UNIVERSIDAD NACIONAL

UNIVERSIDAD NACIONAL DEDEJULIACA

JULIACA
UNIVERSIDADNACIONALDEJULIACA Creada por Ley N°29074
CREADA POR LEY N° 29074
ESCUELA PROFESIONAL DE INGENIERÍA EN ENERGÍAS RENOVABLES
CREADA POR LEY N° 29074
COMISIÓN ORGANIZADORA
Dirección de Bienestar Universitario – Unidad de Centro de Salud

DECLARACIÓN JURADA DE CONTAR CON CONSULTA Y/O RECETA

MÉDICA
Yo……..……………………………………………………………..., estudiante de la escuela
profesional de………………………………………………….., identificado(a) con Documento
Nacional de Identidad N° …………………….y con domicilio en…………………………………..
del Distrito……………………Provincia………………………………………….,Departamento
……………………….., declaro bajo juramento que la Ivermectina de 06 mg/ ml,
entregada por la Universidad Nacional de Juliaca, será consumido previo a un
diagnóstico del paciente y bajo receta medica, asimismo con el consentimiento
informado y bajo supervisión y monitoreo estricto del profesional médico tratante
tal como lo establece la Norma Técnica para Prevención, Diagnóstico y Tratamiento
de personas afectadas por Covid-19 en el Perú.

En la ciudad de……………………… a los………….días de…………………………… del 2020

…………………………………………………
Firma
DNI N°………………………………………..