Artículo especial

Directrices para la evaluación de fiebre nueva en pacientes adultos críticamente enfermos:

actualización de 2008 del Colegio Estadounidense de Medicina de Cuidados Críticos y la

Sociedad Estadounidense de Enfermedades Infecciosas

Naomi P. O'Grady, MD; Philip S. Barie, MD, MBA, FCCM; John G. Bartlett, MD; Thomas Bleck, MD, FCCM; Karen Carroll, RN; Andre
C. Kalil, MD; Peter Linden, MD; Dennis G. Maki, MD; David Nierman, MD, FCCM; William Pasculle, MD; Henry Masur, MD, FCCM

Objetivo: Actualizar los parámetros de práctica para la evaluación de pacientes adultos
que desarrollan una nueva fiebre en la unidad de cuidados intensivos, con el propósito de
orientar la práctica clínica.
Participantes: Un grupo de trabajo de 11 expertos en las disciplinas relacionadas con la
medicina de cuidados críticos y las enfermedades infecciosas fue convocado entre los
miembros de la Sociedad de Medicina de Cuidados Críticos y la Sociedad de Enfermedades
Infecciosas de América. Las especialidades representadas incluyeron medicina de cuidados
intensivos, cirugía, medicina interna, enfermedades infecciosas, neurología y medicina /
microbiología de laboratorio.
Evidencia: Los miembros del grupo de trabajo proporcionaron experiencia personal
y determinaron la literatura publicada (artículos de MEDLINE, libros de texto, etc.) de la
cual se obtuvo el consenso. La literatura publicada se revisó y clasificó en una de cuatro
categorías, de acuerdo con el diseño del estudio y el valor científico.
relación entre el peso de la evidencia científica y la fuerza de la recomendación. El
grupo de trabajo redactó y debatió los borradores de los documentos hasta que se
alcanzó un consenso mediante un proceso de grupo nominal.
Conclusiones: El panel concluyó que, debido a que la fiebre puede tener muchas
etiologías infecciosas y no infecciosas, una nueva fiebre en un paciente en la unidad
de cuidados intensivos debería desencadenar una evaluación clínica cuidadosa en
lugar de órdenes automáticas de pruebas de laboratorio y radiológicas. Se debe
realizar un enfoque consciente de los costos para obtener cultivos y estudios de
imágenes si está indicado después de una evaluación clínica. El objetivo de tal
enfoque es determinar, de manera dirigida, si hay infección presente para evitar
pruebas adicionales y tomar decisiones terapéuticas. (Crit Care Med 2008; 36:
1330-1349)

K EY W ÓRDENES: fiebre; unidad de Cuidados Intensivos; enfermedad crítica; hemocultivos;

Proceso de consenso: El grupo de trabajo se reunió dos veces en persona, varias veces
infección del catéter; neumonía; colitis; sinusitis; infección del sitio quirúrgico; infección
por teleconferencia, y mantuvo múltiples discusiones por correo electrónico durante un
nosocomial; medición de temperatura; infección del tracto urinario
período de 2 años para identificar la literatura pertinente y llegar a recomendaciones
consensuadas. Se tuvo en cuenta la

yo
cliente y personal. Además, el paciente puede repetido varias veces dentro de las 24 horas y
(UCI), la medida de una experiencia de malestar, a la que se expondrá de forma no diaria a partir de entonces. En una era en la que utilizanewly temperatura
elevada trig- la radiación necesaria, requieren transporte fuera del hospital y los recursos del paciente es
gers un conjunto deunidades
n algunas orden automático que
de cuidados intensivos lado del ambiente controlado de la UCI, o experimentar bajo un escrutinio intensivo, conviene evaluar
incluye muchas pruebas que consumen tiempo, son una pérdida considerable de sangre debido a esta cómo deben evaluarse esas fiebres de manera
costosas y perjudiciales para el paciente prueba, que a menudo es prudente y rentable.

El American College of Critical Care Medicine de la

De los Institutos Nacionales de Salud, Bethesda, MD (NPO,
HM); Weill Cornell Medical College, Nueva York, NY (PSB); Escuela
de Medicina de la Universidad Johns Hopkins, Baltimore, MD (JGB,
KC); Universidad del Noroeste, Chicago, IL (TB); Universidad de
Nebraska, Omaha, NE (ACK); Centro Médico de la Universidad de
Pittsburgh, Pittsburgh, PA (PL, WP); Facultad de Medicina de la
Universidad de Wisconsin, Madison, WI (DGM); y The Mount Sinai
Hospital, Nueva York, NY (DN).
El American College of Critical Care Medicine (ACCM), que
honra a las personas por sus logros y contribuciones a la
medicina multidisciplinaria de cuidados críticos, es el órgano
consultivo de la Sociedad de Medicina de Cuidados Críticos
(SCCM), que posee una experiencia reconocida en la práctica de
cuidados críticos. El Colegio ha desarrollado pautas
administrativas y parámetros de práctica clínica para
el médico de cuidados intensivos. Continuamente se desarrollan
nuevas pautas y parámetros de práctica, y los actuales se
revisan y revisan sistemáticamente.
Esta guía fue desarrollada en colaboración con la Infectious
Diseases Society of America.
Para obtener información sobre este artículo, envíe un correo
electrónico a: nogrady@mail.cc.nih.gov
El Dr. Bartlett es consultor de HIV-Bristol-Myers,
Abbott, Merck, Johnson & Johnson y Tibotec; y una patente
con Gilead.
Los autores restantes no han revelado ningún conflicto de
interés potencial.
Copyright © 2008 por la Sociedad de Medicina de Cuidados Intensivos
DOI: 10.1097 / CCM.0b013e318169eda9
Society of Critical Care Medicine y la Infectious
Diseases Society of America volvieron a convocar un
grupo de trabajo para actualizar los parámetros de
práctica para la evaluación de una nueva fiebre en
pacientes adultos (es decir, 18 años de edad) en una
UCI. (1). El objetivo de esta actualización es continuar
promoviendo el consumo racional de recursos y una
evaluación e fi ciente. Esta guía supone que cualquier
elevación de temperatura inexplicable merece una
evaluación clínica por parte de un profesional de la
salud que incluya una revisión de la historia del
paciente y un examen físico enfocado.

1330 Crit Care Med 2008 Vol. 36, No. 4

Tabla 1. Sistema de clasificación de la Society of Critical Care
Medicine para referencias y recomendaciones
Referencias
a) Aleatorizado, prospectivo, controlado
investigación
b) No aleatorizado, concurrente o histórico
investigación de cohorte
c) Artículos revisados por pares, de última generación,
Revisar artículos, editoriales o casos sustanciales.
serie
d) Opiniones publicadas no revisadas por pares, como
declaraciones de libros de texto u organizaciones oficiales
publicaciones
Recomendaciones
Nivel 1: convincentemente justi fi cable desde el punto de vista científico
evidencia sola
Nivel 2: Razonablemente justificable por disponibilidad
evidencia científica y fuertemente respaldada por
expertos en cuidados críticos
opinión
Nivel 3: Falta evidencia científica adecuada
pero ampliamente respaldado por los datos disponibles y la
opinión de expertos en cuidados intensivos
antes de solicitar cualquier prueba de laboratorio o
procedimiento de imaginología.
Esta actualización aborda específicamente cómo
evaluar una nueva fiebre en un paciente adulto que ya
está en la UCI y que previamente ha estado afebril y en
quien la fuente de la fiebre no es inicialmente obvia. Esta
actualización ayudará a los intensivistas y consultores
como punto de partida para desarrollar un enfoque eficaz
y consciente de los costos apropiado para sus
poblaciones de pacientes. Las recomendaciones
específicas se clasifican según la solidez de la evidencia,
utilizando los criterios publicados por la Society of Critical
Care Medicine (Tabla 1).
Inicio de una evaluación de la fiebre: medición
de la temperatura corporal
y definición de la fiebre como umbrales para el
esfuerzo diagnóstico
Definición de fiebre. La de fi nición de fiebre es
arbitraria y depende del propósito para el que se
defina. Alguna literatura de fi nes fiebre como una
temperatura central de
38,0 ° C (100,4 ° F) (2–4), mientras que
otras fuentes definen la fiebre como dos elevaciones
consecutivas de 38,3 ° C (101,0 ° F). En pacientes
neutropénicos, la fiebre se ha definido como una
temperatura oral única de 38,3 ° C (101,0 ° F) en
ausencia de una causa ambiental obvia, o una
elevación de temperatura de 38,0 ° C (100,4 ° F)
durante 1 hora (4). Es aceptable una variedad de
definiciones de fiebre, dependiendo de cuán sensible
sea un indicador de anomalía térmica que un médico
de la UCI quiera utilizar. La temperatura corporal
normal se genera
Crit Care Med 2008 Vol. 36, No. 4
se considera que es 37,0 ° C (98,6 ° F) (4,
5). En individuos sanos, esta temperatura varía de
0,5 a 1,0 ° C, según el ritmo circadiano y el ciclo
menstrual (6). Con ejercicio intenso, la temperatura
puede subir de 2 a 3 ° C (7). Mientras que muchos
procesos biológicos pueden alterar la temperatura
corporal, una variedad de fuerzas ambientales en
una UCI también pueden alterar la temperatura,
como colchones especializados, luces calientes, aire
acondicionado, derivación cardiopulmonar, lavado
peritoneal, diálisis y hemofiltración continua (8-10).
Los mecanismos termorreguladores también pueden
verse alterados por fármacos o por daños en el
sistema nervioso central o autónomo. Por tanto, a
menudo es difícil determinar si una temperatura
anormal es un reflejo de un proceso fisiológico, un
fármaco o una in fl uencia ambiental.
Una proporción sustancial de pacientes
infectados no tiene fiebre: estos pacientes pueden
ser eutérmicos o hipotérmicos. Estos pacientes
incluyen ancianos, pacientes con heridas
abdominales abiertas, pacientes con grandes
quemaduras, pacientes que reciben oxigenación
por membrana extracorpórea o terapia de
reemplazo renal continua (11), pacientes con
insuficiencia cardíaca congestiva, enfermedad
hepática terminal o insuficiencia renal crónica, y
pacientes tomando medicamentos
antiinflamatorios o antipiréticos. Un paciente con
hipotermia o eutérmica puede tener una infección
potencialmente mortal. Otros síntomas y signos en
ausencia de fiebre, como hipotensión, taquicardia,
taquipnea inexplicable, confusión, escalofríos,
lesiones cutáneas, manifestaciones respiratorias,
oliguria, acidosis láctica, leucocitosis, leucopenia,
neutrófilos inmaduros (es decir, bandas) del 10%,
o trombocitopenia,
Como una generalización amplia, es razonable en
muchas UCI considerar a todas las personas con una
temperatura de 38,3 ° C (101 ° F) como febriles y
justificar una atención especial para determinar si hay
infección. Sin embargo, se puede utilizar un umbral
más bajo para pacientes inmunodeprimidos porque no
pueden manifestar una respuesta febril similar a la
observada en pacientes inmunocompetentes. El
manejo efectivo de los pacientes en una UCI exige que
se considere la infección en los pacientes
independientemente de la temperatura, pero que las
pruebas de laboratorio para buscar infección deben
iniciarse en pacientes febriles solo después de que una
evaluación clínica indique
una posibilidad razonable de que pueda haber una
infección.
Sitio y tecnología de medición de temperatura. El
sistema ideal para medir la temperatura debe
proporcionar valores fiables y reproducibles de forma
segura y cómoda. Todo dispositivo debe calibrarse
correctamente y comprobarse periódicamente de
acuerdo con las especificaciones del fabricante.
La mayoría de las autoridades consideran que el
termistor de un catéter de arteria pulmonar es el
estándar para medir la temperatura central con el que
deben compararse otros dispositivos (6, 12-16). No
todos los pacientes tienen un termistor de este tipo.
Incluso cuando están disponibles, estos termistores no
son todos iguales en rendimiento técnico. Los
termistores en los catéteres vesicales permanentes
proporcionan lecturas esencialmente idénticas a los
termistores en sitios intravasculares, son menos
invasivos, brindan lecturas continuas y brindan
mediciones estables, independientemente del flujo de
orina (12, 13, 16-18). Sin embargo, los catéteres de
termorresistencia de vejiga son costosos y requieren
un monitor. Las sondas esofágicas colocadas en el
tercio distal del esófago proporcionan lecturas
comparables con termistores en sitios intravasculares y
con catéteres vesicales (19). Sin embargo, confirmar la
colocación precisa es difícil porque no son radiopacos.
Además, son incómodos en pacientes alerta o que
respiran espontáneamente. El riesgo teórico de que
una sonda esofágica erosione o perfore el esófago
cuando se deja en su lugar durante períodos
prolongados hace que esta sonda no sea práctica para
su uso en pacientes críticamente enfermos.
Las temperaturas rectales obtenidas con un
termómetro de mercurio o una sonda electrónica
(intermitente o continua) son dispositivos de medición
tradicionales. Las lecturas del recto suelen ser unas
décimas de grado más altas que la temperatura
central (12, 14, 20, 21). El paciente a menudo
percibe la medición de la temperatura rectal como
desagradable e intrusiva. El acceso al recto puede
estar limitado por la posición del paciente. Además,
existe un pequeño riesgo de traumatismo o
perforación del recto, que es un problema particular
en pacientes neutropénicos, coagulopáticos o que se
han sometido recientemente a una cirugía rectal. Las
mediciones de temperatura rectal también se han
implicado en la propagación de patógenos entéricos
como
Clostridium dif fi cile o enterococos resistentes a la
vancomicina a través del dispositivo o del operador
(22-24).
La medición de la temperatura oral es segura,
conveniente y familiar para alertas
1331
y pacientes cooperativos. La respiración bucal, los gases
calientes y los líquidos fríos o calientes pueden distorsionar
la lectura (13, 25). Las sondas orales pueden dañar la
mucosa oral, especialmente en pacientes con mucosa
anormal debido a un traumatismo, lesión térmica, infección,
cirugía, cáncer o fármacos citotóxicos. En pacientes
críticamente enfermos, las temperaturas orales a menudo no
son prácticas debido a la intubación o la incapacidad del
paciente para cooperar.
Se cree que la temperatura de la membrana
timpánica refleja la temperatura del hipotálamo y, por
tanto, la temperatura corporal central. La medición
directa de la temperatura de la membrana timpánica
requiere una sonda electrónica, es dolorosa en pacientes
despiertos y corre el riesgo de traumatismo de la
membrana timpánica. La termometría de oído por
infrarrojos también está disponible para detectar la
energía radiante de la membrana timpánica y el canal
auditivo a través de una sonda otoscópica. Estos
dispositivos no son precisos si hay inflamación del
conducto auditivo o de la membrana timpánica o si hay
obstrucción del conducto externo. Los dispositivos de
infrarrojos y de membrana timpánica no siempre
coinciden con otros dispositivos de medición. Múltiples
estudios han mostrado una concordancia
consistentemente pobre entre las mediciones realizadas
con dispositivos de infrarrojos para el oído y las
realizadas con catéteres de arteria pulmonar (12-16, 18,
26).
Medición de termometría infrarroja
La tecnología utilizada en los termómetros de
membrana timpánica se ha adaptado a un termómetro
no invasivo de la arteria temporal (27). Debido a que la
arteria temporal tiene una alta tasa de perfusión
arterial que permanece sin cambios en la mayoría de
las condiciones, la medición de la temperatura a través
de áreas de la piel perfundidas por la arteria temporal
proporciona una estimación fácil y no invasiva de la
temperatura central (28). La temperatura ambiental y
la sudoración se han asociado con mediciones de
temperatura poco confiables en comparación con la
temperatura rectal y esofágica (29), y el termómetro de
la arteria temporal proporciona una precisión similar a
las mediciones axilares que no se recomiendan (27).
El termómetro químico de puntos es una tira de
plástico de poliestireno flexible de un solo uso con 50
puntos sensibles al calor (sensores de temperatura)
aplicados en la frente; cada punto representa un
incremento de temperatura de 0,1 ° C en un rango de
35,5–
40,4 ° C; el último punto que se vuelve azul constituye la
temperatura corporal (30). La falta de concordancia entre
las mediciones realizadas con este dispositivo y los
catéteres de arteria pulmonar limita su utilidad en
pacientes críticamente enfermos (26).
1332
Tabla 2. Precisión de los métodos utilizados para medir la elevación de peratura (nivel 2). En cambio, estas
temperatura (6, 12-16) pruebas deben solicitarse en función de la evaluación
clínica. Una evaluación clínica y de laboratorio para la
Más preciso
infección, a la inversa, puede ser apropiada en
Termistor de arteria pulmonar
Termistor del catéter de la vejiga urinaria Sonda pacientes eutérmicos o hipotérmicos, dependiendo de
esofágica la presentación clínica.
Sonda rectal
Otros métodos aceptables en orden de precisión Sonda oral
Termometría de oído por infrarrojos Cultivos de sangre
Otros métodos menos deseables
Termómetro de arteria temporal Debido a que la información proporcionada por un
Termómetro axilar hemocultivo positivo puede tener implicaciones
Punto químico
pronósticas y terapéuticas tan importantes, los
hemocultivos deben obtenerse en pacientes con una
nueva fiebre cuando la evaluación clínica no sugiera
fuertemente una causa no infecciosa.
Recomendaciones para medir
Temperatura
Preparación de la piel. El sitio de veni-
1. Elija la punción más precisa y confiable que se debe limpiar con
método para medir la temperatura del paciente. Gluconato de clorhexidina al 2% en isodina al 70%), o
sobre las circunstancias clínicas del alcohol propílico (2% de clorhexina alcohólico medido por vía
La temperatura es más accuesofágica, o tintura de yodo al 1-2% (el yodo, aunque aceptable, es
intravascular, en alcohol). Povidona yodada (10%), permitida por agente rectal, oral y timpánico. El
termistor de la vejiga, mediciones un vicio menos e fi ciente y para tapar todos los
acceso a un deder intravascular (tabla 2). Mediciones axilares, los frascos de ture deben limpiarse
folmembrana, en las estimaciones de la arteria hemocultivos al 90% de alcohol (31, 32). La mayoría
con termómetros de punto 70 ical. No deben limpiarse los frascos con iomómetros, ya que las
ortemporal, y se usa en la UCI (nivel 2). de los hemocultivos contienen alimentos antisépticos
neutrales pueden degradar los tapones.
Pacientes terropénicos rectales (nivel 2). porque estos clorhexidina y tintura de yodo son
venopunción y más eficaces que la tasa de
2. Cualquier dispositivo utilizado para medir la temperatura, igualmente eficaz para limpiar el sitio de salvado de
Debe mantenerse la tura y las pautas del contaminación de hemocultivos (33–
manera adecuada, utilizando la povidona yodada acuosa para reducir la
fabricante como referencia.
(nivel 2). 36). Yodóforos (soluciones acuosas de yodo)
3. Cualquier dispositivo que se utilice para medir la temperatura debe dejarse secar de 1,5 a 2 minutos para que
ture se debe utilizar de una manera que proporcione la máxima actividad antiséptica y no facilite la
propagación de patógenos para minimizar el riesgo de contaminación por el instrumento o el operador (37).
Ambas clorhexidina alcohólica (nivel 2).
y tintura de yodo tienen un alcohol
4. El sitio de la base de medición de temperatura, para que se sequen más rápidamente (30 segundos), debe
registrarse con los tempera- que yodóforos. Esto reduce el tiempo ture en el gráfico (nivel 1).
requerido para flebotomía.
5. Un nuevo inicio de temperatura de Cuando se va a inocular sangre en un
38,3 ° C es un desencadenante razonable para un cultivo o tubo de transporte, la aguja utilizada para la evaluación
clínica, pero no necesariamente para la venopunción, no debe reemplazarse en una evaluación de laboratorio o
radiológica por una aguja estéril. El riesgo de infección por una aguja (nivel 3).
lesión por pinchazo durante el cambio de agujas
6. Actualmente, se cree que una nueva aparición de la temperatura supera el riesgo
36,0 ° C en ausencia de una contaminación conocida (37, 38). causa de hipotermia
(p. ej., hipotiroidismo) Sistema de recolección y volumen de sangre.
roidismo, manta de enfriamiento, etc.) es una razón- Un hemocultivo se define como un desencadenante sonable de muestra
para una evaluación clínica- de 20 a 30 ml de sangre extraídos en un solo paso, pero no necesariamente en un tiempo de
laboratorio de un solo sitio, Independientemente de cómo o la evaluación radiológica de la infección, muchos frascos o tubos
puede realizar el laboratorio (nivel 3).
utilizar para procesar la muestra. El sensi-
7. Las unidades de cuidados intensivos podrían reducir la actividad de los hemocultivos para la detección del costo de las
evaluaciones de fiebre mediante la eliminación -la verdadera bacteriemia o fungemia está relacionada con el laboratorio
automático y la radio- muchos factores, siendo los más importantes las pruebas lógicas para pacientes con nueva temperatura
obteniendo los cultivos antes de la iniciación
Crit Care Med 2008 Vol. 36, No. 4
Tabla 3. Sistemas de hemocultivo
Método Aerobios
Caldo en botella convencional
Caldo en botella con
monitoreo continuo
Lisis-centrifugación / El volumen cultivado es de 10 ml.
(Aislador C)
Sistemas de eliminación de antibióticos
(botellas de resina)
, no recomendado; , aceptable;
un Utilizando frascos de hemocultivo estándar; segundo utilizando botellas especiales para micobacterias; C Aislador (Inverness Medical Innovations, Waltham, MA).
ción de la terapia antiinfecciosa y el volumen de sangre
extraída (32, 39-44). Se debe extraer la cantidad total
de sangre recomendada para cada botella (37). Los
volúmenes necesarios para los hemocultivos suelen ser
determinados por los laboratorios basándose en los
diversos medios utilizados y en las recomendaciones
del fabricante del instrumento de hemocultivo empleado
(37). Una variedad de sistemas comerciales de
hemocultivo pueden proporcionar excelentes resultados
(Tabla
3). Los laboratorios deben tomar sus propias decisiones
sobre el mejor sistema, considerando su presupuesto, su
mano de obra y la población de pacientes a la que
atienden. Se pueden agregar medios especiales o
sistemas de hemocultivo en circunstancias designadas. La
utilidad de los dispositivos de eliminación de antibióticos en
los sistemas de hemocultivo es controvertida, aunque
algunos laboratorios todavía los utilizan de forma rutinaria.
Algunos estudios han demostrado que, en comparación
con los sistemas de cultivo convencionales, estos
dispositivos pueden mejorar la recuperación de
estafilococos y levaduras, independientemente de si el
paciente está recibiendo antibióticos (37, 45, 46); no
parecen mejorar la recuperación de bacilos gramnegativos.
Teniendo en cuenta las diferentes experiencias
relacionadas con el beneficio, los costos sustanciales de
los aditivos y el aumento del número de contaminantes
(37, 47), su uso se considera opcional.
En general, los sistemas comerciales de
recolección pediátrica no deben usarse para adultos:
el menor volumen de sangre muestreada disminuirá
la producción de patógenos para adultos (42). Si no
es posible asegurar el volumen de sangre
recomendado requerido para el sistema de
recolección de adultos y se obtienen 5 ml de sangre,
es aceptable inyectar la cantidad total en la botella
de hemocultivo aeróbico.
Cultivos de sangre para patógenos inusuales. En
poblaciones especiales de pacientes o en áreas geográficas
especiales, puede ser apropiado en la evaluación de la
fiebre incluir medios especiales o sistemas de hemocultivo
especiales para organismos distintos de los compuestos.
Crit Care Med 2008 Vol. 36, No. 4
Anaerobios Levadura Hongos
/ Más lento que los sistemas automatizados
/ /
/ Mayor rendimiento en estafilococos y levadura en comparación
, el mejor método disponible.
mon bacterias aeróbicas y anaeróbicas. Por ejemplo,
los cultivos que contienen resinas o agentes líticos
pueden ser útiles para aislar levaduras, y la
lisis-centrifugación puede ser útil para aislar Bartonella
especies, hongos morfos, Mycobacterium avium,
y Tuberculosis micobacteriana. Muy a menudo, estos
patógenos se buscan en pacientes con
enfermedades subyacentes específicas (trasplantes
de órganos sólidos y receptores de trasplantes de
células madre o pacientes con granulocitopenia
prolongada), o se buscan debido a circunstancias
epidemiológicas ( Francisella, Bartonella, o Histoplasma).forma más efectiva de discernir si un organismo
En tales situaciones, la comunicación con el
laboratorio de microbiología es esencial para
determinar si se necesitan sistemas de cultivo
especiales, además de los hemocultivos de rutina, o
si sería útil incubar el cultivo de rutina durante un
período de tiempo más largo.
Número de culturas y sitios. Los datos recientes
sugieren que el rendimiento acumulativo de patógenos
se optimiza cuando se extraen de tres a cuatro
hemocultivos con un volumen adecuado (20-30 ml cada
uno) dentro de las primeras 24 horas de sospecha de
bacteriemia o fungemia (39, 48). Cada cultivo debe
extraerse mediante venopunción por separado o
mediante un dispositivo intravascular separado, pero no
a través de múltiples puertos del mismo catéter
intravascular (49, 50). Idealmente, los hemocultivos no
deben obtenerse de piel infectada o no intacta (p. Ej.,
Quemaduras). No hay evidencia de que el rendimiento
de cultivos extraídos de una arteria sea diferente del
rendimiento de cultivos extraídos de una vena. Si el
paciente tiene un acceso limitado para la venopunción,
es aceptable extraer hemocultivos de dispositivos
intravasculares separados. Sin embargo, esto puede
aumentar el número de hemocultivos contaminados.
En la mayoría de los casos de bacteriemia / fungemia
verdadera, cuando se detectan organismos, todas las
muestras, ya sea extraídas a través de un catéter o
mediante una venopunción, darán resultados positivos (51).
En la mayoría
Micobacterias Comentarios
un, segundo
Acelera el tiempo de detección en comparación con
monitoreo intermitente
con los sistemas convencionales
de los casos de resultados discordantes, el cultivo
extraído a través del dispositivo será positivo y el cultivo
extraído por venopunción será negativo; en tales casos,
el cultivo positivo puede representar un contaminante o
una infección relacionada con el catéter, pero se necesita
un juicio clínico más que un criterio rígido para interpretar
la importancia de los resultados discordantes (50, 52,
53).
Extraer de tres a cuatro hemocultivos con el
volumen apropiado de sitios de acceso separados dentro
de las primeras 24 horas desde el inicio de la fiebre es la
encontrado en el hemocultivo representa un verdadero
patógeno (múltiples cultivos a menudo son positivos). un
contaminante (sólo uno de los múltiples hemocultivos es
positivo para un organismo que se encuentra
comúnmente en la piel y la correlación clínica no apoya
la infección), o una bacteriemia / fungemia de un catéter
infectado (un cultivo del catéter de origen) eter es
positivo, a menudo con una punta de catéter positiva, y
otras culturas no lo son) (32, 37,
54). El juicio clínico debe determinar qué catéter
(s) y qué lumen se utilizan para extraer los cultivos.
Los datos clínicos que pueden determinar la
extracción de hemocultivos de ciertos catéteres
incluyen el tiempo de permanencia del catéter (los
catéteres cuidadosamente insertados que han
estado colocados durante 3 días tienen menos
probabilidades de infectarse que los catéteres de
larga duración), las condiciones de inserción
(emergencia vs. ) y signos locales de inflamación.
Muchos expertos utilizarían el puerto distal de un
catéter para obtener hemocultivos. Si todos los
hemocultivos se obtienen de catéteres, el
hemocultivo que reemplaza la venopunción debe
obtenerse del catéter insertado más
recientemente. Los hemocultivos no deben
obtenerse a través de un catéter venoso insertado
periféricamente en el momento de la inserción, ya
que esto conduce a una tasa de contaminación
inaceptablemente alta (55). Finalmente,
1333
conducir a un retraso en la terapia en pacientes críticamente
enfermos (56).
Etiquetado. Los hemocultivos deben etiquetarse
claramente con la hora exacta, la fecha y el lugar anatómico
o la luz del catéter de donde se extrae la sangre y también
incluir otra información (terapia antimicrobiana concomitante)
que pueda ser apropiada. Este etiquetado es
extremadamente útil para interpretar la importancia del
resultado (consulte la sección sobre infecciones relacionadas
con el catéter a continuación).
Recomendaciones para obtener
Cultivos de sangre
1. Obtenga de tres a cuatro hemocultivos dentro de las
primeras 24 horas del inicio de la fiebre. Se deben
hacer todos los esfuerzos posibles para extraer los
primeros cultivos antes de iniciar la terapia
antimicrobiana. Pueden dibujarse de forma
consecutiva o simultánea, a menos que exista la
sospecha de una infección endovascular, en cuyo
caso se pueden dibujar venopunturas separadas
por intervalos cronometrados para demostrar
bacteriemia continua.
(nivel 2).
2. A partir de entonces, deben obtenerse
hemocultivos adicionales sólo cuando exista una
sospecha clínica de bacteriemia o fungemia
continua o recurrente o para una prueba de
curación, 48-96 horas después del inicio de la
terapia adecuada para la bacteriemia / fungemia.
Cul-
Las muestras no deben extraerse como una sola
muestra, sino que siempre deben estar emparejadas
(nivel 2).
3. Para los pacientes sin un catéter vascular permanente,
obtenga al menos dos hemocultivos utilizando una
técnica aséptica estricta de los sitios periféricos
mediante venopunciones separadas después de una
desinfección adecuada de la piel (nivel 2).
4. Para la desinfección cutánea, el gluconato de
clorhexidina al 2% en alcohol isopropílico al 70% es
el antiséptico cutáneo preferido, pero la tintura de
yodo es igualmente eficaz. Ambos requieren
30 segundos de
tiempo de secado antes de continuar con el
procedimiento de cultivo. La povidona yodada es
una alternativa aceptable, pero debe dejarse secar
durante 2 minutos (nivel 1).
5. El puerto de inyección de las botellas de
hemocultivo debe limpiarse con alcohol al
70-90% antes de inyectar la muestra de sangre
en la botella para reducir el riesgo de
contaminación introducida (nivel 3).
6. Si el paciente tiene un catéter intravascular, se
debe extraer un hemocultivo por venopunción
y al menos un cultivo a través de
1334
un catéter intravascular. La obtención de
hemocultivos exclusivamente a través de
catéteres intravasculares arroja información
ligeramente menos precisa que la obtenida
cuando se extrae al menos un cultivo por
venopunción (nivel 2).
7. Etiquete el hemocultivo con la hora exacta, la
fecha y el sitio anatómico de donde se tomó
(nivel 2).
8. Extraiga de 20 a 30 ml de sangre por cultivo (nivel 2).
9. Los hemocultivos emparejados proporcionan
información más útil que los hemocultivos
individuales. No se recomiendan los hemocultivos
únicos, excepto en neonatos (nivel 2).
10. Una vez que se han obtenido hemocultivos, los
mantenida después del inicio de una nueva fiebre,
hemocultivos adicionales deben ser bacteriemias
ordenada con base en la sospecha clínica de o fungemia
continuas o recurrentes.
(nivel 2).
Dispositivos intravasculares y fiebre
El acceso vascular estable es esencial para el
manejo del paciente crítico. La mayoría de los
pacientes tendrán al menos un catéter venoso
central y muchos también pueden tener un catéter
arterial. Un número cada vez mayor de pacientes
tendrá algún tipo de catéter venoso central
tunelizado y con balón o algún tipo de puerto venoso
central subcutáneo.
El riesgo relativo de infección del torrente sanguíneo
causada por varios dispositivos intravasculares varía
ampliamente, dependiendo de la longitud del dispositivo,
el tipo de dispositivo, la población de pacientes, las
técnicas utilizadas en la inserción, la frecuencia de
manipulación y la tiempo que han estado en su lugar (57,
58). El riesgo más alto es con catéteres venosos centrales
sin balón a corto plazo, en el rango de 2 a 5 por 1000 días
de catéter, y es especialmente alto con los catéteres de
hemodiálisis temporales sin balón. Los catéteres arteriales
utilizados para la monitorización hemodinámica y los
catéteres venosos centrales insertados periféricamente
utilizados en pacientes hospitalizados parecen tener un
riesgo de infección del torrente sanguíneo relacionada con
el catéter (2 a 3 por 1.000 días de catéter) similar a la
subclavia convencional, yugular interna, o catéteres
venosos centrales femorales a corto plazo sin manguito. A
diferencia de, el riesgo de infección del torrente sanguíneo
con catéteres intravenosos periféricos pequeños es de 0,1
casos por 1.000 días de catéter. Con un buen cuidado, los
puertos implantados quirúrgicamente se asocian con un
riesgo mucho menor de bacteriemia / fungemia que el
percutáneo temporal.
catéteres nasales, aproximadamente 0,2-1 por
1.000 días de catéter (57).
Ubicación de la infección. Todos los dispositivos
intravasculares deben evaluarse diariamente para
determinar si aún son necesarios y si hay signos de
infección local en el sitio de inserción (manifestada
por inflamación o purulencia en el sitio de salida oa
lo largo del túnel), o sistémicamente (manifestado
por hemocultivos positivos o trombosis).
Es importante reconocer que los hubs
contaminados son portales comunes de entrada
para los organismos que colonizan la superficie en-
doluminal del catéter (59,
60). Además, la infusión (líquido parenteral,
hemoderivados o intravenosa
medicamentos) administrados a través de una bacteria
El dispositivo intravascular puede convertirse en contamremia o
inactivada y producida relacionada con el dispositivo para
fungemia, que es más probable que otras infecciones
culminar en un shock séptico que
relacionadas con el catéter.
Diagnóstico. Pacientes con inicio abrupto
de signos y síntomas de sepsis sin
factores de riesgo de infección nosocomial (p. ej., joven,
inmunocompetente), especialmente
sin ningún sitio local de infección, debe despertar la
sospecha de infección de un dispositivo intravascular.
La dificultad para extraer o inyectar a través del catéter
puede indicar que el catéter es una fuente de infección.
La presencia de inflamación, con o sin purulencia, en el
sitio de inserción, aunque ausente en la mayoría de los
casos (61), cuando se combina con signos y síntomas
de sepsis, ha demostrado ser predictiva de bacteriemia
relacionada con el dispositivo. Por último, la
recuperación de ciertos microorganismos en múltiples
hemocultivos, como los estafilococos,
Corynebacterium jeikeium, Bacillus especies,
micobacterias atípicas, Candida, o
Malassezia especies, sugieren fuertemente la infección de
un dispositivo intravascular.
Evaluación. Como parte del examen físico
completo, el sitio de acceso debe examinarse al menos
una vez al día, y cualquier purulencia o exudado
expresable debe teñirse de Gram y cultivarse. Debe
obtenerse un mínimo de dos hemocultivos periféricos,
o un cultivo extraído por vía percutánea y otro extraído
a través del catéter. Los hemocultivos estándar
extraídos a través de dispositivos intravasculares
proporcionan una sensibilidad excelente para el
diagnóstico de infecciones del torrente sanguíneo (62,
63).
Históricamente, la extracción y el cultivo del catéter
han sido el estándar de oro para el diagnóstico de
infección del torrente sanguíneo relacionada con el
catéter, particularmente con catéteres de corta duración.
Los estudios han demostrado la fiabilidad de la
semicuantificación
Crit Care Med 2008 Vol. 36, No. 4
Cuadro 4. Patógenos comunes y pruebas de diagnóstico disponibles

Tinción y rápida
Patógeno Métodos de detección Métodos de cultivo Otras pruebas

Legionella Antígeno urinario (solo serogrupo 1) Medios selectivos y no selectivos

Agar BCYE
Nocardia Tinción de Gram Agar BCYE Pruebas de amplificación de ácido nucleico para

Acidorresistente modificado identi fi cación de especies

Mycobacterium Tinción ácido-resistente Cultivo en medios líquidos y sólidos Pruebas de amplificación de ácidos nucleicos

tuberculosis Tinción de fluorocromo

Ácido nucleico
pruebas de amplificación
Mycobacterium avium Tinción ácido-resistente Como anteriormente Pruebas de ácido nucleico (directo) para

complejo identi fi cación cultural

Mycobacterium Tinción ácido-resistente Como anteriormente Pruebas de ácido nucleico (directo) para

especies identi fi cación cultural

Rhodococcus equi Tinción de Gram Medios de rutina Pruebas de ácido nucleico (directo) para

identi fi cación cultural

Pneumocystis jiroveci Anticuerpo marcado con fluorescencia

Tinción de Grocott

Tinción de Giemsa

Tinción de gomori

Azul de toluidina
Aspergilo especies Montaje húmedo de KOH Medios selectivos de hongos ELISA de suero para la detección de
Otros micelios Calco fl uor blanco galactomanano o 1-3 -glucano
Cigomicosis Manchas de plata
Herpes Simple Anticuerpo fluorescente directo Cultura viral Citología BAL para cuerpos de inclusión Pruebas de

Tinción de Wright o Giemsa para amplificación de ácido nucleico

inclusiones intranucleares o
células gigantes multinucleadas
Citomegalovirus Vial de concha Cultivo viral (crecimiento muy lento) Citología BAL para inclusiones Análisis de

Detección de antígenos sangre para antigenemia Carga viral por

Pruebas de amplificación de ácidos nucleicos CMV

Herpesvirus humano 6, 7 Pruebas de amplificación de ácidos nucleicos Cultura viral
Adenovirus Detección rápida de antígenos Cultura viral Pruebas de amplificación de ácidos nucleicos
Gripe A / B Anticuerpo fluorescente directo Cultura viral
Inmunoensayo enzimático
Kit de detección rápida de antígenos

RT-PCR
Sincitial respiratorio Inmunoensayo enzimático Cultura viral
virus Pruebas de amplificación de ácido nucleico
Strongyloides Montaje en húmedo ELISA en suero
Toxoplasma gondii Tinción de Giemsa

BAL, lavado broncoalveolar; BYCE, extracto de levadura de carbón tamponado; CMV, citomegalovirus; ELISA, ensayo inmunoabsorbente ligado a enzimas; RT-PCR, reacción en cadena de la polimerasa con
transcripción inversa.

métodos de cultivo cuantitativos o cuantitativos de la punta Debido a que hasta el 20% de los catéteres venosos representan una verdadera infección del torrente sanguíneo

del catéter para el diagnóstico de bacteriemia relacionada centrales extraídos se colonizan en el momento de la relacionada con el dispositivo (69). Por tanto, parecería que el

con el catéter (64, 65) (tabla 4). El diagnóstico de infección extracción, la mayoría no asociados con infección local o desarrollo de métodos para detectar infecciones del torrente

del torrente sanguíneo relacionada con el catéter se bacteriemia / fungemia, esta práctica aumenta los gastos sanguíneo relacionadas con el dispositivo que no requieran la

completa cuando un catéter colonizado se asocia con una de laboratorio de microbiología y puede dar lugar a extracción del dispositivo sería de gran valor. Aunque los hisopos

infección del torrente sanguíneo concomitante con el mismo terapias innecesarias si se interpreta de forma inadecuada. del sitio de salida no son sensibles para detectar infecciones

organismo, sin otra fuente plausible. La tinción gramnegativa El valor predictivo de un cultivo de catéter positivo es muy relacionadas con el catéter, un cultivo negativo del hisopado en el

(66) o la tinción con naranja de acridina (67) de los bajo cuando hay una baja probabilidad previa a la prueba sitio de salida del catéter tiene un alto valor predictivo negativo y

segmentos intravasculares de los catéteres extraídos de sepsis del catéter (65), y los catéteres extraídos de los puede reducir la proporción de extracciones innecesarias del

también se correlacionan con cultivos semicuantitativos o pacientes de la UCI solo deben cultivarse si existe una catéter (70, 71).

cuantitativos, pero son técnicamente desafiantes, requieren
mucho tiempo y son costosos de realizar y, por lo tanto, son
ofrecidos por pocos hospitales.
Algunos médicos de la UCI cultivan de forma rutinaria los
catéteres venosos centrales al retirarlos, independientemente
de si hay fiebre o cualquier otra razón para sospechar sepsis
del catéter.
fuerte sospecha clínica de sepsis del catéter (68).
Obviamente, los cultivos de catéteres requieren su
extracción, lo que presenta una desventaja en pacientes con
dispositivos venosos centrales de larga duración. Los estudios
prospectivos han demostrado que solo el 25-45% de los
episodios de sepsis en pacientes con dispositivos a largo
plazo
Los hemocultivos extraídos a través del catéter en
combinación con los hemocultivos extraídos por vía
percutánea pueden ser especialmente útiles para detectar
infecciones del torrente sanguíneo relacionadas con el
catéter. El crecimiento microbiano se puede cuantificar
usando un sistema de hemocultivo cuantitativo, o usando
el tiempo diferencial de positividad para pe-

Crit Care Med 2008 Vol. 36, No. 4 1335

hemocultivos periféricos vs. de catéter extraídos
simultáneamente. Si ambos conjuntos de cultivos son
positivos para el mismo organismo y el conjunto extraído
a través del catéter se vuelve positivo 120 minutos antes
que el cultivo extraído periféricamente, esto es muy
sugestivo de infección del torrente sanguíneo
relacionada con el catéter. Este método es menos
sensible pero tan específico como el cultivo cuantitativo.
Un hemocultivo cuantitativo extraído a través de un
catéter infectado muestra característicamente un marcado
aumento en la concentración de microorganismos,
habitualmente diez veces o más, en comparación con un
hemocultivo cuantitativo extraído concomitantemente de
una vena periférica. Debido al gasto adicional y la
experiencia necesarios para el procesamiento, los cultivos
cuantitativos de sangre extraída con catéter no se realizan
de forma rutinaria como parte de la evaluación habitual de
la fiebre. Sin embargo, pueden proporcionar información
útil, especialmente para los catéteres implantados
quirúrgicamente que no se pueden quitar fácilmente.
Para pacientes con fiebre sola que no son sépticos
(es decir, temperatura de 38 ° C o 36 ° C, recuento de
glóbulos blancos de
12.000 células / mm 3 o 4.000 células / mm 3,
frecuencia cardíaca de 90 latidos / min, respiratoria
frecuencia de 20 respiraciones / min, o Pa CO2 de 32 [3]),
por lo general no es necesario quitar
o cambiar todos los catéteres permanentes de
inmediato, aunque tal enfoque sería la estrategia de
manejo más cautelosa y podría ser deseable en un
paciente con una válvula cardíaca protésica o un
injerto arterial nuevo (68). Si los pacientes tienen
sepsis o shock séptico refractarios a vasopresores,
embolización periférica, coagulación intravascular
diseminada o síndrome de dificultad respiratoria
aguda, está indicada la extracción de todos los
catéteres intravasculares y la reinserción en nuevos
sitios, incluso si los catéteres están abrochados o
dispositivos tunelizados (72). Si hay evidencia clínica
de compromiso vascular (es decir, signos de
trombosis venosa oclusiva o insuficiencia arterial), se
debe retirar el catéter. Si se realiza un estudio
radiográfico y hay evidencia de trombosis, se
necesita juicio clínico para determinar si la
anticoagulación,
son necesarias trombólisis o intervenciones quirúrgicas.
La flebitis séptica de una vena central debido a un
catéter colocado en el centro es inusual (73, 74). Con
flebitis supurativa, infección del torrente sanguíneo
característicamente
persiste después de que se ha retirado el catéter,
produciendo un cuadro clínico de sepsis
abrumadora con bacteriemia o fungemia de alto
grado o con sepsis
1336
espacientes
embolización. Este síndrome se encuentra con mayor frecuencia en el puertoquemados
lógico del uque extraer
otros culturas.
pacientes de la UCI
que desarrollan una infección relacionada con el catéter que no seCuando selosospecha
reconoce, queque
que permite loslos
catéteres venosos
microorganismos
centrales
proliferen a niveles elevados dentro de un trombo intravascular (73-75). sin manguito
En pacientes a corto plazo
con bacteriemia están con Estafilococo
persistente
6. No cultive rutinariamente todos los catéteres infectados, suele ser más e fi ciente retirar el
catéter existente y reemplazarlo que extraer
cultivos cuantitativos (nivel 2).
aureus o fungemia persistente, la ecocardiografía extraídos de los pacientes de la UCI. Culof ser
es apropiada para evaluar en- ture sólo aquellos catéteres sospechosos
docarditis y orientar la terapia adicional (68). la fuente de infección
Recomendaciones para el manejo de (nivel 2).
Catéteres intravasculares 7. No es necesario realizar cultivos de rutina para detectar
infundir muestras como parte de la evaluación
1. Examine al paciente al menos una vez al día en busca de infecciones relacionadas con el catéter, infusiones
inflamación o purulencia en la salida. a menos que haya sospecha clínica de
sitio o a lo largo del túnel, y evalúe al paciente en infectadas o productos sanguíneos.
busca de signos de trombosis venosa (nivel 2).
o evidencia de fenómenos embólicos (nivel 2).
Infecciones pulmonares y
2. Cualquier purulencia expresada por el Neumonía adquirida en UCI
el sitio de la sección debe teñirse con Gram
y cultivado (nivel 2). La neumonía es la segunda más común
3. Si hay evidencia de una infección del túnel causa de infección adquirida en la estación, fenómeno
embólico, UCI vascular y una causa ubicua de fiebre, con compromiso o shock séptico, la mayoría de
los casos que ocurren en el catéter deben los pacientes deben ser retirados y ventilados cul-
canicamente (76, 77). Si se coloca un catéter nuevo y se inserta en una UCI, puede ser difícil
determinar un sitio diferente (nivel 2).
si la fiebre se debe a neumonía cuando
4. Con catéteres temporales a corto plazo, los pacientes suelen tener otros no infectados: catéteres
venosos periféricos, procesos tious que producen catéteres venosos centrales anormales sin
manguito o radiografías de tórax e intercambio de gases (es decir, catéteres arteriales, si hay
insuficiencia cardíaca congestiva relacionada con el catéter, atelectasia, sepsis aguda (es decir, el
origen de la infección es un síndrome de dificultad respiratoria). Se considera que muchos catéteres
pacolonizados) pacientes en una UCI están intubados y son probables, el catéter sospechoso o el
catéter, no pueden toser y tienen otros reactivos deben ser removidos y un catéter para secreciones
anormales. Además, segmento cultivado. Hemocultivos de pacientes inmunodeprimidos, como los
que también deben obtenerse. Con todos los receptores de trasplantes de órganos sólidos, puede
que los catéteres a corto plazo, de 5 a 7 cm, tengan neumonía grave sin fiebre,
teremia; con venoso periférico corto Evaluación diagnóstica. Ex físico
o catéteres arteriales, la punta debe ser aminación, radiografía de tórax y examinarse; con una nación
venosa central más larga de secreciones pulmonares comprenden catéteres, siendo el segmento
intracutáneo la evaluación inicial. Para la fiebre inicial y la punta deben cultivarse; y con evaluaciones,
radiografías de tórax portátiles, catéteres de arteria pulmonar, los intro- son generalmente adecuados.
Todas las radiografías ducer y el catéter de la arteria pulmonar deben realizarse en un erguido sentado y
debe cultivarse (nivel 1).
posición, durante la inspiración profunda si es posible
5. Deben ser posibles al menos dos hemocultivos. Entre todos los signos radiográficos obtenidos en UCI. Al
menos en un paciente con hemocultivo, los broncogramas aéreos unilaterales deben obtenerse
periféricamente por ve- han demostrado tener la mejor predicción de la punción. Una muestra debe ser
valiosa para la neumonía; sin embargo, ninguno obtenido de la sospecha de hallazgo radiográfico único
de catéter es altamente pre (nivel 1). Si es un sistema de cultivo cuantitativo (80-82). La ausencia de
infiltración está disponible, se debe utilizar para tractos, masas o derrames, no ex- diagnostica el catéter
como fuente de neumonía, absceso o empiema bacteriemia / fungemia. Alternativamente, como causa de
fiebre. El juicio clínico es un tiempo diferencial de positividad que puede ser necesario para determinar si
la sospecha si ambos hemocultivos son positivos de infección es lo suficientemente alta como para luchar
contra el mismo organismo. El puerto distal rant que transporta al paciente al radio
Crit Care Med 2008 Vol. 36, No. 4
ología para un estudio de mayor resolución, como
imágenes de tomografía computarizada (TC). Dichos
estudios son particularmente sensibles para demostrar
enfermedad parenquimatosa o pleural en las bases
pulmonares posteroinferior (83, 84), aunque solo existe
una correlación justa con el diagnóstico de neumonía en
pacientes complejos (85). La tomografía computarizada
también es valiosa en pacientes inmunodeprimidos, en
quienes las pequeñas lesiones nodulares o cavitarias
son más frecuentes y difíciles de detectar mediante
radiografías de tórax estándar (86, 87). Las secreciones
respiratorias se pueden obtener para examinarlas
mediante una variedad de técnicas. Expectoración,
lavado nasofaríngeo,
Las principales opciones diagnósticas son la
inducción con solución salina, la aspiración
traqueal profunda, la aspiración o las muestras con
cepillo broncoscópico protegido o el lavado
broncoalveolar broncoscópico o no broncoscópico
(mini-BAL). Cada una de estas técnicas tiene
ventajas y desventajas (77, 88). Para la evaluación
inicial de la fiebre en el paciente no intubado, antes
de que sea evidente la presencia de neumonía,
suele ser suficiente la evaluación de un esputo
expectorado, aspirado nasotraqueal o
endotraqueal, en contraposición a una muestra
obtenida de forma más invasiva. En el paciente
intubado, la solución salina debe instilarse en el
tubo endotraqueal sólo si no se puede obtener una
muestra adecuada mediante aspiración profunda
en ausencia de solución salina.
La utilidad de la fibrobroncoscopia es variable y
depende de la población de pacientes, el
organismo causante y el uso actual y anterior de
antibióticos. Los aspirados del canal interno del
broncoscopio están característicamente
contaminados por la fl ora respiratoria superior (89,
90). Si el muestreo broncoscópico no está
disponible de inmediato, no
El muestreo (mini-BAL) puede obtener de manera confiable las
secreciones respiratorias inferiores para la evaluación
microscópica (88, 91). La broncoscopia, sin embargo, puede
ser especialmente útil para la detección de patógenos
seleccionados como
Pneumocystis jiroveci, Aspergillus y otros hongos
filamentosos, Nocardia, Legionella, citomegalovirus
(CMV) y Mycobacterium especies (92, 93).
Cuando se adquieren secreciones pulmonares
para el análisis, la muestra debe transportarse al
laboratorio y procesarse dentro de las 2 horas para
que los organismos fastidiosos como steotococos
neumonia siguen siendo viables (94). Para cualquier
Crit Care Med 2008 Vol. 36, No. 4
muestra expectorada, es importante que el laboratorio
realice una microscopía directa en la muestra para
determinar si representa saliva (es decir, si las células
predominantes son epiteliales escamosas) o
secreciones respiratorias inferiores (es decir, si las
células predominantes son leucocitos , asumiendo
que el paciente no es neutropénico).
Si la muestra es de origen respiratorio inferior, en la
mayoría de las situaciones, se debe realizar una tinción
gramnegativa y la muestra debe cultivarse para detectar
patógenos bacterianos aerobios habituales. En
circunstancias apropiadas, principalmente de fi nidas
por la categoría del huésped, la rapidez de la
presentación clínica y las características radiográficas,
puede ser conveniente realizar otras pruebas directas,
como un hidróxido de potasio con tinción de calco fl uor
para hongos, una enzima- inmunoensayo o pruebas de
anticuerpos fluorescentes directos para virus
respiratorios y P. jiroveci, y una tinción acidorresistente
para micobacterias. También puede ser conveniente
cultivar la muestra en busca de hongos, micobacterias, Legionella,
cuantitativos se vea obstaculizada por la administración
y virus respiratorios. Actualmente se dispone de
pruebas de antígenos urinarios para Legionella
pneumophila tipo 1 y S. pneumoniae.
Algunos laboratorios han desarrollado y verificado pruebas
de amplificación de ácido nucleico para algunos de estos
patógenos. Sin embargo, actualmente no hay ensayos
aprobados por la Administración de Alimentos y
Medicamentos, excepto los disponibles para M.
tuberculosis.
El uso de tales ensayos debe ser impulsado por la
experiencia específica de la institución y en consulta con los
médicos. Debido a que los métodos de prueba locales y del
centro de referencia pueden variar entre diferentes centros,
las opciones de técnicas de laboratorio más comunes para
cada patógeno se resumen en la Tabla 4.
Los médicos deben conocer los organismos que
prácticamente siempre son patógenos cuando se
recuperan de las secreciones respiratorias. Aunque
no todo incluido, estos organismos pueden incluir Legionella,
más útil para excluir la infección fúngica invasiva,
clamidia, M. tuberculosis, Rhodococcus equi, virus
de la gripe, virus respiratorio sincitial, virus de la
parain fl uenza, Strongyloides, Toxoplasma gondii,
P. jiroveci, Histoplasma capsulatum, Coccidioides
immitis, Blastomyces dermatitidis, y
Cryptococcus neoformans. Por el contrario,
aislamiento de enterococos, estreptococos viridans,
estafilococos coagulasa negativos,
y Candida especies (93, 95, 96) rara vez o nunca
deben considerarse la causa de la disfunción
respiratoria. Posibles patógenos bacterianos como Pseudomonas
utilizando la guía de ultrasonido y si hay un infiltrado
aeruginosa, Enterobacteriaceae, S. pneumoniae, S.
aureus, y Haemophilus in fl uenzae se encuentran
con frecuencia en
muestras respiratorias y pueden representar
contaminantes que colonizan las vías respiratorias
superiores, o pueden ser verdaderos patógenos de
neumonía. La distinción entre patógeno y colonizador se
facilita mediante la detección de organismos patógenos
como la fl ora dominante en la tinción gramnegativa
directa o su recuperación en secreciones respiratorias
en crecimiento moderado o intenso. Los cultivos
cuantitativos de muestras broncoscópicas u otras de las
vías respiratorias inferiores también pueden facilitar la
distinción entre bacterias colonizantes y patógenos. Se
ha demostrado que el uso de estas técnicas
cuantitativas aumenta la especificidad del diagnóstico de
neumonía asociada a la atención médica en algunos
estudios, pero requiere experiencia broncoscópica,
trabajo considerable por parte del departamento de
microbiología y metodología bien estandarizada (88).
Es probable que la interpretación clínica de cultivos
previa de antibióticos, que puede reducir el índice
cuantitativo observado después de 24 horas de
tratamiento antibiótico en curso y hasta 72 horas después
de la interrupción de los antibióticos (97, 98). La utilidad
de los cultivos cuantitativos para identificar el patógeno
causante se ha revisado en otro lugar (99–101).
Es apropiado extraer hemocultivos para intentar
identificar la causa de la neumonía. Los análisis de
sangre distintos de los cultivos también pueden revelar
la etiología de la neumonía, especialmente en
pacientes inmunodeprimidos: a) antigenemia por CMV
en pacientes no infectados por el virus de la
inmunodeficiencia humana, histoplasmosis y
criptococosis; b) reacción en cadena de la polimerasa
para CMV, virus varicela-zoster, virus del herpes
humano 6 y adenovirus; y
c) galactomanano y beta- RE- glucano para la
aspergilosis y Candida puede ser útil como
evidencia de apoyo de infecciones, pero puede ser
dado su alto valor predictivo negativo.
Muchos pacientes febriles en una UCI tienen
pequeñas cantidades de líquido pleural debido a
insuficiencia cardíaca congestiva, hipoalbuminemia o
procesos posoperatorios. No es necesario obtener
una muestra de dicho líquido para cultivo en todos los
pacientes febriles. La toracéntesis para obtener
líquido para tinción, cultivo y citología (y para la
medición de pH, proteína, glucosa y lactato
deshidrogenasa) sería especialmente apropiada si
hay suficiente líquido para aspirar de manera segura
pulmonar adyacente, sospecha de tuberculosis o
posible contaminación del espacio pleural
1337
por cirugía, trauma o fístula (102,
103). El líquido debe cultivarse para detectar bacterias
aeróbicas y anaeróbicas. Los cultivos de hongos y
micobacterias deben realizarse según sea
epidemiológicamente apropiado.
Una vez que se obtienen los cultivos y
laboratorio cultiva patógenos, antimicroformados
Las pruebas de susceptibilidad bial deben ser bacterias
sobre aislamientos de aerobios y
pertivas, incluyendo S. pneumoniae.
faculSusceptibilidad pruebas deben realizarse
e interpretado utilizando el más reciente
criterios publicados por la Clínica y
Instituto de Estándares de Laboratorio. Suscepti-
pruebas de bilidad para bacterias anaerobias, hongos, Evaluación de las heces febriles
o los virus no se indican de forma rutinaria.
Recomendaciones para la evaluación de infecciones
pulmonares. Si un paciente febril
se sospecha que tiene una infección del tracto
respiratorio inferior por evaluación clínica o radiográfica:
1. Debe obtenerse un estudio de imagen del tórax. En la
mayoría de los casos, una radiografía de tórax
anteroposterior portátil en posición vertical es el
estudio más factible de obtener. Las radiografías
posteroanteriores de tórax con proyección lateral o TC
ofrecen más información y deben obtenerse cuando
esté clínicamente indicado, especialmente para
descartar infecciones oportunistas en pacientes
inmunodeprimidos (nivel 1).
2. Obtener una muestra de secreciones del tracto
respiratorio inferior para examen directo y
cultivo antes de iniciar o cambiar antibióticos.
Esputo expectorado, esputo inducido,
secreciones traqueales o
broncoscopicornonbron-
El material de lavado alveolar coscópico se puede
utilizar eficazmente. Si la neumonía se documenta
mediante un examen físico y una evaluación
radiográfica, se debe considerar la decisión de
emplear una broncoscopia u otros métodos de
diagnóstico invasivos basándose en una base
individual y la disponibilidad de experiencia local
(nivel 2).
3. Las secreciones respiratorias obtenidas para la
evaluación microbiológica deben transportarse
al laboratorio y procesarse en 2 horas (nivel 2).
4. Las secreciones respiratorias que el laboratorio
considere apropiadas deben evaluarse mediante
tinción gramnegativa y cultivarse para detectar
bacterias aeróbicas y facultativas habituales. Se
deben realizar tinciones adicionales, pruebas rápidas,
cultivos y otras pruebas según sea apropiado desde
el punto de vista epidemiológico (nivel 2).
5. Los cultivos cuantitativos pueden proporcionar
información útil en ciertas poblaciones de
pacientes cuando se evalúan en
1338
laboratorios; sin embargo, cuantitativo
las culturas aún no se han estandarizado lo
suficiente ni se ha demostrado que alteren el
resultado para que esta técnica se considere
parte de la evaluación de rutina (nivel 2).
6. Se debe obtener líquido pleural con guía ecográfica
para tinción gramnegativa y cultivo de rutina (con
otros estudios según esté clínicamente indicado) si
hay un infiltrado adyacente u otra razón para
sospechar infección y el líquido se puede aspirar
de manera segura (nivel 2 ).
Paciente en UCI
Muchos pacientes en la UCI tienen diarrea, que a
menudo es causada por alimentación enteral o
medicamentos. Con mucho, la causa entérica más
común de fiebre en la UCI es Clostridium dif fi cile, que
debe sospecharse en cualquier paciente con fiebre o
leucocitosis y diarrea que haya recibido un agente
antibacteriano o quimioterapia en los 60 días anteriores
al inicio de la diarrea (104,
105). C. dif fi cile representa el 10-25% de todos los
casos de diarrea asociada a antibióticos y prácticamente
todos los casos de colitis pseudomembranosa asociada
a antibióticos
(106). Otros organismos que pueden causar fiebre y
diarrea incluyen Salmonella, Shigella, Campylobacter
jejuni, Aeromonas, Yersinia, Escherichia coli,
Entamoeba histolytica, y múltiples virus que
normalmente no se identifican mediante técnicas
estándar. En general, se trata de enfermedades
adquiridas en la comunidad y rara vez causan diarrea
infecciosa adquirida después de que un paciente ha
ingresado en la UCI. Si el paciente no fue admitido
inicialmente en el hospital con diarrea y no está
infectado por el VIH, es poco probable que estos
organismos produzcan diarrea y fiebre en la UCI. Por
lo tanto, el envío de heces para cultivos bacterianos o
el examen de óvulos y parásitos generalmente debe
evitarse como parte de una evaluación de fiebre, a
menos que el paciente haya sido admitido en el
hospital con diarrea, esté infectado con el VIH o sea
parte de una evaluación de brote. .
Presentación. La mayoría de los pacientes con C.
difícil como la causa de su fiebre presente con
diarrea. (La diarrea se define en este documento
como más de dos deposiciones por día que se
ajustan al recipiente en el que se colocan). Sin
embargo, algunos pacientes, especialmente los
posoperatorios, pueden presentar íleo o
megacolon tóxico. o leucocitosis sin diarrea como
manifestación de C. dif fi cile enfermedad. En estos
pacientes, la di-
agnosis de C. dif fi cile la enfermedad puede ser
difícil de establecer porque las muestras de heces no
son accesibles (107). C. dif fi cile - La diarrea
asociada puede ocurrir con cualquier agente
antibacteriano, pero las causas más comunes son
clindamicina, cefalosporinas y fluoroquinolonas.
(108). Otras señales clínicas son fiebre, megacolon
tóxico, leucocitosis (especialmente con una reacción
leucemoide) e hipoalbuminemia (109).
Evaluación para C. dif fi cile. Probando al-
Los goritmos difieren notablemente entre instituciones. La
prueba más sensible y específica que pueden realizar la
mayoría de los laboratorios para establecer este diagnóstico
es el ensayo de cultivo de tejidos (110, 111). Las desventajas
de esta prueba son el retraso de 24 a 48 horas en los
resultados, la falta de experiencia con técnicas de cultivo de
tejidos en muchos laboratorios y el costo. Como resultado, la
mayoría de los laboratorios ahora usan pruebas de
inmunoensayo enzimático (EIA), que están disponibles
comercialmente, brindan resultados en minutos u horas y son
técnicamente fáciles de realizar. Son menos sensibles que el
ensayo de cultivo de tejidos y, en consecuencia, pueden
requerir de dos a tres pruebas repetidas para documentar la
enfermedad (112). El EIA para la toxina A está disponible,
pero el 2-3% de las tinciones producen solo la toxina B, por lo
que se prefiere el EIA para las toxinas A y B (113). Una vez
que se demuestra la toxina, no hay utilidad en los ensayos de
seguimiento para demostrar la cura, ya que los pacientes
pueden eliminar la toxina mucho después de su curación
clínica. Un algoritmo de dos pasos que analiza las muestras
para la glutamato deshidrogenasa, el C. dif fi cile
Se ha demostrado que el antígeno común, seguido
de pruebas solo positivas para la toxina, tiene un
alto valor predictivo negativo (114, 115).
Culturas para C. dif fi cile son técnicamente
exigentes, requieren de 2 a 3 días para crecer y no
son específicas para distinguir cepas toxinas
positivas, cepas toxinas negativas y portadoras
asintomáticas (112, 116). Los cultivos pueden ser
útiles en el contexto de brotes nosocomiales cuando
se necesitan aislamientos para la tipificación de
cepas con fines epidemiológicos (105). La cepa
NAP1 ha sido una epidemia en muchos hospitales de
Estados Unidos, Canadá y Europa; se asocia con
complicaciones graves (megacolon tóxico,
reacciones leucemoides, sepsis y muerte) y a
menudo es refractario a la terapia estándar (108,
117, 118). Existen diferencias en la virulencia de las
cepas, que puede ser importante reconocer con fines
epidemiológicos (119). Sin embargo, los métodos para
identificar cepas específicas no están generalmente
disponibles.
Crit Care Med 2008 Vol. 36, No. 4
La identificación de la cepa y la capacidad no altera el
manejo de los pacientes individuales.
La visualización directa de pseudomem- branas es
casi diagnóstica para C. dif fi cile
colitis (120). La mayoría de los diagnósticos por visualización
provienen de una evaluación proctoscópica en lugar de una
evaluación gastrointestinal inferior más extensa. En términos
de sensibilidad, en los pacientes con enfermedad grave, sólo
el 71% de los pacientes tenían pseudomembranas
documentadas por visualización directa, mientras que las
pseudomembranas estaban presentes en sólo el 23% de los
pacientes con enfermedad leve (121). Las preocupaciones
sobre el costo, el riesgo de perforación durante el examen y
la relativa facilidad de los análisis de citotoxina han eliminado
la sigmoidoscopia flexible y la colonoscopia del uso rutinario
para el diagnóstico. Sin embargo, puede existir un papel para
la visualización directa en casos que requieran un
diagnóstico rápido si los resultados de laboratorio se
retrasarán o si son falsos negativos. C. dif fi cile se sospecha
de ensayos de toxinas (105). Muchos médicos tratarían a
estos pacientes de forma empírica en lugar de realizar una
sigmoidoscopia o una colonoscopia.
Evaluación de otros patógenos entéricos. Infección
con Klebsiella oxytoca
debe ser considerado en pacientes con colitis asociada
a antibióticos que son negativos para C. dif fi cile ( 122).
Los pacientes que tienen un historial de viajes reciente y
significativo a países en desarrollo, los pacientes con
enfermedad del VIH y los pacientes con exposiciones
domésticas inusuales pueden requerir una evaluación
más extensa. Los pacientes con antecedentes de viajes
recientes deben tener su evaluación dirigida por los
patógenos más probables que ocurren en su área de
viaje, aunque la causa más común de diarrea del viajero
es la enterotoxigénica. E. coli, no se detecta con las
pruebas de laboratorio habituales. Los pacientes que
han viajado a áreas donde la enfermedad parasitaria es
común deben evaluar sus heces mediante el examen de
huevos y parásitos en busca de otros organismos como Cyclospora,
producir patógenos resistentes (nivel 2).
E. histolytica, y Strongyloides. El norovirus debe
considerarse en el contexto de una enfermedad de los
empleados, pacientes con antecedentes de viajes o
cuando varios pacientes en una unidad hospitalaria en
particular tienen fiebre, vómitos y diarrea.
Los pacientes con enfermedad por VIH y CD4 100 /
L a menudo tienen diarrea crónica causada por Salmonella,6. Examine las heces para detectar norovirus si el entorno
Microsporidium,
CMV, o M. avium complejo. Microsporidium la detección
requiere tinciones especiales de las heces o biopsia del
intestino delgado. El diagnóstico de CMV debe
realizarse endoscópicamente mediante biopsia. La
colitis por CMV debe ser altamente sospechada en el
Crit Care Med 2008 Vol. 36, No. 4
Receptor de trasplante de órgano sólido con fiebre y
diarrea, particularmente en el receptor que recibió un
aloinjerto de un donante con serología positiva para
CMV. Enterocolitis neutropénica aguda o tiflitis causada
por bacilos gramnegativos entéricos (es decir, Pseudomonasrara vez es sintomática y rara vez es la causa de fiebre
especies) o anaerobios (es decir, Clostridium septicum) debeo infección secundaria del torrente sanguíneo (123),
buscarse en pacientes con cáncer o trasplantados de
células madre mediante estudios de imagen o
endoscopia.
Recomendaciones para la evaluación del tracto
gastrointestinal. Si más de dos deposiciones por
día se ajustan al recipiente en el que se colocan en
un paciente en riesgo de C. dif fi cile y si la
evaluación clínica indica que es necesaria una
evaluación de laboratorio:
1. Envíe una muestra de heces para C. dif fi cile
antígeno común, EIA para la toxina A y
B, o ensayo de cultivo de tejidos (nivel 2).
2. Si la primera muestra de C. dif fi cile es
negativo y la prueba se realiza mediante un método
Enterococcus especies y levaduras (123, 127, 128).
EIA, envíe una muestra adicional para C. dif fi cile Evaluación
de EIA. No es necesaria una segunda muestra si la
prueba del antígeno común fue negativa (nivel 2).
3. Si hay una enfermedad grave y pruebas rápidas para C.
dif fi cile son negativos o no están disponibles,
considere la sigmoidoscopia flexible (nivel 3).
4. Si hay una enfermedad grave, considere la terapia
empírica con vancomicina mientras espera los
estudios de diagnóstico. Por lo general, no se
recomienda la terapia empírica si dos
evaluaciones de las heces son negativas
utilizando un ensayo confiable. Aunque puede ser
más rentable que hacer el diagnóstico, se
desaconseja el uso empírico de antibióticos,
especialmente vancomicina, debido al riesgo de
5. Los cultivos de heces para otros patógenos entéricos
rara vez están indicados en un paciente que no se
presentó al hospital con diarrea o en pacientes que no
están infectados por el VIH. Envíe cultivos de heces en
busca de otros patógenos entéricos y examínelos en
busca de óvulos y parásitos solo si es
epidemiológicamente apropiado o si se evalúa un
hospedador inmunodeprimido (nivel 2).
clínico y epidemiológico es apropiado. Las pruebas de
norovirus generalmente solo están disponibles en los
laboratorios estatales y generalmente se realizan en
entornos de brotes. Obtenga consulta con las
autoridades de control de infecciones y de salud pública
(nivel 3).
Infección del tracto urinario
Bacteriuria asociada a catéter o
La candiduria generalmente representa colonización,
incluso en pacientes inmunodeprimidos (124), a menos
que haya obstrucción del tracto urinario, el paciente
haya tenido una manipulación o cirugía urológica
reciente, o es granulocitopénico (125,
126). Los signos y síntomas clínicos tradicionales
(disuria, urgencia, dolor pélvico o de flanco, fiebre o
escalofríos), que se correlacionan bien con bacteriuria
significativa en pacientes no cateterizados, rara vez se
informan en pacientes de la UCI con bacteriuria o
candiduria documentada asociada al catéter.
10 5 unidades formadoras de colonias (ufc) / ml (123,
124).
Etiología. En la UCI, la mayoría de las infecciones del
tracto urinario están relacionadas con los catéteres
urinarios y son causadas por bacilos gramnegativos
nosocomiales multirresistentes distintos de E. coli,
Diagnóstico. Cuando la evaluación clínica indica
que el tracto urinario es una fuente de fiebre, se
debe obtener una muestra de orina y evaluarla
mediante microscopía directa, tinción gramnegativa
y cultivo cuantitativo.
La muestra no debe recogerse de la bolsa de
drenaje porque puede producirse una multiplicación
de bacterias a niveles altos mientras la orina está en
la bolsa (129). Por el contrario, se debe aspirar una
muestra de orina del puerto de muestreo del catéter.
El personal sanitario debe usar guantes limpios
siempre que manipule un dispositivo urinario y debe
limpiar escrupulosamente el puerto con alcohol al
70-90% antes de recolectar la muestra. Para los
pacientes sin un catéter colocado, se debe obtener
una muestra de orina convencional de extracción
limpia del chorro medio. La orina recolectada para
cultivo debe transportarse al laboratorio y procesarse
rápidamente para evitar la multiplicación de
cantidades insignificantes de microorganismos a
niveles altos dentro del receptáculo, lo que podría dar
lugar a un diagnóstico erróneo de infección. Si el
transporte de orina se retrasará más de
aproximadamente 1 hora, la muestra debe
refrigerarse. Para el transporte a un laboratorio
remoto, se recomienda el uso de un dispositivo
conservante de orina que contenga ácido bórico
(130).
En contraste con las infecciones del tracto urinario
adquiridas en la comunidad, donde la piuria es altamente
predictiva de bacteriuria significativa, la piuria puede estar
ausente en los pacientes
1339
con infección del tracto urinario asociada a catéter y,
incluso si está presente, no es un predictor confiable
de infección o asociado con síntomas atribuibles al
tracto urinario (123).
No está clara la concentración de bacterias urinarias o
levadura necesaria para causar fiebre o infección
sintomática del tracto urinario. Mientras que está claro que
los recuentos de 10 3
ufc / ml representan bacteriuria o candiduria verdadera en
pacientes cateterizados (131), no hay datos que
demuestren que es más probable que los recuentos más
altos representen síntomas
infección tomática que las inferiores. Gramspecimen,
tinción negativa de ganismos urinarios centrifugados la
sin embargo, mostrará microor-
mayor parte del tiempo si la infección es
presente (132) y puede proporcionar información
valiosa al médico que selecciona la terapia
antimicrobiana empírica para la sospecha de
urosepsis.
Aunque es apropiado recolectar muestras de orina
en la investigación de la fiebre, la monitorización de rutina
o los cultivos de orina de “vigilancia” contribuyen poco al
manejo del paciente (133). Las pruebas rápidas con tira
reactiva, que detectan la esteresa de leucocitos y el
nitrito, son pruebas poco fiables en el contexto de una
infección del tracto urinario relacionada con el catéter. La
prueba de esterasa leucocitaria se correlaciona con piuria
significativa, que puede estar presente o no en una
infección del tracto urinario relacionada con el catéter. La
prueba de nitritos corresponde a las Enterobacteriaceae,
que convierten el nitrato en nitrito. En el contexto de
ser difícil de documentar de manera convincente.
bacteriuria activa causada por Enterococcus especies, Candida
especies y coagulasa positiva Estafilococo especies, es la obstrucción anatómica de los ostios que drenan los
no es confiable y no se recomienda su uso en
pacientes con catéteres urinarios colocados (134,
135).
Recomendaciones para la evaluación del tracto
urinario
1. Para pacientes con alto riesgo de infección del tracto
urinario (pacientes con trasplante de riñón,
pacientes granulocitopénicos o pacientes con
cirugía u obstrucción urológica reciente), si la
evaluación clínica sugiere que un paciente puede
tener una infección sintomática del tracto urinario,
un laboratorio la evaluación es necesaria. Obtenga
orina para examen microscópico, tinción
gramnegativa y cultivo (nivel 2).
2. Los pacientes que tienen catéteres urinarios
colocados deben recoger la orina del puerto de
muestreo del catéter y no de la bolsa de
drenaje (nivel 2).
3. La orina debe transportarse al laboratorio y
procesarse dentro de 1 hora para evitar la
multiplicación bacteriana. Si se desea
transportar al laboratorio
1340
puesta durante 1 hora, la muestra debe refrigerarse.
Alternativamente, se podría usar un conservante,
pero es menos preferible que la refrigeración (nivel
2).
4. Cultivos de pacientes cateterizados que muestran
10 3 ufc / ml representan bacteriuria o candiduria
verdaderas, pero ni los recuentos más altos ni la
presencia de piuria sola tienen mucho valor para
determinar si la bacteriuria o candiduria asociada
al catéter es la causa de la fiebre del paciente; en
la mayoría de los casos, no es la causa de la fiebre
(nivel 1).
5. Las tinciones de Gram de la orina centrifugada mostrarán
de manera confiable los organismos infecciosos y pueden
ayudar en la selección de la terapia antiinfecciosa si se
sospecha de urosepsis asociada al catéter (nivel 1).
6. No se recomiendan las pruebas rápidas con tira
reactiva para pacientes con catéteres urinarios en
el análisis de una posible infección asociada al
catéter (nivel 1).
Sinusitis
En el entorno de la UCI, la sinusitis nosocomial es una
infección de espacio cerrado que es poco frecuente y
puede estar clínicamente oculta pero, cuando ocurre,
puede tener consecuencias graves (136). Mientras que la
sinusitis es a menudo parte del diagnóstico diferencial de
fiebre, la prevalencia es baja en comparación con otras
infecciones nosocomiales en la UCI, y el diagnóstico puede
Etiología. El factor de riesgo más común de sinusitis
senos faciales, especialmente los maxilares. Las
intubaciones transnasales del estómago y especialmente
de la tráquea son los principales factores de riesgo, y la
intubación transnasal de las vías respiratorias conlleva
una prevalencia de sinusitis estimada en 33% después de
7 días de intubación. El traumatismo maxilofacial, con
obstrucción del drenaje por coágulos sanguíneos
retenidos, es otro factor de riesgo claro. Los senos
paranasales son normalmente estériles, pero se produce
un crecimiento excesivo de bacterias cuando se impide el
drenaje. Los agentes etiológicos responsables de la
mayoría de los casos de sinusitis nosocomial son los que
colonizan la naso-orofaringe (137-139), que ocurren con
alta frecuencia entre los pacientes hospitalizados, y
especialmente entre los pacientes críticos. Bacilos
gramnegativos (particularmente P. aeruginosa) constituyen
el 60% de las bacterias aisladas de la sinusitis
nosocomial, mientras que los cocos grampositivos
(típicamente S. aureus y estafilococos coagulasa
negativos) comprenden un tercio de los aislados y
hongos el 5-10% restante (138-141). Las infecciones suelen
ser polimicrobianas.
Diagnóstico de sinusitis. Dos criterios principales (tos,
secreción nasal purulenta) o uno mayor y dos menores
(dolor de cabeza o de oído, dolor facial o dental, fiebre,
aliento maloliente, dolor de garganta, sibilancias) sugieren
sinusitis bacteriana aguda en pacientes ambulatorios
cuando estas manifestaciones han estado presentes
durante 7 días (142). Un desafío diagnóstico incluso entre
los pacientes ambulatorios, el diagnóstico de sinusitis en
pacientes críticamente enfermos e intubados es aún más
difícil. Las quejas de dolor facial o cefalea pueden ser
imposibles de provocar, y la secreción nasal purulenta está
presente solo en el 25% de los casos comprobados de
sinusitis (139).
La sinusitis aguda puede ser sugerida por radiografías
simples, ecografía, TC o resonancia magnética (143). La
opacificación de los senos nasales por radiografía simple
es sensible pero inespecífica para el diagnóstico (139,
141, 144, 145). Una combinación de endoscopia nasal y
radiografía simple puede aumentar la precisión, pero
depende de la habilidad del endoscopista (146). Sin
embargo, la obtención de radiografías simples de seno de
buena calidad es una imposibilidad práctica utilizando
equipos portátiles en la UCI. La tomografía computarizada
proporciona una mejor sensibilidad que la radiografía
simple sola (147, 148).
El análisis microbiano del líquido obtenido
mediante punción y aspiración sinusal
mínimamente invasiva en condiciones antisépticas
es de fi nitivo para el diagnóstico de sinusitis
infecciosa. Además, puede ser necesario realizar
una biopsia de tejido para descartar sinusitis
fúngica invasiva en el paciente inmunodeprimido.
Aunque menos estudiado, el cultivo de tejido del
meato medio guiado por endoscopia ha
demostrado ser una alternativa segura para los
pacientes sépticos que no son candidatos a la
punción antral, como los pacientes con
coagulopatías (149). El muestreo es obligatorio
debido a la precisión discordante entre las pruebas
radiográficas y microbiológicas, mientras que la
identificación de patógenos y las pruebas de
susceptibilidad permiten una terapia
antimicrobiana focalizada de espectro estrecho.
Sin embargo,
Recomendaciones para la evaluación de los senos
nasales
1. Si la evaluación clínica sugiere que la sinusitis puede ser
una causa de fiebre, debe obtenerse una tomografía
computarizada de los senos faciales (nivel 2).
2. Si el paciente no ha respondido
Crit Care Med 2008 Vol. 36, No. 4
 Se debe realizar terapia empírica, punción y
aspiración de los senos afectados en
condiciones antisépticas (nivel 2).
3. El fl uido aspirado debe enviarse para tinción
gramnegativa y cultivo de bacterias y hongos
aeróbicos y anaerobios para determinar el
patógeno causante y su susceptibilidad
antimicrobiana (nivel 1).
Fiebre posoperatoria
La fiebre es un fenómeno común durante las primeras 48
horas después de la cirugía. Puede ser útil recordar que la
fiebre en este período posoperatorio temprano suele ser de
origen no infeccioso (150), asumiendo que no se produjeron
interrupciones inusuales en la técnica estéril o aspiración
pulmonar. Se puede desperdiciar una cantidad considerable de
dinero en una evaluación demasiado entusiasta de la fiebre
posoperatoria temprana. Sin embargo, una vez que el paciente
tiene 96 horas de posoperatorio, es probable que la fiebre
represente una infección.
Una radiografía de tórax no es obligatoria para la
evaluación de la fiebre posoperatoria, a menos que la
frecuencia respiratoria, la auscultación, los gases en
sangre anormales o las secreciones pulmonares sugieran
una alta probabilidad de utilidad. A menudo se considera
que la atelietasis es una causa de fiebre postoperatoria,
aunque esto debería ser un diagnóstico de exclusión. El
médico debe estar alerta a la posibilidad de que el
paciente haya aspirado durante el período perioperatorio o
que el paciente esté incubando un proceso adquirido en la
comunidad, por ejemplo, influenza A o Legionella
neumonía, antes de la operación.
La infección del tracto urinario es común en el
postoperatorio debido al uso de catéteres de drenaje
urinario (151). La duración del cateterismo es el factor
de riesgo más importante para el desarrollo de cistitis o
pielonefritis nosocomial. No es obligatorio realizar un
análisis de orina o un cultivo para evaluar la fiebre
durante los primeros 2 a 3 días del posoperatorio, a
menos que exista una razón por la historia o el examen
para sospechar una infección en este sitio.
La fiebre puede estar relacionada con un hematoma o una
infección del campo quirúrgico. La infección de la herida es rara en
los primeros días después de la operación, excepto en el caso de
las infecciones por estreptococos del grupo A y las infecciones por
clostridios, que pueden desarrollarse de 1 a 3 días después de la
cirugía. Estas causas deben sospecharse sobre la base de la
inspección de la herida.
Muchas operaciones abdominales de emergencia
se realizan para el control de una infección (p. Ej.,
Peritonitis por perforación
diverticulitis). Incluso en condiciones óptimas, aproximadamente el 25% de los costes totales
Crit Care Med 2008 Vol. 36, No. 4
En casos concretos (control definitivo de la fuente
quirúrgica y administración oportuna de antibióticos de
amplio espectro adecuados), estos pacientes pueden
tardar 72 horas en diferir. Fiebre nueva o persistente
4 muestreados en muchos hospitales (157, 158). Esto
días después de la cirugía debe levantar una fuerte
sospecha de patología persistente o una nueva
complicación. Por tanto, es obligatorio retirar el apósito
quirúrgico para inspeccionar la herida. El frotis de la
herida para cultivo rara vez es útil si la evaluación
clínica no revela síntomas o signos que sugieran
infección (152). Cuando hay erisipela o mionecrosis, el
diagnóstico a menudo se sospecha solo mediante
inspección, y estos pacientes suelen parecer “tóxicos”.
La lesión por compresión muscular (ya sea por
traumatismo directo o como resultado del síndrome del
compartimiento) y el tétanos son otras dos
complicaciones raras de las heridas traumáticas que
pueden causar fiebre. El shock tóxico puede
acompañar a la infección con el grupo A
- estreptococos hemolíticos o S. aureus.
Otras causas potencialmente graves de fiebre
posoperatoria incluyen trombosis venosa profunda,
flebitis supurativa, embolia pulmonar (153-156),
fiebre inducida por fármacos, hipertermia maligna
inducida por anestesia, rechazo agudo del aloinjerto
e infección relacionada con el catéter.
Recomendaciones para la evaluación de la fiebre dentro de las
72 horas posteriores a la cirugía
1. No es obligatorio realizar una radiografía de tórax
durante las primeras 72 horas postoperatorias si la
fiebre es la única indicación (nivel 3).
2. Un análisis de orina y un cultivo no son obligatorios
durante las primeras 72 horas postoperatorias si la
fiebre es la única indicación. Se deben realizar
análisis de orina y cultivo en aquellos pacientes
febriles que tengan catéteres vesicales permanentes
durante 72 horas (nivel 3).
3. Las heridas quirúrgicas deben examinarse diariamente
para detectar infecciones. No deben cultivarse si no
hay ningún síntoma o signo que sugiera infección (ver
más abajo) (nivel 2).
4. Se debe mantener un alto nivel de sospecha de
trombosis venosa profunda, tromboflebitis super fi
cial y embolia pulmonar, especialmente en
pacientes que son sedentarios, tienen inmovilidad
de las extremidades inferiores, tienen una neoplasia
maligna o están tomando una enfermedad oral.
traceptivo (nivel 2).
Infecciones del sitio quirúrgico
Las infecciones del sitio quirúrgico solo cuentan
relacionados con el tratamiento de infecciones
nosocomiales. La tasa de infección del sitio
quirúrgico es aproximadamente del 3%, según las
infecciones y la carga de casos operatorios
varía según el grado de contaminación de la incisión,
la comorbilidad médica del paciente (p. Ej., La
diabetes mellitus y la obesidad aumentan el riesgo),
si la cirugía es prolongada o una emergencia, y si la
profilaxis antimicrobiana se administra
correctamente (p. Ej. espectro de actividad,
administración justo antes de la incisión y
suspensión dentro de las 24 horas [48 horas para
cirugía cardíaca]), si está indicado (152).
Microbiología. En procedimientos quirúrgicos limpios, S.
aureus de la fl ora cutánea del paciente o del entorno
exógeno es la causa más común de infección del sitio
quirúrgico (159, 160). Sin embargo, los bacilos
gramnegativos pueden ser causantes de infecciones del
sitio quirúrgico de operaciones limpias infra-inguinales.
Para todas las demás categorías de procedimientos, la fl
ora autóctona polimicrobiana aeróbica-anaeróbica del
órgano o tejido que se está operando son los patógenos
más comunes de la infección del sitio quirúrgico. Las
infecciones de operaciones contaminadas de tejidos
periorales, perirrectales y vulvovaginales producen
bacterias que son similares a la fl ora microbiana normal
de la membrana mucosa adyacente. Las infecciones de
áreas alejadas de esos sitios son causadas
principalmente por micro fl ora cutánea autóctona,
especialmente si no se ha penetrado en una cavidad
corporal. En raras ocasiones, la infección necrotizante del
sitio de la incisión quirúrgica (superficial o profunda)
puede ser causada por el grupo A Estreptococo o Clostridium
especies que, si se identifican o sospechan, conllevan la
misma urgencia diagnóstica y terapéutica que otras
manifestaciones de infección necrosante de tejidos
blandos.
Aunque los pacientes suelen recibir antibióticos cuando
se diagnostica por primera vez la infección del sitio quirúrgico,
hay poca o ninguna evidencia que respalde esta práctica. Los
estudios de abscesos subcutáneos no encontraron ningún
beneficio de la terapia con antibióticos cuando se combinó
con drenaje (161, 162). Un ensayo de administración de
antibióticos para las infecciones del sitio quirúrgico no
encontró ningún beneficio clínico asociado con este
tratamiento (163). Una práctica común respaldada por la
mayoría de los expertos es abrir todas las heridas infectadas
(152).
Recomendaciones para la evaluación de la infección del
sitio quirúrgico
1. Examine la incisión quirúrgica al menos una vez al día
en busca de eritema, purulencia o
1341
 sensibilidad como parte de la evaluación de la fiebre
(nivel 2).
2. Si hay sospecha de infección, la incisión debe
abrirse y cultivarse (nivel 2).
3. La tinción y los cultivos gramnegativos deben obtenerse
de cualquier purulencia expresada obtenida de niveles
dentro de la incisión compatibles con una incisión
profunda o una infección del sitio quirúrgico del órgano
/ espacio. Las biopsias o aspirados de tejido son
preferibles a los hisopos (nivel 3).
4. Es posible que el drenaje de infecciones superficiales
del sitio quirúrgico no requiera tinción y cultivo de
gramnegativos porque la incisión, el drenaje y el
cuidado local pueden ser un tratamiento suficiente y es
posible que no se requiera terapia con antibióticos. Es
probable que los cultivos de frotis superficiales estén
contaminados con fl ora cutánea comensal y no se
recomiendan (nivel 2).
5. Deben usarse pautas estándar para definir la infección de
la herida por quemadura (nivel 3).
Infección del sistema nervioso central
Un estudio prospectivo de la fiebre en pacientes de
cuidados neurocríticos indica que aunque la fiebre se
presenta en aproximadamente el 25% de estos pacientes,
casi la mitad son de etiología no infecciosa (164). Por lo
tanto, el intensivista debe mantener un alto índice de
sospecha de infección del sistema nervioso central.
Evaluación diagnóstica. La infección del sistema
nervioso central rara vez causa encefalopatía sin
anomalías focales en el examen neurológico. Sin
embargo, en cualquier paciente febril de la UCI, incluso
sin hallazgos focales, se debe considerar la posibilidad
de infección debido a las limitaciones inherentes del
examen neurológico en pacientes críticamente enfermos.
Sin embargo, el rendimiento de la punción lumbar en
pacientes sin compromiso inmunológico o
instrumentación del sistema nervioso central que
desarrollan cambios de estado mental en la UCI puede
ser bajo (165).
Los estudios de imagen y el cultivo del líquido
cefalorraquídeo son las características cardinales de una
evaluación diagnóstica. Los pacientes con hallazgos
neurológicos focales que sugieran una enfermedad por
encima del foramen magnum generalmente requerirán un
estudio de imagen antes de una punción lumbar. Una
tomografía computarizada sin contraste es adecuada para
excluir lesiones masivas o hidrocefalia obstructiva, que
podrían contraindicar una punción lumbar. Si se sospecha de
meningitis bacteriana y la punción lumbar se retrasa por
cualquier motivo, incluido un estudio de imágenes, entonces
se debe administrar un tratamiento antibiótico empírico
apropiado para la meningitis debido a etiologías rápidamente
fatales (como S. pneumoniae) debiera ser
1342
iniciado después de la obtención de hemocultivos. Las
contraindicaciones habituales para la punción lumbar
detectada por tomografía computarizada incluyen el
desplazamiento lateral de las estructuras de la línea
media, la pérdida de las cisternas supraquiasmáticas y
basilares, la obliteración del cuarto ventri- cle o la
obliteración del cere- bellar superior y las cisternas de
placa cuadrigeminal con preservación las cisternas
ambientales (166). Si el examen físico sugiere
afectación de la médula espinal, debe obtenerse una
consulta con un neurólogo o neurocirujano debido a la
posibilidad de una hernia de la médula espinal con una
masa intraaxial. El posponer una punción lumbar para
un estudio de imágenes en un paciente que no
responde sin hallazgos focales es una decisión clínica.
Los pacientes con sospecha de abscesos
cerebrales no deben someterse a una punción lumbar
hasta que se determine el grado de edema cerebral e
hipertensión intracraneal (167). La aspiración del
supuesto absceso es el procedimiento diagnóstico de
elección. Actualmente se debate el momento óptimo de
la aspiración; si se retrasa, se debe considerar la terapia
antibiótica empírica.
Pacientes con dispositivos intracraneales.
Cuando un paciente con un dispositivo intracraneal,
como un catéter de ventriculostomía o una derivación
ventriculoperitoneal, se pone febril, casi siempre se debe
obtener líquido cefalorraquídeo (LCR) para su análisis.
El sitio de acceso al LCR en el paciente con
ventriculostomía es sencillo. El paciente con un sistema
de derivación que incluye un depósito de LCR debe
aspirar el depósito; este también es el caso de los
pacientes con reservorios de Ommaya. Los pacientes en
los que el flujo de LCR al espacio subaracnoideo lumbar
está obstruido también pueden necesitar una punción
lumbar porque un espacio puede estar infectado
mientras que el otro es estéril. En pacientes con
ventriculostomías que desarrollan estupor o signos de
meningitis, se debe retirar el catéter y cultivar la punta.
Pruebas a realizar en LCR. Las pruebas básicas que
se deben realizar en el LCR de pacientes con sospecha de
infección del sistema nervioso central incluyen recuentos
de células y diferenciales,
glucosa y proteína
concentraciones, tinción gramnegativa y cultivos
bacterianos. La realización de pruebas de antígeno
criptocócico, tinción y cultivos de hongos, frotis y cultivos
de bacilos acidorresistentes, examen citológico en busca
de neoplasia, pruebas de reacción en cadena de la
polimerasa o una prueba serológica para sífilis depende
de la situación clínica. El paciente inmunodeprimido
puede requerir pruebas adicionales como la reacción en
cadena de la polimerasa para el virus del herpes simple,
CMV,
Virus de Epstein-Barr, virus del herpes humano 6, virus
JC, virus del Nilo Occidental, adenovirus y enterovirus. La
combinación precisa de pruebas con la mayor
probabilidad de detectar una infección bacteriana
depende de la población de pacientes. El contenido
proteico normal del LCR varía según el sitio del que se
extrajo; El líquido ventricular suele tener un límite
superior de contenido de proteínas de 15 mg / dL, el
líquido cisternal de 20 mg / dL y el líquido lumbar de 45
mg / dL.
Los pacientes con meningitis bacteriana suelen tener
una glucosa en LCR de 35 mg / dL, una relación
LCR-glucosa en sangre de 0,23, una
Concentración del nivel de proteína en el LCR de 220 mg / dL,
2000 glóbulos blancos en total /
L, o 1.180 neutrófilos / L (168).
Por el contrario, en huéspedes inmunológicamente
normales, la presencia de una presión de apertura
normal, 5 leucocitos / L y una concentración de proteína
en el LCR normal excluyen esencialmente la meningitis
(169). La aplicabilidad de estos hallazgos al paciente
inmunodeprimido críticamente enfermo es incierta y
debe mantenerse un alto índice de sospecha de
infección, independientemente del recuento celular y la
concentración de glucosa, hasta que los cultivos sean
definitivos. Las mediciones de lactato en el LCR pueden
ser útiles en pacientes neuroquirúrgicos para distinguir la
infección de la meningitis aséptica posoperatoria (170,
171).
Recomendaciones para la evaluación de infecciones
del sistema nervioso central
1. Si la alteración de la conciencia o los signos neurológicos
focales no tienen explicación, se debe considerar la
punción lumbar en cualquier paciente con fiebre nueva,
a menos que exista una contraindicación para la
punción lumbar (nivel 3).
2. Para un paciente con fiebre nueva y nuevos hallazgos
neurológicos focales que sugieran enfermedad por
encima del foramen magnum, por lo general se
requiere un estudio de imagen antes de la punción
lumbar. Si hay una masa, neurología / neurocirugía
Se requiere consulta para determinar el enfoque
diagnóstico óptimo (nivel 2).
3. En pacientes febriles con un dispositivo
intracraneal, se debe obtener LCR para análisis
del reservorio de LCR. Si el fl ujo de LCR al
espacio subaracnoideo está obstruido, puede
ser prudente obtener también LCR del espacio
lumbar (nivel 3).
4. En pacientes con ventriculostomías que
desarrollen estupor o signos de meningitis, se
debe retirar el catéter y cultivar la punta (nivel
3).
5. El LCR debe evaluarse mediante tinción y
cultivo gramnegativos, glucosa,
Crit Care Med 2008 Vol. 36, No. 4
 proteína y recuento de células con diferenciales.
Se deben realizar pruebas adicionales de
tuberculosis, enfermedades víricas y fúngicas,
neoplasias, etc., según lo indique la situación
clínica (nivel 2).
Otras Consideraciones
El síndrome de mononucleosis después de una
transfusión de sangre ha sido ampliamente reconocido
como una causa de fiebre agitada en pacientes
posquirúrgicos durante más de cuatro décadas. La
infección puede ser causada por la transmisión del CMV a
través de la transfusión de glóbulos blancos en el producto
sanguíneo o por la reactivación del CMV por estimulación
antigénica inducida por transfusión (172). El espectro de la
enfermedad relacionada con el CMV postransfusión varía
desde una conversión asintomática hasta un síndrome de
mononucleosis autolimitado. En pacientes sintomáticos, los
síntomas suelen comenzar 1 mes después de la
transfusión. Las características clásicas de la
mononucleosis suelen estar ausentes. Más bien, los
pacientes desarrollan fiebre alta, que a menudo conduce a
un tratamiento antimicrobiano empírico para la sepsis. Este
síndrome debe sospecharse cuando los pacientes con
picos de fiebre no responden a la terapia antimicrobiana o
cuando los cultivos para bacterias patógenas son
negativos. Los pacientes inmunocompetentes con este
síndrome carecen de toxicidad clínica, a pesar de tener
fiebre diaria de hasta 40 ° C. La presencia de pancitopenia
con linfocitosis atípica y elevaciones leves de las pruebas
de función hepática también pueden ser indicios de esta
entidad (173, 174). Por el contrario, los pacientes
inmunodeprimidos pueden desarrollar secuelas graves,
como enfermedad diseminada mortal o neumonía
intersticial difusa, especialmente en el contexto de una
infección primaria (paciente seronegativo transfundido con
sangre seropositiva). En general, los servicios de
trasplante intentan administrar componentes sanguíneos
examinados, filtrados o con leucocitos reducidos a este
grupo de pacientes gravemente enfermos para prevenir la
enfermedad por CMV. Esto ha reducido sustancialmente,
pero no eliminado por completo, el riesgo de esta infección.
El diagnóstico se puede realizar mediante el uso de
pruebas cuantitativas de amplificación de ácidos nucleicos
moleculares para medir la carga viral sérica.
Las fuentes silenciosas de infección, que incluyen,
entre otras, la otitis media, las úlceras por decúbito en el
sacro o la espalda o la cabeza, los abscesos perineales o
perianales y los tampones retenidos no detectados deben
descartarse cuidadosamente. El reconocimiento e identi fi
cación de estas otras causas infecciosas menos
comunes de fiebre requieren una historia y un examen
físico cuidadosos, en
Crit Care Med 2008 Vol. 36, No. 4
Incluyendo el examen diario de todos los
dispositivos, drenajes y hardware.
Uso de marcadores complementarios para la
evaluación de la fiebre. Se han investigado varios
biomarcadores por su utilidad para discriminar
rápidamente la infección verdadera de otros procesos
inflamatorios que causan fiebre. Se han examinado varias
generaciones de análisis de procalcitonina sérica con
puntos de corte variables (175-180). Actualmente se ha
aprobado una prueba de procalcitonina sérica más
sensible para la detección temprana de infecciones
bacterianas y sepsis en pacientes durante el primer día
de ingreso en la UCI. Elevaciones del nivel de
procalcitonina de
0,5
ng / mL ocurren dentro de las 2-3 horas del inicio, con
niveles más altos observados a lo largo del continuo
del síndrome de respuesta inflamatoria sistémica
(0.6-2.0 ng / mL), sepsis severa (2-10 ng / mL) y
choque séptico ( 10 ng / ml). Más importante aún, las
infecciones virales, la cirugía reciente y los estados
inflamatorios crónicos no están asociados con un
incremento en los niveles de procalcitinina.
Los sistemas tradicionales de detección de
endotoxinas, como el ensayo cromogénico de lisado de
limulus, se han visto obstaculizados por problemas de
contaminación, técnicas engorrosas y sensibilidad variable,
con una correlación inconsistente con la presencia de una
verdadera infección por gramnegativos (181, 182). Sin
embargo, el anti-ensayo cinético luminométrico (ensayo de
actividad de endotoxina) usa un anticuerpo contra el
componente lípido A conservado de la endotoxina para
formar un complejo antígeno-anticuerpo capaz de
estimular un estallido respiratorio detectable de neutrófilos
del huésped en un ex vivo ensayo (183). En un estudio de
UCI multicéntrico, el ensayo de actividad de endotoxina
demostró un alto valor predictivo negativo (98,6%) para la
infección por gramnegativos (184).
El factor de necrosis tumoral, la interleucina 6, la
proteína C reactiva y el receptor desencadenante expresado
en las células mieloides 1 (TREM-1) se han probado como
métodos para discriminar la infección verdadera de otros
estados inflamatorios, pero aún no se han estudiado.
validado.
Recomendación para el uso de biomarcadores para
determinar la causa de la fiebre
1. Los niveles de procalcitonina sérica y el ensayo de actividad
endotoxina pueden emplearse como una herramienta de
diagnóstico complementaria para discriminar la infección
como la causa de las presentaciones de fiebre o sepsis
(nivel 2).
Causas no infecciosas de fiebre en la
UCI
Fiebre relacionada con las drogas. Cualquier fármaco puede
provocar fiebre por hipersensibilidad (185–
187). Las reacciones de hipersensibilidad pueden
manifestarse como fiebre sola o hipersensibilidad
potencialmente mortal, como las que se han asociado
con abacavir y nevirapina. Además, algunos fármacos
causan fiebre al producir inflamación local en el sitio de
administración (flebitis, abscesos estériles o reacción de
tejidos blandos): la amfotericina B, eritromicina, cloruro de
potasio, sulfonamidas y las quimioterapias citotóxicas son
las más importantes. ejemplos. Los fármacos o sus
sistemas de administración (diluyente, líquido intravenoso
o dispositivos de administración intravascular) también
pueden contener pirógenos o, en raras ocasiones,
contaminantes microbianos (188). Algunos fármacos
también pueden estimular la producción de calor (p. Ej.,
Tiroxina), limitar la disipación de calor (p. Ej., Atropina o
epinefrina) o alterar la termorregulación (p. Ej.,
Tranquilizantes de butirofeno, fenotiazinas,
antihistamínicos o fármacos antiparkinsonianos).
Entre las categorías de fármacos, la fiebre se atribuye
con mayor frecuencia a los antimicrobianos (especialmente
los fármacos lactámicos), los fármacos antiepilépticos
(especialmente la fenitoína), los antiarrítmicos (especialmente
la quinidina y la procainamida) y los antihipertensivos
(metildopa). No hay nada característico en las fiebres
inducidas por estos fármacos (186). Las fiebres no ocurren
invariablemente inmediatamente después de la administración
del fármaco: pueden ser días después de la administración
que se presenta la fiebre y muchos más días antes de que la
fiebre disminuya. En una serie, el tiempo de retraso entre el
inicio de un fármaco y la fiebre fue una media de 21 días
(mediana, 8). La fiebre a menudo tarda de 1 a 3 días en
volver a la normalidad, pero puede tardar 7 días en volver a la
normalidad después de eliminar el agente causante (189). La
erupción ocurre en una pequeña fracción de los casos. La
eosinofilia también es poco común.
El diagnóstico de fiebre inducida por fármacos suele
establecerse por la relación temporal de la fiebre con el
inicio y la interrupción del fármaco. Se puede volver a
exponer a los pacientes al fármaco para confirmar el
diagnóstico, pero esto rara vez se hace a menos que el
fármaco en cuestión sea esencial y no haya alternativas
disponibles. Los pacientes que hayan tenido anafilaxia o
necrólisis epidérmica tóxica como resultado de la
exposición al fármaco no deben volver a exponerse.
Dos síndromes importantes, la hipertermia
maligna y el síndrome neuroléptico maligno, merecen
consideración cuando la fiebre es especialmente alta
porque los resultados pueden ser devastadores si no
se tratan (190, 191). La hipertermia maligna se
identifica con más frecuencia en el quirófano que en
la UCI, pero el inicio se puede retrasar hasta 24
horas, especialmente si el paciente toma esteroides.
Puede ser causado
1343
por la succinilcolina y los anestésicos por inhalación, de
los cuales el halotano es el más frecuentemente
identificado. Se cree que este síndrome hipertérmico es
una respuesta determinada genéticamente mediada por
una desregulación del control del calcio citoplasmático
en el músculo esquelético. El resultado de esta
desregulación del calcio es una intensa contracción
muscular que genera fiebre y aumenta las
concentraciones de creatinina fosfoquinasa.
El síndrome neuroléptico maligno es raro, pero
se identifica con más frecuencia en la UCI que la
hipertermia maligna. Se ha asociado fuertemente
con medicamentos neurolépticos antipsicóticos:
fenotiazinas,
tioxantenos y butirofenonas (190,
192). En la UCI, el haloperidol es quizás el fármaco informado
con más frecuencia. Se manifiesta como rigidez muscular,
generando fiebre y aumentando las concentraciones de
creatinina fosfoquinasa. Sin embargo, a diferencia de la
hipertermia maligna, el iniciador de la contracción muscular es
fundamental.
El síndrome de la serotonina puede confundirse
con el síndrome neuroléptico maligno, pero es una
entidad distinta (193). El mecanismo está relacionado
con la estimulación excesiva del receptor 5-HT1A y se
observa cada vez más con la popularidad de los
inhibidores de la recaptación de serotonina en el
tratamiento de diversos trastornos psiquiátricos. El
síndrome de la serotonina puede exacerbarse con el
uso concomitante de linezolid (194).
Es importante destacar que la abstinencia de ciertos
fármacos puede estar asociada con fiebre, a menudo con
taquicardia, diaforesis e hiperreflexia asociadas. El
alcohol, los opiáceos (incluida la metadona), los
barbitúricos y las benzodiazepinas se han asociado con
este síndrome febril. Es importante reconocer que es
posible que no se disponga de un historial de uso de
estos medicamentos cuando el paciente ingresa en la
UCI. Por lo tanto, la abstinencia y la fiebre relacionada
pueden ocurrir varias horas o días después del ingreso.
La fiebre relacionada con otras terapias y los estados
inflamatorios se enumeran en la Tabla 5.
Recomendaciones para reconocer
Causas no infecciosas de fiebre
1. Considere todos los medicamentos y productos sanguíneos
nuevos que haya recibido el paciente. Idealmente, si se
puede suspender el medicamento sospechoso, hágalo. Si
no se puede suspender el medicamento, considere un
sustituto comparable (nivel 2).
2. La fiebre inducida por fármacos puede tardar varios días
en desaparecer. Establecer una relación temporal entre
la fiebre y la frecuencia
1344
Cuadro 5. Fiebre relacionada con otras terapias y estados
inflamatorios no infecciosos
Colecistitis acalculosa
Infarto agudo del miocardio
Insuficiencia suprarrenal
Transfusión de hemoderivados
Fiebre relacionada con las citocinas
Síndrome de Dressler (síndrome de lesión pericárdica) Fiebre
farmacológica
Émbolos grasos
Fase fibroproliferativa de las vías respiratorias agudas
síndrome de angustia
Gota
Osificación heterotópica
Síndrome inflamatorio de reconstitución inmunitaria Hemorragia
intracraneal
Reacción de Jarisch-Herxheimer
Pancreatitis
Infarto pulmonar
Neumonitis sin infección
Carrera
Tormenta tiroidea
Rechazo de trasplantes
Síndrome de lisis tumoral
Trombosis venosa
El agente defensor puede ser útil para establecer el
diagnóstico (nivel 3).
Consideraciones para empírica
Terapia durante el diagnóstico
El inicio de la terapia puede ser necesario para pacientes
inestables o de alto riesgo mientras la evaluación diagnóstica
está en curso y ciertamente antes de que los resultados de
los cultivos estén disponibles. Por lo general, esto implica
terapia antimicrobiana, pero también puede ser necesario
considerar el tratamiento para causas no infecciosas de
fiebre.
Si se sospecha una causa infecciosa de fiebre, la
terapia antimicrobiana empírica puede ser urgente. El
retraso de la terapia antimicrobiana eficaz se ha
asociado con un aumento de la mortalidad por
infección y sepsis (195-201). La terapia con antibióticos
debe comenzar dentro de una hora después de
considerar el diagnóstico de sepsis (202). La elección
del régimen depende de la etiología infecciosa
sospechada, si la infección es de inicio en la
comunidad, la atención médica o el hospital, y si el
paciente está inmunodeprimido. Si es resistente a los
medicamentos
Se sospecha de patógenos, tratamiento antimicrobiano
empírico de amplio espectro inicial dirigido contra ambos
cocos grampositivos resistentes (incluidos los resistentes
a la meticilina S. aureus) y están indicados los bacilos
gramnegativos. Esto puede requerir varios agentes para
asegurar que los patógenos resistentes estén cubiertos.
Además, la cobertura antimicótica empírica puede ser
apropiada en pacientes seleccionados.
Recomendaciones para la terapia empírica de la
fiebre
1. Cuando la evaluación clínica sugiera que la infección
es la causa de la fiebre, se debe considerar la
administración de terapia antimicrobiana empírica
tan pronto como sea posible después de obtener los
cultivos, especialmente si el paciente está
gravemente enfermo o empeorando ( nivel 1).
2. El tratamiento antibiótico empírico inicial debe dirigirse
contra los patógenos probables, según lo sugerido
por la supuesta fuente de infección, el riesgo del
paciente de infección por patógenos resistentes a
múltiples fármacos y el conocimiento local de los
patrones de susceptibilidad a los antimicrobianos
(nivel 1) .
REFERENCIAS
Las letras después de los números de referencia indican el sistema de
clasificación de la Society of Critical Care Medicine (consulte la Tabla 1).
1c. O'Grady NP, Barie PS, Bartlett JG, et al:
Guías de práctica para evaluar la fiebre nueva en pacientes adultos
críticamente enfermos: Grupo de trabajo de la Sociedad de
Medicina de Cuidados Intensivos y la Sociedad de Enfermedades
Infecciosas de América.
Clin Infect Dis 1998; 26: 1042-1059
2b Arbo MJ, Fine MJ, Hanusa BH, et al: Fiebre
de origen nosocomial: etiología, factores de riesgo y
desenlaces. Soy J Med 1993; 95: 505–512 3d.Bone RC, Balk
RA, Cerra FB, et al: De fi ni-
ciones para la sepsis y la insuficiencia orgánica y directrices
para el uso de terapias innovadoras en la sepsis: El Comité de
la Conferencia de Consenso ACCP / SCCM. Colegio
Americano de Médicos del Pecho / Sociedad de Medicina de
Cuidados Intensivos. Cofre 1992; 101: 1644–1655
4c.Hughes WT, Armstrong D, Bodey GP, et al:
Directrices de 2002 para el uso de agentes antimicrobianos en
pacientes neutropénicos con cáncer.
Clin Infect Dis 2002; 34: 730–751
5c.Mackowiak PA, Wasserman SS, Levine MM:
Una valoración crítica de 98,6 grados F, el límite
superior de la temperatura corporal normal y otros
legados de Carl Reinhold August Wunderlich. JAMA 1992;
268: 1578–1580
6c.Dinarello CA, Cannon JG, Wolff SM: Nuevo
conceptos sobre la patogenia de la fiebre. Rev Infect Dis 1988;
10: 168–189
7b Waterhouse J, Edwards B, Bedford P, et al:
Termorregulación durante el ejercicio leve en diferentes
momentos circadianos. Chronobiol Int
2004; 21: 253-275
8c. Insler SR, Sessler DI: Termo-
regulación y control de temperatura.
Anestesiol Clin 2006; 24: 823–837
9d.van der Sande FM, Kooman JP, Leunissen
KM: Hemodiálisis y termorregulación.
Trasplante de Nephrol Dial 2006; 21:
1450–1451
10b. van der Sande FM, Rosales LM, Brener Z, et
al: Efecto de la ultrafiltración sobre la variación térmica
Crit Care Med 2008 Vol. 36, No. 4
 ables, temperatura de la piel, flujo sanguíneo cutáneo y
gasto de energía durante la hemodiálisis ultrapura. J Am
Soc Nephrol 2005; 16: 1824–1831
11c. Le Blanc L, Lesur O, Valiquette L, et al: Rol
de los hemocultivos de rutina para detectar infecciones no
aparentes durante la terapia de reemplazo renal continua. Med
de cuidados intensivos 2006; 32: 1802–1807
12b.Erickson RS, Kirklin SK: Comparación de
métodos basados en oído, vejiga, orales y axilares
para medir la temperatura central.
Crit Care Med 1993; 21: 1528-1534
13b.Erickson RS, Meyer LT: Precisión de infra-
termometría de oído rojo y otros métodos de
temperatura en adultos. Soy J Crit Care
1994; 3: 40–54
14b.Schmitz T, Bair N, Falk M, et al: una comparación
Es una de cinco métodos de medición de temperatura en
pacientes febriles de cuidados intensivos.
Soy J Crit Care 1995; 4: 286-292
15b.Milewski A, Ferguson KL, Terndrup TE:
Comparación de las temperaturas de la arteria pulmonar, el recto
y la membrana timpánica en pacientes adultos de la unidad de
cuidados intensivos. Clin Pediatr (Filadelfia) 1991; 30 (Supl. 4):
13–16
16b.Nierman DM: Medida de temperatura central
ment en la unidad de cuidados intensivos. Crit Care Med 1991;
19: 818–823
17b.Fallis WM: el efecto de la tasa de flujo de orina en
temperatura de la vejiga urinaria en adultos críticamente enfermos. Pulmón
del corazón 2005; 34: 209–216
18b Moran JL, Peter JV, Solomon PJ, et al: Tym-
Mediciones de temperatura de pánico: ¿Son confiables en
pacientes críticamente enfermos? Un estudio clínico de
medidas de acuerdo. Crit Care Med
2007; 35: 155-164
19b Lefrant JY, Muller L, de La Coussaye JE, et al:
Medición de la temperatura en pacientes de cuidados
intensivos: comparación de los métodos de vejiga urinaria,
esofágico, rectal, axilar e inguinal versus el método del
núcleo de la arteria pulmonar. Med de cuidados intensivos 2003;
29: 414–418
20b. Eichna LW, Berger AR, Rader B, et al: Com-
comparación de las temperaturas intracardíacas e
intravasculares con las temperaturas rectales en el hombre. J
Clin Invest 1951; 30: 353–359
21b. Ilsley AH, Rutten AJ, Runciman WB: An
evaluación de la medición de la temperatura corporal. Cuidados
intensivos de Anaesth 1983; 11: 31–39
22b Brooks S, Khan A, Stoica D, et al: Reducción
en resistente a la vancomicina Enterococcus y
Clostridium dif fi cile infecciones posteriores al cambio a
termómetros timpánicos. Infectar control Hosp Epidemiol 1998;
19: 333–336 23b. Libornese LL Jr, Dias S, Samel C, et al:
Infección adquirida en el hospital con vancomicina
resistente Enterococcus faecium transmitido por
termómetros electrónicos. Ann Intern Med 1992; 117:
112-116
24d. Gerding DN, Johnson S, Peterson LR, et al:
Clostridium dif fi cile –Diarrea asociada
y colitis. Infectar control Hosp Epidemiol
1995; 16: 459–477
25b Transton WI, Gerbrandy J, Snell ES: Oral,
temperaturas rectales y esofágicas y
Crit Care Med 2008 Vol. 36, No. 4
algunos factores que los afectan en el hombre.
J Physiol 1954; 126: 347–358
26b Farnell S, Maxwell L, Tan S, et al: Temper-
Medición de la naturaleza: Comparación de métodos no invasivos
utilizados en cuidados intensivos para adultos.
J Clin Nurs 2005; 14: 632–639
27b Hebbar K, Fortenberry JD, Rogers K, et al:
Comparación del termómetro de la arteria temporal con las
mediciones de temperatura estándar en pacientes pediátricos de
la unidad de cuidados intensivos. Pediatr Crit Care Med 2005; 6:
557–561
28b.Harioka T, Matsukawa T, Ozaki M, et al:
La temperatura de la "frente profunda" se correlaciona
bien con la temperatura de la sangre. Can J Anaesth
2000; 47: 980–983
29b.Kistemaker JA, Den Hartog EA, Daanen HA:
Fiabilidad de un termómetro de piel de frente por
infrarrojos para mediciones de temperatura central. J
Med Eng Technol 2006; 30: 252–261
30b Potter P, Schallom M, Davis S, et al: Eval-
uation de termómetros de punto químico para medir la
temperatura corporal de pacientes intubados oralmente. Soy
J Crit Care 2003; 12: 403–407
31a. Strand CL, Wajsbort RR, Sturmann K: Ef-
efecto de la preparación de la piel con tintura de yodo y yodo
sobre la tasa de contaminación del hemocultivo. JAMA 1993;
269: 1004–1006
32b Weinstein MP, Reller LB, Murphy JR, et al:
La importancia clínica de los hemocultivos positivos:
un análisis completo de 500 episodios de bacteriemia y
fungemia en adultos. I. Observaciones epidemiológicas
y de laboratorio. Rev Infect Dis 1983; 5: 35–53 33b.
Trautner BW, Clarridge JE, Darouiche RO:
Los kits de antisepsia cutánea que contienen alcohol y
gluconato de clorhexidina o tintura de yodo se asocian
con tasas bajas de contaminación de hemocultivos. Infectar
control Hosp Epidemiol 2002; 23: 397–401
34b Barenfanger J, Drake C, Lawhorn J, et al:
Comparación de clorhexidina y tintura de yodo para la
antisepsia de la piel en preparación para la recolección de
muestras de sangre. J Clin Microbiol 2004; 42: 2216–2217
35a. Little JR, Murray PR, Traynor PS, et al: A
ensayo aleatorio de povidona yodada en comparación con
tintura de yodo para la desinfección del sitio de punción
venosa: efectos sobre las tasas de contaminación de
hemocultivos. Soy J Med 1999; 107: 119-125
36a. Mimoz O, Karim A, Mercat A, et al: Chlo-
rexidina en comparación con povidona yodada como
preparación de la piel antes del hemocultivo: un ensayo
controlado aleatorizado. Ann Intern Med 1999; 131: 834–837
37d. Instituto de Normas Clínicas y de Laboratorio:
Principios y procedimientos para hemocultivos:
propuesta de pauta. Wayne, PA, Clinical and
Laboratory Standards Institute, CLSI Document
M47-P 2006
38b. Ocio MK, Moore DM, Schwartzman JD,
et al: Cambio de aguja al inocular hemocultivos: un
procedimiento sin beneficios y de alto riesgo. JAMA 1990;
264: 2111–2112 39b. Cockerill FR III, Wilson JW, Vetter
EA, et al:
Parámetros de prueba óptimos para hemocultivos. Clin
Infect Dis 2004; 38: 1724-1730 40b. Tenney JH, Reller LB,
Mirrett S, et al: Con-
evaluación controlada del volumen de sangre cultivada en la
detección de bacteriemia y fungemia. J Clin Microbiol mil
novecientos ochenta y dos; 15: 558–561
41b. Salventi JF, Davies TA, Randall EL, et al:
Efecto de la dilución de sangre sobre la recuperación de
organismos de hemocultivos clínicos en medio que contiene
polianotol sulfonato de sodio. J Clin Microbiol 1979; 9:
248-252 42b. Mermel LA, Maki DG: Detección de bacterias
mia en adultos: Consecuencias de cultivar un volumen
inadecuado de sangre. Ann Intern Med 1993; 119:
270–272
43b. Ilstrup DM, Washington JA Jr: La impor-
tancia del volumen de sangre cultivada en la detección
de bacteriemia y fungemia. Diagnóstico Microbiol Infectar
Dis 1983; 1: 107–110 44b. Hall MM, Ilstrup DM,
Washington JA Jr.
Efecto del volumen de sangre cultivada en la detección
de bacteriemia. J Clin Microbiol
1976; 3: 643–645
45b Mirrett S, Everts RJ, Reller LB: Controlado
Comparación del medio de ventilador aeróbico ventilado
original con el nuevo medio BacT / ALERT FA sin ventilación
para el cultivo de sangre. J Clin Microbiol 2001; 39: 2098–2101
46b. Jorgensen JH, Mirrett S, McDonald LC, et
al: Comparación de laboratorio clínico controlado de
BACTEC más medio de resina aerobio / F con medio
FAN aeróbico BacT / Alert para la detección de
bacteriemia y fungemia.
J Clin Microbiol 1997; 35: 53–58
47b Weinstein MP, Mirrett S, Reimer LG, et al:
Evaluación controlada de frascos de hemocultivo
aeróbico estándar BacT / Alert y aeróbico FAN para la
detección de bacteriemia y fungemia. J Clin Microbiol 1995;
33: 978–981 48b. Lee A, Mirrett S, Reller LB, et al:
Detección
de infecciones del torrente sanguíneo en adultos: ¿Cuántos
hemocultivos se necesitan? J Clin Microbiol 2007; 45:
3546–3548
49b Hudson-Civetta JA, Civetta JM, Martínez
OV, et al: Riesgo y detección de infección relacionada con
catéter de arteria pulmonar en pacientes quirúrgicos sépticos.
Crit Care Med 1987; 15: 29–34
50b Bates DW, Goldman L, Lee TH: Contaminación
hemocultivos naturales y utilización de recursos: las
verdaderas consecuencias de los resultados falsos positivos.
JAMA 1991; 265: 365–369 51b. Wormser GP, Onorato IM,
Preminger TJ, et
al: Sensibilidad y especificidad de hemocultivos
obtenidos mediante catéteres intravasculares. Crit Care
Med 1990; 18: 152-156 52b.Tokars JI: Valor predictivo de
los hemocultivos
positivo para estafilococos coagulasa negativos: implicaciones
para la atención al paciente y el aseguramiento de la calidad de
la atención médica. Clin Infect Dis 2004; 39: 333–341
53b Bryant JK, Strand CL: Fiabilidad de la sangre
cultivos recolectados de catéter intravascular versus
venopunción. Soy J Clin Pathol
1987; 88: 113-116
54c. Washington JA Jr, Ilstrup DM: Cultivo de sangre
1345
 tures: Temas y controversias. Rev Infect Dis 1986; 8:
792–802
55c. Weinstein MP: Método actual de hemocultivo
ods y sistemas: conceptos clínicos, tecnología e
interpretación de resultados. Clin Infect Dis 1996; 23:
40–46
56b.Li J, Plorde JJ, Carlson LG: Efectos del volumen
volumen y periodicidad de los hemocultivos.
J Clin Microbiol 1994; 32: 2829–2831
57c. Maki DG, Kluger DM, Crnich CJ: El riesgo de
Infección del torrente sanguíneo en adultos con diferentes
dispositivos intravasculares: una revisión sistemática de 200
estudios prospectivos publicados.
Mayo Clin Proc 2006; 81: 1159-1171
58d.Crnich CJ: Infecciones causadas por
dispositivos lar: Epidemiología, patogenia,
diagnóstico, prevención y tratamiento. En:
Texto APIC de Control de Infecciones y Epidemiología.
Segunda edicion. Carrico R (Ed). Washington, DC,
Asociación de Profesionales en Control de Infecciones
y Epidemiología, 2005, págs. 24.1–24.6
59a. León C, Álvarez-Lerma F, Ruiz-Santana S,
et al: El concentrador que contiene la cámara antiséptica reduce
la infección relacionada con el catéter venoso central: un estudio
prospectivo y aleatorizado.
Crit Care Med 2003; 31: 1318-1324
60b Mermel LA, McCormick RD, Springman SR,
et al: La patogenia y epidemiología de la infección
relacionada con el catéter con catéteres de Swan-Ganz de
la arteria pulmonar: un estudio prospectivo que utiliza
subtipificación molecular.
Soy J Med 1991; 91 (3B): 197S – 205S
61b.Safdar N, Maki DG: Inflamación en el
El sitio de inserción no predice una infección del torrente
sanguíneo relacionada con el catéter con catéteres venosos
centrales a corto plazo sin balón.
Crit Care Med 2002; 30: 2632–2635
62b.Blot F, Nitenberg G, Chachaty E, et al: Di
agnosis de la bacteriemia relacionada con el catéter: una
comparación prospectiva del tiempo de positividad de los
hemocultivos frente a los cultivos de sangre periférica. Lanceta 1999;
354: 1071–1077 63b. DesJardin JA, Falagas ME, Ruthazer R, et
al:
Utilidad clínica de los hemocultivos extraídos de catéteres
venosos centrales permanentes en pacientes
hospitalizados con cáncer. Ann Intern Med 1999; 131:
641–647
64b.Maki DG, Weise CE, Sarafin HW: A semi-
método de cultivo cuantitativo para identificar infecciones
relacionadas con catéteres intravenosos.
N Engl J Med 1977; 296: 1305–1309
65b.Safdar N, Fine JP, Maki DG: Metanálisis:
Métodos para diagnosticar infecciones del torrente sanguíneo
relacionadas con dispositivos intravasculares. Ann Intern Med 2005;
142: 451–466
66b Cooper GL, Hopkins CC: Diagnóstico rápido de
infección asociada al catéter intravascular
mediante tinción de Gram directa de los segmentos del
catéter. N Engl J Med 1985; 312: 1142-1147 67b. Zufferey J,
Rime B, Francioli P, et al: Simple
Método para el diagnóstico rápido de infecciones asociadas al
catéter mediante tinción directa con naranja acridina de las
puntas del catéter. J Clin Microbiol 1988; 26: 175-177
68c. Mermel LA, Farr BM, Sherertz RJ, et al:
Directrices para el manejo de intravasos
1346
Infecciones culares relacionadas con el catéter. Clin Infect Dis 2001;
32: 1249-1272
69c. Tacconelli E, Tumbarello M, Pittiruti M, et
al: sepsis relacionada con el catéter venoso central en una
cohorte de 366 pacientes hospitalizados. Eur J Clin
Microbiol Infect Dis 1997; 16: 203–209
70c. Raad II, Baba M, Bodey GP: Diagnóstico de
Infecciones relacionadas con catéteres: el papel de la
vigilancia y los cultivos cutáneos cuantitativos específicos. Clin
Infect Dis 1995; 20: 593–597 71b. Catton JA, Dobbins BM, Kite
P, et al: In situ
diagnóstico de la infección del torrente sanguíneo relacionada
con el catéter intravascular: una comparación del cultivo
cuantitativo, el tiempo diferencial hasta la positividad y el
cepillado endoluminal. Crit Care Med 2005; 33: 787–791
72c. Mayhall CG: Diagnóstico y manejo de
Infecciones de dispositivos implantables utilizados para
acceso venoso prolongado. Curr Clin Top Infect Dis 1992; 12:
83–110
73c. Kaufman J, Demas C, Stark K, et al: Cath-
Trombosis venosa central séptica relacionada con éter:
opciones terapéuticas actuales. West J Med 1986; 145:
200–203
74c. Strinden WD, Helgerson RB, Maki DG: Lata-
dida trombosis séptica de las grandes venas centrales
asociada con catéteres centrales: características
clínicas y manejo. Ann Surg 1985; 202: 653–658
75c. Verghese A, Widrich WC, Arbeit RD: Central
tromboflebitis séptica venosa: el papel de la terapia
médica. Medicina (Baltimore)
1985; 64: 394–400
76b Rello J, Ollendorf DA, Oster G, et al: Epide-
miología y resultados de la neumonía asociada al ventilador
en una gran base de datos de EE. UU.
Cofre 2002; 122: 2115–2121
77c. Chastre J, Fagon JY: asociado al ventilador
neumonía. Am J Respir Crit Care Med
2002; 165: 867–903
78b Sawyer RG, Crabtree TD, Gleason TG, et al:
Impacto del trasplante de órganos sólidos y la
inmunosupresión sobre la fiebre, la leucocitosis y la
respuesta fisiológica durante las infecciones bacterianas
y fúngicas. Trasplante Clin
1999; 13: 260–265
79b Pelletier SJ, Crabtree TD, Gleason TG, et al:
Características de las complicaciones infecciosas
asociadas a la mortalidad tras el trasplante de órganos
sólidos. Trasplante Clin 2000; 14 (4 Pt 2): 401–408
80b Combinaciones A, Figliolini C, Trouillet JL, et al:
Factores predictores asociados al ventilador
recurrencia de la neumonía. Crit Care Med
2003; 31: 1102–1107
81c. Winer-Muram HT, Rubin SA, Ellis JV, et al:
Neumonía y SDRA en pacientes que reciben ventilación
mecánica: precisión diagnóstica de la radiografía de
tórax. Radiología 1993; 188: 479–485
82c. Wunderink RG, Woldenberg LS, Zeiss J, etc.
al: El diagnóstico radiológico de neumonía asociada al
ventilador comprobada por autopsia.
Cofre 1992; 101: 458–463
83c. Barkhausen J, Stoblen F, Domínguez-
Fernandez E, et al: Impacto de la TC en pacientes
con sepsis de origen desconocido. Acta Radiol
1999; 40: 552–555
84c. Miller WT Jr, Tino G, Friedburg JS: Tho-
TC racic en la unidad de cuidados intensivos: valoración de
la utilidad clínica. Radiología 1998; 209: 491–498
85c. Winer-Muram HT, Steiner RM, Gurney JW,
et al: neumonía asociada al ventilador en pacientes con
síndrome de dificultad respiratoria del adulto: evaluación por
TC. Radiología 1998; 208: 193-199
86c. Franquet T: alta resolución calculada para
mografía (TCAR) de infecciones pulmonares en
pacientes inmunodeprimidos sin SIDA.
Eur Radiol 2006; 16: 707–718
87c. Hiorns MP, Screaton NJ, Muller NL: Agudo
enfermedad pulmonar en el huésped inmunodeprimido. Radiol
Clin North Am 2001; 39: 1137-1151
88c. Directrices para el manejo de adultos
con ventilador-asociado adquirido en el hospital
neumonía asociada a la atención médica.
Am J Respir Crit Care Med 2005; 171: 388–416
89c. Bartlett JG, Alexander J, Mayhew J, et al:
¿Deberían cultivarse los aspirados de broncoscopia
fibroóptica? Soy Rev Respir Dis 1976; 114: 73–78
90c. Jain P, Sandur S, Meli Y, et al: Papel de
Broncoscopia flexible en pacientes inmunodeprimidos
con infiltrados pulmonares. Cofre
2004; 125: 712–722
91c. Campbell GD Jr: Diagnóstico invasivo cegado
procedimientos de tic en la neumonía asociada al
ventilador. Cofre 2000; 117 (4 Suppl 2): 207S – 211S
92c. Peikert T, Rana S, Edell ES: seguridad, diagnóstico
rendimiento de tic e implicaciones terapéuticas de la
broncoscopia flexible en pacientes con neutropenia
febril e infiltrados pulmonares. Mayo Clin Proc 2005; 80:
1414-1420 93c. Rello J, Esandi ME, Diaz E, et al: The
role of
Candida sp aislado de muestras broncoscópicas en
pacientes no neutropénicos. Cofre
1998; 114: 146-149
94b. Rishmawi N, Ghneim R, Kattan R, et al:
Supervivencia de bacterias aeróbicas fastidiosas y no
fastidiosas en tres sistemas de hisopos de transporte
bacteriano. J Clin Microbiol 2007; 45: 1278-1283
95b. el-Ebiary M, Torres A, Fabregas N, et al:
Importancia del aislamiento de Candida especies de
muestras respiratorias en pacientes críticamente enfermos,
no neutropénicos: un estudio histológico post mortem
inmediato. Am J Respir Crit Care Med 1997; 156 (2 Pt 1):
583–590 96b Barenfanger J, Arakere P, Cruz RD, et al:
Mejores resultados asociados con la identificación
limitada de Candida spp. en las secreciones
respiratorias. J Clin Microbiol 2003; 41: 5645–5649
97a. Heyland D, Dodek P, Muscedere J, et al: A
ensayo aleatorio de técnicas de diagnóstico para la neumonía
asociada al ventilador. N Engl J Med
2006; 355: 2619–2630
98b Souweine B, Veber B, Bedos JP, et al: Diag-
precisión nóstica del cepillo de muestras protegido y
lavado broncoalveolar en noso-
Crit Care Med 2008 Vol. 36, No. 4
 neumonía comial: Impacto de tratamientos
antimicrobianos previos. Crit Care Med 1998; 26:
236–244
99b Fagon JY, Chastre J, Hance AJ, et al: Detec-
ción de la infección pulmonar nosocomial en pacientes
ventilados: uso de un cepillo de muestras protegido y
técnicas de cultivo cuantitativo en 147 pacientes. Soy Rev
Respir Dis 1988; 138: 110-116
100c. Niederman MS, Torres A, Summer W: Inva-
No se necesitan pruebas diagnósticas sistemáticas para
tratar la sospecha de neumonía asociada a la
ventilación. Am J Respir Crit Care Med 1994; 150:
565–569
101b. Pugin J, Auckenthaler R, Mili N, et al: Di
agnosis de la neumonía asociada al ventilador por
análisis bacteriológico de líquido de lavado
broncoalveolar "ciego" broncoscópico y no
broncoscópico. Soy Rev Respir Dis 1991; 143 (5 Pt 1):
1121–1129
102b. Lipscomb DJ, Flower CD, Hadfield JW: Ul-
ecografía de la pleura: evaluación de su valor
clínico. Clin Radiol 1981; 32: 289–290
103a. Grogan DR, Irwin RS, Channick R, et al:
Complicaciones asociadas con la toracocentesis: un
estudio prospectivo y aleatorizado que compara tres
métodos diferentes. Arch Intern Med 1990; 150: 873–877
104c. Fekety R: Pautas para el diagnóstico y
administración de Clostridium dif fi cile - diarrea y
colitis asociadas: American College of
Gastroenterology, Practice Parameters Committee.
Soy J Gastroenterol
1997; 92: 739–750
105d. DeMaio J, Bartlett JG: Actualización sobre el diagnóstico
de Clostridium dif fi cile –Diarrea asociada.
Curr Clin Top Infect Dis 1995; 15: 97-114 106c. Bartlett
JG: Clostridium dif fi cile: Historia de
su papel como patógeno entérico y el estado actual de los
conocimientos sobre el organismo.
Clin Infect Dis 1994; 18 (Supl 4):
S265 – S272
107c. Fekety R, Shah AB: Diagnóstico y tratamiento
ment de Clostridium dif fi cile colitis. JAMA
1993; 269: 71–75
108b. Pepin J, Saheb N, Coulombe MA, et al:
Aparición de fl uoroquinolonas como factor de riesgo
predominante para Clostridium dif fi cile –Diarrea
asociada: un estudio de cohorte durante una epidemia en
Quebec. Clin Infect Dis 2005; 41: 1254–1260
109b. Pepin J, Valiquette L, Alary ME, et al: Clos-
tridium dif fi cile –Diarrea asociada en una región de Quebec
de 1991 a 2003: un patrón cambiante de gravedad de la
enfermedad. CMAJ 2004; 171: 466–472
110c. Bartlett JG: Revisión narrativa: La nueva epi-
demic de Clostridium dif fi cile –Enfermedad entérica
asociada. Ann Intern Med 2006; 145: 758–764
111c. Borek AP, Aird DZ, Carroll KC: Frecuencia
de envío de muestras para la utilización óptima del ensayo
de citotoxicidad de cultivo celular para la detección de Clostridium
dif fi cile toxina.
J Clin Microbiol 2005; 43: 2994–2995
112b. Manabe YC, Vinetz JM, Moore RD, et al:
Crit Care Med 2008 Vol. 36, No. 4
Clostridium dif fi cile colitis: un enfoque clínico eficaz
para el diagnóstico. Ann Intern Med 1995; 123:
835–840
113c. Johnson S, Kent SA, O'Leary KJ, et al: Fatal
colitis pseudomembranosa asociada con una variante Clostridium urinaria nosocomial en pacientes críticos. J Crit Care 2002;
dif fi cile cepa no detectada por inmunoensayo de toxina
A. Ann Intern Med 2001; 135: 434–438
114b. Zheng L, Keller SF, Lyerly DM, et al: Mul-
ticenter evaluación de una nueva prueba de detección que
detecta Clostridium dif fi cile en muestras fecales. J Clin
Microbiol 2004; 42: 3837–3840
115c. Ticehurst JR, Aird DZ, Dam LM, et al: Ef-
detección eficaz de toxigénicas Clostridium dif fi cile mediante
un algoritmo de dos pasos que incluye pruebas de antígeno
y citotoxina. J Clin Microbiol 2006; 44: 1145-1149
116b. Walker RC, Ruane PJ, Rosenblatt JE, et al:
Comparación de cultivos, ensayos de citotoxicidad y ensayo
inmunoabsorbente ligado a enzimas para la toxina A y la
toxina B en el diagnóstico de
Clostridium dif fi cile –Enfermedad entérica relacionada. Diagnóstico
Microbiol Infectar Dis 1986; 5: 61–69
117c. Loo VG, Poirier L, Miller MA, et al: A pre
brote multiinstitucional predominantemente clonal de
Clostridium dif fi cile –Diarrea asociada con alta
morbilidad y mortalidad.
N Engl J Med 2005; 353: 2442–2449
118c. McDonald LC, Killgore GE, Thompson A, et
al: Una cepa epidémica, variante del gen de la toxina de
Clostridium dif fi cile. N Engl J Med 2005; 353:
2433–2441
119c. Warny M, Pepin J, Fang A, et al: Toxina
producción por una cepa emergente de Clostridium dif fi
cile asociado con brotes de enfermedades graves en
América del Norte y Europa. Lanceta 2005; 366:
1079–1084
120b. Tedesco FJ, Corless JK, Brownstein RE: Rectal
conservación en la colitis pseudomembranosa asociada a
antibióticos: un estudio prospectivo. Gastroenterología mil
novecientos ochenta y dos; 83: 1259–1260
121b. Talbot RW, Walker RC, Beart RW Jr: Cambio
ing epidemiología, diagnóstico y tratamiento de Clostridium
dif fi cile colitis asociada a toxinas. Br J Surg 1986; 73:
457–460
122c. Hogenauer C, Langner C, Beubler E, et al:
Klebsiella oxytoca como organismo causante de colitis
hemorrágica asociada a antibióticos.
N Engl J Med 2006; 355: 2418–2426
123c. Tambyah PA, Maki DG: asociado a catéter
La infección del tracto urinario rara vez es sintomática: un
estudio prospectivo de 1.497 pacientes cateterizados. Arch
Intern Med 2000; 160: 678–682
124b. Safdar N, Slattery WR, Knasinski V, et al:
Predictores y resultados de candiduria en receptores
de trasplante renal. Clin Infect Dis
2005; 40: 1413-1421
125c. Bryan CS, Reynolds KL: adquirido en el hospital
Infección bacteriémica del tracto urinario: Epidemiología
y resultado. J Urol 1984; 132: 494–498
126c. Quintiliani R, Klimek J, Cunha BA, et al:
Bacteriemia después de la manipulación del tracto
urinario: la importancia de la preexistencia
enfermedad del tracto urinario y defensas comprometidas del
huésped. Postgrado Med J 1978; 54: 668–671 127b. Laupland KB,
Zygun DA, Davies HD y otros:
Incidencia y factores de riesgo de contraer infección
17: 50–57 128b. Laupland KB, Bagshaw SM, Gregson
DB, etc.
al: Infecciones del tracto urinario adquiridas en la unidad de
cuidados intensivos en un sistema regional de cuidados intensivos. Crit
Care 2005; 9: R60 – R65
129b. Shah PS, Cannon JP, Sullivan CL, et al:
Controlar el uso de antimicrobianos y disminuir las pruebas de
laboratorio microbiológicas para infecciones del tracto urinario en
pacientes con lesión de la médula espinal con catéteres
permanentes crónicos.
Soy J Health Syst Pharm 2005; 62: 74–77 130d.
Thongboonkerd V, Saetun P: Exceso de bacterias
el crecimiento afecta el análisis del proteoma urinario:
recomendación para centrifugación, temperatura, duración
y el uso de conservantes durante la recolección de
muestras. J Proteoma Res 2007; 6: 4173–4181
131c. Stark RP, Maki DG: Bacteriuria en el catéter
Paciente eterizado: ¿Qué nivel cuantitativo de bacteriuria
es relevante? N Engl J Med 1984; 311: 560–564
132c. Cornia PB, Takahashi TA, Lipsky BA: El
microbiología de la bacteriuria en hombres: un estudio de 5 años
en un hospital de Asuntos de Veteranos.
Diagnóstico Microbiol Infectar Dis 2006; 56: 25-30 133c.
Warren JW, Muncie HL Jr, Bergquist EJ, et al.
al: Secuelas y manejo de la infección urinaria en el
paciente que requiere cateterismo crónico. J Urol 1981;
125: 1–8
134b. Schwartz DS, Barone JE: Correlación de uri-
Resultados de análisis y tira reactiva con infecciones del tracto
urinario asociadas a catéter en pacientes quirúrgicos de UCI. Med
de cuidados intensivos 2006; 32: 1797–1801
135b. Schiotz HA: el valor de la stix leucocitaria se
resultados en la predicción de bacteriuria e infección del tracto
urinario después de la cirugía ginecológica.
J Obstet Gynaecol 1999; 19: 396–398
136c. Stein M, Caplan ES: Sinusitis nosocomial: A
subconjunto único de sinusitis. Curr Opin Infect Dis 2005;
18: 147–150
137c. Westergren V, Forsum U, Lundgren J: Pos-
Errores probables en el diagnóstico de sinusitis bacteriana en
pacientes intubados traqueales. Acta Anaesthesiol Scand 1994;
38: 699–703
138b. Rouby JJ, Laurent P, Gosnach M, et al: Riesgo
factores y relevancia clínica de la sinusitis maxilar
nosocomial en pacientes críticos. Am J Respir Crit Care
Med 1994; 150: 776–783 139b. Caplan ES, Hoyt NJ:
Sinusitis nosocomial.
JAMA mil novecientos ochenta y dos; 247: 639–641
140b. Grindlinger GA, Niehoff J, Hughes SL, et al:
Sinusitis paranasal aguda relacionada con la intubación
nasotraqueal de pacientes con traumatismo craneal.
Crit Care Med 1987; 15: 214–217
141c. Aebert H, Hunefeld G, Regel G: Paranasal
sinusitis y sepsis en pacientes de UCI con intubación
nasotraqueal. Med de cuidados intensivos 1988; 15: 27-30
142c. Shapiro GG, Rachelefsky GS: Introducción
y definición de sinusitis. J Allergy Clin Immunol 1992;
90 (3 Pt 2): 417–418
143c. Vargas F, Bui HN, Boyer A, et al: Transnasal
1347
 punción basada en evidencia de sinusitis ecográfica en
pacientes ventilados mecánicamente con sospecha de
sinusitis maxilar nosocomial. Med de cuidados intensivos
2006; 32: 858–866
144c. Chidekel N, Jensen C, Axelsson A, et al:
Diagnóstico de líquido en el seno maxilar.
Acta Radiol Diagn (Stockh) 1970; 10: 433–440
145b. Hamory BH, Sande MA, Sydnor A Jr, et al:
Etiología y tratamiento antimicrobiano de la sinusitis
maxilar aguda. J Infect Dis 1979; 139: 197–202
146b. Roberts DN, Hampal S, East CA, et al: El
diagnóstico de enfermedad sinonasal inflamatoria. J
Laryngol Otol 1995; 109: 27-30
147c. Osguthorpe JD, Hadley JA: Rinosinusitis:
Conceptos actuales en evaluación y gestión. Med
Clin North Am 1999; 83: 27–41
148c. Zinreich SJ: Rinosinusitis: di-
agnosis. Cirugía de cabeza y cuello de otorrinolaringol 1997; 117 (3
puntos 2): S27 – S34
149b. Kountakis SE, Skoulas IG: Meatal medio vs.
cultivos de lavado antral en pacientes de la unidad de cuidados
intensivos. Cirugía de cabeza y cuello de otorrinolaringol
2002; 126: 377–381
150b. Garibaldi RA, Brodine S, Matsumiya S, et al:
Evidencia de la etiología no infecciosa de la fiebre
posoperatoria temprana. Control de infecciones
1985; 6: 273–277
151c. Cheadle WG: Perspectivas actuales sobre anti-
uso biótico en el tratamiento de infecciones quirúrgicas. Soy
J Surg 1992; 164 (Supl. 4A): 44S – 47S
152c. Stevens DL, Bisno AL, Chambers HF, et al:
Guías de práctica para el diagnóstico y manejo de
infecciones de piel y tejidos blandos. Clin Infect Dis 2005;
41: 1373–1406 153b. Agnelli G, Bolis G, Capussotti L,
et al: A
Estudio prospectivo basado en resultados clínicos sobre la
tromboembolia venosa después de la cirugía del cáncer: el
proyecto @RISTOS. Ann Surg
2006; 243: 89–95
154b. Jaffer AK, Barsoum WK, Krebs V, et al:
Duración de la anestesia y tromboembolismo venoso
tras artroplastia de cadera y rodilla. Mayo Clin Proc 2005;
80: 732–738 155b. White RH, Gettner S, Newman JM,
et al:
Predictores de rehospitalización por tromboembolismo
venoso sintomático después de una artroplastia total de
cadera. N Engl J Med 2000; 343: 1758–1764
156b. White RH, Zhou H, Romano PD: Incidencia de
tromboembolismo venoso sintomático tras distintos
procedimientos quirúrgicos electivos o urgentes. Thromb
Haemost 2003; 90: 446–455 157b. Haley RW, Culver DH,
White JW, et al: El
Eficacia de los programas de vigilancia y control de infecciones
en la prevención de infecciones nosocomiales en hospitales de
EE. UU. Soy J Epidemiol
1985; 121: 182-205
158b. Haley RW: Midiendo los costos de nosoco-
Infecciones miales: métodos para estimar la carga
económica del hospital. Soy J Med
1991; 91 (3B): 32S – 38S
159c. Brook I, Frazier EH: aeróbico y anaeróbico
1348
bacteriología de heridas y abscesos cutáneos. Arch
Surg 1990; 125: 1445-1451 160c. File TM Jr, Tan JS:
Tratamiento de piel y
Infecciones de tejidos blandos. Soy J Surg 1995; 169 (Suplemento
5A): 27S – 33S
161c. Meislin HW, Lerner SA, Graves MH, et al:
Abscesos cutáneos: bacteriología anaeróbica y
aeróbica y manejo ambulatorio.
Ann Intern Med 1977; 87: 145-149
162b. Macfi e J, Harvey J: El tratamiento de la
Abscesos superficiales: ensayo clínico prospectivo. Br J
Surg 1977; 64: 264–266
163b. Huizinga WK, Kritzinger NA, Bhamjee A:
El valor de la terapia antibiótica sistémica adyuvante en
infecciones de heridas localizadas en pacientes
hospitalarios: un estudio comparativo. J infectar 1986; 13:
11-16
164b. Commichau C, Scarmeas N, Mayer SA: Riesgo
factores de fiebre en la unidad de cuidados intensivos
neurológicos. Neurología 2003; 60: 837–841 165c. Jackson WL Jr,
Shorr AF: El rendimiento de lum-
Punción en barra para excluir la meningitis nosocomial como
etiología de los cambios del estado mental en la unidad de
cuidados intensivos médicos.
Cuidados intensivos de Anaesth 2006; 34: 21-24 166c.
Gower DJ, Baker AL, Bell WO, et al: Con-
Traindicaciones de la punción lumbar según se define mediante
tomografía computarizada de cráneo.
Psiquiatría neuroquirúrgica J Neurol 1987; 50: 1071-1074
167c. Schliamser SE, Backman K, Norrby SR: In-
Abscesos tracraneales en adultos: análisis de 54 casos
consecutivos. Scand J Infect Dis
1988; 20: 1–9
168b. Spanos A, Harrell FE Jr, Durack DT: Diferencia
Diagnóstico inicial de meningitis aguda: análisis del
valor predictivo de las observaciones iniciales. JAMA 1989;
262: 2700–2707 169b. Hayward RA, Shapiro MF, Oye
RK: Labora-
Pruebas teóricas en líquido cefalorraquídeo: una reevaluación. Lanceta
1987; 1: 1–4
170b. Leib SL, Boscacci R, Gratzl O, et al: Predic-
valor positivo del nivel de lactato en el líquido cefalorraquídeo
(LCR) frente a la relación LCR / glucosa en sangre para el
diagnóstico de meningitis bacteriana después de una neurocirugía.
Clin Infect Dis 1999; 29: 69–74
171c. Tunkel AR, Hartman BJ, Kaplan SL, et al:
Guías prácticas para el manejo de la meningitis
bacteriana. Clin Infect Dis 2004; 39: 1267–1284
172c. Adler SP: citomega asociada a transfusión
Infecciones por lovirus. Rev Infect Dis 1983; 5: 977–993
173c. Drew WL, Miner RC: Cito-
Infección por megalovirus después de una cirugía no cardíaca. JAMA
mil novecientos ochenta y dos; 247: 2389–2391
174c. Lerner PI, Sampliner JE: Transfusión-
mononucleosis por citomegalovirus asociada.
Ann Surg 1977; 185: 406–410
175b. Ugarte H, Silva E, Mercan D, et al: Procal-
citonina utilizada como marcador de infección en la unidad de
cuidados intensivos. Crit Care Med 1999; 27: 498–504
176b. Suprin E, Camus C, Gacouin A, et al: Pro-
calcitonina: ¿un valioso indicador de infección en una UCI
médica? Med de cuidados intensivos 2000; 26: 1232–1238
177b. Selberg O, Hecker H, Martin M, et al: Dis-
Criminación de la sepsis y el síndrome de respuesta
inflamatoria sistémica mediante la determinación de las
concentraciones plasmáticas circulantes de procalcitonina,
complemento proteico 3a e interleucina-6. Crit Care Med 2000;
28: 2793–2798
178b. Rothenburger M, Markewitz A, Lenz T, et al:
Detección de infección y respuesta de fase aguda: el
papel de la procalcitonina y la proteína C reactiva. Clin
Chem Lab Med 1999; 37: 275-279
179b. Muller B, Becker KL, Schachinger H, et al:
Los precursores de calcitonina son marcadores fiables de sepsis en
una unidad de cuidados intensivos médicos.
Crit Care Med 2000; 28: 977–983
180b. Aoui fi A, Piriou V, Bastien O, et al: Útil-
ness de procalcitonin para el diagnóstico de infección en
pacientes quirúrgicos cardíacos. Crit Care Med 2000; 28:
3171–3176
181c. Cohen J: La detección y la interpretación
de endotoxemia. Med de cuidados intensivos 2000; 26 (Supl.
1): S51–6
182c. Cohen J, McConnell JS: Observaciones sobre el
medición y evaluación de la endotoxemia mediante un
microensayo cuantitativo de lisado de limulus. J Infect Dis 1984;
150: 916–924 183b. Marshall JC, Walker PM, Foster DM,
et al:
Medición de la actividad de las endotoxinas en pacientes
críticamente enfermos usando quimioluminiscencia dependiente
de neutrófilos en sangre total. Crit Care 2002; 6: 342–348
184b. Marshall JC, Foster D, Vincent JL, et al:
Implicaciones diagnósticas y pronósticas de la endotoxemia
en la enfermedad crítica: Resultados del estudio MEDIC. J
Infect Dis 2004; 190: 527–534
185c. Lipsky BA, Hirschmann JV: Fiebre farmacológica.
JAMA 1981; 245: 851–854
186d. Mackowiak PA: Fiebre farmacológica: mecanismos,
máximas y conceptos erróneos. Soy J Med Sci
1987; 294: 275–286
187c. Mackowiak PA, LeMaistre CF: Fiebre farmacológica: A
Valoración crítica de conceptos convencionales. Un
análisis de 51 episodios en dos hospitales de Dallas y
97 episodios reportados en la literatura inglesa. Ann
Intern Med 1987; 106: 728–733
188c. Mermel LA: bacteriología, seguridad y prevención
ción de la infección asociada con infusiones intravenosas
continuas. Fibrinólisis de coagulación sanguínea 1996; 7
(Supl. 1): S45 – S51
189c. Cunha BA: Fiebre de las drogas: la importancia de
reconocimiento. Postgrado Med 1986; 80: 123–129
190c. Heiman-Patterson TD: neurolépticos malignos
síndrome de nant e hipertermia maligna: cuestiones
importantes para el consultor médico. Med Clin
North Am 1993; 77: 477–492
191c. Nimmo SM, Kennedy BW, Tullett WM, et al:
Hipertermia inducida por fármacos. Anestesia
1993; 48: 892–895
192c. Caroff SN, Mann SC: neuroléptico maligno
síndrome e hipertermia maligna. Cuidados intensivos de
Anaesth 1993; 21: 477–478
Crit Care Med 2008 Vol. 36, No. 4
193c. Mason PJ, Morris VA, Balcezak TJ: Seroto-
síndrome de nin: Presentación de 2 casos y revisión
de la literatura. Medicina (Baltimore) 2000; 79:
201–209
194c. Lawrence KR, Adra M, Gillman PK: Seroto-
nin toxicidad asociada con el uso de linezolid: una revisión de los
datos posteriores a la comercialización. Clin Infect Dis 2006; 42:
1578–1583
195b. Garnacho-Montero J, García-Garmendia JL,
Barrero-Almodovar A, et al: Impacto de la terapia
antibiótica empírica adecuada en el resultado de los
pacientes ingresados en la unidad de cuidados intensivos
con sepsis. Crit Care Med
2003; 31: 2742–2751
196b. Garnacho-Montero J, Aldabo-Pallas T,
Garnacho-Montero C, et al: Timing of Ade-
Crit Care Med 2008 Vol. 36, No. 4
La terapia con antibióticos quate es un factor más
determinante del resultado que los polimorfismos de TNF e
IL-10 en pacientes con sepsis. Crit Care 2006; 10: R111
197b. Ibrahim EH, Sherman G, Ward S, et al: El
influencia del tratamiento antimicrobiano inadecuado de las
infecciones del torrente sanguíneo en los resultados de los
pacientes en la UCI. Cofre 2000; 118: 146-155
198b. Harbarth S, Garbino J, Pugin J, et al: Inap-
una terapia antimicrobiana inicial adecuada y su efecto sobre
la supervivencia en un ensayo clínico de terapia
inmunomoduladora para la sepsis grave. Soy J Med 2003;
115: 529–535
199b. Kollef MH, Sherman G, Ward S, et al: Inade-
quate tratamiento antimicrobiano de infecciones: A
factor de riesgo de mortalidad hospitalaria en pacientes
críticos. Cofre 1999; 115: 462–474
200b. Micek ST, Lloyd AE, Ritchie DJ, et al:
Pseudomonas aeruginosa Infección del torrente
sanguíneo: importancia de un tratamiento antimicrobiano
inicial adecuado. Antimicrob
Agentes Química 2005; 49: 1306-1311 201b. Kumar
A, Roberts D, Wood KE, et al: Du-
La proporción de hipotensión antes del inicio de una terapia
antimicrobiana eficaz es el factor determinante crítico de la
supervivencia en el shock séptico humano. Crit Care Med 2006;
34: 1589-1596 202b. Ibrahim EH, Ward S, Sherman G, et al:
Experiencia con una guía clínica para el tratamiento de
la neumonía asociada a ventilador. Crit Care Med 2001;
29: 1109-1115
1349