RESUMEN DE HISTORIA CLINICA

Sexo: Masculino
Edad: 48 Años
Motivo de consulta: Dolor abdominal y alteración del estado mental.
Antecedentes de la enfermedad actual:
 5 días antes del ingreso paciente refiere dolor abdominal de inicio brusco, en
epigastrio de tipo cólico, que no irradia, sin factores atenuantes ni exacerbantes,
por lo cual se auto medica con infusiones caseras, cediendo parcialmente el
cuadro. Paciente refiere heces de coloración negra. Niega fiebre y otros síntomas.
3 días antes del ingreso, se agrega al cuadro vómitos, precedida de nauseas, de
contenido liquido con estrías de sangre. Niega auto medicarse.
Día antes del ingreso paciente refiere encontrarse confuso, débil motivo por el cual
acude al servicio de urgencia del HRCDE para dx y tto.
Antecedentes Remotos de la enfermedad:
 Refiere episodios de dolor abdominal localizado en epigastrio desde
aproximadamente 2 meses, auto medicándose con AINES, Omeprazol e infusiones
caseras.
Antecedentes Patológicos personales:
 Refiere cefalea persistente, auto medicándose con Ibuprofeno cada 8hs por 2 días.
Por cada episodio.
 No se conoce hipertenso, diabético, ni alérgico.
Hábitos:
 Alcohol: 3 latas de cerveza por día aproximadamente. Consume desde los 20 años.
 No fuma, no utiliza drogas ilícitas.
 Consume mate y terere todos los días.
 Fármacos. AINES (Ibuprofeno), por lo menos 2 veces a la semana.
 Actividad física: No realiza deportes.
Examen Físico:
 Al ingreso:
o PA: 125/70 mmHg
o FC: 120 lpm
o FR: 28 rpm
o SatO2: 96%
o T°: 36°
 Abdomen: Globuloso a expensas de tejido celular subcutáneo, de coloración
pálida, blando depresible, doloroso a la palpación profunda, sonoridad conservada,
ruidohidroaeros positivos.
 Piel y mucosas: Mucosas semisecas y levemente pálidas. Piel de coloración pálida.
 Tacto rectal: Melena +