FECHA: [707075] Doc: | S6CS-DMM: VERSION INFORME PRELIMINAR DE ACCIDENTE DE TRABAJO EINCIDENTE 4. TIPO (Marcar con un aspa) Accidente de Trabajo Leve Incapacitante oO Mortal = Incidente Primeros Auxilios (PA) Incidente Peligroso =O Con dafios Materiales 1 Accidente de Transito 2. DATOS DEL SERVICIOIOBRA Descripcién : Servicio Trienal de Mantenimiento Mayor de Tanques- Refineria Talare- TQ NL 248 Céd... obralservicio: Responsable del trabajo ylo area: May-19 Ing. Juan Carlos Pefia Gasco 3. DEL ACCIDENTE Fecha: 281102020 Hora: 14:05horas Lugar: Refineria Talara TQ NL 248 Distrito: Parifias Provincia: Talara_~—_—Departamento: Piura DESCRIPCION DE LAS LESIONES PERSONALES: PARTE DEL CUERPO LESIONADA: JO IZQUIERDO DESCRIPCION DE LA LESION: Lesién en el ojo izquierdo por particula DESCRIPCION DEL ACCIDENTE: (La descripcion debe hacerse de manera detallada precisando secuencialmente: el lugar donde se encontraba el trabajador accidentado, las labores que venla desarrollando, cémo se produlo el accidente, agentes materiales asociados al accidente y cudles fueron las consecuencias del mismo.) El colaborador Jhonatan Juarez Giron de 25 afios de edad con el puesto de Esmerilador se encontraba dentro del TQ NL 248 realizando labores cotidianas, aprox a las 11:30 a.m el trabajador se encontraba realizando trabajos asistiendo a otro esmerilador, se indica que el colaborador en ningun momento opero ninguna maquina o herramienta, el colaborador siente una molestia que pasa desapercibida inmediatamente, siendo las 14:05 el trabajador indica que presenta una molestia en el ojo izquierdo, se le indica que realice el lavado en el lavaojo, y se observa dos particulas en el ojo izquierdo por lo que se coordina con la Asistenta social para traslado y atencién para la extraccién, indicando que el colaborador debe relirarse para ser evaluado por el medico correspondiente. elo eure ‘Whoo 496747984, DEL ACCIDENTADO. Nombre: JUAREZ GIRON JHONATAN Edad: 25 Puesto: ESMERILADOR DE LOS TESTIGOS Nombre: Edad: Pues Nombre: NA cael Puesto: ATENCION QUE RECIBIO EL ACCIDENTADO: ATENCON OFTALMOLOGICA, CENTRO MEDICO DONDE FUE TRASLADADO EL ACCIDENTADO: 5. DANIOS MATERIALES (Caracteristicas): 6. CUANTIFICACION DE LOS DANOS (En USS): I frabajo ylo Area del grupo de Trabajo su ‘yh Asistonte de Seguridad by lauea Prete Ovaz erate INSTRUGCIONES DEL FORMATO = Tedo accented trabajo @incidente debe infrmarse usando est formato, [- Einfome Prone srt enzegedoimpreso af Coornacin de Seguridad con ls fas corespedlontes [> E1tntome se tramitara en original y 1 copia: ricinal -Coordnaciin de Seguridad, {9 Copia~ Area de Recursos Hurranos, Sci ceso|e ame, ete Informe Prelimiar, 9 completa con "interme Final do Invedtigacin de Accented Tato Inert