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Editores:

Rafael González Guzmán


Laura A. Moreno Altamirano
Juan Manuel Castro Albarrán

Versión final
27 de abril de 2010
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Presentación:
Parte I. La salud y la enfermedad, conceptos generales y
modelos explicativos

Capítulo 1. El ser humano y su dimensión biológica y su dimensión


social.

Capítulo 2. Distintas aproximaciones teóricas a la salud y la


enfermedad.
Capítulo 3. Medición de la salud de la población.
Capítulo 4. Situación y tendencias demográficas, económico-sociales
y culturales en el mundo y en México.
Capítulo 5. Situación y tendencias en salud-enfermedad-atención en el
mundo y en México e implicaciones en la atención.
Capítulo 6. Desigualdad e inequidad en salud

Parte II. La Salud Pública y la Medicina


Capítulo 7. La Medicina y la Salud Pública.
Capítulo 8. Disciplinas, métodos y técnicas que contribuyen a la Salud
Pública
Capítulo 9. Rasgos generales del sistema de salud en México.
Capítulo 10. Atención primaria de salud renovada.
Capítulo 11. El derecho a la salud

Parte III. Ámbito de acción de la Salud Pública.


Capítulo 12. Proceso general de acción de la Salud Pública.
Capítulo 13. Diseño de un estudio epidemiológico para el diagnóstico
de salud de la comunidad.
Anexo: Algunos indicadores básicos para un diagnóstico
de salud
Capítulo 14. Promoción de la salud en la comunidad
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Presentación

Éste es un libro de salud pública que ha sido concebido y elaborado para tener como
lectores a estudiantes de medicina. Es el primero de una serie de tres volúmenes que
profesores del Departamento de Salud Pública de la Facultad de Medicina de la UNAM,
elaboramos con la finalidad de apoyar y facilitar el aprendizaje de aquello que cualquier
médico en formación ha de conocer de esta área tan cercana a la medicina. Su formato
es el de un libro de texto en el que procuramos presentar resúmenes, cuadros, mapas
conceptuales, preguntas y ejercicios que faciliten el aprendizaje de sus lectores
estudiantes.

El libro conjunta los aspectos fundamentales que debe aprehender un estudiante


de medicina, y de ninguna manera contempla el cúmulo de conocimientos que deben
dominar quienes se dedicarán profesionalmente a este campo. Al estudiar los
contenidos del el libro, el estudiante de medicina se acercará a la comprensión de
aquellos conceptos, métodos y procedimientos del área que deben formar parte del
saber, saber hacer y saber ser; es decir, los valores necesarios para una práctica de la
medicina que pretenda ser amplia; en la que se incluya, junto al tratamiento de los
enfermos, la promoción de la salud y la prevención de enfermedades; crítica; de forma
que distinga los alcances y limitaciones de su actuar; científica; es decir, basada en
saberes comprobables y fundamentados; comunitaria; capaz de actuar atendiendo las
necesidades de las colectividades y socialmente comprometida; que permita escuchar,
atender y buscar la solución de los problemas de salud de la sociedad desde una
perspectiva de equidad. Por tanto, este es un libro de salud pública pensado
principalmente para ensanchar los horizontes de la práctica de los futuros médicos y,
eventualmente, para animar a quienes se interesen en optar, para su futura práctica
profesional, por este campo de trabajo apasionante.

El hecho de que la obra se haya elaborado bajo la forma de libro de texto, no


quiere decir, sin embargo, que sea del todo fácil de leer. Como todo libro que busca
presentar los saberes y valores generados por el estudio y trabajo de muchas personas,
en muchos lugares y en distintas épocas, es un reto para el lector, como lo son los otros
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tantos libros que exigen al estudiante de medicina descifrarlos y comprenderlos en ese


afanoso y gratificante trabajo que es aprender.

La Salud Pública y el Trabajo en Comunidad, esta dividido en tres partes, cada


una de ellas con varios capítulos. La primera parte tiene como temática central la salud
y la enfermedad. Inicialmente se abordan aspectos conceptuales sobre la salud y la
enfermedad, que son los objetos de estudio e intervención de la salud pública y la
medicina. Así, en el primer capítulo se establece una conceptualización general de
salud y enfermedad en la que se muestra cómo una y otra son el resultado de la
compleja articulación entre la dimensión biológica y la dimensión social del ser humano.
En el segundo capítulo se presentan algunos de los modelos conceptuales mediante los
cuales médicos y salubristas han comprendido y actuado ante la salud y la enfermedad.

En los dos primeros capítulos, se enfatiza la importancia de considerar a las


cambiantes y desiguales formas de vida como determinantes de la salud y la
enfermedad, y a su vez se enfatiza que las formas de vida son determinadas por la
organización social, los aspectos económicos y por la cultura. En el tercer capítulo
desarrollamos los principales procedimientos para medir y estudiar algunos indicadores
de las formas de vida, así como indicadores de la salud y la enfermedad en el nivel
poblacional. Queremos aquí desarrollar la habilidad del estudiante para comprender
dichas medidas e incluso para realizar las mediciones básicas de la ocurrencia de la
enfermedad. Con base en los conceptos y procedimientos antes enunciados, el cuarto y
quinto capítulos están dirigidos a presentar los elementos básicos del panorama social,
demográfico y de salud enfermedad que existe en nuestro país y que todo médico debe
conocer para darle un más amplio sentido a su práctica médica. Finalmente en el sexto
capítulo presentamos algunos aspectos éticos involucrados en el análisis de la relación
entre formas de vida, salud y enfermedad haciendo énfasis en la importancia de
considerar a la equidad en el estudio e intervenciones en el plano de la salud colectiva.

La segunda parte tiene como objeto central a la salud pública y su relación con la
medicina. Esta parte inicia en el capítulo siete en el que abordamos los objetos de
estudio e intervención específicos de la medicina y de la salud pública, tras lo cual se
describen las principales funciones de esta última. Mas allá de los eventuales
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desencuentros habidos entre una y otra disciplina, se busca aquí delimitar


adecuadamente los objetos y finalidades de ambas, mostrando su importancia
específica. En el capítulo ocho presentamos un cuadro general de las disciplinas de las
que echa mano la salud pública para abordar sus objetos, realizar sus funciones y
lograr sus finalidades, ubicando la importancia y peso relativo de cada una de ellas. A
partir de ejemplos concretos buscamos mostrar la necesidad de la interdisciplina para
comprender la salud y la enfermedad en especial al nivel poblacional o colectivo. En el
capítulo nueve abordamos las maneras en las que la sociedad responde a las
necesidades y problemas de salud y enfermedad, en especial hacemos una descripción
del sistema de salud en México, buscando generar una perspectiva amplia, crítica y
propositiva, ya que es ahí donde el futuro médico trabajará. En esta dirección, en el
capítulo diez se aborda una estrategia recomendada mundialmente en 1978 llamada
Atención Primaria de Salud, y renovada recientemente por la Organización
Panamericana de la Salud. Finalmente, al igual que en la parte anterior, este segundo
segmento termina con una temática ético-social en el capítulo once, mismo que gira
alrededor de la premisa de que toda estrategia y acción ante las necesidades y
problemas en salud han de ubicarse dentro del derecho a la salud, como un derecho
humano fundamental mas allá de las relaciones mercantiles.

La tercera parte y última, aborda como tema central el trabajo en comunidad. Se


tomaron como base los conceptos y procedimientos desarrollados en las dos partes
anteriores, en esta sección se pretende aportar los elementos básicos para poder
realizar un estudio de la situación de salud en una comunidad y proponer algunas
medidas de intervención. Aquí el foco se traslada a aprender aquellos procedimientos
necesarios para estudiar y actuar ante los problemas de salud enfermedad en una
comunidad, así como ante las formas de vida que los determinan. Esta tercera parte
inicia con el capítulo doce, en el que se aborda el procedimiento general que aplica la
salud pública para el estudio y actividades al nivel comunitario haciendo énfasis en la
importancia de la planeación. En el capítulo trece se abordan las metodologías
estadística, epidemiológica y social básicas para realizar un estudio de tipo descriptivo
en una comunidad sobre la situación de salud enfermedad y su relación con las formas
de vida. Finalmente el capítulo catorce presenta una propuesta conceptual y de
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procedimientos para la promoción de la salud en el contexto de la relación entre formas


de vida y salud.

A lo largo de todo el libro hemos incluido un conjunto de cuadros. Están ahí para
aportar información adicional que enriquece lo que se plantea en el texto. Son breves e
interesantes y en muchos casos son agradables y divertidos, cuya función es brindar
elementos históricos, contextuales o técnicos necesarios para el aprendizaje. Te
invitamos amigo lector a no pasar la vista de lado de estos textos.

Hemos incluido también a lo largo de los capítulos una serie de preguntas y


algunos ejercicios que invitan al lector a la reflexión o al trabajo más profundo. Te
invitamos a detenerte en ellos y deseamos que estimulen en ti un mayor interés por
cada tema desarrollado en este libro.

La Salud Pública y el Trabajo en Comunidad es producto del trabajo de varios


autores, así, cada capítulo aparece firmado por quienes lo elaboraron. La autoría
colectiva implicó un doble esfuerzo, por un lado, desarrollar cada una de sus partes y
capítulos en su especificidad, y por otro, articular cada capítulo dentro de la lógica de
conjunto evitando repeticiones o divergencias mayores. Esta lógica general, como en
casi todo libro, intenta ser explicitada por los autores pero, como sea, necesita ser
descifrada por cada lector, porque la lectura no es llenar un recipiente vacío, sino que
implica poner a interactuar el pensar de otros con el propio, acción que por cierto da
como resultado que no haya dos lecturas idénticas de un mismo texto. Finalmente te
incitamos a embarcarte en la tarea de hacer tu propia lectura del texto, a comentarla
con tus compañeros y profesores, y con ello hacer que la travesía de aprender cosas
nuevas se convierta en una de las más apasionantes experiencias.

Rafael González Guzmán


Laura Moreno Altamirano
Juan Manuel Castro Albarrán
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Capítulo 1. El ser humano, su dimensión biológica y su


dimensión social.
Rafael González Guzmán, Javier de la Fuente Rocha, Julián Alcalá Ramírez

La medicina y la salud pública tienen en el centro de sus preocupaciones y quehaceres

al ser humano, más específicamente, en lo que se refiere al campo de la salud y la

enfermedad. Sin embargo, no es común que los libros de medicina o de salud pública

inicien con una exposición sobre lo humano. Los autores del presente libro

consideramos que, para desarrollar una comprensión amplia de la salud y la

enfermedad, es conveniente, interesante y apropiado, iniciar con una breve exposición

sobre el ser humano y sus dimensiones biológica y social. Tras esta exposición,

desarrollaremos una conceptualización sobre la salud y la enfermedad que nos permita

lograr un balance entre los rasgos científicos y humanísticos de la profesión médica. Te

invitamos a trabajar detenidamente el presente capítulo.

a) La dimensión biológica del ser humano.

El ser humano es una de las tantas especies en el mundo que comparten las

características señaladas por Lynn Margulis (2005)1 como propiedades de la vida. Para

ella, la vida más que definirse como sustantivo, ha de describirse como un verbo. La

vida “se repara, se mantiene, se recrear y se trasciende a sí misma.” En una dirección

semejante, Varela y Maturana2, los biólogos chilenos, llaman a la propiedad de la vida

de hacerse a sí misma “autopoyesis”. Como las demás formas de vida, el ser humano

es una organización de materia extraordinariamente compleja, en la que ocurren un

conjunto de procesos que le permiten mantener sus estructuras y procesos. Estos


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procesos se dan al nivel de las células, de los


Cuadro 1.1.
tejidos y órganos, del organismo como un todo, e “Islas de orden en un océano de
caos, los organismos están muy por
incluso al nivel de las poblaciones que producen encima de las máquinas construidas
por el hombre. A diferencia de la
máquina de vapor de Watt, el cuerpo
constantemente individuos de nuestra especie. De concentra orden. Se auto repara
continuamente. El epitelio intestinal
hecho, Margulis (2005) llega a hablar de la biósfera se renueva cada cinco días. El
hígado cada dos meses. La piel se
reemplaza cada seis semanas. Cada
como un sistema vivo en la medida en que cuenta año 98% de los átomos de tu cuerpo
son reemplazados. Este incesante
con propiedades homeostáticas, produce y reutiliza reemplazo químico, el metabolismo,
es un signo inequívoco de vida. “
residuos y se expande. Dice Margulis (2005): “la Lynn Margulis, ¿Qué es la vida?, Ed.
Metatemas, 2ª ed. 2005, pp17

vida no es que exista sobre la superficie de la

Tierra, sino que es la superficie de la Tierra”.

El tiempo, es decir la interacción sucesiva entre las partes de las complejas

estructuras vivas y la interacción con otros elementos externos, actúa tanto a favor

como en contra de mantener las formas de organización de la vida. Así, un

abastecimiento adecuado de nutrimentos permite mantener dichas formas, mientras

que los errores en la transcripción del ADN ya sea por fuentes internas o externas

(radiaciones o mutágenos) tienden a destruirla (en la mayor cantidad de las veces), o a

crear nuevas formas de organización que ocuparán nuevos sitios en la biosfera.

Frente a las tendencias hacia la destrucción de las estructuras de la vida, la

reproducción sexuada, propia del humano y de muchos otros seres vivos, es una forma

de “engaño al tiempo”, pues permite el surgimiento de organismos jóvenes que

sustituirán a los viejos “deteriorados por el tiempo” y ya con dificultades para mantener

sus estructuras y procesos. Pensemos en el ejemplo siguiente: la frecuencia con la que

se presenta el cáncer en los humanos aumenta exponencialmente con la edad. Esto es


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resultado de la acumulación de errores en los controles del ciclo celular. La posibilidad

de mantener la identidad del ser humano en edades avanzadas siguiendo con nuestro

ejemplo, es cada vez más difícil, en la medida en que células sin control de su

reproducción generan tumores que acaban impidiendo el mantenimiento de la las

propiedades orgánicas y funcionales.3 Pero mediante la reproducción que se da en

etapas jóvenes se produce un “engaño al tiempo”, pues nuevos individuos sustituirán a

los viejos, manteniéndose la identidad de la especie.

“El sexo es uno de los caminos fundamentales que escoge la vida para ser posible. La
reproducción de las especies, su multiplicación y diversidad tienen como uno de sus
fundamentos la atracción entre los seres, que los impulsa a vestir plumas de colores, a tener
pétalos vistosos, a cantar, a oler de cierta manera, a cortejarse, a procurarse placer y
satisfacción. Sin embargo existen entre los humanos, quienes ven en esta fuente de vida y
regocijo, de belleza y eficacia evolutiva, al mal y al pecado. Muchos de quienes así piensan
pretenden que la naturaleza sexual de nuestro organismo se oculte tras un velo de prejuicios,
supuestos morales y miedos mitológicos”
Tomado de El sexo y la vida, Exposición temporal del Museo de Historia Natural y Cultura Ambiental

Se ha comparado al ser humano con


Cuadro 1.2 Los médicos han visto
al organismo como una máquina o
una máquina, sin embargo, cuando se
como un laboratorio.
examinan los procesos de la vida, vemos En la historia de la medicina se ha intentado
caracterizar la identidad biológica del ser
humano con uno de sus productos: las
que constantemente se está dando un máquinas. Hace tres siglos los iatromecánicos
como Borelli (1606-1679) o Fabry (1560-1634)
intercambio de materia entre cada ser vivo usaron los principios de la mecánica (usados
para construir máquinas) para entender algunos
aspectos de la “máquina humana” tales como el
y su entorno. Sin cesar se renuevan las movimiento corporal. Santorio Santorii (1561-
1636) mide el peso de la persona así como de
sustancias de las células y hasta el más todo lo que entra (alimentos y agua) y sale
(orina y heces) del organismo llegando a la
conclusión de que hay una transpiración
sólido de los órganos (el hueso, por insensible, abriéndose desde entonces la idea
de metabolismo. En paralelo surgen los
iatroquímicos, quienes caracterizaban al hombre
ejemplo) está siempre renovando sus como un laboratorio donde se desarrollan
distintas reacciones y donde se desarrolla un
átomos; las células mismas son metabolismo entre el hombre y la naturaleza.
Entre sus fundadores está Philippus Aureolus
Bombast von Hohenheim, conocido como
reemplazadas por nuevas células Teofrasto Paracelso (1493-1531) quien
trabajando entre la alquimia y la medicina
desarrolla tratamientos químicos contra la
enfermedad.
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construidas con material exterior y aquellas que no son reemplazadas, sustituyen sus

componentes de manera constante mediante procesos que denominamos metabolismo.

Podemos pensar que pocos o ninguno de los átomos de que estaba hecho nuestro

cuerpo en la infancia permanecen en nuestra vida adulta, y a pesar de ello permanecen

las complejas formas de organización y procesos. (Margulis, 2005) La vida así, más que

a una máquina, se asemeja a un río, cuya agua nunca es la misma, pero, sin embargo,

mantiene su forma y contornos característicos aunque la materia de la que está hecho

cambie sin cesar.

Forman parte de este río los más fascinantes “mecanismos” para mantener el

inestable equilibrio interior entre todas sus partes. Por citar un ejemplo: el más complejo

de los laboratorios químicos está muy lejos de poder mantener en un rango tan

pequeño el pH en presencia de las miles y miles de reacciones químicas que se

producen en el organismo aun en reposo y menos aún por ejemplo, en presencia de la

“tormenta química” que representa, por decir algo, trotar durante media hora después

de haber ingerido seis galletas y un jugo.

Y también forman parte de este río los no menos fascinantes mecanismos que

permiten a cada organismo mantener su organización en una interacción con los más

diversos elementos bióticos y abióticos que en conjunto conforman lo que llamamos

ambiente (organismos, sustancias y fuentes de energía), ya sea bajo las formas de

colaboración (muchos microorganismos de nuestro intestino nos proporcionan

nutrimentos indispensables que nosotros no podemos sintetizar), ya sea bajo las formas

de defensa necesarias para evitar que su acción rompa el equilibrio interior; por ejemplo

los complejos mecanismos de respuesta inmune innata o adaptativa con los que
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cuentan los vertebrados que mantienen a raya a diversos microorganismos, mismos

que también buscan mantener sus estructuras usando nuestros recursos o mecanismos

orgánicos alterando nuestro equilibrio y poniendo en riesgo nuestra identidad. 45

Estos mecanismos que llamamos genéricamente adaptación, forman parte de

nuestra identidad y a la vez posibilitan un margen de cambios dentro de esta última,

necesarios para mantener las formas de organización de la vida. Así, ésta puede
6
asumir, de acuerdo a Canguilhem (1966) dentro de una misma identidad, distintas

“formas de andar” (y distintas formas de equilibrio siempre inestable) en función de las

distintas condiciones en las que se viva. Adelantándonos un poco diremos que, a

algunas de estas formas de andar de la vida las consideraremos salud y a otras, en

oposición las llamaremos enfermedad.

Para reflexionar:
Pensando la vida humana en términos de proceso en el que se mantienen las formas
de organización de la vida ¿cómo caracterizarías aquélla parte del trabajo de los
médicos enfocada a actuar sobre la biología humana?

Llegamos aquí al punto en dónde tenemos que hacernos una pregunta, ¿cómo es que

ha surgido en el mundo una gran diversidad de especies en condiciones donde a la vez

cada individuo y especie tienden a mantener la identidad que le es propia? Esto es,

¿cómo es posible que, usando la metáfora de los organismos vivos como ríos de

materia, los propios flujos o fuerzas exteriores alteren el curso mismo del río?

En el siglo XIX Charles Darwin (1809-1882) publica su teoría en la obra “El Origen de

las Especies, a través de la selección natural”. En esta obra establece la centralidad de

la selección natural mediante la cual las variaciones dentro de los individuos de cada

especie dan lugar a una selección en función de su adaptación al medio cambiante en


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el que viven. Stephen Jay Gould, uno de los


Cuadro 1.3. Los tres pilares de la
teoría darwiniana según Jay
biólogos más importantes de fines del siglo
Gould.
 La selección organísmica y no la
XX, plantea que dicha teoría se basa en tres
creación son el origen de la diversidad
a través de las luchas (inconscientes)
grandes pilares, y que, aunque un siglo de medidas por el éxito reproductivo.
 La eficacia: la selección natural de
estudios exige que se le hagan algunas algunas variantes es la fuerza
primaria de surgimiento de novedades
correcciones, éstas no han afectado la validez evolutivas.
 El alcance: los microcambios
general de la teoría. (Ver Cuadro 1.3).7 evolutivos creados por selección
natural ubicados en la inmensidad del
Por ejemplo, una de de las correcciones tiempo, son capaces de crear la
diversidad biológica que observamos
en la actualidad.
sugerida por Jay Gould es que los procesos de

selección natural se desarrollan en distintos niveles jerárquicos: desde los genes (por

ejemplo hay genes comunes entre artrópodos y vertebrados con más de 500 millones

de años de antigüedad), linajes celulares, organismos, demes (poblaciones), especies y

incluso clados (grupos de especies emparentadas filogenéticamente). Así los caballos,

por ejemplo, son la única rama de un clado otrora exuberante y ahora en decadencia

Con aproximadamente siete millones de años de evolución, el clado de los homínidos

ha contado con muchas especies, y según Jay Gould, se observa “una reducción de la

diversidad hasta una sola especie cuyo éxito ha sido ciertamente espectacular (aunque

puede que bastante transitorio)”. (Ver figura 1.1).

La dimensión biológica del hombre y las fascinantes propiedades que hemos

enunciado, serían entonces incomprensibles si no se les sitúa como un producto del

proceso que ocurre en la inmensidad del tiempo evolutivo, como señala el tercer pilar

de la teoría darwiniana (ver cuadro 1.2) y en medio de un sistema complejo con

comportamientos no lineales y con la emergencia de sorpresas y novedades evolutivas


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de los más diversos tipos. Por ejemplo, Margulis (2005) ha demostrado que los

eucariontes no se originaron de un proceso de mutaciones lineales en procariontes que

gradualmente se transforman en eucariontes, sino que surgieron de procesos de fusión

que incorporan en bloque grandes cantidades de información genética en nuevos

organismos (teoría endosimbiótica).

Varias de las características que dan su identidad a Homo sapiens, de acuerdo a

la terminología que venimos usando, surgieron como formas de andar de la vida,

propias del conjunto de condiciones en las que el humano vive y en las que colaboró o

compitió con otras demes, especies o clados. Un buen ejemplo lo constituye nuestro

sistema inmune. Junto con innumerables especies de vertebrados con mandíbulas que

surgieron hace 500 millones de años, (Rolff, J., 2007) referencia nuestra especie cuenta

con un sistema de inmunidad adquirida (además del sistema de


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Figura 1.1 El clado de los homínidos

Fig. 1.1. El clado de los homínidos está compuesto por numerosas especies que se separaron de un tronco común
que lo une con los chimpancés (género Pan) entre hace 5 a 7 millones de años. Todas las especies comparten el
caminar bípedo, una dentición sin caninos prominentes, menor dimorfismo sexual y una creciente capacidad
craneana, que a su vez se relaciona con la elaboración de mayor diversidad y herramientas de trabajo. En la
actualidad sólo una especie del clado, Homo sapiens habita el planeta tras la extinción hace 30 mil años de Homo
neanderthalensis..

Tomada de: Sean B. Carroll, Genetics and the making of Homo sapiens, NATURE, VOL 422, 24 ABRIL 2003
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inmunidad innata). Se han señalado tres grandes hipótesis que explican el surgimiento

de dicho sistema (Rolf, J, 2007): la primera es el surgimiento simultaneo hace 500

millones de años de ecto y endoparásitos, sobre todo helmintos que viven en el tubo

digestivo que actúan como una fuerte presión de selección hacia aquellos que contaran

con nuevas formas de inmunidad necesarias para contrarrestar la evasión que hacen

estos parásitos a la inmunidad innata. La segunda hipótesis se refiere a que justamente

en los vertebrados surge una mayor cantidad de duplicaciones genéticas, lo que

conduce a mayor posibilidad de mutaciones y eventualmente de cáncer (un fenómeno

casi exclusivo de los vertebrados). Esta posibilidad de desarrollar cáncer será también

una presión de selección hacia el desarrollo de inmunidad adquirida que funcionará

como una especie de “policía” que vigila el surgimiento de neoplasias. La tercera

hipótesis señala que dado que los vertebrados con mandíbulas y mayor eficiencia

metabólica tienen una tasa metabólica mayor presentan a su vez mayores tasas de

daño oxidativo del ADN y de recambio de nucleótidos lo que aumenta la cantidad de

mutaciones. Esto constituirá una fuerte presión de selección hacia aquellos organismos

con mecanismos de inmunidad adquirida necesarios para el control de las células

dañadas.

Otro ejemplo de la importancia que tiene la perspectiva evolutiva para comprender

la dimensión biológica del ser humano consiste en considerar que el genoma surgido en

las condiciones propias del plioceno y del pleistoceno, no necesariamente se

corresponde con un ambiente muy diferente al de aquellas épocas, como son las

condiciones de vida actuales. Esto repercutirá en que se expresen o no características

que podemos catalogar como enfermedad. Por ejemplo, compartimos con los
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chimpancés algunas variantes de genes relacionados con enfermedades crónicas tales

como resistencia a la insulina, diabetes mellitus, enfermedad coronaria o cáncer

colorectal, que aparentemente no jugaron un papel de selección negativa en las

condiciones de vida, propias del plioceno/pleistoceno, ni en una ni en la otra especie8.

Si por ejemplo el promedio de vida de Homo erectus era de 25 años y desarrollaba

intensa actividad física es difícil que este tipo de variantes genéticas afectaran la

selección organísmica (Ver cuadro 1.2) y redujeran el éxito reproductivo de los

individuos o las poblaciones que las tuviesen con mayor frecuencia.

Finalmente, cabe señalar que es difícil establecer una clara línea divisoria que

separe la biología de los humanos de la de otros seres. Dice Jay Gould: “ […]cuando

miramos a los ojos a un mono sentimos una escalofriante fascinación que se expresa

como alegría o como miedo.”9 Y es que, en efecto, muchas características humanas

como el lenguaje, la fabricación de instrumentos o incluso la cultura que se transmite

entre generaciones, no son atributos exclusivos de los humanos (se ha descubierto por

ejemplo que los chimpancés de distintos grupos tienen culturas distintas que transmiten

a su descendencia pero no por vía genética). Parecen ser ciertas las palabras de

Darwin en el sentido de que la diferencia de la mente humana, aunque grande, es solo

de grado y no de naturaleza. Pero una diferencia de grado, incluso pequeña, por

ejemplo entre 1 y 0 grados Celsius marca el cambio del agua líquida a sólida. Y esto

parece ser el caso con el ser humano. Los cambios genéticos entre nosotros y nuestros

“primos” más cercanos, los chimpancés, darán origen al surgimiento de una nueva

dimensión de la existencia humana: la dimensión social.


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Forma parte de estos pequeños cambios que hacen grandes diferencias el

desarrollo de nuevas propiedades del lenguaje, la mayor capacidad de crear

instrumentos mediante combinaciones de materiales y el desarrollo de formas artísticas.

Se ha postulado la hipótesis de que el surgimiento de un gen regulador del

desarrollo neurológico, el gen FOXp2, contribuyó al desarrollo de una mayor

potencialidad del lenguaje en los homínidos (los chimpancés no cuentan con este gen y

éste muestra haber tenido presiones de selección)10. Como sea, los seres humanos, de

acuerdo con Chomsky, cuentan con una propiedad innata, una especie de “gramática

universal” que no tienen otros seres vivos y que tiene la característica de permitir

aprender diversos idiomas con gramáticas infinitas, es decir, se puede construir un

número infinito de frases con ellas. Escapa a este capítulo una descripción de las

interesantes teorías que vinculan la evolución con el surgimiento de la actual propiedad

de gramática universal de los humanos, baste señalar que el desarrollo de diversas

gramáticas, según Nowak (2002)11, podría haber sido una importante fuerza de

selección que condujo a la gramática universal humana actual.

En cuanto al desarrollo de instrumentos, cabe señalar que los primeros

instrumentos elaborados por homínidos llamada tecnología olduvense (realizados por

Australopithecus robustus, boisei y aethiopicus así como por Homo habilis) pueden ser

aprendido por chimpancés; sin embargo, la posterior tecnología llamada Achuelense

elaborada por Homo erectus, implica un desarrollo conceptual mayor en el que

intervienen el desarrollo de conceptos como el de simetría. Posteriormente, hace 50 mil

años surgirá en África, producto de Homo sapiens una nueva tecnología, la del

paleolítico superior, en la que surgen combinaciones de los más diversos materiales


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12
para crear instrumentos como lanzaderas, redes de pesca, textiles, etc. Se tiene

registro de que hace 70 mil años surge la primera manifestación de trabajo artístico en

Blombos Cave en Sudáfrica.13 (Ver figura 1.2.)

Figura 1.2. Figuras artísticas encontradas en Blombos Cave, Sudáfrica.

Figura 1.2. En las fotografías se muestra un trozo de piedra en el que un humano grabó imágenes
geométricas al parecer solo con fines estéticos. Tomada de: Henshilwood Ch S, et al. Emergence of
Modern Human Behavior: Middle Stone Age Engravings from South Africa, Science Vol. 295 15 Feb.
2002.

La organización y procesos biológicos humanos, entonces, serán la base sobre la

cual emergerá una nueva dimensión de la vida humana, no reducible a la biológica, la

dimensión social, misma que se caracterizará por el surgimiento de un complejo

conjunto de relaciones entre los humanos y la naturaleza y entre los seres humanos

mismos.
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Esto no quiere decir que esta nueva dimensión, la social, sustituya a la biológica,

sino más bien significa que varios sucesos biológicos de los humanos dejarán de ser

“naturales” para volverse sociales. Veamos esto con más detalle. Habíamos establecido

que la vida tiene la propiedad de modificarse en función de las condiciones en las que

se encuentra. Existen así, distintas formas de andar de la vida, correspondientes a

diversas condiciones. En la medida en que dichas condiciones no son natural sino

socialmente creadas, las formas de andar de la vida serán otras tantas creaciones

sociales. Pongamos dos ejemplos: nunca en la historia natural del ser humano se vio

que miles de individuos sucumbieran intoxicados por mercurio. Fue en la historia social

del hombre que los indígenas del Perú fueron obligados a extraer plata del mineral

mediante mercurio acortando sus vida a apenas un año de trabajo. No hay explicación

biológica que nos lleve a comprender por qué los seres humanos se dieron a la

frenética tarea de lavar el mineral de plata con mercurio; esta explicación se encontrará

sólo estudiando la dimensión social en la cual se convirtió en imperativo la acumulación

de la plata en las metrópolis aun a costa de la vida de miles de personas.

El segundo ejemplo lo tenemos frente a nuestros ojos: nunca el genoma del

plioceno/pleistoceno se había enfrentado al exceso calórico fomentado por las

transnacionales alimentarias generando cuerpos obesos y metabólicamente al límite.

Lo anterior, nos lleva a escudriñar en la dimensión social del ser humano para

finalmente sintetizar ambas en adecuadas definiciones de la salud y la enfermedad que

a su vez son el objeto de la medicina y de la salud pública.


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Figura 1.3. Restos humanos de la cueva de Qafzeh, en medio oriente de 100 mil
años de antigüedad. Sepultados en una postura especial y con objetos que les
acompañan, una mujer joven y tal vez su hijo son los restos más antiguos
conocidos de prácticas funerarias propias de Homo sapiens. (Tomada de
Hominidés, www.hominidés .com)

b) La dimensión social del hombre.

La dimensión social implicada en el ser humano surge de la relación del hombre con el

mundo y con los otros seres humanos. Con los otros seres humanos comparte

necesidades que ha de resolver, pues para su existencia depende de alimento y abrigo,

de protección contra peligros, de comunicación, de creación, de libertad, etc. Y tal

dependencia se expresa en forma de necesidades que tendrán que ser cubiertas con

satisfactores, mismos que son producidos con bienes aportados por la naturaleza y

modificados por el trabajo, para poder ser usados eficientemente (Manfred Max Neef)14.

Además, la doble acción de relacionarse con la naturaleza y con otros hombres crea

saberes y prácticas que cohesionan a los colectivos, mismas que constituyen lo que

llamamos cultura. Es por ello que ésta forma parte de la dimensión social y no es

reducible a la dimensión biológica.


Ir al índice 21

La forma de satisfacción de dichas necesidades (y el surgimiento de nuevas

necesidades) ha cambiado a lo largo de la historia. Como también son cambiantes las

formas culturales de representarse y actuar en el mundo y ante la propia sociedad.

El ser humano construye instrumentos de piedra, en el llamado período paleolítico

con los que caza o pesca para satisfacer su hambre, además de recolectar frutos y

raíces feculentas. Sus utensilios pertenecían a la comunidad y les permitían su defensa.

(Atahuichi Salvatierra, R.T. 2008).15

Posteriormente apareció la primera estructura de asentamiento humano en el

neolítico. En ella convivían de diez a cincuenta familias, siembran, domestican animales

y conservan algunos alimentos salándolos. Ello permitió al ser humano permanecer en

el mismo territorio y
Cuadro 1.4
consecuentemente acumular
La sociedad y el medio ambiente
materiales (Antequera, J. La sociedad y los ecosistemas interactúan en todo momento. La
población humana se relaciona con el lugar en donde vive para
obtener de sus ecosistemas una gran variedad de bienes y
2005).16 servicios; al hacerlo, los modifica de forma significativa. La forma en
la que se ven afectados los ecosistemas por las actividades
Se inventaron unas ochenta humanas tiene consecuencias sobre la provisión de sus bienes y
servicios y por ende en la salud de las poblaciones.

variedades de herramientas. El El ecosistema es el resultado de una dinámica compleja de seres


vivos –microorganismos, plantas, animales y seres humanos– con el
ambiente físico –p. ej., agua, suelo, aire, temperatura– que
fuego y la cacería aumentaron interactúan constantemente1. Estas interacciones y todos los
procesos que se derivan de ellas, son precisamente las que
las capacidades de caza del ser fundamentan el sustento de la vida en el planeta y las que sostienen
la capacidad de los ecosistemas para proveer servicios. Estos
servicios satisfacen directamente las necesidades humanas y
humano. Los cazadores se responden a demandas específicas de la sociedad, que busca
asegurar su bienestar a través del desarrollo económico y social. En
concentraron y distinguieron de este proceso, la sociedad toma decisiones, respondiendo a factores
económicos, sociales, culturales, políticos, tecnológicos y legales, y
los otros miembros de la actúa sobre los ecosistemas modificándolos y por ende cambiando
su capacidad para proveer servicios.
comunidad, en una primera Elaboró: Ana Rosa Moreno Sánchez
Ir al índice 22

forma de división social del trabajo. Hace unos veinte mil años ya contaban con

cuchillos afilados arcos y

Cuadro 1.4

Servicios Ecosistémicos

Servicios de provisión Servicios de regulación Servicios culturales


Productos obtenidos de los Procesos ecosistémicos que Elementos de los ecosistemas o
ecosistemas regulan las condiciones en las procesos derivados de éstos que
que los seres humanos viven y generan beneficios no
se desarrollan materiales
 Alimentos
 Agua  Regulación del clima  Espirituales y
 Madera y leña  Control de
religiosos
 Fibras enfermedades y plagas  Recreación y turismo
 Bioquímicos, medicinas  Control de  Estéticos
naturales y farmacéuticas inundaciones y eventos
naturales extremos  Herencia cultural y
 Recursos genéticos pertenencia al territorio
 Regulación de la
calidad del agua y el  Educacionales e
aire inspiracionales

 Polinización
 Regulación de la
erosión
 Regulación de la
biodiversidad

Servicios de soporte o sustento


Procesos ecosistémicos básicos que aseguran el funcionamiento adecuado y los flujos de servicios de los
ecosistemas (necesarios para la provisión de todos los demás servicios)

 Formación de suelo  Ciclo de nutrientes  Producción primaria


(conversión de energía
lumínica y nutrientes)

Fuente: Millennium Ecosystem Assessment. 2003. Ecosystems and Human Well-being: a Framework for Assessment. Washington, D.C., Island
Press). P. 57.
Ir al índice 23

flechas. (Antequera, J. 2005). Se establecieron nuevas alianzas comunitarias en el

contexto neolítico. (Samaja, J. 2007)17

Ello dio paso a la llamada revolución urbana. El número de habitantes de las

comunidades se multiplicó por diez y crecieron las necesidades de distribución de

alimentos y con ello el comercio. Creció la necesidad de defensa y aparecieron los

guerreros (Josep Antequera, J. 2005). La creación de los alimentos, por medio del

cultivo y la ganadería propiciaron el sentido de propiedad privada. Se formaron castas y

clases sociales, expresiones francas de sometimiento del hombre por el hombre que

progresó en el esclavismo y posteriormente en sistemas de gobierno feudal que

favorecían una mejor calidad de vida para una minoría sometida y opresora que se

apropia del trabajo de otros. (Atahuichi Salvatierra, R.T. 2008).

En Mesoamérica tenemos como antecedente la cultura mexica asentada hacia el

año 1325 en la que se encuentran bien marcadas las clases sociales. Ahí el dominio de

nobles y sacerdotes, más abajo los guerreros y mercaderes seguidos por los

labradores. Tenían esclavos, cuya condición nacía de deudas, delitos o el haber sido

prisioneros de guerra. Señala Manuel Payno:

“[…] En la mesa central de Anáhuac parece probable que hubo diversas

tribus o familias que vinieron por el norte y que fueron suplantándose las

unas a las otras o fundiéndose por los medios usuales en el mundo, que

eran la invasión y la conquista. “[…] Las cargas a que quedaban sujetas

las provincias conquistadas eran la de ministrar un cierto número de

hombres para la guerra, y la de cultivar una extensión de terreno que se

reservaba y señalaba el conquistador, y entregar los productos de la


Ir al índice 24

cosecha por vía de tributo que recogían a su tiempo los oficiales reales.

La corona, en consecuencia, en el curso del tiempo poseía muchas

tierras, y así se explica el lujo y opulencia relativa de las tres monarquías

aztecas. Los nobles poseían a su vez cierta extensión de propiedad

territorial, y el cultivo de la tierra se hacía en lo general por los plebeyos

que se llamaban macehuales.[…]” (Payno, M sf/2008).18

Cuadro 1.5. Algunas castas en la Nueva


Luego vino la conquista de España.

Mesoamérica, en la que los indios fueron Padre Madre Casta


Español India Mestizo
Mestizo Española Castizo
sometidos a trabajos intensos, e Español Mora Mulato
Mulato Española Morisco
inhumanos, al hambre, a la falta de Morisco Española Chino
Chino India Salta atrás
Salta atrás Mulata Lobo
abrigo. En la Nueva España sobre la Lobo China Gíbaro
Gíbaro Mulata Albarazado
Albarazado Negra Cambujo
base de la despojo de las tierra (las Cambujo Inida Sambaigo
Sambaigo León Culpamulato
minas incluidas), mediante la fuerza y Culpamulato Cambuja Tente en el aire
Tente en el aire Mulata Notentiendo
Notentiendo India Tornaatraz
mediante la creencias religiosas se
Tomado de: Pinturas de castas (anónimo), Museo Nacional del
estableció un régimen de dominio que, Virreinato (siglo XVIII)

además, combinaba una compleja

estructura de discriminación étnico-racial

y por género conocida como la estructura de castas. (ver cuadro 1.3) Mediante ésta se

justificaban diversas formas de opresión económica y política. Dichas formas de

opresión fueron el medio a través del cual las metrópolis europeas se adueñaron de

gran cantidad de riquezas en las colonias, a costa de de las necesidades y la vida


Ir al índice 25

misma de millones de personas de las colonias o traídas como esclavos desde el

África.

El aprovechamiento que hacen unos seres humanos de otros tomará nuevas

formas en todo el mundo al generalizarse el capitalismo moderno. En un proceso

progresivo de desarraigo de sus tierras millones de personas se dirigirán a las ciudades

en búsqueda de empleos en las empresas en propiedad de una nueva clase

emergente, los capitalistas, que se configurará a lo largo de dos siglos como la

propietaria de unas riquezas acumuladas más grandes que las de toda la historia

humana anterior junta, co existiendo con la desposesión y la pobreza de miles de

millones de personas en todo el mundo.

La dimensión social del ser humano, entonces, podrá caracterizarse por las

formas cambiantes que adoptan las relaciones entre el humano y la naturaleza y entre

los seres humanos, y por las formas en las que las personas crean culturas tan propias,

cambiantes y contradictorias como lo son dichas relaciones. (Marx, K.) 19

Esquemáticamente, entonces, podemos afirmar que la dimensión social del ser

humano es un proceso de cambio constante en las relaciones con la naturaleza y las

relaciones entre los hombres, con sus correspondientes formas culturales, al que

denominamos historia. En este proceso, se han dado distintas formas de distribución

desigual de la riqueza, la propiedad y el poder y la cultura entre grandes grupos

humanos.

De estos procesos y relaciones sociales se desprenden distintas formas de vida

de las cuales, a su vez como veremos adelante, se generarán formas específicas de

salud enfermedad de cada época y de cada grupo social. Distinguiremos dos grandes
Ir al índice 26

componentes de las formas de vida: las condiciones de vida y los estilos de vida. Las

condiciones de vida incluyen las necesidades así como los satisfactores creados para

cubrirlas, por ejemplo alimentación, vivienda, saneamiento, educación, trabajo, entorno

ambiental, así como las formas de trabajo que realizan las personas. Mientras que los

estilos de vida, serán formas sociales y culturalmente determinadas de vivir, que se

expresan en conductas, tales como formas de alimentación, hábitos higiénicos,

realización de deportes, consumo de tabaco y alcohol, entre otros. (Ver figura 1.3)

Llegamos aquí a una primera conclusión: existe una articulación entre la

dimensión biológica y la dimensión social del ser humano. En la medida en que el ser

humano es un ser vivo que se modifica por las condiciones en las que vive y en la

medida en que dichas condiciones y estilos de vida son socialmente creados, la

dimensión social se “incorpora” (en el sentido de que toma formas en el cuerpo) usando

el concepto de Krieger (2001)20.


Ir al índice 27

Figura 1.3. La dimensión social del hombre.

Organización y procesos
económico – sociales,
políticos y culturales que
toman forma en:

a) Relaciones
 Entre el hombre y la naturaleza
 Entre los hombres
b) Instituciones

En las cuales se desarrollan:


 Distribución desigual del
trabajo, la riqueza y el poder.
 Prácticas sociales
encaminadas a cambiar las
formas de vida.

Condiciones de vida:
Condiciones materiales
necesarias para la
subsistencia, ej. alimentación,
Formas de vida: vivienda, saneamiento,
educación, trabajo, entorno
 Propias de una etapa ambiental.
histórica.
 Propias de distintos
grupos sociales.
Estilos de vida: Formas
sociales y culturalmente
determinadas de vivir, que se
expresan en conductas, tales
como la alimentación, hábitos
higiénicos, realización de
deportes, consumo de tabaco
y alcohol, entre otros.
Ir al índice 28

2. La salud y la enfermedad.

Aunque cotidianamente todos hablamos de salud y de enfermedad, elaborar una

definición resulta algo difícil. Esto se debe a que la tarea involucra a las dimensiones

biológica y social del hombre. Un concepto de la salud y de enfermedad implica, al

menos, tres aspectos: a) la salud y enfermedad son formas específicas de estar del

cuerpo y la mente del ser humano, b) salud y enfermedad son también conceptos

construidos socialmente, y que son atribuidos a algunas condiciones que no

necesariamente son biológicas y c) dichas formas son la resultante de la interacción

entre la dimensión biológica del ser humano y su dimensión social. En el siguiente

capítulo se abordarán de manera amplia el desarrollo de diversos conceptos sobre

salud y enfermedad y distintos modelos en los que se les ha representando con fines

teóricos o prácticos. Avanzaremos aquí algunas ideas sobre las características de la

salud y la enfermedad en relación con los tres aspectos señalados arriba.

Según el primer aspecto señalado, salud y enfermedad son conceptos que se

refieren a formas específicas de estar del cuerpo y de la mente entre las cuales se

puede transitar. Podemos estar ahora sanos, mañana enfermos y pasado mañana estar

otra vez sanos. Por esto a la salud y a la enfermedad se les ha caracterizado como un

proceso o como un trayecto en el que incluso podemos agregar la búsqueda y

obtención de atención. Se ha conceptuado que salud y enfermedad en realidad tienen

distintos grados entre los que transcurre la vida de individuos y colectividades (el

continuo de la salud-enfermedad como le llama San Martín21 . En la historia y en la

actualidad existen varios criterios para determinar si avanzamos (o estamos en) la

dirección de la enfermedad. Uno de ellos es la presencia de síntomas o signos de


Ir al índice 29

enfermedad. La salud, dice un viejo aforismo médico “es la vida el silencio de los

órganos”. En efecto, la presencia de algunas manifestaciones corporales o mentales no

comunes ha sido (y es) un indicador de enfermedad, e incluso de su gravedad (a más

síntomas más gravedad). Sin embargo, hay enfermedades que durante largos periodos

no cursan con síntomas y sí con lesiones en las estructuras celulares o tisulares. La

lesión será definida como una alteración en la estructura normal. De forma que la

definición de enfermedad y de salud ha incluido también la presencia/ausencia de

lesiones. Otro aforismo médico dice: “no hay enfermedad sin sede”, de forma que

pacientes y médicos tratan de des-cubrir dicha sede. En esa perspectiva puede no

haber síntomas pero sí lesiones que habrá que buscar en alguna parte del cuerpo (¿o

de la mente?). Estas lesiones explicarán o precederán a los síntomas en una dialéctica

compleja. Sin embargo, es posible encontrar condiciones en las que no existe una

lesión evidente pero si existen desequilibrios en el curso de ese río que es la vida;(en la

vida o en el cuerpo?) de hecho si una alteración celular o tisular no se asocia con

síntoma o desequilibrio alguno tal vez no la consideraremos enfermedad.

Pasemos al segundo aspecto de la definición. ¿A qué consideraremos salud o

enfermedad? Al parecer no hay un estricto criterio biológico que nos diga qué cuerpo o

mente está enfermo y en qué grado, porque la definición misma tiene un componente

cultural y valorativo. Por ejemplo en algunas grandes culturas del pasado no se

consideraba a la epilepsia como una enfermedad, por el contrario, era condición

necesaria de identidad Real (de la realeza). Esta forma de estar del cuerpo y de la

mente era vista como un estado del alma.


Ir al índice 30

Por otro lado, salud y enfermedad no se reducen a normalidad de ciertos

equilibrios en el río en el que anda la vida de variadas formas. Salud y enfermedad son

también definidos desde la dimensión social de la vida humana. Esto es, son

condiciones biológicas que son definidas como tales en función de si permiten o no el

desarrollo de proyectos productivos, artísticos o lúdicos y placenteros. Estos proyectos

no son inherentes a la dimensión biológica de la vida humana y tienen fines diversos

que van más allá de de dicha dimensión biológica. De hecho, desde esta perspectiva,

es posible promover una mejor salud, no sólo por descuento de enfermedad, sino a

través de cambios en el cuerpo y en la mente que permitan el mejor desarrollo de las

potencialidades, capacidades y proyectos humanos. El elemento valorativo de la

definición que no es reducible a fenómenos biológicos variará de época a época y de

cultura a cultura, de forma que no hay significado único que deba ser explicada por los

médicos a los legos, sino que en todo caso habrá que reconocer un diálogo entre

saberes e intereses de personas y colectividades que ven desde distintas perspectivas

al proceso salud enfermedad atención.

El tercer aspecto, es la relación entre la dimensión biológica y la social en la

determinación del proceso salud enfermedad. A diferencia de otros seres vivos, la salud

y la enfermedad son procesos sociales, no “naturales” si por natural entendemos

aquello que no es resultado de acciones intencionales de los seres humanos

socialmente organizados. Son resultado de la interacción entre ambas dimensiones del

hombre: la biológica y la social. Dichas dimensiones se articulan produciendo salud y

enfermedad, como establecimos antes, a través de las formas de vida, mismas que son

el resultado de las condiciones y los estilos de vida. Es así como estas formas de vida
Ir al índice 31

(producidas por los procesos sociales) se incorporarán individual y colectivamente.

Como dice David Blane: “Lo social es literalmente incorporado; y el cuerpo registra el

pasado ya sea como las cicatrices de duelo de un militar o como el enfisema del

minero. Las cicatrices de duelo como una marca de distinción que predispone a una

ventaja o avance social, mientras que el enfisema le roba al trabajador su fuerza de

trabajo y lo predispone a la pobreza y la desventaja.”22


Ir al índice 32

Figura: 1.4 Articulación para producir salud y enfermedad.

Organización y procesos
económico – sociales, políticos y
culturales.

Determinación

Formas de vida: condiciones


y estilos de vida Incorporación

Proceso salud
enfermedad.

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Blane, D. The life course, the social gradient, and Health. En Marmot, M. Wilkinson, R. Social
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Ir al índice 34

Capítulo 2. Distintas aproximaciones teóricas a la salud y a la


enfermedad
Laura Moreno Altamirano, Juan Manuel Castro Albarrán, Nashielly Cortés Hernández

Hay en verdad dos cosas diferentes:


saber y creer que se sabe.
La ciencia consiste en saber;
en creer que se sabe está la ignorancia.

Hipócrates de Cos, La Ley, siglo V a. C.

INTRODUCCIÓN

Como señalamos en el capítulo anterior, la salud, la enfermedad y la muerte son

atributos del proceso vital humano, proceso que es simultánea e indisolublemente

expresión concreta de la compleja interacción entre sus dimensiones biológica y social.

Por ello, el estudiante de medicina precisa de comprender las diversas formas de

interpretación que los seres humanos hemos tenido sobre tales fenómenos a lo largo de

la historia, lo que implica conocer cómo se entrelazan los aspectos biológicos y sociales

en su conceptualización y expresión material en el cuerpo humano.

Lo anterior les permitirá tener una visión más amplia del intrincado proceso que va de la

salud a la enfermedad y comprender que la enfermedad, como objeto y razón de la

práctica de la medicina clínica, requiere de la comprensión de su significado biológico y

de su trascendencia social y cultural.

El propósito general de este capítulo es provocar, en los estudiantes de medicina, una

reflexión conceptual acerca de la salud, la enfermedad y los objetos, dimensiones,


Ir al índice 35

niveles de análisis y proximidades entre la medicina y la salud pública (SP); así como

poner sobre la mesa los principales debates contemporáneos sobre estos temas.

Revisaremos tales interpretaciones de manera esquemática y general, deteniéndonos a

analizar los conceptos que orientan las distintas prácticas de la medicina occidental

moderna y la SP.

Para ello, procuraremos agrupar los reconocidos modelos explicativos de la

enfermedad: el mágico-religioso; el unicausal; el de la historia natural de la enfermedad

con énfasis en la llamada tríada ecológica; los modelos sociales, en los que, pasando

por los funcionalistas y los críticos, tocaremos someramente el modelo psicosocial, el

eco social, y el vigente oficialmente en la OMS; para, finalmente, dejar abierta la

reflexión en torno a los planteamientos de la determinación social de la salud hacia un

concepto de salud sin referente sobre la enfermedad. Todo ello enmarcado según dos

perspectivas generales de conceptualización de la enfermedad: la visión ontológica y la

visión dinámica de la enfermedad.

Buscamos que, al finalizar la lectura del texto, hayamos podido compartirte la necesidad

de cuestionar las nociones preconcebidas en torno a “la salud” y “la enfermedad”.

Esperamos ofrecerte algunos conceptos que permitan confrontar tus nociones actuales

con las nociones generalizadas y dominantes en ésta y en otras épocas o en distintos

momentos históricos y en otras culturas.1

Además, al final del capítulo veremos que la salud y la enfermedad no han sido, ni

1
Cultura.- Concepto que ha sido objeto de reflexiones y polémicas que se remonta al siglo XVIII. La antropología
moderna describe la cultura como el conjunto de creencias, costumbres, ideas y valores, así como a los artefactos,
objetos e instrumentos materiales que adquieren los individuos de un grupo social. Por otro lado, se ha señalado que
designa el conjunto total de las prácticas humanas: económicas, políticas, científicas, jurídicas, religiosas,
comunicativas y sociales en general. Algunos autores prefieren referirse a la noción de cultura como a los
significados y valores que los hombres de una sociedad atribuyen a sus prácticas. La antropología ha incluido dentro
del campo de la cultura a la organización del trabajo, los modos de alimentación, los usos de vestimenta, etcétera. Es
decir la cultura es una red de signos que permite, a los individuos que la comparten, atribuir sentido tanto a las
prácticas como a las producciones sociales.
Ir al índice 36

serán, nociones fijas, sino que –implícita o explícitamente– entran en consonancia con

un conjunto de ideas predominantes y corrientes teóricas, que, a su vez, han generado

diversos modelos explicativos para esas nociones. Por lo mismo, los modelos

explicativos pueden sucederse uno a otro en el tiempo, pero eso no implica

necesariamente que se correspondan en un sentido evolutivo y progresivo, aunque su

emergencia sí corresponda a momentos cronológicos sucesivos.

Trataremos, entonces, de ofrecerte herramientas conceptuales para relativizar la lógica

según la cual se ha considerado que la salud y la enfermedad son totalmente opuestas,

ya que para definirse han sido colocadas como antagónicas. Notaremos que en nuestro

quehacer cotidiano, como estudiantes de medicina o como profesionistas de la salud,

estamos asumiendo alguno de los modelos explicativos, lo estamos reforzando,

reproduciendo y, por supuesto, también haciendo vigentes o transformándolos al tiempo

que transformamos la cultura.2 La invitación es a que reconozcamos que todos esos

modelos siempre se corresponden con corrientes teóricas y prácticas sociales

específicas y de ahí que carguen con ciertas ventajas, pero también con ciertas

limitaciones al momento de interactuar con la realidad material de las sociedades –y los

sujetos dentro de esas sociedades–. Por ejemplo, si pensamos que la enfermedad es

producto de un riesgo al cual nos expusimos individualmente, procuraremos

mecanismos para explicarle a cada quien cómo evitar exponerse a esos riesgos; en

cambio, si creemos que la enfermedad es un mal de cuyo origen fuimos culpables por

actos pecaminosos, procuraremos rezar para prevenir la tentación de pecar; por otro

2
Cabe señalar, como dice Bolívar Echeverría, que la cultura no establece identidades estáticas e
inmutables sino que es algo que se pone a prueba cotidianamente en el contacto con otros y se entra en
contradicción y se enriquece de las identidades de los otros. Echeverría, Bolívar (2001). Definición de la
cultura. México, Ítaca/UNAM, 187-188.
Ir al índice 37

lado, si la vemos como la expresión concreta de la injusticia social, pretenderemos

modificar las condiciones sociales que la producen; y si tenemos la idea de que la

enfermedad es un proceso vital, es parte de la vida, buscaremos contender con ella de

modo que esa condición no limite, o limite lo menos posible, nuestra capacidad de ser

felices y, para ello, haremos uso del diálogo, la comprensión y el acompañamiento de

las personas enfermas.

Lo que queremos, en concreto, es que nuestro futuro quehacer médico, no sea algo

que “nos ocurre”, sino algo que nosotros mismos podemos modelar con

responsabilidad.

1. Las cambiantes nociones de salud y enfermedad en la sociedad y en la

historia

a) Objeto de estudio de la medicina

El objeto de estudio primario de la medicina es la enfermedad. Sobre ese objeto, las

prácticas médicas, esencialmente curativas, se manifiestan como formas de lucha

contra las enfermedades humanas, no sólo para controlar el sufrimiento, o limitar el

daño y la discapacidad sino para prolongar la vida y aplazar, en lo posible, la muerte. A

lo largo de la historia, las prácticas médicas han sido guiadas por conceptos diversos

que permiten identificar la enfermedad, clasificarla y entender sus causas con la

intencionalidad de incidir eficazmente sobre ella. Tales conceptos, se estructuran en

modelos explicativos o paradigmas, y constituyen los “saberes médicos” que, a su vez,

se inscriben dentro de determinadas maneras de ver y entender el mundo, a las que se

ha llamado “cosmovisiones”.3

3
El término cosmovisión expresa un conjunto de creencias, ideas, explicaciones y opiniones que configuran la
imagen general del mundo que comparten los miembros de un grupo social, en un momento histórico determinado, y
Ir al índice 38

Desde las “cosmovisiones” nombramos el mundo. Así, a algunas propiedades de

existencia de la vida humana a las que llamaremos “salud”, mientras a otras llamamos

“enfermedad”. Estas propiedades pueden plantearse también como condiciones que

transitan de un estado a otro en un proceso de cambio constante, a veces favorable a la

adaptación y a la sobrevivencia, a veces en sentido contrario. En esa realidad dinámica

ocurre nuestra existencia material y se desenvuelve nuestro ser social y también

nuestro ser personal. Dentro de esa realidad cambiante es que nos estamos formando

para convertirnos en lo que conocemos como profesionista de la salud. Sin embargo,

aunque las concepciones sobre la salud y la enfermedad y el desarrollo de la medicina

se han implicado mutuamente a lo largo de la historia, en ocasiones han dado lugar a

sentidos discordantes, que expresan las discrepancias en la manera de interpretar los

hechos biológicos y sociales.

El proceso salud-enfermedad revela las condiciones específicas de un sistema cultural,

por lo tanto su comprensión se sustenta en la interrelación de lo biológico con lo social.

De modo que la enfermedad es un fenómeno complejo que va más allá de la dimensión

biológica del ser humano y deriva de un conjunto articulado de procesos culturales.

Como si se tratara de una sentencia, la denominación “enfermedad” conlleva una carga

de connotaciones ideológicas, económicas e incluso políticas. Es decir, cuando a una

serie de propiedades y condiciones de la vida las nombramos como enfermedad,

que les conduce a interpretar su propia naturaleza y la de todo lo existente. La palabra "cosmovisión" proviene de la
expresión alemana Weltanschauung (Welt, "mundo", y anschauen, "observar"), que fue acuñada por el filósofo
germano Wilhelm Dilthey en 1914, en su obra “Introducción a las Ciencias Humanas”. El vocablo se incorporó
inmediatamente al lenguaje de las ciencias sociales, particularmente de la antropología, y también fue admitido en la
filosofía. Una cosmovisión es una serie de principios comunes que inspira teorías en todos los niveles: una idea de la
estructura del mundo, que crea el paradigma para las restantes ideas. Las religiones, las ideologías políticas y los
sistemas filosóficos son cosmovisiones, ya que establecen modelos interpretativos de la realidad, desde los que sus
miembros elaboran diversas doctrinas que, a su vez, orientan sus prácticas. Las cosmovisiones son complejas y
resistentes al cambio, a veces incorporan planteamientos divergentes y contradictorios. El fundamentalismo,
cualesquiera que sea su adscripción filosófica, política o religiosa es una forma de afirmación dogmática,
intransigente y autoritaria de la propia cosmovisión.
Ir al índice 39

estamos cargándolas de una serie de significados y vinculándolas con una serie de

ideas sobre lo que es el mundo, la vida, lo bueno, lo sufrible e incluso lo sancionable y

culposo; más allá de que estemos tratando de identificar situaciones en las que la

profesión médica pueda incidir para aminorar el sufrimiento, el dolor o el padecer.

Por ejemplo, la homosexualidad, que durante décadas fue considerada como una

enfermedad, desde 1973-197423,24,25,26 y 27


dejó oficialmente de serlo para concebirse

como una preferencia más, algo que las personas pueden elegir libremente sin que ello

sea síntoma de alguna patología subyacente.4

Pero la homosexualidad no es el único ejemplo, incluso hay otros ejemplos en los que

nos cuesta más trabajo reconocer que no hay formas de existencia humana que sean

enfermedades en sí, sino que decidimos llamarlas de ese modo conforme a una serie

de criterios que también nosotros mismos definimos. Por ejemplo, hoy se considera que

algunas formas de tristeza (proceso vital humano no patológico) son depresión, que es

una enfermedad diagnosticable cuando paralelamente le identificamos una serie de

defectos en la producción de neurotransmisores.

Con lo anterior no se pretende defender que estas formas de existencia de la vida

humana deban o no ser consideradas como enfermedades; sino mostrarte que los

criterios para dar tal calificación, han cambiado y seguirán cambiando a lo largo de la

4
La Asociación Americana de Psiquiatría (APA, por sus siglas en inglés) dejó de considerar a la homosexualidad per
sé como un trastorno mental, dejándola de incluir en el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales
(DSM, por sus siglas en inglés), que es una clasificación sobre trastornos mentales reconocida mundialmente. En su
lugar apareció la categoría “trastornos de orientación sexual”. Esta modificación apareció en la séptima edición del
DSM-II y la discusión de los criterios diagnósticos que se tenían en el DSM-II para “homosexualidad ego-distímica” se
reformularon en el DSM-III, con base en el argumento de que los criterios que estaban a discusión eran juicios de
valor acerca de la heterosexualidad más que juicios de hecho acerca de la homosexualidad, con lo que finalmente se
dejó de tomar a la homosexualidad como desorden mental en sí y se establecieron diagnósticos sobre “trastornos de
la sexualidad y la identidad sexual”, que no son exclusivos de homosexuales, sino también de heterosexuales. Este
cambio sustancial se mantuvo en sucesivas reediciones, incluyendo la vigente del DSM IV y, en las propuestas para
la reedición de 2013, con el DSM-V, no se está planteando modificar ese sentido, al contrario se está planteando que
el apartado incluya “desórdenes sexuales y de identidad de género” (APA, 2010; APA, 1983: 396; Spitzer 1981).
Ir al índice 40

historia. Por ello, para quienes pretendemos formarnos como profesionistas médicos,

es importante reconocer que cuando hablamos de alguna “enfermedad” particular o de

las “enfermedades” en general, estamos etiquetando condiciones de vida y de

existencia y que ello tiene consecuencias; porque el punto no es sólo nombrarlas, sino

reflexionar qué otros aspectos de la vida estamos definiendo al hacerlo, y los criterios

que usaremos para tomar tal decisión. Caben, entonces, dos preguntas: ¿Cómo definir

esos criterios, o a qué conjunto de ideas fundamentales han respondido esos criterios a

lo largo de la historia antecesora a la medicina occidental actual? Y ¿Para qué hace

falta que quienes se están formando en el área médica reflexionen sobre ello?

A la última pregunta responderíamos, sin pretender una respuesta completa y acabada,

que hace falta esa reflexión porque, a pesar de que “la enfermedad” es el objeto de

estudio de la medicina occidental moderna como saber científico vigente, su objeto de

trabajo en cambio, son las personas-sujetos que están enfermas, esto es, que

presentan situaciones consideradas nosológicas, o que padecen y sufren alguna

molestia y últimamente también aquellos que, estando sanos, desean evitar las

enfermedades (mujeres embarazadas, niños sanos, etcétera).

Lo anterior significa que el ejercicio médico profesional entabla relaciones sociales

donde estas definiciones (como la definición de lo que es o no una enfermedad) dan la

pauta para muchas otras interrelaciones y normas sociales. De ese modo, rebasan el

ámbito de la curación, la prevención y la rehabilitación de situaciones que limitan las

capacidades humanas, además de las potencialidades presentes y proyecciones

personales a futuro.

Para la primera pregunta de ¿cómo se han definido los criterios para nombrar la

enfermedad y a qué conjunto de ideas fundamentales han respondido a lo largo de la


Ir al índice 41

historia antecesora a la medicina occidental actual? retomaremos lo planteado en el

capítulo anterior.

b) Los diversos modelos explicativos

Aparentemente, la definición de salud era opuesta a la enfermedad. Había salud

cuando “los órganos estaban en silencio”; es decir, cuando no había señales de

enfermedad, es decir, cuando no había manifestaciones corporales o mentales no

comunes y que en la experiencia acumulada personal o colectiva, se identificaran como

amenaza a la vida. Así, la noción de enfermedad se empataba con la noción de lo no

común y el “criterio” para denominar una condición de vida o de existencia como

enfermedad era que esa condición fuer poco común, anormal, o fuera de su estado

natural de existencia.

Los modelos explicativos sobre la salud y la enfermedad, en función del desarrollo de la

sociedad han seguido la secuencia sugerida de manera esquemática en la tabla A.2.1.

(Todos los números de las tablas se deben recorrer al eliminar la tabla A.1.1)

Revisemos los conceptos, saberes y prácticas médicas dominantes correspondientes a

cada etapa histórica para que, posteriormente, profundicemos en las formas en que se

ha estructurado la noción de enfermedad y los diversos modelos que las integraron.

Tabla A.2.1 Historicidad de la enfermedad y la medicina

c) La visión ontológica de la enfermedad

Analicemos ahora los diversos modelos explicativos a la luz de la conceptualización

sugerida por George Canguilhem5 en la que propone que existen dos perspectivas

5
Un acercamiento interesante con respecto al concepto de salud es el de Canguilhem (1996), quien señala identifica
dos formas muy distintas de ver la enfermedad: la visión ontológica y la visión dinámica de la enfermedad. Formas
Ir al índice 42

generales para entender la enfermedad 28: la visión ontológica y la visión dinámica de la

enfermedad (ver tabla A.3.1).

Tabla A.3.1. George Canguilhem. (Castelnaudary, 4 de junio de 1904–Marly-le-Roi,


11 de septiembre de 1995)

Muy al principio de la aparición de las sociedades humanas la salud no era un concepto

generalizado y común, pero en la mente de las personas sí podía notarse una noción,

no nombrada como salud, pero que reconocía la existencia de un “estar sin

enfermedad, naturalmente”; por lo que podemos asumir que la salud era la “ausencia

de enfermedad”; a su vez, enfermedad era lo “no común que amenazaba la vida”. Para

ello, parece que aún no necesitábamos entender “la causalidad”, porque ésta se

explicaba en la falta moral, espiritual o corporal, sea individual o grupal, pero siempre

sancionada desde fuera del doliente; ya sea por una fuerza divina o de “la naturaleza”

de las cosas.

Se concebía a la enfermedad como el resultado de la acción de fuerzas que

“enfermaban” a las personas por las transgresiones cometidas. En ese sentido había

una concepción mágica6 en el origen de la enfermedad. Poco después, en algunas

sociedades antiguas y particularmente en las sociedades feudales, se desarrolló una

concepción religiosa7 de la misma. En esencia ambos modelos se integran en uno

que contrastan por las implicaciones que conllevan respecto al cómo ubicar al ser humano y su corporeidad, respecto
de su entorno y ser relacional. En la primera visión, la enfermedad, la persona y el ambiente son entes separados,
ajenos entre sí y sólo vinculados por fuerzas mágicas o divinas. En la segunda visión, la enfermedad no es un ente
en sí mismo, sino que es resultado de la interacción de las personas y su ambiente, que son entes vinculados
indisolublemente.
6
Modelo mágico. La enfermedad se pensó como el resultado de fuerzas o espíritus malignos que entran al
organismo.
7
Modelo religioso. Como un estado de purificación y gracia enviado por Dios que pone a prueba la fe del individuo.
Asimismo, la salud se ha vinculado a la religión como un “don”, cuya pérdida se debe a un castigo divino o al castigo
Ir al índice 43

mismo –que según Canguilhem corresponde con una visión ontológica8–, debido a

que en ambos casos el daño o la enfermedad son algo ajeno al cuerpo, algo que entra

o sale de él, algo que le cae. La enfermedad es, entonces, algo que tiene “existencia

como tal”, una entidad independiente del humano y que es capaz de provocarle un mal.

Además, a la noción de enfermedad la acompañan un conjunto de ideas, entre las que

se incluye que hay “una forma de andar de la vida”; esta forma suele estar señalada,

por ejemplo, en los principios religiosos de cada cultura, que son las reglas humanas,

justificadas como “divinas” de quienes ejercen mayor poder e imponen ideológicamente

las normas a seguir; cuyas infracciones pueden desatar iras omnipotentes o celestiales

y liberar poderes mágicos que se materializan en alteraciones corporales que causan

dolor, sufrimiento y muerte.

El papel del curador, o sanador, en este caso, incluye: saber cuáles son las normas

correctas –sean las religiosas o las de otro tipo–, para poder identificar cuando se han

violado; saber indagar cómo resarcir las faltas o compensar a las divinidades ofendidas

o poderes desobedecidos para tener idea del remedio y, por su puesto, había que saber

identificar “lo no común”, más allá de lo que el propio enfermo reconociera como

expresión de daño, alteración o limitante de sus capacidades personales. Así por

ejemplo, un nevo (lunar) de cierto tamaño y con ciertas características, para algunas

religiones, podía perfectamente ser una señal de la falta que tenía que ser sancionada y

resarcida para proteger a la persona, o incluso a la población completa a la que dicha

persona pertenecía, de la ira divina. Así, la visión de la enfermedad como impureza que

reclama una purificación para su curación, es un proceso social en el que ésta depende

de los dioses debido a transgresiones individuales o grupales; o bien se ha considerado que esa pérdida es
provocada por la exposición a elementos físicos del ambiente.
8
La ontología es un área de la filosofía que se encarga de estudiar el ser de las cosas “en cuanto tal”.
Ir al índice 44

de la ejecución de ritos propiciatorios, reparatorios, de purificación o incluso de

exorcismos. La enfermedad aparece dotada de vida independiente y como una especie

de desgracia causada por fuerzas míticas generadas por agentes conscientes, que

pueden estar vivos o muertos y pueden ser humanos o extrahumanos.

Para la medicina que hoy llamamos occidental, se reconoce a este modelo (mágico-

religioso) como uno de sus modelos antecesores. Sin embargo, valdría preguntarnos si

esa visión ontológica de la enfermedad ha sido plenamente superada, o si más bien

este modelo que perduró durante siglos y modeló nuestra forma de entender la realidad

y relacionarnos con ella como curadores de enfermedades, llega a hacerse presente en

algunas de nuestras ideas y acciones presentes.

También es cierto que esa visión mágica o religiosa, ya no es dominante, aunque lo

haya sido durante milenios. Lo curioso es que, no obstante que hoy nos pueda parecer

que resolvía “poco” respecto a modificar de manera efectiva el conjunto de condiciones

de vida y existencia reconocidas como enfermedad –así como su despiadado e

inevitable desenlace en la muerte–, el modelo mágico-religioso no fue rebasado por

ningún otro modelo sino hasta que comenzaron a emerger discrepancias con las formas

sociales de organización plenamente vigentes hasta el siglo XVIII, con lo que se ha

llamado la formalización de los saberes y las disciplinas para convertirlas en ciencias

positivas. 29

Esto significa, a riesgo de sobre simplificar el proceso que implicó, que comenzaron a

tomar fuerza otros grupos sociales que abrieron paso a otras formas de ver la vida.

Estas nuevas formas de ver, entender y relacionarse con la realidad, hoy se agrupan en

criterios o elementos constituyentes de un proyecto cultural que ha sido llamado la

modernidad. Esas nuevas formas de existencia humana permitieron un aceleramiento


Ir al índice 45

en la construcción de renovados modelos explicativos sobre la enfermedad y se

correlacionan con dos hechos históricos: uno, el auge en el proceso de cientifización de

los saberes disciplinarios30 (particularmente de la física y la biología, pero no

solamente) y dos, el tránsito, en Europa, de las sociedades feudales hacia formas de

organización social propias de un capitalismo incipiente.

Pero, ¿qué hay de la visión sobre salud y enfermedad que predomina en la medicina

mexicana actual? Bien, pues ésta es herencia directa de la llamada “medicina

occidental”, la cual, a partir del siglo XIX se ha venido alimentando de diversas ciencias.

Como verás, para comprenderla, se hace necesario abordar entonces los elementos

constitutivos de dicha medicina occidental nacida en el lecho del proyecto cultural de la

modernidad.31

d) Los criterios de la modernidad y sus implicaciones en la construcción de

modelos explicativos de la enfermedad

Volviendo a los inicios del siglo XVII, encontramos que algunos de los criterios que

fueron definiendo la modernidad y que se volvieron indispensables para considerar a

una teoría como válida, además de la coherencia de sus conceptos, era que las

observaciones de los hechos fuesen acordes con la teoría en cuestión (o al menos que

no la contradijeran) y que esas observaciones fuesen evidenciables, repetibles y lo más

objetivas posible.9 En la medida en que observaciones nuevas no fuesen acordes con la

9
Evidenciable o comprobable significa que no podemos fiarnos de nada que nuestros sentidos, sea de manera
directa o mediada por la tecnología, no puedan percibir. Objetiva quiere decir que entre la materialidad que
circunscribe un hecho y el que lo “percibe”, debe estar “libre de interpretaciones subjetivas”. Para ello, se hizo
necesario plantearse que quien interpreta sea “neutral” y su interpretación de la realidad sólo obedezca al interés
del “avance de la ciencia” y obstaculice cualquier otro interés, sea personal o grupal. Con los elementos (o criterios)
anteriores, se construyó un discurso seductor y contra el cual era difícil de contender.
Ir al índice 46

teoría la invalidarían dando origen a su desuso y al surgimiento de nuevas teorías que

superaran tanto los dogmas religiosos como las viejas teorías.

En el campo de la medicina que intenta basarse en la ciencia, surge la necesidad de

establecer las causas de la enfermedad así como de generar un modelo no ontólógico

de enfermedad sino uno dinámico en el que la enfermedad no tiene una existencia

propia y separada del ser humano, sino que es más bien un proceso propio que se

desarrolla en las estructuras y niveles (biológico y psíquico) que lo conforman.

Así, en una medicina que se está haciendo ciencia, la búsqueda de la causalidad se

vuelve central, de igual manera resulta crucial definir parámetros que permitan

reconocer a dicha causalidad.

En el contexto de emergencia de esta idea de la causalidad se encuentra la teoría

microbiana de la enfermedad. Como en otras áreas del saber, en las que se buscaba

“la” causa de tales o cuales fenómenos, en medicina se buscan las causas de las

enfermedades. Para algunos, la teoría más sólida sería que a cada enfermedad le

corresponde una causa tan específica como lo es aquella. Por esto, la identificación de

ciertos microorganismos asociados a la producción de enfermedades favoreció teorías

unicausales, centradas en la causa biológica inmediata de las enfermedades y que

dejaban de lado la dimensión social del ser humano.

Las viejas concepciones sobre las causas inmediatas de muchas enfermedades

cayeron hechas añicos cuando se les aplicaron los postulados de Koch que hacían de

lado al castigo divino y ponían nombres al los responsables de las enfermedades (ya

sea tomados del descubridor: por ejemplo el Bacilo de Hansen o por su forma traducida

al latín por ejemplo el Treponema pallidum). Este énfasis en las causas inmediatas,

únicas y biológicas, sin embargo, empezó a entrar en contradicciones con nuevas


Ir al índice 47

observaciones sobre causas no tan inmediatas que actúan bajo formas múltiples y que

incluyen a la dimensión social del hombre. A continuación hablaremos del modelo

unicausal y otros nuevos modelos.

e) El modelo unicausal de la enfermedad

En las décadas centrales del siglo XIX, el romanticismo decimonónico fue desplazado

por el positivismo. Bichat, Laenec, Corvisart, John Snow, Claude Bernard, Joseph

Lister, Louis Pasteur, Robert Koch, Rudolph Virchow e innumerables investigadores

médicos, contribuyeron substancialmente a sustentar las bases científicas de la

medicina occidental moderna. Esta manera de abordar los problemas médicos estuvo

acompañada de grandes éxitos en el área terapéutica, y abrió camino a la investigación

de numerosas medidas de control social, poblacional, disciplinario, e incluso

hospitalario y a la creación de fármacos que hicieron posible el tratamiento individual

del enfermo. Abrió camino también hacia acciones en el terreno poblacional, por

ejemplo la sanidad del agua y drenajes ante las epidemias de cólera, o la lucha por el

mejoramiento de las condiciones de vida y de trabajo en las ciudades o en las minas.

En ese siglo se desarrolló un amplio debate que involucró varios campos: a) sobre el

peso específico de los elementos naturales biológicos o sociales en la génesis de las

enfermedades; b) sobre si cada enfermedad tiene una causa única y externa o bien si

tiene causas múltiples, por ejemplo la constitución de los individuos que es tanto

heredada como adquirida en el curso de la vida y fortalecida o debilitada por las

condiciones de vida socialmente creadas; c) sobre si las enfermedades se producen y

transmiten por el contacto con miasmas (especie de emanaciones patógenas que

afectan a muchas personas) o bien, si se contagian de persona a persona y si ese

contagio es debido a microrganismos que pasan a las personas por diversas vías.
Ir al índice 48

En medio de estos debates, el descubrimiento de los microrganismos involucrados en la

producción de diversas enfermedades inició una reestructuración y avances teóricos

importantes, y sentó las bases para el desarrollo de nuevos modelos explicativos con

sus correlativos avances preventivos (vacunas), diagnósticos (laboratorios micro e

inmunológicos) y terapéuticos (antibióticos). La gran fuerza e importancia del

descubrimiento de los microorganismos en la génesis de las enfermedades que más

afectaban a la población, hizo que en el debate en torno a los puntos mencionados en

el párrafo anterior se fortaleciera la idea de la enfermedad como un proceso natural (no

social), con una causa única (el microrganismo) e independiente de las formas de vida

de las personas. Es decir, ayudó poco para descifrar enteramente las causas de la

enfermedad, ya que no explica por qué un agente patógeno, como por ejemplo un

microorganismo, no siempre produce enfermedad, ni el papel que desempeñan otros

factores en la aparición o el curso de una determinada condición morbosa.

Así, los investigadores en su búsqueda del agente patógeno productor de cada

enfermedad fundamentan y apuntalan el enfoque llamado biologicista e individual que

aún hoy priva en el quehacer médico en México y en todos los países del “mundo

occidental”.

En el modelo unicausal de la enfermedad, se establece una unidad: “la causa igual al

microorganismo”, negando con ello la intervención de cualquier otra condición o factor

en la producción de la enfermedad, por lo que en este modelo, la visión está más

próxima a la interpretación ontológica de la enfermedad que a la dinámica. En el

modelo unicausal el microorganismo es ese ser externo, con voluntad propia que

enferma al cuerpo sin que éste o el ambiente en el que ambos se desenvuelven tengan

influencia alguna en el acto de enfermar. En este modelo unicausal, había que buscar la
Ir al índice 49

causa, es decir al microorganismo y evidenciar su acción e identificar síntomas o

lesiones en los tejidos corporales del enfermo. Tal modelo encontró su guía

epistemológica en los postulados de Koch, aun útiles cuando se trata de establecer la

relación entre un microrganismo y una enfermedad.

Tabla A.5.1. Postulados de Koch

Otro elemento para la construcción de teorías y modelos sobre la salud y la enfermedad

es el relativo a la problemática de la normalidad. En el capítulo anterior se señaló que la

lesión era definida como una variante de la estructura “normal” que, además, estaba

asociada con sintomatología y con el pronóstico (“quien tenga esta lesión morirá por

tenerla”). Hay aquí otro gran cambio en la concepción de la enfermedad, ya no se trata

de ver lo “poco común”, sino que se torna fundamental organizar la distribución de la

variabilidad biológica, para identificar los criterios de la normalidad, de la que nos

ocuparemos adelante.

Otro criterio constitutivo de la modernidad tiene que ver con la noción de la

temporalidad de las cosas. Cuando la “causalidad” se volvió central, ésta definió cómo

entender los hechos en el tiempo, los cuales no pueden sino sucederse uno a otro de

manera lineal en el tiempo y de forma progresiva en su evolución. Lo anterior implicaría

certezas para poder, legítimamente, acotar tanto los criterios normalidad/anormalidad

como los de causalidad y la noción de enfermedad que con estos elementos se puede

construir; pero también implicaría ciertas limitaciones para comprender la realidad, en la

que la temporalidad no es lineal, ni la evolución es progresiva, necesariamente.

Detengámonos un momento para profundizar en este punto de “Lo normal y lo

patológico”. Los esfuerzos por elaborar una definición de enfermedad con frecuencia

se han apoyado en los conceptos de normalidad y anormalidad. Canguilhem señala:


Ir al índice 50

“…definir la fisiología como la ciencia de las leyes o las constantes de la vida normal no

sería rigurosamente exacto por dos razones. Ante todo porque el concepto de normal

no es un concepto de existencia, susceptible de por sí de mediciones subjetivas. Y

luego porque lo patológico tiene que ser comprendido como una especie de lo normal,

puesto que lo anormal no es aquello que no es normal sino aquello que es otra

normalidad”. 32

Desde el enfoque estadístico, lo anormal no siempre corresponde con lo patológico sino

que expresa la probabilidad de que un evento se presente con mayor frecuencia en los

enfermos que en los sanos, sin que sea suficiente para establecer enfermedad o

salud.33 Sin embargo, es frecuente que aunque lo normal sólo se refiera a lo usual o

frecuente, en este enfoque se tome como enfermo a aquel cuyo perfil de

comportamiento se sitúe en un campo de probabilidades de desviación de la norma a

partir de ciertos umbrales.

Dejemos aquí las reflexiones sobre lo normal y lo patológico y prosigamos con el

análisis de los modelos basados en una visión dinámica de la enfermedad.

f) La visión dinámica de la enfermedad y la multicausalidad

¿Por qué afirmamos que la temporalidad no es lineal y la evolución no es progresiva?

Porque es posible encontrar condiciones en las que “A” (la lesión) no precede a “B” (los

síntomas), o que la presencia de “A” (el microorganismo) no siempre evoluciona a “B”

(la patología), o bien que no siempre que uno se expone a “A” (el alcoholismo) esto

tiene desenlace invariable en “B” (la cirrosis hepática). Estas “evidencias” hacen

necesario replantearse los criterios que dan forma a la noción de enfermedad y sus

orígenes. Así, se busca y documenta una visión diferente a la ontológica a lo largo de la


Ir al índice 51

historia humana. Se rescatan entonces otras perspectivas que Canguilhem nombra

como la visión dinámica de la enfermedad.

En el siglo XIX, la visión ontológica de la enfermedad deja su lugar a una visión

dinámica de la misma. Y a la vez se abren paso explicaciones de corte multicausal. Así,

Claude Bernard (1813-1878), fisiólogo fundador de la medicina experimental, señaló

que la condición para la vida sana no se encuentra ni en el organismo ni en el medio

externo, sino en la interacción de ambos. Las causas de la enfermedad así no pueden

ser únicas sino múltiples. En los seres vivos el ambiente interno, que es el resultado del

funcionamiento del organismo, preserva la función necesaria de equilibrio e intercambio


34
con el medio ambiente. Estas ideas, enriquecidas con los conceptos de homeostasis

de W.B. Cannon (figura A.7.1), llevaron a que en los años treinta del siglo XX se

utilizara el término homeostasis para referirse a la capacidad que tienen los seres vivos

para mantener su medio interno con relativa constancia, a pesar de los cambios en el

medio exterior.35 Más aún, Canguilhem, en su debate sobre “lo normal y lo patológico”

señala que ese mantenimiento del medio interno puede tener una constancia diferente

a la habitual, pero igualmente propicia para la vida (Canguilhem, 1966).

Figura. A.7.1. W.B. Cannon

Es claro que la microbiología, la fisiología, la farmacología etcétera, permitieron

reconstruir el pensar hipocrático para poder plantearse la multicausalidad sobre

“nuevas” bases, a la vez que arrinconaron las ideas ontológicas de enfermedad que le

daban a las enfermedades una existencia propia e independiente del hombre cuando

en realidad no son sino formas dinámicas por las que cursa la vida humana en una

compleja interacción con el ambiente. Se reconoce, sin embargo, que ese “agente

patógeno” externo al doliente, no es el único responsable de “causar” la enfermedad,


Ir al índice 52

sino que ésta ocurre por un “desequilibrio” 10 el medio interno del cuerpo humano o en el

medio externo de éste.

Un ejemplo de lo anterior lo tenemos en el modelo de historia natural de la

enfermedad”, surgido a mediados del siglo XX en la que la noción de “la tríada

ecológica de la enfermedad” (ver tabla A.6.1), representa la clara superación del

modelo unicausal y reconoce que la salud y la enfermedad están engarzadas en un

proceso dinámico que depende de diversidad de elementos que conducen a una

fluctuación constante entre el polo de salud y la aparición de enfermedad que se

manifestará en signos y síntomas.

Para este modelo, la enfermedad se debe a la ruptura del equilibrio existente entre los

tres elementos responsables del estado de salud, que componen la tríada ecológica.

Esta ruptura productora de enfermedad hace que, del periodo prepatogénico se transite

al patogénico; este último puede cursar, a su vez, con un periodo subclínico y

asintomático y si se le deja evolucionar, cruzará ese horizonte y entrará a una atapa

patogénica sintomática o clínica que, de manera “natural”, podrá evolucionar a la

curación espontánea, a la remisión de la sintomatología sin desaparición de la

enfermedad con posibles reactivaciones sucesivas, a la cronicidad o a la aparición de

secuelas permanentes y complicaciones o la muerte.

Tabla A.6.1. La tríada ecológica de la enfermedad

10
Los “desequilibrios” de los que hablaban los griegos (Alcmeón de Crotona en el siglo V a C, los médicos
hipocráticos en la Grecia Clásica, o Galeno desde el siglo II de nuestra era y hasta el Renacimiento), con sus
nociones “naturistas” de la enfermedad incluían desequilibrios entre lo húmedo-seco, frío-caliente y amargo-dulce; o
los “desequilibrios” de los humores corporales: sangre, flema, bilis amarilla y negra; o bien, resultantes de la
combinación con los elementos primarios de la naturaleza: caliente-húmedo, frío-seco y los elementos del planeta:
fuego, tierra, agua, aire; también implican una visión dinámica de la enfermedad. No obstante diferían de la
moderna visión dinámica de la enfermedad, en que ellos no necesitaban ser objetivos, evidenciables, “neutrales”,
etcétera, como sí es requerido en la medicina científica occidental propia de la modernidad.
Ir al índice 53

En este modelo que incluye la idea, por demás antigua,11 de la interacción del “medio

interno” con el “medio externo”12,36 sigue siendo fuente de debate la manera en que se

entendió la influencia de este último. Aunque ya no es unicausal, en este modelo sigue

sin considerarse con claridad la dimensión social del ser humano, a lo social se le

reduce a uno más de los elementos del ambiente. En él se pretende afirmar que la

enfermedad puede tener una evolución “natural” cuando, como hemos visto, no hay ser

humano que exista en un “medio natural”. ¿Qué resulta de asumir un modelo como

éste? Resulta una supuesta “neutralidad”, que niega que el equilibrio o desequilibrio de

la tríada ecológica –que propicia la aparición de enfermedad– sean producidos

socialmente (ver tabla A.6.2).

Tabla A.6.2. La Historia Natural de la Enfermedad, la Medicina Preventiva y los

niveles de atención

Para este modelo se trata básicamente de actuar para mantener el equilibrio entre el

agente, el huésped y el ambiente. Pero este último queda definido como un conjunto de

estímulos protectores o potencialmente perjudiciales desconectados de las formas de

vida que han sido socialmente creadas por una organización social que tiene una lógica

y dinámica propias que son hechas de lado en el modelo. El médico según este

enfoque no es solamente un “cazador de microbios” sino que también deberá ocuparse

de conservar o restaurar el equilibrio entre agente-huésped-ambiente, dentro de una

perspectiva mulitcausal a la que sin embargo le sigue costando trabajo entender la

especificidad de lo social en la génesis de la enfermedad, misma que es biológica y

11
Hipócrates propuso que la pérdida de la salud se debía a una violación de las leyes naturales, y que el cuerpo
enfermo era capaz de poner en juego fuerzas que tendían a restaurar el equilibrio.
12
Si bien, en la medicina antigua nunca se tuvo el entendimiento de las alteraciones del medio interno como hoy lo
tenemos, los escritos hipocráticos hicieron énfasis en la influencia que el medio externo ejerce sobre el organismo
(Dubos, 1975).
Ir al índice 54

social pero no natural en la medida en que todas las relaciones entre el hombre y sus

ambiente se dan mediadas por la organización social.

Si bien la concepción dinámica (naturista) supera a la ontológica (mágico-religiosa),

esta última aún no ha desaparecido. Su genealogía es larga. En el Medioevo predominó

la concepción religiosa que actualmente se encuentra entremezclada con el saber

llamado científico, o en forma pura. Al igual que la concepción religiosa, la mágica

permanece hasta nuestros días.

g) La salud - enfermedad y el método epidemiológico

En el capítulo 7 se desarrollará ampliamente la relación entre la medicina y la SP, el

abordaje que se hace de ambas es histórico y conceptual, enfocado a establecer sus

objetos de estudio, niveles de análisis, métodos, fronteras y puntos de encuentro. Aquí

sólo haremos mención de lo que la epidemiología ha representado como método para

estudiar la distribución y determinantes de la salud y la enfermedad en la población. El

énfasis lo haremos en lo que ha significado el método epidemiológico para intentar

resolver el problema que hemos venido tratando alrededor de los modelos de

causalidad de la enfermedad.

A lo largo de la historia, es posible encontrar diversos referentes al estudio de las

enfermedades y su relación con el entorno geográfico y/o social, comenzando por el

extraordinario aporte de Hipócrates, médico griego del siglo V a. C., cuyos discípulos

dejaron testimonio de sus enseñanzas en diversos textos, uno de los cuales “De aires,

aguas y lugares”37 da cuenta de la importancia que tienen el ambiente, el trabajo, la

alimentación, en la génesis de las enfermedades, su diagnóstico y tratamiento. Al


Ir al índice 55

emplear tales criterios, Hipócrates establece el concepto de “constitución epidémica de

las poblaciones”.38

Tabla A.8.1. Hipócrates de Cos

Sin embargo, las bases de la epidemiología moderna fueron establecidas por Girolamo

Fracastoro (Verona, 1487-1573) en sus obras De sympathia et antipathia rerum ("Sobre

la simpatía y la antipatía de las cosas") y De contagione et contagiosis morbis, et eorum

curatione ("Sobre el contagio y las enfermedades contagiosas y su curación"), en ellas

Fracastoro expone sucintamente sus ideas sobre el contagio, al “proponer una forma de

contagio secundaria a la transmisión de lo que denomina seminaria contagiorum (es

decir, semillas vivas capaces de provocar la enfermedad) y en establecer por lo menos

tres formas posibles de infección: a) por contacto directo (como la rabia y la lepra), b)

por medio de fomites transportando los seminaria prima (como las ropas de los

enfermos), y c) por inspiración del aire o miasmas infectados con los seminaria (como

en la tisis)”.39

Con el impulso que el Renacimiento y la Ilustración le otorgaron al conocimiento

humano, se llevó a cabo una serie de descubrimientos y aportaciones científicas que

llevaron a una mejor descripción de fenómenos relacionados con la enfermedad en las

comunidades, y a llevar registros sistemáticos de los hechos vitales. A tal epopeya se

encuentran ligados los nombres de Thomas Sydenham, John Graunt, William Petty,

William Farr y otros que los alcances de esta obra nos impiden mencionar aquí.

Hacia mediados del siglo XIX John Snow, estudiando minuciosamente la epidemia de

cólera que azotaba por entonces a Londres, logró establecer una hipótesis sobre la

transmisión de la enfermedad relacionada con el agua surtida a los hogares por una

compañía que obtenía el líquido de un área contaminada por el drenaje en el río


Ir al índice 56

Támesis; con ello fundó las bases del método epidemiológico, lo cual orientó

firmemente el ulterior desarrollo de la Epidemiología como ciencia. La contribución de

Snow no sólo permitió definir las tres dimensiones de la investigación epidemiológica:

tiempo, lugar y persona, sino que además le tendió el puente a su aplicación práctica

para la acción en materia de SP.

Figura A.8.1 John Snow y el croquis dibujado por él sobre el distrito del Soho en Londres,

señalando las estaciones de bombeo de agua y la distribución de las muertes por cólera.

h) Los modelos explicativos basados en la dimensión social

La transformación de la perspectiva de la enfermedad no provino únicamente del saber

médico. Como advierte Canguilhem, aparecen también otras visiones que se ubican en

el dominio de lo social. Hemos comentado que el modelo de historia natural de la

enfermedad, si bien supera la unicausalidad, tiene problemas para situar

adecuadamente el hecho de que el ambiente en el que vivimos los seres humanos ha

sido transformado por acción de la organización social. Al ver a lo social como un factor

más, que actúa como los demás, se le “biologiza” y se pierde capacidad para explicar

observaciones nuevas como la distribución social diferencial de la salud y la

enfermedad en las poblaciones humanas. Se hacen necesarios nuevos modelos que en

particular incluyan la articulación entre la dimensión biológica y la dimensión social del

hombre sin reducir la una a la otra. Así, desde las ciencias sociales se realizan también

contribuciones significativas.

El enfoque funcionalista

Con Parsons a la cabeza, el modelo funcionalista conceptuó la salud como el estado

óptimo de las capacidades de un individuo para la ejecución efectiva de los roles y


Ir al índice 57

tareas en los que ha sido socializado.40 Es decir, trató la relación de la personalidad y el

organismo, por un lado, y del sistema social y cultural por otro, pero los contemplaba en

una interacción sistémica particular.41 En esta noción de salud, nuevamente

mecanicista, la función de la medicina es “restaurar” al individuo enfermo para que

pueda cumplir “su rol” predestinado, para que el sistema social, tal como es, siga

funcionando. El problema es que el sistema social, tal como es, lo que hace es producir

una distribución de la enfermedad y de las posibilidades para su atención, de manera

diferenciada e injusta. Sobre esto versarán los capítulos 4, 5 y 6.

Esta concepción propone la comprensión de la enfermedad por medio de la teoría

funcionalista de la acción social. Considera la enfermedad un hecho social, la concibe

no sólo como un hecho fisiológico, sino dentro del sistema social con un rol del enfermo

definido, lo que da lugar al concepto de salud como bienestar social, actualmente

incorporados a la noción general de “calidad de vida”. A pesar de que esta teoría señala

la influencia de otros factores, como la clase social, el origen étnico, el sexo, etcétera,

en el comportamiento de los enfermos, no incorpora la naturaleza de los procesos

sociales, y de hecho “lo social” queda reducido a un factor que actúa como otros al nivel

biológico. De igual manera, no se considera que las formas de organización social

actúen a través de las formas de vida generando diversas condiciones y estilos de vida,

que a su vez tomarán formas específicas de salud y de enfermedad.

Los enfoques críticos: los médicos sociales y los salud colectivistas

En sociología, dentro de las corrientes teóricas, existe la teoría crítica que, si bien se

consolidó en el siglo XX, podemos ver rasgos de esta teoría en la Alemania de la

modernidad incipiente del siglo XIX, en las posiciones de médicos como Johann Peter

Frank y Rudolph Virchow que centraron su atención en la situación sociopolítica y en


Ir al índice 58

las condiciones de trabajo y de vida como determinantes de la enfermedad.

Privilegiaban lo social dado que éste explica a su vez la aparición de otros agentes

participantes en las causas de la enfermedad, como la desnutrición, la insalubridad y la

contaminación entre otros.

Frank sostuvo que el Estado era el responsable de la SP. Virchow señaló que la

pobreza era la incubadora de la enfermedad; por tanto era responsabilidad de los

médicos participar en las reformas sociales que reedificaran la sociedad de acuerdo con

una pauta más favorable a la salud del hombre. Para Virchow la tarea más importante

era limitar las enfermedades colectivas, lo que exigía un control social y político distinto.

Smith, Chadwick y Pettenkofer encabezaron un movimiento sanitarista que contribuyó a

abatir la enfermedad y la muerte; sin embargo, dicho movimiento no afectó las

relaciones de explotación de las clases trabajadoras, su movimiento fue derrotado y el

modelo explicativo de la enfermedad que sostenían sucumbió, quedando por ello

silenciado (ver Tabla A.9.1). Esto a pesar de que a mediados de siglo XIX tuvo auge el

enfoque histórico social, en el cual la génesis de los perfiles diferenciales de la salud y

la enfermedad se explicaron de acuerdo con el contexto histórico, el modo de

producción y las clases sociales.42

Tabla A.9.1. La controversia Chadwick-Farr en Inglaterra en 1839

Los modelos que incluyen la dimensión social han seguido modificándose incluyéndose

nuevas relaciones. Surge por ejemplo el modelo psicosocial, desarrollado primero por

Cassel43 y luego por McEwen44. En este modelo las formas de organización social

marcadas por la competencia, el individualismo y la falta de control en los procesos de

trabajo, generan factores psicosociales generadores estrés crónico que generan una

carga alostática (en oposición a la homeostasis) que conduce a un estado de


Ir al índice 59

susceptibilidad generalizada hacia varios tipos de enfermedades (infecciones, cáncer,

enfermedad coronaria, hipertensión arterial, trastornos mentales, bajo peso al nacer,

etc.). Aunque no explica muchos hechos de salud enfermedad, este modelo representa

un paso en articular adecuadamente ambas dimensiones (biológica y social) del

hombre en la génesis de la enfermedad. En el medio europeo y norteamericano más

recientemente ha surgido también el modelo ecosocial, por autores como Nancy

Krieger45 o Michael Marmot 46, quienes pretenden incluir equitativamente la dimensión

social y la biológica del ser humano y construyen para ello, una serie de criterios para

tomar en cuenta diversos aspectos, desde las formas más generales de la organización

social a la acumulación a lo largo de la vida de exposiciones protectoras o dañinas

derivadas de esas formas de organización social hasta los patrones específicos de

“incorporación” (volverse cuerpo) de esas exposiciones de manera diferencial según

clase social.

La década de 1970, fue una época de efervescencia política con implicaciones directas

en la manera de concebir tanto a la salud, como a la enfermedad y del quehacer

médico. En tal contexto, Tomas Mc Keown en Inglaterra, el informe Lalonde en Canadá

y las diferentes expresiones de movimientos sociales nucleadas en torno a la medicina

social y la salud colectiva en América Latina generan cambios de enfoque generados

por dicha efervescencia política mundial que buscan incluir con mayor fuerza y rigor la

participación de la dimensión social en la génesis de la enfermedad en individuos y

colectividades así como en la acción ante ella.

Tomas Mc Keown cuestionó fuertemente la eficacia del modelo biomédico sobre la

reducción y control de las enfermedades y enfatizó la importancia de los factores

económicos y sociales en el control de los problemas de salud (ver tabla A.9.2).


Ir al índice 60

En cuanto al Informe Lalonde, elaborado dentro del contexto de régimen político

conocido como “Estado de Bienestar”, es un documento en el que el gobierno

canadiense puso en marcha un plan para desarrollar la salud con foco en el bienestar y

los determinantes sociales de la salud-enfermedad. Se conoce como Informe Lalonde al

documento “A New Perspective on the Health of Canadians” y es considerado el primer

documento gubernamental moderno de un país capitalista que, bajo el concepto de

“campo de la salud” y la convicción de que el modelo médico juega un papel mínimo en

la determinación social del estado de salud de las poblaciones, reconoce que, “el

énfasis sobre un sistema de salud basado en el modelo biomédico está equivocado, y

que necesitamos mirar más allá del sistema tradicional de atención a la enfermedad si

queremos realmente mejorar la salud pública”.47 De modo que también fue el primer

documento en sugerir a la promoción de la salud como la estrategia clave para mejorar

la salud y fundamentó este aspecto en la “Carta de Ottawa” en 1986.48

Varios de los enfoques de la epidemiología social europea coincidirán en la formación

de la Comisión de Determinantes Sociales de la Salud de la Organización Mundial de la

Salud, misma que durante 3 años desarrolló un amplio estudio de las formas a través

de las cuales la sociedad está generando grandes e inaceptables desigualdades en las

formas de enfermar de la población entre continentes, regiones, países e incluso dentro

de los países.

Por otro lado, la medicina social (MS) y la salud colectiva latinoamericanas (SCL)

surgen como movimientos sociales13 con formas de interpretación de la realidad y

13
“La determinación social de la salud y de la enfermedad, es un problema central para la medicina social y la salud
colectiva latinoamericanas. Estos temas, han sido motivo de reflexión desde hace ya varias décadas, no solo como
campo del saber científico, sino también como vínculo con los movimientos y resistencias populares en defensa de
Ir al índice 61

propuestas de intervención guiadas por sus prácticas vinculadas a los movimientos

sociales que proliferan desde los años 70 del siglo XX en toda América Latina, y se

consolidan como corrientes críticas de pensamiento 14 con modelos teórico-prácticos

que estudian tanto los determinantes de la salud y la enfermedad, como la respuesta

social organizada ante ella.49

Los modelos de abordaje de la salud y enfermedad de la MS y SCL, comparten la

preocupación esencial de tratar de entender a dichos procesos como hechos colectivos

con dimensiones biológicas y sociales y que, por tanto, son necesarias

transformaciones sociales para mejorar las condiciones generales y superar las

enormes desigualdades dentro de los países de la región y de éstos con respecto a los

países desarrollados. Los modelos dentro de la MS y la SCL difieren en la manera de

interpretar los procesos sociales, el papel de lo social en la determinación de las

condiciones y las respuestas sobre la salud, el nivel de análisis, sus abordajes en la

investigación,50 así como en sus prácticas políticas y perspectivas éticas.51 Así, algunos

de sus estudios se centrarán en las relaciones de explotación en el trabajo como fuente

de enfermedad; otros, buscarán las diferencias en salud entre las distintas clases

derivadas de sus distintos modos de vida impuestos por la organización social y

enfrentadas por diversas prácticas en salud; otros más buscarán las formas de

inequidad por etnia o género como fuentes de enfermedad y desigualdades en salud.

Las coincidencias de la MS y la SCL con la comisión de determinantes sociales de la

salud de la OMS versan en torno a que ambas posiciones reconocen, en sus modelos

su salud” ALAMES. Documento para la discusión. Taller latinoamericano de determinantes sociales de la salud.
México, 2008.
14
Estas corrientes de pensamiento fueron alimentadas por las experiencias de los países socialistas, el materialismo
histórico como método, el “modelo obrero italiano” como instrumento de investigación y diversos estudios empíricos
sobre la pobreza y la enfermedad.
Ir al índice 62

explicativos, la existencia de una articulación múltiple y compleja entre los procesos

sociales y los procesos biopsíquicos de individuos y colectividades humanas.52 (ver

tabla A.9.2).Así, tanto una como otra corriente reconocen que los procesos sociales

macro tienen variados correlatos con los patrones de salud y de enfermedad. Coinciden

también en que es la sociedad misma quien determina las condiciones de vida y éstas

últimas, en la medida en que interactúan con procesos bio-psíquicos específicos,

modifican a individuos y colectividades, ya sea fortaleciendo su salud o generando

enfermedad.53

En síntesis, la MS y la SCL como corriente de pensamiento permitieron subrayar la

determinación social que sustenta el desarrollo de los diversos procesos vitales,

incluyendo los patológicos. Con sus propuestas teóricas ha sido posible identificar y

delimitar el objeto de estudio de la medicina clínica, así como reconocer que el “objeto”

de trabajo de la clínica no es la enfermedad sino los sujetos (con enfermedad sí, pero

seres pensantes, no meros objetos). Sin embargo, pondremos el énfasis de su

aportación en la propuesta que la SCL ha hecho respecto de la Salud.

Juan Samaja afirma que “la salud es un valor esencialmente ligado a la idea de la

libertad o autodeterminación”, con ello inicia una separación en su conceptualización

con respecto de la conceptualización de la enfermedad. Así, “‘la enfermedad’ es una

limitación, a través de la cual la libertad debe abrirse nuevamente paso”. 54 A partir de

dicha noción, las ciencias que estudien la salud, deberán rebasar con mucho el estudio

de la fisiología humana o las particularidades genéticas de los diversos grupos étnicos o

bien la clasificación de las diversas enfermedades y los signos y síntomas que a éstas

se asocian; por lo tanto, rebasan el ámbito médico hospitalario y clínico, en general, sin

dejar de incluirlo.55, 56
Ir al índice 63

Tabla A.9.2. Corrientes teóricas en torno a la determinación social de la

enfermedad

i) La definición oficial vigente, la OMS

La mayoría de los autores que han abordado el concepto de salud han mencionado la

definición de la OMS (ver Tabla A.10.1), referencia obligada, que requiere ser discutida

ampliamente.

Tabla A.10.1 Definición de salud de la OMS

La salud se considera un componente indispensable del bienestar de los seres

humanos, así, la OMS la define como un estado de completo bienestar, físico, mental y

social y no sólo la ausencia de enfermedad o malestar. En ella se incluyen los

diferentes elementos que conforman al ser humano y se reconoce el componente social

como parte esencial de la salud. Sin embargo, incluir las categorías biológicas,

psicológicas y sociales en los mismos niveles jerárquicos, como determinantes o

condicionantes de la enfermedad, parece no llevar a una adecuada profundidad en su

estudio. El análisis posterior de la definición ha dejado ver sus profundas limitaciones

conceptuales. Por un lado, expresa que la salud es un estado, lo cual es absolutamente

incompatible con el carácter esencialmente dinámico del proceso salud-enfermedad. En

segundo término, la definición traslada el término de salud al de bienestar, conceptos

que en la actualidad se consideran inseparables para la comprensión de la salud. Sin

embargo, el bienestar es un concepto relativo, que depende no sólo del lugar y la época

histórica en la cual se exprese, sino fundamentalmente de la concepción que de él

tenga cada sociedad. Por este motivo, el esfuerzo por abarcar la totalidad bajo el

concepto de bienestar conduce a no abarcar nada en concreto.57


Ir al índice 64

2. El debate continúa

a) Hacia un concepto de salud sin referente sobre la enfermedad

Uno de los ámbitos de acción estratégica de la SP actual es el de la promoción de la

salud. En el capitulo 16 se trata ampliamente el origen y desarrollo de la promoción de

la salud, sus modelos conceptuales y diversos enfoques. Sin embargo, habría que

detenerse un poco a reflexionar en un asunto que tiene que ver con el debate actual de

la promoción de la salud: ¿Es posible pensar en salud, sin hacer mención a la

enfermedad, pensar en salud como un atributo del proceso vital humano, 58 como una

capacidad que desarrollan los seres humanos para responder eficazmente a los retos

(estresantes) de la complejidad social y biológica, y generando poder para controlar el

propio proceso vital para disfrutar en plenitud de la mayor duración posible de la vida

con calidad y autonomía?59

Por otra parte, la mirada antropológica se ha propuesto dilucidar la discrepancia entre la

enfermedad y el padecer. No está muy claro quién señaló inicialmente esta diferencia.

Sin embargo, algunos autores señalan que Susser fue quien trató de aclarar la

confusión proponiendo la enfermedad [disease], como proceso fisiopatológico o

“enfermedad objetiva”; y padecer [illness], como mal, dolencia o estado subjetivo

percibido por el individuo.60 Esto surge con el objetivo de darle voz al paciente, voz que

generalmente está ausente.

Si bien es cierto que la enfermedad para el médico es distinta que para el individuo que

la padece, hay que preguntarnos para qué nos sirve hacer esa diferencia. Por ejemplo,
Ir al índice 65

desde la antropología médica15 más que la salud y la enfermedad, la atención es un

componente privilegiado en la comprensión del proceso terapéutico.61

Los modelos explicativos de los médicos orientan en la concepción de la forma en que

se da la enfermedad [disease], mientras que los modelos del paciente nos dicen sobre

el sentido que ellos le dan al padecimiento [illness] y cómo eligen y evalúan el

tratamiento,62 pero es en la interrelación de médico y paciente, que se construyen esos

sentidos y en esa construcción no sólo están presentes los modelos vigentes para los

teóricos, u “oficialmente” reconocidos por las instituciones, sino en toda una mezcla de

saberes y herencias culturales tan diversas como diversa es la historia humana, pues

no precisan permiso para incluir otros enfoques.

b) Enfoques no occidentales de las nociones salud y enfermedad

Por lo anterior, es necesario también reconocer que, como herederos del mundo, es

decir de múltiples culturas y no sólo la occidental, podemos identificar otras formas de

concebir la salud y la enfermedad; perspectivas que poco entenderemos mientras

continuemos cerrados a tratar de “universalizar” la visión occidental del mundo, de la

vida y del ser humano con sus dimensiones que interactúan para modelar su mundo y

el mundo de los demás seres en el planeta. Sin embargo, la realidad se impone y otras

visiones sobre las nociones de salud y enfermedad existentes nos increpan e invitan a

considerarlas como otras opciones para tratar de relacionarnos diferente entre los

15
Laplantine, en su libro Antropología de la enfermedad, señala que la salud y la enfermedad son objetos
privilegiados dentro de la cultura: En primer lugar, porque son nociones que permiten captar las diferentes formas de
articulación entre lo individual y social, entre la experiencia personal y la estructura social. En segundo lugar, porque
se sitúan en el campo de intersección de los valores y el campo de la acción. En tercer lugar porque son los
acontecimientos los que modifican por excelencia nuestra vida individual, nuestra inserción social y por lo tanto, el
equilibrio colectivo. Además, conllevan siempre la necesidad de un discurso de una interpretación compleja y
continua de la sociedad en su conjunto.
Ir al índice 66

propios humanos, pero también entre los humanos y los no humanos, pensándonos

como parte de la naturaleza, el planeta y los universos, tanto los físicos como los

imaginarios.

Así tenemos que, desde otro punto de vista radicalmente distinto, la medicina nahua, de

la que tenemos noticia a través de crónicas, reconstrucciones arqueológicas,

descripciones históricas y evidencias etnográficas podría ofrecer una cierta variante de

la concepción dinámica. No obstante, es preciso señalar un rasgo particular,

significativo: los nahuas interpretaban todo su mundo en clave simbólica, de acuerdo

con su propio universo teológico, sus deidades, sus concepciones cosmogónicas y no

particularmente una visión “dinámica” como la entendemos actualmente.

López Austin en sus estudios sobre los nahuas señala que la concepción de los

estados de salud-enfermedad era dual.63 Estaba estrechamente relacionada con el

equilibrio y el desequilibrio en los distintos ámbitos: los naturales, los sociales y los

divinos. La pérdida de la salud era debida al desequilibrio. El propósito del médico

consistía en saber si una afección se debía al disgusto de una deidad, a la acción de un

brujo o un astro, a la influencia de una fecha en el calendario o a una causa natural.

Por otro lado, la medicina oriental y en particular la china, cuya aportación más

conocida es la acupuntura, considera que la enfermedad no se debe a un castigo, sino

a un comportamiento contrario a las leyes naturales más allá del control del hombre,

como las condiciones atmosféricas adversas que modifican el yin y el yang, al que se

vinculan todas las partes del cuerpo, las que a su vez se relacionan con los elementos

de la naturaleza (tierra, madera, agua, metal y fuego).64

La medicina hindú ayurvédica (conocimiento de la vida) vinculada a las disciplinas de

autodominio y autoconocimiento, consideraba en un principio que la enfermedad era


Ir al índice 67

debida al castigo divino, luego la atribuyó a un castigo del pecado. Las prácticas

orientales involucran procesos culturales complejísimos, evoluciones muy intrincadas,

conocimientos muy sofisticados, concepciones holísticas del universo y cosmogonías

extraordinariamente complejas que escapan al motivo de este trabajo.

La finalidad de este capítulo no es sellar con un concepto concluido sobre el proceso

salud-enfermedad.

3. Algunas conclusiones

a) Respecto de los modelos explicativos de la enfermedad.

Más allá de los muchos autores que han abordado estos temas, hemos de saber que

nada está fijo; mucho se ha dicho, pero todo sigue definiéndose cotidianamente… ¿qué

nos queda entonces? ¿Qué podemos retomar para hacer con eso un saber propio, un

saber útil para comprender nuestro futuro quehacer médico? ¿Qué modelo debemos

repetir y fortalecer para obtener los resultados que como estudiantes de medicina nos

proponemos? ¿En qué visión encontramos herramientas conceptuales más apegadas y

concordantes con la realidad que nos gustaría modelar?

El hecho de que tanto la noción de salud, como la de enfermedad no sean universales

sino históricas, cambiantes (o temporal y culturalmente específicas), no nos exime de la

responsabilidad de “tomar partido” y ser conscientes de cuál de esas nociones estamos

asumiendo y reproduciendo en nuestro quehacer cotidiano, sea en el campo estudiantil

o en el profesional.

La postura que pretendemos subrayar en este departamento de SP de la Facultad de

Medicina de la Universidad Nacional Autónoma de México, es que se entienda que:

pese a que en la construcción del concepto de salud han predominado las


Ir al índice 68

explicaciones biomédicas que enfatizan el nivel individual y subindividual

descontextualizado del mundo social y cultural, es evidente que el concepto de salud no

se puede limitar a la mirada biomédica. La construcción de modelos que permite su

comprensión y estudio requiere de la participación de varias disciplinas: la etnografía, la

clínica, la epidemiología, la historia, la sociología, la psicología, la política y la

economía, entre otras; e incluso de retomar saberes no científicos, tema en el que se

profundizará en el capítulo 8.

Así, aunque a principios del XXI, nos encontramos con las aportaciones de la biología

molecular que pretende explicar las causas de la enfermedad por la constitución

genética de los seres humanos y existen en este campo avances sorprendentes; el

papel de lo social y cultural no puede ser relegado. Conceptualizar la salud y la

enfermedad demanda explicaciones sustentadas en modelos más complejos, que

incluyan un espectro más amplio que el molecular-subindividual-sistémico-ecológico en

la dimensión biológica y el individual-social-cultural en la dimensión histórica.

Finalmente, hay que comprender que “la enfermedad” tiene dos formas de expresión,

una individual y otra colectiva. Dichas formas de expresión se relacionan

dialécticamente, si se modifica una, se modificará directamente la otra, pero

independientemente de la forma que tome su expresión, “la enfermedad” tiene una

construcción social (colectiva y relacional). De modo que la SP estudia las expresiones

“colectivas” de la enfermedad, y ese conocimiento que genera, da herramientas

(teóricas, técnicas y metodológicas) a los médicos en formación para estudiar las

expresiones individuales de la enfermedad y darles el mejor manejo posible.

Con todo este trabajo esperamos coincidir contigo respecto a que es fundamental

comprender que, de acuerdo con la cultura de cada sociedad y su forma de


Ir al índice 69

organización, el ser humano ha elaborado diferentes conceptos sobre la salud y la

enfermedad. En ellos se entrelazan creencias culturales, vivencias personales y

experiencias cotidianas. Además de la propia, se agregan aspectos provenientes de

otras culturas, en particular de la llamada occidental. Así, el ser humano siempre ha

intentado explicarse esos fenómenos y ha tratado de contender con ellos de acuerdo

con las interpretaciones que ha sido capaz de construir.65

Las concepciones sobre la salud y la enfermedad y el desarrollo de la medicina se han

implicado mutuamente a lo largo de la historia, expresando las profundas discrepancias

en la manera de interpretar los hechos biológicos y sociales. Las nociones de salud y

de enfermedad revelan las condiciones específicas de un sistema cultural, por lo tanto

su comprensión se sustenta en su mutua interrelación.

En conclusión, la medicina clínica ha trabajado con diversas nociones de enfermedad,

mismas que han generado modelos explicativos; asimismo, la SP ha permitido que se

puedan visualizar otras posibilidades para definir esas nociones, comprender la realidad

y cuidar la vida. Sin embargo, no son nociones acabadas ni estáticas, debido a que en

ellas se imprimen formas ideológicas y hasta filosóficas de concebir la vida, el mundo,

al ser humano y lo que le ocurre.

Mientras tanto el curador, médico, seguirá teniendo la tarea de contender contra la

enfermedad, para comprenderse a sí mismo, para colaborar en la producción de salud y

para contribuir a cuidar del proceso vital humano.


Ir al índice 70

Tabla A.2.1 Historicidad de la enfermedad y la medicina

Organización Características esenciales Conceptos sobre la Sistematización del saber Prácticas médicas
social enfermedad
Nómadas, cazadores- “Animista”, mágica. Escasa. Tradición oral, conocimiento de Primitivas, uso empírico
recolectores, división simple del algunas plantas con propiedades medicinales. de plantas, amuletos
Sociedades trabajo, sin clases sociales, Agentes especializados: “shamanes”, protectores, tabúes,
Primitivas herramientas muy curanderos. realizaban algunas
rudimentarias. operaciones quirúrgicas
menores.
Sedentarios, florecimiento de la Religioso, fenomenológico, unicausal, Con la aparición de la escritura, se sistematiza y Práctica curativa
agricultura, acumulación de relación con los hechos y orden se transmite a través de generaciones el saber. compleja: religión,
excedentes y apropiación de los naturales (elementos, humores, Se conforman cuerpos de saberes herbolaria, medios físicos,
mismos por la fuerza, clases temperaturas) disciplinarios. Surgen los médicos como mayor desarrollo de la
Sociedades sociales, esclavismo expertos formados en escuelas especiales. cirugía.
Antiguas generalizado. Entre las clases Medicina Egipcia, Medicina China, Medicina
Prácticas especiales
más poderosas, disponibilidad Ayurvédica, Medicina greco-romana (Esculapio, como la acupuntura, la
de tiempo para conocer, Hipócrates, Galeno). Medicina Maya y meso-
moxibustión, dígito-
estudiar, descubrir, inventar, americana.
presión, sangrías.
crear.
En Europa: oscurantismo Dogmatismo religioso (católico), Si bien la enseñanza de la medicina (no La práctica médica tiende
medieval, clases sociales conceptos galénicos, aristotélicos. quirúrgica) se lleva a cabo en las a ser regulada por las
justificadas por la religión Universidades, el aprendizaje es similar al Universidades, sin
Enfermedad como castigo a los
(nobleza de origen divino, pecados. proceso artesanal. Se organiza y reproduce el embargo la cirugía es
hombres libres y siervos). En conocimiento en libros, sin embargo predomina práctica empirista, que
Sociedades Medio Oriente y Asia, amplio Se diferencia el estudio universitario el dogmatismo. reúne habilidad, destreza
desarrollo de ciencias y artes. de las enfermedades y su tratamiento y rapidez.
Feudales
Alto grado de desarrollo de la médico, de la cirugía como práctica
agricultura. Manufactura realizada por barberos y otros
artesanal de mercancías. agentes empíricos.
Comienza a florecer el comercio
y el intercambio entre culturas
diversas.
Acumulación originaria, Surgimiento de distintos paradigmas Sistematización del conocimiento, medicina Regulación de la
mercantilismo, industrialización, sobre la causalidad: desde los científica, surgimiento del método clínico, la enseñanza médica y de la
surgimiento de la burguesía y la conceptos de causalidad inespecífica fisiología, la fisiopatología, la patología celular, práctica de la profesión
clase obrera, revolución (teoría miasmática de la enfermedad), la inmunología, la genética, las especialidades médica por el Estado.
tecnológica, florecimiento de la la miseria como productora de médicas, ampliación del campo de la medicina Incorporación de la
ciencia y sus aplicaciones para enfermedad, el trabajo como hacia otros aspectos del proceso vital humano, cirugía a la medicina. El
Sociedades el mejoramiento de la calidad productor de enfermedades, los “medicalización”, homogeneización de la hospital como modelo
Capitalistas de vida. El bienestar se modelos de uni-causalidad específica enseñanza de la medicina. Establecimiento de para el ejercicio
mercantiliza. La desigualdad (ej. teoría microbiana de la la teoría de la Historia los conceptos de institucionalizado de la
social se incrementa. enfermedad), la multicausalidad, la medicina preventiva y niveles de prevención- medicina, incorporación
historia natural de la enfermedad, las niveles de atención. Surgimiento del concepto de la alta tecnología en el
asociaciones causales, cadenas, de salud pública, desarrollo del método diagnóstico y tratamiento
redes de la causalidad, riesgo y epidemiológico, subordinación de la salud de las enfermedades.
determinación social. pública a la medicina. Medicina basada en la
evidencia científica.
Ir al índice 71

Tabla A.3.1. George Canguilhem.


(Castelnaudary, 4 de junio de 1904–Marly-le-Roi, 11 de septiembre de 1995)
Le normal et le pathologique es una exploración de la naturaleza y significado de la
normalidad en medicina y biología así como sobre la producción e institución del
conocimiento médico. Propuso en su estudio sobre la especificidad de la biología
como ciencia, el significado histórico y conceptual del vitalismo, y la posibilidad de
concebir organismos no con base en modelos técnicos y mecánicos que lo
redujeran a una máquina, sino teniendo en cuenta la relación del organismo con el
medio en que vive, su éxito en sobrevivir en el medio (y por ende su relación con
"quiebres" genéticos y "anormalidades"). Canguilhem argumentó fuertemente en
favor de estas posiciones, criticó el vitalismo imperante en los siglos XVIII y XIX y
advirtió sobre la reducción de la biología a una "ciencia física". Él creía que una
reducción semejante privaría a la biología de un campo de estudio adecuado, al transformar
(ideológicamente) criaturas vivas en estructuras mecánicas con un equilibrio químico-físico, no podrían dar
cuenta de la particularidad de los organismos o de la complejidad de la vida.

Tabla A.5.1. Postulados de Robert Koch

 El agente patológico debe estar presente en cada caso de la enfermedad en las


condiciones apropiadas y ausente en las personas sanas.
 El agente no debe aparecer en otra enfermedad de manera fortuita o saprófita.
 El agente debe ser aislado del cuerpo en un cultivo puro a partir de las lesiones
de la enfermedad.
 El agente debe provocar la enfermedad en un animal susceptible al ser
inoculado.
 El agente debe ser aislado de nuevo de las lesiones producidas en los animales
de experimentación.

Tabla A.6.1. La tríada ecológica de la enfermedad

Agente: Es el factor que proveniente del ambiente o del propio individuo, por alteración, presencia o
ausencia, se constituye en responsable de la presentación de la enfermedad.
Huésped: Así se denomina al individuo que aloja al agente y que por sus características biológicas, facilita el
desarrollo de la enfermedad.
Ambiente: Es el conjunto de factores físicos, biológicos y socioculturales que intervienen en el proceso Salud
Enfermedad.
La Salud, o sea, el equilibrio dinámico entre Agente-Huésped-Ambiente, se representa a través de la imagen
de una balanza.

Agente Huésped

Ambiente
Ir al índice 72

Tabla A.6.2. La Historia Natural de la Enfermedad, la Medicina Preventiva y los niveles de atención

En 1953, dos médicos norteamericanos, Hugh Rodman Leavell y E. Gurney Clark editaron un libro llamado Textbook of Preventive
Medicine, dirigido en principio a los médicos generales (en esencia practicantes privados, dentro del modelo norteamericano de
ejercicio de la medicina) con los siguientes objetivos: “1. Expandir el concepto de medicina preventiva para su amplia aplicación, 2.
Proporcionar una manera de entender los aspectos esenciales involucrados en la promoción de la salud y la prevención de la
enfermedad, 3. Señalar el valor de ejercer la medicina desde un punto de vista preventivo y motivar a los médicos a incorporar este
concepto a su práctica, y 4. Desarrollar esta filosofía y punto de vista de tal manera que habilite al practicante para ver y apreciar la
imagen completa de la actividad comunitaria en salud; comprendiendo que el papel del médico privado en materia de salud, a pesar
de ser esencial, es sólo uno entre muchos otros, y encontrar placer en relacionar su trabajo personal con el conjunto de actividades
para la salud.”

El texto se fundamenta en la conceptualización de que toda enfermedad, en los seres humanos, es resultado de un proceso dinámico
que sigue un curso más o menos característico, derivado de eventos que ocurren tanto en el ambiente como en los individuos
afectados por agentes específicos de enfermedad, y que puede identificarse desde su más temprano comienzo hasta que el sujeto
alcanza nuevamente un estado de recuperación (o equilibrio), sufre un daño permanente, se vuelve crónico o muere.
Vista desde esta perspectiva, “La enfermedad no es una condición estática, sino un proceso que sigue más o menos una historia
natural”. “El proceso evoluciona como resultado de múltiples causas que afectan la interacción de los huéspedes individuales y los
agentes de enfermedad. Más aún, los efectos característicos se producen también sobre la masa de la población”. Con base en t ales
planteamientos los autores proponen que la medicina preventiva efectiva requiere de la interrupción del proceso tan tempranamente
como sea posible, y establecen que la epidemiología provee la base de conocimiento necesario para identificar y analizar la c adena
de causas y efectos, así como la calidad de las interacciones entre los huéspedes individuales (o las colectividades), los agentes y el
papel que juega el ambiente en el que tales reacciones se producen.

Establecen entonces, que en su “historia natural”, la enfermedad permite identificar conjuntos de intervenci ones que pueden cambiar
(o evitar) los desenlaces posibles; a tales conjuntos se les denomina niveles de prevención. Concluyen que la buena práctica de la
medicina curativa difiere muy poco de la medicina preventiva en cualquiera de los niveles de prevenci ón identificados y, más aún, que
los buenos médicos, una vez que adoptan la filosofía preventivista, entienden que el tratamiento es en sí mismo preventivo y que sus
conocimientos y habilidades aplicados en estadios tempranos (o incluso antes de que el sujeto o las comunidades se enfermen)
tendrán mejores efectos.

Finalmente, consideran que el campo global de la salud le concierne a cada ciudadano y es tan complejo que involucra a muchas
personas con diversa formación profesional (no sólo a los médicos), por lo cual se requieren conocimientos y habilidades
administrativas para coordinar todas las actividades y esfuerzos que se requieren para el cuidado efectivo de la salud, destacando
además el papel de la participación inteligente de la población, como garantía para alcanzar el éxito en materia de salud. La historia
natural de la enfermedad, pese a que ha sido motivo de serias y fundamentadas críticas, por su conceptualización ecológico-
biologicista, ahistórica, individualista y esquemática, es aún el paradigma vigente en la organización de los servicios médicos, pues le
da sustento teórico a los niveles de atención.

Figura. A.7.1. W.B. Cannon


Ir al índice 73

Tabla C.8.1. Hipócrates de Cos

“Quien desee estudiar correctamente la ciencia de la medicina deberá proc eder de la siguiente manera. Primero, deberá
considerar qué efectos puede producir cada estación del año, puesto que las estaciones no son
todas iguales, sino que difieren ampliamente tanto en sí mismas como en sus cambios. El
siguiente punto se refiere a los vientos cálidos y a los fríos, especialmente a los universales, pero
también a aquellos que le son peculiares a cada región en particular. Deberá también considerar
las propiedades de las aguas, pues tal como estas difieren en sabor y peso, también las
propiedades de cada una difieren grandemente de las de cualquier otra. Por lo tanto, al arribar a
un pueblo que le es desconocido, el médico deberá examinar la posición del mismo con respecto
a los vientos y a las salidas del sol, pues un aspecto norte, un aspecto sur, uno del oriente y uno
de occidente tienen cada uno su propio carácter individual. Deberá considerar con el mayor
cuidado todas estas cosas y también a dónde tienen que ir los nativos para buscar agua, si usan
aguas pantanosas, suaves, o que son duras y vienen de lugares altos y rocosos, o son salobres
y ásperas. También el suelo, si es llano y seco, o boscoso y de aguas abundantes. Asimismo, el
modo de vida que les place a sus habitantes, si son grandes bebedores y comen en exceso y se
mantienen inactivos, o si son atléticos, industriosos y se alimentan bien, bebiendo poco.”
Fragmento: De aires, Aguas y Lugares
Hipócrates de Cos

Figura C.8.1 John Snow y el croquis dibujado por él sobre el distrito del Soho
en Londres, señalando las estaciones de bombeo de agua y la distribución de
las muertes por cólera
Ir al índice 74

Tabla A.9.1. La controversia Chadwick – Farr en Inglaterra en 1839

La salud pública ha sido tensionada entre dos grandes direcciones: la primera hacia las causas inmediatas de
enfermedad (la mayoría de las veces biológicas) y la segunda, hacia las causas de las causas, esto es las
condiciones sociales que originan la exposición a muchas de las causas inmediatas. En 1839-40 se dio una
polémica entre dos de los que se consideran los pioneros de la salud pública en Europa: Sir Edwin Chadwick,
responsable de la sanidad pública y William Farr, médico responsable de la estadística de nacimientos, muertes
y matrimonios en Inglaterra.
Chadwick, alto funcionario público, había encabezado la propuesta de Ley de Pobres mediante la cual se
creaban las casas de trabajo anexas a las industrias en las que vivían trabajadores(as)
que en ellas laboraban, y en las que además, se les proporcionaba la comida.
Posteriormente Chadwick encabezaría una campaña a favor de la sanidad (en particular
del agua y drenajes) en las zonas donde viven las clases trabajadoras. Las casas de
trabajo fueron criticadas por muchos trabajadores por separar familias, por la disciplina que
ahí era impuesta y por la mala alimentación que se daba.
Farr, médico de formación y parte de una tradición médico filosófica que trata de hurgar en
las causas últimas de las enfermedades era, por su parte encargado del registro de
defunciones y de sus causas. Como parte de su trabajo reporta 63 defunciones bajo la causa de “starvation”.
Literalmente se entiende como inanición, sin embargo Farr le da un sentido más amplio
diciendo que “mientras pocos mueren por el deseo absoluto de comida, muchos mueren o
caen en una existencia miserable en medio de una dieta insuficiente y no nutritiva”. Como
parte de esta deprivación, Farr incluye que la falta de comida implica “la falta de todo”,
como vestido, calefacción, los cuales incluso “se abandonan ante el imperioso deseo de
comer”.
Chadwick, autoridad sobre Farr, le escribe cuestionando que se ubique como causa de
muerte starvation, indicándole que registre las causas inmediatas de muerte, por ejemplo
muchas muertes infantiles se debían a mala o insuficiente lactancia materna y así debían
registrarse según Chadwick, quien califica la clasificación como starvation como
especulativa. Rechaza el término también por ser una crítica directa a la Ley de Pobres y
sus casas de trabajo. En marzo de 1840 Farr responde argumentando que muchas de las 72,000 defunciones
infantiles de la época se deben a que sus madres, trabajadoras fabriles, se encuentran tan débiles y
desgastadas que no pueden materialmente alimentarlos adecuadamente.
El punto de vista de Farr correspondía con una tradición médica de buscar aquellas condiciones del ambiente
(dieta, trabajo, vivienda, etc.) que afectan a la salud. Se desconocían muchos de los mecanismos propios de la
enfermedad (patogenia) así como sus causas inmediatas (etiología), pero se asociaba claramente ciertas
formas de mal vivir como causantes de las enfermedades. Chadwick, en cambio se centraba en la búsqueda de
causas inmediatas (y tal vez prevenibles) de las defunciones, muchas de las cuales eran desconocidas (la
microbiología apenas iniciaba su desarrollo). Por un tiempo se impuso el enfoque de Chadwick reforzado por los
descubrimientos microbiológicos, pero sobre nuevas bases esta polémica resurgirá en el futuro y llega hasta
nuestros días.
Basado en: Hamlin, Christopher PhD, Could You Starve to Death in England in 1839? The Chadwick-Farr
Controversy and the Loss of the "Social" in Public Health, Am J. Public Health, Volume 85(6) Junio, 1995. pp
856-866.

Tabla A.10.1. Definición de salud de la OMS

“La salud es un estado de completo bienestar, físico, mental


y social y no sólo la ausencia de enfermedad o malestar.”
75

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77

Capítulo 3. Medición de la salud de la población.

Guadalupe S. García de la Torre, Sigfrido G. Huerta Alvarado, Magali Marisol Leñero Jiménez,
Gustavo Haself Solís Coiffier

En los dos capítulos anteriores expusimos con detenimiento una conceptualización

sobre la salud y la enfermedad, así como sobre sus determinaciones más

generales. Esta conceptualización nos servirá ahora de base para tratar la

problemática referente a cómo medir la salud y la enfermedad en las poblaciones

o colectividades, así como para dar algunos elementos de cómo identificar la

organización social y las formas de vida que de ella se desprenden, y que tienen

un impacto en la salud y en la enfermedad.

En el presente capítulo, a partir de las definiciones establecidas antes,

buscaremos aquellos aspectos de las formas de vida, de la salud y de la

enfermedad que permitan realizar con facilidad la medición de la “salud”, ya que

una correcta y confiable medición constituirá la base para la identificación de

prioridades para la acción, es decir para la organización de programas de salud.

En este capítulo, se mencionarán sólo algunos indicadores usados para estudiar

las formas de vida, de los cuales tenemos amplia información disponible, y

posteriormente nos detendremos a explicar los principales indicadores usados

para describir la situación de salud y enfermedad de una población. En este

segundo aspecto, es de señalar que las definiciones sobre el estado de salud que

utilizan los epidemiólogos tienden a ser simplistas, por ejemplo, "presencia o

ausencia de enfermedad", o como plantea N. Almeida son una especie de

“semblante” que dice solamente si la persona está o no enferma 1. Las definiciones


78

usadas en la práctica clínica, en cambio, se especifican de forma menos rígida y el

juicio clínico adquiere mayor importancia en el diagnóstico, lo que se debe, al

menos en parte, a que suele ser posible proceder de forma escalonada, realizando

una serie de pruebas hasta que se confirma el diagnóstico, además del hecho de

que el diagnóstico es individualizado y se refiere no sólo a la presencia o ausencia

de enfermedad sino también a las formas concretas en que la persona sufre o

padece la enfermedad (ver Cap 2). Sin embargo, cualesquiera que sean las

definiciones utilizadas, es imprescindible que estén claramente expresadas y que

resulten prácticas en su uso, y que puedan aplicarse de forma estandarizada en

distintas circunstancias y por diferentes personas.

Los estudios epidemiológicos pueden utilizar datos de la práctica clínica, y a

menudo se basan en datos recogidos con objeto de detectar precozmente la

enfermedad. Estos datos permiten reflejar distintos fenómenos dentro del proceso

salud-enfermedad, que se manifiestan a través de indicadores de las condiciones

de vida, indicadores de salud e indicadores de enfermedad.

1. Indicadores de formas de vida y determinantes sociales de la salud.

Si queremos visualizar las desigualdades sociales entre las personas existentes

en organizaciones sociales donde predomina la inequidad, y pretendemos conocer

la forma como estas desigualdades influyen en la vida de os individuos, podemos

echar mano de un ejemplo que nos es familiar: el hundimiento RSM Titanic en

abril de 1912. El carácter de este suceso logró reunir varios “naufragios” en uno

solo. El Titanic ilustra cómo la era moderna es capaz de crear y alardear un

gigantesco buque diseñado con la tecnología más avanzada de su época, lleno de


79

inmejorables lujos para unos cuantos, y cómo al mismo tiempo a pocos metros

debajo de su cubierta superior era escenario de la pobreza y el sufrimiento ante

las condiciones en que se veían obligados a viajar los emigrantes y pasajeros

pobres que se encontraban en las cubiertas inferiores. Existen testimonios que

revelan el hacinamiento y las condiciones insalubres (las constantes quejas por las

epidemias de piojos) que se presentaron en estos viajeros. Cuando se analizó

proporcionalmente el resultado de esta tragedia, se observó que murieron mucho

más pasajeros de tercera clase, que de segunda clase y el doble de quienes

viajaron en primera clase2. Esta muerte “selectiva”, no tuvo nada qué ver con

diferencias biológicas en los pasajeros, sino con una inequidad social (que como

veremos en el Cap. 6 hace que se distribuyan de manera distintas las cargas y

beneficios de vivir en sociedad). Las distintas formas de viajar entre las Clases de

pasajeros en el Titanic expresadas en camarotes más pequeños y hacinados,

menos baños, comidas distintas y hasta acceso diferencial a las barcas de

emergencia, no hacen sino reflejar las diferentes formas de vivir que sus distintos

pasajeros tenían materialmente en la sociedad de la que formaron parte. Y eso se

expresó como veremos un poco más adelante en distintas formas de sobrevivir y

morir ante la catástrofe del buque. (Cuadro 3.1)

Cuadro 3.1 Personas en el RMS Titanic según Clase y desenlace tras el


hundimiento.
Cifra Oficial de víctimas
Categoría de pasajero # # Total a % %
Salvado Perdido bordo Salvado Perdido
Niños en 1ª clase 6 0 6 100 0
Niños en 2ª clase 24 0 24 100 0
Mujeres en 1ª clase 140 4 144 97.22 2.78
Mujeres tripulantes 20 3 23 86.96 13.04
Mujeres en 2ª clase 80 13 93 86.02 13.98
Mujeres en 3ª clase 76 89 165 46.06 53.94
80

Niños en 3ª clase 27 52 79 34.18 65.82


Hombres en 1ª clase 57 118 175 32.57 67.43
Hombres tripulantes 192 693 885 21.69 78.31
Hombres 2ª clase 14 154 168 8.33 91.67
Hombres 3ª clase 75 387 462 16.23 88.77
Total 711 1513 2224 31.97 68.03
Fuente: British Parliamentary Papers, Shipping Casualties (Loss of the Steamship “Titanic”), 1912, cmd. 6352,
“Report of a Formal Investigation into the circumstances attending the foundering on the 15th April, 1912, of
the British Steamship “Titanic,” of Liverpool, after striking ice in or near Latitude 41°46’N., Longitude 50°14’W.,
North Atlantic Ocean, whereby loss of life ensued.” (London: His majesty’s Stationery Office, 1912), page 42.

Con base en lo anterior podemos hacernos la siguiente pregunta: ¿Qué

indicadores podemos usar para estudiar las diferentes dimensiones del concepto

de salud y de sus determinantes, dentro de ellos los sociales? 2

Para establecer estos indicadores se requiere revisar la organización social y las

formas de vida que, como vimos en el capítulo 1 y 2, constituyen los

determinantes sociales de la salud y que son los causantes de la mayor parte de

las desigualdades sanitarias entre los países y dentro de cada país. Es decir, a

semejanza del Titanic, se tienen que identificar aquellos elementos de las

condiciones en las que viajan por la vida los distintos grupos sociales y el impacto

que tienen estas diferencias en las formas de vida en la salud. Empecemos

entonces por dar algunas ideas sobre indicadores de las formas de vida y

posteriormente pasaremos a revisar algunos indicadores de salud y de

enfermedad.

En 2005, la OMS formó una Comisión para estudiar los Determinantes

Sociales de la Salud. En 2008 la Comisión emitió un reporte general con tres

principios de acción: a) mejorar las condiciones de vida, b) luchar contra la

distribución desigual del poder, el dinero y los recursos y c) medir la magnitud del

problema y evaluar las intervenciones. Para elaborar este reporte la Comisión


81

realizó durante estudios a fondo en 7 áreas en los que se usaron decenas de

variables e indicadores referentes a la organización social, las formas de vida y

sus repercusiones en salud.

Entre los indicadores de la organización social y de las formas de vida de

uso frecuente que tienen impacto en la situación de salud y enfermedad vale la

pena señalar los siguientes:

Índice de desarrollo humano: es un índice compuesto por tres grandes

grupos de indicadores: esperanza de saludable vida al nacer, alfabetismo y

escolaridad y producto interno bruto per cápita. Se usa para comparar países e

incluso regiones o estados dentro de un país (en el Cap. 4 se hacen algunas

comparaciones en México). Se estima que en 2010 México estará en el lugar 48,

aunque tiene diferencias regionales muy importantes.

Coeficiente de Gini. Es una medición del grado de desigualdad que existe

en un país. Mide la parte del ingreso de que disponen las personas más pobres en

comparación con aquella que se apropian los más ricos. Sus valores van de 0 a 1,

(donde 0 es no desigualdad y 1 máxima desigualdad. México tiene un coeficiente

de .483). Existen importantes estudios que relacionan no sólo la magnitud de la

riqueza de un país con su salud, sino que también muestran que con igual nivel de

riqueza, los países con más desigualdad presentan más enfermedad y menor

esperanza de vida. (Existen otros índices de desigualdad como el de Atkinson, el

del de “Robin Hood” que es usado en algunos estudios epidemiológicos)

Índice de marginación: en México, como en otros países, se han

construido índices de marginación que se usan para medir la proporción en la que

las personas de una cierta localidad, municipio o estado, disponen de recursos


82

insuficientes. El índice elaborado por CONAPO considera cuatro dimensiones

(educación, salud, vivienda y bienes) y para cada uno de ellos usa algunos

indicadores (en total 10 indicadores). 3 Contamos con información a nivel de

localidad y municipal de todo el país, y la estadística de salud en el país incorpora

este índice de forma que es posible, por ejemplo consultar la morbilidad en los

municipios con mayor marginación en el país.

2.- Indicadores de salud:

Durante el transcurso de la carrera de medicina, muchos de nosotros nos hemos

preguntado si realmente es importante la epidemiología, la salud pública o el

estudio de una población.

Un ejemplo de su importancia se puede constatar durante la realización del

servicio social, ya que además de otorgar consultas, se debe obtener de ellas

información para construir registros y estadísticas que reflejen la situación actual

de salud-enfermedad de la población estudiada. Si se opta por ejercer la medicina

inmediatamente o por realizar alguna especialidad médica el sistema será el

mismo, ya que toda la información generada por cada uno de los servicios de

salud servirán para hacer estimaciones precisas acerca de la manera en que

evoluciona la población en lo que a salud-enfermedad se refiere, para poder

establecer los programas de prevención y vigilancia epidemiológica

correspondientes.

Nunca hay que olvidar que el deber del médico no solamente se limita a

diagnosticar y tratar una enfermedad; se tiene la obligación de llevar a cabo

sistemas efectivos de prevención, diagnóstico y tratamiento oportuno de


83

enfermedades ya sea a nivel individual (con cada uno de sus pacientes) o

colectivo (familiar o comunitario).

En el mundo se han construido muchos tipos de indicadores de salud (individual o

poblacional), básicamente para poder llevar a cabo el registro de enfermedades y

elaboración de estadísticas. Una desventaja de tener muchos de estos índices es

que varios de ellos pueden medir lo mismo, llegan a ser muy complejos y por lo

tanto pueden ser menos utilizados.

A continuación se detallará la forma en que se lleva a cabo la medición de salud

en una población con base a sus principales indicadores de salud.

Empecemos con una comparación entre la aproximación clínica y la aproximación

de la salud pública para la medición del estado de salud enfermedad.

Para poder construir estos indicadores en México, la Secretaría de Salud se

auxilia principalmente de:

 La información estadística y geográfica sobre el territorio, la población y la

economía de México generadas de los censos de población y vivienda

realizadas por el Instituto Nacional de Estadística y Geografía (INEGI)

 De los datos del Consejo Nacional de Población (CONAPO) que es el

organismo responsable de conducir la planeación demográfica del país y

coordinar las acciones gubernamentales en materia de población.

 De las estadísticas y registros de morbilidad y mortalidad generados sujetos

a Vigilancia Epidemiológica cuya coordinadora es la Dirección General de

Epidemiología, la cual se encarga de concentrar la información de las


84

diversas instituciones de salud a la que pertenezca la población (por

ejemplo: IMSS, ISSSTE, DDF, PEMEX, SSA, entre otras).

Algunos de los principales índices de salud4, se muestran en el Cuadro 3.2:


85

Cuadro 3.2 Índices de salud


ÍNDICE: EJEMPLO:
ÍNDICES BASADOS EN DATOS DEMOGRÁFICOS  Esperanza de vida
DE RUTINA  Esperanza de vida con <buena salud>
 Años potenciales de vida perdidos
 Distribución de la población según
características
INDICADORES BASADOS EN EL RECUENTO  Morbilidad
HOSPITALARIO O POBLACIONAL DE CASOS DE  Mortalidad
ENFERMEDAD Y MUERTES Y SUS CAUSAS  Letalidad
INDICADORES BASADOS EN LA EVALUACIÓN  Ausentismo
DEL IMPACTO DE LA ENFERMEDAD  Admisiones hospitalarias y de otros
servicios
 Uso de cuidados primarios
 Deficiencias, incapacidades y
minusvalías
 Períodos (días) de actividad restringida
INDICADORES DE BIENESTAR  Bienestar físico
 Bienestar mental
 Bienestar social
 Bienestar general (todos los anteriores)
INDICADORES E ÍNDICES EN EL ESTILO DE VIDA  Exposición a factores con efectos
indeseables (pasada y presente)
 Exposición a agentes nocivos
ambientales
 Exposición personal a agentes nocivos
(tabaco, alcohol, drogas)
 No exposición a factores beneficiosos
como la actividad física o buena
ingesta de alimentos
 Sucesos estresantes de la vida
 Exposición a factores con efectos
beneficiosos (pasada o presente)
 Inmunidad de rebaño mediante
inmunización
 Condiciones de vida y hábitos diarios
de vida adecuados
 Ambiente social y armónico
INDICADORES DEL NIVEL DE BUENA SALUD  Condición física
 Adaptabilidad
INDICADORES E ÍNDICES COMPUESTOS  Combinaciones de las categorías
anteriores
Tabla tomada de: Jenicek M. Capítulo 3: Valoración de la salud de los individuos y de las poblaciones.
En:Epidemiología, la lógica de la medicina moderna. Editorial Masson 1996. Página 61.

A continuación mencionaremos algunos de ellos.


86

Esperanza de vida al nacer

Según el I.N.E.G.I. la esperanza de vida se define como “el número de años que

en promedio se espera que viva una persona después de nacer”5. Esto depende

en gran medida de las tasas de mortalidad que estén vigentes para un año en

específico.

Ejemplo: Debido a la transición epidemiológica que ha sufrido México, no sólo

cuenta en la actualidad con una población mucho más numerosa, sino que sus

habitantes viven un mayor número de años. En las tres primeras décadas del siglo

pasado, el nivel de la mortalidad era alto al compararlo con otros países, sobre

todo los más desarrollados. Se estima que la esperanza de vida era de 36.2 años

(35.5 para los hombres y 37.0 para las mujeres) en 1930. En el 2000 aumentó a

75 años y se ha mantenido así hasta el 2009, fecha en la que la esperanza de vida

cambió a 73 años para los hombres y 78 años para las mujeres.

En las últimas siete décadas, la esperanza de vida de la población mexicana se

incrementó casi 40 años. La esperanza de vida está aumentando en el mundo,

pero la aparición de enfermedades (como el SIDA, que ha provocado sobre-

mortalidad en África) o las crisis económicas (como la que sufre Rusia desde

1991) podrían ocasionar su retroceso en algunas regiones.


87

Fuente: INEGI. Indicadores sociodemográficos de México (1930-2000)


INEGI. Esperanza de vida por entidad federativa según sexo, 2005 a 2009.

Esperanza de vida ajustada por discapacidad (evisa) o Años de vida libres de

discapacidad (avisa)

La esperanza de vida ajustada por discapacidad es el promedio de años que se

calcula que puede llegar a vivir una persona que goza de buena salud sin

enfermedad(es) aparente(s). Esto quiere decir que la esperanza de vida no va a

ser la misma que se tenía calculada al inicio de la vida ya que va a disminuir

debido a la aparición de lesiones o enfermedades crónicas.

Ejemplo: Una niña tenía calculada una esperanza de vida al nacer de 78 años,

sin embargo, al desarrollar hipertensión arterial sistémica e hipotiroidismo en la

edad adulta, ambas enfermedades en conjunto hicieron que en esta niña la

esperanza de vida disminuyera a 60 años, es decir, perdió 18 años potenciales de

vida saludable por la pérdida de la salud y secuelas de las enfermedades, aún

cuando éstas no lleguen a ser fatales.

Autopercepción de salud

Según De Bruin A y colaboradores6, la autopercepción del estado de salud (APES)

es un indicador subjetivo; es una aproximación confiable del estado de salud

global y un componente importante de la calidad de vida. La Organización Mundial


88

de la Salud (O.M.S.) lo ha recomendado para la conducción de estudios

epidemiológicos y se ha descrito que existe una relación directa entre la APES y la

mortalidad.

En general se hacen 2 clasificaciones de autopercepción 7-9:

 Autopercepción de salud negativa (APES-), en el que se incluyen las

categorías regular o mala que se vinculan con un riesgo mayor de

mortalidad.

 Autopercepción de salud positiva (APES+), integrada con las categorías

excelente, muy buena y buena que se relacionan con una mayor sobrevida.

Ejemplo: Según Vladislavovna-Doubova y colaboradores (2008) 10 la APES

depende de las condiciones de salud, trabajo y estilo de vida. Por ejemplo, la

presencia de dolor, obesidad y enfermedades crónicas, se acompaña de cambios

negativos en la APES; y por el contrario, una mayor educación, formas de vida

saludables, tales como la realización de actividad física, cesación del tabaquismo

y dieta sana se vinculan con una mejor percepción del estado de salud.

Resiliencia

El vocablo “resiliencia” proviene del latín “resilium”, que significa “volver atrás”,

“volver de un salto”, “volver al estado inicial”, “rebotar”. La resiliencia aparece

actualmente como una palabra común en la vida cotidiana, sin embargo no existe

un consenso sobre su definición. Se ha usado como la propiedad de los metales

para resistir cargas sin deformarse.

Dentro de las principales definiciones en el campo de la salud encontramos

las siguientes:
89

 Fraser, Richman y Galinsky (1999) 11, han sugerido que la resiliencia

implica:

(1) Sobreponerse a las dificultades y tener éxito a pesar de estar expuestos a

situaciones de alto riesgo

(2) Mantener la competencia bajo presión, esto quiere decir saber adaptarse

con éxito al alto riesgo

(3) Recuperarse de un trauma ajustándose de forma exitosa a los

acontecimientos negativos de la vida.

 Masten (1994)12 dice que la resiliencia se refiere a:

(1) Personas de grupos de alto riesgo que han obtenido mejores resultados de

los esperados

(2) Buena adaptación a pesar de experiencias (comunes) estresantes (cuando

los estresores son extremos la resiliencia se refiere a patrones de

recuperación)

(3) Recuperarse de un trauma.

 Vanistendael Stefan (2000)13 la define como “la capacidad de una persona

o sistema social de vivir bien y desarrollarse positivamente a pesar de las

condiciones de vida difíciles y esto de manera socialmente aceptables”.

Si realizáramos una definición propia, se podría decir que la resiliencia es una

capacidad que tenemos todos los humanos para poder afrontar dificultades

y la capacidad de poder encontrar soluciones. Un ejemplo de ello es cuando

decimos que una persona es como el “ave fénix”, capaz de renacer de sus propias

cenizas.
90

A pesar de las diferencias en terminología, la resiliencia puede entenderse como

un proceso. La resiliencia, aunque requiere una respuesta individual, no es una

característica individual ya que está condicionada tanto por factores individuales

como ambientales, que confluyen para producir una reacción frente a una

amenaza importante.

Cabe señalar que este contexto también puede ser de aplicación más amplia, (por

ejemplo la familia, grupos, comunidades, entre otros) que son estructuras creadas

por la relación de cada uno de los integrantes, en las que se conforman redes

sociales que darán como resultado diversas respuestas frente a situaciones

adversas o traumáticas. Así, se parte del supuesto de que mientras una población

sea más resiliente, más sana será. Ejemplo de esto se observó a raíz del sismo

ocurrido en la ciudad de México en 1985, evento que devastó estructural, física,

emocionalmente etc., a la población y que puso de manifiesto la incapacidad del

Estado para resolver los múltiples problemas originados por la emergencia. Así,

con un aparato de salud mermado por el derrumbe de algunos edificios del

Hospital General de México y el colapso del Hospital Juárez, además de daños

estructurales irreversibles en diversos hospitales del Centro Médico Nacional del

IMSS, de manera súbita la “sociedad civil” se organizó para realizar diferentes

tareas como fueron las de rescatar personas de entre los escombros de casas o

edificios, los llamados “topos” cumplieron con una labor altruista y heroica

inolvidable. Otros grupos llevaban alimentos y recolectaban prendas de vestir para

las personas que quedaron sin hogar, grupos de estudiantes organizaban el

trafico; se formaron grupos de asistencia psicológica, médica y social liderados por


91

maestros y estudiantes de nuestras universidades e institutos; éstas fueron solo

algunas de las labores desarrolladas por los grupos de la “sociedad civil”.14 A esto

se le denomina “Resiliencia de Ecosistemas”. Un ejemplo similar fue el colapso

provocado por el huracán “Katrina” en Nueva Orleans en agosto del 2005, que ha

mostrado la capacidad de recuperación de la población, hecho que se espera

ocurra con el desastre provocado por el terremoto de Haití en enero del 2010.

4.- Indicadores de Enfermedad.

Los indicadores utilizados más comúnmente para medir la enfermedad en

poblaciones son:

Prevalencia

Morbilidad

Incidencia

General

Mortalidad Específica

Letalidad

En epidemiología a estos indicadores se les llama “Medidas de frecuencia” o

“Medidas de ocurrencia”, debido a que estiman la magnitud de la ocurrencia de un

evento (en términos de enfermedad). Si un médico es contratado en una unidad

de primer nivel de atención, cuya responsabilidad es atender a la población de un

área geográfica: ¿Qué enfermedades debería pensar que va a atender? ¿Qué

medicamentos deberá de asegurarse que se tienen en existencia?, si quisiera

llevar a cabo alguna actividad de educación para la salud ¿Qué problema de salud
92

abordaría? Las respuestas a estas preguntas, las obtendrá consultando los

indicadores de morbilidad y mortalidad mencionados. 15

La morbilidad se refiere a personas que están enfermas y con vida, mientras que

la mortalidad hace referencia a quienes han fallecido, de modo que sería un error

tratar de identificar por ejemplo, la “prevalencia de muertes en una población”.

Las medidas de frecuencia reflejan la ocurrencia relativa de la enfermedad en la

población. La ocurrencia relativa se refiere a que estas medidas se calculan e

interpretan en relación al tamaño de la población a la cual pertenecen y no a partir

de números absolutos. ¿Qué proporción de la población de una colectividad, tiene

diabetes mellitus tipo 2 (DM2)? Esta pregunta se responde mediante el cálculo de

la Prevalencia, que indica la proporción de individuos en una población, que

tienen la enfermedad o característica en estudio, en un momento determinado,

medida que se calcula mediante la siguiente fórmula:

Número de casos existentes en un momento dado


Prevalencia = ------------------------------------------------------------------------- x 100
Total de la población existente en ese momento dado

Por ejemplo, si en la población de estudio, se sabe que hay 406 personas con

diagnóstico establecido de DM2 y el total de la población son 3,528 personas. La

prevalencia sería:

406
Prevalencia = ----------- = 0.115 x 100 = 11.5%
3,528

La proporción de personas con DM2 es de 0.115 y al multiplicarla por 100

tenemos que la prevalencia de DM2 en esta población es de 11.5% o en otras

palabras, el 11.5% de la población tenía DM2 al momento del estudio. Cuando se


93

calcula la prevalencia de enfermedades menos comunes (como por ejemplo la

esquizofrenia) el resultado puede multiplicarse por mil o incluso por millón (por

ejemplo en el caso de la enfermedad de Creutzfeld Jacob).

Cabe subrayar que la prevalencia es una proporción y no una tasa. Para que ésta

fuera una tasa, tendría que tener implícito el elemento o dimensión “tiempo”,

mismo que no tiene, pues se trata de “un momento dado” y no de un período en el

que se hagan dos mediciones o más a cada individuo estudiado. Por esto, el

término “tasa de prevalencia” aunque es erróneo, se ha venido utilizando por

“costumbre”, de modo que les invitamos a hacer caer el término en desuso y a

referirnos a la prevalencia como tal: prevalencia.

Los casos incidentes son el insumo para obtener la incidencia, que es el número

de casos nuevos de enfermedad, que aparecen en un período determinado.

Existen dos formas de medir la Incidencia: a) incidencia acumulada o Riesgo b)

tasa de incidencia o densidad de incidencia.

La Incidencia acumulada o riesgo es la proporción de individuos sanos al inicio

del período, que pasan durante el mismo al estado de enfermedad.

Casos nuevos de la enfermedad en un periodo dado


I.A. = -------------------------------------------------------------------------------------- x 100
Población libre de la enfermedad al inicio del periodo

Es muy importante en este indicador el elemento tiempo. Para que la incidencia

sea una medida de riesgo, debe especificar un período y haber seguido a todos

los individuos de la población libre de la enfermedad al inicio (también llamado

“tiempo cero”), durante todo el período.


94

Por ejemplo, en esa población de la que sabemos que la prevalencia de DM2 es

11.5%, ahora quisiéramos saber ¿Cuál es la incidencia de DM2 en un período de

5 años? Lo que tendríamos que hacer es un seguimiento únicamente a la

población libre de la enfermedad en el momento del inicio del estudio, por lo que si

sabemos que la población está constituida por 3,528 personas y de ellas 406 ya

tienen la enfermedad, implicaría que hay 3,122 personas libres de la DM2.

Supongamos que seguimos a las 3,122 personas durante los siguientes cinco

años y al final de este período se presentaron 130 casos nuevos de DM2, es decir,

al principio del seguimiento no tenían DM2, pero al transcurrir 5 años la

desarrollaron. La incidencia acumulada sería:

130
I.A. = ---------- = 0.042 x 100 = 4.2%
3,122

Esto significaría que en un período de 5 años, el 4.2% de la población estudiada

desarrolló DM2. Nótese que la interpretación de este indicador es con base en el

período de estudio, en este caso, 5 años.

Por otro lado, es frecuente que no se pueda cumplir la condición de seguir a todas

las personas durante el período planeado, por ejemplo, sería muy difícil seguir a

3,122 personas durante los 5 años completos, ya que generalmente hay pérdidas

(ya sea que renuncien al seguimiento, fallezcan por otra causa, se cambien de

lugar de residencia, etc.), por lo que el tiempo con el que contribuye libre de la

enfermedad cada individuo, es diferente.

Cuando se logra consignar el dato del tiempo de seguimiento con el que

contribuye cada individuo, es posible calcular la Tasa de incidencia, misma que


95

estima la velocidad a la que se da la transición del estado de salud, al estado de

enfermedad y su unidad de medida es el “tiempo/persona”. Su fórmula es:

Casos nuevos
Tasa de Incidencia = ----------------------------------------------------------
Suma del tiempo con el que contribuye
libre de la enfermedad cada persona

Si en el ejemplo que venimos trabajando, nadie se hubiera enfermado en los 5

años de seguimiento, el tiempo con el que habrían contribuido libres de la

enfermedad serían 3,122 (personas) x 5 (años), es decir, 15,610 años/persona.

Sin embargo, como ya se mencionó, este escenario sería poco real, pues siempre

hay pérdidas, de modo que no se alcanzaría dicha cantidad de tiempo/persona.

Supongamos que la suma de este tiempo/persona, considerando las pérdidas,

fueron 12,528 años/persona, y que como ya se sabía, en dicha población hubo

130 casos. Con esta información la tasa de incidencia sería:

130
TI = ------------- = 0.010 por año/persona
12,528

El resultado se multiplica por un múltiplo de 10 cuyo cociente brinde un número

entero, para que la interpretación pueda ser más clara. Así, si se multiplicara por

1000, el resultado indicaría que si siguiéramos a 1000 personas durante un año

(note que se maneja la unidad de tiempo establecida, en este caso, un año),

esperaríamos 10 casos nuevos.

La tasa de incidencia estima de velocidad de cambio. Así por ejemplo, si se hiciera

referencia a la velocidad de desplazamiento de un sitio a otro en auto, se diría que

se avanza a 80 km por hora, al interpretar una tasa de incidencia la velocidad de


96

cambio del estado de salud al de enfermedad sería de 10 casos nuevos por

año.(no queda claro)

La unidad de tiempo que se maneje en la tasa de incidencia puede cambiar, de

modo que así como pueden ser años, podrían ser meses, semanas, días, horas,

etc. dependiendo del período de seguimiento establecido, el cual a su vez se

define con base en el tiempo de incubación o latencia del evento de interés. Si se

trata de una enfermedad frecuente y aguda (por ejemplo diarrea o una infección

nosocomial), no tendría mucho sentido planear un seguimiento a 5 años, pero si

se trata de una enfermedad con un período largo de incubación o latencia (por

ejemplo DM2 o Hipertensión Arterial) un seguimiento de 1 mes, no brindará la

información requerida, de modo que quien realiza el seguimiento es quien

establece el tiempo ideal en el cual espera que se presenten casos nuevos del

evento de interés.

Existe una estrecha relación entre la duración de la enfermedad, su prevalencia y

su incidencia, de hecho la prevalencia depende de dos factores que son la

incidencia y la duración: P = I x D

Imaginemos un recipiente al que se le agrega constantemente agua (ésta sería

“agua nueva”), que caería en el “agua existente” y formaría parte de ella. Si el

recipiente tuviera agujeros entonces el agua se podría fugar, lo cual haría que el

nivel disminuyera, y dependiendo del tamaño de los agujeros, variaría la velocidad

de “vaciamiento” del recipiente, pero también influiría en este nivel, la velocidad

con que entre “agua nueva” en él. De la misma manera, se relacionan la

prevalencia, la incidencia y la duración de la enfermedad. El “agua nueva” haría

referencia a la incidencia, es decir, son los casos nuevos que se van agregando a
97

los casos existentes (prevalencia). Y hablando de enfermedad, solo hay dos

formas en las que un individuo puede dejar de estar enfermo: curación o muerte

(que serían el equivalente a los “agujeros” del recipiente, mediante los que podrían

salir del mismo). El caso nuevo de una enfermedad crónica (hipertensión arterial),

es un caso incidente, que pasará a ser caso prevalente y como la enfermedad es

crónica, su duración será prolongada (ya que no se cura y no lleva rápidamente a

la muerte), de modo que la Prevalencia de esta enfermedad se incrementará

(sería el equivalente al agua que “no ha salido” y provoca el aumento en el nivel

dentro del recipiente). En cambio, una enfermedad aguda, ya sea porque cura

rápido (diarrea) o porque es altamente letal (rabia), tendrá una duración corta de

los casos en el “recipiente”, de modo que si se estimara su prevalencia, ésta

resultaría muy baja, ya que los casos nuevos en poco tiempo después de entrar al

“recipiente”, salen por alguno de los agujeros, de tal manera, que un mejor

estimador de la frecuencia de eventos agudos es la incidencia. Adicionalmente,

habrá que considerar que siempre habrá un “goteo” que es la migración de los

sujetos de estudio, que representan las pérdidas, en donde no sabremos cuál fue

la evolución de su enfermedad, hacia la cronicidad, la recuperación o la muerte.


98

Mortalidad

La mortalidad es otro indicador de enfermedad. Las defunciones son un

componente del comportamiento poblacional. Eventualmente, todos los individuos

de una población mueren, pero la proporción en que esto ocurre depende de

muchos factores, tales como la edad, sexo, ocupación, clase social, así, su

ocurrencia puede proporcionar gran cantidad de información acerca de las formas

de vida y los servicios de salud con que cuenta una población.

Para fines estadísticos, se entiende por defunción a la desaparición permanente

de todo signo de vida, en un momento cualquiera posterior al nacimiento, mientras

que una defunción fetal es la muerte del producto de la concepción, ocurrida antes

de la expulsión o de la extracción completa del cuerpo de la madre,

independientemente de la duración del embarazo.

La forma más sencilla de analizar los datos de mortalidad se conoce como

mortalidad proporcional. Consiste en dividir las defunciones por causa específica


99

entre el total de defunciones. Nos permite medir el peso relativo de las distintas

causas dentro del conjunto de las defunciones.

La tasa de mortalidad general es el número total de defunciones por 1000

habitantes, en un año determinado. Para calcularla se requiere:

a) Un grupo de población expuesto al riesgo de morir

b) Un período

c) El número de defunciones ocurridas en la población durante dicho lapso.

Número total de defunciones durante


Tasa anual un período específico (12 meses)
de Mortalidad =----------------------------------------------------------------- x 1000
General Número de habitantes en la población para la
fecha a la mitad del período

Brinda el número medio anual de muertes durante un año por cada 1000

habitantes y es también es conocida como tasa bruta o cruda de mortalidad. La

tasa de mortalidad, a pesar de ser sólo un indicador aproximado de la situación de

salud-enfermedad en un país, indica con precisión el impacto actual de mortalidad

en el crecimiento de la población. Para el 2007 en México se registraron 514,420

muertes, y la población estimada al 1º de Julio de ese año era 108’071,429

habitantes, por tanto la tasa de mortalidad general sería:

Tasa de 514,420
Mortalidad = --------------------- x 1000 = 4.76
2007 108’071,429

Lo que indica que durante el año 2007, por cada 1000 habitantes en el país,

fallecieron 4.76 individuos o por cada 10,000 fallecieron 47 personas.


100

La tasa de mortalidad general, normalmente se multiplica por 1000, pues con esto

es suficiente para obtener números enteros que faciliten la interpretación de la

información. Si se decidiera multiplicarlo por otra constante, habrá que hacer la

aclaración de cuál es esta.

Otra forma de describir la mortalidad es a con la tasa de mortalidad específica,

la cual hace referencia a un subconjunto de las defunciones, a partir de alguna

característica de interés que esté consignada en el certificado de defunción, por

ejemplo, sexo, edad, causa, ocupación, etc. Una tasa de mortalidad específica por

grupo de edad, es la siguiente:

Número de defunciones en menores de


Tasa de Mortalidad 10 años en 2007
en menores de = ----------------------------------------------------------- x 100,000
10 años 2007 Número de menores de 10 años al 1º de
Julio del 2007

Tasa de Mortalidad 85,409


en menores de = ------------------------ = 0.000243 x 100,000 = 242.3
10 años 2007 35’247,341

Con los datos aquí mencionados, la tasa de mortalidad específica indica que por

cada 100,000 menores de 10 años hubo 242 fallecimientos en esa población. Las

tasas de mortalidad específica normalmente se multiplican por 100,000 habitantes,

dado que el numerador suele ser mucho menor que el denominador, por lo que se

requiere un número más grande para obtener números enteros. Si se decide

cambiar de constante, habrá que consignar éste cambio ya que si no se hace esto,

se asume que la constante fue 100,000.

Otra tasa específica muy utilizada es la mortalidad específica por causa:


101

Número de defunciones por Cáncer


Tasa de Mortalidad Gástrico en 2007
por Ca Gástrico = ----------------------------------------------------------- x 100,000
para 2007 Número de personas en la población
al 1º de Julio del 2007

Tasa de Mortalidad 60,349


por Ca Gástrico = --------------------- 0.000281 x 100,000 = 28.1
para 2007 214’765,295

Esto indica que por cada 100,000 habitantes en esta población, 28 fallecieron por

cáncer gástrico en el 2007.

Una forma especial de mortalidad específica, es la tasa de letalidad que expresa

el riesgo de morir durante un período definido, que tienen aquellos individuos

afectados de una enfermedad dada:

Núm. de individuos que mueren durante


Tasa de un período específico después del diagnóstico.
Letalidad = ------------------------------------------------------------------------ x 100,000
para 2007 Número de individuos con la enfermedad
dada

Tasa de 1,323
Letalidad = ------------------- = 0.022 x 100 = 2.2%
Por Ca Gástrico 60,349
para 2007

Por cada 100 personas con cáncer gástrico en el 2007, fallecieron 2.

Otras tasas específicas de interés son:

Tasa de Defunciones registradas en menores de 1 año


Mortalidad = --------------------------------------------------------------------- x 100,000
Infantil Nacidos vivos registrados

Tasa de Defunciones registradas en menores de 7 días de vida


102

Mortalidad = -----------------------------------------------------------------------x100,000
Hebdomadal o Nacidos vivos registrados
Neonatal temprano

Tasa de Defunciones registradas en menores de 28 días


Mortalidad = ----------------------------------------------------------------------- x 100,000
Neonatal Nacidos vivos registrados

Tasa de Defunciones registradas de 28 días a 11 meses


Mortalidad = ----------------------------------------------------------------------- x 100,000
Posneonatal Nacidos vivos registrados

Defunciones registradas por complicaciones del


Tasa de embarazo, parto o puerperio
Mortalidad = ----------------------------------------------------------------------- x 100,000
Materna Nacidos vivos registrados

Tasa de Defunciones fetales registradas


Mortalidad = -------------------------------------------------------- x 100,000
Fetal Nacidos vivos registrados

Con los datos del cuadro 3.1 ¿Qué medidas podría usted calcular?

5.- Riesgo:

Las medidas de ocurrencia o frecuencia que se abordaron hasta ahora, son

utilizadas como base para formular otro tipo de medidas en epidemiología, como

son las medidas de asociación o efecto, que se utilizan para estimar la magnitud

de la relación entre un factor de riesgo y una enfermedad. Esto se hace a través

de la comparación de dos medidas de frecuencia, por ejemplo la prevalencia de la

enfermedad en un grupo de personas que se expusieron a un factor de riesgo en

contraste con la de un grupo de personas que no estuvieron expuestas. La

finalidad de estas medidas de asociación es identificar si existe un riesgo mayor,

igual o menor de enfermar en quienes están expuestos al factor en cuestión y


103

quienes no lo están, lo cual es útil para proponer o comprobar hipótesis en

términos de posible causa-efecto.

Para definir con precisión el término, al riesgo se le define como la probabilidad

de que se produzca un acontecimiento 15 (generalmente un daño a la salud) y a

factor de riesgo se le define como un atributo o agente sospechoso de estar

relacionado con la ocurrencia de una enfermedad particular, es decir,

características que aumentan el “riesgo”.

Las medidas de asociación son, como ya se mencionó, aquellas mediante las

cuales se estima cuan distinto es el riesgo entre expuestos y no expuestos. Éstas

son de dos tipos: de razón y de diferencia. Las primeras se basan en la

comparación a través de una división entre la frecuencia de la enfermedad en los

expuestos y la frecuencia en los no expuestos, mientras las segundas, basan su

comparación en una resta. Las más empleadas son las medidas de razón y de

ellas los indicadores son:

El riesgo relativo (RR), se basa en medidas de incidencia, y si recuerdas, ésta es

de dos tipos: la incidencia acumulada o riesgo y la tasa de incidencia o densidad

de incidencia. El RR puede tomar entonces dos formas: Razón de Riesgos (RR) y

Razón de Tasas (RT). La razón de riesgos es la comparación entre el riesgo

(como incidencia acumulada) de padecer una enfermedad entre sujetos expuestos

y entre sujetos no expuestos al factor de riesgo en estudio.

Regresando al ejemplo de DM2, al estudiar a nuestra población durante 5 años,

quizá encontremos que la incidencia acumulada de DM2 en personas que son

sedentarias (expuestas), fue 0.091, mientras que la incidencia acumulada de DM2


104

en personas que realizan actividad física (no expuestas) fue de 0.032. Con esta

información la Razón de Riesgos se calcularía de la siguiente manera:

Incidencia acumulada en población expuesta


Razón de Riesgos = -----------------------------------------------------------------------
Incidencia acumulada en población No expuesta

0.091
Razón de Riesgos = --------------- = 2.93
0.032

Esto indica que las personas de la población estudiada, que fueron sedentarias,

tienen 2.93 veces el riesgo de desarrollar DM2 en comparación con quienes

realizan actividad física, en un período de 5 años.

La razón de tasas (RT) es la comparación entre la tasa de incidencia observada

en la población expuesta y la de los no expuestos al factor de riesgo de interés:

Tasa de incidencia en población expuesta


Razón de Tasas = -----------------------------------------------------------------------
Tasa de incidencia en población No expuesta

Ambas medidas (RR y RT) solo pueden ser obtenidas en estudios de seguimiento

(Cohorte), pues hay que recordar que debe implicar el elemento tiempo.

Otra medida de riesgo, que se obtiene en estudios en los que no hay seguimiento

(Transversal), es la razón de prevalencias (RP) que es la comparación entre la

prevalencia de la enfermedad de los expuestos y los no expuestos a un factor de

riesgo, en un momento dado:

Prevalencia en población expuesta


Razón de Prevalencias = ---------------------------------------------------------
Prevalencia en población No expuesta
105

Otra medida de evaluación de riesgo, que se obtiene en estudios de Casos y

controles es la razón de momios (RM) y una más es la llamada razón de

momios para la prevalencia (RMP) ésta última se utiliza en estudios

Transversales.

En estas medidas, el resultado de la división puede ser mayor, menor o igual a 1.0

y la interpretación sería diferente en cada caso. Si observamos que en el

numerador siempre se coloca la frecuencia relativa de la enfermedad en los

expuestos al factor que consideramos de riesgo, esperaríamos (si efectivamente

tal factor aumenta el riesgo de enfermar) que la cifra del numerador fuera más

grande que la del denominador (la de los no expuestos), de modo que si

efectivamente, el resultado de la división es mayor a 1.0 estaríamos frente a un

“factor de riesgo”, pues refleja que es mayor el riesgo de enfermar cuando se está

expuesto que cuando no. Sin embargo, si el resultado fuera menor a 1.0 se estaría

en la situación de que el numerador fue más pequeño que el denominador, lo que

implicaría que están enfermando una mayor proporción de personas del grupo no

expuesto. Esto se interpretaría en términos de que el factor que suponíamos de

riesgo, está actuando más bien como “factor protector”, ya que en el grupo

expuesto a él enfermaron menos individuos. Finalmente, la única forma de que el

resultado fuera 1.0 es que se encuentre la misma cifra (frecuencia relativa) en el

numerador que en el denominador, de modo que se estarían enfermando la

misma cantidad de personas expuestas y no expuestas a factor, por lo que no

podría éste ser considerado de riesgo, se dice entonces que no hay asociación

entre el factor de estudio y la enfermedad de interés.


106

Además de las medidas de frecuencia y de asociación, existe otro tipo de

indicador al que se le denomina “impacto potencial” o “riesgo atribuible”, éste

se deriva de las medidas de asociación y su utilidad consiste en reflejar la

contribución esperada (atribuible) de la frecuencia de una enfermedad, por efecto

de la exposición a un factor de riesgo. En resumen, cuando se está ante una

población de la que no se sabe ¿de qué y con qué frecuencia se enferman?

¿Cuáles son las características de los que se enferman? ¿Cuáles son las

enfermedades que llevan a la muerte? Las medidas de frecuencia (morbilidad y

mortalidad) son las que pueden proveer la información requerida para la toma de

decisiones. Por otro lado, una vez que sabemos lo anterior, lo siguiente que nos

preguntaremos es ¿porqué les afectan esas enfermedades y no otras?, ¿qué

formas de vida tienen?, ¿a qué exposiciones de riesgo o protectoras conducen

esas formas de vida? ¿Cuántas veces más riesgo tienen de enfermar las personas

que se exponen en comparación de las que no? Esto lo podemos resolver a partir

de las medidas de asociación o efecto. Una vez que sabemos qué factores son los

que están afectando a la población de interés, la siguiente pregunta que surgirá

es, si cambiaran las formas de vida y como consecuencia se redujera la

exposición en distintos grados a distintos factores ¿qué proporción de casos de

enfermedad podríamos evitar? Esto es lo que estiman las medidas de impacto

potencial, y sirven para predecir el impacto de una intervención en el estado de

salud de la población.

6. Clasificación de enfermedades.
107

a) Importancia de las clasificaciones de enfermedades para la práctica de la

medicina y la Salud Pública.

La CIE y la clasificación del estudio Carga Global de la Enfermedad.

Hasta aquí se han revisado algunas definiciones sobre la salud de la población e

indicadores importantes que de alguna manera miden el estado de salud o

enfermedad en el que se encuentra una población humana en un lugar, tiempo y

persona determinado.

Por otro lado, ¿Qué pasaría si cada institución de salud en diferentes países o

incluso regiones en un país tuviera una clasificación propia para poder determinar

el estado de morbilidad y de mortalidad?, es como si estuviéramos en la torre de

Babel donde todos hablaran de las mismas entidades nosológicas, pero con

distinto nombre a partir de clasificaciones elaborada con criterios diferentes.

La importancia de la clasificación de las enfermedades, es precisamente evitar

estos conflictos al momento de llevar la estadística de todo evento morboso.

De esta forma, una buena clasificación y nomenclatura de enfermedad y causas

de muerte es fundamental para entender y comunicar adecuadamente entre pares

y con familiares los problemas de salud de los pacientes, describir y analizar y

comparar los patrones de enfermedad y muerte dentro y entre poblaciones, para

evaluar la precisión de pruebas de diagnóstico, o la efectividad de tratamientos, la

eficacia de los servicios de salud, y sus costos, y para la planeación de los

servicios de atención a la salud. Un adecuado conocimiento de las clasificaciones

es la base para que se realicen de manera adecuada los certificados de defunción,

los registros diarios de consulta, los resúmenes de egreso hospitalario, diversas

encuestas.
108

Las clasificaciones de enfermedades dependen del conocimiento que de ellas se

tenga así como de los fines con los cuales se elaboran. Una de las primeras

clasificaciones de las enfermedades fue elaborada en 1768, en una época en la

que los científicos empezaban la labor de “inventariar” las cosas del mundo, y fue

hecha por el médico y botánico Francisco Boissier de Sauvage, de la Universidad

de Montpellier, este publicó su Nosología Methodica sistens Morborum Clasess,

Juxta Syhenhami menten & Botanicum orden. En esta obra retoma las ideas de

Thomas Sydenham quien de acuerdo a la botánica, clasifica las enfermedades en

10 clases, 44 órdenes, 351 géneros y 2400 especies (enfermedades específicas).

A continuación se presenta las diez clases y algunos de los órdenes y géneros 16.17

1. Vitia (dfecto)
2. Febres (fiebre)
3. Phlegmasia (inlfamaciones)
4. Sapasmi (Espasmos)
5. Anhelationes (eyecciones)
6. Debilitates (debilidades)
7. Dolores
8. Versiae (demencia)
9. Fluxus
10. Cachexiae (enfermedades consultivas)

Como puede observarse la clasificación se basa en el conocimiento de los

síntomas de las enfermedades y poco o nada en su fisiopatología, sus causas o

su comportamiento epidemiológico.

En 1855 durante el congreso de estadística, William Farr propuso una clasificación

de las enfermedades en 5 grandes grupos: las enfermedades epidémicas, las

enfermedades constitucionales, enfermedades locales según su localización

anatómica, las enfermedades del desarrollo y las enfermedades que son producto

de la violencia17. Como se observa, en esta clasificación aparece el elemento


109

anatomopatológico que ayuda a definir las enfermedades más allá de sus

síntomas y aparentemente se busca seguir un criterio epidemiológico-clínico.

b) Clasificación Internacional de Enfermedades y problemas relacionados

con la salud.

La Clasificación Internacional de Enfermedades (C.I.E.) es el estándar mundial

para informar y clasificar las enfermedades, la salud relacionada con las

condiciones y las causas externas de enfermedades y lesiones a fin de recopilar

información sanitaria útil relacionada con las muertes, enfermedades y lesiones

(mortalidad y morbilidad).

Esta clasificación tiene sus orígenes en la década de 1850 y se “Lista

Internacional de Causas de Defunción”; fue aprobada por el Instituto Internacional

de Estadística en 1893. La OMS asumió la responsabilidad de la CIE en su

creación en 1948 durante su sexta revisión. “La Asamblea Mundial de la Salud

adoptó en 1967 el Reglamento de Nomenclatura de la OMS que estipulan el uso

de la CIE para las estadísticas de mortalidad y morbilidad por todos los estados

miembros”17.

“La CIE-10 es la clasificación vigente que fue aprobada por la Cuadragésima

Tercera Asamblea Mundial de la Salud en mayo de 1990 y entró en vigor para los

estados miembros en 1994. Actualmente se encuentra disponible su versión 2007

y contiene alrededor de 155,000 códigos de clasificación de entidades

nosológicas”18.

En la CIE, las enfermedades son clasificadas primero por Capítulos construidos

con base en criterios mixtos: causal (por ejemplo las enfermedades infecciosas o

las lesiones están en sendos Capítulos), fisiopatiológico (por ejemplo las


110

neoplasias constituyen otro Capítulo), anatomotopográfico (varios capítulos

corresponden a cada uno de los aparatos o sistemas, o por edad o condición

fisiológica (por ejemplo el Capítulo de embarazo o el de afecciones perinatales).

Cada capítulo, contiene un conjunto de enfermedades que son clasificadas

primero en subcapítulos con una letra y luego con dos o tres dígitos que aumentan

la especificidad de la enfermedad clasificada (ver abajo ejemplo de enfermedades

del estómago). Cuadro 3.3 La clasificación en general tiene un carácter muy

clínico y hay aspectos epidemiológicos que no son considerados, lo que llevó,

como veremos adelante a que la OMS elaborara una clasificación adicional (no en

oposición ni en sustitución) con fines epidemiológicos, conocida por el estudio que

le dio origen: el Global Burden of Disease (GBD)

Cuadro 3.3 Capítulos principales de la CIE-10 19

Grandes capítulos de la CIE-10


Capítulo Códigos Título
I A00-B99 Ciertas enfermedades infecciosas y parasitarias
II C00-D48 Neoplasias
III D50-D89 Enfermedades de la sangre, los órganos hematopoyéticos y ciertas enfermedades que
involucran el mecanismo inmune
IV E00-E90 Enfermedades endocrinas, nutricionales y metabólicas
V F00-F99 Desordenes mentales y del comportamiento
VI G00-G99 Enfermedades del sistema nervioso
VII H00-H59 Enfermedades del ojo y sus anexos
VIII H60-H95 Enfermedades del oído y la apófisis mastoides
IX I00-I99 Enfermedades del sistema circulatorio
X J00-J99 Enfermedades del sistema respiratorio
XI K00-K93 Enfermedades del sistema digestivo
XII L00-L99 Enfermedades de la piel y del tejido subcutáneo
XIII M00-M99 Enfermedades del sistema muculoesquelético y del tejido conectivo
XIV N00-N99 Enfermedades del sistema genitourinario
XV O00-O99 Embarazo, parto y puerperio
XVI P00-P96 Ciertas condiciones originadas en el periodo perinatal
XVII Q00-Q99 Malformaciones congénitas, deformaciones y alteraciones cromosómicas
XVIII R00-R99 Síntomas, signos y anormalidades clínicas y de laboratorio no clasificados en otra parte
XIX S00-T98 Lesiones, envenenamiento y otras consecuencias de causas externa
XX V01-Y98 Causas externas de morbilidad y mortalidad
XXI Z00-Z99 Factores que influyen en el estado de salud y el contacto con los servicios de salud
XXII U00-U99 Códigos para propósitos especiales
111

Ejemplo de la clasificación de la C.I.E.-10 para úlcera gástrica:

Capitulo XI: Enfermedades del sistema digestivo (K00-K93)

Grupo K20-K31

Categoría K25 Ulcera gástrica

Sub-categoría

K25.0 Ulcera gástrica aguda con hemorragia


K25.1 Ulcera gástrica aguda con perforación
K25.2 Ulcera gástrica aguda con hemorragia y perforación
K 25.3 Ulcera gástrica aguda sin hemorragia ni perforación
K25.4 Ulcera gástrica crónica o no especificada con hemorragia
K25.5 Ulcera gástrica crónica o no especificada con perforación
K25.6 Ulcera gástrica crónica o no especificada con hemorragia y
perforación
K25.7 Ulcera gástrica crónica sin hemorragia ni perforación
K25.9 Ulcera gástrica no especificada como aguda o crónica, sin
hemorragia o perforación

Ejercicio: Clasifique la Gastritis Alcohólica en la CIE más reciente y comente con

sus compañeros y profesor.

Se prevé que para el año 2015 existirán tres versiones distintas de la próxima CIE-

11: una versión para su uso en la atención primaria, una versión detallada para su

uso en ambientes especiales y una versión avanzada para su utilización en

investigación.20

Por otro lado, el funcionamiento y la discapacidad de los individuos asociados a

las condiciones de salud se revisan en otra clasificación llamada CIF (Clasificación

Internacional del Funcionamiento, de la Discapacidad y de la Salud). Se

recomienda que se utilicen las dos clasificaciones como complementarias una de

la otra. 21
112

En México durante el año de 1985 se creó el CEMECE (Centro Mexicano para la

Clasificación de Enfermedades), y su principal actividad es la de referencia y la

promoción para la vigilancia del uso de la clasificación de enfermedades. 22

c) Clasificación del estudio sobre la “Carga Global de la Enfermedad”.

Ya se revisaron algunas clasificaciones para estados de enfermedad como la CIE,

pero cabe destacar que su enfoque principalmente es clínico y centrado en

individuos. La OMS, la Universidad de Harvard y el Banco Mundial en el año

2000 realizaron un estudio llamado “Global Burden of Disease” o Carga Global de

la enfermedad (GBD por sus siglas en inglés) y proporcionó un análisis de la

morbilidad y mortalidad debido a enfermedades, lesiones y factores de riesgo para


23,24
cada región a nivel mundial

En el estudio se elaboró una clasificación de las enfermedades siguiendo criterios

epidemiológicos y esta clasificación pasó a ser conocida como la clasificación

GBD y actualmente se usa en todos los países para describir y comparar la

morbilidad y la mortalidad. La GBD agrupa a las enfermedades en 3 grandes

categorías que después se desdoblan en 165 sub-categorías. Las tres grandes

categorías de la GBD son:

Grupo I: Transmisibles maternas y perinatales y nutricionales

Grupo II: No transmisibles

Grupo III. Lesiones

d) La lista mexicana de enfermedades.

Además de las dos clasificaciones anteriores en México contamos con una

clasificación llamada “Lista Mexicana de Enfermedades” misma que, siguiendo la


113

clasificación de la OMS, compacta varias causas específicas en categorías más

generales de forma de simplificar el muy detallado listado de la CIE que contiene

alrededor de 14 mil enfermedades o motivos de consulta, en una lista de menor

tamaño con poco menos de 500. Esta lista es usada ampliamente para el

procesamiento estadístico de la morbilidad y la mortalidad en el país, como por

ejemplo para agrupar las defunciones según y compararlos según entidad

federativa, municipio, grupo de edad, sexo, etc. En el cuadro 3.4 se presenta un

ejemplo de información de mortalidad clasificada según la lista mexicana.

Cuadro 3.4

Principales causas de mortalidad general, 2005.


Nacional

Orden Clave CIE 10a. Rev. Descripción Defunciones Tasa 1/ %

A00-Y98 Total 493.957 464,0 100,0

1 E10-E14 Diabetes mellitus 67.090 63,0 13,6


2 I20-I25 Enfermedades isquémicas del corazón 53.188 50,0 10,8
3 K70, K72.1, K73, K74,
Cirrosis y otras enfermedades crónicas del hígado 27.566 25,9 5,6
K76
4 I60-I69 Enfermedad cerebrovascular 27.370 25,7 5,5
5 J40-J44, J67 Enfermedad pulmonar obstructiva crónica 20.253 19,0 4,1
6 P00-P96 Ciertas afecciones originadas en el periodo perinatal 16.448 15,5 3,3
7 2/
Accidentes de tráfico de vehículo de motor 15.742 14,8 3,2
8 J10-J18, J20-J22 Infecciones respiratorias agudas bajas 14.979 14,1 3,0
9 I10-I15 Enfermedades hipertensivas 12.876 12,1 2,6
10 N00-N19 Nefritis y nefrosis 11.397 10,7 2,3
11 X85-Y09, Y87.1 Agresiones (homicidios) 9.852 9,3 2,0
12 E40-E46 Desnutrición calórico protéica 8.440 7,9 1,7
13 C33-C34 Tumor maligno de tráquea, bronquios y pulmón 7.018 6,6 1,4
14 C16 Tumor maligno del estómago 5.328 5,0 1,1
15 C22 Tumor maligno del hígado 4.839 4,5 1,0
16 C61 Tumor maligno de la próstata 4.788 4,5 1,0
17 B20-B24 VIH/SIDA 4.650 4,4 0,9
18 X60-X84, Y87.0 Lesiones autoinfligidas intencionalmente (suicidios) 4.306 4,0 0,9
19 C53 Tumor maligno del cuello del útero 4.270 4,0 0,9
20 A00-A09 Enfermedades infecciosas intestinales 4.263 4,0 0,9

R00-R99 Causas mal definidas 9.484 8,9 1,9


114

Las demás 159.810 150,1 32,4

1
/ Tasa por 100,000 habitantes
Los totales no incluyen defunciones de residentes en el extranjero, pero si las defunciones de edad y sexo no especificado, p or ello la
suma de los
distintos grupos de edad (cuadros siguientes) no coincidirá con las cifras de este cuadro.
2
/ V02-V04 (.1, .9), V09.2-V09.3, V09.9, V12-V14 (.3-.9), V19.4-V19.6, V20-V28 (.3-.9), V29-V79 (.4-.9), V80.3-V80.5, V81.1, V82.1,
V83-V86 (.0-.3), V87.0-V87.8, V89.2, V89.9 , Y85.0
Fuente: Elaborado a partir de la base de datos de defunciones INEGI/Secretaría de Salud. Dirección General de Información en
Salud.
CONAPO, 2002. Proyecciones de la Población de México, 2000 - 2050.

7.- Formas oficiales de reporte de Mortalidad y Morbilidad (Certificado de

defunción, reporte de casos nuevos de enfermedad)

Para poder llevar a cabo la generación de estadísticas e información de la salud

en México, es necesario contar con un sistema único e integrador que administre

los datos, la información y los conocimientos que sirvan de apoyo para generar,

integrar y difundir información estadística y geográfica.

Debido a ello, fue necesaria la elaboración de una Norma Oficial Mexicana

(N.O.M.-040-SSA2-2004, en materia de información en salud) 25


para “establecer

los criterios para obtener, integrar, organizar procesar, analizar y difundir la

información en salud en lo referente a población y cobertura, recursos disponibles,

servicios otorgados, daños a la salud y evaluación del desempeño del Sistema

Nacional de Salud.

Esta norma fue publicada en el diario oficial de la federación el 8 de marzo del

2004 y es de observancia obligatoria en todo el territorio nacional para

establecimientos, personas físicas y morales del Sistema Nacional de Salud de los

sectores público, social y privado que proporcionen servicios de atención a la

salud”
115

Por lo tanto, las principales formas oficiales para reportar la morbilidad y

mortalidad en nuestro país son:

1. Certificado de defunción

2. Certificado de muerte fetal

3. Informe semanal de casos nuevos de enfermedades

Certificado de defunción

El certificado de defunción en México es una forma oficial para reportar la

mortalidad. En la N.O.M.-040-SSA2-2004 (apartado 10.8)25, refiere lo siguiente:

“La estadística de mortalidad debe comprender las causas de defunción de la

población de acuerdo a la CIE en la revisión que adopte nuestro país. La

integración de la estadística por causa única (causa básica) y la generada en el

enfoque de causa múltiple son obligatorias. La estadística de mortalidad debe

incluir información adicional acerca del fallecido y sus variables

sociodemográficas, incluidas las que se relacionan con los servicios de salud y la

atención brindada.”

Causa básica de la defunción

Para determinar la causa básica de defunción según la N.O.M.-040-SSA2-200425,

se considera a “toda enfermedad o lesión que inició la cadena de acontecimientos

patológicos que condujeron directamente a la muerte o las circunstancias del

accidente o violencia que produjo la lesión fatal y como causas de defunción

(causas múltiples) a todas aquellas enfermedades, estados morbosos o lesiones


116

que causaron la muerte o que contribuyeron a ella, y a las circunstancias del

accidente o de la violencia que produjeron dichas lesiones”

Propósitos básicos del Certificado de Defunción26

a. Legal: “El certificado sirve para dar fe del hecho, inscribir la defunción en el

Registro Civil y levantar el acta respectiva. Con el acta de defunción la

familia realiza los trámites que tienen que ver con la muerte del individuo

(obtención del permiso de inhumación o de cremación del cadáver, que de

acuerdo al Art. 348 de la Ley General de Salud debe realizarse dentro de

las primeras 48 horas, salvo otras indicaciones de la autoridad sanitaria,

Ministerio Público o autoridad judicial, cobro de seguros de vida, pensiones,

trámite de herencias, etc.). De ahí la importancia de que los datos

asentados en el certificado y posteriormente en el acta se apeguen a la

realidad y no contengan errores u omisiones.

b. Epidemiológico: permite tener conocimiento de los daños a la salud de la

población, fundamenta la vigilancia del comportamiento de las

enfermedades (su tendencia y distribución en el tiempo y en el espacio),

orienta los programas preventivos y apoya la evaluación y planeación de los

servicios de salud. Ello facilita el establecimiento de medidas para prevenir

la mortalidad prematura en la población o limitar la aparición de

complicaciones.

c. Estadístico: constituye la fuente primaria para la elaboración de las

estadísticas de mortalidad, las cuales, además de las causas, recogen otras

variables sociodemográficas como la edad, el sexo, el lugar de residencia y


117

ocurrencia de las defunciones que tienen gran importancia en el análisis de

la mortalidad”.

El certificado de defunción consta básicamente de las siguientes partes 26:

 Datos del fallecido

 Datos de la defunción

 Datos de las muertes accidentales y violentas

 Datos del informante

 Datos del certificante

 Datos del Registro Civil

 Al reverso del formato se presenta el instructivo que debe ser leído

antes de llenar el certificado.

El Certificado de Defunción se presenta en original (para la Secretaría de Salud) y

tres copias (una para el I.N.E.G.I., otra para el Registro Civil y la tercera -a partir

de 2010- para la unidad médica).

Los certificados de defunción serán expedidos, una vez comprobado el

fallecimiento y determinadas sus causas, por profesionales de la medicina o

personas autorizadas por la autoridad sanitaria competente. En la siguiente liga se

encuentra la guía de autoaprendizaje para el llenado correcto del certificado de

defunción:
(27)
http://www.sesa-qro.gob.mx/agenda/GUIA.PDF

Certificado de defunción fetal26

Es el documento indispensable para obtener el permiso de inhumación o

cremación del feto (Art. 350 bis 6, Ley General de Salud). Aunque las muertes
118

fetales no están sujetas al Registro Civil, sí es muy importante su registro

estadístico para el estudio de las causas y los factores que intervienen en la

mortalidad perinatal.

Aún en la actualidad un gran número de ellas carece del certificado respectivo, lo

que condiciona un elevado subregistro que impide conocer el comportamiento

epidemiológico de este fenómeno. A menudo esto ocurre por desconocimiento de

la importancia de la certificación y notificación de las muertes fetales.

La Organización Mundial de la Salud define la defunción fetal como “la muerte de

un producto de la concepción, antes de su expulsión o extracción completa del

cuerpo de su madre, independientemente de la duración del embarazo; la muerte

está indicada por el hecho de que después de la separación, el feto no respira ni

da ninguna otra señal de vida, como latidos del corazón, pulsaciones del cordón

umbilical o movimientos efectivos de los músculos de contracción voluntaria.”

En virtud de lo anterior a todo feto nacido muerto y comprobado por el certificante,

se le debe llenar el certificado de muerte fetal y con éste realizar los trámites de

inhumación o cremación. Si esto no fuera posible, al menos este documento se

debe llenar cuando el feto tiene trece o más semanas de gestación, contadas a

partir del primer día de la última regla (ver Ley General de Salud, art. 314).

El Certificado de Muerte Fetal al igual que el de Defunción, se extiende también

por triplicado (original para la Secretaría de Salud, y primera y segunda copia para

el I.N.E.G.I. y el Registro Civil respectivamente) 26.

“Consta de seis partes:

 Datos del producto, del embarazo y del suceso


119

 Causas de la muerte fetal

 Datos de la madre

 Datos del informante

 Datos del certificante

 Al reverso del formato se presenta el instructivo que debe ser leído

antes de llenar el certificado”

Los certificados de defunción fetal serán expedidos, una vez comprobado el

fallecimiento y determinadas sus causas, por profesionales de la medicina o

personas autorizadas por la autoridad sanitaria competente. En la siguiente liga se

encuentra la guía de autoaprendizaje para el llenado correcto del certificado de

defunción y de muerte fetal:

(28)
http://www.isea.gob.mx/formatos/GUIA.PDF

Morbilidad (Informe semanal de casos nuevos de enfermedades)

Los informes de casos nuevos de enfermedades en México es una forma oficial

para reportar la morbilidad. En la N.O.M.-040-SSA2-200425, refiere lo siguiente:

Apartado 10.12: “La medición de la morbilidad debe integrar las enfermedades,

lesiones, u otros motivos de atención a personas sanas o enfermas que se

presentan en la población y que constituyen las principales causas de demanda de

los servicios. Dicha estadística debe acompañarse de datos del paciente, sus

datos sociodemográficos, de los servicios de salud, y la atención brindada. Las

instituciones deben prever que los sistemas que procesan egresos hospitalarios
120

capten tanto la afección principal como las otras afecciones de manera que

puedan integrarse estadísticas por afección principal (causa única) y por

afecciones múltiples. La atención brindada se refiere a los procedimientos médicos

practicados (quirúrgicos y no quirúrgicos, diagnósticos y terapéuticos), que son

obligatorios en la atención hospitalaria normal y de corta estancia, así como los

opcionales para la atención de consulta externa.”

La información sobre casos nuevos de notificación epidemiológica obligatoria se

debe hacer según los lineamientos establecidos en la N.O.M.-017-SSA2-1994. 29

La periodicidad con la que se lleva a cabo la información, depende de la

trascendencia de las enfermedades, y puede ser: inmediata, diaria, semanal,

mensual, anual e incluso otra, como son las encuestas centinelas de VIH/SIDA o

alguna otra que se considere necesaria al momento “actual”.

Las enfermedades de notificación inmediata se enlistan en el cuadro 3.5 y su

comunicación debe hacerse por la vía más rápida disponible.

Cuadro 3.5 Enfermedades de notificación inmediata 29

Poliomielitis Meningitis meningocócica


Parálisis Flácida Aguda Influenza
Sarampión Encefalitis equina venezolana
Enfermedad febril exantemática Sífilis congénita
Difteria Dengue hemorrágico
Tos ferina Paludismo por Plasmodium falciparum
Síndrome coqueluchoide Rabia humana
Cólera Rubéola cogénita
Tétanos Eventos adversos temporales,
Tétanos neonatal asociados a vacunación y sustancias
Tuberculosis meníngea biológicas
Menongoencefalitis amibiana primaria Lesiones por abeja africanizada
Fiebre amarilla Brotes, urgencias epidemiológicas,
121

Peste desastres
Fiebre recurrente Síndrome de inmunodeficiencia
Tifo Epidémico adquirida
Tifo endémico o murino Infección por VIH
Fiebre manchada

8. Encuestas nacionales de salud

Con la finalidad de contar con información específica sobre algunos aspectos de la

salud y enfermedad así como de la atención a las mismas, contamos además en

México con encuestas de salud que se realizan a nivel nacional, y que nos

permiten contar un cuadro? de todo el país, e incluso hacer comparaciones entre

grandes regiones o entre entidades federativas. Estas encuestas tienen gran

importancia ya que nos permiten conocer la situación y las tendencias de los

principales problemas de salud, tales como; enfermedades crónicas, estado

nutricional, accidentes y violencia, situación según género, adicciones, etc. Las

más importantes son:

Las dos últimas encuestas nacionales de salud fueron realizadas en los años

2000 y 2006. La del 2006 conjunta gran cantidad de información sobre salud y su

atención Destacan indicadores positivos de salud y condiciones de vida,

problemas de salud por grupo de edad (enfermedad diarreica e infecciones

respiratorias, infecciones de transmisión sexual y salud reproductiva, diabetes,

hipertensión y otras cardiovasculares, dislipidemias, cáncer, accidentes y

violencias, así como valiosa información sobre el uso de servicios de atención a la

salud. Cabe señalar que en el 2006 la Encuesta Nacional de Salud incluyó los

componentes de la Encuesta Nacional de Nutrición.

La Encuesta Nacional de Nutrición se ha realizado en 1988, 1999 y en 2006,

esta última, como señalamos líneas arriba, se llevó a cabo junto a la Encuesta
122

Nacional de Salud. (ENSANUT 2006). Estas encuestas han aportado importantes

elementos sobre las formas y patrones de alimentación en el país, así como su

repercusión en la situación nutricional. La serie de estas tres encuestas han dado

valiosa información sobre las tendencias de los principales problemas

nutricionales tanto por carencias (en energía y proteínas o en micronutrimentos)

como por exceso (obesidad y sobrepeso) a nivel nacional, por regiones y por

entidad federativa.

En el año 2002 y también en el 2006 se realizaron las Encuestas Nacionales

sobre Adiciones, mismas que han sido fuente importante de conocimiento sobre el

uso y abuso de alcohol, tabaco, así como sobre las demás drogas de carácter

ilegal en nuestro país. En ellas se consigna información según grupo de edad,

sexo y entidad federativa. Al igual que las anteriores, estas encuestas nos están

permitiendo analizar las tendencias de cada una de las adicciones, lo cual

permiten orientar las políticas y acciones en salud.

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29.- Dirección General de Epidemiología. (DGEPI) http://www.dgepi.salud.gob.mx/infoepi/manual_not.pdf
124

Capítulo 4. Situación y tendencias demográficas, económico-


sociales y culturales en el mundo y en México
Guadalupe Soto Estrada, Miguel Angel Lutzow Steiner, Adrián Martínez González

Introducción
Después de leer los capítulos anteriores podemos establecer que las
enfermedades ocurren de una manera desigual en las colectividades por las
distintas formas de vida que entre y dentro de ellas tienen los individuos, derivadas
de las formas de organización social. Así, en una población con individuos que
comparten características similares desde el punto de vista biológico las formas de
vida resultan determinantes en la aparición desigual de enfermedades, entre
países, regiones e incluso dentro de ciudades. Esto, no es mero efecto del azar,
son las características demográficas y sociales, las que ocasionan estas
diferencias. Por lo anterior vale preguntarnos ¿Será necesario, para comprender la
situación de salud, que los estudiantes de medicina y los médicos conozcan la
situación actual de la población respecto a características demográficas,
económicas, políticas y sociales? ¿Será necesario que conozcan las formas de
vida que derivan de esas características demográficas y sociales?
Una de las habilidades deseables en el futuro médico es la de identificar a las de
personas y colectividades que se encuentran más propensas a enfermar, con el fin
de tener claras sus necesidades de atención y estar en condiciones de atender a
los individuos o grupos que estén en mayor riesgo de enfermar, o que ya se
encuentren enfermas, a fin de evitar consecuencias más graves que puedan
mermar la calidad de su vida de manera permanente. Para esto resulta de suma
importancia conocer la situación social, de sus formas de vida y salud y
enfermedad colectivas, así como las tendencias en éstas a corto mediano y largo
plazo.
Pensando como futuros médicos ¿cómo podríamos prever las necesidades de la
población o de los individuos? Si acaso las enfermedades se dieron “al azar” o por
“suerte” necesitaríamos tener una especie de don de la adivinación. Sin embargo,
durante hace ya varias décadas se ha logrado avanzar de manera importante en
125

el estudio del comportamiento y los patrones de enfermedad tanto a nivel


individual como colectivo, lo cual nos ha permitido saber que las enfermedades no
ocurren por casualidad o por “suerte” sino que presentan patrones y que estos
patrones pueden ser explicados desde muchos puntos de vista. Existe la
explicación clásica de la “causalidad” que de acuerdo con Rothman lxvi obedece a
la interacción por parte del individuo con un ambiente externo que contiene
factores que actúan ya sea como causas “contribuyentes”, “suficientes” o
“necesarias” para que ocurra determinada enfermedad y la aparición de ésta
obedece a ciertas reglas que se establecen en el mismo modelo.
A pesar de que sabemos que los epidemiólogos en general comparten la idea de
que las personas que se someten a cierta exposición pueden estar en mayor o
menor riesgo (según sea factor de riesgo o protector) de presentar cierta
enfermedad relacionada a tal exposición, recientemente han surgido otras ideas
que tratan de explicar desde un punto de vista más amplio las “causas” de las
enfermedades. En este sentido, como vimos en el capítulo 2, existe el marco
conceptual de la determinación y los determinantes sociales de la salud que
articula a la organización social con la salud enfermedad a través de las formas de
vida.
De esta manera las características de las sociedades y la ubicación que en ellas
tienen sus integrantes influyen de manera crucial en los eventos de salud que se
presentan a nivel colectivo. En este sentido, y para referirnos a los elementos que
actúan directamente sobre la salud y que a su vez son resultado de la compleja
interrelación que guardan los aspectos económicos, políticos y sociales para influir
en el estado de salud de una comunidad, Martínez Salgado lxvii plantea el concepto
de portafolios de riesgo, que podríamos interpretar como un serie de factores de
riesgo a los que una comunidad o individuo se expondrá de manera conjunta a lo
largo de su vida y que van a repercutir en el tipo de enfermedades que pueden
llegar a presentarse. De tal manera, cada país e inclusive cada región, cuenta con
su propio “portafolio de riesgos” que afecta con mayor intensidad a los más
desfavorecidos. El portafolios de cada grupo se modifica a partir de todas las
características ya mencionadas previamente. Según la lógica de Martínez, el
126

cambio o la disminución del peso global de este portafolios y relativo de cada uno
de sus componentes, solamente podrá ser modificado de manera importante
cuando se modifiquen los patrones de producción y consumo, y existan otras
formas de organización social en donde no se privilegien los intereses individuales
sobre los colectivos y no se dé prioridad al valor monetario de la salud, sino más
bien, se le vea como un fin en si mismo y como un derecho social para todos (esta
problemática se aborda en el capítulo 12).
En este capítulo y el siguiente trataremos de hacer un bosquejo general de las
transformaciones demográficas y de salud que han ocurrido en México y en el
mundo durante el último siglo, tanto en la composición etárea (por edades) y por
sexo de la población, así como en la distribución de la morbilidad y la mortalidad.
Debido a que no podemos dejar de estudiar estos fenómenos fuera del contexto
en que se han dado, haremos referencia a los aspectos económicos, políticos y
sociales que determinan las formas de vida y éstas a los patrones demográficos y
de salud - enfermedad.

1. Crecimiento y envejecimiento de la población mundial


El crecimiento de la población, así como los cambios en su composición por
edades son elementos que determinan y a su vez son determinados por perfil
epidemiológico de morbilidad y mortalidad de un país. Así, por ejemplo, una
disminución en el número de nacimientos, como el que se observa en los países
europeos, conducirá a un envejecimiento de la estructura etárea de la población.
Por ese solo hecho, el peso relativo de las enfermedades que atacan con más
frecuencia a los viejos aumentará. A la inversa, una mejora en las formas de vida
de la población, mejorará su salud y aumentará la esperanza de vida al nacer,
cosa que conducirá a un mayor peso relativo dentro de la morbimortalidad a
aquellas causas que afectan más a los viejos. Así pues, cambio demográfico y el
de salud de determinan mutuamente. Los cambios en la organización social y en
las formas de vida, su vez afectan las tendencias demográficas y éstas las de
salud. Por ejemplo, en las sociedades donde los trabajadores logran ganar
mejores salarios y jornadas más bajas en una familia con uno o dos hijos
127

sobrevive mejor que en una familia con 10 hijos. lxviii A su vez, el hecho de tener
menos hijos puede condicionar que más mujeres salgan a trabajar fuera de casa,
impactando esto en los problemas de salud y enfermedad.

Como podemos observar en las figuras 1 y 2, a lo largo del tiempo, el tamaño de


la de la población ha aumentado de manera exponencial desde hace dos siglos,
cosa que no es un evento aislado de los cambios que se van observando en las
formas de organización social dentro de las cuales viven las poblaciones. En estas
figuras se observa como desde el año cero y hasta alrededor del año 1700 la
población aumentó relativamente poco, es decir, no tuvo incrementos ni
decrementos demasiado grandes, no obstante después de esa fecha, en sólo 200
años esta población aumentó aproximadamente 6 veces su tamaño, pasó de poco

más de 1000 millones a más de 6000. Estos cambios demográficos son el


resultado de los cambios que han dado en las diferentes épocas en la población a
nivel económico, político y social, por lo que esperaríamos que la estructura de la
población fuera diferente en cada país o región dependiendo de estas
características.
128

Omran, ARlxix planteó a principios de los 70’s un modelo que intentaba explicar los
cambios en la población relacionados con los patrones de morbilidad y mortalidad
que se iban presentando en la población y en su teoría plantea que durante el
siglo XVII las condiciones insalubres en las que vivían los habitantes así como el

Figura 2. Estimación de la población mundial por continente 1650-2000

7000

6000

5000

Millones
4000

3000

2000

1000

0
1650 1750 1850 1950 1970 1980 1990 2000

Oceanía Europa Norteamérica Latinoamérica Asia África

Fuente: Lucas D. World population growth en: Beginning Australian population studies, 2003. Consultado el 27 de enero de
2010. Disponible en: http://adsri.anu.edu.au/pubs/BAPS/BAPSChap3.pdf

hambre en algunas regiones ocasionaban altas tasas de mortalidad, por lo que el


crecimiento poblacional fue muy lento. De hecho en algunos periodos se
registraba un decremento de la población, debido a las guerras, epidemias o
hambrunas. Uno de los ejemplos más importantes fue la epidemia de peste que
azotó a diversas poblaciones y que se transmitía por pulgas en contacto con ratas
infectadas que pasaban a las personas. En el siglo XIV esta enfermedad provocó
la muerte de la tercera parte de la población de Europa. Sin embargo, esta
enfermedad desapareció misteriosamente en el siglo XVIII. Fue a partir de este
siglo que la tasa de crecimiento fue aumentando de manera constante y alcanzó
para 1960 una tasa de crecimiento de la población mundial de 2% y para 1970
esta tasa se redujo a 1.7%lxx.
Al observar el comportamiento de la población en los últimos dos siglos podemos
darnos cuenta de que la mayor tasa de crecimiento (Figura 3) se alcanzó
129

alrededor de 1970 y a partir de entonces, debido en gran parte a los programas


planificación familiar y control natal que se impulsaron en esas fechas, esta tasa
ha descendido de forma paulatina. Esto tiene un comportamiento diferencial: en
países en desarrollo todavía se observan tasas de crecimiento altas como es el
caso de algunos países de África y América principalmente (ver figura 2) mientras
que algunos países denominados “desarrollados” muestran actualmente una tasa
de crecimiento negativa como es el caso de algunos países de Asia y Europa
como Japón y Alemania (Ver Figura 4).

Figura 3. Población y tasa de crecimiento mundial 1650-2000


7000 2.5

6000
2

5000

1.5
4000

3000
1

2000

0.5
1000

0 0
1650-1750 1750-1850 1850-1950 1950-1960 1960-1970 1970-1980 1980-1990 2000

Población mundial Tasa anual de crecimiento (%)

Fuente: Lucas D. World population growth en: Beginning Australian population studies, 2003. Consultado el 27 de enero de 2010.
Disponible en: http://adsri.anu.edu.au/pubs/BAPS/BAPSChap3.pdf
130

Figura 4. Tasa de crecimiento mundial, 2005-2010, países seleccionados

Japón

Reino Unido

Francia

España

Argentina

Colombia

Brasil

México

Perú

Turquía

India

Venezuela

Kenia

-0.5 0 0.5 1 1.5 2 2.5 3


Fuente: UN. World Population Prospects: The 2008 Revision Population Database. www.un.org. (10 de junio de 2009).
Cifras estimadas con la hipótesis de fecundidad media, excepto para porcentaje de población urbana y tasa de crecimiento urba no.
Para África se incluyeron los países de Kenia, Marruecos y Sudáfrica; para América: Argentina, Brasil, Canadá, Chile, Colombia, Costa Rica,
Ecuador, Estados Unidos, Guatemala, Perú, Uruguay y Venezuela; para el continente asiático se incluyeron China (no incluye Ho ng Kong,
Macao y Regiones Especiales Administrativas (SAR) de China), India, Japón y Turquía; para Europa se incluyeron los países de Alemania,
España, Francia, Italia y Reino Unido (Reino Unido de Gran Bretaña y de Irlanda del Norte). Finalmente para Oceanía se incluy ó Australia
(Incluye Isla Christmas, Isla Norfolk e Islas Cocos (Keeling)).

Otro aspecto importante es el envejecimiento de la población que se observa


principalmente en países desarrollados, en donde la mediana de edad es de las
más altas debido a la baja tasa de natalidad y a que estos países son los que
tienen una mayor esperanza de vida. De esta manera, podemos encontrar países
como Alemania, Reino Unido, Francia e Italia con una mediana de edad de la
población cercana a los 40 años (Ver figura 5), mientras que países como Kenia,
Guatemala, India, Sudáfrica e inclusive México registran una mediana de edad por
debajo de los 25 años.
131

Figura 5. Edad mediana, 2005 (años), países seleccionados

Kenia

India

México

Perú

Venezuela

Chile

Brasil

Colombia

Uruguay

Australia

España

Francia

Alemania

0 5 10 15 20 25 30 35 40 45

Fuente: UN. World Population Prospects: The 2008 Revision Population Database. www.un.org. (10 de junio de 2009).
Cifras estimadas con la hipótesis de fecundidad media, excepto para porcentaje de población urbana y tasa de crecimiento urbano.
Para África se incluyeron los países de Kenia, Marruecos y Sudáfrica; para América: Argentina, Brasil, Canadá, Chile, Colombia, Costa Rica,
Ecuador, Estados Unidos, Guatemala, Perú, Uruguay y Venezuela; para el continente asiático se incluyeron China (no incluye Hong Kong,
Macao y Regiones Especiales Administrativas (SAR) de China), India, Japón y Turquía; para Europa se incluyeron los países de Alemania,
España, Francia, Italia y Reino Unido (Reino Unido de Gran Bretaña y de Irlanda del Norte). Finalmente para Oceanía se incluyó Australia
(Incluye Isla Christmas, Isla Norfolk e Islas Cocos (Keeling)).

Sin embargo, se espera que en los próximos años al aumentar la esperanza de


vida y si continúa el descenso en la tasa de natalidad, la mediana de la población
se irá desplazando hacia edades más avanzadas. Esto representa un reto
importante para cualquier país, especialmente en países en desarrollo en los que,
como veremos más adelante, las enfermedades crónico degenerativas se están
haciendo cada vez más frecuentes, cuando todavía no se han abatido otro tipo de
enfermedades denominadas infecciosas y en algunas ocasiones, “del rezago”. Lo
anterior representa doble carga de enfermedad, por un lado, están las
enfermedades que deberían haberse reducido como las infecciosas, y por otra
parte, se observa el surgimiento de enfermedades llamadas crónico-degenerativas
que antes no existían o eran poco frecuentes. Lo anterior se puede explicar
tomando en consideración que la esperanza de vida era menor y las personas no
alcanzaban a presentar este tipo de enfermedades, además de que las
condiciones y la forma de vida ha cambiado, principalmente en zonas urbanas.
132

En México podemos observar (Figura 6.1) que la estructura de la población por


grupos de edad se irá desplazando en los siguientes decenios como consecuencia
de las transformaciones que se han dado en la fecundidad y en la mortalidad, al
cual se añade la migración internacional, se reflejó en cambios sustanciales en la
estructura por edades de la población. De acuerdo con CONAPOlxxi en 1970 la
pirámide de población de México tenía la forma de un triángulo con una base muy
amplia y una cúspide muy estrecha, debido a las altas proporciones de población
infantil y juvenil que existía en el país, se caracterizaba a la población mexicana
como una población muy joven. En el año 2005 se presentó una pirámide más
abultada en el centro, y se observó un estrechamiento de la base, que
correspondió a una disminución en la proporción de niños y un incremento relativo
en la población joven y en edad laboral.

Figura 6.2 Pirámides de población, proyecciones CONAPO 2005 -2050

2005 2010

Hombres Mujeres
Hombres Mujeres

Figura 6. Estructura de la población por sexo y edad en México


Millones de personas Millones de personas
2030 2050

Hombres Mujeres
Hombres Mujeres

Millones de personas Millones de personas

Tomado de: Proyecciones de la población de México 2005-2050, Consejo Nacional de Población. México, 2006.

Fuente: Tomado de Indicadores sociodemográficos de México 1930-2000. INEGI, México, 2001.


133

En la actualidad nuestro país registra tasas de fecundidad cercanas o por debajo


de los niveles de reemplazo y una esperanza de vida que continúa una tendencia
al incremento (Ver figura 7), pero esta vez con mayores ganancias en las edades
intermedias y avanzadas.
Esto se reflejará en la estructura por edad de la población en donde se dará un
acelerado proceso de envejecimiento demográfico. En la medida que se reduzca
la fecundidad, la base de la pirámide se angostará cada vez más, por lo que la
población infantil y juvenil tendrá menos peso relativo y será menos numerosa. A
su vez, un creciente número de individuos alcanzará los 60 años de edad, lo que
engrosará gradualmente la cúspide de la pirámide.
Como vimos en el capítulo anterior, la esperanza de vida es un indicador que mide
la calidad vida y su impacto en la salud de las poblaciones. Esta calidad suele
variar entre las diferentes zonas del mundo. Según el informe de la ONU, el país
con la esperanza de vida más baja es Swazilandia con 33.22 años, mientras el
más alto es Japón con 82 años. En las últimas siete décadas la esperanza de vida
en México se incrementó a casi 40 años. En México la esperanza de vida, que en
1930 era de 35 años para los hombres y 33 años para las mujeres, en el año 2000
alcanzó valores de 72.9 y 77.6, respectivamente. Se estima que la esperanza de
vida en México durante las tres primeras décadas del siglo XX era de 36.2 años,
debido en gran medida a una alta tasa de mortalidad infantil. En esa época la
población del país todavía pagaba un pesado tributo por las enfermedades
infecciosas, carenciales y perinatales. Ocho de las 10 principales causas de
muerte eran de este tipo. Actualmente la esperanza de vida al nacer de los
mexicanos asciende a 75 años, reduciéndose así el riesgo de fallecer a cerca del
85%lxxii.
134

Figura 7. Esperanza de vida al nacer en México, 1930-2009


Edad en años

90

80

70

60

50

40

30

20

TOTAL HOMBRES MUJERES

Fuente: Population Division of the Department of Economic and Social Affairs of the United Nations Secretariat
, World Population Prospects: The 2006 Revision and World Urbanization Prospects: The 2007 Revision,
http://esa.un.org/unup, Wednesday, February 03, 2010; 4:28:56 PM.

Este aumento de la esperanza de vida significa un avance importante para toda la


humanidad ya que esta modificación se debe en una buena parte al desarrollo
tecnológico que se ha alcanzado hasta el momento. No obstante, es urgente
tomar en cuenta que el hecho de que las personas puedan vivir más, representa
un gran reto para cualquier país y para sus autoridades, ya que deberán apoyar la
elaboración de políticas que contribuyan a mantener los niveles de seguridad
social y económica de esta población. Asimismo, será necesario contar con
servicios de salud de buena calidad destinados a un segmento de la población
que, por su avanzada edad, se encuentra en desventaja para afrontar las
exigencias sociales de la contemporaneidad como lo menciona Bayarre Vea y
lxxiii
cols. Entre las problemáticas que estos autores mencionan y que están
relacionadas con los el incremento de la edad, se encuentran las discapacidades
físicas, así como las enfermedades crónico-degenerativas, por lo que se esperan
grandes cambios en los patrones de morbilidad, y de no atenderse esto
oportunamente repercutirá indudablemente en la calidad de vida de las personas.
135

2. Transición demográfica
En el apartado anterior pudimos observar como desde el año cero y hasta 1800 la
población se mantuvo con un crecimiento relativamente constante y en sólo 200
años esta población creció aproximadamente seis veces su tamaño pasando de
poco más de 1000 millones a más de 6000.
Uno de los primeros en estudiar la razón o el motivo por el que se van dando estos
cambios en la estructura demográfica fue el estadounidense Warren Thompson
quien plantea que una sociedad preindustrial pasa por cuatro fases o estadios
antes de convertirse en una sociedad que él denominó postindustrial.
En una primera fase la sociedad presentaba poco crecimiento. A pesar de las altas
tasas de natalidad la mortalidad era muy elevada (cercana al 50%), lo cuál se
registro desde los orígenes del ser humano hasta el siglo XVIII; hubo dos factores
clave que contribuyeron a esto, a) las condiciones de vida eran bastante
deficientes debido a la poca higiene y sanidad de la población, así como a una
alimentación bastante deficiente y b) la presencia de epidemias y guerras
ocasionaba aún más pérdidas humanas.
Durante la fase dos se observan cambios bastante notorios en el comportamiento
demográfico de la población relacionados con el crecimiento económico y avances
en diferentes áreas, entre ellas la medicina, lo que se traduce en una mejoría de
las condiciones de vida de la población, lo que conlleva incremento en la
esperanza de vida. Sin embargo, la natalidad se mantiene en altas tasas, lo que
ocasiona que la población presente un crecimiento importante durante esta época.
En la fase tres se promueven medidas de anticoncepción y al mismo tiempo la
mujer va ocupando un lugar importante dentro del mercado laboral y elevando su
nivel educativo, lo que repercute en un descenso de la natalidad, aunque debido a
las bajas tasas de mortalidad, el crecimiento de la población no muestra una
disminución significativa.
Es hasta la fase cuatro que la tasa de natalidad es prácticamente igual que la de
mortalidad, ambas muy bajas, lo que ocasiona una desaceleración del crecimiento
de la población e inclusive un crecimiento nulo, lo cuál se observa en países
posindustriales. En este tipo de sociedades al tener una tasa de natalidad mínima
136

con una esperanza de vida aumentada de manera substancial, se presenta un


fenómeno que afecta de manera importante a la estructura demográfica de la
población, “el envejecimiento demográfico”.
Recientemente se ha propuesto una quinta fase a este modelo y en esta se
describe que mientras la natalidad se mantiene en niveles bajos, la mortalidad
registra un incremento importante debido a que buena parte de la población se
encuentra en edades avanzadas. Ante este fenómeno es de esperarse que al
contrario de observar un crecimiento se presente un decremento trascendental en
el tamaño de la población.
Esta teoría nos ayuda a entender el crecimiento de la población en relación con la
transformación de la sociedad y de sus características económicas y políticas, así
como la explosión demográfica que se observa durante las fases tempranas.

Cuadro 1. Teoría de la transición demográfica


Primera fase Altas tasas de natalidad y mortalidad
Antiguo régimen
demográfico
Segunda fase Alta tasa de natalidad, disminución de la tasa de
mortalidad (Aumento en la esperanza de vida)
Comienzo de la transición
Tercera fase Baja tasa de mortalidad, disminuye la tasa de
natalidad
Final de la transición
Cuarta fase La tasa de natalidad se iguala con la de
mortalidad (ambas muy bajas)
Régimen demográfico
moderno
Quinta fase Tasa de natalidad se mantiene baja y aumenta
la tasa de mortalidad
Fuente: Caldwell, John C. 1976. "Toward a restatement of modern demographic theory." Population and Development
Review 2:321-366. Coale, Ansley J. 1973. "The demographic transition," IUSSP Liege International Population
Conference. Lieja: IUSSP. Volumen 1: 53-72.

En resumen, podemos mencionar que el crecimiento de una población va estar


determinado por dos grupos de factores: por una parte, los que producen el
aumento de la población como son los nacimientos y las migraciones y por otra
parte, los que producen una disminución de la población como son las muertes y
las emigraciones. De esta manera, el crecimiento de una población se observa
137

cuando el crecimiento natural y el saldo migratorio son positivos. Finalmente el


crecimiento demográfico se establece mediante la relación diferencial entre la
natalidad y la mortalidad más o menos el saldo migratorio (migraciones y
emigraciones)lxxiv.

3. Composición etárea y por sexo, crecimiento poblacional

A nivel mundial la composición por grupo de edad varía entre las diferentes
regiones y países debido a que, como ya comentamos anteriormente, existen
diversos factores que influyen en la composición de la población de un país a otro
y aún dentro del mismo país. Se dice que más del 90% de la población mundial
vive en el hemisferio norte, en las proximidades de las costas. Existen, como se
puede observar en las figuras 8 y 9, grandes diferencias de densidad entre los
continentes. Los más poblados son Asia y Europa, que alojan casi 88% de la
población mundial, seguidos de América, África y Oceanía. Cabe mencionar que el
75% de la población se concentra en países en desarrollo. Los grandes focos de
concentración de la población son Asia Oriental y meridional (China, India,
Bangladesh, Japón y Birmania); Europa, incluyendo el oeste de Rusia; y el
noroeste de la costa atlántica de América del Norte. Estos focos suponen casi dos
tercios de la población mundial, el 1% de las tierras emergidas. En el resto del
planeta, la población se sitúa en el litoral atlántico de Brasil y México central, en
América del sur; y del valle del Nilo y el litoral del Magreb, en África.
138

Figura 8. Distribución de la población mundial por continentes en 2008, países


seleccionados
0%
3%

8%
19%

70%

África América Asia Europa Oceanía

Fuente: UN. World Population Prospects: The 2008 Revision Population Database. www.un.org. (10 de junio de 2009).
Cifras estimadas con la hipótesis de fecundidad media, excepto para porcentaje de población urbana y tasa de crecimiento urbano.
Para África se incluyeron los países de Kenia, Marruecos y Sudáfrica; para América: Argentina, Brasil, Canadá, Chile, Colombia, Costa Rica,
Ecuador, Estados Unidos, Guatemala, Perú, Uruguay y Venezuela; para el continente asiático se incluyeron China (no incluye Ho ng Kong,
Macao y Regiones Especiales Administrativas (SAR) de China), India, Japón y Turquía; para Europa se incluyeron los países de Alemania,
España, Francia, Italia y Reino Unido (Reino Unido de Gran Bretaña y de Irlanda del Norte). Finalmente para Oceanía se incluy ó Australia
(Incluye Isla Christmas, Isla Norfolk e Islas Cocos (Keeling)).

En la figura 9 podemos observar la distribución por sexo en cada uno de los


continentes y en la figura 10 la relación hombre-mujer por continente. En África y
Oceanía la relación hombre-mujer es prácticamente 1:1 mientras que para
América y Europa la relación se inclina ligeramente hacia las mujeres, ya que por
cada 100 mujeres hay aproximadamente 95 hombres. Una situación inversa
ocurre en Asia que registra una relación hombre-mujer hasta de 107:100 en el
caso de China e India. Esta distribución desigual no es causalidad y en el caso de
Asia se ha mencionado que esta desproporción se puede deber por ejemplo, a
que los padres se inclinan a tener un hijo varón en lugar de una hija, por lo que el
aborto selectivo se ha vuelto común en países como China, Corea del Sur, en
menor grado en Singapur, Taiwán y comienza a surgir como un fenómeno
estadísticamente significativo en la India y en otras partes del Sur de Asia lxxv.
139

Figura 9. Distribución de la población mundial según sexo


1,400,000

Hombres
1,200,000
Mujeres

1,000,000

800,000

600,000

400,000

200,000

0
África América Asia Europa Oceanía
Fuente: UN. World Population Prospects: The 2008 Revision Population Database. www.un.org. (10 de junio de 2009).
Cifras estimadas con la hipótesis de fecundidad media, excepto para porcentaje de población urbana y tasa de crecimiento urbano.
Para África se incluyeron los países de Kenia, Marruecos y Sudáfrica; para América: Argentina, Brasil, Canadá, Chile, Colombia, Costa Rica,
Ecuador, Estados Unidos, Guatemala, Perú, Uruguay y Venezuela; para el continente asiático se incluyeron China (no incluye Ho ng Kong,
Macao y Regiones Especiales Administrativas (SAR) de China), India, Japón y Turquía; para Europa se incluyeron los países de Alemania,
España, Francia, Italia y Reino Unido (Reino Unido de Gran Bretaña y de Irlanda del Norte). Finalmente para Oceanía se incluy ó Australia
(Incluye Isla Christmas, Isla Norfolk e Islas Cocos (Keeling)).

La distribución por grupos de edad tampoco es la misma entre los distintos


continentes y con relación a hombres y mujeres (Figuras 11 y 12). Así, podemos
darnos cuenta de que África es el continente con la mayor proporción de población
de 0 a 14 años tanto en hombres como en mujeres, mientras que Europa tiene la
mayor proporción de población en edades avanzadas, más notorio en mujeres en
comparación con los hombres. Actualmente podemos decir que algo que
comparten todos los continentes es que la mayor parte de su población se

Figura 10. Relación hombres - mujeres, población de países seleccionados,


2005

China

Turquía

Perú

Kenia

Canadá

Costa Rica

Brasil

Argentina

Marruecos

Alemania

México

Reino Unido

Uruguay

85 90 95 100 105 110

Fuente: UN. World Population Prospects: The 2008 Revision Population Database. www.un.org. (10 de junio de 2009).
Cifras estimadas con la hipótesis de fecundidad media, excepto para porcentaje de población urbana y tasa de crecimiento urbano.
Para África se incluyeron los países de Kenia, Marruecos y Sudáfrica; para América: Argentina, Brasil, Canadá, Chile, Colombia, Costa Rica,
Ecuador, Estados Unidos, Guatemala, Perú, Uruguay y Venezuela; para el continente asiático se incluyeron China (no incluye Hong Kong,
Macao y Regiones Especiales Administrativas (SAR) de China), India, Japón y Turquía; para Europa se incluyeron los países deAlemania,
España, Francia, Italia y Reino Unido (Reino Unido de Gran Bretaña y de Irlanda del Norte). Finalmente para Oceanía se incluyó Australia
(Incluye Isla Christmas, Isla Norfolk e Islas Cocos (Keeling)).
140

encuentra ubicada en el grupo de edad de 30 a 64 años, etapa más productiva de


la vida.

Figura 11. Distribución de la población mundial masculina, según


Figura 12. Distribución de la población mundial femenina según
porcentaje de cada grupo etáreo, países seleccionados
grupo etáreo, países seleccionados

Oceanía
Oceanía

Europa
Europa

Asia
Asia

América
América

África
África

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%
0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%
0 a 14 años 15 a 29 años 30 a 64 años 65 y más años
0 a 14 años 15 a 29 años 30 a 64 años 65 y más años
Fuente: UN. World Population Prospects: The 2008 Revision Population Database. www.un.org. (10 de junio de 2009).
Fuente: UN. World Population Prospects: The 2008 Revision Population Database. www.un.org. (10 de junio de 2009). Cifras estimadas con la hipótesis de fecundidad media, excepto para porcentaje de población urbana y tasa de crecimiento urbano.
Cifras estimadas con la hipótesis de fecundidad media, excepto para porcentaje de población urbana y tasa de crecimiento urbano. Para África se incluyeron los países de Kenia, Marruecos y Sudáfrica; para América: Argentina, Brasil, Canadá, Chile, Colombia, Costa Rica,
Para África se incluyeron los países de Kenia, Marruecos y Sudáfrica; para América: Argentina, Brasil, Canadá, Chile, Colombia, Costa Rica, Ecuador, Estados Unidos, Guatemala, Perú, Uruguay y Venezuela; para el continente asiático se incluyeron China (no incluye Ho ng Kong,
Ecuador, Estados Unidos, Guatemala, Perú, Uruguay y Venezuela; para el continente asiático se incluyeron China (no incluye Ho ng Kong, Macao y Regiones Especiales Administrativas (SAR) de China), India, Japón y Turquía; para Europa se incluyeron los países de Alemania,
Macao y Regiones Especiales Administrativas (SAR) de China), India, Japón y Turquía; para Europa se incluyeron los países de Alemania, España, Francia, Italia y Reino Unido (Reino Unido de Gran Bretaña y de Irlanda del Norte). Finalmente para Oceanía se incluy ó Australia
España, Francia, Italia y Reino Unido (Reino Unido de Gran Bretaña y de Irlanda del Norte). Finalmente para Oceanía se incluy ó Australia (Incluye Isla Christmas, Isla Norfolk e Islas Cocos (Keeling)).
(Incluye Isla Christmas, Isla Norfolk e Islas Cocos (Keeling)).
141

En el caso de México, el crecimiento de la población también fue importante en


este último siglo, la población pasó de16.6 millones en 1930 a más de 100

Figura 13. Tasa media anual de crecimiento poblacional en México, 1921-2010


4

3.5

2.5

1.5

0.5

0
1921 1930 1940 1950 1960 1970 1990 1995 2000 2010

Fuente: Para los años 1921- 1990: Indicadores sociodemográficos de México 1930-2000. INEGI, México, 2001. Para los años 2000-2010: IINEGI, Numeralia,
población. Consultado el 3 de febrero de 2010. Disponible en: http://www.inegi.org.mx

millones para 2005, esto en parte debido al descenso de la mortalidad que


permitió que la tasa de crecimiento aumentara de 0.7% en 1930 a 2.2% para 1950
(Ver figura 13). Para 1970 con el constante descenso de la mortalidad, la tasa de
crecimiento llegó a 3%, esto aunado a un incremento de la fecundidad trajo como
resultado que la población alcanzara 48.2 millones de habitantes. Posteriormente,
con la introducción de programas de planificación familiar en los que se incluía la
utilización de anticonceptivos la tasa de crecimiento se mantuvo relativamente
constante, e inclusive para 1990 se encontraba en 1.8% y para el año 2000 se
encontraba alrededor de 1.54. Estos cambios que se dan tanto en la tasa de
fecundidad como en la tasa de mortalidad ocasionan que la composición por
grupos de edad cambielxxvi.
Hablando de crecimiento poblacional, es importante mencionar que el crecimiento
que se espera registre la población mundial en los próximos años, por lo menos
hasta 2050, se deberá prácticamente al crecimiento en los países en desarrollo,
142

mientras que los países desarrollados presentarán un crecimiento mínimo de la


población (Ver figura 14). Esto tiene muchas implicaciones a nivel económico y
social, sobre todo si tomamos en cuenta que casi el 80% de la población se
encontrará en países en desarrollo en los que no se ha logrado disminuir
efectivamente la pobreza y por lo tanto el rezago en educación, alimentación,
salud, entre otros. Esto traerá como consecuencia que mientras algunos países se
mantengan con cierto crecimiento económico y logran cierta estabilidad, algunos
factores como la crisis alimentaria y los efectos del cambio climático afectarán en
mucho mayor medida a países pobres.

Figura 14. Población mundial según nivel de desarrollo, 1950-2050 (millones)

10,000

9,000

8,000

7,000

6,000

5,000

4,000

3,000

2,000

1,000

0
1950 1975 2009 2050

Mundial Países más desarrollados Países menos desarrollados

Fuente: Population Division of the Department of Economic and Social Affairs of the United Nations Secretariat (2009)
. World Population Prospects: The 2008 Revision. Highlights. New York: United Nations.

3. La población urbana y la rural

Por lo general existen dos factores de tipo humano que influyen en que las
poblaciones se asienten en determinado lugar. Uno de ellos es el momento
histórico por el que está pasando un grupo determinado y otro es el desarrollo
143

económico del lugar, ya que de la actividad económica que se desarrolle


dependerá si se concentra y crece o no una poblaciónlxxvii.

Así, los asentamientos humanos se pueden dividir en poblaciones rurales o


urbanas y a pesar de que no existe un consenso general sobre los límites de lo
que se considera “rural” o “urbano” la gran mayoría de los países hace la distinción
tomando en cuenta la cantidad de habitantes que tiene determinada región
geográfica.

En la figura podemos observar los cambios que se han dado en la distribución de


las personas en todo el mundo ya que en 1950 la mayor parte de la población se
concentraba en poblaciones rurales y poco a poco los habitantes de estos lugares
se han desplazado hacia centros urbanos que prometen oportunidades
económicas más amplias y un entorno que provee mejores condiciones de vida de
manera real o aparente. No obstante, estos movimientos tienen repercusiones
importantes ya que se estima que para 2007 la mitad de la población mundial se
encontraba en asentamientos urbanos y se espera que esta tendencia continúe, lo
que significará que en 2030 alrededor de 5000 millones de habitantes de un total
de 8100 se encontrarán habitando zonas urbanas.
En Europa, Norteamérica y América Latina se dio un rápido crecimiento urbano a
partir de la década de los 50’s y, actualmente, este fenómeno se ha desplazado
hacia regiones en desarrollo de Asia y África, mismo que continuará hasta el 2030.
Los elementos cruciales para que se observen estos desplazamientos son la
emigración, la reclasificación y el crecimiento natural de la población que
contribuyen a la transformación urbana de estas regioneslxxviii.
144

Figura 15. Evolución de la proporción de población urbana y rural en el mundo


80

70

60

50

40

30

20

10

0
1950

1990

2000

2035

2040
1955

1960

1965

1970

1975

1980

1985

1995

2005

2010

2015

2020

2025

2030

2045

2050
Población urbana % Población rural %
Fuente: Population Division of the Department of Economic and Social Affairs of the United Nations Secretariat
, World Population Prospects: The 2006 Revision and World Urbanization Prospects: The 2007 Revision,
http://esa.un.org/unup, Wednesday, February 03, 2010; 4:28:56 PM.

Se ha usado como indicador el número de habitantes que tiene una población


para clasificarla como rural o urbana. De acuerdo con el INEGI, una población se
considera rural cuando tiene 2 500 o menos habitantes, mientras que la urbana es
aquella donde viven más de 2 500 personas.
En 1950, poco menos de 43% de la población en México vivía en localidades
lxxix
urbanas; para el 2005, esta cifra aumentó a casi 76%. .
145

Actualmente, casi la tercera parte de la población (29.7%) se concentra en las


principales zonas metropolitanas (valle de México, Guadalajara, Monterrey,
Puebla-Tlaxcala y Toluca) y 64.2% de toda la población de México vive
actualmente en localidades de 15,000 o más habitantes cifra que continúa en
aumento ya que en 2000 se ubicaba alrededor del 61%.

Figura 16. Distribución de la población en México, comparativo entre población


urbana y rural, México, 2000

Fuente: Tomado de Indicadores sociodemográficos de México 1930-2000. INEGI, México, 2001.

Al hacer el análisis de la distribución por edad de la población según viva en zonas


urbanas o rurales podemos observar (Ver figura 16) que existen pirámides de
población muy diferentes. La pirámide de la zona rural para el año 2000 es más
parecida a la que teníamos entre 1970 debido a que su base es más ancha,
debido en gran parte, a que las tasas de natalidad y fecundidad en esta zona son
más altas en comparación con las zonas urbanas cuya base de la pirámide es
más angosta y la mayor parte de la población, o bien la parte más ancha de la
pirámide se encuentra en edades jóvenes intermedias y debido a que su base es
más angosta. Este grueso de la población se irá desplazando hacia edades más
avanzadas con las consecuencias que ya hemos comentado anteriormente en
este capítulo.

5. Desigualdades en formas de vida y de trabajo por clase, etnia y género


En el capítulo 1 definimos que la salud y la enfermedad son determinadas entre
otras cosas por las formas de vida socialmente construidas, mismas que están
146

compuestas por las condiciones de vida (condiciones de trabajo, bienes de


consumo, educación atención a la salud) y estilos de vida. Las desigualdades que
se observan entre las formas de vida de una población a otra se pueden expresar
desde varias dimensiones. Algunos de los elementos que influyen en estas formas
de de vida son las actividades que llevan a cabo los miembros de una familia o de
una comunidad así como el nivel de desarrollo alcanzado en ese entorno. De tal
manera, que las condiciones de vida están relacionadas con las actividades de los
miembros de una comunidad pero también con sus necesidades. Con la intención
de “medir” estas formas de vida se establecen varias dimensiones que nos dan
cuenta de la situación de un país, una entidad federativa, una comunidad o bien
una familia. Para ello se toman en cuenta aspectos denominados básicos como
son las características de la vivienda, la alimentación, la educación, la salud, el
empleo, entre otras. La situación de cada grupo se determina también por las
condiciones económicas, políticas y sociales en las que se encuentran inmersos,
ya que depende también de las condiciones de crecimiento de los gobiernos y la
estabilidad económica que sus habitantes puedan mejorar o empeorar sus
condiciones de vida.

De acuerdo con Fitzpatrick y colaboradores,lxxx la clase social y la etnicidad son


medios potenciales importantes para entender diferencias sociales y culturales y
se les ha ido incorporando cada vez más a estudios de atención a la salud.
Cabe aclarar que no existe todavía un consenso general en la forma de medir la
“clase social”, de tal manera que se han propuesto diversas conceptualizaciones
sobre este tema, mismas que podemos dividir en dos grandes grupos: en el
primero podemos encontrar a Fitzpatrick, quien nos propone la siguiente definición
de clase social: “segmentos de la población que comparten tipos y niveles de
recursos más o menos similares, con estilos de vida más o menos similares y
(para algunos sociólogos) que tienen una cierta percepción compartida de su
situación colectiva”. Para este enfoque las clases son estratos cuyas fronteras se
delimitan por ciertos niveles de recursos en general establecidos desde fuera a de
ellos (clases bajas, medias y altas, por ejemplo). Otro grupo, en cambio, propone
147

que las clases sociales tienen una existencia definida por el lugar que ocupan las
personas en el sistema de propiedad de los medios de producción (propietarios o
desposeídos), por la forma, magnitud y proporción de que disponen de los
productos sociales (salario, ganancias, renta del suelo) y por el papel que ocupan
en la división social del trabajo. Algunos autores como Poulantzas agregan aquella
característica de Fitzpatrick, de verse a sí mismas y actuar frente a otros grupos
como clase. En este segundo enfoque las clases no son estratos de un continuo,
sino grandes grupos separados básicamente por su condición ante la propiedad.
El hecho de usar la categoría de clase social y la de etnia nos ayudarán a explicar
los diferentes comportamientos epidemiológicos observados en el mundo y que se
reflejan no solamente en el estado de salud, sino en el de bienestar general de
una población.
Los distintos grupos de países, de regiones y estados dentro de cada país e
incluso de barrios dentro de cada ciudad, cuentan con una estructura de clases
sociales diferenciada. Todas las megalópolis más que ciudades homogéneas son
un mosaico donde conviven y se relacionan distintas clases sociales de manera
impresionantemente desigual. Cada una de ellas cuenta con formas de vida
distintas. Así, podemos afirmar que las diferencias en indicadores demográficos o
de las condiciones de vida entre y dentro de países son producto de su distinta
composición social dentro de un orden global marcado por las grandes
desigualdades entre regiones, países, estados y ciudades
Así, para tener un panorama general de la situación presentamos los cuadros
en donde se muestra que, cuando hacemos una separación entre países
desarrollados y en desarrollo o bien países de ingreso alto y de ingreso bajo, la
estructura de la población varía notablemente, así, podemos observar que
mientras en los países de ingreso bajo la base de la pirámide poblacional es más
ancha por tener tasas de natalidad más altas, en los países de alto ingreso la base
es menor inclusive en comparación con otros grupos de edad. En los países de
ingreso bajo se esperaría entonces que el crecimiento de la población sea positivo
y que la mediana de edad fuera menor que el los otros países en donde las partes
más anchas de la pirámide se encuentran ubicadas en el grupo de edad entre los
148

30 y 54 años. Cabe hacer notar también que si contamos con esta distribución de
población, las personas que son actualmente jóvenes adultos de 30 años, pasarán
a ser parte del grupo de adultos mayores lo que condicionará a su vez que la
mayoría de las enfermedades que se presenten correspondan a crónico
degenerativas, propias de estos grupos de edad.
En figura 17 se observa la distribución de la población para 2030 y a pesar de que
se observa una disminución de la natalidad en países de bajos ingresos, esta
todavía muestra una base un poco más ancha en los grupos de edad más jóvenes
mientras que en los países de ingresos altos la base se reduce un poco más y se
observa un desplazamiento de los habitantes hacia grupos de edad más
avanzados.

Figura 17
Composición de la población en los países de Composición de la población en los países de ingreso
ingreso bajo y alto, 2000 bajo y alto, 2030

Fuente: World Bank. Tomado de: http://www.worldbank.org/depweb/spanish/modules/social/pgr/chart3-2.html

Por otra parte, las condiciones de vida básicas con las que debe contar una
población no presentan una distribución homogénea entre un país y otro, e
inclusive dentro de un mismo país. Mientras que en África el acceso a fuentes de
abastecimiento de agua potable es en promedio del 59%, en zonas rurales es más
bajo (46%) en comparación con la zona urbana (82%). En Europa el promedio es
del 97%, (92% en zonas rurales y 100% en las zonas urbanas). Respecto al
acceso a servicios de saneamiento se observa una situación similar; para las
zonas de África es de alrededor del 33%, en Asia del 37% y en Europa es del
93%. Estas cifras se han mantenido relativamente constantes desde 1990 hasta
2006lxxxi.
149

Otro punto interesante que podríamos discutir en este apartado son las diferencias
que se observan dentro de un mismo país con respecto al nivel de desarrollo que
alcanza una región determinada. Este se puede definirlxxxii como “el proceso de
ampliar las oportunidades de los individuos para tener una vida digna en materia
de salud, conocimientos y recursos”. Para medirlo, como señalamos en el capítulo
3, se ha construido el Índice de Desarrollo Humano (IDH), mismo que se construye
a partir de tres aspectos a saber; longevidad, conocimiento y acceso a recursos.
(ver Capítulo 3.)
El Índice de Desarrollo Humano (IDH) puede adquirir un valor entre 0 y 1, el cero
corresponde al mínimo de desarrollo, de manera que entre más cercano se
encuentre el valor al 1 quiere decir que su nivel de desarrollo es más alto.
De esta manera podemos comparar países o regiones, es decir, debido a que se
utiliza el mismo tipo de datos y se ha tratado en lo posible de obtenerlos de
manera homogénea, es posible hacer comparaciones. Así, podemos observar que
mientras el Distrito Federal tiene un índice de desarrollo comparable con España o
la República Checa, entidades federativas como Oaxaca son comparables con el
IDH de Cabo Verde o El Salvador. Estas diferencias se reflejan en patrones de
lxxxiii
comportamiento de las enfermedades. En el Cuadro 2 pueden apreciarse
algunas correlaciones entre el IDH y la mortalidad en México, estandarizadas
según entidad federativa y sexo.
150

Cuadro 2. Correlaciones entre el Índice de Desarrollo Humano (IDH) y la


mortalidad estandarizada por algunas causas seleccionadas por entidad
federativa y sexo. México 2005.
Valor de
Causa correlación Valor de p
(Spearman)
Enfermedades infecciosas intestinales
Hombres -0.496 0.000
Mujeres
-.0536 0.002
Trastornos de la nutrición
Hombres
-0.500 0.004
Mujeres
-0.435 0.013*
Enfermedad isquémica del corazón
Hombres
0.711 0.000
Mujeres
0.684 0.000
Cáncer pulmonar
Hombres
0.587 0.000
Mujeres
0.599 0.000
Suicidios
Hombres
0.490 0.004
Mujeres
n.s.
*Todos significativos a nivel de 0.01, con excepción de este que fue a nivel de 0.05
Fuente: ¿?

Como puede apreciarse en la tabla, hubo una correlación negativa


estadísticamente significativa entre el IDH y la mortalidad estandarizada por
enfermedades infecciosas intestinales, así como con los trastornos de la nutrición,
tanto para hombres como para mujeres, es decir, a menor valor del índice, las
tasas respectivas fueron más altas, mientras que al elevarse el índice las tasas
disminuyeron.
En el Grupo I de la Carga Global de Enfermedad GBD (ver capítulo 3) que incluye
las enfermedades trasmisibles, las enfermedades maternas y perinatales y
deficiencias nutricionales, no se encontraron correlaciones significativas entre el
151

IDH y las infecciones respiratorias agudas, ni tampoco con las afecciones


perinatales.
En cuanto a las del Grupo II del GBD (no trasmisibles), se observó una correlación
estadísticamente significativa del IDH con la mortalidad estandarizada por
enfermedad isquémica del corazón y con el cáncer pulmonar, en hombres y
mujeres, pero no con diabetes mellitus ni tampoco con cirrosis y otras afecciones
del hígado.
En el rubro de lesiones, sólo se observó correlación estadísticamente con suicidios
en hombres, pero no en mujeres, ni con accidentes de tráfico ni homicidios.

Cuadro 3. Tasas de mortalidad, razón de tasas y diferencia de tasas de


algunas patologías seleccionadas, comparativo Distrito Federal y Chiapas.
Causa Tasa en el Tasa en Razón de Diferencia de
D. F Chiapas tasas* tasas*
Enfermedades infecciosas
intestinales
Hombres 2.80 19.80 7.07 17.0

Mujeres 3.60 18.60 5.17 15.0

Trastornos de la nutrición
Hombres 4.60 13.00 2.83 8.4

Mujeres 4.10 11.80 2.88 7.7

Enfermedad isquémica del


corazón
Hombres 96.3 61.2 1.57 35.1

Mujeres 68.7 39.3 1.75 29.4

Cáncer pulmonar
Hombres 11.2 9.5 1.18 1.7

Mujeres 5.7 4.8 1.19 0.9

Suicidios
Hombres 6.3 5.7 1.11 0.6

Mujeres 1.7 1.2 1.42 0.5

*Se compararon las tasas para las entidades federativas con el valor más alto y más bajo para el
IDH (0.9054 y 0.7303, D.F. y Chiapas, respectivamente). Nótese que las razones y diferencias se
calcularon con respecto a las tasas más elevadas.
Elaborado por el Dr. Juan José García García, Profesor del Departamento de Salud Pública,
Facultad de Medicina, UNAM.
152

Como puede apreciarse en el cuadro 3, las tasas para patología denominada


trasmisible fueron mayores en la entidad con un menor IDH en el país, en tanto
que para las no trasmisibles y suicidios, las tasas fueron más altas en el Distrito
Federal, que fue la entidad con el mayor IDH ese año.
En la tabla se observa, adicionalmente, que para el caso de la patología no
trasmisible y lesiones, las tasas ajustadas, si bien fueron calculadas por separado
para hombres y mujeres, muestran una diferencia por sexo, lo cual supondría que
existe un mayor riesgo para el sexo masculino.
Se ha documentado que en la actualidad, más del 50% de la población mexicana
vive en condiciones de pobreza. Esto representa una pérdida de 80% en el poder
adquisitivo de los salarios mínimos.” Por otra parte, se señala que en las últimas
tres décadas se ha observado insuficiente generación de empleos.
En México, por ejemplo, se ha reconocido que las políticas económicas de corte
neoliberal centradas en las medidas de ajuste estructural, la apertura comercial y
la regulación económica a través de las leyes del libre mercado, han repercutido
en el no cumplimiento del derecho a la salud de los mexicanos; por un lado a
través del deterioro de sus condiciones de vida, situación que a su vez se refleja
en la disminución de su niveles de salud, y por otro, en la reducción del gasto
público en materia social y, específicamente, en salud, situación que ha transitado
en detrimento de las políticas socialeslxxxiv.
Finalmente, podemos enfatizar que la existencia de estas grandes diferencias en
las condiciones de vida aún dentro de un mismo país, como es México, no están
dadas por el azar, sino que son producto de las formas de organización social en
todos los ámbitos: cultural, económico y político. A fin de esquematizar esta
problemática podemos observar la figura 18 en donde se intenta ilustrar el
conjunto de elementos que contribuyen a un evento desafortunado en salud, en
este caso de desnutrición infantil, muerte o discapacidadlxxxv.
153

Figura 18. Causas inmediatas y subyacentes de mortalidad infantil y


morbilidad

Desnutrición infantil, Resultado


muerte y discapacidad

Consumo dietético
inadecuado Causas directas
Enfermedad
(Inmediatas)

Acceso insuficiente Cuidado materno e Agua insalubre/ Servicios Causas subyacentes


a los alimentos infantil inadecuado de salud y saneamiento del ámbito familiar
básico inadecuados

Conocimiento
Cantidad y calidad actual de
inadecuado o
recursos-humanos, económicos y
inapropiado y
organizacionales- y
actitudes
la manera en que se manejan
discriminatorias
limitan el acceso a Causas básicas
los recursos en el nivel social
actuales

Recursos potenciales:
entorno, tecnología,
Sistemas políticos, personas
culturales,
religiosos,
económicos y
sociales,
incluyendo status
de la mujer, limitan
la utilización de
recursos
potenciales.

Fuente: Unicef, 1998. Modificado de Global Health Watch


2005–2006, An alternative world health report, 2005. People’s Health Movement
(Bangalore), Medact (London), Global Equity Gauge Alliance (Durban), Zed Books (London | New York).

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1
El desarrollo humano en México: entre España y Cabo Verde. Programa de las Naciones Unidas
para el Desarrollo, Informe sobre Desarrollo Humano, México, 2002. México PNUD, 2003.

1
Material del Dr. Juan José García García

1
Editores Torres Tovar M, Paredes Hernández N. DERECHO A LA SALUD, Situación en países
de América Latina. Plataforma Interamericana de Derechos Humanos, Democracia y Desarrollo,
Asociación Latinoamericana de Medicina Social (ALAMES), 2005.
1
Fuente: Unicef, 1998. Modificado de Global Health Watch 2005–2006, An alternative world health
report, 2005. People’s Health Movement (Bangalore), Medact (London), Global Equity Gauge
Alliance (Durban), Zed Books (London | New York).
155

Capítulo 5. Situación de salud-enfermedad en el mundo y en


México.
Guadalupe Soto Estrada, Miguel Angel Lutzow Steiner.

1. Formas de vida, “portafolios de riesgo” y perfiles epidemiológicos en el


mundo y en México.
Como establecimos en los capítulos 1 y 2, la gran mayoría de los daños a la salud
son resultados de la compleja interacción entre las estructuras y procesos
humanos, genética y evolutivamente creados, con los muy diversos componentes
del ambiente en el que vivimos lxxxvi, mismos que en gran parte está socialmente
modificado. Esta compleja interacción, a nivel de las poblaciones o colectividades
humanas, determina las formas a través de las cuales éstas se reproducen; la
capacidad de resiliencia con que la cuentan ante eventos adversos (como
desastres naturales o epidemias por ejemplo); las formas en que los grupos
humanos expresan sus capacidades y potencialidades físicas, artísticas,
científicas y culturales, y también las formas a través de las cuales los individuos
enferman, la magnitud de personas afectadas por dicha enfermedad, la edad a la
que sucede este daño, así como las formas específicas de morir en la población
(según causas, edades, sexo, entre otros). Las diferentes formas de vida (de las
que hablamos a lo largo de este libro) repercutirán en la conformación de distintos
perfiles de salud y enfermedad y en la forma de responder ante estos problemas.
En este capítulo, hablaremos sobre algunas características de los riesgos
derivados de las formas de vida, así como de los distintos perfiles de salud y
enfermedad en México y el mundo.

a) Formas de vida y “portafolios” de riesgo


Un estudio de la Organización Mundial de la Salud (OMS) recientemente
publicado, identifica los grandes grupos de factores de riesgo y su peso relativo en
la mortalidad en el mundo y por grupos de países según la magnitud de su
ingreso. Destaca que el peso relativo de dichos factores es distinto entre estos
grupos de países. Esto puede interpretarse como una evidencia empírica de que a
156

las distintas formas de vida que existen entre y dentro de los países, corresponden
a exposición a un conjunto de factores no azarosamente distribuidos, sino
organizados en “portafolios” típicos, determinados por distintas formas de vida en
esos grupos de países. En la tabla 5.1 se presentan estos factores de riesgo para
el mundo y los distintos grupos de países.

Tabla 5.1

Table 2: Ranking of selected risk factors: 10 leading risk factor causes of


DALYs by income group, 2004

DAL Perc
Perce
Ys enta DALYs
ntage
Risk factor (mill ge Risk factor (million
of
ions of s)
total
) total
World Low-income countriesa
1 Childhood underweight 91 5.9 1 Childhood underweight 82 9.9
2 Unsafe sex 70 4.6 2 Unsafe water, sanitation, 53 6.3
hygiene
3 Alcohol use 69 4.5 3 Unsafe sex 52 6.2
4 Unsafe water, sanitation, hygiene 64 4.2 4 Suboptimal breastfeeding 34 4.1
5 High blood pressure 57 3.7 5 Indoor smoke from solid 33 4.0
fuels
6 Tobacco use 57 3.7 6 Vitamin A deficiency 20 2.4
7 Suboptimal breastfeeding 44 2.9 7 High blood pressure 18 2.2
8 High blood glucose 41 2.7 8 Alcohol use 18 2.1
9 Indoor smoke from solid fuels 41 2.7 9 High blood glucose 16 1.9
10 Overweight and obesity 36 2.3 10 Zinc deficiency 14 1.7
Middle-income countriesa High-income countriesa
1 Alcohol use 44 7.6 1 Tobacco use 13 10.7
2 High blood pressure 31 5.4 2 Alcohol use 8 6.7
3 Tobacco use 31 5.4 3 Overweight and obesity 8 6.5
4 Overweight and obesity 21 3.6 4 High blood pressure 7 6.1
5 High blood glucose 20 3.4 5 High blood glucose 6 4.9
6 Unsafe sex 17 3.0 6 Physical inactivity 5 4.1
7 Physical inactivity 16 2.7 7 High cholesterol 4 3.4
8 High cholesterol 14 2.5 8 Illicit drugs 3 2.1
9 Occupational risks 14 2.3 9 Occupational risks 2 1.5
10 Unsafe water, sanitation, hygiene 11 2.0 10 Low fruit and vegetable 2 1.3
intake
Tomada de: World Health Organization, GLOBAL HEALTH RISKS, Mortality and burden of disease
attributable to selected major risks, 2009.

Para reflexionar:
¿A qué formas de vida corresponde la exposición a cada uno de los factores de
riesgo enumerados en el cuadro 5.1?
157

En nuestro país los factores de exposición de riesgo? han sufrido cambios durante
las últimas décadas y esto condiciona que el patrón con el que se presentan las
enfermedades se vaya modificando. De tal manera que, aunque la falta de acceso
a agua potable (ver figura 5.1) así como la falta de acceso a servicios sanitarios
sean cada vez menos frecuente todavía son causa de preocupación en las
regiones más marginadas y pobres del país. Además, las cambiantes formas de
vida han generado la exposición a nuevos factores (como la contaminación
atmosférica) que contribuyen de manera importante a que aumente la ocurrencia
de varias enfermedades. Además a nivel individual y colectivo podemos
mencionar que ciertos factores como la mala nutrición (alto consumo de calorías y
grasas de origen animal, bajo consumo de frutas y vegetales), el sedentarismo y el
consumo de sustancias adictivas, el tabaquismo, el consumo excesivo de alcohol
se encuentran fuertemente asociados al sobrepeso y la obesidad, la
hipercolesterolemia, la hipertensión arterial. En el mismo contexto, el consumo de
drogas ilegales, la violencia doméstica, las prácticas sexuales inseguraslxxxvii. No
está claro el párrafo. En el terreno de la salud en el trabajo la exposición a riesgos
laborales se ha modificado por los cambios en los procesos de trabajo derivados
de la automatización, el crecimiento de la maquila, el uso indiscriminado de
sustancias nocivas, la informalización y la precarización el trabajo.

Figura 5.1
Figura 11. Porcentaje de viviendas con disponibilidad de agua, 1950 a 2005

Fuente: tomado de página electrónica de INEGI. Disponible en:


http://www.inegi.org.mx/est/contenidos/espanol/sistemas/cgpv2000/100historia/epobla14.asp?s=est&c=9
99
158

En las Figuras 5.2 y en la tablas 5.2 tomadas de MEXICO HEALTH METRICS 2005 REPORT:
SECTION 1 - COMPARATIVE RISK ASSESSMENT se presentan algunos de los factores de riesgo

y su peso específico en México medidos en DALYS (de Disability-Adjusted Life


Year) que se pueden interpretar como los años de vida ajustados por discapacidad
y se basa en la medición de los años que se pierden por muerte prematura o la
pérdida de años de vida saludable debidos a enfermedad o discapacidad lxxxviii. En
éstas podemos darnos cuenta de que entre los principales factores de exposición
que incrementan el riesgo de presentar ciertas enfermedades, principalmente no
transmisibles, se encuentra el consumo de alcohol, la hiperglicemia, el
sobrepeso/obesidad, la hipertensión, así como el tabaco, el bajo consumo de
frutas y vegetales, la inactividad física y la hipercolesterolemia.

Tabla 5.2 (TRADUCIR)


159
160

Para reflexionar:
¿A qué formas de vida corresponde la exposición a cada uno de los factores de
riesgo enumerados en el cuadro 5.2?

b) Principales problemas de salud según Carga Global de Enfermedad GBD:


distribución y tendencias inter e intranacionales.

Para comenzar mencionaremos que cuando queremos analizar la situación


epidemiológica de un país y compararla con la de otros países, es necesario
contar con datos consistentes a partir de información recolectada de manera
similar, aunque esto no siempre es posible. La información sobre los daños a la
salud es útil en primer lugar, para darnos una idea de la ubicación de cada país
respecto a formas de vida, los “portafolios” de factores de riesgo generados por
éstas y las enfermedades y problemas más importantes. Esto nos permitirá
proponer acciones tratando en lo posible que éstas tengan fundamento en
información confiable.

Con este propósito la OMS se ha dado a la tarea de llevar a cabo un análisis sobre
la carga mundial de la enfermedad, de manera tal que sea posible contar con
datos que nos permitan apreciar los problemas de salud más importantes, no
solamente a nivel mundial, sino al interior de cada país estudiado. Este análisis
provee información acerca de las enfermedades más frecuentes, así como de las
lesiones y factores de riesgo que causan muerte prematura, pérdida de salud y
discapacidad en diferentes poblaciones.

De acuerdo con el último reporte de la OMS, en 2004 se registraron


aproximadamente 58.8 millones de muertes en todo el mundo, de las cuales 27.7
millones fueron en mujeres y 31.1 en hombres. Más de la mitad de estas muertes
161

ocurrieron en personas de 60 años y más, pero algo que llama la atención es que
una de cada cinco muertes ocurrió en niños menores de cinco años de edad.

Como podemos suponer, la distribución de la mortalidad no se da de igual forma


en un país y en otro, por ejemplo en África, casi la mitad de las muertes (46%)
ocurre en menores de 15 años de edad, en Asia Oriental 24% de las muertes
ocurren en ese grupo de edad, mientras que en países de bajos y medianos
ingresos del Pacífico Oeste esta proporción es del 8%.

Como vimos en el capítulo 3, la OMS usa una clasificación de las enfermedades


en tres grupos: el grupo I comprende las enfermedades transmisibles, maternas,
perinatales y nutricionales mismas que son muy frecuentes en poblaciones
pobres; el grupo II incluye las enfermedades no transmisibles que son las
enfermedades más frecuentes actualmente, (seis de cada diez muertes en el
mundo son atribuibles a este grupo de enfermedades), mismas que se asocian
con la vida urbana moderna y son también más frecuentes en los pobres de las
ciudades. El grupo III corresponde a las lesiones que ocurren en una de cada ocho
muertes en hombres y en una de cada 14 muertes en mujeres. En resumen, de
cada diez muertes que ocurren en el mundo aproximadamente una se debe a
lesiones, tres a enfermedades transmisibles y seis a no transmisibles. En la figura
1 podemos observar que las principales causas de mortalidad son la enfermedad
coronaria, la enfermedad cerebrovascular y las infecciones respiratorias bajas,
estas tres juntas ocasionan la tercera parte de todas las muertes que ocurren en el
mundo (29%).
162

Figura 1. Distribución de la mortalidad a nivel mundial (diez principales causas)

Enfermedad coronaria

Accidente cerebrovascular

Infecciones de vías respiratorias


bajas
Enfermedad pulmonar
obstructiva crónica

Enfermedad diarreica

VIH/ SIDA

Tuberculosis

Cáncer de tráquea, bronquios y


pulmón

Accidentes de tráfico
% de muertes

Prematurez y bajo peso al nacer

0 2 4 6 8 10 12 14
Fuente: World Health Organization. The global burden of disease: 2004 update. Disponible en:
http://www.who.int/healthinfo/global_burden_disease/2004_report_update/en/index.html

No obstante, cuando analizamos las causas de muerte tomando en cuenta si los


países son de bajos, medianos o altos ingresos la distribución de las causas es
diferente. En las figuras 2, 3 y 4 podemos observar que en los países de bajos
ingresos las principales causas de muertes corresponden al grupo de las
enfermedades transmisibles, por ejemplo, las infecciones respiratorias bajas y las
diarreas, aunque la diabetes, la enfermedad coronaria y la enfermedad
cerebrovascular se incrementan cada vez más. Este patrón es diferente al que se
observa en los países de medianos y altos ingresos en los que la enfermedad
coronaria y el accidente cerebrovascular ocupan los primeros dos lugares como
causa de muerte. Además en estos países dentro de las diez principales causas
de muerte encontramos solamente dos enfermedades transmisibles en
comparación con los países más pobres en los que 6 de las diez principales
causas corresponden a este tipo de enfermedades.
163

Flgura 2. Distribución de la mortalidad en países de bajos ingresos (Diez


principales causas)

Infecciones de vías respiratorias


bajas

Enfermedad coronaria

Enfermedad diarreica

VIH/ SIDA

Accidente cerebrovascular

Enfermedad pulmonar obstructiva


crónica

Tuberculosis

Infecciones neonatales

Malaria

Prematurez y bajo peso al nacer


% de muertes

0 2 4 6 8 10 12
Fuente: World Health Organization. The global burden of disease: 2004 update. Disponible en:
http://www.who.int/healthinfo/global_burden_disease/2004_report_update/en/index.html

Figura 3. Distribución de la mortalidad en países de medianos ingresos (Diez principales


causas)

Accidente cerebrovascular

Enfermedad coronaria

Enfermedad pulmonar
obstructiva crónica
Infecciones de vías respiratorias
bajas
Cáncer de tráquea, bronquios y
pulmón

Accidentes de tráfico

Enfermedad hipertensiva

Cáncer de estómago

% de muertes
Tuberculosis

Diabetes mellitus

0 2 4 6 8 10 12 14 16

Fuente: World Health Organization. The global burden of disease: 2004 update. Disponible en:
http://www.who.int/healthinfo/global_burden_disease/2004_report_update/en/index.html
164

Figura 4. Distribución de la mortalidad en países de ALTOS ingresos (Diez


principales causas)

Enfermedad coronaria

Accidente cerebrovascular

Cáncer de tráquea, bronquios y pulmón

Infecciones de vías respiratorias bajas

Enfermedad pulmonar obstructiva crónica

Alzheimer y otras demencias

Cáncer de colon y recto

Diabetes mellitus

Cáncer de mama
% de muertes
Cáncer de estómago

0 2 4 6 8 10 12 14 16 18

Fuente: World Health Organization. The global burden of disease: 2004 update. Disponible en:
http://www.who.int/healthinf o/global_burden_disease/2004_report_update/en/index.html

Esta distribución desigual de las causas de mortalidad no se debe al azar sino que
obedece a la forma en que se organiza la sociedad a nivel global y al interior de
cada país, lo cual genera grandes desigualdades entre y dentro de los países. De
esta manera, existen varios argumentos que intentan explicar por qué existen
diferencias tan marcadas en los patrones de mortalidad en países de bajo ingreso
en comparación con los de mediano y alto ingreso. En el capítulo previo
mencionamos algunas teorías que intentan explicar los cambios demográficos y
los patrones de enfermedad en los diferentes momentos históricos y regiones.
Otra forma de explicar estas diferencias se basa en el aspecto económico y ya
desde mediados de los noventa se señalaba que las tasas de mortalidad en los
países de industrialización temprana se relacionaban con la escala de desigualdad
en los niveles de ingreso dentro de un mismo país. De manera que a partir de
165

determinados niveles del ingreso promedio de una sociedad, lo que empezaba a


correlacionarse con los niveles de salud no era el crecimiento económico, sino la
distribución del ingresolxxxix. (Como han demostrado los trabajos de Marmot y
Wilkinson, en los países desarrollados, a igual ingreso per cápita, las diferencias
en salud se relacionan con el grado de desigualdad en la distribución de éste xc)

Como ya hemos mencionado, cerca de la mitad (45%) de las muertes que ocurren
en niños menores de cinco años de edad (que equivale aproximadamente a 4.7
millones), ocurren en África y otro 30% ocurre en el Sureste asiático. De tal
manera que la tasa de mortalidad en África en niños de 0 a 4 años es más del
doble que en cualquier otra región del mundo y lo más preocupante es que las
principales causas de muerte son enfermedades diarreicas y respiratorias.

En México se reconoce que la esperanza de vida al nacer (EVN) comenzó a


aumentar rápidamente desde mediados del siglo pasado, debido en gran parte a
la disminución sustancial de la mortalidad infantil. La EVN paulatinamente ha
continuado su ascenso, aunque actualmente esto se debe al descenso en la
mortalidad de adultos y adultos mayores y no tanto al descenso en la mortalidad
infantil. En la figura 5.3 podemos observar como a partir de 1930 la tasa de
mortalidad se ha reducido notablemente y que el descenso se dio principalmente
de 1930 a 1990.
166

Figura 5.Tasa bruta de mortalidad en México, 1930-2009

30

25

20

15

10

Fuente: Indicadores sociodemográficos de México 1930-2000. INEGI, México, 2001.


Tasa por 1 000 habitantes.
Fuentes: 1930-1980: SSA. Compendio Histórico. Estadísticas Vitales 1893-1993 . México, 1993.
1990, 1995: PODER EJECUTIVO FEDERAL. Primer Informe de Gobierno 1995. Anexo Estadístico . México, 1995.
1996-2001: CONAPO. Proyecciones de la Población de México, 1995-2020 . México, 1998.

Respecto a la mortalidad general, nuestro país ha pasado de tener una tasa de


mortalidad de 16 por cada 1000 habitantes en 1950 a cuatro por 1000 en 2009.
Durante este lapso, han ocurrido cambios tanto cuantitativos como cualitativos.
Este cambio se conoce como transición epidemiológica. Este fue un concepto
creado en 1971 por Omran y ampliado por Lerner en 1973, derivado de la teoría
de la transición demográfica y sugiere que la transición sea tratada como un
proceso continuo en el cual los patrones de salud y enfermedad de una sociedad
se van transformando en respuesta a cambios más amplios en las formas de vida
resultado de cambios de carácter demográfico, socioeconómico, tecnológico,
político, cultural y biológicoxci.

En menos de medio siglo el patrón de causas de muerte (perfil epidemiológico de


mortalidad) se transformó, de estar predominantemente compuesto por
enfermedades infectocontagiosas y carenciales, a contar con una alta proporción
de por enfermedades crónico-degenerativas y lesiones por causa externa
(accidentales e intencionales). Ello significa que el perfil epidemiológico actual está
167

constituido por un 76% de muertes por enfermedades no transmisibles como la


diabetes, los problemas cardio-vasculares y el cáncer, un 11% de lesiones (en
conjunto se les denomina “enfermedades emergentes”) y alrededor de 13% por un
conjunto de padecimientos infecciosos, enfermedades asociadas a desnutrición y
problemas relativos a la reproducción a los que se les denomina “enfermedades
del rezago epidemiológico”, dentro de las cuales existen algunas que se
consideraba controladas y que han resurgido (como la tuberculosis o las
infecciones de transmisión sexual), por lo que se les denomina “reemergentes”.
Cabe señalar, sin embargo, que las defunciones por enfermedades del Grupo I
(infecciosas, maternas, perinatales, carenciales) ocurren en personas de edades
bajas por lo que aunque registran el 13% de las muertes, la cantidad de DALYS
atribuibles a este grupo es mucho mayor. En la figura 6 podemos observar como
desde mediados del siglo pasado a la fecha la proporción de muertes se ha
desplazado hacia las enfermedades no transmisibles y cada vez es menor la
proporción de muertes atribuibles a enfermedades infecciosas.

El problema más grave asociado con el perfil epidemiológico de las defunciones


en México, es que existe un fenómeno de “polarización epidemiológica” que
implica que los problemas más severos (desde el punto de vista epidemiológico)
se concentran en los grupos sociales de mayor pobreza y marginación tanto en
zonas rurales como en las grandísimas zonas pobres de las ciudades. Es decir, al
igual que las enfermedades del Grupo I, la diabetes, las enfermedades
cardiovasculares, el cáncer, los accidentes y lesiones, y las enfermedades del
rezago, son más frecuentes y causan mayor impacto entre los pobres que entre
los sectores más acomodados de la sociedad. Estas diferencias también se
expresan regionalmente y por Estados de la República. Este fenómeno se ha ido
haciendo cada vez más evidente a medida que el descenso de la mortalidad es
más acentuado en los países de medianos y altos ingresos y a nivel individual
favorece a los que se encuentran fuera de la clasificación de “pobres”. Algo similar
ocurre a nivel mundial dado que existen múltiples evidencias que señalan aún en
países desarrollados que la muerte prematura es mayor entre la población con
168

mayor nivel de pobreza y se propone que el enfoque basado en el estudio de los


determinantes sociales que están relacionados con los daños a la salud pueden
contribuir a disminuir la inequidadxcii.

Figura 6. Muerte por distintos padecimientos, México 1955-2030

Tomado de: Programa Nacional de Salud 2007-2012, Por un México sano: construyendo alianzas para una mejor
salud, Secretaría de Salud. México, 2007.

Algo parecido ha ocurrido con la tasa de mortalidad infantil, ésta ha mostrado un


descenso considerable, sobre todo si tomamos en cuenta que alrededor de 1930
la tasa de mortalidad infantil era de 178 por cada mil recién nacidos y para 2001
esta cifra se redujo a 24 por cada mil, aunque, sigue siendo aproximadamente 6
veces más alta que en los países ricos. (Ver figura 7).
169

Figura 7.Tasa de mortalidad infantil en México, 1930-2009

180

160

140

120

100

80

60

40

20

Tasa por 1 000 nacidos vivos registrados.


Fuente: Indicadores sociodemográficos de México 1930-2000. INEGI, México, 2001.
Fuentes: 1930, 1940: Arriaga, E. New Life Tables for Latin American Populations in the Nineteenth and Twentieth Centuries .
University of California Press Berkeley, California, 1968.
1950-1980: CONAPO. México Demográfico, Breviario 1988. México, 1988.
1990, 1995: CONAPO. Situación demográfica del estado de Aguascalientes, 1996 . México, 1996.
1996-2001: CONAPO. Proyecciones de la Población de México, 1995-2020 . México, 1998.

Pese a estos avances aún persisten ciertas diferencias en las tasas de mortalidad
infantil cuando se comparan entre zonas rurales y urbanas. La probabilidad de
fallecer en el primer año de vida en el ámbito rural, a mediados de la década
pasada, era aún superior al observado en la primera mitad de los años ochenta en
el conjunto de las áreas urbanasxciii. La tasa de mortalidad infantil calculada para
2010 es de 14.2xciv, y eso significa una reducción importante de la mortalidad
infantil, no obstante, en la figura 8 podemos darnos cuenta de que la probabilidad
de que un niño nacido en Chiapas muera antes de cumplir el primer año de vida
es más de 80% mayor en comparación con un niño nacido en el Distrito Federal
(Ver figura 8).

Los cambios que se han dado en el comportamiento de la mortalidad en México


durante el último siglo son notables y se pueden observar en la figura 9. Uno los
cambios más importantes fue el descenso de las enfermedades infecciosas y
parasitarias que registraron una disminución drástica, y al mismo tiempo se puede
170

ver que las enfermedades del aparato circulatorio, así como los tumores malignos
han ido incrementándose paulatinamente hasta ubicarse entre las principales
causas de mortalidad.
171
Figura 8. Mortalidad infantil por sexo y entidad federativa, México 2005

Tomado de: Programa Nacional de Salud 2007-2012, Por un México sano: construyendo alianzas para una
mejor salud, Secretaría de Salud. México, 2007.

Figura 9. Principales causas de mortalidad en México 1930- 2008

50
45
40
35
30
25
20
15
10
5
0
1930 1940 1950 1960 1970 1975 1980 1985 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999

Enfermedades infecciosas y parasitarias Enfermedades del aparato circulatorio Enfermedades del aparto respiratorio

Enfermedades del aparato digestivo Tumores Accidentes y violencia

Otras causas
Fuente: Indicadores sociodemográficos de México 1930-2000. INEGI, México, 2001.
Nota: Se refiere a las causas de muerte agrupadas por capítulos según las revisiones de la Clasificación Internacional de
Enfermedades (CIE). Desde 1998 se clasifica como: Causas externas de morbilidad y mortalidad. Fuentes: 1930-1991: INEGI.
Estadísticas Históricas de México. México, 1994. 1992: INEGI. Estadísticas Demográficas, Cuaderno de Población No. 5. México,1994.
1993: INEGI. Estadísticas Demográficas, Cuaderno de Población No. 6. México, 1994. 1994: INEGI. Estadísticas Demográficas,
Cuaderno de Población No. 7. México, 1996. 1995: INEGI. Estadísticas Demográficas, Cuaderno de Población No. 8. México, 1997.
1996: INEGI. Estadísticas Demográficas, Cuaderno de Población No. 9. México, 1998.
1997: INEGI. Estadísticas Demográficas, Cuaderno de Población No. 10. México, 1999.
1998: SSA. Mortalidad 1998 . México, 2000.
1999: SSA. Mortalidad 1999 . México, 2001.
172

Uno de los Objetivos del milenio es la reducción de la mortalidad materna. Este es


un evento estrechamente relacionado con el nivel de desarrollo y desigualdad
social de un país y refleja el rezago que puede existir incluso aún dentro de zonas
de un país. No cabe duda que la razón de mortalidad materna se redujo de
manera importante durante los últimos decenios (Ver figura 10). Cifras emitidas
por la Secretaría de Salud afirman que la razón de mortalidad materna durante el
período 1990- 2005 pasó de 89 a 63 por cada 100,000 recién nacidos vivos y se
espera que para 2015 esta cifra no supere 22 por 100, recién nacidos vivos. Este
evento también se relaciona con aspectos sociales del entorno y que pueden
contribuir a que la mujer lleve a buen término su embarazo o desafortunadamente
muera. Se ha documentado que el riesgo de fallecer de una mujer embarazada
que vive en el estado de Guerrero es dos veces mayor que el promedio nacional y
cinco veces mayor que el de las mujeres embarazadas de Nuevo León. Las
entidades con problemas de mortalidad materna más serios son Chiapas,
Chihuahua, Guerrero, Nayarit y Oaxaca, que presentan cifras de razón de
mortalidad materna superiores a 80 por 100,000 nacidos vivosxcv.

Personas
Figura 10. Mortalidad materna en México, 1930-2007 Tasa

5000 60

4500
50
4000

3500
40
3000

2500 30

2000
20
1500

1000
10
500

0 0

Defunciones maternas Tasa de mortalidad materna

Tasa por 10 000 nacidos vivos registrados.


Fuente: Indicadores sociodemográficos de México 1930-2000. INEGI, México, 2001.
Fuentes: 1940-1970: SSA. La salud de la mujer en México. Cifras comentadas. Dirección General de
Salud Materno Infantil, Programa Nacional "Mujer, Salud y Desarrollo". México, 1990.
1980, 1990: SSA-UNICEF. Avances en salud materno infantil 1980-1994. México ante la cumbre
mundial en favor de la infancia. México, 1995. 1995: SSA. Mortalidad 1995. México, 1996.
1996: SSA. Mortalidad 1996. México, 1997. 1997: SSA. Mortalidad 1997. México, 1998.
1998: SSA. Mortalidad 1998. México, 2000. 1999: SSA. Mortalidad 1999. México, 2001.
173

Indicadores de morbilidad

En el capítulo 3 se presentaron las distintas formas de medir la ocurrencia de la


enfermedad en poblaciones. Sobre esa base desarrollaremos aquí un panorama
de la ocurrencia de enfermedad en México y el mundo. En el cuadro 1 se
muestran las cinco principales causas de morbilidad a nivel mundial. En éste
podemos ver que las enfermedades diarreicas ocupan el primer lugar. No
obstante, cuando comparamos las diferentes regiones, observamos que, mientras
en el Pacífico Oeste o en el Sureste de Asia se registran cada año más de mil
millones de episodios diarreicos en cada una de estas regiones, en Europa la cifra
es más de cinco veces menor. Algo similar ocurre con las enfermedades
respiratorias bajas que son más frecuentes en África y en el Sureste de Asia.

Cuadro 1. Cinco principales causas de morbilidad en el mundo y su distribución por regiones


Las Este Sureste Pacífico
Mundial África Europa
Américas mediterráneo de Asia Oeste
Enfermedad
4620.4 912.9 543.1 424.9 207.1 1276.5 1255.9
diarreica
Infecciones
respiratorias 429.2 131.3 45.4 52.7 19 134.6 46.2
bajas
Lesiones por
37.3 2.8 3.3 3.6 5.3 14.4 8
caída
Lesiones por
accidentes de 24.3 4.7 2.2 2.8 1.8 8.6 4.1
tráfico
Sarampión 27.1 5.3 0 1 0.2 17.4 3.3
Fuente: World Health Organization. The global burden of disease: 2004 update. Disponible en:
http://www.who.int/healthinfo/global_burden_disease/2004_report_update/en/index.html

Como ya se ha comentado en párrafos anteriores, la carga de enfermedad por


padecimientos transmisibles ha ido disminuyendo a medida que las enfermedades
no transmisibles han ido aumentando cada vez más. A esto se le denomina
174

“transición epidemiológica” y se refiere fundamentalmente al cambio que se ha


observado a nivel global en el patrón de las enfermedades, ya que a mediados del
siglo pasado predominaban las enfermedades infecciosas y poco a poco han sido
desplazadas por las no transmisibles. Sin embargo, cabe hacer notar que, también
en el caso de la morbilidad, esta transición no se da de la misma forma en las
diferentes regiones o países; mientras que en algunos la transición se ha
desarrollado disminuyendo de manera muy importante la carga por enfermedades
infecciosas, en otros países, como el nuestro, en muchos países latinoamericanos,
africanos y asiáticos, la transición ha sido mucho más lenta, polarizada entre
regiones con mayor avance y zonas con un gran rezago y con muy altos niveles
de desigualdadxcvi.
175

Cuadro 2. Diez principales causas de enfermedad en México, 1984


Padecimiento Número de casos Tasa por
100,000
habitantes
1 Enfermedades respiratorias agudas 7,158,759 9,383.26
2 Enteritis y otras enfermedades 2,412,304 3,161.90
diarreicas
3 Parasitosis intestinales 1,004,906 1,317.17
4 Amibiasis 851,485 1,116.07
5 Accidentes por traumatismos (¿?) 211,433 277.13
6 Neumonías 59,182 77.57
7 Varicela 56,495 74.05
8 Diabetes 54,637 71.61
9 Parotiditis 52,690 69.06
10 Infecciones gonocóccicas 19,302 25.30
Todas las demás causas 84,635 110.93
Total 11,965,828 15,684.07
Fuente: Anuarios de morbilidad, Dirección General Adjunta de Epidemiología, Secretaría de Salud.

Cuadro 3. Diez principales causas de enfermedad en México, 2008


Padecimiento Número de casos Tasa por
100,000
habitantes
1 Infecciones respiratorias agudas 24,120,252 22609.38
2 Infecciones intestinales por otros 4,701,671 4407.16
organismos y las mal definidas
3 Infección de vías urinarias 3,244,994 3041.73
4 úlceras, gastritis y duodenitis 1,523,116 1767.07
5 Otitis media aguda 666,493 624.74
6 Amebiasis intestinal 531,818 498.51
7 Hipertensión arterial 526,484 698.63
8 Gingivitis y enfermedades 513,456 481.29
periodontales
9 Diabetes mellitus no 396,374 371.55
insulinodependiente (Tipo II)
10 Conjuntivitis 376,485 352.90
Todas las demás causas 3,411,928 1,166.38
Total 40,013,071 3,198.21
Fuente: Anuarios de morbilidad, Dirección General Adjunta de Epidemiología, Secretaría de Salud.
176

Como se mencionó anteriormente la mortalidad en nuestro país es atribuible


principalmente a enfermedades crónico-degenerativas, no obstante, las causas
por las que se continúa enfermando nuestra población son enfermedades
transmisibles, y como podemos observar en los cuadros 2 y 3 el patrón de estas
enfermedades no ha variado mucho en casi 25 años. Las enfermedades
respiratorias y las enfermedades diarreicas siguen ocupando el primer y segundo
lugares respectivamente. Hay varias cuestiones que comentar sobre la
comparación de estos dos cuadros que tienen casi tres décadas de diferencia; el
primer comentario es que si bien en 1984 la diabetes ocupaba el lugar 8 y para
2008 esta se desplazó al 9º lugar y podríamos pensar que la incidencia de
diabetes era mayor hace 25 años, cabe aclarar que en 1984 no existía una
separación entre la diabetes no insulinodependiente o tipo 2 y las demás, por lo
tanto, al desagregarla bajó un lugar. El otro punto es que llama la atención que en
1984 los traumatismos por accidentes ocupaban el 5º lugar con una incidencia de
277 por 100,000 habitantes y para 2008 ni siquiera se encuentran dentro de las 20
principales causas de morbilidad, observando una incidencia de 85.13 por cada
100,000 habitantes.

Para reflexionar
¿Por qué la diabetes mellitus aparece en el lugar 1 de mortalidad y en el reporte
de casos nuevos aparece en el lugar 9?

Por último, cabe resaltar que la incidencia general de las enfermedades disminuyó
de manera importante ya que pasó de tener una tasa de 15,684.07 a una tasa de
3,198.21 por cada 100,000 habitantes, lo que representa una disminución de
aproximadamente 80% en la incidencia de enfermedad general.

Ejercicio: Con el apoyo del cuadro 4 formule hipótesis respecto a las diferencias
observadas entre hombres y mujeres, así como entre los datos de nivel nacional y
aquellos que corresponden a municipios indígenas.
177

Cuadro 4. Principales causas de muerte y mortalidad proporcional según sexo. México. Nivel
nacional y municipios indígenas. 2005
Mujeres Hombres

Causa Municipios Lugar Nacional Lugar Razón Municipios Lugar Nacional Lugar Razón
Indígenas Indígenas

% No. % No. % No. % No.


Diabetes mellitus 10.9 1 16.3 1 0.67 6.8 3 11.3 1 0.6
Enfermedades 7.7 2 10.6 2 0.73 7.8 2 10.9 2 0.72
isquémicas del
corazón
Enfermedad cerebro 6 3 6.5 3 0.92 4.7 4 4.7 4 1
vascular
Cirrosis y otras 4.3 4 3 7 1.43 11.3 1 7.6 3 1.49
enfermedades del
hígado
Infecciones 4.1 5 3.2 6 1.28 3.5 5 2.9 8 1.21
respiratorias agudas
Desnutrición calórico 4 6 1.9 9 2.11 2.6 8 1.5 14 1.73
proteica
Enfermedad pulmonar 3.7 7 4.1 4 0.9 2.7 7 4.1 5 0.66
obstructiva crónica
Enfermedades 2.8 8 2.3 10
infecciosas
intestinales
Nefritis y nefrosis 2.6 9 2.4 8 1.08 2.2 9
Cardiopatía 2.6 10 3.4 5 0.76 2 11
hipertensiva
Homicidios 3.3 6 3.2 6 1.03
Consumo excesivo de 2.6 9
alcohol
Causas mal definidas 6.9 5.3
Resto 44.4 47.1

Total 100 100


Fuente: Elaborada a partir de datos del Plan Nacional de Salud 2007-2012.

Algunas implicaciones en la atención a la salud, prioridades y necesidades


en el mundo y en México.

1. Muertes evitables y prioridades en salud pública


De acuerdo con el reporte de 2002 de la OMS xcvii durante los últimos años, el
estudio de la salud y la enfermedad se ha orientado en una nueva línea que tiene
178
La nutrición en México
en cuenta el ciclo vital, por
considerar que la exposición a Hasta hace algunos años los trastornos mas sobresalientes
de la nutrición en México eran la desnutrición infantil y la
experiencias y entornos anemia por deficiencia de hierro; actualmente, el panorama
se complica con el surgimiento de la obesidad como un
desventajosos se va acumulando problema creciente de Salud Pública que se agrega a la
desnutrición, sobretodo en cuanto a baja talla (12% en
a lo largo de toda la vida y menores de 5 años y 10% en los escolares) y anemia (25%
aumenta el riesgo de enfermedad de los niños menores de 5 años padecen anemia por
deficiencia de hierro, así como el 20% de las mujeres
y muerte prematura. De esta embarazadas).
México se encuentra en una etapa de alta prevalencia de
forma, las enfermedades se
obesidad y enfermedades crónicas: como diabetes tipo 2,
intentan explicar desde un accidentes cardiovasculares, hipertensión y cáncer,
coexistiendo aún con la desnutrición en los niños en los
contexto más amplio, que toma en segmentos de la población que viven en la pobreza,
quienes tienen un acceso insuficiente a alimentos nutritivos,
cuenta que las diferencias en los servicios de salud deficientes, saneamiento ambiental
inadecuado, por la distribución desigual de recursos, de
patrones de morbilidad y conocimientos y de oportunidades.
mortalidad en las diferentes El sobrepeso y la obesidad han llegado a niveles
alarmantes como lo muestra la Encuesta Nacional de Salud
regiones se encuentran y Nutrición (ENSANUT) de 2006, donde se encontró una
prevalencia de sobrepeso y obesidad de alrededor de 70%
estrechamente relacionadas con en hombres y mujeres mayores de 20 años, en tanto que
las diferencias socioeconómicas entre los adolescentes se encontró que uno de cada tres
(33%) adolescentes tuvieron sobrepeso u obesidad, así
presentes. Un ejemplo de estas como un 25% de los escolares.

diferencias se da en el aspecto de Es lógico suponer que simultáneamente a los cambios


epidemiológicos en la condición nutricia, la población ha
la nutrición; la talla baja es mostrado modificaciones en su dieta y en el patrón de
consumo de alimentos, así como una disminución en el
considerada como indicador de tiempo dedicado al desarrollo de actividades físicas. En
este sentido, los resultados de la ENSANUT 2006 indican
desventaja precoz dado que que los mexicanos desarrollan menos actividad física de la
deseable, pues sólo la tercera parte de los adolescentes
refleja la presencia de (35.2%) dedica el tiempo recomendado para este tipo de
desnutrición durante un periodo ejercicio físico, en tanto que más de la mitad de los
adolescentes ocupan más de 12 horas a la semana frente
de tiempo lo suficientemente a una pantalla, sea ésta de televisión, computadora o
videojuegos.
prolongado para interferir con el En México, en años recientes se han modificado de manera
desarrollo físico adecuado del sustancial los hábitos alimentarios de la población
mexicana. De una alimentación con predominio de cereales
niño. Estas diferencias repercuten y leguminosas, con abundancia y variedad de frutas y
verduras, y con pequeñas cantidades de alimentos de
en los patrones de enfermedad, origen animal como era nuestra dieta tradicional mexicana,
a una dieta occidentalizada con predominio de alimentos
así como en otros aspectos de muy industrializados, un alto contenido de energía,
proteínas, azúcares refinados, grasas saturadas y
tipo demográfico (esperanza de
colesterol, muy pobres en fibra, y muy bajo consumo de
vida al nacer). Un ejemplo de esto frutas y verduras.

Elaboró: Lic. En Nut. María del Carmen Iñarritu Pérez


179

es el riesgo aumentado de cardiopatía coronaria, accidente cerebrovascular,


hipertensión y diabetes no insulinodependiente en niños con bajo peso al nacer y
se le atribuye a un proceso de «programación», por el cual un estímulo o una
agresión en un periodo crítico y vulnerable al principio de la vida tiene efectos
permanentes en la estructura, la fisiología y el metabolismo.
Uno de los elementos que se utiliza para saber la cantidad de muertes que se
hubieran evitado si se contara con todas las condiciones idóneas para que una
persona pudiera superar su enfermedad son las muertes evitables. Se estima que
alrededor de 38% de las 2.3 millones de muertes que se presentaron en México
entre 2000 y 2004 eran evitables. De este total, 60.4% sucedieron en hombres y
39.6% en mujeresxcviii. Esto quiere decir que más de la tercera parte de las
muertes que ocurrieron en México se debieron más que a las características de la
enfermedad (aunque esta fuera incurable) a muchos otros factores sociales y
económicos principalmente, que contribuyeron a que las personas finalmente
fallecieran.

Por otra parte, los años de vida saludable perdidos (AVISA) permiten medir los
daños generados por problemas de salud que no llevan precisamente a la muerte,
sino que contribuyen a que la persona no cuente con la suficiente salud para ver
en detrimento alguna capacidad que antes si tenía. En el cuadro 5 observamos
que las principales causas de AVISA difieren al comparar hombres con mujeres,
ya que mientras en las mujeres las primeras causas son la depresión unipolar
mayor y la diabetes mellitas, en los hombres las afecciones originadas en el
período perinatal ocupan el segundo lugar, seguidas de la cirrosis y otras
enfermedades crónicas del hígado.
180

Cuadro 5. Principales causas de AVISA perdidos por sexo, México 2005.


Mujeres Hombres
Causas % Causas %
1 Depresión unipolar mayor 6.5 Afecciones originadas en el periodo 5.9
perinatal
2 Diabetes mellitus 6.3 Cirrosis y otras enfermedades crónicas 5.1
del hígado
3 Afecciones originadas en el periodo 5.3 Consumo de alcohol 4.8
perinatal
4 Anomalías congénitas 4.3 Agresiones y homicidios 4.6
5 Enfermedades isquémicas del 2.8 Accidentes de tránsito 4.6
corazón
6 Osteo-artritis 2.3 Diabetes mellitus 4.5
7 Cataratas 2.2 Anomalías congénitas 4.0
8 Enfermedades cerebrovasculares 2.2 Enfermedades isquémicas del corazón 3.5
9 Demencia y enfermedad de 2.1 Depresión unipolar mayor 2.6
Alzheimer
10 Asma 2.0 Peatón lesionado 2.2
Total (millones de AVISA) 6.9 Total (millones de AVISA) 8.4
Tomado de: Programa Nacional de Salud 2007-2012, Por un México sano: construyendo
alianzas para una mejor salud, Secretaría de Salud. México, 2007.

2. Atención de problemas transmisibles, carenciales y maternoinfantiles;


problemas no transmisibles, lesiones.

En el caso de las enfermedades no transmisibles debemos tomar en cuenta que


resulta urgente diseñar intervenciones y programas efectivos que tomen en cuenta
los factores que determinan la aparición de estas enfermedades en cada
población, y que a mediano y corto plazo, nos quitarán años de vida saludable, por
discapacidad, por sufrimiento y por muerte prematura. Por su parte con
Gonzálezxcix en un estudio de los años de vida potenciales perdidos (AVPP) por
mortalidad en el DF mostró que, a pesar de que la muerte por enfermedades
181

crónicas nos quitan la mayor parte de AVPP, las enfermedades del Grupo I, dado
que atacan a personas de menor edad, aunque con menor peso en la mortalidad
absoluta, son una causa importante dentro del total de AVPP. Las proyecciones de
la OMS establecen que la carga global por las enfermedades cardiovasculares
medida en años de vida saludables perdidos aumentará tanto en número
absolutos como también como proporción del total de años de vida saludable
perdidos. La OMS calcula que de continuar las tendencias actuales, en el 2010 el
manejo de la obesidad y de sus consecuencias podría consumir 15% del gasto
mundial en salud para personas Para reflexionar
entre 50 y 70 años, mientras En EUA cuesta 10 mil dls salvar un año de vida
que para el 2030 podría por monitorear y reducir el colesterol. Los costos
médicos por obesidad se estiman en 40 mil
aumentar hasta el 25%. millones de dls. Para los países en desarrollo la
prevención es la única solución posible., o sea no
En la actualidad existe una hay recursos para tratar curativamente y
crisis en varios países del técnicamente a los enfermos.

mundo debido a las crecientes Mickey Chopra, Sarah Galbraith, Ian Darnton Hill. A global response
to a global problem: the epidemic of overnutrition. Bulletin of the
inequidades que se observan World Health Organization 2002; 80, pp952-958.

entre ellos y al interior de cada uno. Es importante mencionar que a pesar de los
avances tecnológicos y científicos que se han logrado durante estas últimas
décadas, cada vez es más la gente que vive en la pobreza y cada día mueren
cerca de 30,000 niños en todo el mundo c.

De hecho hay quienes aseguranci que las políticas de salud de la última década,
concentradas en las intervenciones preventivas de bajo costo y alto rendimiento,
dirigidas a disminuir la mortalidad por algunas de las más frecuentes
enfermedades transmisibles dejaron de lado alternativas preventivas
verdaderamente radicales. No se entiende esta frase

3. Organización de la atención a la salud con base en enfoque de


determinantes sociales.
182

Como hemos visto, las formas de vida social e históricamente construidas


estructuran la exposición a conjuntos de factores de riesgo. Estos “portafolios de
riesgo”, a su vez, actúan conformando distintos perfiles epidemiológicos con
distintos grados y formas de salud y de enfermedad de las colectividades. Sin
embargo, no son pocos los países y los momentos de la historia en los que la
respuesta social a los problemas de salud y enfermedad se ha centrado en
atender a los individuos enfermos, actuando poco sobre los factores de riesgo,
muy poco sobre los “portafolios de riesgo” y casi nada o nada sobre las formas de
vida y las formas de organización de las cuales derivan. (Identifico que esto lo
escribiste tú Rafa, Lupita usa “exposición” como sinónimo de factor de riesgo, lo
marqué porque creo que puede confundir) Desde el siglo XIX y a lo largo del siglo
XX se dieron distintas iniciativas para considerar con mucho mayor peso la acción
sobre la organización y procesos sociales como acciones para mejorar las formas
de vida y la salud de las poblaciones. “La política -decía Rudolf Virchow- es
medicina en gran escala”. En el capítulo 2 se hace una síntesis que inicia con los
primeros promotores de la acción social en salud de fines del siglo XVIII, e incluye
planteamientos más recientes de la Medicina Social latinoamericana y de la
Comisión de Determinantes Sociales de la OMS.
Estos planteamientos responden a la necesidad de actuar no solo para atender las
consecuencias de las formas de vida en la salud, sino también para modificar las
relaciones sociales y las formas de vida en un sentido “saludable”. Así, por
ejemplo, la Comisión de Determinantes Sociales de la OMS ha realizado amplios
estudios de los que derivan recomendaciones para que gobiernos y pueblos
actúen hacia el combate de los determinantes sociales de la salud y la
enfermedad. Sobre esto hablaremos en el siguiente capítulo.
Un país que ha actuado en esta dirección es Sueciacii. Actualmente el estado de
salud de la población sueca está catalogada como una de las mejores del mundo
y este resultado se le atribuye a que los servicios de salud que se otorgan son
para toda la población, están basados en las necesidades, además de que se
lleva un control democrático y a nivel local. De hecho, el plan de salud de Suecia
está estructurado alrededor de los determinantes sociales de la salud, incluyendo
183

ambientes laborales más saludables, mejoras al medio ambiente, mejores


condiciones en la infancia y la adolescencia, más actividad física, etc. (ver cuadro
4 del capitulo 10). Uno de los puntos del sistema de salud sueco es el adecuado
cuidado médico, de forma que su sistema de atención a la salud y enfermedad se
encuentra organizado en tres niveles; nacional, regional y local y su principal eje
de acción es la atención primaria a la salud, de tal manera que los médicos
proveen tratamiento al mismo tiempo que promoción de la salud y otorgan
medidas de prevención (sobre la Atención Primaria de Salud ver el Capítulo 11).
Durante estos últimos años Suecia ha realizado algunas reformas a su sistema de
salud, entre las que se encuentran mantener los costos mejorando la provisión de
servicios médicos y dar prioridad a los derechos de los pacientes para obtener
atención a su salud. Esto aunado al manejo efectivo de los recursos ha generado
un resultado que se considera exitoso para mejorar efectivamente el estado de
salud de su población. Por mencionar algunos ejemplos, podemos afirmar que la
esperanza de vida es una de las más altas del mundo ya que es de 82.4 años
para las mujeres y de 77.9 para los hombres, lo da como resultado que Suecia sea
uno de los países con mayor longevidad en el mundo. Por otra parte, la mortalidad
infantil decreció sustancialmente en los últimos 30 años, pasó de 11 a tres
defunciones por cada 1000 nacidos vivos de 1970 a 2002, y además se ha logrado
una cobertura de vacunación por encima del 90%.

Por otra parte, los programas de prevención de enfermedades y lesiones reflejan


su éxito en el aumento que se ha observado en la esperanza de vida ajustada por
discapacidad, así como en la disminución de la mortalidad principalmente por
enfermedades cardiovasculares, que a pesar de su disminución constituyen la
primera causa de mortalidad en este país, seguida de los cánceres. Por otro lado,
y gracias a su programa de prevención el número de muertes por accidentes de
tráfico se ha reducido un 50% en 30 años.

Respecto a factores de exposición riesgo? los programas antitabaco han tenido un


buen impacto en la reducción del tabaquismo en este país. Actualmente es uno de
184

los países con menor consumo de tabaco y de 1980 a 2002 paso de tener 32.4%
de su población mayor de 15 años fumadora regular a solamente 17.8% . No
obstante, otros problemas como la obesidad han mostrado cierto incremento en
los últimos años aunque cabe aclarar que en comparación con otros países esta
se mantiene todavía en niveles considerados como bajos (10.4% de personas con
obesidad y 34.4% con sobrepeso).

La atención odontológica ha tenido un gran impacto sobre todo en la población


infantil en la que el porcentaje de niños que presentan ausencia de alguna pieza
dentaria bajó de 6.3% en 1977 a sólo 1.1% en 2002.

Por todo lo anterior y por ser accesible y de alta calidad, el sistema de salud de
Suecia es considerado un referente y las expectativas de sus habitantes hacia sus
servicios de salud son bastante elevadas. Un punto importante de este sistema de
salud es que todos lo ciudadanos reciben una adecuada atención de salud en
términos de equidad y se siguen tres principios básicos: el principio de la dignidad
humana, el de la necesidad y solidaridad y el de costo-efectividad

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186

Capítulo 6. Desigualdad, inequidad y salud.


Rafael González Guzmán, Luz María Moreno Tetlacuilo, Juan José García García

México es el país de la desigualdad. Salta a la vista la desigualdad


monstruosa de los derechos y las fortunas. La piel más o menos blanca
decide la clase que ocupa el hombre en la sociedad.

Alexander Von Humboldt (1769-1859)

En los capítulos anteriores hemos trabajado diversos aspectos relativos a los

determinantes del proceso salud - enfermedad, a los modelos explicativos de éste;

asimismo, hemos aportado algunos datos de México referentes a las formas de

organización social, las formas de vida y a la situación en salud y enfermedad. Los

hechos y conceptos desarrollados en los capítulos anteriores nos servirán ahora

como base para abordar un aspecto ético fundamental en el estudio y práctica de

la salud pública: las relaciones entre desigualdad social, inequidad y salud.

1. Importancia de la dimensión ética en medicina y en salud pública.

La medicina no es meramente un área de saber conformada por varias ciencias

Es también una práctica social que, si bien en la actualidad cuenta con la ciencia

como fundamento, no se limita a

ser una mera aplicación de ésta. Cuadro 6.1. Moral y ética

"Se entiende así que moral es el conjunto de


La medicina tiene también un comportamientos y normas que solemos aceptar como
válidos; y que ética es la reflexión sobre por qué los
indudable componente social y consideramos válidos, lo cual incluye la comparación con
otras morales que tienen personas diferentes. Según esta
moral. Las intervenciones distinción, lo moral o la moral es el objeto de la ética. La
ética hace tema de lo moral, lo tematiza reflexionando
sobre ello. Por eso se suele decir que, hablando con
dirigidas, por ejemplo, a propiedad, la ética es la filosofía moral o disciplina
filosófica que estudia las reglas morales y su
aumentar la eficiencia de la fundamentación. O también: la ética es la teoría (el saber
o ciencia, entendida en un sentido amplio) del
comportamiento moral de los hombres en sociedad"
función cardiaca de un paciente
Francisco Fernández Buey, Ética y filosofía política,
Ed. Bellaterra, B, 2000 p. 13
187

o a disminuir la frecuencia de fenómenos convulsivos de otro, tienen como

finalidades no sólo lograr tales efectos biológicos, sino a la posibilidad de a)

mejorar la situación del paciente, b) sin causar daño y c) siempre de acuerdo con

las decisiones del paciente. La ética médica ha definido los tres elementos del

comportamiento moral de los médicos como beneficencia, no maleficencia y

autonomía. Este comportamiento moral del personal médico, enfermeras,

dentistas, etc. se apoya, entonces, el conocimiento científico - humanístico y en el

trabajo terapéutico, como un medio para mejorar la salud y evitar o atenuar el

sufrimiento en una actitud de solidaridad humana. De hecho, una función

desafortunadamente cada vez más olvidada por los médicos es la de

acompañamiento del paciente cuando materialmente no se puede ya hacer nada

para afectar el curso de la enfermedad. Este acompañamiento y solidaridad se

extiende incluso a la práctica del sepelio, como vimos en el cap. 1 (pag.)

De manera análoga, cuando hablamos de estudiar y actuar ante el proceso

salud enfermedad al nivel colectivo como lo hace la salud pública (ver capítulo 7),

emergen un conjunto de problemas morales, por cierto distintos cuando se actúa

ante el paciente individual. En este plano de la salud pública, se buscará no sólo

actuar sobre las condiciones generadoras de enfermedad mejorando tales o

cuales indicadores de la salud poblacional. También aquí hay una dimensión

moral que incluye problemas como los márgenes de libertad en los que una

colectividad decide ante las condiciones generadoras de salud o enfermedad, las

formas democráticas o no en que toma estas decisiones, o bien, aquellos relativos

a la igualdad, equidad o justicia en la distribución de cargas y beneficios que


188

implica vivir en sociedad y su impacto en la salud. La ética en salud pública

estudiará estos problemas morales usando conceptos tales como libertad,

democracia y equidad en salud.ciii La búsqueda será actuar sobre los perfiles de

salud y enfermedad de las colectividades con la finalidad de aumentar la libertad,

la democracia o la equidad en la sociedad y en la salud. Sobre este último

aspecto, la equidad, trata el presente capítulo.

2. Organización social, diversidad e inequidad.

Los seres humanos aunque compartimos muchos rasgos comunes derivados de

una dimensión biológica semejante y de compartir una dimensión social, no somos

idénticos. Somos diversos, tanto individuos como comunidades variamos en sexo,

color de la piel, temperamento, lengua materna, formas de pensar, capacidades

físicas, o en todo aquello que en el capítulo 1 y 2 definimos como cultura (ver

pag.). En una sociedad organizada alrededor del bienestar colectivo, esta

diversidad es una característica enriquecedora ya que las relaciones entre

personas (o comunidades) diversas serán solidarias y cada uno podrá aportar lo

suyo al vivir bien de todos. En una sociedad así no hay estructura de poder ni

razón alguna para usar esa diversidad como medio de situar a unos sobre otros.

(Breilh, J. 2003)civ

En la América andina, ha cobrado fuerza la vieja formulación indígena del sumak kausay
que significa el buen vivir en armonía con la madre naturaleza, enfrentada a siglos de
explotación, pobreza y despojo colonial y neocolonial. A pesar de que falta mucho por
hacer, el sumak kausay está hoy en las nuevas Constituciones de Ecuador y de Bolivia.cv
189

Sin embargo, como vimos en el


Cuadro 6.2. Definición de Aristóteles
capítulo 1, en la llamada revolución
“[…] el arte de la guerra incluye la cacería contra
las bestias salvajes y contra los hombres que
urbana emergen formas de propiedad habiendo nacido para ser mandados, no se
someten; y esta guerra es naturalmente justa…
privada de la tierra, de los Hay por naturaleza diferentes clases de jefes y
subordinados. Los libres mandan a los esclavos,
instrumentos de trabajo y se da los hombres a las mujeres y los adultos a los
niños”.

incluso la propiedad de unos hombres Citado por Eduardo Galeano en Espejos, una historia
casi universal, Siglo XXI México, 2008.
por otros. Surgen formas sociales

gobernadas ya no por el bienestar colectivo sino por formas de sometimiento de

unos sobre otros. A mayor sometimiento de unos, mayor bienestar y riquezas para

los otros (por lo general muy pocos). En estas condiciones la diversidad deja de

ser una característica enriquecedora y es usada como un vehículo de opresión.

(Breilh, J) El surgimiento de la desigualdad social entre los hombres en torno a la

propiedad, el trabajo, la riqueza y el poder actuará como un impulso para usar la

diversidad como vehículo de la dominación. (Breilh, 2003) La diversidad de

características por sexo conducirá a una división forzada del trabajo y una

distribución desigual de la propiedad, la riqueza y el poder entre hombres y

mujeres estableciéndose el patriarcado y la dominación y discriminación femenina.

Las diferencias raciales y culturales de algunas comunidades serán usadas como

vehículo de dominación al establecer por la fuerza física y luego ideológica y

cultural el dominio de unos grupos sobre otros, expresado nuevamente, en la

división social trabajo y en la distribución desigual de la riqueza y el poder, pero

ahora de un grupo étnico sobre otros. Finalmente, y más cerca del núcleo de las

formas de organización social con dominio de unos sobre otros, el régimen mismo

re-producirá constantemente las relaciones sociales opresivas mediante el


190

dominio material, cultural y simbólico de los hijos de los las clases sociales

subalternas (ver Cuadro 6.2). Así, podemos decir que en las sociedades opresivas

la diversidad es usada como medio para crear una desigualdad marcada por la

opresión.

La desigualdad social se manifestará en una distribución diferencial de las


cvi
cargas y los beneficios (Rawls de vivir en sociedad. A esta distribución desigual

le llamaremos inequidad. La inequidad se expresará según la clase, la etnia o el

género en que se distribuirán de distinta manera la cantidad y tipo de trabajo, la

exposición a riegos y peligros de accidentes y enfermedades en éste, o en la

vivienda por ejemplo, riesgo ante desastres, fauna nociva, vectores, insalubridad.

De la misma manera los beneficios derivados de vivir en la sociedad, por motivo

de la inequidad serán distribuidos de manera distinta (por ejemplo los alimentos, la

educación, la vivienda, las comunicaciones y por supuesto la atención a la salud).

3. Inequidad, formas de vida y salud.

La inequidad social tomará cuerpo, en distintas formas de vida que, siguiendo el

marco conceptual establecido en el capítulo 1, están constituidas por condiciones

y estilos de vida que son, así, socialmente conformados. Las formas de vida son

muy distintas a lo largo de la historia humana. Vale la pena remarcar que también

en la actualidad, y en el mundo hay enormes diferencias en las formas de vida

entre y dentro de los distintos países. Recientes estudios basados la diversidad

genética (Michael Hopkin, 2007)cvii han establecido que el tamaño de las

poblaciones de los distintos homínidos previos a Homo sapiens eran bastante

menores que las poblaciones de chimpancés. Las condiciones de vida enfrentadas


191

por los homínidos debieron ser muy duras para la sobrevivencia y la reproducción

y por tanto sus poblaciones tenían menor tamaño que las de los chimpancés. De

hecho se ha estimado que la vida media de los grupos de Homo erectus era de 25

años y todas las especies de homínidos distintas a la nuestra se extinguieron. El

surgimiento de la agricultura conduce a una mejora en las condiciones de vida y

de trabajo y al aumento en el tamaño de las poblaciones humanas, condición

cual? que se mantiene a la largo de la historia. Sin embargo en la medida en que

en la sociedad surgen formas de sometimiento, dichas condiciones y estilos de

vida tienden a divergir al grado de ser muy desfavorables para unos grupos en

comparación con otros.


192

En los capítulos 4 y 5 se abordan Cuadro 6.3. Bridgestone Corporation


impone condiciones de esclavitud en
de manera descriptiva las formas de Liberia.
Liberia es un país en la costa occidental de África
vida y las condiciones de salud formado por esclavos libertos que eran enviados de
Estados Unidos hacia allá. Tiene una esperanza de vida
al nacer de 44 años y es de los países en donde ésta ha
prevalecientes en México y en algunos descendido. Después de su formación fue sede de una
de las mayores plantaciones de caucho en el mundo en
otros países. Resaltan los grandes manos de la Firestone - Bridgestone Corporation, quien
desde 1926 explota a miles de personas en “Liberia”. Los
trabajadores viven en condiciones de casi esclavitud
contrastes en las formas de vida entre desde hace 80 años. Las familias viven en cuartos
redondos, sin servicios, los niños tienen que ayudar a la
regiones del mundo y, dentro de sus padres a sacar caucho de los árboles, o a pepenar
basura, pues si no lo hacen no se junta el ingreso
suficiente para sobrevivir. Los trabajadores y en general
México; y resaltan también los la población están expuestos a sustancias tóxicas que
usa Firestone. A los trabajadores se les exigen altísimas
contrastes entre regiones y luego cuotas de árboles purgados y si no las cubren les
reducen el ya bajo salario a la mitad. No tienen derecho
a la educación básica. De hecho no pueden inscribir a
dentro de regiones, estados e incluso sus hijos en escuelas pues necesitan certificado de
nacimiento que cuesta cantidades de dinero que no
ciudades. En matemáticas se conoce pueden pagar los padres... así, la falta de educación
perpetúa su esclavitud al servicio de la transnacional
llantera.
como fractales a funciones que
Resumido de: Employment Conditions and Health
producen al infinito figuras semejantes Inequalities, Final Report to the WHO, Commission on
Social Determinants of Health (CSDH)

que se reproducen a escala. Los contrastes en las formas de vida que se

reproducen en el nivel del territorio son la expresión “fractal” de la desigualdad e

inequidad social que atraviesa a la humanidad en los cinco continentes, países,

regiones, estados, etc.. O sea, las diferentes formas de distribuirse las cargas y

beneficios de vivir en sociedad (por lo general mas cargas y menos beneficios

para muchos se manifestarán en todas partes donde vayamos, así, encontraremos

clases, géneros o etnias que, por efecto de la inequidad, cuentan con peores

formas de vida. David Blane (1999) en sus estudios sobre el curso de vida y la

salud ha establecido que los grupos sociales cuentan con un conjunto de

“ventajas/desventajas” en las condiciones de vida que se acumulan

transversalmente (es decir, si se tienen desventajas en un componente se tendrán


193

en todos, ej. educación, ingresos, vivienda, etc. y habrá pocas ventajas por

ejemplo en recreación, limpieza

ambiental, etc.) y que también se Cuadro 6.4. Trabajando en una maquiladora

prolongan longitudinalmente a lo largo Mientras que la dirección de la empresa goza de


excepcionales condiciones legislativas y económicas,
a las personas empleadas en las maquilas en México
de toda la vidacviii (Ver cuadros 6.3, 6.4 y Centroamérica no se les paga lo suficiente para
mantener a sus familias con dignidad, haciendo frente
y 6.5 elaborados con información del a condiciones peligrosas y de explotación. Con
frecuencia sufren de la exposición a riesgos de salud
y a la seguridad, la falta de beneficios laborales,
reporte de la Comisión de disciplina arbitraria, y el acoso sexual y moral. En la
vida de una trabajadora de la maquila estándar el
Determinantes Sociales de la Salud de trabajo nunca termina. Es probable que el trabajo se
inicie a las 4 am con las labores domésticas para
la OMS) llegar a la parada de autobús a las 5 am y entrar a la
fábrica a tiempo para trabajar en una cadena de
producción, con sólo veinte minutos de descanso
Las desigualdades en salud se durante la pausa del almuerzo, y con una jornada a
menudo prolongada con horas extras que hace
incluso llegar a casa a las 9 p.m. Los bajos salarios,
hacen manifiestas cuando se las largas jornadas, las horas extraordinarias no
remuneradas, la falta de regulaciones ambientales o
comparan grandes grupos sociales, laborales son claros ejemplos de la violación de los
derechos laborales que se refuerza con la infracción
son entonces una manifestación de los derechos humanos fundamentales de los
trabajadores para formar sindicatos independientes.

empírica observable, en primera Resumido de: Employment Conditions and Health


Inequalities, Final Report to the WHO, Commission on
Social Determinants of Health (CSDH)
instancia de las diferentes formas de

vida de dichos grupos y después de las inequidades sociales por clase, etnia y

género de las cuales han surgido dichas formas de vida. (Breilh, J. 2003) Es

enorme la cantidad de estudios que han mostrado la diversidad de desigualdades

en salud de origen social, trabajos sobre los que habría que reflexionar

ampliamente. De hecho, la Organización Mundial de la Salud, encomendó a una

Comisión el trabajo de sistematizar el conocimiento sobre el problema y hacer

propuestas. Presentamos aquí algunos datos de tan amplia bibliografía para


194

ilustrar dichas desigualdades en Cuadro 6.5. La industria desmanteladora de


barcos. Un buen ejemplo de distribución desigual
de cargas y beneficios de vivir en sociedad.
salud en el mundo y en México,
El desarmado de barcos, salió de los países
información que nos muestra el desarrollados hacia los estados asiáticos debido al alto
costo de mantener los estándares ambientales, de salud
y seguridad en los países desarrollados.
gran impacto de la inequidad
Ahora, los dueños de los barcos envían sus buques a
patios de chatarra de la India, Bangladesh, Pakistán,
social.cix China, Turquía, Filipinas y Vietnam, donde los estándares
de salud y seguridad son virtualmente ignorados y los
trabajadores están desesperados por conseguir empleos.
Como ya se señaló en el Ahí se contratan entre 70,000 y 80,000 trabajadores.
Hay gran cantidad de accidentes y muertes de
capítulo 3, la esperanza de vida al trabajadores así como violaciones a numerosas
regulaciones internacionales relativas a contaminación,
riesgos ocupacionales y derechos laborales.
nacer (en adelante EVN) es un
No existe un grupo de monitoreo de las normas de
seguridad que favorezca protección a los trabajadores
indicador muy general de la directamente involucrados en el desarme de barcos. Los
trabajadores son predominantemente temporales y no
situación de salud de poblaciones. están cubiertos por ningún beneficio laboral, y este tipo
de trabajo no está reconocido en ninguna ley laboral.
Los trabajadores desmantelan los barcos con sus
Aumenta en la medida en que hay manos, habitan en viviendas pobres con malos servicios
sanitarios, y se presta poca atención a los asuntos de
menos muertes infantiles y de salud y seguridad. Durante el proceso se liberan
residuos peligrosos, exponiendo a los trabajadores a
sustancias tóxicas.
adultos jóvenes y también en la
Muchos trabajadores son lastimados y mueren por
riesgos físicos. Las principales causas de muerte son
medida en que en la tercera edad incendios y explosiones, ser golpeado por materiales que
caen, caídas, sofocamiento e inhalar humos tóxicos.
la vida se prolonga más años. En Bangladesh, por poner un ejemplo, la mortalidad
de los trabajadores ha sido estimada en uno por día (la
más alta en la región), además de la muerte lenta
Estadísticas elaboradas entre producida por la exposición a un cocktail de agentes
químicos letales.
2000 y 2005 sitúan la EVN de los Se estima que uno de cada tres o cuatro trabajadores
sufrirá cáncer, siendo la industria desmanteladora de
barcos una de las más letales en el mundo.
países desarrollados de la OCDE
Décadas de apatía estatal y de rechazo a enfrentar la
epidemia contra la salud de los trabajadores, combinados
en 78.8 años (Japón está arriba con el apoyo abierto a la industria desmanteladora de
barcos, indican que existe una falta de voluntad política
de los 80 años) mientras que los para proteger los derechos ambientales y laborales.
Muchos de los barcos que se están desmantelando
ahora fueron construidos en los 70’s, antes de la
países del África sub sahariana prohibición de muchas sustancias en la Convención de
Basilea. Varios grupos, incluyendo Greenpeace, la Red
tienen una EVN de 46.1 (¡32.7 de Acción de Basilea y varios grupos laborales hay
criticado agudamente a la industria desmanteladora de
barcos, por su descarada indiferencia hacia el ambiente,
años menos!), los países del los derechos humanos y la ley internacional.

Resumido de: Employment Conditions and Health


Inequalities, Final Report to the WHO, Commission on Social
Determinants of Health (CSDH)
195

sudeste asiático 63.2 años, Latinoamérica y el Caribe 71.7 años y los países

árabes 66.9 años.

En el año 2000, la esperanza de vida en Europa (75.25 años), fue 1.4 veces

mayor que la de África (52.8).

En el caso de México era de 72 años, 1.4 veces el promedio de los países

africanos. De hecho esta cifra estimada para el año 2000, corresponde a la que

México alcanzó en la década de 1950.

En América, Canadá tuvo la mayor esperanza de vida estimada al año 2000,

con 79 años, cifra superior al promedio de los países europeos, y 30 años mayor

que la de Haití.

Dentro de cada país, como lo hemos enfatizado reiteradamente, hay también

grandes desigualdades en salud. Por ejemplo, la EVN de un hombre nacido en los

barrios pobres de Glasgow en Escocia, es de 54 años, mientras que para un

hombre nacido en las zonas ricas de la misma la EVN al nacer es de 82 años. Es

decir, dentro de una la misma ciudad las expectativas de vida son distintas en 28

años. En los EUA, aquellos grupos de hombres con peores formas de vida (negros

habitando en barrios pobres) tienen una EVN menor al promedio de Bangladesh.

La mortalidad infantil que es también un indicador de las condiciones de vida y de

atención a la salud (en especial del embarazo y del parto). También aquí se

observan las huellas de la inequidad social. Por ejemplo en Perú la quinta parte de

la población más pobre tiene una tasa de mortalidad infantil de 98 por mil RNV,

mientras que la quinta parte más rica tiene una tasa de 18 por mil RNV.
196

En el año 2000, la tasa de mortalidad en los menores de un año de edad fue

prácticamente 10 veces mayor en África con respecto a Europa, (79.8 vs 8 por

1000 NVR), de acuerdo a esta, la tasa fue 6.4 veces en Asia, 4 veces en México y

3.6 veces en Oceanía.

Se estima que la mortalidad infantil en este grupo de edad, en el México? país

llegará a una tasa de 5.5 por 1000 para el año 2050.

En el caso de la mortalidad materna tenemos diferencias enormes. Mientras

que en Suecia apenas 2 de cada 100 mil mujeres embarazadas fallece por causas

relacionadas con el embarazo, parto o puerperio, en Sierra Leona, en África

fallecen 2000 por cada 100 mil embarazos. O sea, la probabilidad de morir por

causa reproductiva para las mujeres en el segundo caso es mil veces mayor.

Para reflexionar:
En el capítulo 5 se exponen algunas diferencias en la mortalidad infantil y en
mortalidad materna en distintas regiones de México te invitamos a analizar a que
tipo de diferencias en las formas de vida obedecen y si estas diferencias están
vinculadas a lo que hemos llamado inequidad social
Las desigualdades en salud se continúan después del nacimiento y un

indicador que resume algunas de las diferencias en las formas de vida y la

inequidad es el crecimiento lineal. A mejores condiciones alimentarias y mejores

condiciones de sanidad (que conducen a menos infecciones) mayor crecimiento

lineal. Una manifestación empírica de la inequidad la tenemos en las formas

distintas de crecer entre personas pertenecientes a algún grupo indígena en

México y aquellos que no tienen dicha pertenencia, y también entre quienes

ocupan “niveles socioeconómicos” bajos en relación a los altos. En ambos casos,


197

aunque la estatura promedio ha aumentado a lo largo de los años la desigualdad

entre los grupos ha aumentado también. (ver gráfica 6.1).cx

En el caso de de los adultos en edad productiva, podemos encontrar también

importantes desigualdades en salud y enfermedad. Así, por ejemplo las tasas de

lesiones ocupacionales en México son de 15.9 defunciones por lesión por cada

100 mil trabajadores y 121.3 lesiones no fatales por cada 100 mil trabajadores. En

contraste, en EUA son 3 veces más bajas: lesiones fatales: 5.2 y lesiones no

fatales 39.6 por cada 100 mil trabajadores.cxi


198

Gráfica 6.1. En la gráfica podemos observar el promedio de estatura según la edad. Como el crecimiento
lineal termina a los 20 años de edad las estaturas de cada grupo nos indican cómo creció ese grupo en la
época en que lo hizo, o sea, nos dan una aproximación a las formas de crecer en distintas épocas. Podemos
observar desigualdades consistentes entre grupos que hablan lengua indígena y los que no y podemos
observar cómo a pesar de que ambos grupos aumentan su estatura promedio, la desigualdad, sin embargo se
está haciendo más grande.
Fuente: elaboración propia con base en Datos de la Encuesta Nacional de Salud y Nutrición 2006, realizada por el
Instituto Nacional de Salud Pública, México.

Para reflexionar
¿Cómo interpretarías las diferencias observadas en la Gráfica 6.1 en términos de
formas de vida e inequidad?

Las desigualdades en salud de origen social en la etapa de adultos en edad

productiva se extienden no sólo a los accidentes. En general se ha observado

grandes diferencias en lo que se refiere a mortalidad general y a mortalidad

específica por casi todas las causas de importancia epidemiológica, incluyendo

enfermedad isquémica del corazón, diabetes mellitus tipo 2, neoplasias y

homicidios. Por ejemplo un estudio en el EUA mostró que el grupo de personas


199

con un ingreso menor a $15,000 dls anuales tenía una tasa de mortalidad 3.9
cxii
veces más alta que aquellos con ingresos de $70,000 dls al año. De la misma

manera estudios en el Reino Unido han encontrado diferencias en la mortalidad

por neoplasias, enfermedad coronaria y otras causas entre empleados públicos en

un claro gradiente ascendente que va de los funcionarios a los profesionales, los

empleados con oficios y los trabajadores manuales poco calificados. cxiii

Desigualdades semejantes se observan en la etapa de adultos mayores

como resultado de la incorporación de las formas de vida a lo largo de muchos

años y como resultado de las condiciones en las que viven los viejos. Por ejemplo,

en un estudio en el que se comparó el envejecimiento entre Suecia y Rusia se

observaron grandes diferencias tanto en años de sobrevida como en años de vida

sin discapacidad después de los 60 años. Así, se calcula que la esperanza de

contar con una vida saludable (no sólo sobrevivir sino hacerlo sin discapacidad)

después de los 60 años es de 16.5 años en Suecia y de 8.5 años en Rusia en el

caso de los hombres, y de 18.5 y 12.7 para mujeres Suecas y Rusas

respectivamente.cxiv (Ver gráfica 6.2)

Gráfica 6.2. Proporción de hombres y mujeres rusas y suecas

sobrevivientes entre los 70 a 74 años que estaban sin discapacidad entre los

45 y los 49 años.

Fuente: Martin Bobak, Margareta

Kristenson, Hynek Pikhart and Michael

Marmot, Comparison of Russian and


200

Swedish Life span and disability: a cross sectional community based data, BMJ 2004;329;767-; originally

published online 17 Sep 2004;

Para reflexionar:
Observa cuidadosamente la Gráfica 6.2 y redacta un resumen cualitativo de las
diferencias que observes tanto entre rusos y suecos como entre hombres y
mujeres.

Podemos observar importantes y sistemáticas desigualdades en salud entre

hombres y mujeres. Dada las diferencias genéticas entre ambos sexos, podría uno

pensar que detrás de dichas desigualdades en salud están como causas o

determinantes estas configuraciones genéticas, lo cual podría ser cierto, sin

embargo, para un limitado número de problemas de salud. Para otros, juegan un

papel fundamental las diferencias establecidas a partir de las diferencias sexuales

construidas socialmente (en lo económico y en lo cultural) a las que se denomina

género. Tan grandes son las diferencias originadas por el género que la OMS

recomienda a todos los países organizar su estadística en salud y enfermedad

considerando siempre la variable sexo.

Las inequidades sociales que se relacionan con el género se expresan bajo

muchas formas en la salud. En general, la inequidad que se establece sobre la

mujer se extiende a muchas de las cargas y beneficios de vivir en sociedad,

aunque hay también formas de inequidad en las que algunas cargas y beneficios

se distribuyen desfavorablemente hacia los hombres. Estudiar la relación entre


201

inequidad y salud considerando al género, entonces se refiere no sólo a la

situación de las mujeres sino también a la de los hombres.

Algunas de las desigualdades en salud que se observan entre hombres y

mujeres son muy importantes e intervienen en ellas tanto el sexo (configuraciones

biológicas distintas) como el género (construcción social material y simbólica

atribuida a hombres y mujeres). A continuación presentamos información de

mortalidad y morbilidad proveniente de registros, encuestas nacionales y varias

investigaciones. Te pedimos que las analices y plantees hipótesis acerca de las

desigualdades en salud que esta información revela y su relación con las

inequidades propias del orden social en el que se desarrollan.

En primer lugar se presenta un cuadro comparativo por sexo de algunas de

las 20 principales causa de muerte en México.


202

Tabla 6.1 MORTALIDAD SEGÚN SEXO, MÉXICO, 2005

MUJERES*
CAUSA HOMBRE
58.3 67.7
Diabetes mellitus S* 56.1 43.9
Enfermedad isquémica del corazón
39.4 12.5
Cirrosis y enf. crónicas del higado
Accidentes de tráfico de vehículo automotor 23.2 6.4

21.1 17.0
Enfermedad pulmonar obstructiva
Agresiones (homicidios) 17.0 -
Infecciones respiratorias agudas bajas 14.9 13.2
Enfermedades hipertensivas 10.1 14.1
tumor maligno de pulmón 9.1 4.2

7.3 -
VIH/SIDA

4.7 6.5
Enfermedad cerebrovascular
Fuente INEGI/Secretaría de Salud *Tasa por 100,00 habitantes

Observamos que hay mayores tasas de mortalidad en el sexo masculino en la

mayoría de las causas, a excepción de la diabetes mellitus, las enfermedades

hipertensivas y la enfermedad cerebrovascular. Podemos pensar que estas

diferencias tienen un componente propio de las distintas configuraciones del

genotipo de hombres y mujeres, y también cuentan con un componente derivado

de interacción de éste con las distintas formas de vida que tienen ambos, producto

de la inequidad social que asigna distintas cargas y beneficios a hombres y

mujeres. En el primer caso, el de las diferencias genotípicas, podemos pensar que

contribuyen, por ejemplo, determinando una parte de las diferencias en los perfiles

metabólicos y de lípidos entre hombres y mujeres. En el segundo podemos pensar


203

en que a hombres y mujeres se les asignan distintas formas de alimentarse,

distinto papel en los proceso de trabajo en casa y fuera de ella, distintas cargas de

estrés, e incluso distintas formas y posibilidades de acceso a los servicios de salud

y dentro de ellos a distintas formas y calidad de la atención médica.

Para reflexionar.

Con base en la información de la tabla 6.1, y los cuadros 6.6.a 6.9, formule
posibles hipótesis que expliquen las diferencias encontradas, tomando en cuenta
tanto los aspectos biológicos como los que podrían estar relacionados con el
género. Para cada uno de los grandes grupos de causas.
204

Cuadro 6.6. Metabolismo lípido y sexo


Con relación a la mortalidad distinta por sexo por enfermedades isquémicas del corazón se puede
hablar de un componente biológico (sexo) relacionado con el metabolismo de los lípidos y su relación
con las hormonas masculinas que favorecen concentraciones más elevadas de grasas saturadas y la
síntesis endógena de las mismas, el colesterol entre ellos. Sin embargo, las diferencias por sexo
desaparecen después de que las mujeres llegan a la menopausia, debido a que ocurre una
modificación en la composición bioquímica de los lípidos que pasan a partículas pequeñas densas.

Cuadro 6.7. Tratamiento médico y género.


En lo que a la mortalidad femenina se refiere, se ha observado la presencia de un sesgo de género que
ocasiona desigualdad en el diagnóstico y tratamiento oportuno y la indicación menos frecuente, de
estudios de gabinete y diagnóstico tales como el cateterismo cardiaco. Esta situación incrementa la
probabilidad de muerte prematura por esta causa en las mujeres. Esto se puede atribuir a que esta
enfermedad se ha etiquetado como masculina y por esta razón el personal médico considera con menor
frecuencia que una mujer con dolor precordial pueda estar presentando un infarto al miocardio.
Además, las definiciones de caso se fundamentaron en investigaciones realizadas en personas
hombres y sus resultados se generalizaron sin fundamento a las mujeres. Así, hasta hace poco, se tuvo
la evidencia de que las mujeres presentan un cuadro clínico atípico con más frecuencia. Todo ello
ocasiona un diagnóstico tardío y retraso en el inicio del tratamiento.

Cuadro 6.8 Tabaco alcohol y género


La mayor mortalidad masculina por cirrosis hepática y cáncer de pulmón, se encuentran muy
ligadas a la mayor frecuencia del alcoholismo y tabaquismo en los hombres. Vistas desde el género,
estás adicciones se relacionan con la construcción de la masculinidad que alienta en los hombres estas
prácticas mientras que las limita en las mujeres. Sin embargo en algunas sociedades el tabaquismo y el
cáncer de pulmón se están incrementando en las mujeres por lo que pronto se verá una disminución en
la brecha de mortalidad. En México específicamente el aumento del tabaquismo se observa en el área
urbana mientras que en las zonas rurales las mujeres fuman considerablemente menos que los
hombres (ENNSA 2006). Es importante mencionar que tanto el tabaco como el alcohol causan más
daño en las mujeres y se requieren cantidades menores para causar tal efecto.
205

Cuadro 6.9. VIH, género y sexo.


La mayor mortalidad por VIH se asocia con una mayor exposición masculina al riesgo por conductas y
prácticas que tienen su origen en la construcción social-simbólica de la sexualidad masculina, que se
mitifica como incontrolable y de satisfacción inmediata, por lo que se justifica y se estimula un ejercicio
libre de la sexualidad masculina incluso del abuso sexual. La sexualidad así construida, instituye
relaciones asimétricas de poder entre hombres y mujeres a través de la doble moral sexual. Ésta última
legitima la apropiación del cuerpo femenino por parte de los hombres, estimula la libertad sexual
masculina y el control de la sexualidad femenina (Hierro, Weks). La sexualidad así construida que no es
“natural” sino aprendida induce a los hombres a adoptar conductas y prácticas sexuales de riesgo, por
ejemplo, relaciones sexuales ocasionales con múltiples parejas y sin protección (Herrera Cristina,
Guerriero I). Aunque inicialmente el problema se centró en hombres homosexuales, actualmente el
problema se ha incrementado en hombres heterosexuales y en mujeres también heterosexuales, en su
mayoría monógamas que son contagiadas por sus parejas en sociedades de dominación patriarcal.

Cuadro 6.10. Esperanza de vida y género.

La información existente refiere que es esperable encontrar una esperanza de vida al nacer
consistentemente mayor en las mujeres. Se piensa que esto se debe a que las mujeres tienen una cierta
ventaja biológica y algunas formas de vida protectoras, entre los que destacan la menor exposición a la
violencia extradoméstica y a hábitos nocivos para la salud, tales como, el tabaquismo y alcoholismo. Sin
embargo es posible observar en algunas regiones y países de Asia, África y América Latina una
sobremortalidad femenina y condiciones de salud más desfavorables para las mujeres con relación a los
hombres. Lo primero ha llevado a acuñar el concepto de “mujeres faltantes”, éste intenta dar una idea
de la enorme dimensión del problema del fenómeno de la mortalidad excesiva de las mujeres, de
aquellas que no están porque los índices de mortalidad femenina son desproporcionadamente altos con
relación a los de los hombres (Sen A, Langer).Esta ventaja biológica permite suponer que la presencia
de indicadores de salud más desfavorables para las mujeres con relación a los hombres puede atribuirse
a factores no biológicos, es decir, a factores socioeconómicos, culturales y a patrones conductuales.
Entre ellos se puede señalar, el menor valor que la familia y la comunidad asigna a las mujeres, lo que se
refleja en menor “índice de educación femenina”, la devaluación del trabajo doméstico al que no se le da
el estatus de “trabajo” ni se le reconoce su valor económico y se le estima como una “obligación natural”;
el menor pago por actividades remuneradas y la mayor frecuencia de ocupaciones temporales y empleos
precarios sin seguridad social y con inestabilidad laboral (Langer 1998)
206

Al igual que con la mortalidad, se han documentado algunas desigualdades

en la morbilidad que se muestran en condiciones más desfavorables de salud para

las mujeres. A continuación se presentan una serie de ejemplos, se solicita a los

lectores plantear algunas hipótesis al respecto

Primer caso. En un estudio realizado en China, India y África se observó

que aproximadamente dos terceras partes de todas las personas ciegas son

mujeres. ¿A qué puede deberse esta diferencia en la prevalencia desagregada por

sexo? Se pensó que tal vez podía estar asociado a problemas degenerativos

(degeneración macular, retinopatía diabética, catarata) debido a que las mujeres

tienen una mayor esperanza de vida, ciertamente se encontró que en estas

regiones existían más mujeres mayores ciegas, sin embargo, también se encontró

que la mayor prevalencia en el sexo femenino se presentaba en todos los grupos

de edad por lo que esta explicación no resultó suficiente. Se pensó, entonces, que

tal vez la tasa de mortalidad entre los hombres ciegos ocurría a una mayor

velocidad, pero, esta hipótesis fue descartada. Otra posible hipótesis fue que esta

mayor prevalencia podría estar a expensas de la mayor frecuencia de ceguera

femenina secundaria a tracoma, debido a que las mujeres dedican gran parte de

su tiempo al cuidado de los niños y éstos son buenos transmisores de tracoma, sin

embargo, el grupo de investigación concluyó que esto no explicaba la gran

diferencia existente de ceguera entre hombres y mujeres. La siguiente hipótesis

que se plantearon los investigadores fue la diferencia en el acceso a los servicios

de salud, los hallazgos en Guandong China revelaron que después de mejorar los

servicios oftalmológicos, los hombres resultaron significativamente más


207

beneficiados, se observó una disminución de 67% en ellos vs 25% en mujeres en

un período de 30 años(ver gráfico). (OMS, Política de género. Presentación power

point/ Abou-Gareeb, I., et al., “Gender and blindness: a meta-analysis of

population-based prevalence surveys”, Ophthalmic Epidemiology 8(1), 2001, 39-

56).

Frecuencia de ceguera en India, China y África según sexo

0,8 0,71
0,57 0,53
0,6
Hombres
0,4 Mujeres
0,19
0,2

0
1958 1987

Segundo caso. En algunos países de América Latina y principalmente en

Asia y África se han observado desigualdades en la nutrición entre niñas y niños,

siendo las niñas las más afectadas. Según Langer la discriminación hacía las

mujeres se expresa en el estado de nutrición de niñas y adultas y refiere que

varios estudios han documentado que los niños son amamantados por períodos

más prolongados que las niñas en Panamá, Bangladesh y Jordania. Además, se

ha mostrado que en los países menos desarrollados los niños reciben mejores

dietas y una cantidad mayor de alimento que sus hermanas, y como

consecuencia, la desnutrición y el retardo en el crecimiento es más frecuente en


208

las niñas en algunos países de Asia, África y América Latina (Langer 1998). Por su

lado, Amartya Sen considera que la mayor desnutrición en las niñas se debe, no, a

que ellas reciban menos alimento sino más bien a la negligencia que sufren las

niñas en comparación con los niños para recibir atención médica, pues, se ha

observado que las niñas llegan al hospital más enfermas que los niños, pues para

que una de ellas sea llevada al hospital tiene que estar más débil y más grave

(Sen Amartya) referencia

Tercer caso. Una revisión sistemática sobre evento vascular cerebral

(EVC) mostró que el problema es de mayor trascendencia en las mujeres porque

tienen más eventos vasculares y su probabilidad de recuperación es menor que

para los hombres. Atendiendo al sexo, se ha observado que se incrementa con la

edad y que a los 75 años la incidencia es 50% superior en el sexo femenino; la

diabetes y el síndrome metabólico representan un mayor riesgo para las mujeres,

se reporta que el segundo duplica el riesgo en mujeres sin afectar a los hombres.

En cuanto a lo que podrían ser desigualdades de género, se ha reportado que las

mujeres con esta enfermedad, reciben una atención, tratamiento y rehabilitación

más deficientes en comparación a los hombres. Tardan en promedio una hora

más en ser atendidas en los servicios de urgencias; se les administran

trombolíticos con menos frecuencia, aun ante la evidencia de que las mujeres

tienen mejor respuesta al tratamiento intravenoso con este tratamiento. También

se observó que a pesar de que ellas presentan con mayor frecuencia fibrilación

auricular son frecuentemente dadas de alta sin la indicación de medicamentos anti

agregación plaquetaria y warfarina; se observó también que a ellas se les indica


209

medición de lípidos con menos frecuencia, además de que a las mujeres se les

prescriben en menor proporción estudios diagnósticos, tales como, imagenología

cerebral, ultrasonido carotideo, ecocardiogramas. Aparentemente el acceso a

servicios de rehabilitación es similar, sin embargo las mujeres se recuperan tres

veces menos que los hombres, esto se atribuye a que estos servicios no atienden

las necesidades específicas de las mujeres. Por lo que se recomienda que la

rehabilitación deben orientarse más hacía la recuperación de la función física y al

diagnóstico de depresión, incrementar el apoyo social y consejeria (Reevs JM:

2008). Resultados similares se han reportado para los casos de enfermedad

coronaria (Rohlfs I: 2004). referencias

Cuarto caso. El cáncer cervical se puede diagnosticar tempranamente

mediante la prueba de Papanicolaou (PAP) y es curable cuando es detectado en

estadios tempranos, sin embargo un problema frecuente es que las mujeres no

asisten a la toma de la muestra. Estudios realizados en México y América Latina

han reportado que algunas mujeres que requieren transporte para llegar a la

clínica donde se practica el PAP no reciben apoyo económico para ir porque no

“están” o no se “ven” enfermas, otras no pueden continuar con el seguimiento por

la misma razón. Por otro lado, algunos hombres no permiten que sus esposas

acudan a hacerse la prueba si tienen que viajar grandes distancias, especialmente

de noche, para llegar al centro de salud; se ha visto que las mujeres que pueden ir

son aquellas con capacidad para negociar con su pareja sus responsabilidades en

el hogar, obtener financiamiento para su viaje y apoyo del esposo (Binham A:

2003).
210

Quinto caso. Por otro lado un estudio realizado en África encontró que el

49% de las mujeres que no tienen propiedades reciben violencia doméstica

comparada con el 7% que si tienen posesiones (Lancet).

Sexto caso. En cuanto a la atención del parto, el 53% de las mujeres en

pobreza extrema reciben atención de profesionales médicos, 19.1% de partera

profesional y 23% no recibe ninguna atención. Mientras que el 90.8% de las

mujeres no pobres reciben atención profesional, 4.4% son atendidas por

enfermera y 4.8% por nadie (Langer 1998).

Ejercicio:
Observe el medio social en el que vive. ¿Existen evidencias de inequidad social
por género? ¿Cómo afectan a las mujeres?, ¿cómo a los hombres? ¿Qué
desigualdades en salud pueden generarse por estas formas de inequidad?

4. Desigualdad, inequidad y diferencias en salud.

Hemos denominado desigualdades en salud a aquellas que tienen su origen en

formas de vida distintas entre grupos derivadas de la existencia de inequidad. No

queda claro este párrafo De hecho en la literatura anglosajona es común encontrar

que a las desigualdades en salud de origen social se les denomina inequidad en

salud. De acuerdo a las posturas latinoamericanas aquí usamos el término

inequidad para referirnos a la distinta distribución de las cargas y beneficios de

vivir en sociedad, a fin de distinguir ambos, causa y efecto.

Sin embargo, podemos encontrar diferencias en salud entre grupos humanos

cuyas causas no estén vinculadas a la inequidad (o que sólo lo estén de manera

parcial). Así, la frecuencia mayor de alguna enfermedad en una población puede


211

deberse a varias condiciones: que algún gen asociado a enfermedad se encuentre

en mayor proporción que en otra; que hay inequidades que producen formas de

vida que generan enfermedades o que hay combinaciones de ambas en distintas

direcciones.

Consideremos el siguiente ejemplo. Los defectos de cierre del tubo neural al

nacimiento son cuantiosamente más frecuentes entre madres que son

homocigotos de una mutación en el gen de la metilén - tetrahidrofolato reductasa.

La frecuencia disminuye un poco si se es heterocigoto y es aun más baja si no se

tiene esta alteración.cxv A la vez, la incidencia de defectos del tubo neural al

nacimiento es más frecuente entre mujeres pobres que en las mujeres de más

recursos económicos y esto se relaciona con una dieta insuficiente de ácido fólico,

derivada de pocos alimentos vegetales (en especial verduras) cxvi. Ambas

condiciones (y otras más relacionadas con tomar anticonvulsivos o algunas

exposiciones ambientales o laborales). Las diferencias en salud en lo referente a

defectos de tubo neural entre distintos grupos, son entonces la expresión

combinada de la diversidad genética de las poblaciones con la inequidad derivada

de sus formas de organización social.

Podemos entonces formular que las diferencias en salud son el resultado de

la diversidad tanto genética como cultural de las poblaciones y de la inequidad. De

esta forma podríamos reconocer, desde el punto de vista social y ético que la

situación de salud y enfermedad puede tener tres grandes componentes dentro de

los cuales ubicar las causas de las enfermedades: la diversidad biológica, la

diversidad social-cultural y la inequidad social.


212

Ejercicio: en el ejemplo que sigue realiza un esquema de los distintos

componentes de la diversidad en salud.

La hipertensión arterial es considerablemente más frecuente en los


afroamericanos en EUA que en las personas de raza negra en África de las
cuales son descendientes. La diferencia en prevalencia de hipertensión es tan
grande y sistemática (es decir todas las colectividades de población de esta “raza”
presentan este comportamiento diferente de la hipertensión según el continente)
que la hipótesis de diferencias genéticas entre ambas poblaciones parece tener
poco sustento. De hecho se ha observado un comportamiento semejante en
poblaciones japonesas que emigran a Estados Unidos quienes en una segunda
generación presentan prevalencias más altas de hipertensión que los japoneses
que viven en Japón. En este caso hablamos de desigualdades en salud que tienen
su origen en distintas formas de vida entre EUA y otras regiones que se expresan
en esas diferencias en salud.

Cuando comparamos la prevalencia de hipertensión arterial entre los


afroamericanos y los americanos de origen europeo (llamados blancos o
caucásicos) encontramos que es mucho mayor en los afroamericanos. Esto
condujo a una afirmación superficial de estas diferencias tienen un origen
genético, sin embargo, la prevalencia de hipertensión en blancos caucásicos es
considerablemente mayor que la de los africanos negros. De esta manera, la
mayor prevalencia de hipertensión, como dijimos en el ejemplo anterior, tiene sus
raíces en distintas formas de vida. Pero en este caso pareciera que hay también
internamente en los EUA distintas formas de vida que derivan de una distribución
desigual por origen étnico de las cargas y beneficios de vivir en sociedad, (mala
alimentación, pocas posibilidades de hacer ejercicio, intoxicación crónica por
pinturas con plomo en malas viviendas, discriminación y acoso racial).

Cuando hablamos de reconocer estos tres elementos no estamos

refiriéndonos a cosas de poca monta. Poder ubicar correctamente el peso relativo

de cada uno de estos componentes debe llevar al médico o al sanitarista a


213

identificar aquellos daños o aquella parte de los daños a la salud que tiene como

origen a la inequidad. A fin de cuentas, los médicos atendemos las consecuencias

en la salud de las formas de organización social y somos responsables de

identificarlas y de difundir este saber a la sociedad, en contra de todas aquellas

ignorancias, inercias, tendencias o intereses económicos que por favorecer el

interés particular las ocultan. Como dijera el eminente patólogo alemán del siglo

XIX, Rudoplh Virchow, “los médicos son los abogados naturales de los pobres”, en

la medida en que atienden las consecuencias de la injusticia social en la salud.

Esto nos lleva a un último punto.

5. Inequidad e injusticia.

En la exposición inicial del reporte de la Comisión de Determinantes Sociales de la

Salud de la OMS, su presidente el Dr. Michael Marmot establece que la Comisión

se formó con personas que comparten tres intereses: “la pasión por la justicia

social, el respeto por los datos científicos y la frustración de que, aparentemente,

era muy poco lo que se estaba haciendo para mejorar los determinantes sociales

de la salud.” De hecho, el reporte de la Comisión inicia diciendo:

“La justicia social es una cuestión de vida o muerte. Afecta al modo en

que vive la gente, a la probabilidad de enfermar y al riesgo de morir de

forma prematura. Vemos maravillados como la esperanza de vida y el

estado de salud mejoran de forma constante en algunas partes del

mundo, mientras nos alarmamos ante el hecho de que eso no ocurra en

otros lugares. La esperanza de vida de una niña que nazca hoy puede

ser de 80 años, si nace en determinados países o de 45 años, si nace


214

en otros. Dentro de cada país hay grandes diferencias sanitarias

estrechamente ligadas al grado de desfavorecimiento social.

Semejantes diferencias no deberían existir, ni dentro de cada país ni

entre los países.”cxvii

Debemos entender que el trabajo en salud desde la perspectiva de la

medicina y de la salud pública tiene un componente ético inherente que es la lucha

por formas de organización social sin inequidad y sin injusticia. Hemos definido la

inequidad, pero ¿qué podemos decir respecto a la justicia y su vínculo con la

salud?

Rebasa las intenciones de este libro discutir ampliamente sobre la justicia.

Enunciaremos sólo algunas ideas que después serán desarrolladas más en el

Capítulo 12, referente al Derecho a la Salud.

Dike, es la diosa griega de la justicia. Vivió durante un tiempo con los

hombres. Producto de su comportamiento cada vez más malo los regañaba con

más frecuencia y dureza, hasta que decidió abandonar la tierra y dejarlos a su

suerte. Desde entonces todos los hombres reivindican a la justicia como una gran

deidad. Nadie, excepto los locos, se atreve a ir en contra de ella o reivindicar sus

propios actos como injustos. Todos, maestros o alumnos, jefes, jueces y generales

proclaman ser justos como lo hacen aquellos que atacan a otros o toman

venganza. En la misma mitología griega Orestes dice “no sin justicia yo asesine a

mi madre”. cxviii
215

La justicia no resulta fácil de definir. Podemos incluso afirmar que no existe

una formulación general de justicia válida para toda época y toda forma de

organización social. Por ejemplo en el Cuadro 6.2 exponemos una definición de

Aristóteles que establece como justa la cacería de aquellos que se rehúsen a

acatar que son esclavos. Ambas cosas la esclavitud y la cacería humana hoy las

ponemos de ejemplos de injusticia. De hecho dentro de una misma sociedad

pueden existir distintas formas de establecer qué es justo y qué no lo es

dependiendo del lugar que ocupen las personas en las relaciones sociales.

La definición de justicia es entonces una construcción social variable entre y

dentro de las sociedades cuya característica central es establecer igualdad de

derechos entre las personas. Cuando se respeta la igualdad de derechos hay

justicia, cuando por el contrario a una persona se le niega o se trata distinto en

torno a un derecho se habla de injusticia. La definición de los derechos y de los

sujetos a ellos varía. Por ejemplo, la justicia griega o romana establece que los

esclavos no son iguales a los ciudadanos y por tanto no tienen los mismos

derechos. Por tanto, venderlos o golpearles e incluso cazarlos si escapan no es

actuar injustamente. No es algo tan antiguo. Hasta el siglo XIX los esclavos

“huidos” en Estados Unidos o en Brasil eran cazados como animales, sin que la

administración de la justicia considerara condenable este hecho. El tipo de

derechos ante los cuales se establece la igualdad son variados. Tenemos así los

derechos humanos, el derecho de igualdad ante la ley, la llamada de

oportunidades, la igualdad ante las necesidades básicas. Por ejemplo, los


216

derechos humanos son derechos que tienen todas las personas en cualquier lugar

y circunstancia. Son imprescriptibles e innegociables.

Según la idea expresada arriba por Michael Marmot y la Comisión de

Determinantes Sociales de la Salud considera que hay injusticia social cuando la

sociedad produce una distribución desigual de cargas y beneficios (inequidad) que

conducen a desigualdades en salud de origen social.cxix Desde esta perspectiva,

quedarían incluidas también aquellas desigualdades en la atención a la salud, de

forma que si algunos grupos sociales tienen un acceso menor a los recursos de

atención a la salud, también se estaría cometiendo una injusticia.

Bajo estas consideraciones, la salud quedaría ubicada como derecho

humano y las desigualdades en salud derivadas de la inequidad en cargas y

beneficios de vivir en sociedad, incluida la atención médica, son injusticias que

han de ser señaladas por los médicos y los sanitaristas. Sobre esto se hablará en

el Capítulo 11.

Referencias

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El amante de la madre de Orestes, Egisto, asesinó al padre de Orestes, Agamenon. Por ello
Orestes asesinó primero a Egisto y luego por consejo de Apolo, asesino a su madre siendo
absuelto con el voto de calidad de Atenea ante un jurado dividido en si actuó con justicia o no.
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social inequities in health. WHO Collaborating Centre for Policy Research on Social Determinants
of Health University of Liverpool, WHO Europe. 2006.
218

7. La medicina y la salud pública

Juan Manuel Castro Albarrán

“La vida es breve; el arte, largo; la ocasión, fugaz,


la experiencia engañosa; el juicio, difícil.
Y la verdad es que no basta que todas las cosas
que deban hacerse, lo sean pronto,
pues lo que primero conviene apreciar con exactitud
y en su conjunto, es cuanto se refiere al enfermo,
a los que lo rodean y a las cosas externas que lo afectan”

Hipócrates de Cos, primer aforismo, ¿siglo V? A. C.

1. La medicina y la salud pública: objetos de estudio y de acción en salud

Como ya planteamos en el capítulo 2, la medicina y la salud pública tienen objetos

y niveles de análisis distintos, pero complementarios, en relación con la salud y la

enfermedad.

La medicina se ocupa del conocimiento y atención a la enfermedad en individuos y

a partir de ello se va apropiando de otros campos e intenta aproximarse a la salud.

La salud pública se ocupa del conocimiento y acción para el desarrollo de la salud

en colectividades humanas, para ello a menudo emplea aproximaciones desde la

enfermedad. Detengámonos un poco a reflexionar sobre estas afirmaciones.

La medicina

La medicina, en tanto cuerpo disciplinario científico organizado a partir de

conceptos, saberes y prácticas sistemáticas, se consolidó plenamente a partir del

siglo XVIII, en la era del “Enciclopedismo”, que históricamente coincide con el

auge de la revolución industrial y el florecimiento del capitalismo. En palabras del

antropólogo médico Eduardo Menéndez: “…el desarrollo capitalista determina que

los procesos básicos de enfermedad son inherentes a las actividades médicas…


219

esta adjudicación funcional se estructura institucionalmente y fundamenta

jurídicamente su apropiación exclusiva de la enfermedad” cxx. Tal

institucionalización (con su correspondiente legalización y legitimación) de teorías

y prácticas, que se extienden incluso más allá de su objeto de estudio original (en

este caso a muchos otros aspectos del proceso vital humano, la vida humana,

incluyendo a la salud) constituye lo que el mismo autor denomina Modelo

Médicocxxi.

Michel Foucault, por su parte, llamó medicalización indefinidacxxii al proceso (que

empezó a tener efecto en la mencionada etapa histórica) mediante el cual la

medicina fue traspasando lo que era su “dominio propio” (la atención de la

enfermedad), imponiendo nuevas normas al sujeto como “acto de autoridad”. Esto

se manifestará de diversas maneras y matices en la intromisión en la vida de

individuos y colectivos por ejemplo bajo el imperativo de la prevención y el control

de epidemias Lo cual dio buenos resultados, o no?.

Por otro lado, la medicalización condujo a que la medicina se extendiera de

objetos que no necesariamente son enfermedades, en campos como la

sexualidad, la reproducción, la alimentación y la nutrición y la saludcxxiii. Sugiero

matizar un poco esto, podríamos causar confusión en los alumnos

Michel Foucault (1926-1984), historiador de las ideas, epistemólogo y filósofo


francés, fue conocido principalmente por sus estudios críticos de las instituciones
sociales, en especial la psiquiatría, la medicina, las ciencias humanas, el sistema
de prisiones, así como por su trabajo sobre la historia de la sexualidad humana. En
1977 planteó que cuatro grandes procesos caracterizan a la “medicalización”: 1. La
aparición de una autoridad médica (que decide por los habitantes de un barrio,
ciudad, región, país, en aras del “bien común”), 2. La intervención de la medicina
sobre objetos o campos distintos a las enfermedades, 3. La creación de un
dispositivo de medicalización colectiva: el hospital, y 4. La introducción de
mecanismos de administración médica: registro y archivo de datos, estadísticas,
mediciones y comparaciones.
220

La medicalización en su versión más moderna, tiene como característica adicional

lo que el propio Foucault llamó la “economía política de la medicina”; esto es, la

medicina en el capitalismo, preocupada inicialmente por los terribles condiciones

de miseria que imperaban en las grandes ciudades europeas producto de la

emigración forzada del campo a las ciudades y su impacto en el crecimiento de las

enfermedades y epidemias, pasó luego a centrar su preocupación en la

restauración de la fuerza de trabajo (la seguridad social y la atención de la

enfermedad de los obreros, en la Alemania de Bismarck). De ahí, pasaría a

descubrir en la medicina una posibilidad de acumulación de riquezas hasta

constituir el “complejo médico industrial”, capaz de “producir directamente riqueza,

en la medida en que la salud constituye un deseo para unos y un lucro para

otros”2. Ello equivale a plantear que la salud “medicalizada” es un objeto de

consumo, una mercancía que ingresa al mercado y que se vende al mejor postor.

De acuerdo con los planteamientos desarrollados en los párrafos anteriores, la

medicina moderna ha extendido (debido a la institucionalización del Modelo

Médico y a la medicalización indefinida) su objeto de estudio original: la

enfermedad, la limitación del daño y la postergación de la muerte, hacia diversos

aspectos del proceso vital humano, incluyendo en él a la salud.

Para cumplir su cometido, la medicina se orienta en torno a niveles de análisis y

se aproxima a sus objetos mediante métodos propios. Los niveles de análisis de la

medicina son el individual (personas enfermas o no enfermas) y el sub-individual

(aparatos y sistemas, órganos, tejidos, células, moléculas, genes). Sus

aproximaciones metodológicas (correspondientes a cada nivel) son la clínica y la

investigación biomédicacxxiv. Aunque no es la intención de este trabajo desarrollar


221

a profundidad los enfoques metodológicos de la medicina, haremos aquí una

breve mención al método clínico.

En primer término, si bien algunos de los elementos constitutivos del método

clínico, se practicaron desde la antigüedad (la observación de los pacientes y el

interrogatorio sistemático), no fue sino hasta la segunda mitad del siglo XVIII que

comenzó su pleno desarrollo para constituirse en un sistema paradigmático de

indagación, registro, clasificación, análisis, síntesis, definición de y decisión sobre

cursos de acción, así como pronóstico, que haciendo uso de determinados

conceptos, lenguajes, conocimientos, habilidades y destrezas, se relaciona

individualmente con los enfermos en espacios específicos (cfr. Foucault, 1966 cxxv).

Este sistema llamado método clínico articula e integra: 1) la observación general

entrenada; 2) el interrogatorio (anamnesis) estructurado, dirigido a identificar

síntomas, localizaciones corporales y temporalidad; 3) la exploración física asistida

por instrumentos que se constituyen en extensiones de los órganos de los

sentidos del médico y que pretende descubrir signos (manifestaciones objetivas)

ubicados en regiones anatómicas características; 4) la integración de síntomas y

signos en síndromes y éstos, a su vez, en diagnósticos presuntivos; 5) la

definición de alternativas terapéuticas; 6) el establecimiento de pronósticos

probables y 7) el seguimiento sistemático del enfermo. Todo ello registrado

acuciosamente en un documento (la Historia Clínica), llevado a cabo por un

profesional con alto nivel de formación en cuanto a conocimientos y habilidades, y

practicado en espacios institucionalizados socialmente (el consultorio o el

hospital).
222

Las mujeres médicas y la democratización de la salud

La Facultad de Medicina de la Universidad Nacional


Autónoma de México tiene en 2010 un predominio femenino; 52%
de todos sus alumnos son mujeres. Pero durante tres siglos –desde
que en 1580 fuera creada la primera cátedra de Medicina en la Real
y Pontifica Universidad de México– ellas tuvieron vedado el acceso
a los estudios universitarios. Los médicos aseguraban que el
ejercicio de la medicina debía ser exclusivo de los hombres, pues
para ejercer esta profesión se necesitaba una virilidad que las
mujeres no tenían.
Matilde Montoya fue la primera persona que se atrevió a
desafiar esos conceptos al solicitar, y lograr, su ingreso a la
entonces llamada Escuela Nacional de Medicina de la capital del
país. Este hecho provocó debates entre quienes consideraban que
la mujer debía dedicarse a la vida doméstica, y quienes reconocían
su derecho y capacidad para participar de lo público.
Durante sus años de estudio, Matilde fue duramente
criticada; algunos la acusaban de querer subvertir el orden
establecido y la calificaban de libertina por hacer disecciones de
hombres desnudos enfrente de sus compañeros de estudios. Sin
embargo, recibió también muestras de apoyo de maestros,
condiscípulos, mujeres y hasta del general Porfirio Díaz –presidente
de la República– quien asistió a su examen profesional el 24 de
agosto de 1887.
En él, fue aprobada por unanimidad, con lo que se convirtió
en la primera mexicana que obtuvo un título de médica cirujana.
Este acontecimiento fue visto como un parteaguas que estableció el
derecho de las mujeres mexicanas a estudiar, obtener grados
universitarios y ejercer profesiones liberales; a partir de ese
momento, mujeres de todo el país decidieron estudiar Medicina.
En el siglo XX, fueron creados hospitales de asistencia y de
seguridad social, y el Estado mexicano emprendió campañas
sanitarias para combatir los principales problemas de salud
colectiva. En éstas y en aquéllos las médicas han tenido una
participación activa, y puede asegurarse que la incorporación de las
mujeres a la Medicina ha sido fundamental para la democratización
de la atención médica y la salud pública.

Elaboró: Ana María Carrillo


La medicina, mediante el nuevo método clínico que integra la mirada anatómica de

las lesiones y la mirada fisiológica para explicar cómo alteran el equilibrio interior

logra lo que durante siglos estuvo estancado: hacer visibles los misterios de la

enfermedad. Esta mirada anatomo-fisiológico-clínica, vigente hasta nuestros días,

será además el sustento científico racional para la terapéutica y estructurará

paulatinamente el saber sobre el sujeto enfermo. Siguiendo a Foucault: “para que


223

la experiencia clínica fuera posible como forma de conocimiento, ha sido menester

toda una reorganización del campo hospitalario, una definición nueva del estatuto

del enfermo en la sociedad y la instauración de una cierta relación entre la

asistencia y la experiencia, el auxilio y el saber…”cxxvi.

Lo exitoso de la medicina, con el descubrimiento y desarrollo del método clínico,

ha sido la posibilidad de retrasar la muerte contendiendo contra la enfermedad, en

individuos concretos. Es el individuo a quién se observa, para ello debe ser

aislado, vigilado, estudiado, tratado y curado. Para ello, el hospital moderno

(surgido también a mediados del siglo XVIII), con su disciplina y jerarquías, su

distribución espacial, sus sistemas de registros permanentes y exhaustivos, es el

lugar idealcxxvii.

El hospital se medicaliza y se transforma: de un sitio para ir a morir, en donde el

individuo es confortado por auxilios espirituales y cuidados humanitarios, y donde

es aislado de la sociedad para evitar la contaminación hacia la población no

enferma, a una institución destinada a la práctica individualizada de la

medicinacxxviii, y a la enseñanza de la disciplina a los futuros médicos con base en

el recién surgido método anatomo-fisiológico-clínico.

Lo siento muy descalificador, y sin argumentación suficiente, otra vez creo que hay

que matizar lo anterior, sobre todo pensando al público a quien va dirigido.

La salud pública

En la tradición grecorromana y el “pensamiento médico idílico” se ubica a la salud

pública y a la medicina con un origen mitológico común: Asclepios o Esculapio

(hombre-dios, médico) tenía dos hijas que le acompañaban en su actividad

médica: Panacea e Hygeía. La primera representaba la curación, el tratamiento


224

universal de las enfermedades, el saber sobre las plantas medicinales y todas las

formas de cura o de antídoto contra la enfermedad. La segunda, la limpieza, los

hábitos de aseo y cuidado del cuerpo, la prevención, la temperancia, la

conservación del cuerpo en armonía con la mente y con la naturaleza. La palabra

higiene deriva de Hygeia y se ha empleado a menudo como un concepto que

orienta y conduce la tradición en salud pública. Sin embargo la higiene es

fundamentalmente una acción individual preventiva y la salud pública es más que

la suma de acciones individuales preventivas.

Más allá de la mitología, habría que decir que no existe un acuerdo unánime en

relación con el concepto de salud pública, cxxix quizás porque después de

trascurrido poco más de tres cuartos de siglo desde su origen, que había sido

independiente de la medicina clínica, fue reducida, a partir del proceso de

medicalización del que ya hemos hecho referencia, a un campo más de la que

aquélla se ha apropiado16. Hay quienes consideran que la salud pública es una

rama de la medicinacxxx, para otros “es un sector político-técnico del Estado que

utiliza un saber científico y preferentemente técnico según sus posibilidades y

orientaciones y según las condiciones económico-políticas dominantes.”cxxxi Otros

más la consideran un “campo del conocimiento y ámbito para la acción” que se

orienta hacia el estudio del proceso salud-enfermedad, sus condiciones y

respuestas, en el nivel poblacionalcxxxii. Otros la diferencian completamente de la

medicina, no sólo en tanto su nivel de análisis sino en cuanto a su objeto de

16
La salud pública tuvo una oportunidad de desarrollo independiente de la medicina en los mismos años del
surgimiento del método clínico individual, pues al desconocerse el papel de los microorganismos patógenos
en la producción de las enfermedades, los modelos conceptuales en relación con la salud se orientaban a las
determinaciones inespecíficas, entre ellas los ambientes y la sociedad ocupaban papeles protagónicos.
225

estudio, sus orígenes, sus métodos y su multidisciplinariedad. cxxxiii,cxxxiv Para

comprender la diferencia de enfoques es necesario revisar un poco los orígenes y

desarrollo de la salud pública. Considero que habría que mencionar los nombres

de los autores que hacen las propuestas de definiciones, es importante que los

alumnos se familiaricen con ellos.

2. Desarrollo histórico de la salud pública

Aun cuando el salubrista historiador George Rosen ubica el surgimiento de la

Salud Pública hacia los albores de las civilizacionescxxxv, la consolidación de la

Salud Pública como doctrina, política y práctica social, ocurre paralela al

surgimiento y desarrollo de la industrialización mundial. Las nuevas relaciones

sociales de producción y el vertiginoso progreso de las fuerzas productivas bajo el

capitalismo generaron (como ocurrió para otras disciplinas científico-técnicas,

incluida, como ya hemos visto líneas arriba, la medicina) el escenario propicio.

El propio Rosen destaca que los 100 años trascurridos entre 1750 y 1850

constituyeron un periodo crucial para la moderna salud pública.

Contemporáneo a la industrialización, el pensamiento crítico y humanista de los

filósofos franceses enciclopedistas (Voltaire, Diderot, Rosseau) desarrollado en el

“Siglo de las Luces” conocido también como de “la Ilustración”, hizo énfasis en la

necesidad de la transformación de la sociedad, generó así, el crisol para las ideas

que orientaron a la Revolución Francesa y que culminaron en la Declaración

Universal de los Derechos del Hombre. Así la Francia republicana generó los

fundamentos para la acción del Estado como garante del bienestar social y la

salud pública. Incluso el término “Salud Pública” fue acuñado en el Nuevo Orden

de la Revolución, asociado a los “Comités de la Salud Pública”, tribunales


226

especiales que durante la “Era del Terror”, juzgaban y ejecutaban a los “enemigos

de la salud pública”, productores de los males del pueblo, y adicionalmente

realizaban acciones sociales y administrativas relacionadas con la prevención de

epidemias y hambrunascxxxvi.

En aquellos años, los precursores del pensamiento salubrista (véanse los trabajos

de Johan Peter Frank17, y más tarde los de los jóvenes Virchow, Neumann y

Leubuscher18), al identificar la pobreza como “madre de las enfermedades”,

establecieron las bases teóricas para definir políticas públicas y prácticas sociales

para la saludcxxxvii.

La industrialización en sus etapas iniciales propició el hacinamiento, la injusticia

social, la explotación y pésimas condiciones de trabajo que determinaban el rápido

deterioro de la salud de los obreros. En Francia, Louis-René Villermé (1782-1863)

fundó una revista, los “Anales de Higiene” y escribió un “Tratado sobre el estado

físico y moral de los obreros empleados en las manufacturas de algodón, de lana y

de seda” que describe magistralmente los efectos del trabajo industrial en la

17
Médico alemán (1745-1821), que en 1790 escribió una conferencia magistral para el último curso de
medicina de la Universidad de Pavía: “De populorum miseria: morborum genitrice” (La miseria del pueblo:
madre de las enfermedades) que es una valerosa denuncia pública sobre la relación entre enfermedad y
pobreza. Entre otros trabajos produjo además una obra extensa titulada: “Sistema de una política médica
integral” en la que expone que “la política médica, … es un arte de la prevención, una doctrina … de
protección… para que los seres humanos puedan demorar lo más posible el momento fatal en que, por fin,
deben morir.”

18
Robert Virchow (1821-1902), Salomon Neumann (1819-1908) y Rudolph Leubuscher (1822-1861),
destacados médicos alemanes que en su juventud encabezaron un fuerte movimiento médico durante la
revolución de 1848 en Alemania; fundaron y dirigieron una revista “La Reforma Médica” en la que se
impulsaron entre otras ideas que “la medicina en esencia es una ciencia social aplicada”, “la política es
medicina a gran escala” y “el estado tiene la obligación de proteger la salud del pueblo”. Tales ideas
pretendían que mediante democracia completa e irrestricta, educación, libertad y prosperidad se abatiera la
enfermedad en la sociedad (y se prolongara la vida de los habitantes, haciéndolos más productivos y con
mayor calidad de vida).
227

generación de enfermedadescxxxviii. En la Inglaterra de inicios del siglo XIX, el “Acta

de Enmienda” de la antigua “Ley de Pobres” (ordenamiento de los tiempos de

Isabel I, que propiciaba la indigencia al obligar a las parroquias protestantes a

otorgar a los pobres asistencia alimentaria, hospitalaria y de asilo) transformó las

relaciones sociales, puesto que al abolir el subsidio a la mendicidad impidió que

los indigentes físicamente capaces de trabajar fueran sujetos de beneficencia

pública, obligándolos a sumarse al ejército de obreros industriales, se creó

además un departamento administrativo central en materia de estadística y salud.

Ello culminó en el establecimiento del Acta de Salud Pública (primer código

sanitario en el mundo) y la constitución del Consejo General de Salud. En la

misma Inglaterra, se desarrollaron bajo la inspiración del abogado Edwin

Chadwick, los primeros trabajos de ingeniería sanitaria aplicados a la salud

pública. La epidemiología procreada por John Snowcxxxix,cxl en la mitad del siglo

XIX (antes de la teoría microbiana de la enfermedad), aportó a la naciente

disciplina sustento empírico y metodológico para el estudio de la distribución y

determinantes de la salud de la colectividad. Más tarde el desarrollo de las

ciencias sociales y administrativas, le confirieron bases para el estudio e

instrumentación de la respuesta social organizada. Por otra parte, el proceso de

expansión global del capitalismo, contribuyó a la universalización de las acciones

sanitarias (recuérdese como ejemplo, la expedición de Francisco Xavier Balmis en

los inicios del siglo XIX, para llevar la vacunación antivariolosa a todos los

dominios de la Corona española).


228

Francisco Xavier Balmis (1753-1819) fue un médico militar español, y cirujano


honorario de la corte de Carlos IV. Llegó a ser el médico personal del rey, y al tener
conocimiento del descubrimiento exitoso realizado atrás por Edward Jenner sobre
la vacuna antivariolosa, persuadió al monarca de enviar una expedición hacia todas
las colonias españolas del mundo para propagarla y proteger a los habitantes ya
que la viruela ocasionaba una alta mortandad (se estima que la viruela fue
responsable, al menos, de 15 millones de muertes entre los indígenas mexicanos)
La expedición de Balmis, fue de carácter filantrópico, dio la vuelta completa al
mundo y duró de 1803 hasta 1814. Su objetivo era llevar la vacuna de la viruela a
todos los rincones del Imperio español. Carlos IV apoyó y sufragó con fondos
públicos al Dr. Balmis para la realización de la expedición. Uno de los principales
problemas que se presentaron a la hora de idear la expedición fue cómo hacer para
que la vacuna resistiese todo el trayecto en perfecto estado. La solución se le
ocurrió al mismo Balmis: llevar en el viaje a un número de niños (huérfanos o
abandonados), e ir pasando cada cierto tiempo la vacuna de uno a otro, mediante
la inoculación de la linfa vacunal en el brazo. Tal hazaña es considerada la primera
acción sanitaria internacional en la historia

Vale la pena señalar que, cuando en la biología se derrumbó el paradigma de la

abiogénesis y se descubrió el papel etiopatológico de los microorganismos –poco

después de la segunda mitad del siglo XIX–, la teoría microbiana, que apuntaba

inicialmente a una concepción unicausal, se convirtió en el paradigma dominante

de la medicina, lo cual sometió a la salud pública en la órbita médica. Pese a ello,

al igual que en la historia medicina en la que se desarrollan ricas discusiones y

polémicas en la primera mitad del siglo XX se desarrollaron debates relativos a la

delimitación del objeto de la salud pública, mismos que bajo nuevas e interesantes

formas continúan hasta ahora.

Uno de los intentos más representativos de delimitar el objeto de la salud pública

se expresa en la definición de Winslow (1920): “la salud pública es la ciencia y el

arte de impedir las enfermedades, prolongar la vida, fomentar la salud y la

eficiencia; mediante el esfuerzo organizado de la sociedad para: a) el saneamiento

del medio; b) el control de las enfermedades transmisibles; c) la educación

individual y colectiva en materia de higiene; d) la organización de los servicios de


229

medicina y enfermería para el diagnóstico precoz y tratamiento oportuno de las

enfermedades y e) el desarrollo de un mecanismo social que asegure a cada

individuo un nivel de vida adecuado para la conservación de la salud. Organizando

estos beneficios de tal modo que cada persona se encuentre en condiciones de

disfrutar de su derecho natural a la salud, el bienestar y la longevidad.”cxli Pese a

tales intentos de caracterización, los éxitos prácticos de la medicina clínica, como

tecnología contra la enfermedad y la muerte, llevaron a que la salud pública se

mantuviera bajo la tutela de aquélla, pero conducida por el Estado. En palabras de

Edmundo Granda: “Al igual que la Medicina transforma al médico en el mago que

explica la enfermedad y que al mismo tiempo la cura, así también la Salud Pública

transforma al Estado en el mago que explica el riesgo (de enfermarse) y lo

previene”cxlii. El Estado se erige como el representante de las personas y asume

la responsabilidad de proteger tales derechos. Tal protección se manifiesta

mediante el ejercicio de la autoridad, el poder y el monopolio de la fuerza

represiva. La salud pública se constituye entonces en instrumento del Estado para

intervenir sobre los riesgos y organizar una respuesta institucionalizada científico-

tecnológica, basada en procedimientos administrativos y normativos, para proteger

a la población contra la enfermedad. Esto es lo que el propio Granda considera

como la enfermología públicacxliii. En palabras del gran salubrista ecuatoriano:

“…la salud pública organiza su base de sustento sobre un trípode constituido por:

a) El presupuesto filosófico-teórico de la enfermedad y la muerte como punto de

partida para la comprensión de la salud.

b) El método positivista como base explicativa de la “verdad” sobre el riesgo.


230

c) La aceptación del poder del Estado como fuerza privilegiada para asegurar la

prevención”cxliv

Con ese fundamento, la salud pública ha alcanzado logros importantes en la

lucha contra las enfermedades entre los que destacan la erradicación de la viruela,

el control de enfermedades transmisibles, las aportaciones en relación al

Eduardo Liceaga y el nacimiento de la


salud pública moderna en México

Médico cirujano, maestro, clínico, legislador y sobre todo higienista, Eduardo Liceaga fue el principal
artífice del surgimiento de la salud pública moderna en México. Entre 1885 y 1914 dirigió el Consejo Superior
de Salubridad –entonces máximo organismo sanitario del país–, donde su participación fue clave en la
elaboración del Código Sanitario de 1891, primero que hubo en México, así como en el Reglamento de
Sanidad Marítima de 1894, con el cual se buscaba prevenir el paso de epidemias de un país a otro y evitar
cuarentenas.
Luego de una breve estancia en el Instituto Pasteur de París donde estudió el método para prevenir
la hidrofobia, el doctor Liceaga llegó a México con el cerebro de un conejo muerto por inoculación, con el que
experimentó desde enero de 1888. El 18 de abril de ese año, el médico Agustín Reyes y él aplicaron la primera
inoculación en un muchacho mordido por un perro rabioso, que salvó la vida, acontecimiento con el que fue
inaugurado el Instituto Antirrábico de México.
Liceaga coordinó campañas sanitarias contra enfermedades específicas –basadas en los emergentes
campos de la microbiología, la inmunología, la medicina tropical y la epidemiología–con algunos logros
significativos. En 1903, el Consejo Superior de Salubridad logró vencer en sólo seis meses a una epidemia de
peste bubónica que atacó a Sinaloa y Baja California. Ese mismo año, comenzó una campaña contra la fiebre
amarilla, enfermedad que asolaba a las costas mexicanas desde la época colonial, y para 1910 el número de
casos del padecimiento había llegado a cero. El presidente del Consejo convenció a algunos dueños de
grandes haciendas de emprender una campaña contra el paludismo, y seis meses después, no se reportaban
en ellas casos de la enfermedad. La campaña contra la tuberculosis, organizada por la Academia Nacional de
Medicina también por iniciativa suya, llegó a tener alcances nacionales y a contar con el apoyo de
instituciones políticas, militares y educativas.
Para Liceaga, la responsabilidad del salubrista iba más allá del límite de su vida; afirmaba: “No sólo
hay que pensar en los individuos que arrebatamos a la muerte, sino en el bienestar de las generaciones que
nos siguen; tenemos la obligación de cuidarnos, de cuidar a nuestros hijos y a los que siguen aún más lejos
que nosotros”.

Elaboró: Ana María Carrillo


231

saneamiento básico, la lucha contra el cáncer cérvico-uterino, la organización de

servicios de salud con enfoques preventivos, las investigaciones sobre los efectos

del ambiente contaminado en la producción de enfermedades, explicaciones sobre

la relación entre tabaquismo y diversos problemas crónico-degenerativos que han

llevado a la elaboración y ejecución de políticas públicas de protección a los no

fumadores, etc. La mayoría de las veces imponiendo el poder del estado sobre el

sujeto.

Junto al reconocimiento de estos logros existe una crítica relativa a que la “salud”

pública busque la salud solamente combatiendo la enfermedad. O sea, que

pretende alcanzar la salud para todos, solamente por “descuento de enfermedad”,

previniendo la enfermedad o más aún actuando sobre los riesgos de enfermar y

de morir. Una enfermología pública que ofrece el paraíso en el futuro, a partir de la

penosa acción del hoy, con un enfoque centrado en el riesgo de enfermar o de

morir, eventos estos que no están ocurriendo hoy, que nuestra noción empírica de

probabilidad los visualiza lejanos y abstractos, irreales: si no fumas hoy, dentro de

veinte años no tendrás cáncer de pulmón o enfisema, si haces ejercicio hoy y

consumes hoy alimentos ricos en fibra, bajos en azúcares refinadas, dentro de una

dieta balanceada, no tendrás diabetes mañana. El problema práctico de la salud

pública es distinto al de la medicina, porque esa disciplina es manifiestamente

pragmática, actúa en el presente: hoy estoy enfermo, hoy me atiendo, hoy me

curo. La medicalización de la salud pública compite desventajosamente con la

medicina pues la somete a un modelo de temporalidades de efectos que al “no

iniciado” le parecen resultados del azar. Por ello, la salud pública debería de ser

menos “enfermología” y ser más “sanitología”, es decir ocuparse de reflexionar y


232

actuar sobre la salud, encontrar nuevas formas de acercamiento teórico,

metodológico y práctico, distintas a las tradicionales (epidemiología y

administración) y más cercanas a las ciencias sociales y humanidades. Ello no

significa abandonar la lucha social contra la enfermedad, sino enriquecer su

campo de conocimiento y de acción entendiendo a la salud desde la vida misma y

propiciando en el sujeto (social e individual) el desarrollo de un poder para

controlar su proceso vital en el aquí y ahora. La salud pública alterna,

desmedicalizada, reorientada hacia sus cauces originales se construiría según

Granda sobre tres pilares distintos:

“1. Presupuesto filosófico-teórico de la salud y la vida.

2. Un método que integra diversas metáforas, que hace variadas hermenéuticas

(interpretaciones) pero con un importante peso de la metáfora del “poder de la

vida”.

3. El poder de la identidad: el poder del individuo, de la “tribu” de los públicos o

movimientos sociales que promueven la salud, conminan al Estado a cumplir su

deber y entran en acuerdos-desacuerdos con los poderes supra e

infranacionales.”
233
Hacia una definición de Salud Pública.

Es posible considerar a la salud pública como área multidisciplinaria con dos connotaciones: la primera,
como de conocimientos útiles para la identificación, el estudio y el diagnóstico de los problemas colectivos
de salud; y la segunda, como una función sustantiva de la atención de la salud, encargada de establecer
los elementos teóricos y prácticos, así como de generación de conocimientos científicos, útiles para la
prevención y el control de los problemas de salud que se presentan a nivel poblacional, y en las que debe
participar el médico.
Los tres conceptos siguientes - complementarios entres sí- ofrecen una base sólida para la comprensión
del papel que desempeña la salud pública.
1. La salud pública1 como área1 que reúne conocimientos teóricos, metodológicos, tecnológicos y
humanísticos destinados al estudio y solución de los problemas de salud colectiva1 o poblacional1 y de los
servicios de salud para proteger la salud de las poblaciones.
2. La salud pública como el diagnóstico de las condiciones de salud y enfermedad de la población humana.
3. La salud pública como las estrategias de que se valen el Estado y la sociedad civil para proteger y
mejorar la salud de los individuos, poniendo en práctica los conocimientos obtenidos por las disciplinas que
la sustentan.
Como área, la salud pública posee una filosofía1, las disciplinas que la conforma le proveen teorías y
métodos, tiene un objeto de estudio y un campo de aplicación.
 Su filosofía es el reconocimiento de que la salud es un bien social que permite el desarrollo pleno de
las capacidades humanas, por ello es un derecho y una responsabilidad colectiva. La promoción de la
salud y la prevención de la enfermedad son prioritarias sobre la curación y la rehabilitación de la
enfermedad.
 Su cuerpo teórico y metodológico. Para una cabal comprensión de los problemas prioritarios de salud
pública1 y de sus determinantes, se necesita la intervención de diversas disciplinas. Además de los
métodos que aportan la estadística y la epidemiología se requiere de los conocimientos que aportan las
ciencias sociales, las ciencias biológicas, ambientales y de la conducta.
 Su objeto de estudio es el proceso salud–enfermedad de las poblaciones humanas y la reacción del
Estado y la sociedad civil para proteger la salud.
 Sus campos de aplicación comprenden el estudio de grupos concretos de población humana y sus
problemas de salud, los programas de detección y prevención de la enfermedad y la promoción de la
salud, así como la formación y capacitación de recursos humanos.
La salud pública, entendida como las condiciones de salud y enfermedad de la población humana, se
refiere al diagnóstico que se realiza en una población y que se formula a través de indicadores indirectos:
características demográficas, procesos morbosos que la afectan, mortalidad, esperanza de vida, aspectos
contextuales de fenómenos que pueden ser favorables, riesgosos o patógenos (geográficos,
socioeconómicos, ecológicos, políticos, institucionales, entre otros)
El tercer concepto de salud pública, como responsabilidad y estrategias para llevar a cabo “acciones
colectivas del Estado y la sociedad civil” para proteger y mejorar la salud de sus miembros. Se refiere
tanto a las instituciones públicas y privadas, como a los grupos involucrados en la búsqueda de soluciones
y acciones a que dan lugar las necesidades de la población, para promover la salud, prevenir la
enfermedad y para asegurar el acceso de los individuos a los servicios de salud.1 Es decir se apela al deber
del estado, a la sociedad civil al igual que a la responsabilidad de los individuos.

Elaborado por: Laura Moreno Altamirano

El concepto de salud pública que se relaciona con tales fundamentos se traduce

en práctica colectiva, no únicamente desde el Estado, sino también desde la

sociedad civil en su conjunto. Dicha práctica se dirige a construir, proteger y


234

mejorar la salud de las personas, y simultáneamente a integrar los conocimientos

de diversas disciplinas para hacerlo. Así planteada la salud pública trasciende la

organización de servicios no personales de “salud” y la ejecución de

intervenciones comunitarias médico-preventivas, sino que se potencia con la

promoción de la salud como eje de construcción de una “cultura de la salud (no de

la enfermedad), impulsa el empoderamiento de sujetos sociales individuales y

colectivos, asume un compromiso social con la garantía de acceso universal a la

protección de la salud y al aseguramiento de la calidad y seguridad de los

servicios e incluye los diversos procesos y mecanismos destinados a la formación

de agentes de salud pública (informales, técnicos o profesionales).

Así, la salud pública podría definirse hoy, como una práctica social organizada por

las instituciones públicas y la sociedad civil, que se orienta a la construcción de

una cultura de vida saludable en los colectivos humanos, mediante esfuerzos

orientados, en la dimensión poblacional, hacia el mejoramiento, la promoción, la

procuración, la protección y la restauración de la salud.

3. Las funciones esenciales de la salud pública

Para cumplir su cometido, acorde con la definición propuesta por nosotros en este

documento, la salud pública se respalda en el conocimiento transdisciplinario. A la

salud pública no le basta el método epidemiológico, o el de la estadística, no le

son suficientes los aportes de la medicina preventiva, requiere necesariamente del

bagaje teórico y los métodos de las ciencias políticas y sociales, las ciencias

administrativas, la ecología, la biología, la ingeniería, la arquitectura, etc. El campo


235

de conocimiento de la salud pública, enriquecido por tales aportes, se refleja en su

ámbito de acción como práctica social.

La Organización Panamericana de la Salud (OPS) publicó en el año 2002 un libro

con el título “La Salud Pública en Las Américas”, que representa la culminación de

una iniciativa de reflexión teórico práctica sobre la salud pública de cara al siglo

XXI en nuestro continente. Tal ejercicio pretendió establecer y promover un

concepto común de salud pública y un consenso sobre sus funciones esenciales

que guíen las acciones de la sociedad en la materia. En tal documento quedó

plasmado que “dada la naturaleza de la salud, las prácticas sociales que le afectan

son múltiples y abarcan el amplio campo de sus factores condicionantes y

determinantes y de su atención específica; no son, por tanto, únicamente las

prácticas específicas de salud las que interesa identificar.” cxlv Desde tal

perspectiva la OPS propuso una agrupación de las prácticas sociales pertinentes

para la salud en cuatro ámbitos de acción amplios, definidos en función de sus

finalidades principales:

“• Desarrollo y fortalecimiento de una cultura de la vida y de la salud.

• Atención a las necesidades y demandas de salud.

• Desarrollo de entornos saludables y control de riesgos y daños a la salud

colectiva.

• Desarrollo de la ciudadanía, y de la capacidad de participación y control

sociales.”cxlvi

Para cada uno de estos grupos de prácticas se corresponden ciertas funciones de

la salud pública, las cuales fueron sometidas a un análisis específico que


236

permitiera definir un número preciso, delimitado de funciones consideradas

esenciales.

Por ejemplo, tomemos el ámbito del desarrollo y fortalecimiento de una cultura de

la vida y de la salud. Tal conjunto se dirige a hacer de la vida y la salud principios

fundamentales, así como derechos y responsabilidades de todos y cada uno de

los seres humanos. La cultura de la vida, basada en una ética universal de

derechos humanos, permite reforzar los valores necesarios para la solidaridad, la

tolerancia, el respeto a la diversidad, y la convivencia pacífica entre todos los

sujetos sociales. La cultura de la vida está intrínsecamente ligada a la calidad de

vida, por lo cual demanda el desarrollo humano pleno. Como la calidad de vida

determina la salud y, simultáneamente es influida por ella, la cultura de la vida es

al mismo tiempo una cultura de la salud, que en una suerte de círculo virtuoso, se

vuelve la condición básica para la protección de la vida misma. El fondo del

asunto, para los seres humanos, no es simplemente sobrevivir, sino vivir la vida en

plenitud, con la mayor extensión posible y saludablemente. “La cultura de la salud

añade otros valores a la cultura de la vida vinculados a la promoción y a la

protección de la salud, a su recuperación cuando está perdida o afectada y a la

eliminación o disminución de cualquier discapacidad. Una cultura de la salud es,

por su parte, fundamento permanente y básico para el desarrollo pleno de la salud

pública.”cxlvii En virtud de lo anterior, a la práctica social de desarrollo y

fortalecimiento de la cultura de la vida y la salud, le corresponderían las funciones

de la salud pública que tienen que ver con: a) promover el respeto a la vida, la

salud como valor y la equidad de oportunidades; b) promover la participación, el

control y la responsabilidad de los individuos, comunidades y organizaciones


237

sobre lo que afecta su salud; c) afirmar y defender los derechos individuales y

colectivos. Tales funciones generales se contienen en dos funciones esenciales: la

promoción de la salud y la participación de los ciudadanos en la salud.

De esta manera, analizando todos y cada uno de los ámbitos de acción de las

prácticas sociales pertinentes para la salud y relacionándolos con funciones de la

salud pública, la iniciativa de “Salud Pública en las Américas” de la OPS, concluyó

en la adopción de once funciones esenciales para la salud pública. Para ello

definió a las funciones esenciales como “el núcleo de la caracterización funcional

de todo el campo de la salud pública y son, a su vez, requisitos indispensables

para la mejora de la salud de las poblaciones”… por tanto constituyen “las

actuaciones de un segmento específico y funcional del sistema de salud”…que…

“tienen como uno de sus fines principales promover y reforzar prácticas sociales

saludables”… “La práctica de la salud pública, a través de sus funciones

esenciales, viene así a formar parte de las prácticas sociales en materia de salud,

que en último término la determinan y, al mismo tiempo, están afectadas por ella.

Son instrumentos e indicadores de las prácticas sociales, entendidas como la

responsabilidad social hacia la salud pública.”cxlviii

En el cuadro siguiente se ofrecen las once funciones esenciales de la salud

pública (FESP) de acuerdo con la OPS:


238

FUNCIONES ESENCIALES DE LA SALUD PÚBLICA

1. Seguimiento, evaluación y análisis de la situación de salud


2. Vigilancia de la salud pública, investigación y control de riesgos y daños en
salud pública
3. Promoción de la salud
4. Participación de los ciudadanos en la salud
5. Desarrollo de políticas y capacidad institucional de planificación y gestión
en materia de salud pública
6. Fortalecimiento de la capacidad institucional de regulación y fiscalización
en materia de salud pública
7. Evaluación y promoción del acceso equitativo a los servicios de salud
necesarios
8. Desarrollo de recursos humanos y capacitación en salud pública
9. Garantía y mejoramiento de la calidad de los servicios de salud
individuales y colectivos
10. Investigación en salud pública
11. Reducción del impacto de las emergencias y desastres en la salud

Con la finalidad de que los estudiantes de medicina tengan una mayor

comprensión del alcance de cada una de estas funciones, a continuación

ofrecemos la descripción (con ligeras variantes propuestas por nosotros) que la

OPS estableció para las FESPcxlix.

FESP 1: Seguimiento, evaluación y análisis de la situación de salud

Esta función comprende el análisis minucioso de la salud de la población en un

territorio geopolítico, sus determinantes y consecuencias, sus tendencias, la

identificación de las inequidades, la polarización y la desigualdad de la distribución

de riesgos, daños y accesibilidad a los servicios. Incluye la identificación de las

necesidades de salud de la población, tanto con respecto a la evaluación de los

riesgos para la salud, como con la demanda de servicios de salud. Integra tanto la
239

información para evaluar el desempeño de los servicios de salud, como el manejo

de las estadísticas vitales y de salud de grupos especiales (vulnerables, de riesgo,

conformados de acuerdo a características específicas). La identificación de

recursos externos al sector que puedan mejorar la calidad de vida y promover la

salud. El desarrollo tecnológico, el conocimiento, las habilidades y destrezas para

el manejo, interpretación y comunicación de la información a todos los

responsables de la salud pública, institucionales y civiles, en los niveles colectivo e

individual. Finalmente considera también el establecimiento y desarrollo de

procesos de evaluación de la calidad de los datos recolectados y de su correcto

análisis.

FESP 2: Vigilancia de la salud pública, investigación y control de riesgos y

daños en salud pública

Esta función implica la capacidad para llevar a cabo, con un sentido anticipatorio,

inteligencia en salud; es decir, entender, asimilar, elaborar información, explicarla

y utilizarla adecuadamente para organizar respuestas efectivas a los problemas

de salud que pueden desarrollarse en colectivos humanos. Integra el pronóstico

oportuno, la detección, estudio y vigilancia de brotes epidémicos y de los modelos

de ocurrencia de enfermedades transmisibles y no transmisibles, lesiones por

causa externa, exposición (accidental o intencional) a sustancias tóxicas, así como

los efectos perjudiciales del ambiente sobre la salud. El desarrollo de

infraestructura de salud pública para conducir la vigilancia en salud e investigación

epidemiológica, incluyendo laboratorios de salud pública capaces de realizar

análisis rápidos y de alta calidad. Considera el desarrollo de programas activos de

vigilancia epidemiológica y de control de enfermedades infecciosas. La capacidad


240

de conectarse con redes internacionales que permitan afrontar mejor los

problemas de salud de mayor interés. El fortalecimiento de la capacidad de

vigilancia tanto de la autoridad sanitaria nacional como de las autoridades locales

y líderes naturales, para generar respuestas rápidas, dirigidas al control de

problemas de salud o de riesgos específicos.

FESP 3: Promoción de la salud

Significa la construcción y desarrollo de oportunidades verdaderas (igualitarias)

para poder cambiar los modos de vida y las características del entorno, con el

objetivo de crear y recrear una cultura de la salud y de la vida. El establecimiento y

consolidación de alianzas intersectoriales para la creación de ambientes propicios,

la procuración de la salud, el planteamiento y adopción de políticas públicas, así

como el acceso real a las opciones para tomar decisiones saludables. La

evaluación del impacto de las políticas públicas sobre la salud.. El desarrollo de

acciones educativas, de información y comunicación, dirigidas a promover

condiciones, modos de vida, comportamientos y ambientes saludables. La

reorientación de los servicios de salud para generar modelos de atención

integrales e integradores que favorezcan la promoción de la salud.

FESP 4: Participación de los ciudadanos en la salud

Esta función se orienta al empoderamiento de las personas para ejercer control

efectivo sobre su propio proceso vital, es decir desarrollar el poder de los

ciudadanos para cambiar sus propios modos de vida y ser parte activa del proceso

dirigido a la creación de una cultura de la salud y el mantenimiento de ambientes

saludables. Poder para influir activamente en las decisiones que afecten a su


241

salud y a su acceso a servicios adecuados de salud pública. Construir espacios

reales para la participación de la sociedad organizada en las decisiones y

acciones relativas a los programas de prevención, diagnóstico, tratamiento y

rehabilitación de la salud, con el fin de mejorar el estado de salud de la población y

la promoción de entornos que favorezcan la vida saludable. Abogacía y

movilización por la salud colectiva.

FESP 5: Desarrollo de políticas y capacidad institucional para la

planificación y gestión en materia de salud pública

Definición de objetivos de salud pública en todos los niveles y ámbitos de acción,

medibles y congruentes con un marco de valores que promueva la igualdad. El

desarrollo, seguimiento y evaluación de las decisiones políticas en materia de

salud pública, a través de procesos participativos con enfoques de equidad, ética y

solidaridad social. Fortalecimiento de la capacidad institucional para la gestión de

los sistemas de salud pública, incluida la planificación estratégica, con especial

interés en los procesos de construcción, ejecución y evaluación de iniciativas

dirigidas a resolver los problemas de salud de la población. Desarrollo de

competencias para el liderazgo, el desarrollo organizacional, la planeación,

decisión, gestión, ejecución y evaluación de las prácticas sociales en salud

pública. Capacidad para gestionar la cooperación internacional en materia de

salud pública.

FESP 6: Fortalecimiento de la capacidad institucional de regulación y

fiscalización en materia de salud pública

Proteger la salud pública mediante el ejercicio de la autoridad sanitaria, la

reglamentación en la materia y la fiscalización de su cumplimiento. Capacidad


242

para promover iniciativas, así como generar nuevas leyes y reglamentos

enfocados en el mejoramiento de la salud de la población, propiciando la creación

de oportunidades reales para optar por decisiones saludables y el desarrollo de

entornos saludables. Protección de los ciudadanos en sus relaciones con el

sistema de salud. El aseguramiento del cumplimiento de la regulación de forma

oportuna, transparente, correcta, congruente y completa.

FESP 7: Evaluación y promoción del acceso equitativo de la población a los

servicios de salud necesarios

Equidad en el acceso efectivo de todos los ciudadanos a todos los servicios de

salud que necesiten. Eliminación de obstáculos de acceso a las prácticas sociales

de salud pública, y de los obstáculos de accesibilidad a los servicios de atención

médica. Seguimiento y evaluación del acceso a los servicios de salud necesarios,

adoptando un enfoque multisectorial, de género, multiétnico y multicultural, con el

fin de resolver las injusticias y desigualdades en la utilización de los servicios.

Colaboración estrecha entre instituciones gubernamentales y no gubernamentales

para garantizar el acceso equitativo a los servicios de salud necesarios.

FESP 8: Desarrollo de recursos humanos y capacitación en salud pública

Definición de un perfil para los recursos humanos en salud pública, adecuado a las

funciones esenciales de la salud pública. Educación, capacitación, actualización

continua y evaluación del personal de salud pública, con la finalidad de que

posean las competencias necesarias para: identificar las necesidades de los

servicios de salud pública y de la atención de salud; enfrentarse eficazmente a los

problemas prioritarios de la salud pública, y evaluar adecuadamente las prácticas

sociales de salud pública. Definición de requisitos para la acreditación de los


243

profesionales de la salud en general y adopción de programas de mejora continua

de la calidad de los servicios de salud pública. Establecimiento de programas de

perfeccionamiento profesional que aseguren la adquisición de experiencias en la

salud pública significativas para todos los estudiantes, así como la formación

continua en materia de gestión de recursos humanos y desarrollo de liderazgo en

el ámbito de la salud pública. Desarrollo de capacidades para el trabajo

interdisciplinario y multicultural en materia de salud pública. Formación ética del

personal de salud pública, con especial atención a principios y valores tales como

la solidaridad, la igualdad y el respeto a la dignidad de las personas.

FESP 9: Garantía y mejoramiento de la calidad de los servicios de salud

individuales y colectivos

Promoción de la existencia de sistemas de evaluación y el mejoramiento de la

calidad. Elaboración y aplicación de normas sobre las características básicas que

deben tener los sistemas de garantía y mejoramiento de la calidad, así como la

supervisión del cumplimiento de sus obligaciones por parte de los proveedores de

servicios. Definición, explicación y garantía de los derechos de los usuarios.

Creación y aplicación de un sistema de evaluación de las tecnologías de la salud

que colabore en los procesos de adopción de decisiones de todo el sistema de la

salud y contribuya a mejorar su calidad. Utilización de la metodología científica

para la evaluación de intervenciones de diverso grado de complejidad en materia

de salud. Implantación de sistemas de evaluación de la satisfacción de los

usuarios y uso de esta evaluación para mejorar la calidad de los servicios de

salud.

FESP 10: Investigación en salud pública


244

Investigación científica, rigurosa, dirigida a aumentar el conocimiento para la

adopción de decisiones en los diferentes niveles de práctica de la salud pública.

Innovación e implantación de innovaciones en materia de salud pública, evaluando

su impacto. Establecimiento de alianzas con los centros de investigación e

instituciones académicas, de dentro y de fuera del sector de la salud, con el fin de

realizar estudios oportunos que apoyen la adopción de decisiones en todos los

niveles de actuación en salud pública.

FESP 11: Reducción del impacto de las emergencias y desastres en la salud

Establecimiento y desarrollo de políticas, así como planificación y realización de

acciones de prevención, mitigación, preparación, respuesta y rehabilitación

temprana para reducir el impacto de los desastres sobre la salud pública. Enfoque

integral con relación a los daños y la etiología de todas y cada una de las

emergencias o desastres posibles en la realidad del país. Participación de todo el

sistema de salud y la más amplia colaboración intersectorial e interinstitucional en

la reducción del impacto de emergencias o desastres. Gestión de la cooperación

intersectorial e internacional en la solución de los problemas de salud generados

por emergencias y desastres.

Para finalizar este capítulo es necesario enfatizar que la salud pública se

desarrolla plenamente en el momento en el que las personas se apropian

conscientemente de ella, cuando forma parte de una nueva cultura de los

individuos, las comunidades y la sociedad, cuando se incorpora a las prácticas

sociales saludables, generadoras de salud.


245

La definición de las funciones esenciales de la salud pública, en realidad es una

forma de establecer una estrategia para el desarrollo de la salud pública, cada una

de las funciones esenciales permiten la construcción de caminos para alcanzarlo.

La finalidad de su explicitación tiene que ver con el aumento del poder de la

población para la práctica social de la salud pública, en el ejercicio de sus

derechos y en el compromiso con el cumplimiento de sus responsabilidades hacia

el resto de la sociedad. Por otra parte le facilita a la población ejercer control sobre

las actuaciones del Estado. La participación consciente, empoderada de la

población en la práctica de la salud pública, no significa que el Estado eluda su

responsabilidad, o limite sus acciones, sino que le confiere mayor dimensión social

y transforma dichas prácticas en instrumentos al servicio de la colectividad. Las

funciones esenciales de salud pública, permiten aumentar la eficacia y efectividad

de las prácticas sociales de la salud, lo cual introduce en ese campo de

conocimiento y ámbito de acción, amplias posibilidades para que la salud pública

aporte al desarrollo humano sustentable.

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Salud Pública. 18(2): 83-100, julio-diciembre 2001.
1
Granda, E. La Salud y la Vida. Óp. cit. p. 115
1
Organización Panamericana de la Salud. La Salud Pública en Las Américas. Nuevos conceptos,
análisis del desempeño y bases para la acción. Washington, 2002.
1
Organización Panamericana de la Salud. La Salud Pública en Las Américas. Óp. cit. p. 52
1
Ibíd. p. 53
1
Ibíd. pp. 60-63
1
Ibíd. pp. 67-70

Referencias del cuadro de Hacia una definición de Salud Pública

Tomado y modificado de González-Carbajal E. La salud pública, disciplina básica para el médico


general. Rev. Fac. Med. UNAM. Vol. 42 No. 2 Marzo-Abril de 1999.
1
El concepto de área en educación, es más amplio que el de disciplina, no se refiere a una ciencia
o disciplina, sino a la interrelación de varias en una visión interdisciplinaria para la construcción de
un objeto. Diccionario de las ciencias de la educación (A-H). Madrid. Santillana Ed. 1983
1
Colectividad y comunidad aluden a la organización social. Frenk J. La salud de la población: hacia
una nueva salud pública. México. SEP-FCE-CONACYT. 2000.
1
Población incluye tanto la dimensión social de los grupos humanos como la biológica. Frenk J. La
salud de la población: hacia una nueva salud pública. México. SEP-FCE-CONACYT. 2000.
1
Filosofía ciencia en la que coincide el hacer y el saber servirse de lo que se hace. Según
Descartes, es un perfecto conocimiento de las cosas que el hombre puede conocer, ya sea para la
247

conducta de su vida, o para conservar la salud y la invención de todas las artes. Abbagnano N.
Diccionario de Filosofía. FCE 2001.
1
Problema de salud pública es aquel que por sus características de magnitud y trascendencia
amerita la instauración de políticas sanitarias.
248

Capítulo 8. Disciplinas, métodos y técnicas en la Salud Pública

Juan José García García, Leopoldo Vega Franco, Primo Sandoval Aguilar

Como hemos visto, en la salud pública recae la responsabilidad de conocer, y

vigilar y transformar el vasto escenario de determinantes que pueden actuar a

favor o en contra de la salud colectiva, realizando las diversas funciones y

actividades que fueron descritas en el capítulo anterior.

En el presente capítulo revisaremos cómo, en el desarrollo y aplicación de los

programas de salud pública (SP), contribuyen varias disciplinas científicas: las

ciencias biológicas, las ciencias sociales y las ciencias de la conducta (que se

ocupan del estudio de la forma en que los seres humanos se conducen en su vida

social). Para ubicar la contribución de estas disciplinas en el estudio y la solución

de los problemas de salud, es necesario conocer y comprender la compleja red de

determinantes biológicos y sociales que contribuyen en la producción de las

enfermedades de la población y definir los cambios necesarios para mejorar la

salud.

Cabe hacer notar que en el conocimiento o la solución de los problemas colectivos

de salud, la SP dispone de saberes, prácticas científicas y conductas éticas en

distintas áreas del conocimiento médico, y debe conocer las ideas y percepciones

acerca de la salud y las enfermedades en la población generadas y trasmitidas

como creencias populares, como producto de experiencias en este terreno en la

vida cotidiana.
249

Como puede apreciarse, para hacer Salud Pública fundamentados en las ciencias

de la naturaleza y del hombre así como en la ética, es necesario el estudio y la

participación de variadas disciplinas (entendidas estas como divisiones del trabajo

intelectual en campos, áreas o aspectos de un fenómeno, que exigen rigor en la

forma en que se adquiere y posee un saber o el dominio de un arte o técnica.

(González Casanova). Sin ellas la comprensión de la salud y enfermedad

colectivas y de las respuestas sociales ante ellas será parcial e incompleta. Los

objetos de estudio y de acción de la SP exigen la interdisciplina, entendida “como

relación entre varias disciplinas en las que se divide el saber-hacer humano, en la

búsqueda de la articulación de las partes con el todo, de lo particular con lo

universal” (González Casanova). La salud y la enfermedad son procesos

complejos en los que, como vimos en el Cap 1, intervienen la dimensión biológica

y la dimensión social del ser humano. De ahí que sean necesarias disciplinas de

estos dos grandes campos. Los saberes y métodos de la biología son

fundamentales para el estudio de la salud colectiva. Microbiología, nutrición,

genética, etc. son necesarios para entender los complejos procesos de salud al

nivel poblacional. Existen otras las disciplinas muy cercanas a la medicina clínica y

la salud pública que las ayudan a ambas, por ejemplo la epidemiología y la

estadística. Otras disciplinas como la economía y la sociología nos ayudan a

entender la lógica del conjunto de las organizaciones y procesos sociales, pues sin

ello es imposible comprender las determinaciones de las formas de vida y de la

salud y enfermedad. La antropología, otra área social tiene una sub-disciplina, la

antropología médica que ayuda a la salud pública y a la clínica e incluso se

extiende hacia la epidemiología con la que funda una rama llamada epidemiología
250

sociocultural. Otras disciplinas y técnicas como la ingeniería, el derecho, la

administración y la educación para la salud, serán también apoyo, sobre todo para

la instrumentación de las diversas acciones necesarias para promover la salud,

prevenir enfermedades e incluso organizar los complejos sistemas de atención por

niveles.

Cabe recordar que en el primer capítulo se mencionó que, en el hombre, la salud y

la enfermedad son procesos complejos y que para su cabal comprensión se

consideran dos dimensiones de estudio: una de orden biológico y la otra de índole

social; es pues necesario considerar tanto los conocimientos sobre los aspectos

biológicos de los seres humanos, como los relativos al ambiente físico y social

donde transcurre su vida; de esta manera es posible explicar los problemas de

salud y su relación con el contexto social y plantear la soluciones

correspondientes.
251

El estudio multidisciplinario de las enfermedades

El análisis de un problema de salud colectivo necesita con frecuencia la

participación multidisciplinaria de profesionistas y especialistas en diferentes áreas

de la ciencia. Por ejemplo en torno a una enfermedad transmisible, en ocasiones

el problema urgente estriba en identificar la causa inmediata, otras veces en

conocer la fuente de infección y eventualmente en dilucidar el mecanismo de

transmisión, de aquí la necesidad de contar con químicos, bacteriólogos,

parasitólogos, infectólogos, ingenieros sanitarios, veterinarios, o expertos en

ciencias sociales que expliquen los porqués de tales o cuales formas de vida de

los grupos humanos. El hecho es que el estudio de un problema colectivo de salud


252

suele ser complejo y para abordarlo es necesario considerar las diferentes

perspectivas teóricas y metodológicas que cada campo disciplinario exige.

Así, para ilustrar la necesidad de la interdisciplina en la explicación y acción ante

un problema de salud podemos tomar como ejemplo las aportaciones de diversas

áreas del conocimiento al estudio del cáncer cérvico uterino (CaCu). La

importancia de esta enfermedad se manifiesta por su elevada incidencia en

mujeres mexicanas y su presencia entre las principales causas de muerte. La

información epidemiológica ha permitido reconocer entre los factores de riesgo

para su desarrollo, el antecedente de haber padecido una infección cérvico vaginal

por el virus del papiloma humano (VPH).

A este respecto, desde 1950 Gagnon señaló que en las mujeres con CaCu era

frecuente que tuviesen el antecedente de haber padecido infecciones del cervix

uterino, y textualmente decía: “si la cervicitis crónica es un factor importante en el

desarrollo de este tipo de tumor, sería un argumento crucial en la solución de este

problema”, y en sus conclusiones señalaba:

Al comparar dos grupos de mujeres que viven en condiciones sociales


diferentes, uno frecuentemente expuesto a las causas de la cervicitis, y el
otro solamente en casos excepcionales, la inmensa importancia de la
cervicitis crónica en la génesis del carcinoma del cuello del útero se indica
claramente, y esto sin desmentir o minimizar los papeles desempeñados
por la herencia, estados constitucionales adquiridos, los virus, enzimas,
deficiencias, y las influencias bioquímicas y hormonales.

Fue desde los años cincuenta que se iniciaron las investigaciones de esta

enfermedad y se desarrollan las tecnologías que permiten ahora aplicar medidas

para su prevención y control. Destacan en este sentido los trabajos en las ciencias

morfológicas (biología celular y tisular, histopatología), microbiología y la


253

inmunología. Como fruto de esta ardua tarea ha sido posible en años recientes

disponer de la protección específica parcial de esta enfermedad para las mujeres

mediante la aplicación de la vacuna contra dos de los varios tipos del virus del

papiloma humano capaces de inducir displasia y cáncer. A su vez, como producto

del esfuerzo y la participación de expertos investigadores y de profesionistas

formados en las ciencias sociales, las medidas preventivas comprenden acciones

de educación sexual, el estudio del comportamiento (hábitos, creencias

costumbres, valores), y de las oportunidades de acceso a los servicios de salud,

como posibles factores que pudieran contribuir o estar implicados en el origen o en

el desenlace clínico de esta neoplasia que, como se sabe, ataca mas frecuente y

severamente a los pobres. .

Veamos ahora algunas de las aportaciones a la SP y a la medicina clínica que de

manera particular han realizado o realizan distintas disciplinas.

Microbiología. Entre algunas otras, por la naturaleza propia de los seres

humanos, la biología ha contribuido a entender el proceso de salud enfermedad

por la presencia o participación de agentes biológicos implicados en muchas de

las enfermedades del hombre, y ha permitido conocer el papel que juegan en

muchos de estos padecimientos, los vectores y reservorios asociados a ellos.

Cabe hacer mención que la naciente microbiología de la segunda mitad del siglo

XIX permitió la identificación de los primeros microorganismos patógenos

implicados causalmente en las enfermedades calificadas ahora como infecciosas.

Desde antes del descubrimiento de los microorganismos causantes de

enfermedades se había establecido una relación entre las malas condiciones de

vida de las clases pobres en las ciudades y las enfermedades que sufrían.
254

Basados en esta relación se proponían diversas medidas de saneamiento. Con el

descubrimiento de microorganismos Fue así que surgió el interés se trasladó hacia

de tomar medidas para evitar la transmisión de los microorganismos entre las

personas con medidas particulares de saneamiento (de agua y drenajes, por

ejemplo) o bien reforzando las defensas de las personas mediante vacunas.

Aunque inicialmente las acciones de la salud pública fueron dirigidas a la lucha

contra las enfermedades infecciosas, identificados los agentes microbiológicos

causalmente asociados a estas enfermedades, las investigaciones dirigieron su

búsqueda a substancias que pudieran actuar contra los gérmenes causantes: Paul

Ehrlich en 1902 decía “Tenemos que aprender a matar microbios con balas

mágicas”.

Para reflexionar:

¿Pueden sustituirse las acciones sanitarias con medicamentos (“balas mágicas”)

capaces de matar microrganismos patógenos?

Un siglo después, a medida en que se desarrollaba la microbiología, emergieron y

empezaron a evolucionar variopintas áreas de las ciencias, lo que ha permitido

aclarar los mecanismos de defensa que dispone el organismo ante la agresión de

agentes patógenos, culminando con el desarrollo de vacunas para bacterias, virus

y parásitos que han causaban miles de millones de muertes en la historia de la

humanidad. Ahora la Salud Pública desarrolla en forma periódica programas para

la protección específica de enfermedades en los niños, adolescentes y ancianos,

reduciendo de manera importante su incidencia.


255

La visión conjunta de las enfermedades infecciosas y las particularidades de los

agentes biológicos responsables de éstas, permiten entender sus características

cualitativas y cuantitativas con relación a la patogenicidad y virulencia de los

gérmenes: como su dosis infectante, su inmunogenicidad, sus necesidades

metabólicas y sus mecanismos de intercambio genético entre las bacterias de una

misma especie, que les permite desarrollar resistencia a antibióticos; también

induce saber su labilidad ante las condiciones ajenas a su microabiente, sus

mecanismos de transmisión y su capacidad de mutar y evadir la respuesta

inmune. Estos conocimientos sobre los microorganismos que comúnmente causan

enfermedad, y es permiten explicar en parte (no única pero si importante) el

comportamiento de las enfermedades en las colectividades y son una base

importante para tomar decisiones ante problemas de SP

No menos importante es tener conocimiento acerca de las características propias

de los vectores de agentes biológicos y saber de la existencia de reservorios que

dificultan o pueden impedir la erradicación de enfermedades (como rabia,

leptospirosis, enfermedad de Lyme) y saber del periodo de incubación y

transmisibilidad de estas enfermedades. Este caudal de conocimientos es

fundamental para sanitaristas y médicos en general, pues contribuyen a entender

el comportamiento de las enfermedades infecciosas en la población y a explicar

algunas de las razones de la emergencia o resurgencia de estas enfermedades en

la población; ya que sin este cúmulo de conocimientos es imposible tener una

explicación clara y objetiva de las enfermedades que prevalecen o amenazan a la

población y responder ante problemas particulares en algunos pacientes. En la


256

Figura X se identifican algunos de los principales componentes de la cadena de

transmisión del virus de la influenza.

Es también de interés el conocimiento de las singularidades histopatológicas en

los tejidos u órganos que se ven afectados por virus, bacterias y parásitos y hay

quienes se ocupan de conocer la biología celular del huésped y los

microorganismos implicados en la enfermedad de los pacientes, para así

entender los mecanismos de defensa o la susceptibilidad del huésped. En este

sentido, y retomando el ejemplo arriba comentado, se requiere conocer la

potencialidad patógena del agente causal, como el análisis acerca de los cambios

celulares inducidos por el virus del papiloma que culminan después en CaCu. A

este respecto, cabe hacer mención que el estudio histopatológico del cérvix (o

citología exfoliativa) permite realizar tempranamente el diagnóstico de cáncer; que

la virología ha permitido tipificar las variedades de virus del papiloma humano

(VPH), y que es a partir de ellos que se han desarrollado las vacunas contra el

CaCu..
257

Para reflexionar:

¿Qué enfermedades emergentes y reemergentes se han dado en el mundo en los

últimos 5 años? ¿Qué ayuda proporcionó la biología a la salud pública para

entender estas enfermedades?


258

Genética. Esta disciplina aporta elementos para la comprensión de la salud y la

enfermedad a nivel colectivo, no sólo en lo que atañe a padecimientos congénitos

sino también a las enfermedades crónicas no transmisibles: donde la herencia

juega un papel importante. Más allá del reduccionismo de atribuir una enfermedad

a una causa, como las particularidades genéticas de una persona, es necesario

analizar el entorno amplio de factores que pudieron haber interactuado, antes de

emitir un juicio acerca del o los factores que estuvieron implicados causalmente en

la enfermedad. Si este fuese el caso el conocimiento actual del genoma humano

aporta elementos para identificar a los grupos de población con mayor a riesgo de

desarrollar la enfermedad y la aplicación de nuevas tecnologías en la prevención

de los daños, que se conoce como ingeniería genética, permitirá ver la posibilidad

de prever o evitar la enfermedad en quienes tuviesen las mismas alteraciones

genómicas.

Imnunología. En la SP es importante no sólo considerar el conocimiento acerca

de la fisiopatología de las enfermedades infecciosas, de las enfermedades

autoinmunes y de las ocasionadas por reacciones de hipersensibilidad, también

es necesario considerar los complejos procesos en que intervienen la inmunidad

natural en los grupos humanos, como fenómeno poblacional, que constituye una

barrera natural en la propagación de algunas enfermedades en la población. Este

hecho se considera en la protección específica mediante vacunación: iniciándola a

las edades en que la inmunidad natural transmitida por la madre ya ha

desaparecido, o bien en los grupos humanos considerados más susceptibles a

contraer alguna enfermedad infecciosa prevenible por este medio.


259

Ecología. También la ecología contribuye al estudio de la interacción del hombre

con los diversos elementos del ambiente físico, biológico y social, que ponen en

riesgo su salud.

Es lógico suponer que durante centurias en la evolución de la humanidad se han

dado cambios notables en sus formas de vida y su integración social, lo que ha

cambiado substancialmente y lo mismo ha ocurrido en los patrones de salud-

enfermedad, a veces con consecuencias favorables y otras de manera perjudicial

(ver Cuadros 1.8 a 5.8). y en el ejercicio de la SP se consideran los grupos de

población a mayor riesgo de enfermedad en función de su forma de vida e

incapacidad para responder ante los problemas de salud.

Evolución. Esta rama de la biología ha proporcionado elementos que explican

cómo diversas presiones de selección biológica y social juegan un papel

importante en el origen de enfermedades crónicas, como la obesidad, diabetes,

hipertensión, alergia, depresión y otros padecimientos que aquejan a los hombres

del siglo XXI y que antes eran poco comunes en la población.

Para el entendimiento de lo que actualmente sucede, el interés científico nos

mueve a preguntar lo qué pasaría cuando se pone a un genoma seleccionado en

el plioceno y el pleistoceno al a interactuar con las condiciones ambientales

modernas, lo que podría ayudar a comprender algunas de las pandemias

modernas de enfermedades crónicas asociadas al exceso de energía en la

alimentación, además del consumo de alcohol y tabaco.

Epidemiología. Es una disciplina que tiene como origen dos grandes veneros: la

demografía, que estudia el comportamiento de poblaciones, que surge al finalizar


260

el siglo XVIII, y la medicina, en su búsqueda por ampliar el horizonte de las

enfermedades de los individuos a las poblaciones.

En los primeros estudios demográficos se analizaban los nacimientos y las

defunciones con respecto al tiempo en que ocurrían y después se inició el registro

de las personas que enfermaban, como si los dos hechos más importantes de

nuestra vida (nacer y morir) tuvieran, entre otros azares de la vida, las

enfermedades. Dunn (1946) resalta en este breve trozo literario lo que él pensaba:

“Cada persona crea un "Libro de la Vida" que comienza con el nacimiento y

termina con la muerte, y cuyas páginas son usadas para los registros de los

principales acontecimientos en su vida.”

Existen también documentados estudios epidemiológicos en pequeños grupos

humanos, como el hecho por Rudolf Virchow quien en la segunda mitad del siglo

XIX estudió un brote de tifo en trabajadores mineros de la región de Silesia y , por

otra parte, el divulgado por John Snow en 1846, sobre un brote de cólera en

Londres, el que es considerado el primer estudio epidemiológico de carácter

descriptivo a partir del cual evolucionó la epidemiología. Señalaba:

“Hemos visto que el cólera se inicia como una enfermedad del tubo digestivo,
así como que al iniciarse la enfermedad, la sangre no se encuentra bajo la acción
de ningún veneno; por lo tanto, puede pensarse que el material
o sustancia mórbida que lo produce penetra al organismo por el tubo digestivo,
siendo deglutido accidentalmente por personas que no lo tragarían
intencionalmente; y el aumento de esta sustancia mórbida o veneno debe llevarse
a cabo en el interior del estómago y el intestino.
El tiempo transcurrido entre la entrada de la sustancia mórbida al organismo y el
principio de la enfermedad, es llamado período de incubación, que es en realidad
período de reproducción de la sustancia mórbida; así la enfermedad resulta de la
acción de una pequeña cantidad de veneno inicialmente introducida. En el cólera,
este período de incubación o reproducción es mucho más corto que en otras
enfermedades epidémicas o transmisibles. En los casos mencionados vimos que
generalmente es de 24 a 48 horas. Este período de incubación tan corto, así como
261

la cantidad de sustancia mórbida arrojada en las heces, hacen que algunas veces
el cólera se disemine con una rapidez no conocida en otras enfermedades.
Los ejemplos en que cantidades pequeñas de las deyecciones de los enfermos
han sido tragadas son suficientemente numerosos para apoyar esta diseminación
de la enfermedad; al examinarlos encontramos que la diseminación aumenta
cuando las facilidades para este modo de transmisión son mayores. Se encontró
que nada favorece más a la propagación del cólera que la carencia de aseo
personal, ya sea por hábito o por carencia de agua, sin embargo estas
circunstancias permanecieron inexplicadas por mucho tiempo. La ropa de cama
casi siempre es mojada por las evacuaciones, pero como estas son desprovistas
de su olor y color habitual, las manos de las personas que cuidan al enfermo se
ensucian o contaminan sin que ellos se den cuenta; y al menos que sean muy
escrupulosas en su aseo personal y laven sus manos antes de tomar alimentos,
pueden tragar accidentalmente material evacuado o bien contaminar con él los
alimentos que preparan y manejan para ser consumidos por el resto de la familia,
que por pertenecer a la clase obrera muchas veces consume sus alimentos en el
mismo cuarto del enfermo.

La epidemiología es ya una interdisciplina en la medida en que para abordar su

objeto de estudio, que es la distribución y los determinantes de la salud de las

poblaciones humanas, es necesario el concurso a su vez de varias disciplinas

biológicas y sociales. Se puede decir ahora que la epidemiología es un sólido pilar

de apoyo para la SP, ya que es el instrumento con el cual se fundamentan las

decisiones de la SP para preservar la salud la población.


262

Como hemos visto en el capitulo 2, existen distintas formas de conceptuar la

naturaleza y los determinantes de la salud y la enfermedad, que a su vez

prefiguran distintas formas de actuar ante ellos. La epidemiología es en este

sentido un campo amplio en donde existen varias perspectivas de explicación,

Para algunos, la epidemiología es solamente una metodología aplicable por otras

disciplinas para describir situaciones o esclarecer relaciones causales, pero no

una subdisciplina con objetos de estudio, teorías, métodos y cuerpos de

conocimiento propios. Para otros, la epidemiología sí lo es. Desde esta segunda

perspectiva existen distintos enfoques, en particular alrededor de cómo se

entienden las causas y determinantes de la enfermedad. Tenemos así posturas

que analizan lo social como un factor que actúa de la misma manera que los

factores biológicos, hasta posturas que establecen que la organización y procesos

sociales son una dimensión específica que cuenta con una lógica propia, dicha
263

dimensión determina y estructura diversas formas de vida y “portafolios de

riesgos” que a su vez conducen a las formas de salud y enfermedad de las

colectividades. Según este enfoque, la epidemiología tendría que explicar los

complejos procesos de articulación entre lo social y lo biológico proponiendo y

evaluando medidas de intervención a distintos niveles de dicha articulación. Por

ejemplo en Suecia, como vimos en el capítulo 9, los programas nacionales de

salud se estructuran alrededor de actuar sobre los determinantes sociales de la

salud).

Usos de la epidemiología

La epidemiología no sólo es un sólido pilar la de la Salud Pública sino que aporta

sus bondades a la medicina clínica y a la metodología empleada en la

investigación biomédica: basta destacar su contribución al estudio del síndrome de

inmunodeficiencia humana adquirida en la que, a principios de los años ochenta,

se condujeron los estudios para probar la hipótesis de era una enfermedad

causada por un virus. De tal manera que actualmente goza de un bien ganado

prestigio entre los médicos clínicos y los trabajadores de SP,

Sus aplicaciones pueden agruparse en torno a los siguientes ejes:

a) Elaborar el diagnóstico de la situación de salud de una colectividad. (Ver

capítulo 13.)

b) Describir la frecuencia de la salud-enfermedad

c) Identificar grupos, lugares y momentos en riesgo

d) Analizar la causalidad y determinación del proceso salud enfermedad a


nivel colectivo:
264

Conocimiento de la historia natural


Búsqueda de factores de riesgo, protectores y de pronóstico
e) Identificar nuevos síndromes

Ya se ha referido, a manera de ejemplo, el papel protagónico de la

epidemiología en el estudio de la infección por el virus de la

inmunodeficiencia humana.

f) Evaluar pruebas de diagnóstico

Esta aplicación se realiza a través de la comparación de resultados entre

una nueva técnica desarrollada y una prueba utilizada o considerada para

dichos fines como estándar de oro, para identificar individuos enfermos de

aquellos que no presentan la patología. En este proceso de validación se

construyen diversos indicadores que reflejan la capacidad de la prueba para

reconocer correctamente a los sujetos en la categoría que les corresponde

(sensibilidad, especificidad, razones de probabilidad).

g) Proponer y evaluar medidas y programas de intervención:

Una vez que se han identificado los factores asociados a la producción y

desarrollo de los daños a la salud, la epidemiología está en condiciones de

plantear las acciones para evitarlos o controlarlos, ya sea mediante

promoción de la salud o de acciones preventivas, terapéuticas o de

rehabilitación, y después llevar a cabo los estudios correspondientes para

evaluar el impacto logrado con su implementación.

h) Análisis crítico de la literatura médica


265

A este respecto cabe señalar la utilidad de las herramientas

epidemiológicas para evaluar la validez de los resultados de los diferentes

tipos de estudios de investigación, así como la aplicabilidad de los mismos

a determinados contextos.

Estadística

Durante muchos años los médicos practicaron sangrías como método terapéutico.

Se basaban en supuestos teóricos según los cuales la enfermedad se explicaba

por un exceso se sangre. De poco servían los argumentos de quienes ponían en

duda su utilidad. En el siglo XIX Pierre Louis, uno de esos raros médicos con

gusto por la contar y calcular y aplicar la estadística a la medicina realizó un

estudio sobre el curso de personas a las que se les realizaban sangrías

demostrando su inutilidad. En ese mismo siglo cuando se generan nuevas formas

de mirar a la enfermedad se hace necesaria la estadística para responder


266

preguntas tales como ¿cuál el tamaño “normal” de los órganos que estudiamos?

¿qué tan sistemáticamente se presentan tales o cuales síntomas en personas que

tienen tales o cuales lesiones? ¿Qué tan frecuentemente encontramos tales o

cuales lesiones en personas que mueren por tales o cuales enfermedades?

De igual manera, con el surgimiento de la demografía y de la epidemiología surge

la necesidad de contar y calcular los fenómenos de salud colectiva. ¿Cuántos

niños mueren en unos u otros condados o municipios? ¿Cómo hacer para

compararlos en condiciones en las que el tamaño de las poblaciones son

distintas? ¿Cómo medir la frecuencia y la velocidad a la que se expande una

epidemia?

Surgió así la estadística como una necesidad para esclarecer problemas de la

realidad que estaban ahí pero que para verse claramente necesitaban ser

contados, presentados, descritos y analizados con métodos apropiados. Como

esta necesidad se aplicaba también a otras tantas áreas (como economía,

psicología, ciencias sociales, biología etc.) a la parte de la estadística usada en

problemas de salud enfermedad y de biología se le llamó bioestadística. A estas

alturas del libro ha de quedar claro que en la medida en que los procesos de salud

y enfermedad son biológicos y sociales, el término de bioestadística resulta

estrecho cuando por ejemplo se usa como apoyo en epidemiología.

William Farr (1865) en uno de sus estudios expresó que:


“El exceso de la mortalidad entre los mineros del plomo del distrito de Holywell sobre la que presenta
el otro sector de la población masculina, es evidentemente mucho menos notable que la que se ha
demostrado en los distritos de la minería del metal de Cornwall y del Norte, tanto con respecto a las
defunciones por enfermedades pulmonares como a las defunciones por todas las causas. No
obstante, las estadísticas anteriores indican claramente que los mineros del plomo de Holywell
padecen algunas causas de enfermedad y de muerte prematura de las cuales está exento el resto de
la población de hombres.
Por lo tanto, razonando por analogía, se justifica suponer que en este distrito de minería del metal, tal
como en los demás, el exceso de mortalidad entre los mineros se produce de algún modo por las
267

condiciones incidentes en su trabajo. (Informe de la Real Comisión sobre la Condición de los


Mineros, 1865; pp. x-xxxvi.)”

Pagano y Gauvreau coinciden, en general, con Daniel, quien señala que “la

estadística es la disciplina que se ocupa de la recopilación, organización, síntesis,

análisis e interpretación de datos numéricos”, y que cuando éstos se refieren a las

ciencias biológicas y de la salud, se utiliza el término bioestadística.

En el capítulo 14 se desglosan diferentes etapas del método estadístico.

Ciencias sociales

Como vimos en el capítulo 1, el ser humano cuenta con dos dimensiones, la

biológica y la social. La salud y la enfermedad y sus determinaciones pertenecen a

ambas dimensiones, como quedó claro en el capítulo 6 cuando hablamos de

inequidad y desigualdades en salud.

En la conflictiva década de los sesenta, surgen movimientos sociales que cuestionan


las relaciones de poder dominante en diversas sociedades. En Francia, el Mayo
francés paraliza la sociedad. En Italia se da el otoño caliente; en Estados Unidos
surgen los movimientos anti-Vietnam y el movimiento de derechos civiles, así como
las huelgas generales de los obreros mineros; en Suecia se organiza una huelga
general, etc. No existe ningún país desarrollado libre de estos movimientos sociales.
En España se dan movimientos sociales, en los que juega un gran papel el
movimiento obrero, que comienza a debilitar y resquebrajar el sistema franquista.
Estos, movimientos sociales cuestionan las relaciones del poder, que incluyen al
sector sanitario.
Un rasgo común de las movilizaciones y huelgas obreras son las demandas, que
trascienden las exigencias sindicales de aumento de sueldo y piden una modificación
sustantiva de las condiciones de trabajo. Los mineros de Estados Unidos, piden no
sólo una mayor seguridad en el trabajo sino también un cambio en el ritmo y
condiciones del mismo. Los trabajadores del automóvil de Detroit exhiben carteles
mostrando el daño que causa a la salud cada etapa del proceso de producción. En
Suecia, los mineros protestan por las condiciones de trabajo, exigen cambios en el
ambiente laboral y promueven una huelga general. En Francia y, en Italia los
trabajadores y empleados toman las fábricas y exigen, entre otras cosas, que en el
trabajo se pueda cantar y escuchar su canto. «Voliamo cantari mientra laboramo» es
el eslogan que aparece en la puerta de la FIAT, ocupada por sus trabajadores.
En todos estos movimientos obreros hay elementos comunes, es decir, protestas en
contra de las condiciones de trabajo y del sistema de recompensa al daño sufrido. En
su lugar, se exigen mejoras en las condiciones y calidad del trabajo. En respuesta a
estas presiones, el sujeto de intervención se redefine y analiza no sólo el daño
268

«accidente laboral» y la exposición a riesgos laborales (tóxicos, físicos y psicológicos),


sino también el daño creado por las relaciones de poder dentro del trabajo y sus
indicadores, tales como falta de autonomía y responsabilidad del trabajador, así como
falta de infraestructura social de apoyo y sus consecuencias en la salud de la
población empleada.
Tomado de: Vicente Navarro

Tanto en el estudio de la salud del individuo como de las colectividades, es

necesario recurrir a las ciencias sociales para responder a las preguntas de ¿qué

y quienes son responsables de los patrones de salud enfermedad y muerte que

estas presentan? Es en estas disciplinas que podemos apoyarnos para

comprender los componentes y lógica centrales de la dimensión social del hombre

y cómo derivando de ésta se estructuran las formas de vida y dichos patrones de

salud. Cuando se habla en plural de ciencias sociales se está haciendo referencia

a un conjunto de campos disciplinarios que tienen como objeto de estudio al ser

humano interactuando con otros, lo cual, de entrada plantea que también serán

diversos los elementos teóricos y metodológicos que les distinguen.

La consideración de lo social en las ciencias y la práctica médica y de la salud

pública, así como la determinación social de la salud, es algo ampliamente

reconocido, argumentado y que se remonta a los orígenes de las Ciencias

Sociales y de la Salud, puesto que las condiciones históricas que en el siglo XVIII

dieron origen al pensamiento clínico y sanitario fueron las mismas que posibilitaron

el surgimiento paralelo o ulterior de las distintas ciencias del hombre.

A continuación se exponen elementos de algunas de las disciplinas sociales que

aportan orientaciones a la salud pública. En este momento, abordaremos de

manera directa sólo aquellas a las que podemos vincular de manera más concisa

con la salud y la enfermedad. Algunas otras serán abordadas por otros capítulos o

en otros niveles de la enseñanza de la medicina.


269

Economía

La economía, no estudia sólo las cosas producidas por el hombre, sino que ante

todo las relaciones que establecen entre ellos en la producción, distribución y

consumo de aquellos productos que la sociedad demanda para satisfacer sus

necesidades, ya sea que provengan de su cuerpo individual o social, o sean

construcciones de su mente. Esta disciplina resulta fundamental para entender

cómo y porqué se distribuyen de manera muy desigual las cargas y beneficios de

la producción y la distribución de bienes. Por ejemplo, porqué millones de

personas subsisten en el mundo con menos de 1 dólar diario trabajando jornadas

de más de 8 horas; por qué en innumerables empresas hay una sobreexposición a

riesgos conocidos, tanto para los trabajadores como para el entorno; por qué hay

productos alimentarios industrializados de bajísima calidad con alto contenido

calórico y grasa; por qué se fabrican cigarrillos a los que se les añaden sustancias

que aumentan la adicción; por qué los países centrales exportan riesgos a los

países periféricos, etc.

La economía ayuda, también a entender las formas de organización y sistemas de

la atención a la salud más allá de sus formas técnicas explicando sus formas

sociales. La economía así nos ayuda explicando fenómenos como las

deformaciones que observamos en la investigación, producción y distribución de

medicamentos y vacunas producto de que están organizadas por grandes

consorcios que trabajan para acrecentar sus ganancias, aunque ello choque con

las necesidades sociales, la equidad y el derecho a la salud. Y nos ayuda a

entender también las razones por las cuales el acceso y calidad de sistemas de

salud estén inequitativamente segmentados dando más y mejor atención a los


270

sectores propietarios que a las capas de trabajadores pobres. La economía,

incluso nos ayuda a explicar las repercusiones que tienen en la salud las grandes

políticas económicas. Por ejemplo en la gráfica 8.1 se presentan las tasas de

incidencia de tuberculosis comparando países de Europa oriental que se

acogieron o no a programas de ajuste económico del Fondo Monetario

Internacional. Destacan en este campo los estudios de Vicente Navarro de la

Universidad de John Hopkins.

Tomado de: Breilh, J. Tillería Y. Aceleración global y despojo en el Ecuador,


Universidad Andina Simón Bolívar, Ecuador, 2009.

Demografía

Esta disciplina estudia la distribución geográfica, y la dinámica de la población así

como las leyes que rigen estas variaciones. Algunos de sus componentes son:
271

distribución geográfica de las poblaciones, así como sus movimientos de

crecimiento y migración. La síntesis de sus hallazgos son por ejemplo, el

envejecimiento de las poblaciones post industrializadas tales como Suecia,

Noruega y Dinamarca, el comportamiento mixto de sociedades agro-industriales

con gran dependencia, como las de la América Latina, así como la gran

mortandad en países africanos de su población infantil. Participa también, la

migración del sur hacia el norte.

Estudia también muchos de los constituyentes de las formas de vida y sus

componentes (condiciones y estilos de vida) de ahí que sea una fuente sistemática

de información que nos permite responder a muchas de las preguntas respecto al

qué y quiénes son responsables de los patrones de salud y enfermedad. Incluso

en varios campos como la frontera que separa la epidemiología de la demografía

no es muy clara: por ejemplo el estudio de la mortalidad, de la esperanza de vida,

de la esperanza de vida saludable, de los factores de riesgo a los que está

expuesta la población, el proceso de envejecimiento poblacional, etc. Desde el

punto de vista metodológico, la demografía es fundamental en la estimación de los

denominadores para el cálculo de diferentes indicadores, incluidas las tasas

empleadas para la descripción de la frecuencia de problemas de salud colectivos.

Como los indicadores que surgen de los objetos de estudio de la demografía son muy
dinámicos, se sugiere consultar www.oms.org, o www.paho.org y realizar un ejercicio de
comparaciones con base en el ajuste de tasas en el apartado de estadística.
Antropología

Antropología

Es un área que ha tenido un gran impacto en la salud pública, tanto que, incluso

existe ya una subdisciplina llamada antropología médica, que como se revisó en el


272

capítulo 2, ha jugado un papel muy importante en la comprensión de la respuesta

social a la salud y la enfermedad. Desde la antropología se ha contribuido de

manera muy importante a la comprensión del significado que atribuyen las culturas

a la salud y a la enfermedad así como de las diversas prácticas que las

colectividades generan en defensa de la salud y de la vida, y de los sentidos que

se dan a dichas prácticas. Por otra parte, la antropología estudia la diversidad y

trata de comprender el por qué de su existencia en el ámbito de la salud y en la

vida misma. Si bien, la antropología ha privilegiado el estudio de la medicina

tradicional, no se ha concretado exclusivamente a ella en su abordaje de la salud y

la enfermedad. Ha transitado por diversas tendencias teóricas en la interpretación

del individuo enfermo, en la forma en que éste actúa frente a la enfermedad y los

esquemas de curación que utiliza dentro de su entorno cultural y social.

La medicina clínica encuentra en las investigaciones antropológicas nuevos

elementos para comprender fenómenos tales como la falta de adherencia

terapéutica, la combinación de recursos modernos y tradicionales en la atención

de las enfermedades, etc. al poder situar al paciente dentro de culturas específicas

con las cuales tiene que dialogar y también aprender. Contribuye también a situar

adecuadamente los programas de salud dirigidos a colectividades y a comprender

las respuestas que ante ellos se generan en función de procesos culturales. Cabe

destacar que, en este campo ha surgido una subdisicplina llamada epidemiología

sociocultural que trata precisamente de situar estas relaciones. Cabe destacar en

este campo el trabajo realizado en México por Eduardo Menéndez., Aguirre

Beltrán, López Austin, Campos-Navarro, Zolla, Luis Alberto Vargas entre otros

Sociología
273

Su objeto de estudio son los seres humanos y sus relaciones grupales, las

sociedades humanas. La sociología es la ciencia que estudia las regularidades del

desarrollo y funcionamiento de los sistemas sociales, tanto globales como

particulares. Estudia la concatenación de los distintos fenómenos sociales y las

regularidades de la conducta social del hombre. Una definición más pragmática

señala que se ocupa de la vida social humana, de los grupos y sociedades. (Rojo

Pérez, N y Rosario García González)

Utiliza diferentes métodos de investigación empírica y análisis crítico al desarrollar

un conjunto de conocimientos acerca de la actividad social humana. La sociología

estudia los fenómenos sociales a nivel macro y micro, desde el espectro objetivo

hasta el subjetivo. Para abordar este análisis aplica métodos de investigación

diversos tanto cuantitativos como cualitativos: el análisis estadístico multivariado,

la observación participante o el análisis del discurso.

Los fenómenos sociales micro y macro pueden ser tanto objetivos como

subjetivos. Las perspectivas teóricas se definen en función del nivel de análisis, la

perspectiva teórica y el tipo de estudio. El paradigma sociológico actual, estudia

las realidades materiales, la sociedad, burocracia o la tecnología, y las no

materiales, normas y valores, así como las pequeñas entidades objetivas, pautas

de acción e interacción social, y las subjetivas, acerca de cómo los individuos

construyen la realidad social.

Las perspectivas más utilizadas son el interaccionismo simbólico, el

socioconstruccionismo, la teoría del conflicto, la fenomenología, la teoría

funcionalista, la estructura social y la teoría de sistemas entre otras.


274

En cualquier orientación son típicas las producciones de asignación de significado

de la enfermedad según su origen. Eliot Friedson habla de la construcción popular

de la enfermedad y de la profesional, para distinguir las prácticas tradicionales de

las de la medicina científica. Así como la consideración de la enfermedad como

una desviación social.

Coe habla de la experiencia de la enfermedad, del tránsito de la negación de la

enfermedad a la aceptación y asunción de un rol pasivo-dependiente para la

recuperación de la salud, como ilustra el siguiente cuadro

I II III IV V
Experiencia de Aceptación Consulta con la Rol de Recuperación y
los síntomas del rol de asistencia paciente rehabilitación
enfermo médica dependiente
Algo anda mal Se abandonan Búsqueda de Aceptación de Se abandona el rol
Decisión los roles consejo tratamiento de enfermo
normales profesional profesional
Aplicación de folk Se solicita la Búsqueda de Se práctica el Se reanudan los
medicina, validación legitimación del tratamiento roles normales
automedicación profesional del rol de enfermo para la
Comportamiento rol de enfermo por un experto enfermedad
por parte de
los miembros Se intentan Se sigue un
del sistema de procedimientos régimen
referencia no de tratamiento
técnico
Continúan los
remedios no
técnicos
 Negación   Negación  Negación   Rechazo Denegación
(Evasión hacia la    (rol de enfermo
salud) Compra de Ganancia crónico)
Resultado final   diagnóstico secundaria 
Retraso deseado  Hacerse el
   remolón
Aceptación  Aceptación  Confirmación  Aceptación 
 Aceptación 
Etapas de la experiencia ante la enfermedad, Rodney M. Coe

Destaca la apropiación de categorías sociales como la de desvío, o la de estigma,

en la consideración de las enfermedades, sus orígenes categorización y

consecuencias.
275

Psicología social

En otra perspectiva, la llamada Psicología de la salud aborda los aspectos

psicológicos que intervienen en el proceso salud-enfermedad, desde la promoción

de estilos de vida saludables, la adopción de conductas preventivas, la

optimización del diagnóstico y el tratamiento, la rehabilitación hasta problemas

relacionados con el cuidado del paciente en fase terminal y la muerte.

Diversos aspectos relacionados con conocimientos, actitudes, conductas han sido

estudiados de manera aislada (ira, ansiedad, depresión) como factores de riesgo

asociados por ejemplo, a enfermedad coronaria y ácido-péptica. Un elemento en

juego en los mecanismos a través de los cuales se explica la relación de lo

psicológico y lo social ha sido el estrés, sobre el que se han desarrollado diversas

teorías, pero que constituye un punto de encuentro entre varias disciplinas. El

estrés crónico asociado a las condiciones materiales de vida ha sido planteado

como una vía para el desarrollo de diabetes mellitus en poblaciones en las cuales

no existía una carga genética que explique las elevadas frecuencias.

Los trabajos en psiconeuroinmunología intentan explicar la modulación de la

respuesta inmune asociada a estados emocionales.

La percepción y significado que se le otorga a determinados signos y síntomas

constituyen aspectos que influyen en la rapidez con que se busca atención

médica, se elige la modalidad misma de atención, y se da cumplimiento a las

prescripciones recibidas.

Existen múltiples puntos de encuentro de la psicología con la antropología y la

sociología en el análisis de creencias, valores costumbres relacionadas con la

salud y las redes de apoyo social en la atención del enfermo. No menos


276

importantes son los aspectos psicológicos involucrados con el propio personal de

salud en los procesos de atención individual, familiar y colectiva en cuanto a los

tipos de relaciones que se establecen, la confianza y credibilidad en las

recomendaciones, la comunicación de malas noticias, etc.

La riqueza interpretativa y metodológica de las ciencias sociales se ha visto

reflejada en el terreno de la llamada investigación cualitativa, que aborda

acercamientos que se fundamentan en diversas corrientes teóricas de la

sociología, la psicología, la antropología, la lingüística, y otras áreas que muestran

la realidad subjetiva y la realidad social, íntimamente relacionadas, donde se

inscriben las conductas y acciones humanas.

Esta es una aproximación general respecto al estudio de lo social en salud pública

y requiere su articulación con los otros temas del texto y su contextualización

histórico social, que corresponde al trabajo en clase entre profesores y alumnos.

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Rojas Soriano R. Sociología médica, Editorial Folios
278

Capítulo 9. Rasgos generales del sistema de salud en México.

Dra. Guadalupe Soto Estrada, Miguel Angel Lutzow Steiner, Dr. Rafael González Guzmán

Para comenzar este capítulo nos gustaría que el lector, estudiante de medicina, y

futuro médico, inicie con una reflexión sobre algunas preguntas que consideramos

esenciales para el estudio de los temas que trataremos de responder a lo largo de

este capítulo. ¿Cómo surgieron los sistemas de salud?, ¿Cuál es la utilidad de

contar con un sistema de salud, creado por el hombre para apoyar las actividades

encaminadas tanto a promover la salud, así como para evitar o a atender la

enfermedad y la muerte en los individuos y colectividades? ¿Que alcance tienen o

deberían tener estas actividades? ¿Quién o quienes son los responsables de que

se lleven a cabo estas actividades? ¿Los beneficios del sistema son iguales para

todos sin importar sus condiciones sociales o económicas? ¿Bajo que condiciones

trabajan los médicos, enfermeras, técnicos en un sistema de salud como el

nuestro?

En este capítulo trataremos de analizar qué es un sistema de salud, de dónde

surge, qué funciones básicas realiza y cuáles son los principales problemas que

enfrentan actualmente algunos de los sistemas de salud en algunos países del

mundo y México. Analizaremos también algunas de las alternativas que están

surgiendo con el propósito de que el lector conozca las distintas posturas y

propuestas que surgen dentro y fuera del gobierno de México y de otros países

para hacer frente a los problemas y necesidades de salud de las personas, y que

al mismo tiempo posibilite el análisis algunos aspectos relevantes en torno al


279

sistema de salud mexicano, y algunas diferencias con otros países. Con lo anterior

buscamos que el estudiante de medicina conozca el sistema en el que trabajará

de forma tal que le permita incorporarse a él desde una perspectiva crítica y

propositiva.

a) ¿Qué se entiende por sistema y por sistema de salud?

Ya Aristóteles, reconoce que “la totalidad es más que la suma de sus partes” pues

al unirse éstas surgen propiedades nuevas no derivadas de cada una por

separado. Estas propiedades nuevas dan origen a la necesidad del concepto de

sistema. Así, comenzaremos explicando qué se entiende por sistema y para ello

tomaremos la definición de Hernán San Martín, 1986, quien dice que un sistema

“es una combinación reconocida y delimitada de elementos dinámicos (personas,

servicios, organizaciones, materiales, conceptos, etc.) que, siendo

interdependientes, están conjuntados entre sí y que actúan permanentemente

según ciertas leyes para producir un determinado efecto”. Así, se ha desarrollado

la idea de “sistema” como una forma de analizar y estudiar los fenómenos que

ocurren en la naturaleza y en la sociedad. cl

Desde esta perspectiva un sistema está integrado por varios elementos que

interactúan constantemente entre sí. Según la naturaleza de los elementos

constituyentes los sistemas pueden ser físicos, biológicos, psicológicos,

sociológicos o simbólicos y pueden ser organizados jerárquicamente de acuerdo

con la complejidad de su nivel de organización. De esta manera, dentro la gran

variedad de sistemas y sub-sistemas que pueden estudiarse pueden considerarse

como tales al ser humano y a su organización social. Y dentro del sistema en la


280

organización social se incluyen las respuestas que se dan por parte de sociedad a

los problemas relativos a la salud y la enfermedad. cli

Genéricamente se ha esquematizado que los sistemas tienen entradas de

“insumos” los cuales son procesados por los elementos del sistema produciendo

salidas o “resultados”. Los sistemas pueden ser cerrados, como los ensayos de

laboratorio diseñados para tener la menor interferencia de fuerzas externas que

interfieran en la medición de variables. Un ejemplo de esto son los dispositivos

para medir detectar neutrinos que se localizan enterrados en la oscuridad casi

absoluta a cientos de metros bajo la tierra para poder medir las pequeñísimas

cantidades de energía que liberan al interactuar con agua pesada. Pero los

sistemas también pueden estar abiertos a otros componentes, incluso propios de

distintos niveles de organización. De esta forma el análisis de lo que sucede en el

interior de un sistema, si este es abierto, no puede reducirse a la interacción entre

sus elementos, sino que además debe de incluir las formas a través de las cuales

otros sistemas lo “atraviesan”.

Para algunos pensadores, todos los sistemas incluyen objetivos o finalidades y

tienen la propiedad de ajustarse a las condiciones cambiantes a fin de poder lograr

dichos objetivos. Como vimos en el capítulo 1, la vida misma parece ser un

sistema autopoyético en el que, en medio de condiciones cambiantes, se

producen aquéllas transformaciones necesarias para mantener las formas de

organización de la vida. Para otros pensadores, sin embargo, a los sistemas

sociales no pueden atribuírsele finalidades u objetivos únicos y comunes, sino que

más bien son formas que, al mismo tiempo que reproducen su organización,

presentan contradicciones interiores derivadas de los distintos intereses materiales


281

de las personas que los forman y que participan de manera diferente en sus

beneficios. Estos intereses contradictorios tenderán a transformar la totalidad del


clii
sistema de distintas maneras. Los sistemas de salud parecieran comportarse de

esta segunda manera: como escenarios en los que emergen distintas propuestas

derivadas de los intereses sociales que los atraviesan y cuya historia sería

incomprensible si no se examinan dichos conflictos.

Según establece la OMS un sistema de salud abarca cualquier actividad que esté
cliii
encaminada a promover, restablecer o mantener la salud. Los sistemas de salud

se encuentran en el nivel de la organización social y pueden verse como un

aspecto o una parte de ellos. Éstos se forman ante la necesidad de responder a

los problemas y necesidades de salud y enfermedad y se forman a partir de la

estructura económica y política de cada sociedad Todos sus elementos, como en

cualquier sistema, se encuentran interrelacionados y los resultados son producto

de la dinámica que se da entre todos ellos. Según lo expresado arriba, los

sistemas de salud deben considerarse abiertos a la interacción con otros sistemas

y elementos relacionados con el entorno físico, biológico, ecológico y psicosocial.

Y a la vez, como veremos adelante, más que caracterizarse como sistemas

homogéneos con objetivos y medios únicos, se comportan como sistemas

contradictorios cuyo desarrollo es la resultante de la acción de distintos campos de

fuerza internos y externos al sistema de salud, propios de un sistema más amplio

que es la realidad social.cliv

En los sistemas de salud podemos identificar dos grandes dimensiones que

interactúan. La primera es su dimensión técnica y la segunda es su dimensión

social.
282

Las actividades para promover, mantener o restablecer la salud son diversas y

varían según el grado de desarrollo técnico y la cultura de las sociedades. De ahí

que las primeras formas de “sistema de salud” sean bastante sencillas: una suma

de curadores o sanadores que actúan de manera individual atendiendo enfermos y

que transmiten sus conocimientos de manera oral o escrita. Son también parte de

estos protosistemas las actividades de recolección de plantas medicinales y otros

remedios y el cuidado básico de personas enfermas o discapacitadas.

A su vez los sistemas de salud tienen distintas formas sociales para el acceso y el

tipo de atención. Estas formas sociales (como por ejemplo la medicina como

actividad liberal mercantil) repercutirán en claras diferencias en la atención que

reciben las personas según el lugar que ocupan en la sociedad. Por ejemplo en la

sociedad teotihuacana, sólo las clases superiores atendían sus lesiones dentales

con incrustaciones que les devolvían la funcionalidad, cosa que se reproducirá de

muy diversas formas hasta la sociedad actual.

b) Modelos de sistemas de salud.

Desde el punto de vista social los sistemas de salud se pueden clasificar según la

forma en que se encuentren estructurados, según las fuentes y formas como

obtienen financiamiento y según las formas a través de los cuales los distintos

grupos o clases sociales que acceden a ellos. Podemos así tener distintos

modelos: a) el sistema puede ser de propiedad estatal, con financiamiento

proveniente de impuestos o proveniente de cuotas obrero patronales de la

seguridad social; b) el sistema de propiedad privada, es financiado bajo la forma

de pago directo del bolsillo, o bien bajo la forma de prepago por medio de
283

aseguramiento privado; o c) el sistema se basa en formas tradicionales de

atención, en general con formas privadas o de redes de apoyo comunitario,

cercanas a las culturas de los grupos sociales de las que emergen.

La forma concreta de organización, en cada país o época, por lo general no

obedece a estructuras rígidas sino que es resultado de políticas aplicadas según

el desarrollo histórico, ideológico, político, cultural y económico de cada país.

Todos los sistemas de salud que conocemos actualmente han pasado por

numerosos cambios que se han llevado a cabo como parte del proceso de mejora

en este rubro, en cuál?, a partir de modelos iniciales que surgieron desde el siglo

XIX. En el cuadro 1 se representan los tres modelos más comunes. De ahí que el

sistema de cada país sea “mixto” pues combina formas y peso relativo variados de

cada uno de los tres modelos citados arriba. Así, por ejemplo la mayoría de los

países europeos cuentan con sistemas de propiedad estatal y financiamiento

mediante impuestos, el sistema de EUA es esencialmente privado y los sistemas

latinoamericanos son combinaciones variadas de los tres modelos (por ejemplo en

Bolivia el peso de la medicina tradicional es muy importante y no lo es tanto por

ejemplo en Argentina o Uruguay)clv

Un elemento muy importante para la configuración de los actuales sistemas de

salud ha sido la generación de “políticas sociales,” mismas que, de acuerdo con

Gordon R. son el conjunto de intervenciones públicas dirigidas a asegurar a los

ciudadanos un estándar mínimo de salario, alimentación, salud, vivienda,

educación, como derechos sociales y no como caridad o mera beneficencia que

se puede o no otorgar a voluntad del donante. Referencia( )


284

Muchos de los sistemas de salud imperantes en el mundo actual fueron

fuertemente influenciados por un conjunto de políticas sociales orientadas por el

llamado “Estado de bienestar”19, considerado como un conjunto de instituciones

estatales orientadas a desarrollar políticas sociales encaminadas a mejorar las

condiciones de vida de la población, además de facilitar la “integración” de clases

y grupos sociales (en lugar de su conflicto) nivelando o igualando (aunque no

homogeneizando) sus recursos materiales. Durante las primeras ocho décadas del

siglo XX, se dio el auge y consolidación del Estado del bienestar, resultado de las

luchas y conflictos sociales en el mundo en la primera mitad del siglo XX. Eso hizo

posible el surgimiento de amplios sistemas estatales y públicos de atención a la

salud y la enfermedad (como en Europa o Canadá), así como la cobertura de las

necesidades básicas de los ciudadanos mediante la provisión de seguridad de

rentas, atención sanitaria, vivienda, educación y otros tantos servicios sociales. clvi

De ahí que la OMS afirme que el mayor auge de los sistemas de salud se observó

durante el siglo pasado, ya que pasaron de ser entidades en pequeña escala, en

su mayoría privadas o caritativas, a ser entidades con un gran crecimiento y que

han contribuido a mejorar la salud, finalidad principal de un sistema de salud

aunque no la única, ya que de acuerdo con la OMS también deben proteger a las

personas de pérdidas financieras debidas al costo de la enfermedad y tratarlas

con dignidad. No obstante todos los sistemas han presentando fallas y limitaciones

por lo que es indispensable evaluar constantemente el desempeño de estos y

modificarlos si es necesario. clvii

19
Me parece que sería conveniente definir el “Estado de bienestar”
285

Cuadro 1. Modelos de sistemas de salud

Se propone cubrir a la mayoría de los ciudadanos por medio de pagos


Primer modelo
obligatorios del empleador y de los empelados a fondos de seguro o de
Sistema de seguro
enfermedad. La prestación de servicios en general viene de proveedores
social
públicos.

Centraliza la planificación y el financiamiento y depende sobre todo de


Sistema de seguro
ingresos provenientes de los impuestos generales y de prestación de
social II
servicios por el sector público.

La participación del gobierno es más limitada. La cobertura se da


Segundo
solamente a ciertos grupos de población. El resto de la gente depende del
modelo
sector privado.

Medicina tradicional; sin participación del Estado; los prestadores dan

atención a cambio pago directo o en especie o bien como parte de redes


Tercer modelo
sociales de apoyo (medicina popular). Muy amplio en algunos países o

regiones.

Fuente: Creado a partir de la información del documento Informe sobre la salud en el mundo 2000. World Health

Organization. “Sistemas de salud” Cap. 1 ¿Por qué son importantes los sistemas de salud? pp 3-21.

A lo largo de más de un siglo los sistemas de salud han sufrido pequeños y

grandes cambios, de tal manera que se propone que hay tres generaciones de

reformas del sistema de salud en general, mismas que se esquematizan en el

cuadro 10.2.
286

Como se puede observar en el cuadro 10.2, en un principio, los sistemas de salud

atendían a las personas con un buen nivel económico y su actividad principal se

centraba en atención médica en consultorios y hospitalaria. Frente a los grandes

Cuadro 2. Reformas de los sistemas de salud según la Organización Mundial de la Salud

Creación de sistemas nacionales de atención sanitaria


Extensión de los sistemas de seguridad social a los países de medianos
ingresos
Primera generación
Aumento de atención hospitalaria y aumento de costos.
Mayor utilización de los servicios por personas de mejor nivel económico.
Atención de poca calidad
Exclusión de las poblaciones indígenas

Promoción de la atención primaria a la salud.


Compromiso de que todos los habitantes recibieran un nivel mínimo de
servicios de salud, junto con un suministro de agua potable y saneamiento
básico.

Segunda generación Medidas de salud pública, prevención, medicamentos esenciales y


educación para la salud.
Financiamiento inadecuado.
Los trabajadores disponían de poco tiempo para actividades de
prevención.
Capacitación y calidad de la atención deficientes.

Busca ampliar el acceso para los pobres.


Muy relacionados con los cambios políticos y económicos que se han
producido en el mundo.
Ajustes de acuerdo con la capacidad financiera y de organización de cada

Tercera generación país.


Aumento del financiamiento privado.
Unificar, ampliar o fusionar la cobertura de seguro.
Atención sanitaria costeada por el seguro y directamente por el
asegurado.

Fuente. Informe sobre la salud en el mundo 2000. World Health Organization. “Sistemas de salud” Cap. 1 ¿Por qué son
importantes los sistemas de salud? pp 3-21.
287

costos que representaba esto, además de que los servicios no eran utilizados por

los sectores más pobres de la población. Así, surgió una segunda generación de

reformas, en buena medida demandada por las clases trabajadoras, en la que

crecieron las instituciones que atendían a trabajadores urbanos adheridos a

planes de seguridad social y redes de atención en el medio rural y urbano (

trabajadores informales) de esta manera se impulsó la atención primaria a la

salud, cuyo fin fue el de introducir medidas preventivas y de salud pública que

redujeran los costos y que incluyeran al sector más pobre de la población (ver

capítulo 11. en el que se aborda la atención primaria de salud). En esta etapa los

cambios realizados están orientados por la política general de Estado de

Bienestar.

A pesar de los grandes logros que tuvieron algunos países, otros tantos

enfrentaron muchos problemas de financiamiento, de falta de recursos humanos,

burocratización, mala calidad y deficiente utilización de los servicios. Además de

que el sector más rico de la población seguía utilizando los servicios en mayor

proporción que los más pobres (30% de los más ricos vs <20% de los más

pobres). Caminando de la mano con la crisis económica que afectó al mundo

desde inicios de los 80´s, vendrá un cambio en las políticas generales de los

Estados que será conocido como neoliberalismo. Esta nueva política busca

desmantelar las instituciones públicas del llamado Estado de Bienestar y pretende

sustituir las instituciones públicas por las privadas con formas mercantiles de

regulación, además busca darle mayor peso y hacer predominar el modelo privado

de prestación de servicios. Así, en la tercera generación de reformas se

observaron muchos cambios en los sistemas de salud de cada país y estos


288

tuvieron todavía más relación con la situación económica y política de cada uno.

De hecho, podemos decir que muchos de los cambios en la dirección neoliberal,

lejos de mejorar la inequidad en la atención a la salud la aumentaron (ver capitulo

12) de forma que hoy en varios países de América Latina se está abandonando

esta dirección, y están regresando a formas dirigidas hacia el modelo de sistema

universal de salud con financiamiento estatal, a partir de los impuestos y acceso

universal (Bolivia, Venezuela, Brasil, Uruguay, Paraguay, Ecuador, etc.).

Adicionalmente, otros países han desarrollado esfuerzos importantes para la

fusión adecuada entre el modelo universal y el modelo de medicina tradicional

mediante el impulso formas de interculturalidad (Bolivia, Ecuador, Paraguay). A

pesar de todos los esfuerzos que se han llevado a cabo, todavía hay mucho por

hacer en virtud de que hasta la fecha, la mayoría, si no es que todos los sistemas

de salud en el mundo no han logrado sus objetivos primordiales, en especial en lo

referente a la equidad, que ya fue mencionada en párrafos anteriores.

c) El Sistema de Salud en México

Breve historia

Conocer la historia de los temas que nos ocupan es una necesidad ya que es una

manera de explicarse el mundo presente, e incluso ver las posibilidades de un

mundo futuro (la Historia viva que construyen algunos estudiosos como Juan

Brom). Es así que en el momento presente podemos constatar todavía rasgos de

los hechos del pasado y podemos también ver cómo coexisten distintas formas de

prevenir y atender los problemas de salud surgidas en muy distintas épocas. Los

sistemas de salud son resultado del desarrollo de las dimensiones técnica y social
289

definidas arriba, lo que incluye los problemas de salud que se enfrentan, la

conciencia de las necesidades, la capacidad de respuesta política y técnica del

momento e incluso de elementos azarosos. Por ello vemos que el abigarrado

sistema de instituciones de salud existente en México (públicas y privadas;

gubernamentales o no gubernamentales) responde a diferentes culturas, a

distintos momentos históricos e intereses económicos y al reconocimiento político

de sectores de la población. Haremos aquí un breve recorrido para identificar el

surgimiento y permanencia de algunos de sus elementos.

Antes de la llegada de los conquistadores españoles, en el Valle del Anáhuac,

surgió la cultura náhuatl que era mucho más organizada e incluso eficiente que la

europea, realidad que ha sido ampliamente documentada, e incluso en ese

momento aceptada por el mismo Hernán Cortés quien, en sus Cartas de Relación,

decía a los gobernantes españoles que no era necesario el envío de médicos pues

los “naturales de la Nueva España” eran sumamente capaces. Pero un proceso de

conquista no sólo es el sometimiento militar sino también ideológico de

superioridad de una cultura sobre otra. Es así que a mediados del S. XVI, junto

con la Iglesia Católica, se institucionalizan y se reconocen ciertos saberes como el

que se encuentra en el Libelus medicinalibus herbis (mal llamado Códice de

Badiano por el nombre de su traductor y no de su autor) que recupera parte del

saber representado por un médico xochimilca: Martín de la Cruz. El aporte de la

medicina prehispánica (particularmente la náhuatl) pasa a ser utilizada por

médicos europeos quienes la convierten además en una mercancía como lo

reseñó Nicolás Monardes.


290

Pero la medicina náhuatl que no renunció a su parte religiosa fue perseguida por

la Inquisición (véase la obra Magia y Medicina de Gonzalo Aguirre Beltrán) y otra

parte se aculturizó (cristianizó), y pasó a ser una medicina que atendía a la

población marginada de la Nueva España. Por otro lado, en estos más de tres

siglos, la medicina universitaria y religiosa tenían por un lado clientes (el ejercicio

liberal de la medicina) y por otro, dolientes en las grandes ciudades, para lo cual

se construyeron hospitales especiales a cargo de algunas órdenes religiosas.

Estos hospitales no solamente eran espacios para el ejercicio de la caridad, sino

también actuaban para la legitimación política de las instituciones reales europeas.

Surge de esta forma el Protomedicato (1525) que tenía funciones que hoy

reconocemos como propias de la salud pública, particularmente el control de las

múltiples y devastadoras epidemias. En general era una práctica institucional poco

eficaz y muy conservadora. Situación que empieza a cambiar a partir de que

algunos médicos novohispanos (S. XVIII) se dieron a la tarea de progresar el

saber médico (brilla aquí la obra de José Ignacio Bartolache).

Así a finales del XVIII habían tres grandes modelos de sistema de salud: uno que

se remite a varios siglos antes de la conquista conocida como tradicional, dirigido

fundamentalmente a la zonas rurales y marginados de las ciudades; otro, el oficial,

que hermana a la Iglesia Católica con universidades conservadoras (como la

Pontificia) que atienden a las clases pudientes y en menor medida a los

menesterosos de las urbes; y uno tercero progresista que en un largo y tortuoso

desarrollo se consolida parcialmente con el Establecimiento de las Ciencias

Médicas (1833). Es en este momento histórico que juega un papel político muy

importante el quehacer del médico Valentín Gómez Farías.


291

Ante el triunfo momentáneo de los conservadores, el país ha de esperar hasta las

Reformas juaristas que ponen a la medicina -por fin- en manos de un Estado laico

que asume atender a los ciudadanos de la república (bajo formas de beneficencia

pública sin obligatoriedad) y llevar un registro oficial de los acontecimientos vitales

de la población como son los nacimientos y las defunciones. Esta misma línea, no

religiosa, inspirará al gobierno porfirista de finales del XIX hasta principios de del

XX. El acceso a la atención médica a través del pago con dinero hará que se

desarrollen grandes desigualdades en el acceso a la atención. En los inicios del

siglo XX la dimensión técnica de la medicina está evolucionando rápidamente y

por tanto la organización del sistema se complejiza dando lugar al surgimiento de

nuevos elementos, tales como laboratorios microbiológicos y productores de

vacunas, hospitales más modernos con nuevos procedimientos y especialidades,

etc. que coexisten con la medicina tradicional más barata y en general usada por

los pobres.

La Revolución Mexicana impactará de las formas sociales del sistema de salud.

Tomará fuerza un sistema de atención a la salud organizado y financiado por el

Estado, dirigido, por un lado, a acercar los avances técnicos del sistema hacia el

saneamiento y la protección de la salud, y por otro, a la asistencia de enfermos

pobres. Es en especial en la época del Cardenismo, que se forman los Servicios

Médicos Rurales, que serán la primera vez en la historia en que muchísimos

pobladores del campo entran en contacto con el sistema de salud basado en los

avances científicos y técnicos de la época. Estos cambios serán producto de las

demandas campesinas originadas desde la propia revolución de 1910. En 1943

surge la Secretaría de Salubridad y Asistencia que conjuga en una sola institución


292

las labores de saneamiento y salud pública con las de atención a enfermos que no

cuentan con atención derivada de contratos de trabajo. En paralelo, el ascenso en

las luchas de una creciente clase trabajadora industrial se logrará que los

trabajadores cuenten con servicios médicos y pensiones pagados por los

empleadores. De esta forma, los trabajadores urbanos se incorporarán también a

la posibilidad de acceder al sistema de salud basado en los avances científicos y

técnicos. Dichos avances se consolidarán y ampliarán con la creación del Instituto

Mexicano del Seguro Social (1943) y posteriormente del Instituto de Seguridad y

Servicios Sociales de los trabajadores del Estado (1961). Vale la pena señalar que

lo anterior no significó la desaparición de la medicina tradicional ni del ejercicio de

la medicina liberal (privada). De hecho, esta última evolucionará de los

consultorios y pequeños hospitales a los grandes hospitales privados de hoy en

día, que atienden la demanda de las clases medias y ricas. En menor medida

continuará la medicina caritativa a manos de la Iglesia y también de muchas

instituciones civiles no gubernamentales que dirigen sus trabajos hacia problemas

específicos (mujeres embarazadas, VIH-SIDA, problemas auditivos, ortopédicos,

etc) o bien hacia grupos específicos (niños, indígenas, etc.).

En tiempos más recientes, se desarrollaron nuevas formas de atención a sectores

muy pobres de las zonas rurales y los pobres de las periferias urbanas. Un

ejemplo de esto son las medidas dirigidas a ampliar la cobertura a los trabajadores

temporales y rurales por parte del IMSS a través del régimen “solidario” (hoy IMSS

Oportunidades) además de una mayor inversión en la atención de la población

“abierta” o no asegurada, atendida por la Secretaría de Salud que enfatizaba la

atención primaria a la salud.


293

De esta manera llegamos un sistema de salud que hasta la fecha continúa

segmentado y esta división se da con base en las características de la población,

de acuerdo con el lugar que ocupa en la sociedad, su perfil ocupacional o su

capacidad de pago. clviii

Situación reciente y actual del sistema de salud en México

Si revisamos las características de nuestro sistema de salud, podemos observar

que desde sus inicios, ha enfrentado el problema de ampliar el servicio a todas

las zonas del país, incluyendo especialmente las más remotas y las más pobres.

Esto ha estado a cargo principalmente de los servicios que brinda la Secretaría de

Salud y el IMSS Oportunidades, en los que si una persona es pobre o no cuenta

con seguridad social, puede acudir a estos servicios a cambio de un costo mínimo

o nulo (aunque como veremos adelante ha aumentado notablemente en los

últimos años). Sin embargo, esta atención se ha limitado a la atención médica

principalmente de primer nivel, y en ocasiones de segundo nivel, además las

personas que acuden a estos servicios no cuentan con seguridad social como tal.

En este sentido, solamente los trabajadores del sector formal son lo que tienen

derecho a seguridad social que incluye la atención médica desde el primer hasta

el tercer nivel de atención, para él y a su familia, sin existencia de límites o

paquetes de prestaciones y abarcando todos los beneficios que puede dar el

sistema de atención médica. La seguridad social estaba dentro de un conjunto

más amplio de prestaciones que incluía un sistema de pensiones relacionados con

la edad (mismo que fue sin embargo privatizado en 1993 a favor de los grandes

bancos extranjeros que hoy controlan el sistema bancario en el país).


294

En los 90’s se impulsaron varias reformas entre las que se puede mencionar un

proceso denominado “descentralización” que consiste esencialmente en otorgar a

cada estado la autoridad para ejercer funciones y responsabilidades con más

independencia del gobierno central, asignando al mismo tiempo los recursos

correspondientes. De esta manera, se permitió que lo estados decidieran de algún

modo qué programas aplicar de acuerdo con la situación de cobertura, pobreza y

necesidades primordiales de su población. La prestación de servicios de atención

médica y de salud pública de la Secretaría de Salud Federal pasaron así a las

Secretarias de Salud Estatales. Estos eventos constituyen los inicios que han

dado pie a lo que se denomina tercera generación de reformas, mismas que se

impulsaron con base en reconocimiento de que el sistema de salud actual tiene

muchos problemas que han repercutido en la salud de la población y en su calidad

de vida.clix Adicionalmente se afirma que se busca la sustitución del modelo

vertical y segmentado por un nuevo modelo con más peso privado en la provisión

de servicios y en la organización del financiamiento, y que utilice la competencia

económica entre proveedores privados como el agente para elevar la calidad en la

atención.

Componentes del sistema de salud en México

Para la OMS el principal objetivo de un sistema de salud debe ser mejorar la salud

de la población. En segundo lugar mejorar la capacidad de respuesta del sistema,

contemplando los aspectos éticos necesarios para la atención, respetando en todo

momento la dignidad de las personas, así como su autonomía para elegir qué tipo
295

de intervenciones aceptan o no y respetando la confidencialidad de la información

emitida por el paciente. Un segundo subcomponente que forma parte de las

metas, es la orientación hacia el paciente, respondiendo a sus necesidades

brindando un trato adecuado y brindando lugares que cuenten con un ambiente en

el que el paciente pueda restablecer su salud y con derecho a elegir quien le

provee la atención médica. El tercer objetivo es la equidad en el financiamiento y

la protección financiera de los hogares. Aspecto que se refiere a que los hogares

no deberían empobrecerse o hacer gastos catastróficos para obtener salud.

El sistema de salud mexicano se encuentra dividido en tres grandes grupos,

y el acceso a la atención se encuentra a cargo de varias instituciones de acuerdo

con la inserción laboral y la capacidad de pago de las personas. La consecución

de sus objetivos dista mucho de ser igual para todos según los criterios de la OMS

establecidos arriba

El primer grupo corresponde a las instituciones de seguridad social.

Atienden personas llamadas derechohabientes por haber cotizado cuotas obrero-

patronales. Es otorgada por el Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS),

además de otras instituciones entre las que se encuentra el Instituto de Seguridad

y Servicios Sociales para los Trabajadores del Estado (ISSSTE), Petróleos

Mexicanos, las Fuerzas Armadas (SEDENA), Marina y diversos seguros para

trabajadores estatales. Atiende a cerca de la mitad de la población del país. Las

instituciones con mayor presupuesto por derechohabiente son las de la SEDENA y

Marina, seguidas por PEMEX, el IMSS y hasta abajo el ISSSTE. No hay paquetes

recortados de servicios sino que las instituciones ofrecen a los derechohabientes

todos aquellos con los que cuentan. Contaban anteriormente con fondos de
296

pensiones, mismos que se han Cuadro 4. FUNCIONES DE UN SISTEMA DE SALUD


1. Prestación de servicios
ido traspasando a los bancos SSA Población no Pobres del campo y
IMSS-solidaridad asegurada (40%) la ciudad

Servicios públicos IMSS Trabajadores del


privados. Por otro lado, cuentan ISSSTE Población con sector formal de la
Fuerzas armadas seguridad social (50%) economía
PEMEX Empleados públicos
con guarderías que también se Sector privado
(Gran diversidad;
Cualquier persona
consultorios, Cualquier persona
están pasando a manos Servicios privados
clínicas, hospitales y (10%)
con capacidad de
pago
unidades de
medicina)
privadas. 2. Financiamiento
Fuentes Fondos
Movilización de recursos desde sus fuentes, su
El segundo grupo acumulación en fondos y su distribución (hogares, empresas,
Seguro Social,
presupuestos
subsecuente para la producción o compra de gobierno y organismos
servicios. públicos, ahorros
internacionales)
familiares)
corresponde a un sistema de
3. Rectoría del sistema
Actividades de regulación sanitaria de los productos, bienes y
Regulación
atención dirigido a población servicios que tienen un impacto en la salud.
Evaluación Sistema de evaluación del desempeño con 46 indicadores
Creación de la Solución de controversias entre usuarios y
“abierta” o no asegurada, en el Protección de los Comisión Nacional proveedores de servicios de salud a través de
pacientes de Arbitraje Médico procedimientos más simples que las
(CONAMED) demandas legales.
que se incluyen los servicios 4. Generación de recursos
Médicos
Profesionales de la salud
Enfermeras
otorgados por la Secretaría de Hospitales
Recursos materiales Camas de hospital
Clínicas y otros centros de salud
Salud (federal o estatales) Gasto público en Representa el 2.3% del Representa 0.01%
investigación en gasto total en ciencia y del PIB y 0.45% del
Conocimiento salud tecnología gasto total en salud.
atiende en zonas rurales y en Investigadores en el área de la salud
Subsistemas: Estadísticas vitales
Sistema de Población y cobertura Estadísticas
zonas urbanas, y el programa Información información en
salud
Recursos
Servicios otorgados
sociodemográficas
Servicios y recursos
Daños a la salud
Fuente: En donde estamos: La historia y las funciones del sistema de salud. En: Programa Nacional
IMSS- solidaridad que atiende a de Salud 2001-2006. Secretaría de Salud, México 2001: 58-70.

poblaciones de algunas zonas

rurales. La Secretaría de Salud cobra cuotas por atención según tabulador

socioeconómico y cuenta con una forma de aseguramiento que ofrece un paquete

parcial de servicios. Las personas pagan cuotas de prepago según un tabulador

socioeconómico y los muy pobres reciben subsidio para pagar el seguro.

El tercer grupo está conformado por el sector privado al que la persona

puede acudir, dependiendo principalmente de su capacidad para solventar los

gastos generados por esta atención. Dentro de los servicios privados encontramos
297

una amplia red de consultorios solos o anexos a farmacias y hospitales pequeños

que atienden a personas de escasos recursos, en general con materiales escasos.

Encontramos también una red de servicios con más recursos dirigidos a las clases

medias y ricas que van de consultorios y hospitales mejor equipados con todas las

especialidades. En este grupo podemos encontrar formas de pago directo o bien

planes de seguros organizados por aseguradoras privadas transnacionales que

ofrecen planes con distinto alcance según las capacidades de pago de las

personas. Los planes más básicos se dan por ejemplo a profesores de carrera de

las universidades y ellos pueden ampliar la cantidad de prestaciones aportando

más dinero. En el cuadro 4 se presentan las principales funciones del sistema de

salud en México.

Esquemas tradicional y popular de atención a la salud.


Es muy importante considerar que la atención a la salud, sin embargo, se
desarrolla también en esquemas tradicionales y populares que muy
frecuentemente suelen ser el primer contacto con el “sistema”. Así, La búsqueda
de atención médica constituye el momento en el cual el enfermo, a partir de un
conjunto particular de saberes y concepción de la enfermedad, afecciones,
temores, sensaciones, percepciones, de sus expectativas y deseos, momentos de
extrañamiento de sí y de su ámbito de vínculos, de sugerencias y opiniones del
entorno, lo llevan a buscar y elegir alguna alternativa terapéutica. Puede recurrir
simultáneamente a la medicina popular, a la medicina tradicional, ir con el boticario
o dependiente de una farmacia, hacer una manda, una peregrinación o acudir a la
medicina profesional o biomedicina.
Existe una gran diversidad de formas de explicar y tratar las enfermedades;
los procedimientos médicos marginales y subalternos, en la práctica de muchas
personas, se hacen compatibles y complementarios con el profesional, hasta el
punto de que cada persona, con la ayuda de su red social, termina haciéndose su
propio derrotero terapéutico tomando lo que cree conveniente en cada caso. Los
298

sistemas o esquemas de atención actuales se caracterizan por su pluralismo e


interrelación en cuanto a modelos etiológico-terapéuticos. Pueden interactuar y
complementarse armónicamente o, por el contrario, competir y mantener
relaciones de exclusión o subordinación. Tanto, que pareciera no ser suficiente
separarlos en medicina profesional o biomedicina, popular y tradicional, problema
al que se ha enfrentado la antropología médica y la salud pública, en un esfuerzo
de claridad en su interpretación.
Kleinman, A. (1978) ubica tres sectores de atención a la salud: el folk al que
considera propio de los nativos e indígenas, que realiza una gran diversidad de
prácticas médicas y estructura su conocimiento a través de ideologías seculares o
sacras e introduce un aspecto ritual en la curación. El popular que incluye la
medicina profana, organizada a nivel de la familia, de las redes sociales y de la
comunidad sin que participe un terapeuta profesional, y el profesional que asume
que sus planteamientos son científicos, racionales, verdaderos y opuestos a los de
la medicina folk y popular. Si bien se refiere principalmente a la medicina
biomédica, incluye otras prácticas también profesionales, en ocasiones llamadas
paraprofesionales, como la homeopatía, quiropraxia, acupuntura, etc.
Podemos de acuerdo con esto además del sistema profesional (del que
trata la mayor parte de este capítulo) distinguir la medicina tradicional y la
medicina popular:
La medicina tradicional está orientada por factores culturales, religiosos y
sociales, lo que la ha dado especificidad en cada comunidad y ha sido inherente a
la identidad de los individuos que la componen. Sus conocimientos se han
transmitido de generación en generación para preservar Ia vida y permitir el
florecimiento de Ia propia cultura. Miles de años de observación y experimentación
empírica han sido necesarios para Ia evolución de la medicina tradicional, de sus
concepciones, así como deI conocimiento de plantas, animales y minerales que
han sido utilizados. La medicina tradicional (que en realidad son las medicinas
tradicionales) no sólo abarca el manejo de medicamentos naturales o más
específicamente, la curación herbolaria, es más que eso, involucra procesos
simbólicos, formas de intervención corporal sustentadas en procesos rituales,
299

categorías míticas, patrones particulares de interacción, modalidades de trabajo


corporal y escénico: es una concepción integral que ubica al individuo en su
relación con otros hombres, con la naturaleza y con el universo. En el marco de la
antropología y en especial de la antropología médica, la etnomedicina ha
estudiado la información propia de cada cultura que permite a las personas que la
componen diagnosticar y clasificar las enfermedades y los traumatismos, explicar
su comienzo o causa y procurar un tratamiento, con el fin de restaurar el estado
normal o mantener con vida a un paciente enfermo.
La llamada medicina popular cubre una enorme variedad de remedios y
tratamientos que pasan de generación en generación “remedio casero”, a veces
particulares de un pueblo o familia. Sus prácticas generalmente no están escritas
ya que son parte de la tradición oral, tanto en áreas rurales como urbanas
organizada en el ámbito de la familia, de las redes sociales y de la comunidad sin
que participe un terapeuta profesional. Del esquema popular o doméstico se ha
dicho que representa la medicina de la familia o comunidad. Se compone de
creencias y prácticas médicas accesibles a toda la población. Son prácticas
populares que tienden a persistir en el tiempo, permanecen a pesar de que sus
orígenes no sean bien recordados. La medicina popular o doméstica se presenta
como una forma de tratamiento sobre la que las personas tienen control; ellas
mismas pueden hacer los remedios en su propia casa, prescribirlos y
automedicarse. Menéndez (1984), afirma que dentro de este modelo se identifica
la automedicación, que incluye la selección, prescripción y administración de un
tratamiento, mismo que puede incluir desde sustancias, acciones físicas y
procedimientos mentales, hasta medicamentos de patente.
Es importante considerar que los síntomas son sometidos a un proceso de
significación por el individuo. En caso de ser interpretados como señal de
enfermedad la consulta médica profesional no constituye, en la mayoría de los
casos, el paso siguiente. Zolla, señala que en el caso particular de las
comunidades indígenas rurales del México actual es frecuente que este sistema
real de salud lo integren la medicina doméstica o casera, la medicina profesional
(también llamada occidental o moderna) y la medicina tradicional. Es preciso
300

enfatizar que dos de esos subsistemas o modelos, el doméstico y el tradicional,


han sido creados por las propias comunidades, mientras que el de la medicina
académica o profesional es producto de una intervención exterior, institucional.
(Zolla, C, 2005). Podemos afirmar que en las sociedades urbanas del México actual
ocurre algo muy similar. Es decir, al inicio del padecimiento el individuo
frecuentemente apela a la medicina popular, es decir, a los remedios caseros o a
medicamentos de patente que en otras ocasiones habían funcionado, o también
por razones económicas o culturales. Posteriormente, los pacientes en los que las
molestias continúan o empeoran buscan ayuda de los allegados y como última
alternativa acuden con un profesional médico o curador.
La Organización Mundial de la Salud (OMS) ha promovido insistentemente
Ia utilización de todos Ios recursos existentes -sin discriminaciones ideológicas ni
políticas- reconsiderando Ia potencialidad, eficacia y aceptación de Ias medicinas
tradicionales en Ias culturas populares. Con el objeto de contribuir a mantener Ia
salud para todos Ios hombres, Ia OMS recomienda establecer puentes de
colaboración entre Ios diferentes esquemas médicos. No obstante lo anterior
continúan desarticulados a pesar de que su utilización va en aumento. De esta
forma hay que considerar siempre en el análisis de los sistemas o esquemas de
atención a la salud a la medicina tradicional y a la medicina popular.

El Programa Nacional de Salud

En la actualidad las autoridades sanitarias de muestro país han definido una


política y un programa nacional de salud
Cuadro 3. Para investigar.
ante la compleja agenda de salud pública
que reclama la atención de padecimientos Te invitamos a investigar las
condiciones de trabajo del personal de
que todavía son causa de mortalidad infantil salud en cada una de las instituciones
de cada uno de los tres grupos
y materna, asociadas con padecimientos incluyendo horas de trabajo, cargas de
trabajo, salarios, prestaciones,
infecciosos y desnutrición, pero al mismo capacidad de decidir sobre el trabajo
propio y el colectivo, oportunidades
tiempo enfrentamos desafíos de los países para actualización y promoción.
avanzados, como el cáncer, la obesidad, las
301

cardiopatías y la diabetes. Así, como parte del Plan Nacional de Desarrollo 2007-
2012 se diseñó el Programa Nacional de Salud 2007-2012, el cual se encuentra
estructurado con base en cinco objetivos de política social (ver cuadro). En el
Programa se establecen como objetivos atender con eficiencia, calidad y justicia a
los desafíos sanitarios, que son ya la principal causa de enfermedad, discapacidad
y muerte en el territorio nacional y al mismo tiempo se plantea como objetivo
avanzar hacia la universalidad en el acceso a servicios médicos de calidad a
través de una integración funcional y programática de las instituciones públicas
bajo la rectoría de la Secretaría de Salud, aunque no bajo la idea de crear una
sola institución que atienda a todos la población por igual como sucede en los
sistemas únicos públicos que predominan por ejemplo en Europa, manteniéndose
así una segmentación según la capacidad de pago. De acuerdo con este
Programa se planearon las siguientes actividades:

 Dar énfasis a la promoción de la salud y la prevención de enfermedades;


 Garantizar el aseguramiento universal, con el propósito de que cada
mexicano tenga acceso a servicios integrales de salud;
 Garantizar que los bienes y servicios estén libres de riesgos sanitarios;
 Suministrar oportunamente los medicamentos e insumos requeridos;
 Brindar una atención de calidad, con calidez y segura a toda la población,
 Fortalecer la infraestructura y el equipamiento médico para ofrecer a los
pacientes una atención efectiva en sus lugares de origen.
Marco conceptual del Programa Nacional de Salud 2007-2012.

Tomada de: CAPITULO I , Necesidades, recursos y servicios de salud. Programa


Nacional de Salud. Secretaría de Salud, México, 2007.
302

El “Seguro Popular”

En 2002 se estableció el “seguro popular”, que al año siguiente se incorporó en la

Ley General de Salud en el Título tercero bis “El Sistema de Protección Social en

Salud”. Con este “seguro” se busca, según las autoridades, que la población

cubierta por el programa cuente con las medidas preventivas, de atención

ambulatoria y de hospitalización que las autoridades consideran indispensables

para mejorar las condiciones de salud de la población sin seguridad social y para

evitar gastos catastróficos de bolsillo. Al examinar socialmente el programa,

podemos encontrar que, antes de los 80’s se contaba con un sistema casi gratuito

en el que con el gasto público se pagaban los de servicios de salud para aquellos

que no contaban con recursos para pagarlos por si mismos. El sistema de salud,

sin embargo, progresivamente fue cobrando más y más “cuotas de recuperación”

(por las recomendaciones del Banco Mundial de 1983), haciéndose cada vez más

caro, de forma que incluso una persona pobre o no podía atenderse una

enfermedad, o si pagaba esas cuotas gravemente entraba en una catástrofe

financiera, obligándose incluso a vender sus escasos bienes. En lugar de avanzar

hacia un sistema universal igual para todos financiado por los impuestos generales

(como los de los países europeos) se impulsó en cambio un sistema prepagado

tipo seguro, mediante el cual los pagos se hacen poco a poco y los gastos

grandes de algunos son compensados con las contribuciones de los inscritos. De

esta forma la atención toma una forma claramente mercantil pero ahora con el

sistema de prepago. Las personas con muy escasos recursos tendrán apoyo

estatal para no pagar cuotas y el tabulador irá subiendo conforme el ingreso de las

personas, es decir, se subsidiará la demanda, con la idea de que en el futuro la


303

prestación de servicios se haga por empresas médicas privadas que compitan

entre sí, y con las públicas por los fondos del seguro. La cantidad de prestaciones

incluidas en el paquete es sin embargo, reducida de forma que quedan fuera

muchas acciones hospitalarias y otras tantas propias del primer nivel de atención.

Por otra parte, es importante mencionar que el Seguro Popular atiende a las

personas de acuerdo con un “catálogo de servicios” y esto quiere decir que no

cubre a la persona de todas las enfermedades que pueda padecer. Podemos

mencionar incluso que existen contradicciones en el propio seguro popular, ya

que, a pesar de que se señala que se dará una atención de las enfermedades “de

acuerdo con el perfil epidemiológico de la sociedad”, podemos observar que

enfermedades consideradas como un problema de salud pública, como la

insuficiencia renal no se encuentran dentro del catálogo de servicios de este

Seguro..

Las autoridades han argumentado que, gracias a este programa, se ha logrado un

incremento sustancial en el financiamiento de los servicios de salud para la

población no derechohabiente. Sin embargo, cabe señalar que dicho aumento

pudo haberse dado con otros esquemas, por ejemplo de acceso universal y

gratuito, de forma que no hay una relación causal y algunos críticos señalan que al

hacerse bajo la forma de Seguro Popular, se aumentaron innecesariamente los

gastos de administración y que los propósitos de evitar gastos catastróficos igual

se pueden lograr mediante la gratuidad de la atención.

Adicionalmente podemos mencionar, que lejos de buscar una cobertura universal

de los servicios, aparentemente se agregó un elemento más a nuestro sistema de

salud ya de por si muy fragmentado y como consecuencia esperada se corre el


304

riesgo inminente de que se dé una nueva segmentación de la población, además

de que ignora la informalidad laboral y se restan en posibilidades a la

incorporación de la persona y su familia a los sistemas de seguridad social

completos y bien establecidos, aunque sumamente segmentados y con serios

problemas de financiamiento.clx Se requerirá de más tiempo para hacer una

evaluación del impacto real de este programa.

e) Estructura funcional del sistema de salud en México.

El sistema de salud en México, como muchos otros del mundo está estructurado

funcionalmente en tres niveles de atención. Cada una de los tres grupos de

instituciones arriba descritos cuenta en distinta proporción con unidades de

atención en cada nivel.

El primer nivel de atención está formado por una red de unidades médicas que

atienden a nivel ambulatorio. Son el primer contacto

de las personas con el sistema formal de atención. Cuadro 4. El trabajo médico


precario en las farmacias
Estas unidades pueden tener distinto tamaño y variar
En años recientes se ha dado un
en su forma de organización. Van desde unidades de crecimiento muy grande de
consultorios médicos anexos a
farmacias, mismos que atienden a una
un solo consultorio (muchos consultorios rurales e demanda no cubierta por limitaciones
geográficas o administrativas de los
incluso urbanos de la Secretaría de Salud (SS) o del servicios públicos. El grupo farmacias
que más contrata médicos refiere que
IMSS Oportunidades), hasta unidades con 30 o más cuenta con 3,758 consultorios, 6,491
médicos trabajando en ellos y que en
consultorios y servicios auxiliares; tales como un año reporta haber dado
aproximadamente 46,057,996
consultas. En estas farmacias los
laboratorio, rayos X y ultrasonido, medicina médicos trabajan en condiciones
precarias.
preventiva, epidemiología, farmacia, central de Fuente: página web de la Fundación
Best
305

esterilización y equipos, administración, aulas, etc. En la SS están divididos según

tamaño en TI, TII y TIII, los más grandes son estos últimos. En las unidades del

primer nivel trabajan médicos generales con licenciatura o con estudios de

especialidad en algún posgrado de generalismo (por ejemplo medicina familiar y

comunitaria), así como enfermeras y técnicos. Trabajan también médicos

pasantes (que en el caso del IMSS oportunidades son la mayoría del personal

médico). La mayoría de las consultas médicas que se otorgan en el país

corresponden a las realizadas por los médicos generales, quienes resuelven una

gran cantidad de problemas de salud sin necesidad de derivar a atención

especializada. Bajo la forma privada existe una red de consultorios en las zonas

rurales y periferias urbanas así como consultorios privados de médicos

especialistas que atienden sobre todo a las clases medias y altas. El primer nivel

de atención es fundamental en cualquier sistema de salud. En algunos países

como los europeos o Canadá, cuenta con mucho más recursos que en México y

merece un gran prestigio social. De hecho el personal médico generalista que

trabaja en el primer nivel de atención, en países como el Reino Unido, acude

también a atender a sus pacientes en el segundo nivel de atención (por ejemplo

en atención de partos, cirugía menor u otros problemas que requieren

internamiento) en conjunto con médicos de algunas especialidades. En México

esto no es así y los médicos en las instituciones estatales que laboran en el primer

nivel no pueden seguir a su paciente en el segundo nivel. Una parte importante de

las actividades de salud pública se realizan en el primer nivel de atención. Entre

ellas cabe destacar diversas actividades de promoción de la salud (ver capítulo

15) y de prevención de enfermedades (vacunación, educación para la salud) y se


306

han agregado también actividades de detección temprana de enfermedades por

ejemplo cáncer de mama y cervicouterino, cáncer de próstata, enfermedades

congénitas, osteoporosis, hipertensión arterial y diabetes, obesidad, etc. (otras

actividades de salud pública, se realizan fuera del primer nivel, por ejemplo la

vigilancia sanitaria en aeropuertos, mataderos de ganado, salud laboral, etc.)

Cuadro 10.4. Recursos humanos ocupados en el sistema de salud en México

2000 a 2007.

NUMERALIA
RECURSOS HUMANOS

1/
SECTOR PÚBLICO 2000-2007

2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 p/


2/
MEDICOS 119 512 121 654 121 981 123 522 132 176 142 399 149 138 152 566
3/
ENFERMERAS 190 335 192 046 192 752 189 747 193 795 196 675 200 770 208 612

4/
SECTOR PRIVADO 2000-2007

2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 e/


2/
MEDICOS ND 40 515 42 972 48 730 50 375 55 173 62 339 64 754
3/
ENFERMERAS ND 31 269 33 206 34 152 34 258 37 697 37 587 39 212

1/ Incluye información de las siguientes Instituciones: Secretaría de Salud, IMSS-Oportunidades, Universitarios, Estatales, IMSS, ISSSTE, PEMEX, SEDENA y SEMAR.
2/ Se refiere a médicos en contacto con el paciente, incluye médicos generales, especialistas, odontólogos, pasantes, residentes e internos.
3/ Incluye enfermeras generales, especialistas, pasantes, auxiliares y en otras labores.
4/ Incluye solamente unidades medicas con servicio de hospitalización
p/ Cifra preeliminar
e/ Cifra estimada
ND: Cifra no disponible

Fuente: Secretaría de Salud, http://www.sinais.salud.gob.mx/recursoshumanos/index.html (1 de feb 2010)

El segundo nivel de atención está formado por una red de hospitales generales

que atienden la mayor parte de los problemas y necesidades de salud que

demandan internamiento hospitalario o atención de urgencias. Sus unidades están

organizadas en las cuatro especialidades básicas de la medicina: medicina

interna, cirugía, pediatría y gineco-obstetricia. Las unidades médicas del segundo


307

nivel de atención, tienen un grado Cuadro 10.5. Las consultas médicas en México.
de complejidad mayor que las En México en 2007 se dieron en las instituciones públicas de
salud:
anteriores y en su organización
277,783,616 millones de consultas médicas, de las cuales

destacan servicios tales como  194,923,620 (70.2%) fueron consultas médicas generales
 43,546,860 (15,7%) fueron consultas de especialidad
urgencias, admisión, hospitalización,  24,813,700 (8,9%) fueron consultas en urgencias
 14,499,436 (5,2%) fueron consultas odontológicas
banco de sangre, central de
Entre muchos médicos se tiene la idea de que la medicina
esterilización y equipos, quirófanos, general tiene poca importancia, sin embargo, al revisar los
datos vemos que la gran mayoría de las consultas en México
farmacia, consulta externa, etc. Es es de medicina general de ahí que un día sin médicos
generales en México significaría un gran problema en la
frecuente encontrar en los atención
Fuente: Sistema Nacional de Información en Salud,
Secretaría de Salud, en http://www.sinais.salud.gob.mx/
hospitales del segundo nivel de estadisticasportema.html

atención algunas subespecialidades

tales como dermatología, neurología, cardiología, geriatría, cirugía pediátrica, etc.

En este nivel se resuelve la mayor parte de los problemas que requieren

hospitalización en el país y se concentra la mayor parte de los médicos

especialistas.

El tercer nivel de atención está formado por una red de hospitales de “alta”

espacialidad. Encontramos aquí subespecialidades y equipos de apoyo que no

encontramos en el segundo nivel de atención. En este nivel el hospital puede tener

muchas subespecialidades, como sucede con las Unidades Médicas de Alta

Especialidad del IMSS o el Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición, o

bien pueden ser especializarse en algún campo específico, como sucede con

otros Institutos Nacionales de Salud, especializados en Cancerología, Cardiología,

Neurología y Neurocirugía, Pediatría, Perinatología, Enfermedades Respiratorias,

Geriatría y de Rehabilitación. Muchos de ellos se encuentran saturados por que la


308

demanda excede a la oferta de servicios haciendo que los pacientes tengan que

realizar grandes periodos de espera a lo largo de su atención. Cabe señalar que

en el campo de la Salud Pública existe también el Instituto Nacional de Salud

Pública encargado de funciones de enseñanza e investigación en este campo. En

este nivel se atienden problemas que no pueden ser resueltos en los otros dos

niveles y que requieren conocimientos más especializados o una tecnología

específica, en general costosa, que se concentra sólo en algunas unidades por

razones de costo-beneficio. Una parte pequeña de los egresos hospitalarios

corresponde a este tercer nivel de atención. Dentro de los sistemas de salud

existen varias unidades del tercer nivel de atención que son privadas, mismas que

en general atienden a personas de altos recursos que pagan costosos seguros

médicos privados o bien cuentan con montos importantes para pagar atención de

manera directa “del bolsillo”. Estos últimos trabajan en general con fines de lucro y

difícilmente atienden a personas de escasos recursos. A la inversa, aquí se

concentran recursos que son subutilizados y se dan muchas deformaciones

propias de la medicina organizada alrededor de la ganancia (procedimientos

innecesarios, exceso de estudios, medicina defensiva, cobros excesivos,

despilfarro de recursos, etc.). En el cuadro 6 se presentan los principales

diagnósticos de egreso hospitalario en México, mismo que incluye segundo y

tercer nivel de atención. Te invitamos a analizarlo y ordenar los motivos de egreso

de mayor a menor.
309

Cuadro 10.6. Principales motivos de egreso hospitalario según sexo y


grupos de causas, 2007, Estado Unidos mexicanos
Egresos hospitalarios por sexo según grupos de causas, 2007 Cuadro ll.1.5

Estados Unidos Mexicanos

1/
Sexo Tasa
Grupos de causas Total No
Hombres Mujeres Hombres Mujeres
especificado

Total general 4 922 227 1 523 640 3 397 685 902 2 926,3 6 324,3

I. Enfermedades transmisibles, maternas, perinatales y


2 217 827 281 809 1 935 541 477 541,2 3 602,8
nutricionales
Enfermedades infecciosas y parasitarias 166 554 80 662 85 847 45 154,9 159,8
Infecciones respiratorias 151 444 83 529 67 868 47 160,4 126,3
Causas maternas 1 683 465 0 1 683 465 0 0,0 3 133,5
Ciertas afecciones originadas en el período perinatal 194 957 108 590 85 994 373 208,6 160,1
Deficiencias de la nutrición 21 407 9 028 12 367 12 17,3 23,0

II. Enfermedades no transmisibles 2 144 131 945 241 1 198 551 339 1 815,4 2 230,9
Tumores malignos 149 520 65 591 83 914 15 126,0 156,2
Otros tumores 132 577 22 544 110 023 10 43,3 204,8
Diabetes mellitus 145 088 67 588 77 471 29 129,8 144,2
Enfermedades endócrinas, metabólicas, hematológicas e
48 500 19 561 28 935 4 37,6 53,9
inmunológicas (excepto diabetes mellitus)

Trastornos mentales y enfermedades del sistema


91 473 46 893 44 561 19 90,1 82,9
nervioso
Enfermedades de los órganos de los sentidos 49 817 22 627 27 181 9 43,5 50,6
Enfermedades cardiovasculares 237 957 118 800 119 119 38 228,2 221,7
Enfermedades respiratorias 131 021 67 719 63 281 21 130,1 117,8
Enfermedades digestivas 530 891 232 344 298 458 89 446,2 555,5
Enfermedades del sistema genitourinario 388 877 165 864 222 983 30 318,6 415,1
Enfermedades de la piel 54 735 28 112 26 607 16 54,0 49,5
Enfermedades del sistema músculo esquelético 110 468 48 892 61 569 7 93,9 114,6
Anomalías congénitas 64 075 34 566 29 458 51 66,4 54,8
Enfermedades de la boca 9 132 4 140 4 991 1 8,0 9,3

III. Causas externas de morbilidad y mortalidad 353 751 221 091 132 611 49 424,6 246,8
Fracturas 166 968 101 298 65 652 18 194,6 122,2
Amputaciones de miembros superior e inferior 4 753 3 582 1 171 0 6,9 2,2
Luxaciones, esguinces y desgarros de regiones
14 257 8 729 5 526 2 16,8 10,3
especificadas y de múltiples regiones del cuerpo
Traumatismos 80 688 55 813 24 861 14 107,2 46,3
Heridas 26 725 20 558 6 164 3 39,5 11,5
Quemaduras y corrosiones 12 869 8 437 4 431 1 16,2 8,2
Envenenamiento por drogas y sustancias biológicas y
15 111 7 903 7 203 5 15,2 13,4
efectos tóxicos de sustancias no medicinales
Complicaciones precoces, complicaciones de atención
médica y quirúrgica y secuelas de traumatismos y 27 080 11 839 15 235 6 22,7 28,4
envenenamientos
Los demás traumatismos, envenenamientos y otras
5 300 2 932 2 368 0 5,6 4,4
consecuencias de causas externas

IV. Causas mal definidas 77 497 35 737 41 737 23 68,6 77,7

V. Otras causas de contacto con los servicios de salud 129 021 39 762 89 245 14 76,4 166,1
No especificadas 0 0 0 0 0,0 0,0

Nota: La tasa se calculó con base en la población total de los Estados Unidos Mexicanos, la cual considera a la población que acude a los servicios de salud del
Sector Publico y Privado.
1/ Tasa por 100 000 habitantes, según estimaciones de Población 1990 a 2012 COLMEX
310

En conjunto los tres niveles de atención cubren en distinta proporción a la

población, se observan grandes inequidades pues los sectores más pobres en

muchos casos cuentan frecuentemente sólo con acceso al primer nivel de

atención. En un estudio donde se calculó la cobertura con base en un índice

compuesto por varios indicadores (coberturas ante problemas como diabetes,

hipertensión, atención médica de parto, etc.) se encontraron grandes

desigualdades regionales y sociales en la cobertura. En la Figura 10.1 se

presentan dichas diferencias. (en el Capitulo 12 se discute sobre el derecho a la

Salud).

Figura 10.1. Cobertura efectiva del sistema de salud por estado, México 2000
a 2003.

Fuente: MEXICO HEALTH METRICS 2005 REPORT: SECTION 2 EFFECTIVE COVERAGE.


311

f) Perspectivas del sistema en la situación actual.

Después de revisar capítulos anteriores y la primera parte de este, es indudable

que en México nos encontramos ante retos importantes de salud y enfrentamos

transiciones epidemiológicas, con grandes problemas emergentes como la

obesidad y la diabetes de las cuales somos primeros lugares en el mundo, que

pondrían a prueba cualquier sistema de salud en cualquier parte del mundo. Por

otra parte, todavía existen grandes desigualdades en la atención a la salud, ya que

actualmente se cuenta con diversas instituciones que tratan de atender si no a

toda, por lo menos a la mayor parte de la población y lo hacen con recursos

distintos e inequitativos. A esta situación podemos agregar los graves problemas

que existen en relación con el financiamiento público de los servicios y con las

formas de organización y funcionamiento del sistema de salud, en particular los

derivados de la asignación de recursos a las entidades federativas, a las unidades

de atención médica y a los programas de salud, así como la heterogeneidad de la

calidad y la existencia de coberturas todavía insuficientes, sobre todo en lo que se

refiere a la atención hospitalaria especializada.

Además, de acuerdo con algunos autoresclxi, existe una gran segmentación de las

instituciones prestadoras de servicios y esta fragmentación del sistema promueve

una mayor desorganización de los servicios y el financiamiento para estos resulta

ineficiente, produciendo servicios de salud de baja calidad y poco eficaces para

cumplir con los objetivos planteados para mejorar la salud de la población, debido

a que existen diferentes niveles de organización y duplicidad de funciones en cada

aparato burocrático y administrativo, lo que obstaculiza aún más la coordinación

intrasectorial.
312

No cabe duda de que el sistema de salud en México, creado a lo largo del siglo XX

ha permitido lograr avances importantes. Se ha logrado aumentar la esperanza de

vida al nacer, se ha disminuido dramáticamente la mortalidad infantil, materna y

por enfermedades infecciosas, entre otros logros. No obstante, y a pesar de las

múltiples instituciones que existen en materia de salud y que atienden en el sector

público, hasta el momento no se ha alcanzado una cobertura de atención a toda la

población, además de que existe una enorme heterogeneidad en la calidad de los

servicios que se prestan, y el financiamiento de los mismos es absolutamente

insuficiente, lo que origina que con frecuencia no se cuente con los apoyos de

laboratorio, gabinete, medicamentos, mantenimiento y equipamiento que se

necesitan. clxii

Ante este panorama ha surgido la propuesta de crear un sistema de salud

“universal” con el que se puedan diseñar políticas públicas que aseguren que toda

la población cuente con el respaldo de los servicios públicos de salud. Para esto

se requiere el apoyo con recursos públicos para el fortalecimiento y expansión del

sistema de salud pública. Este cambio debe contemplar indudablemente los

cambios en los patrones de salud y enfermedad de la población así como los

costos que esto implica.

En esta propuesta se propone impulsar la formación de recursos humanos que

apoyen las actividades del Sistema Nacional de Salud que tendría como propósito

central garantizar la cobertura universal de los servicios de médicos de tipo

preventivo, curativo y de rehabilitación, tanto de orden ambulatorio como de

hospitalización. De acuerdo con esta propuesta para lograr lo anterior es

necesario integrar la totalidad de las instituciones y programas públicos de salud


313

en una sola institución y buscar que la operación de los programas de salud se

complemente con la de programas sociales que inciden en la salud de la

población, en especial educación, alimentación, dotación de vivienda, agua

potable y drenaje, entre otros.clxiii


El ejemplo de Brasil
A partir de la década de los 70’s comenzó un proceso denominado
“Reforma Sanitaria” que dio origen al Sistema Único de Salud que
f) ¿Por qué tener un sistema de existe actualmente en Brasil. Este proyecto pretendía producir un
cambio en los valores que existen en esta población, tomando a la
salud universal? salud como eje de transformación y procurar el bien común a
través de la inclusión social y la disminución de las desigualdades.
Esto, acorde con lo que se expresó en la 8ª Conferencia Nacional
La propuesta anterior surge como de Salud de ese país y que afirma que la “salud es un derecho de
todos y un deber del Estado”, transformó la salud de este país en
una opción para corregir las parte de los derechos sociales con los que cuenta la ciudadanía y
se convirtió en un derecho constitucional. Mediante la Reforma se
deficiencias que presenta nuestro unificaron en una sola institución los organismos de seguridad
social y aquellos que atendían a población “abierta” (los
equivalentes al IMSS y la SS en México). Esto incluyó a poco más
actual sistema de salud y con una
de 50 por ciento de los servicios. La parte restante fueron los
servicios privados que continuaron operando. En esta propuesta
gran cantidad de problemas que a se reconocieron avances respecto de la producción, productividad
e inclusión pero se ha avanzado poco en lograr la integralidad, la
mediano y a largo plazo irán igualdad y se menciona la necesidad de modificar los modelos de
atención y de gestión en salud en caso de buscar ampliar la
aumentado a medida que vaya cobertura.

A decir de algunos sectores de la población falta mucho por hacer


envejeciendo la población y que
en materia de prevención de enfermedades, de calidad de la
atención y de acceso a medicamentos aun controlados por
demande servicios que empresas multinacionales (excepto los anti-retrovirales para el
SIDA para los cuales Brasil decidió junto con Sudáfrica no respetar
sobrepasen la capacidad actual las patentes). Para esto se propone replantear lo que se ha venido
trabajando en el sistema único y una de las cuestiones que se
del sistema. Hasta la fecha se considera relevante es reposicionar al usuario de los servicios
como el centro de la formulación y operacionalización de las
políticas y acciones de salud. Todavía se menciona que la
mantienen grandes brechas entre población que solicita atención médica debe hacer filas desde la
madrugada, pasar por selecciones, aguardar horas en salas de
las diferentes regiones, lo que se espera, y casi siempre, recorrer más de un establecimiento en los
casos que precisen la realización de exámenes y obtención de
traduce en una profunda medicamentos.

desigualdad en las condiciones de Fórum da reforma sanitária brasileira, ABRASCO, CEBES, ABRES,
REDE UNIDA, AMPASA. Manifiesto: Um SUS “em serio”: universal,
humanizado y de calidad”, Rio de Janeiro, 2006.
salud de una población a otra.
314

Esto sin contar con las transformaciones en los patrones de enfermedad y muerte

que se han ido observando a lo largo de la historia. Mientras que la mayor carga

de enfermedad se ubica en las enfermedades infectocontagiosas, las causas de

muerte son principalmente por enfermedades crónico-degenerativas. De tal

manera, que nuestro sistema debe ser capaz de atender ambas, si mencionar que

debido al aumento de la esperanza de vida, las enfermedades crónicas ya ocupan

un peso considerable en los grupos más numerosos y en etapa productiva.

De acuerdo con algunos países, el hecho de contar con un sistema de salud al

que pueda tener acceso toda la población y que cuente con un servicio de calidad

es uno de los puntos clave para garantizar los derechos de la ciudadanía.

En nuestro país, se han llevado a cabo acciones que buscan remontar las crisis

económicas influenciadas por las propuestas de modernización neoliberal de la

política social, que a decir de López y Blanco clxiv han tenido un severo impacto

sobre el financiamiento y la organización de las instituciones de bienestar social en

general y de salud en particular, frenando la tendencia expansiva de los servicios

públicos de salud, limitando su lógica distributiva y debilitando su capacidad de

respuesta invirtiendo su tendencia universalista, solidaria e integral. De esta

manera se plantea que el sistema actual de México y en específico, las

autoridades de salud se orientan hacia una atención a los pobres en una lógica de

beneficencia, mientras que, para la población “ no pobre” el acceso a los servicios

y la resolución de sus necesidades se plantea a través del mercado, debido a la

importancia económica y financiera que implica “el sector salud”, mientras que los

pobres reciben “paquetes de salud” canalizando los recursos a intervenciones


315

exclusivamente costo-efectivas. De tal manera que surge una crítica interesante

que plantea que este modelo de política de salud que se ha llevado en México y

que obedece a una postura neoliberal, es regresivo y excluye a grandes grupos de

población de servicios de salud de calidad. De esta forma, se señalan tres

aspectos que, lejos de reforzar la estructuración de un sistema de salud de

calidad, equitativo y universalista, contribuyen a acelerar los procesos de

fragmentación y mercantilización de las instituciones públicas de salud y a

profundizar el sistema dual y polarizado; la pérdida de centralidad del presupuesto

público y la focalización de los recursos a través de programas como el

PROGRESA (actualmente OPORTUNIDADES) financiados con préstamos de

organismos supranacionalesclxv.

Así, pese al fuerte consenso mundial sobre la necesidad de fortalecer los sistemas

de salud, no hay un marco establecido para ello en los países en desarrollo, ni una

fórmula para aplicar o un paquete de intervenciones para realizar. Muchos

sistemas de salud simplemente carecen de capacidad para medir o entender sus

propias debilidades y limitaciones, lo que priva a los formuladores de políticas de

ideas científicamente sólidas sobre lo que pueden y deben realmente fortalecer.


clxvi

g) Inequidad en la atención a la salud

Como consecuencia de la situación que enfrentan los sistemas de salud en todo el

mundo y específicamente en México, el tema de la inequidad en salud es motivo

de múltiples movimientos sociales, foros y debates, trataremos de comentar lo

más relevante.
316

A partir de varios análisis que se han efectuado tanto a nivel mundial como

nacional se sabe desde principio de los 90’s que el punto álgido de nuestro

sistema de salud es el alto grado del financiamiento a la salud de origen privado

(en México es poco más de la mitad, mientras que en muchos países europeos es

de menos de 20%) y que en gran parte es el gasto de bolsillo que hacen

principalmente los hogares para atender sus necesidades de salud clxvii. Esta

proporción de gasto privado favorece un alto grado de inequidad e insuficiencia de

los recursos, pues se obtiene atención según la capacidad de pago y no según la

necesidad de las personas.

El impuslo al Seguro Popular, principal programa de los dos últimos gobiernos en

México, que hemos revisado previamente, es de esperar que resulte insuficiente

para resolver el problema de la inequidad en la atención a la salud en nuestro

país. Además, dado que las formas de organización social que determinan

nuestras formas de vida repercuten de manera muy importante en nuestro estado

de salud, el hecho de que contemos con atención médica (suponiendo que todos

tuviéramos acceso a ella), estaríamos además dejando de lado otros aspectos

fundamentales que debemos tomar en cuenta al hablar de salud en una población.

Por ejemplo, se ha demostrado que aún en países ricos (en los que los efectos de

la injusticia social no son tan aparentes) los patrones de morbilidad y mortalidad,

así como la esperanza de vida son menos favorables en personas que tienen

menos recursos económicos, además de que la salud parece ser muy sensible a

los efectos del entorno social en el que viven las personas (ver en el capítulo 6 las

diferentes esperanzas de vida para grupos sociales dentro de países

desarrollados). De ahí que podemos afirmar que para poder contar con un sistema
317

de salud eficiente y equitativo, se deben contemplar políticas que influyan en los

determinantes sociales que presenta la población en cuestión. De manera que,

mientras la atención médica puede contribuir a prolongar la sobrevida o mejorar el

pronóstico de enfermedades graves, resulta aún más importante enfocarse a la

salud de la población desde un punto de vista más amplio, por la capacidad de los

determinantes tanto sociales para contribuir a que la gente enferme. Es así como

podemos explicarnos cómo de región a región puede cambiar la esperanza de

vida o los patrones de mortalidad, sin que desde el punto de vista biológico o más

específicamente, genético se puedan explicar estas grandes diferencias, pero si

tengan una relación demostrable con las condiciones sociales y económicas de la

población. clxviii

Retomando esta información para nuestro país, cada vez hay más voces que

apoyan la propuesta de lograr la “universalización de los servicios de salud”, clxix

que ven esto como una oportunidad para asegurar un sistema nacional de salud

equitativo, de calidad y eficiente, que disminuiría en la medida de lo posible la

discriminación entre poblaciones, promoviendo actividades de tipo solidario, en

donde los recursos acompañen a las necesidades. En este sentido, en lo futuro se

deberá buscarse mayor eficacia y efectividad en la redistribución de los ingresos y

en el acceso a los beneficios sociales así como lograr la participación activa de

todos los involucrados además de mejorar la cooperación de los medios de


clxx
comunicación para divulgar la información en salud.

h) Salud pública y atención clínica

Finalmente, y en continuidad con lo expresado líneas arriba, es importante que los

sistemas de atención a la salud y la enfermedad, lo sean de ambas y no sólo de la


318

enfermedad. De manera espontánea, los sistemas de salud mercantilizados se

enfocaron a modelos de atención en los que se hacía énfasis en lo curativo, lo

hospitalario, lo especializado y lo complejo, descuidando aquellas partes del

sistema de salud que se orientan a la atención preventiva y la promoción de la

salud, sobre todo en lo que se refiere a actuar sobre los determinantes sociales de

la salud.

Por otra parte se da prioridad a un modelo de atención que deja de lado

intervenciones de salud pública que podrían reducir, si acaso fueran efectivas,

hasta en un 47% las muertes

prematuras y aumentar la esperanza Cuadro 4. Objetivos de la política de salud


en Suecia.
de vida sana a nivel mundial en 9.3 1. Participación e influencia en la sociedad
2. Seguridad social y económica
años. Un ejemplo de esto es la
3. Condiciones favorables y seguras durante la infancia
y la adolescencia
prevención del tabaquismo que para 4. Vida más saludable en el trabajo
5. Medio ambiente seguro y saludable
2030 será el causante de la muerte de
6. Cuidado médico y de salud que promueve salud más
activamente
más de 8 millones de personas en el
7. Efectiva protección contra las enfermedades
infecciosas
mundo y representa actualmente 10%
8. Sexualidad segura y adecuada salud reproductiva
de la carga de mortalidad. 9. Actividad física incrementada
10. Buenos hábitos alimentarios y alimentos sanos
Bajo el predominio de este modelo 11. Reducido uso del tabaco y alcohol, una sociedad
libre de drogas ilícitas y la reducción del riesgo de
médico centrado en lo curativo, lo daños por el juego.

hospitalario y lo especializado los Fuente: Swedish National Institute of Public Health. Sweden’s
new Public Health Policy: National Public Health Objectives for
Sweden, 2003. Citado por Granda, E. Globalización de los
sistemas de salud, salvo contadas Riesgos en Salud, mimeo.

ocasiones, no son capaces de

identificar tempranamente las enfermedades emergentes o de nueva aparición lo

que representa que las acciones emprendidas destinadas al control de este tipo de
319

enfermedades se realicen a destiempo y en algunos casos, inclusive, después de

que la afectación a la población ya es evidentes en términos tanto de morbilidad

como de mortalidad. Una cantidad importante de casos de enfermedad y de

muerte podrían evitarse actuando en el nivel preventivo (por ejemplo el alcohol y el

tabaco contribuyen con casi 10% del total de las muertes en el mundo, ver Cap. 4

y 5). Sin embargo, en muchos países del mundo contamos con sistemas de salud

que se enfocan principalmente en la atención de terciaria especializada,

denominada “hospitalocentrismo” , al grado que ahora ocupan un lugar central en

el sistema de atención médica, a tal grado que al parecer, el incremento en el

número de médicos se debe al aumento en el número de especialistas (casi 50%

entre 1990 y 2005) y al fragmentar los servicios, se presenta en ocasiones una

duplicidad de funciones que poco contribuyen a una mejora en la salud de la

población.

En este sentido existen algunos obstáculos que contribuyen a que esta tendencia

continúe como son el importante peso económico que representa la industria de la

salud, específicamente, la tecnología y la industria farmacéutica. Este enfoque

resulta bastante costoso para cualquier país y promueve una población con una

calidad de vida bastante cuestionable, apartándose de los valores esenciales de la

atención primaria, estableciendo que las personas más vulnerables sean los

pobres debido a la diferencia en la capacidad de pago de unos y otros. (ver

siguiente capítulo sobre Atención Primaria de Salud) Informe sobre la salud en el

mundo 2008: la atención primaria de salud, más necesaria que nunca.

Organización Mundial de la Salud, Ginebra, Suiza, 2008.


320

Existen sin embargo experiencias interesantes en algunos países en donde la

política que orienta a los sistemas de salud “pone los pies sobre la tierra”, es decir,

además de atender los daños a la salud que se generan por formas de vida

insanas, busca modificar dichas formas de vida en un sentido favorable a la salud

evitando que muchos casos de enfermedad no lleguen a serlo. Un ejemplo son los

planes de salud de Suecia estructurados alrededor de los determinantes sociales

de la salud y no de los consecuencias de estos (ver cuadro 4.)

El sistema de salud planteado para los próximos años deberá contemplar la

formación de recursos humanos como uno de los pilares en los que se apoyarán

todas las acciones de salud pública incorporadas al modelo de atención.

Asimismo, cada sistema debe organizarse basándose en las características

propias del lugar, tomando en cuenta desde datos demográficos, hasta la situación

epidemiológica actual que va muy relacionada con las necesidades de la

población. Finalmente, para llevar a cabo todo esto, hace falta contar con recursos

suficientes, mismos que deberán ser utilizados eficientemente en acciones de

prevención y atención de enfermedades en la población basados en políticas de

salud efectivas.clxxi

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Narro RJ, Cordera CR, Lomelí VL. Hacia la Universalización de la Salud; Documento preliminar
Simposio “Hacia la Universalización de la Salud y la Seguridad Social”
1
Narro RJ, Cordera CR, Lomelí VL. Hacia la Universalización de la Salud; Documento preliminar
Simposio “Hacia la Universalización de la Salud y la Seguridad Social”
1
Narro RJ, Cordera CR, Lomelí VL. Hacia la Universalización de la Salud; Documento preliminar
Simposio “Hacia la Universalización de la Salud y la Seguridad Social”.
1
Narro RJ, Cordera CR, Lomelí VL. Hacia la Universalización de la Salud; Documento preliminar
Simposio “Hacia la Universalización de la Salud y la Seguridad Social”.
1
López Arellano O & Blanco Gil J. La polarización de la política de salud en México. Cad. Saúde
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1
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Pública, 2001; 17 (1): pp 43-54.
1
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Richard Wilkinson and Michael Marmot. Social determinants of health: the solid facts. 2nd
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1
Narro RJ, Cordera CR, Lomelí VL. Hacia la Universalización de la Salud; Documento preliminar
Simposio “Hacia la Universalización de la Salud y la Seguridad Social”.
1
Fórum da reforma sanitária brasileira, ABRASCO, CEBES, ABRES, REDE UNIDA, AMPASA.
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Caribbean: assessment of education and labor in 17 countries. Salud Pública de México, 2009; 51
(1), pp 62-75.
322

Capítulo 10 . Atención primaria de la salud renovada

Julián Alcalá Ramírez, Antonio Bautista Cruz

1. Introducción

El presente capitulo describe los antecedentes que dieron origen a la Atención

Primaria de Salud (APS), sus componentes estructurales y el contexto en el que

se está produciendo la actual renovación de la APS. En él se enuncian los

desafíos afrontados en estos momentos por la salud y los sistemas sanitarios.

Se señala que muchos países han registrado importantes avances en materia de

salud en los últimos decenios y que los beneficios obtenidos han sido desiguales.

La brecha sanitaria entre los países y entre los distintos grupos sociales dentro de

un mismo país se ha ampliado de manera significativa.

Las transformaciones sociales, demográficas y epidemiológicas favorecidas por

los procesos de globalización, urbanización y envejecimiento de la población

plantean desafíos de una magnitud que no se tenían previstos hace treinta años.

El derecho social o la protección de la salud es el resultado de un largo proceso

histórico en el que el Estado ha venido asumiendo mayores responsabilidades en

materia de atención a la salud.

La década de los años 70 se caracterizó, tanto en el plano nacional como

internacional, por el reconocimiento de la distribución desigual en la prestación de

servicios de salud y la necesidad de adoptar nuevas estrategias, asimismo, se

consideró que el acceso a los servicio de salud es un derecho fundamental del

hombre. En este período en nuestro país se instrumentaron nuevas políticas

tendientes a extender la cobertura de servicios a la población desprotegida.


323

Las reformas a la Ley del Seguro Social sentaron las bases para la incorporación

de grupos no directamente contributivos que se beneficiaron con la prestación de

servicios de salud mediante mecanismos de solidaridad social, así se rebasaron

no solo los marcos clásicos de los seguros sociales mediante los cuales solo

reciben sus beneficios quienes contribuyen-sino también el concepto tradicional de

asistencia social, por el cual el Estado se obliga a aliviar la situación de indigencia

que pueden tener sus ciudadanos.9

Así, se establecieron los servicios de solidaridad social para responder al precepto

doctrinario plasmado en la citada ley, de brindar un mínimo de protección a

aquellos grupos que habían permanecido al margen del desarrollo nacional y que

debido a su propia condición no tenían capacidad contributiva suficiente para

incorporarse a los sistemas de salud ya existentes.

La entonces secretaria de Salubridad y Asistencias, introdujo modelos de

atención, en los que utilizó nuevas estrategias, para ampliar la cobertura en el

medio rural.

Estos esfuerzos se concretaron en los programas de extensión de cobertura.

En el plano internacional, los países miembros de la Organización Mundial de la

Salud (O.M.S), dentro de la cual está incorporado México, suscribieron en Alma–

Ata, capital de la entonces República Socialista Soviética de Kanjaktstan en 1978,

el compromiso de “Salud para todos en el año 2000”. Para ello se formulo la

estrategia de Atención Primaria de Salud que propuso un concepto adaptable a las

condiciones dé cada país y tenía, por consiguiente, validez universal. 11

2. Breve descripción histórica


324

Como se ha señalado a lo largo del texto, es un hecho incuestionable que existe

una estrecha vinculación entre la situación de salud de un país y sus condiciones

económicas y sociales. A pesar del desarrollo técnico y científico que ha tenido la

medicina, su bajo impacto frente a las desigualdades sociales entre unos países y

otros -y aun dentro de los mismos países-, ha sido uno de los motivos para que los

distintos foros mundiales buscaran afanosamente los mecanismos más racionales

para lograr una situación más justa.14

La Organización Mundial de la Salud (OMS) ha declarado en diversos documentos

oficiales, que la medicina que se basa en métodos exclusivamente clínicos no ha

resuelto de manera satisfactoria los problemas de salud más frecuentes y poco

complicados que afectan a la población mundial. Asimismo, este organismo ha

reconocido que la mayoría de los países dependientes poseen sistemas de salud

organizados insuficientemente; que estos servicios benefician a una mínima parte

de la población y que el personal de salud carece de la preparación para las

tareas que la situación futura depara.

Estos hechos han ido determinando el diseño de estrategias mundiales y

nacionales acordes con los resultados actuales y futuros, con los que se logre la

participación del mayor número de recursos? posibles en forma concertada.

Ante el escaso éxito obtenido por el plan decenal de salud para la región de las

Américas, puesto en marcha en 1971, la Asamblea Mundial de la Salud adoptó en

mayo de 1977 una resolución que establecía que la principal meta en los

siguientes decenios seria alcanzar para todos los habitantes del mundo en el año

2000, un grado de salud que permitiera llevar una vida social y económicamente

productiva. A esta meta se le conoce como “Salud para todos en el año 2000”
325

(SPT-2000). Las metas específicas de las estrategias SPT-2000 establecidas para

la región de las Américas fueron las siguientes:

 Esperanza de vida al nacer: Ningún país de la región tendrá una esperanza

de vida al nacer inferior a 70 años.

 Mortalidad infantil: Ningún país de la región tendrá una mortalidad pre-

escolar superior a 2 defunciones por cada 1000 nacidos vivos.

 Mortalidad pre-escolar: Ningún país de la región tendrá una mortalidad pre-

escolar superior a 2 defunciones por cada 1000 niños de 1 a 4 años.

 Inmunizaciones: Se proporcionará inmunización contra difteria, tosferina,

tétanos, tuberculosis, sarampión y poliomielitis al 100% de niños menores

de un año, y contra el tétanos al 100% de las mujeres embarazadas en las

zonas endémicas.

 Agua potable y disposición de excretas: Se proporcionará agua potable

aproximadamente a 1000 millones de habitantes en zonas rurales y 250

millones de habitantes urbanos.

 Cobertura de servicios de salud: Se asegurará el acceso a los servicios de

salud al 100% de la población.

Para el logro de la meta SPT-2000, se requería no solo de todos los recursos?

disponibles, sino de la racionalización de su uso y de su distribución más

equitativa entre la población.

No obstante, extensas regiones del mundo han sufrido las consecuencias de la

crisis económica internacional desde la década de los treintas.


326

Crisis que se ha manifestado por la reducción del ingreso familiar en particular de

las familias pobres, lo cual ha acarreado condiciones de mala salud, crecimiento

deficiente de qué? y disminución de la capacidad productiva, lo cual conduce a un

círculo vicioso que se ha ido perpetuando en las generaciones siguientes.6

Ante este panorama, la OMS decidió en septiembre de 1978, adoptar la estrategia

de Atención Primaria de la Salud como el mecanismo fundamental para el logro de

la meta SPT-2000.

3. Definición y componentes básicos

La Atención Primaria de la Salud es un concepto que surgió hace más de treinta

años, como resultado de la evaluación de los servicio de salud que demostraron

que la mayoría de la población mundial no tenía acceso a una atención apropiada.

Así, en la Conferencia Internacional sobre Atención Primaria de Salud realizada en

Alma-Ata, URSS, fue adoptada esta estrategia como fundamental para el logro de

la meta SPT-2000, concepto que fue definido como “La asistencia sanitaria

esencial basada en métodos y tecnologías practicas, científicamente

fundadas y socialmente aceptables, puestas al alcance de todos los

individuos y familias de la comunidad, mediante la plena participación y a un

costo que la comunidad y el país puedan soportar en todas y cada una de las

etapas de su desarrollo”.1

La Atención Primaria de Salud, ha constituido la base sobre la cual los Gobiernos

de todo el mundo han reorganizado sus servicios de salud, lo cual se ha reflejado

en una orientación hacia los principales problemas sanitarios preventivos,

curativos, de rehabilitación y fomento de la salud, de acuerdo con las condiciones

económicas y sociales de los diversos países y comunidades. 4


327

4. Componentes estratégicos de la APS

Por su carácter general, se expresan en las políticas de salud de los Gobiernos;

constituyen grandes propuestas, que en conjunto, hacen posible el logro de una

meta general, los más importantes son los siguientes:

La Extensión Universal de la Cobertura

Se ha utilizado con frecuencia el concepto de cobertura para señalar el alcance de

la complejidad de un servicio de salud. En otras palabras, significa el porcentaje

de la población que tiene acceso al servicio. Extensión universal de la cobertura

significa entonces que el 100% de la población mundial debe tener acceso a los

servicios de salud.

El acceso, sin embargo, no puede constituir tan solo un aumento de la oferta de

servicio sino además, la modificación de la estructura de los mismos que permita

desde el punto de vista social y cultural, su uso por parte de toda la población. 15

Por este motivo se reconocen por lo menos los siguientes elementos involucrados

en la ampliación de la cobertura:

 Aumento de la disponibilidad de los servicios

 Aumento de la accesibilidad de los servicios.

 Accesibilidad geográfica.

 Accesibilidad económica

 Accesibilidad cultural

 Participación comunitaria.

El desarrollo de la estrategia de APS es imposible sin la participación plena de la

comunidad a través de su organización y con autorresponsabilidad de la misma,


328

de manera que los individuos, las familias y las comunidades participen

activamente en el mejoramiento de su propia salud.

Esta participación debe también realizarse en todas las fases de los programas de

salud y no solo durante la ejecución de los mismos. Por ello, la comunidad debe

estar involucrada desde el diseño mismo de los programas, el planteamiento de

los objetivos y los procesos de evaluación de las actividades.

La Regionalización de los Servicios

Los servicios de salud, para su óptima utilización, requieren de una reordenación

geográfica radical. Con ella se expresa la necesidad técnica y social de trasladar

los recursos existentes concentrados en pequeñas zonas geográficas

urbanizadas, hacia el total de regiones que conforman un país. De esta forma, al

mismo tiempo que amplía la cobertura de servicios, se avanza en el logro de los

objetivos de eficiencia, eficacia, equidad y justicia social.

Otro elemento que resulta de la regionalización del servicio médico es la

conformación de los niveles de atención a escala nacional. Estos niveles, que se

califican de acuerdo a su complejidad técnica y administrativa requieren

forzosamente para su óptima utilización, de la regionalización geográfica.

La Articulación Intersectorial

En vista de que son múltiples los factores socioeconómicos que afectan el

desarrollo sanitario de la comunidad, el mejoramiento de los servicios por sí solo

no es suficiente ya que, tan pronto se ha curado un paciente, al regresar a su

medio de vida el pantano de la pobreza lo atrapa nuevamente, así, regresa

enfermo a la clínica unos meses o semana después de su tratamiento. Por lo

tanto, con el fin de vencer las enfermedades de los países en desarrollo, los
329

problemas sociales y económicos habrán de atacarse en forma concertada por los

distintos sectores de la sociedad y de su gobierno. 2

Para ello, los sectores involucrados en tales acciones – el sector salud, el sector

educativo y el sector productivo, entre otros.-, requieren realizar un mayúsculo

esfuerzo de coordinación y cooperación, tomando en consideración siempre en

primer lugar las necesidades prioritarias de la comunidad.

Los proyectos de alfabetización masiva, aprovechamiento de recursos hidráulicos,

desarrollo de tecnología alimentaria, etc., constituyen pilares fundamentales de la

coordinación intersectorial y, por lo tanto, del desarrollo de la Atención Primaria de

la Salud.

Desarrollo de Tecnología Apropiada

La labor internacional en favor del desarrollo ha evolucionado de una etapa inicial

filantrópica y paternalista hacia una fase de asistencia técnica, caracterizada por la

“transferencia” de conocimientos prácticos, patrones y normas preestablecidas.

Esta transferencia se basa, obviamente, en el supuesto que la tecnología

importada de los países industrializados es el mejor modelo para todos los

pueblos en desarrollo. Se trata, en otras palabras, de un proceso en un sólo

sentido que refuerza las posiciones del desarrollo frente al subdesarrollo.

Esta situación ha provocado que la mayoría de las veces los países pobres con

frecuencia conozcan mejor las necesidades de salud de los países ricos que las

propias. En otros casos, la importación de tecnologías inadecuadas puede llegar

incluso a ser perjudicial para los intereses de los países en desarrollo. Ambas

situaciones, finalmente, pueden tener en algunos casos mayor importancia en la


330

determinación de las condiciones de atraso científico y tecnológico de los países

pobres, que la verdadera escasez de recursos humanos y financieros.

Por este motivo, la conferencia internacional sobre Atención Primaria de la Salud

recomendó a la comunidad mundial, a través de los países miembros de la OMS,

la creación de programas de estimulo y fortalecimiento de tecnología apropiada a

las condiciones de cada país. Remarcó que el uso de tecnología local no sólo

disminuirá progresivamente la pesada carga de la dependencia tecnológica si no

que, además, posee las siguientes ventajas:

a) El uso del conocimiento tradicional permite incrementar la confianza de la

población en los programas de salud comunitaria.

b) La utilización de técnicas y procedimientos sencillos, inventados por la

propia comunidad, disminuye la falsa creencia de que salud es dominio

exclusivo de los expertos y fomenta la participación, y

c) La utilización de los recursos existentes en la propia zona de ejecución de

los programas, permite la ampliación de la cobertura real de los servicios,

fundamentalmente debido a la disminución de su costo, y a su fácil

replicación en otras regiones.

Sin embargo, es necesario recalcar que a pesar de las ventajas indudables de la

tecnología apropiada, esta deberá ser en todos los casos socialmente aceptable y

científicamente valida, evitando el uso de los recursos locales que no cumplan con

estos requisitos, aun y cuando influyan positivamente en el desarrollo de la

participación comunitaria.

Desarrollo Administrativo.
331

El desarrollo administrativo en la Atención Primaria de Salud, se consigue con la

introducción de las modernas técnicas de administración y gestión, que en

América Latina han sido abundantemente discutidas en lo que concierne a salud.

Para ello, sin embargo, nunca será suficientemente remarcar la importancia que

tiene la creación de un Sistema Nacional de información en Salud, sin el cual la

planificación de los servicios es prácticamente imposible. La información, para su

procesamiento, debe cumplir con los siguientes requisitos:

a) Debe ser veraz, es decir, con una alta aproximación a la realidad.

b) Debe ser oportuna, de manera que permita la programación a mediano y

corto plazo.

c) Debe ser precisa, con una especificación clara de lo que se informa.

d) Debe ser continua es decir, regular, y permanente y;

e) Debe ser confiable proveniente de fuentes serias de recopilación de datos.

El sistema de información debe permitir que esta se transmita de manera expedita,

facilite su uso en la retroalimentación de los programas cuando estos se

encuentran aún vigentes y hagan posible que lleguen a todas las instancias

involucradas en el proceso (comunidad, equipo de salud, planificadores y

autoridades).

Otro elemento a considerar en el sistema de información es que cada vez con

mayor frecuencia la comunidad está participando no solo en la génesis, sino

también en el análisis y uso de información de salud. De hecho se puede afirmar

que todo programa APS debe involucrar a la comunidad en los tres aspectos

señalados, con el fin tanto de optimizar los recursos administrativos del programa,
332

como de promover la participación consciente y responsable de la colectividad. El

uso de la información local por parte de la comunidad debe finalmente servir para

la evaluación del programa y racionalizar la toma de decisiones.

Desarrollo de Recursos Humanos para la APS.

La provisión de servicios de salud aceptables y oportunos para toda la población

con el fin de reducir las desigualdades existentes entre los distintos grupos

humanos, ha determinado la modificación de los anteriores patrones de formación

de recursos humanos para la salud (FRHS) en todo el mundo. Ello está

determinado por los siguientes factores:

La necesidad de garantizar la accesibilidad no solo geográfica y económica sino

sobre todo social y cultural de toda la población a los Servicios de Salud.

a) La urgencia de logar un verdadero impacto en las condiciones de salud con

el máximo de eficiencia social y de productividad de los recursos asignados

al sector salud.

b) La necesidad de incrementar la oportunidad equidad y eficiencia de los

servicio ofrecidos a la población.

c) La necesidad de reordenar los sistemas de salud con base en el principio

de niveles de atención geográficos y funcionales, y

d) La necesidad de incluir la participación comunitaria como un componente

estratégico de la prestación de servicios de salud.

La disponibilidad de recursos humanos para el cumplimiento de los requisitos

señalados arriba depende, fundamentalmente, de la capacitación y motivación


333

adecuada de estos recursos a nivel de la enseñanza formal durante el paso del

estudiante por el bachillerato, la carrera técnica y la Universidad. 3

Las cualidades y habilidades personales esenciales para realizar eficazmente las

acciones de salud bajo el marco de referencia de la APS, se han desarrollado

paulatinamente en todo el mundo, situación que se ve reflejada con la declaración

de Edimburgo, emitida por la Federación Mundial para la Educación Médica, en

1988 en la cual se hace manifiesta la preocupación de los países por reorientar la

formación de recursos humanos en cuanto al logro de una atención de salud

igualitaria basada en la impartición humanitaria de los servicios médicos y puesta

al alcance de la mayoría de la población.5


334

Dejar el encabezado como ilustración


335

Asimismo, se hace énfasis en la necesidad de trasladar el escenario de

aprendizaje del ámbito hospitalario a la comunidad; de estimular al estudiante para

acercarse al conocimiento a través de la investigación; de fomentar el trabajo

interdisciplinario en salud, y de transmitirle un sentido más humanitario del

quehacer medico.

5. Componentes programáticos de la APS

Los componentes programáticos de la APS, a diferencia de los estratégicos se

refieren a aspectos restringidos de la prestación de servicios y se expresan en

forma de programas. Estos pueden ser, según su prioridad mundiales, regionales

o nacionales. Los recomendados por la Conferencia Internacional de Alma-Ata en

1978 son los siguientes:

1. Atención materno-infantil.
2. Inmunizaciones.
3. Planificación familiar.
4. Control de las enfermedades diarreicas.
5. Control de las enfermedades respiratorias agudas.
6. Control de las enfermedades parasitarias.
7. Control de enfermedades ocupacionales.
8. Control de las enfermedades de transmisión sexual.
9. Control, prevención y rehabilitación de enfermedades crónicas.
10. Alimentación y nutrición.
11. Saneamiento ambiental
12. Salud mental
13. Salud dental
14. Prevención de accidentes
15. Erradicación de la malaria
336

Como puede notarse, estos programas tienen la característica de agrupar a la

mayor parte de la patología prevalente en el mundo. Para su instrumentación en

cada país, se combinan sus características, su vulnerabilidad trascendencia y

costo. Esta combinación permite determinar su prioridad con respecto al total de

programas propuestos.

En México cada componente programático posee un programa específico, aunque

es notable la importancia que han recibido los programas de inmunizaciones salud

materno-infantil y planificación familiar.

Con la introducción de la terapia de rehidratación oral (TRO) los programas de

prevención del síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA), los de control y

mejoramiento del ambiente, entre otros, las actividades de APS en México se han

diversificado.

6. Renovación de la estrategia

El propósito de renovar la APS fue revitalizar la capacidad de los países para

articular una estrategia coordinada, efectiva y sostenible que pudiera dar

respuesta a los problemas de salud existentes, afrontar los nuevos retos de salud

y mejorar la equidad. La meta de tal esfuerzo fue obtener un mejoramiento de

salud para todos.

La Organización Mundial de la Salud (OMS) señala que los estados miembros,

como los profesionales de la salud y los responsables políticos, reclaman

claramente que se renueve la atención primaria de la salud (APS). 7

La globalización está afectando a la cohesión social de muchos países, y no cabe

duda que los sistemas de salud, elementos fundamentales de la estructura de las

sociedades contemporáneas, no están funcionando todo lo bien que podrían y


337

deberían, apunta la OMS quien además sostiene que la gente está cada vez más

descontenta ante la incapacidad de los servicios de salud que satisfagan la

demanda y las nuevas necesidades.

Es difícilmente rebatible que los sistemas de salud tienen que responder mejor y

con mayor rapidez a los desafíos de un mundo en transformación, y la APS puede

afrontar esos desafíos.

En el análisis realizado en el informe sobre la salud en el mundo en 2008, ya se

mostró que las reformas de la atención primaria basada en el acceso universal,

equidad y justicia social, constituyen una respuesta fundamental a los retos

sanitarios que plantea un mundo en rápida evolución y las crecientes expectativas

de los países y de sus ciudadanos en materia de atención sanitaria.

El informe identifica cuatro conjuntos de reformas interrelacionados de la APS que

tiene por objeto lo siguiente: garantizar el acceso universal y la protección social, a

fin de mejorar la equidad sanitaria; reorganizar la prestación de servicios en

función de las necesidades y expectativas de la población; mejorar la salud de la

comunidad mediante unas políticas públicas más idóneas; y renovar el liderazgo

sanitario sobre la base de una mayor eficacia de las administraciones y la

participación activa de los principales interesados directos, 8 según se resume en la

figura 1.

La OMS reconoce que muchas poblaciones desfavorecidas se han quedado

rezagadas, o incluso han perdido terreno en materia de salud.

Al mismo tiempo, está cambiando radicalmente la naturaleza de los nuevos

problemas sanitarios. La urbanización, la globalización y otros factores están

acelerando la propagación mundial de las enfermedades transmisibles y ha


338

aumenta la carga de los padecimientos crónico-degenerativos. El cambio climático

y la inseguridad alimentaria tendrán grandes repercusiones en la salud en los años

venideros, de modo que una articulación de una respuesta eficaz y equitativa

entrañara enormes retos.12

Por fortuna, la OMS admite que el actual contexto internacional es favorable a una

renovación de la APS. La salud mundial ocupará un interés sin precedente. Se

aboga cada vez por la unidad de acción y abundan los llamados en pro de la

atención integral y universal y de la salud en todos los gobiernos.

De acuerdo con el consenso internacional, la APS continúa siendo un medio valido

y adecuado para preservar la salud y el desarrollo humano.

Los elementos pertinentes que sustentan la renovación de la estrategia de APS,

son esencialmente las transformaciones en los perfiles demográficos y

epidemiológicos, resalta el envejecimiento de la población y el incremento en las

enfermedades crónicas, violencia, discapacidad, el SIDA, y otras enfermedades

emergentes, la vulnerabilidad a desastres y otras circunstancias de impacto

ambiental, la diversidad cultural, étnica y de género, de modos de vida y el

impacto de otros macrodeterminantes de la salud, la descentralización político-

administrativa, los cambios en los modelos de atención y de gestión de los

servicios de salud, y la diversificación de las respuestas sanitarias tradicionales. 10

La renovación del compromiso con la APS implica atender modificaciones y

ajustes en dos grandes acepciones, como enfoque de política, la APS se ha de

visualizar como promotora y sustentadora del desarrollo de políticas de equidad en

salud y como nivel de atención, la APS se debe identificar como eje central del

desarrollo de los sistemas de salud bien organizados, integrales, integrados y


339

orientados a la comunidad que garanticen una atención de alta calidad con mayor

satisfacción del paciente, menores costos y mejor salud de la población. 13

Cada país deberá implementar la estrategia sustentable con el fin de basar

solidariamente sus sistemas de salud en la APS, basados en sus valores,

principios y elementos esenciales, que deben de estar presentes en un enfoque

renovado de la Atención Primaria de Salud.


340

Figura 1. Valores sociales que guían la APS y conjunto de reformas


necesarios para reorientar los sistemas sanitarios hacia la Salud
para todos
341

Bibliografía
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Tarimoro E, Webster EG; Primary health care concepts and challenge in a changing world: Alma-
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342

Capítulo 11. El derecho a la salud


Felipe de Jesús García Pedroza, Javier de la Fuente Rocha

1. Introducción:

En el capítulo 6 se establece que la medicina, por ejemplo, al actuar sobre la


función cardiaca, tiene como finalidad lograr un efecto biológico que permita
erradicar, o al menos atenuar, el sufrimiento del paciente. De igual manera, en ese
capítulo se establece que la salud pública al cambiar los patrones de salud
enfermedad en las colectividades lo hace buscando aumentar la equidad social en
las cargas y beneficios que implica vivir en sociedad. En este capítulo
agregaremos otro elemento ético y social propio del trabajo de la medicina y la
salud pública: si las personas reciben atención a sus problemas de salud (sean
estos de naturaleza individual o colectiva, sea bajo la forma de promover su salud,
de prevenir o de atender enfermedades), ha de verse como resultado, no de la
acción dadivosa o benevolente de tal o cual persona o institución, sino del
cumplimiento de un derecho, socialmente aceptado, legalmente reconocido y
cuyo cumplimiento cuenta con mecanismos de exigibilidad. El trabajo del médico
deberá ser visto desde esta óptica, no como una alternativa del profesional (por la
cual se opta o no), hacia el bienestar del paciente y la equidad en salud en la
colectividad hacia quienes trabaja, sino como el medio a través del cual se hace
realidad un derecho humano al que como ciudadano y como profesional está
doblemente obligado.

Así, la inclusión del tema del derecho a la salud en un libro de texto de salud
pública para estudiantes de medicina que recién inician su formación profesional
tiene una amplia justificación. La medicina es una disciplina humanista por
antonomasia, además de su fundamento científico. El hacer medico en sus
diversas áreas, ya sean asistenciales, de enseñanza, de investigación o
administrativas representan un acto de justicia y ética social, además de la
prestación de servicios de salud a la sociedad, para la cual éstos son un derecho.
343

La salud de las personas, las colectividades y los países es la resultante de la


interacción de los individuos entre sí y de estos con su ambiente, modificado de
manera constante por las formas de organización social. En este contexto, la salud
pública y la medicina son expresiones de las formas en que esas sociedades y
países buscan resolver sus problemas de salud, mediante la participación de sus
instituciones y también la participación activa y diversa de sus individuos. Lo
anterior se expresa en políticas de desarrollo social y de salud, leyes, programas y
acciones tendientes a lograr la salud de los integrantes de la población (1), así
como por demandas y luchas sociales varias para hacer vigente el derecho a la
salud. Las enfermedades en los países han creado la necesidad de buscar su
solución creando instituciones de atención a la salud enfermedad, a la par de
diversos ordenamientos legales que orienten la conservación y mejoramiento de la
salud de los integrantes de las sociedades. En este contexto es donde se identifica
el tema del presente capítulo; El derecho a la salud.

El objetivo del capítulo es revisar el concepto del derecho a la salud, sus bases
éticas, su aplicación en el contexto de la Salud Pública y algunas reflexiones útiles
para la agenda del médico en su formación profesional en México.

2. ¿Qué es el derecho a la salud?

El derecho a la salud o a la Protección de la salud no está definido con claridad ni


otorgado con la calidad de universal y obligatorio de que goza el derecho a la
educación (2), el cual dice:

Artículo 3o. Todo individuo tiene derecho a recibir


educación. El Estado -federación, estados, Distrito Federal y
municipios-, impartirá educación preescolar, primaria y
secundaria. La educación preescolar, primaria y la
secundaria conforman la educación básica obligatoria. (3)
344

Algunos juristas consideran el derecho Cuadro 11.1


a la salud como un derecho social. Para
El Derecho a la Salud puede ser
hablar del derecho a la salud en México
definido como la rama de Derecho que
es necesario hacer algunas
regula las relaciones jurídicas que
consideraciones sobre los “derechos
tienen por objeto la salud humana y su
sociales”, dado que la salud, como
protección, entendida la salud como
garantía jurídica, se encuentra en el
una actitud de armonía que abarca los
contenido fundamental de estos
estados de completo bienestar físico,
derechos. La doctrina jurídica mexicana
mental y social, lograda en un
considera a los derechos sociales de
ambiente que garantice la
una acción positiva que se traduce
sostenibilidad de este equilibrio (2,4).
normalmente en la prestación de algún
bien o servicio. Es así como surge la
idea del derecho social, considerándolo como una rama autónoma del sistema
jurídico al lado de las tradicionales (público y privado), y cuya principal
característica fuera la preeminencia de los interés colectivos por encima de los
intereses individuales, a través de leyes protectoras y programas creados por el
Estado para el establecimiento de condiciones más justas de vida que beneficiara
a los sectores más desfavorecidos de la población. (5).

También se considera como sinónimo del derecho a la salud el derecho a la


protección de la salud. Lo anterior se basa en el principio de igualdad entre los
hombres: Así el derecho constitucional a la protección de la salud “es aquel que se
ostenta frente el Estado a fin de obtener una acción positiva de éste dirigida a la
efectiva satisfacción de la salud individual por encima de las posibilidades
personales del sujeto” (5).

Existen autores que proponen que el término más adecuado es derecho de


atención a la salud, por considerarlo más especifico. El derecho a la salud es
considerado ambiguo y “ausente de especificidad real para los problemas de
atención médica” (6).

El derecho a la salud en México está sustentado en la nuestra Constitución:


345

Artículo 4o. Toda persona tiene derecho a la protección de


la salud. La Ley definirá las bases y modalidades para el
acceso a los servicios de salud y establecerá la
concurrencia de la Federación y las entidades federativas
en materia de salubridad general, conforme a lo que
dispone la fracción XVI del artículo 73 de esta Constitución
(3).

3. Antecedentes del derecho a la salud

La salud es un valor social universal compartido por todos los países del orbe. La
salud representa a la vez de una aspiración, la oportunidad de lograr igualdad
entre todos los integrantes de una sociedad. Existen varios documentos
internacionales que hacen referencia a la salud humana:

La Declaración Universal de los Derechos Humanos dice en su artículo 25:

Toda persona tiene derecho a un nivel de vida adecuado


que le asegure, status a su familia, la salud y el bienestar, y
en especial la alimentación, el vestido, la vivienda, la
asistencia médica y los servicios sociales necesarios; tiene,
asimismo, derecho a los seguros de ….enfermedad,
invalidez…. (7)

En el Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales subrayó:

“Que el derecho a la Salud se hace extensivo a los factores


determinantes básicos como la alimentación y la nutrición, la
vivienda, el acceso a agua limpia potable y a condiciones sanitarias
adecuadas, condiciones de trabajo seguras y un medio ambiente
sano” (8).

En 20 de 35 constituciones de países en Latinoamérica, incluyen el derecho a la


salud como responsabilidad del Estado. Así, el derecho a la salud o a la
Protección de la salud está incluido en […] Bolivia, Cuba, Chile, Guatemala,
346

Guayana, Haití, Honduras, México, Nicaragua, Paraguay, Perú, Uruguay y


Venezuela (6).

En el ámbito nacional tenemos que las obligaciones del Estado, según el Pacto
Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales, se han dividido en
“estratos” que corresponden a los deberes de respetar, proteger y cumplir; y a su
vez, la obligación de cumplir corresponde la obligación de proporcionar y
promover. Específicamente, a través de la obligación de respetar, los Estados
deben asumir la obligación de subsidiar y/o establecer medidas de protección
general para la población, incluyendo a quienes se encuentren en cualquier
situación que les dificulte obtener los ingresos necesarios para vivir dignamente
(9)

4. Fundamentos legales del derecho a la salud en México

Ámbito Internacional:

Pacto Internacional de los Derechos Económicos, Sociales y Culturales: México ha


suscrito y ratificado el Pacto Internacional de los Derechos Económicos, Sociales y
Culturales que bajo el lineamiento del Artículo 133 constitucional se considera
como “Ley Suprema de la Unión”, entrando así en vigor en este país el 23 de junio
de 1981.

Ámbito nacional:

En primer lugar la Constitución Política de los Estados Unidos Mexicanos en cuyo


artículo 4º. Se señala que “toda persona tiene derecho a la protección de la salud”
(3).

En segundo término y derivada de dicho mandato constitucional, se cuenta con la


Ley General de Salud entre cuyos ordenamientos principales se encuentran los
siguientes (10).

a) El derecho a la protección de la salud se traduce en el disfrute de servicios de


salud y de asistencia social que satisfagan las necesidades de la población (Art.
2).
347

b) Los servicios públicos de salud deben ser prestados bajo los criterios de
universalidad y gratuidad (Art. 35).
c) Se debe garantizar la extensión cuantitativa y cualitativa de los servicios,
preferentemente a grupos vulnerables (Art. 25).
d) Las cuotas de recuperación que en su caso se recauden deberán tomar en
cuenta el costo de los servicios y las condiciones socioeconómicas de los
usuarios, fundándose en principios de solidaridad social y eximiendo del cobro a
los usuarios que carezcan de recursos para cubrirlas o que se encuentren las
zonas de menor desarrollo económico y social del país. (Art. 36)
e) El Sistema Nacional de Salud deberá prestar servicios a toda la población y
mejorar la calidad de los mismos, dando prioridad a las acciones preventivas. (Art.
6).
Carol B. Arriaga identifica como parte de la Legislación Federal a los siguientes
documentos (11), en los que se tocan aspectos relacionados con el derecho a la
salud y que definen la estructura del sistema de salud cuya estructura y funciones
examinamos en el capítulo 9:
a) La Ley del Seguro Social establece que su finalidad es garantizar el
derecho a la salud, la asistencia médica. La protección de los medios de
subsistencia y los servicios sociales necesarios para el bienestar individual y
colectivo.
b) La Ley de los Institutos Nacionales de Salud establece que le objeto
principal de esos organismos es la investigación científica en el campo de la salud;
la formación y capacitación de recursos humanos calificados; y la prestación de
servicios de atención médica de alta especialización en todo el territorio nacional.
c) La Ley del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores
al Servicio del Estado garantiza a los derechohabientes la prestación de la
medicina preventiva, del seguro de enfermedades y maternidad y de los servicios
de rehabilitación física y mental.
d) La Ley Federal del Trabajo señala que el trabajo debe de efectuarse en
condiciones que aseguren la vida, la salud y un nivel económico decoroso para el
trabajador y su familia. También puntualiza que cuando se ponga en peligro la
348

salud de la mujer y/o el producto durante la gestación o lactancia y sin detrimento


del salario, prestaciones y derechos, el trabajo de la mujer gestante o lactante, no
podrá ser utilizado en labores peligrosas, en trabajo nocturno industrial, en
establecimientos comerciales o de servicios después de las 10 de la noche, así
como en horas extraordinarias.
e) La Ley General para la Igualdad entre Mujeres y Hombres dispone que las
autoridades correspondientes, desarrollarán tareas a fin de garantizar el impulso
de acciones que aseguren la igualdad de acceso a las mujeres y hombres a la
alimentación, la educación y la salud, y promoverán investigaciones con
perspectiva de género en materia de salud y seguridad en el trabajo.
f) La Ley para la Protección de los Derechos de Niñas, Niños y Adolecentes,
también hace referencia a su derecho a la salud, a la atención médica y nutricional
de la madre durante el embarazo y lactancia.
g) La Ley de los Derechos de la Personas Adultas Mayores, publicada en
Junio del 2002, garantiza a este grupo de personas el derecho a la salud,
incluyendo el acceso preferente a los servicios, con el objeto de gozar cabalmente
de su derecho a la sexualidad, bienestar físico mental y psicoemocional.
Asimismo, hace referencia a su derecho a recibir orientación y capacitación en
materia de salud, nutrición, higiene y cuidado personal.
h) La Ley de Desarrollo Sustentable, señala que los programas del Gobierno
Federal deberán impulsar la salud como generador de bienestar social.
i) Finalmente, el Código Penal Federal contiene un capítulo sobre “delitos
contra la salud”.

5. Derecho a la salud en México

a) El papel del Estado.

Las características de la práctica de la salud pública en México son reconocidas y


definidas por el Estado en sus tres poderes y niveles. Quienes??? señalan la
forma de organizar los distintos recursos, en particular para hacer efectivo el
derecho a la salud de la población, a través de políticas, normas jurídicas, y
programas de salud.
349

En la presentación del Programa Sectorial de Salud 2007-2012 el Presidente de


los Estados Unidos Mexicanos plantea que : “[….] Con el compromiso y trabajo de
todos, estoy seguro de que avanzaremos en la construcción de un país con
igualdad de oportunidades, un país con una economía competitiva y generadora
de empleos, un país seguro y limpio, justo y ordenado. Éste, como el resto de los
programas sectoriales, refleja claramente el pensamiento de una sociedad que
apuesta por un país que avance por la vía del Desarrollo Humano Sustentable,
una nación en donde todos vivamos mejor, un México ganador (12).

A su vez, en el Programa Nacional de Salud se reconocen como retos, para hacer


real el derecho a la salud, los cambios habidos en los perfiles epidemiológicos. Se
dice así que (13): “En los últimos 50 años se produjo en México un descenso muy
importante de la mortalidad en todos los grupos de edad. Este descenso se ha
acompañado de un cambio igualmente significativo en las principales causas de
muerte y discapacidad. Hoy en nuestro país predominan como causa de daño a la
salud las enfermedades no transmisibles y las lesiones. Estos padecimientos son
más difíciles de tratar y más costosos que las infecciones comunes, los problemas
reproductivos y las enfermedades relacionadas con la desnutrición, que en el siglo
XX fueron las principales causas de defunción. Esta transición está íntimamente
asociada al envejecimiento de la población y al reciente desarrollo de riesgos
relacionados con estilos de vida poco saludables, dentro de los que destacan el
tabaquismo, el consumo excesivo de alcohol, la mala nutrición, el consumo de
drogas (ilegales)la vialidad insegura y las prácticas sexuales de alto riesgo.”

Para enfrentar estos retos, se plantea en el Programa Nacional de Salud 2007-


2012 que el gasto en salud (13): “se ha incrementado de manera importante en los
últimos años. De 5.6% del Producto Interno Bruto en 2000 aumentó a 6.5% en
2005. Lo mismo sucedió con el gasto per cápita en salud, que se incremento de 3
664 a 4 981 pesos en el mismo periodo.” A pesar de estos incrementos, el
porcentaje de riqueza en México invierte en salud está por debajo del promedio
latinoamericano (6.9%) y muy por debajo del porcentaje del PIB que le dedican a
la salud otros países de ingresos medios de América Latina, como Argentina
(8.9%), Brasil (7.6%), Colombia (7.6%) y Uruguay (9.8%)
350

Respecto a los Servicios de salud: personales y de salud pública (13) se señala


que: “La función principal de los sistemas de salud es prestar servicios de salud.
Estos servicios, ya sean personales o comunitarios, deben ser efectivos y
proveerse atendiendo a las expectativas de los usuarios. La calidad de los
servicios de salud en México se ha incrementado en los últimos años, pero es
necesario mejorar aún más. Además de desarrollar esfuerzos específicos en este
sentido, es importante fortalecer las actividades de regulación de la atención
médica y las actividades de protección contra riesgos sanitarios”

Finalmente, dentro de los Objetivos del Programa Nacional de Salud 2007-2012 se


plantean elementos que tienen implicaciones en el derecho a la salud (13):

OBJETIVOS:

1. Mejorar las condiciones de salud de la población;

2. Reducir las brechas o desigualdades en salud mediante intervenciones

focalizadas en grupos vulnerables y comunidades marginadas;

3. Prestar servicios de salud con calidad y seguridad;

4. Evitar el empobrecimiento de la población por motivos e salud;

5. Garantizar que la salud contribuya al combate a la pobreza al desarrollo social

del país.

b) Algunas críticas desde la sociedad

El médico en formación que hasta aquí haya leído sobre el derecho a la salud en
la salud pública en México podrá suponer que es una realidad cotidiana. Existen,
sin embargo, otras apreciaciones a ser tomadas en cuenta. Así, por ejemplo
Alejandro Cerda García nos describe cómo la evolución de la situación económica
y social en México ha conducido a retrocesos en el derecho a la salud. Esto se
expone en el Cuadro 11.2 (14):
351

Otra visión crítica la ofrece Cuadro 11. 2


Cristina-Laurell (15), al comentar Durante las últimas tres décadas se han aplicado en México una
serie de políticas económicas de corte neoliberal centradas en
la propuesta del Banco Mundial las medidas de ajuste estructural, la apertura comercial y la
regulación económica a través de las leyes de mercado. Lo
en su Informe sobre el Desarrollo anterior, contribuyó a incrementar el deterioro de las condiciones
de vida, situación que a su vez se reflejó, por un lado, en la
Mundial de 1993, mismo que fue disminución de de sus niveles de salud, por otro, en la reducción
consensuado con los principales del gasto público en materia social y en especial en el gasto para
la salud.
organismos y agencias Estas consecuencias han venido a agudizarse a partir de la
nacionales e internacionales de implementación del Tratado de Libre Comercio con América del
Norte firmado por los Estados Unidos de América, Canadá y
desarrollo y que se encuentra México. Las repercusiones más importantes del Tratado de Libre
Comercio de Norte América en el campo de la salud han sido
apegado a la posición provocadas a partir de sus lineamientos encaminados a la
liberación de la prestación de los servicios de salud, en particular
denominada neoliberal a los prestados mediante seguros médicos.
comentada en el cuadro 11.2. Desde el inicio de del Tratado de Libre Comercio se han
generado varios aspectos negativos de inequidad social en una
Este informe tuvo un amplio gran proporción de la población mexicana. Estos aspectos
negativos se pueden resumir en lo siguiente:
impacto en las reformas a los
a. El deterioro del ingreso y de las condiciones de vida de
sistemas de salud grandes sectores de la población, los cuales han sido de
más del 50 % que actualmente vive en condiciones pobreza.
experimentadas en la década de Todas las cifras que se encuentran publicadas aún no
reflejan la situación desastrosa que aqueja al país desde
los 90´s del siglo pasado mediado del 2009 y que en el momento de escribir estas
dirigidas casi todas ellas bajo los líneas son mayúsculas.
b. El deterioro de las instituciones públicas para la prestación
supuestos neoliberlaes. de servicios de salud, a través de la disminución progresiva
de presupuesto y de la modificación de fundamentos
legales, como la reforma a la Ley de del Seguro Social, que
Para Laurell el Informe pasó de impartir en forma obligatoria servicios de salud, a
resumidamente plantea que: abrir la posibilidad de contratar esos servicios a médicos
particulares.
c. La creación de condiciones básicas para la intervención
 El Estado se ocupará de privada en la prestación de servicios de salud y en la
los problemas de salud que seguridad social a través de de la adopción de los
lineamientos del Banco Mundial, ver (Invertir en salud y
la inversión privada Mexico Health System Reform) (14).

rechaza, por no ser mercancías.


 El sector público es ineficiente, mientras que el sector privado es eficiente. (lo
que es erróneo como lo muestra la crisis de salud en EUA en contraste con
los beneficios del IMSS en México).
 Los recursos públicos para salud son escasos.
 Los bienes públicos a todos deben beneficiar sin excluir a nadie.
 La salud es un bien privado.
352

 Cada quien debe pagar los servicios que utiliza.


 El principal responsable de la salud es, por tanto, el individuo y el grupo
familiar que deben adaptar una conducta saludable y resolver sus
enfermedades adquiriendo los servicios médicos necesarios en el mercado.
 La intención de desinstitucionalizar al máximo la atención a la salud.
 El grueso de la asistencia clínica, los llamados servicios discrecionales,
deben manejarse con criterios mercantiles y quedar en manos de los
privados que operan bajo la lógica del mercado.

Para Laurell, en el Informe comentado se restringen las responsabilidades del


Estado en relación al derecho a la salud. Así, la autora señala que en el Informe:

 Se ubica la producción de bienes públicos en sentido restrictivo


 Se establece como válido que el Estado participe solo en caso de acciones
de beneficio masivo como aplicación de algunas vacunas o el tratamiento de
enfermedades muy contagiosas, el combate contra vectores o la
contaminación, cierta información, mas no en otras acciones de atención a la
salud.
 Las medidas regulatorias, se consideran legítimas sólo si no interfieren con el
ejercicio de la libertad en el mercado.
 Se avalan solamente algunas acciones con alto rendimiento de costo-
beneficio para aliviar la pobreza crítica.

Tras esta caracterización, Laurell identifica las siguientes desventajas de esta


forma de abordar las grandes tareas para lograr el derecho a la salud:

 Implica la desaparición o desarticulación de programas y niveles de atención


de la salud.
 Desconoce que, el carácter público de un bien se establece a partir de que la
sociedad lo considera valioso y/o socialmente prioritario y decide asumirlo y
financiarlo colectivamente, razón por la cual muchas sociedades, como la
mexicana, reconocen a la protección de la salud de sus ciudadanos como de
interés público y le adscriben régimen de derecho social ciudadano.
353

 En el sistema neoliberal de la atención de la salud, se reconocen los abusos


relacionados con los seguros:
 La práctica de excluir a las personas de alto riesgo de enfermar
 La utilización innecesaria de servicios
 El motivo de lucro explica una parte importante de la ineficiencia y la
utilización de métodos inadecuados de diagnóstico y tratamiento

La propuesta del BM representa intereses económicos particulares, ya que la


inversión en salud es más redituable que muchas actividades industriales.

La industria hospitalaria de alta capitalización, se sustenta en una sofisticada


tecnología diagnóstica y terapéutica que le permite participar en la explotación de
la salud.

El crecimiento de aseguradoras y administradoras de la salud privadas genera con


el tiempo, actores poderosos que influyen en las políticas nacionales de salud. Sin
embargo estas empresas no ven por el beneficio general de la población sino que
operan con criterios de optimización de sus ganancias.

La OMS europea señala que hay equidad en la atención a la salud, cuando a


igualdad de necesidades, igual acceso y utilización de la atención existente con la
misma calidad para todos (15).

5.- El contexto multifactorial en la génesis de la insatisfacción del


cumplimiento al mandato constitucional del “derecho a la salud”:

Si bien se ha hecho énfasis al combate de la pobreza por parte del Estado, es bien
cierto que las deficiencias en los servicios de salud, que cumplen la función social
que nos ocupa, encuentran un origen multifactorial. Así por ejemplo:

Alberto Pellegrini Filho refiere, con fundamento en los trabajos de Wilkinson R.,
que las condiciones de salud mejoran en un país, hasta que el ingreso per cápita
es de uno ocho a diez mil dólares. A partir de esa cifra el factor determinante en la
mejora de las condiciones generales de salud es la forma en que se distribuye la
riqueza. Agrega que las inequidades de renta, afectan negativamente a la salud,
en la medida que se rompen las relaciones de confianza y solidaridad, pues ello
354

tiene como consecuencia, una menor inversión en capital humano y redes de


apoyo social. (16).

Ahora bien, cuando se habla de pobreza, también se habla de carencias


educativas y falta de oportunidades, que repercuten en la calidad de la atención
médica de la población afectada. Por ello, hablando de pobreza Pellegrini se
refiere a lo señalado por Amartya Sen, Premio Novel de economía, quien dijo:

“[…] pobreza no es solamente la falta de acceso a bienes materiales, sino


también la falta de oportunidades y de posibilidades de opción entre diferentes
alternativas. […]” (16).

Por ello, para Pellegrini fortalecer el capital social es una estrategia fundamental
para superar desigualdades, pobreza y mejorar la salud. Esta autor señala
también la repercusión que sobre la salud tienen factores aparentemente ajenos a
la misma, y que para el cumplimiento del ordenamiento jurídico deben ser
considerados. Por ejemplo la falta de acceso a internet coopera a esa situación.
Así, mientras en EUA se encontró que el 35% de las personas son usuarios de
internet, en América Latina y en el Caribe son el 5%. El acceso a la red, permite
obtener información con relación a la salud. Sin embargo, puesto que los bienes
públicos no desaparecen después de consumidos y están disponibles para todos,
las empresas, que miran por los beneficios de sus inversiones, no invierten en
esos aspectos públicos. (16).

6. Realidades contra preceptos jurídicos del derecho a la salud

La expresión mexicana que la “teoría es distinta a la realidad” tiene una vigencia


absoluta cuando tratamos de identificar con objetividad el cumplimiento de las
normas jurídicas en las condiciones de salud del pueblo mexicano. Esta situación
en el contexto latinoamericano se conoce como: “el derecho siempre detrás de
los hechos” expresión atribuida a Antonio Augusto Cancado Trindale, Juez de la
Corte Interamericana de Derechos Humanos para señalar la misma situación (17).
355

En México se pueden identificarse varios aspectos que intervienen en las


contradicciones previas. El derecho a la salud se manifiesta en normas a cumplir,
pero una cosa es promulgar leyes y otra distinta es lograr que los gobiernos y sus
funcionarios las cumplan (11). Se dice que derecho a la salud que no está
respaldado en el presupuesto federal, no es un derecho. Por otro lado, el
cuantificar el costo de las acciones de salud, no necesariamente indica los logros
en la salud de la población; sin contar con que los presupuestos asignados a salud
son notoriamente insuficientes (4, 18).

El derecho a la salud tiene diversos grados de cumplimiento en las condiciones de


salud de las personas en nuestro país. Existen algunos terrenos en los que hay un
atraso gigantesco. En los capítulos 4, 5 y 6 hemos identificado cómo las formas de
vida imperantes conducen a daños a la salud, muchos de los cuales podrían
haberse evitado. Señalamos en el capítulo 6 que si consideramos a la salud como
un derecho, no haber evitado estas las condiciones evitables puede considerarse
injusticia. Agregamos a continuación algunos ejemplos, adicionales sobre
condiciones que atentan contra el derecho a la salud:

 Existe una amplia contaminación en las zonas rurales y urbanas derivada


de actividades agroindustriales e industriales sin control que afecta la salud
y la vida de miles y miles de personas;
 Millones de personas no tienen acceso a una alimentación adecuada, ya
sea por carencia absoluta en energía y proteínas que genera desnutrición o
por exceso de azúcares y grasas de alimentos industrializados que
conducen a obesidad y enfermedad crónica.
 Aun existe una permisividad de condiciones de trabajo peligrosas e incluso
prohibidas en muchos países por recomendación de la OMS, que generan
serios daños a la salud, como es el caso del uso industrial del absesto.
 Cientos de miles de niños realizan actividades laborales, en contra de la ley,
en la mayoría de las veces en condiciones precarias y con efectos nocivos
hacia su salud y hacia su educación.
356

 Aun en la actualidad hay un alto porcentaje de mujeres cuyos partos no son


atendidos por profesionales médicos.
 Aun hay amplias zonas del país en las que la cobertura de servicios en
insuficiente (ver Capítulo 9), y la calidad de los servicios en el sistema
segmentado predominante es distinta según la capacidad de pago, en
contra de la noción de derecho como igual trato ante igual necesidad.

En los cuadros 10.3, 10.4 y 10.5 se presentan algunos casos que pueden
complementar la percepción de la realidad del derecho a la salud en nuestro
medio.
Cuadro 10.3 2 357
La ministra Olga Cordero de García documenta tres casos donde se pudo hacer efectivo el Derecho a la
Salud después de varios procedimientos legales según se puede apreciar en los siguientes casos emitidos
por el Poder Judicial de la Federación (19)
Caso 1.- Una persona que se encontraba infectada del virus de inmunodeficiencia adquirida solicitó el
amparo y protección de la Justicia Federal contra actos de diversas autoridades del Sector Salud, para poder
suministrar ciertos medicamentos que consideraba esenciales para su tratamiento. Después de un juicio
largo la Suprema Corte de Justicia de la Nación da su resolución. El 25 de octubre de 1999, por unanimidad
de votos de los Ministros Integrantes del Máximo Tribunal, se resolvió modificar la sentencia de primera
instancia por considerar incorrecta la interpretación que del artículo 4º. Constitucional realizó el Juez de
Distrito.
Caso 2.- Se declaró la inconstitucionalidad de la fracción V del artículo 24 de la Ley del Instituto de
Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores al Servicio del Estado. Lo anterior cuando se otorgaba
un trato distinto para tener acceso a los servicios de salud proporcionados por el ISSSTE, según se tratara
de la esposa del trabajador, o bien, del esposo de la trabajadora, pues al disponer, dicho precepto, que para
que el esposo o concubinario de la trabajadora, como familiar derechohabiente, tuviera derecho a la atención
médica, de diagnóstico, odontología, hospital, farmacia o rehabilitación en el citado Instituto, era necesario
que fuera mayor de cincuenta y cinco años o estuviere incapacitado física o psíquicamente y dependiera
económicamente de ella, en tanto que la esposa o concubina del trabajador, para obtener los mismos
beneficios, sólo requería demostrar tal hecho, sin que se le exigiera alguna otra condición, lo que
evidenciaba una clara transgresión a la garantía de igualdad establecida en el artículo 4º. Constitucional.
Caso 3.- El Secretario de Salud del Estado de Tlaxcala se había negado a proporcionar atención médica y a
autorizar el traslado del quejoso, quien en ese momento tenía el carácter de procesado, a un hospital
especializado que pudiera hacerse cargo de los problemas de salud que evidenciaba.
Fundándose en el derecho que toda persona tiene a la protección de la salud y acceso a los servicios
correspondientes en términos del artículo 4º constitucional, el tribunal del conocimiento determinó que la
actitud de la autoridad responsable al no proporcionar la atención médica al procesado y negarle su traslado
a un hospital para que fuera debidamente atendido, resultaba violatoria de la garantía individual al derecho a
la protección de la salud.

Cuadro 10.4.
Aída Borges-Yáñez, y Héctor Gómez-Dantés (20), extrajeron la información referente a 4 628 personas de
60 años ó más, a partir de los datos obtenidos en la Encuesta Nacional de Salud II, y encontraron que:
 Entre una cuarta parte a un 45% de aquellos que son derechohabientes de instituciones, no hace uso
de los servicios de éstas, sino que acuden a servicios privados.
 Por otro lado, ésta población sólo acude a los servicios de salud cuando se encuentra enferma y
hacen falta programas preventivos.
 En cuanto a la calidad de los servicios de salud recibidos, ya sea institucionalmente o en forma
privada:
 “ […] sólo 22% informó alguna mejoría a partir de la atención recibida […]”…
 “[…] De los usuarios, 90% opinó que regresarían al mismo lugar para ser atendidos y 9.3% no los
volverían a utilizar.
 Las principales razones para no utilizar de nuevo los servicios de salud fueron: la mala atención, que
el paciente no se curó y el alto costo del servicio
 Las características de los ancianos en las zonas rurales muestran la inequidad en la prestación de
servicios: 82% carecen de seguridad social.
358
Cuadro 10.5.
Caso 4.- El Instituto Nacional de Salud Pública consideró deplorable que México, cuando es una de las
economías más grandes del mundo, al ocupar el lugar 12 o 14 global, y con un importante producto
interno bruto, registre 15.5% de desnutrición crónica y 20% de anemia entre niños menores de 5 años de
edad, declaro el Juan Ángel Rivera Dommarco, director del Centro de Investigaciones en Nutrición y
Salud de dicho Instituto (Milenio 28 de Enero del 2010)
Caso 5.- Otro caso de periódico fue el que le sucedió a la señora Josefina, habitante de la comunidad de
Oxtotitlan, Estado de Guerrero. Después de un dolor muy fuerte de cabeza. Con mucha dificultad sus
familiares la condujeron por un camino de terracería, durante tres horas; sólo para llegar a fallecer al
centro de Salud de Chilapa de Álvarez ya que esa unidad médica carecía de los recursos elementales
para estudiarla y atender su padecimiento (El Universal, Sección Sociedad página 13, Jueves 22 de
enero, 2010).
Caso 6.- La representante de la Asociación Mexicana de Lucha contra el Cáncer, Gina Tarditi, dijo que la
falta de capacidad económica entre la mayoría de los pacientes para cubrir los gastos de medicamentos
provoca que dejen de atenderse. Las organizaciones sociales que luchan contra el cáncer exigieron al
gobierno federal que utilice el Seguro Popular para garantizar el diagnóstico oportuno y que amplié su
cobertura en adultos (Milenio Febrero 2 del 2010)

Para reflexionar

Existe otra fuente que es la experiencia de cada uno de los lectores este escrito. Todas
las personas han tenido la necesidad de buscar atención médica en las diversas opciones
que esta sociedad ofrece, ya sea para su atención personal o para la atención de algún
familiar o amigo. Todos también podremos identificar como tales o cuales condiciones
evitables pueden estar presentes afectándonos.

Te invitamos a elaborar una tabla con datos de tu familia con dos columnas, en la primera
señalando condiciones en las que se ha cumplido tu derecho a la salud y la segunda
donde no ha sido así

7. El Médico en formación profesional y el derecho a la salud en México

La medicina como disciplina humanística requiere que sus participantes tengan


una profunda actitud ética para su ejercicio, además de un conocimiento y
experiencia científica. Todo el personal médico que participe en la atención de las
personas para preservar o atender su salud deben de estar conscientes que su
ejercicio debe de darse con el mayor profesionalismo médico posible en el
contexto que trabajen. Lo previo significa que se debe atender a las personas que
cumpla con los principios universales de a) buscar el bien del paciente sobre
cualquier otro interés, b) aceptación informada por parte de los pacientes en todos
359

los procedimientos médicos que se les practiquen y c) toda acción médica debe de
ser un acto de justicia social.

En México, el Dr. Leobardo Ruiz, escribe: “[…] Un médico profesional no debe ser
considerado como alguien que está únicamente interesado en buscar su beneficio
personal, sino más bien en prestar un servicio a sus pacientes o contribuir al
avance de la ciencia; este concepto resulta difícil de asimilar en los tiempos
actuales en donde el egoísmo en ocasiones predomina sobre el altruismo en los
seres humanos que ejercen las diversas profesiones.[…]” … “[…]La comunidad
médica tiene un “contrato” o compromiso social implícito con la comunidad
[…]”(21) (22). A esto solamente agregaríamos que dicho servicio debe ser
concebido no como una dádiva sino como un derecho ciudadano y que así debe
ser visto por los médicos.

Es de tal importancia el actuar ético y humanista del médico, que en la actualidad


se considera como una competencia fundamental al profesionalismo médico en el
currículum formal de la Carrera Médico Cirujano (21, 22)

El médico en formación debe de tener conciencia de los papeles que desempeña


dentro de la sociedad, primero como ciudadano, con derechos y obligaciones para
vivir en sociedad. Además de que seguramente, el médico en formación y sus
familiares tendrán que pasar como pacientes en los servicios médicos tarde o
temprano.

En el contexto previo, el médico en formación debe de participar en forma decisiva


en la organización de la sociedad, como recurso humano especializado, en la
búsqueda de la solución a los diversos problemas de salud pública que afectan a
la población mexicana. En esa participación influyen en forma determinante las
disposiciones jurídicas o legales, las cuales indican u orientan las posibilidades de
que se haga realidad el derecho a la salud (1).

Es conveniente que los nuevos médicos conozcan el marco legal en el que habrán
de actuar. Estos derechos, ya comentados (11) de deben distinguir de los
derechos individuales (3), los derechos del médico y sus responsabilidades
legales. (citado por Carlos González Díaz) (2).
360

En nuestro medio, los ciudadanos en general y en particular los médicos no


estamos informados de los diversos ordenamientos legales de los cuales somos
beneficiados o nos pueden causar incomodidades en su cumplimiento. Quizás por
esa razón al médico en formación, a quien va dirigido este libro, la definición,
antecedentes y fundamentos del derecho a la salud puede ser información
novedosa e interesante. El contenido podrá carecer de un sentido práctico y
útil.y?… me parece una frase incompleta, (no obstante, este conocimiento será
fundamental para un mejor desempeño en su práctica médica)

La explicación de nuestro desapego a todo lo que suene a leyes y ordenamientos


seguramente es muy compleja. En la respuesta a ese desapego, con seguridad
participa en la actitud pasiva de la sociedad en general ante “lo que debe ser” es la
experiencia cotidiana. En común escuchar en los medios de comunicación a casi
todas las autoridades decir lo que al ciudadano le consta por experiencia propia
que lo que afirman las autoridades es falso.

Es probable que, después de reflexionar sobre la vigencia del derecho a la salud


en México, donde esta revisión del tema la haya podido estimular, quede una
sensación de insatisfacción en la mayoría de los lectores de este capítulo. ¿Qué
debe hacerse para que los médicos en formación puedan contribuir a que la
atención a la salud sea un derecho obligatorio por parte del Estado mexicano?

La respuesta a la pregunta es muy difícil. Quizás la posible solución pueda pasar


por rescatar los valores de bondad, ética y justicia de nuestros antepasados
prehispánicos (23). Se pretende que en la educación del médico se preparen
profesionales que mejoren el cuidado de la salud, con integridad, empatía, buenas
relaciones interpersonales y público en general, iniciativa, fluidez de comunicación,
perseverancia, compromiso (24).

Los médicos en formación podrían considerar su participación en forma voluntaria


y permanente para hacer realidad el derecho a la salud en los siguientes aspectos:

1.- Aceptar que el médico en formación es un ciudadano con derechos y


obligaciones, por tanto, debe conocerlas y cumplirlas en la sociedad donde
interactué.
361

2.- Participar como ciudadano en mejorar la organización de la sociedad para vivir


mejor en la misma.

3.- Reconocer y hacerse responsables para aprovechar la inmensa oportunidad de


ser médico.

4.- Practicar la medicina con un profundo profesionalismo médico como un medio


para hacer del derecho a la salud una realidad en su medio laboral. Ver las
Competencias de Médico Cirujano, en particular: Profesionalismo, aspectos éticos
y responsabilidades legales (25). (Anexo 1)

5.- Reconocer que la atención a la salud, en un sentido amplio, no es favor, ni


dádiva, ni siquiera producto de altruismo de los médicos o enfermeras sino un
derecho social que como individuos y como colectividades debemos respetar y
defender para todos y cada una de las personas en México.

Referencias

1.- García-Pedroza F. La Epilepsia Como Problema de Salud Pública. Capitulo del Libro: Epilepsia:
aspectos neurobiológicos, médicos y sociales. Editores: Alfredo Feria Velasco, Dalila Martínez de
Muñoz y Francisco Rubio Donnadieu. Ediciones INNN. 1997. Págs. 402-414.

2.- Carlos González Díaz. En torno a una definición sobre el Derecho de la Salud

Educ Med Sup 2005; 19 (4)

3.- CONSTITUCIÓN POLÍTICA DE LOS ESTADOS UNIDOS MEXICANOS

Constitución publicada en el Diario Oficial de la Federación el 5 de febrero de 1917

TEXTO VIGENTE. Última reforma publicada DOF 24-08-2009


http://www.diputados.gob.mx/LeyesBiblio/pdf/1.pdf

4.- Rodrigo Restrepo G. El derecho a la salud. http://giramvndo.blogspot.com/2008/03/el-derecho-


la-salud-es-la-forma.html

5.- Isael Petronio Cantú Nájera. El derecho a la salud en el México actual

http://www.cetrade.org/v2/revista_transicion/1998/revista_13_salud_publica_realidades/cantu_najer
a.

6.- Marcia Muñoz de Alba Medrano. El derecho a la salud: ¿Un derecho individual o social?)
http://www.bibliojuridica.org/libros/5/2252/5.pdf
362

7.- Leary, A Virginia. The Right to health in international human rights law, Health and Human
Right, vol 1, No. 1 p 32.

8.- Ingrid Brena sesma. El derecho a la salud.


http://www.colbio.org.mx/congreso/Dersaludchina.pdf

9.- Sandoval Terán, Areli. Manual sobre los derechos económicos, sociales, culturales y
ambientales, Comisión Nacional de los Derechos Humanos del Distrito Federal, México, 2004, pp
59 y 60.

10.- LEY GENERAL DE SALUD. Nueva Ley publicada en el Diario Oficial de la Federación el 7 de
febrero de 1984. TEXTO VIGENTE. Última reforma publicada DOF 30-12-2009.
http://www.diputados.gob.mx/LeyesBiblio/pdf/142.pdf

11.- Carol B Arriaga. El derecho a la salud.


http://archivos.diputados.gob.mx/Centros_Estudio/Ceameg/pron3/archi/salud.pdf

14.- Alejandro Cerda García. México: El derecho a la salud. En derecho a la Salud: Situación en los
países de América Latina. Editores Mauricio Torres Tovar y Natalia Paredes Hernández. Editora:
Asociación Latinoamericana de Medicina Social. Páginas 149-167.

15.- Cristina-Laurell, A. La Salud: de Derecho Social a Mercancía. Reproducción con autorización


de la autora de la publicación original en “Nuevas tendencias y alternativas en el sector salud”,
Fundación Friedrich Ebert
http://www.javeriana.edu.co/Facultades/C_Sociales/Profesores/jramirez/PDF/laurell-
saludymercancia.pdf

16.- Pellegrini-Filho, A. (2002) Inequidades de acceso a la información e inequidades en salud


Revista Panamericana de Salud Pública. Volumen 11. Número 5-6. Washington, Mayo/Junio. 2002
http://www.scielosp.org/scielo.php?pid=S1020-49892002000500015&script=sci_arttext&tlng=

17.- Lucia Montiel. Derecho a la salud en México. Un análisis desde el debate teórico
contemporáneo de la justicia sanitaria.
www.juridicas.unam.mx/publica/librev/rev/iidh/cont/.../pr15.pdf

18.- Helena Hofbauer. El derecho a la salud en México: de los “derechohabientes” a los “nada-
habientes – un análisis. www.colbio.org.mx/seminario/Hofbauer.pdf

19.- Sánchez-Cordero, O. (2000). El derecho constitucional a la protección de la salud. Su


regulación constitucional y algunos precedentes relevantes del Poder Judicial de la Federación en
México.
http://www2.scjn.gob.mx/Ministros/oscgv/Conf/EL%20DERECHO%20CONSTITUCIONAL%20A%2
0LA%20PROTECCION%20DE%20LA%20SALUD.pdf
363

20.- Borges-Yáñez, A.; Gómez-Dantés, H. (1998). Uso de los servicios de salud por la población de
60 años y más en México. Salud pública de México. Vol.40. No.1 Cuernavaca Enero/Febrero.1998
http://www.scielosp.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0036-36341998000100003

21.- Rodríguez Portales, J.A. (2007) Profesionalismo y educación médica. ; Ars Médica. Revista de
Estudios Médico Humanísticos Vol. 15, No 15
http://escuela.med.puc.cl/publ/arsmedica/ArsMedica15/Profesionalismo.html
22.- Ruiz-Pérez, L.; Sánchez-Mendiola, M. ; Seminario: El Ejercicio Actual de la Medicina (2005).
Profesión y profesionalismo en medicina
http://www.medicinaysalud.unam.mx/seam2k1/2006/nov_01_ponencia.html
23.- De la Fuente, J. ; Dr. García Pedroza, F. ; Dr. Ruiz, G.L Profesionalismo médico y
profesionalismo en salud. Evolución del constructo en México. En prensa

24.- García Pedrosa F.; Dr. de la Fuente Rocha J. ; Ruiz Pérez L. (2010). El profesionalismo
médico. Una nueva apuesta del humanismo médico. En prensa

25.- PLAN DE ESTUDIOS Y PROGRAMAS ACADÉMICOS DE LA

LICENCIATURA DE MÉDICO CIRUJANO. FACULTAD DE MEDICINA

http://www.facmed.unam.mx/marco/index.php?dir_ver=16

Anexo 1

El PERFIL DE EGRESO DEL MÉDICO CIRUJANO

El egresado de la licenciatura de médico cirujano de la Facultad de Medicina


contará con las siguientes competencias:

1. PENSAMIENTO CRÍTICO, JUICIO CLÍNICO, TOMA DE DECISIONES Y


MANEJO DE INFORMACIÓN

o Aplica de manera crítica y reflexiva los conocimientos provenientes de


diversas fuentes de información para la solución de problemas de salud.
o Utiliza la metodología científica, clínica, epidemiológica y de las ciencias
sociales para actuar eficientemente ante problemas planteados en el
marco de las demandas de atención de la sociedad actual.

2. APRENDIZAJE AUTORREGULADO Y PERMANENTE

o Ejerce la autocrítica y toma conciencia de sus potencialidades y


limitaciones para lograr actitudes, aptitudes y estrategias que le permitan
364

construir su conocimiento, mantenerse actualizado y avanzar en su


preparación profesional conforme al desarrollo científico, tecnológico y
social.
o Identifica el campo de desarrollo profesional inclusive la formación en el
posgrado, la investigación y la docencia.

3. COMUNICACIÓN EFECTIVA

o Establece una comunicación dialógica, fluida, comprometida, atenta y


efectiva con los pacientes basada en el respeto a su autonomía, a sus
creencias y valores culturales, así como en la confidencialidad, la
empatía y la confianza.
o Utiliza un lenguaje sin tecnicismos, claro y comprensible para los
pacientes y sus familias en un esfuerzo de comunicación y
reconocimiento mutuo.
o Comunicarse de manera eficiente, oportuna y veraz con sus pares e
integrantes del equipo de salud47.

4. CONOCIMIENTO Y APLICACIÓN DE LAS CIENCIAS BIOMÉDICAS,


SOCIOMÉDICAS Y CLÍNICAS EN EL EJERCICIO DE LA MEDICINA

o Realiza su práctica clínica y la toma de decisiones con base en el uso

fundamentado del conocimiento teórico, el estudio de problemas de


salud, el contacto con pacientes y las causas de demanda de atención
más frecuentes en la medicina general.

5. HABILIDADES CLÍNICAS DE DIAGNÓSTICO, PRONÓSTICO,


TRATAMIENTO Y REHABILITACIÓN

o Realiza con base en la evidencia científica, clínica y paraclínica, el


diagnóstico y tratamiento de los padecimientos más frecuentes, el
pronóstico y la rehabilitación del paciente y/o familia de manera eficaz,
eficiente y oportuna.
o Orienta y refiere oportunamente al paciente al segundo o tercer nivel
cuando se haya rebasado la capacidad de atención en el nivel previo.
365

6. PROFESIONALISMO, ASPECTOS ÉTICOS Y RESPONSABILIDADES


LEGALES

o Ejerce su práctica profesional con base en los principios éticos y el


marco jurídico para proveer una atención médica de calidad, con
vocación de servicio, humanismo y responsabilidad social.
o Identifica conflictos de interés en su práctica profesional y los resuelve
anteponiendo los intereses del paciente sobre los propios.
o Toma decisiones ante dilemas éticos con base en el conocimiento, el
marco legal de su ejercicio profesional y la perspectiva del paciente y/o
su familia para proveer una práctica médica de calidad.
o Atiende los aspectos afectivos, emocionales y conductuales vinculados
con su

condición de salud para cuidar la integridad física y mental del paciente,

considerando su edad, sexo y pertenencia étnica, cultural, entre otras

características.

7. SALUD POBLACIONAL Y SISTEMA DE SALUD: PROMOCIÓN DE LA


SALUD Y PREVENCIÓN DE LA ENFERMEDAD

o Identifica la importancia de su práctica profesional en la estructura y


funcionamiento

del Sistema Nacional de Salud de tal forma que conlleve a una eficiente
interacción en beneficio de la salud poblacional.

o Fomenta conductas saludables y difunde información actualizada tendiente


a disminuir los factores de riesgo individuales y colectivos al participar en la
dinámica comunitaria.
o Aplica estrategias de salud pública dirigidas a la comunidad para la
promoción de la salud, prevención de enfermedades, atención a situaciones
de desastres naturales o contingencias epidemiológicas y sociales
integrándose al equipo de salud.

8. DESARROLLO Y CRECIMIENTO PERSONAL


366

o Plantea soluciones y toma decisiones con base en el conocimiento de su

personalidad para superar sus limitaciones y desarrollar sus capacidades.

o Cultiva la confianza en sí mismo, la asertividad, la tolerancia a la frustración


y a la incertidumbre e incorpora la autocrítica y la crítica constructiva para
su perfeccionamiento personal y el desarrollo del equipo de salud.
o Reconoce sus alcances y limitaciones personales, admite sus errores y
muestra creatividad y flexibilidad en la solución de problemas.
o Ejerce el liderazgo de manera efectiva en sus escenarios profesionales,

demostrando habilidades de colaboración con los integrantes del equipo de


salud.

o Utiliza los principios de administración y mejoría de calidad en el ejercicio


de su profesión.

Referencias

1.- García-Pedroza F. La Epilepsia Como Problema de Salud Pública. Capitulo del Libro: Epilepsia:
aspectos neurobiológicos, médicos y sociales. Editores: Alfredo Feria Velasco, Dalila Martínez de
Muñoz y Francisco Rubio Donnadieu. Ediciones INNN. 1997. Págs. 402-414.

2.- Carlos González Díaz. En torno a una definición sobre el Derecho de la Salud

Educ Med Sup 2005; 19 (4)

3.- CONSTITUCIÓN POLÍTICA DE LOS ESTADOS UNIDOS MEXICANOS

Constitución publicada en el Diario Oficial de la Federación el 5 de febrero de 1917

TEXTO VIGENTE. Última reforma publicada DOF 24-08-2009


http://www.diputados.gob.mx/LeyesBiblio/pdf/1.pdf

4.- Rodrigo Restrepo G. El derecho a la salud. http://giramvndo.blogspot.com/2008/03/el-derecho-


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5.- Isael Petronio Cantú Nájera. El derecho a la salud en el México actual

http://www.cetrade.org/v2/revista_transicion/1998/revista_13_salud_publica_realidades/cantu_najer
a.
367

6.- Marcia Muñoz de Alba Medrano. El derecho a la salud: ¿Un derecho individual o social?)
http://www.bibliojuridica.org/libros/5/2252/5.pdf

7.- Leary, A Virginia. The Right to health in international human rights law, Health and Human
Right, vol 1, No. 1 p 32.

8.- Ingrid Brena sesma. El derecho a la salud.


http://www.colbio.org.mx/congreso/Dersaludchina.pdf

9.- Sandoval Terán, Areli. Manual sobre los derechos económicos, sociales, culturales y
ambientales, Comisión Nacional de los Derechos Humanos del Distrito Federal, México, 2004, pp
59 y 60.

10.- LEY GENERAL DE SALUD. Nueva Ley publicada en el Diario Oficial de la Federación el 7 de
febrero de 1984. TEXTO VIGENTE. Última reforma publicada DOF 30-12-2009.
http://www.diputados.gob.mx/LeyesBiblio/pdf/142.pdf

11.- Carol B Arriaga. El derecho a la salud.


http://archivos.diputados.gob.mx/Centros_Estudio/Ceameg/pron3/archi/salud.pdf

14.- Alejandro Cerda García. México: El derecho a la salud. En derecho a la Salud: Situación en los
países de América Latina. Editores Mauricio Torres Tovar y Natalia Paredes Hernández. Editora:
Asociación Latinoamericana de Medicina Social. Páginas 149-167.

15.- Cristina-Laurell, A. La Salud: de Derecho Social a Mercancía. Reproducción con autorización


de la autora de la publicación original en “Nuevas tendencias y alternativas en el sector salud”,
Fundación Friedrich Ebert
http://www.javeriana.edu.co/Facultades/C_Sociales/Profesores/jramirez/PDF/laurell-
saludymercancia.pdf

16.- Pellegrini-Filho, A. (2002) Inequidades de acceso a la información e inequidades en salud


Revista Panamericana de Salud Pública. Volumen 11. Número 5-6. Washington, Mayo/Junio. 2002
http://www.scielosp.org/scielo.php?pid=S1020-49892002000500015&script=sci_arttext&tlng=

17.- Lucia Montiel. Derecho a la salud en México. Un análisis desde el debate teórico
contemporáneo de la justicia sanitaria.
www.juridicas.unam.mx/publica/librev/rev/iidh/cont/.../pr15.pdf

18.- Helena Hofbauer. El derecho a la salud en México: de los “derechohabientes” a los “nada-
habientes – un análisis. www.colbio.org.mx/seminario/Hofbauer.pdf

19.- Sánchez-Cordero, O. (2000). El derecho constitucional a la protección de la salud. Su


regulación constitucional y algunos precedentes relevantes del Poder Judicial de la Federación en
México.
368

http://www2.scjn.gob.mx/Ministros/oscgv/Conf/EL%20DERECHO%20CONSTITUCIONAL%20A%2
0LA%20PROTECCION%20DE%20LA%20SALUD.pdf

20.- Borges-Yáñez, A.; Gómez-Dantés, H. (1998). Uso de los servicios de salud por la población de
60 años y más en México. Salud pública de México. Vol.40. No.1 Cuernavaca Enero/Febrero.1998
http://www.scielosp.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0036-36341998000100003

21.- Rodríguez Portales, J.A. (2007) Profesionalismo y educación médica. ; Ars Médica. Revista de
Estudios Médico Humanísticos Vol. 15, No 15
http://escuela.med.puc.cl/publ/arsmedica/ArsMedica15/Profesionalismo.html
22.- Ruiz-Pérez, L.; Sánchez-Mendiola, M. ; Seminario: El Ejercicio Actual de la Medicina (2005).
Profesión y profesionalismo en medicina
http://www.medicinaysalud.unam.mx/seam2k1/2006/nov_01_ponencia.html
23.- De la Fuente, J. ; Dr. García Pedroza, F. ; Dr. Ruiz, G.L Profesionalismo médico y
profesionalismo en salud. Evolución del constructo en México. En prensa

24.- García Pedrosa F.; Dr. de la Fuente Rocha J. ; Ruiz Pérez L. (2010). El profesionalismo
médico. Una nueva apuesta del humanismo médico. En prensa

25.- PLAN DE ESTUDIOS Y PROGRAMAS ACADÉMICOS DE LA

LICENCIATURA DE MÉDICO CIRUJANO. FACULTAD DE MEDICINA

http://www.facmed.unam.mx/marco/index.php?dir_ver=16
369

Capítulo 12. Proceso general de acción de la Salud Pública.


Dr. Juan José García García

Introducción

La atención colectiva de la salud, entendida como el conjunto de actividades

dirigidas al estudio, prevención y control de los problemas de salud de

poblaciones, es la principal función de la Salud Pública y se apoya, por una parte,

en la atención del individuo, pero además requiere para su realización, de

disciplinas auxiliares tanto para conocer o efectuar el diagnóstico de salud de una

colectividad, como para identificar medidas para la solución de los problemas

detectados. Por otra parte, no puede ignorarse el papel que juegan las propias

ciencias médicas, tanto básicas como clínicas para generar conocimientos con

aplicación en el terreno de la salud colectiva.

Con base en lo anterior, se puede señalar que la atención colectiva de la salud

escapa al ámbito médico exclusivo, ya que las poblaciones modifican de manera

importante el ambiente natural y crean socialmente un nuevo ambiente (vivienda,

educación, comunicaciones, nutrición, saneamiento ambiental, cultura, recreación,

etc.), lo cual tanto favorables como desfavorables a su salud; el análisis de estos

factores y su repercusión en la salud requiere de un abordaje multidisciplinario que

ya ha sido revisado anteriormente. (Ver capítulo 8)

1. Diagnóstico colectivo de salud

De la misma manera que en la atención clínica, en salud pública se requiere

realizar un diagnóstico para conocer y determinar la intervención que se requiere


370

ante una enfermedad o enfermedades que afectan a un paciente, pero la

diferencia radica en que aquella se circunscribe a un individuo y ésta a una

colectividad.

Como en el caso de la práctica de la medicina a nivel individual, la práctica

colectiva de la misma requiere del estudio de las características, necesidades y

recursos del sujeto de diagnóstico a fin de proponer medidas de intervención, ya

sean preventivas, curativas y/o rehabilitatorias.

En ambos casos, la práctica individual y la colectiva, luego del conocimiento de la

persona (individuo o población), obtenido por interrogatorio, que puede ser directo

o indirecto (consulta médica y encuestas) y por exploración (clínica o de salud

pública), se plantea una explicación tentativa de la situación de salud-enfermedad,

es decir, una interpretación de la información recabada, que corresponde con un

diagnóstico presuncional, el que una vez comprobado mediante los estudios

pertinentes conduce al diagnóstico definitivo y desde luego, a la toma de

decisiones adecuadas para solucionar los problemas detectados. Esto es lo que

se conoce como diagnóstico clínico en el individuo y en la población como

diagnóstico de salud de una colectividad o diagnóstico colectivo de salud.

Esquema 1.

Su elaboración, constituye la primera etapa del proceso de planificación en salud,

el cual será la base para el resto de sus etapas, es decir la toma de decisiones, la

programación, la ejecución y la evaluación.

El Diagnóstico Colectivo de Salud se define como “la descripción y análisis

cuantitativo y cualitativo de los problemas de salud de una colectividad, en el que


371

se identifican los elementos condicionantes y determinantes – que intervienen, en

forma tal que permiten una conclusión acerca de las causas, emanando de ello un

planteamiento para proponer alternativas de solución”.

En consecuencia, un diagnóstico equivocado orienta inadecuadamente las etapas

posteriores a la planificación, y por tanto, las medidas de control propuestas

pueden no corresponder con la problemática real o existente.


372

Esquema 1 Sugiero simplificar el esquema


373

a) Elaboración del diagnóstico

El proceso para la elaboración del diagnóstico de la situación de salud de una

colectividad considera cinco etapas que son: descripción, análisis, identificación de

prioridades, evaluación y formulación del pronóstico. Las principales

características de cada una de ellas, se presentan a continuación.

1. Descripción de la situación

En esta etapa del diagnóstico, es en la que se efectúa la recolección de la

información e implica entre otros aspectos el conocimiento de:

a) Las características de la población sujeto de estudio, en relación con su

tamaño, estructura, dinámica, distribución y tendencias.

b) Los daños a la salud que afectan a la población en términos de morbilidad,

invalidez y mortalidad, así como de algunos indicadores e índices positivos

de salud tales como esperanza de vida, antropometría (crecimiento y

desarrollo), años de vida saludables y nutrición, resiliencia (es decir

resistencia ante situaciones adversas), etc (ver indicadores de salud y

enfermedad en el Cap. 3.).

c) Los factores condicionantes y/o determinantes de la situación de salud en

relación con el ambiente físico-biológico, la estructura socio-económica de

la población y sus aspectos culturales.

d) Los recursos para la salud existentes en la población (número, tipo,

distribución, cobertura), así como de las políticas, los programas y servicios

ofrecidos y brindados.
374

En el siguiente capítulo se describirán detalladamente los elementos

metodológicos para la elaboración de un diagnóstico de comunidad (ver cap 13)

El hecho de que la epidemiología identifique que la salud-enfermedad en las

poblaciones no sigue una distribución azarosa sino un patrón, ha permitido

señalar que éste traduce condiciones de desigualdad entre los grupos, en

función de la ubicación que tienen las personas en la sociedad, según clase,

sexo y etnia (ver Cap. 6)

2. Análisis de la situación de salud

Esta etapa se refiere a la identificación de las necesidades, al reconocimiento de

los problemas y la explicación de los mismos a partir de un modelo de causalidad,

manejado ya sea explícita o implícitamente (Ver Cap. 2).

El concepto de necesidad:

Donabedian ( ) definió una necesidad como “cierto grado de alteración de la salud

y bienestar”.

La alteración es una percepción, y su evaluación, al menos, puede verse desde el

paciente o desde el prestador de servicios. Existen diferentes nociones, tipos y

enfoques acerca de lo que son necesidades individuales y colectivas,

dependiendo de quién las define.


375

Una forma de ver las necesidades puede ser la que considera las siguientes

posibilidades:

 Reales. Aquellas que existen independientemente de quién las defina.

 Sentidas. Las que son percibidas por un individuo, familia o colectividad.

 Expresadas. Aquellas que conducen a la demanda de servicios.

 Atendidas. Aquellas que reciben un servicio solicitado.

 Satisfechas. Las que han sido resueltas luego de recibir la atención

prestada.

Como puede apreciarse, puede no existir una correspondencia entre todas ellas.

El Esquema 2 ilustra algunos casos particulares.


376

Esquema 2

Fuente: Adaptado de San Martín H., Pastor V. Salud comunitaria. Teoría y práctica. Madrid:

Ediciones Díaz de Santos, 1984: 170-73.

Con relación a esta situación, Navarro ( ) señala lo siguiente:

“[…] la mayor parte de los países desarrollados orientan sus servicios

médicos a resolver los problemas curativos…, el sector enfermo

conocido.

De ahí que aquellos sistemas funcionen en realidad como servicios

curativos para unos pocos.

Pero los problemas de la población son mucho más amplios. Incluyen

no sólo la parte visible del iceberg (aquellos pacientes que acuden al


377

sistema) sino también su parte oculta (aquellos que no acuden al

sistema, así como aquellos que, aun estando sanos, son vulnerables a

la enfermedad y cuya vulnerabilidad podría eliminarse o reducirse con

la intervención del sistema de salud). El sujeto de intervención del

sistema de salud es, pues, todo el iceberg —toda la población— y no

sólo la parte visible.”

Desde esta perspectiva, puede agregarse que la visión que se tiene de los

problemas de salud poblacional depende del lugar desde el que se le observa, de

lo que destaca que, en mayor o menor medida, hay una porción no conocida por el

sistema de salud, ligada no sólo a los grupos sociales sin cobertura de servicios,

sino de los que acceden a servicios privados, y por otra parte, a la que está

constituida por casos en etapa subclínica, y por población aparentemente sana,

pero en riesgo.
378

Dever ( ) señala que el diagnóstico de necesidades es útil para:

 Determinar la naturaleza de los problemas que la comunidad tiene en

las áreas de salud.

 Conocer y estimar cuáles son los aspectos de atención a la salud que

no han sido satisfechos.

 Evaluar las actividades que ya se han llevado a cabo y determinar su

efectividad.

 Identificar a las personas, organizaciones o instituciones interesadas en

los problemas de salud de la comunidad.

 Conocer la visión que tienen los individuos involucrados acerca de la

situación.
379

 Evaluar los recursos disponibles (personal, equipo) incluidos los

programas de salud que ya están funcionando y los servicios ofrecidos

por instituciones públicas y privadas.

 Determinar el grado de colaboración existente entre dependencias, con

el propósito de incrementar los recursos disponibles.

 Fomentar la participación comunitaria en la determinación de las

prioridades de atención a la salud y, como consecuencia, en la

resolución de sus propios problemas.

Independientemente del marco teórico, aunque en cada caso con las

particularidades correspondientes, lo anterior implica la identificación de grupos

más susceptibles y los daños más frecuentes, es decir de los grupos de alto

riesgo, así como de los “factores” de riesgo involucrados.

En este sentido, resulta de particular importancia medir o conocer, tanto la fuerza

de asociación entre dichos factores y los daños (a través, por ejemplo, del riesgo

relativo), como la contribución que tienen para que estos ocurran (medidas de

impacto potencial, como la fracción etiológica o porcentaje de riesgo atribuible

poblacional), a fin de sustentar el desarrollo de programas y medidas de control.

Otro aspecto de gran relevancia, lo constituye la definición de líneas de

investigación, que se aplicarán a partir de esta fase del diagnóstico. En el

esquema 1 se aprecia la realización de estudios tanto observacionales como

experimentales, sus aportes a la identificación de factores involucrados en la


380

causalidad y su papel respecto a proponer y evaluar medidas de intervención.

Esta información estará apoyando el diagnóstico inicial.

El análisis de la situación de salud se realiza desde una perspectiva teórica que le

da una determinada orientación. Este enfoque puede ser explícito o no, pero se

manifiesta en la práctica en el tipo de información que utiliza y las relaciones que

se plantean entre los indicadores seleccionados. Ver esquemas 3 y 4.

Esquema 3

Fuente: Adaptado de Dever A GE. Epidemiología y administración de servicios de salud.

Organización Panamericana de la Salud – Organización Mundial de la Salud. 1991.

Compare con el esquema 4.


381

Esquema 4

3. Determinación de prioridades

Del análisis de la situación de salud se desprenden las correspondientes políticas

de intervención en salud pública.

Los problemas de salud existentes y las necesidades expresadas de la población

con frecuencia son mayores a la capacidad instalada para su atención. Esta

circunstancia obliga a incrementar la eficiencia de los recursos humanos,

materiales y financieros disponibles. Una estrategia básica es la determinación de

prioridades por atender.


382

Para ello se cuenta, entre otros, con algunos criterios básicos, los cuales

constituyen un apoyo para jerarquizar los problemas de salud y las necesidades

de atención de la población, mismos que permitirán orientar las estrategias, los

programas y las acciones de control. Las prioridades, a su vez, desde el enfoque

teórico con el que son definidas, dan lugar a la forma en que se entiende la

percepción de los riesgos, se da valor a las acciones y una visión a las mismas.

Los criterios básicos para establecerlas son: A = magnitud, B = trascendencia

(severidad), C = vulnerabilidad (eficacia de las intervenciones) y D= factibilidad.

Pueden incorporar aspectos tanto cuantitativos (objetivos) como cualitativos

(subjetivos),

Esquema 5

A continuación se amplían los elementos para dicha construcción.

Magnitud del problema


383

Este criterio permite determinar el “tamaño del problema” y se mide en términos de

morbilidad, mortalidad y/o invalidez. Incluye el estudio de la frecuencia y

distribución de los problemas, es decir, la identificación de las características de

las personas afectadas (grupos de edad y sexo), el comportamiento de los daños

en el transcurso del tiempo, para determinar tendencias y la variación en regiones

o áreas geográficas.

Trascendencia social

Este criterio permite valorar las repercusiones o consecuencias biológicas,

psicosociales y socio-económicas de los daños en el individuo, su familia y la

sociedad en su conjunto.

Un ejemplo del tipo de indicadores que pueden utilizarse para este fin es el de

“años potenciales de vida perdidos”, que se refieren a los años que dejó de vivir un

individuo que murió prematuramente (antes de los 70 años).Otro indicador, puede

ser el de ausentismo laboral.

Mazzáfero ( ) propone medir la trascendencia social a través de los años de

capacidad perdidos por un daño o una enfermedad, en comparación con la

esperanza de vida, para el grupo de edad al que corresponde el individuo en que

se produce.

Otros criterios para la medición de la trascendencia social son: 1) Grado de

desintegración familiar y social (alcoholismo, violencia, farmacodependencia), que

genera un daño determinado; 2) discapacidad o invalidez, por ejemplo la


384

ocasionada por los accidentes; 3) marginación social y laboral, como en el caso de

muchas enfermedades crónicas.

Otro enfoque de lo que ha sido denominado la “carga de la enfermedad”, lo

constituyen nuevos indicadores como los años de vida saludables (AVISA).

De acuerdo con ese criterio los problemas con mayor repercusión social, serán los

prioritarios.

Como puede apreciarse, esto último implica un trabajo en el que comunidad

misma no es sólo espectadora, sino actora de las decisiones a tomar, lo que

supone una actitud distinta por parte del personal de salud, que reconoce en el

otro, (la comunidad), la capacidad y madurez para intervenir en la identificación de

sus problemas de salud y en el planteamiento de soluciones acordes con su

situación particular.

El trabajo epidemiológico con grupos, persigue la promoción y el desarrollo de

culturas, prácticas, actitudes que favorezcan la búsqueda participada y colectiva

de la equidad en las condiciones de vida y salud.

Vulnerabilidad del problema

Este criterio permite evaluar la posibilidad de poder controlar o eliminar con los

avances científicos y la tecnología médica existentes, en un plazo determinado un

problema de salud. De acuerdo con este criterio son más importantes los daños

más vulnerables, como serían las enfermedades prevenibles por vacunación, para

las cuales se cuenta con programas de acción. En otro sentido, la atención de las
385

diarreas, cuya morbilidad en el país es de gran magnitud, ha sido un problema

poco vulnerable no sólo por la múltiple etiología de las mismas (bacterias,

parásitos, virus, intoxicaciones alimentarias, trastornos metabólicos, tumores,

entre otros), sino por los componentes ambientales involucrados, que requieren de

una coordinación intersectorial. El mayor impacto, desde la prestación de servicios

de salud no ha sido disminución de la incidencia, sino la reducción de la

mortalidad por diarreas en función de los esfuerzos realizados a favor de las

acciones de rehidratación oral.

La factibilidad

La relación costo–efecto se basa en los costos de la prevención, tratamiento y/o

rehabilitación (San Martín). Algunos autores hacen referencia al costo-eficiencia

de las actividades, y a la estimación de los resultados que se obtendrán utilizando

recursos de costo conocido. (Mazzáfero) Con base en dicha estimación se

compara el costo de un programa de control, con el efecto que se espera obtener.

Por lo anterior, será prioritario el daño o enfermedad que pueda prevenirse o

controlarse al más bajo costo. Referencias

Como se puede apreciar, de acuerdo con lo expuesto sobre estos cuatro factores,

el análisis y determinación de las prioridades es una decisión compleja, misma

que difícilmente se puede tomar considerando un solo criterio, sino que por el

contrario requiere de un cuidadoso equilibrio de todos ellos, y posiblemente,

algunos más, como la tendencia que ha tenido y que se espera un problema, de

acuerdo con el análisis epidemiológico y administrativo que se realice.


386

Aunque se reconoce la importancia de la participación de la propia población en la

definición de las prioridades, este es un aspecto que no ha tenido el desarrollo

deseable en función de que las necesidades son establecidas por los servicios de

salud. El problema que esto significa es que dichas necesidades detectadas

pueden no ser necesidades sentidas y expresadas por la población, y que un

programa propuesto sea subutilizado al no reconocerse como relevante por los

destinatarios del mismo. Hanlon plantea evaluar este criterio con los elementos

contemplados en las siglas PERLA, que son: Pertinencia, factibilidad Económica,

disponibilidad de Recursos, Legalidad, Aceptabilidad. referencia

En la siguiente tabla se resumen los elementos propuestos para la priorización:

Tabla 1

A B C D
Factibilidad Total
Magnitud Trascendencia Vulnerabilidad Pertinencia Económica Recursos Legalidad Aceptabilidad

Significado Tamaño del Impacto Capacidad de Congruente Costos Estructura Marco Aprobación
problema resolución Insumos legal social y
Equipo sanitario política

Indicadores Incidencia Mortalidad Conocimientos Demanda Alto Personal Leyes Demanda


Prevalencia y tecnología Daños y Normas Participación
Discapacidad Bajo tecnología
AVISA

4. Evaluación

El diagnóstico de la situación de salud de una comunidad implica efectuar una

evaluación previa, que considere la integración de los aspectos descritos en la

primera etapa del proceso para su elaboración y su aplicación en la etapa de

análisis.
387

La evaluación se refiere a la realización de una comparación entre la situación

observada inicialmente y un modelo o imagen objetivo (definido previamente), que

permita determinar en qué medida se atendieron o resolvieron las necesidades o

problemas de salud detectados. Como todo proceso de evaluación esta etapa del

diagnóstico, requiere de un modelo de comparación o referente. Según San

Martín, ( ) no es conveniente o recomendable, la utilización de promedios

nacionales o parámetros de otros países, ya que las desigualdades existentes

podrían conducir a conclusiones erróneas en el análisis. Por lo anterior, el modelo

idóneo lo constituye la propia área programática, que debe ser evaluada en sí

misma, pero con una visión prospectiva, es decir, las situaciones inicial y posterior

a las acciones que se proponen desarrollar. En este sentido, se trata de ver si con

los recursos disponibles se puede mejorar la situación observada. El contraste o

comparación entre poblaciones o de una población con sí misma observada en

diferentes momentos exige realizar procedimientos como la estandarización o

ajuste de tasas para eliminar el efecto de factores tales como la composición de

los grupos por edades.

5. Establecimiento del pronóstico de la situación

Esta etapa corresponde a un planteamiento hipotético de la evaluación de la

situación en el caso de que no haya modificaciones en los condicionantes,

tomando en cuenta el comportamiento de programas específicos de control.

Habitualmente se realizan proyecciones a corto, mediano o largo plazo sobre las

tendencias esperadas de daños a la salud específicos, o bien sobre indicadores

demográficos, bajo ciertos supuestos, como el hecho de que las circunstancias


388

presentes no cambien, o por el contrario, con la introducción de modificaciones

particulares. Los modelos estadísticos cobran interés en este terreno que se ve

apoyado por la informática.

El nivel más elemental al alcance del médico puede ser la extrapolación a un año,

a partir del estudio realizado, pues no sería válido, posiblemente, extender la

tendencia observada a un periodo mayor.

La siguiente gráfica intenta mostrar los esfuerzos realizados con respecto a este

punto.

6. Integración del diagnóstico colectivo de salud

En la elaboración del Diagnóstico colectivo de salud pueden identificarse diversos

tipos y niveles de integración en el análisis, tal como ocurre con el diagnóstico

clínico,

Por ejemplo, en el enfoque poblacional, puede hablarse de los siguientes tipos de

diagnósticos:

a) De acuerdo con el área geográfica que consideran: local,

municipal o jurisdiccional, estatal, regional y nacional.

b) De acuerdo con la población sujeto de estudio: por grupos de

edad y sexo; por grupos de riesgo definidos en función de

características específicas, como ocupación, sitio de residencia,

tipo de alimentación, características genéticas, enfermedades

previas, como hipertensión y diabetes; o bien para la

identificación de riesgos en la población en general.


389

c) De acuerdo con el tipo de problemas de salud considerados: Una

enfermedad o daño particular como diabetes mellitus;

enfermedades con características comunes, tales como

infecciones respiratorias agudas, tumores malignos,

enfermedades de transmisión sexual; y de grupos más amplios

de problemas de salud, como enfermedades transmisibles,

crónico-degenerativas, y accidentes, envenenamientos y

violencias; o por todas las causas.

d) Por otra parte, durante este proceso es posible establecer otras

modalidades de diagnósticos parciales de la situación, por

ejemplo: demográfico, ambiental, de recursos para la salud

existentes y de políticas de salud, entre otros.


390

Tabla 3. Diagnóstico de la situación de salud de una colectividad

Etapa

Información Descripción Análisis Establecimiento de Evaluación Pronóstico

prioridades

Daños a la salud

Características

demográficas

Condicionantes del

ambiente

Recursos y políticas para

la salud

Por otra parte, es indispensable considerar que los índices e indicadores

empleados, dependerán de la corriente teórica en que se inscriba el diagnóstico,

es decir, de los marcos interpretativos que se desprenden de las ciencias sociales

para la descripción y análisis de la salud–enfermedad, y que se incorporan a la

visión epidemiológica, especialmente en el estudio de la causalidad.

La perspectiva ecológica es indispensable en todo diagnóstico colectivo de salud,

ya que las acciones que se propongan tendrán que considerar sus repercusiones

ambientales, ya que también pueden ser dañinas para el propio ser humano. Por

ejemplo, en las décadas de los cincuenta y sesenta se recomendaba aplicar

petróleo en los estanques, como medida de control del paludismo, ya que impedía
391

la respiración de las larvas del mosquito ocasionando su muerte, lo cual resultó

poco efectivo por su escasa cobertura, pero altamente contaminante de fuentes de

agua superficiales. El manejo de basura, excretas, sustancias químicas, polvos,

gases, ruidos, entre otros, deben ser consideradas como parte de esta

perspectiva.

Las acciones o medidas para la solución de los problemas deben partir de bases

reales, por lo que también deben considerarse los recursos humanos (médicos,

enfermeras, personal técnico y auxiliar), materiales y financieros disponibles, y

optimizar su distribución a través de los principios de la administración, e

incorporar, por ejemplo, herramientas correspondientes al campo de la educación

para la salud y el control del ambiente. Con base en lo anterior, no se puede

proponer otorgar 100 consultas médicas diariamente, si sólo se cuenta con un

médico o bien atención de alta especialidad, si no se cuenta con los médicos

correspondientes, la tecnología y las instalaciones adecuadas para proporcionarla;

asimismo, no se puede difundir una campaña de detección de la hipertensión

arterial a través de material con texto impreso (volantes y carteles), en población

que no sabe leer.

7. Programación

La programación en salud pública tiene como propósito utilizar, de manera óptima,

los recursos humanos materiales y económicos para la solución de los problemas

colectivos de salud de una población.


392

En comparación con la clínica, se puede señalar que este capítulo constituye el

correspondiente al tratamiento, que requiere para su aplicación, al igual que el

diagnóstico colectivo de salud, del concurso de las disciplinas auxiliares de la

salud pública, en especial de la administración.

La administración ha sido analizada desde diferentes puntos de vista en términos

de las funciones que le distinguen o de los procesos implicados. Los siguientes

esquemas (7 y 8) buscan reflejar estas aproximaciones.


393

Esquema 7

Por su parte el enfoque de proceso puede resumirse de la siguiente manera:

Esquema 8

El tratamiento o intervención a nivel clínico, debe corresponder al diagnóstico

formulado, por ello, de manera análoga, todos los programas de intervención


394

poblacionales deben ir precedidos del diagnóstico colectivo de salud ya que de

otra forma sería como hacer una prescripción sin haber explorado o interrogado al

paciente.

El esquema 9 presenta una aproximación al proceso de planificación de

programas en salud.

Esquema 9

Como puede apreciarse, la atención individual se realiza a través de la clínica,

mientras que la atención colectiva se lleva a cabo a través de la salud pública. En

esta última el recurso de intervención por excelencia, lo representa la

programación. Los programas tienen el propósito de utilizar al máximo los

recursos disponibles y reducir al mínimo el dispendio, por lo que su aplicación


395

tiene especial importancia en países con grandes problemas de salud y escasos

recursos como el nuestro, situación que se acentúa en el medio rural.

La ejecución simultánea de varias acciones, dirigidas a distintos problemas,

integra lo que se conoce como Programa de Salud. En este caso, cada plan de

operación se ejecuta separadamente, sin embargo, todos deben estar articulados

de tal forma que contribuyan a lograr sus propias metas y objetivos y los

correspondientes a los programas restantes. Por ejemplo, resulta cuestionable que

se promueva la planificación familiar, sin un programa de atención prenatal y de

atención al niño sano.

La planificación implica llevar a cabo acciones a diversos niveles, desde el macro,

en el terreno político, hasta el operativo, en el que se concretan las tareas.

Esquema 10
396

La concreción de lo que ha de realizarse queda plasmada en un programa, por lo

que debe redactarse de manera clara, sencilla y concisa, para lo cual puede ser

útil la siguiente estructura:

1) Justificación: Por qué debe llevarse a cabo. Cuál es el problema y la necesidad

a resolver

2) Objetivos: Para qué se va a realizar, qué se quiere lograr, por ejemplo, reducir

la incidencia, detectar tempranamente un problema de salud, incorporar a los

pacientes a un programa supervisado de tratamiento farmacológico.

3) Metas. Cuantificación de los logros esperados. Coberturas por alcanzar.

4) Límites

a) Tiempo: Cuándo se llevara a efecto. Duración. Puede ser un día, una

semana específica. Horarios de atención o de salidas a campo.

b) Espacio: Dónde. Unidad médica, escuelas, centros de trabajo, mercados.

c) Universo de trabajo: Población destinataria de los servicios que se

ofrecerán.

5) Actividades y normas para su ejecución: Qué se va a hacer y cómo.

6) Recursos

a) Humanos: Quién lo llevará a cabo.

b) Materiales: Con qué.

c) Económicos

7) Organización: Distribución de tareas según tipo de personal que participará.


397

8) Control:

a) Supervisión. Vigilar que se cumplan las acciones respecto a lo planeado y

corregir o ajustar sobre la marcha.

b) Evaluación. Cumplimiento de objetivos y metas.

La intervención preventiva más importante es la consagrada a mejorar las

condiciones económicas y sociales de la población y a ofrecerle los instrumentos

necesarios para defender y representar mejor sus intereses, así como desarrollar

su potencial político. Navarro V. referencia

8. Conclusiones

Al igual que el diagnóstico clínico orienta la toma de decisiones en el manejo del

paciente, el diagnóstico de la situación de salud de una colectividad constituye una

etapa a partir de la cual se desprenden los programas de intervención, ya sea de

carácter preventivo o de control ante los problemas identificados.

La epidemiología no sólo denuncia las desigualdades e inequidades observadas,

sino que busca modificar las condiciones que las generan.


398

Existen distintos niveles de integración de dicho diagnóstico, y que es deseable

llegar a una visión integral, la que estará matizada, conciente o

inconscientemente, por una forma de comprender la causalidad del proceso salud

enfermedad, en tanto que representa la interpretación de la información recabada.

El tipo de datos seleccionados, así como la relación supuesta entre los mismos,

responde a la visión teórica de quien elabora el diagnóstico. En función de las

causas observadas se derivarán las acciones propuestas.

En el trabajo comunitario no hay una población “en estudio”, sino una realidad

viva, en la que, con estrategias participativas se busca cubrir a toda la

comunidad, lo cual representa una exigencia de la equidad.


399

Bibliografía.

1. San Martín H., Pastor V. Salud comunitaria. Teoría y práctica. Madrid: Ediciones Díaz de
Santos, 1984: 170-73.
2. González CE. Corrientes teóricas y metodológicas para el diagnóstico de salud de la
comunidad. Higiene, 1988, 38: 16-17.
3. González CE. El diagnóstico de la salud en México. México: Trillas, 1988.
Mazzáfero VE. Medicina en salud pública. Argentina: El Ateneo, 1987: 56-80.
4. Investigación sociomédica. Guía para le diagnóstico de la salud de la comunidad. Miranda PJ:
Manual de ciclos XI y XII. Facultad de Medicina, UNAM, 1980: 88-129.
5. San Martín H, Martín H AC, Carrasco PJL Epidemiología: teoría, investigación, práctica.
Madrid: Ediciones Díaz de Santos, 1986: 419-36.
6. Dever A GE. Epidemiología y administración de servicios de salud. Organización Panamericana
de la Salud – Organización Mundial de la Salud. 1991.
7. Barquín CM, Olavarría J. El proceso administrativo y la atención médica. En: Barquín CM.
Sociomedicina. Medicina social. Salud Pública. 3ª ed. México: Méndez Editores, 1992:262-303.
400

Capítulo 13. Diseño de un estudio epidemiológico para el


diagnóstico de salud de la comunidad.

Laura Moreno Altamirano, Guadalupe García de la Torre, Pablo Bautista Osorno

Introducción.

Como señalamos en el capítulo anterior, la medicina clínica y la salud comunitaria

comparten el mismo enfoque para llegar a un diagnóstico y prescribir el

tratamiento adecuado. Así, el diagnóstico colectivo permite conocer la situación de

salud de una población; es decir, identifica los grupos de la población por edad y

sexo, determina los problemas de salud y enfermedad y sus causas o

determinantes, así como los recursos disponibles para atender las necesidades de

la población.

El diagnóstico no sólo es la recolección de datos sobre distintos aspectos de la

población, sino un proceso con diferentes etapas, que incluye; la interpretación y

análisis de la información recabada, con varios tipos y niveles de integración para

identificar relaciones causa-efecto y poder así, establecer recomendaciones o

alternativas de solución para elevar el nivel de salud de dicha población o bien

para la atención de problemas específicos de salud.


401

Diagnóstico clínico Diagnóstico de comunidad

Objetivo Curación o control del paciente Mejorar el nivel de salud de la


comunidad
Información Historia Clínica: Interrogatorio y Datos demográficos, problemas
necesaria exploración física y exámenes de de salud, patrones de mortalidad y
laboratorio y gabinete morbilidad, disponibilidad de
servicios de salud
Diagnóstico Diagnóstico diferencial y Diagnóstico comunitario y
diagnóstico probable definición de prioridades

Plan de acción Tratamiento y rehabilitación Programa de salud comunitario

Evaluación Seguimiento de la evolución Cambios en el nivel de salud


clínica
Adaptado de: Voughan P. Morrow R. Ochoa H. Salud Comunitária. Ed

Latinoamericana 1997.

En el capítulo 13 señalamos que el proceso para la elaboración del diagnóstico de

salud de una comunidad, considera cinco etapas que son: descripción, análisis,

identificación de prioridades, evaluación y formulación del pronóstico. En

este capítulo se hará referencia exclusivamente a la descripción de la situación

de salud de la comunidad.

Está descripción incluye los siguientes aspectos, que están más ampliamente

desglosados en el capítulo 12

 Las características de la población.


 Los problemas de salud, patrones de mortalidad y morbilidad.
 Los factores condicionantes o determinantes de los problemas de salud.
 Los recursos para la atención de la salud existentes en la población.
 Programas de salud que se llevan a cabo en la comunidad.
402

La información que se consigna en el llamado “Diagnóstico de comunidad” tiene

dos dimensiones: la que procede del “Sistema rutinario de información en salud”, a

la que le falta desarrollo, no está actualizado o no es del todo confiable, y aquella

relacionada con el estudio de un problema de salud pública específico o

complementario. Por lo tanto, resultará necesario llevar a cabo un estudio

epidemiológico para completar dicho diagnóstico de salud, o bien para identificar

más claramente algunos problemas de salud y enfermedad, tales como:

 Estimar la prevalencia o la incidencia de algunas enfermedades


consideradas problemas de salud pública,20 como la diabetes, la obesidad,
la desnutrición etc.
 Realizar pruebas de tamiz o escrutinio a grupos de la comunidad, para la
detección de algunas enfermedades, por ejemplo, hipertensión arterial,
parasitosis, caries etc.
 Identificar las condiciones de la vivienda y la comunidad en cuanto a
disponibilidad de agua potable, manejo de basura, espacios para realizar
actividad física. etc.
 Conocer los hábitos, creencias y conductas sobre la salud, tales como uso
de medicina tradicional, prácticas de lactancia materna, hábitos
alimentarios, tabaquismo etc.
 Evaluar el uso de los servicios de salud, como la atención prenatal,
cobertura de inmunizaciones, detección de cáncer cervicouterino o de
mama.

Para ello es necesario elaborar un proyecto o protocolo de investigación, que es el

documento que describe la planeación de las diferentes etapas del estudio. Los

20
Problema de salud pública es aquel que por sus características de magnitud y
trascendencia amerita la instauración de políticas sanitarias.
403

estudios epidemiológicos, como investigaciones científicas que son, deben ser

debidamente planeados con el fin de obtener la mayor validez y confiabilidad en la

información recabada.

El protocolo permite al investigador: ordenar sus ideas en relación con el problema

de estudio, explicar el razonamiento científico en el que fundamenta su abordaje,

determinar a través de la definición de los objetivos e hipótesis lo que se pretende

obtener con la investigación, definir el diseño del estudio, establecer las técnicas y

procedimientos más adecuados para la recolección de información, definir las

características de los sujetos a estudiar y garantizar su seguridad. Asimismo, es

útil para establecer el tiempo requerido para la ejecución de cada una de las

etapas, organizar y solicitar los recursos humanos, materiales y financieros

necesarios, y así, evitar tomar decisiones arbitrarias en el desarrollo de la

investigación. Por ello, es necesario que en cada institución, el protocolo en

cuestión sea aprobado por los correspondientes comités que analizan los
1,2
aspectos metodológicos y los aspectos éticos que involucra.

Si bien existen diferentes formatos, en lo general deben incluir los componentes

que a continuación se describen.


404

Componentes para el desarrollo de un protocolo para el


diagnóstico de salud comunitaria1

I FUNDAMENTACIÓN

Definición del problema o situación de salud a estudiar


Justificación
Objetivos
Metas

II METODOLOGÍA.
Diseño del estudio
Población o muestra
- Características y número
- Métodos de selección de la muestra
- Variables y escalas

Procedimientos de recolección de información y planeación de las actividades.


- Métodos
- Técnicas
- Fuentes
- Instrumentos

Organización y Análisis de datos.


- Recuento y presentación tabular y gráfica
- Medidas de resumen (tendencia central, dispersión, proporciones,
razones y tasas)
- Pruebas estadísticas

III RECURSOS Y LOGÍSTICA.


- Recursos Humanos
- Recursos Materiales
- Recursos Físicos
- Cronograma de actividades (Límites)

IV CONTROL

- Supervisión.
- Evaluación

1. Fundamentación.

Definición del problema o situación de salud a estudiar


405

El planteamiento del problema de estudio es la descripción clara de lo que se

propone conocer, probar o resolver mediante el diagnóstico de comunidad. El

problema debe reflejar la relación entre la observación empírica y el sustento

teórico, por lo que la lectura crítica de la literatura y la revisión de la información

sobre el problema a estudiar es fundamental. Dicho de otra manera, el problema

es la “pregunta” que dio origen al estudio. La formulación lingüística de una

dificultad suele tomar la forma de una pregunta, tal como: ¿Cuál es la prevalencia

de obesidad en una comunidad escolar?

Del planteamiento del problema deben desprenderse lógicamente los objetivos del

estudio.

Justificación

Las razones por las que debe llevarse a cabo el diagnóstico de comunidad o el

estudio de un problema de salud. Es decir, la magnitud, la trascendencia y la

vulnerabilidad (ver capítulo 12) del problema. Además es importante señalar:

 Su relevancia social, es decir, la consecuencia para la sociedad.

 Las implicaciones prácticas que se pueden obtener tales como, resolver un

problema concreto de salud.

 El valor teórico que pueda brindar, es decir, llenar un hueco en el

conocimiento.

 La utilidad metodológica que pueda proveer, como ayudar a definir o

proponer un método distinto.

En el caso de la obesidad en escolares de la ciudad de México, podemos señalar

que es necesario comprender mejor los aspectos de la obesidad desde la infancia,

como enfermedad y como factor de riesgo para otras enfermedades crónicas, y


406

analizar alternativas de intervención en el ámbito poblacional para la prevención y

vigilancia del problema.

Objetivos

Representan la finalidad que persigue la investigación; es decir los logros directos

y evaluables que se pretenden alcanzar.

Definir objetivos claros, precisos pertinentes, factibles y trascendentes constituye

un paso esencial posterior al planteamiento del problema de investigación. Para

definir los objetivos se deben de tomar en cuenta los siguientes aspectos:

 El interés específico del diagnóstico de comunidad.

 Los recursos físicos, humanos y financieros disponibles.

 La metodología y adecuada para alcanzar los objetivos y las metas.

Es importante tener especial cuidado en la selección de los verbos que describen

la acción que se pretende lograr (ejemplo: conocer, evaluar, comparar, determinar,

etc.). Si es posible se deberán jerarquizar los objetivos.

Siguiendo nuestro ejemplo, el objetivo general del estudio sería:

Conocer la prevalencia de obesidad en escolares de una escuela de la

Ciudad de México, y los determinantes sociales propios de las formas de

vida a las que se relaciona.

Metas

Cuantificación de los logros esperados y medibles; coberturas por alcanzar,

programas por cumplir, consultas por otorgar, prevalencias por conocer etc.

2. Metodología
407

Constituye una descripción detallada de los métodos y técnicas que se utilizarán


durante la investigación. Incluye los siguientes aspectos:

Diseño del estudio.

Se denomina así a las opciones que brinda la Epidemiología en cuanto a diseños

metodológicos para responder la pregunta de investigación y lograr los objetivos.

Los diseños de investigación epidemiológica se clasifican en:

Experimental Ensayo clínico aleatorizado

Cuasi-experimentales Ensayo Comunitario

Cohorte
Analíticos Casos y Controles

Observacionales TRANSVERSAL

Descriptivos Ecológico
Serie de casos
Reporte de caso

Cada uno de estos diseños tiene sus indicaciones, ventajas, limitantes,

desventajas, etc. y se adecuan a distintas situaciones, según la pregunta de

investigación que se desee responder. Con relación al tema que nos compete, el

estudio Transversal es el ideal en su abordaje descriptivo. Es importante señalar

que este diseño de investigación está clasificado como estudio analítico y también

como descriptivo, sin embargo, el “Diagnóstico de salud en la comunidad” se logra

realizar mediante un estudio Transversal Descriptivo, a continuación se indican

algunas razones para esto.

Componentes básicos de un estudio Transversal.


408

Es el indicado para llevar a cabo un diagnóstico de salud en la comunidad, debido

a que su diseño y conducción es relativamente sencilla y rápida, pues se realiza

en un periodo único, breve y bien delimitado en el que tanto la enfermedad de

interés, como la exposición se miden simultáneamente, brindando con esto en

poco tiempo, información acerca de la prevalencia en la poblac