CONSENTIMIENTO INFORMADO

PARA NIÑOS, NIÑAS Y ADOLESCENTES

Yo,___________________________________________, identificado con cédula de ciudadanía

número ______________________ de ____________________, actuando en mi calidad de
representante legal del niño, niña o
adolescente______________________________________________________ con tarjeta de
identidad número ________________ manifiesto mi aceptación del tratamiento psicológico
ofrecido por la Psicóloga(o) en formación __________________________________________
del programa de psicología de la Universidad Minuto de Dios, el cual me ha sido claramente
explicado.

Entiendo que toda la información concerniente a la evaluación y el tratamiento psicológico es

confidencial, y netamente con fines académicos y no será divulgada ni entregada a ninguna
institución externa o individuo sin mi consentimiento expreso, excepto cuando la orden de
entrega provenga de una autoridad judicial competente. También entiendo, y por lo tanto estoy
de acuerdo con la necesidad de quebrantar este principio de confidencialidad en caso de
presentarse situaciones que pongan en grave peligro la integridad física o mental del menor o de
algún miembro de la comunidad.

Autorizo a la Psicóloga (o) en formación, para que consulte este caso con otros profesionales, si
en algún momento se requerirse, con el fin de brindar el mejor tratamiento posible. Igualmente,
el resultado de dicha consulta me será comunicado en forma verbal o escrita.

En forma expresa manifiesto a usted que he leído y comprendido íntegramente este documento,
por lo cual acepto su contenido y las consecuencias que de él se deriven.

Nombres y apellidos: ____________________________________________________

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CC No