TRAUMATISMO CRANEOENCEFALICO (05 traumatismos cranesenceficos ocurten mas flecuentemente como paite de politau- satismos y son responsables de castla tec "a parte de la mortalidad por trauma. Representan 2% de todas las muertes en Estados Unidos: las causas mas frecuentes de trauma cianeoence- falico son los accidentes de tkinsto, las heridas or arma de fuego y las caidas. Los primeros 2e presentan mas en los jovenes, mientias las cai- das afectan principalmente a los mayores de 75 aos. Se ha demortrado que et 50% de las per- sonas que fallecen a causa de trauma ocurte mediatamente después del accidente; el 30%, en las dos primeras horas, y el 20%, después de va- fios dias. Iqualmente, se ha demostrado que con tratamiento Intenso y preco2 se puede disminuir la mottalidad por trauma craneoencetilico hasta en 20% FISIOPATOGENIA El termino “raumatismo craneoencefilico™ impi- ‘ala serie de cambios que se presentan en un paciente que recite trauma en la cabeza; com- prende divetsos cuadros clinicos que van desde la minima conmocion (“ver estrellas” a consecuen- 66 Geman Pes Outre WD Pace de Newer el Umerstane Rurdacen Sana Fe de B20 fear Tuts de Nevociugtinvesitad Bose ‘Ret Ne Cavedo 0 ete Deparment de Lge Zee0 ce aus Hep Unverolae Perdacin tae de Bes ‘da de un golpe en la cabeza) hasta las lesiones mas severas y complejas que pueden product la muene, \arios mecanismos pueden producir traumatis- mos craneoencebilicos, pero ze deben diferenciar 605 tipos principales: 1. El impacto que recibe el cianeo y su conte- nigo al ser goipeado este por un elemento ccontundente, lo que produce lesion en cue- 10 cabelludo, hueso. dura y parenquima ce rebral. Se origina una onda de presion con ssevero aumento de la presion intracraneal y ‘cambios en la barrera hematoencefiica la sustancia reticuiada y los centros det bulbo raquideo que pueden ocasionar paro respi. ratorio y cardiovascular También se generan ‘cambios por aceleracion y desaceleracion con lesiones del encéfalo, de sus vasos y de los nervios craneanos. 2. El mecanismo en el cua! el golpe no juega papel importante, sino que las lesiones son €l resultado de aceleracion y desaceleracion duane las cuales se producen fuerzas lineaJes y especialmente rotacionales sobre el en- Cefalo, can lugar a un tipo especifico de le- sion cerebral queha sido Genominado lesion axonal difusa. asificacién de los traumatismos craneoen- cefalicos Lesiones del cuero cabelludo, ‘Traumatismos abieitos Traumaticmes cerrado: Lesiones dei Caneo Fracuras tneales Deprimidas De la base Lesiones del encéfalo Lesiones primarias + Focales: contusion, laceracion + Difusas: conmocion, lesion axonal difusa, hemorragia subaacnoidea Lesiones secundarias + Lesion isquémica + Hematomac: Bxradurales Subduraies: + Agudos: + Cronicos Invacerebrales: + Edema cerebral + Heriaas penetiantes + Lesiones vasculares + Lesiones de nervios craneanos Secuelas Con el traumatismo se puede lesionar el cusro ca belludo y segin esto se dividen les traumatismos en abiertos y certados. También ocurren fracturas del ctineo que pueden ser lineales, deprimidas {conminutas) y Ge 12 base, en las que se puede ‘comunicar el contenido inttacraneano con cavida- des potencialmente sépticas come las fosas na: sales, los cenos paranasales y el olde; y sila fac ‘ura es ablerta, con el extertor, todo lo cual cauca ‘complicaciones como fistulas de liquido cafsior.a- ‘quideo, meningitis y abscesos cerebrales. Las flac- ‘turas deprimidas abertas deben ser intervenidas de acuerdo con las recomendaciones dela “Brain Trauma Foundation”. Las lestones del encéfalo propiamente dicho se ‘80mm Hg condiciones mas favorables para ev- tar aumento de la presion Intracraneal ‘Monitonizacion y tratamiento de presion in- wacraneal: hay indicacion de monitoreo de la presion intracraneal en todos 10s pacientes con Glasgow de 8 © menor, con exception de aquellos en quienes por escanografia se descar- te aumento de Ia presion intracraneal. Entre los pacientes que por esia (azon se decida no ha- cer monitoreo de presion intracraneal se deben reconsiderar los pacientes mayoies de 40 aos, Jos que durante la reanimacion hubieran tenido hipotension y los que presenten postura motora, anormal, debido a que estos grupos de pacien- tes tlenen altas probabilidades de desarrollar hi- pertension endocraneana yen ellos esnecesario repetir la TAC 6-8 horas después. El tratamiento de la presion intiacianeal se debe iniciar cuando, Hiega.a 20 mm Hg. Para tratar el aumento de la presién intracraneal ‘52 utlizan relajantes musculares, sedacion, mani- tol, barbituricos, hipenventilacién, retro de liquid cefalorraquideo por medio de puncién ventricular, furosemida, solucién salina hiperténica, hipotermia otras medidas; pero para.esto es indispensable te er un dlagnéstico exacta par eccanografia y solo ‘se debe practicar en unidades de cuidado intens!- vo por personal médico expecializado, No se recomienda el uso de esteroides en este momento porque no mejoran ia hipertension ‘endocraneal y aumentan la morbilidad de los pa- a4 lente: con traumatismos craneoencefilico: seve- 05. Se debe practicar monitoreo hemodinamico or determinacion de presion arterial media y por cateter de Swan Ganz cuando esti indicado, de acuerdo con el estado hemodinamico para man- tener normovolemia También es necesario hacet monitoreo hemodinimico cerebral, con caicullo y control del flujo sanguineo cerebral (FSC), de la coxigenacion cerebral y de la presion de perfusion cerebral (PPC). Se debe tratar de mantener una PPC entre 70 y 80 mm de Ha, para lo que es necesarlo ‘mantener la presion arterial media en 90 mm de Ha. ya que se ha demostrado que la mortalidad aumenta 20% por cada 10 mm de disminucion de a PPC. Esti indicado calcular la extraccion cerebral de oxigeno, que se entiende como la diferencia entre la saturacion arterial de oxigeno (Sa0,) y la saturacion venosa yugular (SO). Manittol: agente hipertonico, inemte y sin toxic dad, cuya accion se ejerce en el espacio extrace- lular induciendo un gradiente osmouco entre et plasma y el encéfalo en los sitios donde ia bartera hematoencefalica se encuentre intacta; disminu- Ye la produccion de iquido cefaloriaquideo y pro- duce cambios en la deformidad de los estroctios, con vasoconsticcion, disminucion de la viscos dad sanguinea y del volumen sanguineo cerebral Y por fo tanto de la presion intracraneal. Aumenta el metabolismo cerebral de oxigeno y tiene efecto ‘osmético equbvalente al de la urea, sir el efecto de rebote. Reduce Ia presion intracraneal pocos minutos después de haber sido administrado y su efecto es mas marcado en pacientes con baja pre- sion de perfusion cerebral. Se utiliza en dosis de 250 a 1.000 mg/kg de peso, cada 4 horas, previo diagnéstico de la lesion del paciente y una vez descartados|os hematomas que requieran ctugia. Se recomienda hacer controles de la osmolaridad plasmatica y mantenerla menor de 320 mOsm para que no haya lesion renal. Recientemente se ha sugeridoel uso de manitolen altas dosis, antes de cirugia, con lo cual se ha reportado mejoria de! pronéstico de pacientes con hematomas subdu- rales agudos. Solucién salina hipertonica: se ha recomenda- do utlizar bolos de solucion salina al 23,4% enpacientes para disminuir Ja presion Intracraneal Y aumentar la presion de perfusion cerebral, sin sminuir el volumen circulatorio intravascular, tasados en el hecho de que la solucion salina Hipertonica aumenta la adaptacion del tejido ce- ‘ebral al aumento de presion intracraneal, mejora € fiujo sanguineo cerebral y aumenta el volumen Intravascular y el rendimiento cardiaco; los estu- ios mas recientes muestran evidencia de que la utlizacion de 2 mg/kg de solucion salina al 75% ‘6 mas efectva para disminut la presion intacia- ‘reana que soluciones al 20% de manitol ysuefec- 10 €5 de mayor duracion, Earbitiricos: e! tratamiento de los pacientes con lesiones cerebrales severas de otigen traumatico cebe ectar dirigidoa reducitlapresién intracraneal yel consumo metabotico cerebral y aumentar el FH celular, todo lo cual se logra con barbituricos, fete tienen el problema de producir hipotension arterial Su uso esti restringido a pacientes en uni- ‘cades de cuidado intensive, con control hemodl- ‘ramico y de la presi6n intracraneal permanente fiecuente off hablar en las unidades de culda- co Intenswvo del “coma barbiturico” como medida fara el contol de la hipertension endocraneana. 5 bien es clerto esta es una medida dtl, sus-efec- tos solamente se logian cuando hay aplanamien- to del electoencefaiogama, lo que representa minimizacion del consumo metabdlico de oxige- ro cerebral, Para que esto se pueda demostiar es recesario realizar electioencefalografia 0 medi- én biespectral de la actividad eléctrica cerebral, ya que el silencio eléctrico no se puede deducit ce la dosic de infusion de! medicamento. Para al- anzar el silencio eléctrico generalmente se nece- stan dosis altas de barbituricos, lo que produce una marcada inestabllidad hemedinamica. Por lo tanto, si se pretende utilizar esta estiategla, no spo es necezario la medicion de la actvidad eléc- ttica cerebral, sino que también es indispensable €l monitereo hemodinamico Invacho para evitar a hipotension inducida por el medicamento, En muchos servicios de neurocirugia cuando se euipleza a perbal en coma barbilutice 5 ef mento de empezar a plantearse la utlldad de la antectomia descompresna. Monitoreo det fiujo sanguineo cerebral: la ‘medicion del fiujo sanguineo cerebral (FSC) se hha practicado con diferentes métodos desde la forma ciasica mediante el oxido nitroso descrita por Kety Schmidt, con Xenon 133, per medio de Doppler transcraneal, po: SPECT (Single Poston Emission Tomography }y otras que incuyen el uso de la resonancia magneética nuclear y de la esca- nografia intensificada con Xenon 133 respitado. El Doppler transcraneal e el métode que mejor puede detectar los casos de espasmo arterial ce febral responsabies de lesiones Isquémicas que se presentan en la mayoria de los pacientes que fallecen por tiauma cerebral. Tambien se puede uttizar para hacer medidas de los camibios en la Velocidad de la circulacion de las artetlas basales ce'ebrales, para deteciar aumento de la presion invacranea' y disminucion de la presion de perfu- sion cerebral, ‘Manejo metabslico: en los pacientes con trauma de craneo severo existe un estado de hipermeta- bolismo, hipercaiabolismo e hipeiglucemia: esto Implica aumento en el requerimiento caloric del aciente, que en ocasiones es igual a que puede resentar un paciente con quemaduras del 40% de su superficie corporal, con un requerimiento, calorico hasta del 325% lo normal. Este hiperme- tabolismo es inversamente propercional al Glaz- gow; a menor puntaje en la escala de coma de Glasgow, mayor sedi el requerimiento metabalico de! paciente. LECTURAS RECOMENDADAS 1. Bochicchio G, Scala. Is field intubation use- ful? Curr Opin Crit Care 2003, 9.549 2. Bullock MR. Chesnut R. Ghajar J. et al Intro- duction. Neurosurgery 2006: 58:13. 3. Bullock MR, Chesnut R Ghajar|, tal. Surgical management of acute epidural hematomas. Neurosurgery 2006; 58.715 4. Bullock MR, Chesnut R,, Ghajar | et al. Surge ‘al management of acute subdural hemato- mas. Neurosurgery 2006; 58:16-24 %10. w LD. 2 % Bulock MR, Chesnut ®, Ghajar], eta. Surgical management of depressed cranial fractures, Neurosurgery 1006; 5856-60. Bulock MR, Chesnut R, Ghajar J, et al. Surge ‘al management of traumatic parenchyma} lesions. Neurosurgery 2006; 58:25-46, Ciifton Gl, Chot SC, Mier ER. et al Intercen- tervariance in clinical tak: of head tauma experience of the National Acute Brain In- Jury Study: hypothermia. | Neurosurg 2001; 95.7515. Cooper A, DiScala C, Foltin G, et al. Prenos- pital endotracheal intubation for severe nead Injury in children: a teappraisal. 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Solo los servicios de urgencias que cuenten con personal entienado, con normas de manejo definidas, con auditoria académica permanente estin en capacidad de manejar adecuadamente estos pacientes. En el Papiro de Edwin Smith, que data de 3000 6 2500 a. C., ce menciona una herida penetante en el esterén. 1 Papiro de Edwin Smith que tepo- saenia Academia de Medicina de Nueva York es tuna copia, de cerca del afio 1600 a. C Los giiegos y [os romanos consideraron que las hheridas del torax eran mortales. Galeno reportael ‘manejo de una herida locica abierta con empa- quetamiento, EF Ipaciente con trauma toricico representa un aselcamacho Dun MO. FCS Pofecr de cruiey Bret de Pogiamade (ostrase se Grupa ce Toa Unverade toca fe Secon Se rugs de Ta HosptalUmerstars Furdaocn ss Fe de 80008 awe veuques NO Fon dl rogiams de Pesta Se Gr se Toa Unveradad Bocas sogeti Cooma Durante la Segunda Guera Mundial aoarecen guas para el manejo de las heridas torcicas. la eweriencia de las querras avanzo e! cono- Cimiento sobre el trauma toricico, que luego Vino a aplicarse a manejo de los heridos en los confilctos cviles v en las vietimas de los acciden- tesde trinsto. I trauma se ha convertido en una enfermedad endemica, en gran patte por los accidentes de transito. nos Estados Unidos, de todos los Inge 505 a los servicios de urgencias de los hosprtales de tercer nivel, 369.727 pacientes (43%) ingvesan or accidentes de transto con trauma cerado de Yorax, con una tasa de mortalidad de 5%, mientras que las lesiones penetrantes por arma de fuego y ortopunzante suman 50.189 pacientes (6%), con Mortalidad de 16%; se estiman 16.000 muertes anuales atribulbles a trauma de torax En Colombia la maxima mortalidad se debe a he- fdas por armas de fuego, seguida de las causa das por trauma cerrado, La tasa de mortalidad es de 14.20% en las producidas por arma de fuego comparado con un 4 y 15% en los accidentes de transito (DANE, 1999). Se calcula que 20 225% de WwWtodas las muertes traumaticas son debidas a trau- mas todcicos y que estos con uno de los princt pales factores contribuyentes en la falla organica muttiple de los pacientes politraumatizados. Sin embargo. 1a gran mavoria de los traumatismos, certados v penetrantes pueden ser tratados con simple observacion. manejo de! dolor y con tora- costomia. Recientemente se han publicado trabajos que re- saltan la bondad de utilizar antibioticos profilact- os en el trauma de torax, penetrante o cerrado, que requiera toracostomia cerrada como parte del manejo (Sanabria, 2007): se ha demostrado que se disminuye la incidencia de empiemay de neu- ‘Monia postraumatica (Holzheimer, 2006; Sanabria, y col, 2006). MECANISMOS DE TRAUMA Eltrauma de torax se clasifica como Trauma abiento Trauma cerrado Eltrauma abierto es el mas comuin en nuestrome- dio y es causado por heridas por ama bianca 0 or arma de fuego. Las lesiones por arma blanca se limitan al tejido comprometido en el trayecto de la herida, a diferencia de las heridas por arma de fuego, que afectan el tejido comprometido en el trayecto del proyectil y también los telidos cir- Cundantes por razon de la energia cinética tans ferida por el proyectil Se consideran proyectiles de atta 0 baja energia de acuerdo ala velocidad (ata energia si >800 metios/segundo). El trauma de torax cerrado resulta de la transfe- rencia de energia secundaria a la desaceleracion del objeto que lo goipea y se asocia con una alta, mortalidad Adama: de los macanicmas fisicos del trauma de t6rax, existen mecanismos fisiopatologicos. cuya comprensi6n es fundamental para prover el de- ido tratamiento. En el torax se concentran cinco formas de injuria que pueden llevar mipidamente ‘ala muerte (khandhay et al, 2007): 18 © Obstruccion de la via aérea por lesiones del tbo! traqueobronquial, secteciones pulmo- nares o hemorragia + Perdida de la capacidad de oxgenacion o ventilacion de los pulmones por hemotorax, eumoiorax 0 contusion pulmonar + Hemorragia exsanguinante + Falla caidiaca por contusion cardiaca 0 ruptu- rade una rélvula cardiaca * Taponamiento cardiaco EVALUACION CLINICA, la presentacion clinica depende de la gravedad del trauma, deltipo de trauma (cerrado, penetran- te, combinado), del tlempo tianscurrido desde el momento del trauma, de los érganos y/o sistemas comprometidos y de las lesiones asociadas. la evaluacion de los pacientes debe ser dpida Yy metodica. evitando que pasen inadvertidas lesiones, por lo cual se recomienda sequir los lt neamientos del ATLS® del Colegio Americano de Girujanos para ia evaluacion de los pacientes trau- matizados: 1. Revision primaria, 2. Resucttacion de las funciones vitales. 3. Revision secundaria detallada. 4. Culdados definitivos. la hipoxla es el fenomeno comun al que llevan |as lesiones toricicasy es el mayor responsable de ‘a mortalidad. £1 manejo inicial debe estar enca- minado a reconocer las cinco lesiones que pro- ducen hipoxia y que de no tatarse apidamente evan a la muerte: + Obstruccion de ia via aerea + Neumotorax a tension + Torax inestable© Hemotérax masa ‘+ Taponamiento cardiaco EI dlagnostico de estas lesiones se fundamenta en un cuidadoso examen fisco, y e! tratamiento se debe Iniciar sin fetardos por esperarios exame- nes paracinicos. ORSTRUCCION DE LA VIA AEREA Es potenciamente letal, porque la incapacidad de llevar aite a los pulmones produce hipoxemia sis- ‘témica y la muerte. La prioridad es asegurar una via aérea permeable, por cualquiera de los méto- dos, en todo pacente con alguro de los siguien- tes parametros: © Escalade Coma de Glasgow< 8 # Hemorragia no controlada de la via aérea © Apnea ‘= Incapacidad de mantener Ia oxigenacion por ‘otro metodo ‘= Estridor progesivo + Frecuencia respratoria < de 8 6 > 32 por mk nuto. © PaO <50.mm Ha. Con FIO 100%. Los pacientes traumatizados frecuentemente se presentan con lesiones asociadas © con la Sospe- cha ce elas, por io cual el aseguramiento de a via aerea no es facil y puede requenr el uso de aif rentes disposttives, como las canulas de Guedel, las mascaras laringeas, los combitubos, los dspo- Sitvos de Fast track y hasta la intubacion conven- ional ola cricotioidotomia. Son varlas las causas de obstruccion de la via aérea fen el paciente traumatizado: lesiones mavlofack les (nemoraga, edema, perdida det soporte de ia lengua), lesiones cerwiales (mmovtizacion de la columna cervical, hematoma prevertebral), lesiones ‘ofofaringeas, voto, coaguios, cuerpos etrafios y eledema producido por as quemaduras Todas elas eden descartarse y/o ratase de inmediato. En el contexto de la atencion de un paciente con trauma tocicco. cerrado 0 penevarte. se debe estar aterto a cualquiera de los siguientes signos que sefialarian lesion del arbol traqueobrorquial: + Estridor + Disnea + Hemoptsis, + Enfisema subautineo + Dicfonia + Escape aéreo persistente por una toracosto- mia bien ubicada + Empeoramiento del estado clinico luego de tuna toracostomia bien ubicada las lesiones del arbol traqueobronquial 92 dividen en dos segtin su forma de presentacion: a) Herida abierta soplante, b)Lesién con obstruccion parcial En cualquiera de estas dos situaciones, lo prime- ro es mantener la calma, considerando que 5 el acente llega vivo al hespital ello significa que ha logrado ovigenar su sangre de alguna mane- 1a. ypor'o tanto sedeben evita itubaciones he- r0leas que no permitan evaluat bien la via aéiea superior ¢ inferior: ademas, se debe suministrar suplemento de oxigeno por mascara, completar la revision del paciente y trasladarlo al quitéfano para que allltodo e! grupo quirurgico discutalos pormenores de la lesion y planee una aneste- dla sin relgjacion para que el paciente continue fespirando por sus propios medio, defienda su via aérea y permita que se realice una broncos: copia, igida o flenble, que evalue todo e! arbol ‘raqueobronquialy se planee adecuadamente la cinugia o el reparo de la lesion. En los pacientes con obstruceién parcial se debe practicar larin- go:copia indirecta en el quiofano pasa definir si hay obstruccion de la via aetea superior. S la hay, e541 indicada una cricotroidotomia que dé ‘tempo para hace’ la evaluacion de toda la via _aerea y planear su teparacion. 139[Un método no invasor que esti todavia en proce-_macion anatomica excelente es la Tomografia con 0 de investigacién que permiti evaluar comple- Muttidetectores, tamente la via aétea en segundos y.con una infor Figura 1. Guia de manejo de lesiones en arbol traqueobronquial TRAUMA TRAQUEOBRONQUIAL TRAUMA CERRADO, HERIDA ABIERTA SOPLANTE l oe eee. © EVITAR INTUBACIONES HEROICAS ‘© OXIGENO POR MASCARA ‘© COMPLETAR ABCDE ‘© TRASLADO A QUIROFANO © PLANEAR EL PROCESO CON EL. ANESTESIOLOGO ¢ ANESTESIA SIN RELAIACION SQBSTRUCCION PARCIAL: jel +, ¢ arincoscoria: © CRICOTIROIDOTOMIA © BRONCOSCOPIA RIGIDA REPARACION LESION | MANEJO CONSERVADOR: CONTROL DE DANOS ‘HERIDA SOPLANTE: * BRONCOSCOPIA RIGIDA 40NEUMOTORAX A TENSION Sucede por el acimulo continuado de aire en el espacio pleural, por traumatismo penetrante © certado que leslona el parénquima pulmonay, generalmente secundario a fracturas costales, ruptura pulmonar por desaceleracion o aplasta- mientoy aumento de la presion intratoracica. Esta lesion produce un efecto de \alwila de una sola Via que lleva al colapso pulmonar y al desplaza- miento de! mediastino con compresion de! pul mon contralateral, genera un grave compromiso funcional que lleva a signos de taponamiento cardiaco y paro cardiortespiratorio.E! paciente se ve muy comprometido, con empeoramiento en lamedida que pasan los minutos, con dolor tora- ico, disnea, taquicarcia, hipotension, desviacion de la tquea, inguigitacion yuguaa, cianosis, au- sendia de ruidos respiratorios en el lado afectado y timpanismo 0 hipertesonancia a la percusion de! torax. Nunca se debe esperar a hacer el diagnostico por radiografia de torax: esto puede retardar ef ma- ejo y conducir a paro cardlorrespiratorio durante los traslados; el dlagnostico, entonces, es sempre dlinko, EI manejo es la descompresion Inmediata del Reumo'orax, que se logra simplemente con la colocacion de una aquja gruesa (12.6 14 French) fen el segundo espacio intercostal al nivel de Ia linea clavicular media. Lna vez el paciente acts mis estable, se procede a completar a revision ¥. en caso necesario, a una toracostomia para et manejo definitivo del problema TORAX INESTABLE Eltérax inestable ocurre en alrededor del 10% de los traumatismos toxicicos, con una mortalidad de 10-15%, Se define como la presencia de fracturas ‘en dos 0 mas costilas contiguas, en dos 0 més segmentos de estas; sin embargo, las fracturas costales que afectan un solo segmento pero en varios arcos costales contiguos se pueden com- portar también como un to1ax inestable. Estas le- siones hacen que se pierda la continuidad osea de la pared toracica con el resto de la caja toricica, Jo que lleva a una alteracion de la mecanica venti- latoria con disminucion de la capacidad vital y de | capacidad funcional residual, Aunque estas al- teraciones de por st solas no con las responsables de todo e! problema, y generamente el parénqui- ma pulmonar también esti afeciado, es la suma de estos dos factores lo que conduce a la hipoxia. Ya las manifestaciones cliniaas. El paciente se presenta con Intenso dolor con los movimientos Inspiratorios, disnea que puede ir de leve a seve- fa, ansledad, taquicardia y alteraciones en la aus cultacion pulmonar, dependiendo del grado de afeccion pulmonar y dela presencia de derrames. asociados. La radiogiafia de torax es importante, PUES Muestia no sO} la presencia de flacturas, sino tambien las ateraciones del parenquima pul monar y confirma la presencis de deriames o de neumotoax, EI manejo incluye el soporte ventlatorio que el paciente requiera, que va desde simplemente suministrar oxigeno por mascara de no reinhala- ‘don hasta soporte ventiatorione invasor, y en los (as05 severos, Intubacion y soporte ventilator Invasno. Bl suministro de liquides endovenosos debe ser cupemamente cuidadoso, pues la sobrehidrata- én puede empeorar el traumatismo pulmonar y dificutar aun mace intercambio gaceoso. Eltrata- lente definitno consicte en una muy adecuada terapla respiratoria que permita expand e pul mon, evitar atelectasias, moviizar las vecreciones ‘evita la hipoventilacion; para ello es fundamen fal una adecuada analgesia, que en la mayoria de Jos pacientes se logra con opoides endovenosos © nebullzados; en pocos casos se llega a neces tar analgesia peridural. La buena anaigesia a fin de eviiar el dolor y poder ealzai una muy buena terapia resprratoria El manejo quirurgico del toraxinestable se reserva, para los siguiente: casos: + Necesidad de toracotomia por otra lesion in- tratoricica ui‘+ Imposibliidad de retratios de la ventilacion mecanica ‘+ Inestabilidad mayor de ia pared toxicica ‘+ Dolor persistente gave secundario a una mala union dela fracura costal ‘+ Alteracion persistente © progresiva de la fur- ‘don pulmonar Laestabilizacion quirtraica de las fracturas costa. les dieminuye la duracion del soporte ventliatorio, laestancia en la UCI y los costos hospitalasios, ha servido para restaurar la geometria de la pared to- raciea, ycon el tiempo mejova las pruebas de fun- ‘clon pulmonar, sin embargo, no se debe utlizar ‘en los pacientes con contusién pulmonar severa (Pettiford et al, 2007), HEMOTORAX MASIVO EI hemot6rax maso reculta de la acumulacion ‘ipida de mac de 1/500 ml de cangee en la cave dad toricica Tal condiicion produce aumento de la presion dentro del hemitorax afectado, que leva ak compresion y dasplazamiento del mediastina hacia el lado contrario, con disminucion del retor- ‘no venoso. que clinicamente se manffiesta por distension de las venas de! cuello, hipotension, velamiento de los ruidos cardiacos y las manifes- taciones de shock secundario a la perdida aguda de sang El manejo de esta patologia consiste en una ade- ‘cuada feanimacion con soluciones ciistaloides ‘Por via IV, colocacion de un tubo de toracostomia, recoleccion de la sang en bosas de transfusion ‘para pasarlas al paciente en caso de necesidad: el ATLS ha definido las indicaciones para la toracoto- mia de emergencia: ‘+ Produccion de mas de 1,500 mi en la primera hora luego del trauma. ‘+ Produccion de mis de 200 mi por hora du- rante tees horas, luego de la primera hora del ‘trauma, Ww + En casode no cumpiirio anterior, el paciente se deja en observacién para cuidados de la toracostomia, TAPONAMIENTO CARDIACO £l taponamiento cardiaco resulta de la acumula- cién de cangre dentro del saco pericirdico, que es una membrana no distensible, 1o cual lleva a compresion progresiva del corazon Este tipo de lesion ocuree principalmente por trau- matismos penetrantes, pero también los trauma- tismos cerrados pueden producir sangrado dentro del pericardio, El paciente ze presenta en el zervicio de urgencas con signos de shocky clasicamnente se ha descr to la triada de Beck como patognoménico de ta- poramiento cardiaco. Sin embargo, estos signos solo se encuentran en 30 a 50% de los pacientes. Incluyen: Inguigitacion yuguiar Hipotersion Ruldos cardiacos velados Alqunos pacientes pueden presentarse hemo- dinamicamente estables a pesar de tener un hemopericaidio, por lo cual esti indicada una ecocardiografia subxfoidea, que ha demostrado buena Sensibilidad y buena espectficidad, y que, ademas, puede ser realizada por os cirujanos que han venido entrenandose cada dia mas en piic- tica de dicho estudio con un buen desemperio (Mandfavia et a, 2004; Sisley etal, 1998) 1 tatamiento consiste en tiasladar dpidamente al pactente al quirofano para practicar toracotornia de uigencia y una pericardiotomia que evacue et hemopericadio y permita explorar el corazén y los grandes vacos en busca de la lesi6n primasia. Este manejo solo debe ser realizado por personal ben entrenado, por cuanto los riesgos tanto de lesiones latrogenicas en el paciente como de le- siones accidentales en el peisonal de salud son muy altos‘CONTUSION CARDIACA Eltrauma cerrado del corazon es la lesion miocar- ica producida por la transferencia de energia al miusculo cardiaco y significa uno de los mayores retos diagnosticos para ei citujano de trauma; esta lesion puede variar desde una contusion cardiaca menor hasta una ruptura cardiaca. Las lestones provocadas por tiauma contuso del ‘corazon son debidas principalmente a accidentes de transito a alta velocidad en la mayor proporcion yen menor proporcion, a caidas de alturas, atrau- mas violentos directos 0 a lesiones por estalido; mas aso es que resulle como lesion latrogenica al apiicar maniobras de masaje cardiaco durante tuna reanimacion cardiopuimonar. Las lesiones Incluyen contusion cardlaca, ruptura de la pared cardiaca, ruptura del septo, dano vavuar, dano a tun vaso coronaio y laceracion al pericardio. Los mecanismos implicados en la lesion comprenden la desaceleracion rapida, la transferencia direc ta de energia durante el impacto en e| torax y la ‘compresion de! corazon entre el estemon y Ia cO- Jumna (Ortiaguet et al, 2001) Los pacientes con lesiones graves del corazén no alcanzan a recibir atencion medica y fallecen en ellugar de la escena, mlentias que los que logran acceder con signos vitales presentes aun centio de trauma tienen una taza de supervivencia de aliededor de 50%; ello depende de la agresividad con que se busque la lesion cardiaca. La mayoria de los pacientes al momento de la consulta son asintomaticos: se ha reportado que fracturas costales multiples, presencia de soplos nuevos en la auscultacion cardiaca y los estigmas de traumatismo en el toax son indicadores para aumentar la vigilancia y sospechar lesion del co- razon. EI manejo comprende electrocardiograma y mo- ntoreo cardiaco continuo durante 24 horas mien- tas se practica ecocardiogafia buscando deria- me pericaidico y otras lesiones. Se ha relegado ‘el monitoreo con CPKMB seriada, con electrocar- dlogiamas seriados u oto tipo de procedimientos diagnésticos, excepto en el paciente con trastor- Ros metabolicos, el paciente anciano 0 cardiaco y/o hemodinamicamente inestable, por!a alta po- sibilidad de comorbilldad y de lesiones asociadas, donde se justifica el sequimiento, CONTUSION PULMONAR Es la lesion del parénquima pulmonar secundaria a. dispersion de la energia, blen sea por trau- ‘matismo cerrado ©, en el area circundante, por traumatismo penetiante. generalmente produci- da por proyectiies de atta enercia En este tipo de lesiones ocurre dano en la micro- vasculatura pulmonar con la consiguiente extra- vasacion de globules rojos, plasma y proteinas al Intersticio yal alvéolo, lo que lleva cambios fisio- logicos que pueden Ir de eves a graves, como au- mento cel shunt intrapulmonar, disminucion de la distensibilidad pulmonar con hipoventilacion, aumento de! rabajo respiratorio y alteraciones en el intercamio gaseoso, EI diagnéstico se realiza por la sospecha clinica asada en la historia clinica de un traumatismo de alta eneigia, cerrado 0 penetrante, y por radiogra- fiade torax Los hallazgos en la radiografia depen- den de la gravedad de Ia contusion; 70% de los pacientes ya tienen infiltrados alveolare: en la pri- mera hora luego del trauma, mientras que e! 30% restante Io hace en las siguientes sels horas: por ello una placa inicia normal no descarta la contu- si6n pulmonar. Otros hallazgos en la radiografia Induyen signes de consolidacion con broncogra- ma aereo y areas de atelectasia Ei manejo de esta condicion clinica depende de ia ‘gravedad de la contusion; consiste en adecuado soporte con oxigeno, terapia respiratoria, control de! dolor. En los siguientes casos se debe evaluar la necesidad de soporte ventilatorio kwascr: PaQ, <60 con FIO, de 50% Frecuencia respiratoria < 8 0 mayor de 32 por minuto Relacion PaO./FIO, < 300 3Un aspecto controversial en el tratamiento ha sido el maneo de los liquidos endovenosos; aparece claro que se debe evitar la sobrecarga de liquidos, y, de ser necesario, instalar la medicion de la pre- ‘sion venosa central para monitoreo continuo de! volumen intravascular ‘TRAUMA ESOFAGICO El trauma del esofago es una lesion que cada dla se obsetva con mayor frecuencia y que tiene el potencial de produc gran morbimortalidad si no ‘se reconoce a tiempo. El esofago puede resultar lesionado en los tres ‘seamentos en los que se ha dividido anatomica- mente: cuello, torax y abdomen, v el diagnostico de estas lesiones se fundamenta principalmente ‘en sospecha diinica basada en la locaizacion ana- tomica de la herida, el anaiisis del posible vector de la hevida, teniendo en cuenta que ios trauma- tismos cerrados que suceden cuando el paciente ene la glotis cerrada pueden hacer que el €50- fago aumente la presion intaluminal hasta esta liaise. En el Hospital Universitario det Valle (Call, Colombia) se han realizado dos estudios sobre et ‘trauma esofigico, que Incorporaron 106 pacientes, Y que concluyen en que si un paciente sufte una herida por arma cortopunzante en el cuello, la probabilidad de tener una lesion ecofigica es de 57%, y si @: por proyectil de arma de fuego, esta puede ascender hasta 95%, con una mortalidad de 28.5%, Lapresentacion de estos pacientes depende de la localizacion anatomica, del grado de contamina ‘clon de la herida y del tiempo tanscurrido desde {a injuria inicia en general, los signos son: Disfagia + Disnea + Enfisera subcutineo + Neumomediastino + Rem + Dolor localizado 4 La radiografia de torax puede mostrar alteraciones en 67-82% de los casos, que consisten en: Neumotorax Neumomediastino Neumopertcargio Aumento del espacio retrofaringeo: Derrame pleural Ante una radiografia de torax anormal 0 sospe- cha de posible lesion esofigica, se procede con esofagograma y esofagoscopia, bien sea rigida 0 flexible. Estos examenes son complementarios y no excluyentes, y alcanzan sensibilidad d= 100% Vespecificidad de 99%. Ademas, sirven para ioca- lizar la \esion y contribuyen a planear e! abordaje quirurgico, EI vatamiento de las heridas esofagicas esta fun- dameniado en fos siguientes puntos: ‘+ Ubicacién y aboidaje quirirgico adecuados de la lesion ‘+ Desbridamiento de la lesion + Detivacion del esofago ‘+ Drenaje de la contaminacion 0 coiecciones secundaias + Evitar la desnusricion El esofago cervical se aborda por cervicotomia &- quieida: el 1odcco, si es proximal, por toracotornia posterolateral derecha; y si es distal, por toracoto- ia posterolateral I100.000/mm?, cuando el conteo de leuco- citos en el efluente es >500/ mm? o cuando se detectan bilis. bacterias 0 contenido alimenticio, Se practica muy poco en los centfos hospitalarios que cuentan con las facilidades diagnésticas mas sofisticadas y precisa Sus indicaciones son: ‘+ Hallazgos equivocos en el examen abdominal = Examen fisico limitado y no confiable por el estado neurologico del paciente (trauma cra- Nevencefilico, cervical; paraplejia; intoxica- clon: coma) + Necesidad de estudios imaginologicos pro longados tales como angiografia © Necesidad de anestesia para tratar lesiones extraabdominales, ‘© Hipotension o anemia de causa no establecida. En centtos de alta tecnologia se presentan pacien- tes con trauma cerrado hipotensos y muy inesta- bles, dificles de transportar para una TAC y que frente a la certeza que iniciaimente se consider muy alta de la FAST, pero que ahora se cuestiona en determinadas crcunstancias, la simple aspira- clon peritoneal diagnostica sin extenso lavado es 73una manera dpida de detectar el hemoperiioneo: paralieva al pacientea crugia (kunciry Velmahos, 2007). De modo que e! laiado peritoneal sigue vigente, no solo en los centios que carecen de imaginologia sofisticada. La eparoscopia diagndstica (LD) y terapéutica es un procedimiento de aplicacién cteciente, pero selectiva en el manejo de pacientes con trauma abdominal. Su utilidad maxima reside en la iden- tfcacton de lesiones diafragmaticas en casos de trauma penetrante toracoabdominal, ast como 7 casos de neridas tangenciales de la pared ab- dominal. El primer paso es la estabilizacion del paciente. Por razon del ripido desarrollo de la laparoscopia, muchos ciujanos se han familar zado con la tecnica. que bien puede ser ariadi- da al armamentaro terapeutico de la cirugia de trauma Los tipos de trauma que justifican el procedimien- to son. © Trauma abdominal cerrado: como aternatva diagnostica, especialmente cuando no hay claridad sobre cul es el 6rgano lesionado. + Trauma penetrante: especialmente en ios casos de trauma tangencial en pacientes obesos. Como cualquier otra técnica quirurgica, la la- paroscopia tiene puntos a favor y en contra que hay que poner en la balanza para tomar la decision de realizarla en deteiminado tipo de pacientes. Las ventajas y desventajas son las si- quientes: Ventalas * Mrimamente invasora, = Evita dos tercios (475%) de las laparotomias Innecesarias. * Evaluacion del diafragmay del peritoneo. © Msualzacion directa de ta cavidad apdominal v4 Control de sangrado minimo 0 moderado sin inestabilidad hemodindmica Permite el retiro de cuepos extrarios. Menor estancia postoperatoria, + Menor tiempo de comalecencia Desventajas ‘+ Dificil evaluacton det retropemttoneo, ¢ Retardo en la terapia definitiva en sangrados macivos. + Posibles compiicaciones: — Embolismo gaseoso ~ Neumoterax = Aumento de la presi6n intracraneana Las complicaciones de laLD, como el neumotorax. a tension mientras la persona esti bajo anestesia, elincremento de la presion intracraneana, e| em- bolismo gaseoso inducido por el neumoperitoneo el rlesgo de no hallar algunas lestones con sus respectivas consecuencias medicolegales puede ser reducido si ze eligen culdadosamente los pa- lentes, se emplean tubos de torax y se practica una técnica meticulosa. Con los nuevos instrumentos y técnicas, el pro- cedimiento se ha utilzado con seguridad en el trauma abdominal penetrante, aun en centros de trauma con alto volumen de pacientes, probando ser de gran utllidad, Estudios multicéntiicas retros- ectivos demuestran que ef uso de la laparosco- la reduce morbilidad y costos, Eluso de la laparoscopia en trauma penetiante ya est definido y se ha comprobade que es util y SegurO, pero su Inclusion en el trauma cerrado de abdomen atin sigue siendo controversial; sin em- bargo, en centros de trauma con un buen equipo de laparoscopia y el entrenamiento comtecto pus de ser una neramienta poderosa en el manejode estos pacientes que oftece todas las ventajas de un procedimiento minimamente invasor. Sin embargo, algunos autores, con base en es- tudios prospectives y aleatorizados, sostienen que la laparoscopia todavia no se debe proponer como rutina en estas situaciones (Leppiniemi, 2003). LAPAROTOMIA VERSUS MANEJO NO OPERA- ToRIO La evaluacion general y especial del paciente con trauma abdominal esta orientada, una vez completada fa teanimacion, a determinar la ne- cesidad de realizar laparotomia Manejo no operatorio El manejo ne quirurgico de lesiones de los 6rga- nos solides del abdomen, especificamente del higado y el bazo, en pacientes hemodinamica- mente establesy que pueden ser estudiados por TAC es el metodo estandar v logra attas tasas de éxito (Miller et al, 2002 muchos consideran que {a inestabilidad hemodinamica es la Unica con- traindicacion (Sartorell et al, 2000) En clerto modo, graciasa la variedad de métodos Giagnosticos que Noy estin disponibles, el ma- nejo del trauma abdominal ha regresado al ma- nejo no operatorio en pacientes seleccionados (Inaba y Demetriades. 2007), Estas palabras. sin ‘embargo, deben entenderse bien, en el sentido de que este tipo de manejo no operatorio debe estar rigurosamente fundamentado en buenos estudios que permitan la estricta seleccion del paciente, Los criterios para manejo no operatorio incuyen: Restauracion de la estabilidad hemodinamica con minima resucitacion con liquidos parente- rales; no hay lesién craneoencefilica: edad plejidad de sus lesiones, Soporte vital basico (respiratorio, accesos veno- 503, inmovitzacion de fa columna). Informacion completa por radio sobre el estado del paciente, signos wiales, estado de concer lay procedimientos realzados con el fin de preparar la sala Ge trauma y el recurso hurmano ‘necesatio para recibt el paciente en forma ade- cunda. 1, ATENCION DE ENFERMERIA EN EL SERVI- ‘ClO DE URGENCIAS 1.1, FASE DE PREPARACION Inicia con las actividades de enfermeria en la ppreparacion y orgarizacion de los recursos hu- 303manos y fisicos para la atencién del paciente politraumatizado. Ademis, las normas y proce- dimiertos bicicos orientados a prevenir lesiones latrogenicas en el paciente y accidentes labora: les en el equipo de salud son: 1. Técnica aséptica en todas los piocedimien- tos 2. Uso de los elementos de proteccion per- sonal disponibles a la entrada de la sala de trauma (preteccion ocular, guantes, delantal impermeable, gorto, tapabocas) y normas de bioseguridad, segun las recomendacio- Tes de los Centres for Diseases Control and Prevention (CDC) 3. Mantenga la sala de trauma equipada con los elementos necesatios para la resucita- ‘clon del paciente: + Instrumental quirurgico: cricotroidotomia, oiacotomia, tubo de torax, equipo de pe- riardlocentests, lavado peritoneal, venodt- ‘seccion, taponamiento nasal y sutura. + Manttor no invasive de presion arterial, elec yocaidiogiafia, ovmettia de pulso, frecuen- la respratoria, temperatura y deteccion de co, + Blectrodos adhesivos. + Via aerea: laringoscopio y ojas cunas y redtas de todos Ios tamanos; canuias O10 nasofaringeas de diferentes tamafios; ca- mula nasal, mascara de no reinnalacion con reservorio; mascara venturi; resuctador ma- nual con teservorio, conectado a la fuente de oxigen, tubos endotraqueales, mascara lasingea, combitube y ventiador + Terapia intavenosa: catéter periferico N°. 14Ga y 16 Ga, equipos de infusion macro- ‘geieo, de bomba de infusion y transfusion sanguinea; espaiadiapos previamente cor- tados: soluciones ciistaloides y tubos para recoleccion de muestras. + Calentador de liquidos (horno microcndas, Hotline), 304 = Manta térmica (Equator®), = Bombas de infusion ‘© Equipo de succién con caucho, recolector de secreciones y sonda de succion N°, 18 conectados listos para usar. ‘+ Fuentes de aire comptimido, oxigeno y suc- ‘con funcionando. ‘+ Bandejas con los insumos predeterminados para insercion de sondas y dienajes (veskal asogastrica, tubo de torax, cateter venoso central) ‘+ Blementos de curacion, vendas elisticas, al: odoin laminado y de yeso, © Collar cervical rigido, feruias neumaticas, ta bia de inmovilizacion, pantalon antishock ‘accion de femur, scoop. = Mecicamentos: sedantes, relajantes muscu lares, electrotitos, anticonvulshantes, antia- ritmicos y analgésicos. ‘+ Se recomienda revisar el Inventarlo de estos elementos en forma permanente al comien: 20 de cada turno y hacer la reposicion inme- datamente después de la atencion de un paciente. ESQUEMA DE ACTUACION DE ENFERMERIA Laeficacia y eficiencia de la intervencion de err fermeria en el manejo del paciente politrauma- tizado se logra con un equipo en el cual cada miembro tiene funciones definidas, con el pro- ésito de evitar la duplicacion de actividades o la subutiizacion de los recursos. Las funciones de la enfermera en el manejo del trauma deben set ensefiadas en el programa de Induccion en el momento del ingreso al servicio de urgencias Y deben ser fijadas en un lugar visible en la sala Asi mismo, las enfermeras y auviiaies de enfer- ‘metia deben recibir capacitacion en el manejo de! paciente politaumatizado, La tabla 1 mues- tra la organizacion del personal de enfesmeria ena sala de trauma.Tabla 1. Esquema de respuesta de enfermeria en la sala de trauma 3. alae! estado de conciencia. 4 informa y vanquiiza a paciente sobre los diferentes procedimiento: ue 3¢ realicen y sobre su estado actual én), 5, Planea las actividades durante el ‘manejo inital 6.Trasiada el paciente 7-Reaizala revision secundaria y los pacedimiertos complemeniatios. 8, Registra los culdados de enferme- siaen a historia clinica, Enfermera 1 Enfermera 2 ‘Auuiliar de enfermeria 1 enfermera lider) (A, B, D) © 3) 1. Realiza la evaluacion inidal del | 1. Evalda y maneja el patén cicu-| 1. xposcion del pact. padente. Intorio 2. Inica la monitora: tension arte- 2. fvalia y manefa la via aéiea y la] 2. Instauraaccesos vasculares. | ial, lecuencia cardaca, frecuenda ventlacion respratoria, pulsoximettia y tempe- 3. Administalos medicaments. | ratura. 4. Esablece comunicacion con] 3, Realza actnidades relacionadas paramédicos o familia que bajo ¢! con ia prevencion de la hipoteimia. pavente (tecoleccion de informa 5. Solicta coordina os senvidosde apoj0 dagnésticoyterapéutico. 6, Proporciona informacién clara y concisaa b familia. 4, Recolecta muestias de laborato- fo. 5. Cicula les procedimientes que se realicenal pacente. Ademas del cituano (Idealmente experto en la -atencion del trauma), quien dete ser el lider en el manejo del paciente con trauma mistiple, se ebe contar con el apoyo de otras expecialidades (ortopedia, urologia, neurocirugia, ete). El mane- Jo complementario requiete la intervencion de ‘erapeutas resplratorias, técnicos de radiologia, camilleros (trasado de muestras de laboratorio, Unidades de sangre. traslado del paciente) y per- sonal de servicios generales, 1.2. ATENCION DEL PACIENTE la atencion de enfeimeria en el servicio de ur- gencias esti offentada al cuidado durante la re- animacion inicial y la establlzacion de! pacierte politraumatizado. Esta guia esta basada en las recomendaciones del Comité de Trauma del Cole- ‘glo Americano de Cirujanos en su programa Avan- zado de Apoyo Vital en Trauma (ATLS). La atencion de enfermeria se divide en dos fases revision pri mariay secundaria REVISION PRIMARIA 1 objetivo de la revision primaria es la identifica- cién de lesiones que amenazan la vida del pa- Cente ¢ iniciar el manejo de acuerdo con e! ABC. DE del trauma: Ac Viaaérea con proteccion de la columna cervical Ventiiacion y respiracion (breathing). Greulacion y control de hemorragias. Deficit neuro¥ocico. Exposicion, mone 305|A, VIA AEREA CON PROTECCION DE LA COLUM- INA CERVICAL \Valoracion de Enfermeria + Buscar signos de obstruccion de la via aérea ocasionados por cuerpos extranos, flacuras de mandibula o de huesos faciales lesion de ‘raquea 0 de laringe, vomito o sangre vy ede- ma “+ Buscar evidencias de quemadura de la via a& rea (holin, vibrisas quemadas) ‘+ Exposicion a humo, gases toxicos. ‘+ Disnea, ansiedad, panico, agitacion y door. + Esiado de conciencia: incapacidad para ha- biar, mconciencia. + Cardiopulmonar:dificutad respiratoria, ciano- 235, daforess, taquicardia. Diagnostic de Enfermeria + Limpieza ineficaz de la via aérea relacionada con atsminucion o perdida de reflejos protec- toes dela via aétea (tos y nausea), depresion del estado de conciencia, obstruccion de la via aerea, fatiga respiratoria. + Riesgo de aspiracion relacionado con de- presion del estado de conciencia, depresion resplatoria, depresion del sistema nervioso central, disminucion 0 ausencia de los refie- Jos tusigeno ynauseoso v distensién abdomi- na. Intervencion de Enfermeria ‘Antes de cualquier otra accion, se debe ase- urar la via aérea, controlando la columna cervical. Todo paciente que ingresa con trae ‘ma multiple tiene lesion de la columna cervi- ca hasta que se demuestie lo contrario”. + Apertura de la via aérea mediante elevacion del menton por taccion de la mandibula, sin hiperextension del cuello; rete cuerpo; ex- ‘afi: aspite secreciones, vomito y sangre e Inserte cénula ore o nasofaringea. 306 + Inmovitzacion del cuello con un collar rigido Y-compiementar con inmoviizacion manual, hasta descartar lesion de columna + Ouigenacion a concentraciones altas (100%) Mediante un dispositvo de bolsa y aula (mascara de no reinhalacion) + Monitoria de la funcion respiratoria por me io de la saturacion percutanea asegurando la FiO, necesaria para mantene’ la saturacion mayor de 90%. *Aststr al médico durante la intubacion endo- taqueal 0, si es el caso, la realizacion de cr- cotiroidotomia, Resultado + Nohay evidencia de lesion cervical + Nohayevidencia de obstruccion de la via aé rea, reconociendo los signos de obstrucci6n + No hay clanosis ni hipoxia ‘© El paciente maneja un patron respiratorio. adecuado, *Elpaciente mejora el estado de conciencia, + Prevencion de la aspiracion. B. VENTILACION Y RESPIRACION (BREATHING) Valoracion de Entermeria Sila respiracion no mejora despues de despejar ia via aéiea, se deben busca’ otras causas: un trae matoricico directo (fiacturas costales) causa dolor Y provoca hipoventilacion e hipoxeria: el trauma- tismo craneal puede provocar patrones respirato- fios anomalos y comprometer la ventilacion y una lesion medular ata provoca respiracién abdomi- nal y pagsts de los musculos intercostales. En par ‘gentes con trauma torgcico identifcar en forma prioritaria el neumotoray, la contusion pulmonar y el hemotbrax, porque ponen en inminente riesgo la vida del paciente Dolor severo, disnea respiracion mipida y super- ficial, aleteo nasal, uso de misculos accesorios, clanoss, y agitacién creciente.Inspeccion del cuello: ingurgitacion de venas yu- gulares, enfisema subcutineo y desviacion de la traquea hacia el lado no afectado (neumotorax a tension). Inspeccion del torax: disminucion de la expansion tordcica, asimetria y movimiento no coordinado durante la respiracion (movimiento paradéjico de la pated tordcica puede indicar torax inestable); hherida en el pecho y salida de burbujas que ind- an lesion pulmonar. Auscuitacion: ausencia del murmullo vesicular del lado afectado, hiperresonancia. Cardiovascular: taquicardia, hipotension, sudora- ion. Aumento de la PCO, y disminucion de la Sa, y Po, Diagnéstico de Enfermeria ‘+ Patron respiratorio ineficaz relacionado con deformidad de la pared toricica, ansiedad, dolor, lesion de la médula espinal, disfuncion Neuromuscular e hipoventilacion. + Deterioro del intercambio gaseoso relaciona- do con desequllibio de la ventilacion/perfu- sion. + Perfusion tisular inefectiva relacionada con hipoventilacion, problemas de intercambio. + Deterioto de la respiracion espontinea relacio- nado con fatiga de los musculos respiratorios. Intervencion de Enfermeria + Vigllar la saturacion de oxigeno con el oxime- to de pulso. + Sino hay respiracion espontinea, realizar re- animacion basica y avanzada. ‘+ Asistir al médico en Ja intubacion endotra- queal 0 cricotiroidotomia. * SI hay respiracion espontinea, administrar ‘oxigeno a concenttaciones altas (100%) con Un dispositivo de bolsa y vélvula (mascara de no reinhalacion), ‘+ Asistir al médico en Ia insercion de un tubo de trax, pericardiocentesis 0 toracocentesis con aguja. © Cubrirla herida tordcica con una gasa estéril, s6lo en tres extremos; el extremo libre permi- te la presion negatva y evita el neumotorax a tension. Resultado + No se presenta hipowia ni cianosis al mante- ner un aporte de oxigeno constante y ade- cuado. + Se mantiene la saturacion de oxigeno mayor de 90%, * Los campos pulmonares estin bien ventila- dos, * El paciente maneja un patton respiratorio adecuado. ‘© Mejoria del estado de conciencia. C. CIRCULACION ¥ CONTROL DE LA HEMORRAGIA Valoracion de enfermeria La hemorragia constituye la causa de muerte prevenible mas importante secundaria al trauma. La hipotension después de un trauma debe con- siderarse de origen hipovolémico hasta que se demuestra lo contratlo, El dlagnéstico iniclal de shock es clinico y se basa en la evaluacion de la perfusion de los organos y de la oxigenacion tisu- lar. El shock representa la manifestacion mas im- Portante del compromiso circulatorio: a disminuir agudamente el volumen sanguineo, la primera respuesta del organismo es la vasoconstriccion periférica para preservar el flujo sanguineo al ce ebro, corazon y tifiones. Shock no hemorigico. Descartar las siguientes causas: + Shock cardiogénico: resultado de una disfun- ion miocardica secundaria a trauma miocar- dico, taponamiento cardiaco, embolia grasa ©, mas raramente, infarto miocardico asocia- 307do con el trauma y neumotérax a tension. El paciente presenta taqulcardia, disminucion de los sonidos cardiacos e ingurgitacion de lac venas de! cuello en un paciente hipatenso que no responde ala repesicion de liquidos. ‘+ Shockneurogenico: sucede en pacientes con lesiones de la méduia espinal; el signo clasi- Co de este tipo de shock es la presencia de hipotension sin taquicardia. ‘Shock hemortagico: e! paciente presenta un Punto sangrante evidente, taquicardia, pulso debil, pie! fria y palida, diaforests, taquipnea, aiteracion del estado de conciencia, retiaso del lenado capiiar, oliguria © anuria. La tabla 2 muestra las manifestaciones clinicas del shock Nemoragico de acuerdo con el por centaje de pédida de sangre. Tabla 2. Manifestaciones clinicas del shock sedtin las pérdidas sanguineas Seto) | temicy | Gxminy | emnagy [Dues | SSRIS | 1045 <100 w20 Normal 50 eee? Ansiedad ligera 1530 101-19 aw | Pemme a0) | Sauees loca 3040 120-39 340 0a S00 geen an |apesteal >a0 > v0 >a0 40-40 0 RU. Oe | cata Diagnéstico de Enfermeria Asista al médico en la intubacion endotra- ‘+ Perfusion cerebral, renal, cardiopulmonar y perférica inefectiva relacionada con hipovo- emia. * Disminucion del gasto cardiaco relacionado ‘con disminucion de la precarga secundaria a hemorragia. + Riesgo de desequilibrio de la temperaty- 1a corporal (hipotermia) relacionado con el traumatismo, medicamentos que provocan yasoconstriccién, exposicion del paciente al ambiente y administracion de liquidos intra- vyenos0s trios, Intervencién de Enfermeria ‘* Monitoria extema de los signos vitales, ‘+ Sino hay respiracion espontinea, realice re- ‘animacion basica y avanzada. 308 queal 0 cricotiroidotornia. Sihay respiracion espontinea, administra ox- geno a concentraciones altas (100%) con un dispositive de bolsa y \aivula tipo mascara de ‘no reinhalacion, Canalizacion de dos venas periféricas de cali- bre grueso, con catéter No, 14 Ga - 16 Ga Asisia al médico en la puncion intraosea 0 venodiseccion periférica en caso de acceso venoso dificil Resucitacion generosa con soluciones crista- Joides tsotonicas tales como lactato de Ringer ‘@s01UcOn Salina Norma y sangre de acuerdo con el porcentaje de pérdida sanguinea y el estado de shock ‘Shock | (10-15%): cristaloides hasta 2.000 ml= Shock'(15-30%) crstaloides hasta 6.000 mi = Shock (30-40%): crstaloides y sangre = Shock IV (> 40%): cistaloides ysangre. + Galentamiento de los liquidos endovenosos y sangre (a la temperatura corporal, 37 °C, pre- Vio a su administracion. Exsten en el mercado ‘equpos de calentamiento de liquidos (Ho line®), que ofrecen ia seguridad de calenta- miento permanente de las soluciones. Una buena altemativa es calentar las soluciones cqistaloides en un horno microondas durante ‘algunos sequndos, de la siguiente manera: = Bolsa de lactato de 1.000 mi durante 1 minuto 33 segundos = Bolsa de lactato de 500 mi durante 52 segun- dos Bolsa de solucién 250 mi durante 30 sequndos. Para calentar la sangre, adicione 250 mi de solucion sauina normal previamerte calentada ‘durante 30 segundos, Este sistema tiene la desventaja de que los Ik {quidos se enftian al ambiente y toma tiempo de enfermeria que podtia ser utiizado en la reanimacion del paciente, Personal especial zado debe validar el tempo de calentamiento de las soluciones y verficarlo periodicamente. ‘+ Recoleccion de muestras de sangre para me- dir niveles de hemogobina y hematoctto, he- mociasificacion, reserva de sangre y procesar las demas pruebas sanguiness de acuerdo con los antecedentes del paciente y su cond- ion clinica. Ideamente, las muestras deben set tomadas después de Iniciar la reposicion de liquidos endovenosos. + En caso de hemorragia externa, aplique pre- sion directa sobre el stio sangiante con una Compresa esterll o un vendaje compresho. + Prepare el equipo y asista al médico en los pio- cedimientos de pericardocentess, ventana Pericardica o toracostomia + Monitoria acidobase: toma de muestra arterial para gases sanguineos. Manejo de la acidosis oalcalosis. Resultado + Efectividad de a bomba cardiaca + Estado circulatorio. + Temmorreguacion. D. DEFICIT NEUROLOGICO \Valoracion de Enfermeria Evaluacion neurolégica sipida aplicando fa Escala de Coma de Glasgow: evalua la apertura ocular, la mejor respuesta verbal y la mejor respuesta MOI ra. De acuerdo con e! resultado se toman decisio- nes critics de manejo del TCE (tabla 3). Tabla 3. Escala de Coma de Glasdow Prueba Respuesta Puntuacion Apertura ocular Espontinea 4 ‘Alestimulo verbal 3 Alestmulo dooreso 2 ‘Nala i ‘Mejor respuesta verbal Orientada, 5 Confusa 4 Inapropiada 3 Incomprensible 2 ‘Nula 1 cam 309Proeba Respuesta Puntuacibn ‘Mejor respuesta motora [Obedece ordenes 6 Localiza dolor 5 Retitada al dolor 4 Al dolor, flenion inapropiada 3 ‘Benton aldoior 2 Nula_ 1 Considerar la mejor vespuesta, TCE gae 10 mmHg, debilidad o paniisis de las ex. ‘remidades, trastornos de la eliminacion urinaria / intestinal (distension vesical, sensacion de re plecion vesical e incontinendia vesical 0 fecal) y cefalea. Existen otros aspectos que pueden incidir en el tratamiento de! paciente que deben analzarse: + Edad: los pacientes mas jovenes a menudo Se ven envueltos en accidentes de tiinsito CO situaciones de violencia, mientras que la causa principal de lesiones en los ancianos on las caidas. Adicionalmente, este uitimo iupo, tiene disminucion de la capacidad de compensacion, mortalidad aumentada, respuesta alterada a los medicamentos, res- puesta inmune y termorrequlacion dismi- ula. + Enfermedades preevistentes: ciertas enfer- medades pueden predisponer a lesiones 0 agravar las complicaciones dal trauma Son de especial consideracion los pacientes con diabetes mellitus, enfermedad cardiovascular vy enfermedad vascular periférica. + Medicamentos: hipoglicemiantes, antihiper- tensivos, antiaritmicos, —antihistaminicos, antineopidsicos, barbituricos, benzodiaze- pinas, dluréticos, narcoticos, predisponen a lesiones, + Mecanismos de lesién: la mortalidad en per- ‘sonas politraumatizadas se ve aumentada en caso: de salida del vehiculo, muerte de otros pasajeros, exticacion de mas de 20 minutos, caida mayor de seis metios, volcamiento del vehiculo, atropellamiento con despido, cho- 32 que de automoviles a mas de 60 krrVhora, choque de motocicleta a mas de 30 krrvhora. Impacto frontal con deformacion del volante yestalido radiado de! parabrisas (en estos ca- 505 se debe sospechar fractura de columina cervical, contusion miocardica, neumotorax, ‘uptura de fa aorta por dasaceleracion, ruptu- 1a de higado 0 bazo, fractura de pelvis 0 del 2cetibulo) y colision con impacto posterior (sospechar lesion de columna cervical) Diasnéstico de enfermeria + Deterioro de la eliminacion urinariayintestinal relacionada con inhibicion del arco refiejo se- cundatio a lesion de méduia espinal. detetio- 10 sensitho y motor. + Deterioro de la moviidad fiska relacionada con compromiso sensorloperceptivo 0 neu- omuscular secundario a trauma craneoence- falico 0 lesion de medula espinal © Riesgo de caidas relacionado con alteracion del estado mental. medicamentos utilzados durante la reanimacion, arsiedad, dolor, de- terloro de la movilidad fisica, deficit de la pro- piocepcion, sujeciones v urgencia 0 inconti- nencia urinaria. + Dolor agudo. ‘© Riesgo de detetioro de la integridad cutinea relacionado con hipoperfusion, hipotermia. alteracion de la sensiblidad, inmoulidad fi ica, humedad, secreciones, medicamentos que producen vasoconstriccién periférica) ‘© Temor relacionado con la sttuacion estresan- 1 (vauma, hospitaizacion, procedimiertos) Intervencién de Enfermeria + Monitoria de los signos vtales: frecuencia cardiaca, frecuencia resplratoria, saturacion de oxigeno, temperatura corporal y tension artetial Ademds gases arteriales para vigilar PaO, y PaCcO, + Insercion de sonda nazogastrica u orogistica N° 18 para descomprimir el estémago y dis rminuir el riesgo de broncoaspiracion. En palentes con lesion maxiiofacial 0 fractura de la fosa anterior del caneo en quienes existe riesgo de penetracion inadvertida de la son- da al encéfaio a través de la placa cribiforme (© del hueso etmoides, se recomienda la via orogastrica. Insercion de sonda vesical N° 16 Fr 0 18 Fi, previa evaluacion de las contraindicaciones del procedimiento como presencia de sangre en el meato urinario, equimosis perineal, as- censo dela préstata, trauma genital y trauma pehico. Control de la volemia mediante la administra- ion de liquidos endovenosos y monitoreo el horario de la eliminacién urinaria. Aspiracion de secreciones de acuerdo con las necesidades del paciente. Cuidados de los sistemas de drenaje. Control del drenaje toracico. ‘Monttoreo de la presion intracraneal (PIC) Monitoreo neurolégico cada hora mediante Escala de Coma de Clasgow, respuesta pup lary movimiento de exttemidades. Manejo acido basico. Administracion de analgésicos y evaluacién de la efecividad del mismo, Administracion de antibioticos segun la in- dicacién médica para disminuir el riesgo de Infeccion. Administracion de toxolde tetinico. Cambios de posicion, Vigilancia de la piel, mantenga la piel impia y seca. Curacion de nenidas, evaiue el sangrado cons- tantemente y evite la humedad Reposo y soporte de articulaciones con leslo- nes agudas, conserve lainmovilizacion de las fiacturas. Instruccin al paciente sobre el culdado de inmoviizaciones. ‘+ Asista al paciente durante la movilizacion y autocuidado. + Provea seguridad fisica: barandas elevadas y timbre a la mano, expicarie los procedimien- 10s al paciente y familia. + Evaluacion de la necesidad de medidas de sujecion, + Asistencia en la eliminacion urinazla e intesti- nal + Coordinacion de la realizacion de examenes complementarios: radiografia de columna cervical, 161ax, pelvis y columna toracolumbar ‘en caso de dolor en la espaida o deficit neu- rologico; Tomografia Axial Computadorizada (TAC) de crineo, si se relata pércida del co- ocimiento o st el paciente llega agitado 0 ‘con cambios de comportamiento y Focused Abdominal Sonography for Trauma (FAST) en la exploacion del abdomen doloraso + Traslado seguo del paciente, despues de su estabilizacion en urgencias, alos estudios diag- Nésticos, salas de cirugia 0 unidad de cuidado Intensivo; traslade con oxigen 0 ventiiacion mecanica, succiones funcionando, infusion de liquidos y medicamentos. monitoreo continuo de signos vitales y el equipo interdiscipinario necesario con el fin de asequrar las funciones vitals del paciente dentro de limites normales durante el transporte + Registro detaliado y oportuno de los cambios enelesiado del pacientee informarios al mé- dico tratante. + Asesoramiento, orfentacion en la realidad, apoyo emocional, amabiidad e informacion al paciente sobre su estado actual y 105 pro- ccedimientos que se le han de realizar + Informacion a la familia sobre la stuacién del paciente (actividad conjunta entre médico y enfermeia) y permitir el acompariamiento el paciente cuando sea pertinente. Resultado, ‘+ Eliminacion urinaria: la diuresis debe ser en- tre 30.50 m/hora. 3B+ Equilibrio electroltco y acid bisico. + Equilibrio hicrico, + FICS 10mmHg + Funclon sensitha: cutinea + Inegridad tisula: piel y membranas muco- sa, + Estado delos signes vtales. *Termorregulacion. * Control del dolor + Nivel del dolor. + Prevencion de Ulceras de presion. + Prevencion de caidas + Autocontro! del miedo. LECTURAS RECOMENDADAS 1 Cafio S, Serrano F Valencia J, et al. Manejo frehospitalario del paciente politaumatiza- do. Sociedad Ezpaiola de Enfermeria de Ur- sgencias y Emergencias, 2004, 25 2. Centro de Referencia Nacional sobre Violencia. Lesiones de causa externa. Subdreccion de Senicios Forenses, Bogoti, Colombia, 2005. 3° Committee on Trauma (COTPAmerican Co- lege of Surgeons. Advanced Tiauma Life Su " port Course (ATLS®). Eighth Edition. USA, 2008, Committee on Trauma (COT}American Colle- ge of Surgeons. Resources for optimal care of the injured patient. USA, 1999 Esteban F, Ruiz V Aststencia inicial a traumati- Zado grave. Jano. 2003; 64: 30-7. Garcia |, Borges P. Hemandez E, et al Tau matismo caneoencefilico. Rev Cubana En- ferret, 2004; 20(2):1, Nettina S, Mils E. Lippincott Manual of Nur sing Practice. Lippincott Willams & Wikins. Philadephia, 2006, Pacheco S, Wegner A, Guevara, et al. Album ‘na en paciente critica: mito o realidad tere peutica. Rey. Chi. Pediatr 2007; 78 (4): 403+ 413 Revista Medico Legul, La cadena de custodia vel profesional de la salud. wwwmedicole- ‘gal.com.co/ediciones/ |_2006. Resumenes de Articuios, Comparacion de so- Jucion de albumina con cristaloides en enfer- mos criticos. Med Intenstva. 2005; 29: 69-74. World Heath Organzation. Guidelines for es- sential trauma care, Geneva, 2004