ANALISIS DE TRABAJO SEGURO

EMPRESA: CIUDAD:

FECHA DE REALIZACION DEL TRABAJO: UBICACIÓN DONDE SE REALIZA EL TRABAJO:

HORA DE INICIO: HORA FINAL:

DESCRIPCION DE LA TAREA A REALIZAR:

PARA ESTE TRABAJO SE REQUIERE PERMISO DE TRABAJO

SI CUAL ?
CEDULA NOMBRE Y APELLIDO DE LOS TRABAJADORES (EJECUTOR )
1
2
3
4
5
6
EQUIPOS Y HERRAMIENTAS INDIQUE CADA UNO DE LOS EQUIPOS Y HER
MANUALES
ELECTRICAS
NEUMATICAS
HIDRAULICAS
MECANICAS
OTRAS, CUALES?
PASOS DETALLADOS DE LA TAREA PELIGROS EXISTENTES Y POTENCIALES CONSECUENCIAS

CEDULA NOMBRE Y APELLIDO DE LOS TRABAJADORES (EMISOR )

1
O

REALIZA EL TRABAJO:

DE TRABAJO
NO
FIRMA

O DE LOS EQUIPOS Y HERRAMIENTAS A UTILIZAR

CONSECUENCIAS CONTROLES REQUERIDOS

FIRMA