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Lista De Chequeo Fatiga Y Somnolencia

IDENTIFICACIÓN EMISIÓN REVISIÓN VERSIÓN PRÓXIMA REVISIÓN RESPONSABLES

Generado: Dpto. Prevención de

Riesgos.
INS-EPF-01 Enero 2020 Rev.-01 V-01 Diciembre 2021 Revisado: Juan Carlos Romero.
Aprobado: Juan Carlos Romero.

Lista De Chequeo Fatiga Y Somnolencia

Destino ó Área de Transito: ___________________________________

Vehículo Placa Patente Unica: _________________________________

1.¿Ha dormido al menos 8 horas continuas?

SI
Comentarios: __________________________________

2.¿Ha ingerido medicamentos que induzcan al sueño durante el día?

SI
Comentarios: __________________________________

3.¿Ha consultado al policlínico por alguna molestia que le dificulte la conducción?

SI Comentarios: __________________________________

4.¿Se siente enfermo ó fatigado?

SI Comentarios: __________________________________

5.¿Se siente en condiciones para conducir hasta su destino?

SI Comentarios: __________________________________

Yo ______________________________ Rut ____________________, doy fe que

todo lo declarado en este documento es verdadero.

Firma __________________________ Fecha ____________________

Recuerde que para conducir fuera de la faena:
✓ Se recomienda portar un medio de comunicación (teléfono celular)
✓ Debe conocer los riesgos de la conducción.