CÓDIGO FSSST098

PERMISO ESCRITO PARA TRABAJOS DE IZAJE

VERSIÓN 1

Centro de trabajo: Fecha:

Empresa ejecutora: Hora de inicio:

Actividad: Hora de término:

Ubicación de la actividad:

TENER EN CUENTA LA SIGUIENTE INFORMACIÓN:

1. El PERMISO debe registrarse antes del inicio de la actividad y permanecer VISIBLE en el área de trabajo.
2. Esta autorización es válida solo para el turno y fecha de indicada.
3. En caso de responder N/A a alguno de los requerimientos, deberá sustentarse en la parte de OBSERVACIONES.
4. Si alguno de los requerimientos no fuera cumplido, esta autorización NO PROCEDE.
5. Si la actividad se realizará entre las 6:00 p.m. y las 6:00 a.m. se debe contar con el AUTORIZACIÓN del gerente de la unidad.

LISTA DE VERIFICACIÓN (MEDIDAS PREVENTIVAS)

Instrucciones: Coloque: SI √ NO × NO APLICA NA

Verificación Observaciones

1 ¿Se cuenta con ATS y este se ha registrado correctamente?

2 ¿Se ha realizado la inspección de pre uso de grúas móviles y no se han encontrado observaciones?

3 ¿Se cuenta con un operador de grúa certificado y autorizado para la maniobra de izaje?

4 ¿Se cuenta con un rigger certificado y autorizado para la maniobra de izaje?

5 ¿Se cuenta con el certificado de operatividad de la grúa y los equipos de izaje?

6 ¿Las condiciones atmosféricas y dirección del viento, permiten que el trabajo se realice con seguridad?

¿Se cuenta con un anemómetro calibrado para monitorear la velocidad del viento? En caso de responder SI,
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especifique el nombre de la persona a cargo de las mediciones:

8 ¿El personal ejecutante ha sido capacitado en izaje de cargas?

9 ¿Se cuenta con el diagrama de cargas del equipo?

10 ¿Se cuenta con un plan de izaje de cargas?

11 ¿Las grúas cuentan con un dispositivo de sonido que avisa de su operación, traslado y giro?

¿La carga no sobrepasa el 75% de capacidad de la grúa o la máxima capacidad indicada por el fabricante?.
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Indique: Capacidad bruta:____ Carga bruta:_____

13 ¿Se ha verificado que no exista personal ajeno a la maniobra en el área de trabajo?

14 ¿Se revisó la interferencia con otros trabajos adyacentes asegurando que no representen un riesgo adicional?

15 ¿Se ha señalizado y delimitado el área de trabajo?

¿Las eslingas se encuentran en buenas condiciones (no presentan quemaduras, cortes, rasgaduras, costuras
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desgastadas, nudos, abrasión excesiva u otra condición subestándar)?

¿Los estrobos se encuentran en buenas condiciones (no presentan aplastamiento, desgaste, dobleces,
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corrosión, alambres rotos u otra condición subestándar)?

En caso de existir líneas eléctricas aéreas cercanas ¿Hay espacio suficiente para que durante toda la
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operación se mantenga la distancia mínima de operación?

¿El rigger cuenta con un chaleco y guantes, ambos reflectivos y de un color que permite que se distinga del
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resto de los trabajadores?

OBSERVACIONES

PERSONAL EJECUTANTE
Nombre y Apellidos (Operador): Firma: Nombre y Apellidos: Firma:

Nombre y Apellidos (Rigger): Firma: Nombre y Apellidos: Firma:

Nombre y Apellidos: Firma: Nombre y Apellidos: Firma:

Nombre y Apellidos: Firma: Nombre y Apellidos: Firma:

AUTORIZACIÓN Y SUPERVISIÓN
Nombre y Apellido del líder del quipo de trabajo (Ejecutante): Firma:
Como líder del equipo de trabajo he verificado en campo con el autorizante la
aplicación de todos los controles a fin de minimizar los riesgos asociado es este trabajo
y los comunicaré a todo el equipo de trabajo.

Nombre y Apellido responsable del trabajo (Autorizante): Firma:

He verificado en campo con el líder del equipo de trabajo la aplicación de todos los
controles a fin de minimizar los riesgos asociados a este trabajo y considero seguro
proceder con la ejecución del mismo.

CIERRE
Nombre y Apellido del líder del quipo de trabajo (Ejecutante): Firma:
Se declara que:
El trabajo ha sido terminado.
El área de trabajo y equipo quedan en condiciones seguras.
El área está limpia y libre de desechos y materiales.
Nombre y Apellido responsable del trabajo (Autorizante): Firma:
Se ha verificado que:
EL área queda limpia y libre de desechos y materiales.
El permiso a sido suspendido por carecer de las medidas de seguridad.

12/18/2015