Está en la página 1de 20

Artículo especial

Directrices para la evaluación de fiebre nueva en pacientes adultos críticamente enfermos:

actualización de 2008 del Colegio Estadounidense de Medicina de Cuidados Críticos y la

Sociedad Estadounidense de Enfermedades Infecciosas

Naomi P. O'Grady, MD; Philip S. Barie, MD, MBA, FCCM; John G. Bartlett, MD; Thomas Bleck, MD, FCCM; Karen Carroll, RN; Andre
C. Kalil, MD; Peter Linden, MD; Dennis G. Maki, MD; David Nierman, MD, FCCM; William Pasculle, MD; Henry Masur, MD, FCCM

Objetivo: Actualizar los parámetros de práctica para la evaluación de pacientes adultos relación entre el peso de la evidencia científica y la fuerza de la recomendación. El
que desarrollan una nueva fiebre en la unidad de cuidados intensivos, con el propósito de grupo de trabajo redactó y debatió los borradores de los documentos hasta que se
orientar la práctica clínica. alcanzó un consenso mediante un proceso de grupo nominal.
Participantes: Un grupo de trabajo de 11 expertos en las disciplinas relacionadas con la
medicina de cuidados críticos y las enfermedades infecciosas fue convocado entre los Conclusiones: El panel concluyó que, debido a que la fiebre puede tener muchas
miembros de la Sociedad de Medicina de Cuidados Críticos y la Sociedad de Enfermedades etiologías infecciosas y no infecciosas, una nueva fiebre en un paciente en la unidad
Infecciosas de América. Las especialidades representadas incluyeron medicina de cuidados
de cuidados intensivos debería desencadenar una evaluación clínica cuidadosa en
intensivos, cirugía, medicina interna, enfermedades infecciosas, neurología y medicina /
lugar de órdenes automáticas de pruebas de laboratorio y radiológicas. Se debe
microbiología de laboratorio.
realizar un enfoque consciente de los costos para obtener cultivos y estudios de
imágenes si está indicado después de una evaluación clínica. El objetivo de tal
Evidencia: Los miembros del grupo de trabajo proporcionaron experiencia personal
enfoque es determinar, de manera dirigida, si hay infección presente para evitar
y determinaron la literatura publicada (artículos de MEDLINE, libros de texto, etc.) de la
pruebas adicionales y tomar decisiones terapéuticas. (Crit Care Med 2008; 36:
cual se obtuvo el consenso. La literatura publicada se revisó y clasificó en una de cuatro
1330-1349)
categorías, de acuerdo con el diseño del estudio y el valor científico.

K EY W ÓRDENES: fiebre; unidad de Cuidados Intensivos; enfermedad crítica; hemocultivos;


Proceso de consenso: El grupo de trabajo se reunió dos veces en persona, varias veces
infección del catéter; neumonía; colitis; sinusitis; infección del sitio quirúrgico; infección
por teleconferencia, y mantuvo múltiples discusiones por correo electrónico durante un
nosocomial; medición de temperatura; infección del tracto urinario
período de 2 años para identificar la literatura pertinente y llegar a recomendaciones
consensuadas. Se tuvo en cuenta la

yo
cliente y personal. Además, el paciente puede repetido varias veces dentro de las 24 horas y
(UCI), la medida de una experiencia de malestar, a la que se expondrá de forma no diaria a partir de entonces. En una era en la que utilizanewly temperatura
elevada trig- la radiación necesaria, requieren transporte fuera del hospital y los recursos del paciente es
gers un conjunto deunidades
n algunas orden automático que
de cuidados intensivos lado del ambiente controlado de la UCI, o experimentar bajo un escrutinio intensivo, conviene evaluar
incluye muchas pruebas que consumen tiempo, son una pérdida considerable de sangre debido a esta cómo deben evaluarse esas fiebres de manera
costosas y perjudiciales para el paciente prueba, que a menudo es prudente y rentable.

El American College of Critical Care Medicine de la


Society of Critical Care Medicine y la Infectious
De los Institutos Nacionales de Salud, Bethesda, MD (NPO, el médico de cuidados intensivos. Continuamente se desarrollan
HM); Weill Cornell Medical College, Nueva York, NY (PSB); Escuela nuevas pautas y parámetros de práctica, y los actuales se Diseases Society of America volvieron a convocar un
de Medicina de la Universidad Johns Hopkins, Baltimore, MD (JGB, revisan y revisan sistemáticamente. grupo de trabajo para actualizar los parámetros de
KC); Universidad del Noroeste, Chicago, IL (TB); Universidad de
práctica para la evaluación de una nueva fiebre en
Nebraska, Omaha, NE (ACK); Centro Médico de la Universidad de Esta guía fue desarrollada en colaboración con la Infectious
pacientes adultos (es decir, 18 años de edad) en una
Pittsburgh, Pittsburgh, PA (PL, WP); Facultad de Medicina de la Diseases Society of America.
Universidad de Wisconsin, Madison, WI (DGM); y The Mount Sinai Para obtener información sobre este artículo, envíe un correo UCI. (1). El objetivo de esta actualización es continuar
Hospital, Nueva York, NY (DN). electrónico a: nogrady@mail.cc.nih.gov promoviendo el consumo racional de recursos y una
El Dr. Bartlett es consultor de HIV-Bristol-Myers,
evaluación e fi ciente. Esta guía supone que cualquier
El American College of Critical Care Medicine (ACCM), que Abbott, Merck, Johnson & Johnson y Tibotec; y una patente
honra a las personas por sus logros y contribuciones a la con Gilead. elevación de temperatura inexplicable merece una
medicina multidisciplinaria de cuidados críticos, es el órgano Los autores restantes no han revelado ningún conflicto de evaluación clínica por parte de un profesional de la
consultivo de la Sociedad de Medicina de Cuidados Críticos interés potencial. salud que incluya una revisión de la historia del
(SCCM), que posee una experiencia reconocida en la práctica de Copyright © 2008 por la Sociedad de Medicina de Cuidados Intensivos
paciente y un examen físico enfocado.
cuidados críticos. El Colegio ha desarrollado pautas
administrativas y parámetros de práctica clínica para
DOI: 10.1097 / CCM.0b013e318169eda9

1330 Crit Care Med 2008 Vol. 36, No. 4


Tabla 1. Sistema de clasificación de la Society of Critical Care se considera que es 37,0 ° C (98,6 ° F) (4, una posibilidad razonable de que pueda haber una
Medicine para referencias y recomendaciones 5). En individuos sanos, esta temperatura varía de infección.
0,5 a 1,0 ° C, según el ritmo circadiano y el ciclo Sitio y tecnología de medición de temperatura. El
Referencias
menstrual (6). Con ejercicio intenso, la temperatura sistema ideal para medir la temperatura debe
a) Aleatorizado, prospectivo, controlado
investigación puede subir de 2 a 3 ° C (7). Mientras que muchos proporcionar valores fiables y reproducibles de forma
b) No aleatorizado, concurrente o histórico procesos biológicos pueden alterar la temperatura segura y cómoda. Todo dispositivo debe calibrarse
investigación de cohorte corporal, una variedad de fuerzas ambientales en correctamente y comprobarse periódicamente de
c) Artículos revisados por pares, de última generación,
una UCI también pueden alterar la temperatura, acuerdo con las especificaciones del fabricante.
Revisar artículos, editoriales o casos sustanciales.
como colchones especializados, luces calientes, aire
serie
acondicionado, derivación cardiopulmonar, lavado La mayoría de las autoridades consideran que el
d) Opiniones publicadas no revisadas por pares, como
peritoneal, diálisis y hemofiltración continua (8-10). termistor de un catéter de arteria pulmonar es el
declaraciones de libros de texto u organizaciones oficiales

publicaciones Los mecanismos termorreguladores también pueden estándar para medir la temperatura central con el que
Recomendaciones verse alterados por fármacos o por daños en el deben compararse otros dispositivos (6, 12-16). No
Nivel 1: convincentemente justi fi cable desde el punto de vista científico
sistema nervioso central o autónomo. Por tanto, a todos los pacientes tienen un termistor de este tipo.
evidencia sola Incluso cuando están disponibles, estos termistores no
menudo es difícil determinar si una temperatura
Nivel 2: Razonablemente justificable por disponibilidad
anormal es un reflejo de un proceso fisiológico, un son todos iguales en rendimiento técnico. Los
evidencia científica y fuertemente respaldada por
fármaco o una in fl uencia ambiental. termistores en los catéteres vesicales permanentes
expertos en cuidados críticos
proporcionan lecturas esencialmente idénticas a los
opinión
Nivel 3: Falta evidencia científica adecuada termistores en sitios intravasculares, son menos
pero ampliamente respaldado por los datos disponibles y la invasivos, brindan lecturas continuas y brindan
opinión de expertos en cuidados intensivos mediciones estables, independientemente del flujo de
Una proporción sustancial de pacientes
orina (12, 13, 16-18). Sin embargo, los catéteres de
infectados no tiene fiebre: estos pacientes pueden
termorresistencia de vejiga son costosos y requieren
ser eutérmicos o hipotérmicos. Estos pacientes
un monitor. Las sondas esofágicas colocadas en el
incluyen ancianos, pacientes con heridas
antes de solicitar cualquier prueba de laboratorio o tercio distal del esófago proporcionan lecturas
abdominales abiertas, pacientes con grandes
procedimiento de imaginología. comparables con termistores en sitios intravasculares y
quemaduras, pacientes que reciben oxigenación
Esta actualización aborda específicamente cómo con catéteres vesicales (19). Sin embargo, confirmar la
por membrana extracorpórea o terapia de
evaluar una nueva fiebre en un paciente adulto que ya colocación precisa es difícil porque no son radiopacos.
reemplazo renal continua (11), pacientes con
está en la UCI y que previamente ha estado afebril y en Además, son incómodos en pacientes alerta o que
insuficiencia cardíaca congestiva, enfermedad
quien la fuente de la fiebre no es inicialmente obvia. Esta respiran espontáneamente. El riesgo teórico de que
hepática terminal o insuficiencia renal crónica, y
actualización ayudará a los intensivistas y consultores una sonda esofágica erosione o perfore el esófago
pacientes tomando medicamentos
como punto de partida para desarrollar un enfoque eficaz cuando se deja en su lugar durante períodos
antiinflamatorios o antipiréticos. Un paciente con
y consciente de los costos apropiado para sus prolongados hace que esta sonda no sea práctica para
hipotermia o eutérmica puede tener una infección
poblaciones de pacientes. Las recomendaciones su uso en pacientes críticamente enfermos.
potencialmente mortal. Otros síntomas y signos en
específicas se clasifican según la solidez de la evidencia,
ausencia de fiebre, como hipotensión, taquicardia,
utilizando los criterios publicados por la Society of Critical
taquipnea inexplicable, confusión, escalofríos,
Care Medicine (Tabla 1).
lesiones cutáneas, manifestaciones respiratorias,
oliguria, acidosis láctica, leucocitosis, leucopenia,
neutrófilos inmaduros (es decir, bandas) del 10%,
Las temperaturas rectales obtenidas con un
o trombocitopenia,
Inicio de una evaluación de la fiebre: medición termómetro de mercurio o una sonda electrónica
de la temperatura corporal (intermitente o continua) son dispositivos de medición
tradicionales. Las lecturas del recto suelen ser unas
y definición de la fiebre como umbrales para el
décimas de grado más altas que la temperatura
esfuerzo diagnóstico
central (12, 14, 20, 21). El paciente a menudo
Definición de fiebre. La de fi nición de fiebre es percibe la medición de la temperatura rectal como
arbitraria y depende del propósito para el que se Como una generalización amplia, es razonable en desagradable e intrusiva. El acceso al recto puede
defina. Alguna literatura de fi nes fiebre como una muchas UCI considerar a todas las personas con una estar limitado por la posición del paciente. Además,
temperatura central de temperatura de 38,3 ° C (101 ° F) como febriles y existe un pequeño riesgo de traumatismo o
38,0 ° C (100,4 ° F) (2–4), mientras que justificar una atención especial para determinar si hay perforación del recto, que es un problema particular
otras fuentes definen la fiebre como dos elevaciones infección. Sin embargo, se puede utilizar un umbral en pacientes neutropénicos, coagulopáticos o que se
consecutivas de 38,3 ° C (101,0 ° F). En pacientes más bajo para pacientes inmunodeprimidos porque no han sometido recientemente a una cirugía rectal. Las
neutropénicos, la fiebre se ha definido como una pueden manifestar una respuesta febril similar a la mediciones de temperatura rectal también se han
temperatura oral única de 38,3 ° C (101,0 ° F) en observada en pacientes inmunocompetentes. El implicado en la propagación de patógenos entéricos
ausencia de una causa ambiental obvia, o una manejo efectivo de los pacientes en una UCI exige que como
elevación de temperatura de 38,0 ° C (100,4 ° F) se considere la infección en los pacientes
durante 1 hora (4). Es aceptable una variedad de independientemente de la temperatura, pero que las
definiciones de fiebre, dependiendo de cuán sensible pruebas de laboratorio para buscar infección deben Clostridium dif fi cile o enterococos resistentes a la
sea un indicador de anomalía térmica que un médico iniciarse en pacientes febriles solo después de que una vancomicina a través del dispositivo o del operador
de la UCI quiera utilizar. La temperatura corporal evaluación clínica indique (22-24).
normal se genera La medición de la temperatura oral es segura,
conveniente y familiar para alertas

Crit Care Med 2008 Vol. 36, No. 4 1331


y pacientes cooperativos. La respiración bucal, los gases Tabla 2. Precisión de los métodos utilizados para medir la elevación de peratura (nivel 2). En cambio, estas
calientes y los líquidos fríos o calientes pueden distorsionar temperatura (6, 12-16) pruebas deben solicitarse en función de la evaluación
la lectura (13, 25). Las sondas orales pueden dañar la clínica. Una evaluación clínica y de laboratorio para la
Más preciso
mucosa oral, especialmente en pacientes con mucosa infección, a la inversa, puede ser apropiada en
Termistor de arteria pulmonar
anormal debido a un traumatismo, lesión térmica, infección, Termistor del catéter de la vejiga urinaria Sonda pacientes eutérmicos o hipotérmicos, dependiendo de
cirugía, cáncer o fármacos citotóxicos. En pacientes esofágica la presentación clínica.
críticamente enfermos, las temperaturas orales a menudo no Sonda rectal
Otros métodos aceptables en orden de precisión Sonda oral
son prácticas debido a la intubación o la incapacidad del
paciente para cooperar. Termometría de oído por infrarrojos Cultivos de sangre
Otros métodos menos deseables
Se cree que la temperatura de la membrana Termómetro de arteria temporal Debido a que la información proporcionada por un
timpánica refleja la temperatura del hipotálamo y, por Termómetro axilar hemocultivo positivo puede tener implicaciones
Punto químico
tanto, la temperatura corporal central. La medición pronósticas y terapéuticas tan importantes, los
directa de la temperatura de la membrana timpánica hemocultivos deben obtenerse en pacientes con una
requiere una sonda electrónica, es dolorosa en pacientes nueva fiebre cuando la evaluación clínica no sugiera
despiertos y corre el riesgo de traumatismo de la fuertemente una causa no infecciosa.
Recomendaciones para medir
membrana timpánica. La termometría de oído por
Temperatura
infrarrojos también está disponible para detectar la Preparación de la piel. El sitio de veni-
energía radiante de la membrana timpánica y el canal 1. Elija la punción más precisa y confiable que se debe limpiar con
auditivo a través de una sonda otoscópica. Estos método para medir la temperatura del paciente. Gluconato de clorhexidina al 2% en isodina al 70%), o
dispositivos no son precisos si hay inflamación del sobre las circunstancias clínicas del alcohol propílico (2% de clorhexina alcohólico medido por vía
conducto auditivo o de la membrana timpánica o si hay La temperatura es más accuesofágica, o tintura de yodo al 1-2% (el yodo, aunque aceptable, es
obstrucción del conducto externo. Los dispositivos de intravascular, en alcohol). Povidona yodada (10%), permitida por agente rectal, oral y timpánico. El
infrarrojos y de membrana timpánica no siempre termistor de la vejiga, mediciones un vicio menos e fi ciente y para tapar todos los
coinciden con otros dispositivos de medición. Múltiples acceso a un deder intravascular (tabla 2). Mediciones axilares, los frascos de ture deben limpiarse
estudios han mostrado una concordancia folmembrana, en las estimaciones de la arteria hemocultivos al 90% de alcohol (31, 32). La mayoría
consistentemente pobre entre las mediciones realizadas con termómetros de punto 70 ical. No deben limpiarse los frascos con iomómetros, ya que las
con dispositivos de infrarrojos para el oído y las ortemporal, y se usa en la UCI (nivel 2). de los hemocultivos contienen alimentos antisépticos
realizadas con catéteres de arteria pulmonar (12-16, 18, neutrales pueden degradar los tapones.
26). Pacientes terropénicos rectales (nivel 2). porque estos clorhexidina y tintura de yodo son

venopunción y más eficaces que la tasa de


Medición de termometría infrarroja 2. Cualquier dispositivo utilizado para medir la temperatura, igualmente eficaz para limpiar el sitio de salvado de
La tecnología utilizada en los termómetros de Debe mantenerse la tura y las pautas del contaminación de hemocultivos (33–
membrana timpánica se ha adaptado a un termómetro manera adecuada, utilizando la povidona yodada acuosa para reducir la
no invasivo de la arteria temporal (27). Debido a que la fabricante como referencia.
arteria temporal tiene una alta tasa de perfusión (nivel 2). 36). Yodóforos (soluciones acuosas de yodo)
arterial que permanece sin cambios en la mayoría de 3. Cualquier dispositivo que se utilice para medir la temperatura debe dejarse secar de 1,5 a 2 minutos para que
las condiciones, la medición de la temperatura a través ture se debe utilizar de una manera que proporcione la máxima actividad antiséptica y no facilite la
de áreas de la piel perfundidas por la arteria temporal propagación de patógenos para minimizar el riesgo de contaminación por el instrumento o el operador (37).
proporciona una estimación fácil y no invasiva de la Ambas clorhexidina alcohólica (nivel 2).
temperatura central (28). La temperatura ambiental y y tintura de yodo tienen un alcohol
la sudoración se han asociado con mediciones de 4. El sitio de la base de medición de temperatura, para que se sequen más rápidamente (30 segundos), debe
temperatura poco confiables en comparación con la registrarse con los tempera- que yodóforos. Esto reduce el tiempo ture en el gráfico (nivel 1).
temperatura rectal y esofágica (29), y el termómetro de requerido para flebotomía.
la arteria temporal proporciona una precisión similar a 5. Un nuevo inicio de temperatura de Cuando se va a inocular sangre en un
las mediciones axilares que no se recomiendan (27). 38,3 ° C es un desencadenante razonable para un cultivo o tubo de transporte, la aguja utilizada para la evaluación
clínica, pero no necesariamente para la venopunción, no debe reemplazarse en una evaluación de laboratorio o
radiológica por una aguja estéril. El riesgo de infección por una aguja (nivel 3).
lesión por pinchazo durante el cambio de agujas
El termómetro químico de puntos es una tira de 6. Actualmente, se cree que una nueva aparición de la temperatura supera el riesgo
plástico de poliestireno flexible de un solo uso con 50 36,0 ° C en ausencia de una contaminación conocida (37, 38). causa de hipotermia
puntos sensibles al calor (sensores de temperatura) (p. ej., hipotiroidismo) Sistema de recolección y volumen de sangre.
aplicados en la frente; cada punto representa un roidismo, manta de enfriamiento, etc.) es una razón- Un hemocultivo se define como un desencadenante sonable de muestra
incremento de temperatura de 0,1 ° C en un rango de para una evaluación clínica- de 20 a 30 ml de sangre extraídos en un solo paso, pero no necesariamente en un tiempo de
35,5– laboratorio de un solo sitio, Independientemente de cómo o la evaluación radiológica de la infección, muchos frascos o tubos
40,4 ° C; el último punto que se vuelve azul constituye la puede realizar el laboratorio (nivel 3).
temperatura corporal (30). La falta de concordancia entre utilizar para procesar la muestra. El sensi-
las mediciones realizadas con este dispositivo y los 7. Las unidades de cuidados intensivos podrían reducir la actividad de los hemocultivos para la detección del costo de las
catéteres de arteria pulmonar limita su utilidad en evaluaciones de fiebre mediante la eliminación -la verdadera bacteriemia o fungemia está relacionada con el laboratorio
pacientes críticamente enfermos (26). automático y la radio- muchos factores, siendo los más importantes las pruebas lógicas para pacientes con nueva temperatura
obteniendo los cultivos antes de la iniciación

1332 Crit Care Med 2008 Vol. 36, No. 4


Tabla 3. Sistemas de hemocultivo

Método Aerobios Anaerobios Levadura Hongos Micobacterias Comentarios

Caldo en botella convencional / Más lento que los sistemas automatizados


/ /
un, segundo
Caldo en botella con Acelera el tiempo de detección en comparación con

monitoreo continuo monitoreo intermitente


Lisis-centrifugación / El volumen cultivado es de 10 ml.

(Aislador C)
Sistemas de eliminación de antibióticos / Mayor rendimiento en estafilococos y levadura en comparación

(botellas de resina) con los sistemas convencionales

, no recomendado; , aceptable; , el mejor método disponible.


un Utilizando frascos de hemocultivo estándar; segundo utilizando botellas especiales para micobacterias; C Aislador (Inverness Medical Innovations, Waltham, MA).

ción de la terapia antiinfecciosa y el volumen de sangre mon bacterias aeróbicas y anaeróbicas. Por ejemplo, de los casos de resultados discordantes, el cultivo
extraída (32, 39-44). Se debe extraer la cantidad total los cultivos que contienen resinas o agentes líticos extraído a través del dispositivo será positivo y el cultivo
de sangre recomendada para cada botella (37). Los pueden ser útiles para aislar levaduras, y la extraído por venopunción será negativo; en tales casos,
volúmenes necesarios para los hemocultivos suelen ser lisis-centrifugación puede ser útil para aislar Bartonella el cultivo positivo puede representar un contaminante o
determinados por los laboratorios basándose en los especies, hongos morfos, Mycobacterium avium, una infección relacionada con el catéter, pero se necesita
diversos medios utilizados y en las recomendaciones un juicio clínico más que un criterio rígido para interpretar
del fabricante del instrumento de hemocultivo empleado y Tuberculosis micobacteriana. Muy a menudo, estos la importancia de los resultados discordantes (50, 52,
(37). Una variedad de sistemas comerciales de patógenos se buscan en pacientes con 53).
hemocultivo pueden proporcionar excelentes resultados enfermedades subyacentes específicas (trasplantes
(Tabla de órganos sólidos y receptores de trasplantes de Extraer de tres a cuatro hemocultivos con el
células madre o pacientes con granulocitopenia volumen apropiado de sitios de acceso separados dentro
3). Los laboratorios deben tomar sus propias decisiones prolongada), o se buscan debido a circunstancias de las primeras 24 horas desde el inicio de la fiebre es la
sobre el mejor sistema, considerando su presupuesto, su epidemiológicas ( Francisella, Bartonella, o Histoplasma).forma más efectiva de discernir si un organismo
mano de obra y la población de pacientes a la que En tales situaciones, la comunicación con el encontrado en el hemocultivo representa un verdadero
atienden. Se pueden agregar medios especiales o laboratorio de microbiología es esencial para patógeno (múltiples cultivos a menudo son positivos). un
sistemas de hemocultivo en circunstancias designadas. La determinar si se necesitan sistemas de cultivo contaminante (sólo uno de los múltiples hemocultivos es
utilidad de los dispositivos de eliminación de antibióticos en especiales, además de los hemocultivos de rutina, o positivo para un organismo que se encuentra
los sistemas de hemocultivo es controvertida, aunque si sería útil incubar el cultivo de rutina durante un comúnmente en la piel y la correlación clínica no apoya
algunos laboratorios todavía los utilizan de forma rutinaria. período de tiempo más largo. la infección), o una bacteriemia / fungemia de un catéter
Algunos estudios han demostrado que, en comparación infectado (un cultivo del catéter de origen) eter es
con los sistemas de cultivo convencionales, estos positivo, a menudo con una punta de catéter positiva, y
dispositivos pueden mejorar la recuperación de Número de culturas y sitios. Los datos recientes otras culturas no lo son) (32, 37,
estafilococos y levaduras, independientemente de si el sugieren que el rendimiento acumulativo de patógenos
paciente está recibiendo antibióticos (37, 45, 46); no se optimiza cuando se extraen de tres a cuatro
parecen mejorar la recuperación de bacilos gramnegativos. hemocultivos con un volumen adecuado (20-30 ml cada 54). El juicio clínico debe determinar qué catéter
Teniendo en cuenta las diferentes experiencias uno) dentro de las primeras 24 horas de sospecha de (s) y qué lumen se utilizan para extraer los cultivos.
relacionadas con el beneficio, los costos sustanciales de bacteriemia o fungemia (39, 48). Cada cultivo debe Los datos clínicos que pueden determinar la
los aditivos y el aumento del número de contaminantes extraerse mediante venopunción por separado o extracción de hemocultivos de ciertos catéteres
(37, 47), su uso se considera opcional. mediante un dispositivo intravascular separado, pero no incluyen el tiempo de permanencia del catéter (los
a través de múltiples puertos del mismo catéter catéteres cuidadosamente insertados que han
intravascular (49, 50). Idealmente, los hemocultivos no estado colocados durante 3 días tienen menos
deben obtenerse de piel infectada o no intacta (p. Ej., probabilidades de infectarse que los catéteres de
En general, los sistemas comerciales de Quemaduras). No hay evidencia de que el rendimiento larga duración), las condiciones de inserción
recolección pediátrica no deben usarse para adultos: de cultivos extraídos de una arteria sea diferente del (emergencia vs. ) y signos locales de inflamación.
el menor volumen de sangre muestreada disminuirá rendimiento de cultivos extraídos de una vena. Si el Muchos expertos utilizarían el puerto distal de un
la producción de patógenos para adultos (42). Si no paciente tiene un acceso limitado para la venopunción, catéter para obtener hemocultivos. Si todos los
es posible asegurar el volumen de sangre es aceptable extraer hemocultivos de dispositivos hemocultivos se obtienen de catéteres, el
recomendado requerido para el sistema de intravasculares separados. Sin embargo, esto puede hemocultivo que reemplaza la venopunción debe
recolección de adultos y se obtienen 5 ml de sangre, aumentar el número de hemocultivos contaminados. obtenerse del catéter insertado más
es aceptable inyectar la cantidad total en la botella recientemente. Los hemocultivos no deben
de hemocultivo aeróbico. obtenerse a través de un catéter venoso insertado
periféricamente en el momento de la inserción, ya
Cultivos de sangre para patógenos inusuales. En que esto conduce a una tasa de contaminación
poblaciones especiales de pacientes o en áreas geográficas En la mayoría de los casos de bacteriemia / fungemia inaceptablemente alta (55). Finalmente,
especiales, puede ser apropiado en la evaluación de la verdadera, cuando se detectan organismos, todas las
fiebre incluir medios especiales o sistemas de hemocultivo muestras, ya sea extraídas a través de un catéter o
especiales para organismos distintos de los compuestos. mediante una venopunción, darán resultados positivos (51).
En la mayoría

Crit Care Med 2008 Vol. 36, No. 4 1333


conducir a un retraso en la terapia en pacientes críticamente un catéter intravascular. La obtención de catéteres nasales, aproximadamente 0,2-1 por
enfermos (56). hemocultivos exclusivamente a través de 1.000 días de catéter (57).
Etiquetado. Los hemocultivos deben etiquetarse catéteres intravasculares arroja información Ubicación de la infección. Todos los dispositivos
claramente con la hora exacta, la fecha y el lugar anatómico ligeramente menos precisa que la obtenida intravasculares deben evaluarse diariamente para
o la luz del catéter de donde se extrae la sangre y también cuando se extrae al menos un cultivo por determinar si aún son necesarios y si hay signos de
incluir otra información (terapia antimicrobiana concomitante) venopunción (nivel 2). infección local en el sitio de inserción (manifestada
que pueda ser apropiada. Este etiquetado es por inflamación o purulencia en el sitio de salida oa
extremadamente útil para interpretar la importancia del 7. Etiquete el hemocultivo con la hora exacta, la lo largo del túnel), o sistémicamente (manifestado
resultado (consulte la sección sobre infecciones relacionadas fecha y el sitio anatómico de donde se tomó por hemocultivos positivos o trombosis).
con el catéter a continuación). (nivel 2).
8. Extraiga de 20 a 30 ml de sangre por cultivo (nivel 2).
Recomendaciones para obtener Es importante reconocer que los hubs
Cultivos de sangre 9. Los hemocultivos emparejados proporcionan contaminados son portales comunes de entrada
información más útil que los hemocultivos para los organismos que colonizan la superficie en-
1. Obtenga de tres a cuatro hemocultivos dentro de las individuales. No se recomiendan los hemocultivos doluminal del catéter (59,
primeras 24 horas del inicio de la fiebre. Se deben únicos, excepto en neonatos (nivel 2). 60). Además, la infusión (líquido parenteral,
hacer todos los esfuerzos posibles para extraer los hemoderivados o intravenosa
primeros cultivos antes de iniciar la terapia 10. Una vez que se han obtenido hemocultivos, los medicamentos) administrados a través de una bacteria
antimicrobiana. Pueden dibujarse de forma mantenida después del inicio de una nueva fiebre, El dispositivo intravascular puede convertirse en contamremia o
consecutiva o simultánea, a menos que exista la hemocultivos adicionales deben ser bacteriemias inactivada y producida relacionada con el dispositivo para
sospecha de una infección endovascular, en cuyo ordenada con base en la sospecha clínica de o fungemia fungemia, que es más probable que otras infecciones
caso se pueden dibujar venopunturas separadas continuas o recurrentes. culminar en un shock séptico que
por intervalos cronometrados para demostrar (nivel 2). relacionadas con el catéter.
bacteriemia continua. Diagnóstico. Pacientes con inicio abrupto

Dispositivos intravasculares y fiebre de signos y síntomas de sepsis sin


(nivel 2). factores de riesgo de infección nosocomial (p. ej., joven,
2. A partir de entonces, deben obtenerse El acceso vascular estable es esencial para el inmunocompetente), especialmente
hemocultivos adicionales sólo cuando exista una manejo del paciente crítico. La mayoría de los sin ningún sitio local de infección, debe despertar la
sospecha clínica de bacteriemia o fungemia pacientes tendrán al menos un catéter venoso sospecha de infección de un dispositivo intravascular.
continua o recurrente o para una prueba de central y muchos también pueden tener un catéter La dificultad para extraer o inyectar a través del catéter
curación, 48-96 horas después del inicio de la arterial. Un número cada vez mayor de pacientes puede indicar que el catéter es una fuente de infección.
terapia adecuada para la bacteriemia / fungemia. tendrá algún tipo de catéter venoso central La presencia de inflamación, con o sin purulencia, en el
Cul- tunelizado y con balón o algún tipo de puerto venoso sitio de inserción, aunque ausente en la mayoría de los
Las muestras no deben extraerse como una sola central subcutáneo. casos (61), cuando se combina con signos y síntomas
muestra, sino que siempre deben estar emparejadas de sepsis, ha demostrado ser predictiva de bacteriemia
(nivel 2). El riesgo relativo de infección del torrente sanguíneo relacionada con el dispositivo. Por último, la
3. Para los pacientes sin un catéter vascular permanente, causada por varios dispositivos intravasculares varía recuperación de ciertos microorganismos en múltiples
obtenga al menos dos hemocultivos utilizando una ampliamente, dependiendo de la longitud del dispositivo, hemocultivos, como los estafilococos,
técnica aséptica estricta de los sitios periféricos el tipo de dispositivo, la población de pacientes, las
mediante venopunciones separadas después de una técnicas utilizadas en la inserción, la frecuencia de
desinfección adecuada de la piel (nivel 2). manipulación y la tiempo que han estado en su lugar (57, Corynebacterium jeikeium, Bacillus especies,
58). El riesgo más alto es con catéteres venosos centrales micobacterias atípicas, Candida, o
4. Para la desinfección cutánea, el gluconato de sin balón a corto plazo, en el rango de 2 a 5 por 1000 días Malassezia especies, sugieren fuertemente la infección de
clorhexidina al 2% en alcohol isopropílico al 70% es de catéter, y es especialmente alto con los catéteres de un dispositivo intravascular.
el antiséptico cutáneo preferido, pero la tintura de hemodiálisis temporales sin balón. Los catéteres arteriales Evaluación. Como parte del examen físico
yodo es igualmente eficaz. Ambos requieren utilizados para la monitorización hemodinámica y los completo, el sitio de acceso debe examinarse al menos
30 segundos de catéteres venosos centrales insertados periféricamente una vez al día, y cualquier purulencia o exudado
tiempo de secado antes de continuar con el utilizados en pacientes hospitalizados parecen tener un expresable debe teñirse de Gram y cultivarse. Debe
procedimiento de cultivo. La povidona yodada es riesgo de infección del torrente sanguíneo relacionada con obtenerse un mínimo de dos hemocultivos periféricos,
una alternativa aceptable, pero debe dejarse secar el catéter (2 a 3 por 1.000 días de catéter) similar a la o un cultivo extraído por vía percutánea y otro extraído
durante 2 minutos (nivel 1). subclavia convencional, yugular interna, o catéteres a través del catéter. Los hemocultivos estándar
venosos centrales femorales a corto plazo sin manguito. A extraídos a través de dispositivos intravasculares
5. El puerto de inyección de las botellas de diferencia de, el riesgo de infección del torrente sanguíneo proporcionan una sensibilidad excelente para el
hemocultivo debe limpiarse con alcohol al con catéteres intravenosos periféricos pequeños es de 0,1 diagnóstico de infecciones del torrente sanguíneo (62,
70-90% antes de inyectar la muestra de sangre casos por 1.000 días de catéter. Con un buen cuidado, los 63).
en la botella para reducir el riesgo de puertos implantados quirúrgicamente se asocian con un
contaminación introducida (nivel 3). riesgo mucho menor de bacteriemia / fungemia que el Históricamente, la extracción y el cultivo del catéter
percutáneo temporal. han sido el estándar de oro para el diagnóstico de
6. Si el paciente tiene un catéter intravascular, se infección del torrente sanguíneo relacionada con el
debe extraer un hemocultivo por venopunción catéter, particularmente con catéteres de corta duración.
y al menos un cultivo a través de Los estudios han demostrado la fiabilidad de la
semicuantificación

1334 Crit Care Med 2008 Vol. 36, No. 4


Cuadro 4. Patógenos comunes y pruebas de diagnóstico disponibles

Tinción y rápida
Patógeno Métodos de detección Métodos de cultivo Otras pruebas

Legionella Antígeno urinario (solo serogrupo 1) Medios selectivos y no selectivos


Agar BCYE
Nocardia Tinción de Gram Agar BCYE Pruebas de amplificación de ácido nucleico para

Acidorresistente modificado identi fi cación de especies


Mycobacterium Tinción ácido-resistente Cultivo en medios líquidos y sólidos Pruebas de amplificación de ácidos nucleicos

tuberculosis Tinción de fluorocromo


Ácido nucleico
pruebas de amplificación
Mycobacterium avium Tinción ácido-resistente Como anteriormente Pruebas de ácido nucleico (directo) para

complejo identi fi cación cultural


Mycobacterium Tinción ácido-resistente Como anteriormente Pruebas de ácido nucleico (directo) para

especies identi fi cación cultural


Rhodococcus equi Tinción de Gram Medios de rutina Pruebas de ácido nucleico (directo) para

identi fi cación cultural


Pneumocystis jiroveci Anticuerpo marcado con fluorescencia

Tinción de Grocott

Tinción de Giemsa

Tinción de gomori

Azul de toluidina
Aspergilo especies Montaje húmedo de KOH Medios selectivos de hongos ELISA de suero para la detección de
Otros micelios Calco fl uor blanco galactomanano o 1-3 -glucano
Cigomicosis Manchas de plata
Herpes Simple Anticuerpo fluorescente directo Cultura viral Citología BAL para cuerpos de inclusión Pruebas de

Tinción de Wright o Giemsa para amplificación de ácido nucleico

inclusiones intranucleares o
células gigantes multinucleadas
Citomegalovirus Vial de concha Cultivo viral (crecimiento muy lento) Citología BAL para inclusiones Análisis de

Detección de antígenos sangre para antigenemia Carga viral por

Pruebas de amplificación de ácidos nucleicos CMV


Herpesvirus humano 6, 7 Pruebas de amplificación de ácidos nucleicos Cultura viral
Adenovirus Detección rápida de antígenos Cultura viral Pruebas de amplificación de ácidos nucleicos
Gripe A / B Anticuerpo fluorescente directo Cultura viral
Inmunoensayo enzimático
Kit de detección rápida de antígenos

RT-PCR
Sincitial respiratorio Inmunoensayo enzimático Cultura viral
virus Pruebas de amplificación de ácido nucleico
Strongyloides Montaje en húmedo ELISA en suero
Toxoplasma gondii Tinción de Giemsa

BAL, lavado broncoalveolar; BYCE, extracto de levadura de carbón tamponado; CMV, citomegalovirus; ELISA, ensayo inmunoabsorbente ligado a enzimas; RT-PCR, reacción en cadena de la polimerasa con
transcripción inversa.

métodos de cultivo cuantitativos o cuantitativos de la punta Debido a que hasta el 20% de los catéteres venosos representan una verdadera infección del torrente sanguíneo

del catéter para el diagnóstico de bacteriemia relacionada centrales extraídos se colonizan en el momento de la relacionada con el dispositivo (69). Por tanto, parecería que el

con el catéter (64, 65) (tabla 4). El diagnóstico de infección extracción, la mayoría no asociados con infección local o desarrollo de métodos para detectar infecciones del torrente

del torrente sanguíneo relacionada con el catéter se bacteriemia / fungemia, esta práctica aumenta los gastos sanguíneo relacionadas con el dispositivo que no requieran la

completa cuando un catéter colonizado se asocia con una de laboratorio de microbiología y puede dar lugar a extracción del dispositivo sería de gran valor. Aunque los hisopos

infección del torrente sanguíneo concomitante con el mismo terapias innecesarias si se interpreta de forma inadecuada. del sitio de salida no son sensibles para detectar infecciones

organismo, sin otra fuente plausible. La tinción gramnegativa El valor predictivo de un cultivo de catéter positivo es muy relacionadas con el catéter, un cultivo negativo del hisopado en el

(66) o la tinción con naranja de acridina (67) de los bajo cuando hay una baja probabilidad previa a la prueba sitio de salida del catéter tiene un alto valor predictivo negativo y

segmentos intravasculares de los catéteres extraídos de sepsis del catéter (65), y los catéteres extraídos de los puede reducir la proporción de extracciones innecesarias del

también se correlacionan con cultivos semicuantitativos o pacientes de la UCI solo deben cultivarse si existe una catéter (70, 71).

cuantitativos, pero son técnicamente desafiantes, requieren fuerte sospecha clínica de sepsis del catéter (68).
mucho tiempo y son costosos de realizar y, por lo tanto, son Los hemocultivos extraídos a través del catéter en
ofrecidos por pocos hospitales. combinación con los hemocultivos extraídos por vía
Obviamente, los cultivos de catéteres requieren su percutánea pueden ser especialmente útiles para detectar
extracción, lo que presenta una desventaja en pacientes con infecciones del torrente sanguíneo relacionadas con el
Algunos médicos de la UCI cultivan de forma rutinaria los dispositivos venosos centrales de larga duración. Los estudios catéter. El crecimiento microbiano se puede cuantificar
catéteres venosos centrales al retirarlos, independientemente prospectivos han demostrado que solo el 25-45% de los usando un sistema de hemocultivo cuantitativo, o usando
de si hay fiebre o cualquier otra razón para sospechar sepsis episodios de sepsis en pacientes con dispositivos a largo el tiempo diferencial de positividad para pe-
del catéter. plazo

Crit Care Med 2008 Vol. 36, No. 4 1335


hemocultivos periféricos vs. de catéter extraídos espacientes
embolización. Este síndrome se encuentra con mayor frecuencia en el puertoquemados
lógico del uque extraer
otros culturas.
pacientes de la UCI
simultáneamente. Si ambos conjuntos de cultivos son que desarrollan una infección relacionada con el catéter que no seCuando selosospecha
reconoce, queque
que permite loslos
catéteres venosos
microorganismos
positivos para el mismo organismo y el conjunto extraído centrales
proliferen a niveles elevados dentro de un trombo intravascular (73-75). sin manguito
En pacientes a corto plazo
con bacteriemia están con Estafilococo
persistente
a través del catéter se vuelve positivo 120 minutos antes 6. No cultive rutinariamente todos los catéteres infectados, suele ser más e fi ciente retirar el
que el cultivo extraído periféricamente, esto es muy catéter existente y reemplazarlo que extraer
sugestivo de infección del torrente sanguíneo cultivos cuantitativos (nivel 2).
relacionada con el catéter. Este método es menos
sensible pero tan específico como el cultivo cuantitativo.
aureus o fungemia persistente, la ecocardiografía extraídos de los pacientes de la UCI. Culof ser
es apropiada para evaluar en- ture sólo aquellos catéteres sospechosos
Un hemocultivo cuantitativo extraído a través de un docarditis y orientar la terapia adicional (68). la fuente de infección
catéter infectado muestra característicamente un marcado Recomendaciones para el manejo de (nivel 2).
aumento en la concentración de microorganismos, Catéteres intravasculares 7. No es necesario realizar cultivos de rutina para detectar
habitualmente diez veces o más, en comparación con un infundir muestras como parte de la evaluación
hemocultivo cuantitativo extraído concomitantemente de 1. Examine al paciente al menos una vez al día en busca de infecciones relacionadas con el catéter, infusiones
una vena periférica. Debido al gasto adicional y la inflamación o purulencia en la salida. a menos que haya sospecha clínica de
experiencia necesarios para el procesamiento, los cultivos sitio o a lo largo del túnel, y evalúe al paciente en infectadas o productos sanguíneos.
cuantitativos de sangre extraída con catéter no se realizan busca de signos de trombosis venosa (nivel 2).
de forma rutinaria como parte de la evaluación habitual de o evidencia de fenómenos embólicos (nivel 2).
la fiebre. Sin embargo, pueden proporcionar información Infecciones pulmonares y
útil, especialmente para los catéteres implantados 2. Cualquier purulencia expresada por el Neumonía adquirida en UCI
quirúrgicamente que no se pueden quitar fácilmente. el sitio de la sección debe teñirse con Gram
y cultivado (nivel 2). La neumonía es la segunda más común
3. Si hay evidencia de una infección del túnel causa de infección adquirida en la estación, fenómeno
embólico, UCI vascular y una causa ubicua de fiebre, con compromiso o shock séptico, la mayoría de
Para pacientes con fiebre sola que no son sépticos los casos que ocurren en el catéter deben los pacientes deben ser retirados y ventilados cul-
(es decir, temperatura de 38 ° C o 36 ° C, recuento de canicamente (76, 77). Si se coloca un catéter nuevo y se inserta en una UCI, puede ser difícil
glóbulos blancos de determinar un sitio diferente (nivel 2).
12.000 células / mm 3 o 4.000 células / mm 3, si la fiebre se debe a neumonía cuando
frecuencia cardíaca de 90 latidos / min, respiratoria 4. Con catéteres temporales a corto plazo, los pacientes suelen tener otros no infectados: catéteres
frecuencia de 20 respiraciones / min, o Pa CO2 de 32 [3]), venosos periféricos, procesos tious que producen catéteres venosos centrales anormales sin
por lo general no es necesario quitar manguito o radiografías de tórax e intercambio de gases (es decir, catéteres arteriales, si hay
o cambiar todos los catéteres permanentes de insuficiencia cardíaca congestiva relacionada con el catéter, atelectasia, sepsis aguda (es decir, el
inmediato, aunque tal enfoque sería la estrategia de origen de la infección es un síndrome de dificultad respiratoria). Se considera que muchos catéteres
manejo más cautelosa y podría ser deseable en un pacolonizados) pacientes en una UCI están intubados y son probables, el catéter sospechoso o el
paciente con una válvula cardíaca protésica o un catéter, no pueden toser y tienen otros reactivos deben ser removidos y un catéter para secreciones
injerto arterial nuevo (68). Si los pacientes tienen anormales. Además, segmento cultivado. Hemocultivos de pacientes inmunodeprimidos, como los
sepsis o shock séptico refractarios a vasopresores, que también deben obtenerse. Con todos los receptores de trasplantes de órganos sólidos, puede
embolización periférica, coagulación intravascular que los catéteres a corto plazo, de 5 a 7 cm, tengan neumonía grave sin fiebre,
diseminada o síndrome de dificultad respiratoria
aguda, está indicada la extracción de todos los
catéteres intravasculares y la reinserción en nuevos
sitios, incluso si los catéteres están abrochados o teremia; con venoso periférico corto Evaluación diagnóstica. Ex físico
dispositivos tunelizados (72). Si hay evidencia clínica o catéteres arteriales, la punta debe ser aminación, radiografía de tórax y examinarse; con una nación
de compromiso vascular (es decir, signos de venosa central más larga de secreciones pulmonares comprenden catéteres, siendo el segmento
trombosis venosa oclusiva o insuficiencia arterial), se intracutáneo la evaluación inicial. Para la fiebre inicial y la punta deben cultivarse; y con evaluaciones,
debe retirar el catéter. Si se realiza un estudio radiografías de tórax portátiles, catéteres de arteria pulmonar, los intro- son generalmente adecuados.
radiográfico y hay evidencia de trombosis, se Todas las radiografías ducer y el catéter de la arteria pulmonar deben realizarse en un erguido sentado y
necesita juicio clínico para determinar si la debe cultivarse (nivel 1).
anticoagulación, posición, durante la inspiración profunda si es posible

5. Deben ser posibles al menos dos hemocultivos. Entre todos los signos radiográficos obtenidos en UCI. Al
menos en un paciente con hemocultivo, los broncogramas aéreos unilaterales deben obtenerse
son necesarias trombólisis o intervenciones quirúrgicas. periféricamente por ve- han demostrado tener la mejor predicción de la punción. Una muestra debe ser
valiosa para la neumonía; sin embargo, ninguno obtenido de la sospecha de hallazgo radiográfico único
La flebitis séptica de una vena central debido a un de catéter es altamente pre (nivel 1). Si es un sistema de cultivo cuantitativo (80-82). La ausencia de
catéter colocado en el centro es inusual (73, 74). Con infiltración está disponible, se debe utilizar para tractos, masas o derrames, no ex- diagnostica el catéter
flebitis supurativa, infección del torrente sanguíneo como fuente de neumonía, absceso o empiema bacteriemia / fungemia. Alternativamente, como causa de
característicamente fiebre. El juicio clínico es un tiempo diferencial de positividad que puede ser necesario para determinar si
persiste después de que se ha retirado el catéter, la sospecha si ambos hemocultivos son positivos de infección es lo suficientemente alta como para luchar
produciendo un cuadro clínico de sepsis contra el mismo organismo. El puerto distal rant que transporta al paciente al radio
abrumadora con bacteriemia o fungemia de alto
grado o con sepsis

1336 Crit Care Med 2008 Vol. 36, No. 4


ología para un estudio de mayor resolución, como muestra expectorada, es importante que el laboratorio muestras respiratorias y pueden representar
imágenes de tomografía computarizada (TC). Dichos realice una microscopía directa en la muestra para contaminantes que colonizan las vías respiratorias
estudios son particularmente sensibles para demostrar determinar si representa saliva (es decir, si las células superiores, o pueden ser verdaderos patógenos de
enfermedad parenquimatosa o pleural en las bases predominantes son epiteliales escamosas) o neumonía. La distinción entre patógeno y colonizador se
pulmonares posteroinferior (83, 84), aunque solo existe secreciones respiratorias inferiores (es decir, si las facilita mediante la detección de organismos patógenos
una correlación justa con el diagnóstico de neumonía en células predominantes son leucocitos , asumiendo como la fl ora dominante en la tinción gramnegativa
pacientes complejos (85). La tomografía computarizada que el paciente no es neutropénico). directa o su recuperación en secreciones respiratorias
también es valiosa en pacientes inmunodeprimidos, en en crecimiento moderado o intenso. Los cultivos
quienes las pequeñas lesiones nodulares o cavitarias Si la muestra es de origen respiratorio inferior, en la cuantitativos de muestras broncoscópicas u otras de las
son más frecuentes y difíciles de detectar mediante mayoría de las situaciones, se debe realizar una tinción vías respiratorias inferiores también pueden facilitar la
radiografías de tórax estándar (86, 87). Las secreciones gramnegativa y la muestra debe cultivarse para detectar distinción entre bacterias colonizantes y patógenos. Se
respiratorias se pueden obtener para examinarlas patógenos bacterianos aerobios habituales. En ha demostrado que el uso de estas técnicas
mediante una variedad de técnicas. Expectoración, circunstancias apropiadas, principalmente de fi nidas cuantitativas aumenta la especificidad del diagnóstico de
lavado nasofaríngeo, por la categoría del huésped, la rapidez de la neumonía asociada a la atención médica en algunos
presentación clínica y las características radiográficas, estudios, pero requiere experiencia broncoscópica,
puede ser conveniente realizar otras pruebas directas, trabajo considerable por parte del departamento de
Las principales opciones diagnósticas son la como un hidróxido de potasio con tinción de calco fl uor microbiología y metodología bien estandarizada (88).
inducción con solución salina, la aspiración para hongos, una enzima- inmunoensayo o pruebas de
traqueal profunda, la aspiración o las muestras con anticuerpos fluorescentes directos para virus
cepillo broncoscópico protegido o el lavado respiratorios y P. jiroveci, y una tinción acidorresistente
broncoalveolar broncoscópico o no broncoscópico para micobacterias. También puede ser conveniente Es probable que la interpretación clínica de cultivos
(mini-BAL). Cada una de estas técnicas tiene cultivar la muestra en busca de hongos, micobacterias, Legionella,
cuantitativos se vea obstaculizada por la administración
ventajas y desventajas (77, 88). Para la evaluación y virus respiratorios. Actualmente se dispone de previa de antibióticos, que puede reducir el índice
inicial de la fiebre en el paciente no intubado, antes pruebas de antígenos urinarios para Legionella cuantitativo observado después de 24 horas de
de que sea evidente la presencia de neumonía, pneumophila tipo 1 y S. pneumoniae. tratamiento antibiótico en curso y hasta 72 horas después
suele ser suficiente la evaluación de un esputo de la interrupción de los antibióticos (97, 98). La utilidad
expectorado, aspirado nasotraqueal o de los cultivos cuantitativos para identificar el patógeno
endotraqueal, en contraposición a una muestra causante se ha revisado en otro lugar (99–101).
obtenida de forma más invasiva. En el paciente Algunos laboratorios han desarrollado y verificado pruebas
intubado, la solución salina debe instilarse en el de amplificación de ácido nucleico para algunos de estos
tubo endotraqueal sólo si no se puede obtener una patógenos. Sin embargo, actualmente no hay ensayos Es apropiado extraer hemocultivos para intentar
muestra adecuada mediante aspiración profunda aprobados por la Administración de Alimentos y identificar la causa de la neumonía. Los análisis de
en ausencia de solución salina. Medicamentos, excepto los disponibles para M. sangre distintos de los cultivos también pueden revelar
tuberculosis. la etiología de la neumonía, especialmente en
El uso de tales ensayos debe ser impulsado por la pacientes inmunodeprimidos: a) antigenemia por CMV
experiencia específica de la institución y en consulta con los en pacientes no infectados por el virus de la
médicos. Debido a que los métodos de prueba locales y del inmunodeficiencia humana, histoplasmosis y
centro de referencia pueden variar entre diferentes centros, criptococosis; b) reacción en cadena de la polimerasa
La utilidad de la fibrobroncoscopia es variable y las opciones de técnicas de laboratorio más comunes para para CMV, virus varicela-zoster, virus del herpes
depende de la población de pacientes, el cada patógeno se resumen en la Tabla 4. humano 6 y adenovirus; y
organismo causante y el uso actual y anterior de
antibióticos. Los aspirados del canal interno del Los médicos deben conocer los organismos que c) galactomanano y beta- RE- glucano para la
broncoscopio están característicamente prácticamente siempre son patógenos cuando se aspergilosis y Candida puede ser útil como
contaminados por la fl ora respiratoria superior (89, recuperan de las secreciones respiratorias. Aunque evidencia de apoyo de infecciones, pero puede ser
no todo incluido, estos organismos pueden incluir Legionella,
más útil para excluir la infección fúngica invasiva,
90). Si el muestreo broncoscópico no está clamidia, M. tuberculosis, Rhodococcus equi, virus dado su alto valor predictivo negativo.
disponible de inmediato, no de la gripe, virus respiratorio sincitial, virus de la
El muestreo (mini-BAL) puede obtener de manera confiable las parain fl uenza, Strongyloides, Toxoplasma gondii, Muchos pacientes febriles en una UCI tienen
secreciones respiratorias inferiores para la evaluación P. jiroveci, Histoplasma capsulatum, Coccidioides pequeñas cantidades de líquido pleural debido a
microscópica (88, 91). La broncoscopia, sin embargo, puede insuficiencia cardíaca congestiva, hipoalbuminemia o
ser especialmente útil para la detección de patógenos procesos posoperatorios. No es necesario obtener
seleccionados como immitis, Blastomyces dermatitidis, y una muestra de dicho líquido para cultivo en todos los
Pneumocystis jiroveci, Aspergillus y otros hongos Cryptococcus neoformans. Por el contrario, pacientes febriles. La toracéntesis para obtener
filamentosos, Nocardia, Legionella, citomegalovirus aislamiento de enterococos, estreptococos viridans, líquido para tinción, cultivo y citología (y para la
(CMV) y Mycobacterium especies (92, 93). estafilococos coagulasa negativos, medición de pH, proteína, glucosa y lactato
y Candida especies (93, 95, 96) rara vez o nunca deshidrogenasa) sería especialmente apropiada si
Cuando se adquieren secreciones pulmonares deben considerarse la causa de la disfunción hay suficiente líquido para aspirar de manera segura
para el análisis, la muestra debe transportarse al respiratoria. Posibles patógenos bacterianos como Pseudomonas
utilizando la guía de ultrasonido y si hay un infiltrado
laboratorio y procesarse dentro de las 2 horas para aeruginosa, Enterobacteriaceae, S. pneumoniae, S. pulmonar adyacente, sospecha de tuberculosis o
que los organismos fastidiosos como steotococos aureus, y Haemophilus in fl uenzae se encuentran posible contaminación del espacio pleural
neumonia siguen siendo viables (94). Para cualquier con frecuencia en

Crit Care Med 2008 Vol. 36, No. 4 1337


por cirugía, trauma o fístula (102, laboratorios; sin embargo, cuantitativo agnosis de C. dif fi cile la enfermedad puede ser
103). El líquido debe cultivarse para detectar bacterias las culturas aún no se han estandarizado lo difícil de establecer porque las muestras de heces no
aeróbicas y anaeróbicas. Los cultivos de hongos y suficiente ni se ha demostrado que alteren el son accesibles (107). C. dif fi cile - La diarrea
micobacterias deben realizarse según sea resultado para que esta técnica se considere asociada puede ocurrir con cualquier agente
epidemiológicamente apropiado. parte de la evaluación de rutina (nivel 2). antibacteriano, pero las causas más comunes son
Una vez que se obtienen los cultivos y clindamicina, cefalosporinas y fluoroquinolonas.
laboratorio cultiva patógenos, antimicroformados 6. Se debe obtener líquido pleural con guía ecográfica
Las pruebas de susceptibilidad bial deben ser bacterias para tinción gramnegativa y cultivo de rutina (con (108). Otras señales clínicas son fiebre, megacolon
sobre aislamientos de aerobios y otros estudios según esté clínicamente indicado) si tóxico, leucocitosis (especialmente con una reacción
pertivas, incluyendo S. pneumoniae. hay un infiltrado adyacente u otra razón para leucemoide) e hipoalbuminemia (109).
faculSusceptibilidad pruebas deben realizarse sospechar infección y el líquido se puede aspirar
e interpretado utilizando el más reciente de manera segura (nivel 2 ). Evaluación para C. dif fi cile. Probando al-
criterios publicados por la Clínica y Los goritmos difieren notablemente entre instituciones. La
Instituto de Estándares de Laboratorio. Suscepti- prueba más sensible y específica que pueden realizar la
pruebas de bilidad para bacterias anaerobias, hongos, Evaluación de las heces febriles mayoría de los laboratorios para establecer este diagnóstico
o los virus no se indican de forma rutinaria.
Paciente en UCI es el ensayo de cultivo de tejidos (110, 111). Las desventajas
Recomendaciones para la evaluación de infecciones de esta prueba son el retraso de 24 a 48 horas en los
pulmonares. Si un paciente febril Muchos pacientes en la UCI tienen diarrea, que a resultados, la falta de experiencia con técnicas de cultivo de
se sospecha que tiene una infección del tracto menudo es causada por alimentación enteral o
tejidos en muchos laboratorios y el costo. Como resultado, la
respiratorio inferior por evaluación clínica o radiográfica: medicamentos. Con mucho, la causa entérica más
mayoría de los laboratorios ahora usan pruebas de
común de fiebre en la UCI es Clostridium dif fi cile, que
inmunoensayo enzimático (EIA), que están disponibles
debe sospecharse en cualquier paciente con fiebre o
comercialmente, brindan resultados en minutos u horas y son
1. Debe obtenerse un estudio de imagen del tórax. En la leucocitosis y diarrea que haya recibido un agente
técnicamente fáciles de realizar. Son menos sensibles que el
mayoría de los casos, una radiografía de tórax antibacteriano o quimioterapia en los 60 días anteriores
ensayo de cultivo de tejidos y, en consecuencia, pueden
anteroposterior portátil en posición vertical es el al inicio de la diarrea (104,
requerir de dos a tres pruebas repetidas para documentar la
estudio más factible de obtener. Las radiografías
enfermedad (112). El EIA para la toxina A está disponible,
posteroanteriores de tórax con proyección lateral o TC 105). C. dif fi cile representa el 10-25% de todos los
pero el 2-3% de las tinciones producen solo la toxina B, por lo
ofrecen más información y deben obtenerse cuando casos de diarrea asociada a antibióticos y prácticamente
que se prefiere el EIA para las toxinas A y B (113). Una vez
esté clínicamente indicado, especialmente para todos los casos de colitis pseudomembranosa asociada
que se demuestra la toxina, no hay utilidad en los ensayos de
descartar infecciones oportunistas en pacientes a antibióticos
seguimiento para demostrar la cura, ya que los pacientes
inmunodeprimidos (nivel 1). (106). Otros organismos que pueden causar fiebre y
pueden eliminar la toxina mucho después de su curación
diarrea incluyen Salmonella, Shigella, Campylobacter
clínica. Un algoritmo de dos pasos que analiza las muestras
2. Obtener una muestra de secreciones del tracto jejuni, Aeromonas, Yersinia, Escherichia coli,
para la glutamato deshidrogenasa, el C. dif fi cile
respiratorio inferior para examen directo y Entamoeba histolytica, y múltiples virus que
cultivo antes de iniciar o cambiar antibióticos. normalmente no se identifican mediante técnicas
Esputo expectorado, esputo inducido, estándar. En general, se trata de enfermedades
secreciones traqueales o adquiridas en la comunidad y rara vez causan diarrea
broncoscopicornonbron- infecciosa adquirida después de que un paciente ha
Se ha demostrado que el antígeno común, seguido
El material de lavado alveolar coscópico se puede ingresado en la UCI. Si el paciente no fue admitido
de pruebas solo positivas para la toxina, tiene un
utilizar eficazmente. Si la neumonía se documenta inicialmente en el hospital con diarrea y no está
alto valor predictivo negativo (114, 115).
mediante un examen físico y una evaluación infectado por el VIH, es poco probable que estos
radiográfica, se debe considerar la decisión de organismos produzcan diarrea y fiebre en la UCI. Por
Culturas para C. dif fi cile son técnicamente
emplear una broncoscopia u otros métodos de lo tanto, el envío de heces para cultivos bacterianos o
diagnóstico invasivos basándose en una base el examen de óvulos y parásitos generalmente debe exigentes, requieren de 2 a 3 días para crecer y no

individual y la disponibilidad de experiencia local evitarse como parte de una evaluación de fiebre, a son específicas para distinguir cepas toxinas

(nivel 2). menos que el paciente haya sido admitido en el positivas, cepas toxinas negativas y portadoras

hospital con diarrea, esté infectado con el VIH o sea asintomáticas (112, 116). Los cultivos pueden ser
3. Las secreciones respiratorias obtenidas para la parte de una evaluación de brote. . útiles en el contexto de brotes nosocomiales cuando
evaluación microbiológica deben transportarse se necesitan aislamientos para la tipificación de
al laboratorio y procesarse en 2 horas (nivel 2). cepas con fines epidemiológicos (105). La cepa
NAP1 ha sido una epidemia en muchos hospitales de
4. Las secreciones respiratorias que el laboratorio Presentación. La mayoría de los pacientes con C. Estados Unidos, Canadá y Europa; se asocia con
considere apropiadas deben evaluarse mediante difícil como la causa de su fiebre presente con complicaciones graves (megacolon tóxico,
tinción gramnegativa y cultivarse para detectar diarrea. (La diarrea se define en este documento reacciones leucemoides, sepsis y muerte) y a
bacterias aeróbicas y facultativas habituales. Se como más de dos deposiciones por día que se menudo es refractario a la terapia estándar (108,
deben realizar tinciones adicionales, pruebas rápidas, ajustan al recipiente en el que se colocan). Sin
cultivos y otras pruebas según sea apropiado desde embargo, algunos pacientes, especialmente los
el punto de vista epidemiológico (nivel 2). posoperatorios, pueden presentar íleo o 117, 118). Existen diferencias en la virulencia de las
megacolon tóxico. o leucocitosis sin diarrea como cepas, que puede ser importante reconocer con fines
5. Los cultivos cuantitativos pueden proporcionar manifestación de C. dif fi cile enfermedad. En estos epidemiológicos (119). Sin embargo, los métodos para
información útil en ciertas poblaciones de pacientes, la di- identificar cepas específicas no están generalmente
pacientes cuando se evalúan en disponibles.

1338 Crit Care Med 2008 Vol. 36, No. 4


La identificación de la cepa y la capacidad no altera el Receptor de trasplante de órgano sólido con fiebre y Infección del tracto urinario
manejo de los pacientes individuales. diarrea, particularmente en el receptor que recibió un
La visualización directa de pseudomem- branas es aloinjerto de un donante con serología positiva para Bacteriuria asociada a catéter o
casi diagnóstica para C. dif fi cile CMV. Enterocolitis neutropénica aguda o tiflitis causada La candiduria generalmente representa colonización,
colitis (120). La mayoría de los diagnósticos por visualización por bacilos gramnegativos entéricos (es decir, Pseudomonasrara vez es sintomática y rara vez es la causa de fiebre
provienen de una evaluación proctoscópica en lugar de una especies) o anaerobios (es decir, Clostridium septicum) debeo infección secundaria del torrente sanguíneo (123),
evaluación gastrointestinal inferior más extensa. En términos buscarse en pacientes con cáncer o trasplantados de incluso en pacientes inmunodeprimidos (124), a menos
de sensibilidad, en los pacientes con enfermedad grave, sólo células madre mediante estudios de imagen o que haya obstrucción del tracto urinario, el paciente
el 71% de los pacientes tenían pseudomembranas endoscopia. haya tenido una manipulación o cirugía urológica
documentadas por visualización directa, mientras que las reciente, o es granulocitopénico (125,
pseudomembranas estaban presentes en sólo el 23% de los
pacientes con enfermedad leve (121). Las preocupaciones Recomendaciones para la evaluación del tracto 126). Los signos y síntomas clínicos tradicionales
sobre el costo, el riesgo de perforación durante el examen y gastrointestinal. Si más de dos deposiciones por (disuria, urgencia, dolor pélvico o de flanco, fiebre o
la relativa facilidad de los análisis de citotoxina han eliminado día se ajustan al recipiente en el que se colocan en escalofríos), que se correlacionan bien con bacteriuria
la sigmoidoscopia flexible y la colonoscopia del uso rutinario un paciente en riesgo de C. dif fi cile y si la significativa en pacientes no cateterizados, rara vez se
para el diagnóstico. Sin embargo, puede existir un papel para evaluación clínica indica que es necesaria una informan en pacientes de la UCI con bacteriuria o
la visualización directa en casos que requieran un evaluación de laboratorio: candiduria documentada asociada al catéter.
diagnóstico rápido si los resultados de laboratorio se
retrasarán o si son falsos negativos. C. dif fi cile se sospecha 10 5 unidades formadoras de colonias (ufc) / ml (123,

de ensayos de toxinas (105). Muchos médicos tratarían a 1. Envíe una muestra de heces para C. dif fi cile 124).

estos pacientes de forma empírica en lugar de realizar una antígeno común, EIA para la toxina A y Etiología. En la UCI, la mayoría de las infecciones del
sigmoidoscopia o una colonoscopia. B, o ensayo de cultivo de tejidos (nivel 2). tracto urinario están relacionadas con los catéteres
2. Si la primera muestra de C. dif fi cile es urinarios y son causadas por bacilos gramnegativos
negativo y la prueba se realiza mediante un método nosocomiales multirresistentes distintos de E. coli,
Enterococcus especies y levaduras (123, 127, 128).
EIA, envíe una muestra adicional para C. dif fi cile Evaluación
de EIA. No es necesaria una segunda muestra si la
Evaluación de otros patógenos entéricos. Infección prueba del antígeno común fue negativa (nivel 2). Diagnóstico. Cuando la evaluación clínica indica
con Klebsiella oxytoca que el tracto urinario es una fuente de fiebre, se
debe ser considerado en pacientes con colitis asociada debe obtener una muestra de orina y evaluarla
a antibióticos que son negativos para C. dif fi cile ( 122). 3. Si hay una enfermedad grave y pruebas rápidas para C. mediante microscopía directa, tinción gramnegativa
Los pacientes que tienen un historial de viajes reciente y dif fi cile son negativos o no están disponibles, y cultivo cuantitativo.
significativo a países en desarrollo, los pacientes con considere la sigmoidoscopia flexible (nivel 3).
enfermedad del VIH y los pacientes con exposiciones La muestra no debe recogerse de la bolsa de
domésticas inusuales pueden requerir una evaluación 4. Si hay una enfermedad grave, considere la terapia drenaje porque puede producirse una multiplicación
más extensa. Los pacientes con antecedentes de viajes empírica con vancomicina mientras espera los de bacterias a niveles altos mientras la orina está en
recientes deben tener su evaluación dirigida por los estudios de diagnóstico. Por lo general, no se la bolsa (129). Por el contrario, se debe aspirar una
patógenos más probables que ocurren en su área de recomienda la terapia empírica si dos muestra de orina del puerto de muestreo del catéter.
viaje, aunque la causa más común de diarrea del viajero evaluaciones de las heces son negativas El personal sanitario debe usar guantes limpios
es la enterotoxigénica. E. coli, no se detecta con las utilizando un ensayo confiable. Aunque puede ser siempre que manipule un dispositivo urinario y debe
pruebas de laboratorio habituales. Los pacientes que más rentable que hacer el diagnóstico, se limpiar escrupulosamente el puerto con alcohol al
han viajado a áreas donde la enfermedad parasitaria es desaconseja el uso empírico de antibióticos, 70-90% antes de recolectar la muestra. Para los
común deben evaluar sus heces mediante el examen de especialmente vancomicina, debido al riesgo de pacientes sin un catéter colocado, se debe obtener
huevos y parásitos en busca de otros organismos como Cyclospora,
producir patógenos resistentes (nivel 2). una muestra de orina convencional de extracción
E. histolytica, y Strongyloides. El norovirus debe limpia del chorro medio. La orina recolectada para
considerarse en el contexto de una enfermedad de los cultivo debe transportarse al laboratorio y procesarse
empleados, pacientes con antecedentes de viajes o 5. Los cultivos de heces para otros patógenos entéricos rápidamente para evitar la multiplicación de
cuando varios pacientes en una unidad hospitalaria en rara vez están indicados en un paciente que no se cantidades insignificantes de microorganismos a
particular tienen fiebre, vómitos y diarrea. presentó al hospital con diarrea o en pacientes que no niveles altos dentro del receptáculo, lo que podría dar
están infectados por el VIH. Envíe cultivos de heces en lugar a un diagnóstico erróneo de infección. Si el
busca de otros patógenos entéricos y examínelos en transporte de orina se retrasará más de
busca de óvulos y parásitos solo si es aproximadamente 1 hora, la muestra debe
epidemiológicamente apropiado o si se evalúa un refrigerarse. Para el transporte a un laboratorio
hospedador inmunodeprimido (nivel 2). remoto, se recomienda el uso de un dispositivo
Los pacientes con enfermedad por VIH y CD4 100 / conservante de orina que contenga ácido bórico
L a menudo tienen diarrea crónica causada por Salmonella,6. Examine las heces para detectar norovirus si el entorno (130).
Microsporidium, clínico y epidemiológico es apropiado. Las pruebas de
CMV, o M. avium complejo. Microsporidium la detección norovirus generalmente solo están disponibles en los
requiere tinciones especiales de las heces o biopsia del laboratorios estatales y generalmente se realizan en
intestino delgado. El diagnóstico de CMV debe entornos de brotes. Obtenga consulta con las En contraste con las infecciones del tracto urinario
realizarse endoscópicamente mediante biopsia. La autoridades de control de infecciones y de salud pública adquiridas en la comunidad, donde la piuria es altamente
colitis por CMV debe ser altamente sospechada en el (nivel 3). predictiva de bacteriuria significativa, la piuria puede estar
ausente en los pacientes

Crit Care Med 2008 Vol. 36, No. 4 1339


con infección del tracto urinario asociada a catéter y, puesta durante 1 hora, la muestra debe refrigerarse. hongos el 5-10% restante (138-141). Las infecciones suelen
incluso si está presente, no es un predictor confiable Alternativamente, se podría usar un conservante, ser polimicrobianas.
de infección o asociado con síntomas atribuibles al pero es menos preferible que la refrigeración (nivel Diagnóstico de sinusitis. Dos criterios principales (tos,
tracto urinario (123). 2). secreción nasal purulenta) o uno mayor y dos menores
4. Cultivos de pacientes cateterizados que muestran (dolor de cabeza o de oído, dolor facial o dental, fiebre,
No está clara la concentración de bacterias urinarias o 10 3 ufc / ml representan bacteriuria o candiduria aliento maloliente, dolor de garganta, sibilancias) sugieren
levadura necesaria para causar fiebre o infección verdaderas, pero ni los recuentos más altos ni la sinusitis bacteriana aguda en pacientes ambulatorios
sintomática del tracto urinario. Mientras que está claro que cuando estas manifestaciones han estado presentes
presencia de piuria sola tienen mucho valor para
los recuentos de 10 3
determinar si la bacteriuria o candiduria asociada durante 7 días (142). Un desafío diagnóstico incluso entre
ufc / ml representan bacteriuria o candiduria verdadera en al catéter es la causa de la fiebre del paciente; en los pacientes ambulatorios, el diagnóstico de sinusitis en
pacientes cateterizados (131), no hay datos que la mayoría de los casos, no es la causa de la fiebre pacientes críticamente enfermos e intubados es aún más
demuestren que es más probable que los recuentos más (nivel 1). difícil. Las quejas de dolor facial o cefalea pueden ser
altos representen síntomas imposibles de provocar, y la secreción nasal purulenta está
infección tomática que las inferiores. Gramspecimen, 5. Las tinciones de Gram de la orina centrifugada mostrarán presente solo en el 25% de los casos comprobados de
tinción negativa de ganismos urinarios centrifugados la de manera confiable los organismos infecciosos y pueden sinusitis (139).
sin embargo, mostrará microor- ayudar en la selección de la terapia antiinfecciosa si se
mayor parte del tiempo si la infección es sospecha de urosepsis asociada al catéter (nivel 1).
presente (132) y puede proporcionar información La sinusitis aguda puede ser sugerida por radiografías
valiosa al médico que selecciona la terapia 6. No se recomiendan las pruebas rápidas con tira simples, ecografía, TC o resonancia magnética (143). La
antimicrobiana empírica para la sospecha de reactiva para pacientes con catéteres urinarios en opacificación de los senos nasales por radiografía simple
urosepsis. el análisis de una posible infección asociada al es sensible pero inespecífica para el diagnóstico (139,
Aunque es apropiado recolectar muestras de orina catéter (nivel 1). 141, 144, 145). Una combinación de endoscopia nasal y
en la investigación de la fiebre, la monitorización de rutina radiografía simple puede aumentar la precisión, pero
o los cultivos de orina de “vigilancia” contribuyen poco al depende de la habilidad del endoscopista (146). Sin
manejo del paciente (133). Las pruebas rápidas con tira Sinusitis embargo, la obtención de radiografías simples de seno de
reactiva, que detectan la esteresa de leucocitos y el buena calidad es una imposibilidad práctica utilizando
nitrito, son pruebas poco fiables en el contexto de una En el entorno de la UCI, la sinusitis nosocomial es una equipos portátiles en la UCI. La tomografía computarizada
infección del tracto urinario relacionada con el catéter. La infección de espacio cerrado que es poco frecuente y proporciona una mejor sensibilidad que la radiografía
prueba de esterasa leucocitaria se correlaciona con piuria puede estar clínicamente oculta pero, cuando ocurre, simple sola (147, 148).
significativa, que puede estar presente o no en una puede tener consecuencias graves (136). Mientras que la

infección del tracto urinario relacionada con el catéter. La sinusitis es a menudo parte del diagnóstico diferencial de

prueba de nitritos corresponde a las Enterobacteriaceae, fiebre, la prevalencia es baja en comparación con otras El análisis microbiano del líquido obtenido
que convierten el nitrato en nitrito. En el contexto de infecciones nosocomiales en la UCI, y el diagnóstico puede mediante punción y aspiración sinusal
ser difícil de documentar de manera convincente.
bacteriuria activa causada por Enterococcus especies, Candida mínimamente invasiva en condiciones antisépticas
es de fi nitivo para el diagnóstico de sinusitis
infecciosa. Además, puede ser necesario realizar
Etiología. El factor de riesgo más común de sinusitis una biopsia de tejido para descartar sinusitis
especies y coagulasa positiva Estafilococo especies, es la obstrucción anatómica de los ostios que drenan los fúngica invasiva en el paciente inmunodeprimido.
no es confiable y no se recomienda su uso en senos faciales, especialmente los maxilares. Las Aunque menos estudiado, el cultivo de tejido del
pacientes con catéteres urinarios colocados (134, intubaciones transnasales del estómago y especialmente meato medio guiado por endoscopia ha
135). de la tráquea son los principales factores de riesgo, y la demostrado ser una alternativa segura para los
Recomendaciones para la evaluación del tracto intubación transnasal de las vías respiratorias conlleva pacientes sépticos que no son candidatos a la
urinario una prevalencia de sinusitis estimada en 33% después de punción antral, como los pacientes con
7 días de intubación. El traumatismo maxilofacial, con coagulopatías (149). El muestreo es obligatorio
1. Para pacientes con alto riesgo de infección del tracto obstrucción del drenaje por coágulos sanguíneos debido a la precisión discordante entre las pruebas
urinario (pacientes con trasplante de riñón, retenidos, es otro factor de riesgo claro. Los senos radiográficas y microbiológicas, mientras que la
pacientes granulocitopénicos o pacientes con paranasales son normalmente estériles, pero se produce identificación de patógenos y las pruebas de
cirugía u obstrucción urológica reciente), si la un crecimiento excesivo de bacterias cuando se impide el susceptibilidad permiten una terapia
evaluación clínica sugiere que un paciente puede drenaje. Los agentes etiológicos responsables de la antimicrobiana focalizada de espectro estrecho.
tener una infección sintomática del tracto urinario, mayoría de los casos de sinusitis nosocomial son los que Sin embargo,
un laboratorio la evaluación es necesaria. Obtenga colonizan la naso-orofaringe (137-139), que ocurren con
orina para examen microscópico, tinción alta frecuencia entre los pacientes hospitalizados, y
gramnegativa y cultivo (nivel 2). especialmente entre los pacientes críticos. Bacilos
gramnegativos (particularmente P. aeruginosa) constituyen
2. Los pacientes que tienen catéteres urinarios el 60% de las bacterias aisladas de la sinusitis Recomendaciones para la evaluación de los senos
colocados deben recoger la orina del puerto de nosocomial, mientras que los cocos grampositivos nasales
muestreo del catéter y no de la bolsa de (típicamente S. aureus y estafilococos coagulasa
drenaje (nivel 2). negativos) comprenden un tercio de los aislados y 1. Si la evaluación clínica sugiere que la sinusitis puede ser
3. La orina debe transportarse al laboratorio y una causa de fiebre, debe obtenerse una tomografía
procesarse dentro de 1 hora para evitar la computarizada de los senos faciales (nivel 2).
multiplicación bacteriana. Si se desea
transportar al laboratorio 2. Si el paciente no ha respondido

1340 Crit Care Med 2008 Vol. 36, No. 4


Se debe realizar terapia empírica, punción y En casos concretos (control definitivo de la fuente relacionados con el tratamiento de infecciones
aspiración de los senos afectados en quirúrgica y administración oportuna de antibióticos de nosocomiales. La tasa de infección del sitio
condiciones antisépticas (nivel 2). amplio espectro adecuados), estos pacientes pueden quirúrgico es aproximadamente del 3%, según las
tardar 72 horas en diferir. Fiebre nueva o persistente infecciones y la carga de casos operatorios
3. El fl uido aspirado debe enviarse para tinción 4 muestreados en muchos hospitales (157, 158). Esto
gramnegativa y cultivo de bacterias y hongos días después de la cirugía debe levantar una fuerte varía según el grado de contaminación de la incisión,
aeróbicos y anaerobios para determinar el sospecha de patología persistente o una nueva la comorbilidad médica del paciente (p. Ej., La
patógeno causante y su susceptibilidad complicación. Por tanto, es obligatorio retirar el apósito diabetes mellitus y la obesidad aumentan el riesgo),
antimicrobiana (nivel 1). quirúrgico para inspeccionar la herida. El frotis de la si la cirugía es prolongada o una emergencia, y si la
herida para cultivo rara vez es útil si la evaluación profilaxis antimicrobiana se administra
clínica no revela síntomas o signos que sugieran correctamente (p. Ej. espectro de actividad,
infección (152). Cuando hay erisipela o mionecrosis, el administración justo antes de la incisión y
Fiebre posoperatoria
diagnóstico a menudo se sospecha solo mediante suspensión dentro de las 24 horas [48 horas para
La fiebre es un fenómeno común durante las primeras 48 inspección, y estos pacientes suelen parecer “tóxicos”. cirugía cardíaca]), si está indicado (152).
horas después de la cirugía. Puede ser útil recordar que la La lesión por compresión muscular (ya sea por
fiebre en este período posoperatorio temprano suele ser de traumatismo directo o como resultado del síndrome del
origen no infeccioso (150), asumiendo que no se produjeron compartimiento) y el tétanos son otras dos Microbiología. En procedimientos quirúrgicos limpios, S.
interrupciones inusuales en la técnica estéril o aspiración complicaciones raras de las heridas traumáticas que aureus de la fl ora cutánea del paciente o del entorno
pulmonar. Se puede desperdiciar una cantidad considerable de pueden causar fiebre. El shock tóxico puede exógeno es la causa más común de infección del sitio
dinero en una evaluación demasiado entusiasta de la fiebre acompañar a la infección con el grupo A quirúrgico (159, 160). Sin embargo, los bacilos
posoperatoria temprana. Sin embargo, una vez que el paciente
gramnegativos pueden ser causantes de infecciones del
tiene 96 horas de posoperatorio, es probable que la fiebre
sitio quirúrgico de operaciones limpias infra-inguinales.
represente una infección. - estreptococos hemolíticos o S. aureus.
Para todas las demás categorías de procedimientos, la fl
Otras causas potencialmente graves de fiebre
ora autóctona polimicrobiana aeróbica-anaeróbica del
posoperatoria incluyen trombosis venosa profunda,
órgano o tejido que se está operando son los patógenos
Una radiografía de tórax no es obligatoria para la flebitis supurativa, embolia pulmonar (153-156),
más comunes de la infección del sitio quirúrgico. Las
evaluación de la fiebre posoperatoria, a menos que la fiebre inducida por fármacos, hipertermia maligna
infecciones de operaciones contaminadas de tejidos
frecuencia respiratoria, la auscultación, los gases en inducida por anestesia, rechazo agudo del aloinjerto
periorales, perirrectales y vulvovaginales producen
sangre anormales o las secreciones pulmonares sugieran e infección relacionada con el catéter.
bacterias que son similares a la fl ora microbiana normal
una alta probabilidad de utilidad. A menudo se considera
de la membrana mucosa adyacente. Las infecciones de
que la atelietasis es una causa de fiebre postoperatoria, Recomendaciones para la evaluación de la fiebre dentro de las
áreas alejadas de esos sitios son causadas
aunque esto debería ser un diagnóstico de exclusión. El 72 horas posteriores a la cirugía
principalmente por micro fl ora cutánea autóctona,
médico debe estar alerta a la posibilidad de que el
especialmente si no se ha penetrado en una cavidad
paciente haya aspirado durante el período perioperatorio o 1. No es obligatorio realizar una radiografía de tórax
corporal. En raras ocasiones, la infección necrotizante del
que el paciente esté incubando un proceso adquirido en la durante las primeras 72 horas postoperatorias si la
sitio de la incisión quirúrgica (superficial o profunda)
comunidad, por ejemplo, influenza A o Legionella fiebre es la única indicación (nivel 3).
puede ser causada por el grupo A Estreptococo o Clostridium

2. Un análisis de orina y un cultivo no son obligatorios especies que, si se identifican o sospechan, conllevan la

durante las primeras 72 horas postoperatorias si la misma urgencia diagnóstica y terapéutica que otras
neumonía, antes de la operación.
fiebre es la única indicación. Se deben realizar manifestaciones de infección necrosante de tejidos
La infección del tracto urinario es común en el
análisis de orina y cultivo en aquellos pacientes blandos.
postoperatorio debido al uso de catéteres de drenaje
urinario (151). La duración del cateterismo es el factor febriles que tengan catéteres vesicales permanentes
de riesgo más importante para el desarrollo de cistitis o durante 72 horas (nivel 3).
pielonefritis nosocomial. No es obligatorio realizar un
análisis de orina o un cultivo para evaluar la fiebre 3. Las heridas quirúrgicas deben examinarse diariamente
para detectar infecciones. No deben cultivarse si no Aunque los pacientes suelen recibir antibióticos cuando
durante los primeros 2 a 3 días del posoperatorio, a
hay ningún síntoma o signo que sugiera infección (ver se diagnostica por primera vez la infección del sitio quirúrgico,
menos que exista una razón por la historia o el examen
más abajo) (nivel 2). hay poca o ninguna evidencia que respalde esta práctica. Los
para sospechar una infección en este sitio.
estudios de abscesos subcutáneos no encontraron ningún

4. Se debe mantener un alto nivel de sospecha de beneficio de la terapia con antibióticos cuando se combinó

La fiebre puede estar relacionada con un hematoma o una trombosis venosa profunda, tromboflebitis super fi con drenaje (161, 162). Un ensayo de administración de

infección del campo quirúrgico. La infección de la herida es rara en cial y embolia pulmonar, especialmente en antibióticos para las infecciones del sitio quirúrgico no

los primeros días después de la operación, excepto en el caso de pacientes que son sedentarios, tienen inmovilidad encontró ningún beneficio clínico asociado con este

las infecciones por estreptococos del grupo A y las infecciones por de las extremidades inferiores, tienen una neoplasia tratamiento (163). Una práctica común respaldada por la

clostridios, que pueden desarrollarse de 1 a 3 días después de la maligna o están tomando una enfermedad oral. mayoría de los expertos es abrir todas las heridas infectadas

cirugía. Estas causas deben sospecharse sobre la base de la traceptivo (nivel 2). (152).

inspección de la herida.
Recomendaciones para la evaluación de la infección del
Muchas operaciones abdominales de emergencia sitio quirúrgico
Infecciones del sitio quirúrgico
se realizan para el control de una infección (p. Ej.,
Peritonitis por perforación Las infecciones del sitio quirúrgico solo cuentan 1. Examine la incisión quirúrgica al menos una vez al día
diverticulitis). Incluso en condiciones óptimas, aproximadamente el 25% de los costes totales en busca de eritema, purulencia o

Crit Care Med 2008 Vol. 36, No. 4 1341


sensibilidad como parte de la evaluación de la fiebre iniciado después de la obtención de hemocultivos. Las Virus de Epstein-Barr, virus del herpes humano 6, virus
(nivel 2). contraindicaciones habituales para la punción lumbar JC, virus del Nilo Occidental, adenovirus y enterovirus. La
2. Si hay sospecha de infección, la incisión debe detectada por tomografía computarizada incluyen el combinación precisa de pruebas con la mayor
abrirse y cultivarse (nivel 2). desplazamiento lateral de las estructuras de la línea probabilidad de detectar una infección bacteriana
media, la pérdida de las cisternas supraquiasmáticas y depende de la población de pacientes. El contenido
3. La tinción y los cultivos gramnegativos deben obtenerse basilares, la obliteración del cuarto ventri- cle o la proteico normal del LCR varía según el sitio del que se
de cualquier purulencia expresada obtenida de niveles obliteración del cere- bellar superior y las cisternas de extrajo; El líquido ventricular suele tener un límite
dentro de la incisión compatibles con una incisión placa cuadrigeminal con preservación las cisternas superior de contenido de proteínas de 15 mg / dL, el
profunda o una infección del sitio quirúrgico del órgano ambientales (166). Si el examen físico sugiere líquido cisternal de 20 mg / dL y el líquido lumbar de 45
/ espacio. Las biopsias o aspirados de tejido son afectación de la médula espinal, debe obtenerse una mg / dL.
preferibles a los hisopos (nivel 3). consulta con un neurólogo o neurocirujano debido a la
posibilidad de una hernia de la médula espinal con una Los pacientes con meningitis bacteriana suelen tener
4. Es posible que el drenaje de infecciones superficiales masa intraaxial. El posponer una punción lumbar para una glucosa en LCR de 35 mg / dL, una relación
del sitio quirúrgico no requiera tinción y cultivo de un estudio de imágenes en un paciente que no LCR-glucosa en sangre de 0,23, una

gramnegativos porque la incisión, el drenaje y el responde sin hallazgos focales es una decisión clínica. Concentración del nivel de proteína en el LCR de 220 mg / dL,

cuidado local pueden ser un tratamiento suficiente y es 2000 glóbulos blancos en total /
posible que no se requiera terapia con antibióticos. Es L, o 1.180 neutrófilos / L (168).
probable que los cultivos de frotis superficiales estén Por el contrario, en huéspedes inmunológicamente
contaminados con fl ora cutánea comensal y no se Los pacientes con sospecha de abscesos normales, la presencia de una presión de apertura
recomiendan (nivel 2). cerebrales no deben someterse a una punción lumbar normal, 5 leucocitos / L y una concentración de proteína
hasta que se determine el grado de edema cerebral e en el LCR normal excluyen esencialmente la meningitis
5. Deben usarse pautas estándar para definir la infección de hipertensión intracraneal (167). La aspiración del (169). La aplicabilidad de estos hallazgos al paciente
la herida por quemadura (nivel 3). supuesto absceso es el procedimiento diagnóstico de inmunodeprimido críticamente enfermo es incierta y
elección. Actualmente se debate el momento óptimo de debe mantenerse un alto índice de sospecha de
la aspiración; si se retrasa, se debe considerar la terapia infección, independientemente del recuento celular y la
Infección del sistema nervioso central
antibiótica empírica. concentración de glucosa, hasta que los cultivos sean
Un estudio prospectivo de la fiebre en pacientes de definitivos. Las mediciones de lactato en el LCR pueden
cuidados neurocríticos indica que aunque la fiebre se Pacientes con dispositivos intracraneales. ser útiles en pacientes neuroquirúrgicos para distinguir la
presenta en aproximadamente el 25% de estos pacientes, Cuando un paciente con un dispositivo intracraneal, infección de la meningitis aséptica posoperatoria (170,
casi la mitad son de etiología no infecciosa (164). Por lo como un catéter de ventriculostomía o una derivación 171).
tanto, el intensivista debe mantener un alto índice de ventriculoperitoneal, se pone febril, casi siempre se debe
sospecha de infección del sistema nervioso central. obtener líquido cefalorraquídeo (LCR) para su análisis.
El sitio de acceso al LCR en el paciente con Recomendaciones para la evaluación de infecciones
Evaluación diagnóstica. La infección del sistema ventriculostomía es sencillo. El paciente con un sistema del sistema nervioso central
nervioso central rara vez causa encefalopatía sin de derivación que incluye un depósito de LCR debe
anomalías focales en el examen neurológico. Sin aspirar el depósito; este también es el caso de los 1. Si la alteración de la conciencia o los signos neurológicos
embargo, en cualquier paciente febril de la UCI, incluso pacientes con reservorios de Ommaya. Los pacientes en focales no tienen explicación, se debe considerar la
sin hallazgos focales, se debe considerar la posibilidad los que el flujo de LCR al espacio subaracnoideo lumbar punción lumbar en cualquier paciente con fiebre nueva,
de infección debido a las limitaciones inherentes del está obstruido también pueden necesitar una punción a menos que exista una contraindicación para la
examen neurológico en pacientes críticamente enfermos. lumbar porque un espacio puede estar infectado punción lumbar (nivel 3).
Sin embargo, el rendimiento de la punción lumbar en mientras que el otro es estéril. En pacientes con
pacientes sin compromiso inmunológico o ventriculostomías que desarrollan estupor o signos de 2. Para un paciente con fiebre nueva y nuevos hallazgos
instrumentación del sistema nervioso central que meningitis, se debe retirar el catéter y cultivar la punta. neurológicos focales que sugieran enfermedad por
desarrollan cambios de estado mental en la UCI puede encima del foramen magnum, por lo general se
ser bajo (165). requiere un estudio de imagen antes de la punción
lumbar. Si hay una masa, neurología / neurocirugía
Los estudios de imagen y el cultivo del líquido Pruebas a realizar en LCR. Las pruebas básicas que
cefalorraquídeo son las características cardinales de una se deben realizar en el LCR de pacientes con sospecha de Se requiere consulta para determinar el enfoque
evaluación diagnóstica. Los pacientes con hallazgos infección del sistema nervioso central incluyen recuentos diagnóstico óptimo (nivel 2).
neurológicos focales que sugieran una enfermedad por de células y diferenciales, 3. En pacientes febriles con un dispositivo
encima del foramen magnum generalmente requerirán un glucosa y proteína intracraneal, se debe obtener LCR para análisis
estudio de imagen antes de una punción lumbar. Una concentraciones, tinción gramnegativa y cultivos del reservorio de LCR. Si el fl ujo de LCR al
tomografía computarizada sin contraste es adecuada para bacterianos. La realización de pruebas de antígeno espacio subaracnoideo está obstruido, puede
excluir lesiones masivas o hidrocefalia obstructiva, que criptocócico, tinción y cultivos de hongos, frotis y cultivos ser prudente obtener también LCR del espacio
podrían contraindicar una punción lumbar. Si se sospecha de de bacilos acidorresistentes, examen citológico en busca lumbar (nivel 3).
meningitis bacteriana y la punción lumbar se retrasa por de neoplasia, pruebas de reacción en cadena de la
cualquier motivo, incluido un estudio de imágenes, entonces polimerasa o una prueba serológica para sífilis depende 4. En pacientes con ventriculostomías que
se debe administrar un tratamiento antibiótico empírico de la situación clínica. El paciente inmunodeprimido desarrollen estupor o signos de meningitis, se
apropiado para la meningitis debido a etiologías rápidamente puede requerir pruebas adicionales como la reacción en debe retirar el catéter y cultivar la punta (nivel
fatales (como S. pneumoniae) debiera ser cadena de la polimerasa para el virus del herpes simple, 3).
CMV, 5. El LCR debe evaluarse mediante tinción y
cultivo gramnegativos, glucosa,

1342 Crit Care Med 2008 Vol. 36, No. 4


proteína y recuento de células con diferenciales. Incluyendo el examen diario de todos los 187). Las reacciones de hipersensibilidad pueden
Se deben realizar pruebas adicionales de dispositivos, drenajes y hardware. manifestarse como fiebre sola o hipersensibilidad
tuberculosis, enfermedades víricas y fúngicas, Uso de marcadores complementarios para la potencialmente mortal, como las que se han asociado
neoplasias, etc., según lo indique la situación evaluación de la fiebre. Se han investigado varios con abacavir y nevirapina. Además, algunos fármacos
clínica (nivel 2). biomarcadores por su utilidad para discriminar causan fiebre al producir inflamación local en el sitio de
rápidamente la infección verdadera de otros procesos administración (flebitis, abscesos estériles o reacción de
inflamatorios que causan fiebre. Se han examinado varias tejidos blandos): la amfotericina B, eritromicina, cloruro de
Otras Consideraciones
generaciones de análisis de procalcitonina sérica con potasio, sulfonamidas y las quimioterapias citotóxicas son
El síndrome de mononucleosis después de una puntos de corte variables (175-180). Actualmente se ha las más importantes. ejemplos. Los fármacos o sus
transfusión de sangre ha sido ampliamente reconocido aprobado una prueba de procalcitonina sérica más sistemas de administración (diluyente, líquido intravenoso
como una causa de fiebre agitada en pacientes sensible para la detección temprana de infecciones o dispositivos de administración intravascular) también
posquirúrgicos durante más de cuatro décadas. La bacterianas y sepsis en pacientes durante el primer día pueden contener pirógenos o, en raras ocasiones,
infección puede ser causada por la transmisión del CMV a de ingreso en la UCI. Elevaciones del nivel de contaminantes microbianos (188). Algunos fármacos
través de la transfusión de glóbulos blancos en el producto procalcitonina de también pueden estimular la producción de calor (p. Ej.,
sanguíneo o por la reactivación del CMV por estimulación 0,5 Tiroxina), limitar la disipación de calor (p. Ej., Atropina o
antigénica inducida por transfusión (172). El espectro de la ng / mL ocurren dentro de las 2-3 horas del inicio, con epinefrina) o alterar la termorregulación (p. Ej.,
enfermedad relacionada con el CMV postransfusión varía niveles más altos observados a lo largo del continuo Tranquilizantes de butirofeno, fenotiazinas,
desde una conversión asintomática hasta un síndrome de del síndrome de respuesta inflamatoria sistémica antihistamínicos o fármacos antiparkinsonianos).
mononucleosis autolimitado. En pacientes sintomáticos, los (0.6-2.0 ng / mL), sepsis severa (2-10 ng / mL) y
síntomas suelen comenzar 1 mes después de la choque séptico ( 10 ng / ml). Más importante aún, las
transfusión. Las características clásicas de la infecciones virales, la cirugía reciente y los estados
mononucleosis suelen estar ausentes. Más bien, los inflamatorios crónicos no están asociados con un Entre las categorías de fármacos, la fiebre se atribuye
pacientes desarrollan fiebre alta, que a menudo conduce a incremento en los niveles de procalcitinina. con mayor frecuencia a los antimicrobianos (especialmente
un tratamiento antimicrobiano empírico para la sepsis. Este los fármacos lactámicos), los fármacos antiepilépticos
síndrome debe sospecharse cuando los pacientes con (especialmente la fenitoína), los antiarrítmicos (especialmente
picos de fiebre no responden a la terapia antimicrobiana o Los sistemas tradicionales de detección de la quinidina y la procainamida) y los antihipertensivos
cuando los cultivos para bacterias patógenas son endotoxinas, como el ensayo cromogénico de lisado de (metildopa). No hay nada característico en las fiebres
negativos. Los pacientes inmunocompetentes con este limulus, se han visto obstaculizados por problemas de inducidas por estos fármacos (186). Las fiebres no ocurren
síndrome carecen de toxicidad clínica, a pesar de tener contaminación, técnicas engorrosas y sensibilidad variable, invariablemente inmediatamente después de la administración
fiebre diaria de hasta 40 ° C. La presencia de pancitopenia con una correlación inconsistente con la presencia de una del fármaco: pueden ser días después de la administración
con linfocitosis atípica y elevaciones leves de las pruebas verdadera infección por gramnegativos (181, 182). Sin que se presenta la fiebre y muchos más días antes de que la
de función hepática también pueden ser indicios de esta embargo, el anti-ensayo cinético luminométrico (ensayo de fiebre disminuya. En una serie, el tiempo de retraso entre el
entidad (173, 174). Por el contrario, los pacientes actividad de endotoxina) usa un anticuerpo contra el inicio de un fármaco y la fiebre fue una media de 21 días
inmunodeprimidos pueden desarrollar secuelas graves, componente lípido A conservado de la endotoxina para (mediana, 8). La fiebre a menudo tarda de 1 a 3 días en
como enfermedad diseminada mortal o neumonía formar un complejo antígeno-anticuerpo capaz de volver a la normalidad, pero puede tardar 7 días en volver a la
intersticial difusa, especialmente en el contexto de una estimular un estallido respiratorio detectable de neutrófilos normalidad después de eliminar el agente causante (189). La
infección primaria (paciente seronegativo transfundido con del huésped en un ex vivo ensayo (183). En un estudio de erupción ocurre en una pequeña fracción de los casos. La
sangre seropositiva). En general, los servicios de UCI multicéntrico, el ensayo de actividad de endotoxina eosinofilia también es poco común.
trasplante intentan administrar componentes sanguíneos demostró un alto valor predictivo negativo (98,6%) para la
examinados, filtrados o con leucocitos reducidos a este infección por gramnegativos (184).
grupo de pacientes gravemente enfermos para prevenir la
enfermedad por CMV. Esto ha reducido sustancialmente, El diagnóstico de fiebre inducida por fármacos suele
pero no eliminado por completo, el riesgo de esta infección. establecerse por la relación temporal de la fiebre con el
El diagnóstico se puede realizar mediante el uso de El factor de necrosis tumoral, la interleucina 6, la inicio y la interrupción del fármaco. Se puede volver a
pruebas cuantitativas de amplificación de ácidos nucleicos proteína C reactiva y el receptor desencadenante expresado exponer a los pacientes al fármaco para confirmar el
moleculares para medir la carga viral sérica. en las células mieloides 1 (TREM-1) se han probado como diagnóstico, pero esto rara vez se hace a menos que el
métodos para discriminar la infección verdadera de otros fármaco en cuestión sea esencial y no haya alternativas
estados inflamatorios, pero aún no se han estudiado. disponibles. Los pacientes que hayan tenido anafilaxia o
validado. necrólisis epidérmica tóxica como resultado de la
Recomendación para el uso de biomarcadores para exposición al fármaco no deben volver a exponerse.
determinar la causa de la fiebre

1. Los niveles de procalcitonina sérica y el ensayo de actividad


Dos síndromes importantes, la hipertermia
endotoxina pueden emplearse como una herramienta de
Las fuentes silenciosas de infección, que incluyen, maligna y el síndrome neuroléptico maligno, merecen
diagnóstico complementaria para discriminar la infección
entre otras, la otitis media, las úlceras por decúbito en el consideración cuando la fiebre es especialmente alta
como la causa de las presentaciones de fiebre o sepsis
sacro o la espalda o la cabeza, los abscesos perineales o porque los resultados pueden ser devastadores si no
(nivel 2).
perianales y los tampones retenidos no detectados deben se tratan (190, 191). La hipertermia maligna se
descartarse cuidadosamente. El reconocimiento e identi fi identifica con más frecuencia en el quirófano que en
Causas no infecciosas de fiebre en la
cación de estas otras causas infecciosas menos la UCI, pero el inicio se puede retrasar hasta 24
UCI
comunes de fiebre requieren una historia y un examen horas, especialmente si el paciente toma esteroides.
físico cuidadosos, en Fiebre relacionada con las drogas. Cualquier fármaco puede Puede ser causado
provocar fiebre por hipersensibilidad (185–

Crit Care Med 2008 Vol. 36, No. 4 1343


por la succinilcolina y los anestésicos por inhalación, de Cuadro 5. Fiebre relacionada con otras terapias y estados Recomendaciones para la terapia empírica de la
los cuales el halotano es el más frecuentemente inflamatorios no infecciosos fiebre
identificado. Se cree que este síndrome hipertérmico es
Colecistitis acalculosa 1. Cuando la evaluación clínica sugiera que la infección
una respuesta determinada genéticamente mediada por
Infarto agudo del miocardio es la causa de la fiebre, se debe considerar la
una desregulación del control del calcio citoplasmático Insuficiencia suprarrenal
administración de terapia antimicrobiana empírica
en el músculo esquelético. El resultado de esta Transfusión de hemoderivados
Fiebre relacionada con las citocinas tan pronto como sea posible después de obtener los
desregulación del calcio es una intensa contracción
Síndrome de Dressler (síndrome de lesión pericárdica) Fiebre cultivos, especialmente si el paciente está
muscular que genera fiebre y aumenta las
farmacológica gravemente enfermo o empeorando ( nivel 1).
concentraciones de creatinina fosfoquinasa. Émbolos grasos
Fase fibroproliferativa de las vías respiratorias agudas
2. El tratamiento antibiótico empírico inicial debe dirigirse
síndrome de angustia
Gota contra los patógenos probables, según lo sugerido
El síndrome neuroléptico maligno es raro, pero
Osificación heterotópica por la supuesta fuente de infección, el riesgo del
se identifica con más frecuencia en la UCI que la Síndrome inflamatorio de reconstitución inmunitaria Hemorragia paciente de infección por patógenos resistentes a
hipertermia maligna. Se ha asociado fuertemente intracraneal
múltiples fármacos y el conocimiento local de los
con medicamentos neurolépticos antipsicóticos: Reacción de Jarisch-Herxheimer
patrones de susceptibilidad a los antimicrobianos
Pancreatitis
fenotiazinas,
Infarto pulmonar (nivel 1) .
tioxantenos y butirofenonas (190, Neumonitis sin infección
192). En la UCI, el haloperidol es quizás el fármaco informado Carrera
con más frecuencia. Se manifiesta como rigidez muscular, Tormenta tiroidea
Rechazo de trasplantes REFERENCIAS
generando fiebre y aumentando las concentraciones de
Síndrome de lisis tumoral
creatinina fosfoquinasa. Sin embargo, a diferencia de la Las letras después de los números de referencia indican el sistema de
Trombosis venosa
hipertermia maligna, el iniciador de la contracción muscular es clasificación de la Society of Critical Care Medicine (consulte la Tabla 1).

fundamental.

1c. O'Grady NP, Barie PS, Bartlett JG, et al:


El síndrome de la serotonina puede confundirse El agente defensor puede ser útil para establecer el Guías de práctica para evaluar la fiebre nueva en pacientes adultos
con el síndrome neuroléptico maligno, pero es una diagnóstico (nivel 3). críticamente enfermos: Grupo de trabajo de la Sociedad de
entidad distinta (193). El mecanismo está relacionado Medicina de Cuidados Intensivos y la Sociedad de Enfermedades

con la estimulación excesiva del receptor 5-HT1A y se Infecciosas de América.

observa cada vez más con la popularidad de los Consideraciones para empírica Clin Infect Dis 1998; 26: 1042-1059

inhibidores de la recaptación de serotonina en el Terapia durante el diagnóstico 2b Arbo MJ, Fine MJ, Hanusa BH, et al: Fiebre
de origen nosocomial: etiología, factores de riesgo y
tratamiento de diversos trastornos psiquiátricos. El
El inicio de la terapia puede ser necesario para pacientes desenlaces. Soy J Med 1993; 95: 505–512 3d.Bone RC, Balk
síndrome de la serotonina puede exacerbarse con el
inestables o de alto riesgo mientras la evaluación diagnóstica RA, Cerra FB, et al: De fi ni-
uso concomitante de linezolid (194).
está en curso y ciertamente antes de que los resultados de ciones para la sepsis y la insuficiencia orgánica y directrices
para el uso de terapias innovadoras en la sepsis: El Comité de
los cultivos estén disponibles. Por lo general, esto implica
la Conferencia de Consenso ACCP / SCCM. Colegio
terapia antimicrobiana, pero también puede ser necesario
Es importante destacar que la abstinencia de ciertos Americano de Médicos del Pecho / Sociedad de Medicina de
considerar el tratamiento para causas no infecciosas de
fármacos puede estar asociada con fiebre, a menudo con Cuidados Intensivos. Cofre 1992; 101: 1644–1655
fiebre.
taquicardia, diaforesis e hiperreflexia asociadas. El
4c.Hughes WT, Armstrong D, Bodey GP, et al:
alcohol, los opiáceos (incluida la metadona), los
Si se sospecha una causa infecciosa de fiebre, la Directrices de 2002 para el uso de agentes antimicrobianos en
barbitúricos y las benzodiazepinas se han asociado con
terapia antimicrobiana empírica puede ser urgente. El pacientes neutropénicos con cáncer.
este síndrome febril. Es importante reconocer que es
retraso de la terapia antimicrobiana eficaz se ha Clin Infect Dis 2002; 34: 730–751
posible que no se disponga de un historial de uso de 5c.Mackowiak PA, Wasserman SS, Levine MM:
asociado con un aumento de la mortalidad por
estos medicamentos cuando el paciente ingresa en la Una valoración crítica de 98,6 grados F, el límite
infección y sepsis (195-201). La terapia con antibióticos
UCI. Por lo tanto, la abstinencia y la fiebre relacionada superior de la temperatura corporal normal y otros
debe comenzar dentro de una hora después de
pueden ocurrir varias horas o días después del ingreso. legados de Carl Reinhold August Wunderlich. JAMA 1992;
considerar el diagnóstico de sepsis (202). La elección
La fiebre relacionada con otras terapias y los estados 268: 1578–1580
del régimen depende de la etiología infecciosa
inflamatorios se enumeran en la Tabla 5. sospechada, si la infección es de inicio en la
6c.Dinarello CA, Cannon JG, Wolff SM: Nuevo
comunidad, la atención médica o el hospital, y si el conceptos sobre la patogenia de la fiebre. Rev Infect Dis 1988;
paciente está inmunodeprimido. Si es resistente a los 10: 168–189
Recomendaciones para reconocer medicamentos 7b Waterhouse J, Edwards B, Bedford P, et al:
Causas no infecciosas de fiebre Termorregulación durante el ejercicio leve en diferentes

Se sospecha de patógenos, tratamiento antimicrobiano momentos circadianos. Chronobiol Int


1. Considere todos los medicamentos y productos sanguíneos empírico de amplio espectro inicial dirigido contra ambos 2004; 21: 253-275

nuevos que haya recibido el paciente. Idealmente, si se cocos grampositivos resistentes (incluidos los resistentes 8c. Insler SR, Sessler DI: Termo-

puede suspender el medicamento sospechoso, hágalo. Si


regulación y control de temperatura.
a la meticilina S. aureus) y están indicados los bacilos
Anestesiol Clin 2006; 24: 823–837
no se puede suspender el medicamento, considere un gramnegativos. Esto puede requerir varios agentes para
9d.van der Sande FM, Kooman JP, Leunissen
sustituto comparable (nivel 2). asegurar que los patógenos resistentes estén cubiertos.
KM: Hemodiálisis y termorregulación.
Además, la cobertura antimicótica empírica puede ser Trasplante de Nephrol Dial 2006; 21:
2. La fiebre inducida por fármacos puede tardar varios días apropiada en pacientes seleccionados. 1450–1451
en desaparecer. Establecer una relación temporal entre 10b. van der Sande FM, Rosales LM, Brener Z, et
la fiebre y la frecuencia al: Efecto de la ultrafiltración sobre la variación térmica

1344 Crit Care Med 2008 Vol. 36, No. 4


ables, temperatura de la piel, flujo sanguíneo cutáneo y algunos factores que los afectan en el hombre. Parámetros de prueba óptimos para hemocultivos. Clin
gasto de energía durante la hemodiálisis ultrapura. J Am J Physiol 1954; 126: 347–358 Infect Dis 2004; 38: 1724-1730 40b. Tenney JH, Reller LB,
Soc Nephrol 2005; 16: 1824–1831 26b Farnell S, Maxwell L, Tan S, et al: Temper- Mirrett S, et al: Con-
Medición de la naturaleza: Comparación de métodos no invasivos evaluación controlada del volumen de sangre cultivada en la
11c. Le Blanc L, Lesur O, Valiquette L, et al: Rol utilizados en cuidados intensivos para adultos. detección de bacteriemia y fungemia. J Clin Microbiol mil
de los hemocultivos de rutina para detectar infecciones no J Clin Nurs 2005; 14: 632–639 novecientos ochenta y dos; 15: 558–561
aparentes durante la terapia de reemplazo renal continua. Med 27b Hebbar K, Fortenberry JD, Rogers K, et al:
de cuidados intensivos 2006; 32: 1802–1807 Comparación del termómetro de la arteria temporal con las 41b. Salventi JF, Davies TA, Randall EL, et al:
mediciones de temperatura estándar en pacientes pediátricos de Efecto de la dilución de sangre sobre la recuperación de
12b.Erickson RS, Kirklin SK: Comparación de la unidad de cuidados intensivos. Pediatr Crit Care Med 2005; 6: organismos de hemocultivos clínicos en medio que contiene
métodos basados en oído, vejiga, orales y axilares 557–561 polianotol sulfonato de sodio. J Clin Microbiol 1979; 9:
para medir la temperatura central. 28b.Harioka T, Matsukawa T, Ozaki M, et al: 248-252 42b. Mermel LA, Maki DG: Detección de bacterias
Crit Care Med 1993; 21: 1528-1534 La temperatura de la "frente profunda" se correlaciona
13b.Erickson RS, Meyer LT: Precisión de infra- bien con la temperatura de la sangre. Can J Anaesth mia en adultos: Consecuencias de cultivar un volumen
termometría de oído rojo y otros métodos de 2000; 47: 980–983 inadecuado de sangre. Ann Intern Med 1993; 119:
temperatura en adultos. Soy J Crit Care 29b.Kistemaker JA, Den Hartog EA, Daanen HA: 270–272
1994; 3: 40–54 Fiabilidad de un termómetro de piel de frente por 43b. Ilstrup DM, Washington JA Jr: La impor-
14b.Schmitz T, Bair N, Falk M, et al: una comparación infrarrojos para mediciones de temperatura central. J tancia del volumen de sangre cultivada en la detección
Es una de cinco métodos de medición de temperatura en
Med Eng Technol 2006; 30: 252–261 de bacteriemia y fungemia. Diagnóstico Microbiol Infectar
pacientes febriles de cuidados intensivos.
Dis 1983; 1: 107–110 44b. Hall MM, Ilstrup DM,
Soy J Crit Care 1995; 4: 286-292 30b Potter P, Schallom M, Davis S, et al: Eval- Washington JA Jr.
15b.Milewski A, Ferguson KL, Terndrup TE: uation de termómetros de punto químico para medir la Efecto del volumen de sangre cultivada en la detección
Comparación de las temperaturas de la arteria pulmonar, el recto
temperatura corporal de pacientes intubados oralmente. Soy de bacteriemia. J Clin Microbiol
y la membrana timpánica en pacientes adultos de la unidad de
J Crit Care 2003; 12: 403–407 1976; 3: 643–645
cuidados intensivos. Clin Pediatr (Filadelfia) 1991; 30 (Supl. 4):
45b Mirrett S, Everts RJ, Reller LB: Controlado
13–16
31a. Strand CL, Wajsbort RR, Sturmann K: Ef- Comparación del medio de ventilador aeróbico ventilado
16b.Nierman DM: Medida de temperatura central
efecto de la preparación de la piel con tintura de yodo y yodo original con el nuevo medio BacT / ALERT FA sin ventilación
ment en la unidad de cuidados intensivos. Crit Care Med 1991;
sobre la tasa de contaminación del hemocultivo. JAMA 1993; para el cultivo de sangre. J Clin Microbiol 2001; 39: 2098–2101
19: 818–823
269: 1004–1006
17b.Fallis WM: el efecto de la tasa de flujo de orina en
32b Weinstein MP, Reller LB, Murphy JR, et al: 46b. Jorgensen JH, Mirrett S, McDonald LC, et
temperatura de la vejiga urinaria en adultos críticamente enfermos. Pulmón
La importancia clínica de los hemocultivos positivos: al: Comparación de laboratorio clínico controlado de
del corazón 2005; 34: 209–216
un análisis completo de 500 episodios de bacteriemia y BACTEC más medio de resina aerobio / F con medio
18b Moran JL, Peter JV, Solomon PJ, et al: Tym-
fungemia en adultos. I. Observaciones epidemiológicas FAN aeróbico BacT / Alert para la detección de
Mediciones de temperatura de pánico: ¿Son confiables en
y de laboratorio. Rev Infect Dis 1983; 5: 35–53 33b. bacteriemia y fungemia.
pacientes críticamente enfermos? Un estudio clínico de
Trautner BW, Clarridge JE, Darouiche RO: J Clin Microbiol 1997; 35: 53–58
medidas de acuerdo. Crit Care Med
47b Weinstein MP, Mirrett S, Reimer LG, et al:
2007; 35: 155-164
Los kits de antisepsia cutánea que contienen alcohol y Evaluación controlada de frascos de hemocultivo
19b Lefrant JY, Muller L, de La Coussaye JE, et al:
gluconato de clorhexidina o tintura de yodo se asocian aeróbico estándar BacT / Alert y aeróbico FAN para la
Medición de la temperatura en pacientes de cuidados
con tasas bajas de contaminación de hemocultivos. Infectar detección de bacteriemia y fungemia. J Clin Microbiol 1995;
intensivos: comparación de los métodos de vejiga urinaria,
control Hosp Epidemiol 2002; 23: 397–401 33: 978–981 48b. Lee A, Mirrett S, Reller LB, et al:
esofágico, rectal, axilar e inguinal versus el método del
Detección
núcleo de la arteria pulmonar. Med de cuidados intensivos 2003;
34b Barenfanger J, Drake C, Lawhorn J, et al: de infecciones del torrente sanguíneo en adultos: ¿Cuántos
29: 414–418
Comparación de clorhexidina y tintura de yodo para la hemocultivos se necesitan? J Clin Microbiol 2007; 45:
antisepsia de la piel en preparación para la recolección de 3546–3548
20b. Eichna LW, Berger AR, Rader B, et al: Com-
muestras de sangre. J Clin Microbiol 2004; 42: 2216–2217 49b Hudson-Civetta JA, Civetta JM, Martínez
comparación de las temperaturas intracardíacas e
OV, et al: Riesgo y detección de infección relacionada con
intravasculares con las temperaturas rectales en el hombre. J
35a. Little JR, Murray PR, Traynor PS, et al: A catéter de arteria pulmonar en pacientes quirúrgicos sépticos.
Clin Invest 1951; 30: 353–359
ensayo aleatorio de povidona yodada en comparación con Crit Care Med 1987; 15: 29–34
21b. Ilsley AH, Rutten AJ, Runciman WB: An
tintura de yodo para la desinfección del sitio de punción
evaluación de la medición de la temperatura corporal. Cuidados
intensivos de Anaesth 1983; 11: 31–39 venosa: efectos sobre las tasas de contaminación de 50b Bates DW, Goldman L, Lee TH: Contaminación
hemocultivos. Soy J Med 1999; 107: 119-125 hemocultivos naturales y utilización de recursos: las

22b Brooks S, Khan A, Stoica D, et al: Reducción verdaderas consecuencias de los resultados falsos positivos.

en resistente a la vancomicina Enterococcus y 36a. Mimoz O, Karim A, Mercat A, et al: Chlo- JAMA 1991; 265: 365–369 51b. Wormser GP, Onorato IM,

Clostridium dif fi cile infecciones posteriores al cambio a rexidina en comparación con povidona yodada como Preminger TJ, et

termómetros timpánicos. Infectar control Hosp Epidemiol 1998; preparación de la piel antes del hemocultivo: un ensayo al: Sensibilidad y especificidad de hemocultivos

19: 333–336 23b. Libornese LL Jr, Dias S, Samel C, et al: controlado aleatorizado. Ann Intern Med 1999; 131: 834–837 obtenidos mediante catéteres intravasculares. Crit Care
Med 1990; 18: 152-156 52b.Tokars JI: Valor predictivo de
Infección adquirida en el hospital con vancomicina 37d. Instituto de Normas Clínicas y de Laboratorio: los hemocultivos
resistente Enterococcus faecium transmitido por Principios y procedimientos para hemocultivos: positivo para estafilococos coagulasa negativos: implicaciones

termómetros electrónicos. Ann Intern Med 1992; 117: propuesta de pauta. Wayne, PA, Clinical and para la atención al paciente y el aseguramiento de la calidad de

112-116 Laboratory Standards Institute, CLSI Document la atención médica. Clin Infect Dis 2004; 39: 333–341

24d. Gerding DN, Johnson S, Peterson LR, et al: M47-P 2006


Clostridium dif fi cile –Diarrea asociada 38b. Ocio MK, Moore DM, Schwartzman JD, 53b Bryant JK, Strand CL: Fiabilidad de la sangre
y colitis. Infectar control Hosp Epidemiol et al: Cambio de aguja al inocular hemocultivos: un cultivos recolectados de catéter intravascular versus
1995; 16: 459–477 procedimiento sin beneficios y de alto riesgo. JAMA 1990; venopunción. Soy J Clin Pathol
25b Transton WI, Gerbrandy J, Snell ES: Oral, 264: 2111–2112 39b. Cockerill FR III, Wilson JW, Vetter 1987; 88: 113-116
temperaturas rectales y esofágicas y EA, et al: 54c. Washington JA Jr, Ilstrup DM: Cultivo de sangre

Crit Care Med 2008 Vol. 36, No. 4 1345


tures: Temas y controversias. Rev Infect Dis 1986; 8: Infecciones culares relacionadas con el catéter. Clin Infect Dis 2001; con sepsis de origen desconocido. Acta Radiol
792–802 32: 1249-1272 1999; 40: 552–555
55c. Weinstein MP: Método actual de hemocultivo 69c. Tacconelli E, Tumbarello M, Pittiruti M, et 84c. Miller WT Jr, Tino G, Friedburg JS: Tho-
ods y sistemas: conceptos clínicos, tecnología e al: sepsis relacionada con el catéter venoso central en una TC racic en la unidad de cuidados intensivos: valoración de
interpretación de resultados. Clin Infect Dis 1996; 23: cohorte de 366 pacientes hospitalizados. Eur J Clin la utilidad clínica. Radiología 1998; 209: 491–498
40–46 Microbiol Infect Dis 1997; 16: 203–209
56b.Li J, Plorde JJ, Carlson LG: Efectos del volumen 85c. Winer-Muram HT, Steiner RM, Gurney JW,
volumen y periodicidad de los hemocultivos. 70c. Raad II, Baba M, Bodey GP: Diagnóstico de et al: neumonía asociada al ventilador en pacientes con

J Clin Microbiol 1994; 32: 2829–2831 Infecciones relacionadas con catéteres: el papel de la síndrome de dificultad respiratoria del adulto: evaluación por

57c. Maki DG, Kluger DM, Crnich CJ: El riesgo de vigilancia y los cultivos cutáneos cuantitativos específicos. Clin TC. Radiología 1998; 208: 193-199

Infección del torrente sanguíneo en adultos con diferentes Infect Dis 1995; 20: 593–597 71b. Catton JA, Dobbins BM, Kite
dispositivos intravasculares: una revisión sistemática de 200 P, et al: In situ 86c. Franquet T: alta resolución calculada para
estudios prospectivos publicados. diagnóstico de la infección del torrente sanguíneo relacionada mografía (TCAR) de infecciones pulmonares en

Mayo Clin Proc 2006; 81: 1159-1171 con el catéter intravascular: una comparación del cultivo pacientes inmunodeprimidos sin SIDA.

58d.Crnich CJ: Infecciones causadas por cuantitativo, el tiempo diferencial hasta la positividad y el Eur Radiol 2006; 16: 707–718

dispositivos lar: Epidemiología, patogenia, cepillado endoluminal. Crit Care Med 2005; 33: 787–791 87c. Hiorns MP, Screaton NJ, Muller NL: Agudo

diagnóstico, prevención y tratamiento. En: enfermedad pulmonar en el huésped inmunodeprimido. Radiol

Texto APIC de Control de Infecciones y Epidemiología. 72c. Mayhall CG: Diagnóstico y manejo de Clin North Am 2001; 39: 1137-1151

Segunda edicion. Carrico R (Ed). Washington, DC, Infecciones de dispositivos implantables utilizados para
Asociación de Profesionales en Control de Infecciones acceso venoso prolongado. Curr Clin Top Infect Dis 1992; 12:
88c. Directrices para el manejo de adultos
con ventilador-asociado adquirido en el hospital
y Epidemiología, 2005, págs. 24.1–24.6 83–110
73c. Kaufman J, Demas C, Stark K, et al: Cath-
neumonía asociada a la atención médica.

59a. León C, Álvarez-Lerma F, Ruiz-Santana S, Trombosis venosa central séptica relacionada con éter:
Am J Respir Crit Care Med 2005; 171: 388–416

et al: El concentrador que contiene la cámara antiséptica reduce opciones terapéuticas actuales. West J Med 1986; 145:
89c. Bartlett JG, Alexander J, Mayhew J, et al:
la infección relacionada con el catéter venoso central: un estudio 200–203
¿Deberían cultivarse los aspirados de broncoscopia
prospectivo y aleatorizado. 74c. Strinden WD, Helgerson RB, Maki DG: Lata-
fibroóptica? Soy Rev Respir Dis 1976; 114: 73–78
Crit Care Med 2003; 31: 1318-1324 dida trombosis séptica de las grandes venas centrales
60b Mermel LA, McCormick RD, Springman SR, asociada con catéteres centrales: características
90c. Jain P, Sandur S, Meli Y, et al: Papel de
et al: La patogenia y epidemiología de la infección clínicas y manejo. Ann Surg 1985; 202: 653–658
Broncoscopia flexible en pacientes inmunodeprimidos
relacionada con el catéter con catéteres de Swan-Ganz de
con infiltrados pulmonares. Cofre
la arteria pulmonar: un estudio prospectivo que utiliza 75c. Verghese A, Widrich WC, Arbeit RD: Central
2004; 125: 712–722
subtipificación molecular. tromboflebitis séptica venosa: el papel de la terapia
91c. Campbell GD Jr: Diagnóstico invasivo cegado
Soy J Med 1991; 91 (3B): 197S – 205S médica. Medicina (Baltimore)
procedimientos de tic en la neumonía asociada al
61b.Safdar N, Maki DG: Inflamación en el 1985; 64: 394–400
ventilador. Cofre 2000; 117 (4 Suppl 2): 207S – 211S
El sitio de inserción no predice una infección del torrente 76b Rello J, Ollendorf DA, Oster G, et al: Epide-
sanguíneo relacionada con el catéter con catéteres venosos miología y resultados de la neumonía asociada al ventilador
92c. Peikert T, Rana S, Edell ES: seguridad, diagnóstico
centrales a corto plazo sin balón. en una gran base de datos de EE. UU.
rendimiento de tic e implicaciones terapéuticas de la
Crit Care Med 2002; 30: 2632–2635 Cofre 2002; 122: 2115–2121
broncoscopia flexible en pacientes con neutropenia
62b.Blot F, Nitenberg G, Chachaty E, et al: Di 77c. Chastre J, Fagon JY: asociado al ventilador
febril e infiltrados pulmonares. Mayo Clin Proc 2005; 80:
agnosis de la bacteriemia relacionada con el catéter: una neumonía. Am J Respir Crit Care Med
1414-1420 93c. Rello J, Esandi ME, Diaz E, et al: The
comparación prospectiva del tiempo de positividad de los 2002; 165: 867–903
role of
hemocultivos frente a los cultivos de sangre periférica. Lanceta 1999; 78b Sawyer RG, Crabtree TD, Gleason TG, et al:
Candida sp aislado de muestras broncoscópicas en
354: 1071–1077 63b. DesJardin JA, Falagas ME, Ruthazer R, et Impacto del trasplante de órganos sólidos y la
pacientes no neutropénicos. Cofre
al: inmunosupresión sobre la fiebre, la leucocitosis y la
1998; 114: 146-149
Utilidad clínica de los hemocultivos extraídos de catéteres respuesta fisiológica durante las infecciones bacterianas
94b. Rishmawi N, Ghneim R, Kattan R, et al:
venosos centrales permanentes en pacientes y fúngicas. Trasplante Clin
Supervivencia de bacterias aeróbicas fastidiosas y no
hospitalizados con cáncer. Ann Intern Med 1999; 131: 1999; 13: 260–265
fastidiosas en tres sistemas de hisopos de transporte
641–647 79b Pelletier SJ, Crabtree TD, Gleason TG, et al:
bacteriano. J Clin Microbiol 2007; 45: 1278-1283
64b.Maki DG, Weise CE, Sarafin HW: A semi- Características de las complicaciones infecciosas
método de cultivo cuantitativo para identificar infecciones asociadas a la mortalidad tras el trasplante de órganos 95b. el-Ebiary M, Torres A, Fabregas N, et al:
relacionadas con catéteres intravenosos. sólidos. Trasplante Clin 2000; 14 (4 Pt 2): 401–408 Importancia del aislamiento de Candida especies de
N Engl J Med 1977; 296: 1305–1309 muestras respiratorias en pacientes críticamente enfermos,
65b.Safdar N, Fine JP, Maki DG: Metanálisis: 80b Combinaciones A, Figliolini C, Trouillet JL, et al: no neutropénicos: un estudio histológico post mortem
Métodos para diagnosticar infecciones del torrente sanguíneo Factores predictores asociados al ventilador inmediato. Am J Respir Crit Care Med 1997; 156 (2 Pt 1):
relacionadas con dispositivos intravasculares. Ann Intern Med 2005; recurrencia de la neumonía. Crit Care Med 583–590 96b Barenfanger J, Arakere P, Cruz RD, et al:
142: 451–466 2003; 31: 1102–1107
66b Cooper GL, Hopkins CC: Diagnóstico rápido de 81c. Winer-Muram HT, Rubin SA, Ellis JV, et al: Mejores resultados asociados con la identificación
infección asociada al catéter intravascular Neumonía y SDRA en pacientes que reciben ventilación limitada de Candida spp. en las secreciones
mediante tinción de Gram directa de los segmentos del mecánica: precisión diagnóstica de la radiografía de respiratorias. J Clin Microbiol 2003; 41: 5645–5649
catéter. N Engl J Med 1985; 312: 1142-1147 67b. Zufferey J, tórax. Radiología 1993; 188: 479–485
Rime B, Francioli P, et al: Simple 97a. Heyland D, Dodek P, Muscedere J, et al: A
Método para el diagnóstico rápido de infecciones asociadas al 82c. Wunderink RG, Woldenberg LS, Zeiss J, etc. ensayo aleatorio de técnicas de diagnóstico para la neumonía
catéter mediante tinción directa con naranja acridina de las al: El diagnóstico radiológico de neumonía asociada al asociada al ventilador. N Engl J Med
puntas del catéter. J Clin Microbiol 1988; 26: 175-177 ventilador comprobada por autopsia. 2006; 355: 2619–2630
Cofre 1992; 101: 458–463 98b Souweine B, Veber B, Bedos JP, et al: Diag-
68c. Mermel LA, Farr BM, Sherertz RJ, et al: 83c. Barkhausen J, Stoblen F, Domínguez- precisión nóstica del cepillo de muestras protegido y
Directrices para el manejo de intravasos Fernandez E, et al: Impacto de la TC en pacientes lavado broncoalveolar en noso-

1346 Crit Care Med 2008 Vol. 36, No. 4


neumonía comial: Impacto de tratamientos Clostridium dif fi cile colitis: un enfoque clínico eficaz enfermedad del tracto urinario y defensas comprometidas del

antimicrobianos previos. Crit Care Med 1998; 26: para el diagnóstico. Ann Intern Med 1995; 123: huésped. Postgrado Med J 1978; 54: 668–671 127b. Laupland KB,

236–244 835–840 Zygun DA, Davies HD y otros:

99b Fagon JY, Chastre J, Hance AJ, et al: Detec- 113c. Johnson S, Kent SA, O'Leary KJ, et al: Fatal Incidencia y factores de riesgo de contraer infección
ción de la infección pulmonar nosocomial en pacientes colitis pseudomembranosa asociada con una variante Clostridium urinaria nosocomial en pacientes críticos. J Crit Care 2002;
ventilados: uso de un cepillo de muestras protegido y dif fi cile cepa no detectada por inmunoensayo de toxina 17: 50–57 128b. Laupland KB, Bagshaw SM, Gregson
técnicas de cultivo cuantitativo en 147 pacientes. Soy Rev A. Ann Intern Med 2001; 135: 434–438 DB, etc.
Respir Dis 1988; 138: 110-116 al: Infecciones del tracto urinario adquiridas en la unidad de

114b. Zheng L, Keller SF, Lyerly DM, et al: Mul- cuidados intensivos en un sistema regional de cuidados intensivos. Crit

100c. Niederman MS, Torres A, Summer W: Inva- ticenter evaluación de una nueva prueba de detección que Care 2005; 9: R60 – R65

No se necesitan pruebas diagnósticas sistemáticas para detecta Clostridium dif fi cile en muestras fecales. J Clin 129b. Shah PS, Cannon JP, Sullivan CL, et al:
tratar la sospecha de neumonía asociada a la Microbiol 2004; 42: 3837–3840 Controlar el uso de antimicrobianos y disminuir las pruebas de

ventilación. Am J Respir Crit Care Med 1994; 150: laboratorio microbiológicas para infecciones del tracto urinario en

565–569 115c. Ticehurst JR, Aird DZ, Dam LM, et al: Ef- pacientes con lesión de la médula espinal con catéteres

101b. Pugin J, Auckenthaler R, Mili N, et al: Di detección eficaz de toxigénicas Clostridium dif fi cile mediante permanentes crónicos.

agnosis de la neumonía asociada al ventilador por un algoritmo de dos pasos que incluye pruebas de antígeno Soy J Health Syst Pharm 2005; 62: 74–77 130d.

análisis bacteriológico de líquido de lavado y citotoxina. J Clin Microbiol 2006; 44: 1145-1149 Thongboonkerd V, Saetun P: Exceso de bacterias

broncoalveolar "ciego" broncoscópico y no el crecimiento afecta el análisis del proteoma urinario:

broncoscópico. Soy Rev Respir Dis 1991; 143 (5 Pt 1): 116b. Walker RC, Ruane PJ, Rosenblatt JE, et al: recomendación para centrifugación, temperatura, duración
y el uso de conservantes durante la recolección de
1121–1129 Comparación de cultivos, ensayos de citotoxicidad y ensayo
muestras. J Proteoma Res 2007; 6: 4173–4181
102b. Lipscomb DJ, Flower CD, Hadfield JW: Ul- inmunoabsorbente ligado a enzimas para la toxina A y la
ecografía de la pleura: evaluación de su valor toxina B en el diagnóstico de
131c. Stark RP, Maki DG: Bacteriuria en el catéter
clínico. Clin Radiol 1981; 32: 289–290 Clostridium dif fi cile –Enfermedad entérica relacionada. Diagnóstico
Paciente eterizado: ¿Qué nivel cuantitativo de bacteriuria
Microbiol Infectar Dis 1986; 5: 61–69
es relevante? N Engl J Med 1984; 311: 560–564
103a. Grogan DR, Irwin RS, Channick R, et al:
Complicaciones asociadas con la toracocentesis: un 117c. Loo VG, Poirier L, Miller MA, et al: A pre
132c. Cornia PB, Takahashi TA, Lipsky BA: El
estudio prospectivo y aleatorizado que compara tres brote multiinstitucional predominantemente clonal de
microbiología de la bacteriuria en hombres: un estudio de 5 años
métodos diferentes. Arch Intern Med 1990; 150: 873–877 Clostridium dif fi cile –Diarrea asociada con alta
en un hospital de Asuntos de Veteranos.
morbilidad y mortalidad.
Diagnóstico Microbiol Infectar Dis 2006; 56: 25-30 133c.
104c. Fekety R: Pautas para el diagnóstico y N Engl J Med 2005; 353: 2442–2449
Warren JW, Muncie HL Jr, Bergquist EJ, et al.
administración de Clostridium dif fi cile - diarrea y 118c. McDonald LC, Killgore GE, Thompson A, et
al: Secuelas y manejo de la infección urinaria en el
colitis asociadas: American College of al: Una cepa epidémica, variante del gen de la toxina de
paciente que requiere cateterismo crónico. J Urol 1981;
Gastroenterology, Practice Parameters Committee. Clostridium dif fi cile. N Engl J Med 2005; 353:
125: 1–8
Soy J Gastroenterol 2433–2441
134b. Schwartz DS, Barone JE: Correlación de uri-
1997; 92: 739–750 119c. Warny M, Pepin J, Fang A, et al: Toxina
Resultados de análisis y tira reactiva con infecciones del tracto
105d. DeMaio J, Bartlett JG: Actualización sobre el diagnóstico producción por una cepa emergente de Clostridium dif fi
urinario asociadas a catéter en pacientes quirúrgicos de UCI. Med
de Clostridium dif fi cile –Diarrea asociada. cile asociado con brotes de enfermedades graves en
de cuidados intensivos 2006; 32: 1797–1801
Curr Clin Top Infect Dis 1995; 15: 97-114 106c. Bartlett América del Norte y Europa. Lanceta 2005; 366:
JG: Clostridium dif fi cile: Historia de 1079–1084
135b. Schiotz HA: el valor de la stix leucocitaria se
su papel como patógeno entérico y el estado actual de los 120b. Tedesco FJ, Corless JK, Brownstein RE: Rectal
resultados en la predicción de bacteriuria e infección del tracto
conocimientos sobre el organismo. conservación en la colitis pseudomembranosa asociada a
urinario después de la cirugía ginecológica.
Clin Infect Dis 1994; 18 (Supl 4): antibióticos: un estudio prospectivo. Gastroenterología mil
J Obstet Gynaecol 1999; 19: 396–398
S265 – S272 novecientos ochenta y dos; 83: 1259–1260
136c. Stein M, Caplan ES: Sinusitis nosocomial: A
107c. Fekety R, Shah AB: Diagnóstico y tratamiento 121b. Talbot RW, Walker RC, Beart RW Jr: Cambio
subconjunto único de sinusitis. Curr Opin Infect Dis 2005;
ment de Clostridium dif fi cile colitis. JAMA ing epidemiología, diagnóstico y tratamiento de Clostridium
18: 147–150
1993; 269: 71–75 dif fi cile colitis asociada a toxinas. Br J Surg 1986; 73:
137c. Westergren V, Forsum U, Lundgren J: Pos-
108b. Pepin J, Saheb N, Coulombe MA, et al: 457–460
Errores probables en el diagnóstico de sinusitis bacteriana en
Aparición de fl uoroquinolonas como factor de riesgo 122c. Hogenauer C, Langner C, Beubler E, et al:
pacientes intubados traqueales. Acta Anaesthesiol Scand 1994;
predominante para Clostridium dif fi cile –Diarrea Klebsiella oxytoca como organismo causante de colitis 38: 699–703
asociada: un estudio de cohorte durante una epidemia en hemorrágica asociada a antibióticos. 138b. Rouby JJ, Laurent P, Gosnach M, et al: Riesgo
Quebec. Clin Infect Dis 2005; 41: 1254–1260 N Engl J Med 2006; 355: 2418–2426 factores y relevancia clínica de la sinusitis maxilar
123c. Tambyah PA, Maki DG: asociado a catéter nosocomial en pacientes críticos. Am J Respir Crit Care
109b. Pepin J, Valiquette L, Alary ME, et al: Clos- La infección del tracto urinario rara vez es sintomática: un Med 1994; 150: 776–783 139b. Caplan ES, Hoyt NJ:
tridium dif fi cile –Diarrea asociada en una región de Quebec estudio prospectivo de 1.497 pacientes cateterizados. Arch Sinusitis nosocomial.
de 1991 a 2003: un patrón cambiante de gravedad de la Intern Med 2000; 160: 678–682 JAMA mil novecientos ochenta y dos; 247: 639–641
enfermedad. CMAJ 2004; 171: 466–472 140b. Grindlinger GA, Niehoff J, Hughes SL, et al:
124b. Safdar N, Slattery WR, Knasinski V, et al: Sinusitis paranasal aguda relacionada con la intubación
110c. Bartlett JG: Revisión narrativa: La nueva epi- Predictores y resultados de candiduria en receptores nasotraqueal de pacientes con traumatismo craneal.
demic de Clostridium dif fi cile –Enfermedad entérica de trasplante renal. Clin Infect Dis Crit Care Med 1987; 15: 214–217
asociada. Ann Intern Med 2006; 145: 758–764 2005; 40: 1413-1421 141c. Aebert H, Hunefeld G, Regel G: Paranasal
125c. Bryan CS, Reynolds KL: adquirido en el hospital sinusitis y sepsis en pacientes de UCI con intubación
111c. Borek AP, Aird DZ, Carroll KC: Frecuencia Infección bacteriémica del tracto urinario: Epidemiología nasotraqueal. Med de cuidados intensivos 1988; 15: 27-30
de envío de muestras para la utilización óptima del ensayo y resultado. J Urol 1984; 132: 494–498
de citotoxicidad de cultivo celular para la detección de Clostridium 142c. Shapiro GG, Rachelefsky GS: Introducción
dif fi cile toxina. 126c. Quintiliani R, Klimek J, Cunha BA, et al: y definición de sinusitis. J Allergy Clin Immunol 1992;
J Clin Microbiol 2005; 43: 2994–2995 Bacteriemia después de la manipulación del tracto 90 (3 Pt 2): 417–418
112b. Manabe YC, Vinetz JM, Moore RD, et al: urinario: la importancia de la preexistencia 143c. Vargas F, Bui HN, Boyer A, et al: Transnasal

Crit Care Med 2008 Vol. 36, No. 4 1347


punción basada en evidencia de sinusitis ecográfica en bacteriología de heridas y abscesos cutáneos. Arch 177b. Selberg O, Hecker H, Martin M, et al: Dis-
pacientes ventilados mecánicamente con sospecha de Surg 1990; 125: 1445-1451 160c. File TM Jr, Tan JS: Criminación de la sepsis y el síndrome de respuesta
sinusitis maxilar nosocomial. Med de cuidados intensivos Tratamiento de piel y inflamatoria sistémica mediante la determinación de las
2006; 32: 858–866 Infecciones de tejidos blandos. Soy J Surg 1995; 169 (Suplemento concentraciones plasmáticas circulantes de procalcitonina,
5A): 27S – 33S complemento proteico 3a e interleucina-6. Crit Care Med 2000;
144c. Chidekel N, Jensen C, Axelsson A, et al: 161c. Meislin HW, Lerner SA, Graves MH, et al: 28: 2793–2798
Diagnóstico de líquido en el seno maxilar. Abscesos cutáneos: bacteriología anaeróbica y
Acta Radiol Diagn (Stockh) 1970; 10: 433–440 aeróbica y manejo ambulatorio. 178b. Rothenburger M, Markewitz A, Lenz T, et al:
Ann Intern Med 1977; 87: 145-149 Detección de infección y respuesta de fase aguda: el
145b. Hamory BH, Sande MA, Sydnor A Jr, et al: 162b. Macfi e J, Harvey J: El tratamiento de la papel de la procalcitonina y la proteína C reactiva. Clin
Etiología y tratamiento antimicrobiano de la sinusitis Abscesos superficiales: ensayo clínico prospectivo. Br J
Chem Lab Med 1999; 37: 275-279
maxilar aguda. J Infect Dis 1979; 139: 197–202 Surg 1977; 64: 264–266
163b. Huizinga WK, Kritzinger NA, Bhamjee A:
179b. Muller B, Becker KL, Schachinger H, et al:
146b. Roberts DN, Hampal S, East CA, et al: El El valor de la terapia antibiótica sistémica adyuvante en
Los precursores de calcitonina son marcadores fiables de sepsis en
diagnóstico de enfermedad sinonasal inflamatoria. J infecciones de heridas localizadas en pacientes
una unidad de cuidados intensivos médicos.
Laryngol Otol 1995; 109: 27-30 hospitalarios: un estudio comparativo. J infectar 1986; 13:
Crit Care Med 2000; 28: 977–983
147c. Osguthorpe JD, Hadley JA: Rinosinusitis: 11-16
180b. Aoui fi A, Piriou V, Bastien O, et al: Útil-
Conceptos actuales en evaluación y gestión. Med 164b. Commichau C, Scarmeas N, Mayer SA: Riesgo
ness de procalcitonin para el diagnóstico de infección en
factores de fiebre en la unidad de cuidados intensivos
Clin North Am 1999; 83: 27–41 pacientes quirúrgicos cardíacos. Crit Care Med 2000; 28:
neurológicos. Neurología 2003; 60: 837–841 165c. Jackson WL Jr,
3171–3176
Shorr AF: El rendimiento de lum-
148c. Zinreich SJ: Rinosinusitis: di- 181c. Cohen J: La detección y la interpretación
Punción en barra para excluir la meningitis nosocomial como
agnosis. Cirugía de cabeza y cuello de otorrinolaringol 1997; 117 (3
de endotoxemia. Med de cuidados intensivos 2000; 26 (Supl.
etiología de los cambios del estado mental en la unidad de
puntos 2): S27 – S34
1): S51–6
cuidados intensivos médicos.
149b. Kountakis SE, Skoulas IG: Meatal medio vs.
182c. Cohen J, McConnell JS: Observaciones sobre el
Cuidados intensivos de Anaesth 2006; 34: 21-24 166c.
cultivos de lavado antral en pacientes de la unidad de cuidados
Gower DJ, Baker AL, Bell WO, et al: Con- medición y evaluación de la endotoxemia mediante un
intensivos. Cirugía de cabeza y cuello de otorrinolaringol
Traindicaciones de la punción lumbar según se define mediante microensayo cuantitativo de lisado de limulus. J Infect Dis 1984;
2002; 126: 377–381
tomografía computarizada de cráneo. 150: 916–924 183b. Marshall JC, Walker PM, Foster DM,
150b. Garibaldi RA, Brodine S, Matsumiya S, et al:
Psiquiatría neuroquirúrgica J Neurol 1987; 50: 1071-1074 et al:
Evidencia de la etiología no infecciosa de la fiebre
Medición de la actividad de las endotoxinas en pacientes
posoperatoria temprana. Control de infecciones
167c. Schliamser SE, Backman K, Norrby SR: In- críticamente enfermos usando quimioluminiscencia dependiente
1985; 6: 273–277
Abscesos tracraneales en adultos: análisis de 54 casos de neutrófilos en sangre total. Crit Care 2002; 6: 342–348
151c. Cheadle WG: Perspectivas actuales sobre anti-
consecutivos. Scand J Infect Dis
uso biótico en el tratamiento de infecciones quirúrgicas. Soy
1988; 20: 1–9 184b. Marshall JC, Foster D, Vincent JL, et al:
J Surg 1992; 164 (Supl. 4A): 44S – 47S
168b. Spanos A, Harrell FE Jr, Durack DT: Diferencia Implicaciones diagnósticas y pronósticas de la endotoxemia
Diagnóstico inicial de meningitis aguda: análisis del en la enfermedad crítica: Resultados del estudio MEDIC. J
152c. Stevens DL, Bisno AL, Chambers HF, et al:
valor predictivo de las observaciones iniciales. JAMA 1989; Infect Dis 2004; 190: 527–534
Guías de práctica para el diagnóstico y manejo de
262: 2700–2707 169b. Hayward RA, Shapiro MF, Oye
infecciones de piel y tejidos blandos. Clin Infect Dis 2005;
RK: Labora- 185c. Lipsky BA, Hirschmann JV: Fiebre farmacológica.
41: 1373–1406 153b. Agnelli G, Bolis G, Capussotti L,
Pruebas teóricas en líquido cefalorraquídeo: una reevaluación. Lanceta JAMA 1981; 245: 851–854
et al: A
1987; 1: 1–4 186d. Mackowiak PA: Fiebre farmacológica: mecanismos,
Estudio prospectivo basado en resultados clínicos sobre la
170b. Leib SL, Boscacci R, Gratzl O, et al: Predic- máximas y conceptos erróneos. Soy J Med Sci
tromboembolia venosa después de la cirugía del cáncer: el
valor positivo del nivel de lactato en el líquido cefalorraquídeo 1987; 294: 275–286
proyecto @RISTOS. Ann Surg
(LCR) frente a la relación LCR / glucosa en sangre para el
187c. Mackowiak PA, LeMaistre CF: Fiebre farmacológica: A
2006; 243: 89–95
diagnóstico de meningitis bacteriana después de una neurocirugía.
Valoración crítica de conceptos convencionales. Un
154b. Jaffer AK, Barsoum WK, Krebs V, et al:
Clin Infect Dis 1999; 29: 69–74
análisis de 51 episodios en dos hospitales de Dallas y
Duración de la anestesia y tromboembolismo venoso
97 episodios reportados en la literatura inglesa. Ann
tras artroplastia de cadera y rodilla. Mayo Clin Proc 2005;
171c. Tunkel AR, Hartman BJ, Kaplan SL, et al:
Intern Med 1987; 106: 728–733
80: 732–738 155b. White RH, Gettner S, Newman JM, Guías prácticas para el manejo de la meningitis
et al: bacteriana. Clin Infect Dis 2004; 39: 1267–1284
188c. Mermel LA: bacteriología, seguridad y prevención
Predictores de rehospitalización por tromboembolismo
ción de la infección asociada con infusiones intravenosas
venoso sintomático después de una artroplastia total de 172c. Adler SP: citomega asociada a transfusión
cadera. N Engl J Med 2000; 343: 1758–1764 continuas. Fibrinólisis de coagulación sanguínea 1996; 7
Infecciones por lovirus. Rev Infect Dis 1983; 5: 977–993
(Supl. 1): S45 – S51

156b. White RH, Zhou H, Romano PD: Incidencia de 189c. Cunha BA: Fiebre de las drogas: la importancia de
173c. Drew WL, Miner RC: Cito-
tromboembolismo venoso sintomático tras distintos reconocimiento. Postgrado Med 1986; 80: 123–129
Infección por megalovirus después de una cirugía no cardíaca. JAMA
procedimientos quirúrgicos electivos o urgentes. Thromb mil novecientos ochenta y dos; 247: 2389–2391
Haemost 2003; 90: 446–455 157b. Haley RW, Culver DH, 190c. Heiman-Patterson TD: neurolépticos malignos
174c. Lerner PI, Sampliner JE: Transfusión-
White JW, et al: El mononucleosis por citomegalovirus asociada.
síndrome de nant e hipertermia maligna: cuestiones
Eficacia de los programas de vigilancia y control de infecciones Ann Surg 1977; 185: 406–410 importantes para el consultor médico. Med Clin
en la prevención de infecciones nosocomiales en hospitales de 175b. Ugarte H, Silva E, Mercan D, et al: Procal- North Am 1993; 77: 477–492
EE. UU. Soy J Epidemiol citonina utilizada como marcador de infección en la unidad de
1985; 121: 182-205 cuidados intensivos. Crit Care Med 1999; 27: 498–504 191c. Nimmo SM, Kennedy BW, Tullett WM, et al:
158b. Haley RW: Midiendo los costos de nosoco- Hipertermia inducida por fármacos. Anestesia

Infecciones miales: métodos para estimar la carga 176b. Suprin E, Camus C, Gacouin A, et al: Pro- 1993; 48: 892–895
económica del hospital. Soy J Med calcitonina: ¿un valioso indicador de infección en una UCI 192c. Caroff SN, Mann SC: neuroléptico maligno
1991; 91 (3B): 32S – 38S médica? Med de cuidados intensivos 2000; 26: 1232–1238 síndrome e hipertermia maligna. Cuidados intensivos de
159c. Brook I, Frazier EH: aeróbico y anaeróbico Anaesth 1993; 21: 477–478

1348 Crit Care Med 2008 Vol. 36, No. 4


193c. Mason PJ, Morris VA, Balcezak TJ: Seroto- La terapia con antibióticos quate es un factor más factor de riesgo de mortalidad hospitalaria en pacientes
síndrome de nin: Presentación de 2 casos y revisión determinante del resultado que los polimorfismos de TNF e críticos. Cofre 1999; 115: 462–474
de la literatura. Medicina (Baltimore) 2000; 79: IL-10 en pacientes con sepsis. Crit Care 2006; 10: R111 200b. Micek ST, Lloyd AE, Ritchie DJ, et al:
201–209 Pseudomonas aeruginosa Infección del torrente
194c. Lawrence KR, Adra M, Gillman PK: Seroto- 197b. Ibrahim EH, Sherman G, Ward S, et al: El sanguíneo: importancia de un tratamiento antimicrobiano
nin toxicidad asociada con el uso de linezolid: una revisión de los influencia del tratamiento antimicrobiano inadecuado de las inicial adecuado. Antimicrob
datos posteriores a la comercialización. Clin Infect Dis 2006; 42: infecciones del torrente sanguíneo en los resultados de los Agentes Química 2005; 49: 1306-1311 201b. Kumar
1578–1583 pacientes en la UCI. Cofre 2000; 118: 146-155 A, Roberts D, Wood KE, et al: Du-
195b. Garnacho-Montero J, García-Garmendia JL, La proporción de hipotensión antes del inicio de una terapia
Barrero-Almodovar A, et al: Impacto de la terapia 198b. Harbarth S, Garbino J, Pugin J, et al: Inap- antimicrobiana eficaz es el factor determinante crítico de la
antibiótica empírica adecuada en el resultado de los una terapia antimicrobiana inicial adecuada y su efecto sobre supervivencia en el shock séptico humano. Crit Care Med 2006;
pacientes ingresados en la unidad de cuidados intensivos la supervivencia en un ensayo clínico de terapia 34: 1589-1596 202b. Ibrahim EH, Ward S, Sherman G, et al:
con sepsis. Crit Care Med inmunomoduladora para la sepsis grave. Soy J Med 2003;
2003; 31: 2742–2751 115: 529–535 Experiencia con una guía clínica para el tratamiento de
196b. Garnacho-Montero J, Aldabo-Pallas T, 199b. Kollef MH, Sherman G, Ward S, et al: Inade- la neumonía asociada a ventilador. Crit Care Med 2001;
Garnacho-Montero C, et al: Timing of Ade- quate tratamiento antimicrobiano de infecciones: A 29: 1109-1115

Crit Care Med 2008 Vol. 36, No. 4 1349