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Iniciales CS
Siempre serán 3. Si el nombre es compuesto se elegirá el primero.
Lo mismo ocurrirá en apellidos compuestos
Examinador
Tan sólo se indicarán iniciales
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DE LA
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CRITERIOS DE INCLUSIÓN
CRITERIOS DE EXCLUSIÓN
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1. Cuando quiera.
2. Sin tener que dar explicaciones.
3. Sin que esto repercuta en mis cuidados médicos.
Fecha:
DNI [opcional]:
Firma:
Investigador:
Firma:
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A Identificación del
sujeto
Estado Civil Soltero Casado Sep/Div Viudo
Fecha de Nacimiento
[dd/mm/aa]
Fecha de Exploración
2 0
[dd/mm/aa]
Edad en la primera visita
Sexo Hombre Mujer
Años de escolaridad [max. 20]
Nivel Escolar Iletrado Lee-Esc. Mínimos Básicos Medios Sup
B Inventario de
Edimburgo
TOTAL [10-50]
1. Escribir 1 2 3 4 5 6. Tijeras 1 2 3 4 5
2. Dibujar 1 2 3 4 5 7. Cuchara 1 2 3 4 5
3. Lanzar un objeto 1 2 3 4 5 8. Encender cerilla 1 2 3 4 5
4. Cepillarse los dientes 1 2 3 4 5 9. Escoba [mano alta] 1 2 3 4 5
5. Cuchillo sin tenedor 1 2 3 4 5 10. Abrir una caja 1 2 3 4 5
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INM DIF
Test de Memoria Verbal
1 INTRUSIONES
INTRUSIONES NO REL.
REL.
A=Adquisición
A INM DIF
INM=inmediato; DIF=diferido
Categoría Ítem Lib Fac Lib Fac
1 Herramienta MARTILLO 1
2 Animal ELEFANTE 1
3 Electrodoméstico TELEVISOR 1
4 Mueble SILLA 1
5 Medio de transporte TREN 1
6 Instrumento musical GUITARRA 1
7 Fruta PLÁTANO 1
8 Utensilio de aseo PEINE 1
9 Parte del cuerpo PIE 1
10 Prenda de vestir SOMBRERO 1
11 Utensilio de cocina SARTÉN 1
12 Material deportivo RAQUETA 1
Total de adquisición [A] 12
Recuerdo INM Total [0-12]
Recuerdo DIF Total [0-12]
Perseveraciones total
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P ANIM No E TOTAL
3 EVOCACIÓN
CATEGORIAL
Perseveraciones
Intrusiones
0-15 sg. 16-30 sg. 31-45 sg. 46-60 sg. TOTAL
No contengan E
Perseveraciones
Intrusiones
Perseveraciones
Intrusiones
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3 6 10 13 5 4 6 7 4 3 7 8
2+7 3 4 8 1 5 6 9 1 3
9 10 7 12 9 6 11 15 10 4
6 4 3 2 7 8 5 9 4 2 t
9 10 7 5 9 15 13 14 13 6
9 7 6 5 8 1 4 1 2 6
11 16 13 11 13 9 5 5 3 8
3 7 5 8 3 9 1 4 8 6 t
9 10 12 13 11 12 10 5 12 14
2 7 5 9 2 3 9 7 4 5
8 9 12 14 11 5 12 16 11 9
7 6 8 1 3 1 9 2 5 6
12 13 14 9 4 4 10 11 7 11
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FECHA
2006
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PALABRAS 1 2 3 4 5 6 A R DIF
Aceite
Brazo
Agua
Carta
Puerta
Mujer
Pollo
Campo
Billete
Moto
Libro
Vista
TOTALES
INTRUSIONES
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A A Comentarios
LÁMINA 1
A A
A
A A
A
A A
A A Comentarios
LÁMINA 2
A A
A
A A
A
A A
A A Comentarios
LÁMINA 3
A A
A
A A
A
A A
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9+1 3 5 2 6 4 9 7 1 4
10 4 8 7 8 10 13 16 8 5
1+4 8 1 5 1 3 7 2 6 9
5 12 9 6 6 4 10 9 8 15
4 7 3 5 3 6 8 2 5 1
13 11 10 8 8 9 14 10 7 6
5 4 6 3 8 1 7 4 9 3
6 9 10 9 11 9 8 11 13 12
7 2 6 9 5 2 4 8 3 1
10 9 8 15 14 7 6 12 11 4
8 5 7 1 8 2 4 9 7 9
9 13 12 8 9 10 6 13 16 16
3 1 5 7 4 8 1 3 8 2
12 4 6 12 11 12 9 4 11 10
Intervalo de 2 segundos
4+3 7 2 5 1 8 6 9 1 7
7 10 9 7 6 9 14 15 10 8
9 4 6 3 5 8 1 6 2 7
16 13 10 9 8 13 9 7 8 9
5 9 4 5 2 6 4 8 3 5
12 14 13 9 7 8 10 12 11 8
9 7 4 2 8 5 2 1 6 4
14 16 11 6 10 13 7 3 7 10
7 3 5 9 6 4 5 3 9 4
11 10 8 14 15 10 9 8 12 13
1 8 3 1 6 8 5 4 2 6
5 9 11 4 7 14 13 9 6 8
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Nº Centro Iniciales Nº Control Examinador
DE LA
6 MB/PD
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A A Comentarios
LÁMINA 1
A A
A
A A
A
A A
TOTAL CORRECTAS
PERSEVERACIONES
INTRUSIONES
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