Clinical Manifestations, Diagnosis, and Treatment of Diphtheria - UpToDate

11/12/2020 Clinical manifestations, diagnosis, and treatment of diphtheria - UpToDate
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Manifestaciones clínicas, diagnóstico y tratamiento de la difteria

Autores: Luis F Barroso, MD, P Samuel Pegram, MD, FACP
Editor de sección: Dr. Daniel J. Sexton
Editor adjunto: Jennifer Mitty, MD, MPH
Todos los temas se actualizan a medida que se dispone de nueva evidencia y se completa nuestro proceso de revisión por pares .
Revisión de la literatura vigente hasta: noviembre de 2020. | Última actualización de este tema: 21 de febrero de 2020.
INTRODUCCIÓN
La difteria es una enfermedad infecciosa causada por el bacilo grampositivo Corynebacterium diphtheriae . La
infección puede provocar una enfermedad respiratoria, una enfermedad cutánea o un estado de portador
asintomático. La palabra difteria proviene de la palabra griega para cuero, que se refiere a la membrana faríngea
resistente que es el sello clínico de la infección.
Aquí se revisarán las manifestaciones clínicas, el diagnóstico y el tratamiento de la difteria. La epidemiología,

fisiopatología y prevención de esta infección se discuten por separado. (Consulte "Epidemiología y fisiopatología
de la difteria" y "Vacunación con toxoide tetánico-diftérico en adultos" e "Inmunización contra difteria, tétanos y
tos ferina en niños de 7 a 18 años de edad" y "Inmunización contra difteria, tétanos y tos ferina en niños de 6
semanas hasta los 6 años de edad " .)
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Difteria respiratoria - difteria respiratoria es generalmente causada por cepas productoras de toxinas de C.
diphtheriae ; raramente, es causada por cepas toxigénicas de otras especies de Corynebacterium ( C. ulcerans , C.
hemolyticum o C. pseudotuberculosis ) [ 1 ]. Los síntomas suelen comenzar de dos a cinco días después de la
infección. Además de los síntomas respiratorios, la absorción y diseminación de la toxina diftérica puede
provocar daños por toxina en el corazón (miocarditis), el sistema nervioso y los riñones.
La aparición de los síntomas suele ser gradual; los síntomas de presentación más comunes son dolor de
garganta, malestar general, linfadenopatía cervical y febrícula. El hallazgo faríngeo más temprano es un eritema
leve, que puede progresar a manchas aisladas de exudado gris y blanco. En al menos un tercio de los casos, la
elaboración local de la toxina induce la formación de una pseudomembrana coalescente (compuesta de fibrina
necrótica, leucocitos, eritrocitos, células epiteliales y organismos) ( Foto 1 y imagen 2). Esta membrana se
adhiere firmemente al tejido subyacente y sangra al raspar.
Esta membrana puede extenderse a cualquier parte del tracto respiratorio desde los conductos nasales hasta el
árbol traqueobronquial. Hasta dos tercios de los casos son amigdalofaríngeos; la afectación de las áreas
laríngea, nasal y traqueobronquial es menos común [ 2 ]. La toxicidad sistémica aumenta a medida que la
pseudomembrana se propaga desde el área amigdalofaríngea. Una forma de difteria maligna se asocia con una
extensa "faringitis membranosa" más inflamación masiva de las amígdalas, úvula, ganglios linfáticos cervicales,
región submandibular y cuello anterior (el llamado "cuello de toro" de la difteria tóxica). En tales casos, puede
sobrevenir un estridor respiratorio, que conduce a insuficiencia respiratoria y muerte. Además, la aspiración de
la membrana puede provocar asfixia.
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En los pacientes no tratados, el período infeccioso comienza con el inicio de los síntomas y dura dos semanas en
la mayoría de los pacientes; en algunos casos, puede durar hasta seis semanas. En pacientes tratados con los
antibióticos adecuados, el período infeccioso suele durar menos de cuatro días.
Otros síntomas del tracto respiratorio varían según el sitio afectado:
● Los pacientes con difteria nasal generalmente experimentan una enfermedad leve y presentan una
secreción nasal serosanguínea / purulenta, que puede causar irritación leve de las fosas nasales externas y
el labio superior.
● La difteria laríngea a menudo se presenta con ronquera y tos. La laringe puede ser el único sitio de infección
(la laringoscopia demostrará una pseudomembrana laríngea) o puede ser parte de un continuo de
afectación del tracto respiratorio.
● La infección traqueobronquial generalmente se desarrolla como consecuencia de la diseminación de la

membrana y puede resultar en compromiso respiratorio, especialmente en niños con vías respiratorias
pequeñas.
C. diphtheriae puede cultivarse a partir de membranas mucosas o piel de portadores asintomáticos, que son un
reservorio importante para el organismo en áreas endémicas.
Manifestaciones sistémicas : la absorción y diseminación de la toxina diftérica puede provocar daños por
toxina en el corazón (miocarditis), el sistema nervioso y los riñones. En un estudio retrospectivo de 676 pacientes
hospitalizados con difteria en la República Kirguisa, el 30 por ciento tenía formas graves, incluido el 22 por ciento
con miocarditis; El 28 por ciento tenía exclusivamente enfermedad amigdalina [ 3 ]. Un informe de Finlandia
señaló una incidencia del 28 por ciento de compromiso cardíaco [ 4 ].
El riesgo de desarrollar toxicidad cardíaca y / o neurológica es proporcional a la gravedad de la infección local. La

miocarditis (evidenciada por cambios electrocardiográficos como cambios en la onda ST-T, prolongación del QTc
y / o bloqueo cardíaco de primer grado) se puede detectar hasta en dos tercios de los casos. El inicio suele
comenzar cuando mejoran los síntomas respiratorios locales [ 4 , 5 ].
La disfunción cardíaca clínicamente evidente (disminución de los ruidos cardíacos, ritmo de galope, dilatación
cardíaca, disnea) ocurre en el 10 al 25 por ciento de los pacientes con difteria [ 6 ]. La miocarditis grave se
manifiesta por bloqueos cardíacos complejos y arritmias, insuficiencia cardíaca y colapso circulatorio. Los
pacientes deben ser monitoreados con electrocardiogramas seriados y mediciones de enzimas cardíacas que
reflejen la intensidad del daño miocárdico. Las complicaciones cardíacas son una de las principales causas de
mortalidad [ 7 ]. (Consulte 'Pronóstico' a continuación).
La evolución temporal de la aparición de la miocarditis es variable; típicamente ocurre de 7 a 14 días después del
inicio de los síntomas respiratorios. En una cohorte, la pseudomembrana grave y el "cuello de toro" de la difteria
precedieron a la miocardiopatía con un valor predictivo positivo de aproximadamente el 80% [ 8 ]. La presencia
de miocarditis es un factor de mal pronóstico; en una cohorte de niños en la India, fue el predictor más fuerte de
mortalidad [ 7 ].
La toxicidad neurológica ocurre en aproximadamente el 5 por ciento de los pacientes [ 3 ]. La toxicidad

neurológica es inusual en pacientes con enfermedad leve, pero puede desarrollarse hasta en el 75 por ciento de
los pacientes con difteria grave. Las neuropatías locales (parálisis del paladar blando y la pared faríngea
posterior) van seguidas de neuropatías craneales (habitualmente motor ocular común y ciliar, seguidas de
parálisis faciales o laríngeas) [ 9 ]. La neuritis periférica se desarrolla semanas o meses después y puede abarcar
el espectro clínico desde debilidad leve hasta parálisis total. La gravedad de la enfermedad se correlaciona con la
gravedad de la formación de membranas (y por tanto con la producción de toxinas), así como con el tiempo
entre la aparición de los síntomas y la administración de antitoxina [ 9 ].
En casos graves, puede producirse insuficiencia renal por actividad toxina directa o hipotensión.
Se han implicado cepas de C. diphtheriae no toxigénicas en casos de endocarditis, aneurismas micóticos,

osteomielitis y artritis séptica [ 10-12 ].
Cutáneo difteria - difteria cutánea puede ser causada por cepas toxigénicas y no toxigénicas de C. diphtheriae ,
aunque la toxicidad sistémica es rara. La difteria cutánea se caracteriza por llagas crónicas que no cicatrizan o
úlceras superficiales con una membrana gris sucia; la apariencia es bastante inespecífica ( imagen 3 y
imagen 4) [ 13 ]. La difteria cutánea también puede presentarse en forma de colonización e infección de
dermatosis preexistentes [ 14 ]. El diagnóstico se realiza mediante el cultivo del organismo de una lesión
cutánea. El traumatismo local con frecuencia precede a la infección cutánea. Se han producido brotes anteriores
de enfermedades cutáneas en poblaciones empobrecidas con escaso acceso al sistema sanitario, como las
personas sin hogar y los consumidores de drogas intravenosas [ 15]. Las infecciones de la piel suelen dar lugar a
una respuesta de anticuerpos enérgica, en contraste con las infecciones faríngeas (que pueden no dar lugar a
una inmunidad posterior). Por lo tanto, las personas con infección cutánea tienen una probabilidad
relativamente baja de desarrollar la forma faríngea de la enfermedad; sin embargo, las úlceras cutáneas sirven
como reservorio para infectar a huéspedes susceptibles, particularmente en regiones donde la inmunidad
colectiva es baja debido a una vacunación subóptima [ 16-19 ].
Se han descrito brotes de difteria cutánea en los Estados Unidos entre hombres alcohólicos sin hogar y otros
grupos empobrecidos [ 20,21 ]. Sin embargo, desde 1980, los Centros para el Control y la Prevención de
Enfermedades (CDC) han eliminado la difteria cutánea causada por cepas no toxigénicas de su lista de
enfermedades notificables.
DIAGNÓSTICO
El diagnóstico de difteria debe considerarse en el contexto de las manifestaciones clínicas relevantes (dolor de
garganta, malestar, linfadenopatía cervical y febrícula) junto con los factores de riesgo epidemiológicos
apropiados. El eritema faríngeo leve típicamente progresa a áreas de exudado blanco; estos se unen para formar
una pseudomembrana gris adherente que sangra con el raspado. La sospecha clínica de difteria debe
aumentarse aún más en el contexto de membranas faríngeas, palatinas o nasales adherentes, toxicidad
sistémica, ronquera, estridor, parálisis palatina y / o secreción nasal serosanguínea [ 22 ]. (Consulte
'Manifestaciones clínicas' más arriba).
El diagnóstico definitivo de difteria requiere cultivo de C. diphtheriae de secreciones del tracto respiratorio o
lesiones cutáneas y un ensayo de toxina positivo. Los resultados de laboratorio de rutina suelen ser inespecíficos
y pueden incluir un recuento de glóbulos blancos moderadamente elevado y proteinuria.
Los casos definitivos de difteria en los Estados Unidos deben informarse de inmediato al departamento de salud
estatal y a los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC), y el material de cultivo debe
enviarse a los CDC para su confirmación. El laboratorio de tos ferina y difteria de los CDC ofrece cultivos, pruebas
de toxigenicidad, reacción en cadena de la polimerasa (PCR) y serología. Para obtener información detallada
sobre la recolección y el envío de muestras y para organizar las pruebas de PCR, puede comunicarse con el
laboratorio por teléfono (404-639-1231) o por fax (404-639-4421). En otros países, los informes deben enviarse a
la Organización Mundial de la Salud (OMS).
Cultivo : los cultivos deben obtenerse de la garganta y la nariz, incluida una parte de la membrana (si es
posible) y el material de debajo de la membrana [ 23 ]. Se requieren medios de cultivo especiales (de Loffler o
Tindale); El laboratorio de microbiología debe ser notificado del diagnóstico sospechoso para que la muestra se
coloque en un medio apropiado. El transporte al laboratorio debe realizarse rápidamente ya que los medios
deben inocularse rápidamente [ 23 ].
Se puede realizar un diagnóstico presuntivo de C. diphtheriae identificando bacilos grampositivos en una

distribución de "caracteres chinos" en la tinción de Gram, colonias negras con halos en el medio de Tindale y
gránulos metacromáticos en el medio de Loffler ( imagen 5) [ 24 ].
Una vez que el organismo se ha identificado presuntamente, se pueden realizar pruebas bioquímicas para
confirmar C. diphtheriae ; es catalasa positiva, negativa ureasa, cystinase positivo y negativo pirazinamidasa [
25,26 ].
Detección de toxinas - Prueba para la producción de la toxina se debe realizar para toxigénica diferencian de
las cepas no toxigénicas de C. diphtheriae . Si la sospecha clínica de difteria es alta, la antitoxina debe
administrarse inmediatamente antes de confirmar la producción de toxina, lo que puede llevar varios días según
el método utilizado.
La producción de toxina puede demostrarse mediante un ensayo in vitro que detecta el desarrollo de una banda
de inmunoprecipitina en un papel de filtro impregnado de antitoxina colocado sobre un cultivo de agar del
organismo (prueba de Elek) [ 27 ]. La prueba requiere un control de calidad de los reactivos y un procedimiento
estandarizado, por lo que es mejor realizarla en un laboratorio de referencia [ 25 ].
Se pueden realizar pruebas de PCR para la subunidad A del gen de la toxina diftérica [ 27 ]. Una PCR positiva para
el gen de la toxina diftérica demuestra la presencia del gen pero no indica si se está produciendo la toxina; por lo
tanto, los resultados positivos de la PCR deben confirmarse mediante cultivo para establecer la presencia de
enfermedad clínica debida a una cepa toxigénica de C. diphtheriae [ 25 ]. Una PCR negativa es útil para excluir el
diagnóstico de difteria. La PCR se puede realizar en colonias extraídas de una placa o en muestras clínicas. Un
grupo informó que las pruebas de PCR se realizaron con éxito en un hisopo faríngeo fijado con formalina, que
no sería adecuado para el cultivo [ 28 ].
Se ha desarrollado un inmunoensayo enzimático rápido (EIA) para la detección de la producción de toxina

diftérica [ 29 ]. En un estudio de 245 cepas mixtas de Corynebacterium , se observaron resultados comparables
con EIA y Elek, aunque la prueba de EIA fue más rápida (3 frente a 24 horas) [ 29 ].
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
El diagnóstico diferencial de la difteria respiratoria incluye ( tabla 1):
● Mononucleosis infecciosa: las manifestaciones clínicas de la mononucleosis infecciosa incluyen fiebre,

faringitis, adenopatía y fatiga. Los hallazgos de laboratorio incluyen linfocitosis atípica; el diagnóstico se
establece en función de la presencia de anticuerpos heterófilos. (Ver "Mononucleosis infecciosa" ).
● Amigdalofaringitis estreptocócica del grupo A: las manifestaciones clínicas de la faringitis estreptocócica

incluyen la presencia de exudados amigdalares, adenopatía cervical anterior dolorosa, antecedentes de
fiebre y ausencia de tos. El diagnóstico se establece mediante un cultivo o una prueba de detección rápida
de antígenos.
● Epiglotitis: las manifestaciones clínicas de la epiglotitis incluyen fiebre, dolor de garganta, disfagia, babeo y
dificultad respiratoria. El diagnóstico se realiza mediante la visualización de la epiglotis o la demostración de
inflamación epiglótica en la radiografía lateral del cuello. (Consulte "Epiglotitis (supraglotitis): características
clínicas y diagnóstico" ).
● Faringitis viral: la infección viral es la causa más común de faringitis; las etiologías incluyen influenza,
rinovirus, virus respiratorio sincitial, virus del herpes simple, virus de inmunodeficiencia humana (VIH) y
otros. (Consulte "Evaluación de la faringitis aguda en adultos", sección "Virus respiratorios" ).
● Angina de Vincent: la angina de Vincent (también llamada gingivitis ulcerosa necrotizante aguda) es una
infección de las encías con aparición repentina de encías dolorosas y sangrantes, embotamiento de las
papilas interdentales y un desprendimiento necrótico ulcerativo de la encía. (Consulte "Descripción general
de la gingivitis y periodontitis en adultos", sección sobre "Enfermedad periodontal necrotizante" ).
● Candidiasis oral: las manifestaciones clínicas de la candidiasis oral consisten en placas blancas en la mucosa
bucal, paladar, lengua u orofaringe. Los pacientes pueden tener pérdida del gusto y dolor al comer o tragar.
El diagnóstico se confirma mediante la visualización de la levadura en ciernes en una preparación de tinción
de Gram o hidróxido de potasio. (Ver "Introducción a las infecciones por Candida", sección sobre
"Candidiasis orofaríngea" ).
● Infección por Corynebacterium ulcerans - C. ulcerans es principalmente un patógeno animal, pero tiene el
potencial de elaborar toxina diftérica y causar una faringitis exudativa en humanos que es indistinguible de
C. diphtheriae [ 30 ].
● Infección por Corynebacterium hemolyticum : C. hemolyticum se asocia con faringitis, a veces acompañada de
una erupción maculopapular o escarlatiniforme. También se ha descrito una faringitis membranosa que
imita la difteria causada por C. hemolyticum [ 31 ]. Otras manifestaciones clínicas incluyen absceso
periamigdalino y endocarditis.
TRATAMIENTO
El tratamiento de la difteria respiratoria consiste en antibioticoterapia y antitoxina diftérica para casos graves. El
manejo cuidadoso de las vías respiratorias es importante debido al riesgo de obstrucción de las vías
respiratorias. Además, los pacientes deben ser monitoreados con electrocardiogramas seriados y mediciones de
enzimas cardíacas que reflejen la intensidad del daño miocárdico. El estado neurológico también debe
monitorearse cuidadosamente. (Consulte 'Manifestaciones clínicas' más arriba).
Los pacientes con difteria respiratoria deben ser sometidos a aislamiento de gotitas respiratorias para
enfermedades del tracto respiratorio y precauciones de contacto para enfermedades cutáneas. El aislamiento
debe continuarse hasta que dos cultivos consecutivos tomados con al menos 24 horas de diferencia sean
negativos [ 32 ]. (Consulte 'Seguimiento' a continuación).
El tratamiento de la difteria cutánea consiste en terapia con antibióticos; Por lo general, no se necesita antitoxina
debido a la falta de pseudomembranas o compromiso cardíaco.
Antitoxina : la antitoxina diftérica es un antisuero hiperinmune producido en caballos que se une e inactiva la
toxina diftérica. Se demostró por primera vez que la antitoxina reduce la mortalidad del 7 al 2,5 por ciento en un
ensayo controlado publicado en 1898 [ 33 ]. La antitoxina sólo es eficaz antes de que la toxina entre en la célula y,
por tanto, debe administrarse de forma temprana [ 24 ]. La antitoxina no está disponible comercialmente en los
Estados Unidos pero puede obtenerse de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC); El
CDC también ofrece consultas telefónicas para preguntas de diagnóstico y tratamiento (1-404-639-2889).
Existe un riesgo de aproximadamente el 10 por ciento de hipersensibilidad y / o enfermedad del suero. Antes de
la administración intravenosa de antitoxina, se deben realizar pruebas de sensibilidad al suero de caballo de
acuerdo con las instrucciones proporcionadas con el material [ 32 ]. La epinefrina debe estar disponible de
inmediato debido al potencial de anafilaxia. (Ver "Enfermedad del suero y reacciones similares a la enfermedad
del suero" ).
La dosis de antitoxina depende del sitio y la gravedad de la infección. La Academia Estadounidense de Pediatría
recomienda de 20.000 a 40.000 unidades para la enfermedad faríngea / laríngea de <48 horas de duración, de
40.000 a 60.000 unidades para la enfermedad nasofaríngea y de 80.000 a 120.000 unidades para> 3 días de
enfermedad o inflamación difusa del cuello ("cuello de toro") [ 32 ]. La dosis debe administrarse por vía
intravenosa durante 60 minutos para inactivar la toxina rápidamente.
Antibióticos : la terapia con antibióticos tiene tres beneficios principales: mata el organismo y, por lo tanto,
evita que se formen más toxinas, ralentiza la propagación de la infección local y reduce la transmisión.
Los antibióticos de elección son eritromicina (500 mg cuatro veces al día durante 14 días) o penicilina G procaína
(300.000 unidades cada 12 horas para pacientes ≤10 kg y 600.000 unidades cada 12 horas para pacientes> 10 kg
por vía intramuscular) hasta que el paciente pueda tomar vía oral. medicamento, seguido de penicilina V oral
(250 mg cuatro veces al día) durante un ciclo de tratamiento total de 14 días [ 34-37 ]. La eritromicina se ha visto
favorecida por los informes de mayor eficacia en comparación con la penicilina [ 35,36 ], aunque un informe de
71 pacientes señaló que el 21 por ciento de los casos tenían cultivos positivos para C. diphtheriae dos semanas
después de completar el tratamiento [ 37]. Por esta razón, deben obtenerse cultivos repetidos al menos dos
semanas después de completar la terapia para asegurar la erradicación del microorganismo.
In vitro, C. diphtheriae suele ser susceptible a muchos otros agentes, entre ellos claritromicina , azitromicina ,
clindamicina , rifampicina , quinolonas, tetraciclinas, trimetoprim-sulfametoxazol , vancomicina , daptomicina ,
quinupristina-dalfopristina , linezolid y telfopristina [ 38,39 ] [ 38,39 ]. En el contexto de la resistencia a los
antibióticos, la vancomicina o el linezolid son opciones antibióticas alternativas razonables; Los resultados del
antibiograma deben usarse para adaptar la terapia a las circunstancias individuales del paciente.
La insuficiencia respiratoria debida al compromiso de las vías respiratorias es una complicación importante de la
difteria y una causa importante de mortalidad. En pacientes gravemente enfermos con signos de formación
extensa de pseudomembranas, estridor o el tóxico "cuello de toro" de la difteria, la insuficiencia respiratoria
debe anticiparse y tratarse de manera agresiva. La intubación puede ayudar a proteger las vías respiratorias,
aunque con frecuencia es un procedimiento difícil en pacientes con difteria debido al edema extenso de las vías
respiratorias y la friabilidad de las mucosas; también existe la posibilidad de que la pseudomembrana se
desprenda inadvertidamente. Idealmente, la intubación debe ser realizada por profesionales experimentados en
el contexto del respaldo operatorio para la traqueotomía para el manejo definitivo de la vía aérea [ 8 ].
Seguimiento - Seguimiento culturas deben realizarse a las 24 a 48 horas y dos semanas después de la infección
con el aclaramiento documento. El aislamiento debe continuarse hasta que dos cultivos consecutivos tomados
con al menos 24 horas de diferencia sean negativos [ 32 ]. Los pacientes deben recibir inmunización con toxoide
diftérico durante su convalecencia, ya que la infección natural no induce inmunidad.
Contacto profilaxis - Los contactos cercanos incluyen miembros de la familia y otras personas con
antecedentes de contacto directo con un caso-paciente (por ejemplo, cuidadores, familiares o amigos que visitan
regularmente el hogar), así como el personal médico expuesto a secreciones orales o respiratorias de una caso-
paciente. Es necesario identificar, cultivar y considerar a los contactos cercanos para la profilaxis antimicrobiana (
algoritmo 1). Si las vacunas no están al día, se debe administrar la inmunización con toxoide diftérico. Una vez
obtenidos los cultivos, los contactos deben tratarse con una dosis única de penicilina G benzatina (600.000
unidades por vía intramuscular [IM] para personas <6 años y 1,2 millones de unidades IM para personas ≥6
años) o eritromicina oral (500 mg cuatro veces al día durante 7 a 10 días) [ 22 ]. (Consulte "Vacunación con
toxoide tetánico-diftérico en adultos" e "Inmunización contra la difteria, tétanos y tos ferina en niños de 6
semanas a 6 años de edad", sección sobre 'Horarios' e "Inmunización contra difteria, tétanos y tos ferina en
niños de 7 a 18 años de edad". años de edad ", sección sobre '
PRONÓSTICO
Entre 676 pacientes hospitalizados con difteria en la República Kirguisa, la mortalidad global fue del 2,8 por
ciento [ 3 ]. De los 19 pacientes que murieron, el 79 por ciento se presentó al hospital ≥ 4 días después de la
aparición de los síntomas. La tasa de mortalidad fue mayor entre los 151 pacientes con miocarditis que entre
aquellos sin miocarditis (7 versus 2 por ciento). Además, la tasa de mortalidad fue mayor en pacientes <15 años
de edad que en pacientes ≥15 años (5,5 frente a 1,7 por ciento). En Haití y Venezuela se han informado tasas de
mortalidad más altas, con un promedio de alrededor del 20 por ciento, en casos más recientes [ 40 ].
RESUMEN Y RECOMENDACIONES
● La difteria respiratoria es causada típicamente por cepas productoras de toxinas de C. diphtheriae ;

raramente, es causada por cepas toxigénicas de otras especies de Corynebacterium ( C. ulcerans , C.
hemolyticum o C. pseudotuberculosis ). Los síntomas suelen comenzar de dos a cinco días después de la
infección. Los hallazgos de presentación más comunes son dolor de garganta, malestar general,
linfadenopatía cervical y febrícula. (Consulte 'Difteria respiratoria' más arriba).
● En al menos un tercio de los casos, la elaboración local de la toxina induce la formación de una
pseudomembrana coalescente (compuesta de fibrina necrótica, leucocitos, eritrocitos, células epiteliales y
organismos). Esta membrana puede extenderse a cualquier parte del tracto respiratorio desde los
conductos nasales hasta el árbol traqueobronquial. Hasta dos tercios de los casos tienen afectación
amigdalofaríngea; La afectación de las áreas laríngea, nasal y traqueobronquial es menos común. (Consulte
'Difteria respiratoria' más arriba).
● La membrana diftérica es clásicamente de color gris y se adhiere firmemente al tejido subyacente, de modo
que el desplazamiento da como resultado hemorragia ( Foto 1 y imagen 2). La toxicidad sistémica
aumenta a medida que la pseudomembrana se propaga desde el área amigdalofaríngea. La absorción y
diseminación de la toxina diftérica puede provocar daños por toxina en el corazón y el sistema nervioso. La
disfunción cardíaca clínicamente evidente ocurre en alrededor del 10 al 25 por ciento de los pacientes; La
toxicidad neurológica ocurre en aproximadamente el 5 por ciento de los pacientes. (Ver 'Manifestaciones
sistémicas' más arriba).
● La difteria cutánea se caracteriza por llagas crónicas que no cicatrizan o úlceras superficiales con una
membrana gris sucia. La difteria cutánea también puede presentarse en forma de colonización e infección
de dermatosis preexistentes. La toxicidad sistémica es rara. (Ver 'Difteria cutánea' más arriba).
● El diagnóstico de difteria debe considerarse en el contexto de las manifestaciones clínicas relevantes (dolor
de garganta, malestar, linfadenopatía cervical y febrícula) junto con los factores de riesgo epidemiológicos
apropiados. El diagnóstico definitivo de difteria requiere cultivo de C. diphtheriae de secreciones del tracto
respiratorio o lesiones cutáneas y un ensayo de toxina positivo. (Consulte 'Diagnóstico' más arriba).
● Los cultivos deben obtenerse de la garganta y la nariz, incluida una parte de la membrana (si es posible) y el
material de debajo de la membrana. Se requieren medios de cultivo especiales; El laboratorio de
microbiología debe ser notificado del diagnóstico sospechoso para que la muestra se coloque en un medio
apropiado. (Ver 'Cultura' arriba).
● Se deben realizar pruebas de producción de toxinas para diferenciar las cepas toxigénicas de C. diphtheriae
de las no toxigénicas . Si la sospecha clínica de difteria es alta, la antitoxina debe administrarse
inmediatamente antes de confirmar la producción de toxina, lo que puede llevar varios días según el
método utilizado. (Consulte 'Detección de toxinas' más arriba).
● El tratamiento de la difteria respiratoria consiste en antibioticoterapia y antitoxina diftérica . La antitoxina

puede inducir enfermedad del suero; las precauciones y la dosificación se describen arriba. Recomendamos
eritromicina o penicilina para el tratamiento de la difteria ( Grado 1B ). La dosificación se describe arriba.

(Consulte 'Antitoxina' arriba y 'Antibióticos' arriba).
● El manejo cuidadoso de las vías respiratorias es importante debido al riesgo de obstrucción de las vías
respiratorias. Se debe colocar a los pacientes en aislamiento de gotitas respiratorias para enfermedades del
tracto respiratorio y precauciones de contacto para enfermedades cutáneas. Los pacientes deben ser
monitoreados con electrocardiogramas seriados y mediciones de enzimas cardíacas que reflejen la
intensidad del daño miocárdico. El estado neurológico también debe monitorearse cuidadosamente.
(Consulte 'Tratamiento' más arriba).
● Los cultivos de seguimiento deben realizarse a las 24 a 48 horas y dos semanas después de la infección
aseguran la erradicación del microorganismo. El aislamiento debe continuarse hasta que dos cultivos
consecutivos tomados con al menos 24 horas de diferencia sean negativos. Los pacientes deben recibir
inmunización con toxoide diftérico durante su convalecencia, ya que la infección natural no induce
inmunidad. (Ver 'Seguimiento' arriba).
● Es necesario identificar, cultivar y considerar a los contactos cercanos para la profilaxis antimicrobiana (
algoritmo 1). (Consulte 'Profilaxis de contacto' más arriba).
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Tema 8047 Versión 30.0
GRÁFICOS
Membrana diftérica en estadio temprano en la amígdala

derecha de una paciente de 26 años
Reproducido con autorización de: Kadirova R, Kartoglu HU, Strebel PM. Características clínicas y
tratamiento de 676 casos de difteria hospitalizados, República Kirguisa, 1995. J Infect Dis 2000;
181: S110. Copyright © 2000 University of Chicago Press.
Gráfico 52701 Versión 3.0
Membrana diftérica
Membrana diftérica que se extiende desde la úvula a la pared faríngea y edema del
cuello en una paciente de 47 años.
Reproducido con autorización de: Kadirova R, Kartoglu HU, Strebel PM. Características clínicas y
tratamiento de 676 casos de difteria hospitalizados, República Kirguisa, 1995. J Infect Dis 2000;
181: S110. Copyright © 2000 University of Chicago Press.
https://www.uptodate.com/contents/clinical-manifestations-diagnosis-and-treatment-of-diphtheria/print?search=difteria&source=search_result&… 10/16
Lesión cutánea por difteria en el cuello
Reproducido de: Biblioteca de imágenes de salud pública de los Centros para el Control y la
Prevención de Enfermedades. Disponible en: http://phil.cdc.gov/phil/home.asp.
Una lesión cutánea por difteria en la pierna.
Reproducido de: Biblioteca de imágenes de salud pública de los Centros para el Control y la
Prevención de Enfermedades. Disponible en: http://phil.cdc.gov/phil/home.asp.
Microfotografía de Corynebacterium diphtheriae
Esta microfotografía muestra numerosas bacterias Gram-positivas Corynebacterium diphtheriae ,

asporógenas y con forma de bastón .
Reproducido de: Biblioteca de imágenes de salud pública de los Centros para el Control y la Prevención de
Enfermedades. Disponible en: http://phil.cdc.gov/phil/home.asp.
Diagnóstico diferencial de difteria
Dolor de Agrandamiento Exudado Adenopatías Manifestaciones

Comienzo Fiebre Diagnóstico
garganta amigdalar amigdalar cervicales extraorales
Difteria Gradual + + +/– Gris, + Afectación cardíaca y Cultura, PCR

adherente y neurológica
sangra al
raspar
Estreptococo Rápido +++ +++ + (edema de úvula) Parches, ++ Dolor de cabeza, Cultivo, prueba
del grupo A grisáceos a síntomas rápida
amarillos gastrointestinales
Mononucleosis Gradual ++ ++ ++ Principalmente ++ Linfadenopatía Heterophile Ab,

infecciosa faríngea con generalizada, panel de Ab
petequias esplenomegalia séricos
palatinas
Angina de Rápido + + - - - - Examen,

Vincent imagenología
(gingivitis
ulcerosa
necrotizante
aguda)
Candidiasis Gradual - - - Blanco con - +/– (depende de la Montaje en

orofaríngea afectación condición húmedo,
bucal y predisponente) resultados del
palatina examen
Infección del Rápido - ++ +/– (la amígdala Puede estar - Apariencia tóxica, a Imágenes de
tejido puede abultarse si ausente menudo muy cuello
profundo del hay un absceso) dolorosa, hinchazón
cuello asimétrica común
Síndrome de Gradual + +++ + Posiblemente - Trombosis de la vena Hemocultivo,

Lemierre (pródromo exudativo, yugular interna, tomografía
(tromboflebitis de faringitis ulcerativo o bacteriemia, a computarizada
séptica de la seguido de normal menudo tóxica de la vena
vena yugular sepsis) yugular
interna)
PCR: reacción en cadena de la polimerasa; Ab: anticuerpo; TC: tomografía computarizada.
Difteria respiratoria: recomendaciones para el manejo de casos y la investigación de contactos cercanos
* Los contactos cercanos incluyen miembros del hogar y otras personas con un historial de contacto directo con un caso-paciente (p. Ej., Cuidadores,
parientes o amigos que visitan regularmente el hogar), así como personal médico expuesto a secreciones orales o respiratorias de un caso. paciente.
¶ Se debe mantener un aislamiento estricto hasta que dos cultivos sean negativos con al menos 24 horas de diferencia después de completar la terapia
antimicrobiana.
Δ La antitoxina diftérica equina puede obtenerse de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades ( 1-404-639-2889 ) o de Connaught
Laboratories, Swiftwater, PA. Antes de la administración, los pacientes deben someterse a pruebas de sensibilidad al suero de caballo y, si es necesario,
desensibilizarlos. La dosis recomendada y la vía de administración dependen de la extensión y duración de la enfermedad.
◊ Consulte el contenido de UpToDate para conocer la dosificación.
Divulgaciones del colaborador

Luis F Barroso, MD Nada que revelar P. Samuel Pegram, MD, FACP Nada que revelar Daniel J Sexton, MD Subvención /
Investigación / Apoyo a ensayos clínicos: Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades; Institutos Nacionales de
Salud [Epidemiología sanitaria]. Consejos de consultores / asesores: Magnolia Medical Technologies [Diagnóstico médico];
Johnson & Johnson [Infecciones relacionadas con la malla]. Propiedad accionaria / Opciones sobre acciones: Magnolia
Medical Technologies [Diagnóstico médico]. Jennifer Mitty, MD, MPH Nada que revelar
El grupo editorial revisa las divulgaciones de los colaboradores para detectar conflictos de intereses. Cuando se encuentran,
estos se abordan mediante un proceso de revisión de varios niveles y mediante requisitos para que se proporcionen
referencias para respaldar el contenido. Se requiere que todos los autores cuenten con contenido debidamente referenciado
y éste debe cumplir con los estándares de evidencia de UpToDate.
Política de conflicto de intereses

Clinical Manifestations, Diagnosis, and Treatment of Diphtheria - UpToDate

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11/12/2020 Clinical manifestations, diagnosis, and treatment of diphtheria - UpToDate

Reimpresión oficial de UpToDate ®

Manifestaciones clínicas, diagnóstico y tratamiento de la difteria

Aquí se revisarán las manifestaciones clínicas, el diagnóstico y el tratamiento de la difteria. La epidemiología,

Otros síntomas del tracto respiratorio varían según el sitio afectado:

● La infección traqueobronquial generalmente se desarrolla como consecuencia de la diseminación de la

El riesgo de desarrollar toxicidad cardíaca y / o neurológica es proporcional a la gravedad de la infección local. La

La toxicidad neurológica ocurre en aproximadamente el 5 por ciento de los pacientes [ 3 ]. La toxicidad

Se han implicado cepas de C. diphtheriae no toxigénicas en casos de endocarditis, aneurismas micóticos,

Se puede realizar un diagnóstico presuntivo de C. diphtheriae identificando bacilos grampositivos en una

Se ha desarrollado un inmunoensayo enzimático rápido (EIA) para la detección de la producción de toxina

El diagnóstico diferencial de la difteria respiratoria incluye ( tabla 1):

● Mononucleosis infecciosa: las manifestaciones clínicas de la mononucleosis infecciosa incluyen fiebre,

● Amigdalofaringitis estreptocócica del grupo A: las manifestaciones clínicas de la faringitis estreptocócica

● La difteria respiratoria es causada típicamente por cepas productoras de toxinas de C. diphtheriae ;

● El tratamiento de la difteria respiratoria consiste en antibioticoterapia y antitoxina diftérica . La antitoxina

eritromicina o penicilina para el tratamiento de la difteria ( Grado 1B ). La dosificación se describe arriba.

El uso de UpToDate está sujeto al Acuerdo de suscripción y licencia .

Tema 8047 Versión 30.0

Membrana diftérica en estadio temprano en la amígdala

Gráfico 52701 Versión 3.0

Gráfico 51058 Versión 3.0

Lesión cutánea por difteria en el cuello

Gráfico 53408 Versión 2.0

Una lesión cutánea por difteria en la pierna.

Gráfico 63145 Versión 2.0

Microfotografía de Corynebacterium diphtheriae

Esta microfotografía muestra numerosas bacterias Gram-positivas Corynebacterium diphtheriae ,

Gráfico 73771 Versión 3.0

Diagnóstico diferencial de difteria

Dolor de Agrandamiento Exudado Adenopatías Manifestaciones

Difteria Gradual + + +/– Gris, + Afectación cardíaca y Cultura, PCR

Mononucleosis Gradual ++ ++ ++ Principalmente ++ Linfadenopatía Heterophile Ab,

Angina de Rápido + + - - - - Examen,

Candidiasis Gradual - - - Blanco con - +/– (depende de la Montaje en

Síndrome de Gradual + +++ + Posiblemente - Trombosis de la vena Hemocultivo,

PCR: reacción en cadena de la polimerasa; Ab: anticuerpo; TC: tomografía computarizada.

Gráfico 98480 Versión 2.0

Difteria respiratoria: recomendaciones para el manejo de casos y la investigación de contactos cercanos

Gráfico 68859 Versión 3.0

Divulgaciones del colaborador

Política de conflicto de intereses

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