Conceptos Generales de Desnutrición Calórico-Proteica,

Desnutrición Asociada a Enfermedades y Desnutrición Hospitalaria

Autor
Dr. Mario Ignacio Perman
Ex Jefe de Terapia Intensiva; Ex Coordinador del Programa de Soporte
Nutricional y Médico Honorario del Servicio de Terapia Intensiva de
Adultos – Hospital Italiano de Buenos Aires
Ex Director del Curso de Actualización para Graduados “Desnutrición y
Soporte Nutricional” – Facultad de Medicina – Universidad de Buenos
Aires
Ex Presidente de la Asociación Argentina de Nutrición Enteral y Parenteral (AANEP)
Ex Presidente de la Federación Latinoamericana de Terapia Nutricional, Nutrición Clínica y
Metabolismo (FELANPE).

OBJETIVOS

Esta Unidad Docente es parte de las “Bases Racionales” para abordar la terapia nutricional en
todo tipo de pacientes hospitalizados. En el desarrollo de la misma se espera que el lector
pueda alcanzar los siguientes objetivos:
 Enunciar conceptos básicos de desnutrición y sus mecanismos patogénicos.
 Definir los distintos tipos de desnutrición.
 Reconocer el desarrollo y las consecuencias clínicas de la desnutrición.
 Enunciar aspectos de la desnutrición asociada a enfermedades y de la
desnutrición hospitalaria.
 Reconocer los conceptos de riesgo nutricional y de riesgo de desnutrición.

DEFINICIONES y CONCEPTOS

Hasta hace poco tiempo no existía una definición de “desnutrición” universalmente

aceptada, ni tampoco un acuerdo respecto al mejor método para diagnosticar y/o
cuantificar el grado de desnutrición en diversos tipos de pacientes (1). La falta de una
adecuada definición no solo dificulta el diagnóstico de la desnutrición, sino también el
reconocimiento de su prevalencia y consecuencias clínicas en diversos grupos de
pacientes, y más aún, es una de las causas en el retardo del abordaje terapéutico de
la misma.
R. Stratton y col. (2) y el NICE (National Institute for Clinical Excellence de Gran
Bretaña) definen la malnutrición como “un estado nutricional inducido por una
deficiencia o exceso o disbalance de la ingesta de calorías, proteína y otros
nutrientes, que causa efectos adversos posibles de ser identificados y medidos
a nivel de tejidos o del cuerpo entero (forma, tamaño y composición corporal), de
las funciones fisiológicas y también en la evolución clínica de enfermedades”.

Esta amplia definición incluye tres diferentes condiciones clínicas:

1
  malnutrición por deficiencia de macronutrientes (calorías y
proteínas), que es preferible denominar como desnutrición (término que
se utilizará de ahora en adelante en el texto);
 malnutrición por exceso calórico, que incluye a los estados de
sobrepeso y obesidad;
 déficit de uno o varios micronutrientes (oligoelementos, vitaminas y
minerales), que habitualmente son parte de la desnutrición calórico-
proteica, pero que en algunas circunstancias se pueden presentar en
forma aislada, como “desnutrición oculta”.

Esta Unidad Docente solo abordará algunos aspectos de la “desnutrición

asociada (secundaria) a enfermedades”, tanto en pacientes ambulatorios como
hospitalizados. No se harán consideraciones respecto a la “desnutrición primaria”,
causada por una insuficiente ingesta calórica en ausencia de enfermedad (carencia
prolongada de alimentos, generalmente por causas sociales que imposibilitan la
disponibilidad de alimentos), ni al déficit de uno o varios micronutrientes. Solo se
harán consideraciones indirectas de la malnutrición por exceso, en la medida que ésta
se asocie a depleción de la proteína corporal (“obesos desnutridos”).

Hace casi 80 años se describieron dos tipos de desnutrición calórico-proteica

(DCP) en niños, denominadas tipo marasmo y tipo kwashiorkor.
La desnutrición tipo marasmo se consideró debida a un déficit predominantemente
energético o energético-proteico equilibrado, mientras que el kwashiorkor fue
atribuido a una carencia exclusiva o predominante de proteínas. Este criterio fue
adoptado por la Clasificación Internacional de Enfermedades, que además agregó una
forma de desnutrición mixta, principalmente observada en pacientes con una
desnutrición tipo marasmo en quienes se presenta alguna complicación,
predominantemente infecciosa, lo cual adiciona un componente tipo kwashiorkor.
Estos conceptos de desnutrición predominantemente calórica o proteica
respectivamente, evolucionaron gracias al mejor conocimiento fisiopatológico.

S. MacClave y col. (3) prefirieron denominar a estas variantes de DCP como

forma marásmica y forma hipoalbuminémica de la DCP:
 La forma marásmica, de desarrollo lento, sería un intento de adaptación a un
estado de hipoalimentación o semi-inanición, de una manera similar a lo que
sucede en la adaptación fisiológica al ayuno (ver en la siguiente unidad docente).
 La forma hipoalbuminémica, se asociaría con algún tipo de estrés capaz de
inducir un estado inflamatorio y desarrollar una “respuesta de fase aguda”, en la
cual disminuye la síntesis de algunas proteínas (albúmina, prealbúmina,
transferrina, etc.) y aumentan otras, denominadas “reactantes de fase aguda”
(proteína C reactiva, ceruloplasmina, haptoglobina, fibrinógeno, etc.).

R. Roubenoff y col. (4) plantearon la dificultad para comprender el significado de

varios términos utilizados en la literatura para caracterizar la pérdida de peso, tales
como consunción, marasmo, caquexia, inanición, malnutrición, y además, la necesidad
de diferenciarlos desde el punto de vista de los componentes de la composición

2
corporal (masa grasa, masa libre de grasa y agua corporal). Propusieron dejar de usar
términos no específicos y confusos tales como emaciación, inanición y malnutrición, y
utilizar los términos de “marasmo”, “caquexia” y “sarcopenia”, dado que cada uno
de los tres implican diferentes procesos patogénicos, condiciones clínicas y abordaje
terapéutico.
K. Kalantar-Zadeh y col. (5) propusieron una interesante “definición operativa de
desnutrición” para enfermos con insuficiencia renal, la cual está basada en una serie
de factores que la hacen apta para generalizarla a otros tipos de pacientes:
1. Disminución de la proteína corporal total,
2. con o sin depleción de la grasa corporal,
3. con disminución de la capacidad funcional,
4. causada, al menos en parte, por una inadecuada ingesta de nutrientes en
relación a los requerimientos
5. y que mejora (o que puede mejorar) con dieta y/o soporte nutricional.

Cada uno de los ítems que componen la definición anterior se basan en una serie de
conceptos fisiopatológicos y clínicos cuya validez es ampliamente reconocida:

1. La proteína corporal es el principal componente metabólico y funcional

del organismo.

En el organismo no existen proteínas de depósito.

El 100% de la proteína corporal es parte constitutiva y cumple

funciones específicas a nivel de vísceras, músculos y sistemas como el
inmunológico, de la cicatrización, etc..

La pérdida proteica causa alteraciones estructurales y funcionales a

nivel de órganos, tejidos y sistemas del organismo, de manera tal que la
pérdida del 30 al 40% de la proteína corporal implica un riesgo de vida.

La disminución de la proteína corporal y sus consecuencias

funcionales son los principales factores patogénicos de la peor
evolución clínica y pronóstico de los pacientes con desnutrición
calórico-proteica.

 En consecuencia, el diagnóstico de la desnutrición se debe

basar en el estado de la proteína corporal y el principal
objetivo terapéutico de los pacientes desnutridos debe ser la
repleción de la proteína corporal.

2. La grasa corporal no es un parámetro de utilidad para definir la

desnutrición. Actualmente existe una alta prevalencia de individuos con
IMC (índice de masa corporal = peso dividido altura al cuadrado) en el rango
de sobrepeso u obesidad. Es frecuente observar pacientes con diversas
patologías que han perdido peso corporal, pero que aún tienen un IMC

3
 mayor que lo normal. Estos pacientes, aunque aún se encuentren dentro de
un rango de peso normal o aumentado, si perdieron masa proteica deben
ser considerados como desnutridos, dado que las manifestaciones
clínicas, bioquímicas, funcionales y/o pronosticas de la desnutrición se
asocian con la depleción proteica y no con el IMC o la pérdida de grasa
corporal. Este fenómeno se denomina genéricamente como
“desnutrición en la obesidad” y a los pacientes se los puede denominar
como “obesos desnutridos”.

Lo anterior no es infrecuente de observar en pacientes obesos (con aumento

de la grasa corporal), que cursan una patología que induce un estado
inflamatorio sistémico que causa disminución de la ingesta por anorexia
central y cambios metabólicos con aumento de la degradación proteica. En
estas circunstancias, la pérdida proteica puede ser proporcionalmente
mayor que la de grasa corporal, lo que causa una desnutrición tipo
“caquexia” en un paciente que perdió peso, pero que todavía puede tener un
IMC en el rango de sobrepeso u obesidad.

3. Ya se enunció que la pérdida de la proteína corporal causa alteraciones

funcionales mesurables a nivel de órganos, tejidos y sistemas
corporales. Estas alteraciones funcionales se presentan precozmente,
antes de que se constaten los cambios estructurales, motivo por lo cual
permiten un diagnóstico precoz de las consecuencias fisiopatológicas de la
depleción proteica.

4. Uno de los factores patogénicos de la desnutrición es el disbalance entre

las necesidades calórico-proteicas de un paciente y la cobertura de las
mismas mediante la ingesta oral u otras vías alternativas (6). El balance
negativo de calorías y proteínas habitualmente está causado por uno o más
de los siguientes factores patogénicos de la desnutrición (la presencia
concomitante de dos o más factores acorta los tiempos en los cuales se
desarrolla un estado de desnutrición).
a. Disminución de la ingesta o provisión de calorías y proteínas (absoluta o
relativa a un aumento de los requerimientos) debida a diversos factores y
circunstancias clínicas.

b. Alteraciones de la digesto-absorción (vómitos, diarrea, malabsorción)

o pérdidas de nutrientes (fístulas, grandes heridas abiertas)
c. Aumento de los requerimientos nutricionales (hipermetabolismo e
hipercatabolismo proteico) y cambios metabólicos inducidos por estados
inflamatorios.

5. Cuando la desnutrición es inducida por algunos de los factores que causan

disminución de la ingesta y/o alteraciones digesto-absortivas, sin inflamación
concomitante (desnutrición tipo “marasmo”), los resultados terapéuticos
son mucho mejores que cuando coexiste un estado inflamatorio
(desnutrición tipo “caquexia”).

4
 G. Jensen (7) enfatizo la necesidad de definir los “síndromes de desnutrición”
teniendo en cuenta la condición clínica y los mecanismos fisiopatológicos presentes,
para lo cual propuso diferenciar las siguientes condiciones o estados clínicos:
 Caquexia: se desarrolla cuando una determinada noxa induce un estado
inflamatorio (respuesta inmunológica innata) mediado por un estímulo a la
producción de citoquinas y otros mediadores pro-inflamatorios, los cuales a su
vez, también inducen cambios metabólicos tales como aumento del gasto de
energía (hipermetabolismo) y del catabolismo proteico (hipercatabolismo),
alteraciones en el metabolismo intermedio de hidratos de carbono, lípidos y
proteínas, retención de agua y sodio, etc..
 Marasmo o consunción: cuando la disminución de la masa corporal se debe
principalmente a una menor ingesta o asimilación de nutrientes, sin una
condición inflamatoria asociada ni cambios metabólicos debidos a la misma.
 Desnutrición calórico-proteica: cuando se observan signos clínicos (pérdida
de peso, disminución del índice de masa corporal) y bioquímicos (disminución
de la albumina y otras proteínas plasmáticas) debido a una insuficiente ingesta
de calorías y de proteínas. Esta condición, cabalga ligeramente sobre las dos
condiciones anteriores.
 Sarcopenia: disminución de la masa muscular relacionada con el
envejecimiento, aunque actualmente se conoce que la misma también se puede
observar en ciertas patologías.

P. Soeters y col. (8) también insistieron sobre el rol patogénico de la disminución de

la ingesta nutricional y de la presencia de inflamación como los factores causantes de
las alteraciones de la composición corporal (disminución de la proteína corporal total o
su equivalente la masa celular corporal) y de las concomitantes alteraciones
funcionales que definen a la desnutrición, tanto en situaciones subagudas como
crónicas (9).

Un comité de expertos internacionales propuso la necesidad de tener en cuenta la

condición de la enfermedad de base (10), sugiriendo que en la práctica, la
desnutrición se puede presentar en 3 tipos de situaciones clínicas:

A. Inanición o hipoalimentación crónica pura, sin inflamación (por

ejemplo en casos de desnutrición primaria, anorexia nerviosa o
enfermedades malabsortivas no complicadas)
B. Enfermedades crónicas o condiciones que cursan con inflamación
sostenida (prolongada o crónica) de grado leve a moderado (por
ejemplo en algunas neoplasias, insuficiencia avanzada de órganos,
varios tipos de enfermedades inflamatorias crónicas)
C. Enfermedades agudas o injuria con marcada respuesta inflamatoria
sistémica (por ejemplo en casos de sepsis sistémica, traumatismos o
quemaduras)

5
 A los fines prácticos, es útil identificar estos tipos fisiopatológicas de DCP, dadas
sus implicancias clínicas y terapéuticas. No obstante, se debe tener presente que tanto
la DCP tipo Marasmo (tipo A de la clasificación anterior) como la tipo Caquexia (B y
C) son consecuencia de procesos fisiopatológicos que no siempre son puros, sino que
en ciertas ocasiones se imbrican y producen formas combinadas, con componentes de
marasmo y de caquexia, lo cual también tiene implicancias clínico-terapéuticas, tanto
para el pronóstico de la enfermedad de base como para el resultado esperable del
tratamiento nutricional.

 Las principales causas de la DCP tipo Marasmo se relacionan con

enfermedades o situaciones clínicas que provocan una disminución de la
ingesta de alimentos o que cursan con problemas en la digesto-
absorción.

La desnutrición primaria por falta de alimentos o imposibilidad de obtenerlos,

generalmente por causas sociales, mayoritariamente es de tipo marasmo.

En la desnutrición tipo marasmo el déficit suele ser a predominio calórico, con

una deprivación lenta y continua de nutrientes, lo cual en ausencia de un estado
inflamatorio, permite que el organismo desarrolle algunos mecanismos adaptativos
para evitar o disminuir la magnitud de la DCP. Estos mecanismos adaptativos son más
o menos eficientes hasta un determinado momento evolutivo de este proceso, llegado
al cual se agotan los mecanismos endógenos de compensación.
Salvo en las formas avanzadas o complicadas, la DCP tipo marasmo responde
habitualmente bien al tratamiento nutricional, aumentando la síntesis proteica y el
peso corporal, con normalización progresiva de los indicadores clínicos y bioquímicos
del estado nutricional.

 La DCP tipo caquexia es un estado de depleción de los depósitos

calóricos del tejido celular subcutáneo y predominantemente de la
proteína corporal, asociado a estados inflamatorios de diversa
etiología, magnitud y tiempo de evolución, tales como injurias y/o
infecciones agudas (trauma, quemaduras, complicaciones infecciosas,
etc.) que inducen una “respuesta inflamatoria sistémica”, o bien
estados inflamatorios de menor intensidad y duración prolongada,
tales como neoplasias, insuficiencia de órganos (respiratoria, cardíaca,
hepática, renal), infecciones crónicas, procesos inmuno-alérgicos, etc. .

Estas enfermedades, en mayor o menor grado, estimulan la producción de

citoquinas y de otros mediadores pro inflamatorios que a nivel hipotalámico
inducen hipoorexia / anorexia y cambios hormonales y metabólicos (aumento de
los requerimientos calóricos y del catabolismo proteico, predominantemente muscular),
que son los principales factores patogénicos de una relativamente rápida disminución
de las reservas calóricos y de la proteína corporal. Se debe tener en cuenta que en
este tipo de desnutrición también suele haber un componente de hipoalimentación
por anorexia y/o saciedad fácil, y que los cambios metabólicos inducidos por la

6
inflamación también causan una cierta “resistencia a la realimentación”, lo cual
puede dificultar la implementación o disminuir la eficacia de los tratamientos
nutricionales.

En la siguiente tabla se resumen algunas de las principales diferencias entre la

desnutrición tipo marasmo y tipo caquexia.
Marasmo Caquexia
Apetito Anorexia al final Anorexia precoz
Disminución de las Predominantemente Predominantemente
reservas calóricas (grasa proteicas (músculo en
subcutánea) particular)
Albúmina plasmática Disminución tardía Disminución precoz
Tiempo de desarrollo Habitualmente lento Relativamente rápido
Presencia de Habitualmente no Siempre algún grado
inflamación
Citoquinas Ausentes Aumentadas
pro-inflamatorias
Realimentación Mejora el estado nutricional Resistencia a la
realimentación

DESARROLLO DE LA DESNUTRICIÓN

Vale la pena insistir que en la práctica clínica, los mecanismos

patogénicos de la desnutrición no siempre son puros, y que en el
desarrollo de la desnutrición asociada a enfermedades frecuentemente
interviene más de un factor patogénico.

Además, es importante tener en cuenta que el desarrollo de la desnutrición

es un “proceso” durante el cual se produce un disbalance entre el ingreso
de nutrientes al organismo (sea por menor ingesta y/o trastornos de la digesto-
absorción y/o pérdidas) y los requerimientos nutricionales del paciente
(incrementados o no por la enfermedad). En el curso de ese proceso se van a ir
presentando diversas manifestaciones clínicas de la desnutrición, cuyo tiempo
de aparición y magnitud va a estar relacionada con la magnitud del disbalance
nutricional y de los factores patogénicos involucrados.

Las primeras manifestaciones de este proceso que lleva a la desnutrición

son cambios metabólicos, habitualmente no detectados a nivel clínico
porque requieren procedimientos no habituales o disponibles en la práctica
cotidiana.

 En algún momento de la evolución de este proceso que lleva a la

desnutrición ya es posible objetivar algunas alteraciones funcionales a
nivel de órganos y sistemas corporales, que son clínicamente
identificables y eventualmente mesurables con diferentes métodos de
evaluación funcional.

7
Recién al final del proceso, se observan una serie de cambios objetivos tales
como pérdida de peso y de tejidos (celular subcutáneo, músculo, etc.),
detectables clínicamente o por diversos métodos de evaluación nutricional.

 Cuando el diagnóstico de desnutrición se realiza en la etapa de

alteraciones funcionales, el grado de depleción habitualmente es leve a
moderado y la mayor parte de las alteraciones funcionales de la
desnutrición mejoran o desaparecen con la realimentación o el
soporte nutricional (11).

Es decir, que en los casos en los cuales el diagnóstico y el tratamiento de la

desnutrición es precoz, habitualmente se logran resultados satisfactorios. Por el
contrario, cuando el diagnóstico de desnutrición se realiza en base a la pérdida de
peso y/o a cambios de la composición corporal, el grado de depleción debe ser
categorizado como moderado a severo y los resultados del tratamiento
nutricional no suelen ser tan rápidos y/o eficientes como en etapas más
precoces.

CÓMO RECONOCER E INTERPRETAR LA DESNUTRICIÓN?

El diagnóstico precoz de la desnutrición se logra identificando a los pacientes que

tienen factores de “riesgo de desnutrición”, tales como una disminución
sostenida de la ingesta de alimentos y/o causas potenciales de aumento de los
requerimientos, o bien, a quienes presentan los primeros signos de alguna
alteración funcional.

Los diversos métodos de tamizaje o “screening” nutricional (que se tratan en otra

unidad docente) se basan, mayormente en la identificación de algunos factores de
riesgo de desnutrición.

En la práctica, uno de los principales factores a evaluar es la presencia y duración

de la inanición (ayuno total) o de la hipoalimentación en relación a los
requerimientos (ayuno parcial). En este marco se debe enfatizar que en algunas
circunstancias, la hipoalimentación sostenida puede ser un factor patogénico
tanto o más importante que la inanición. Por ejemplo, existen evidencias de que
tres días de ayuno total no causan trastornos funcionales ni cambios de la composición
corporal, pero que un ayuno parcial de 15 días habitualmente se asocia con déficits
funcionales evaluados por la fuerza muscular.

Otro factor importante a evaluar es la magnitud de la pérdida proteica. Cuando la

ingesta o el aporte insuficiente de nutrientes ocurre en pacientes con injurias o
infecciones que tienen un aumento de los requerimientos calóricos (hipermetabolismo)
y del catabolismo proteico (hipercatabolismo), los tiempos se acortan: luego de 10 días
de ayuno parcial ya se observan disfunciones de órganos y debilidad muscular y la
muerte por inanición puede ocurrir entre los 30 y los 40 días.

8
 En individuos sanos con ayuno total (ingesta solo de agua) sostenido, la muerte por
inanición se produce entre los 60 y 70 días, la cual se debe a una pérdida de
aproximadamente el 40% de la masa proteica corporal.
Este fenómeno se conoce desde hace mucho tiempo. En 1921, M. Krieger (12) efectuó
un estudio de composición corporal por disección de cadáveres de pacientes fallecidos
a causa de enfermedades prolongadas (cáncer, infecciones crónicas, insuficiencia
cardiaca, etc.), en quienes constató una pérdida de peso promedio del 38 al 42 %
cualquiera haya sido la enfermedad que causó la muerte; en el estudio también
observó que la pérdida de la masa de la mayoría de los órganos fue proporcional a la
disminución del peso corporal.
En 1989 D. Kotler y col. (13) realizaron varias determinaciones de la proteína corporal
total (por medición de la radiación del isótopo natural 40K) en una cohorte de pacientes
con caquexia por SIDA (estudio realizado antes de disponer de tratamientos efectivos
para la enfermedad) que no tenían patologías concomitantes potencialmente mortales.
En las mediciones repetidas durante las últimas semanas de vida, observaron una
disminución progresiva tanto del peso como de la proteína corporal, hasta alcanzar
una pérdida promedio del 40-50% del peso y del 30-40% de la proteína corporal en la
mediciones cercanas al momento de la muerte.

También es importante tener en cuenta algunos conceptos relacionados con la

magnitud y/o la gravedad de la pérdida de peso y la proteína corporal y con sus
consecuencias. G. Hill evaluó el peso y la proteína corporal total de 624 pacientes
antes de la cirugía (mediante la técnica de activación neutrónica, que permite
mediciones muy sensibles, específicas y reproducibles) y observó una buena
correlación entre la pérdida de peso y la proteína corporal total con la evolución
y el pronóstico post-operatorio (r = 0.6; p <0.0001). Además, en el estudio de la
composición corporal observó que la pérdida de peso se asoció tanto con una
disminución de la grasa y de la proteína corporal, como con un concomitante aumento
del agua extracelular (que en algún caso hasta se evidenció como edema). Debe
tenerse en cuenta que esta ganancia de agua extracelular no solo minimiza la real
magnitud de la pérdida de peso, sino que también subestima la verdadera
magnitud de la disminución de la proteína corporal, tal como se observa en la
siguiente tabla de porcentajes de pérdida de peso y de la proteína corporal (11; 14):

Porcentaje de Índice de confianza del 95% del

pérdida de peso porcentaje de pérdida de la proteína
corporal total
5 11.2 – 16.8
10 15.2 - 20.8
15 19.2 – 24.8
20 23.0 – 29.0
25 26.8 – 33.2

Por lo tanto, una pérdida del 10 al 15% de peso corporal implica una
disminución significativa de la masa proteica corporal, lo cual es un factor

9
determinante del aumento de la morbi-mortalidad en los pacientes con pérdida
de peso significativa. Al respecto, en función de los resultados de varios estudios
realizados en pacientes quirúrgicos, el grupo de investigadores de G. Hill concluyeron
que:

 Hay una estrecha relación entre la disminución de la proteína corporal total

y la alteración de una serie de funciones fisiológicas, tales como muscular,
inmunológica, cicatrización, visceral.
 Pérdidas de la proteína corporal mayores al 20% se acompañan de
alteraciones significativas de la mayoría de las funciones fisiológicas,
además, estos pacientes tienen una mayor incidencia de complicaciones
postoperatorias y un mayor tiempo de hospitalización.
 La pérdida de más del 20% de la proteína corporal define por sí misma a la
desnutrición de grado severo o “clínicamente significativa” (los autores
consideran desnutrición moderada cuando es < 20%).

La asociación entre la pérdida de peso y la proteína corporal con las

alteraciones funcionales y el peor pronóstico postoperatorio, les permitió sugerir 3
tipos de significación clínica de la pérdida de peso/proteína corporal:
 Clínicamente “no significativa”, cuando la pérdida de la proteína corporal
es < 10%. En general no se asocia con alteraciones de funciones fisiológicas ni
de la evolución/pronostico postoperatorio.
 Clínicamente “significativa”, cuando la pérdida de la proteína corporal es
> 20%. En este caso la desnutrición es severa y casi siempre se asocia con
alteraciones de varias funciones fisiológicas y con un aumento de
complicaciones post-operatorias.
 Cuando la pérdida de peso/proteína corporal se encuentra entre el 10 y el 20%,
la “significación clínica es variable”, y depende no solo de la magnitud de
la depleción sino de la rapidez con la cual se produce la misma. Las
pérdidas rápidas habitualmente se asocian con estados hipercatabólicos
que causan proporcionalmente mayor depleción proteica, y por lo tanto,
mayor grado de alteraciones funcionales, complicaciones postoperatorias y
tiempo de estancia hospitalaria. Esto significa que las pérdidas rápidas de
entre el 10 y 20% del peso/proteína corporal se comportan de manera
similar que las pérdidas ≥ 20% del peso.

La pérdida progresiva de peso se asocia con disminución de la capacidad

física y de las funciones intelectuales, cambios del carácter, alteraciones de la
función de órganos, de la termorregulación, de la función inmunológica y de la
cicatrización, entre otras. Esto se debe primariamente a la disminución de la
proteína corporal y de las reservas calóricas del organismo, aunque también cumple
un rol patogénico el déficit crónico de micronutrientes (minerales, oligoelementos
y vitaminas), que también pueden causar alteraciones metabólicas, funcionales y
consecuencias clínicas.

10
 Aunque en esta Unidad Docente no se desarrollará el tema del déficit de
micronutrientes, se debe tener presente que en la desnutrición, especialmente la
debida a hipoalimentación crónica y/o problemas digesto-absortivos, es frecuente
observar un estado de carencias únicas o múltiples de micronutrientes, lo cual es
importante por varias razones:
a) El déficit de micronutrientes se asocia con varias complicaciones que inducen
peor evolución y pronóstico clínico;
b) Lo anterior obliga al diagnóstico clínico precoz de estos déficits para abordar
precozmente su tratamiento;
c) Al iniciar un tratamiento de repleción nutricional, es importante tomar medidas
para la prevención y/o tratamiento muy precoz del “síndrome de
realimentación”, caracterizado principalmente por hipofosfatemia,
hipomagnesemia, hipokalemia, déficit de vitamina B1 y otras, hiperglucemia,
retención de agua y sodio (el síndrome de realimentación será considerado en otra
Unidad Docente).

Por lo tanto, es importante tener presente que en varios casos de desnutrición

asociada a patologías médicas y quirúrgicas hay algún grado de depleción
concomitante de micronutrientes, lo cual debe ser tenido en cuenta en el abordaje
terapéutico de las mismas. En algunas patologías este tema tiene mayor
trascendencia, como ser en los pacientes con insuficiencia digesto-absortiva por
intestino corto o con fístulas digestivas de larga evolución (grandes pérdidas
digestivas), quienes pueden presentar deficiencias de micronutrientes clínicamente
manifiestas, las cuales requieren un tratamiento específico.

Sin minimizar la importancia de la depleción de las reservas calóricas y de

micronutrientes, se debe reiterar que la disminución de la proteína corporal es el
principal factor de las disfunciones o fallas de órganos y tejidos y de una serie
de consecuencias clínicas y pronósticas, tales como:
 Disfunción o franca alteración de la respuesta inmunológica: mayor
incidencia y/o gravedad de infecciones.
 Alteraciones del proceso de cicatrización: mayor incidencia de dehiscencias
de heridas y anastomosis y de escaras de decúbito; lenta o mala cicatrización
de heridas y escaras.
 Disminución de la masa y de la función de músculos esqueléticos:
debilidad y fatiga post-operatoria, dificultad para toser, moverse en la cama o
levantarse de la misma, lo cual se asocia con prolongación de los tiempos de la
hospitalización y de la rehabilitación.
 Problemas tóraco-pulmonares: predisposición a atelectasias, infecciones,
insuficiencia respiratoria; aumento del tiempo de asistencia respiratoria
mecánica.
 Disminución de la masa miocárdica y del tamaño cardíaco: falla circulatoria
o disminución de la capacidad o tolerancia al ejercicio.
 Alteración de la estructura y la función gastro-intestinal: disfunción motora
del aparato digestivo, problemas de la digesto-absorción, cambios en la flora
intestinal, hipotrofia mucosa y disfunción de la barrera intestinal (que es causa

11
 de aumento de la permeabilidad intestinal de macromoléculas y de
translocación de bacterias endoluminales a la circulación linfática o sistémica).
 Hipoalbuminemia, hipoosmolaridad plasmática e intolerancia al aporte de
sodio.
 Disfunción de la homeostasis calórica, termorregulación alterada y
predisposición a la hipotermia.
 Disfunciones psicológicas con alteraciones del humor: apatía, depresión,
disminución de la capacidad de concentración mental y alteraciones cognitivas
 Disminución de la calidad de vida
 Peor evolución y pronóstico de una serie de enfermedades.

DESNUTRICIÓN ASOCIADA A ENFERMEDADES

Aunque la desnutrición primaria, debida a hipo alimentación crónica por causas

sociales, es la de mayor prevalencia y trascendencia en el mundo, se reitera que en
esta Unidad Docente solo se consideran algunos aspectos de la desnutrición
secundaria o asociada a enfermedades.

La Desnutrición Asociada a Enfermedades (DAE) es la causa más frecuente de

desnutrición en los países desarrollados (y en las grandes áreas urbanas de países en
vías de desarrollo), la cual se puede presentar tanto en pacientes ambulatorios
como hospitalizados.

La prevalencia de la DAE en un país o en una región habitualmente muestra un

amplio rango, lo cual depende de una serie de factores, tales como:
 diferentes criterios y métodos para definir la desnutrición y efectuar su
diagnóstico
 frecuencia, tipo y característica de las patologías asociadas (médicas,
quirúrgicas, agudas, crónicas, etc.) y de la condición clínica concomitante
(edad, co-morbilidades, etc.)
 pacientes ambulatorios u hospitalizados
 momento evolutivo de la enfermedad

La patogenia de la desnutrición asociada a enfermedades habitualmente es

multifactorial, pero tal como se enunció previamente, en la práctica clínica casi
siempre se puede constatar la presencia de uno o más de las siguientes grupos de
factores etio-patogénicos:

 Disminución de la ingesta (menor ingesta que los requerimientos

nutricionales)
 Alteraciones de la digesto-absorción (con diferentes grados de
malabsorción)
 Aumento de los requerimientos nutricionales (hipermetabolismo
e hipercatabolismo) asociado a cambios en el metabolismo
intermedio.

12
 Algunos ejemplos de lo anterior se observan en la tabla siguiente, adaptada de C.
Green (15).

Categoría Causa Ejemplos

Anorexia Cáncer, injuria, infecciones,
insuficiencia de órganos, quimioterapia,
depresión, etc.
Mucositis por quimioterapia, candidiasis
Dolor al comer por antibioticoterapia, sub-oclusión
intestinal, angina abdominal
Disminución Dificultad para tragar Disfagia, stroke, enfermedades
de la neurológicas crónicas degenerativas,
Ingesta etc.
Nauseas y vómitos Cáncer, SIDA, tratamientos varios.
Incapacidad motora Artritis, demencia, secuelas
para alimentarse neuro-músculo-esqueléticas
Disnea Insuficiencia respiratoria crónica
Previo a estudios o cirugías. Pérdida de
Episodios de ayuno comidas por estudios. Suspensión de
dieta por diarrea u otros motivos

Insuficiencia pancreática,
Alteraciones de la enfermedades malabsortivas
digesto/absorción intestinales, intestino corto, daño
Malabsorción mucoso por enfermedad Inflamatoria
intestinal
Perdidas intestinales Fístulas, intestino corto
excesivas

Cambios de la
movilización y Trauma, sepsis, falla múltiple de
utilización de órganos, cáncer, SIDA avanzado
nutrientes por la
Alteraciones respuesta metabólica
Metabólicas a enfermedades
Consecuencias
metabólicas de Enfermedad renal, hepática o
insuficiencias de respiratoria crónica
órganos

DESNUTRICIÓN HOSPITALARIA

En términos generales la Desnutrición Hospitalaria es la DAE que se

observa/diagnostica en los pacientes hospitalizados, pero una adecuada

13
definición operativa es más amplia y requiere tener en cuenta diversos
aspectos:

 Desnutrición asociada o secundaria a la enfermedad que motivó

la hospitalización y/o a sus complicaciones, que puede agravarse
durante la hospitalización debido a la evolución propia de la
enfermedad y/o a sus complicaciones, y/o por efecto de los
tratamientos médicos y/o quirúrgicos que se realizan durante la
estancia hospitaliaria y/o a una serie de factores asociados con la
hospitalización propiamente dicha (depresión; dificultad para
alimentarse; características y horarios de las comidas, etc.)

Aunque la definición anterior enfatiza el rol de la desnutrición pre-hospitalaria y de

los eventuales factores agravantes de la misma durante la hospitalización, es
importante puntualizar que una serie de pacientes previamente normo-nutridos
pueden desarrollar una desnutrición durante la hospitalización, como se puede
observar en pacientes críticos en terapia intensiva, postoperatorios con complicaciones
infecciosas o mecánicas, oncológicos con tratamientos quimio-radioterápicos, etc..

El concepto de desnutrición en pacientes hospitalizados y el aumento del riesgo de

morbi-mortalidad que ello implica no son nuevos. En el año 1936 H Studley (16)
publicó un artículo titulado “Pérdida de peso. Un indicador básico de riesgo quirúrgico
en pacientes con úlcera péptica”, en el cual informó que los pacientes que habían
perdido peso en el preoperatorio (debido a las complicaciones de las úlcera “pépticas”:
síndrome pilórico, sangrados frecuentes, etc.) tuvieron un significativo aumento de la
mortalidad hospitalaria:
 Con una pérdida de peso pre-operatoria mayor del 20%, la mortalidad fue del
33.3%
 Con una pérdida de peso menor al 20% la mortalidad fue de solo el 3.5%.

En los años 70’s, varios autores reportaron diversas anormalidades de algunos

parámetros, que directa o indirectamente se relacionan con el estado nutricional
durante la hospitalización, por ejemplo:
 Bollet y Owens (17) encontraron un 43% de pacientes con valores anormales
de diversos parámetros nutricionales entre 351 pacientes hospitalizados por
patologías médicas.
 D. Ellwyn (18) estudió la composición corporal de un grupo de pacientes
quirúrgicos complicados que ingresaron a terapia intensiva, a quienes les
administraron una dosis alta de glucosa (sin proteínas o aminoácidos)
para balancear el aumento del gasto calórico que habían medido por
calorimetría indirecta. En el curso de 7 a 10 días observaron parámetros
clínicos y metabólicos similares al kwashiorkor infantil de lenta evolución, por lo
cual denominaron a este estado “Síndrome símil Kwashiorkor agudo del
adulto”.
 B. Bistrian y col. (19) utilizaron métodos antropométricos en pacientes
quirúrgicos (que habían demostrado ser útiles para evaluar el estado nutricional

14
 en poblaciones sanas), mediante los cuales encontraron que casi el 50 % de
los pacientes de cirugía general mostraron resultados indicativos de
desnutrición moderada a severa. Dos años más tarde repitieron un estudio
similar en pacientes con patologías médicas y observaron resultados similares
en más del 45 % de los pacientes (20).
 G. Hill y col. (21) realizaron en Inglaterra un estudio que titularon “Malnutrición
en pacientes quirúrgicos. Un problema no reconocido”, en el cual advirtieron no
solo la alta prevalencia de parámetros nutricionales anormales al inicio de
la hospitalización, sino también el empeoramiento de los parámetros
nutricionales durante la estancia hospitalaria: cerca del 50 % de los
pacientes en el post-operatorio de cirugía mayor con más de 1 semana de
hospitalización, mostraron parámetros de desnutrición hospitalaria.

En 1974 Charles Butterworth conceptualizó pragmáticamente el problema en un

artículo crítico que tituló “El esqueleto en el armario del hospital” (22), destinado a
llamar la atención respecto del aumento de los costos hospitalarios por la mayor
complejidad diagnóstica y terapéutica, pero con una desatención concomitante de
ciertos aspectos básicos del tratamiento de los pacientes, como ser la nutrición.
En la publicación, el autor presentó algunos ejemplos clínicos de pacientes
severamente desnutridos durante la hospitalización por falta de indicaciones
nutricionales y describió una serie de prácticas que observó en hospitales de
diferentes ciudades, las cuales estuvieron aparentemente relacionadas con el deterioro
nutricional que sufrieron los pacientes clínicos y quirúrgicos hospitalizados.
A partir de lo anterior, enunció una serie de relaciones causales de desnutrición en los
pacientes hospitalizados, para las cuales propuso la denominación de “desnutrición
inducida por el médico o desnutrición iatrogénica”.
Finalmente comentó que estos factores o relaciones causales pasaron frecuentemente
inadvertidos por los profesionales actuantes, lo cual le permitió ironizar que cada tanto
un médico abre la puerta de un armario y se encuentra con “el esqueleto del paciente”
que olvidó dentro del mismo. Algunas de estas “prácticas totalmente evitables”, que
pueden considerarse como iatrogénicas, son:
 Ausencia de registros de peso y talla y de cualquier otra referencia al estado
nutricional en las historias clínicas de los pacientes.
 Uso prolongado de soluciones salinas y glucosadas por vía endovenosa.
 Información insuficiente o nula respecto a la real ingesta de los pacientes
durante la hospitalización.
 Pérdida de comidas debidas a la realización de prácticas o exámenes
complementarios en los horarios de las mismas.
 Inadecuado reconocimiento de los pacientes que tienen algún grado de
aumento de los requerimientos nutricionales.
 Indicaciones nutricionales concretas (valor calórico y proteico, tipo de
alimentos, frecuencia, etc.) generalmente insuficientes o ausentes.
 Dilución de responsabilidades para abordar los aspectos nutricionales y falta de
diálogo entre los médicos y las nutricionistas.
 Indicaciones tardías de soporte nutricional, el cual se realiza solo en pacientes
severamente desnutridos.

15
  No realización de evaluaciones nutricionales pre-operatorias y falta de
indicación de soporte nutricional post-operatorio.

Ya se enunció que la desnutrición hospitalaria es la causa más frecuente de

DCP en los países desarrollados. Actualmente se puede estimar que su prevalencia
(acorde a estudios realizados en distintas partes del mundo) varía entre el 20 y el 50%
de los pacientes hospitalizados. La prevalencia puede ser aún mayor en algunas
instituciones, dado que la misma depende de una serie de factores tales como:
 Las características de los pacientes y el tipo de enfermedades que predominan
en la institución (edad, enfermedades agudas o crónicas, etc.)
 El grado de evolución de la enfermedad de base al momento de internación y
los tiempos de estancia hospitalaria (pacientes que ingresan con cierto grado
de desnutrición y/o la desnutrición se produce o agrava durante la
hospitalización)
 El método de evaluación nutricional que se utilice (dado el diferente grado de
sensibilidad y/o especificidad diagnóstica de los diversos métodos)

Uno de los métodos más utilizados para evaluar la prevalencia de la desnutrición

hospitalaria es el método de Evaluación Global Subjetiva (EGS) del estado nutricional,
propuesto en 1987 por A. Detsky y col. (23,24) y luego validado en diversos tipos de
pacientes (éste método será especialmente desarrollado en otra Unidad Docente).

En la Asociación Argentina de Nutrición Enteral y Parenteral efectuamos un estudio

(AANEP 99) para evaluar la prevalencia y las consecuencias de la desnutrición
hospitalaria en la Argentina. ANEP99 fue un estudio de corte transversal, multicéntrico,
que incluyó a 1.000 pacientes adultos hospitalizados elegidos al azar en forma
centralizada (38 instituciones de agudos, públicas y privadas, en 17 ciudades de las 7
regiones del país. Los criterios de inclusión fueron amplios y solo se excluyeron
pacientes con embarazo o post-parto inmediato, de cirugía ambulatoria y
los individuos con alteración del nivel de conciencia. Para evaluar el estado nutricional
se utilizó el método de EGS, que categoriza a los pacientes como normonutridos (A),
desnutrición leve a moderada o en riesgo de desnutrición (B) y desnutrición severa (C)
(25; 26).

En el estudio se observó que el 47.3 % de los pacientes hospitalizados tenían

algún grado de desnutrición, tal como se observa en la tabla siguiente:

Categorías de la EGS Porcentaje de la

población
A = Normonutridos 52.4 %
B = Desnutrición leve a moderada 36.1 %
o en “riesgo de desnutrición”
C = Desnutrición Severa 11.2 %
B + C = Desnutrición moderada y 47.3 %
severa

16
 La prevalencia de desnutrición (B + C) fue mayor en los pacientes que ingresaron
por patologías quirúrgicas (55.93%), oncológicas (69.18%) o infecciosas (62.57%); en
los mayores de 70 años (de 52.56% a 72.23%) y en el curso de la hospitalización
(desde el 35.8% en los primeros 3 días (equivalente al porcentaje de desnutrición pre-
hospitalaria) hasta el 70.4 % en quienes tenían una hospitalización mayor de 15 días).

Recientemente se completó una actualización del estudio anterior con similar

metodología, en el cual se incluyeron 1546 pacientes hospitalizados (estudio AANEP
2014). Los resultados (aún en proceso de análisis) son muy parecidos a los del estudio
AANEP99. Por ejemplo, la prevalencia de desnutrición fue del 48,06% (moderada
36,87% y severa 11,19%).

En la 2ª fase del estudio AAPEP99 (27) se evaluaron las historias clínicas de los
pacientes ingresados al estudio para obtener información de complicaciones ocurridas
durante la hospitalización, tiempos de estadía y mortalidad. Se pudieron conseguir
datos precisos y confíales de 448 historias clínicas a los fines de evaluar la evolución y
pronóstico de los pacientes acorde a su estado nutricional. Los pacientes previamente
categorizados por EGS como A, B y C, mostraron importantes diferencias,
estadísticamente significativas, en el tiempo de estadía hospitalaria, en la mortalidad y
en las siguientes complicaciones: sepsis sistémica, neumonía, escaras de decúbito,
dehiscencia de heridas quirúrgicas y hemorragia digestiva.

 En el estudio se pudo demostrar que la desnutrición se comportó como

un factor significativo de riesgo de morbi-mortalidad y aumento de los
tiempos de estancia hospitalaria, en forma independiente de otros
factores del paciente (edad, sexo, diagnóstico, etc.), así como de sus co-
morbilidades.

El estudio ELAN (28), evaluó la prevalencia de desnutrición hospitalaria en 9.348

pacientes de 13 países latino-americanos (incluyendo los resultados de Chile y del
estudio AANEP99). Se observó una prevalencia del 50.2% de desnutrición (39%
moderada y 11.2% severa). En esta población la desnutrición también mostró una
asociación significativa con edad mayor de 60 años, presencia de cáncer o infección y
mayor tiempo de estancia hospitalaria.

Para el estudio ELAN, Chile contribuyó con la información de 525 pacientes

hospitalizados. La EGS de esos pacientes mostró algún grado de desnutrición en el
37% de los pacientes (moderada en el 32,4% y severa en el 4,6%).

RIESGO NUTRICIONAL

Dada su importancia práctica, vale la pena enfatizar algunos conceptos

relacionados con el Riesgo Nutricional.
En el ítem anterior vimos que la desnutrición en pacientes quirúrgicos y clínicos se
asocia con una mayor morbilidad (incidencia de complicaciones infecciosas y no

17
infecciosas), mortalidad y tiempo de estadía hospitalaria. Este aumento del riesgo
(expresado en forma de “riesgo relativo” o de “odds ratio”) se denomina Riesgo
Nutricional, el cual puede ser definido como el “aumento del riesgo de morbi-
mortalidad de la enfermedad de base debido a la presencia concomitante de un
determinado grado de desnutrición”: a mayor grado de desnutrición, los pacientes
presentan un mayor riesgo de complicaciones, de muerte y de estadías hospitalarias
más prolongadas.

Debemos tener en cuenta que “Riesgo Nutricional” no es el mismo concepto

que “Riesgo de Desnutrición”:
 El Riesgo Nutricional implica un determinado aumento del riesgo de morbi-
mortalidad que debemos adicionar al riesgo propio de una determinada
patología, cirugía u otro procedimiento terapéutico, para ese paciente en
particular (a mayor grado de desnutrición presente, mayor riesgo de morbi-
mortalidad).
 El Riesgo de Desnutrición se refiere a la posibilidad de que un paciente
inicialmente bien nutrido pueda llegar a desnutrirse dada la presencia de
determinados factores causales de desnutrición, denominados factores de
riesgo de desnutrición, tales como: anorexia, ayuno prolongado, disfagia,
malabsorción intestinal, hipercatabolismo, etc.. La magnitud y/o la persistencia
en el tiempo de estos factores de riesgo de desnutrición generan un
deterioro progresivo del estado nutricional, es decir, un determinado grado de
desnutrición.
 Ambos conceptos se pueden ejemplificar de la siguiente manera:
- Un paciente que ingresa bien nutrido, con una ingesta alimentaria acorde
a sus requerimientos nutricionales y que no tiene problemas digesto-
absortivos, debe ser categorizado como sin Riesgo Nutricional (está bien
nutrido) y sin Riesgo de Desnutrición (en este momento no tiene factores
que hagan preveer la posibilidad de que se desnutra).
- Si el paciente presenta una disminución de la ingesta alimentaria por
cualquier motivo (anorexia, intolerancia, etc.) la cual persiste un cierto
tiempo (por ej. más de 2 semanas) y tiene un cierto grado de
hipercatabolismo proteico inducido por la enfermedad, debemos
considerar que el paciente tiene un determinado riesgo de una progresiva
depleción calórico-proteica, es decir que tiene un cierto grado de
Riesgo de Desnutrición. No obstante, si en el momento puntual de la
evaluación no hay evidencias de desnutrición, su Riesgo Nutricional
será normal porque no habrá complicaciones adicionales debidas, en
este caso, al buen estado nutricional.
- Si la ingesta insuficiente y el hipercatabolismo han sido prolongados, el
paciente seguramente tiene un determinado grado de desnutrición. Dado
que el paciente ya tiene un determinado grado de desnutrición, el
paciente puede tener mayor riesgo de peor evolución y pronóstico, es
decir tiene un Riesgo Nutricional aumentado. En caso de que los
factores de riesgo de Riesgo de Desnutrición sigan presentes, el
paciente continúa en Riesgo de aumentar el grado de Desnutrición.

18
 El riesgo nutricional no se puede medir con precisión, sino que se debe estimar en
el marco de la situación clínica de cada paciente en particular. En la UD 4 se presentará
una propuesta para estimar el riesgo nutricional de pacientes críticos (Nutric score).

Algunas conclusiones de importancia clínica

 En este capítulo solo se considera la malnutrición por déficit, denominada

desnutrición. Se debe tener presente que existen una serie de pacientes con
desnutrición proteica a pesar de que tener un exceso de peso u obesidad
(obesos desnutridos).

 La definición operativa de desnutrición propuesta por K. Kalantar-Zadeh

incluye los siguientes factores:
o  de la proteína corporal total,
o con o sin  de la grasa corporal,
o con  de la capacidad funcional,
o causado en parte por una ingesta inadecuada de nutrientes y que puede
mejorar con dieta y/o soporte nutricional.

 La proteína corporal es el principal componente metabólico y

funcional del organismo.

 En el organismo no existen proteínas de depósito. Toda la proteína

corporal cumple funciones específicas a nivel de vísceras, músculos y
sistemas como el inmunológico, de la cicatrización, etc..

 La pérdida proteica causa alteraciones estructurales y funcionales a

nivel de todos los órganos, tejidos y sistemas del organismo. La pérdida
del 30 al 40% de la proteína corporal implica un riesgo de vida.

 La disminución de la proteína corporal y sus consecuencias

funcionales son los principales factores patogénicos de la peor
evolución clínica y pronóstico de los pacientes desnutridos.

 El diagnóstico de desnutrición se basa en la disminución de la

proteína corporal. El principal objetivo terapéutico de los pacientes
desnutridos es la repleción de la proteína corporal.

19
 La grasa corporal no es un parámetro útil para definir el estado
nutricional. Un individuo obeso que hace un tratamiento nutricional adecuado,
pierde peso por disminución de la grasa corporal con poca disminución de la
proteína corporal; por el contrario, existen pacientes con IMC en el rango de
sobrepeso u obesidad que deben considerarse desnutridos porque han perdido
proteína corporal a causa de su enfermedad: obesos desnutridos o
desnutrición en la obesidad.

 La pérdida de la proteína corporal causa alteraciones funcionales a nivel

de órganos, tejidos y sistemas corporales, muchas de las cuales pueden ser
evaluadas y cuantificada. La medición de la fuerza muscular es sencilla,
confiable, reproducible y de utilidad clínica.

 Cuando el diagnóstico de la desnutrición se efectúa en forma relativamente

precoz, como ser en la etapa de cambios metabólicos, el soporte
nutricional habitualmente revierte en forma más o menos rápida y eficiente las
manifestaciones precoces de la desnutrición, pero es menos eficiente y más
lento cuando el tratamiento nutricional se inicia en la fase de alteraciones
tisulares y/o de disminución de la masa de órganos.

 La desnutrición primaria está causada por una disminución de la ingesta

alimentaria debida a no disponibilidad de los mismos por causas diversas. .

 La desnutrición asociada a enfermedades suele ser causada por la

presencia 1 o más de los 3 siguientes factores patogénicos:
o  disminución de la ingesta
o Alteraciones de la digesto-absorción de los nutrientes
o  de los requerimientos nutricionales y cambios metabólicos inducidos
por enfermedades.

 Se ha propuesto tener en cuenta las siguientes características de la

enfermedad de base para identificar el tipo de desnutrición:
o Inanición o hipoalimentación crónica pura, sin inflamación
o Enfermedades crónicas o condiciones que cursan con inflamación
sostenida (prolongada o crónica) de grado leve a moderado
o Enfermedades agudas o injuria con marcada respuesta
inflamatoria sistémica

 La desnutrición tipo Marasmo, habitualmente es causada por una

disminución de la ingesta y/o trastornos de la digesto-absorción, habitualmente
de lenta evolución y en situaciones clínicas que no inducen un estado

20
 inflamatorio. Este tipo de desnutrición muestra una respuesta adecuada al
tratamiento nutricional.
,
 La desnutrición tipo Caquexia, predominantemente proteica, se asocia con
estados inflamatorios, ya sea de grado leve a moderado y persistentes, o bien
de aparición aguda y de grado alto. Este tipo de desnutrición muestra un cierto
grado de resistencia a la realimentación.

 Cuando se pierde peso se gana agua extracelular, lo cual tiende a minimizar

la magnitud de la pérdida de peso y de la proteína corporal. Una pérdida de
peso > 20% es clínicamente significativa dado que siempre se asocia con
alteraciones de varias funciones fisiológicas y con un aumento de la morbi-
mortalidad. Las pérdidas rápidas de peso habitualmente se asocian con peor
evolución clínica que las lentas debido a una pérdida proporcionalmente mayor
de proteínas.

 Se reitera que en los casos de diagnóstico y el tratamiento precoz de la

desnutrición (en la fase de trastornos funcionales), habitualmente se logran
resultados satisfactorios. Por el contrario, cuando el diagnóstico de desnutrición
se realiza en base a la pérdida de peso y/o a cambios de la composición
corporal, el grado de depleción ya es moderado a severo y los resultados del
tratamiento nutricional no suelen ser tan rápidos y/o eficientes como en etapas
más precoces.

 Para el diagnóstico precoz de la desnutrición siempre es importante identificar

la presencia de “factores de riesgo de desnutrición”, como ser: disminución
sostenida de la ingesta de alimentos, causas de aumento de los
requerimientos y/o signos de alguna alteración funcional. Esto se puede realizar
con algunos de los varios métodos de tamizaje (screening) nutricional.

 Previamente se enunciaron los principales factores patogénicos de la

desnutrición asociada o secundaria a enfermedades, la cual se puede
observar tanto en pacientes ambulatorios como hospitalizados. En ambos
casos, la desnutrición se asocia a una serie de alteraciones funcionales y
estructurales a nivel de todo el organismo. El aumento del riesgo de morbi-
mortalidad por la presencia de grados variables de desnutrición se denomina
Riesgo Nutricional.

 Se denomina Desnutrición Hospitalaria a la desnutrición asociada a

enfermedades que se observa en pacientes hospitalizados y que suele agravar
durante el curso de la misma debido a la propia evolución clínico-terapéutica de

21
 la enfermedad y/o a una serie de problemas relacionados con la condición
clínica de los pacientes y la alimentación durante la hospitalización.

 En el estudio AANPE99 se evaluó la prevalencia y las consecuencias de la

desnutrición hospitalaria. Se constató que el 47.3% de pacientes hospitalizados
presentaba una desnutrición moderada y severa, lo cual se asoció con un
aumento significativo del riesgo de varias complicaciones, de mortalidad y de
un mayor tiempo de hospitalización. En el estudio se determinó que el estado
nutricional se comportó como un “Factor de Riesgo” de morbi-mortalidad,
independiente de otros factores relacionados con el paciente y su
enfermedad.

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