GOLD FIELDS LA CIMA S.A.

Revisión: 04
Vigencia:27.07.17
HOJA DE CUSTODIA DE TOMA DE MUESTRA DE ESPUMA Página 1 de 1

TOMA DE MUESTRA DE AGENTE EXTINTOR

Cliente: Kallpa Generaión S.A
Dirección:
Referencia:
Contacto:
Teléfono: Fax: E-mail:

Tipo de Concentrado de espuma y %

Fecha de Toma Tamaño de
Item N° de Muestra Ubicación N° Lote
de Muestra Otro Tanque
Proteica Fluroproteica AFFF AR-AFFF
(Especificar)

1 AG-PG-03 Poza API - Planta de Gas 10/25/2020 Cilindro 429

3%
2 AG-06-R02 Almacen de Stock de reserva - Planta de gas 10/25/2020 Bidón A 2723
3%
3 AG-PG-04 Isla de despacho de Diesel - Planta de Gas 10/25/2020 Cilindro SN
3%
4 Isla de despacho de Gasolina - Planta de Fraccionamiento 11/2/2020
3%
5 Tanque de almacenamiento de Gasolina - Planta de Fraccionamiento 11/2/2020
3%
6 Almacen de Stock de reserva - Planta de Fraccionamiento 11/2/2020 Bidon de 5 gal
3%
7 Almacen de Stock de reserva - Planta de Fraccionamiento 11/2/2020 Bidon de 55 gal
3%
8

10

Observaciones:

Enviar reporte y muestras a: Organización Iberoamericana de Seguridad Contra Incendios SAC

Firma de Conformidad

Nombres y Apellidos: Jr. Choquehuanca N° 175 -Urb. Santa Catalina - Distrito La Victoria

División de Inspección, Prueba y Mantenimiento de Sistemas Contra Incendios

DNI: