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FECHA: LUGAR:
DATOS PERSONALES
HORA
ITEM
TEMPERATURA EN LA PRUEBA DE
MAÑANA OLFATO
DOCUMENTO DE NUMERO DE
NOMBRES Y APELLIDOS
IDENTIFICACIÓN CELULAR
¿HA PRESENTADO
CONTACTO CON
TOS,DIFICULTAD
PERSONAS TEMPÉRATURA EN LA
SOSPECHOSAS O PARA RESPIRAR, TARDE
CONFIRMADAS DOLOR MUSCULAR O
EN ARTICULACIONES?