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Fecha de Vigencia:
AUTO-REPORTE DE CONDICIONES DE SALUD
14-05-2020
GRACIAS por su colaboración en el diligenciamiento de la presente encuesta, que permitirá identificar las principales molestias y plantear las actividades tendientes a minimizar
los efectos secundarios en su salud y determinar que de existir condiciones medicas particulares estas no se afectaran por las funciones a desempeñar
DATOS PERSONALES
Apellidos y Nombres:
Cédula Edad: Género:
¿Con cuál mano escribe? Derecha: ______ Izquierda ______ Ambas: _______
ACTIVIDADES EXTRALABORALES
8. Usted practica alguna de las siguientes actividades FUERA DE SU JORNADA LABORAL MÁS DE TRES DÍAS A LA SEMANA
ACTIVIDAD SI NO
Oficios domésticos (lavar, planchar, cocinar)
Actividades como elaboración de artesanías, interpretación, instrumentos musicales y/o costura
Alguna actividad deportiva: ¿Cuál? ___________________________
Digitación en maquina o computadora
Carpintería, construcción o albañilería
DETECCIÓN DE SINTOMAS
MIEMBROS SUPERIORES
9. ¿En los últimos seis meses ha presentado alguna molestia en la mano? SI_______ NO________
En caso afirmativo marque con una X la palabra que mejor describe su problema (puede marcar más de una)
A continuación verá un diagrama de cada mano, por favor señale la mano y la parte de esta en donde presenta la molestia
IZQUIERDA DERECHA
COLUMNA
10. ¿En los últimos seis meses usted ha presentado dolor en alguna región de la espalda? SI ______ NO______
A continuación verá un diagrama de la espalda, por favor señale la parte donde presenta mayor dolor
SEGMENTO X
Cervical
Dorsal
Lumbar
Declaro bajo la gravedad del Juramento que lo indicado en el presente documento; corresponde a mis condiciones reales de salud, atendiendo al cargo al cual he aplicado, entiendo y acepto que es una garantía del
derecho fundamental a la vida que mis condiciones médicas particulares no se vean afectadas por las funciones que se me lleguen a asignar.
Firma
C.C. Huella