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DECLARACION JURADA DE APTITUD FÍSICA Y PSIQUICA

Nombre y Apellido: Fecha de Nacimiento: / / DNI:


Domicilio: Localidad: C.P:
Tel/Cel: E-mail:
Teléfono de referencia o contacto:
Obra Social: Profesión:

Si padece alguna afección en algunos de los siguientes sistemas orgánicos, marque y especifique.

CARDIOCIRCULATORIO

Hipertensión: Si / No Soplos: Si / No Intervenciones quirúrgicas: Si / No Marcapasos: Si / No Infartos: Si / No


Otras: ................................................ Tratamiento: Si / No
Observaciones: ..........................................................................................................................................................................................

RESPIRATORIO

Asma: Si / No Bronco Espasmos: Si / No Afecciones en vías respiratorias crónicas: Si / No


Otras: ................................................ Tratamiento: Si / No

Observaciones: ..........................................................................................................................................................................................

LOCOMOTOR

Fracturas: Si / No Luxaciones: Si / No Esguinces: Si / No Lesiones musculares o tendinosas: Si / No


Escoliosis: Si / No Cifosis: Si / No Otras: ................................................ Tratamiento: Si / No

Observaciones: ..........................................................................................................................................................................................

METABÓLICO

Hipertiroidismo: Si / No Hipotiroidismo: Si / No Diabetes: Si / No Hipocolesterolemia: Si / No

Otras: ................................................ Tratamiento: Si / No

Observaciones: ..........................................................................................................................................................................................

¿Está usted embarazada? Si / No Fecha de parto: / / ¿Tiene alergia a algún medicamento? Si / No................................

¿Fue hospitalizado en el último año? Si / No - Causa:.................................................. Fuma: Si / No Bebe: Si / No

¿Padece dolores de cabeza frecuentes? Si / No ¿Padece trastornos de ansiedad? Si / No ¿Padece obesidad? Si / No

¿Realiza algún plan alimenticio? Si / No

Toda persona que realice algún plan de preparación física y/o alimentación sugerida, deberá enviar vía Instagram la presente declaración jurada
firmada donde determine su aptitud física para las actividades a desarrollar. Este será archivado junto a las fotos con una validez de un año. Queda
usted notificado.
La presente declaración jurada no reviste carácter confidencial. Las imágenes, en caso de ser publicadas, siempre bajo su consentimiento, no
mostraran rostro, ni nombre de la protagonista, por lo cual nadie sabrá a quien pertenece.
Declaro bajo juramento que los datos consignados en este formulario son veraces y completos, y previa supervisión médica de aptitud física, no
habiendo, el que suscribe, omitido ni falseado dato alguno.
Las lesiones físicas y/o muerte provocada como consecuencia del entrenamiento y/o preparación física y/o práctica deportiva en sí misma, son
asumidas como riesgo físico propias de la actividad realizada y/o deporte, por las personas que voluntariamente lo practiquen, eximiéndose de toda
responsabilidad y posibilidad al respecto.
Declaro ser mayor de edad. Caso contrario, me comprometo y declaro bajo juramento que la presente será suscripta por mis padres y/o
tutores, en nombre y representación de sus hijos.
Recuerde comunicarnos sobre toda otra información que relacionada a lo antes expuesto pueda surgir posteriormente a la confección de esta
declaración jurada de salud.
La documentación aquí firmada quedará a cargo y resguardo.

Firma solicitante Aclaración DNI Fecha

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