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    ID BASIC

    NOMBRE_____________________EDAD_________SEXO____ESCOLARIDAD_______________OCUPACIÓN_____________

    PROG.
    N° DE
    PROBLEMA JERARQUIA TECNICA SESIONES
    ÁREAS

    CONDUCTA

    AFECTO

    SENSACIÓN

    IMAGINACIÓN

    COGNICIÓN

    RELACIONES
    INTERPERSONALE
    S

    DROGAS

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