FACTORES DE RIESGO

En casos moderados y graves, la alteración del bienestar y el sufrimiento fetal dan como consecuente
asfixia perinatal. Esta tiene una serie factores de riesgo que se clasifican dependiendo de su origen en:
Maternos, uteroplacentarios, obstétricos y fetales (TABLA). Su oportuna identificación permite al
equipo de pediatras que asisten el parto estar preparados para intervenir en un neonato con potenciales
complicaciones asociadas a la hipoxia neonatal.

Maternos Uteroplacentarios
 Hemorragia en el tercer trimestre  Anormalidades del cordón: Circular ,
 Infecciones procúbito, prolapso.
 Hipertensión  Anormalidades placentarias: Placenta
 Anemia previa y DPPNI.
 Colagenopatías  Anormalidades de contracción uterina:
 Intoxicación por drogas hipotonía e hipertonía uterina.
 Comorbilidad obstétrica  Anormalidades mullerianas uterinas.
Obstétricos Fetales
 Líquido amniótico meconial  Bradicardia, taquicardia y arritmias
 Desproporción cefalopélvica fetales.
 Uso de oxitocina  Percepción de movimientos por la madre
 Presentación fetal anormal disminuidos.
 Trabajo de parto prolongado  Retraso del crecimiento intrauterino.
 Ruptura prematura de membranas  Prematuridad.
 Oligohidramnios y polihidramnios  Bajo peso.
 Macrosomía fetal.
 Posmadurez.
 Malformaciones congénitas.
 Eritroblastosis fetal.

DIAGNÓSTICO

Diagnóstico preparto de alteración del bienestar fetal.

La finalidad del diagnóstico es la detección de la alteración del bienestar fetal para llevar a cabo acciones
para corregir la misma. Con esto se busca reducir el riesgo de muerte, encefalopatía hipóxico-isquémica
y parálisis cerebral.

FRECUENCIA CARDIACA FETAL

Idealmente, la frecuencia cardiaca fetal (FCF) se debe monitorizar por 5 minutos cada 30 minutos una
vez que el trabajo de parto inicia. Este es un indicador muy importante del bienestar fetal. La frecuencia
cardiaca normal es de 120-160 latidos por minutos. Para su evaluación se puede usar el típico

Se sospecha , que hay pérdida del bienestar fetal cuándo:

1. La FCF es menor a 110 latidos por minuto entre contracciones.

2. La FCF es menor de 110 lpm después de 30 segundos de las contracciones.
 3. FCF mayor a 160 lpm y que persista por más de 3 contracciones o más.

Históricamente, se usó el estetoscopio de Pinard, que es un instrumento en forma de reloj de arena que
amplifica el sonido. Actualmente , el instrumento más usado es el fetone Doppler. Que consiste en un
pequeño dispositivo que a través de un transductor determina la FCF. También la cardiotocografía mide
la FCF y es el método de elección en la evaluación intraparto.

TABLA. Trazos de frecuencia cardiaca fetal intraparto.

Categoría I Categoría II Categoría III

Incluye las siguientes:
FCF de base 110-160 lpm
Variabilidad de FCF: Moderada
Desaceleraciones tardías:
Ausentes
Desaceleraciones tempranas:
Presentes o ausentes
Aceleraciones: Presentes o
ausentes
Incluye los trazos que no entran
en la categoría I o III.
FCF basal:
bradicardia con variabilidad
normal, taquicardia
Aceleraciones: No hay en
presencia de estimulación detal.
Desaceleración prolongada de
2-10 minutos.
Cualquiera de las siguientes:
Ausencia de variabilidad de FCF
y:
1. Desaceleraciones
tardías recurrentes
2. Desaceleraciones
variables recurrentes
3. Bradicardia
Patrón sinusoidal

Desaceleraciones tardías con

variación moderada de la línea
de base

Desaceleraciones variables
como retorno a la línea basal,
hombros o sobrecargas.

Valoración de movimientos fetales

Es una técnica simple y barata. Se ha encontrado una asociación entre la disminución de movimientos y
sufrimiento fetal. 10 movimientos en 2 horas indican bienestar fetal. En caso de estar disminuidos se
debe corroborar con otras pruebas. Es importante tomar en cuenta que hay factores que disminuyen la
motilidad fetal y no son patológicos, como puede ser una placenta anterior y obesidad materna.

 Auscultación de frecuencia cardiaca fetal

 Prueba sin estrés

Independientemente del contexto, una prueba sin estrés "reactiva "indica ausencia de acidemia fetal en
el momento del registro de la FCF. Muchos fetos con restricción del crecimiento con un seguimiento de
frecuencia cardíaca normal tener valores de oxígenos normales o bajos, pero la acidemia es
virtualmente excluida por un PSE reactivo. La reactividad de la frecuencia cardíaca también se
correlaciona en gran medida con un fetone en peligro inmediato de muerte intrauterina. Las PSE no
reactivas son a menudo falsos positivos y requieren más evaluación. El desarrollo de desaceleraciones
repetitivas puede reflejar hipoxemia fetal o compresión del cordón como resultado del desarrollo de
oligohidramnios y se han asociado con una alta tasa de mortalidad perinatal.

Valoración del líquido amniótico

El volumen del líquido amniótico da un panorama indirecto del estatus vascular. Se ha encontrado
relación entre oligohidramnios y deterioro del Doppler venoso y arterial. Si la prueba sin estrés y el
volumen de líquido amniótico es normal ( ambas forman el perfil biofísico modificado) da seguridad de
bienestar fetal. Si la prueba sin estrés no es reactiva , la adición únicamente de la valoración del líquido
amniótico no es suficiente para determinar alteración en el bienestar fetal y se deberá complementar
con un perfil biofísico completo. El índice de líquido amniótico o de Phelan se calcula al medir en 4
cuadrantes el líquido. Se considera normal mayor a 5 cm y menor a 18 cm, algunas bibliografías manejan
hasta 25 cm.

Perfil biofísico fetal

Manning y colaboradores elaboraron un índice que cuyo uso está ampliamente difundido. Este valora 5
puntos: Tono fetal, movimiento, respiración , prueba sin estrés y volumen de líquido amniótico de bolsa
mayor. Cada parámetro se le asigna 2 puntos en caso de estar normal y 0 en caso de estar anormal.

Lo inicial en el perfil biofísico fetal es la alteración de la reactividad de la frecuencia cardíaca junto con la
ausencia de respiración fetal. Esta es seguida por una disminución del tono y movimiento fetal en
asociación con acidemia, hipoxemia e hipercapnia en etapas más avanzadas

El volumen de líquido amniótico de la bolsa mayor es el único parámetro de la prueba que brinda
información longitudinal de presencia de alteración vascular e hipoxemia crónica en caso de estar
alterado.

La puntuación de 8-10 indica bienestar fetal. Una puntuación anormal de 4 o menos se asocia con un pH
medio menor A 7.20. La sensibilidad en la predicción de acidemia es del 100% para una puntuación de 2
o menos. Una puntuación normal y AFV normal indican la ausencia de acidemia fetal en el momento de
la prueba. En términos generales el perfil biofísico ayuda a determinar el estado fetal en el momento de
la prueba.

Ultrasonido Doppler

El ultrasonido Doppler se ve influenciado por la histología vascular, tono y presión arterial fetal. La
ecografía Doppler tiene la capacidad de medir la forma de la onda de flujo vascular y la velocidad de la
misma. Como herramientas diagnósticas, la elevación de la resistencia de las arterias uterinas y cerebral
media son indicadores de disfunción placentaria. Cuando hay un 30% de daño placentario se aumenta la
pulsatilidad de la arteria umbilical, el daño continua y posteriormente aumenta la pulsatilidad de la
arteria cerebral media, luego el ducto arterioso y por último la vena umbilical.

Prueba sin estrés

La prueba sin estrés es el método de monitorización cardiotocográfica más usada. A diferencia del test
con estrés que usa oxitocina, este evalúa la respuesta del feto a las contracciones uterinas de la madre
sin el uso de sustancias externas. Es reactiva (normal) cuando hay dos o más aceleraciones de la
frecuencia cardiaca fetal de 15 o más latidos por minuto sobre la línea basal, de duración de 15
segundos en un periodo de 20 minutos. Estos datos considerando un feto de 32 semanas o más de
gestación.

Cuando esto no ocurre se denomina prueba no reactiva y puede ser un signo de alteración de
oxigenación fetal y acidemia. El pH umbilical asociado a una prueba no reactiva es de 7.28. Hay que
tener en cuenta que hasta el 60% de pruebas no reactivas son falsos positivos, y entre las causas
encontramos inmadurez fetal, feto dormido, tabaquismo o consumo de fármacos con acción cardiaca.

En caso de salir anormal se recomienda repetir la prueba en 30 minutos, usar la estimulación vibro-
acústica y tratar de quitar los factores que pudieran haber afectado la prueba.

Estimulación vibro-acústica

La estimulación vibro-acústica puede reduce el número de falsos positivos de la prueba sin estrés y
acorta el tiempo de prueba sin reducir el valor predictivo de una prueba reactiva. Se utiliza una fuente
vibro-acústica, típicamente una laringe artificial, colocada sobre o justo encima del abdomen materno,
para estimular el movimiento fetal.

En una revisión sistemática de 2013, la estimulación vibro-acústica disminuyó el tiempo medio de

prueba general en casi siete minutos, en comparación con estimulación simulada o sin estimulación (-
6,93; IC del 95%: -12,09 a -1,76), y redujo la frecuencia de NST no reactivos en un 40% (probabilidades
relación 0,62; IC del 95%: 0,48-0,81. Se ha realizado tan pronto como cinco minutos después del inicio
de la prueba sin estrés. El estímulo se aplica durante uno a cinco segundos y puede repetirse. No se ha
evaluado la ubicación óptima y el número de aplicaciones del estímulo. El Colegio Americano de
Obstetras y Ginecólogos sugiere colocar el dispositivo en el abdomen materno y aplicar un estímulo
durante uno o dos segundos . Si no se produce una respuesta fetal, el estímulo puede repetirse hasta
tres veces durante períodos progresivamente más largos de hasta tres segundos.

TABLA. Valoración de bienestar fetal preparto.

Prueba
Valoración de movimientos
fetales
Valoración de líquido amniótico
Perfil biofísico
Perfil biofísico modificado
Ecografía Doppler
Valora
10 o más movimientos en 2
horas.
Índice de Phelan ( volumen
amniótico) entre 5-25 cm.
Prueba sin estrés
Respiración fetal
Movimiento fetal
Tono fetal
Volumen de líquido amniótico
Prueba sin estrés + Índice de
líquido amniótico
Arterias uterinas, umbilical,
cerebral media y conducto
 venoso.

Diagnóstico de asfixia perinatal

Los datos que ayudan al pediatra a sospechar de una asfixia neonatal son los siguientes:

1. Puntuación de Apgar <5 a los 5 minutos y a los 10 minutos.

2. Acidemia de la arteria umbilical fetal: pH de la arteria umbilical fetal <7,0, o déficit de bases ≥12
mmol / L, o ambos.
3. Evidencia de neuroimagen de lesión cerebral aguda observada en la resonancia magnética o la
resonancia magnética cerebral consistente con hipoxia-isquemia.
4. Presencia de insuficiencia orgánica multisistémica compatible con encefalopatía hipóxico-
isquémica.

A partir de la identificación de uno o más de estos datos se debe investigar más a fondo al paciente.

Acidosis metabólica

Aquí el pH que se toma de base es de 7.0 o menos y se presenta en los primeros 30 minutos de nacidos.
Para esto se requiere hacer una gasometría y tener mucho en cuenta el lactato. La muestra debe ser
tomada del cordón umbilical al nacimiento y capilar a los 30 minutos. También se puede encontrar un
exceso de base de hasta 10 mmol/L. Aunque la acidosis no hace diagnóstico de asfixia neonatal por si
sola, si habla de daño tisular. Esta se asocia a mayor mortalidad y morbilidad cuando está presente. El
10% de las acidosis neonatales con pH entre 7 y 7.2 no presentan daño por asfixia y cuando el pH está
por debajo por 7 hasta un 67% de neonatos presentan manifestaciones clínicas. Además, la acidosis se
asocia a encefalopatía hipóxico-isquémica

Test de APGAR

Introducido por la doctora Apgar en 1952 valora:

 Frecuencia cardiaca
 Esfuerzo espiratorio
 Tono muscular
 Irritabilidad refleja
 Coloración de la piel

Este test describe la condición inmediata y orienta a la toma de decisiones y respuesta de reanimación.
A menor puntuación mayor mortalidad. Cuando este es de 0-3 a los 4 minutos la mortalidad neonatal se
incrementa significantemente y hay relación con alteraciones de la frecuencia cardiaca fetal, sufrimiento
fetal, acidosis, desarrollo de encefalopatía hipóxico-isquémica y parálisis cerebral. La prueba de APGAR
no debe usarse para pronosticar daño neurológico a largo plazo.

Signo Puntuación
0 1 2
 A Apariencia / color cianosis acrocianosis Rosado
P Pulso/ FC ausente <100 lpm >100 lpm
G Gestos/reflejos Sin respuesta muecas Llanto
A Actividad/tono flacidez flexiones Movimiento
activo
R Respiración/esfuerzo Ausente Llanto débil, Llanto vigososo
espiratorio quejumbroso
Normal: 7-10. Asfixia: leve (6-7), moderada (4-6) o severa (<4).

Alteraciones neurológicas y / o falla orgánica multisistémica

Esta puede ser del sistema nervioso central, renal, pulmonar, cardiovascular, gastrointestinal, hepático y
hematológico. Se requieren estudios de laboratorio que evalúen cada uno de estos aparatos y sistemas.
Es importante tener en cuenta que los valores normales son diferentes en el neonato.

Encefalopatía hipóxico-isquémica: Se han diseñado una serie de puntajes para establecer la gravedad de
la encefalopatía hipóxica-isquémica. Estos reflejan que entre más alteración hay entre el estado vigilia y
capacidad de despertar más grave es la encefalopatía. Para su estudio se debe evaluar a las primeras 4
horas el estado de alerta, tono muscular, respuestas motoras y reactividad. Se debe realizar una
ecografía craneal para excluir hemorragia subdural o intraventricular. Se obtienen imágenes diarias con
ecografía craneal después del nacimiento para detectar lesiones isquémicas, en particular en la
sustancia gris profunda, que pueden no verse antes de las 24 horas posteriores a la agresión

Glucosas: los neonatos con asfixia perinatal tienen riesgo de tener niveles anormales de glucosa
(hipoglucemia e hiperglucemia), que pueden requerir intervenciones para normalizar los niveles de
glucosa en sangre.

Miocardiopatía hipóxica-isquémica: Los signos de isquemia transitoria se pueden presentar también en

los recién nacidos aparentemente sanos. Estos signos son elevación o depresión de la onda T, supra o
infra desnivel del segmento SY y más raramente presencia de Q patológicas que indican necrosis. El
signo clínico clásico es la bradicardia compensatoria. También se puede encontrar regurgitación
tricúspidea y mitral. Esta hipoxia persistente puede causar hipertensión pulmonar, persistencia del
conducto arterioso y del conducto oval. También se elevan biomarcadores de daño miocárdico como
DHL, CK y CK-MB. La ecocardiografía puede ser útil para detectar anormalidades de contractibilidad
ventricular y reducción del gasto cardiaco.

Falla renal: La creatinina en el neonato no es un buen indicador de daño renal. La beta 2 microglobulina
y la N-acetil-beta-D-glucosaminidasa son marcadores de falla renal en las primeras 48 horas. La fracción
de excreción de sodio mayor a 3% después de las 48 horas indica falla renal. También se debe hacer
química sanguínea, electrolitos séricos, examen general de orina y determinación de proteínas.

Falla pulmonar: Se manifiesta con necesidad de oxígeno suplementario, hipertensión y hemorragia

pulmonares masiva. Si hay dificultad respiratoria, se realiza una radiografía de tórax para identificar
otras afecciones concomitantes (p. Ej., Neumonía, síndrome de aspiración de meconio, congestión
pulmonar o hipertensión pulmonar persistente del recién nacido).
Falla hepática: Estudios de función hepática: las pruebas hepáticas iniciales incluyen la medición de
bilirrubina total y conjugada, alanina aminotransferasa (ALT) sérica y aspartato aminotransferasa (AST).
La asfixia perinatal se asocia con daño hepático confirmado por una ALT y AST elevadas, que pueden
aumentar el riesgo de hiperbilirrubinemia. Los tiempos de coagulación también se pueden ver alterados
por coagulopatía por consumo.

Daño de corteza suprarrenal: Se deberá determinar cortisol.

Enfermedades infecciosas: Se realizan hemocultivos y hemocultivos de superficie en todos los lactantes

con asfixia perinatal porque la sepsis es una complicación frecuente. Se obtiene proteína C reactiva. Que
es muy sensible para detectar inflamación. Aunque las muestras de líquido cefalorraquídeo pueden
proporcionar información importante, incluida la meningitis, los bebés a menudo están demasiado
enfermos para someterse a una punción lumbar.

REFERENCIAS

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UpToDate, Waltham, MA, 2020
Manning FA, et al. Biophysical profile test for antepartum fetal assessment . In: UpToDate, Post, TW
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