT).


๏ El aumento de la PEEP hace insensible el disparo del ventilador lo que ocasiona un aumento
del trabajo respiratorio.

ESTRATEGIAS VENTILATORIAS EN PATOLOGÍAS OBSTRUCTIVAS


Entendiendo que en las patologías obstructivas existe un exceso de volumen al final de la espiración,
explicado por la hiperinsuflación dinámica, resulta fácil comprender que una de las principales
estrategias para disminuir esta última es la ventilación con volúmenes minuto (VM) bajos. Esto se
puede conseguir en primer lugar con la programación de VT bajos calculados a 6-8 ml/kg de peso
predicho y con FR bajas de 10-14 para obtener un VM menor de 10 l/min. Estas medidas con el fin
de disminuir la posibilidad de aumentar el volumen al final de la espiración.

La siguiente estrategia, es aumentar el tiempo espiratorio, lo cual resultará en una relación I:E mayor
a 1:2. Recordando la interdependencia entre tiempo inspiratorio y espiratorio, esta relación debe
obtenerse mediante el aumento en el flujo inspiratorio en modos controlados por volumen y
mediante la disminución del tiempo inspiratorio en modos controlados por presión. Al disminuir la
frecuencia respiratoria, el tiempo total de ciclo será mayor y de esta manera se puede incrementar
de manera más eficiente el tiempo espiratorio. Comprendiendo los principales cambios en las
características de la vía aérea en pacientes con patología obstructiva y la consecuencias en la
mecánica ventilatoria y el intercambio de gases en estos pacientes, las metas a perseguir en estos
pacientes son:

50
Presión meseta menor a 30cmH2O
Mantener un pH mayor a 7.2

Un punto importante de comprender es que las medidas ventilatorios son sólo parte secundaria en
el tratamiento de estos pacientes, ya que de no controlar la causa subyacente, ninguna medida
realizada en el ventilador será necesaria. Es decir, la broncodilatación y la aspiración adecuada de
secreciones son cruciales para el éxito en la ventilación de estos pacientes.

En años recientes se ha descrito una estrategia ventilatoria basada en sumar el 80% del auto-PEEP
del paciente a la PEEP programada. El objetivo de esta estrategia es elevar el umbral de disparo del
paciente que tiene auto-PEEP, ya que como se mencionó previamente, el auto-PEEP excesivo
genera asincronía de disparo. Por ejemplo, un paciente con disparo programado en 2cmH2O, PEEP
programada de 5 y auto-PEEP de 10, tendrá una PEEP total de 15cmH2O. Ello significa que para
que el ventilador sense el disparo, el paciente deberá hacer un esfuerzo de 12cmH2O para
desdencadenar una respiración. Si se aplica el 80% del auto-PEEP (8cmH2O), la PEEP extrínseca
ahora sería de 13cmH2O (8cmH2O de + 5cmH2O), restaurando así el disparo de 2cmH2O y con ello
mejorar la comodidad inspiratoria del paciente. Sin embargo, esta medida es cuestionada dado que
un paciente con auto-PEEP elevada, tiene poco beneficio de la ventilación espontánea ya que esta
disminuye la efectividad de las estrategias ventilatorias previamente mencionadas. Por ello, es
preferible mantener al paciente bajo sedación en una modalidad controlada en cuyo caso, el colocar
el 80% del auto-PEEP pierde relevancia.

CONCEPTOS CLAVE

๏ La principal estrategia para manejar pacientes obstructivos son las maniobras no


ventilatorias.
๏ Los pacientes con patología obstructiva requieren de aumentar el tiempo espiratorio a través
de frecuencias respiratorias bajas
๏ Debe de buscarse volúmenes minuto por debajo de 10L/min para mantener presiones
meseta (PPT) menores a 30cmH2O.

51
VENTILACIÓN MECÁNICA EN PATOLOGIA RESTRICTIVA

VENTILACIÓN MECÁNICA EN PATOLOGÍA RESTRICTIVA

CAMBIOS FISIOPATOLÓGICOS EN EL PACIENTE CON OBESIDAD


Hasta el momento hemos asumido un papel casi nulo de la caja torácica en su contribución en las
características de la mecánica del sistema respiratorio. Sin embargo, en los pacientes con obesidad
esto es especialmente falso, ya que la disminución en la distensibilidad por al aumento del tejido
graso que rodea al tórax genera cambios importantes en el comportamiento de la presiones de la vía
aérea. Estos cambios favorecen la aparición de atelectasias y por lo tanto la disminución de la
capacidad funcional residual en estos pacientes como se observa en la figura 50.

Adicionalmente, este aumento de tejido graso torácico, NORMAL


se convierte en un componente importante de la
medición de presión meseta (PPT). Normalmente, se
establece que la PPT está dada únicamente por las 30
cmH2O
características de distensibilidad del alveolo. Ello se Caja
asume debido a que el componente de distensibilidad torácica
de la caja torácica suele despreciable. Este supuesto, OBESIDAD
no se cumple en los pacientes con obesidad mórbida,
motivo por el cual se requiere de otras mediciones más
allá de la PPT para conocer la magnitud de la presión
alveolar. 30
cmH2O

Otro factor importante en estos pacientes es que, al


igual que los pacientes con patología obstructiva FIGURA 50. Cambios debido a la obesidad. El peso de la
crónica, suelen tener hipoventilación crónica caja torácica en el obeso (imagen inferior) ejerce un efecto
acompañada de una compensación con alcalosis mecánico sobre el alveolo con tendencia hacia el colapso a
diferencia del paciente normal (imagen superior). La presión
metabólica. Es por eso que estas condiciones deben
meseta deja de ser reflejo de la presión alveolar y refleja la
tomarse en cuenta al momento de establecer la presión que ejerce la caja torácica.
ventilación mecánica en pacientes con obesidad.

CONCEPTOS CLAVE

๏ La obesidad aumenta el componente que tiene la caja torácica sobre las presiones del tórax.
๏ La presión meseta en pacientes con obesidad no es un parámetro confiable.

VOLUMEN TIDAL Y PEEP EN PACIENTES CON OBESIDAD


Como ya se ha mencionado, los pacientes con obesidad tienen un componente importante de
disminución de distensibilidad de la caja torácica, lo cual traerá aumentos exagerados en presiones
de la vía aérea al ser ventilados con los volúmenes habituales. Por ello se sugiere establecer un VT
de acuerdo a peso predicho, y calculado a no más de 8 ml/kg de peso predicho, con el fin de
mantener PPT menores de 30cmH2O. Sin embargo, es importante tomar en cuenta que en estos
pacientes es de especial importancia la medición de la presión pleural mediante la presión esofágica,
para conocer así la PL y valorar así el verdadero riesgo de ejercer sobredistensión en los alveolos y

52
VENTILACIÓN MECÁNICA EN PATOLOGIA RESTRICTIVA

VILI. Ya que debido a las presiones pleurales elevadas que pueden presentar estos pacientes (por
efecto del tejido subcutáneo aumentado fuera del tórax) una PPT mayor a 30cmH2O pudiera no
significar riesgo de VILI en estos pacientes, siempre y cuando la PL inspiratoria se mantenga menor
de 25cmH2O.

La colocación de una PEEP adecuada en estos pacientes es de vital importancia, ya que la


elevación de la presión pleural podría ocasionar una tendencia al colapso alveolar, lo cual podría
repercutir en la mecánica pulmonar y el adecuado intercambio de gases. Para esto la monitorización
de la PL espiratoria a través de un balón esofágico podría ser de especial utilidad, con el fin de
mantener una PL espiratoria entre 0 y 5 cmH2O.

CONCEPTOS CLAVE

๏ La principal estrategia ventilatoria es el uso de volúmenes corriente (VT) bajos.


๏ Los pacientes con obesidad requieren PEEP altas para evitar la tendencia al colapso alveolar
secundario al peso de la caja torácica.

CAMBIOS FISIOPATOLÓGICOS EN LAS ENFERMEDADES INTERSTICIALES


En los pacientes con enfermedades pulmonares intersticiales, al igual que en los pacientes con
obesidad existe una disminución en la distensibilidad del sistema respiratorio, sin embargo en este
caso se debe específicamente a disminución en la distensibilidad del parénquima pulmonar, lo cual
traerá como consecuencia una elevación exagerada de las presiones en la vía aérea. Otra
consecuencia es que las constantes de tiempo en estos pacientes son especialmente bajas, lo cual
hace al paciente tolerante a frecuencias respiratorias altas, sin necesariamente generar atrapamiento
aéreo. Por ultimo estos pacientes presentan una alto espacio muerto, por la pérdida de áreas de
intercambio gaseoso y por el atrapamiento aéreo secundario al incremento de la frecuencia
respiratoria, lo cual les hace requerir altos VM, incluso sin la presencia de alguna situación clínica de
exacerbación.

ESTRATEGIAS VENTILATORIAS EN ENFERMEDADES INTERSTICIALES


Las características mecánicas especiales de estos pacientes, hacen que la ventilación mecánica
invasiva sea hasta cierto punto complicada y por lo tanto adaptada a las necesidades específicas de
su patología. Se sugiere suplir las necesidades de volúmenes minuto elevado mediante VT bajos,
con el fin de evitar PPT elevadas intentando mantenerlas menores de 30 cmH2O y frecuencias
respiratorias elevadas, en un intervalo de 20 a 30 rpm, aprovechando la tolerancia a los tiempos
espiratorios bajos. Algo que debe tener en cuenta es la baja tolerancia a elevaciones excesivas en la
PEEP aplicada a estos pacientes, así que esta no debe emplearse como medida inicial para la
mejora en la oxigenación en estos pacientes y si decide hacerlo debe hacerse con precaución, ya
que existe riesgo elevado de barotrauma y VILI.

Por ultimo una medida que vale la pena adoptar con estos pacientes es la flexibilidad en los criterios
de extubación, ya que como se ha mencionado estos pacientes tienen altos requerimientos de VM
que normalmente son alcanzados en FR elevadas, por lo tanto no debe buscarse una FR menor de
35 como criterio de extubación de manera estricta en estos pacientes, siempre y cuando exista
equilibrio acido-base y no existan datos francos de dificultad respiratoria.

53
CONCEPTOS CLAVE

๏ Las enfermedades intersticiales se caracterizan por una distensibilidad baja que no responde
a PEEP altos.
๏ La principal estrategia ventilatoria es mantener un volumen minuto alto a expensas de
frecuencia respiratoria.
๏ La frecuencia respiratoria en pacientes con enfermedad intersticial, no debe de considerarse
como criterio de extubación.

54
VENTILACIÓN MECÁNICA NO INVASIVA

VENTILACIÓN MECÁNICA NO INVASIVA

DEFINICIÓN
La ventilación mecánica no invasiva (VMNI) se define como la ventilación con presión positiva
administrada mediante una interfaz a través de la nariz, boca o ambos. Surgiendo inicialmente en el
manejo de los trastornos respiratorios del dormir, el uso de esta modalidad en los pacientes
críticamente enfermos alternativa surgió en un intento de evadir la ventilación mecánica invasiva y
sus complicaciones asociadas. Considerando que la invasión de la tráquea es una ruptura de los
mecanismos de barrera natural del sistema respiratorio, el proveer presión positiva sin alterar estos,
pronostica menor tase de morbi-mortalidad en algunos pacientes.

INTERFACES
Considerando que la VMNI no cuenta con un tubo orotraqueal para ingresar el aire a los pulmones,
uno de los elementos más importantes de esta modalidad es la colocación de una adecuada
interfaz. Debido a que la interfaz es la única parte del ventilador que está en contacto directo con el
paciente, se vuelve indispensable para que éste tolere adecuadamente la terapia con presión
positiva. Las interfaces reciben su nombre según el área anatómica que cubren: nasal, oronasal,
facial y casco cefálico.

En los pacientes en agudo, la interfaz oronasal es la primera elección dado que los pacientes con
insuficiencia respiratoria aguda tienen un patrón de respiración agitado en el que utilizan tanto la
nariz como la boca para inhalar y exhalar. Sin embargo, pese a que todas las interfaces cuentan con
materiales que permiten sellar herméticamente el circuito cerrado, la interfaz oronasal comúnmente
presenta fugas debido a que está en contacto con salientes óseas como el puente nasal y el
mentón. Adicionalmente, el paciente puede sentir sensación de claustrofobia con el uso de las
interfaces aunado a la sensación incómoda de la presión positiva sobre el rostro. Es por ello, que
pese a que la interfaz oronasal es muy útil, puede ser sustituida por cualquier otra, si la situación
clínica lo demanda.

Es de vital importancia identificar si la A B


mascarilla cuenta con una vía de escape
para exhalar el CO2 (mascarilla ventilada) o
si requiere de la conexión de un circuito
doble con rama inspiratoria y espiratoria
(mascarilla no ventilada) como se observa
en la figura 51. En general, los equipos
diseñados exclusivamente para proveer
VMNI utilizan mascarillas ventiladas y están
programados para compensar la fuga propia
de la vía de escape. Sin embargo en muchos
centros hospitalarios los ventiladores
FIGURA 51. Ejemplo de mascarillas oronasales para ventilación
mecánicos utilizados para VMI son los mecánica no invasiva. A) Mascarilla ventilada cuyos orificios
mismos que para proveer VMNI, en cuyo permiten tener una sola rama de conexión. B) Mascarilla no
caso será necesario utilizar mascarillas no ventilada que requiere circuitos con rama inspiratoria y espiratoria
para evitar la retención de dióxido de carbono
ventiladas y su correspondiente doble
circuito.

55
VENTILACIÓN MECÁNICA NO INVASIVA

CONCEPTOS CLAVE

๏ La ventilación mecánica no invasiva consiste en la administración de presión positiva a través


de una interfaz.
๏ En los pacientes críticos, la interfaz oronasal es la que ofrece mejores beneficios
๏ Existen dos tipos de interfaces: ventiladas y no ventiladas.

INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES
El uso de la VMNI tiene mayor evidencia en cuanto a desenlaces importantes como disminución en
la tasa de intubación y disminución de la mortalidad en insuficiencia respiratoria tipo II,
específicamente los pacientes con exacerbación de EPOC. Otras situaciones clínicas donde la VMNI
ha probado eficacia es el edema agudo pulmonar cardiogénico y la extubación de pacientes de alto
riesgo. Existe un importante debate respecto al uso de VMNI en insuficiencia respiratoria tipo I,
encontrándose evidencia únicamente en pacientes con cuidados paliativos, neumonía adquirida en
la comunidad en pacientes con EPOC y en la falla respiratoria aguda de pacientes
inmunosuprimidos.

Pese a no estar contraindicado, los pacientes con neumonía adquirida en la comunidad y/o SIRA
grave, han demostrado peores desenlaces con el uso de VMNI de manera inicial, principalmente por
dos mecanismos: a) retraso en la intubación en un paciente que lo requiere; y b) aumento en el daño
pulmonar autoinducido (SILI). Otras enfermedades como la crisis asmática, el trauma de tórax y la
obstrucción de vía aérea superior aun no cuentan con evidencia suficiente para emitir una
recomendación a favor o en contra del uso de VMNI.

Sólo existen dos contraindicaciones absolutas para el uso de VMNI: a) paro cardiorrespiratorio y b)
imposibilidad de ajustarse a la interfaz. Este ultimo puede presentarse en pacientes con lesiones
faciales, quemaduras, malformaciones congénitas u obesidad. Las contraindicaciones relativas se
muestran en la tabla 12.

Contraindicaciones de la Ventilación Mecánica No Invasiva

Absolutas Relativas
Incapacidad de adaptar la mascarilla Inestabilidad hemodinámica

Paro respiratorio Agitación

Incapacidad para proteger la vía aérea

Exceso de secreciones

Falla orgánica múltiple

Cirugía de vía aérea superior o GI reciente

Estado neurológico subestimo

TABLA 12 Contraindicaciones absolutas y relativas para el inicio de ventilación mecánica no invasiva.

56
CONCEPTOS CLAVE

๏ La ventilación mecánica no invasiva está indicada en pacientes con exacerbación de EPOC o


en el retiro de la ventilación mecánica de pacientes de alto riesgo.
๏ La ventilación mecánica no invasiva está contraindicada en casos de paro respiratorio o con
imposibilidad para adaptarse a la mascarilla.

MODOS VENTILATORIOS EN VMNI


Debido a la necesidad de mantener una vía aérea permeable, todos los pacientes bajo VMNI deben
estar despiertos, ya que no se cuenta con intubación orotraqueal que asegure dicha permeabilidad.
Ello significa que el modo ventilatorio ideal para estos pacientes es el espontáneo, que como
mencionamos previamente es disparado y ciclado por el esfuerzo del paciente.

El modo más simple de VMNI es la presión positiva continua de la vía aérea (CPAP) en la que se
mantiene una misma presión positiva independientemente de la fase del ciclo respiratorio en la que
se encuentre. Como ya habíamos definido previamente, la presión soporte es la presión mínima
necesaria para aliviar la carga del diafragma y es resultado de la diferencia entre la presión
inspiratoria (IPAP) y la presión espiratoria (EPAP). Dado que el CPAP no genera una diferencia de
presiones, no puede ser considerado como un modo de asistencia ventilatoria. Ello limita su uso a
una condición clínica que no requiere dicho apoyo cómo lo es el edema agudo de pulmón, donde la
utilidad del CPAP es proveer una presión constante que venza la presión hidrostática del capilar
pulmonar.

Cuando la ventilación provee presión soporte, se conoce como binivel (BPAP) como se muestra en
la figura 52 y es el principal modo utilizado en la VMNI de los pacientes en estado crítico. Dicha
modalidad requiere programar dos presiones: a) La EPAP, o el equivalente a la PEEP utilizada en
VMI; y b) La IPAP, equivalente a la presión inspiratoria en VMI. Según el equipo que se esté
utilizando, la programación inicial de la IPAP puede realizar de manera directa o mediante la
colocación de una presión soporte. Por ejemplo, si se quiere colocar una presión soporte de
8cmH2O, se programa una EPAP de 5 y una IPAP de 13cmH2O.
PRESIÓN

PRESIÓN

IPAP
A B
FIGURA 52. Modos ventilatorios
básicos en VMNI. A) CPAP, una
presión continua sin importar si el
Presión
CPAP paciente está en inspiración o
Soporte
espiración. B) BPAP, que provee una
diferencia entre la presión inspiratoria
(IPAP) y espiratoria (EPAP) llamada
presión soporte.
EPAP

TIEMPO TIEMPO

57
VENTILACIÓN MECÁNICA NO INVASIVA

CONCEPTOS CLAVE

๏ El CPAP es el modo ventilatorio en el que se ofrece una presión positiva continua.


๏ El BPAP es el modo ventilatorio que provee una presión inspiratoria (IPAP) y una presión
espiratoria (EPAP).

VARIABLES A PROGRAMAR
Al igual que en ventilación mecánica invasiva, se comienza programando el inicio de la respiración a
través de la variable de disparo. Misma que puede ser por presión o por flujo, pero en general, con
mayor sensibilidad al esfuerzo respiratorio del paciente a fin de favorecer su confort. Aunque no
existe una recomendación estándar, un disparo por flujo entre 1.0 y 1.5 cmH2O cumple con lo
anteriormente descrito.

Al ser un modo espontáneo y controlado por presión, se busca colocar una presión soporte que
permita disminuir el trabajo realizado por el diafragma a fin de cumplir con las necesidades de
volumen corriente que requiera el paciente. Usualmente, se inicia colocando una presión soporte no
menor a 8cmH2O a fin de lograr un volumen corriente de al menos 6ml/kg de peso predicho. Sin
embargo, al igual que en la ventilación mecánica invasiva, conocer el rango de volumen corriente
que provee seguridad para evitar VILI es una prioridad.

Como parte de la presión soporte colocada, se debe ajustar la rampa inspiratoria al drive
respiratorio propio del paciente. La titulación de esta se realiza con base en alcanzar una curva lo
más cuadrática posible en el gráfico de presión tiempo. Un paciente con disnea usualmente requiere
muy poco tiempo de rampa.

Debido a que el circuito utilizado para la VMNI es el mismo que el que requiere una ventilación
invasiva, debe de proporcionarse una PEEP de al menos 3cmH2O en todo momento, a fin de
contrarrestar el espacio muerto y resistencias generadas por este.

Por último, a fin de mejorar el confort del paciente, el ajuste del porcentaje de ciclado de flujo a
las necesidades del paciente, debe basarse en la forma de la rama espiratoria de la curva de presión
tiempo. Recordemos que los pacientes con trastornos obstructivos usualmente requieren un mayor
porcentaje de ciclado a fin de acortar en lo posible el tiempo inspiratorio.

CONCEPTOS CLAVE

๏ Los parámetros ventilatorios que se programan en una VMNI son los mismos que los de una
ventilación invasiva en modo presión soporte.
๏ Usualmente se inicia con una presión soporte de al menos 8cmH2O.

MONITORIZACIÓN Y AJUSTES
Existen estudios que demuestran que cuando la VMNI no es monitorizada de manera apropiada, se
retrasa la intubación y con ello, el fallo a la VMNI se convierte en un factor importante de mortalidad

58
VENTILACIÓN MECÁNICA NO INVASIVA

en los pacientes críticos. El sitio donde debe ser monitorizado un paciente bajo VMNI dependerá de
las condiciones clínicas del mismo, como se muestra en la tabla 11.

Los centros experimentados en VMNI recomiendan la monitorización inicial a los 30 minutos de


haber comenzado una VMNI, evaluando mínimanente frecuencia respiratoria, SpO2, grado de disnea
y estado de alerta. Una evaluación gasométrica en los primeros 60 minutos es indispensable: la
falta de mejoría en el pH es un factor determinante para realizar cambios en los parámetros del
ventilador o decidir la intubación orotraqueal.

Monitorización de la Ventilación Mecánica No Invasiva


Unidad de
Sala de Terapia
Cuidados
Hospitalización Intermedia
Intensivos

pH 7.30-7.35 7.20 - 7.30 <7.20

Frecuencia Respiratoria 25 - 30 30 - 35 >35

PaO2/FiO2 > 150 <150 <100

Tensión Arterial Intermitente Intermitente Contínua

Frecuencia Cardiaca Intermitente Contínua Contínua

SpO2 Cada 2 horas Contínua Contínua

Curvas de flujo Opcionales Indicadas Obligatorias

TABLA 13. Sitio de monitorización preferente de un paciente con VMNI según sus características clínicas. Es importante destacar que
el sitio preferente siempre será la Unidad de Cuidados Intensivos a fin de controlar cualquier complicación durante la VMNI.

Como se observa en la tabla 14, la persistencia de hipoventilación o acidosis respiratoria debe


interpretarse como una presión soporte insuficiente para mantener el volumen minuto requerido. El
primer paso consiste en evaluar que la FiO2 no sea excesiva y se encuentre afectando el centro
respiratorio o disociando la curva de la hemoglobina. El segundo, es evaluar la presencia de fugas: el
inadecuado ajuste de la interfaz es el motivo más común por el que el ventilador no logra acoplarse
al paciente, aunque el circuito también puede presentarlas. Verificar que la mascarilla y el circuito
cuenten con una vía de exhalación de CO2 adecuada es un mínimo indispensable en estos casos. Si
ninguna de las medidas previas explican la hipoventilación, las asincronías deben de buscarse
intencionadamente y solucionarse de manera oportuna. El último paso para revertir la persistencia
de acidosis es modificar la presión soporte aumentando la IPAP de 2 a 4 cmH2O, recordando que el
realizar este paso sin haber verificado previamente la presencia de fugas, puede empeorar aun más
las condiciones del paciente.

Otro motivo para ajustar la VMNI es persistir con SpO2 menor a 88% en cuyo caso puede
aumentarse la FiO2 como primera y principal medida, o aumentar la EPAP como opción secundaria.
Sin embargo siempre debe evaluarse la necesidad de intubación orotraqueal cuando este problema
persiste por más de 60 minutos.

59
RETIRO DE LA VENTILACIÓN MECÁNICA

La definición consensuada en la literatura de


Motivos de Falla a VMNI fallo a VMNI es la ausencia de mejoría en el
Tratamiento médico inadecuado pH o la persistencia de SpO2 menor a 88%
después de 4 horas. En cuyo caso debe
FiO2 demasiado alto evaluarse seriamente el manejo con
ventilación mecánica invasiva para disminuir
Fuga en mascarilla
el riesgo de mortalidad por falla. Este riesgo
Circuito roto o con fuga se explica bajo el argumento de la una VMNI
mal indicada o que falla, contribuye a que el
Error en las válvulas / mascarilla (reinhalación de CO2)
paciente aumente su volumen corriente y
Asincronías con ello genere VILI. Considerando que
dicho daño pulmonar es secundario al
Ventilación insuficiente (Ajuste de presión soporte) esfuerzo del paciente por ingresar volumen,
se le considera autoinflingido y por tanto
Frecuencia respiratoria insuficiente
SILI.

TABLA 14. Motivos de falla a VMNI ordenados por frecuencia. El


abordaje secuencial de estos motivos permitirá identificar más
fácilmente los parámetros a modificar en distintos escenarios clínicos.

CONCEPTOS CLAVE

๏ La monitorización inicial debe realizarse a los 30 minutos evaluando el nivel de disnea, la


SpO2 y el estado de alerta.
๏ La evaluación gasométrica se realiza a los 60 minutos para observar mejoría en el pH
๏ El fallo a la VMNI es la ausencia de mejoría en el pH o la persistencia de SpO2 menor al 88%
después de 4 horas de haber iniciado dicha modalidad.

RETIRO DE VMNI
La decisión de suspender el apoyo ventilatorio se basa
en los criterios clínicos mostrados en la tabla 15.
Criterios de retiro de VMNI Siendo el pH y la SpO2 los más importantes al sopesar
esta decisión. Pese a no estar contemplado aun en las
Frecuencia respiratoria < 24rpm guías clínicas, se sugiere que los pacientes que hayan
Frecuencia cardiaca < 110 llm permanecido menos de 48 horas bajo VMNI, pueden
ser retirados de la misma con seguridad sin
pH > 7.35 disminución gradual de los parámetros de soporte. En
SpO2 > 88% contraste, los pacientes que han requerido más de 48
horas de apoyo usualmente requieren ir disminuyendo
FiO2 < 40% de forma progresiva la presión soporte. A diferencia de
la ventilación mecánica invasiva, la VMNI permite el
TABLA 15. Criterios de retiro de la VMNI. El retiro de la
misma puede realizarse de manera intermitente una vez
retiro intermitente para permitir la vía oral y otras
que se cumplan estos requisitos funciones, facilitando así el protocolo de retiro de la
misma.

60
RETIRO DE LA VENTILACIÓN MECÁNICA

RETIRO DE LA VENTILACIÓN MECÁNICA

PROCESO DE RETIRO DE LA VENTILACIÓN MECÁNICA


Como se ha mencionado en capítulos anteriores, la ventilación mecánica invasiva (VMI) es un
modo de soporte vital avanzado, que debe servir como terapia puente a un problema médico que
idealmente debe ser resuelto. Como muchas intervenciones médicas, está acompañada de efectos
adversos con el potencial de aumentar la morbilidad y mortalidad de los pacientes que requieren de
esta intervención, por lo que el retiro oportuno de esta terapia es un componente esencial en el
cuidado adecuado de este tipo de pacientes.

El proceso de retiro de ventilación mecánica conlleva varios pasos que van desde el tratamiento de
la causa que hizo necesaria la ventilación mecánica invasiva, hasta la evaluación de la necesidad de
reintubar a un paciente que ya ha sido extubado como se observa en la figura 20.

Predictores
Prueba de de Éxito Prueba de
Despertar P0.1 Ventilación Extubación
Espontáneo MIP/NIF Espontánea
fr/VT

FIGURA 53. Proceso de retiro de la ventilación mecánica. En caso de que uno de los pasos no sea superado, debe volverse a evaluar
el paso previo 24 horas después. Ello permite disminuir los días de ventilación mecánica de manera innecesaria.

DEFINICIONES Y CLASIFICACIÓN
La mayor parte de la literatura define falla al retiro de la ventilación mecánica a los casos en que
los pacientes no toleran una prueba de ventilación espontánea o que requieren ventilación mecánica
invasiva en las primeras 48 horas tras haber sido retirados de esta. Así también, se define como
retiro simple a aquellos pacientes que superan su primera prueba de ventilación espontánea y
logran ser extubados en el primer intento. Los pacientes con retiro difícil incluyen aquellos en los
que se requieren 7 días después de su primera prueba de ventilación espontánea para lograr ser
extubados. Mientras tanto, un último grupo, conocido como retiro prolongado, se refiere a
pacientes que requieren de más de 7 días después de su primera prueba de ventilación espontánea
y/o más de 3 pruebas de ventilación espontánea para lograr ser extubados.

La importancia de esta clasificación radica en su pronóstico, mientras que el grupo de pacientes con
retiro simple representa 69% de los pacientes en las UCIs generales, se relaciona con una baja
mortalidad cercana al 5%. No así los pacientes con retiro prolongado cuya mortalidad en la Unidad
de Cuidados Intensivos (UCI) es cercana al 25%. Adicionalmente, aunque sólo el 6% de los
pacientes con VMI en las UCI presentarán un retiro difícil, estos pacientes pueden llegar a consumir
el 35% del presupuesto total de estas unidades. De ahí la relevancia de clasificar oportunamente a
los pacientes para tomar las medidas necesarias que eviten en lo posible estos desenlaces
negativos.

61
CONCEPTOS CLAVE

๏ Previo a retirar la ventilación mecánica es indispensable haber tratado la causa que originó la
intubación
๏ Se considera falla al retiro todos los pacientes en quienes no se puede realizar una prueba
de ventilación espontánea o que requieren reintubación en las primeras 48 horas de ser
extubados.

PRUEBA DE DESPERTAR ESPONTÁNEO


A diferencia del proceso de intubación en la que la necesidad de manejo avanzado de la vía aérea es
generalmente clínicamente evidente, el retiro de la ventilación mecánica no se manifiesta claramente
debido a que el paciente se encuentra bajo medicamentos sedantes. Pese a que es un proceso que
debe sospecharse diariamente, es quizá el punto en el que la mayoría de los médicos más demoran.

Debido a que el juicio clínico ha demostrado demorar el


Prueba de despertar retiro de la ventilación mecánica en más de 4 días, se
espontáneo ha desarrollado la prueba de despertar espontáneo.
La prueba consiste en retirar la sedación del paciente
PEEP < 8cmH2O
para permitirle respirar de manera espontánea y
SpO2 > 88% evaluar mas acertadamente si este está listo para ser
retirado de la ventilación mecánica invasiva, ya que un
FiO2 < 50% punto crucial para asegurar éxito del retiro es el estado
Norepinefrina < 2mcg/min de alerta del paciente, y porque el estado de dormido
suele ser el principal motivo por el cual los clínicos no
Sin vasopresina o milrinona inician el retiro. El primer requisito para iniciar la prueba
es confirmar que la causa que llevó al paciente a la
TABLA 16. Criterios ventilatorios y clínicos para realizar necesidad de ventilación mecánica está siendo tratada
una prueba de despertar espontáneo y en vías de resolución. Una vez confirmado, basta con
evaluar los parámetros mencionados en la tabla 16. Al
cumplirse estos criterios, el siguiente paso es retirar la sedación de tal modo que el paciente
presente una actitud tranquila, sin datos de delirium o dolor.

Es muy importante dimensionar que la prueba de despertar espontáneo es el primer paso en el


proceso de retiro, pero no por ello significa que el paciente esté listo para ser extubado. La evidencia
muestra que el mantener al paciente alerta aumenta la probabilidades de que el clínico pase al
siguiente paso en el proceso a diferencia de si el paciente se encuentra bajo sedación profunda. Por
último, las contraindicaciones específicas para realizar esta prueba incluyen: a) que el paciente
requiera sedación como tratamiento de crisis convulsivas; b) que el paciente requiera sedación
como tratamiento de agitación psicomotriz; c) que el paciente se encuentre aún bajo efecto
farmacológico de bloqueantes neuromusculares; y d) que el paciente haya sufrido un infarto agudo
al miocardio en las 24 horas previas de iniciada la prueba.

CONCEPTOS CLAVE

๏ La prueba de despertar espontáneo se utiliza para disminuir los niveles de sedación de los
pacientes y así comenzar el proceso de retiro de la ventilación

62
RETIRO DE LA VENTILACIÓN MECÁNICA

MEDICIÓN DE PREDICTORES DE ÉXITO


El siguiente paso busca evaluar las probabilidades de éxito que un paciente tiene para superar una
prueba de ventilación espontánea. Mediante parámetros de mecánica ventilatoria, estas pruebas
cuentan con mucha sensibilidad y es por esto se consideran un tamizaje antes de realizar lo que hoy
se considera el estándar de oro para medir la capacidad del paciente de respirar de manera
espontánea sin soporte ventilatorio.

Existen muchas pruebas que intentan cumplir estos objetivos, sin embargo algunas de las más
utilizadas y evaluadas en ensayos clínicos son la P01, la MIP y el índice de Tobin. Cada una de
estas pruebas es capaz de medir diversos componentes del sistema respiratorio a fin de predecir la
capacidad del individuo para respirar por sí mismo como se muestra en la figura 54. Es importante
resaltar que no se recomienda la toma de decisiones con base en una de las pruebas antes
mencionadas de manera aislada, siendo la mejor práctica realizar al menos dos de ellas y siempre
en el contexto clínico del paciente.

La medición de la presión inspiratoria a los 0.1 segundos de ocluida la válvula inspiratoria o P01
es un parámetro que evalúa el drive respiratorio del paciente, es decir, el impulso neural. Valores muy
negativos (menores a -5 cmH2O) se interpretan como un drive respiratorio elevado, es decir, un
paciente con disnea, lo cual hace más probable la falla a la prueba de ventilación espontánea. Sin
embargo, valores mayores de 5cmH2O a su vez traducen un impulso neural deficiente característico
de algunas neuropatías y predictor de falla a la extubación.

La presión inspiratoria máxima (NIF o


MIP), consiste en medir la mayor presión
negativa generada por el diafragma ante
una válvula inspiratoria cerrada, con el fin de P01
evaluar la fuerza muscular diafragmática. En
> -5cmH2O y
esta prueba, valores mayores de 30 cmH2O <5 cmH2O
se interpretan como una adecuada fuerza
diafragmática lo que a su vez refleja una
mayor probabilidad de éxito a la prueba de > 30cmH2O
ventilación espontánea. MIP
NIF

La prueba con mejor desempeño en este


r u b ro s e c o n o c e c o m o í n d i c e d e
respiración superficial o índice de Tobin
y consiste en medir el cociente entre la
frecuencia respiratoria espontánea del
paciente y el volumen corriente espiratorio
que este genera (fr/Vt). En general, el índice fr/Vt
de Tobin es un reflejo de la capacidad < 100
pulmonar de generar respiraciones FIGURA 54. Los predictores de éxito permiten evaluar diferentes
profundas y pausadas, una característica componentes del sistema respiratorio. P01 evalúa el impulso neural
propia de unos pulmones sanos y por lo requerido para activar el diafragma. A su vez la función de este último
puede ser evaluada por MIP/NIF para evaluar si la capacidad muscular es
tanto predictora de éxito a la extubación.
suficiente para respirar por sí mismo. El indice de Tobin (fr/Vt) es el
Un valor menor de 100 del cociente indicador de que la función pulmonar es suficientemente estable como para
representa una sensibilidad del 97% y evitar una respiración superficial.
especificidad de 65% para predecir éxito a

63
RETIRO DE LA VENTILACIÓN MECÁNICA

la prueba de ventilación espontánea. Para su mayor exactitud, este debe ser medido un minuto
después de colocar 0 de PEEP y 0 de presión soporte, ya que de esta manera fue descrito
originalmente. Pese a que puede realizarse aun sin los parámetros antes descritos, la capacidad de
predicción en esos casos, puede verse comprometida.

CONCEPTOS CLAVE

๏ La medición de los predictores de éxito definen la probabilidad de pasar exitosamente una


prueba de ventilación espontánea.
๏ El P0.1 evalúa la función neural del impulso que dispara la respiración
๏ El MIP es la presión generada por el diafragma en una respiración profunda
๏ El índice de Tobin es una medida de la capacidad del pulmón para tener un patrón
respiratorio normal.

PRUEBA DE VENTILACIÓN ESPONTÁNEA


La prueba de ventilación espontánea (PVE) es considerada el estándar de oro para valorar si el
paciente está listo para respirar de manera espontánea sin soporte ventilatorio, y es hasta el
momento, la prueba más sensible que existe para este paso del proceso. Existen diversas maneras
de realizar esta prueba y básicamente lo que buscan es brindar el menor soporte posible para
simular la respiración sin el apoyo del ventilador. Incluso, en algunas variantes, la idea es crear una
prueba de esfuerzo para respirar, ya que teóricamente, si un paciente es capaz de realizar
respiraciones contra esfuerzo, será capaz de respirar normalmente sin apoyo.

Existen tres maneras de realizar una PVE como se observa en la figura


Pieza en T 55: La más tradicional es mediante la colocación del paciente con una
PS 0 pieza en "T" la cual consiste una conexión directa para la toma de
PEEP 0 oxígeno, es decir, sin apoyo del ventilador. Otra manera es mediante
presión soporte en modo espontáneo colocando un PEEP de 0-5
cmH2O y una presión soporte de 5 a 8 cmH2O; estas presiones
Presión Soporte representan las mínimas necesarias para vencer la resistencia impuesta
PS 8 por el tubo endotraqueal y el circuito de conexión. La última manera
PEEP 0 recomendada es mediante el modo CPAP de 5cmH2O, de la misma
manera que el anterior con la intención de vencer la resistencia impuesta
por los circuitos de conexión y el tubo endotraqueal. No existe evidencia
CPAP
PS 0 respecto a que una manera sea mejor que otra, sin embargo dado que la
PEEP 5 pieza en T requiere mayor esfuerzo por parte del paciente, menos
pacientes serán exitosos, otorgándole gran especificidad. En cambio, la
prueba con presión soporte de 8 y 5cmH2O brinda mayor soporte al
individuo, lo que aumenta las posibilidades de tener una PVE positiva,
FIGURA 55. Parámetros siendo así más sensible. Por este motivo, algunos centros recomiendan
ventilatorios de las tres variantes realizar la PVE con presión soporte a fin de intentar extubar al mayor
p a r a re a l i z a r l a p r u e b a d e
ventilación espontánea. La número de pacientes posibles.
primera es la más específica,
mientras que la segunda es la más Previo a colocar al paciente en alguna de estas modalidades, se deben
sensible.
monitorizar y anotar signos vitales, así como cerciorase de que el
paciente no tiene alguna condición que pudiera interferir con la

64
RETIRO DE LA VENTILACIÓN MECÁNICA

interpretación de la prueba: delirium, fiebre, taquicardia, crisis hipertensiva, etc. Tras iniciar la prueba
y con vigilancia estrecha, el paciente permanece por 30 minutos en los parámetros antes
mencionados. Si no se presentan alteraciones significativas, se interpreta como una prueba exitosa y
por lo tanto se puede retirar la ventilación mecánica invasiva de manera segura. No hay evidencia
que extender esta prueba por más de 30 minutos ofrezca mejores resultados.

Los criterios de fallo a ventilación espontánea se


encuentran la tabla 17 y son un indicador de que Falla a Prueba de Ventilación
el paciente no está preparado aún para respirar Espontánea
por sí mismo. Cuando un paciente falla a una
PaO2 ≤ 50-60mmHg con FiO2 ≥ 50%
PVE, se sugiere reasumir un modo continuo
mandatorio por las siguientes 24hrs con el fin de PaCO2 > 50mmHg o aumento en PaCO2>8mmHg
brindar descanso al paciente y reevaluar el
pH < 7.32 o disminución de pH > 0.07
intento de una nueva prueba el día siguiente.
Una falla a PVE no pronostica falla a una PVE 24 fr/Vt > 105
horas después, por lo que nunca deberá
FR > 35 rpm o aumento >50%
posponerse una PVE cuando el paciente ha
cumplido con los predictores de riesgo previos. FC > 140 ppm o aumento >20%

TA sistólica > 180mmHg o aumento > 20%


La importancia de la prueba de ventilación
espontánea radica en que el fallo a la extubación TA sistólica < 90mmHg
genera un aumento del riesgo de mortalidad
hasta de un 30%. La evidencia muestra que la Arritmias cardiacas
probabilidad de reintubación posterior a una Agitación y ansiedad
prueba de ventilación espontánea exitosa es de
cerca del 13%, contra un 40% en pacientes a Diaforesis
los que no se les realiza dicho escrutinio. De Datos de aumento de dificultad respiratoria
esta manera, el proceso de extubación es un
delicado balance entre las ventajas de retirar la TABLA 17. Criterios de falla a una prueba de ventilación
VMI y el riesgo de extubar a un paciente que no espontánea. Existen criterios objetivos y subjetivos, ambos
igual de validos en la evaluación de la prueba
se encuentra listo aun.

Una vez que el paciente haya superado la PVE,


deberá realizarse una prueba de fuga en los pacientes de alto riesgo de falla por edema laríngeo
como son: a) aquellos con intubación mayor a 6 días, b) tubo orotraqueal mayor a 8.5cmH2O, c)
antecedente de reintubación o d) intubación traumática. Esta prueba busca evaluar la presencia o
ausencia de estenosis postintubación y/o edema laringotraqueal que pueda comprometer el éxito
del retiro. Para ello, se debe medir el volumen corriente espiratorio que realiza el paciente y
posteriormente desinflar el globo del tubo orotraqueal. Se mide nuevamente el volumen corriente
espiratorio buscando encontrar un cambio de al menos 10% del volumen para definir la prueba
como positiva y descartar edema laríngeo. Otra manera de darla positiva es escuchar estridor al
desinflar el globo. En caso de ser negativa, deberá procederse a las guías pertinentes para
administración de esteroide sistémico.

65
RETIRO DE LA VENTILACIÓN MECÁNICA

CONCEPTOS CLAVE

๏ La prueba de ventilación espontánea es el estándar de oro para valorar el proceso de


extubación.
๏ Pese a ello el 13% de los pacientes con una prueba de ventilación espontánea exitosa fallará
a la extubación.
๏ La prueba de fuga se realiza a los pacientes con alto riesgo de presentar espasmo laríngeo
durante la extubación

EXTUBACIÓN Y PREVENCIÓN DE REINTUBACIÓN


La parte final del proceso concluye con la decisión de retirar de la ventilación mecánica invasiva al
paciente. En caso de llegar a este punto se recomienda realizar la extubación en un horario
matutino, con el paciente sentado (para mejorar la función mecánica del paciente), en un ambiente
relajado, con adecuada aspiración de secreciones previo a retirar la cánula endotraqueal.
Adicionalmente se recomienda suspender alimentación enteral al menos una cuantas horas previo al
retiro de la cánula.

La necesidad de reasumir la ventilación mecánica invasiva después de haber extubado a un


paciente sucede con mayor frecuencia en las primeras 24 horas después de la extubación, por lo
que se recomienda mantener en estrecha vigilancia durante este periodo al paciente y vigilar los
signos definitorios de fallo presentados en la
tabla 18. Existen casos en los que se debe
Criterios de falla a la extubación
prevenir este escenario mediante el uso de
apoyo ventilatorio no invasivo (VMNI y puntas FR > 25 rpm por 2 horas
nasales de alto flujo), principalmente en los
pacientes con insuficiencia respiratoria tipo 2 FC > 140 ppm o aumento >20%
crónica, siendo el principal ejemplo pacientes SaO2 < 90% o PaO2 <80mmHg con FiO2>50%
con EPOC. Específicamente en estos
pacientes existe una fuerte recomendación de Datos clínicos de dificultad respiratoria
colocar VMNI inmediatamente después de PaCO2 > 45mmHg o >20% preextubacion
haber extubado al paciente. De manera similar,
para los pacientes que han tenido SIRA existe pH < 7.33
una recomendación de brindar oxígeno a alto
TABLA 18. Criterios de falla a la extubación
flujo inmediatamente después de retirada la
ventilación mecánica invasiva.

CONCEPTOS CLAVE

๏ La extubación debe realizarse en el turno matutino


๏ El uso de VMNI o puntas nasales de alto flujo puede prevenir la falla la extubación.

66
BIBLIOGRAFÍA

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๏J.M. Cairo. "How a breath is delivered en: Mechanical Ventilation Pilbeam´s Mechanical
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Parámetros iniciales por presión


๏J.M. Cairo. "Initial ventilator settings en: Mechanical Ventilation Pilbeam´s Mechanical
ventilation physiological and clinical aplications". Elsevier. 2012. Chapter 6 pp 85-102
๏J.M. Cairo. "Final Considerations in Ventilator Setup en: Mechanical Ventilation
Pilbeams Mechanical ventilation physiological and clinical aplications". Elsevier. 2012.
Chapter 7 pp 85-102

67
Parámetros iniciales en espontáneo
๏J.M. Cairo. "Initial ventilator settings en: Mechanical Ventilation Pilbeam´s Mechanical
ventilation physiological and clinical aplications". Elsevier. 2012. Chapter 6 pp 85-102
๏J.M. Cairo. "Final Considerations in Ventilator Setup en: Mechanical Ventilation Pilbeam
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pp 85-102

Variables a monitorizar

๏J.M. Cairo. "Assessesment of respiratory function en: Mechanical Ventilation Pilbeam´s


Mechanical ventilation physiological and clinical aplications". Elsevier. 2012. Chapter 10
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Resolución de alteraciones clínico-gasométricas

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