Ejemplo de entrevista al contacto estrecho

Nombre trabajador:
Documento trabajador:
EPS:
ARL:
Edad:
Género (femenino/masculino):
Departamento:
Municipio:
Barrio:
Dirección:
Celular:
Contacto en ambiente laboral Si___ No___
Lugar del contacto estrecho:
Fecha del contacto estrecho
con el confirmado positivo o _____/______ /_______
con el sospechoso de Covid19:

Presenta alguna comorbilidad? Si___ No___

Que tipo de comorbilidad?

Cuales?
Presenta Síntomas: Si___ No___
Si presenta síntomas. Cuáles?
Toma medicamentos para Si___ No___
síntomas?

Descripción del momento del

contacto estrecho: (tiempo,
modo y lugar)