Perey TEMAS DE PSIQUIATRIA Y PSICOANALISIS a AVN Ooh DE HOY VADs \is> PAC ese PE ARES OOS ULC LO QUE ENSENA LA PSIQUIATRIA... ... Y EL “OTRO” PSICOANALISIS PSICOSIS BAJO TRANSFERENCIA NEUROCIENCIAS Y PSICOANALISISUSOS Y SENTIDOS DEL CONCEPTO DE PSICOSIS ORDINARIA Por isa Erbin, Algjondra Glaze, Claudia Pollok, GidleRingulet, Mion Soe, Sia Vogel & Elena Ley Yeyati | El siguiente articulo surge de una | de fragmentos de un texto {fundam Miller. Desarrolla ampliamente las referencias a la psiquiatria + lectura muy estricta y minuciosa | ental) de Jacques-Alain | fenomenotégica, a la ue Jacques Lacan dio gran importancia, a la | vez que plantea los interrogantes Ll que este suscita Quiais se legar a encontrar una nueva clasfeacn clinica que lade la psiquatriacasica. Hasta el momento nite pudo hacer otra cosa que seguir, Lacan, 1968 L: dificultades diagndsticas que plantea cl binarismo neurosis-psicosis no son Patrimonio del psicoanilisis contemporineo ypucden rastrearse en ltpsiquiatria. Ante esas dificultades, J.-A. Miller propone el sintagma "psicosis ordinaria”, Pero el concepto introduce nuevas dificultades y malentendidos. ¢Cémo entender la indicacion segin la cual las psicosis ordinarias deben recondueitse a diagndsticos Psiquidtrieos? Como entender el desorden en el “sentimiento de la vida” de un modo no trivial? Qué psiquiatras lo abordaron? Responderemos ¢stas preguntas a partir de lalecturay el comentario de algunos pasajes de la conferencia “Efecto retorno sobre la psicosis ordinaria” + Psicosis ordinaria y diagnésticos psiquiatricos *.~- eno que concierne a la psicosis ordinaria Geual es la identifieacién del sujeto con una funcién social, con una profesi6n, con ou lugar bajo el sol, como se dice en inglés? El indice mis claro se encuentra en la relacion negativa que el sujeto tiene con su identificacién social Ven a veces sujetos que van de una desconexin social a otra, desconectarse del mundo de los negocios, desconectarse de la familia, ete. Ese es un trayecto frecuente en los esquizofrénicos” (Miller, ob. cit., p. 20-21), Miller hace referencia a lo que hoy, junto con {os sintomas mayores de desencadenamiento {alucinaciones, delirios, desorganizacién del hablal, se conoce como otro grupo de criterios fundamentales para diagnosticar esquizofrenia en el DSM: Se trata de la llamada disfuncigin social y/o laboral (muy controvertida a causa de la estigmatizacién). Ente criterio establece que desde el inicio dela Perturbacién, durante una parte significativa de tiempo, una o mis areas importantes de la actividad, como son el trabajo, las relaciones interpersonales 0 el cuidado de uno mismo, estén. claramente por debajo del nivel previo al inicio del trastorno (0, cuando el inicio es en la infancia© en la adolescencia, fracaso en cuanto a aleanzar el nivel esperable de rendimiento interpersonal académico o laboral). Miller contingia: ".. dije esquizofrenia, Esa puede ser la realidad del sujeto, aunque pueda parecer una psicosis ordinatia, porque eso no va de suyo... Una ver que dijeron que es una psicosis ordinaria, traten de clasificarla de un modo psiquiétrico. No deben decir simplemente que es una psicosis ordinaria, deben ir més lejos Y encontrar la clinica psiquiatrica y psicoanalitica clisica. Si no hacen eso ~ ese es el peligro del concepto de psicosis ordinaria—... es0 se transforma en un refugio para no saber. Si hablamos de psicosis ordinaria, de qué psicosis hablamos?" (Miller, ob. eit. p. 21) Esta advertencia sorprende porque estamos acostumbrados a pensar que si alguien recibe un diagndstico de esquizofrenia padece una psicosis desencadenada, una psicosis extraordinaria, Para esclarecer este punto podemos pensar que Miller se refiere al sujeto en un estado de compensecién, antes o después de una deicompensacién.« Lo cual indicaria una respuesta a la pregunta tantas veces planteada: fuera de la fase aguda de sintomas extraordinarios, zel sujeto 5 neurético o psicético? Miller propone que el concepto de psicosis ordinaria cubra ese campo: cuando un paciente esquizofrénico esta compensado, sigue siendo ‘un psicético que ha resuelto su crisis de un modo no neurético "Si es una psicosis, entonces puede ser trasladada a las categorfas nosologicas clasicas...” (Miller, ob. cit., p. 21). Alli menciona la paranoia sensitiva de Kretschmer (desarvollada en esta publicacion, p. 7) para dar un ejemplo de cémo diagnosticar desde la psiquiatria tun easo que fue considerado como psicosis ordinaria porque su psicosis no era manifiesta En 1968 Lacan* dijo eriticamente que hasta cl momento (existian las clasificaciones internacionales y el DSM) nadie pudo hacer otra cosa que seguir Ia clasificacién clisiea porque la clinica psiquistrica (eldsica o moderna) no considera el pivote dela transferencia. Hoy |e afirmacién de Lacan sigue siendo vilida, Por un lado, la nosologia contemporénea conserva sintomas y categorias que pueden reconducirse a sus origenes en los clisicos. Hay una genealogia que se puede rastrear desde la paranoia sensitiva de Kretschmer hasta la personalidad paranoide del DSM. Pero, por otro lado, ges la psicosis ordinaria Ia apertura a una clinica desde la transferencia? No esti claro. Clasificaciones psiquiatricas y trastornos de la personalidad En 1980 los autores del DSM abolieron las netirosis como clase diagnéstica invocando la falta de consenso entre las distintas escuelas Posfreudianas.‘ La elisiea polaridad neurosis- Psicosis fue iquidada. Tambien se desagregaron los trastornos psicéticos que se repartieron cn distintas clases y eapitulos. Ello condujo 4 que muchos diagnésticos que clésicamente estuvicron comprendidos dentro del campo de las psicosis se dispersaran y algunos terminaran siendo incluidos en los llamados trastornos de la Personalidad. Asf, el grupo A de los trastornos de la personalidad ineluye cuadros con sint. Psicéticos o casi (es euesti6n de intensidad) como la personalidad paranoide. Algo semgjante sucedi6 con las neurosis histéric: teastorno border Desde el DSM-IIT en adelante los trastornos de yel |a personalidad se reunieron en tres grupos: A) raro 0 excéntrico (incluye: esquizotipico, esquizoide, paranoide); B) dramatico, emotivo © errético (incluye: borderline, histriénico, narcisistico y antisocial); C) ansioso 0 miedoso (incluye: evitativo, dependiente, obsesivo- compulsivo). Los trastornos de la personalidad no desaparecieron en el DSM-5 sino que estos se conservaron agrupados de otro’™modo, No es por azar que el detirio sensitive de Kretschmer haya sido un diagnéstico Pronunciado a propésite de un caso de psicosis ordinaria. Segin Phillips y Gunderson,? Kretschmer describié tipos de Personalidad en términos de espectro,psieosis | MINKOWSKI I SEReSON E SLONDEL Serian variaciones que van de un extremo donde se manifiestan como psicosis paranoicas o afectivas francas, al otro donde se trata de personalidades més estables con sintomas minimos. Ese enfoque es un precursor del grupo A de los trastornos de la personalidad. Por su parte, Schneider, psiquiatra fenomenélogo, consideré que los rasgos de la personalidad eran variaciones extremas de la poblacién general. A él pertenece el primer compendio de trastornos de la personalidad que proveyé el esquema de los que luego fueron incorporados en la CIE-10 y el DSM-IV. El “sentimiento de la vida” segin» los psiquiatras fenomendlogos Qué es psicosis ordinaria? Hay que buscar pequefios indices, lo que Lacan llama “un desorden en la juntura més intima del sentimiento de la vida en el sujeto”, sefiala Miller (ob- cit., p. 19). Este aspecto crucial del (no) sentimiento de la vida —qué en el extraordinario extremo sebreberiano consiste enel "almicidio”— fue resumido como efecto resultante de la ausencia de significacion falica. En la conferencia Miller vuelve sobre ello abordandolo por otro sesgo. Dice que el sentimiento de la vida es un término “muy dificil de analizar. Los psiquiatras intentaron delinear este ‘sentido de ces muy sinerético, la vida’. Hablan de ‘sintesis’, de sentimiento general del sujeto, de ‘estar en el mundo" (Miller, ob. cit., p. 20). Miller no explicita de qué psiquiatras habla. Podemos pensar que se trata de los fenomendlogos, los contemporéineos de Lacan o los actuales, Los psiquiatras fenomendlogos y el “sentimiento de la vida”. Psiquiatras fenomendlogos contemporaneos de Lacan La influencia de Heidegger en la psiquiatria ‘europea del siglo xx no puede desconocerse. El concepto de “estar en el mundo” al que Miller hace referencia es, sin dudas, tributario del Dasein, designacién conceptual heideggerians para expresar el ser humano en la medida en que entiende ser.* Dentro de la psiquiatria del siglo x0 la recepeién del concepto de "estar en el mundo” debemos buscarla en Binswanger, fenomendlogo (a quien cita Lacan en sus primeros trabajos). Binswanger, a su vez, influy6 en Minkowski en Francia imiento de Ia vida”, de la “sintesis” y del “estar en el mundo”, el eje en la psiquiatria francesa de comienzos y mediados del siglo xx, con y contra los que dialoga Lacan, son Bergson-Blondel-Minkowski. Influido por las ideas de Bergson, Minkowski explora A propésito del "se Ta nocién de suarticulacion nengia vital con la experiencia de la conciencia. No sin criticar, los temas que Lacantsubraya de las investigaciones de Minkowski tratan sobre fenémenos mis sutilest*que la perturbacién pereeptiva: los sentimientos de influencia, de extraiieza del mundo exterior, de transitivismo y de perturbaciones en la percepeién intuitiva del tiempo. Hasta aqui hemos dado un sentido determinado alos signos minimos de un desorden en el sentimiento de la vida segiin los psiquiatras. Psiquiatras fenomendlogos contemporéneos En la actualidad muchos investigadores buscan enriquecer la clinica psiquiftrica desde la fenomenologia. Parnas junto con otros colegas confeccioné una escala compuesta por una lista de sintomas a nivel de la autopereepeion de anomalias subjetivas que pueden considerarse trastornos "minimos”." Inicislmente, la evaluacién con la escala de Parnas etal, se Ilev6 a eabo en personas que recibieron diagnésticos del espectro psiestico, esquizofrénico 0 esquizotipico, buscando reflejar alguna perturbacién o deficiencia en el sentimiento del ser de un sujeto, en el niicleo 0 centro de la accién, del pensamiento, dela experiencia. La investigaci6n esta centrada en las perturbaciones del self (Yo, identidad, intimidad) y no dela percepeién (alucinaciones). La mayoria deBespacientes con diagnéstico de autismo Sssirofrénico informaron largos periodos Se vacio de identidad y luego sentimientos de Ssotransformacién, incluso sexual, En general $e wats de experiencias exquisitamente privadas SStimas, tanto que es dificil expresartas sebalmente, Estos fenémenos se diferencian @ bes alucinaciones auditivas que parecen Eemprensibles para otros. Conclusiones Bebien suele omitirse, articular la sltima $e ores de Lacan con la primera esalgo que Ber gee precisar. Incluso es neceserio considerar Be tinice psiquistrica a la hora de remitirse a Bro, no para subsumir la psiquiatria en el Peoanilisis (oa la inversa) sino para conversa, Bie delos peligros que se corren si no se Pessidere la clinica psiquiatricay la psicoanalitica SBam «: favorecer que se endilgue répidamente Ss ordinaria a cualquier paciente que se lere “raro" 0 “inclasificable se entienda: no planteamos una traduccion el paradigma de la psiquistria y el del rilisis. Lo que hacemos es esbozar puntos posible interseccién, Asi como el manual més de un sintoma de diferentes grupos (al cuatro) para diagnosticar un trastorno, snismo modo la descripcién de una pricosis ia tampoco debe hacerse frente a la eacia de una sola manifestacién, J.-A. (2010): “Efecto retorno bre la picess onlinavn Sen Pern nnn” Gogo econ gu mon none omnes nin prtlonee Fe sencn datos deapuen de weomeonn Hea Ppcintric Anoction (2019) Dagan Po Ner Dui, Fits Eason vO Pte PychatricAnscaton ablahog Ba corpennic™ pero potramen employ ltérmino mis r de Are “lcura normalieadesquedeceie to de plconin o locuts cee manifexaionesclnvea Pre frm stemundane vino deserts Forte etncat- exciton (Amr Coot), a formes novmalinndn dela locure Un apunte™ Prodone BRBEA Libro, Darcie, p 77-80), late del 27 de marzo de 1968, ined, SB Precise Asocation (1983). Mae dag Fs resem, trem dicise, Bare 8. KJ. Cunderon]. (1999) "Personality dander Taihou & Yodoily,Tetot off, thind carn Sélo que al hablar de identificar signos discretos en la psicosis ordinaria no se trata de su ntimero sino de referencias sutiles —aunque rigurosas— desde el punto de vista epistémico. Se trata de orientarse por el modo en que no quedan anudados los registros RSI. Dejamos abierto un interrogante: gpsicosis ordinaria implice una ampliaeion del eoncepto de las psicosis? O mis bien: ges efecto de una coneeptualizacion propia de la cliniea del snthome que, si bien puede conectarse con la clinica clisica, a la larga se emancipara? tog American Pychissc Auciaton rvs p.795 805 + Precamente, Lacan rata sobre el Dan hedeggereno oma teminariodedieado ala plcons le lo mentors 1 LecanJ (1976): Minkowski cade en Dele esd pone acu ranlsl, enor Ais, Sige Velaione sy Lc, J (2014); reveta en E- Minhow.“Eluonpe ite Baus fnomenolicony preoptic” em roto ‘Unt now spare mereceriat lor aportan del macmreae rn aes al ace, constiaye po de fendmencs pukion suede pncrconen ree ‘En una publiccin recente Luchelliy Pyros concen slintrt gue podian ene in xa de Poa pr pee lites que estamos abordando, Ver Leche | PRE ape (400): “Une dinigue dela prchowordinre, Lingerston ochre, p41, ‘Parnas, J.P. Moller, T. Kiechet, J. Thalbiter, L. Janson, endo, D. Zaha (2009) “EASE, Eramtetion of ences Sei Experiene",Pltlip.p. 256 ageEXTRAORDINARIAM jORDINARIAS! «2: Remitir las tlamadas “psicosis ENTE ordinarias” a los cuadros clinicos | descriptos por la Psiquiatria clésica. Tal es la propuesta de Jacques-Alain Miller retornada en este articulo que cara | formas “leves" de las psicosis, entre las que se encuentra el “delirio sensitivo” de Kret: ai i bien neurosis y psicosis constituyen dos polos estructu les que de ningin cTaatens en que las neurosis se presentan y el caricter extraordinario con que irrumpen las psicosis francamente desencadenadas, se extiende ‘un continuum en el que la prolfferacién de fendmenos peculiares inaugura un amplio terreno de exploracién clinica que un psicoanalista no deberia ignorar. Si embargo, la invencién de un significante radical destinado a cefir aquel fragmento de real que se desliza en el entre dos de la clinica puramente binaria, no admite su reduceién a la dimensi6n diagnéstica Pues bie de los elementos en el que asienta el nucleo hemos planteado aqui el conjunto del problema: no se trata de una categoria clinica perse, y simulténeamente, constituye un. lamado a erigir y sostener el valor diferencial de los modos mis sutiles en que la estructura se presenta. De Joyce a Schreber y de Schreber a Joyce Reconducirla expresin pcos ondinarosa la allila puesta en marcha de un programa de discursivaimpregnada por presunciones diagndxticas basadas en los trastornos dela personalidad (psicoanalisis del yo), pero eriza las también por el peso de la clinica biologicista cayo desarrollo cuestioné (y atin continiéa hnaciéndolo) fuertemente las catezorias clinieas elésicas. A pesar de este clima poco favorable, hemos producido una gama de nominaciones que bordean las multiples variaciones que asume la estructura al poner el acento en el par St-a: “psicosis subclinica”; *psicosis no-desencadenada” ; "psicosis suplementada”, “psicosis compensada”; psicosis sinthomatica’ Ahora bien, “Una vez que se dice que es una psicosis ordinaria, hay que intentar clasificarla de forma psiquiatrica. No hay que decir simplemente que es una psicosis ordinaria, hay que ir mas lejos y considerar la clinica psiquistrica y psicoanalitica clasica. Si esto no se hace —y es el peligro del concepto de psicosis ordinaria— es lo que se llama un asilo de la ignorancia’. De qué psicosis hablamos cuando no se ha podido aislar el modelo clasico de desencadenamiento schreberians, y no obstante contamos cosh signos clinicos que demuestran la estructura? {Qué destino para los cuadros discretos que lejos de inseribirse en el paradigma joyceano han evolucionado, sin embargo, sin mayores sobresaltos subjetivos y conservado una existencia continua sin feacturas significativas?: psicosis ordinaria y iatria clasica ecto al peligro que entraiia el concepto de ordinaria y asumiendo la consecuente dad de evitar el asilo de la ignorancia, se retomar la palabra de algunos clisicos i psiquiatria. Sr de presentaciones clinicas con contornos naclos que exhiben un sutil cortejo matico, torna necesario regresar sobre os de los debates que ocuparon a las erias de gran parte del siglo x0 y ios del xx. semontaremos al concepto clisico de pia, entronizado inicialmente en la, escls alemana, destacando su devenir a traves siglo XIX hasta ubicarse bajo el techo de la erica reducci exta edicién de su tratado. Dicha acepeién kraepeliniana operada en estuvo eximida de numerosas diseusiones, sque de acuerdo con el prisma a través del ‘observaban diversos alienistas, podia cuadros estridentes que invokicraban 08 profusos con presencia de nitidos sponentes alucinatorios, lo cual amplificaba sdamente su campo, incorporando a su aquellas formas denominadas "frustras", 3”, “abortivas”,” ligeras”, "leves" «las cuales, luego de la exhibicién de eros eventos clinicos, pasaban a uns etapa jsssteridad, de silencio, de pauperizacion gomatica que daba lugar ala nominacion de agudas oeje al debate que partia aguas en cuanto a js trataba de delirios primarios o secundarios surables’: lo que agregaba esérdenes afectivos, si contaban con esencia o ausencia de alucinaciones, asi como bien si se estaba en presencia de formas nicas incurables, o més bien de otras que ssentaban un discurrir elinico que permitia “Setorios apaciguamientos sintométicos. Ezclcontexto de este debate es donde pelin va.a producir la referida restriceién conceptual de la paranoia a partir haber consolidado su particular vision de Bes cxiterios evolutivos en favor de las formas Srminales, lo que le permite dejar constancia de diversas entidades mérbidas las cuales separard y reagruparé, dando cuenta de una clinica discontinuista, categorial, atravesada por el afin clasificatorio, con tendencia al despliegue sintomético florido con el cual construyé sus grandes cuadros, un tanto distentes de las presentaciones destertidas que orientan el tema que nos convoca. Creemos indispensable haber introducido este sintético recorrido, ya que si intentamos hacer pie en las ipologias clinicasreferidas en el articulo precedente, se advertiré que ambas se posicionan de diferente manera con relacién al edificio nosogrifico erigido por el maestro de Munich, quien por su parte no dejé de introducir notorias modificaciones, las cuales emanaban tanto de sus propias observaciones como de las eriticas recibidas desde diversas escuelas Es el caso de E. Kretschmer, quien en la tercera edicién de Der Sensitive Bexihurgswakn ("Delirio sensitivo de referencia”) antepone a le antigua Escuela de Kraepelin, el establecimiento del diagnéstico pluridimensional, el anilisis del complejo de la personalidad —con sus earacteristicas corporales endégenas y psicorreactivas— Kretschmer aislard este grupo clinico por ‘sus causas, su forma y evolucién, y ubicara a clinica a partir del cardcter, la la reaccién, el medio y su vinculo con la personalidad, Es decir articulard diversas aristas que rebasan, Ia exclusividad de los criterios evolutivos y Promoverd de este modo una maleabilidad nosolégica que lo habilita a desprenderse de los purismos estegoriales. La rigider de la clinica binaria “neurosis” 9 “psicosis” no deja de resultar sospechosa a la luz de la combinacién logica estas diversas aristas... Particula sensitivo “Llamamos caricter al concepto de la personalidad individual en el aspecto de sus sentimientos y de su voluntad, es decir en el lades del caracteraspecto més esencial para todas las desviaciones Psicopaticas.” (...) Por otra parte, el autor subraya que “tampoco hay que deseuidar la reaceién patolégica sobre el cardcter que le sinve de base”, ya que existe “una caracteristica reactiva de la enfermedad’, la cual es menester definir espeesficamente en el caso, para no atribuir “el delirio de referencia” sélo ala “disposicién caracterologica” Asimismo, se debe distinguir caracteres ‘esténicos y asténicos, a los que se corresponden reacciones hom6nimas: se llama"... reactivo a un estado psiquico cuando la situaeién ambiental o vivencia de la que procede no parece haber sido creada por la personalidad misma" (pag. 2) La combinatoria de estos aspectos daré Ingar ala conformacién tanto de formas reactivas como de grupos caracterolégicos, el sensitivo entre otros: *... predominantemente asténico y debe ser colocado desde el punto de vista Psicol6gico entre el cardcter expansivo y el puramente asténico entre pureza y predominio podria oficiar cotno la vertiente quedle algin modo habilita su modelo pluridimensional y el alejamiento de las entidades puras, generalmente dclimitadas por nitidas fronteras, que las hacen mutuamente excluyentes. De este modo exhibe esta disposicion ", donde la distincién caracterolégica como la mezcla entre una “extraordinaria blandura afectiva, debilidad yvulnerabilidad. obstinacién, muy inteligentes y de gran valia, finas y muy sensibles, de ética eserupulosa y cuya vida afectiva es intima, hipersensible...", que siendo “susceptibles y tercas”, presentan a su ver una "y “clerta ambicién y + como "personas complicadas, “autoobservacién y autocritica muy finas” una curiosa forma de amalgamar aspectos que delatan tanto inocencia como culpabilidad si se Piensa en polos dicotémicos. Cabe preguntarse, bajo los preceptos del autor, siesta interaccién entre cardcter y vivencia como “la causa patégena esencial del delirio sensitivo”, a la que se afiade la funcién del ambiente “la atencién de (a propia estimacién en una circunstancia humillante”, nos podria remitir 2 algunas de las externalidades (social, las que se alude en la citada En resumidas cuentas, "el micleodel cuadro patologico esté constituide pore delirio de referencia centrado que sume de-un fundamento afectivo gradual entre Ja vergonzosa inseguridad y la desesperada autoacusacién”, es decir, un efecto: “4 incrementado de las cualidades del earscter sensitivo, que podria justificarse poral “aguijén esténico” enclavado sobre ese fonda caracterial endeble (predominantemente sstémico), oscilaciones que diluyen los aspects combativos de la paranoia asf como la Meld ruina de la melancolfa, acaso una tereeridad ex el mundo de las psicosis 2 Sorprendente, entre las afecciones sensitivas, ste autor describira la denominada "neurosis de referencia” en donde reine todos casos en los que el volor de realidad de ls ideas referidas permanece por debajo del limite delle Psicético. “Este cuadro consiste prineipalmente ‘en un estado de nerviosismo grave del ‘que surgen de vez en cuando ocurrencias delirantes de una vivacidad momenténeamente arrolladora, pero de breve duraci6n...” ala cual emparenta con las neurosis obsesivas Impresiona a primera vista un continuum sensitive que tiende a lieuar todo antagonism estructural, pero que al mismo tiempo da cuenta de la fineza clinica y el soporte te6rico del autor a la hora de pensar aquellos euadros que les dan la espalda a las categorias clinicas is estridentes y que exigen la valoracin de Jos fenémenos elinieos mas sutiles. Formas “atenuadas” de la esquizofrenia Persistiendo en aquello de qie "... Psicosis, entonces'puede sér trasladada a las categorias nosolégicas lésicas...", se podria sbordar ahora la nocién de esquizofrenia, Ja cual fue acuiiada por E. Bleuler, quien lo introduce en su monografia publicada en 1911, la que titulé como Demencia Prascoro el grupo de las esquizofrenias, destacando una interlocucionSen el mismo Kraepelin tal como sugiere el Seulo, pero desde una perspectiva diferente ala Sepleads por Kretschiner Este autor no va a compartir la acepcién de Pemencia precoz en virtud de la variabilidad Ft inicio de la afeccion aduciendo la presencia #Pecasos que no exhibe el embotamiento ssfctivo volitivo terminal, ese deterioro que Fssifica la nominacién de demencia, o sea, ni Se dementes ni tan precoces. Se impone asi, decantacion”, le necesidad de modificar re al grupo patolégico: postulara la de esquizofrenia Ia cual involucra jeeno una concepcién psicopatologica i gravitantes implicancias en el Semiologico, nosografico, evolutivo y Heo, ademés de algunas conjeturas génicas no del todo precisadas. ipertir de la conocida nocién de spaltung sscision de las funciones psiquicas que ete la unidad de la personalidad de al autor) cuando ubicara el sustrato rologico desde donde sostendré jo clinico conceptual, el cual le subicar los sintomas fundamentales en todos los periodos de la jad y en todo los casos), los cuales war de los aceesorios, quienes le sn “el sello exterior” sPexacar que estos tltimos son los jerizarén a las formas paranoides, yhebefrenicas, que coinciden con ymiento kraepeliniano de la clasica in mencionada, sedaran asimismo dos formas que fen funci6n de la presencia de los fandamentales: la simple y la latente 0 contaran con el despliegue ico ostensible de las formas anteriores, see podrian ser de interés en el tema cups, amén de la expansion que nen el ya vasto exmpo de la snia, en desmedro de numerosas linieas esenciales. gp fevor de la primera, diré que a través jevoluicion sélo se ponen en evidencia mas fundamentales especificos, lo que este tipo de pacientes no se # nivel hospitalario a los cuales va a describir como "los que hacen inseguro nuestro mundo bajo el aspecto de psicépatas, degenerados, insanos morales, consumidores de alcohol y quizés personas normales. asi como también "... una gran parte de las cabezas torcidas... ‘Va anadir por dltimo “una forma latente” no exenta de imprecisiones, aludiendo a personas que son "... irritables, extratias, caprichosas, solitarias, incluso excesivamente puntuales...’ En sintesis, esta tltima forma que alude s6lo a ciertos rasgos de carécter, pricticamente silenciada en términos elinicos y la otra que alude a las perturbaciones gel funcionamiento social, amparadas ambas en su grado variable de escisién de las funciones psiquicas. Bs decir, conformaciones clinicas que cen sus imprecisiones y rudimentos no la Psicosis ordinaria no tiene una definicion rigida...” y que trasladada a la clinica clasica, eventualmente permitiré una"... definicién a posteriori dejan de remedar aquello de que " ‘Tomando los ejemplos previos, se puede advertir que desde los forjadores de las nociones clasicas de la psiquiatria se viene alertando que aquellos cuadros considerados nitidos, tipicos, “extraordinarios”, no representan la totalidad de las formas clinicas. Y que con relacién al eoncepto de psicosis ordinaria cabe interrogarse hacia qué nociones de la psiquiatria clisica habria que relanzarse, sia la clinica rupturista, plagada de “entidades morbidas", de eneuadres nosogrificos estancos, o mas bien hacia ciertas maneras de la vertiente dimensional, la cual insiste con menor estridencia sobre las variabilidades cotidianas de la elinica y sus obstéculos. Si bien en no pocas ocasiones se advierten las limitaciones de la cliniea binaria, de todas formas, se torna insoslayable su presencia a partir de la cual se puede hurgar en el detalle clinico que se esconde... YW 1. Miller, Jacques Alun. “Efcto teormo sobre l pvo ond Freadow, n° 38, 2010, p180 RGENCIAS EN CASOS DE por Paula Kalfus PSICOSIS ORDINARIAS | Como es obvio, la “urgencia subjetiva” no es privativa de ninguna estructura, Pero gcémo orienta el practicante sus intervenciones | cuando sospecha el diagnéstico de psicosis ordinaria y dispone de un tiempo acotado para hacerlas? El tema es abordado a partir de la experiencia en PAUSA [Psicoandlisis Aplicado a las Urgencias Subjetivas de la Actualidad] L: psicosis ordinaria no va de suyo en la consulta de la urgencia. Aunque se trate de una cafegoria epistémica més que objetiva tal como lo planteara Jacques-Alain Miller en "Efecto retorno”...— el programa de investigaciGn sobre las psicosis ordinarias ha ampliado y enriquecido nuestro entendimiento de la clinica de las psicosis siendo esta la perspectiva de la que nos servimos en la stencién de las urgencias. A diferencia de la elintes, ena que desde un primer momento nos encontramos con fenémenos de retorno de lo real, es este un campo de fendmenos menos ruidosos que se presentan como careciendo de sentido para quien consulta, No estamos por entero en la clinica de la psicosis heredera de la psiquiatria clasiea, sino en un terreno mas sutil pasible de ser leido en transferencia a condieién de que el practicante se haga su destinatario. De eso se trata en PAUSA, hacernos destinatarios de aquellos signos que, frente ala amenaza o la vacilacin de una solucién, dejen entrever ese desorden en el sentimiento dela vida al que Lacan hace referencia en "De una cuestién preliminar...” que es la firma —por decitlo asi— de la psicosis. Cuil es el objetivo o en qué estriba cl aporte aque la perspectiva de la psicosis ordinaria nos proporciona? Ademas del de la investigacion del campo epistémico que abarea Ia nocién propiamente dicha, se constituye en un reparo de prudencia clinica, la de no empujar a alguien alli donde no pueda responder. Ya que, por un tado, podemos asimitar ta nocién de psicosis ordinaria a lade prepsicosis; én este caso, la prudencia nos orienta a no desestabilizar o desencadenar la estructura, Otra vertiente del uso de tanocién es la de ordinarizar la psicosis; es el caso de estabilizar una estructura desencadenada intentando que la suplencia alcanzada sostenga al sujeto en un semblante de lazo social.Yotra aiin, que se sostiene en la hipétesis dela psicosis ordinaria como no desestabilizable o no desencadenable; aquella en que podria ubicarse una suplencia que impediria el desencadenamiento -yque, necesariamente, requiere de la prueba del sempo para verificarla—en este caso a incidencia de la brevedad del tiempo de tratamiento en PAUSA habilita la conjetura, dejando en suspenso la conclusién del juicio diagnéstico—- Algunas pinceladas a modo de vitietas de nuestra casuistica pueden contribuir para ‘luminar la forma en que nos valemos de estas orientaciones. Una adolescente que se resiste a los imperativos maternos consulta en PAUSA. Se opone a que esta le quite la tablet, version * de la causa de su insuficiente rendimiento escolar. Lo que se develaré con el correr de las entrevistas: un lazo social escaso, una mirada esquiva y un sintoma en el cuerpo, un dolor de cabeza que la acecha "principalmente” cuando estudia y cuando se dispone a dormir. Las entrevistas se suceden con el relatg de los avatares de su dia hasta que se la escucha decir por lo bajo “tengo qué dejar de decir esa palabra”. Consultada por ello, dira que dice “principalmente” por no estar escuchando muisica en ese momento. "Si no escucho misica siento un eco en la cabera, las palabras se repiten y ahf nie empieza a doler. Se habilité entonces el uso de auriculares en las entrevistas y se armaron las estrategias para presentar la conveniencia de su utilizacién tanto frente a la madre como en la institucién escolar. Restablecer la pertinencia del invento amenazado orienté la conclusin del tratamiento: Otro adolescente consulta luego de una internacién médica posterior a una descompensacién en la que casi pierde la vida, Tiempo antes habia cortado con una chica en lo que fue su primer acereamiento al otro sexo. Después de la internacion se siente otro, Ser otro lo alivia del linaje enfermo del padre... "quiere dejar de explotar répido, dar mi opinién sin explotar”. Refiere que las explosiones son peleas con sus compaficros, romper objetos 0 golpearse, episodios en que no recuerda lo ocurrido. Un par significante, respeto y amabilidad —producidos luego de un suefio~, orientara el trabajo de cierto apaciguamiento de la relacién imaginaria al semejante que le permitirén sostener la ‘escolaridad y el lazo a los companeros. Un hombre adulto consulta por angustia, nquietud, estrés, asociado a un excesivo ritmo de trabajo y la idea de que algo malo esta por suceder. Reffere episodios reiterados que lo llevan a la pérdida del conocimiento ‘que denominaré "el apagén” c subjetivacién seré la enorme responsabilidad frente uggra. Un tratamiento anterior lo habia orientado a la separacién de asu hija, su esposay: su esposa y su pequefia hija, separacién que no logré el alivis de sus padecimientos. Las particularidades de su presentacién hardn que sea admitido entre varios, secuencia a partir de la cual solicitara que sea una mujer quien lo atienda ya que una sensacién de peligro lo invadia con un terapeuta varén. En el curso de las entrevistas comunicara ideas de abuso y violacion. El tratamiento le procuraré un apaciguamiento del goce intrusivo, a la ver que le permitiré volverse a sostener en una identificacion imaginaria, el ideal de ser un buen padre. Signos y fenémenos discretos leidos en transferencia—a condicién de que la palabra de quien consulta no sea interpretada en términos de sentido— orientan las conclusiones posibles de la urgencia. En un caso la restauracién de un arreglo amenazado, en otro un . anudamiento producido en transferencia, en .un tercero el restablecimiento de la trama simbélico-imaginaria reposiciona el anclaje del sostén identificatorio conmovido. Para arriba a estas soluciones un tiempo breve és suficiente y: claro, practicantes advertidos... WW "PSicOsIS + IDENTIFICACION IMAGINARIA funcion paterna. Es una imagen que no se inscribe en ninguna dialéctiea triangular, pero cuya funcién de modelo, de alienacién especular, le da pese a todo al sujeto un punto de enganche, yle permite aprchenderse en el plano imaginario"™ Esta cita de Lacan correspondiente al Seminario 3 actia como "enganche” con la conceptualizacién sobre las psicosis on su altima ensefianza. De hecho Jacques- ‘Alain Miller, en sus hipétesis sobre la psicosis ordinaria, postula que puede haber un desencadenamiento aunque zo se haya pereibido "y hubo restitucién, de la estructura imaginaria, para hablar el lenguaje de ‘De una cuestion preliminar..."", Como vemos, el registro imaginario, a pesar de su filo mortal al que puede conducir a un sujeto, también puede brindar un “enganche” que le posibilite transitar un hilo de vida Por lo tanto, volver a leer El Seminario 3 con. la clave de las psicosis ordinaria nos puede iluminar sobre nuestra practica cotidiana en este tema. La descripeién minuciosa que Lacan realiza de este periodo que llama "pre-psicosis", nos brinda un nuevo punto de apoyo de analisis de las psicosis ordinarias. W ‘egrata Miler Joa boneless tndrr, Bueno Altes, ICBA Fads, 2008. P 21 fh ps 202 fll p20 {Kazan Me, 2990) “Structoral pa of em of fchiophrenias en Ppa Sa of Be Cv. 5 Nuewe York Tylor Franc pp 175-21 f.Lacan 0955-1956) Sensor, Ln Lapses, Buenos Airey, Paid, 1997. 289. 4 Macs, R (0988) "Algor uestion prepicn, an Cline dre Fndacion del Campo Freudian p 4. Loc 0965-1956): ES spot ated a7s, Cantor Loh, 1079.47 sakotan,M. (1950) "Seracoral pecs of wea of| shicoprenia of fp 183. Lan 9g 196) Seo, i Ly {Boiler A, (1998): "La linn boson" nara, op oe 298 por Paula Gil 'n 1998, la psicoanalista posfreudiana Helene Deutsch dicté una conferencia en la Asociacién Psicoanalitica Americana en la cual desarrollé su tesis sobre cierto tipo de trastorno: emocional, al que denominé personalidad “como si", Resulta intesesante explorar este concepto pues encontramos que atin tiene vigencia y es uitilizado en ciertos ambitos en asociacién con Jos trastornos nareisistas y los trastornos limites de la personalidad; por otra parte, el titulo del escrito de referencia nos invita a detenernos en él, pues la autora liga este trastorno con la esquizofrenia: "Algunas formas de trastorno emocional y su relacién con la esquizofrenia” (publicado en The Pychoanalyic Quartet, 1942). Entonces seguiremos sus huellas pars interrogarnos sobre los posibles puntos de interseccién de este cuadro con la esquizofrenia H. Deutsch describe esta patologia como un estado de desvitalizacion y extratieza cexperimentada por el sujeto, que atafie tanto su csfera afectiva como a su percepcién dela realidad. Los pacientes, segiin la autora, refieren sentirse cambiados, ala vez que el mundo les deviene extraiio: los objetos, las personas y los acontencimientos suelen investirse de cierta realidad para el paciente. Las personalidades “como si” comparten estas manifestaciones con los trastornos de despersonaliracién, pero — indica Ja autora— se diferencian pues quienes padecen despersonalizacion son conscientes de su deficit, mientras que las personalidades "como si” carecen de esta consciencia. Es decirymo perciben. Lorne. este estado emocional como un tr La autora describe a las sujetos que sufren esta patologia como individuos de apariencia “normal”, “nada en ellos hace suponer un trastorno, dado que la conducta no es insélita, la capacidad intelectual parece intacta y las expresiones emocionales son adecuadas y bien ordenadas.>ERSONALIDADES 'COMO SI”: Helen Deutsch Leer a los postfreudianos fue un practica sostenida de una manera metédica por J. Lacan. Su posicién critica no exclufa el reconocimiento "de la importancia de sus hallazgos clinicos. Tal es el caso de Helen Deutsch. Su personalidad “as if” (como si), caracterizada en 1938, pone en evidencia una problematica llamativamente actual: sujetos aparentemente “normale” pero que no lo son. . la no or Jecusr de ello, algo indefinible se interpone _ expresa una identificacién con el medio es esa persona y sus semejantes € (que trae como resultado una adaptacion bes sblemente surge la pregunta ‘qué aparentemente buena al mundo de la realidad” , 2°" (op.cit., pag. 414). Es “como si” (op. cit, pag. 415). Este pasaje nos recuerda frenia. wn una vida plena, pues la falta de la funcién que la identifiacién imaginaria Jcidad con la que juzgan la vida no es cumple en el armado del cuerpo y del yo en = ficilmente perceptible. Sibien sostienen _sujetos que padecen un profundo desarreglo 0 con todos los signos caracteristicos de simbélico-imaginario. Sabemos de la compleja, Bla Jamistad y el amor, pronto se percibiria dificultad que se precipita cuando algo de Pieren Jos afectos se reducen a la formalidad y estas identificaciones vacilan o caen. La autora les no implican el sentimiento interno de proporciona la siguiente descripeién: “la Flos sexperichicia amorosa. Faltaria, segiin la identificacién siempre tiene luger s6lo con fa ccipci6n de la autora, el sentimiento intimo una parte del medio, si ese aspecto del medio Pos mor, el entusiasmo. Se observa en "la entra en conflicto con los demés, el paciente es con. jera emocional” una sensacién de vacio = srrimiento. Lo afectivo parece estar muy * satizado y desvitalizado en estos sujetos. tes de su dida que describe el euadro, Deutsch como si" hacia la cercania que este trastorno tiene perciben Ja esquizofrenia. Lo va despegando de lo ; ella coneibe como la “normalided”, basada “224 mecanismo de la represién. Es lara, alo sufren del escrito, al enunciar que la represion, ariencia Jesel mecanismo que opera en la génesis er [emi0s trastornos. "El psicoanilisis revela pes ‘en el individuo ‘como si’ ya no se trata de ece srepresién, sino de una verdadera pérdida ss son Se carga objetal. La relaci6n aparentemente smal corresponde a le naturaleza imitativa p01también se ve envuelto en él. Asi puede ocurrir que el individuo participe en actos asociales ‘0 criminales debido a un cambio en sus identificaciones [...]" (op. eit, pag. 420) La cuestién identificatoria, aparentemente central en esta patologia, es lo que mas ‘empuja a Deutsch a emparentarla con la ‘esquizofrenia y a desarrollar la hipétes segiin la cual la personalidad “como si” podria tratarse de un estadio preliminar de la esquizofrenia. "Mis observaciones de ime han dado la impresion de que el proceso esquizofrénico pasa por una fase ‘como si’ antes de adquirir la forma delirante” (op. ct, pag. 429). Sin embargo, esta etapa previa al delirio puede derivar en un armado delirante. Para icientes esquizofrénicos cjemplificar esta hipétesis, podemos apoyarnos en una vifieta clinica mencionada por la propia autora: "La identifieacion subsist, pero ya no se limitaba a objetos humanos, sino que incluia animales, objetos inanimados, conceptos yy simbolos, y era precisamente ei falta de selectividad lo que otorgaba carécter delirante al proceso. La pérdida de eapacidad para jdentificarse con objetos humanos hizo posible la construccién de un mundo nuevo y delirante” (op cit, pig. 430). La buena adaptacion a la realidad que estos sajetos muestran en la etapa “como si” le dificulta a Ia autora englobarlos dentro de Ia psicosis, El diagnéstico de psicosis quedaria para ella confirmado oprés-coup, al evanzar ha la esquizofrenia. [A pesar de que sabemos de ciertas similitudes entre la histeria y la esquuizofrenia discreta, Helene Deutsch explica la diferencia que encuentra entre estas: la "sugestionabilidad” tipica de este cuadro "como si” no ha de confundirse con la sugestionabilidad del sujeto histérico, para quien la carga objers) se vuelve una condicién necesaria y evidenté; recordemos en cambio a la "pérdida de ‘carga objetal” como patognoménica de la personalidad “como si", Asu vez, la autora considera que otra diferencia que permite discernir entre la personalidad histérica y la “como si" es que en esta iltima se ubica una deficiencia durante la infancia, en el desarrollo del afecto, pues considera que han sido nifios poco investidos libidinalmente. Esta situacién arroja como resultado “un empobrecimiento de la personalidad total que no tiene lugar en Inhisterin” (op cit, pig. 428). Deutsch presupone en estos cuadros un déficit ‘en la resolucién del complejo de Edipo, que no llegaria a una completa tramitacién y que cexplicarfa las identificaciones vacilantes y transitorias antes deseriptas. De lo expuesto surgen algunos puntos de reflexién: se hace dificil no encontrar cereania centre la desvitalizacién y distancia afectiva tipicos de este “trastomo”, ylo que Lacan nombra en "De una cuestién preliminar. como “un desorden provocado en Ja juncién ‘més intima del sentimiento de vida del sujeto” y que Jacques-Alain Miller retoma para caracterizar uno de los fundamentos de la psicosis ordinaria. ¢Podria pensarse en este estado descripto para la personalidad “como si", en la opacidad, el vacio y la desvitalizacion determinada por el phi sub cero? Es posible, pero es fundamental no coneluir rapidamente y ser precisos a la hora de determinar diagndsticos. Sabemos la importancia de dilucidar esto en las entrevistas preliminares, para situarnos en la cura con la cautela del caso y no precipitarlo con las intervenciones del analista. La confirmacién aprés-coup, en estos casos, ¢s la peor opeién. La cuestion diagnéstica debe proponerse la mayor precisién, intentando ubicar los puntos de discontinuidad, de ruptura, la presencia de fenémenos discretos pero certeros que jenten. En este sentido comparto, para finalizar, una aguda observacién de Hensi By: “Nuestro temor es que las mentes demasiado prudentes o demasiado habiles, en presencia de casos dudesos L.1,se, refugien en la esquizofrenia, como ocurria en otro tiempo con la degeneracién’ (HL. By., Schiephrnies études cliniqueset pochopathologiques, Ed. Empécheurs Pehser en Rond, 1996, pig: 30). ¥