EJEMPLO INFORME PSICOLÓGICO

Datos de filiación:
Nombre: Javier.
Edad: 8 años.
Padre: empresario.
Madre: ama de casa.
Cursa: 3er. grado (3er. Año EGB 1).

Composición Familiar:
Grupo familiar: padre, madre y una hermana de 4 años. La dinámica familiar es disfuncional,
no se evidencian roles materno y paterno claros. Se evidencia fuerte rivalidad entre Javier y su
hermana menor.

Motivo de consulta:
La evaluación es solicitada por el pediatra para decidir el diagnóstico diferencial entre neurosis
o psicosis y la estrategia terapéutica a seguir. Así mismo se refiere Encopresis y manejos
agresivos cuando se comunica con sus compañeritos en la escuela (empuja y pega) de
acuerdo al especialista.

Breves datos de su historia:

Los padres relatan que cuando el papá se ausenta todos los años por cuatro o cinco días,
durante el veraneo familiar en la costa, para atender sus negocios en la Capital, el niño se
enferma con anginas, pero este año empezó con encopresis y hasta la fecha (diez meses más
tarde) en que consultan por primera vez, no pudo resolverla. Me informan que no tiene
problemas de aprendizaje y que es uno de los mejores alumnos de su grado.

Procedimientos utilizados:
Entrevista a padres.
Hora de juego individual.
Hora de juego familiar.
Dibujo Libre.
H.T.P. (Casa-Árbol-Persona).
Dos Personas.
Familia Kinética Actual.
Bender. Cuestionario Desiderativo.
Test de Apercepción Infantil C.A.T.-A.

Observaciones:
Es un niño muy agradable y conversador. No tiene inconveniente para desprenderse de su
familia y relacionarse conmigo. Cabe señalar que, cuando le pregunto si sabe por qué vino, se
ruboriza y baja la cabeza (éste es un indicador muy importante para descartar psicosis). A
través de las técnicas utilizadas se observa un buen manejo en sus procesos de pensamiento,
cuando hace comentarios o responde a interrogatorios. Si bien se muestra bastante
independiente para enfrentar algunas situaciones, a través de sus preguntas intenta
reasegurarse para saber quién soy. Utiliza un discurso muy adecuado para su edad. Tiene
muy buena motricidad, se observa tanto en el encaje, prensión, ritmo de movimiento,
alternancia de sus miembros como en el desplazamiento por el consultorio.

Es creativo, pues toma distintos elementos para construir uno nuevo, utilizándolo con fines
comunicacionales. En la aceptación de las consignas y la flexibilidad para realizar las distintas
tareas que le proponen las técnicas muestra un buen contacto con la realidad. Al analizar la
entrevista familiar se detectan problemas vinculares, el papá lo hostiga y ridiculiza
continuamente, con la complicidad de la madre que no interviene dejando al niño muy
expuesto al maltrato y a la violencia paterna. Es decir, que hay falta de límites en ambos, uno
por actuarlo y el otro por permitirlo. En el desarrollo que realiza de sus capacidades durante
las entrevistas, en la elección de juegos y juguetes, en los primeros hay un comienzo, un
desarrollo y un final.

Utiliza los juguetes o mediatizadores a través de una rica fantasía en forma variada, con una
modalidad de juego plástica, que aparece sólo en los cuadros neuróticos, pues representa
distintas maneras de simbolizar sus conflictos. Por ejemplo: cuando dibuja, amasa, relata
historias, arma encastres, pinta, etc.

Muestra repetidamente, a través de todas las técnicas administradas, una muy buena
simbolización y creatividad, referida a su problemática neurótica que contrasta con la marcada
desorganización de los cuadros psicóticos, en los que falta simbolización y, sobre todo, no
existe una reacción de pudor frente a la encopresis, pues no hay registro ni inscripción
psíquica de ese acontecer corporal.

Diagnóstico:
El síntoma de incontinencia fecal en Javier representa un modo de protesta hacia estos
padres tan autoritarios y, al mismo tiempo, el temor a la castración. No se evidencia patologías
mentales.

Sugerencias:
Se sugiere comenzar con entrevistas de orientación a los padres, pues sus padres no tienen
conciencia de enfermedad. Luego una psicoterapia familiar, pues, si indicamos una
psicoterapia individual para Javier, es hacerlo único responsable de una problemática que es
familiar.

Propuesta Terapéutica:
Psicoterapia Familiar desde un enfoque sistémico.
Objetivo: Propiciar un ambiente democrático y participativo en la dinámica familiar.
Técnicas o estrategias terapéuticas planteadas: Juegos de roles, sociodrama, taller
participativo para una comunicación asertiva y fortalecimiento de habilidades de escucha,
taller de expresión de afecto, taller psicoeducativo sobre pautas de crianza para los padres.

Basado en el ejemplo expuesto en el capítulo 10 del libro de Informe Psicológico de Cattaneo

(2010) que encuentran en libros guía de Unidad 3. Ajustado por Luisa Clavijo.